Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
اپیدمیولوژی (مطالعات مداخله ای)
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
شباهتها و تفاوتهای مطالعه کوهورت و مورد-شاهدی چیست؟
محققی برای بررسی رابطه بین میزان فلوئور آب آشامیدنی و ابتلا به پوسیدگی دندان، به طور همزمان میزان فلوئور آب و میانگین تعداد دندانهای پوسیده در 20 شهر را اندازه گیری و این میانگینها را در شهرهای مختلف بر حسب میزان فلوئور آب شهر مقایسه کرد. نوع مطالعه چیست؟
در یک مطالعه برای بررسی ارتباط بین مصرف چربی حیوانی و سکته قلبی، نسبت شانس 3 به دست آمده است. مفهوم آن چیست؟
اگر خطر قابل انتساب جمعیت برای سیگار در ایجاد سرطان ریه 90درصد باشد، مفهوم آن چیست؟
انواع مطالعات
توصیفی
تحلیلی
مداخله ای
مشاهده ای
کارآزمایی بالینی
کارآزمایی اجتماعی
کارآزمایی میدانی
مقطعی
مورد شاهدی
کوهورت
اکولوژیک
گزارش مورد
گزارش موارد
Descriptive studies
Examine patterns of disease
Analytical studies
Studies of suspected causes of diseases
Experimental studies
Compare treatment modalities
Epidemiologic Study Designs
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Epidemiologic Study Designs
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Research Study Design
DECISION:
Alter the events
under study?
no
yes
Design Examples
observational
case report
case series
– cross-sectional
– case-control
– cohort
experimental
– RCT
– basic science
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Hierarchy of Epidemiologic Study Design
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
اپیدمیولوژی تجربی (Experimental Epidemiology)
اسامی مختلف:
مطالعات مداخله ای=تجربی=Interventional=Experimental
مشابه مطالعه هم گروهی است ولی مداخله به دست پژوهشگر انجام می شود.
توجه به مسائل اخلاقی در این نوع پژوهش مهم است
مواجهه(exposure)
پیامد(outcome)
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Allocation of Exposure تخصیص دادن مواجهه به گروههای تحت مطالعه
Experimental Study
Observational Study
Study group
Study group
Random Allocation
Nonrandom Allocation
Group A
Group B
Group A
Group B
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
1- مطالعه تجربی بر روی حیوانات 2- مطالعه تجربی بر روی انسان
مطالعه تجربی روی حیوانات
کاربرد:
الف) ایجاد بیماریهای انسانی در حیوانات جهت بررسی علل و مکانیزم بیماریزایی بیماریها
ب) آزمودن کارآئی روش های پیشگیری و درمانی (مثل واکسن ها و داروها)
ج) بررسی سیر طبیعی بیماریها (مثل بررسی سیر جذام در آرمادیلو)
معایب :
ـ همه بیماریهای انسانی را نمی توان در حیوانات بوجود آورد
ـ همه نتایج به دست آمده از کارآزمائیهای حیوانی قابل تعمیم به انسان نیست.
فواید:
-تکثیر راحت و مطابق نظر محقق
– تکثیر سریع
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
مطالعه تجربی روی انسان
در بیماریهائی که در حیوانات قابل تولید نیستند و با کارآزمائیهای حیوانی بی ضرر بودن آنها ثابت شده است به کار می رود
قاطعانه ترین رویکرد به مشکلات علمی است
ملاحظات اخلاقی و مالی از موانع اصلی انجام آن است
کاربردهای مطالعات تجربی:
الف) بررسی عوامل علیتی (یا خطر) بیماریها
ب) بررسی اثربخشی و کارائی خدمات بهداشتی و درمانی (دارو …)
الف) کارآزمائی های تصادفی شاهددار (کارآزمایی بالینی) که بیماران ، واحد مطالعه هستند(Randomized Controlled Trials) یا (RCT) (Clinical Trials)
ب) کارآزمائی های میدانی (Field Trials) که افراد سالم ، واحد مطالعه هستند.
ج) کارآزمائی های در سطح جامعه (Community Trials) که جوامع ، در آن واحد مطالعه اند.
انواع مطالعات تجربی یا مداخله ای:
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
طبقه بندی انواع کارآزمایی
کارآزمایی بالینی (clinical trial):
برروی بیماران انجام می شود.
