1
کارگاه ایمنی بیمار مبتنی بر حوزه نظام سلامت
2
ایمنی بیمار
PATIENT SAFETY
حق بیمار
و مسئولیت ما
3
FIRST
DO
NO HARM
4
ایمنی بیمار در بیمارستان است
یعنی:
1. کار درست
2. در زمان درست
3. محل مناسب
4. به روش صحیح
5. بیمار درست
تا نتیجه کار درست باشد.
9 راه حل ایمنی بیمار
توجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیری از خطای دارویی
توجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری از خطا
ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار
انجام پروسیجر صحیح در محل صحیح بدن بیمار
کنترل غلظت محلول های الکترولیت
اطمینان از صحت دارو درمانی در مراحل انتقالی ارایه خدمات
اجتناب ازاتصالات نادرست سوند و لوله ها
استفاده صرفا یکبارمصرف از وسایل تزریقات
بهبود بهداشت دست برای جلوگیری از عفونت مرتبط با مراقبت های سلامتی
کیفیت مراقبت سلامت
در مراقبت سلامت « کیفیت و ایمنی » کاملاً بهم مرتبط هستند.
ارائه مراقبت ایمن و با کیفیت بالا ، وظیفه حرفه ای، اخلاقی و قانونی متخصصین مراقبت سلامت است.
9
شناسایی صحیح و تعیین هویت بیماران
دست کم دو شیوه در شناسایی بیمار (غیر از شماره اتاق بیمار یا جایگاه او در بیمارستان)
تعیین هویت بیماران پیش از گرفتن خون و سایر نمونه ها برای انجام آزمایش بالینی
تعیین هویت بیماران پیش از استفاده از داروها، خون و یا فرآورده های خونی برای او
تعیین هویت بیماران پیش از ارائه درمانها و روشها
24000 مورد تعیین هویت اشتباه طی یکسال طبق گزارش آژانس ایمنی بیمار
توسعه ارتباط موثر
سیاستها و روشهایی که به دقت ارتباطات تلفنی و شفاهی توجه شود.
ثبت نتیجه آزمایش یا دستور کامل تلفنی و شفاهی،به وسیله دریافت کننده آن
تایید نتیجه آزمایش یا دستور توسط فرد ارائه کننده گزارش
بالا بردن سطح ایمنی داروهای پر خطر
بهبود مدیریت داروها
تدوین لیست داروهای پرخطر (19 دسته دارویی و 14 داروی خاص )
مهمترین این داروها شامل: ضد انعقادها، نارکوتیکها و مخدرها، انسولین ها و سداتیوها است و الکترولیتهای غلیظ شده (پتاسیم کلراید، فسفات پتاسیم، سدیم کلراید و سولفات منیزیوم)
تدوین سیاستها و روشهایی برای تعیین طبقه بندی، و نگهداری از الکترولیتهای غلیظ شده
اطمینان از محل صحیح ، روش صحیح و بیمار صحیح در جراحی
وجود سیاستها و روشهایی در جهت حصول اطمینان از اینکه محل، روش و بیمار به طور صحیح انتخاب شده اند.
بررسی این که آیا همه مدارک و تجهیزات مورد نیاز در دسترس هستند، صحت دارند و یا قابل استفاده می باشند یا خیر.
استفاده از چک لیست جراحی ایمن
علامت گذاری محل جراحی؛ فرآیند تائید پیش از عمل
یک زمان استراحت (time out) که بلافاصله
پیش از شروع یک روش منظور می شود.
14
کاهش خطر عفونتهای مربوط به مراقبت بهداشتی
پابندی پرسنل بهداشتی درمانی به رعایت بهداشت دستها
سیاستها و روشهایی برای کاهش خطر بیماریهای عفونی مرتبط با مراقبت
تدوین رهنمودهایی در راستای رعایت بهداشت صحیح دستها
استفاده از اسکراب الکلی، صابون ضد میکروبی و دستکش به منظور ارتقای بهداشت دستها نزد پرسنل بالینی
کاهش خطر آسیب به بیمار ، ناشی از سقوط
سقوط بیماران عامل اصلی مرگ (بدنبال تروما در 65 سال به بالا)
روشهای استاندارد کنترل برای کاهش یا حذف سقوط
سیاستها و روشهایی برای کاهش خطر آسیب دیدگی ناشی از افتادن
ارزیابی مقدماتی خطر افتادن بیماران؛ همچنین ارزیابی مجدد آنها زمانی که تغییری در وضعیت و داروهای آنها مشاهده می شود.
