RCA
Root Cause Analysis-RCA
تحلیل علل ریشه ای (RCA)
1
شروع RCA با یک اتفاق حادثه ای است
چه حادثه ای اتفاق افتاد؟مانند
(تزریق خون نابجا اتفاق افتاده)
چگونه این حادثه رخ داده؟
چرا رخ داده؟
چگونه می شود ار بروز مجدد آن پیشگیری کرد؟
2
تحلیل علل ریشه ای ROOT Cause Analysis-RCA چیست ؟
3
تحلیل ریشه ای فرایند بررسی و تحقیق ساختار یافته ای
است که هدفش شناختن علت ،علل واقعی یک مساله و
پیدا نمودن راه هایی جهت حذف این علت،علل می باشد
4
RCA بخشی از فرایند بهبود ایمنی و کیفیت است.
RCA فرایندی تجسسی – پرسشی است .
RCA به یادگیری و رشد سازمان کمک می کند.
Error/خطا
خطا ) Error ): )عدم موفقیتِ اقدامات برنامه ریزی شده برای
دستیابی به اهداف مورد انتظار؛ ناشی از عدم پیشرفت اقدامات
مطابق برنامه، و یا نقص در خودِ برنامه
• خطای پزشکی ) Medical Error (:هر نوع خطایی که در
فرایند ارائه مراقبت سلامت رخ دهد، چه باعث صدمه و آسیب
به بیمار گردد و چه هیچ آسیبی در پی نداشته باشد.
انواع خطاهای پزشکی: تشخیصی، درمانی، پیشگیری و سایر خطاها
ارتباطی، مرتبط با تجهیزات( نقص درسایر سیستمها)
5
انواع خطا های پزشکی
6
خطای فعال : :Active failureاقدام یا عدم اقدام صورت گرفته
توسط ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی که فعالیتهای آنها می تواند تاثیرات
سوء مستقیمی داشته باشد. این اقدامات نا ایمن متاثر از عواملی همچون خستگی،
استرس ، بار کاری زیاد و آموزش ناکافی هستند.
خطاها ی پنهان: Latent Failure،خطا های که از کنترل مستقیم عملگر د خارجند و ناشی از تصمیمات نادرست مدیریتی و ضعف ساختاری در سازمان ها می باشند. این خطاها شامل مواردی مانند طراحی ضعیف، نصب نادرست تجهیزات ،نگهداری نامناسب وسایل و تصمیمات مدیریتی غلط هستند.اثرات این گونه خطاها با تاخیر نمایان می شود و می توان آنها را دارای اثر تاخیری دانست.
خطا چگونه رخ می دهد ؟
7
مدل پنیر سوئیسی : جیمز ریزن
8
تعریف علل سطحی(تاثیرگذار )و علل سببی (علی)
9
عوامل تاثیر گذار Influencing factors : فاکتورهایی که در وقوع یک رویداد یا حادثه دخیلند، اما حذف ممکن است منجر به جلوگیری از وقوع حادثه/رویداد مورد نظر نشود، هر چند که حذف آنها به طور کلی باعث افزایش ایمنی ارائه خدمات می شود )
عوامل سببی (یا علی)causal factors فاکتورهایی هستند که به طور
مستقیم باعث وقوع رویداد می شوند و حذف آنها منجر به حذف یا کاهش وقوع حادثه یا رویداد خواهد شد.
علت ریشه ای چیست ؟
10
علت،علل( ریشه ای مهمترین عامل بروز حادثه ) عوامل سببی می باشد
که اصلاح یا حذف آنها از بروز مجدد یک موقعیت ، مثلاً بروز یک خطا دریک فرایند، جلوگیری خواهد کرد.
علل ریشه ای، زمینه را برای بروز علل سطحی،علل واضح یا بلافصل، یک
مساله را ایجاد می نمایند. به عبارت دیگر علل سطحی، خود نشانه و علامتی از
وجود علل ریشه ای هستند.
تحلیل علل ریشه ای، تکنیکی برای بررسی و تحقیق است که این امکان را به
سازمان می دهد که به طور گذشته نگر، علت و علل بروز یک پیامد بررسی ومشخص نماید.
11
12
تحلیل علل ریشه ای
13
برای این که بفهمیم :
چه اتفاقی افتاده است؟ What happened?
چگونه اتفاق افتاده است؟ How it happened ?
