اصول تشخیص نویسی
1
عبارت تشخیصیDiagnosis
داده های مربوط به تشخیص ، مهم ترین داده های پرونده پزشکی محسوب می شوند.که معمولا در قالب عبارت تشخیصی مستند می گردد.
عبارت تشخیصی موضوع پرونده را مشخص کرده و بایستی توسط پزشک معالج به طور کامل نوشته شود.
از نظر سازمان جهانی بهداشت WHO مسئولیت ثبت تشخیص کامل بعهده پزشک معالج می باشد.
2
کاربرد عبارت تشخیصی
استفاده برای شخص بیمار
تعیین فراوانی بیماریها
اتخاذ تدابیر مدیریتی در نظامهای بهداشتی – درمانی
اتخاذ تدابیر مربوط به پیشگیری از بیماریها
انجام پژوهش های بیمارستانی
مقایسه نتایج معاینات و درمانها و استفاده ازسوابق بیماریها در استمرار درمان
آموزش پزشکی
3
Main condition
تعریف: وضعیتی است که در پایان دوره مراقبتی تشخیص داده شده و دلیل نیاز بیمار یا مراجعه کننده به درمان و یا رسیدگی بوده است.
اگر بیش از یک وضعیت در پایان دوره مراقبت بیمار وجود داشته باشد:
1- وضعیتی که بیشترین استفاده از امکانات و منابع و یا بیشترین مراقبت را به خود معطوف داشته باشد.
2 – از نظر پزشکی وخیم تر بوده و یا از شدت بیشتری برخوردار بوده باشد.
3-چنانچه در پایان دوره مراقبت نتوان هیچ نوع تشخیصی ارائه نمود:
بایستی علامت اصلی ، یافته غیر طبیعی و یا مشکل اصلی بیمار را بعنوان وضعیت اصلی ثبت می نمائیم.
4
Other condition
تعریف : وضعیتهایی که دلیل اصلی پذیرش و مراجعه بیمار به بیمارستان نبوده ، اما بر مراثبت فعلی بیمار اثر گذاشته است ( اثر بر نحوه مراقبت ، طول مدت اقامت و نوع دارو ) سایر وضعیتها را تشکیل می دهند.
انواع: 1- بیماریهای همراه یا وضعیتهایی هستند که قبل از پذیرش بیمار در بیمارستان وجود داشته و معمولا به مدت اقامت بیمار در بیمارستان می افزایند. Comorbidity
2- عوارض درمان ، اقدامات درمانی یا بیماریهایی هستند که بعد از پذیرش بیمار در مرکز درمانی بوجود آمده و به مدت اقامت بیمار می افزایند. Complication
5
Analysis
Single – Condition Analysis
Multiple – Condition Analysis
در حالت تک وضعیتی : فقط وضعیت اصلی ثبت و در نظر گرفته می شود.
در حالت چند وضعیتی : سایر وضعیتها و مشکلات دیگری که بیمار داشته نیز ثبت می گردد.
6
INSTRUCTIONS & rules
هر عبارت تشخیصی باید حاوی اطلاعات کامل ، توسط پزشک ثبت گردد.معیارهای کامل بودن عبارتند از:
1- علت زمینه ای بوجود آورنده بیماری: Etiology
2- تظاهرات بالینی ایجادشده : Manifestation
E.G : Anemia due to blood loss from chronic gastric ulcer
manifestation Etiology Entity
7
Mental Disorder
در رابطه با اختلالات روانی که منشاء ارگانیک دارند ، در عبارت تشخیصی بایستی بیماری زمینه ای که منجر به آن اختلال خاص شده است ، نیز مشخص گردد:
Arteriosclerotic Dementia With Delirium
Organic Condition Mental Disorder
8
Neoplasm
Essential Items :
Anatomical Site
Morphological Type
Behavior
Functional Disorder or Functional Activity
9
Behavior
Benign Neoplasm
Primary Malignant Neoplasm
Secondary Malignant Neoplasm
Neoplasm In Situ
Unknown or Uncertain Neoplasm
10
نکات مهم در ثبت تشخیص نئوپلاسم ها
اولیه یا ثانویه بودن نئوپلاسم
ثبت نئوپلاسم در سابقه خانوادگی در صورت وجود
استفاده از نوشتارهای نیازمند تفسیر در تشخیص
چنانچه پزشک با چند نئوپلاسم اولیه مستقل و با شدت یکسان روبرو گردد ، ثبت اولیه بودن نواحی مختلف در شرح تشخیص ضروری است .
