کلیات درمان ترک اعتیاد
میزان کشفیات مواد مخدر در 2006 در آسیا
سطح زیر کشت خشخاش در افغانستان
قیمت تریاک در بازار آزاد افغانستان
رتبه مصرف حشیش
روند مصرف حشیش
کشفیات گیاه حشیش
cannabis
کشفیات گیاه حشیش
کشفیات رزین حشیش 2006
سوءمصرف حشیش در جهان
کشفیات آمفتامین 2006
کشفیات آمفتامین 2006
روند تغییر مصرف محرک ها
کشفیات اکستازی
مصرف اکستازی
تولید مواد اولیه کوکائین
کشفیات کوکائین
کشفیات کوکائین
رتبه مصرف کوکائین
روند تغییر مصرف کوکائین
قیمت بازار آزاد عصاره کوکائین در کلمبیا
قیمت عمده فروشی کوکائین در اروپا وآمریکا
میزان کشفیات مواد بجز حشیش درسال 2005 و 2006
UNODC data from 2006 show that more than 13 million people use cocaine, more than 16 million use opiates, and about 35 million use amphetamine-type stimulants. These conservative estimates add up to a reservoir of 64 million people
addiction
در 1964 WHO :
جنبه علمی ندارد
وبه جای آن dependence Drug را توصیه کرد
Process addiction
اعمالی که شخص را در معرض رویدادهای تغییر دهنده خلق قرار می دهد و در نهایت منجر به وابستگی می شود به عبارت دیگر اعمالی که به گونه غیر مستقیم به کسب لذت از طریق موقعیت ها وانجام فعالیت های فیزیکی منجر شوند
مانند قماربازی پاتولوژیک ،کار به افراط ،ورزش وخرید به افراط و….
اعتیاد یک:
عادت پیشرونده
تاثیر گذار و فراگیر
با عوارض منفی
خارج از کنترل
این عادت میتواند:
به رفتارهای متعارف
رفتارهای غیر متعارف
ترکیبات مجاز
مواد غیر مجاز
اعتیاد یک:
عادت پیشرونده
تاثیر گذار و فراگیر
با عوارض منفی
خارج از کنترل
اعتیاد یک:
عادت پیشرونده
تاثیر گذار و فراگیر
با عوارض منفی
خارج از کنترل
اعتیاد یک:
عادت پیشرونده
تاثیر گذار و فراگیر
با عوارض منفی
خارج از کنترل
این ترکیبات:
مواد افیونی: تریاک، شیره، هرویین، مورفین، کدئین، متادون، کریستال
مواد محرک: کوکایین، کراک، آمفتامین، آیس
مواد توُهم زا: ال اس دی، اکستازی
حشیش
آرامبخش ها: دیازپام، لورازپام، اکسازپام،
الکل
نیکوتین
تزریق هرویین
کشیدن هرویین
خوردن تریاک
تدخین تریاک
استفاده از روش های پرهیز مدار
استفاده از روش های کاهش آسیب
سالهای از دست رفته به علت مرگ زودرس
سالهای سپری شده با ناتوانی
جمعیت 70 میلیون نفر
نیمی زیر 21 سال
64% شهری
بیکاری 15%
سواد :مردان 85% وزنان 73%
سابقه مصرف 300 سال
تا مدتی پیش تدخینی
تزریقی پدیده جدید دهه های اخیر
از هر 17 نفر یک نفر مصرف کننده منظم مواد
جمعیت بین 15-60 ساله ها، 20% مشکلات سوء مصرف مواد دارند
هیچ روش واحدی برای بررسی اپیدمیولوژی اعتیاد وجود ندارد ونشدنی است
معتادان تریاک در اواسط دهه 1970 ششصد هزار نفر یا حدود 2%جمعیت کشور
آمار ستاد مبارزه با مواد مخدر (1377)
2 میلیون نفر:
– یک میلیون ودویست هزار نفر وابستگی به مواد
هشتصدهزار نفر تفننی
سال 1387 : 1,160,000 نفر
تخمین دولت : میزان مصرف کنندگان 000/800/1 نفر
9-16 % تزریقی = 000/200 نفر
سایر منابع300000/ 3 نفر وتزریقی = 000/300 نفر
وزارت بهداشت در سال 1380 :
000/761/3 مصرف کننده و از این تعداد 000/547/2 نفر وابستگی و000/137 نفر تزریقی
شیوع عفونتها در میان تزریقی ها
67.3% HIV + ها و85% بیماران ایدز، سابقه سوء مصرف مواد دارند
در ایران شیوع آلودگی با HCV با سابقه تزریق مواد – در میان Blood donors 53 برابر است
در حال حاضر روش اصلی انتقال HIV اعتیاد تزریقی است گرچه به سوی انتقال ازراه جنسی در حال تبدیل است
اعتیاد به مواد مخدر در ایران:
احتمالاً تا 500 هزار نفر فروشنده و دلال خرده پا وجود دارد.