چرا اتفاق افتاده است؟ it happened ? Why
o شناسایی علل:
• سطحی
• ریشه ای
چه کاری می توانی انجام دهیم که این اتفاق یا حادثه در آینده مجدداً روی ندهد؟
کاهش میزان وقوع مجدد حادثه
تمرکز بر بهبود عملکرد سیستم ها/ فرایندها نه افراد
فرایند تحلیل علل ریشه ای
14
شروع فرایند RCA
تشکیل تیم
تعریف رویداد( تعریف حادثه مهمترین قسمت RCA است)
جمع آوری و نگاشت (بازنمایی) یا ثبت اطلاعات
شناسایی مسائل
تحلیل اطلاعات
ارائه راه حل ها و برنامه عملیاتی
نوشتن گزارش تحقیق
نکته وظیفه گروه RCA:
علت اصلی را مشخص کند
راهکار بدهد(دنبال ابداع و راهکار های جدید و اکتشافی نباشیم که قبلا تجربه نشده است وجواب نداده است)
15
گام نخست – شروع فرایند
16
تشکیل تیم
رویکرد تیمی
17
تیم متشکل از 4 – 3 نفر
مستقل
دارای شناخت در حوزه بالینی
بین رشته ای
دارای مهارتهای تحقیق و بررسی
حداقل یکی از افراد در مورد فرایند بررسی حادثه به خوبی آموزش دیده باشد.
ادامه گام نخست – شروع فرایند
18
تعریف رویداد
مشخص کردن رویداد
19
گام اول، تعریف و مشخص کردن رویداد است.
در این مرحله باید تا حد امکان این که چه اتفاقی افتاده )یا
این که نزدیک بوده چه اتفاقی بیفتد( دقیقاً مشخص و معلوم گردد)
مساله تا حد امکان باید به طور اختصاصی و شفاف تعریف گردد
این که عملاً چه اتفاقی افتاده :
خیلی ساده، شفاف و مشخص سئوال کنید: در این مرحله به دنبال این باشید که چه چیزی اتفاق افتاده نه این که چرا این اتفاق افتاده است.
ادامه گام نخست
20
مانند
عمل جراحی بر روی نقطه نادرستی از بدن انجام شد
:overdosedبیمار بیش از حد مجاز ،دارو دریافت کرد است
CPR ناموفق
Falling
اطلاعات براساس بارش افکار تیمی بدست می آید
:brain storming
یک ابزار مناسب در این مرحله بارش افکار است
گام دوم
21
جمع آوری ونگاشت(ثبت اطلاعات)
در این مرحله تیم آماده است که موضوع را دقیق تر بررسی کند.
این مرحله شامل جمع آوری اطلاعات از منابع مختلف درباره رویداد( یا شبه حادثه) مورد نظر است.
منابع اطلاعات
1-افراد(مهمترین منبع انسانها هستند)
افرادی که مستقیماً در حادثه مورد نظر درگیر هستند + افراد شاهد(بیماران،همراهان بیمار)
کارکنان بالینی و منشی های بخش ها
کارکنان پشتیبانی-اداری
کارکنان خدمات اجتماعی، داوطلبین و موسسات خصوصی (در موارد مقتضی
بیمار، خانواده بیمار، استفاده کنندگان از خدمت )
ادامه جمع آوری اطلاعات و ثبت آن
22
مصاحبه ها(آماده شدن برای مصاحبه،آغاز مصاحبه(معرفی کردن)،اجرای مصاحبه،پایان دادن تهیه خلاصه)
یکی از بهترین روش های جمع آوری اطلاعات مستندات مکتوب است
اظهار نظر شهود
مرور گذشته نگر پرونده های بالینی
شرایط وخطاهای شایع در مصاحبه
23
پرسیدن سئوالات جهت دار (از سئوالات باز استفاده شود(چطور –چگونه-چه کسی)
سئوالات از نوع اکتشافی باشد
از سئولات جهت دهنده اجتناب می کنیم
مثل:موقع بیهوشی،اتند بیهوشی تو اتاق عمل نبوده دیگه؟!
سئولات تهدید آمیز نباشد(تون صدای خنثی استفاده شود،آرام)
برقراری تماس چشمی،استفاده از Body language،فاصله ومحل نشستن در کنار مصاحبه شونده)
قطع کردن سخنان مصاحبه شونده ، در حاشیه رفتن ،وهدر دادن زمان مصاحبه با موضوعات بی ربط
مصاحبه کننده خود را محدود و مقید به ساختار مصاحبه نماید.
اظهار نظرهایی که بار قضاوتی دارند (جواب های مثبت و منفی )
توالی ذهنی مصاحبه شونده هماهنگ با توالی سئوالات مصاحبه کننده نباشید
از دیگر منابع اطلاعات
24
2- اسناد ومدارک
گزارش وقوع حادثه استراتژی ها،
پروتکل ها، گایدلاین ها و پروسیجرها
پرونده کیس ( پزشکی، پرستاری، روانی، اجتماعی و……….)
مدارک مربوط به آموزش کارکنان و نظارت بر عملکرد آنها
نکته: نباید از اسناد RCAبه منظور دستیابی به جرم در محاکم قضایی استفاده کرد
3-منابع دیگر جمع آوری اطلاعات : محل وقوع رویداد
ایزوله کردن محل وقوع حادثه
– عکس گرفتن
– کشیدن کروکی محل حادثه
– مشخص کردن محل تجهیزات و افراد
– بازسازی صحنه وقوع رویداد(افراد چگونه وکجا ایستاده بودند)
ادامه منبع برای کسب اطلاعات
25
4-تجهیزات
کلیه تجهیزات مورد استفاده چک می شود
نظیر چک دستگاه ونتیلاتور وDC شوک(کالبیره بودن ،به برق بودن،شارژ و….)
پیگیری کردن سوابق دستگاه(چند بار برای تعمیر رفت،نظر پرسنل در مورد دستگاه)
نکته:خطا های تکنولوژی یکی از عوامل مداخله گر در رویداد وحادثه است.
توصیف حادثه (یادآوری ها در ثبت اطلاعات)
26
خلاصه ای از کل ماجرا به ترتیب وقوع
زمان و تاریخ رویدادها را تا حد امکان در شرح رویداد مشخص کنید.
ممکن است زمان دقیق وقوع برخی رویدادها را ندانید، اما باید به
ترتیب تقدم و تاخر زمانی نوشته شوند.
جاهایی را که اطلاعات کافی در مورد آنها نداریم، خالی بگذارید.
قصه همانگونه که اتفاق افتاده (توالی،تاریخ،ساعت،مکان،چگونگی حادثه ثبت می شود)
نکته: در این مرحله، به هیچ عنوان دنبال یافتن علت نیستیم
توجه: مراقب باشید که در این مرحله به دنبال نتیجه گیری (چرا ها) نباشد
یک روایت
27
در تاریخ 1388/2/26 ساعت 8 شب بیمار ( مرد – 28 ساله ) با ناراحتی دراپیگاستر به بخش اورژانس بیمارستان مراجعه کرد.
• ساعت 8:30 توسط رزیدنت کشیک معاینه شد و تشخیص گاستریت برای وی داده شد.
• ساعت 9 شب بیمار مرخص شد.
• در تاریخ 1388/2/27 در ساعت 11 صبح بیمار مجدداً با درد شدید به درمانگاه بیمارستان مراجعه می کند و توسط پزشک کشیک معاینه می شود.
پزشک دستور تهیه نوار قلبی از بیمار می دهد.
رویداد نگاری داستانی(روایتی) یا سناریو
28
شرح یک واقعه: این که به ترتیب تاریخ و ساعت چه اتفاقاتی افتاده
به بیان دیگر “داستان ”،رویداد یا حادثه را ،بیان می کند.
• به عنوان بخشی از گزارش نهایی تحقیق
• درک آن را راحت تر میکند.
•از فرمت پذیرفته شده برای ارائه اطلاعات بکار گرفته باشد.
نحوه فرمت بکار گری در ثبت اطلاعات
29
از خطوط مختلف استفاده می شود،مهمترین آنها خط زمانی است
Tima line برای ثبت حادثه بر اساس توالی رویداد ها و بصورت ترسیمی(نموداری)نمایش داده می شود
ابزاری است که به ما نشان می دهد ،که در هر نقطه از زمان چه اتفاقی افتاده است
کلیه رویداد ها بترتیب زمانی داخل باکس ها قرار می گیرند
1
2
3
4
5
خطوط زمانی مبتنی بر جدول
30
گام سوم/شناسایی مسئله ها
31
در زمان بررسی یک رویداد یا حادثه ،متوجه ضعف ها ونقائصی می شویم
چه اتفاق افتاده است؟چه شده است؟
چگونه این حادثه رخ داده است؟خطایابی می کنیم
شرط آن است که قصه(سناریو) را بدرستی ثبت کرده باشیم
در دو طبقه کلی خطا ها و Errore تقسم بندی می شوند
”مسائل مرتبط با مراقبت“ care delivery problems
و ”مسائل مرتبط با خدمت“ delivery problems service جای می گیرند. شناسایی این مسائل، تیم را در امر تحلیل و یافتن علل ریشه ای به آنها کمک می کند
مسائل مرتبط با مراقبت/Care Delivery Problem (CDP)
32
-مسائلی که در حین فرایند ارائه درمان، برای بیماران پیش می آیند و
معمولاً ناشی از اقدامات کارکنان یا عدم اقدامات آنها هستند.