کارآزمایی میدانی) (field trial یا کارآزمایی پیشگیری:
به منظور جلوگیری از ایجاد یا گسترش یک بیماری یا پیامد سلامتی انجام می شود. (بر افراد سالم انجام می شود)
کارآزمایی جامعه (community trial):
بر روی دو یا چند جامعه انجام می شود و واحد درمانی آن به جای فرد، ”جامعه“ است.
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
تعریف کارآزمایی بالینی
کارآزمایی بالینی مطالعه ای است آینده نگر که برای مقایسه اثرات و ارزش یک مداخله (یا مداخله ها) در نمونه های انسانی در مقایسه با گروه شاهد انجام می شود.
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
هدف کارآزمایی بالینی
ارزیابی کارایی (efficacy) و اثربخشی (effectiveness) یک مداخله یا داروی جدید
کمک به روشن شدن نقش داروها یا مداخله های جدید در عملکرد بالینی
Design of Interventional studies
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
دستورالعمل اجرا (Protocol)
داشتن دستورالعمل شامل موارد زیر از سوگرایی و خطا در مطالعه جلوگیری می نماید.
1ـ اهداف مطالعه 2ـ معیارهای انتخاب گروههای مورد و شاهد
3ـ حجم نمونه 4ـ نحوه تصادفی کردن
5ـ مکان و زمان مطالعه 6ـ روشهای کار
7ـ برنامه زمان بندی 8ـ مسئولیت افراد مطالعه کننده
اجرای پیش آزمون :(Pilot study)
به منظور:
الف) بررسی امکان اجرای مطالعه تجربی
ب) مشخص شدن اثرات ناشناخته مطالعه تجربی
ج) بررسی میزان پذیرش مطالعه تجربی از طرف افراد مورد مداخله و شاهد
انتخاب جمعیت مرجع و جمعیت مورد مطالعه
جمعیت مرجع یا جامعه هدف (Reference or Target population)
جامعه ای که انتظار می رود مداخله مورد نظر در مطالعه تجربی برای آنها منافعی در پی داشته باشد و نتایج مطالعه به آنها تعمیم داده می شود.
مثال: بیماران مبتلا به پرفشاری خون خفیف
جمعیت مورد مطالعه یا مداخله (Study or Experimental population)
جزئی از جمعیت مرجع است و نمونه های مطالعه از بین آن انتخاب می شوند.
الف) رضایت آگاهانه داشته باشند. ب) نمونه خوبی از جمعیت مرجع باشند.
ج) واجد شرایط ورود در طرح باشند
مثال: بیماران مبتلا به پرفشاری خون خفیف مراجعه کننده به درمانگاههای داخلی بیمارستان بهشتی کاشان
تعیین معیارهای انتخاب یا واجد شرایط بودن افراد (eligibility criteria)
معیارهای ورود (inclusion criteria)
معیارهای خروج (exclusion criteria)
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
انتخاب افراد مورد مطالعه (ادامه)
معیارهای ورود (inclusion criteria):
مثال: بیماران مراجعه کننده به درمانگاههای داخلی بیمارستان بهشتی که:
1- بیمار مبتلا به پرفشاری خون خفیف (براساس تعریف WHO) باشد.
2- سن فرد 25 تا 49 سال باشد.
3- بیمار ساکن کاشان باشد.
معیارهای خروج (exclusion criteria):
مثال: بیماران فوق در صورت داشتن هر یک از خصوصیات زیر از مطالعه خارج می شوند:
1- بیمار مبتلا به پرفشاری خون ثانویه باشد.
2- بیمار سیگاری یا دیابتی یا چاق (BMI≥30) باشد.
3- بیمار دچار بیماری ایسکمیک قلب، نارسایی کلیه یا هرنوع بیماری باشد که در اثر عدم کنترل پرفشاری خون تشدید شود.
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
طرح کلی کارآزمایی بالینی
EC
SP = Study Population
EC = Eligibility Criteria
R = Randomize intervention
T = Elapsed time
T
R
Intervention
No
Intervention
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Randomization
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Who gets which treatment?
To conduct a good experiment, “treatment assignments” must be “random.”
“Random” means everybody has an equal chance of getting a treatment.