سالانه 1000 تن مواد مخدر در ایران مصرف می گردد.
سالانه 360 تن مواد مخدر توسط نیروی انتظامی کشف می گردد.
تولید افغانستان سالانه بیش از 8000 تن تریاک(معادل 800 میلیون دلار در مزرعه وپیش از تبدیل به کریستال وکراک ایرانی ) تخمین زده می شود.
سالانه 4500 میلیارد تومان (5 میلیارد دلار) هزینه دارد!!
مفاهیم سوءمصرف مواد
Substance use concepts
تعریف مواد روانگردان Definition of psychoactive drugs
”… هرماده شیمیایی که، با ورود به بدن، عملکرد آن را از نظر فیزیکی و/یا روانی تغییر میدهد…“
“…Any chemical substance which, when taken into the body, alters its function physically and/or psychologically….”
(WHO, 1989)
تعریف مواد روانگردان Definition of psychoactive drugs
”… هر ماده ای که مردم آن را مواد در نظر بگیرند، با توجه به این که این مسئله در فرهنگ ها و دوره های مختلف متفاوت است.“
“…any substance people consider to be a drug, with the understanding that this will change from culture to culture and from time to time.”
(Krivanek, 1982)
سوءمصرف Abuse
حالتی که فرد در اثر مصرف ماده دچار اختلال هایی در زندگی شده، اما هنوز واجد ملاکهای وابستگی به ماده نشده است.
Some disturbances due to substance use, but not still dependence
Drug Dependence-WHO
سندرومی است که با یک الگوی رفتاری خاص آشکار می گردد
الگویی از رفتارهای ویژه بر رفتارهایی که قبلاً ارزش بیشتری داشتند غالب می شوند که به درجات مختلف است
با رفتارهایی مرتبط با مصرف دارو مشخص می شود
بطور گسترده با رفتارهای تکانشی مصرف دارو مرتبط است
مهمترین خصیصه وابستگی به مواد مجموعه ای از علایم شناختی ، رفتاری وروانشناختی است که شخص با وجود داشتن مشکلات زیاد با استعمال مواد به استفاده از آن ادامه می دهد
در واقع الگویی از مصرف مکرروجود دارد که معمولاً به بروز تحمل ، محرومیت ورفتارهای اجباری مصرف مواد منجر می شود
Drug Dependence-DSM-IV.TR
ملاک های تشخیصی سوءمصرف مواد Criteria for substance abuse
یک یا چند از علایم زیر در عرض 12 ماه:
one or more of following signs over a 12-month period
– ناتوانی در انجام تعهدات عمده فرد در کار، مدرسه یا خانه به دلیل مصرف مواد مانند غیبت یا اخراج
Recurrent use leading to failure to fulfill obligations (job, school, home,…)
– مصرف مواد در موقعیت های خطرناک مثل رانندگی
Recurrent use that is physically hazardous (like driving)
– مشکلات قانونی تکراری مربوط به مواد مثل دستگیری
Recurrent drug-related legal problems (like arresting)
– ادامه مصرف موادعلیرغم مشکلات اجتماعی یا بین فردی مثل مشکل با همسر
Continued use despite social/interpersonal problems
ملاک های تشخیصی وابستگی به مواد
