تحقیق تعیین میزان کموکاین های سلول هایCCL20 وCCL22 در سرم بیماران مبتلا به MS

فهرست مطالب
فصل 1 مقدمه و اهداف 1
1-1 مقدمه 2
2-1 بیان مسئله و اهمیت موضوع 2
اهداف کلی 7
اهداف جزئی 8
اهداف کاربردی 9
فرضیات مطالعه 9
فصل دوم بررسی متون 10
بخش اول کلیات 12
1-2 مقدمه 12
2-2 اپیدمیولوژی 13
1-2-2 ارتباط سن و بیماری مولتیپل اسکلروزیس 14
2-2-2 ارتباط جنس و بیماری مولتیپل اسکلروزیس 14
3-2-2 ارتباط تغییرات جغرافیایی و بیماری مولتیپل اسکلروزیس 14
4-2-2 همراهی مولتیپل اسکلروزیس با دیگر بیماری های اتوایمیون 15
3-2 علت شناسی بیماری مولتیپل اسکلروزیس 15
ویتامینD و مولتیپل اسکلروزیس 16
وضعیت اجتماعی – اقتصادی و مولتیپل اسکلروزیس 17
عوامل عفونی و مولتیپل اسکلروزیس 17
استعمال دخانیات و مولتیپل اسکلروزیس 18
اسید اوریک و مولتیپل اسکلروزیس 18
رعایت بهداشت و مولتیپل اسکلروزیس 19
2-3-2 ارتباط فاکتورهای ژنتیکی و مولتیپل اسکلروزیس 19
کمپلکس اصلی سازگاری نسجی (MHC) و مولتیپل اسکلروزیس 20
ژن های غیر کمپلکس سازگاری نسجی و مولتیپل اسکلروزیس 21
4-2تظاهرات بالینی بیماری مولتیپل اسکلروزیس 22
5-2 انواع بیماری مولتیپل اسکلروزیس از نظر بالینی 24
6-2 تشخیص بیماری مولتیپل اسکلروزیس 26
تشخیص مولتیپل اسکلروزیس بر اساس علائم بالینی 26
MRI 26
بررسی CSF 28
پتانسیل برانگیخته Evoked potentials 28
7-2 درمان مولتیپل اسکلروزیس 29
داروهای رایج تعدیل کننده و سرکوب کننده ایمنی مورد استفاده در درمان بیماران مبتلا به MS 29
8-2 ویژگی های مغز به عنوان یک جایگاه حفاظت شده از سیستم ایمنی و سد مغزی -نخاعی 31
مکانیسم ایجاد بیماری مولتیپل اسکلروزیس 32
9-2 نقش عوامل مختلف سیستم ایمنی در بروز مولتیپل اسکلروزیس 33
9-2-1نقش ایمنی ذاتی در مولتیپل اسکلروزیس 33
نقش ماکروفاژ/میکروگلیا 33
نقش گیرنده های شبه تول 34
نقش استرس اکسیداتیو و استرس نیتراتیو 34
نقش سلول دندریتیک 35
نقش ماست سل 35
نقش سلول هایNK 35
نقش کمپلمان 36
نقش سلول های NKT 36
نقش سلول های γδT 36
نقش سایتوکاینها و کموکاینها 36
طبقه بندی کموکاینها 37
کموکاینها بر اساس عملکرد نیز طبقه بندی می شوند 37
رسپتورهای کموکاینی 38
پیام رسانیازطریقرسپتورهایکموکاین 39
بروز کموکاینها در مغز 40
بروز رسپتورهای کموکاینی در قسمت های مختلف مغز 40
نقش کموکاینها ورسپتورهای کموکاینی در مولتیپل اسکلروزیس 40
2-9-2 بررسی ایمنی اختصاصی در MS 41
سلول های ThCD4+ 41
سلول های Th17 41
سلول های Treg 42
سلول های T CD8+ 43
نقش سلول های B و آنتی بادی ها در MS 44
10-9-2 الگوهای دمیلینه شدن در MS(الگوهای لاسمن) 45
10-2 ایمونوپاتولوژیمولتیپلاسکلروزیس 46
11-2 مطالعات بررسی کننده کموکاین CCL20 48
رسپتور CCL20 49
کموکاین CCL22 52
فصل سوم مواد و روشها 55
1-3 مقدمه 56
2-3 متغیرها 56
3-3 نوع مطالعه 56
4-3 جامعه مورد مطالعه 56
5-3 مکان و زمان انجام مطالعه 58
6-3 روش جمع آوری داده ها 58
7-3 مواد و دستگاه های مورد نیاز و روش اجرای طرح 59
1-7-3 موارد مورد نیاز و روش استخراج DNA به شیوه نمک زدایی 59
2-7-3 مراحل انجام استخراج DNA به شیوه نمک زدایی 60
3-7-3تعیین غلظتDNA 61
4-7-1 تعیین پلی مورفیسمهایCCL22rs (4359426) وCCL20rs (6749704) با تکنیکPCR- 62
هضم آنزیمی محصول PCR 65
محصولهضمآنزیمی6749704):CCL20 rs ( 66
محصولهضمآنزیمی(4359426CCL22 rs (: 67
5-7-3 سنجش سطح سرمی کموکاینهای CCL22و CCL20با تکنیک الایزا 67
انجام آزمایش الایزا 68
8-3 روش تجزیه و تحلیل داده ها 70
9-3 ملاحظات اخلاقی 70
10-3 مشکلات و محدودیت ها 70
فصل چهارم یافتهها 71
1-4 نتایج دموگرافیک 72
2-4 تعادل هاردی- وینبرگ 72
3-4 تجزیه و تحلیل نتایج کموکاین20 CCL 75
1-3-4 سطح سرمی کموکاین CCL20 در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم بر اساس جنسیت 75
2-3-4 سطح سرمی CCL20در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم بر اساس پلی مورفیسم ژن CCL20rs(6749704): 76
3-3-4 سطح سرمی CCL20 در بیماران مورد جدید و تحت درمان مبتلا به MSبر اساس جنسیت در مقایسه با گروه کنترل 79
4-3-4 بررسی پلی مورفیسمژن CCL20 rs(6749704) در بیماران مبتلا به MSبر اساس الگوی بیماری 80
5-3-4 سطح سرمی کموکاین CCL20در بیماران مبتلا به MSبر اساس فرمهای مختلف بیماری 81
6-3-4 سطح سرمی CCL20 در بیماران مبتلا به MS بر اساس نوع درمان در مقایسه با گروه کنترل 82
4-4 نتایج تجزیه و تحلیل کموکاین CCL22: 83
1-4-4سطح سرمی کموکاین CCL22 در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم بر اساس جنسیت 83
2-4-4 سطح سرمی CCL22در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم بر اساس پلی مورفیسم ژن CCL22 (4359426): rs 85
3-4-4 سطح سرمی CCL22در بیماران مورد جدید و تحت درمان مبتلا به MSبر اساس جنسیت در مقایسه با گروه کنترل 87
4-4-4 بررسی پلی مورفیسمژن CCL22 (rs4359426) در بیماران مبتلا به MS بر اساس الگوی بیماری 88
5-4-4 سطح سرمی کموکاین CCL22در بیماران مبتلا به MS بر اساس الگوی بیماری 89
6-4-4 سطح سرمی کموکاینCCL22 در بیماران مبتلا به MSبر اساس درمان 90
فصل پنجم بحث و نتیجه گیری 93
1-5 مقدمه 94
2-5 مقایسه سطح کموکاین CCL20 در بیماران مبتلا به MSوافراد سالم 94
3-5 مقایسه پلی مورفیسم ژن CCL20و ارتباط این پلی مورفیسم با سطح سرمی CCL20 در بیماران مبتلا به MSوافراد سالم 96
4-5 مقایسه سطح سرمی CCL20 در بیماران مورد جدید وتحت درمان مبتلا به MS 96
5-5 بررسی سطح کموکاین CCL20در بیماران مبتلا به MS بر اساس الگوی بیماری 97
6-5 بررسی سطح کموکاین CCL20 در بیماران مبتلا به MS بر اساس درمان 98
7-5 مقایسه سطح کموکاین CCL22 در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم بر اساس جنسیت 98
8-5مقایسه پلی مورفیسم ژنCCL22 و ارتباط این پلی مورفیسم با سطح سرمیCCL22 در بیماران مبتلا به MS و افراد سالم 100
9-5 بررسی سطح سرمی CCL22 در بیماران مورد جدید و تحت درمان مبتلا به MS 100
10-5بررسی سطح کموکاینCCL22در بیماران مبتلا به MS بر اساس الگوی بیماری 101
منابع 102
پیوستها 117

فهرست جداول

جدول1-2: سایتوکاینها و فاکتورهای نسخه برداری موثر در تمایز سلولTh0 41
جدول 1- 3. متغیرها 56
جدول 2-3. پرایمرها و آنزیم محدودالاثر مورد استفاده ژنCCL22 rs (4359426) 63
جدول 3-3. پرایمرها و آنزیم محدودالاثر مورد استفاده ژن CCL20rs(6749704) 63
جدول 2-3: برنامه واکنش زنجیره ای پلیمراز مربوط به تکثیر قطعات CCL22 rs (4359426) و CCL20 rs (6749704) 64
جدول1-4. تعادل هاردی- وینبرگ مربوط به نتایج پلی مورفیسم CCL20 rs (6749704) در گروه کنترل 73
جدول2- 4. تعادلهاردی- وینبرگ مربوط به نتایج پلی مورفیسم(۶۷۴۹۷۰۴) rs CCL20 در گروه بیماران 73
جدول3- 4. محاسبه تعادل هاردی – وینبرگ مربوط به نتایج پلی مورفیسم CCL22 rs(4359426)در گروه کنترل 74
جدول 4-4. محاسبه تعادل هاردی- وینبرگ مربوط به نتایج پلی مورفیسم CCL22rs(4359426)در گروه بیماران 74
جدول5-4. سطح سرمی کموکاین CCL20در بیماران مبتلا به MS و افراد سالم بر اساس جنسیت 75
جدول6-4. فراوانی پلی مورفیسم ژن CCL20 در بیماران مبتلا بهMS در مقایسه با افراد سالم 77
جدول7-4. سطح سرمی CCL20در بیماران مبتلا به MS و افراد سالم بر اساس پلی مورفیسم ژنCCL20 rs (6749704) 78
جدول8-4. سطح سرمی CCL20 در بیماران مورد جدید و تحت درمان مبتلا بهMSر اساس جنسیت در مقایسه با گروه کنترل 79
جدول9-4. فراوانی پلی مورفیسم ژن CCL20 (rs6749704)در گروه های مختلف بیماران در مقایسه با گروه کنترل 80
جدول 10-4. سطح سرمی کموکاین CCL20در بیماران مبتلا به MS بر اساس فرمهای مختلف بیماری 81
جدول11-4. سطح سرمیCCL20 در بیماران مبتلا به MSبر اساس نوع درمان در مقایسه با گروه کنترل 83
جدول12-4. سطح سرمی کموکاین CCL22در بیماران مبتلا به MS و افراد سالم بر اساس جنسیت 84
جدول 13-4. فراوانی پلی مورفیسم CCL22 rs(4359426) در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم 85
جدول 14-4. سطح سرمی کموکاین CCL22 در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم بر اساس پلی مورفیسم ژنCCL22 rs(4359426) 86
جدول15-4. سطح سرمی کموکاین CCL22 در بیماران مبتلا به MSمورد جدید و تحت درمان بر اساس جنسیت 88
جدول16-4. بررسی پلی مورفیسم ژن کموکاین(4359426)CCL22 rs در بیماران مبتلا به MSبر اساس الگوی بیماری 89
جدول17-4. سطح سرمی کموکاین CCL22در بیماران مبتلا به MSبراساس الگوی بیماری 90
جدول 18-4. سطح کموکاین CCL22در بیماران مبتلا به MSبراساس درمان 91

فهرست نمودارها

نمودار1-4. سطح سرمی کموکاین CCL20در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم بر اساس جنسیت 76
نمودار2-4. فراوانی پلی مورفیسم ژن CCL20 در بیماران مبتلا بهMS در مقایسه با گروه افراد سالم 77
نمودار3-4. سطح سرمیCCL20+ در بیماران مبتلا به MS و افراد سالم بر اساس پلی مورفیسم ژن CCL20 rs(6749704) 78
نمودار 4-4. سطح سرمی CCL20در بیماران مورد جدید و قبلی مبتلا به MS بر اساس جنسیت در مقایسه با گروه کنترل 80
نمودار5-4. فراوانی پلی مورفیسم ژن CCL20(rs6749704) در گروه های مختلف بیماران در مقایسه با گروه کنترل 81
نمودار6-4.سطح سرمی کموکاین CCL20در بیماران مبتلا به MS بر اساس فرمهای مختلف بیماری 82
نمودار 7-4. سطح سرمی CCL20 در بیماران مبتلا به MSبر اساس نوع درمان در مقایسه با گروه کنترل 83
نمودار8-4. سطح سرمی کموکاین CCL22 در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم بر اساس جنسیت 84
نمودار9-4. فراوانی پلی مورفیسم CCL22rs(4359426) در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم 86
نمودار10-4. سطح سرمی کموکاین CCL22 در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم بر اساس پلی مورفیسم ژن CCL22 rs(4359426) 87
نمودار11-4. سطح سرمی کموکاین CCL22در بیماران مبتلا به MS مورد جدید و قبلی بر اساس جنسیت 88
نمودار13-4. بررسی پلی مورفیسم ژن کموکاین (4359426)CCL22 rs در بیماران مبتلا به MSبر اساس الگوی بیماری 89
نمودار13-4. سطح سرمی کموکاین CCL22در بیماران مبتلا به MSبر اساس الگوی بیماری 90
نمودار 14-4. سطح کموکاینCCL22 در بیماران مبتلا به MSبر اساس درمان 92

فهرست اشکال

شکل 1-2 ضایعات T1 وT2 در مولتیپل اسکلروزیس 27
شکل 2- 2رسپتور کموکاینی 39
شکل3-2پاسخ ایمنی در ضایعات حاد مولتیپل اسکلروزیس 47
شکل 1-3 محصول واکنش PCRCCL20 rs (6749704). 64
شکل1- 3محصول واکنش PCRCCL22 rs (4359426): 65
شکل4-3 الگوهای ژنوتایپینگ مربوط به پلی مورفیسم (6749704) CCL20rsبا استفاده از تکنیک PCR-RFLP 66
شکل4-3 الگوهای ژنوتایپینگ مربوط به پلی مورفیسمCCL22 rs(4359426)با استفاده از تکنیک PCR-RFLP 67

فصل اول
مقدمه و اهداف

1-1- مقدمه
بیماری مولتیپل اسکلروزیس یک بیماری اتو ایمیون سیستم عصبی مرکز ی می باشد. با توجه به نقش کموکاین ها در مهاجرتسلول ها، در اینپایان نامهبهبررسیدوکموکاینCCL20 و CCL22پرداختیم.CCL20 کموکاینی استکه باعث فراخوانیسلول هایTh17 از طریقCCR6 می شود و وجود این گیرنده در سطحسلولهایTh17 مشخص شده است، پاسخ افزایش یافتهTh17 باعث التهاب مزمن می شود ] 125 .[
کموکاینCCL22توسط ماکروفاژها و سلول های دندریتیک به دنبال تحریک این سلول ها توسط فراورده های میکروبی و یا تحریک توسط آنتیبادی ضد CD40 ساخته می شود، همچنین سایتوکاینهایTh2 مانند IL-4و IL-5باعث افزایش بیان و کموکاینهایTh1 نظیرIFN-γباعث کاهش بیان این کموکاین می گردند] 180[ این کموکاین به رسپتور خود،یعنی مولکولCCR4 که بر سطحلنفوسیت هایTh2 ولنفوسیت هایTتنظیمی (Treg)بیان می شود، متصل شده و باعث جذب این سلول ها به مناطق تولید این کموکاین می گردد] 20، 36، 116، 172[از طرف دیگر نشان داده شده است، که پلی مورفیسمهای ژنی بر میزان بیان ژن تاثیر می گذارد. تنوع بین افراد از نظر تولید کموکاینها نیز به پلی مرفیسمهای ژنی نسبت داده شده است] 31[لذا در این مطالعه برای اولین بار میزان کموکاینهای CCL20وCCL22در سرم بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس با تکنیک الایزا اندازه گیری شد. همچنین با استفاده از تکنیک1 RFLPPCR پلی مورفیسم ژن های مربوطه مورد بررسی قرار گرفت.نتایج این تحقیق نقش مهمی در درک پاتوژنز بیماری دارد و می تواند در طراحی پروتکل های درمانی مورد استفاده قرار گیرد.
2-1- بیان مسئله و اهمیت موضوع:
بیماری مولتیپل اسکلروزیس و یااختصاراً2MS، بیماریاتوایمیون با ضایعات ملتهب ودمیلینیه شده در سیستم عصبی مرکزی می باشد 3(CNS).عامل مهم ناتوانی در بزرگسالان جوان می باشد] 110[. اتیولوزی بیماری ناشناخته و عوامل متعددی نظیر،عوامل ژنتیکی،عوامل محیطی در بروزاین بیماری مطرح می باشند.تصور بر این است که ترکیبی ازعوامل عفونی و عوامل محیطی ممکن است درافرادی که ازنظر ژنتیکی حساس هستند،باعث آغاز بیماری شود] 23 .[
بیماری مولتیپل اسکلروزیس(MS)معمولاًدردهه سوم و چهارم زندگی اتفاق می افتد. علائم اولیه این بیماری شامل اختلال دردید، خستگیو کوفتگی، افسردگی، عدم تعادل و اختلال در بعضیاز اعمال ارادی می باشد] 110، 182[.بیماریMS بادمیلینه شدن نواحی متعددی از مغز و نخاع مشخص می شود. این بیماری با ارتشاح سلول های التهابی و تحلیل اکسون ها مرتبط است] 18، 110، 173[. اگرچه علت دقیق بروزبیماریMS مبهماست اما شواهدی زیادی نمایانگر حمله سیستم ایمنی به میلین می باشد. در این بیماری علاوه بر تخریب میلین، ارتشاح وسیع سلول های التهابی به داخل ماده سفید و خاکستریمغز صورت می گیرد.درپلاک های حاد، سلول هایCD4+T اغلب سلول هارا در نواحی اطراف سیاهرگی تشکیل می دهند. حضور تعدادافزایش یابنده ای از سلول های سیتوتوکسیکTCD8+نیزدربافت های مغزبه اثبات رسیده است، امابیشترین سلول های پارانشیم التهابی، ماکروفاژها و سلول های میکروگلیا CD68+ هستند] 151، 160[. ماکروفاژها و سلول های میکروگلیا سلول هایعرضه کننده آنتی ژن هستند که مولکول هایHLA و کمک تحریکی را بارز می کنند. ماکروفاژها و سلول های میکروگلیا فعال شده انواعی از سایتوکاینها از قبیل IL-1،IL-6،IL-12،IL-23 و TNF-αرا ترشح می کنند؛ کهدر غلظت های بالا این سایتوکاین ها ممکن است باعث آسیب رساندن به الیگودندروسیت هاو نورون ها شوند] 45، 160.[البتهلنفوسیت هایT شناسایی کننده میلین را می توان در خون و مایع مغزی-نخاعی بیماران مبتلا به MSنیز شناسایی نمود] 52[.مهمترین اجزای پروتئینی میلین که هدف حملات خود ایمنی هستند شامل پروتئین پایه ای میلین 4(MBP)، گلیکوپروتئین مرتبط با میلین (MAG)5، پروتئولیپید پروتئین (PLP6) و گلیگوپروتئین الیگودندروسیت میلین (MOG7)می باشند] 29.[ لازم به ذکر است که در سرم و مایع مغزی نخاعی بیماران مبتلا به MSاتو آنتی بادی ضد MBP، MOG و دیگر پروتئین های میلین مشاهده شده است. مجموعه عوامل مذکور می تواند منجر به دمیلینه شدن اعصاب گردد] 29، 93[.
لازم به ذکر است که در سیستم ایمنی سلول هایT-کمک کننده(TH) بر اساس الگوی سایتوکاینهای تولیدی حداقل به 3 زیر گروه اصلی بنام TH1،TH2،TH17تقسیم می شوند] 97[. سلولهای TH1 با ترشحIFN-, IL-2 و TNF-α مشخص می شوند، سلول هایTH2 سایتوکاینهایIL- 4، IL-10، وIL-13 را ترشح می کنند، در حالیکه سلول هایTH17 با ترشحIL-17،IL-21 و IL-22 مشخص می شوند] 74، 97[. البته سلول های دیگری بنام سلول هایTتنظیم کننده از طریق ترشح TGF-βو IL-10 و یا از طریق تماس سلول-سلول دارای اثرات مهاری بر روی سلول های اجرایی هستند و نقش مهمی در برقراری و نگهداری تولرانس (تحمل) نسبت به خود دارند و مانع از بروز بیماری هایخود ایمنی می شوند] 30[.گزارش شده است که سلول هایTH1و TH17نقش مهمی در پاتوژنز بیماری مولتیپل اسکلروزیس دارند و سلول هایTreg و TH2 نقش مهمی در تعدیل واکنش های التهابی دارند] 100، 133 [.
کموکاینها نیز خانواده بزرگی از سایتوکاینها هستند که ساختمانی مشابه داشته و قادر به تحریک حرکت لکوسیتها و مهاجرت آن ها از خون به درون بافت هامی باشند] 139[کموکاینها را بر اساس نحوه قرارگیری دو اسیدآمینه سیستئین انتهای آمینی آن ها که در تشکیل پیوند دی سولفیدی شرکت می کنند، به چند گروه تقسیم می کنند. در CC- کموکاینها، دو اسیدآمینه سیستئین انتهای آمینی آن هاکاملاً در مجاورت همدیگر قرار دارند. در CXC- کموکاینها، دو اسیدآمینه سیستئین انتهای آمینی آن ها با یک اسیدآمینه از همدیگر جدا شده اند. بعلاوه کموکاینی شناخته شده است که تنها یک سیستئین دارد و کموکاین دیگری نیز وجود دارد که در آن دو سیستئین به وسیله سه اسیدآمینه از همدیگر جدا شده اند (CX3C – کموکاین)]13[.CC- کموکاینها و CXC- کموکاینها توسط لکوسیتها و انواع مختلفی از سلول های بافتی نظیر سلول های اندوتلیال،سلول های اپیتلیال و فیبروبلاستها تولید می شود. در حدود 50 نوع کموکاین و 20 نوع گیرنده کموکاین شناسایی شده است] 13، 46[. در بسیاری از این سلول ها، ترشح کموکاینها به وسیله میکروبها و سایتوکاینهای التهابی به ویژه TNF و IL-1 تحریک می شود.تعداد زیادی از کموکاینهای CC توسط سلول هایT تحریک شده با آنتیژن نیز تولید می شوند. بروز کموکاینها بر سطح سلول ها، غلظت موضعی بالایی از آن ها را ایجاد می کند و باعث تحریک حرکت لکوسیتهایی می شود که از طریق مولکول های چسبان به اندوتلیوم متصل شده اند] 46[.
CCL20 کموکاینی است که باعث فراخوانیسلول هایTh17از طریقCCR6 می شود و وجود این گیرنده در سطحسلول هایTh17 مشخص شده است نقش سلولهایTh17 در پاسخ التهابی وابسته به نوتروفیل می باشدو در التهاب حاد بر علیه قارچ ها و باکتری ها در سطوح مخاطی و اپیتلیال نقش دارد.پاسخ افزایش یافته Th17باعث التهاب مزمن می شود.]125[.
CCL22یا(MDC8) کموکاین مشتق شده از ماکروفاژ می باشد و جزء خانوادهCCکموکاینها محسوب می شود و توسط سلول های مختلفی مثلسلول های دندریتیک،سلول های تیموسی، ماکروفاژها و سلول های اپیتلیال تولید می شود.CCR4به عنوان گیرنده این کموکاین می باشد و بروز آن در سطح سلول هایTh2، سلولهایT خاطرهای و سلول های9 Tregمشخص شده است] 124[.
در بیماری های خود ایمنی از قبیل MS لکوسیتها نه تنها در پاتوژنز بیماری شرکت می کنند بلکه در کاهش پاسخ های ایمنی نیز دخالت دارند که در حقیقت توسط سلول هایT-تنظیم کننده صورت می گیرد.البته مهاجرت سلول های اجرایی و تنظیم کننده توسط کموکاینها تنظیم می شود؛بنابراین هدف قرار دادن مهاجرت سلول های اجرایی و تنظیم کننده از طریق کموکاینها می تواند بینش جدیدی به منظور درمان بیماری هایخود ایمنی باز نماید] 114، 132[. از طرف دیگر نشان داده شده است که پلی مورفیسمهای ژنی بر میزان بیان ژن تاثیرمی گذارد. تنوع بین افراد از نظر تولید کموکاینها نیز به پلی مرفیسمهای ژنی نسبت داده شده است] 31.[
در این مطالعه برای اولین بار میزان کموکاینهای CCL20 و CCL22 درسرم بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس و ارتباط بیماری و مقادیر سرمی کموکاینها با پلی مرفیسم ژن های مربوطه تعیین و بررسی شد. نتایج این تحقیق نقش مهمی در درک پاتوژنز بیماری دارد و می تواند در طراحی پروتکل های درمانی مورد استفاده قرار گیرد.
به منظور بررسی میزان کموکاینها در بیماری مولیتیپل اسکلروزیس مطالعاتی انجام شده است که به آن ها اشاره می شود:
Szczucińskiو همکارانش در سال 2011 در لهستان میزان سرمی CXCL10 را در مایع مغزی-نخاعی بیماران مبتلا به MS و افراد گروه کنترل اندازه گیری کردند و مشاهده نمودند که میزان CXCL10 در بیماران (183 ± 7/323) به طور قابل ملاحظهای (001/0=p) از افراد گروه کنترل (183±4/152) بیشتر است. البته در این مطالعه تفاوت معنی داری در میزان CXCL11 بین دو گروه مشاهده نشد] 162 .[.Bartosik-Psujekو همکارانش در سال 2005 در لهستان میزان سرمی CXCL8 را در سرم بیماران مبتلا به MS و افراد گروه کنترل اندازه گیری کردند و مشاهده نمودند که میزان CXCL8 در بیماران مبتلا به فرم پیش رونده MS(2/44±4/72)به طور قابل ملاحظهای از افراد گروه کنترل (0/28±9/35)بیشتر است] 8 [در مطالعه ای که در سال 2002 در ایتالیا توسط Scarpini و همکارانش روی نمونه سرم و CSF 74 بیمار مبتلا به MS انجام شد دیده شده کهسطحIP-10 (CXCL10) هم درCSF وهم در سرم بیماران 10RR-MS و همچنین 11 SP-MSبه طور معنی داری نسبت به گروه کنترل بالاتر است در حالیکه در12PP-MS تفاوت معنی داری با گروه کنترل نداشت. همچنین در این مطالعه دیده شده که سطح (CCL-2)13MCP-1در سرم و CSF بیماران مبتلا به MS در همهگروه ها نسبت به گروه کنترل پایینتر بود] 43، 153[.از طرفینتایج مطالعه ای که توسط Narikawa و همکارانش در سال 2004در ژاپن انجام شده نشان می دهد که سطحIP-10 (CXCL10)درCSF بیماران مبتلا به MS بالاتر از گروه کنترل است درحالیکه سطح این کموکاینها در سرم این افراد تفاوت معنی داری نشان نداد. همچنین سطحL17(TARC14)CC درCSF بیماران مبتلا به MS بالاتر از گروه کنترل بود در حالیکه سطح این کموکاین در سرم گروه کنترل بالاتر از بیماران مبتلا به MS بود. همچنین سطحMCP-1(CCL2) درCSF بیماران مبتلا به MSپایینتر ازگروه کنترل بود در حالیکه تفاوت معنی داری در سطح این کموکاین درسرم این افراد مشاهده نگردید] 118[. نتایج مطالعه ای که در سال 2011 در کشور هلند توسط Kalinowska و همکارانش انجام شد نشان می دهد که سطح کموکاین CXCL13 (کموکاین موثر در مهاجرت Bسلها)در CSF بیماران MSدر فاز عود15و بهبودی16بالاتر از گروه کنترل است در حالیکه سطح این کموکاین در سرم این دو گروه در مقایسه با گروه کنترل تفاوتی نشان نداد. CCL20 و CCL17 (کموکاینهای موثر در پاسخ سلول هایTh17)در CSF بیماران و گروه کنترل غیرقابل تشخیص بود همچنین سطح این کموکاینها در سرم بیماران و گروه کنترل تفاوتی نشان نداد] 76، 162[. در مطالعه ایکه در سال 2001توسط Sørensenو همکاران انجام شده نشان داده شده که سطح کموکاین CXCL10 قبل از دریافت متیل پردنیزولون بالاتر از گروه کنترل بوده درحالیکه سطح این کموکاین سه هفته بعد از دریافت دارو در مقایسه با گروه بیماران دریافت کننده دارو نما تغییری نداشته است، همچنین میزان کموکاین CCL2در گروه بیماران بالاتر از کنترل بوده و میزان آن در گروه بیماران دریافت کننده متیل پردنیزولون در مقایسه با گروه بیماران دریافت کننده دارو نما افزایش نشان داده شده است] 157[. نتایج مطالعهCabezas و همکارانشدر سال در2002 کشور ایتالیا روی موش های17RR-EAE (EAEمدل آزمایشگاهی MSمی باشد) نشان می دهد که کموکاین CCL22 و رسپتور آنCCR4در طی حملات حاد افزایش نشان می دهد و به دنبال بهبودی سطح آن به مقدار پایه می رسد در حالیکه در فرم chronic-relapsing EAE سطح CCL22و CCR4 به میزان پایینی در زمان شروع بیمار بیان شده و با پیشرفت بیماری میزان آن افزایش نشان می دهد] 20 .[
در مطالعه ای کهGalimberti و همکاران در سال2008در کشور ایتالیا برای بررسی پلی مورفیسمC/T و C/A به ترتیب در پروموتور و ناحیه رمز کننده کموکاین CCL22و همچنین پلی مورفیسمC/T درپروموتور کموکاین CCL17 انجام شد نشان داده شد که در بیماران مبتلا بهMSکاهش در فراوانی آللA از پلی مورفیسمC/A پروموتورکموکاینCCL22 و همچنین کاهش در فراوانی آللT از پلی مورفیسمC/T پروموتور کموکاین CCL17 در مقایسه با گروه کنترل دیده شد. همچنین این ارتباط مشاهده شده در مردان مبتلا بهMS در مقایسه با گروه کنترل قوی تر بود] 44 .[
Galimberti و همکارانش در سال 2007 در کشور ایتالیا دو پلی مورفیسم G/C و T/Cدر اگزون 4 کموکاین CXCL10مورد بررسی قرار دادند نتایج این تحقیق نشان می دهد که هاپلوتایپ وحشی GGTT فراوانی بالاتری در بیمارانMS دارد ولی از نظر آماری معنی دار نمی باشد. همچنین بیماران فرمRRMSو SPMS که ناقل این هاپلوتایپ می باشند کاهش در پیشرفت بیماری آن ها دیده شد] 43[.
Kroner و همکاران نشان دادند که پلی مورفیسمA/G در پروموتور 1MCP- (CCL2)در موقعیت 2518- (که یا افزایش بیان این کموکاین همراه است)هیچ گونه ارتباطی با افزایش ابتلا بهMSویا شدت بیماریMSندارد] 88 .[
در این مطالعه برای اولین بار میزان کموکاینهای سلول هایTh17 (CCL20) و Treg (CCL22) در خون و مایع مغزی نخاعی بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس و ارتباط بیماری و مقادیر سرمی کموکاینهاآن ها با پلی مرفیسم ژن های مربوطه در یک جامعه ایرانی تعیین و بررسی شد.
اهداف کلی:
تعیین میزان کموکاینهای سلول هایCCL20وCCL22 در سرم بیماران مبتلا به MS بیماری با پلی مرفیسم ژن های مربوطه
اهداف جزئی:
1- تعیین سطح سرمی کموکاین CCL20 در بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس
2- تعیین سطح سرمی کموکاین CCL20 در افراد سالم
3- تعیین سطح سرمی کموکاینCCL20 در زنان مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس
4- تعیین سطح سرمی کموکاینCCL20 در مردان مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس
5- تعیین سطح سرمی کموکاین CCL22 در افراد مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس
6- تعیین سطح سرمی کموکاین CCL22 در افراد سالم
7- تعیین سطح سرمی کموکاین CCL22 در زنان مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس
8- تعیین سطح سرمی کموکاین CCL22 در مردان مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس
9- تعیین فراوانی پلی مرفیسم ژن کموکاینCCL22 در افراد مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس
10- تعیین فراوانی پلی مرفیسم ژن کموکاینCCL22 در افراد سالم
11- تعیین فراوانی پلی مرفیسم ژن کموکاینCCL20 در افراد مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس
12- تعیین فراوانی پلی مرفیسم ژن کموکاینCCL20 در افراد سالم
13- مقایسه سطح سرمی کموکاین CCL20 در افراد مبتلا مولتیپل اسکلروزیس با افراد سالم
14- مقایسه سطح سرمی کموکاین CCL20 در زنان مبتلا بهمولتیپل اسکلروزیس با مردان مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس
15- مقایسه سطح سرمی کموکاین CCL22 در افراد مبتلا مولتیپل اسکلروزیس با افراد سالم
16- مقایسه سطح سرمی کموکاینCCL22 در زنان مبتلا بهمولتیپل اسکلروزیس با مردان مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس
17- تعیین سطح سرمی کموکاینCCL20 در افراد دارای پلی مرفیسمهای ژنی مختلف
18- تعیین سطح سرمی کموکاینCCL22 در افراد دارای پلی مرفیسمهای ژنی مختلف
19- مقایسه سطح سرمی کموکاین CCL20 در بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس که دارو دریافت نکرده اند و افراد تحت درمان
20- مقایسه سطح سرمی کموکاین CCL22 در بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس که دارو دریافت نکرده اند و افراد تحت درمان