“Haphazard” does not mean random!
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Who is in control?
Every experiment should have a “control group.”
People in control group are treated exactly the same way as the other people in the experiment, except they do not get the “active treatment.”
A “placebo group” is a special kind of control group.
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
تخصیص تصادفی و مخدوش کنندگی
مخدوش کنندگی: تاثیر بر ارتباط بین مواجهه و پیامد توسط یک متغیر سوم (مخدوش کننده)
مثلاً دیده شدن ارتباط غیر علیتی بین مواجهه و پیامد به علت وجود مخدوش کننده
(در کارآزمایی بالینی، مواجهه همان مداخله است.)
تخصیص تصادفی (براساس اصول احتمالات) تاثیر مخدوش کننده بالقوه را بر ارتباط بین مداخله و پیامد را حذف می کند.
X
Y
Z
Randomization
X
Y
Z
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Confounding
Confounding is an apparent association between disease and exposure caused by a third factor not taken into consideration
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Confounding
Confounding is an apparent association between disease and exposure caused by a third factor not taken into consideration
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Confounding
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
سوگرایی های مطالعات تجربی:
1ـ سوگرایی اطلاع افراد مورد مطالعه از نوع مداخله در آنها و اظهار نظر یک طرفه Subject variation
2ـ سوگرایی مشاهده گر (Observer) (پژوهشگر)
مشاهده گر از نوع درمان و افراد مورد و شاهد اطلاع دارد و تحت تاثیر آن اظهار نظر یک طرفه می نماید.
3ـ سوگرایی در ارزیابی و تجزیه تحلیل: نتیجه گیری از مطالعه ناخودآکاه تحت تاثیر افکار تجزیه تحلیلگر قرار گیرد
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
مطالعه Lankarshire در 1930:
مداخله:
گروه 1: روزی 3/4پیمانه شیر خام (n=5000)
گروه 2: روزی 3/4پیمانه شیر پاستوریزه (n=5000)
گروه 3: بدون شیر (n=10000)
پاسخ:
رشد (افزایش قد و وزن)
مثال
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
تخصیص افراد به گروه ها در ابتدا تصادفی بود اما بعداً معلمان می توانستند در تخصیص ”بهتر“ کمک کنند.
نتیجه: کودکان گروه ”بدون شیر“ رشد بهتری از دو گروه دیگر داشتند.
علت: معلمان کودکان فقیرتر را بیشتر به گروه های مداخله (1و2) می فرستادند.
مثال (ادامه)
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
عدم اطلاع افراد از اینکه هر یک نمونه ها در کدام گروه از نظر نوع مداخله (مداخله جدید یا شاهد) قرار دارند.(در مورد روشهای جراحی امکان پذیر نیست)
کور کردن (Blinding):
برای از بین بردن تورشهای 3 گانه قبلی، Blindingانجام می شود.
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
سطوح ماسکه (کور) کردن(Blinding)
بیماران (افراد مورد مطالعه)
پژوهشگران (جمع آوری کننده داده ها)
تحلیلگر آماری
انواع کور کردن:
یک سوکور: افراد مورد مطالعه نمی دانند که در چه گروهی (مداخله-شاهد) قرار دارند.
دوسوکور: (Double blind) افراد مورد مطالعه و مشاهده گرها (پژوهشگران) نمی دانند چه کسی در چه گروهی قرار دارد
سه سوکور: (Triple Blind) افراد مورد مطالعه ، مشاهده گرها و تحلیل گران هیچ کدام اطلاعی از افراد واقع شده در گروههای مورد مطالعه و شاهد را ندارند.
Blinding or Masking
Non-Blind
All patients know treatment
Single Blind
Patient does not know treatment
Double Blind
Neither patient nor health care provider know treatment
Triple Blind
Patient, physician and statistician/monitors do not know treatment
Double blind recommended when possible
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Double-Blinded Single-Blinded
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Rt hepatic duct
Lt hepatic duct
Common hepatic duct
Large gall stone
Cystic duct
CBD
Liver of the Nature
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
دارونما placebo
دارونما ماده ای خنثی (بدون عارضه و بدون خاصیت درمانی) است که از لحاظ ظاهر از درمان اصلی قابل افتراق نیست و به صورت تصادفی به گروه شاهد شرکت کننده در مطالعه اختصاص می یابد.
