برنامه های ایمنی بیمار سال 95
” اولین و مهمترین الزام در هر بیمارستان
آسیب نرساندن به بیماران است“
یادداشت هایی درباره بیمارستان (فلورانس نایتینگل: 1863)
گزارش اقدامات انجام شده در سطح وزارت بهداشت و معاونت درمان
برنامه بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار
این برنامه در سال 2007 (1387) در کشور ما با ده بیمارستان در فاز 1 آغاز شد. بیمارستان ها شامل:
شهید دکتر چمران (دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی)
شهید مطهری مرودشت (دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شیراز)
طالقانی (دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی)
بهارلو (دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران)
فیروزگر (دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران)
الزهرا (س) (دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی اصفهان)
علی ابن ابی طالب(دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی زاهدان)
امام حسین (ع) (دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شاهرود)
میلاد (سازمان تامین اجتماعی)
سینا (دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تبریز)
سطوح تحقق استانداردهای ایمنی بیمار
نقش استانداردهای ایمنی در اعتباربخشی ؟؟؟؟؟؟
بیمارستان بهارلو پس از ارزیابی اولیه در سال 90 امتیاز 12.5 از 20 را کسب نمود. و پس از ارزیابی بعدی در آبان ماه سال 91 توسط کارشناسان محترم سازمان جهانی بهداشت، بیمارستان بهارلو موفق به کسب رتبه ممتاز در استانداردهای الزامی ایمنی بیمار در منطقه مدیترانه شرقی این سازمان گردید.
بیمارستانهای داوطلب لوح بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار
میانگین امتیاز کسب شده 15
بازدیدهای آموزشی و نظارتی ایمنی بیمار از بیمارستانها و ارائه بازخورد به مسئولین و مدیران ارشد
تشکیل کارگروه ایمنی بیمار در معاونت درمان
فعالسازی سایت و ارائه مطالب جدید علمی در خصوص ایمنی بیمار
برنامه های معاونت درمان در ارتقاء سطح ایمنی بیمار
تشکیل کارگروه تالیف و ترجمه
تشکیل کارگروه ارزیابان
آدرس ایمیل گروه ایمنی بیمار
Tums.patientsafety@gmail.com
برنامه های معاونت درمان در ارتقاء سطح ایمنی بیمار
برنامه های ایمنی بیمار سال 95 به معاونت درمان ارسال گردد.
در برنامه عملیاتی دقت شود که برنامه های جاری اضافه نشود. (فقط در صورتی که بار اول است که در بیمارستان اجرایی می شود)
ارسال شاخصهای ایمنی بیمار پس از ابلاغ
ارسال آمار ماهیانه خطاهای پزشکی (فرمت گزارش دهی طی نامه ارسال میگردد)
اقدامات بیمارستانها در سال 95
برنامه عملیاتی ایمنی بیمار ؟؟؟؟
از چشم انداز تا فعالیت های روزمره سازمان
عناصر برنامه عملیاتی
هدف کلی (Goal)
هدف اختصاصی (Objective)
فعالیت های مورد نیاز
افراد ، واحد ها یا بخش های مورد نیاز
چارچوب زمانی
منابع مورد نیاز
روش های پایش یا ارزشیابی
17
پایش و ارزشیابی
تعریف پایش
– یک روش ارزیابی مستمر از روند درست فعالیت های در حال اجرا
درجه انطباق فعالیت ها با استانداردها در حین اجرا
درصد پیشرفت برنامه
وزن دهی به فعالیتها
تعریف ارزشیابی
بررسی تحقق اهداف با اجرای برنامه در عمل است.بنابراین در ارزشیابی اثربخشی ،پیامد و تاثیرنهایی برنامه در جامعه مورد مطالعه قرار می گیرد.
رسیدن به شاخص تعیین شده
شاخص های ایمنی بیمار، مقیاسهایی هستند که به طور مستقیم یا غیر مستقیم حوادث ناگوار قابل پیشگیری و کیفیت و نتایج (Outcome) را پایش می کنند.
با پایش این شاخصها می توان برنامه ارتقاء ایمنی و کیفیت خدمات را رصد نموده در جهت پیشرفت آن برنامه ریزی کرد.
شاخصهای ایمنی بیمار
افتادن از تخت
زخم بستر
عوارض بیهوشی
عوارض انتقال خون
خونریزی یا هماتوم پس از جراحی
جاماندن جسم خارجی پس از جراحی
ترومبوز وریدی یا آمبولی ریوی پس از جراحی
نرخ مرگ و میر پس از MI و عمل جراحی بای پس
خطاهای درمانی(Medical Error )چیست؟
خطا (Error): عدم موفقیت اقدامات برنامه ریزی شده برای دستیابی به اهداف مورد انتظار ناشی از عدم پیشرفت اقدامات مطابق برنامه، و یا نقص درخود برنامه
خطای درمانی(Medical Error): هرنوع خطایی که در فرآیند ارائه مراقبت سلامت رخ دهد، چه باعث صدمه و آسیب به بیمار گردد وچه هیچ آسیبی در پی نداشته باشد این خطاها شامل اشتباهات تشخیصی، اشتباهات در تجویز دارو و روشهای درمانی، اشتباه در پروسیجر جراحی ، اشتباه در استفاده از فن آوری و تجهیزات ، اشتباه در تفسیر تستهای پاراکلینیک میگردند.
تقسیم بندی انواع خطاهای درمانی از نظر پیامد
گزارش حوادث یک جزء اساسی برای ارتقاء ایمنی بیمار است .
گزارش حوادث به تنهایی ایمنی بیمار را ارتقاء نمی بخشد بلکه یادگیری از خطاهاست که امری اساسی است تا از وقوع حوادث مشابه در آینده جلوگیری شود.
طبق تحقیقات انجام شده بیش از 90% موارد خطا مربوط به مشکلات سازمانی نظیر فرهنگ، رویه های مدیریت ، ساختار، فرآیند و هماهنگیهای درون بیماستان است و کمتر از 10% با مشکلات فردی و تجهیزات رابطه دارد.
تلاشهای ارتقاء ایمنی بیمارستان منوط به اصلاحات سیستمی با هدف ایمنی بیشتر بیماران است
ایجاد سیستم گزارش دهی – یادگیری
گزارش دهی خطاهای پزشکی
WHO در گزارش خود خواستار افزایش توانایی برای یادگیری از خطاها و اشتباهات از طریق ایجاد سیستم های گزارش گیری بهتر، بررسی حوادث ناخواسته و به اشتراک گذاشتن داده ها و اطلاعات می باشد.
گزارش دهی خطاها بصورت ماهیانه
تحلیل (RCA) خطاهای sentinel event و ارسال برای معاونت
خدایا چنان کن سرانجام کار تو خوشنود باشی و ما رستگار
از توجه شما متشکرم