این مسائل با یک فرد یا تیم درمان، مرتبط هستند مثل (پزشک، داروساز، ماما یا تیم جراحی)
این دسته از مسائل ناشی از اقدام یا عدم اقدامِ افراد می باشد.
مثال : پزشک مجرب نبود
با بیمار خوب ارتباط برقرار نکرد
پرستار بیمار را خوب مانیتور نکرد
بموقع کد 99 اعلام نشد
با تاخیر بر بالین بیمار رسیدند
مسائل مرتبط با ارائه خدمت Service Delivery Problem(SDP)
33
این دسته از مسائل ( عمدتا فرایندی،سیستمی،و مدیریتی هستند) نقش سببی و علّی در رویداد حادثه در دست بررسی دارند، با این حال مستقیماً به فرایند ارائه خدمت مرتبط نمی شوند.
این دسته از مسائل به نحوه ارائه یک خدمت و تصمیمات و پروسیجرهای
موجود در مورد ارائه خدمت مرتبط می شوند.
این دسته از مسائل به مدیریت سازمان، هیات مدیره ودیگر مراکز تصمیم گیری سازمان مربوط می شوند و ربطی به فرد خاصی در سازمان ندارند.
مثل نبود دستگاه ،خرابی دستگاه
نبود گاید لاین،چک لیست-پرتکل
مشکل آموزشی،عدم برگزاری کلاس CPR
بروز نبودن گایدلاین ها
شناسایی مسائل: دقیقاً چه اشتباهی رخ داده است
34
مسائل مرتبط با مراقبت و مسائل مرتبط با خدمت
اقدامی باید انجام می شده، ولی انجام نشده است.
یا این که کاری انجام شده، که نباید انجام می شده است.
نکته: مسائل مرتبط با خدمت و مسائل مرتبط با مراقب مشخص میکنند که دقیقاً چه اشتباهی رخ داده است.
پس از مشخص کردن این مسائل است که می توانید مشخص کنید که علت (علل) بروز این اشتباهات کدام بوده اند.
تحلیل اطلاعات
35
شناسایی عوامل کمک کننده ای و علل ریشه ای
نمودار استخوان ماهی
زمانی که بخواهیم ریسک های موجود در یک فرایند را شناسایی کنیم یا
علل وقوع یک حادثه (اعم از سطحی یا ریشه ای= عوامل دخیل)را به
روشی ساخت یافته تر شناسایی کنیم، استفاده از این ابزار برای طبقه
بندی کردن و گروه بندی کردن علل می تواند بسیار مفید باشد.
نمودار استخوان ماهی
36
در سر ماهی :
مساله(CDP یا (SDP مورد نظر
در تیغه های اصلی :
گروه های مختلف عوامل دخیل در حادثه/رویداد) contributory factors )
در هر تیغه کوچک :
علل ویژه مشخص شده برای هر دسته بندی ثبت می شود ودلایل ریز تری مطرح می گردد
هر ماهی برای شناسایی عوامل دخیل مربوط به یک مساله است.
نمودار استخوان ماهی – طبقه بندی عوامل دخیل در یک رویداد
37
ادامه
38
تمامی طبقات را به ترتیب برای پیدا کردن عوامل مرتبط بررسی کنید (مانند
یک چک لیست). بارش افکار و افکارنویسی را در پیدا کردن عوامل فراموش نکنید.
بعد از پیدا کردن عوامل دخیل در حادثه باید آنها را تایید مجدد یا تایید نهایی کنیم ،که حتماً مربوط به همان حادثه باشند.