اگر بیماری (پیامد) مورد نظر روش درمانی موثر شناخته شده ای داشته باشد، استفاده از دارونما اخلاقی نیست.
طراحی بعضی از مطالعات تجربی:
1ـ نوع موازی همزمان (concurrent parallel)
2ـ نوع متقاطع (cross over)
در این نوع مطالعه پس از تعیین گروههای مورد مطالعه و شاهد و انجام مداخله جای آنها عوض می شود
پیگیری
مقایسه مداخله
پیامد بیماران
عدم مداخله
جابجایی دو گروه پس از یک زمان لازم برای محو اثرات مداخله اولیه مثلا دارو (Wash out) انجام می شود.
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Standard 2 × 2 Crossover Design
Group 1
Group 2
Period 2
Period 1
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Crossover Design
Subjects are randomized to a sequence of two or more treatments
Each subject serves as his own control
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Interventional studies
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
انواع کارآزمائی تصادفی شده شاهددار:
1ـ کارآزمایی بالینی (Clinical Trial)
برای ارزیابی یک روش درمانی
مثل بررسی اثر آسپیرین در کاهش مرگ ومیر ناشی از بیماری های قلب و عروق
2ـ کارآزمائی پیشگیری (Field Trial)
گاهی نیاز به انجام کارآزمایی به صورت گروهی می باشد (Field Trial)
مثل تاثیر یک واکسن در کاهش ابتلا به بیماری خاص
3ـ کارآزمائی عوامل خطر
نوعی از کارآزمایی پیشگیری است
مثل کاهش دادن سطح کلسترول خون در افراد و بررسی میزان کاهش بیماری های کرونر قلب
4ـ کارآزمائی های ترک کردن (Cessation experiments)
نوعی از کارآزمایی پیشگیری است
مثل بررسی اثر کاهش مصرف سیگار در کاهش بروز سرطان ریه
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
5ـ کارآزمائی عوامل سببی: این نوع کارآزمائی بیشتر در حیوانات انجام می شود نمونه انسانی آن اثر مصرف اکسیژن در نوزادان نارس و فیبریلازی پشت عدسی چشم است. 6- ارزیابی خدمات بهداشتی
کارآزمائی های غیرتصادفی:
1ـ کارآزمائی بدون شاهد
مثل کارآزمائی تست پاپ اسمیر در کاهش بروز سرطان سرویکس در طول زمانهای گذشته
گاهی از شاهدهای تاریخی (historical controls) می توان استفاده کرد
2ـ تجربیات طبیعی
مثال: ـ بررسی اثر استرس حاد و مرگ ومیر ناشی از مسائل قلبی عروقی پس از زلزله 1981 آتن
ـ بررسی اثر آب در بروز بیماری وبا در لندن توسط جان اسنو
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
3ـ مطالعه مقایسه ای قبل و بعد (Before & After)
الف) مطالعه مقایسه ای قبل و بعد بدون شاهد بیرونی
مثل بررسی اثر استفاده از کمربند ایمنی در کاهش مرگ ومیر و جراحات ناشی از تصادفات در استرالیا
در این نوع مطالعه باید:
1ـ فقط اثر یک مداخله را بررسی کنیم و بفیه عوامل ثابت باقی بمانند.
2ـ معیارهای تشخیص بیماری نباید تغییر کند.
3ـ اقدامات مداخله در سطح منطقه ای وسیع انجام شود.
4ـ تغییرات وسیعی در اثر مداخله حاصل شود.
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
ب) مطالعات مقایسه ای قبل و بعد با شاهدبیرونی:
مثال: در مطالعه اثر کمربند ایمنی در ایالت ویکتوریای استرالیا میزان مرگ و جراحات ناشی از تصادفات اتومبیل با سایر ایالتهائی که مداخله ای در آنها انجام نشده بود مقایسه می گردند.
در این نوع مطالعه عمدتاً به سه موضوع زیر باید توجه شود:
الف) مداخله چقدر برای مردم سودمند است.
ب) میزان خطری که افراد تحت مطالعه را تهدید می کند چیست؟
ج) هزینه مالی و انسانی این مداخله چقدر است؟
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist