نقش RCA در ایمنی بیمار و بهبود کیفیت خدمات
هدف از تجزیه و تحلیل علت ریشه ای
چه اتفاقی افتاده است؟
چرا اتفاق افتاد است؟
چه کاری می تواند برای جلوگیری از وقوع آن در آینده انجام شود ؟ تمرکز بر فرایند و سیستم ها به جای عملکرد فردی
Root Cause Analysis seeks to identify the origin of a problem.
RCA assumes that systems and events are interrelated..
You'll usually find three basic types of causes:
Physical causes – Tangible, material items failed in some way (for example, a car's brakes stopped working).
Human causes – People did something wrong, or did not do something that was needed. Human causes typically lead to physical causes.
Organizational causes – A system, process, or policy that people use to make decisions or do their work is faulty .
6
انواع حوادث ناگوار (وقایعی که هرگز نباید اتفاق بیفتد)
20 Aug. 2010
7
الف ) وقایع مرتبط با مدیریت مراقبتی
1- مرگ یا ناتوانی جدی بیمارمرتبط با خطای درمانی
2- مرگ یا ناتوانی جدی بیمارمرتبط با واکنش همولیتیک بعلت تجویز خون یا فراورده های خونی ناهمگون و ناسازگار ( تزریق گروه خون اشتباه
3- مرگ یا ناتوانی جدی مادر در زایمان طبیعی یا وضع حمل حاملگی های کم خطر موقع ارائه خدمات مراقبتی
4- مرگ یا ناتوانی جدی بیمار مرتبط با هیپوگلیسمی که موقع ارائه خدمات مراقبتی شروع شود .
5- مرگ یا ناتوانی جدی کرینکتروس مرتبط با نارسائی وشکست درشناخت ودرمان یرقان نوزادی
6- زخم بستر درجه 3 یا 4 بعداز پذیرش جهت خدمات بالینی
7- مرگ یا ناتوانی جدی بیماربعلت درمان manipulative نخاعی
ب) وقایع مرتبط با محیط
1- مرگ یا ناتوانی جدی بیمارهمراه شوک الکتریسیته
2- هرگونه حادثه ای دراثرانتقال اشتباه لوله های اکسیژن یا گازهای دیگربه بیماریا آلودگی این لوله ها
3- هرگونه مرگ یا ناتوانی جدی بعلت سوختگی ناشی ازهرمنبعی درحین مراقبت های درمانی
4- هرگونه مرگ یا ناتوانی جدی بعلت اختلال درمحافظ ونگهدارنده های اطراف تخت
5. هرگونه مرگ یا ناتوانی جدی بعلت افتادن
به نظر شما وظیفه اعضای کمیته بررسی موارد مرگ ومیر چیست ؟
منظور از بررسی نظامند مرگ میر بیمارستان چیست ؟
تعریف : تحقیق کیفی عمیق در مورد علل و شرایط محیطی موثر در مرگ افرادی که در مراکز اتفاق، افتاده است.
این بررسی، شمایی از مسیری که بیمار، تا زمان مرگ، در سیستم درمانی، بیمارستان، طی کرده است، را مشخص می کند تا بدینوسیله هرگونه عامل قابل اجتناب و قابل علاج که می توان آن را به منظور بهبود مراقبت از بیماران در آینده، تغییر داد، شناسایی شود.
بررسی نظام مند مرگ در مراکز درمانی
جلوگیری از مرگهای مشابه
وقوع مرگ
* بهبود و اصلاح کار متخصصین و کارکنان
* شناسایی مراقبت های زیر استاندارد
* اعمال اقدامات نظارتی درجایی که مراقبت غیر استاندارد نتیجه بی مبالاتی، در کار پزشک، پرستار یا ماما یا بقیه اعضای کاری است
* بهبود آموزشها
* اصلاح و بهبود منابع
* جلب حمایت
مزایای بررسی مرگ، در مراکز درمانی
باید اعضا کمیته مرگ بیمارستان تعیین گردد
کمیته مرگ ، سیاستهای کلان را تعیین و اعلام نماید
کمیته مرگ ، گروه تحقیق را متناسب با هر گروه از مرگهای قابل بررسی را تعیین نماید
جلب حمایت افراد با تجربه ( مانند: رئیس بیمارستان- مدیریت- رئیس بخش مامایی و یاپرستاری بیمارستان)
شروع روند اقدامات بررسی مرگ در مرکز درمانی
ثبت و گزارشات قسمت پذیرش و ترخیص،
دفاتر ثبت،
اتاق عمل،
اتاق زایمان، گواهی فوت و سرد خانه،
شناسایی مرگهای اتفاق افتاده
مستندات
پرسشگری
سوابق بیمار
جمع آوری اطلاعات از مرکز درمانی و انجمن ها در صورت نیاز
شناسایی منابع اطلاعاتی
پزشکان مسئول بخش مربوطه. مسئول پرستاری – مامایی یا خود پرستار – ماما . مسئول هوشبری یا خود متخصص بیهوشی. کادرخدمات . داروخانه بیمارستان . آزمایشگاه . مدیر یا رئیس بیمارستان . بیمارستان ارجاع دهنده . مسئولان و مدیران ستادی .
بکارگیری یافته ها
مداخلات قابل انجام پس از بررسی یک مرگ ( مثال) 1 – انتقال اطلاعات جدید به وابستگان نزدیک بیمار . 2 – مداخلات مرتبط با وظایف داروخانه . 3 –نظام هموویژیلانس 4 – بازنگری در خط مشی ها و راهنمای بالینی بخش مربوطه. 5 – برنامه ریزی آموزش های تکمیلی برای کارکنان بیمارستان.
برای مثال
خدا قوت و با آرزوی موفقیت