الگوی غیر انطباقی مصرف مواد که منجر به تخریب چشمگیر بالینی یا ناراحتی می شود و با سه مورد یا بیشتر از موارد زیر در طی دوره زمانی حداقل 12 ماه بروز می کند:
تحمل (نیاز به افزایش مقدار ماده برای رسیدن به اثر دلخواه، یا کاهش قابل ملاحظه آثار ماده با مصرف مداوم مقادیر یکسان
ترک (علائم ترک مشخص، یا مصرف همان ماده برای رفع یا جلوگیری از علایم ترک)
مصرف ماده به میزانی بیشتر یا مدتی طولانی تر از زمان مورد نظر
میل دائمی برای کاهش یا کنترل مصرف، و تلاش های ناموفق در این زمینه
صرف زمان زیاد برای فعالیت های لازم برای بدست آوردن، مصرف، یا رهایی از آثار آن
کنار گذاشتن فعالیت های مهم اجتماعی، شغلی و تفریحی به خاطر مصرف
ادامه مصرف علیرغم آگاهی از مشکلات روانشناختی یا جسمانی مستمر یا عود کننده ناشی از مصرف ماده
ملاک های تشخیصی ترک ماده Criteria for substance withdrawal
پیدایش علائم مختص ماده ای خاص در نتیجه قطع (یا کاهش) مصرف زیاد و طولانی ماده
ایجاد ناراحتی قابل ملاحظه بالینی یا تخریب عملکرد اجتماعی یا شغلی و ……
نشانه ها ناشی از یک بیماری طبی عمومی نیست و بر اساس یک اختلال روانی دیگر قابل توجیه نیست.
بروز علائم ترک وابستگی به مواد افیونی
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
DAYS
Withdrawal signs & symptoms
هرویین
تریاک
تحمل tolerance
حالتی که در آن، فرد مانند سابق به یک ماده واکنش نشان نمیدهد، و دوز بالاتری لازم است تا همان اثر به دست آید.
A state in which a person no longer responds to a drug as they did before, and a higher dose is required to achieve the same effect.
وسوسه craving
وسوسه روانی، میل و اشتیاق شدید برای مصرف مواد است. وسوسه، بیشتر حین ترک مواد، مشخص می شود.
Psychological craving is a strong desire or urge to use drugs. Cravings are most apparent during drug withdrawal
آنچه در اعتیاد اتفاق می افتد!
عده ای به هر دلیل به مصرف مواد مخدر رو می آورند
مصرف لذت بخش است پس ادامه می یابد
شخص متوجه می شود که مصرف نه تنها لذت بخش بلکه کاهش دهنده استرس نیز هست
شخص برای کاهش استرس به مصرف مواد ادامه داده یا رو می آورد
مصرف مواد بعد از مدتی راههای دیگر کاهش استرس را حذف می کند
مصرف مواد یگانه راه کاهش استرس می گردد
چرا اعتیاد مقاوم است و عود می کند
زیرا بغیر از مواد راه دیگری برای مقابله با جهان خارج-که در مورد ایشان بسیار پرمشغله تر است- ندارند!
شرطی شدن کلاسیک بسیار قوی و گاهی ابدی است!
مصرف اندک مواد مخدر سریعاً تغییرات سابق را شروع می کند!
ترک مواد خود با علائم شدیدی همراه است!
چند اصل درباره اعتیاد
وابستگی به مواد مخدر پدیده ای طول کشنده و مزمن است.
درصد بالایی بعد از ترک مجددا به مصرف رو می آورند.
درصد کمی اصولا علاقه به ترک مواد دارند!
بهبودی در بسیاری از مواقع بر اساس ریزش انتخابی است!!
نتیجه:
ایران تا زمان زیادی گرفتارجمعیت مصرف کننده مواد مخدر خود خواهد بود!!!