Myeloma and Adenocarcinoma of Prostate ( both Primary Site )
11
infectious Diseases
در رابطه با عفونتهای موضعی ایجاد شده توسط عوامل عفونت زا ، پزشک معالج بایستی علاوه بر عفونت موضعی ، نوع ارگانیسم عفونت زا را نیز مشخص نماید:
Meningitis due to Poliovirus
ارگانیسم عفونت زا عفونت موضعی
12
External Causes
هنگامیکه یک حالت مانند صدمات ، مسمومیت ها و سایر حالتهای منتج از علل خارجی توسط پزشک معالج به عنوان حالت اصلی ثبت گردیده اند ، بایستی هم ماهیت آن حالت ایجاد شده و هم شرایط خارجی ایجاد کننده آن ( علت خارجی ) بطور کامل توصیف شوند:
Entity : ماهیت حالت ایجاد شده مثل شکستگی ، سوختگی و یا زخم باز
External Cause : علت خارجی موجد آن حالت خاص
Sever Hypothermia Patient Fell in her Garden in cold weather
Entity External Cause
13
Fracture
در خصوص شکستگی ها چندین مورد بایستی در عبارت تشخیصی ثبت گردد:
1- Open or Closed Fx
2- Shape
3- Anatomical Site
4- External Cause
5- Other Injuries
14
Example
Compound Depressed Fracture of
Open Shape Occipital bone With intracranial hemorrhage
Anatomical Site Other Injuries
due to Collision between two cars
External Cause
15
Burn
در عبارتهای تشخیصی مرتبط با سوختگی ها موارد زیر بایستی ثبت گردد:
1- Depth of Burn ( Degree )عمق سوختگی
2- Anatomical Site موضع سوختگی
3- External Cause عامل سوختگی
4- Extent ( Percent )وسعت یا درصد سوختگی
16
Example
Third Degree Burn of palm of hand With Over
Depth of Burn Anatomical Site
%10 Surface involved by boiled water
Extent External Cause
همواره سوختگی با شدت بیشتر ( درجه بالاتر ) بعنوان تشخیص اصلی ثبت می گردد.
17
Poisoning
در عبارتهای تشخیصی مربوط به مسمومیتها و اثرات زیان آور داروها و مواد شیمیایی ، ابتدا بایستی ماهیت حالت ایجاد شده مشخص گردد ، که آیا مسمومیت بوده یا عوارض جانبی دارو یا ماده بیولوژیکی و اینکه استفاده درمانی داشته و توسط پزشک تجویز گردیده است.
18
Poisoning
بنابراین در رابطه با مسمومیت ها موارد زیر بایستی در عبارت تشخیصی ثبت گردد:
1- Entityماهیت مسمومیت
2- Poisonous Agentعامل مسمومیت
3- External Causeعلت خارجی
4- Manifestation تظاهرات بالینی
19
Types of Poisoning
مسمومیت تصادفی: Accidental
مسمومیت به قصد خودکشی: Suicidal Attempt
مسمومیت با هدف نامعین: Undetermined
مسمومیت ناشی از اثرات زیان آور ( عوارض دارو ) یک ماده یا دارویی که بطور صحیح تجویز شده و مصرف درمانی داشته ، گزارش شده است: Assault
20
Example
Coma due to Accidental
Manifestation External Cause over Dose of Valium
Entity Agent
21
Adverse effect
در رابطه با اثرات زیان آور داروها و مواد بیولوژیکی که توسط پزشک تجویز گردیده و Dose آنها جهت درمان و پیشگیری مناسب بوده است ، موارد زیر بایستی رعایت گردد:
1- Entity of Adverse Effect ( اسپاسم ، تاول و آلرژی )
2- Agent نوع دارو یا ماده بیولوژیکی
3- تجویزی یا غیر تجویزی بودن دارو
Prescribed or not Prescribed
22
Example
Diplopia due to Allergic Reaction to
Entity
Antihistamine Taken as Prescribed
Agent تجویزی توسط پزشک
23
Symptoms , Signs and Abnormal Finding
گاهی فرد بیمار نبوده و تنها نیاز به دریافت خدمات و مراقبتهای محدودی را پیدا می نماید ، که در این موارد پزشک معالج بایستی جزئیات شرایط مربوطه و دلیل مراجعه فرد را بعنوان حالت اصلی ثبت نماید.