مراقبت از بیماران مسن، ناتوان، و مبتلایان به اختلالات تعادلی، حرکتی، هوشیاری و شناختی در شرایط بستری
انجام اقداماتی به منظور کاهش خطر افتادن اشخاصی که تشخیص داده شده در معرض خطر هستند.
تعریف استانداردها برای ایمنی بیمار:
توافق هایی هستند که جهت سنجش فعالیت ها بکار میروند
و
تضمین کننده مراقبت های موثر و ایمن می باشند
به عبارتی
(تعیین سطح قابل قبولی از عمکرد افراد ، در مقایسه با سطح ایده آل )
20 استاندارد ضروری در برنامه ایمنی بیمار
استانداردهای سه گانه ایمنی بیمار
استانداردهای الزامی 20
استانداردهای اساسی 90
استانداردهای پیشرفته 30
استانداردهای الزامی : استانداردهایی هستند که برای به رسمیت شناخته شدن به عنوان بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار ، ضروری است به صورت 100٪ تحقق یابند.
استانداردهای اساسی : شامل حداقل استانداردهایی هستند که بیمارستان باید برای ایمنی بیماران از آن ها تبعیت کند.
استانداردهای پیشرفته : الزاماتی هستند که بیمارستان باید بسته به ظرفیت و منابع خود، در جهت دستیابی به آن ها به منظور تقویت خدمات ایمن اقدام نماید.
گروه بندی استانداردهای بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار
1- بیمارستان درمورد ایمنی بیمار برنامه استراتژیک دارد و آن را اجرایی و عملیاتی می کند .
2- بیمارستان دارای مدیران وکارمندانی می باشد که وظایف ، مسئولیت و اختیاراتی در خصوص ایمنی بیمار دارند
3- مدیران به منظور ارتقاء فرهنگ ایمنی بیمار، شیوه های اجرایی سلامت بیمار را رهبری می کنند.
4- افراد به کار گرفته شده مدیریت ریسک و سلامت بیمار را کنترل می کنند.
5- بیمارستان به طور ماهیانه مورتالیتی و موربیدیتی را در کمیته های بیمارستانی بررسی می کند .
6- وسایل و لوازم ضروری در بیمارستان در دسترس ، آماده و کالیبر می باشد
7- بیمارستان برنامه و پروتکل مشخصی جهت پاک سازی لوازم پزشکی جهت استفاده مجدد آنها دارد .
8- بیمارستان تجهیزات کافی جهت پاک سازی و استریلیزه کردن سریع لوازم را دارد.
( بخش CSR و استریل بیمارستان فعال بوده و دستور العمل های جهت اجرای برنامه ها دارد )
9- پرسنل استخدام شده چه دائم و چه موقت مهارت کافی و دانش لازم جهت اجرای برنامه های فرایندی را دارند .
10- قبل از انجام هر پروسه تهاجمی از بیمار رضایت گرفته می شود و بیمار از تمام خطرات احتمالی پروسه اطلاع دارد . بیمارستان به اندازه کافی به بیمار اطلاعات داده و بیمار اجازه دخالت و تصمیم گیری در مراحل درمان را دارد .
11- تمامی بیماران از طریق مشخصات کامل ، تاریخ تولد شناسایی می شوند ولی شماره اتاق و تخت وسیله شناسایی نمی باشد ( بیمارستان بهترین سیستم را جهت شناسایی بیماران دارد )
12- بیمارستان کانالهای ارتباطی برای بحرانهای ضروری دارد و دارای یک نظام و برنامه مشخص جهت شناسایی موارد مربوط به ایمنی بیمار می باشد .
13- بیمار ستان برنامه مشخص و مناسبی در مورد نتایج آزمایشاتی که پس از ترخیص بیماران دریافت می شود دارد.
14- بیمارستان گایدلاین ها و دستور العمل هایی در خصوص کنترل و پیشگیری از عفونت دارد .
15- بیمارستان نظام و دستور العمل مشخص در خصوص ضد عفونی تمام تجهیزات و لوازم بخصوص در شرایط بحران را دارد .
16- بیمارستان گایدلاین و دستورالعمل هایی در مورد ایمنی خون و فرآورده های آن دارد که آن را عملیاتی و اجرایی می کند. ( گایدلاین درمورد پروسیجر خون– ترانسفوزیون خون – کراس مچ خون- خون ناسالم وحوادث غیر منتظره و … دارد )
17- بیمارستان سیاست انجام تزریقات ایمن ، تزریقات واکسن وinfusion ایمن –جراحی ایمن را دارد.