Precontemplation(no plan tp quit) آگاهی
+تصدیق
Contemplation(thinking about quttiing but no plan)
+انتخاب
Prepration(plans to quit in near future
+تدبیر
Action
maintenance
مراحل تصمیم گیری وتغییر رفتار
آنچه اتفاق می افتد: (بیان ساده )
اثر لذت بخش
عوارض ناخواسته
تصمیم به تغییر رفتار
آنچه اتفاق می افتد:
اثر لذت بخش
عوارض ناخواسته
تصمیم به تغییر
؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟
Natural history of addictive behavior;
Relapses
More rapid deterioration
Relapse despite negative consequences
تعلقات ودرک مذهبی کمتر
مشارکت کمتر در فعالیت های داوطلبانه اجتماعی
علاقه کمتر به ورزش
انحرافات رفتاری بیشتر
اعتماد به نفس کمتر
مشکلات روانی بیشتر
هدف از درمان اعتیاد:
قطع کامل مصرف مواد مخدر
کاهش مصرف مواد مخدر
کاهش عوارض جسمانی مواد مخدر
مسمومیت و Overdose
بیماری های عفونی مانند ایدز و هپاتیت
کاهش عوارض خانوادگی اعتیاد
کاهش عوارض روانی اعتیاد
کاهش عوارض اجتماعی اعتیاد
جرم و جنایت
بیکاری
هدف از درمان اعتیاد فقط قطع یا کاهش مصرف نیست!
گاهی حتی کاهش مصرف در اولویت نیز نیست!
رویکردهای درمان اعتیاد
رویکرد پرهیز مدار Abstinence Oriented
رویکرد کاهش آسیب Harm Reduction
مطب های شخصی ودولتی
موسسه های مشاوره مداخلات روانشناختی خصوصی ودولتی
مراکز درمان اعتیاد سرپایی و بستری
TC
DIC
Shelter و…..
درمان اجباری
NA:Narcotic Anonymous( روش 12 گامی)
DIC
ثابت و سیار
باید بیماران پرخطروسخت دسترس که مایل به درمان یا ترک نیستند را پوشش دهد
خدمات ارائه شده با محوریت harm reduction
مانند تحویل/تعویض سرنگ وکاندوم ومشاوره و آموزش مهارت های زندگی وsafe sex و……
درکنار آنها واحدهای MMT برای داوطلبان ترک ودرمان هم پیش بینی شده است
Tc
براین اساس که معتادان رشد نیافته هستند
بیماران با سیستم حمایتی ضعیف ولی دارای انگیزه درمان وترک را پوشش می دهد(سابقه مصرف چند ماده – محیط نامناسب خانوادگی- سابقه ضعیف شغلی-سابقه رفتارهای مجرمانه-صفات شخصیتی نابالغ وضداجتماعی- بیماریهای روانپزشکی همراه که شدید یا مزمن نباشند-سابقه آتش افروزی وخودکشی نداشته باشند)
برنامه اقامتی طولانی مدت که 9-12 ماه است
برمبنای خودیاری ومشارکت آنها درتمام جوانب برنامه های مرکز است
پرسنل اغلب معتادان بهبود یافته هستند
NA-Narcotic Anonymous یا معتادان گمنام
به روش ایمان مدار وباکمک معتادین پاک شده و براساس اصول 12گامی به پاک ماندن معتاد کمک می کنند . این اصول عبارتند :
1- ما اقرار کردیم که در برابر اعتیادمان عاجز بودیم و زندگیمان غیرقابل اداره شده بود.
2- ما به این باور رسیدیم که یک نیروی برتر می تواند سلامت عقل را به ما باز گرداند.
3- ما تصمیم گرفتیم که اراده و زندگیمان را به مراقبت خداوند، بدان گونه که او را درک می کردیم، بسپاریم.
4- ما یک ترازنامه اخلاقی بی باکانه و جستجوگرانه از خود تهیه کردیم.
5- ما چگونگی دقیق خطاهایمان را به خداوند، به خود و به یک انسان دیگر اقرار کردیم.
6- ما آمادگی کامل پیدا کردیم که خداوند کلیه این نواقص شخصیتی ما را برطرف کند.
7- ما با فروتنی از او خواستیم کمبودهای اخلاقی ما را برطرف کند.