در غیر این صورت درنهایت استراتژیهای غیر اثربخش انتخاب می شوند(احتمال وقوع مجددحادثه)
عوامل دخیل در وقوع حادثه
39
عوامل مرتبط با بیمار(وضعیت بالینی ،بیمار های زمینه ای بیمار،سن)
عوامل شخصی(نیروی بکار گرفته دچار ضعف بینایی بوده،خستگی،
عوامل مرتبط با وظیفه(نبود گاید لاین ها،پرتکل،یا به روز نبودن آنها)
عوامل ارتباطی(موانع ارتباطی بین نیرو ها و بیماران (کلامی و غیر کلامی)، دستورات تلفنی)
عوامل اجتماعی (فرهنگ و زبان مشترک)
عوامل مرتبط با آموزش(نیر وهای Supporty(پرستار مجرب ،اتندینگ) نیر وهای آموزشی را کنترل کنند)
عوامل مرتبط با منابع و تجهیزات(مشکلات مربوط به تجهیزات)
عوامل مرتبط با شرایط کاری(نور ضعیف،محدویت فضایی،گرما،سرما …..)
عوامل مدیریتی و سازمانی( مشکلات ناشی از باید ها و نباید ها که توسط سازمانها انشاء می شود)
هم اکنون ما باید علت(علل) ریشه ای را پیدا کنیم
40
ممکن است لیست عوامل دخیل در حادثه که توسط تیم تهیه شده، طولانی باشد. در پایان این مرحله تیم باید هر یک از عوامل شناسایی شده را مجدداً بررسی نماید.
به یاد داشته باشید که هیچ فرمول مشخصی برای کمک به شما در پیدا کردن علت(علل )ریشه ای وجود ندارد.
معمولاً برای یک مسئله بیش از یک علت ریشه ای وجود دارد
در Fish bone نقاط ضعف ،سوراخ ها و نقص ها مشخص می شود.
شناسایی علل ریشه ای
41
پرسیدن دو پرسش، در این مرحله می تواند تیم را در شناسایی علل ریشه ای واقعی کمک نماید.
اگر ما این علت را مرتفع کنیم، آیا مجدداً این مساله رخ می دهد؟
اگر این علت، یک علت علتی ریشه ای است، چگونه می تواند
توضیح دهد که چه اتفاقی افتاده (یا در شرف وقوع بوده است؟)
استفاده از سه معیار برای تعیین کردن علت ریشه ای:
42
1-اگر این علت وجود نداشت، این مساله رخ نمی داد؟
2-اگر این علت حذف و برطرف گردد، این مساله (به علت
همین علت سببی)مجدداً در آینده رخ نمی دهد.
3-تصحیح این وضعیت یا حذف این علت از بروز حوادث مشابه
درآینده جلوگیری خواهد کرد.
جواب بله = علت ریشه ای
جواب خیر = علت تاثیرگذار (علت سطحی)
پس از RCA چه می کنیم؟
43
اگر شما شخصاً و به ابتکار خودتان تحلیل ریشه ای را انجام داده اید، فقط می توانید پیشنهاداتی برای بهبود ارائه دهید.
شما نمی توانید اقدام به تهیه برنامه عملیاتی کنید، مگر این که
اختیارات لازم را برای پیاده سازی برنامه ها به همراه توافق وتعهد افراد ذینفع را داشته باشید
موانع تحلیل علل ریشه ای
44
فرهنگ تنبیه(RCA فرهنگ عاری از سرزنش است)
تاثیر احساسی رویداد بر پرسنل(عجله کردن دردستیابی به علت اصلی مشکل)
نکته: نباید احساسات بر عقل ومنطق انسان غلبه کند،بخصوص در اوایل هر حادثه تلخ ،بویژه اگر برای پرسنل خودمان اتفاق بیفتد)
اطلاعات نا کافی در مورد رویداد
زمان کم پرسنل برای شرکت در فرایند RCA
کمبود منابع لازم برای اجرای استراتژی های بهبود(نداشتن زمان کافی برای شرکت دادن پرسنل در فرایندRCA)
مقاومت در برابر تغییر
: گام پنجم
45
ارائه راه حل ها:در این مرحله از فرایند RCA ، تیم لیستی از علل ریشه ای بروز مسآله را دردست دارد، و آماده است که راه حل های بالقوه ای برای حذف این مسائل سیستمی ارائه نماید
این راه حل ها که به آنها اقدامات اصلاحی ( یااقدامات بهبود ) نیز گفته می شود، با هدف جلوگیری از وقوع حادثه ( یا تکرار حادثه)به سبب علل ریشه ای شناخته شده حاضر، طراحی و اجرا می گردند.