18- بیمارستان یک سیستم دارو دهی ایمن دارد ( وجود دارو های حیاتی 24 ساعته در بیمارستان ) ( بیمارستان برای مراحل انتخاب دارو ، خرید و تامین دارو ، نگهداری و انبار دارو، order نویسی آماده کردن دارو وتجویز دارو به بیمار دستور العمل مشخصی دارد )
19- بیمارستان دارای استاندارد های محیط ایمن می باشد.(بیمارستان محیط فیزیکی ایمن برای بیماران ، برای کارکنان و ملاقات کنندگان دارد . کمیته ایمنی محیط در بیمارستان تشکیل می شودو امنیت بیمارستان بخصوص در بخش های اورژانس – ویژه – نوزادان و….در نظر گرفته می شود.
20- بیمارستان دارای سیستم مدیریت دفع مناسب پس مانده های بیمارستانی می باشد. (بیمارستان دارای گایدلاین برای دفع بهداشتی زباله های عفونی و غیر عفونی –وسایل برنده و نوک تیز و …. دارد)
Safety Box
تفکیک صحیح پسماند
تفکیک صحیح پسماندهای تیز و برنده: عفونی یا غیر عفونی / بشدت تهدید کننده سلامتی ( safety box)
پسماند عادی: سطل زباله آبی رنگ
پسماند عفونی: سطل زباله زرد رنگ
28
پسماند های دارویی: سطل زباله سبزرنگ/ داروهای تاریخ گذشته- واکسن ها-بطری های دارای باقیمانده
پسماندهای ژنوتوکسیک: سطل زباله قرمز رنگ/ داروهای سایتوتوکسیک- مواد شیمیایی- داروهای شیمی درمانی-مواد پرتوساز
29
خطاهای کادر درمان
30
To Err Is Human
انسان جائز الخطاست
31
چرخه معیوب خطا
بروز خطا یا اشتباه
تنبیه و سرزنش
تکرار بروز به علت عدم رفع علل مینه ای
مخفی کاری به علت ترس
بروز خطای مشابه در جای دیگر و توسط فرد دیگر
32
بیشترین خطاها
در هنگام تعویض شیفت ها ایجاد میگردد.
1 Measuring
harm
2 Understanding
causes
4 Evaluating
impact
3 Identifying
solutions
5 Translating Evidence
Research for Patient Safety
34
Swiss Cheese Model مدل پنیرسوئیسی
درون هر سیستم، نواقص متعددی وجود دارد ولی این نواقص همیشه منجر به بروز خطا نمی شوند.
بلکه خطا تنها زمانی روی می دهد که: نقص های موجود در قسمت های مختلف سیستم، به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ دهند و زنجیره ای از این نواقص منجر به پیدایش یک حادثه شوند.
در واقع، حوادث بزرگ غالباً نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص کوچک ولی متعدد موجود در سیستم می باشند که توانسته اند از سدهای دفاعی و تمهیدات امنیتی در نظر گرفته شده، عبور نمایند.
توالی رویدادهای فوق را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم (نقص در عوامل سازمانی، تکنیکی و انسانی) در ایجاد انواع خطا می باشد به مدل پنیر سوئیسی تشبیه کرده اند.
35
Professor James Reasons Swiss Cheese Model of Error
36
Layers of defenses
37
20 Aug. 2010
38
هرم حوادث
Sentinel
Accidents
Incidents
Near miss
شدت
تکرار پذیری
قله کوه یخ
حوادث منجر به مرگ
واقعه ناگوار:
افزایش هزینه و اقامت ط.لانی بیمار
حوادث بدون عارضه:
قوی بودن بیمار
نزدیک به خطا:
دلیل بر خوش شانسی
آیا نتیجه رویکرد فردی در جلوگیری از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟
اغلب اینطور تصور می شود که با سرزنش و توبیخ فرد خاطی و در نهایت با کنار گذاشتن وی، دیگر اشتباهی رخ نمی دهد.
در حالیکه این گونه نبوده و همان خطا بارها تکرار خواهد شد.
زیرا خطاهای صورت گرفته،متاثر از چندین عامل می باشند و سرزنش افراد خاطی و حتی کنار گذاشتن آنان، هیچگونه تغییری در این عوامل نمی دهد.
40
سیستم
در یک سیستم علاوه بر افراد، عوامل متعددی وجود دارند که بر یکدیگر تاثیر می گذارند.
طبق تعریف، سیستم مجموعه ای از عناصر مستقل است که برای رسیدن به یک هدف مشترک با یکدیگر تعامل دارند.
این عناصر می توانند انسانی و یا غیر انسانی (تجهیزات، تکنولوژی، زیر ساخت ها و …) باشند.
عناصر درون یک سیستم همانند یک چرخه به هم متصلند.