مثال:
Monitoring of Previously treated conditions.
Contraceptive Management.
24
Symptoms , Signs and Abnormal Finding
علائم و نشانه ها ، حالتهای مشکوک و احتمالی ، مشکلات و یافته های غیر طبیعی حتی الامکان نبایستی بعنوان حالت اصلی قبت گردند. اما:
اگر هنگام ترخیص بیمار هیچ تشخیص واضح و مشخصی ارائه نشده باشد ، بایستی علامت اصلی یا مشکلی که ضرورت مراقبت از بیماری را ایجاب کرده است . یعنی حالتی که بیشترین نیاز به مراقبت را ایجاب کرده است ، بعنوان حالت اصلی ثبت گردد.در صورتی که در پایان دوره مراقبت باز نتوان تشخیصی را بطور واضح مشخص نمود ، می توان تشخیص احتمالی را بعنوان تشخیص اصلی ثبت کرد.
25
Example
Sever Epistaxis
Sign
Inpatient in hospital one day , no procedure or investigation.
26
Rule out
اگر در پایان دوره مراقبت بیمار تشخیص واضح و قاطعی ارائه نشده باشد ، و تشخیص بیمار همچنان یک تشخیص احتمالی باشد.می توان آن را بعنوان وضعیت اصلی ثبت نمود. به هنگام استفاده: Rule Out ( R/O ) بایستی توجه داشت تشخیصی که با R/O بیان می گردد ، احتمالی بودن تشخیص را می رساند و چنانچه تشخیص ، هنگام ترخیص دقیقاً مشخص گردیده باشد ، توصیه می شود از بکار بردن اختصار R/O یا عبارت Rule Out در کنار وضعیت اصلی خودداری گردد.
27
Rule out
واژه های مشابه Rule Out عبارتند از :
Questionable
Suspected
Likely
؟
…
28
Ruled out
مفهوم عبارت « Ruled Out » آن است که تشخیص مربوطه توسط پزشک معالج بیمار رد شده است.
چنانچه یک بیمار با یک تشخیص R/O مراجعه نماید ، و پس از بررسی و معاینه و در پایان دوره مراقبت درمانی ، آن تشخیص مورد تائید پزشک قرار نگرفته و رد شده باشد ، آن تشخیص همراه با عبارت « Ruled Out » ثبت می گردد.
مثال:
تشخیص اولیه: R/O Myocardial Infarction
تشخیص نهائی: Myocardial Infarction (Ruled Out)
29
Sequelae of
چنانچه مرحله مراقبت جهت درمان و یا بررسی عوارض یا پیامدهای بجا مانده از بیماری یا حالتی باشد که مدتی از بهبود آن میگذرد ، عبارت تشخیصی بایستی شامل :
1- ماهیت پیامد ایجاد شده
2- علت یا حالت اولیه منشاء پیامد یا عارضه ثانوی
باشد. مثال:
Defected Nasal Septum Fracture nose in childhood
نشانه ای مبنی بر بهبود بیماری اولیه علت پیامد ماهیت ایجاد شده
30
Sequelae of
در صورتیکه عوارض و پیامدهای متعددی ایجاد شده باشد و پزشک معالج نتواند یکی را بر دیگری از نظر شدت و یا استفاده از منابع برتری دهد ، می تواند عبارت of Sequelae را بعنوان حالت اصلی ثبت نماید.