اقدامات-کنترل-راهکار/ایجاد مانع بین منبع خطر وحادثه
46
1-موانع مبتنی بر اعمال انسان
مثل:(دانش ،تعهد،وجدان کاری،صلاحیت کاری،تجربه کافی، انگیزه و…..)
2- موانع اجرایی و مدیریتی
سه دسته هستند:
1-وظیفه ای( بروز کردن و نوشتن پروتکل،خط مش هاوروش ها)
2-آموزشی(برگزاری کلاس دور های آموزشی،پمفلیت، کنفرانس)
3-Supper Vassion(ناظر،سوپروایزر ومسول فنی)
ادامه اقدامات-کنترل-راهکار/ایجاد مانع بین منبع خطر وحادثه
47
3-موانع طبیعی
بین زمان ومکان منبع خطر و رویدا د فاصله گذاشته شود
مثل : برداشتن کلرید پتاسیم از ترالی اورژانس
گذاشتن دارو های مخدر در کمد های نارکوتیک
زوج وفرد کردن درخواست بعضی از دارو ها از داروخانه مرکز، نظیر (روز های فرد وین کریستین وروز های زوج متروتروکساید در داروخانه بیمارستان توزیع شود.
4- موانع فیزیکال
مهمترین وموثرترین روش کنترل است
ابتکار را از آدم می گیرد و تکنولوژی بجای آن گذاشته می شود
نیاز به تمرکزبالا و حواس بالا را در نیرو ها کمرنگ می کند
ادامه اقدامات-کنترل-راهکار/ایجاد مانع بین منبع خطر وحادثه
48
4-ادامه موانع فیزیکال
مثل:خذف مهندس پرواز در کابینه خلبان و دادن اطلاعات به کامپیوتر
توجه به رنگ ورودی ویال های کلرید پتاسیم با بیکربنات و سدیم کلراید
تفاوت در شکل وسایز تجهیزات پزشکی: بین اداپتور های اکسیژن وگاز بیهوشیN2O
رنگ سلیندر های اکسیژن با N2O
دوشاخه های پریز برق داخل پریز تلفن نمی رود
در آزمایشگاه بجای چک دستی آزمایش از دستگاه ها استفاده شده
شناسایی بیماران بجای تخت واتاق از بار کد ها یا میکرو چیپ ها
انجام کار خطا را سخت تر کنیم.
49
انجام کار خطا را سخت تر کنیم:
50
انجام خطا را غیر ممکن کنیم:
51
نمونه یک برنامه عملیاتی
52
نوشتن گزارش تحقیق
53
گزارش تحقیق باید موارد زیر را شامل شود
چه رویداد/حادثه ای رخ داده است ؟
این حادثه/رویداد برای چه کسی افتاده است؟
چه زمانی این حادثه/رویداد رخ داده است؟
کجا این حادثه/رویداد رخ داده است ؟
این حادثه/رویداد چگونه رخ داده است؟
چرا این حادثه/رویداد رخ داده است؟
علت(علل) ریشه ای بروز حادثه/رویداد کدامند؟
پیشنهادات اصلاح و بهبود چه می باشد؟(چگونه، چه کسی، چه زمانی و……..)
شرایط ایده ال یک گزارش خوب
54
تا حد امکان ساده نوشته شود.
ماهیت حادثه را مشخص کند
به عواقب و پیامدهای حادثه هم اشاره کند
یافته های فرایند تحلیل ریشه ای هم در گزارش آورده شود: مساله مرتبط با
خدمت یا مرتبط با مراقبت- عوامل کمک کننده
جنبه های مثبت مرتبط با حادثه را هم در نظر بگیرد.
پیشنهادات هم آورده شود.
از گزارش برای مقاصد یادگیری استفاده کنید و به اسم افراد در آن اشاره
نکنید.
برنامه عملیاتی همراه با نام افراد مسئول و چارچوب زمانی مشخص، برای
اجرای راه حلها هم باید در این گزارش آورده شود
ضمائم گزارش تحقیق
55
• لیست مستندات مورد استفاده
• متدولوژی مورد استفاده و نمودارهای مرتبط مثل نمودار
استخوان ماهی، خط زمانی و …
مجوزهای مربوطه
56
57
پایان
58