41
قصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در برنامه ریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته می شود.
بسیاری از این اشتباهات هستند که باعث مرگ بیمار نمی شوند بلکه باعث معلولیت، ناتوانی یا وخامت حال یا ناخوشی بیمار می شوند.
42
آمار ایران
متاسفانه در ایران آمار مدونی در دست نیست اما به نظر می رسد که میزان خطاهای پزشکی بسیار بالا باشد؛ به دلایل:
بدخطی نسخه های پزشکی و خوانا نبودن آنها،
شلوغی داروخانه ها،
عدم دقت مردم برای درک اهمیت این داروها و شناخت خطرات آنها و شاید توضیح ناکافی پزشک و داروخانه داران برای مصرف دارو به خانواده ها همچنین
افزایش پرونده های ارجاعی شکایت مردم از پزشکان به نظام پزشکی نشان دهنده این ادعاست.
43
انواع خطا از نظر علت پایه
1- خطای انسانی Human Error
2- خطای علمی knowledge-basad
3- خطای قوانین: Role- based
4- خطای مهارت :Skill-base
20 Aug. 2010
44
1- خطای انسانی
اگر فعالیت یا تصمیم اشخاص باعث ایجاد حادثه شود.
45
خطا بر پایه علمی -2
بعلت عدم یا کمبود تجربه کافی، شخص عملکرد ناقص داشته که منجر به خطا می شود
46
3- خطا بر پایه قوانین
اگر اشخاص در مواجهه با مشکل مشابه ، راه حل های مشابه اشتباه قبلی را اجرا کنند
اعمال مقررات و دستورالعملهای اشتباه
47
4- خطا مبنی برمهارت
انحراف و تخلف غیر معمولی دراجرای یک برنامه کامل و خوب وقتی اتفاق می افتد که پرسنل فکر می کند که پروتکل اصلی دراین وضعیت پاسخگو نبوده و لذا از مهارت خود در کار استفاده می کند.
48
49
بدین ترتیب، تا هنگامی که علل ریشه ای خطا شناسایی نشده و بر طرف نشوند، آن خطا مکرراً توسط یک فرد خاص و یا هر فرد دیگری که جایگزین وی شود، تکرار خواهد شد.
50
هنگامی که یک رخداد نامطلوب اتفاق می افتد، مهم این نیست که دریابیم چه کسی مرتکب اشتباه شده است، بلکه باید بررسی کنیم علت شکست مکانیسم های دفاعی در برابر پیدایش خطا چه بوده است.
51
مواردی که هرگز نباید اتفاق بیفتد
. انجام جراحی بر روی قسمت اشتباهی ازبدن
2. انجام جراحی بر روی بیمار اشتباه
3. انجام جراحی با روش و رویه غلط بر روی بیمار
4. جا گذاشتن اشیاء خارجی دربدن……….
52
هفت گام
بسوی
ایمنی بیمار
1
Step 1 Build a safety culture
ایجاد فرهنگ و بسترسازی
بستری باز و منصفانه برای دستیابی به ایمنی بیمار فراهم کنید
2
Step 2 Lead and support your staff
کارکنان خود را حمایت و رهبری کنید
بطور شفاف و محکم در سازمان خود بر ایمنی بیمار تاکید و تمرکز کنید
3
Step 3 Integrate your risk management activity
عملیات مدیریت خطر را هم سو و یکپارچه کنید
برای مدیریت خطرات، سیستمها و فرایندهایی ایجاد کنید و خطاها را شناسایی و ارزیابی نمایید.
4
Step 4 Promote reporting
گزارش دهی را تشویق کرده ارتقاء دهید
به کارکنان خود این اطمینان را بدهید که می توانند به راحتی وقایع را گزارش کنند جهت حذف خطاها و یادگیری از خطاها
5
Step 5 Involve and communicate with patients and the public
مردم و جامعه را در موضوع درگیرکرده با انها ارتباط برقرار کنید
راههایی را برای برقراری ارتباط صریح با بیماران ایجاد و به حرف انها گوش دهید.
6
Step 6 Learn and share safety lessons
درسهای ایمنی را بیاموزید و به دیگران هم یاد دهید
کارکنان را به تحلیل ریشه ای علل تشویق کنید تا یاد بگیرند که چرا و چگونه حوادث رخ می دهند
7
Step 7 Implement solutions to prevent harm
راه حل هایتان را برای جلوگیری از بروز آسیب اجرایی کنید
درسهایی را که آموخته اید با تغییر در عملیات، فرایندها یا سیستم نهادینه و عملی سازید.
خدایا چنان کن سرانجام کار
تو خشنود باشی و ما رستگار
61