8- ما فهرستی ازتمام کسانی که به آنها صدمه زده بودیم تهیه کرده وخواستار جبران خسارت ازتمام آنها شدیم.
9- ما بطور مستقیم در هر جا که امکان داشت از این افراد جبران خسارت کردیم، مگر درمواردی که اجرای این امر به ایشان و یا دیگران لطمه بزند.
10- ما به تهیه ترازنامه شخصی خود ادامه دادیم و هرگاه در اشتباه بودیم سریعاً به آن اقرار کردیم.
11- ما از راه دعا و مراقبه خواهان ارتقاء رابطه آگاهانه خود با خداوند، بدان گونه که او را درک می کردیم شده و فقط جویای آگاهی از اراده او برای خود و قدرت اجرایش شدیم.
12- با بیداری روحانی حاصل از برداشتن این قدم ها، ما کوشیدیم این پیام را به معتادان برسانیم و این اصول را در تمام امور زندگی خود به اجرا درآوردیم.
روش های عمده سم زدایی
استفاده از کلونیدین و سایر آگونیست های گیرنده های آلفا 2
استفاده از آگونیست های مواد افیونی
استفاده از آنتاگونیست های مواد افیونی: روش سریع و فوق سریع
استفاده توام از آگونیست و آنتاگونیست های مواد افیونی
وابستگان به مواد مخدر
قطع مصرف
Detoxification
کاهش عود
کاهش عوارض
رویکرد کاهش آسیب Harm Reduction
مجموعه سیاستها وبرنامه هایی که هدف آنها کاهش عواقب منفی بهداشتی ، اجتماعی ، اقتصادی ، انسانی اعتیاد به مواد است هرچند که فرد به مصرف ادامه دهد . در واقع ارائه خدمات بهداشتی درمانی بدون پیشداوری و اعمال فشار به مصرف کننده مواد است تا عوارض اعتیاد کاهش یابد
اقامتگاه درمان اجباری
یک موسسه تادیبی (correctional) است که موظف است :
1- محیطی سالم ، عاری از مواد و ایمن برای اقامت افراد مبتلا به اختلالات مصرف مواد فراهم نماید تا با استفاده از امکانات تشخیصی ، بهداشتی درمانی مراقبت های بهداشتی متناسب و
درمانهای اختصاصی سوء مصرف مواد بصورت شبانه روزی برای مراجعین تامین گردد
2- برنامه ترخیص معتادان راتدوین نماید به نحوی که کلیه امکانات لازم برای درمان بیماران پس از ترخیص ،حمایت های لازم برای اسکان واشتغال و نحوه نظارت بر تداوم درمان توسط نهاد های قضایی وانتظامی در آن پیش بینی شده باشد
هدف اصلی در low threshold:
کاهش جرم و جنایت
کاهش انتقال ایدز
کاهش تزریق
آماده شدن برای مراحل بعدی درمان
هدف اصلی در high threshold:
قطع مصرف مواد مخدر
تغییر پایدار روانی و الگوی مصرف
تغییر فراگیر در رفتار و حل مسئله
بهبودی شاخصهای عمده درمان اعتیاد
الگوی اصلی در low threshold:
عرضه سهل الوصول دارو
شرایط ساده برای ورود به درمان
خدمات ساده تر و رایگان
اقدامات نظارتی و تنبیهی اندک
کمتر بودن خدمات جانبی
الگوی اصلی در high threshold:
عرضه منضبط تر درمان
شرایط خاص ورود
خدمات جانبی بیشتر
نظارت دقیق تر
وجود مراتب و درجات درمان
Low threshold versus high threshold MMT
معمولا در low threshold:
Take home وجود ندارد
آزمایش ادرار مرتبا صورت نمی گیرد
رواندرمانی در حداقل است
مشاوره ها ساده ترند
معمولا در high threshold:
بیماران مرتب از نظر مصرف آزمایش می شوند
در جلسات رواندرمانی شرکت دارند
با قبول شرایط دارو take home دارند
راهکارهای عمده در کاهش آسیب:
زدودن بار اخلاقی و قانونی از مسئله مصرف مواد مخدر!