اهداف کاربردی:
ارتقای روش های تشخیصی و درمانی و پیش آگهی بیماری مولتیپل اسکلروزیس
فرضیات مطالعه:
1- سطح سرمی کموکاینCCL20 در سرم بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس چقدر است؟
2- سطح سرمی کموکاینCCL20 در سرم زنان مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس چقدر است؟
3- سطح سرمی کموکاینCCL20 در سرم مردان مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس چقدر است؟
4- سطح سرمی کموکاینCCL20 در سرم افراد سالم چقدر است؟
5- سطح سرمی کموکاین CCL22 در سرم بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس چقدر است؟
6- سطح سرمی کموکاین CCL22 در سرم زنان مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس چقدر است؟
7- سطح سرمی کموکاین CCL22 در سرم مردان مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس چقدر است؟
8- سطح سرمی کموکاینCCL22در سرم افراد سالم چقدر است؟
9- فراوانی پلی مرفیسم ژن کموکاینCCL22 در افراد مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس چقدر است؟
10- فراوانی پلی مرفیسم ژن کموکاینCCL22 در افراد سالم چقدر است؟
11- فراوانی پلی مرفیسم ژن کموکاینCCL20 در افراد مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس چقدر است؟
12- فراوانی پلی مرفیسم ژن کموکاینCCL20 در افراد سالم چقدر است؟
13- آیا سطح سرمی کموکاین CCL20 در افراد مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس با افراد سالم تفاوتی دارد؟
14- آیا سطح سرمی کموکاین CCL20در زنان مبتلا بهمولتیپل اسکلروزیس با مردان مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس تفاوتی دارد؟
15- آیا سطح سرمی کموکاین CCL22 در افراد مبتلا مولتیپل اسکلروزیس با افراد سالم تفاوتی دارد؟
16- آیا سطح سرمی کموکاین CCL22در زنان مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس با مردان مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس تفاوتی دارد؟
17- سطح سرمی کموکاینCCL20 در افراد دارای پلی مرفیسمهای ژنی مختلف چقدر است؟
18- سطح سرمی کموکاینCCL22 در افراد دارای پلی مرفیسمهای ژنی مختلف چقدر است؟
19- آیا سطح سرمی سطح سرمی کموکاین CCL20 در بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس که دارو دریافت نکرده اند با افراد تحت درمان تفاوتی دارد؟
20- آیا سطح سرمی سطح سرمی کموکاین CCL22 در بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس که دارو دریافت نکرده اند با افراد تحت درمانتفاوتی دارد؟

