تحلیل ریشه ای خطا
مدیریت خطاها
شناسایی خطا
تحلیل ریشه ای خطا
پیشگیری از تکرار با طراحی و اجرای مداخلات
به اشتراک گذاری درس ها
تحلیل ریشه ای خطاها
عواملی که در وقوع یا نتیجه حادثه به صورت غیر مستقیم تاثیر گذارند.
عواملی که باعث ایجاد حادثه می شوند و برطرف کردن این عوامل باعث جلوگیری وکاهش شانس ایجاد انواع مشابه حوادث در آینده می شود .
عوامل ریشه ای
عوامل تاثیر گذار در بروز خطا،حادثه یاواقعه ناگوار
عوامل مداخله گر
عوامل تاثیر گذار
این عوامل، تاثیر گذار بر عملکرد افرادی هستند که وظیفه مراقبت بیماران را بعهده دارند که باعث بروز دو دسته مشکل می شوند:
.1مشکلات همراه با مراقبت درمان(CDP)
Care Delivery Problems(وابسته به عرضه مستقیم خدمات)
.2مشکلات همراه با سرویس های خدمات (SDP)
Service Delivey Pnoblems
5
Add Your Text
Add Your Text
علل
عوامل تاثیر گذار در بروز خطا،حادثه یاواقعه ناگوار
علل
علل تقریبی (سطحی یا واضح)
Proximate (Superficial or obvious) causes
علل ریشه ای (عللی که منجر به علل تقریبی می شود)
Root Cause(s)
علت ریشه ای چست ؟
علت ریشه ای اساسی ترین عامل یا عوامل سببی است که در صورت اصلاح یا حذف آن ، از رخ دادن مجدد شرایط ، مانند خطا در انجام یک روش جلوگیری می شود.
سوالات اصلی تحلیل ریشه ای
باید فهمید:
چه چیزی اتفاق افتاده است؟
چگونه اتفاق افتاده است؟
چرا اتفاق افتاده است؟
علل سطحی
علل ریشه ای
چه کنیم که دیگر اتفاق نیفتد؟
What happened how happened why happened
فرایند تحلیل ریشه ای خطا
شروع فرایند
جمع آوری و نگاشت اطلاعات و تعریف رویداد
شناسایی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمات
تحلیل حادثه- شناسایی عوامل دخیل و علل ریشه ای
شناسایی استراتژی های کاهش خطر و ارائه راه حل
استقراراستراتژیها و اجرای راه حل
ارزیابی اثربخشی اقدامات صورت گرفته
گزارش
شروع فرایند
تشکیل تیم
3-4 نفر
مستقل
بین رشته ای
ماهر و آموزش دیده
از افراد نزدیک به رویداد
قدرت تصمیم گیری
تعریف رویداد
اتفاق را بصورت ساده و شفاف مشخص کنید با کمک تکنیک هایی مانند بارش افکار
فرایند تحلیل ریشه ای خطا
شروع فرایند
جمع آوری و نگاشت اطلاعات
شناسایی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمات
تحلیل حادثه- شناسایی عوامل دخیل و علل ریشه ای
ارائه راه حل
اجرای راه حل
گزارش
60 درصد وقت را می گیرد
موضوع دقیق و از زوایای مختلف بررسی می شود
جمع اوری و نگاشت اطلاعات (توصیف اطلاعات)
جمع آوری اطلاعات
جمع آوری اطلاعات:
افراد (مصاحبه): کارکنان بالینی و پشتیبانی- بیمار و خانواده و…
مستندات
تجهیزات و امکانات
site visit
نگاشت اطلاعات (توصیف اطلاعات)
روش ها:
رویدادنگاری داستانی
خط زمانی
خط زمانی مبتنی بر جدول
جدول شخص زمان
اصول مهم
در مصاحبه
ایجاد یک محیط محرمانه، امن و بدون ذکر نام
تاکید بر محرمانه بودن بررسی باعث می شود که گزارشات و توضیحات، صادقانه و صریح ارائه شود و تصویر کاملی از شرح وقایع بدست آید.