فراهم سازی درمان نگهدارنده یا جایگزین (متادون و بوپرنورفین)
آموزش راههای مصرف صحیح مواد مخدر
فراهم سازی راههای صحیح مصرف مواد مخدر! (توزیع سرنگ، ایجاد اماکن مصرف)
فراهم سازی بهداشتی مواد مخدر
درمان نگهدارنده موثر است زیرا:
ماده جایگزین سالم تر است
جذب ساده و معین دارد
نیمه عمر طولانی دارد
خوراکی است
خالص است
ارزان است
توسط افراد سالم عرضه می گردد
در محیط سالم عرضه می شود
درمان نگهدارنده موثر است زیرا (2):
رفع انگ stigma معتاد می کند
تنش اجتماعی را تقلیل می دهد
همکاری خانواده را دامن می زند!
اعتماد بنفس و و خود انگاره schema فردی معتادان را بهبود می بخشد!
درمان نگهدارنده موثر است زیرا (3):
نظام قاچاق را مضمحل می سازد
از سود دلالان میکاهد
از تعداد دلالان می کاهد
از فساد اجتماعی اعتیاد می کاهد!
درمان نگهدارنده موثر است زیرا (4):
بخاطر ماهیت متادون و بوپرنورفین از رفتارهای تکانه ای کاسته می شود
پرخاشگری و جرم و جنایت کم می شود
رفتارهای بی مبالات جنسی تقلیل می یابد
رفتارهای خطر ساز مصرف کم می شوند!
Swedish Methadone Maintenance Study-pretreatment characteristics of patients
Swedish Methadone Maintenance Study-Results after two years
باقی ماندن در درمان Buprenorphine versus methadone maintenance therapy: a randomized double-blind trial with 405 opioid-dependent patients (Mattick 2003)
کاهش مصرف مواد مخدر Buprenorphine versus methadone maintenance therapy: a randomized double-blind trial with 405 opioid-dependent patients (Mattick 2003)
کاهش مصرف مواد مخدربا توجه به آزمایش ادرار Buprenorphine versus methadone maintenance therapy: a randomized double-blind trial with 405 opioid-dependent patients (Mattick 2003)
اثربخشی درمان نگهدارنده
با شروع درمان نگهدارنده و بخصوص بعد از گذشت یک ماه از آن مصرف مواد مخدر تا 90 درصد کاهش می یابد و تزریق مواد عملا به صفر می رسد.
با گذشت 3 ماه علائم خلقی و کارکرد فردی بیماران شروع به بهبودی می نمایید.
میزان پرخاشگری، رفتارهای مجرمانه بنا به گزاذش بیماران بعد از 3 ماه تا 75 درصد کاهش می یابد.
حضور در درمان نگهدارنده برای هر بیمار ماهانه بطور متوسط 150هزار تومان از مصرف مواد مخدر می کاهد.
اثربخشی درمان نگهدارنده
هزینه پرسنلی حضور هر بیمار در درمان نگهدارنده حدودا 15000تومان در ماه برآورد می گردد. ضمنا هر بیمار ماهانه بطور متوسط 2/2 گرم متادون مصرف می کند که ارزشی معادل 3/1دلار دارد.
درازای هزینه فوق 150 هزار تومان از مصرف مواد مخدر و سود رسانی به بخش قاچاق مواد کاسته می شود.
نکات اساسی در درمان نگهدارنده
قانونمند سازی درمان نگهدارنده بسیار اساسی است.
طی 3 ماه اول حتی الامکان از take home خودداری شود.
براحتی دوز بیماران تغییر داده نشود.
مشاوره جهت تمامی بیماران مهیا باشد.
پزشکان و درمانگران حداقل 30 ساعت بصورت نظری و 2 هفته تمام وقت بصورت عملی و کارورزی دوره ببینند.
در کنار درمان نگهدارنده، سم زدایی با متادون جهت داوطلبان بصورت سهل الوصول ارائه گردد.
اثربخشی دوزهای مختلف متادون¤
>100 mg/day
~60 mg/day
~30 mg/day
پایان