واژه های مترادف Sequelae of عبارتند از: late effect ,
31
Sequelae of
در صورتیکه پیامد ایجاد شده ماهیت آن مشخص نباشد ، می توانیم عبارت Late Effect یا Sequelae of را بعنوان حالت اصلی ثبت نمائیم.
مثال:
Sequelae of cerebrovascular accident.
Late effect of poliomyelitis.
32
Types of Post Procedural Disorders
عوارضی که در حین مراقبت های طبی و جراحی یا در طول مدت بستری بیمار رخ می دهد. Manifestation
عوارضی که پس از اتمام یا با فاصله کوناهی پس از اقدام رخ می دهد ، که به آن Complication گویند.
عوارضی که بعد از یک مدت طولانی ( بیش از یک سال ) رخ می دهد که به آن Sequelae یا Late Effects می گویند.
33
Post Procedural Disorders
برای ثبت عبارتهای تشخیصی مربوط به مشکلات و اختلالات متعاقب اقدامات تشخیصی و درمانی ( از جمله اقدامات جراحی ) مثل عفونتهای بعد از عمل ، شوک ، آمبولی بعد از اعمال جراحی یا مشکلات مکانیکی ( malfunction ) وسایل القاء شده در بدن ( Implanted ) بایستی هم ماهیت اختلال یا عارضه ایجاد شده و هم نوع Procedure ( اقدام ) همراه با نشانه ای مبنی بر ارتباط اختلال ایجاد شده با اقدام تشخیصی – درمانی مشخص گردد.
34
Example
Hypothyroidism since Thyroidectomy 1 Year Age
نوع افدام ( عمل جراحی ) ماهیت اختلال
نشانه ای مبنی بر ارتباط اختلال ایجاد شده و عمل جراحی
بایستی با استفاده از عبارتهای Post Procedural یا Postoperative ارتباط اختلال ایجاد شده را با اقدام نشان دهیم.
Postoperative Psychosis After Plastic Surgery.
نوع عمل جراحی عارضه ایجاد شده ارتباط دهنده اختلال ایجاد
بر اثر عمل جراحی شده با عمل جراحی
35
Delivery
به هنگام ثبت تشخیص در پرونده های زایمانی ، درج اطلاعات زیر ضروری است:
نوع زایمان : طبیعی ، فورسپس ، سزارین و…
محل زایمان: بیمارستان ، خانه و…..
نتیجه زایمان: تعداد نوزاد ، زنده یا مرده بودن نوزاد
عوارض و مشکلات زایمانی: پارگی رحم ، خونریزی و…
سایر اقدامات همراه با زایمان و سزارین: بستن لوله های رحم و…
سایر بیماریها یا وضعیتهایی که مادر به آنها مبتلا است و می تواند بر بارداری یا زایمان وی موثر باشد.
36
Multiple Condition
در صورتیکه حالتهای منعددی در مرحله ( دوره ) مراقبت کنونی وجود داشته باشد. پزشک معالج بایستی یکی از این حالات را که از نظر شدت یا استفاده از منابع بر دیگران برتری داشته را بعنوان حالت اصلی انتخاب نماید.
مثال: صدمات متعدد یا عوارض متعدد ناشی از بیماری HIV
در صورتیکه پزشک معالج نتواند یکی از این حالات را بعنوان حالت اصلی انتخاب نماید ، مجاز است که عبارت : Multiple Condition را بعنوان حالت اصلی ثبت نماید.
37
Example
Pneuomocystitis Carinii Pneeumonia; Tuberculosis and dementia in Consequence of HIV
در این عبارت ، چند حالت منتج از HIV ذکر شده که همه دارای شدت یکسانی می باشند. بنابراین پزشک معالج بایستی عبارت HIV Disease With Multiple Manifestation را بعنوان حالت اصلی ثبت نماید و حالتهای ایجاد شده در HIV را بعنوان سایر حالات گزارش نماید.
38
?
39