فصل دوم
بررسی متون

بخش اول: کلیات موضوع
1-2-مقدمه
بیماری مولتیپل اسکلروزیس و یا اختصاراً18MS بیماری اتوایمیون با ضایعات ملتهب و دمیلینیه شده در سیستم عصبی مرکزی 19(CNS) می باشد.MSعامل مهم ناتوانی در بزرگسالان جوان می باشد] 110 .[اتیولوژی بیماری ناشناخته و عوامل متعددی نظیر:عوامل ژنتیکی،عوامل محیطی در بروز این بیماری مطرح می باشند.تصور بر این است که ترکیبی از عوامل عفونی و عوامل محیطی ممکن است در افرادی که از نظر ژنتیکی حساس هستند باعث آغاز بیماری شود] 23 .[
علائم متعددی در بیماران مبتلا مشاهده می گردد،مانندخستگی،دو بینی،از دست دادن تعادل،احساس ضعف در اندام ها،مشکلات ادراری و…] 94، 145[. فراخوانی و نفوذ لوکوسیتها به درونCNS به عنوان یک مرحله ضروری در نوروپاتوژنزMSبه شمار می آید که توسط کموکاینها کنترل می گردد] 61 .[کموکاینها گروهی از پلیپپتیدهای کوچک(8-14kDa) هستند که باعث فراخوانی انواع گوناگونی از لوکوسیتها به محل التهاب شده و ورود و خروج لوکوسیتها را تنظیم می کنند] 61 .[کموکاین CCL20 نقش مهمی در ایجاد التهاب دارد،مشاهده شده است که سلول های اپیتلیال موجود در شبکه عروقی مغز20در موش و انسان کموکاینCCL20را تولید می کنند (در بیماران مبتلا بهMS به میزان بالاتری ترشح می گردد)که شاید نقش اولیه رادر فراخوانی سلول هایCCR6+داشته باشد و در مرحله بعد ترشح این کموکاین توسط آستروسیتهای فعال شده،باعث فراخوانی سلول هایCCR6+،از جمله سلول هایTh17به پارانشیم مغز شود] 142 .[سلول هایTh17 قادر به تولید مقدار زیادی سایتوکاینهای پیش التهابینظیرIL22- IL-6,IL-21,IL- 17,IL23,TNF-αمی باشند که باعث التهاب بیشتر و در نتیجه تولید بیشتر کموکاینCCL20 می گردد] 71 .[
کموکاین CCL22 توسط ماکروفاژ و سلول های دندریتیک به دنبال تحریک این سلول ها توسط فراورده های میکروبی ویا تحریک توسط آنتی بادی CD40 ساخته می شود؛همچنین سایتوکاینهایTh2مانندIL-4وIL-5باعث افزایش بیان و کموکاینهایTh1 نظیرIFN-γباعث کاهش بیان این کموکاین می گردند] 180 .[این کموکاین به رسپتور خود،یعنی مولکولCCR4که بر سطح لنفوسیت هایTh2 ولنفوسیت هایT تنظیمی (Treg)بیان می شود،متصل شده و باعث جذب این سلول ها به مناطق تولید این کموکاین می گردد] 20، 36، 116، 172 .[
در این مطالعه برای اولین بار میزان کموکاینهای سلول هایTh17 (CCL20) و Treg (CCL22) در خون و مایع مغزی نخاعی بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس و ارتباط بیماری و مقادیر سرمی کموکاینها با پلی مرفیسم ژن های مربوطه تعیین و بررسی خواهد شد. نتایج این تحقیق نقش مهمی در درک پاتوژنز بیماری داشته و می تواند در طراحی پروتکل های درمانی مورد استفاده قرار گیرد.
2-2-اپیدمیولوژی:
میزان بروز21بیماری مولتیپل اسکلروزیس در دنیا در حال افزایش است و در زنان در حدود 6/3 نفر در 100,000 نفر جمعیت و در مردان 2نفر در 100,000نفر جمعیت می باشد] 182 .[میزانمتوسط بروز سالیانه در اروپا 3/4 مورد در هر 100,000 نفر جمعیت می باشد] 137 .[میزان بروز این بیماری در امریکا 2/3 در هر 100,000نفر در سال 1990 گزارش شده است)] 70 [و 2/4 نفر در سال 2007گزارش شده است] 106 .[
در سراسر دنیا حدوداً 5/2میلیون نفر به این بیماری مبتلا هستند] 6 .[میزان شیوع22 در دنیا بسیار متفاوت می باشد 100،000/(200-60)در اروپای شمالی و شمال امریکا و 100،000/ (20-6)در مناطق با ریسک پایین (ژاپن)متفاوت می باشد] 158 .[
میزان شیوع در اروپا در سه دهه گذشته 83 نفر در هر100,000 نفر که با میزان بالایی در کشورهای شمالی و همچنین نسبت زن به مرد حدوداً 2 گزارش شده است] 137 .[میزان شیوع در مناطق مختلف امریکا متفاوت گزارش شده است مناطق با شیوع پایین (2/47 در 100,000)در ایالت تگزاس و مناطق با شیوع متوسط(3/86 در 100,000)در ایالت میسوریو مناطق با شیوع بالا (5/109 در100,000) در ایالت اهیو می باشد] 175 [و حداقل 350،000 نفر در ایالت متحده بهMS مبتلا هستند] 158 .[
میزان شیوع بیماری در آسیا متفاوت می باشد مناطق با شیوع بسیار پایین (کمتر از 1نفر در 100,000)شامل تایوان،هنگ کنگ وهند ومناطق با شیوع کمی پایین (5-1نفر در هر 100,000)شامل ژاپن، کره، مالزی،تایلند و نواحی با شیوع متوسط (29-5نفر در هر100,000)که شامل عربستان سعودی، کویت،حاشیه خلیج فارس، کویت و فلسطین می باشد] 83 .[
در کشور ما ایران که جزءمناطق استوایی و آب و هوای معتدل و با شیوع متوسط می باشد حدود 50هزار بیمار MSوجود دارد(1387) و طبق مطالعه ای که در سال 2009توسط دکتر صحراییان وهمکارانشان صورت گرفت 52 بیمار در 000,100 نفر در تهران وجود دارد] 35 .[
1-2- 2 – ارتباط سن و بیماری مولتیپل اسکلروزیس:
به طور معمول بیماریMS در محدوده سنی 45-15سال تشخیص داده می شود ولی در هر محدوده سنی می تواند ایجاد شود. متوسط سن تشخیص بیماری در زنان 29 سالو در مردان 31 سال می باشد] 137 .[این بیماری ممکن است در بچه ها ویا حتی در افراد بالای 60سال مشاهده شود] 145 .[
2-2- 2 – ارتباط جنس و بیماری مولتیپل اسکلروزیس:
همانند اکثر بیماری های اتو ایمیونMSنیز در خانم هاشایع ترمی باشد نسبت زنان به مردان از اواسط قرن بیستم ازچهار به یکدر سال 1955 به سه به دودر سال 2000 افزایش نشان داده است] 137 .[
3-2-2- ارتباط تغییرات جغرافیایی و بیماری مولتیپل اسکلروزیس:
تغییرات جغرافیایی در بروز MS چشمگیر است.MSدر نواحی استوایینادر است بیماری با فاصله گرفتن از خط استوا در هر دو نیمکره افزایش نشان می دهد،اما نوساناتی بخصوص در نژاد اسکاندیناوی وجود دارد] 131 .[مطالعات اولیه در آمریکا نشان داده است که در نواحی شمالی شیوع100 در000،100 وجود دارد در حالیکه در ایالتهای جنوبی تنها 20 در000،100می باشد، همچنین میزان بروز در اروپای شمالی بیشتر از30در 100،000 گزارش شده است. آمریکای جنوبی وسواحلمدیترانهمیزان بروز متوسط(29- 5در000،100)وآمریکای مرکزی آسیای شرقی، هند،آفریقامیزانبروز پایین می باشد(کمتر از5در 000،100)89، 138، 159 .[
گفته می شود آب و هوادر بروزMS نقش دارد به این ترتیب که در مناطق سردتر و درجه حرارت پایین تر مانند آمریکای شمالی و اروپای شمالی کانادا،روسیه،اسرائیل،زلاند نو،قسمت هایی از استرالیا شیوع بالاتری از بیماری (حدوداًپنج برابر بیشتر)(مناطق با خطر بالا)23نسبت به مناطق استوایی و با درجه حرارت بالاتر و آب و هوای گرمترمانند کشورهای قاره آسیا (ژاپن، ایران، عربستان)،آفریقا و آمریکای جنوبی (مناطق با خطر پایین)24وجود دارد] 33، 109 .[
4-2-2-همراهی مولتیپل اسکلروزیس با دیگر بیماری های اتوایمیون:
از آنجایی که اتیولوژیMS از اکثر بیماری های اتوایمیون دیگر متفاوت می باشد بیشتر بیماری های اتو ایمیون به همراهیMSدیده نمی شوند، اماگزارش هایپراکنده ای از همراهیMS با بیماری کرون، کولیت اولسراتیو، میاستنیا گراویس،تایپ 1دیابت،بیماری های تیروئیددیده شده است] 131 .[
3- 2-علت شناسی بیماری مولتیپل اسکلروزیس:
با وجود مطالعات گسترده ای که بر روی علت شناختی این بیماری صورت گرفته است تا به امروز علت قطعی این بیماری شناخته نشده است.ولیکن بر اساس مطالعات اخیر به ارتباط وهمراهی یکسری از فاکتورهای ژنتیکی به عنوان فاکتور اصلی ویکسری فاکتورهای محیطی به عنوان فاکتور شروع کننده بیماری پی برده اند.در واقع بیماری در افراد مستعد از نظر ژنتیکی رخ می دهد که ممکن است برای شروع بیماری نیاز به فاکتورهای محیطی باشد] 177 .[
به طور خلاصه در ذیل به بررسی مهمترین فاکتورهای محیطی وژنتیکی می پردازیم:
1-3-2 -ارتباط فاکتورهای محیطی و مولتیپل اسکلروزیس:
* تغییراتجغرافیاییومولتیپلاسکلروزیس:
تفاوت بارزی در شیوعMS در ارتباط با عرض جغرافیایی دیده شده است; باافزایش عرض جغرافیایی شیوع بیشتری ازMSدیده می شود. تغییرات عرض جغرافیایی در کشورهای مختلفی مورد بررسی قرار گرفته است. در بعضی کشورهااز جمله اروپا،شمال امریکا،استرالیا،زلاند نو،ژاپنتاثیر عرض جغرافیایی دیده شده است،ولی در بعضی کشورها مانند کانادا و آرژانتین تاثیرآن دیده نشده است، همچنیندر ایتالیاو قسمت های از اسکاندیناوی تاثیر معکوسی مشاهده شده است] 109، 126 .[
با توجه به مطالعات اپیدمیولوژیک و نقش عرض جغرافیایی مطالعات متعددی در زمینه مهاجرت صورت گرفته است.مهاجرت از مناطق با خطر پایین به مناطق با خطر بالا، همان وضعیت با ریسک پایین مشاهده شده است (عدم تاثیر مهاجرت). ولیافرادی که از مناطق با ریسک بالا به مناطق با ریسک پایین مهاجرت نمودهاندشیوع به نسبت کمتری دیده شده است (تاثیر مهاجرت).البته نقش محدوده سنی برای مهاجرت هم در نظر گرفته شده است به این ترتیب که مهاجرت در کودکی نقش بیشتری دارد] 182 .[
محققان اثرعرض جغرافیایی را در شیوعMS به عوامل گوناگونی ارتباط دادهاند از جمله ممکن است به علت عوامل عفونی باشد که در آن مناطق اندمیک می باشد (بخصوص عوامل ویروسی)ویا در معرض قرار گرفتن نور خورشید و ساخت ویتامینDباشد] 32، 33، 109، 126 .[
* ویتامینD و مولتیپل اسکلروزیس:
نقش ویتامینD3 در هموستاز کلسیم می باشد اما مشاهدات کلینیکی و آزمایشگاهی متعددی بر نقش این ویتامین در تنظیم ایمنی مشخص شده است.از جمله اینکه باعث کاهش سطح سایتوکاینهای التهابی مانند IFN-Ɣ، IL-17و افزایش سطحIL-10شده و همچنین باعث افزایش تعداد سلول های تنظیم کنندهFoxP3+می شود] 25 .[
ویتامینD3 مانع از تولید سایتوکاینهای پیش التهابی و نیتریک اکساید توسط سلول های میکروگلیا در مغز می شود.علاوه بر این برای عملکرد نورون ها نیز ضروری می باشد. اخیراً مشاهده شده است که این ویتامین باعث تعدیل دمیلینه شدن و تحریک میلین سازی شده و آپوپتوز الیگودندروسیتهارا متوقف کرده و تمایز پیش سازهای اولیگودندروسیتها را به سلول های بالغ تشدید می نماید] 126 [.
نقش ویتامین DدرMSدر مطالعات اپیدمیولوژیک متعددی مشخص شده است. موارد کمتری ازMS درافرادی که سطح ویتامینDبالاتری دارند نسبت به افرادی که سطح سرمی پایین تری دارنددیده شده است،همچنین در بیماران مبتلا به MSزمانیکه سطح سرمی این ویتامین کاهش پیدا می کند خطر حمله بیماری افزایش پیدا می کند] 126 .[
شواهد نشان داده است که علاوه بر مصرف مکمل ویتامینD،مصرف روغن ماهی خطر مبتلا شدن بهMS را کاهش می دهد به طوری که افراد ساکن در مناطق ساحلی نسبت به مناطق داخلی تر پنج برابر کمتر دچار بیماری می شوند] 22 .[
* وضعیت اجتماعی -اقتصادی و مولتیپل اسکلروزیس:
شرایط زندگی افراد و محیطی که در آن زندگی می کنند(شرایط استرسزا)به عنوان محرک های محیطی در نظر گرفته می شوند،برخی از تحقیقات نشان دادهاند کهMSبیماری کشورهای پیشرفته و صنعتی است و به این دلیل در آمریکای شمالی و اروپای غربی (کشورهای پیشرفته)شیوع بیشتری نسبت به آسیا (کشورهای در حال توسعه)] 9، 95[در ایران،شهر اصفهان که یکی از شهرهای صنعتی می باشد شیوع بیشتری از بیماری وجود دارد] 37 .[
* عوامل عفونی و مولتیپل اسکلروزیس:
عفونت های ویروسی وباکتریایی باعث شروع پاسخ ایمنی می شوند.عوامل عفونی متعددی در بیماران مبتلا بهMSبررسیشده اند ولی تاکنون عامل عفونی مشخصی درارتباط باMS یافت نشده است] 102 .[عقیده بر این است که این بیماری توسط چند عامل عفونی تحریک شده و پیشرفت می کند؛این عوامل عفونی در جمعیت های انسانی بسیار شایع هستند و این شیوع بالای آن ها باعث پیشرفتMSمی شود] 158 .[
کلامیدیا پنومونیه باکتری گرم منفی داخل سلولی وپاتوژن شایع دستگاه تنفسی می باشدودر مطالعات متعددی، در ارتباط با این بیماری مورد بررسی قرار گرفته است که در بعضی مطالعات دیده شده که سطحIgGاختصاصی این باکتری درCSF بیماران مبتلا بهMSبالاتر از گروه کنترل می باشد] 47 .[
اپشتین بار ویروسکه از خانواده هرپس ویروس هامی باشد کهمعمولاً ابتلا به آن در کودکی بدون علامت ولی در بزرگسالی باعث مونونوکلئوز عفونی می شود؛ مطالعات گسترده ای در زمینه ارتباط این ویروس و بیماریMS انجام شده است ونتایج ونظریه های گوناگونی در این خصوص مطرح شده است از جمله اینکه سطحآنتیبادیIgG بر علیه آنتی ژن هسته ای این ویروس (EBNA-125) در بیماران مبتلا بهMSافزایش می یابد] 102 .[رترو ویروس ها (HTLV-126)،کورونا ویروس ها،پولیوماjc ویروس، هرپس ویروس ها (HHV-627)از دیگر عوامل مطرح شده می باشند] 47 .[
مکانیسمهای مختلفی در ارتباط با تاثیر عوامل عفونی مطرح شده اند از جمله حساسیت ژنتیکی بعضی افراد در برخورد با عوامل عفونی در زمان های مشخصی از حیات که موجب فعالیت مجدد یک عفونت نهفته می شود.شباهت آنتیژنیک عامل عفونی با بافت های نرمال بدن، تخریب بافتی که تاکنون از دسترس ایمنی به دور بوده است ویا فعال شدن سلول های اتو راکتیو به علت عوامل التهابی غیر اختصاصی که در طول بیماری التهابی اتفاق می افتد] 126 .[
* استعمال دخانیات و مولتیپل اسکلروزیس:
دود سیگار شامل صدها ترکیب شدیداً سمی از جمله: نیکوتین، مونوکسیدکربن(CO)، نیتریک اکساید(NO)، ترکیبات آروماتیک می باشد که اثرات نامطلوب آن در مطالعات مشخص شده است به علاوه دود سیگار شامل رادیکال های آزاد می باشدو رادیکال های آزاد در بدن رانیز فعال نموده و این توکسینها ورادیکال های آزاد در بدن باDNA تداخل ایجاد نموده و می توانند باعث موتاسیون ژن ها ویا فعال شدن ژن هایی شوند که در ایجاد بیماری های اتوایمیون دخیل هستند] 27 .[ نورون هاو الیگودندروسیتها نسبت به آستروسیتها،میکروگلیاوسلول های اندوتلیال، اکسیژن بیشتری مورد استفاده قرار داده و به استرس اکسیداتیو حساسیت بیشتری دارند] 126 .[مطالعات آزمایشگاهی نشان می دهد که ترکیبات سیگار روی تولید اینترفرونها اثر مهاری دارد] 73 .[مطالعات اپیدمیولوژیک نشان می دهد که مصرف سیگار ممکن است به عنوان یک عامل خطر در تبدیل فرم عود -تخفیف (RR) به فرم پیشرفت ثانویه ویادر شروع فرم پیشرفت اولیه و همچنین ناتوانی بیشتر در افراد سیگاری نقش داشته باشد] 27، 176 .[
* اسید اوریک و مولتیپل اسکلروزیس:
اسید اوریک محصول متابولیسم پورینها است و نقش آن در پاک کنندگی پراکسی نیتریت (ONOO-) شناخته شده است] 80 .[پراکسی نیتریت محصول سمی رادیکال های آزاد نیتریک اکساید و سوپر اکساید است که در بیماری های التهابیCNS شاملMS وEAE28دخالت دارد.تحقیقات آزمایشگاهی نشان داده است که اگر اسید اوریک قبل از شروع EAEبه موش تجویز شود در تهاجم سلول های التهابی به CNS تداخل ایجاد نموده و از پیشرفت بیماریجلوگیریمی کند. تجویز اسید اوریک به موش باEAEفعال روی سد مغزی -خونی29(BBB) اثر گذاشته و نفوذپذیری آن را کاهش می دهد] 62 .[همچنین نشان داده شده که سطح اسید اوریک در بیماران مبتلا به MSپایین می باشد و ارتباطی بین سطوح پایین اسید اوریک و شروع علائم بیماری دیده شده است] 85، 105 .[
* رعایت بهداشت و مولتیپل اسکلروزیس:
بر اساس فرضیه بهداشت کاهش بروز عفونت ها در جوامع غربی واخیراًدر کشورهای در حال توسعه باعث افزایش احتمال بروز بیماری های آلرژیک واتوایمیون می شود] 40، 41، 54، 159[.برخورد سیستم ایمنیباعوامل بیماریزادر سال های اول زندگی باعث توسعه صحیح ومتعادل سیستم ایمنی می شود که شامل یک تعادل اختصاصی بین انواع سلول هایT کمکی (T helper) و سلول های تنظیمگر می شود چرا که تصور بر این است که افزایش فعالیت سلول هایTh1 وTh17 و کاهش سلول های تنظیم گر در بروزMSنقش دارند] 126 .[در شرایطی مولکول های تعدیل کننده سیستم ایمنی که در نتیجه عوامل عفونی تولید می شود ممکن است برای پیشگیری از بیماری های اتو ایمیون سودمند باشد برای مثال نشان داده شده که درEAE عفونت یا ایمیونیزه کردن حیوان با کرم شیستوزوما مانسونی باعث کاهش شدت بیماری می شود] 91 .[از نظر مطالعات اپیدمیولوژیک نیز یک ارتباط بین افزایش بروزMSو کاهش عفونت های انگلی مشاهده شده استو یا افزایش میزان بروزMS و افزایش شرایط بهداشتی در یک جهت می باشد] 16، 41 .[
2-3-2- ارتباط فاکتورهای ژنتیکی و مولتیپل اسکلروزیس:
استعداد ژنتیکی برای ابتلا به MSبه وسیله مطالعات انسانی نشان داده شده است.در مطالعات گوناگون فراوانی ابتلا بهMS در بین خویشاوندان متفاوت گزارش شده است.در مطالعه ای که بین 8205 بیمار دانمارکی انجام شده است دیده شده که ریسک ابتلا به بیماری هفت برابر در بین خویشاوندان درجه اول بیشتر می باشد] 121 .[در مطالعه ای که بر روی دوقلوها انجام شده است، دیده شده که از بین 27 جفت دوقلوی تک تخمکی 7 نفر از آنان مبتلا بهMS می باشند، درجه تطابق حدود 30درصد می باشد و از بین 43 دوقلوی دو تخمکی 1 نفر مبتلا بهMS می باشد،درجه تطابق حدود 2 درصدمی باشد.همچنین درجه تطابق بین 4582خواهر -برادر مطالعه شده حدود 9/1درصد می باشد که تقریباًهماهنگ با دوقلوهای دو تخمکی می باشد] 33 .[
افراد مشابه از نظر ژنتیکی ریسک ابتلا 34-25% و افراد غیرمشابه از نظر ژنتیکی پایین ترین ریسک ابتلا(2/0-1/0) را دارند] 32، 33[. فرزندانی که هم پدر وهم مادر آنان مبتلا بهMS می باشد ریسک ابتلا آن ها 5/30%می باشد] 32، 33[.در مورد نقش والدین در انتقال بیماری نیز مطالعاتی صورت گرفته است که نتایج متفاوتی نشان داده شده است در مطالعه ای که در کشور هلند انجام شده است انتقال مادری در حدود9/40%وانتقال پدری 25%گزارش شده است] 63 .[اخیراًدر مورد انتقال مادری به نقش میکروکایمریسم اشاره شده است] 32، 33[. می تواندر این زمینه وراثت میتوکندریایی،ایمپرینتینگ30،تغذیه با شیر مادر نیز در نظر گرفت] 32، 150[. شواهد اپیدمیولوژیک متعددی در زمینه نقش ژنتیک در ابتلا بهMSگزارش شده استولی در واقع این استعداد ابتلای ژنتیکی توارث مندلی ساده نمی باشد و بسیار پیچیده به نظر می رسد.تصور بر این است که ژن های متعددی به همراه عوامل محیطی می توانند در بروز بیماری نقش داشته باشند] 78 .[
* کمپلکس اصلی سازگاری نسجی31(MHC) و مولتیپل اسکلروزیس:
بسیاری از مطالعات بر روی نقش کمپلکسهای سازگاری نسجی (MHC)واستعداد ابتلا به بیماری های مختلف تاکید کرده اند.ژن های کد کنندهMHC بر روی بازوی کوتاه کروموزوم 6 در سه ناحیه شامل ژن هایHLA- III,HLA-II,HLAI قرارگرفته اند. آنتی ژن های HLA-Iبر روی تمامی سلول هایهسته دار بیان شده وهمچنین در ارائه آنتیژن اندوژن به سلول هایT سایتوتوکسیک نقش دارد. آنتیژن هایHLA IIبه صورت اولیه بر رویسلول های ارائه دهندهآنتی ژن همانند سلول های ماکروفاژ،سلول های دندریتیک بیان می شود. محصولاتHLA-III به شکل رسپتور سطحی نیستندوبه شکل محلول می باشند.
بیشتر از 200ژن در5/4مگابازMHC وجود دارد. خیلی از این ژن ها نقش مهمی در تنظیم،توسعه و رشد گنجینهسلول های Tوهمچنین پروسه های ایمونولوژیکی دیگر دارند] 32، 33[. اولین بارارتباط ژن هایMHCبا MS در اوایل دهه 1970 کشف شد] 32، 33، 78[مطالعات اولیه ارتباطی بین ژن هایMHC-I:(A3،B7)وMSدیده شد] 129، 158[. همچنین آللHLA-A201به عنوان یک آلل پیشگیری کننده شناخته شده است] 158 .[همانند دیگر بیماری های اتوایمیون وابسته به سلولT ژنهایHLA-DR وDQHLA-به عنوان یک فاکتور خطر ابتلا بهMSشناخته شدند] 158 .[هاپلوتایپ HLA-DR15 (DRB5*0101،DRB1*1501،DQA1*0102وDQB1*0602) (در نژاد قفقازی) 4-2 برابر ریسک ابتلا بهMSرا دارند. ولی به علت انتقال ترجیحی ژن ها در این ناحیه، مطالعات اولیه قادر نبودند تعیین کنند که کدام هاپلوتایپ بالاترین ریسک ابتلا بهMS را دارد] 32، 33، 115[. اما در دهه های اخیر به کمک متدهای جدید ژنتیکی و مطالعات گسترده که بر روی ژنوم و در جمعیت های زیادی انجام شده استHLA-DRB1*1501به عنوان بزرگترین ریسک ابتلا به MSشناخته شده است] 115 .[همچنین آللHLA-DRB1*1502در ایران مورد بررسی قرار گرفته است و دیده شده که یک اثر حفاظتی دارد] 158 .[آللهای دیگر که اثر متوسطی در ابتلا بهMS دارندمی توان بهHLA-DRB1*17 وHLA-DRB1*08 اشارهکرد] 115 .[آللهایی که اثر پیشگیری کننده در ابتلا بهMS دارند شامل:HLA-DRB1*01،HLA-DRB1*10وHLA-DRB1*11می باشند] 115 .[
* ژن های غیر کمپلکس سازگاری نسجی و مولتیپل اسکلروزیس:
از جمله مطالعاتی که بر رویژن های غیرMHC صورت گرفته است بررسی پلی مورفیسمهای ژن های سایتوکاینها مانندIL-2،IL-7وIL-12رسپتور TNF که در توسعه،هموستاز،تکثیر، وتمایز سلولTدخالت دارند] 115 [ویا مولکول های کمک تحریکی مانندCD40،CD58،CD80،CD86که در فعال سازی سلول Tشرکت می کنندانجام شده است] 115 .[یکی دیگر از ژن هایی که در این زمینه مورد مطالعه قرارگرفته است ژن 5-لیپواکسیژناز(5-LO) می باشد که یک آنزیم کلیدی در تولید لوکوترینهای پیش التهابی می باشد؛لوکوترینها در افزایش نفوذپذیری عروق در طی فرایند دیاپدز نقش دارند؛ وبه کمک تکنیک میکرو اری نشان داده شده است که این آنزیم هم درضایعات MSوهم درEAEافزایش بیان دارد] 174 .[
همچنین ممکن است پلی مورفیسمهایی در زنجیره βTCR،CTLA-4،TNF-α,β،ICAM-1،CCR2،زنجیره αرسپتور IL-10،FAS-Lاثر حفاظتی در برابر MSداشته باشند.در حالیکه ممکن است پلی مورفیسمهایی در ژن هایCCR5، زنجیره αرسپتورIL-4،10IL،زنجیرهβرسپتورIL-2،IFNƔ،ویتامین D ورسپتور استروژن در استعداد ابتلا به MSنقش داشته باشند] 158 .[
نقش یک آلل از آپو لیپو پروتئین E (APOE4)که در متابولیسم لیپیدها نقش دارد و نقش آن در شدت بیماری آلزایمر مشخص شده است درMS مورد بحث می باشدو دیده شده است که ارتباطی با شدت و پیشرفت سریع تر بیماری MS دارد] 78 .[
به غیر از فاکتورهای ژنتیکی سیستم ایمنی یکسری فاکتورهای ژنتیکی عصبی هم،سیستم عصبی رامستعد التهاب می کنند ویا سبب کاهش توانایی سیستم عصبی در ترمیم خودش می شوند. مولکولNOTCH4یک فاکتور نسخه برداری می باشد که در عملکرد سیستم ایمنی وتوسعه میلین نقش دارد همچنین فاکتور فاکتور فعال کننده اسفنگومیلیناز32،ciliary neurotrophic factor،پروتئین اصلی میلین33(MBP)از دیگر عواملی می باشند که نقش آن ها در ارتباط با MSمورد بررسی قرار گرفته است] 158 .[در سال های اخیر گروه های متعددی با استفاده از روشMicroarrayتعدادزیادی ژن را یکجا بررسی کرده اندWitney,وهمکارانش، با بررسی پلاک هایMSهم در انسان وهم در موش هایEAEنشان داده اند که 4 ژن عرضه بیشتری دارد شامل فاکتور رونویسیJun-Dپذیرنده ترومبین وابسته به پروتئاز،یک لیگاند برای پذیرنده وابسته به IL-1،مولکولTi/ST2و5-لیپو اکسیژناز می باشد.گروه Lockو همکارانش افزایش رونویسی درMHCکلاس 2،ژن هایسلول هایBوTوبعضی سایتوکاینها مانندIL-17و پروتئین اسیدی فیبریله گلیال34 (GFAP)را گزارش کرده اند] 158 .[
4-2-تظاهرات بالینی بیماری مولتیپل اسکلروزیس:
از نظر بالینی،علائم و پیچیدگی این بیماری در ارتباط با تعدد،مکان،اندازه و مدت زمان این ضایعات می باشد که متغیر،غیرقابل پیشگویی و طیف وسیعی از علائم را شامل می شود. علائم ممکن است تک یا چند تایی،خفیف یا شدید،کوتاه یابلندمدت باشد. رخدادعلائم به صورت رفت و برگشتیمی باشد به این ترتیب که یک علامت عصبی پس از مدتی بهبود یافته و در زمان دیگر همان علامت یا علائم دیگری مجدداً رخ می دهند، علائم هر حمله بهبودی نسبی یافته،ولی ممکن است عودهای مکرر بیماری سبب ناتوانی تدریجی بیمار گردد] 88، 134 .[
مجموعه ای از علائم بالینی شامل:
* احساس ضعف در اندام ها
* خستگی زودرس
* اسپاسم وسفتی عضلات به ویژه در اندام های تحتانی
* نوریت عصب بینایی(اپتیک)که از کاهش ناگهانی حدت بینایی،تاری دید،کاهش درک رنگ هاتا نابینایی کامل متغیر است.
* دو بینی
* علائم حسی که از یک احساس ناخوشایند دراندام مانند کرختی یا بی حسی که معمولاً در اندام ها یادر طول بدن به صورت یک نوار وجود دارد وبه صورت های گز گز و مور مور, گرم شدن در طول اعصاب،افزایش حساسیت به دردویافقدان حس می باشد.
* احساس درد در بیش از 50%بیماران وجود دارد.
* احساس سبکی و دوران در سر به علت اشکال در اعصاب شنوایی ومنطقه تعادل گوش میانی واشکال در ساقه مغز
* علائم سیستم ادراری به صورت احتباس ادرار،فوریت در دفع ادرار وبی اختیاری ادراری در بیشاز 90%بیماران وجود دارد.
* یبوست در بیش از 30%موارد
* اختلالات شناختی به صورت اختلال حافظه،اختلال حواس یا بالا رفتن خلق
* افسردگی که یا به دلیل خود بیماری اتفاق می افتد یا در نتیجه ناتوانی بیمار
* احساس ضعف و خستگی در بیش از 90%موارد
* کاهش میل جنسی وناتوانی جنسی
* لرزش،اشکال در راه رفتن شامل پرت کردنپاو کشیدن پا روی زمین
همان طور که می بینیم علائم MSبسیار متنوع می باشد و در بعضی موارد همپوشانی دارد] 94، 137، 163 .[
Kurtzkeمشاهده کرده بود که اثر داروها زمانی مشخص می شود که شدت بیماری با دقت زیاد رتبه بندی شود ولی از آنجاییکه در آن زمان وسیله ای برای اندازه گیریمستقیم شدت بیماری وجود نداشت، از یک روش غیر مستقیم برای تعیین شدت بیماری استفاده کرد.این روش عبارت بود از اندازه گیریناتوانی ها با استفاده آزمایشات کمی نورولوژیک.
سه نوع رتبه بندیkurtzkeوجود دارد:
1- DSS35:که از شماره صفرتا ده می باشد(آزمایشات نورولوژیک نرمال و10مرگ در اثر MS)
2- 36FS:که به سیستم عملکردی معروف است ودر واقع نماینده عملکردهایمختلف CNSمی باشدو هشت شماره می باشد وعملکرد 8 سیستم را بررسیمی کند.(مثل درگیری سیستم پیرامیدال،درگیری سیستم حسی،درگیری سیستم مخچه ای، تعادلی،درگیری ساقه مغزی، اختلالات اسفنکتری،اختلالات بینایی،اختلالات شناختیو…).
3- EDSS37: که همان DSSتغییر یافته است (آزمایشات نورولوژیک نرمال و10مرگ در اثر MS). ولی در اینجا20شماره می باشد (1-5/1-2-5/2،…..10).
درباره این سه رتبه بندی بالا می توان گفت کهDSSوFS از نظر عملکرد با هم ارتباط داشته و مکمل یکدیگرند. DSSنشان دهنده مجموع اختلالات نورولوژیک یک فرد است و تعیین واندازه گیری بیشترین عملکرد است که موجب نقص نورولوژیک می شود.این جدول نشان دهنده پیشرفت MSبا تاکید بر موارد اورژانسی آن بود.به مرور زمان و با استفاده از DSSمشخص شد که این جدول در تفکیک درجه افراد ضعیف است وحساسیت لازم را در بعضی از نقاط جدول ندارد.همچنین دربارهMSمزمن و مطالعه آن بسیار محدود عمل می کند. این دلایل باعث شد تاKurtzkeهر عدد جدول را نصف کند و جدولEDSSرا بسازد. با اینکه EDSSهم انتقاداتی را به خود وارد می بیند،اما پرکاربردترین روش اندازه گیری ناتوانی در آزمون بالینی درMS می باشد ]60، 90 .[
5-2- انواع بیماری مولتیپل اسکلروزیس از نظر بالینی:
این بیماری از نظر بالینیبه 4 فرم طبقه بندیمی شود:
1-فرم عود -تخفیف38(RRMS):شایع ترین نوع این بیماری می باشد که حدود 80-60 % افراد مبتلا راتشکیل می دهد،از نظر بالینی با حمله های حاد غیرقابلپیش بینی که با بهبود نسبی یا کامل ادامه می یابد، شناخته می شود فاصله بین حملات ممکن است هفته ها یا ماه ها به طول بینجامدوهیچ گونه پیشرفت بیماری به سمت بدتر شدن در بین حملات اتفاق نمی افتد.اگرچه بیشتر این بیماران به تدریج به فرم پیشرفت ثانویه وارد می شوند.
2-فرم پیشرفت ثانویه39(SPMS):حدود 60-50% از افراد RRMSپس از مدت زمانی بیماری آن ها پیشرفت کرده واصطلاحاً فرم پیشرفت ثانویه را تجربه می کنند.این فرم از بیماری با یک دوره عود-تخفیف (RRMS) شروع می شود ولی بعداً تبدیل به فرم پیش رونده ایمی شوند که ممکن است مدت کوتاهی بعد از شروع بیماری باشد یا ماه هاو سال ها بعد اتفاق بیفتد.از نظر بالینی،ابتدا صدمات قابل برگشتند ولی به دلایل ناشناخته صدمات غیرقابل برگشت می شوند.
3-فرم پیشرفت اولیه40(PPMS):حدود 15-10 % از افراد مبتلا پس از شروع اولین علائم از بیماری هرگز تخفیف و بهبودی در علائم آن ها دیده نمی شود. در واقع افراد این گروه کاهش در عملکردهای آنان از همان ابتدای بیماری دیده می شود و هرگز حمله هایحاد RRMSراتجربه نمی کنند.به نظر می رسد افرادی که در سنین بالاتر به MSمبتلا شوند بیشتر این فرم رانشان می دهند به طوری که این فرم در افرادی که بعد از سن 40 سالگی بیماری رابروز می دهند شایع تر می باشد.
4-فرم حملات پیش رونده41(PRMS): نادرترین شکل بیماری که در 5% موارد رخ می دهد.از نظر بالینی،با ناتوانیهای پیش رونده از شروع علائم مشابه به فرم پیشرفت اولیه ولی همراه با حمله های حادی است که عدم یا بهبودی بسیار کم همراه می باشد و پیشرفت بیماری در بین حملات ادامه پیدا می کند.
شدت ضایعات مغزی وتظاهرات بالینی وپاسخ دادن به درمان در این 4 فرم بیماری متفاوت می باشد] 88، 98، 135، 165، 188 .[
نکته 1: :CIS42بیمار حمله ای، که نشان از دمیلینه شدن می باشد؛ دارد ولی تمام مشخصه هایMS را ندارد اگر چه حدود 70-30%از این افراد در آینده به MSمبتلا می شوند و تصور بر این است که RRMSبا CISشروع می شود] 108 .[
نکته 2:مولتیپل اسکلروزیس زیرشاخه هایی نیز دارد که از نظر ایمونولوژیکی -پاتوژنز – علائم بالینی- درمان از MSمتفاوت می باشد، مانند:- Schilder's diffusesclerosis:در بچه هاشایع تر است و به جای اینکه پلاک های متعدد بزند یک پلاک بزرگ می زند که ممکن است با تومور اشتباه شود.
Balò's concentric sclerosis: در برزیل گزارش شده است و پلاک ها نمای تنه درخت دارند.
43NMO: در ژاپن بیشتر دیده می شود و عصب چشم رادر گیر می کند وآنتی بادی بر علیه AQP-444که در سد مغزی -نخاعی است دیدهمی شود] 92 .[

6-2-تشخیص بیماری مولتیپل اسکلروزیس:
تشخیص مولتیپل اسکلروزیس براساس علائم بالینی:
تشخیص اولیه بیماری از روی علائم بالینی می باشد ونشانه های آزمایشگاهی و تصویربرداری مغناطیسی45(MRI) در تشخیص قطعی و افتراق صحیح بیماری از دیگر بیماری های مشابه بسیار کمک کننده می باشد همچنین طبقه بندی علائم و نشانه های موجود براین اساس که تک کانونی46(نشان دهنده یک ضایعه),ویا چند کانونی47(نشان دهنده بیشتر از یک ضایعه )هستند می تواندنقش مهمی در تعیین و شناسایی پراکندگی در زمان و مکان را داشته باشد(جمله طلایی در شناساییMS،باید پراکندگی در زمان و مکان ثابت شود)48.علائم عصبی نشان دهنده موقعیت و آسیب درCNSاست،برای مثال مشکل در بینایی حضور نقاط آسیب دیده در عصب بینایی است.بی حسی یکطرفه ویا دو طرفه نشان دهنده آسیب طناب نخاعی است. سرگیجه یا دوبینی آسیب در ساقه مغز و بی تعادلی،نشان دهنده آسیب در مخچه است.
اما با پیشرفت تکنولوژی و استفاده از روش های پاراکلینیک و MRIقدم مهمی در جهت تشخیص بهتر این بیماری برداشته شد] 38، 135 .[
MRI:
ضایعات:T1در واقع نشان دهنده ضایعات جدید می باشد لذا زمانی که بیماری MSفعال باشد گادولینیوم Gadoliniumمی تواند از سد مغزی -خونی (BBB) عبور کرده و محل التهاب در مغز روشن تر به نظر می رسد.
ضایعات T2:نشان دهندهتعداد کلی و همچنین اندازه همه ضایعات می باشد] 38، 135 .[
تعداد پلاک ها و حجم پلاک ها هیچ ارتباطی با علائم بالینی بیماری ندارد چون بستگی به محل پلاک دارد.
شکل 1-2- ضایعاتT1 وT2 در مولتیپل اسکلروزیس:

برای اثبات پراکندگی در مکان وزمان جهت تشخیص ,MS معیار مک دونالد تعریف شده است:
1-حداقل یک ضایعه T1ویا نه ضایعهT2(عدم مشاهده ضایعه T1)
2-حداقل یک ضایعهinfratentorial
3-حداقل یک ضایعه juxtacortical
4-حداقل سه ضایعه]periventicular135 [.
بررسی CSF:
چندین بیماری سیستم عصبی مرکزی(CNS)49مانند MSو دیگر بیماری های التهابی مغز با افزایش پروتئین هادر CSFهمراه می باشد که نشان دهنده افزایش نفوذپذیری سد مغزی- خونی (BBB)ویا سنتز درون مغزی آنتی بادی ها و یا هردو این حالات می باشد،بنابراین بررسی CSF از نظر آنتیبادیو اندازه گیری غلظت آلبومین و مقایسهآن با سرم می تواند در تشخیص MSکمک کننده باشد] 144 [تقریباً در 80-75 % بیماران مبتلا بهMSاولیگو کلونال باند (OCB)50 دیده می شود که معمولاً از کلاس IgGمی باشد] 144 .[اگرچه این باندها در بیماری های دیگر (سندرم بهجت،انسفالومیلیت حاد گسترش یافته،لوپوس اریتماتوس سیستمیک و…)نیز افزایش می یابد و شاخصMSبه حساب نمی آید] 81 .[
پتانسیل برانگیختهEvoked potentials (EP):
در واقع سرعت انتقال پیام رادر فرد بررسی می کنند،سه حالت دارد:
1. تحریک عصب بینایی51(VEP)
2. تحریک عصب شنوایی52(ABEP)
3. SSEP53که اعصاب بازویا پارا تحرک می کنند] 81 .[

7-2 درمان مولتیپل اسکلروزیس:
در واقع MSدر مان قطعی ندارد ودرمان بیماران مبتلا شامل کاهش و تسکین علائم بالینی،کنترل حمله ها همچنین داروهای تعدیل کننده ایمنی می باشد(DMD)54می باشد.
داروهای رایج تعدیل کننده و سرکوب کننده ایمنی مورد استفاده در درمان بیماران مبتلا به MS:
1-گلوکوکورتیکوئیدها:که در طی حملات حاد بیماری استفاده می گردد،نقش ضد التهابی دارد.باعث کاهش ادم وکاهش تولید متابولیتهای اسید آراشیدونیک می گردد همچنین باعث کاهش و تعدیل سایتوکاینهایIL-1,IL-2,IL-4,IL-5,IL-6,IFN-γ,TNF-αمی شوند] 158 [
2- داروهای ایمونوساپرسیو: که بیشتر در مراحل پیشرفته بیماری استفاده می گردد. برای مثال تبدیل فرمRRMSبهSPMSویابیمارانیکهبهداروهایمعمولپاسخنمی دهند شامل میتوکسانترون55،سیکلوفسفامید56،متوتروکسات57،آزاتیوپرین58،کلادریبین59،مایکوفنولات موفتیل 60.
برای مثال میتوکسانترون مهارکننده توپوایزومرازII و در سنتز و ترمیم DNAاختلال ایجاد می کند] 158 .[
3-اینترفرون- بتا(IFN-β)
داروی تایید شده برای درمان RRMSمی باشد.
به دو صورتIFN-β1a(آونکس61- سینوکس62-ربیف63-رسیژن64): که در تخمدان هامستر چینی تولید می گردد.IFN-β1b(بتافرون65-بتاسرون66- اکستاویا67):اینترفرون نوترکیب از Ecoliتهیه می گردد] 68، 84[.
اثر تعدیلکنندگی آن بر سیستم ایمنی شامل افزایش ریزش مولکول های چسبندگی،القاء تولید IL-10،اثر بر سد مغزی -خونی (BBB) از طریق ممانعت از فعالیتMMP-2و68MMP-9و همچنین کاهش چسبیدن سلول ها به این سدمی باشد] 158 .[
4-گالتیماراستات 69:
داروی تایید شده برایدرمان RRMSمی باشدکه پلیمر ساختگی از 4 اسیدآمینهآلانین-لیزین-اسید گلوتامیکو تیروزین می باشد و با70MBPجهت عرضه به سیستم ایمنی رقابت می کند (مقلد مولکولی MBP).
5-مونوکلونال آنتی بادی
از جمله:
– آنتی بادی انسانی شده برعلیه4VLA-:Natalizumab
– آنتی بادی انسانی شده بر علیهزنجیره αرسپتورDacilizumab:IL-2
8-2- ویژگی های مغز به عنوان یک جایگاه حفاظت شده از سیستم ایمنی و سد مغزی -نخاعی:
1- سد مغزی -خونی (BBB)71:به دلیل حضور اپیتلیوم شبکه کروئید72که اتصالات محکم بین آن ها وجود داردوتنها تعدادکمی سیستم انتقالی محدود برای عبور ماکرو مولکول های ضروری به پارانشیم مغز وجود دارد. در حالت سلامت سلول های این سد مقادیر کمی ازمولکول های چسبنده 73بیان می کنند.بنابراین آنتی بادی ها،سلول های ایمنیو همچنین مدیاتورهای ایمنی به میزان محدودی توان عبور را پیدا می کنند.
2- عدم وجود سیستم لنفاتیک در مغز
3- عدم توانایی سلول های میکروگلیا و استروگلیا74در ایجاد پاسخ ایمنی در شرایط نرمال
4- کاهش میزان سلول های دندریتیک در پارانشیم مغز
5- کاهش بیان مولکول هایMHCدر مغز
6- TGF-β:که به طور دائمی در CNSتولید می گرد وعلاوه بر اینکه باعث کاهش بیان مولکول های چسبان ودر نتیجه ممانعت از ورود سلول ها به مغز می گردد،باعث سرکوب تکثیر سلول هایTکه به مغز دسترسی پیدا کرده اندنیز می شود؛همچنین باعث سرکوب تولید کموکاینها توسط آستروسیتها می گردد] 58، 61، 113 .[
7- در شرایط نرمال در CNSسلول های فعال ایمنی وجود ندارد لذا کموکاینها و سایتوکاینهایی که منجر به جذب سلول های ایمنی دیگر می گردد تولید نمی شود] 82 .[
8- لنفوسیت هایدر گردش فعال نشدهقادر به عبور از BBBنیستند] 82 .[