افراد مصاحبه شونده باید مطمئن شوند که هدف متهم کردن دیگران نیست بلکه تنها هدف حفظ جان بیماران است.
خلاصه ای از کل ماجرا به ترتیب وقوع بیان شود
ترتیب تقدم و تاخر زمانی رعایت شود
جاهایی که اطلاعات ناقص است خالی گذاریم
از شکل و رنگ های مختلف استفاده کنیم
فرایند تحلیل ریشه ای خطا
شروع فرایند
جمع آوری و نگاشت اطلاعات
شناسایی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمات
تحلیل حادثه- شناسایی عوامل دخیل و علل ریشه ای
ارائه راه حل
اجرای راه حل
گزارش
فرایند تحلیل ریشه ای خطا
شروع فرایند
جمع آوری و نگاشت اطلاعات
شناسایی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمات
تحلیل حادثه- شناسایی عوامل دخیل و علل ریشه ای
ارائه راه حل
اجرای راه حل
گزارش
شناسایی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمات
تکنیک ها
بارش افکار
گروه اسمی
افکار نویسی
تحلیل تغییر
فرایند تحلیل ریشه ای خطا
شروع فرایند
جمع آوری و نگاشت اطلاعات
شناسایی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمات
تحلیل حادثه- شناسایی عوامل دخیل و علل ریشه ای
ارائه راه حل
اجرای راه حل
گزارش
تحلیل حادثه- شناسایی عوامل دخیل و علل ریشه ای
ابزار ها:
بارش افکار
نمودار استخوان ماهی Fishbon Diagram
5 چرا Why-Why
تحلیل مانع
3- 7 چرا
به شناسایی علل ریشه ای کمک می کند
) 5whys5 چرا)
) 5whys5 چرا)
رویکرد سیستماتیک سوال : چگونه است که؟ چه چیزی بدانیم در مورد . . .؟
مساله :
چرا ؟
چرا ؟
چرا؟
چرا؟
چرا؟
ابزار پنج چرا (5 Why’s )
کارگاه تحلیل علل ریشه ای (RCA)
چرا ؟
چرا ؟
چرا ؟
چرا ؟
علل ریشه ای
سوال برای تعیین اینکه علتی ریشه ای است یا خیر:
اگر نبود مسئله رخ می داد
اگر برطرف شود دوباره واقعه رخ می دهد
موانع تحلیل علل ریشه ای وقایع(1)
فرهنگ تنبیه
تاثیر احساسی رویداد بر پرسنل
اطلاعات نا کافی در مورد رویداد
زمان کم پرسنل برای شرکت در فرایند RCA
کمبود منابع لازم برای اجرای استراتژی های بهبود
مقاومت در برابر تغییر
موانع تحلیل علل ریشه ای وقایع (2)
عدم حمایت از طرف رهبران
عدم حمایت سیاسی در رابطه با مقوله ایمنی و کیفیت بیماران
غرور
کمبود دانش
سئوالات مورد نظر
دقیقا چه حادثه نا خواسته ای اتفاق افتاده است؟ چه زنجیره ای از اتفاقات منجر به حادثه نا خواسته شده است؟ آیا حادثه نا خواسته قابل پیشگیری بود؟ آیا هیچکدام از اشتباهات منجر به حادثه نا خواسته شده است؟ علل ریشه ای منجر به حادثه نا خواسته یا هرخطا چه بوده است؟
سئوالات مورد نظر
آیا هر گونه خطا یا علل ریشه ای به خاطرسیستم نامناسب و یا نارسایی سیستم بوده است؟
آیا ما نیاز به طراحی مجدد سیستم داریم؟
اقدامات صورت گرفته توسط پرسنل در پاسخ به حادثه نا خواسته مفید بوده است؟
آیا باید پرسنل اقدامات ابتکاری انجام دهند؟
آیا درسی از این رویداد آموخته شده است؟
با تشکر از توجه شما