مکانیسم ایجاد بیماری مولتیپل اسکلروزیس:
مطالعات و تحقیقات فراوان نشان دهنده ماهیت ذاتی خود ایمنی بیماری است، به این ترتیب که سلول های سیستم ایمنی به غلاف میلین حمله کرده و سبب تخریب میلین و به دنبال آن شروع علائم بیماری می گردند.MSابتدا در سال 1868 توسطشارکوت75 به صورت تجمع سلول های التهابی در منطقه اطراف عروقی درون مغز وماده سفید طناب نخاعی بیماران گزارش شد. سپس مشاهدات بیشتر در سال 1948 توسطElvin Kabatگزارش شد؛به این صورت که افزایش در ایمونوگلوبولینهای اولیگوکلونال در مایع مغزی -نخاعی این بیماران دیده شد و این نشانه حاکی از طبیعت التهابی این بیماری بود] 75 [سپس با مشاهده از بین رفتن میلین اعصاب مرکزی در انسفالومیلیت خود ایمن تجربی (EAE) که با تزریق متناوب مغز و طناب نخاعی خرگوش به موش ها توسطThomas Riversانجام شد. این نظریه کهMSثانویه به یک پاسخ خودایمنی و حساس از نظرژنتیکی است را تایید کرد] 56 .[
ماهیت خود ایمنی بودن بیماری هنگامی بیشتر تاییدمی شود که با وجود آنتیبادی بر علیه ویروس های مختلف در مایع مغزی -نخاعی بعضی از بیماران مبتلا به MS،هیچ عامل عفونی از این بیماران جدانشده است] 102، 169[.
همچنین تشکیل EAE(مدل حیوانی MS)بر اثر عفونت اولیه ایجاد نمی شود و این تایید کننده خود ایمنی بودن بیماری است. به دلایل گوناگونی پاسخ ایمنی در CNSبه طور مشخصی از سایر بافت ها متفاوت می باشد] 51 .[درCNSپاسخ های ایمنی به منظور جلوگیری از صدمه به بافت حساس که قدرت ترمیم محدودی دارند،به دقت کنترل می شود. لذا تنها در صورت التهاب مزمن،بیماری MSایجاد می گردد؛بنابراین برای ایجاد این بیماری خود ایمن نیاز به یکسری فاکتور برای شکستن سد دفاعی می باشد] 53 .[

9-2- نقش عوامل مختلف سیستم ایمنی در بروز مولتیپل اسکلروزیس:
9-2-1- نقش ایمنی ذاتی در مولتیپل اسکلروزیس:
* نقش ماکروفاژ/میکروگلیا:
دو گروه عمده از سلول های گلیال 76وجود دارد: ماکروگلیا که شامل آستروسیتها،الیگودندروسیتها،سلول های اپندیمال است و سلول هایمیکروگلیا که ماکروفاژهای مقیم مغز وطناب نخاعی هستندو حدود 20-10 %ازسلول های گلیال را تشکیل می دهند که به عنوان اولین خط دفاعی در CNS به شمار می آیند] 11 .[سلول های میکروگلیای فعال شده با عرضه آنتیژن به سلول های کمکیTCD4+،آن ها را فعال نموده و سلول هایTنیز فعال شده و تولید سایتوکاینهای متعددی از جملهIFN-γنموده که اثر فیدبک مثبت بر سلول های میکروگلیا دارد و آن هارا بیشتر فعال می کند.همچنین سلول های میکروگلیا nitric oxide (NO)وTNF-αتولید می کنند که باعث آسیب به اولیگودندروسیتها می شود.سایتوکاینهایی نظیر IL-1،IL-6,TNF-α با اثر بر آستروسیتهاباعث آستروگلیوزیس77می شود؛ همچنین باعث افزایش بیان مولکول های چسبان نظیرICAM -I،VCAM-I،سلکتینE،بر سطح آستروسیتها می شود؛آستروسیتها نیز متقابلاًCSF78تولید می کنند که باعث رشد سلول های میکروگلیا می شود] 11 .[بیشتر مولکول های ایمونولوژیکی شایع،توسط سلول های میکروگلیا در مغز بیان می شوندو اجازه می دهند که یک ارتباط خاص بین سلول های ایمنی و نورون ها برقرار باشد،اگرچه پاسخ پیش التهابی به وسیله مکانیسمهای ایمونوساپرسیو کنترل می شود،نشان داده شده است که نورونهای سالم ودست نخورده که از نظر الکتریکی فعال اند،نقش مهمی در ایجاد این وضعیت حفاظت شده دارند و مانع از بروز مولکول های ایمنی مثلMHC IIبر سطح استروسیتها و میکروگلیا می شود] 120 .[نورونهای فعال از نظر عملکردی تولیدکننده نوروتروپین فاکتورهایی مثلBDNF79و 80NT3که مانع از بروز MHC IIبر سطح میکروگلیا می شود،علاوه بر این آستروسیتها با تولیدTGF-βبه سلول های میکروگلیا کمک می کنندکه در یک وضعیت استراحت باشند] 82 .[
* نقشگیرنده های شبه تول:81 (TLR)
رنج وسیعی از سلول های ایمنی و غیر ایمنی انواع متفاوتی از TLRها را بیان می کنند،پیام رسانی نامناسب آن ها ممکن است در بروز بیماریMSنقش داشته باشد. درگیری TLRروی سلول دندریتیک مانع از اثر ایمنوساپرسیوی سلول هایCD4+CD25+از طریقIL-6 می شود،ونشان داده شده است که موش هایی که درIL-6 نقص دارند نسبت به بیماری های اتوایمیون مقاومت دارند] 158 .[
TLRدر طی عفونت مزمن می تواند باعث شکستن تولرانس محیطی شود (زمانی که عفونت ویروسی در بروزMS مطرح است)و تجویزDNAباکتری به موش باعث تشدیدEAE می شود] 57 .[

* نقش استرس اکسیداتیو واسترس نیتراتیو:
ROS82و83 RNSدر طی واکنش های فیزولوژیک سلول تولید می گردند] 178 .[از جمله این مولکول ها سوپر اکساید (O2•) – رادیکال هیدروکسیل, (•OH) -هیدروکسی پراکساید(H2O2). اکسو پراکسی نیترات ( ONOO-)ونیتریک اکساید (•NO)می باشد؛ این مولکول ها بسیار فعال هستند و قادر به صدمه به DNA،پروتئین و حتی باعث مرگ سلول می شوند.که به واسطه مکانیسمهای وابسته به آنزیم (نظیر سوپراکساید دیسموتاز،کاتالاز و …)و مکانیسمهای غیر آنزیمی مانند(اسید اوریک بیلی روبین،ویتامینA،C،Eو…)غیر فعال می شوند،لذازمانی که طی واکنش های التهابی ویا اختلال در مسیر تنفسی میتوکندریایی میزان این فراوردها زیاد می گردد از کنترل خارج شده و منجر به استرس اکسیداتیو می گردند] 50 [نشان داده شده است که پراکسی نیتریت به عنوان یکی از مولکول های بسیار سمی دربروز آسیب وابسته به استرس اکسیداتیو در ضایعات بیماران مبتلا بهMS نقش دارد] 152 .[
* نقش سلول دندریتیک:
84DCها به عنوان تنها سلول عرضه کننده آنتیژن می باشند که قادر به فعال کردن سلول هایT naiveمی باشندو همچنین قادر به عرضه جا به جا85آنتی ژن هامی باشند.در شرایط نرمال تعداد این سلول ها درCNSبسیار کم می باشد.افزایش تعداد سلول هایDCدر خون محیطی و CSFبیماران مبتلا به MSمشاهده شده است] 186 .[
* نقش ماست سل:
ماست سل ها در مغز به میزان کمی حضور دارند ولی نقش آن ها مشخص نشده است،افزایش تعداد آن ها در پلاک های بیماران مشخص شده است و این سلول ها از طریق کموکاین RANTESبه محل ضایعه فراخوانده می شوند] 7 .[ماستسل ها با تولید ماتریکس متالوپروتئیناز (MMP-2 وMMP-9)نقش مهمی در شکستن سد مغزی -نخاعی دارند،همچنین با تولید آنزیمهای پروتئولیتیک باعث آسیب به نورون ها و الیگودندروسیتها می شود] 45، 158 .[
* نقش سلول هایNK86:
از آنجایی که گروه های متفاوتی از سلول هایNKوجود دارد، لذا نقش های متفاوتی از آن در بروزMSگزارش شده است.CD56bright که به میزان زیادی سایتوکاینهای ضد التهابی تولید می کند و نقش تنظیم کنندگی برای آن در نظر گرفته اند؛دیده شده است که تعداد این سلول ها طی درمان های تعدیل کننده و یا سرکوب کننده سیستم ایمنی در بیماران مبتلا بهMSافزایش می یابد] 45 .[

* نقش کمپلمان:
بیشترسلول های مغز قادر به تولید بیشتر پروتئین های کمپلمان هستند.دیده شده است کمپلمان در غیاب آنتی بادیهای اختصاصی ضد میلین نیز قادر به لیز کردناولیگودندروسیتها می باشد که ممکن است به دلیل نبود پروتئین های تنظیمی بر سطح اولیگودندروسیتها باشد.فعال شدن کمپلمان منجر به لیز شدن اولیگودندروسیتها و فراخوانی ماکروفاژها می شود] 158 .[
* نقشسلول هایNKT:
سلول هایNKTقادر به تولید سایتوکاینهای نظیر IL-4,IL-10,IL-13وTGF-βمی باشند، لذا در پیشگیری از بیماری های اتوایمیون می توانند نقش داشته باشند،البته در ارتباط با نقش آن در بروزMSنتایج متفاوتی گزارش شده است] 45، 158 .[
* نقش سلول هایγδT:
گروه منحصربه فردی از لنفوسیت هامی باشندکه آنتی ژن ها را بدون نیاز بهMHCشناسایی می کنند و بیشتر در اپی تلیوم یافت می شوند، در ارتباط با نقش آن ها در EAEنتایج متفاوتی گزارش شده است] 128 .[در مورد بیماران مبتلا بهMSمشاهده شده است که تعداد این سلول ها در حالت فعال بیماری و همچنین در فرم پیشرفته افزایش پیدا کرده که ممکن است اثر سایتو توکسیک مستقیمی بر اولیگودندروسیتها داشته باشد] 183 .[
* نقش سایتوکاینها و کموکاینها:
سایتوکاینها پاسخ های ایمنی را رهبری وهدایت می کنند؛برای ایجاد یک حالت هوموستاز،تعادل بین سایتوکاین های ضد التهابی و پیش التهابی نیاز است.تصور براین است که سایتوکینهای پیش التهابی در پاتوژنزMSنقشداشته باشند که یا به طور مستقیم و یا با فعال کردن سیستم ایمنی به میلین آسیب می زنند] 158 .[سایتوکاین هایی نظیرIFN-γ,TNF-α,IL-12,IL-17,IL-23؛از جمله سایتو کاین های پیش التهابی می باشند وIL-4,IL-10,TGF-βاز جمله سایتوکاین های ضد التهابی می باشند؛IL-6که هردو نقش آنتی و پیش التهابی برای آن در نظر گرفته اند] 119 .[
کموکاینها87پروتئین های کوچکی(8-14Kd)،که اولین بار بر اساس قابلیت هدایت لکوسیتها به محل های التهاب شناسایی شده اند.کموکاینها علاوه بر فعالیت کموتاکتیکی در فعالیت های دیگر نظیر فاگوسیتوز،ترشح سایتوکاینها،فعالیت سلولی،تکثیر سلولی،آپوپتوزیس،رگزایی،تکثیر و پاتوژنز ویروس ها نیز نقش دارند] 17 .[کموکاینها نقش مهمی در ایمنی ذاتی و اکتسابی دارند،همچنین نقش آن ها در بسیاری از بیماری های اتوایمیون مشخص شده است] 139 .[

طبقه بندیکموکاینها
تا به امروز بیشتر از 40کموکاین در انسان شناسایی شده است.بر اساس تعدادوفاصله واحدهای سیستئین(cyc) در توالی آن ها،به 4 خانواده تقسیم بندی شده است:CXC-CC-C-CX3Cکه همچنین به آن ها به ترتیب نام هایα-β-γ-δنیز اطلاق می شود که کمتر مرسوم می باشد.CXC-CC-CX3Cکموکاینها چهار واحد سیستئین دارند در حالیکهC کموکاینها تنها دو سیستئیندارند که مطابق با دومینو چهارمین سیستئینموجود در گروه های دیگر است.دو سیستئیناول در CC کموکاینها در کنار یکدیگر هستند،در حالیکه درCXCوCX3Cکموکاینهابه ترتیب با یک و سه اسیدآمینهاز یکدیگر جدا شده اند. در طبقه بندی جدید کموکاینهابا استفادهCC-CXC-XC-CX3 (نشان دهنده کلاسی که کدام کموکاین متعلق به آن است)وبه دنبال آن کلمه L88وبعد یک عدد می آید،مانند:CCL2. هر دو خانواده CXCوCCشامل تعدادزیادی می باشد در حالیکه CوCX3Cتاکنون فقط شامل سه کموکاین می باشند.
* کموکاینهابر اساس عملکرد نیز طبقه بندیمی شوند:
– کموکاینهای التهابی مانند Rantes(CCL5)وCXCL8(IL-8)که در پاسخ به سایتو کاین های التهابی یا تماس با پاتوژنها بروز پیدا می کنند.
– کموکاینهای خونساز (Homeostatic)مثلSDF-1(CXCL12)] 13، 147 .[

رسپتورهای کموکاینی:
کموکاینها آثار بیولوژیکی خود را از طریق برهمکنش با رسپتورهای جفت شده با پروتئین G(GPCR)89اعمال می کنند. این رسپتورها عضوی از خانواده بزرگ رسپتورهای 7بار گذرنده از غشاء90 هستند که سیگنالهای درون سلولی را از طریقپروتئین های هتروترایمر متصل بهGTPمیانجیگری می کنند.رسپتورهای کموکاینی معین شده CC,CXC,XC,یاCX3C(بر اساس کلاس کموکاینی که با آن فعال شده اند)و به دنبال آن کلمهR(Receptor)وعدد که با ترتیب زمانی که مشخص شده اند مطابقت دارد؛ مانندCCR2.
19 رسپتور کموکاینی تاکنون شناسایی شده است شامل 6 رسپتور CXC(CXCR1-CXCR6)، 10 رسپتور CC(CCR1-CCR10)CXCR1 ;(برای Fractalkine)وXCR1(برای XCR1).
ویژگی های ساختاری مشترکی بین رسپتورهای کموکاینی وجود دارد:
1- زنجیره پلی پپتیدی که تقریباً از 350 اسیدآمینه تشکیل شده است.
2- دومن Nترمینال که تقریباً اسیدی و کوتاه است.
3- واحدهای سیستئینکه باندهای دی سولفیدی درون مولکولی دردومنN ترمینال،در هر کدام از 3 لوپ خارجی وجود دارد ایجاد می کند.
4- موتیفDRYLAIVکه برای انتقال سیگنال به وسیله پروتئین Gمهم می باشد (در دومین دومن داخل سلولی)
5- دومن درون سلولیC ترمینال که شامل واحدهای متعددی از سرین و ترئونین می باشد که بعد از فعال شدن رسپتور فسفریله می شوند.
رابطه بین کموکاینها ورسپتورهایشان بسیار پیچیده می باشد و منعکس کننده تعدادی اضافه در سیستم می باشد، به طوری که کموکاینهای خاص،علی الخصوصکموکاینهای التهابی می توانند رسپتورهای کموکاینی متفاوت را فعال کنند و برعکس رسپتورهای کموکاینی خاص اغلب می توانند با چندین کموکاین مختلف فعال شوند.
پیام رسانیازطریقرسپتورهایکموکاین:
بعد از اتصال به لیگاند،همه رسپتورهای کموکاینی پروتئین هایG را فعال کرده که منجر به جدا شدن هتروترایمر پروتئینG به زیر واحدهایαوβγمی شودکه در نهایت آبشار آنزیمی را فعال می کنند که منجر به اعمال گوناگونی نظیر کموتاکسی-تمایز سلولی- دگرانولاسیون می شود] 46، 61، 64، 114، 132، 139، 155[بلافاصله بعد از اتصال کموکاین به رسپتور،تحت فرایندی به نام غیر حساس سازی همولوگ91به واسطه اندوسیتوز وابسته به کلاترین 92یاکاواول93سریعاً رسپتور به داخل فرو برده می شود94،که سلول را از تحریک بیش از حد محافظت می کند] 96 .[البته فرایندی تحت عنوان غیر حساس سازی هترولوگ نیز به واسطه لیگاندهای غیر کموکاینی مانند مواد مخدر,پپتیدهای رودهای وازو اکتیو، رسپتورهای کموکاینی از نظر عملکردی و بیوشیمیایی تنظیم می گردند] 96 .[
شکل 2-2-رسپتور کموکاینی:

بروز کموکاینها در مغز:
CXCL1(Fractalkine)وSDF-1α(CXCL12)تنها کموکاینهایی هستند که به طور ذاتی در مغز توسط نرونها وآستروسیتها بیان می شوند. اگرچه به نظر می رسد بیان تعدادزیادی از کموکاینهای مختلف در طی موقعیت های مختلف پاتولوژیکی افزایش پیدا می کند.سلول های مختلف CNSکه به عنوان منبع کموکاینها شناسایی شده اند،شامل: میکروگلیا-آستروسیتها-نورونهاو سلول های اندوتلیال می باشند] 4 .[
بروز رسپتورهای کموکاینی در قسمت های مختلف مغز:
رسپتورهای کموکاینی متعددی در مغز شناسایی شده است از جمله: اعضای خانواده CCR(CCR1-CCR6)همه اعضاء خانوادهCXCRو همچنین رسپتور برای Fractalkine؛ همچنین مشاهده شده است که بروز رسپتورهای کموکاینی در حالات پاتولوژیکی افزایش پیدا می کند]4 .[

نقش کموکاینها ورسپتورهای کموکاینی در مولتیپل اسکلروزیس:
کموکاینها و رسپتورهای کموکاینی نقش مرکزی در فراخوانی سلول ها به محل التهاب دارند؛همچنین تجمع سلول هایTالتهابی در CNSنقش اساسی در ایجاد این التهاب دارد.سلول ها با چسبیدن ضعیف و چرخش روی اندوتلیوم و به دنبال آن از طریق دیاپدز از بین سلول هایBBB95عبور می نمایند؛کموکاینها با القاء و فعال کردن مولکول های چسبنده96، باعث اتصال محکم سلول ها به اندوتلیوم شده و باعث حرکت آن ها در جهت گرادیانت غلظت می گردند] 158 .[همچنین کموکاینها بیان آنزیمهای پروتئولیتیک راالقاءنموده کهباز شدنBBB را تسهیل می کنند] 155[. نقش کموکاینهای متفاوتیازجملهCCL1,CCL2,CCL3,CCL4,CCL5,CCL7,CCL19,CCL21, CXCL1, CXCL9,CXCL10, CXCL11, CXCL12وCXCL16 در پاتوزنزMSویا EAE(مدل حیوانی MS)مورد بررسی قرار گرفته است] 76، 161 .[

2-9-2- بررسی ایمنی اختصاصی در MS:
* سلول هایThCD4+:
سلول هایT CD4+بعد از فعال شدن و تمایز به زیر گروه های عملکردی، با تولید سایتو کاین های خاص نقش مهمی در هدایت و رهبری پاسخ های ایمنی بر عهده دارند.تمایز به هر کدام از زیر گروه های عملکردی که در ذیل به آن ها اشاره می شود به شبکه پیچیدهای از سایتوکاینها و فاکتورهای نسخه برداری نیاز دارد] 74، 97، 179[.
جدول1-2. سایتوکاینها و فاکتورهای نسخه برداری موثر در تمایز سلولTh0

فاکتورهای نسخه برداری ممانعت کننده
فاکتورهای نسخه برداریفعال کننده
سایتوکاینها
زیرگروهTCD4+
GATA3
T bet, TAT1,STAT4, Runx 3, Eomes,Hlx
Il-12,IFN-γ
Th1
T-bet, Runx3
GATA3, STAT6, STAT5, STAT3, Gfi-1,c-Maf, IRF4
IL-4,IL-2
Th2
T-bet+ Runx1, Smad3
Runx1+FOXP3
RORγt, STAT3, RORα, Runx1, Batf,IRF4, AHR
IL-6,IL-21,IL-23,TGF-β
Th17

Bcl6, STAT3
IL-6,IL-21
Tfh

FOXP3, Smad2,Smad3, STAT5, NFAT
TGF-β,IL-2
iTreg

IRF4
TGF-β,IL-4
Th9

c-Maf, AhR
IL-27,IL-10
Tr1

* سلول هایTh17:
سایتوکاین هایIL-6,IL-21,IL-23وTGF-β،همچنین فاکتور نسخه برداریtγ97RORنقش مهمی در تمایز سلول هایTh17دارند] 99، 185[. سلول هایTh17 علاوه برIL-17سایتوکاین هایIL-17F،IL-21,Il-22 را نیز تولید می کنند که این سایتوکاینها بیشتر در التهاب بافت ها نقش دارند] 87 .[سلول هایTh17 همچنین TNF-αوIL-6 را نیز تولید می کنند.برای اولین بار مشاهده کردند که لیزاتی از باکتری بورلیا برگدوفری قادر به تولید میزان زیادیIL-17 در کشت سلولیT می باشد] 66 .[امروزه مشخص شده است که این سلول ها در از بین بردن انواع خاصی از پاتوژنها از جمله مایکو باکتریو توبرکلوزیس،کاندید آلبیکنس و…که درواقع نیاز به التهاب گسترده ای دارند اهمیت دارند(سلول هایTh1 وTh2 قادر به ایجاد این التهاب نیستند) همچنین نقش این سلول ها و سایتوکاین هایآن در بیماری های خود ایمن نشان داده شده است] 87 .[مارکر سطحی خاصی برای این سلول شناسایی نشده است هر چند که مارکر(98RANKL)وCCR4وCCR6نشان داده شده است] 87 .[
mRNAکد کنندهIL-17به میزان بالایی در خون وCSFوبافت مغز بیماران مبتلا به MSشناسایی شده است] 10 .[کلون سلول هایTh17 بیماران مبتلا بهMSقادر به بروز میزان بالاتری از مولکول هایفعال کننده و چسبنده مانند,CD62,CD2,HLA-DR,CD28,ICOS99,D49d,CD6,CD5,(100CD146)در مقایسه با سلول هایTh1بروز می دهند، علاوه بر این سلول هایTh17 در مقایسه باTh1قدرت تکثیر بالاتری داشته و کمتر تحت تاثیر، اثر سرکوبگری سلول هاT reg قرار می گیرند] 14 .[همچنین در یک مقاله مروری اشاره شده است که نسبت سلول هایTh17 بهTh1 در ضایعاتی که در مغز بیماران مبتلا وجود دارد بالاتر است در حالیکه نسبت سلول هایTh1 در ضایعات مربوط به طناب نخاعی بالاتر می باشد] 71 .[
* سلول هایTreg:
از جمله اعمال پیشنهادی برایTreg پیشگیری از بیماری های اتوایمیون(ایجاد تحمل به خود)، تحمل مادر به جنین،مقاومت در برابر باکتری های کومنسال و … می باشد.مارکرهایی که بیشتر برای شناسایی این سلول ها استفاده می شود شامل:
CD25 -LAG-3101-CD127-102Foxp3-CTLA4103-GITR104.].26 [
اینسلول ها اعمال کنترلی خود را از راه های متفاوتی اعمال می کنند از جمله:
1. تماس مستقیم سلول-سلول وانتقال مدیاتورهای سرکوبگر از جملهTGF-β,CAMPگرانزیمB
2. ترشح سایتوکاین های سرکوبگر از جمله TGF-β,IL-10,IL-35
3. رقابت برای فاکتورهای رشدمانند] IL-2,IL-4156 .[
سلول هایTreg شامل دو دسته می باشد:
1. natural Treg: کهCD25وFoxp3بروز می دهند،این سلول ها زمانی که سلول هایTCD4+در تیموس آنتی ژن های خودی را با تمایل بالا105شناسایی کنند به وجود می آیند و تصور بر این است که نقش مهمی در پیشگیری از اتو ایمنی دارند.
2. adaptive (inducible Treg): شامل Tr1,Th3و زیر مجموعه هایی از سلول هایCD8+می باشد،به نظر می رسد این سلول ها زمانی که سلول هایTnaiveآنتیژن های خارجی را در طی عفونت در حضور سایتوکاین های ایمونوساپرسیو مثل IL-10و TGF-βو همچنین RA(رتینوئیک اسید) شناسایی کنند به وجود می آید] 42، 187[. بدون شک زیر مجموعه هایTreg نقش حیاتی در حفظ هموستاز ایمنی دارند و هر دو گروهnTreg وiTregباعث کنترل التهاب در MSوEAEمی شوند] 42 .[
CCR4که رسپتور برای کموکاینCCL22(MDC)می باشد در سطح سلول هایTreg مشخص شده است] 48، 65[. مطالعات نشان می دهد که سلول هایTh1وTh17نقش مهمی در پاتوژنزMSدارند و سلول هایTregوTh2نقش مهمی در تعدیل واکنش های التهابی دارند] 100، 133 .[
* سلول هایT CD8+:
مطالعات نشان می دهد که سلول هایTCD8+بیشتر از TCD4+به CNS آسیب می زنند که ممکن است به این دلیل باشد که به استثناء سلول های میکرو گلیا،هیچ کدام از سلول های مقیمCNSمولکولهای MHC IIرا بیان نمی کنند،البته سایتوکاین IFN-γقادر به القاء MHC IIروی آستروسیتها می باشد.ولی روی اولیگودندروسیتها و نورونها قابل القاء نمی باشد،لذا این سلول ها تنها به وسیله سلول هایTCD8+ شناسایی می شوندو تعداد بیشتری از سلول هایT CD8+ در ضایعات مغزی بیماران مبتلا بهMS نسبت به سلول هایTCD4+ دیده می شود] 158 .[

* نقش سلول هایB و آنتی بادی ها در MS:
اگر چه بیماری MSبه عنوان یک بیماری اتوایمیون وابسته بهT شناخته شده است و در طی التهاب،سلول هایTبیشترین جمعیت لوکوسیت را تشکیل می دهند در حالیکهسلول هایB حدود 25%از سلول های فیلتر شده به CNS را به خود اختصاص می دهند. نقش سلول هایBدر پاتوزنز MSمتنوع می باشد.سلول هایB اتو راکتیو،اتوآنتی بادی هارا تولید می کنند که با فعال کردن کمپلمان ومکانیسم سیتوتوکسیتی وابسته به سلول(ADCC106) باعث تخریب سلولی می شوند] 3، 123، 158[ارتباط بین افزایش سطح ایمونوگلوبولینCSFو نشانه های بدتر شدن بیماری وهمچنین عدم وجودOCB107 در بعضی از موارد MS خوش خیم108حاکی از نقش ایمنی هومورال در این بیماری می باشد] 158 [در بیماران مبتلا بهMSآنتیبادی بر علیه آنتی ژن های متعددی شناسایی شده است، از جمله:
* :109MOG که در سطح خارجی اولیگو دندروسیتها واقع شده است.
* :110 MBPدر غشاءسیتوپلاسمی اولیگودندروسیتها وجود دارد و حدود 30%از میلین را تشکیل می دهدو افزایش تیتر آنتی بادی برعلیه آن با شدت بیماری ارتباط داردپنج ایزوفرم آن شناسایی شده است.
* :111CNPکه جزء پروتئین های سطحی اولیگو دندروسیتها می باشدو حدود 4-3% از پروتئین های میلین را تشکیل می دهد و آنتی بادی از کلاس IgM بر علیه آن ساخته می شود.
* 112PLP :فراوانترین پروتئین میلین می باشد.
* 113MAG: در سطح داخلی غشاء میلین وجود دارد وکمتر از 1%از کل پروتئین میلین را تشکیل می دهد.
* 114OSP:حدود 7%از پروتئین های میلین را تشکیل می دهدو در اتصالات محکم وجود دارد، این پروتئین در بیضه نیز بیان می شود] 158 .[
آنتیبادی بر علیه اتو آنتی ژن های دیگر مانند:
* αβ crystalline
* 115Hsp
* Transaldolase
* Proteasome
* DNA
همچنین در بعضی مواردآنتیبادی بر علیه برخی ویروس ها شناسایی شده است] 123، 132، 158 .[
10-9-2-الگوهای دمیلینه شدن در MS(الگوهای لاسمن116):
I. الگویI:مشخصه این پلاک ها تجمع سلول هایTو ماکروفاژها در اطراف عروق می باشد و فعالیت سیستم کمپلمان مشاهده نمی گردد.
II. الگویII: اینپلاک ها با تجمع سلول هایTو ماکروفاژها در اطراف عروق همراه با فعالیت سیستم کمپلمان مشاهده می گردد.
III. الگوی III:این پلاک ها در اطراف عروق نیستند و با از دست دادن اولیهMAGهمراه می باشد،شواهدی مبنی بر آپوپتوزیس اولیگودندروسیتها مشاهده می گردد.
IV. الگویIV: الگوی نادری می باشد و معمولاً در بعضی از موارد PPMSمشاهده شده است و مشخصه آن دژنره شدن الیگودندروسیتها در حاشیه کوچکی از ماده سفید نزدیک به مرز ضایعه می باشد. به طوری که در مرکز پلاک اولیگودندروسیتها وجود ندارند و فعالیت سیستم کمپلمان و از دست دادن MAGمشاهده نمی شود. مرگ اولیه دندروسیتها ممکن است به دلیل حساسیت زیاد این سلول ها به واسطههای التهابی باشد] 94 .[
10-2-ایمونوپاتولوژیمولتیپلاسکلروزیس:
نظریه های کنونی در زمینه شکل گیری ضایعات بیشتر بر اساس مطالعات انجام شده بر روی مدل حیوانی MS(EAE)می باشد] 142.[MSبیشتر به عنوان یک بیماری اتوایمیون که سلول هایTCD4+اپی توپهای اختصاصی هدف در CNSرا شناسایی کرده اند توصیف شده است؛ که این سلول ها با عبور از سد مغزی -خونی و شناسایی آنتی ژن های هدف،پاسخ ایمنی سلولی را آغاز می کنند. از جمله آنتی ژن های شناخته شده شامل:117MBP،118MAG ,PLP،MOG119αβ,کریستالین می باشد ]132، 168[سلول هایT بعد از فعال شدن رنج وسیعی از سایتوکاین های پیش التهابی تولید می کنند،همچنین سلول های دیگر از جمله سلولهای Mθ,T,B,NKومیکروگلیا را تحریک کرده به این ترتیب باعث ازدیاد و تداوم این التهاب می شوند. این سایتوکاینها نفوذپذیری سد مغزی -خونیرا زیاد کرده و باعث تغییر بروز مولکول های چسبنده، تولید آنتی بادی و فراخوانی دیگر سلول های ایمنی بهCNS می شوند.هجوم این سلول هایTالتهابی به CNSنقش حساسی در پاتوژنز MSدارد.مولکول های چسبنده120و همچنین تقابل بین کموکاینها و رسپتورهایشان نقش بارزی در این تهاجم و فراخوانی انتخابی سلول های التهابی به محل التهاب دارد.VLA-4121بر سطح سلول هایTو122VCAM-1بر سطح اندوتلیوم عروق مغز نقش مهمی در تنظیم چسبیدن و مهاجرت لنفوسیتها از ورای سد مغزی-خونی،برای آغاز بروز پلاک های MSدارد. به همین ترتیب شواهد زیادی بر نقش رسپتورهای کموکاینی CXCR3و CCR5در ایجاد التهاب درMSتاکید شده است] 5 .[همچنین تر کیبات دیگر ازجمله ماتریکس متالو پروتیئنازها (MMP-7,MMP-9,MMP-2,MMP12,MMP-14)باعث افزایش نفوذپذیری سد مغزی -خونی شده و بنابراین باعث مهاجرت سلول های التهابی بهCNSمی شوند] 136، 158[حضور ماکروفاژها و سلول هایT(CD4+وCD8+)در پارانشیم مغز بیماران مبتلا بهMSنشان داده شده است] 158 .[همچنین سلول هایTCD8+در CSFبیماران مبتلا بهMSشناسایی شده است] 69 .[محیط ضایعات MS پیچیده می باشد و شامل سلول هایی از جمله سلولهایTCD4+(Th1,Th2,Th17),سلول هایTCD8+سایتوتوکسیک، ماکروفاژها،سلول هایNKو میکروگلیا می باشد. این سلول ها ترکیبات و سایتوکاین های پیش التهابی و همچنین ضد التهابی تولید می کنند از جمله: پروتئازها، مشتقات نیتریک اکساید، گونههای واکنشگر اکسیژن،IL-6,TNF-α,IFN-γ,IL-4,IL-10.کشف اخیر سلول هایTh17و نقش این سلول ها در ایجاد التهاب مشخص شده است، این سلول ها با IL-23تحریک شده و سایتوکاین هایIL-17,IL-6,وTNF-αترشح می کنند،نقش این سلول درEAEو ایجاد التهاب و شکل گیریپلاک ها مشخص شده است] 12 .[
شکل3-2- پاسخ ایمنی در ضایعات حاد مولتیپل اسکلروزیس:

بدون در نظر گرفتن علت ایجاد التهاب؛ دو مرحله برای ایجاد پاسخ ایمنی درCNSنیاز است:
1. یک محیط پیش التهابی که منجر به افزایش بیانMHC،مولکول های کمک محرک و سایتو کاین های التهابی می گردد.
2. پاسخ ایمنی اکتسابی به یک آنتیژن
سلول هایBوTدر بافت های لنفاوی محیطی به طور اولیه به واسطه آنتی ژن های آزاد شده ازCNSیا در نتیجه واکنش متقاطع با آنتیژن هایخارجی فعال می شوند،سلول هایDCکه به عنوان سلول هایحرفه ای عرضه کننده انتی ژن می باشند.
سلول هایBوTبعد از گسترش کلونی 123بهCNSنفوذ می کنند،این سلول ها درCNSمجدداً با آنتی ژن های اختصاصی مواجه می شوند،سلول هایBبه پلاسما سل تبدیل شده و به میزان زیادی ایمونوگلوبولین (IgG)تولید می کنند که به آنتیژنهای اختصاصی متصل می شوند،سلول هایTCD8+نیز با شناسایی آنتیژن های اختصاصی در مجاورتMHC Iباعث آسیب مستقیم سلول هایعرضه کننده این آنتی ژن هامی شوند،سلول هایTCD4+با شناسایی آنتیژن های اختصاصی در مجاورتMHC IIبه میزان زیادی سایتو کاین های التهابی تولید می کنند که این سایتوکینها باعث فراخوانی دیگر سلول های ایمنی مثل ماکروفاژها می شوند که یا به طور مستقیم و یا با آزاد کردن واسطه هایآسیب زا باعث آسیب به میلین می شوند.
11-2- مطالعات بررسی کننده کموکاین CCL20:
کموکاین124CCL20:
کموکاینCCL20 به نام هایLARC125،126MIP3α -، ;exodus-1با استفاده از تکنیکهای بیوانفورماتیک توسط سه گروه تحقیقی به طور جداگانه کشف گردید] 96، 154[. این کموکاین توسط ژنSCYA20127کد می شود. برخلاف دیگر کموکاینهای CCروی کرموزوم (2q33-37)2 واقع شده است. طولcDNAشامل 799جفت باز می باشد(4اگزون و3اینترون)] 96، 154[پلی مورفیسم تک نوکلئوتیدی (SNP)-786 T>C rs(6749704)در پروموتر ژن کموکاین CCL20 قرار گرفته است] 9، 96[ناحیه پروموتر شامل جعبهTATAوCAATو محل های احتمالی برای فاکتورهای نسخه برداری مانند -(NF-kB128)1,،129AP-2،می باشد] 154 .[
دو mRNAبرایCCL20شناسایی شده است؛بین اینترون 1 واگزون 2،دو ناحیه اسپلیسینگ شناسایی شده است که با سه باز یکدیگر جدا شده است،اگر ناحیه پائینی آن استفاده شود فرمmRNAکبدی(Ser-CCL20) تولید می گرددو اگر ناحیه بالایی به کار گرفته شود فرم Ala-mRNA)) که در لنفوسیت هایT و مونوسیت تحریک شده با LPSشناسایی شده است؛با اینکه این تغییر انتهای Nترمینال (محل اتصال به رسپتور) را تحت تاثیر قرار می دهدتفاوتی در فعالیت و یا اختصاصیت به یک سلول خاص شناسایی نشده است] 154 .[
طول پروتئین پیش ساز 96 اسیدآمینهمی باشد و بعد از پیرایش و حذف توالی راهنما حدود 70 اسیدآمینهمی باشد؛ کهبر اساس نوع mRNA پروتئین بالغ باسرین یا آلانین آغاز می گردد] 154 .[
بروز CCL20:
بروز CCL20در بافت های مختلف و همچنین در سلول های ایمنی مختلفی نشان داده شده است.بروز پیوستهmRNA کموکاین CCL20با استفاده از تکنیک نورترن بلات (Northern blot)در بافت لنفوئید همراه ارگان(ریه-گره لنفاوی-آپاندیس و…)،سلول های اپی تلیال (روده)و کبد شناسایی شده است ولی در طحال و مغز استخوان مشاهده نشده است] 96، 154[. بروز یا ترشح CCL20در سلول های التهابی مانند سلول های اندوتلیال،نوتروفیل،NK،Th17، سلول هایBو دیگر سلول های ایمنی مانند سلول های دندریتیک،سلول های لانگرهانس و ماکروفاژ نشان داده شده است] 96 .[مطالعات متعدد،افزایش بیانCCL20 در التهاب نشان داده است.مشاهده شده است که تحت شرایط آزمایشگاهی سایتوکاین های متعددیIL-1α,IL-1β,IL-17,IL21 IFN-γ, TNF-αباعث القاء بروز CCL20می شوند،در مقابل IL-4,IL-22و23IL- اثر چندانی ندارندوIL-10 باعث کاهش بیان این کموکاین می گردد] 96 .[
رسپتور CCL20:
CCR6(Chemokine receptor 6)تنها رسپتورCCL20 می باشد که متعلق به خانواده130(GPCR) می باشد ژنCCR6روی کروموزوم6(6q27)واقع شده استوبسته به اینکه کدام یک از متیونینهای ناحیه Nترمینال به عنوان آغاز ترجمه به کار گرفته شود پروتئین 368-374اسیدآمینه کد می کند] 64 .[به کمک تکنیک نورترن بلات مشاهده شده است که ارگانهای لنفوئید وغیر لنفوئیدCCR6را بروز می دهند(بخصوص طحال،گره لنفاوی،آپاندیسو پانکراس).] 154CCR6 .[بر سطح سلول های ایمنی مختلفی، از جمله سلول هایTمموری،ِDCنابالغ،سلول هایBمموریشناسایی شده است] 96 .[همچنین CCR6بر سطح سلول هایTh17شناسایی شده است و باعث ارتشاح این سلول ها به محل التهاب می گردد] 184 .[
همان طور که در مطالب گذشته عنوان گردید سلول هایTh17به عنوان یکی از سلول های مهم در التهاب می باشدJadidi و همکاران در مقاله مروری ذکر کرده اند کهدر EAE میزان سلول های اتوراکتیوTh17 درخون محیطی قبل از شروع علائم بالینی وجود دارد و در زمان حمله میزان زیادی از این سلول درCNSوجود دارد و بعد از بهبودی از حمله تنها در خون محیطی وجود دارد] 71 .[
علاوه بر اینBrucklacher و همکاران نشان دادند که میزان سلول هایTh17درCSFبیمارانRRMSدر زمان حمله بالاتر از زمان بهبودی این بیمارانو یا در مقایسه با دیگر بیماری های التهابی مغز می باشد] 14 .[همچنین موش با کمبودRORγt(فاکتور نسخه برداری مهم در تمایزTh17)فرم خفیفی از بیماری EAEمبتلا شده و ارتشاح سلول هایTh17 مشاهده نمی گردد] 67 .[که حاکی از نقش این سلول در بروز EAEو احتمالاًMSدارد. جالب این است درمان با اینترفرون1aβ، در بیمارانRRMS باعث ممانعت از عملکرد سلول هایTh17می شود] 140 .[
همان طور که اشاره گردید کموکاین CCL20 نقش مهمی در ایجاد التهاب دارد و سلول های متفاوتی از جمله سلول هایTh17این کموکاین را بروز می دهند. در مطالعه ای که توسطReboldiو همکاران انجام شده،مشاهده شده است که سلول های اپی تلیال موجود در شبکه عروقی مغز131در موش وانسان کموکاینCCL20 تولید می کنند (در بیماران مبتلا به MSبه میزان بالاتری ترشح می گردد)،که شاید نقش اولیه رادر فراخوانی سلول هایCCR6+داشته باشد و در مرحله بعد ترشح این کموکاین توسط آستروسیتهای فعال شده،باعث فراخوانی سلول هایCCR6+ به پارانشیم مغز شود] 142 .[نشان داده شده است که آستروسیتها در پاسخ به سایتوکاین هایی نظیر IL-17,IL-6,IL-1β,TNF-αکموکاینCCL20تولید می نمایندو این کموکاین نیز باعث فراخوانی سلول های بروز دهندهCCR6(تنها رسپتور این کموکاین)از جمله سلولهایTh17می گردد] 2، 20،.107[.
Zhouوهمکاران نشان داده اند که IL-9که رسپتورش بر سطح آستروسیتها بیان می گردد نیز باعث افزایش بیانCCL20 شده،لذا باعث ایجاد یک موجثانویه ایازسلول هایTh17به محل التهاب درEAEشده و باعث تشدید بیماری می شود و آنتی بادی ضد IL-9از پیشرفت بیماری جلوگیری می کند] 185 .[
همچنین نتایجJagerوهمکاران در انتقال آداپتیو زیر گروه های مختلف Th در ایجاد EAEنشان می دهد که انتقال اولیه سلول هایTh17که در مجاورت IL-23کشت داده بودند باعث شروع بیماری در زمان طولانی می شود که ضایعات زیادی در مننژ و پارانشیم مغز موش های مبتلا ایجاد کرده بود در حالیکه انتقال اولیه سلول هایTh1باعث ایجاد بیماری نشده بود همچنین در انتقال ثانویه سلول هایTh17طی دو حالت در مجاورتIL-23و بدون IL-23قادر به ایجاد بیماری بود و ضایعات ایجاد شده به مراتب بیشتر از انتقال ثانویه سلول هایTh1مشاهده گردید] 72 .[
بعد از ورود سلول هایTh17به نواحی ملتهب،این سلول ها قادر به تولید مقدار زیادی سایتوکاین هایپیش التهابی نظیر IL-17,IL-6IL-21,IL-21,IL-22, IL23,TNF-αمی باشند که باعث التهاب بیشتر و در نتیجه تولید بیشتر کموکاین CCL20می گردد] 71 .[
نتایج مطالعهKalinowska وهمکاران در بیماران فاز RRMS نشان می دهد که سطح کموکاین CCL20در زمانی که بیماران در فاز بهبودی132بوده اند بالاتر از حالت عود133می باشد] 76، 162 .[نتایج Rommeوهمکاران میزان بالای سلول هایTh17و همچنین بروز بالای IL-17(کموکاینTh17) در فرمهایRRMS,SPMS,PPMSرا نشان می دهد] 148 .[
بنابر تحقیقات انجام شده تجویز داخل وریدی پردنیزولون134 در بیماران RRMSتاثیری بر سطح کموکاینCCL20نداشته است هر چند که باعث کاهش سطح CCL17شده است] 76، 162[. همچنین گزارش شده است که در مان با متیل پردنیزولون تاثیری بر سطح کموکاینCXCL11و یا IL-18نداشته است] 76، 161[. علاوه براین مطالعهRentzosوهمکاران نشان می دهد که درمان کوتاه مدت(5 روز) متیل پردنیزولون باعث کاهش سطح کموکاین CCL2می شود ولی درمان طولانی مدت (یک ماهه)تاثیری در سطح این کموکاین نداشته است] 143 .[

کموکاین 135CCL22:
یا136MDCکموکاین مشتق شده از ماکروفاژ که اولین بار در ماکروفاژبالغ شناسایی گردید،نام دیگر آن137STCP-1نیز می باشد] 103 .[ژنMDCروی کروموزوم 16q13واقع شده است واز 3 اگزون و 2 اینترون تشکیل شده است،در این ناحیه ژن کموکاین138TARC(CCL17)نیز واقع شده است] 103 .[پروتئین بالغ شامل 69 اسیدآمینهمی باشد] 103[. چهار پلی مورفیسم تک نوکلئوتیدی139 (SNP) در ناحیه رمز کننده140این پروتئین شناسایی شده است:
16C/A[Ala2Asp,rs4359426]دراگزون1و1639C/T[Tyr27Ty,rs34057704]و1676C/T[His40Tyr, rs 41398344] در اگزون 2 و 4732T/C[Ala/77Ala,rs 2229161]در اگزون 3..] 36، 116 [
موقعیت 16C/Aدارای حداقل 2%تنوع ژنتیکی می باشد، این پلی مورفیسم سبب جایگزینی اسیدآمینه آلانین به جای اسیدآمینه اسید آسپارتیک می گردد،این جابه جایی در دومین اسیدآمینه از ناحیه Nترمینال پپتید مولکول CCL22اتفاق می افتد،لذا منجر به افزایش شارژمثبت،ناحیه Nترمینال،سیگنال پپتید شده،در نتیجه تاثیر آنزیم سیگنال پپتیداز در جهت جدا شدن قطعه سیگنال پپتید،بر روی پروتئین پیش ساز CCL22بهتر صورت می گیرد و بنابراین افزایش بیان پروتئین مذکور را هنگامی که اسیدآمینه آلانین به جای اسیدآمینه اسید آسپارتیک قرار می گیرد را شاهد خواهیم بود] 49 .[
این کموکاین توسط ماکروفاژ و سلول های دندریتیک به دنبال تحریک این سلول ها توسط فراورده های میکروبی ویا تحریک توسط آنتی بادی CD40 ساخته می شود،همچنین سایتوکاین هایTh2 مانند IL-4وIL-5باعث افزایش بیان و کموکاینهای Th1نظیر IFN-γباعث کاهش بیان این کموکاین می گردند] 180 .[
این کموکاین به رسپتور خود،یعنی مولکول CCR4که بر سطح لنفوسیت هایTh2و لنفوسیت هایTتنظیمی (Treg)بیان می شود،متصل شده و باعث جذب این سلول ها به مناطق تولید این کموکاین می گردد] 20، 36، 116 .[
همان طور که در مباحث قبلی بیان شد سلول هایThنقش مهمی در ایجاد پاسخ ایمنی بخصوص در پاتوژنزMSدارند.این سلول ها به زیر گروه های متعددی از جملهTh1وTh2 تقسیم می گردند که هر کدام از این زیر گروه ها با تولید کموکاینهای خاص نقش مهمی در ایجاد یک پاسخ ایمنی خاص دارند به طوری که سلول هایTh1با تولیدسایتو کاین هایی نظیرIFN-γ,TNF-αوIL-2باعث فعال شدن ماکروفاژها و سیتوتوکسیسیتی می گردند در حالیکه سلول هایTh2؛،IL-4,IL-10وIL-13تولید می کنند که منجر به فعال شدن سلول هایBو القای تولیدآنتیبادی می گردند] 59 .[سایتوکاین هایTh2(IL-4وIL-10)از پاسخ Th1ممانعت کرده در حالیکهIFN-γ(سایتوکاینTh1)از گسترش سلول هایTh2ممانعت می کند] 179 .[در زمینه نقش سلول هایTh1وTh2در بیماری MSمطالعات متعددی صورت گرفته است؛نتایج بعضی از این مطالعات نشان می دهد که پاسخ ایمنیTh1در پاتوژنز MS نقش دارد،براین اساس سرکوب پاسخ ایمنیTh1 نقش حفاظتی در گسترش این بیماری دارد و شیفت پاسخ ایمنی از Th1بهTh2اثر سودمندی در بهبود علائم بالینی بیماری دارد] 130، 141[. نشان داده شده است که سایتوکاین هایTh1همانند IFN-γو TNF-α باعث افزایش التهاب و در نتیجه منجر به تشدید بیماری و بدتر شدن علائم بیماری می گردد در حالیکه سایتو کاین هایی نظیر, IL-10 IL-4,IL-5،باعث کاهش التهاب شده لذا باعث بهبود علائم در بیماران مبتلا بهMSمی گردند] 130، 141[. سایتوکاین هایTh2مانندIL-4,IL-5باعث افزایش تولید کموکاینCCL22توسط ماکروفاژها می شود در حالیکه سایتو کاین هایTh1نظیرIFN-γباعث کاهش بیان این کموکاین می شود] 180 .[
مطالعات متعدد کاهش سطح سایتوکاین هایTh2(مانند IL-4وIL-5)و افزایش سایتوکاین هایTh1(مانندTNF-αوIFN-γ)را در بیماران مبتلا به MSنشان می دهد] 127، 130، 141، 166[.
Moldovanوهمکاران با استفاده از تکنیک ELISPOT و تحریکPBMCهای بیماران RRMS با آنتیژن های میلینی PLP,MBP,MOG،سایتوکاین های مترشحه را مورد بررسی قرار دادند،نتایج این تحقیقات یک تفاوت جنسیتی در ترشح سایتوکاینها را در بیماران مبتلا به MSدر مقایسه با افراد سالم نشان داد به این ترتیب که زنان مبتلا تمایل پاسخ سایتوکاینی به سمت IFN-γ(Th1)،در حالیکه مردان مبتلااین تمایل پاسخ به سمت IL-5(Th2)بود؛ ولی در گروه کنترل تمایل به سمت سایتو کاین خاص مشاهده نشد] 112 .[از طرفی De León-Nava و همکاران در مطالعه ای بر روی موش ها نشان دادند که هورمون های جنسی تاثیر متفاوتی در بروز سایتوکاین هایIFN-γو IL-4دارند] 28 .[همچنینFijak وهمکاران گزارش کردند که آندروژنها نقش تحریکی بر تمایز سلول هایTregدارند،این سلول ها پاسخ Th1وTh2را سرکوب می نمایند] 39 [.Cominiوهمکاران در کشور برزیل سطح کموکاینهای CXCL9,CXCL10,CCL2,CCL4,CCL5را دربیماران مبتلا بهMSطی درمان با اینترفرون بتا اندازه گیری کردند] 21 .[همچنین گزارش شده است که تولید سایتو کاین هایIL-6وIFN-γبه طور متفاوتیدر زنان و مردان مبتلا به MSکه تحت درمان با اینترفرون بتا بوده اند، بیان می گردد] 24 .[در یک مقاله مروری عنوان شده است که طی درمان بیماران مبتلا به MSبا تعدیل کننده های سیستم ایمنی نظیر اینترفرون بتا اثرات متفاوتی در پیشرفت بیماری در زنان و مردان مبتلا در یک فرم بالینی خاص دارد] 34 .[
Sandra وهمکاران نشان دادند که بعد از فعال سازیinvitro سلول های میکروگلیای موش،این سلول هاCCL22را بروز داده و قادر به ترشح آن می باشند که باعث القاء کموتاکسی سلول هایTh2و نهTh1می شوند،آن ها همچنین پیشنهاد کرده اند کهCCL22 تولید شده توسط سلول های میکروگلیا می تواند التهاب ایجاد شده توسطTh1 را به واسطه تسهیل فراخوانیTh2ویا شایدTregبه محل ضایعه تنظیم نماید] 20 .[از آنجایی که سلول هایTاتوراکتیو اختصاصی آنتیژن های میلین به طور بالقوه در افراد سالم نیز وجود دارد پیشنهاد شده است که این سلول های اتو راکتیو توسط مکانیسمهای تنظیمی سرکوب می گردد که ممکن است این مکانیسمهای تنظیمی در بیماریMSدچار نقص باشد] 42 .[گزارشاتی مبنی بر کاهش تعداد سلول هایnTregدر بیماری MSوجود دارد] 171 .[مطالعه دیگر نشان می دهد که تعدادسلول هایnTreg در RRMSکاهش پیدا کرده است در حالیکه این کاهش درSPMSمشاهده نشده است] 170 [. Kohmوهمکاران نشان داده اند که درEAEالقاء شده توسط MOGانتقال سلول هایTCD4+ CD25+باعث کاهش شدت بیماری می شود،همچنین این سلول ها در شرایطinvitro قادر به سرکوب پاسخ سلول هایTاختصاصی MOG هستند] 86 .[سلول هایTreg رسپتورهای کموکاینیCCR4(رسپتور برای CCL22)و CCR8 را به طور اختصاصی بروز می دهند] 65 .[

فصل سوم
مواد و روش ها

1-3- مقدمه
موضوعات این فصل شامل:متغیرها، نوع مطالعه، مشخصات جامعه مورد مطالعه، مواد ودستگاه های مورد نیاز، روش انجام آزمایشات،مکان و زمان انجام مطالعه، روش جمع آوری دادهها، روش اجرای طرح، روش تجزیه و تحلیل دادهها، ملاحظات اخلاقی و مشکلات و محدودیت هامی باشد.
2-3- متغیرها
جدول 1-3.متغیرها
ردیف
عنوان متغیر
تعریف عملی
نحوه اندازه گیری
واحد اندازه گیری
1
بیماری مولتپل اسکلروزیس
بیماری MS بیماری ناتوان کننده سیستم عصبی است با دمیلینه شدن نواحی متعددی از مغز و نخاع مشخص می شود.
MRI و رادیوگرافی
بلی-خیر
2
سطح سرمی کموکاینCCL20
کموکاینی است که باعث تحرک و تجمع سلولهایTH17 در منطقه التهابی می گردد.
آزمایش الیزا
Pg/mL
3
سطح سرمی کموکاینCCL22
کموکاینی است که باعث تحرک و تجمع سلول هایTregو Th2 در منطقه التهابی می گردد.
آزمایش الیزا
Pg/mL
4
پلی مرفیسم ژن کموکاینCCL20
تنوع نوکلئوتیدی در ناحیه ژنCCL20 است که ممکن است تولید یا فعالیت این کموکاین را تحت تاثیر قرار دهد.
آزمایشPCR-RFLP
تعداد/در صد
5
پلی مرفیسم ژن کموکاینCCL22
تنوع نوکلئوتیدی در ناحیه ژنCCL22 است که ممکن است تولید یا فعالیت این کموکاین را تحت تاثیر قرار دهد.
آزمایشPCR-RFLP
تعداد/در صد
6
جنس
تعیین جنسیت
مشاهده
زن/مرد
3-3- نوع مطالعه:
پژوهش حاضر از نوع توصیفی -تحلیلی و به صورت مورد -شاهد (case -control)می باشدواز نظر هدف نیز جزءتحقیقات بنیادی-کاربردی به شمار می رود.
4-3- جامعه مورد مطالعه:
تعداد نمونه های این مطالعه 270 نفر می باشد که135نفر بیمار و 135 نفر هم افراد سالم می باشد.نمونه های بیماران (مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس)از بیماران مراجعه کننده به بخش اعصاب بیمارستان …………….می باشند که تشخیص اولیه بیماریMSبر اساس علائم بالینی و تشخیص نهایی با MRIتوسط پزشک متخصص مغز و اعصاب، وارد مطالعه شدند.معیارهای ورود به مطالعه ابتلای به بیماری مولتیپل اسکلروزیس بود و معیارهای خروج از مطالعه عدم ابتلا به دیگر بیماری های اتوایمیون و همچنین بیماری های التهابی دیگر بود.تعداد 47 بیمار مورد جدید بود که این بیماران تا زمان نمونه گیری هیچ دارویی دریافت نکردندو 88 بیمار نیز از بیماران تحت درمان با داروهای اینترفرونβ، متیل پردنیزولون یا اینترفرونβو متیل پردنیزولون انتخاب شدند.
نمونه های کنترل از بین افراد سالم مراجعه کننده به سازمان انتقال خون انتخاب شدند و معیارهای خروج از مطالعه ابتلا به بیماری های اتوایمیون،بیماری های قلبی- عروقی،بیماری های کبدی،بیماری های نقص ایمنی، عفونت، درمان مهار کننده سیستم ایمنی در طی 6 ماه گذشته، تروما، استعمال دخانیات، آسم و آلرژی و پیوند اعضا بود.
به افراد مورد مطالعه در مورد پژوهش و هدف از پژوهش مورد نظر توضیحات کافی داده شد و رضایت کلیه بیماران و افراد سالم قبل از نمونه گیری اخذ گردید. اطلاعات مورد نیاز در هر دو گروه بر اساسپرسشنامه هایی که به همین منظور طراحی شده بود و در پیوست (1-3) و (2-3) موجود می باشد جمعآوری گردید. نمونه های دو گروه از نظر سن و جنس تطابق داشتند.
به منظور مقایسه کموکاینها در سرم بیماران مبتلا به MS و افراد گروه کنترل بر اساس مطالعه Bartosik-Psujek و همکاران در سال 2005 (منبع شماره 25 در بررسی متون) و با استفاده از رابطه ذیل، حجم نمونه مورد بررسی تعیین گردید:

که در آن:

برآورد انحراف معیار کموکاین در گروه بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس

برآورد انحراف معیار کموکاین در گروه کنترل

حجم نمونه در دو گروه به تعداد مساوی تعیین می گردد

حداقل اختلاف در میانگین کموکاین در دو گروه مورد بررسی که از نظر بالینی حائز اهمیت است:

به این ترتیب به منظور مقایسه کموکاینها در سرم بیماران مبتلا به MSو افراد گروه کنترل در هر گروه به حدود 130 نفر مورد نیاز است که البته با توجه حجم نمونه در مطالعات مشابه {مثلاً 125 نفر در گروه مورد و160نفر در گروه کنترل] 79 [یا 122مورد و 112نفر کنترل}، ]111 [تعداد 135نفر در گروه مورد و135 نفر در گروه کنترل در نظر گرفته شد.
جمع آورینمونه ها به روش ساده انجام گرفت به این ترتیب که در مورد نمونه های مورد پس از تایید نهایی ابتلا به مولتیپل اسکلروزیس توسط پزشک متخصص، اطلاعات بیمار از طریق پرسشنامه دریافت گردید وخون گیری توسط تکنسینآزمایشگاه انجام گردید و نمونه ها در اسرع وقت و با حفظ زنجیره سرما به آزمایشگاه بخش ایمنی شناسی دانشکده پزشکی ارسال گردید و بلافاصله نمونه های سرم جدا شده و در منفی 20 فریز شدند. از نمونه هایCBCنیز استخراج DNA بعمل آمد.
5-3- مکان و زمان انجام مطالعه:
این مطالعه در شهر ….. ودر فاصله زمانی یک سال از اردیبهشت 1391 تا اردیبهشت 1392 انجام گرفت.
6-3- روش جمع آوریداده ها:
جمع آوریداده های عمومی پژوهش بر اساس فرم جمع آوری اطلاعات صورت گرفت (پیوست). پس از ارائه توضیحات لازم، فرم توسط پزشک متخصص تکمیل گردید.
سایر اطلاعات لازم شامل مقادیر کموکاینهای مورد بررسی و ژنوتایپ پلی مورفیسمهای مورد بررسی به ترتیب با انجام آزمایشات الایزا و PCR-RFLP به دست آمد.
7-3- مواد و دستگاه های مورد نیاز و روش اجرای طرح:
1-7-3- موارد مورد نیاز و روش استخراج DNA به شیوه نمک زدایی:

DistilledWater
Nacl
Tris Base
Na2 EDTA: 0.5 Molar
Acetic Acidglycial
SDS
Proteinase K
Ethanol70%
Isoproponal
TES: TRIS- EDTA – NaCl
TE: TRIS-EDTA
(طرز تهیه محلول های مورد نیاز در پیوست شماره 3-3)
2-7-3- مراحل انجام استخراج DNA به شیوه نمک زدایی
1- شستشو:
ابتدا درون یک میکروتیوب1.5 ml، مقدار µL 1000آب مقطر سرد را به 500 µLخون EDTA دار اضافه گردید و کاملاً با یکدیگر مخلوط کرده،سپس میکروتیوب را درون میکرو سانتریفوژ قرار داده و به مدت 1 دقیقه با دور 13000، سانتریفوژ شد به طوری که سلول های سفید خون کاملاً ته نشین شدند.
i. مایع رویی درون میکروتیوب را پس از سانتریفوژ، خارج کرده و دوباره مراحل شستشو را با 1000 µL آب مقطر بر روی سلول های ته نشین شده انجام شدو مجدداً سانتریفوژگردید. (مراحل شستشو 4 مرتبه تکرار شد).

2- لیز کردن غشای سلول ها و آزاد شدن محتویات سلولی(اضافه نمودن TES +SDS+Proteinase K):
i) پس از آخرین بار شستشو، بر روی سلول های ته نشین شده ابتدا 250 µLاز محلول TESاضافه شد.
ii) سپس µL 25 از 10%SDS را به سلول ها اضافه شد.
iii) و در نهایتµL25 از Proteinase-K 50 µMبه میکروتیوب افزوده شد.
iv) درب میکروتیوب بسته و با تکان دادن میکرووتیوب، باعث مخلوط نمودن مواد اضافه شده با سلول های ته نشین شده و سپس میکروتیوب به مدت 5/1 ساعت در بن ماری 37 درجه قرار داده شد.
3-رسوب پروتئین ها (اضافه نمودن NaCl اشباع):
i) پس از گذشت زمان انکوباسیون، میکروتیوبها از بن ماری خارج نموده و به هر کدام میزان µL200 از NaCl اشباع افزوده شد. سپس درب میکروتیوبها بسته و محتویات درون میکروتیوب کاملاً با هم مخلوط شد.
ii) میکروتیوب به مدت 12 دقیقه با دور 13000، سانتریفوژ شد.
4-اضافه کردن ایزو پروپانول و رسوب کلاف:DNA
i) پس از سانتریفوژ،پروتئین هایی که توسط Proteinase K تجزیه شده بودند، با افزودن NaCl در انتهای میکروتیوب رسوب می کنند. در این مرحله با احتیاط، مایع رویی میکروتیوبها را که محتوی DNA بوده و مد نظر ما بود به میکروتیوب جدید منتقل شد و بر روی مایع رویی در میکروتیوب جدید، میزان µL500 ایزوپزوپانول سرد افزوده شد (در این مرحله تشکیل کلاف DNAقابل مشاهده می باشد).
ii) میکروتیوب به مدت 2 دقیقه با دور 13000 سانتریفوژشد.

5-آبگیری از رشته DNA(اضافه نمودن اتانول 70% سرد-2 مرتبه):
i) پس از سانتریفوژ و تشکیل رسوب DNA، مایع رویی کاملاً خارج شد و به رسوب انتهایی DNA، میزان 1000 µL از اتانول سرد 70% اضافه شد و به مدت 5/1 دقیقه با دور 13000 سانتریفوژ شد (این مرحله دوبار تکرار شد). نقش اتانول در این مرحله، آبگیری از کلافDNAبهدست آمده می باشد که پس از تبخیر الکل، آب موجود در محیط نیزبه همراه آن خارج می گردد.
6- افزودن بافر TE:
i) پس از آخرین مرحله سانتریفوژ، تمام اتانول درون میکروتیوبها باید خارج شود. به این منظور میکروتیوب را به آرامی روی دستمال کاغذی زده و چند دقیقه اجازه داده شد تا رسوب DNAدرمحیط، خشک شود و از اتانول پاک شود. سپس بر روی رسوب به جا مانده در میکروتیوب، میزان 25 µL از بافر TEاضافه گردید. برای اینکه رسوبDNAکاملاً در محلول TEحل شود بعد از مدت 24 ساعت نمونه ها در منفی 20 فریز شدند.

3-7-3- تعیین غلظتDNA:
با علم به اینکه حداکثر جذب نوری اسیدهای آمینه در پروتئین ها در طول موج 280 نانومتر وحداکثر جذب نوریDNAدو رشته ای در طول موج260نانومتر می باشد، برای بررسی کیفیت خلوصنمونه DNA می توان از نسبت جذب نوری طول موج های 260 به 280 نانومتر استفاده نمود. این نسبت بایستی در محدوده (2-6/1)باشد.بزرگتر بودن این نسبت از 2 نشانه آلودگی باRNA (و یا وجودDNAتک رشته ای) و کوچکتر بودن آن از عدد 6/1 نشانه محتوای پروتئینی زیاد است. برای تعیین نسبت فوق در نمونه های استخراج شده،بااستفاده از دستگاه نانودراپ141، میزان جذب نوری در دو طولموج، نسبت جذب دو طول موج ونیز غلظت DNAبر حسبng/μlبه دست آمد.
4-7-3تعیین پلی مورفیسمهایCCL22rs (4359426) وCCL20rs (6749704)با تکنیکPCR-RFLP142:
پس از استخراج DNA و اطمینان از کیفیت مطلوب و پس از سنجش غلظت آن، از تکنیک PCR-RFLPبه منظور تعیین الگوی پلی مرفیسمCCL22 rs (4359426)وCCL2 0 rs(6749704)استفاده گردید.
> تجهیزات مورد استفاده و روش اجرای PCR-RFLP:
* ماستر میکس آماده (شرکت سینا کلون)
* آنزیمهای:
MBO143 I Restriction Enzymes (Fermentas)
Rsa 144I Restriction Enzymes (Fermentas)
* میکروسانتریفوژ مارکEppendorf
* Verriti ABI systems thermal cycler
* سر سمپلر و سمپلرهای 1000-100، 100-10، 10-1 میکرولیتر
* مخلوط کننده (ورتکس)
* رکمخصوص میکروتیوب
* مایکروفر جهت آماده کردن ژل
* NanoDrop
* آگارز مولکولار Pronadisa
* بشر برای آماده کردن ژل
* Gel Documentation System
* اتیدیوم بروماید(Cinnagen)(10 mg/ml)
* تجهیزات کامل الکتروفورز و منبع تغذیه
برای انجام ژنوتایپینگ و تعیین الگوی پلی مورفیسمی ژن مورد بررسی، از توالی های پرایمرها و آنزیم محدود الاثر زیر استفاده گردیده شد.
جدول 2-3.پرایمرها و آنزیم محدودالاثر مورد استفاده ژن CCL22 rs (4359426):
نام آنزیم
Forward primer
Reverse primer
MboI enzyme
5′-CAA GTG ACT CTG GGC ACC CC-3′
5′-CTGCTCTTGGTCCAGTGCTTGTC3′

جدول 3-3. پرایمرها و آنزیم محدودالاثر مورد استفاده ژن CCL20rs(6749704):
نام آنزیم
Forward primer
Reverse primer
RsaI enzyme
5′TTTGACATTTGCTGTGCTGAC-3′
5′-GGCTCAAACCTCAGCTTCAC-3′
واکنشPCRدر حجم lµ25و با حجم های زیر انجام شد:
ماستر میکس سینا کلون:5/12 میکرو لیتر
آب مقطر دیونیزه و عاری ازDnase@Rnase:5/7 میکرو لیتر
Forward primer:2 میکرولیتر
Revese Primer:2 میکرولیتر
DNA: 1 میکرولیتر
لازم به ذکر می باشد که مخلوط کردن کلیه مواد روی یخ انجام شد؛ ونمونه ها ورتکس شده و در دستگاه ترمو سایکلر طبق برنامه ذیل قرار داده شد شرایط برای دو کموکاین یکسان بود و تکثیرنیز به نحو مطلوبی انجام شد.در هر سری انجام آزمایشPCRجهت اطمینان از عدم آلودگی بلانک گذاشته شد. واکنش زنجیره ای پلیمراز با استفاده از دستگاهVerriti ABI systems thermal cyclerتحت شرایط دمایی و زمانی زیر انجام گردید:
جدول 2-3:برنامه واکنش زنجیره ای پلیمراز مربوط به تکثیر قطعات CCL22rs(4359426) و CCL20rs(6749704)
سیکل
دما (C)
زمان
۱
Initial denaturation for1cycle
۹۴
min۵
۲
Denaturation
۹۴
s۳۰
۳
Annealing
۶۳
s۲۰
۴
Extension
۷۲
s۳۰
۵
Go to step 2 for35cycles

6
final extension for1cycle
۷۲
min۵

محصول نهایی واکنش PCRبرایCCL20rs(6749704)،یک قطعه 214 جفت بازی بود و تکثیر نیز به نحو مطلوبی انجام گردید.
شکل 1-3:محصول واکنش PCRCCL20rs(6749704)

محصول نهایی واکنش PCRبرای CCL22rs(4359426)، یک قطعه 297 جفت بازی بود و تکثیر نیز به نحو مطلوبی انجام گردید.
شکل1-3:محصول واکنش PCRCCL22rs(4359426):

هضم آنزیمی محصول PCR:
* μl5/11 محصول PCR
* μl12 آب مقطر دیونیزه واستریل
* μl25/1 بافر آنزیم مربوطه
* μl25/0-5/0 آنزیم مربوطه
در میکروتیوب 5/0 کاملاً با یکدیگر مخلوط نموده و در بن ماری Cº37به مدت 16ساعت (over night)انکوبه نموده وپس از سپری شدن زمان انکوباسیون این محصولات هضم شده، بر روی ژل 2 درصد آگاروز،به ازاء هر میلی لیتر از ژل در بافر TAE 1X (پیوست 3-3) مدت 30 دقیقه در ولتاژ ثابت 120 ولت الکتروفورز و سپس با اتیدیوم بروماید رنگ آمیزی نموده و در دستگاه ژل داک مشاهده گردید.
محصولهضمآنزیمی6749704):CCL20rs(
آنزیم محدودالاثر RsaIمحصولbp214را در صورت پلی مورفیسم C>T،به دو قطعهbp85وbp129می شکند؛ بنابراین در صورت حضور ژنوتیپ CC فقط باندbp214،در حضور ژنوتیپ TT باندهای bp 129 و 85 و در مورد ژنوتیپCT باندهایbp214، 129، 85 دیده می شوند.
شکل4-3.الگوهای ژنوتایپینگ مربوط به پلی مورفیسم (6749704)CCL20rsبا استفاده از تکنیکPCR-RFLP:

آنزیم Rsa Iمحصول 214bpمربوط به پلی مورفیسم CCL20(-786C˃T) را تنها در صورت حضور پلی مورفیسم C>Tبه دو قطعه129 و 85bp می شکند. بنابراین ژنوتیپ CCاصلاً نمی شکند و در صورت وجود ژنوتیپ CTسه قطعهbp 214، 129، 85 ایجاد می شودو در حالتTTدو قطعه bp129 و 85مشاهده می گردد.

محصولهضمآنزیمی(4359426CCL22 rs(:
آنزیم محدودالاثرMboIمحصولbp297را در صورت پلی مورفیسم C>A،به دو قطعهbp 164 و 133می شکند؛ بنابراین در صورت حضور ژنوتیپ CC فقط باند bp 297، در حضور ژنوتیپAAباندهایbp164 و133 و در مورد ژنوتیپCA باندهایbp297، 133، 164 دیده می شوند.
شکل4-3.الگوهای ژنوتایپینگ مربوط به پلی مورفیسمCCL22 rs(4359426)با استفاده از تکنیکPCR-RFLP:

آنزیم Mbo Iمحصولات bp297مربوط به پلی مورفیسم CCL22(16C/A) را تنها در صورت حضور پلی مورفیسم C>Aبه دو قطعهbp164 و 133 می شکند. بنابراین ژنوتیپ CCاصلاً نمی شکند و در صورت وجود ژنوتیپ CAسه قطعهbp297، 164، 133 ایجاد می شودو در حالتAAدو قطعه bp164 و133مشاهده می گردد.

5-7-3- سنجش سطح سرمی کموکاینهای CCL22وCCL20با تکنیک الایزا:
* آمادهسازی پلیت:
1-Coating: طبق دستورالعمل کیت ابتدابه دقت با پی پت،ml 1 از PBS به ویال Ab Capture اضافه شد] غلظت اولیهμg/ml 360 )هر دو کموکاین) بود[و غلظت مورد نیاز برای کوتینگ μg/ml2بود, لذاپس از اطمینان از انحلال کامل، به ترتیب از غلظت اولیه رقت های1:10→1:6→1:3][تهیه گردید. μl100از رقت نهایی به هر چاهک الایزا اضافه گردید پلیت با صفحه چسبی پوشانیده شد(سیل گردید)؛ وبه مدت یک شب(over night) در دمای اتاق انکوبه گردید.
2-:Blockingبعد از اتمام زمان انکوباسیون پس از آسپیراسیون محلول رویی 3 مرتبه عمل شستشو انجام شد(μl400 به ازای هر چاهک)و پس از آخرین شستشو به دقت پلیت را روی دستمال توالت خشک نموده سپس μl300 از محلول بلاکینگ(Reagent Diluent) به ازای هر چاهک اضافه شد و به مدت حداقل 1 ساعت در دمای اتاق انکوبه گردید. پس از اتمام زمان انکوباسیون عمل شستشو 3 بار انجام شد،پس از خشک کردن پلیت روی دستمال، پلیت آماده برای کار شد.
لازم به ذکر می باشد که کلیه مراحل شستشو توسط دستگاه واشر الایزای اتوماتیک مارک BioTekساخت کشور آمریکاانجام گردید.
محلول های مورد نیاز جهت الایزا در پیوست(4-3) موجود می باشد.
انجام آزمایش الایزا:
* آماده کردن استانداردها و آنتی بادی ها:
* استانداردسازی: (هر دو کموکاین مثل همبود)
ml5/0 از Reagent Diluentبه ویال استاندارد اضافه گردید،15دقیقه با تکان ملایم کاملاً مخلوط شدو پس از انحلال، غلظت اولیه استانداردng 120(pg/ml000/12) بود لذا رقت های متوالی ازStبه ترتیب ذیل تهیه گردید.
120/0000pg/ml]→12/000→1200→600→300→100→50→25→12/5]1:10→1:10→1:2→1;2→1:3→1:2→1:2→1:2
* Detection Ab:
ml1ازreagent diluent به دقت به ویالCapture Ab اضافه شد، لذا رقت های متوالی به ترتیب ذیل از استوک اولیه تهیه گردید:
CCL22 غلظت اولیهCCL20 غلظت اولیه
3600 →400→200(CCL20) [9000ng/ml] → 900→ 100→ 50(CCL22)→] ng/ml 36000]
1:10 →1:9→1:2 1:10→1:9→1:2
* انجام آزمایش:
I-1بلانک((100 μl reagent diluent،II7 غلظت از استاندارد که در مرحله قبل توضیح داده شدIIIونمونه های سرم(ذوب شده وکاملاً مخلوط شده)، (100μl) به چاهکهای الایزا اضافه نموده و پلیت سیل گردید و به مدت 2 ساعت در دمای اتاق انکوبه شد.آزمایش برای هر تست و استاندارد به صورت دو تایی(Duplicat)انجام شد. برای نمونه های با غلظت بالا رقت مناسب تهیه و مجدداً تکرار شد.
2-آسپیراسیون و شستشو(3 بار)
3-افزودن انتی بادی شناساگر بیوتینیله:μl100 از آنتیبادی شناساگر (Detection Ab) که طبق مرحله قبل، غلظت مورد نظر تهیه گردید و به چاهک ها اضافه شد و به آرامیمخلوط گردید و پلیت با صفحه چسبی نو پوشانیده شد و برای مدت 2 ساعت در دمای اتاق انکوبه شد.
4-آسپیراسیون و شستشو(3 بار)
5-افزودن کونژوگهSRP:(از استوک رقت1:200تهیه شد)،μl100 به هر چاهک اضافه شد،به آرامی مخلوط گردید. پلیت سیل گردیدوبه مدت20دقیقه به دور از نور مستقیم انکوبه گردید.
6-آسپیراسیون و شستشو(3 بار)
7-افزودن سوبسترا: سوبسترایA(H2O2) وسوبسترایB(تترا متیل بنزیدین)به نسبت1:1مخلوط شد و به میزانμl100 به هر چاهک اضافه شد.پلیت سیل گردید و به مدت 20 دقیقه در تاریکی انکوبه شد.
8-افزودن محلول متوقف کننده و خوانش: μl50 اسید سولفوریک 2 مولار(H2SO4)به هر چاهک اضافه شد و به آرامی مخلوط شد(Tap). رنگ زرد رنگی ایجاد شدبلافاصله در طول موج nm450 و طول موج رفرانسnm630 توسط دستگاه الایزا ریدر مارکBioTekساخت کشور آمریکا nm 630 قرائت گردید.مقادیر کموکاین بر اساس پیکو گرم/میلی لیتر (pg/ml)به دست آمد.
8-3-روش تجزیه و تحلیل داده ها:
تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از نرم افزارSPSSویراست 15 انجام شد. برای بررسی تعادل هاردی وینبرگ از2Ӽاستفاده شد. برای بررسی تفاوت میان متغیرهاآزمونهای آماری کای اسکور،Independent sample T test،ANOVA،استفاده شد در تمامی مواردP کمتر از05 /0معنی دار در نظر گرفته شد.
9-3- ملاحظات اخلاقی:
به تمامی افراد مورد مطالعه (بیماران و افراد سالم)در مورد هدف از پژوهش توضیحات لازم داده شد و رضایت آنان قبل از ورود به مطالعه اخذ گردید.
10-3- مشکلات و محدودیت ها:
* مشکلاتی نظیر نبود امکانات کافی در گروه ایمنی شناسی و لزوم هماهنگی با دیگر بخش ها جهت استفاده از دستگاه الایزا و دیگر امکانات
* تصویب دیر بودجه طرح که اختلالاتی در خریداری مواد ایجاد نمود.

فصل چهارم
یافته ها

1-4- نتایج دموگرافیک:
جمع آوریداده های عمومی پژوهش بر اساس فرم جمع آوری اطلاعات گروه هایکنترل و بیماران صورت گرفت وجمع آوری نتایج و داده های دوگروه از طریق آزمایشات ذکر شده در فصل قبل تجزیه و تحلیلداده ها از طریق نرم افزارهای SPSS15 و با استفاده آزمونهای آماریChi square،Independent T test,ANOVA، ӽ2،Descriptive statistic،انجام پذیرفت.
به منظور تایید نتایج ژنتیک،از معادله هاردی – وینبرگ برای فراوانی ژنوتیپهای به دست آمده استفاده گردید.
بر اساس تجزیه و تحلیل داده های دموگرافیک، تفاوت معنی داری در میانگین سن و همچنین جنس در بین دو گروه بیماران مبتلا به MS و افراد سالم مشاهده نگردید; به این ترتیب که: میانگین سن بیماران 9/7 ±72/35 سال و برای گروه کنترل79/7 ± 5/36سال بود. (41/0= P). همچنین از نظر توزیع جنسیتی در گروه بیماران (5/78 %) 106 زنو (5/21 %) 29مرد،برای گروه کنترل (1/74 %) 100 زن و (9/25 %) 35 مرد بود (47/0= P).
2-4- تعادل هاردی- وینبرگ145:
در شرایط ایده آل، توزیع ژنوتیپها و فراوانی آللی وژنوتایپی در یک جمعیت از نسلی به نسل دیگر ثابت باقی می ماند. این ارتباط ساده میان فراوانی ژنوتایپی را تعادل هاردی – وینبرگ مینامندکه در سال 1908 توسط هاردی و وینبرگ به صورت جداگانه گزارش گردید. این تعادل بر پیش فرض های تعادل شاملآمیزش تصادفی، عدم انتخاب طبیعی، عدم جهش، عدم مهاجرت، پراکندگی ژنوتایپها به طور مساوی بین هر دو جنس و بزرگی اندازه جمعیت استوار می باشد.
اگر در یک سیستم دو آللی، آللهای A1 وA2 را در یک لوکوس فرض کنیم، در این صورت فراوانی آلل A1 راP و فراوانی آللA2 راqمی نامیم. تقابل گوناگون این آللها را بر اساس تعادل هاردی- وینبرگ به صورت p2+2pq+q2 = 1بیان می نمایند.
طبق قانون هاردی-وینبرگ، پس از محاسبه فراوانی ژنوتایپها وآللها در جمعیت مورد مطالعه، آن را با فراوانی قابل انتظار در تعادل هاردی – وینبرگ محاسبه و مقایسه نموده و با محاسبه χ2آن را ارزیابی می نمایند] 55 .[
به منظور تایید نتایج به دست آمده از بررسی های ژنتیکی برای هر دو پلی مورفیسمCCL22 rs (4359426) وCCL20rs(6749704) محاسبه ژنوتایپ،آلوتایپو تجزیه و تحلیل هاردی-وینبرگ انجام گردید. به این منظور ابتدابرای هر دو گروه کنترل و بیمار،حالت های مختلف آلوتایپ و ژنوتایپ محاسبه و سپس معادلات هاردی- وینبرگ برای هر دو پلی مورفیسممحاسبه شد. با توجه به نتایج حاصل از معادله هاردی- وینبرگ، صحت پراکندگی پلی مورفیسمهای مورد بررسی تایید و صحت انجام تستها پذیرفته شد.
جدول1-4.تعادل هاردی- وینبرگ مربوط به نتایج پلی مورفیسم CCL20 rs (6749704) در گروه کنترل

مورد انتظار
مشاهده شده

ژنوتایپ
فراوانی آلل
تعدادآلل
فراوانی ژنوتایپ
تعدادژنوتایپ
ژنوتایپ
% 78/53 = p2
% 33/73= T
۱۹۸ T=
% 3/53
۷۲
TT
% 11/39= pq2

۴۰%
۵۴
CT
% 11/7 = p2
% 7/26= C
۷۲ C=
7/6 %
۹
CC

100%
۲۷۰
100%
۱۳۵
جمع
07 /0 = X2
(with 1 degree of freedom)79/0 X2 P value=
مطابقبا جدول فوق و همچنین با توجه به اینکه مقدارp value بیشتر از 05/0می باشد نتایج مربوط به پلی مورفیسم (۶۷۴۹۷۰۴)rsCCL20گروه کنترل با نتایج قابل انتظار در معادله هاردی – وینبرگ همخوانی دارد.
جدول2- 4.تعادلهاردی- وینبرگ مربوط به نتایج پلی مورفیسم(۶۷۴۹۷۰۴) rs CCL20 در گروه بیماران
مورد انتظار
مشاهده شده

ژنوتایپ
فراوانی آلل
تعدادآلل
فراوانی ژنوتایپ
تعدادژنوتایپ
ژنوتایپ
% 42/55= p2
% 45/74 = T
201= T
% 55/55
75
TT
% 05/38 = qp2

% 78/37
51
CT
% 53/6= p2
% 55/25 = C
69 = C
% 67/6
9
CC

% 100
270
% 100
135
جمع
01/0 = X2
(with 1 degree of freedom)92/0 X2 P value=
بررسی پلی مورفیسمrs (6749704) CCL20در گروه بیماران نیز با نتایج قابل انتظار در معادله هاردی- وینبرگ همخوانی دارد.به دلیل اینکهP value بیشتر از 05/0محاسبه گردید، در نتیجه انحراف از تعادل در این نمونه برداریمعنی دار نبوده و این نتایج تعادل را در جمعیت مورد بررسی تاییدمی نماید.
جدول3- 4.محاسبه تعادل هاردی – وینبرگ مربوط به نتایج پلی مورفیسم CCL22 rs(4359426)در گروه کنترل
مورد انتظار
مشاهده شده
ژنوتایپ
فراوانی آلل
تعداد آلل
فراوانی ژنوتایپ
تعداد ژنوتایپ
ژنوتایپ
% 34/82= p2
%74/90 = C
245 = C
%7/83
۱۱۳
CC
% 8/16 = qp2

%1/14
19
CA
% 86/0= p2
%26/9 = A
25 = A
%2/2
3
AA

% 100
۲۷۰
% 100
۱۳۵
جمع
56/3 = X2
(with 1 degree of freedom)05919/0 X2 P value=
همان طور که در جدول بالا ذکر شد در صد ژنوتیپهای به دست آمده وX2در حد قابل قبولی با درصد ژنوتیپهای مورد انتظار در معادله هاردی – وینبرگ همخوانی دارد، به دلیل اینکه P value بیشتر از 05/0محاسبه گردید، در نتیجه انحراف از تعادل در این نمونه برداریمعنی دار نبوده و این نتایج تعادل را در جمعیت مورد بررسی تاییدمی نماید.
جدول 4-4.محاسبه تعادل هاردی- وینبرگ مربوط به نتایج پلی مورفیسم CCL22rs(4359426)در گروه بیماران
مورد انتظار
مشاهده شده

ژنوتایپ
فراوانی آلل
تعدادآلل
فراوانی ژنوتایپ
تعداد ژنوتایپ
ژنوتایپ
% 05/85= p2
%22/92 = C
249 = C
% 4/84
114
CC
% 35/14 = qp2

% 6/15
21
CA
% 6/0= p2
%78/7 = A
21 = A
0
0
AA

100%
270
100
135
جمع
96/0 = X2
(with 1 degree of freedom)33/0 X2 P value=
بررسی پلی مورفیسمCCL22 rs(4359426) گروه بیماران نیز با نتایج قابل انتظار در معادله هاردی- وینبرگ همخوانی دارد.به دلیل اینکه P value بیشتر از 05/0محاسبه گردید، در نتیجه انحراف از تعادل در این نمونه برداریمعنی دار نبوده و این نتایج تعادل را در جمعیت مورد بررسی تاییدمی نماید.
3-4- تجزیه و تحلیل نتایج کموکاین20 CCL:
1-3-4- سطح سرمی کموکاین CCL20 در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم بر اساس جنسیت:
همان طورکه در جدول (5-4) نشان داده شده است، سطح سرمیکموکاین CCL20 در بیماران مبتلا به MS (mL/Pg 54/10 ± 52/76)در مقایسه با افراد سالم(mL/Pg 56/2 ± 18/33)بالاتر می باشد و از نظر آماری نیز معنی دارمی باشد (001/0>P ). تفاوتمعنی داری درسطح کموکاین CCL20در بین زنان و مردان در هر دو گروه بیماران مبتلا بهMS و کنترل مشاهده نگردید. سطح کموکاینCCL20در مردان مبتلا به MS در مقایسه با مردان سالم بالاتر بود و از نظر آماری نیز معنی دار بود (01/0>P ).همچنین در زنان مبتلا به MSسطح کموکاین CCL20 در مقایسه با زنان سالم بسیار بالاتر بود و از نظر آماری معنی دار بود (01/0>P ).
جدول5-4.سطح سرمی کموکاین CCL20در بیماران مبتلا به MS و افراد سالم بر اساس جنسیت
گروه
جنسیت
تعداد
*CCL20 levels (mean ± SD)
P value
بیماران مبتلا به MS
مرد
۲۹
75/14 ± 96/72
86/0

زن
۱۰۶
4/12 ± 49/77

جمع
۱۳۵
54/10 ± 52/76

افراد سالم
مرد
۳۵
3/6 ± 65/32
9/0

زن
100
69/2 ± 36/33

جمع
۱۳۵
56/2 ± 18/33

* سطح سرمی کموکاین CCL20 بر حسب واحد Pg/mL بیان شده است.

نمودار1-4.سطح سرمی کموکاین CCL20در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم بر اساس جنسیت

2-3-4- سطح سرمی CCL20در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم بر اساس پلی مورفیسم ژن CCL20rs(6749704):
همان طور که در جدول (6-4) نشان داده شده است، فراوانی ژنوتایپهایCC, CT, TT در پلی مورفیسم ژنCCL20 rs(6749704) در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم تقریباً مشابه می باشد. میانگین سطح کموکاین CCL20در بیماران مبتلا به MSوافراد سالم بر اساس پلی مورفیسم ژن CCL20 نیز در جدول (7-4) نشان داده شده است. تفاوت معنی داری درمیانگین سطح کموکاین CCL20 در هر دو گروه بیماران مبتلا به MSو افراد سالم بین افراد با ژنوتایپهای CC, CT, TT مشاهده نگردید. اگر چه در بیماران مبتلا به MSبا ژنوتایپهای CC,CT, TTمیزان کموکاین CCL20بالاتر از افراد سالم با ژنوتایپهای CC, CT, TTبود و از نظر آماری نیز معنی دار بود به ترتیب (01/0 >P، 01/0 >P، 03/0 >P). تفاوت معنی داری در سطح سرمی کموکاین CCL20در تمام افراد شرکت کننده در پژوهش با ژنوتایپهای CC,CT, TT در پلی مورفیسم CCL20 rs6749704مشاهده نگردید، اگرچه میزان این کموکاین در افراد سالم با آللC کمی بالاتر بود.

جدول6-4. فراوانی پلی مورفیسم ژن CCL20 در بیماران مبتلا بهMS در مقایسه با افراد سالم
P value
افراد سالم
بیماران مبتلا به MS
ژنوتایپ
00/1
(% 7/6) 9
(% 7/6) 9
CC
70/0
(% 0/40) 54
(% 8/37) 51
CT
71/0
(% 3/53) 72
(% 6/55) 75
TT
76/0
(% 6/26) 72
(% 5/25) 69
C
76/0
(% 3/73) 198
(% 4/74) 201
T

نمودار2-4. فراوانی پلی مورفیسم ژن CCL20در بیماران مبتلا بهMS در مقایسه با گروه افراد سالم

جدول7-4. سطح سرمی CCL20در بیماران مبتلا بهMSو افراد سالم بر اساس پلی مورفیسم ژنCCL20 rs(6749704)
گروه
SNP
فراوانی
CCL20 سطح(mean ± SD)*
P value
بیماران مبتلا به MS
CC
(% 7/6) 9
47/40 ± 15/124
37/0

CT
(% 8/37) 51
94/17 ± 45/82

TT
(% 6/55) 75
71/13 ± 77/66

C
(% 5/25) 69
39/16 ± 71/88
45/0

T
(% 4/74) 210
9/10 ± 12/73

افراد سالم
CC
(% 7/6) 9
97/5 ± 91/30
82/0

CT
(% 06/40) 54
40/4 ± 46/34

TT
(% 3/53) 72
45/3 ± 50/32

C
(% 6/26) 72
86/3 ± 96/33
73/0

T
(% 3/73) 198
72/7 ± 34/32

جمع
CC
(% 7/6) 18
84/22 ± 53/77
44/0

CT
(% 9/38) 105
26/9 ± 77/57

TT
(% 4/54) 147
31/7 ± 99/49

C
(% 1/26) 141
57/8 ± 66/60

T
(% 9/73) 399
74/5 ± 23/53
46/0
*سطح سرمی کموکاین CCL20 بر حسب واحد Pg/mL بیان شده است.
نمودار3-4.سطح سرمیCCL20+در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم بر اساس پلی مورفیسم ژن CCL20 rs(6749704)

3-3-4- سطح سرمی CCL20 در بیماران مورد جدید و تحت درمان مبتلا به MSبر اساس جنسیت در مقایسه با گروه کنترل:
میانگین سطح سرمی کموکاینCCL20 بیماران مبتلا به MS مورد جدید و تحت درمان در جدول (8-4) و نمودار (4-4) نشان داده شده است. میانگین سطح CCL20در هر دو گروه مورد جدید و تحت درمان بالاتر از افراد سالم بود (به ترتیب 05/0 >P و 001/0 >P). اگر چه میزان این کموکاین در بیماران مبتلا به تحت درمان بالاتر از بیماران مورد جدید بود ولی از نظر آماری معنی دار نبود. در هر دو گروه بیماران مورد جدید و تحت درمان تفاوت معنی داری در سطح این کموکاین در بین زنان و مردان مشاهده نگردید.
جدول8-4. سطح سرمی CCL20در بیماران مورد جدید و تحت درمان مبتلا بهMS
بر اساس جنسیت در مقایسه با گروه کنترل
گروه
جنسیت
تعداد
CCL20 سطح (mean ± SD)*
P value
بیماران مبتلا MSبه (مورد جدید)
مرد
12
91/26 ±۵۱/۸۶
۴۸/۰

زن
۳۵
۸۲/۱۹±۳۵/۶۰

جمع
۴۷
۲۲/۱۶±۳/۶۷

بیماران مبتلا MSبه(تحت درمان)
مرد
۱۷
۸۵/۱۶±۴۰/۶۳
۳۴/۰

زن
۷۱
۴۹/۱۶±۹۵/۸۵

جمع
۸۸
۶۹/۱۳±۵۹/۸۱

افراد سالم
مرد
۳۵
۳۰/۶±۶۵/۳۲
۸۲/۰

زن
۱۰۰
۶۹/۲±۳۶/۳۳

جمع
۱۳۵
56/2 ± 18/33

* سطح سرمی کموکاین CCL20 بر حسب واحد Pg/mL بیان شده است

نمودار 4-4.سطح سرمی CCL20در بیماران مورد جدید و قبلی مبتلا به MS بر اساس جنسیت در مقایسه با گروه کنترل

4-3-4-بررسی پلی مورفیسمژن CCL20 rs(6749704) در بیماران مبتلا به MSبر اساس الگوی بیماری:
فراوانی ژنوتایپهای CC, CT, TTو همچنین آللهای Cو Tمربوط به پلی مورفیسمCCL20(rs6749704)در جدول (9-4) و نمودار (5-4) نشان داده شده است. هیچ گونه تفاوت معنی داریدر میزان فراوانی ژنوتایپهایCC و TT و آللهای Cو Tدر گروه های مختلف بیماران مشاهده نگردید.فراوانی ژنوتایپ CTدر گروه SPMS(% 3/24) به طور معنی داری پایین تر از گروه های دیگر(% 8/42) بود (04/0 >P). همچنین فراوانی ژنوتایپ CTدر گروهSPMS(% 3/24) نسبت به افراد سالم پایین تر بود ولی از نظر آماری معنی دار نبود.
جدول9-4.فراوانی پلی مورفیسم ژن CCL20 (rs6749704)در گروه های مختلف بیماران در مقایسه با گروه کنترل
آلل
جمع
پلی مورفیسم ژن کموکاین CCL20(rs6749704)
گروه بیماری
T
C

TT
CT
CC

(% 5/71) 93
(% 46/28) 37
(%100) 65
(% 2/49) 32
(% 6/44) 29
(% 2/6) 4
RRMS
(% 0/77) 57
(% 9/22) 17
(%100) 37
(% 9/64) 24
(% 3/24) 9
(% 8/10) 4
SPMS
(% 6/73) 28
(% 3/26) 10
(%100) 19
(% 6/52) 10
(% 1/42) 8
(% 3/5) 1
PPMS
(% 1/82) 22
(% 8/17) 5
(%100) 14
(% 3/64) 9
(% 7/35) 5
(% 0/0) 0
PRMS
(% 3/73) 198
(% 6/26) 72
(%100) 135
(% 3/53) 72
(% 0/40) 54
(% 7/6) 9
Healthy

نمودار5-4. فراوانی پلی مورفیسم ژن CCL20(rs6749704)در گروه های مختلف بیماران در مقایسه با گروه کنترل

5-3-4- سطح سرمی کموکاین CCL20در بیماران مبتلا به MSبر اساس فرمهای مختلف بیماری:
سطح سرمی کموکاین CCL20 در بیماران مبتلا به MS بر اساس فرمهای مختلف بیماری در جدول (10-4) و نمودار (6-4) نشان داده شده است، سطح کموکاین CCL20در بیماران RRMS, SPMS, PPMSبه طور چشمگیری بالاتر از افراد سالم بود (به ترتیب 05/0 >P، 04/0 >P، 04/0 >P). اگر چه میزان این کموکاین در بیماران PRMSنیز بالاتر از گروه کنترل بود ولی از نظر آماری معنی دار نبود (16/0 = P). تفاوت معنی داری در میزان کموکاین CCL20در میان گروه های مختلف بیماریRRMS, SPMS, PPMS, PRMS)) مشاهده نگردید.
جدول 10-4.سطح سرمی کموکاین CCL20در بیماران مبتلا به MS بر اساس فرمهای مختلف بیماری
گروه
فرم بیماری
تعداد
CCL20سطح (mean ± SD)*
P value
بیماران مبتلا بهMS
RRMS
۶۵
۵۷/۱۴±۴۳/۷۷
۷۵/۰

SPMS
۳۵
۴۶/۲۷±۷۳/۹۰

PPMS
۴۷
۸/۱۳±۷۵/۵۹

PRMS
۱۴
۲۶/۱۶±۴۹/۵۷

Total
۱۳۵
۵۴/۱۰±۵۲/۷۶

افراد سالم

۱۳۵
56/2 ± 18/33

نمودار6-4.سطح سرمی کموکاین CCL20در بیماران مبتلا به MS بر اساس فرمهای مختلف بیماری

6-3-4- سطح سرمی CCL20 در بیماران مبتلا به MS بر اساس نوع درمان در مقایسه با گروه کنترل:
میانگین سطح سرمی کموکاین CCL20در بیماران مبتلا به MSبر اساس درمان در جدول (11-4) و نمودار (7-4) نشان داده شده است. میانگین سطح کموکاین CCL20 در بیمارانی که اینترفرونβ، متیل پردنیزولون یا اینترفرونβو متیل پردنیزولون را باهم دریافت می کنند بالاتر از گروه کنترل بود (به ترتیب 05/0 >P، 03/0 >P). میانگین سطح CCL20در بیماران مورد جدید که تا زمان نمونه برداری دارویی دریافت نکرده بودند نیز بالاتر از گروه کنترل بود (05/0 >P).تفاوت معنی داری در میزان این کموکاین در بیماران مبتلا به MS با درمان های متفاوت مشاهده نگردید.

جدول11-4.سطح سرمیCCL20 در بیماران مبتلا به MSبر اساس نوع درمان در مقایسه با گروه کنترل
گروه
Treatment
No.
CCL20 levels* (mean ± SD)
P value
بیماران مبتلا به MS
اینتر فرون
۵۵
۱۴/۱۹±۱۳/۷۵
۷۸/۰

متیل پردنیزولون
۱۵
۵۳/۲۰±۴۴/۱۰۲

متیل پردنیزولون +اینترفرون
۱۰
۱۱/۳۸±۱۵/۹۱

بدون درمان (مورد جدید)
۴۷
۲۲/۱۶±۳/۶۷

کنترل
——-
۱۳۵
56/2 ± 18/33

*سطح سرمی کموکاین CCL20 بر حسب واحد Pg/mL بیان شده است.
نمودار 7-4.سطح سرمی CCL20 در بیماران مبتلا به MSبر اساس نوع درمان در مقایسه با گروه کنترل

4-4- نتایج تجزیه و تحلیل کموکاین CCL22:
1-4-4- سطح سرمی کموکاین CCL22 در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم بر اساس جنسیت:
میانگین سطح سرمی CCL22در بیماران مبتلا به MS(pg/ml 05/23 ±390) و در گروه کنترل (pg/ml 47/21 ±16/417) بود.تفاوت معنی داری در میزان این کموکاین در بین دو گروه بیماران مبتلا به MS و افراد سالم مشاهده نگردید. در گروه بیماران مبتلا بهMS تفاوت معنی داری در میزان این کموکاین در بین زنان و مردان مشاهده نگردید. در گروه کنترل، میزان این کموکاین در بین زنان سالم به طور معنی داری بالاتر از مردان مشاهده گردید و از نظر آماری نیزمعنی دار بود (004/0 >P). سطح کموکاین CCL22 در مردان مبتلا به MSدر مقایسه با مردان سالم بالاتر بود ولی از نظر آماری معنی دار نبود (011/0 >P). ولی سطح این کموکاین به طور معنی داری در زنان بیمار در مقایسه با زنان سالم پایین تر نشان داد (05/0 >P) (جدول 12-4 و نمودار 8-4).
جدول12-4. سطح سرمی کموکاین CCL22در بیماران مبتلا به MS و افراد سالم بر اساس جنسیت:
گروه
جنسیت
No.
CCL22سطح (mean ± SD)*
P value
بیماران مبتلا بهMS
مرد
۲۹
۲/۴۶±۶۷/۴۰۷
۶۹/۰

زن
۱۰۶
۶۰/۲۶±۴۳/۳۸۵

جمع
۱۳۵
۵/۲۳±۲۱/۳۹۰

افراد سالم
مرد
۳۵
۱/۲۵±۸۰/۳۱۲
۴/۰

زن
۱۰۰
۴/۲۶±۵۱/۴۲۵

جمع
۱۳۵
47/21 ± 16/417

*سطح سرمی کموکاین CCL22 بر حسب واحد Pg/mL بیان شده است.
نمودار8-4. سطح سرمی کموکاین CCL22در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم بر اساس جنسیت

2-4-4- سطح سرمی CCL22در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم بر اساس پلی مورفیسم ژن CCL22 (4359426): rs
فراوانی ژنوتایپهای CC, CA برای پلی مورفیسم CCL22 rs(4359426)در گروه بیماران مبتلا به MSو افراد سالم تفاوت معنی داری مشاهده نگردید.ژنوتایپ AAتنها در گروه کنترل مشاهده گردید (جدول 13-4) میانگین سطح کموکاینCCL22 در گروه بیماران مبتلا به MSوافراد سالم بر اساس پلی مورفیسم ژن کموکاینCCL22 در جدول (14-4) نشان داده شده است.هیچ گونه تفاوت معنی داریدر سطح کموکاینCCL22 در ارتباط با پلیمورفیسم CCL22 rs ( 6749704)بین افراد با ژنوتایپهای CC, CA, AAمشاهده نگردید.تفاوتی در سطح کموکاین CCL22بین بیماران مبتلا به MSبا ژنوتایپهای CC, CAدر مقایسه با افراد سالم با ژنوتایپهای CC, CAمشاهده نگردید.

جدول 13-4. فراوانی پلی مورفیسم CCL22 rs(4359426) در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم
ژنوتایپ
بیماران مبتلا به MS
افراد سالم
P value
CC
(% 4/84) 114
(% 7/83) 113
86/0
CA
(% 6/15) 21
(% 1/14) 19
73/0
AA
(% 0/0) 0
(% 2/2) 3
08/0
C
(% 2/92) 249
(% 7/90) 245
53/0
A
(% 3/7) 21
(% 3/9) 25
53/0

نمودار9-4.فراوانی پلی مورفیسمCCL22rs(4359426)در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم

جدول 14-4.سطح سرمی کموکاین CCL22 در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم بر اساس پلی مورفیسم ژنCCL22 rs(4359426):
گروه
ژنوتایپ
تعداد
CCL22* (mean ± SD)
P value
بیماران مبتلا به MS
CC
(% 4/84) 114
43/24 ± 07/399
37/0

CA
(% 6/15) 21
55/66 ± 09/342

AA
(% 0/0) 0
—————-

C
(% 2/92) 249
05/23 ± 21/390

A
(% 3/7) 21
55/66 ± 09/342

افراد سالم
CC
(% 7/83) 113
04/24 ± 48/427
54/0

CA
(% 1/14) 19
82/49 ± 09/360

AA
(% 2/3) 3
00/110 ± 00/370

C
(% 7/90) 245
90/21 ± 33/418

A
(% 3/992) 25
66/43 ± 61/361

جمع
CC
(% 1/94) 227
67/17 ± 88/49
41/0

CA
(% 8/14) 40
40/46 ± 28/348

AA
(% 1/1) 3
00/110 ± 00/370

C
(% 48/91) 494
11/16 ± 96/403

A
(% 52/8) 46
57/39 ± 73/347

*سطح سرمی کموکاین CCL22 بر حسب واحد Pg/mL بیان شده است.
نمودار10-4. سطح سرمی کموکاین CCL22 در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم بر اساس پلی مورفیسم ژن CCL22 rs(4359426):

3-4-4- سطح سرمی CCL22در بیماران مورد جدید و تحت درمان مبتلا به MSبر اساس جنسیت در مقایسه با گروه کنترل:
میانگین سطح سرمی CCL22در بیماران مورد جدید و تحت درمان مبتلا به MSدر جدول (15-4) نشان داده شده است.میانگین سطح کموکاین CCL22در بیماران مورد جدید که تا زمان نمونه برداری دارویی دریافت ننموده اند به طور معنی داری پایین تر از بیماران مبتلا به MS مورد قبلی (تحت درمان)و همچنین افراد سالم می باشد(به ترتیب 01/0 = P، 01/0 >P). تفاوت معنی داری در میانگین سطح سرمی کموکاین CCL22 در بیماران مبتلا به MSدر مقایسه با افراد سالم مشاهده نگردید. میانگین سطح کموکاین CCL22در زنان مورد جدید(بدون درمان)پایین تر از مردان مورد جدید بود ولی این تفاوت از نظر آماری معنی دار نبود. تفاوت معنی داری درسطح کموکاین CCL22بین مردان و زنان مورد قبلی مشاهده نگردید. میانگین سطح کموکاینCCL22 در مردان مورد جدید نسبت به افراد سالم تفاوت معنی داری نداشت. ولی سطح این کموکاین در زنان مورد جدید نسبت به بیماران تحت درمانو همچنین نسبت به افراد سالم پایین تر بود و از نظر آماری نیز معنی دار بود(به ترتیب 001/0 = P، 006/0 =P).
جدول15-4.سطح سرمی کموکاین CCL22 در بیماران مبتلا به MSمورد جدید و تحت درمان بر اساس جنسیت
گروه
جنسیت
تعداد
CCL22* (mean ± SD)
P value
بیماران مبتلابهMS(مورد جدید)
مرد
۱۲
73/62 ± 79/404
13/0

زن
۳۵
71/40 ± 37/283

جمع
47
83/34 ± 37/314

بیماران مبتلا
بهMS(تحت درمان)
مرد
۱۷
43/66 ± 70/409
72/0

زن
۷۱
85/32 ± 75/435

جمع
۸۸
30/29 ± 72/430

افراد سالم
مرد
۳۵
11/25 ± 80/312
004/0

زن
۱۰۰
04/26 ± 51/452

جمع
۱۳۵
47/21 ± 16/417

*سطح سرمی کموکاین CCL22 بر حسب واحد Pg/mL بیان شده است.
نمودار11-4. سطح سرمی کموکاین CCL22در بیماران مبتلا به MS مورد جدید و قبلی بر اساس جنسیت

4-4-4- بررسی پلی مورفیسمژن CCL22 (rs4359426) در بیماران مبتلا به MS بر اساس الگوی بیماری:
فراوانی ژنوتایپهای CC, CA, AAو همچنین آللهای Cو Aمربوط به پلی مورفیسمCCL22 rs(4359426) در جدول (16-4) و نمودار (12-4) نشان داده شده است.هیچ گونه تفاوت معنی داری در میزان فراوانی ژنوتایپهایCC و CAو آللهای C و A در گروه های مختلف بیماران مشاهده نگردید. تفاوت معنی داری در فراوانی ژنوتایپهای CC و CA و آللهای C و Aدر گروه های مختلف بیماران در مقایسه با افراد سالم مشاهده نگردید.ژنوتایپ AAتنها در زنان سالم مشاهده گردید.
جدول16-4. بررسی پلی مورفیسم ژن کموکاین(4359426)CCL22 rs در بیماران مبتلا به MSبر اساس الگوی بیماری:
فرم بیماری
پلی مورفیسم CCL22 rs(4359426)
جمع
آلل

CC
CA
AA

C
A
RRMS
(% 6/84) 55
(% 4/15) 10
(% 0/0) 0
(%100) 65
(% 3/92) 120
(% 7/7) 10
SPMS
(% 8/83) 31
(% 2/16) 6
(% 0/0) 0
(%100) 37
(% 48/91) 68
(% 1/8) 6
PPMS
(% 9/78) 15
(% 1/21) 4
(% 0/0) 0
(%100) 19
(% 5/89) 34
(% 5/10) 4
PRMS
(% 9/92) 13
(% 1/7) 1
(% 0/0) 0
(%100) 14
(% 4/96) 27
(% 6/3) 1
افراد سالم
(% 7/83) 113
(% 1/14) 19
(% 2/2) 3
(%100) 135
(% 7/90) 245
(% 48/9) 25

نمودار13-4. بررسی پلی مورفیسم ژن کموکاین(4359426)CCL22 rs در بیماران مبتلا به MSبر اساس الگوی بیماری

5-4-4. سطح سرمی کموکاین CCL22در بیماران مبتلا به MS بر اساس الگوی بیماری:
سطح سرمی کموکاین CCL22 در بیماران مبتلا به MS بر اساس الگوی بیماری در جدول (17-4) نشان داده شده است ;در گروه بیماران مبتلا به MS تفاوت معنی داری در سطح این کموکاین در فرمهای RRMS, SPMS, PPMS, PRMSمشاهده نگردید. میانگین سطح سرمی CCL22در بیماران گروه PRMS نسبت به گروه کنترل به طور معنی داری پایینتر بود (05/0 >P).اگرچه میانگین سطح این کموکاین در گروه RRMSنیز پایین تر از گروه کنترل بود ولی این تفاوت از نظر آماری معنی دار نبود.هیچ گونه تفاوت معنی داری در سطح کموکاین CCL22 در گروه های SPMSیا PPMSنسبت به گروه کنترل مشاهده نگردید.
جدول17-4.سطح سرمی کموکاین CCL22در بیماران مبتلا به MSبراساس الگوی بیماری
گروه
الگوی بیماری
تعداد
CCL22*mean ± SD))
P value
بیماران مبتلا به MS
RRMS
۶۵
01/33 ± 06/363
75/0

SPMS
۳۵
05/50 ± 28/446

PPMS
۱۹
24/51 ± 57/433

PRMS
۱۴
96/54 ± 21/309

Total
۱۳۵
05/23 ± 21/390

افراد سالم
——-
۱۳۵
47/21 ± 16/417

*سطح سرمی کموکاین CCL22 بر حسب واحد Pg/mL بیان شده است.
نمودار13-4. سطح سرمی کموکاین CCL22در بیماران مبتلا به MSبر اساس الگوی بیماری

6-4-4- سطح سرمی کموکاینCCL22 در بیماران مبتلا به MSبر اساس درمان:
میانگین سطح سرمی کموکاین CCL22در بیماران مبتلا به MSبراساس درمان در جدول (18-4) و نمودار (14-4) نشان داده شده است.میزان کموکاین CCL22در بیمارانی که تا زمان نمونه برداری دارویی دریافت نکرده بودند به طور معنی داری پایین تر از گروه کنترل بود (01/0 >P). میانگین سطح کموکاین بیماران تحت درمان با اینترفرون و یا ترکیب اینترفرون و متیل پردنیزولون(سولمدرول)، به طور معنی داری بالاتر از بیمارانی که تا زمان نمونه برداری دارویی دریافت نکرده بودند، بود (به ترتیب 05/0 >P، 02/0 >P). اگر چه میزان این کموکاین در بیمارانی که متیل پردنیزولون(سولمدرول) به تنهایی دریافت می کردند بالاتر از بیماران بدون درمان بود ولی از نظر آماری معنی دار نبود.هیچ گونه تفاوت معنی داری در سطح کموکاین CCL22 بین بیماران تحت درمان با متیل پردنیزولون، اینترفرون یا ترکیب(اینترفرون و سولمدرول) و گروه کنترل مشاهده نگردید.
جدول 18-4.سطح کموکاین CCL22در بیماران مبتلا به MSبراساس درمان
گروه
نوع درمان
تعداد
CCL22* (mean ± SD)
P value
بیماران مبتلا به MS
اینترفرون
۵۵
93/39 ± 37/438
17/0

متیل پردنیزولون (سولمدرول)
۱۵
66/69 ± 06/392

متیل پردنیزولون+ اینترفرون
۱۰
65/65 ± 10/457

بدون درمان
۴۷
83/34 ± 37/314

افراد سالم
——-
۱۳۵
47/21 ± 16/417

سطح سرمی کموکاین CCL22 بر حسب واحد Pg/mL بیان شده است.

نمودار 14-4.سطح کموکاینCCL22 در بیماران مبتلا به MSبر اساس درمان

فصل پنجم
بحث و نتیجه گیری

1-5- مقدمه
بیماری مولتیپل اسکلروزیس (MS) یک بیماری مزمن سیستم اعصاب مرکزی می باشد که با دمیلینه شدن نواحی متعددی از مغز و نخاع مشخص می شود] 110، 115[. اگر چه علت دقیق بروز بیماریMSنامشخص است اما شواهد زیادی نمایانگر حمله سیستم ایمنی به میلین می باشد؛ و ارتشاح وسیع سلول های التهابی به داخل سیستم اعصاب مرکزی صورت می گیرد] 151، 160[. کموکاینها خانواده بزرگی از سایتوکاینها هستند که قادر به تحریک لکوسیتها و مهاجرت آن ها از خون به درون بافت هامی باشند] 139 .[همان طور که در فصول قبل بیان شد هدف از پژوهش حاضر تعیین سطح سرمی و پلی مورفیسمهای ژنی دو کموکاینCCL20 وCCL22در بیماران مبتلا به MSو مقایسه آن با افراد سالم می باشد.
2-5- مقایسه سطح کموکاین CCL20 در بیماران مبتلا به MSوافراد سالم:
نشان داده شده است که بیماری مولتیپل اسکلروزیس یک بیماری اتو ایمیون وابسته بهTh1وTh17می باشد] 71، 149[. سلول هایTh17 بعد از فعال شدن رنجی از سایتوکاینهاشامل: IL-22,IL-17F,IL-21 IL-17A,تولید می نمایند که به نظر می رسد این سلول به عنوان یک سلول غالب پاسخ دهنده در بیماری های اتوایمیون نظیرMSباشد] 71 .[ارتشاح لوکوسیتها به درونCNSبه عنوان یک مرحله ضروری در نورو پاتوژنزMS به شمار میرود که به واسطه کموکاینها کنترل می گردد] 61 .[کموکاینها گروهی از مولکول های کوچک هستند که باعث جذب انواع گوناگونی از لوکوسیتها به محل التهاب می گردند. کموکاینها نقش مهمی در ایمنی بدن و همچنین در التهاب و بیماری های اتوایمیون دارند] 139 .[انواع گوناگونی از سلول های ایمنی و همچنین بافت های مختلف در پاسخ به سایتوکاین های متنوع قادر به بروز کموکاین CCL20می باشند] 96، 164 .[
CCR6رسپتور شناخته شده برای کموکاینCCL20می باشد و بر این اساس کموکاینCCL20باعث فراخوانی سلول هایبروز دهندهCCR6، از جمله سلول هایTh17 می گردد] 184 .[گزارش شده است که سلول هایTh17قادر به بروز کموکاینCCL20 و همچنینCCR6می باشند] 101 .[لذا ممکن است سلول هایTh17به تنهایی و به صورت اتوکرین باعث فراخوانی خود به محل التهاب گردند که ممکن است نقش مهمی در التهاب ایجاد شده به واسطه سلول هایTh17داشته باشد.
در پژوهش حاضر سطح کموکاین CCL20در بیماران مبتلا بهMSبه طور معنی داری بالاتر از افراد سالم بود ( 001 = P). افزایش بیان این کموکاین درواکنش های التهابی ثابت شده است] 96 .[بدین ترتیب که این کموکاین توسط سلول های متفاوتی از جملهسلول های اندوتلیال،نوتروفیل،سلول هایNK،سلول هایTh17،سلول هایB،سلول های دندریتیک،سلول های لانگرهانس و ماکروفاژها در پاسخ به محرک هایی نظیر IL-1α،IL-1β،IL-6،IL-17،IL-21،IFN-γو TNF-αترشح می گردد] 96، 164[. نقش این سلول ها در بیماری زاییMSمشخص شده است] 71، 96[. همچنین افزایش بیان سایتوکاین های ذکر شده در بیماران مبتلا به MSمشاهده شده است] 18، 77، 167[. علاوه بر این بر نقش آستروسیتهادر تنظیم واکنش های التهابی در CNSتاکید شده است.نشان داده شده که آستروسیتها در پاسخ به سایتوکاین هایی نظیر IL-17،IL-6،] 107 [و یاTNF-αوIL-1β ،] 2، 20 [کموکاین CCL20تولید می نمایند و این کموکاین نیز باعث فراخوانی سلول های بروز دهنده CCR6نظیر Th17بهCNS146می شوند] 2، 107 .[مطالعاتReboldi و همکاران در انسان و موش نشان می دهد که سلول های اپی تلیال موجود در شبکه عروقیمغز147CCL20را به طور دائم ترشح می کنندکه شاید نقش اولیه رادر فراخوانی سلول هایCCR6+داشته باشند و در مرحله بعد ترشح این کموکاین توسط استروسیتهای فعال شده،باعث فراخوانی بیشترسلول هایCCR6+به پارنشیم مغز شود] 142 .[علاوه بر اینZhouو همکاران در مطالعات روی موش مبتلا بهEAE148(مدل حیوانی MS) مشاهده کرده اند که رسپتورIL-9به طور دائم بر سطح آستروسیتها بیان شده و این سایتوکاین نیز باعث افزایش بیان کموکاینCCL20 توسط این سلول ها شده و در نتیجه باعث ایجاد یک موج ثانویه ای از سلول هایTh17 به محل التهاب درEAEشده و باعث تشدید بیماری می شود همچنین نشان داده شده که آنتی بادی بر علیه IL-9از پیشرفت بیماری جلوگیری می نماید] 185 .[
همچنینJager وهمکاران با استفاده از انتقال آداپتیو149زیر گروه های مختلفTHاختصاصی 150MOGبه موش، نشان دادند که علاوه بر سلول هایTh1وTh17،سلول هایTh9تولید کنندهIL-9نیز قادر به ایجاد بیماری می باشند] 72 .[
نقش بارز Th17در پاتوزنزEAE(مدل حیوانی MS)به خوبی نشان داده شده است برای مثالموش تخریب ژن شده151برای IL-23به EAEمقاوم می باشند] 110، 146[. لازم به ذکر می باشد که سایتوکاینIL-23برای تمایز،توسعه و نگهداری سلول هایTh17 مهم و ضروری می باشد. علاوه بر این انتقال آداپتیو سلول های Th17اختصاصی میلین به موشnaiveبرای ایجادEAEکافی می باشد] 110، 146[. بر این اساس نتایج ما نشان داده است که کموکاینCCL20(به عنوان کموکاینTh17)ممکن است نقش مهمی در پاتوژنز بیماریMSداشته باشد.در هر دو گروه مردان و زنان مبتلا بهMSسطح سرمی CCL20بالاتر از مردان و زنان سالم بود.این نتایج نقش CCL20را دربیماری زاییMSدر هر دو جنس نشان می دهد. با توجه به نقش کموکاینها در بیماریهای التهابی، شبکه کموکاینی152می تواند به عنوان یک هدف درمانی در MSمطرح باشد] 162 .[لذا بررسی کموکاینCCL20و رسپتورمربوطهCCR6 در درمانMSمی تواند هدف تحقیقات بعدی قرار گیرد.
3-5- مقایسه پلی مورفیسم ژن CCL20و ارتباط این پلی مورفیسم با سطح سرمی CCL20در بیماران مبتلا بهMSوافراد سالم:
این پژوهش،اولین مطالعه در ارتباط با بررسی ارتباط بیماری MSو پلی مورفیسمژنCCL20می باشد. در پژوهش حاضر هیچ گونه تفاوت معنی داری در پلی مورفیسم ژن CCL20rs(6749704) بین بیماران مبتلا بهMSو افراد سالم در ارتباط با درصد ژنوتایپهای CC,،CT،TTو همچنین آللهای Cو Tمشاهده نگردید،اگرچه فراوانی ژنوتایپ CTدر بیماران گروهSPMSبه طور شاخصی پایینتر از دیگر گروه های بیماران بود.همچنین فراوانی این ژنوتایپ در گروهSPMSپایینتر از افراد سالم نیز بود ولی از نظر آماری معنی دار نبود. این اطلاعات نشان می دهد که پلیمورفیسم rs6749704ممکن است در بعضی از الگوهای بیماری نقش داشته باشد که مطالعات بیشتر و با حجم نمونه بیشتری پیشنهاد می گردد.
هیچ گونه تفاوت معنی داریدر سطح کموکاین CCL20 بین افراد با ژنوتایپهای CC, CT,TTدر پلی مورفیسمrs6749704 مشاهده نگردید. اینداده ها همچنین نشان می دهد که سطح سرمی کموکاینCCL20متاثر از پلی مورفیسم rs6749704 نمی باشد.
4-5- مقایسه سطح سرمیCCL20 در بیماران مورد جدید وتحت درمان مبتلا به MS:
در پژوهش حاضر سطح سرمی CCL20هم در بیماران مبتلا به MS که تحت درمانبودند(بیماران مورد قبلی) و هم در بیماران مبتلا به MS که تا زماننمونه برداری دارویی دریافت نکرده بودند(بیماران مورد جدید)بالاتر از افراد سالم بود (001/0 = P). اگر چه سطح این کموکاین در بیماران مورد جدید بالاتر از بیماران تحت درمانبود ولی این اختلاف از نظر آماری معنی دار نبود.
CCR6(رسپتور برای CCL20)بر سطح سلول هایTh17بروز یافته،لذا کموکاینCCL20 نقش مهمی در مهاجرت سلول هایTh17 بهبافت های ملتهب دارد] 184 .[سلول هایTh17 به میزان زیادیCCL20 تولیدمی کنند که یک فیدبک مثبت در جهت فراخوانی بیشتر این سلول ها محسوب می شود] 71 .[
محورCCL20-CCR6نقش مهمی در مهاجرت سلول هایTh17به بافت ملتهبدر جهت ایجادEAEدارد] 142 .[پیشنهاد شده است که در انسان ممکن است فراخوانی سلول هایCCR6+در مراحل اولیه به واسطه سلول هایاپی تلیال شبکه عروقی153باشد،در حالیکه تولید کموکاینCCL20 توسط آستروسیتهای فعال شده باعث فراخوانی سلول هایCCR6+به پارانشیم مغز شود] 142 .[بعد از ورود سلول هایTh17به نواحی ملتهب،این سلول ها قادر به تولید مقدار زیادی سایتوکاین هایپیش التهابی نظیرIL-17,IL-6,IL-21IL-21,IL-22, IL23,TNF-αمی باشندکه باعث التهاب بیشتر و در نتیجه تولید بیشتر کموکاین CCL20می گردد] 71 .[با توجه به مطالعات پیشین و همچنین نتایج این پژوهش می توان گفت که کموکاینCCL20هم در شروع و هم در گسترش بیماریMSنقش دارد.
5-5- بررسی سطح کموکاین CCL20در بیماران مبتلا به MS بر اساس الگوی بیماری:
نتایج مطالعه حاضر نشان می دهد کهسطح کموکاین CCL20در بیماران RRMS-SPMS-PPMSبه طور چشمگیری بالا تر از افراد سالم بود (به ترتیب 05/0، 05/0، 004/0 = P).اگر چه سطح این کموکاین در گروهPRMSنیز بالاتر از افراد سالم بود ولی از نظر آماری معنی دار نبود (16/0 = P). که ممکن است به دلیل تعدادکم بیماران این گروه باشد (14 = n)؛ که بررسی بیشتر با تعداد بیمار بیشتری از این گروه پیشنهاد می گردد. نتایج مطالعه Kalinowskaو همکاراندر بیماران فاز RRMS نشان می دهد که سطح کموکاینCCL20در زمانی که بیماران در فاز بهبودی154بوده اند بالاتر از حالت عود155می باشد] 76، 162[. در توافق با نتایج ما میزان بالای سلول هایTh17و همچنین بروز بالایIL-17(کموکاین (Th17در فرمهایRRMS,SPMS,PPMSمشاهده شده است] 104، 148[. تفاوت معنی داری در سطح کموکاین CCL20در گروه بیماران با فرمهای مختلف مشاهده نگردید. با توجه به این نتایج کموکاین CCL20ممکن است که در پاتوژنز همه فرمهای بیماری نقش داشته باشد.
6-5- بررسی سطح کموکاین CCL20در بیماران مبتلا به MSبر اساس درمان:
نتایج پژوهش حاضر نشان می دهد که سطح کموکاینCCL20در بیمارانی که اینترفرون،متیل پردنیزولون و یا ترکیبی از اینترفرون و متیل پردنیزولون در یافت می کنند به طور معنی داری بالاتر از افراد سالم می باشد.درمورد بیماران با درمانهای متفاوت تفاوت معنی داری در سطح این کموکاین مشاهده نگردید.بر این اساس درمان های متفاوت در بیماران مبتلا بهMSتاثیری بر سطح کموکاینCCL20 نداشته است.در توافق با نتایج مادر مطالعه ای که روی بیماران RRMSصورت گرفته،نشان شده است که تجویز داخل وریدی پردنیزولون تاثیری بر سطح کموکاین CCL20نداشته است هر چند که باعث کاهش سطحCCL17شده است] 76، 162[. همچنین گزارش شده است که درمان با متیل پردنیزولون تاثیری بر سطح کموکاینCXCL11و یا IL-18نداشته است] 76، 162[. علاوه بر این مطالعهRentzosوهمکاران نشان می دهد که درمان کوتاه مدت (5 روز) متیل پردنیزولون باعث کاهش سطح کموکاینCCL2می شود ولی درمان طولانی مدت (یک ماهه)تاثیری در سطح این کموکاین نداشته است] 143 .[
7-5- مقایسه سطح کموکاینCCL22در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم بر اساس جنسیت:
نتایج پژوهش حاضر نشان می دهد که میانگین سطح کموکاینCCL22در بیماران مبتلا به MSو افراد سالم تفاوت معنی داری ندارد.از نظر جنسیت،تفاوت معنی داری در سطح این کموکاین در گروه بیماران مبتلا به MSمشاهده نگردید در حالیکه میزان این کموکاین در زنان سالم بالاتر از مردان سالم بود و این تفاوت از نظر آماری نیز معنی دار بود (004/0 = P). پارامترهای مربوط به سیستم ایمنی نقش مهمی در پاتوژنز MSدارند] 15، 20، 110، 146، 36، 143[. همان طور که در مباحث قبلی بیان شد سلول هایThنقش مهمی در ایجاد پاسخ ایمنی و بخصوص در پاتوژنز MSدارند. اینسلول ها به زیر گروه های متعددی از جملهTh1وTh2تمایز پیدا می کنند که هر کدام از این زیر گروه ها با تولید سایتو کاین های خاص نقش مهمی در ایجاد یکپاسخ ایمنی خاص دارند، به طوری که سلول هایTh1با تولید سایتوکاین هایی نظیر IFN-γ,TNF-α,وIL-2باعث فعال شدن ماکروفاژها و سیتو توکسیسیتی می کردند در حالیکه سلول هایسایتوکاین هایTh2نظیر IL-4,،IL-10وIL-13تولید می کنند که منجر به فعال شدن سلول هایBو القای تولید آنتی بادی می گردند] 59 .[سایتوکاین هایTh2 با تولید IL-4و IL-10 از پاسخTh1ممانعت کرده،در حالیکه IFN-γ(سایتوکاین Th1)از گسترش سلول هایTh2ممانعت می کند] 179 [. در زمینه نقش سلول هایTh1وTh2در بیماریMSمطالعات متعددی صورت گرفته است. نتایج بعضی از این مطالعات نشان می دهد که پاسخ ایمنی Th1در پاتوژنز MS نقش دارد،بر این اساس سرکوب پاسخ ایمنیTh1 نقش حفاظتی در گسترش این بیماری دارد و تغییر پاسخ ایمنی ازTh1 بهTh2اثر سودمندی در بهبود علائم بالینی بیماری دارد] 130، 141[. نشان داده شده است که سایتوکاین هایTh1 همانندIFN-γوTNF-α باعث افزایش التهاب و در نتیجه منجر به تشدید بیماری و بدتر شدن علائم بیماری می گردد؛ در حالیکه سایتو کاین هایی Th2نظیرIL-4,IL-5,IL-10 باعث کاهش التهاب شده لذا باعث بهبود علائم در بیماران مبتلا به MSمی گردند] 130، 141[. ارتشاح لوکوسیتها به درون CNSبه عنوان یک مرحله ضروری در نوروپاتوژنزMSبه حساب می آید که توسط کموکاینها کنترل می گردد] 61.[
(CCL22) MDCعضوی از خانوادهCCکموکاینهامی باشد،ماکروفاژها و سلول های دندریتیک به دنبال تحریک توسط فراورده های میکروبی و یا تحریک توسط آنتی بادی ضدCD40کموکاین CCL22را تولید می نمایند، سایتو کاین هایTh2 مانند IL-4و IL-5باعث افزایش بیان این کموکاین می شوند،در حالیکه سایتوکاین هایTh1مانندIFN-γباعث کاهش بیان این کموکاین می گردند] 180 .[این کموکاین به رسپتور خود یعنی مولکولCCR4که بر سطح لنفوسیت هایTh2وTreg(Tتنظیمی) بیان می شود,متصل شده وباعث جذب این سلول ها به مناطق تولید این کموکاین می گردد.سایتوکاین هایTh2مانندIL-4و IL-5باعث افزایش تولید کموکاینCCL22توسط ماکروفاژها می شود در حالیکه سایتو کاین هایTh1نظیرIFN-γباعث کاهش بیان این کموکاین می شوند] 180 .[نقشCCL22در گروهی از بیماری ها نظیر رینیت آلرژیک] 181 [، درماتیت آتوپیک] 117 [و لنفوما] 122 [مشخص شده است.مطالعات متعدد کاهش سطح سایتوکاین هایTh2(مانند IL-4وIL-5)و افزایش سایتوکاین هایTh1(مانند TNF-αوIFN-γ)را در بیماران مبتلا بهMSنشان می دهد] 127، 130، 141، 166.[
Moldovanوهمکاران با استفاده از تکنیک ELISPOT و تحریکPBMCهای بیماران RRMS با آنتیژن های میلینی PLP,MBP,MOG،سایتوکاین های مترشحه را مورد بررسی قرار دادند،نتایج این تحقیقات یک تفاوت جنسیتی در ترشح سایتوکاینها را در بیماران مبتلا به MSدر مقایسه با افراد سالم نشان داد به این ترتیب که زنان مبتلا تمایل پاسخ سایتوکاینی به سمت IFN-γ(Th1)در حالیکه مردان مبتلا تمایل پاسخ به سمت IL-5(Th2)بود در حالیکه در گروه کنترل تمایل به سمت سایتوکاین خاصی مشاهده نشد] 112 .[از طرفی De León-Navaو همکاران در مطالعه ای،بر روی موش ها نشان دادند که هورمون های جنسی تاثیر متفاوتی در بروز سایتو کاین هایIFN-γوIL-4دارند] 28 .[همچنینFijak وهمکاران گزارش کردند که آندروژنها نقش تحریکی بر تمایز سلول هایTreg دارند؛این سلول ها پاسخTh1وTh2را سرکوب می نمایند] 39 .[نتایج این مطالعه نشان می دهد که میانگین سطح سرمی CCL22در زنان سالم به طور معنی داری بالاتر از مردان سالم می باشد که این تفاوت ممکن است در نتیجه تاثیرهورمون های جنسی باشد.
CCL22توسط سلول های میکرو گلیا تولید شده و بهCCR4بر سطح سلول هایTh2 متصل شده و به این ترتیب باعث فراخوانی این سلول ها بهCNSمی گردد، این سلول ها با تولید سایتوکاین های ضد التهابی نظیرIL-4و IL-10نقش مهمی در کاهش التهاب دارند، علاوهبر اینسلول هایTregنیزCCR4بیان می کنند لذا اهمیتCCL22در سرکوب و کنترل پاسخ التهابی ایجاد شده توسطTh1 و (Th17)بیشتر مشخص می گردد]1 [و منجر به کاهش آسیب شدید به میلین می گردد] 43 .[
8-5- مقایسه پلی مورفیسم ژنCCL22 و ارتباط این پلی مورفیسم با سطح سرمیCCL22 در بیماران مبتلا به MS و افراد سالم:
نتایج این پژوهش نشان می دهد که ژنوتایپCC به عنوان فراوانترین ژنوتایپ در بین هر دو گروه بیماران و کنترل می باشد 114 مورد از 135 بیمار (% 4/84)و113مورد از135نفر گروه کنترل (% 7/83) ;در حالیکه ژنوتایپAAتنها در 3 مورد از افراد سالم مشاهده گردید (% 2/2).تفاوت معنی داری در فراوانی این پلی مورفیسم در دو گروه مشاهده نگردید.مطالعهGalimberti و همکاران در سال2008 در بیماران مبتلا به MS نیز تفاوت معنی داری در فراوانی این پلی مورفیسم نشان نداد] 43 .[پلی مورفیسم تک نوکلئوتیدی (SNP156)16C/Aدر ژن CCL22منجر به جایگزینی اسیدآمینه آلانین (بدون بار) به جای اسیدآمینه آسپارتیک (بار منفی)در موقعیت2(نزدیک به قسمتN ترمینال) می گردد،لذا به نظر می رسد بر عملکرد پروتئینCCL22 و تقابل آن با رسپتورش(CCR4) تاثیر داشته باشد،واریانتهایCCL22 بر فعالیت پروتئین تاثیر داشته و منجر به کاهش احتمال ابتلا بهMSمی گردد] 43 .[هیچ گونه تفاوت معنی داریدر سطح کموکاین CCL22 بین افراد با ژنوتایپهای CC,CA,AA،در پلی مورفیسم rs4359426 مشاهده نگردید. اینداده ها همچنین نشان می دهد که سطح سرمی کموکاینCCL22 متاثر از پلی مورفیسم rs4359426CCL22 نمی باشد. این پژوهش، اولین مطالعه در ارتباط با بررسی ارتباط بیماریMS و پلی مورفیسمژن CCL22 در یک جامعه ایرانی می باشد.

9-5- بررسی سطح سرمی CCL22 در بیماران مورد جدید و تحت درمان مبتلا به MS:
بر اساس نتایج پژوهش حاضر سطح کموکاینCCL22 در بیماران مورد جدید به طور معنی داریپایین تر از بیماران تحت درمان و افراد سالم می باشد(به ترتیب 01/0 >P و 01/0 = P).تفاوت معنی داری در سطح این کموکاین در بیماران تحت درمان و افرادسالم مشاهده نگردید. این نتایج نشان دهندهتاثیر مثبت درمان بر افزایش سطح بیان این کموکاینمی باشد. افزایش برخی کموکاینها در بیماران مبتلا بهMS تحت درمان با اینترفرون بتا گزارش شده است] 21 .[بر اساس نتایج ما افزایش سطح کموکاین CCL22در بیماران تحت درمان با اینترفرون بتا و یا ترکیب اینترفرون بتا و متیل پردنیزولون بالاتر از بیمارانی که تا زمان نمونه گیری درمانی دریافت نکرده بودند،می باشد اگرچه سطح این کموکاین در بیمارانتحت درمان با متیل پردنیزولون بالاتر از بیماران بدون درمان بود ولی این تفاوت از نظرآماریمعنی دار نبود.این نتایج نشان دهندهتاثیر مثبت اینترفرون بتا و متیل پردنیزولون می باشد که ممکن است باعث افزایش بیان کموکاین CCL22شوند.هماهنگ با نتایج ما افزایش سطح برخی کموکاینها در طی درمان بیماران مبتلا بهMSبا اینترفرون بتا گزارش شده است] 21 .[همچنین نتایج این پژوهش نشان می دهد که برخلاف مردان مبتلا بهMSمیانگین سطح کموکاینCCL22در زنان مبتلا به MSکه تحت درمان با اینترفرون بتا و یا ترکیب اینترفرون بتا و متیل پردنیزولون بوده اند به طور معنی داری بالاتر از زنان بیماری که تحت درمان نبوده اندمی باشد، که مطالعه بیشتر با حجم نمونه بیشتر پیشنهاد می گردد. گزارش شده است که درمان با اینترفرون بتا در بیماران مبتلا به MS به طور متفاوتی بر تولید سایتوکاین هایIL-6وIFN-γاثر می گذارد] 24 .[در یک مقاله مروری عنوان شده است که طی درمان با بیماران مبتلا به MSبا تعدیل کنندههای سیستم ایمنینظیر اینترفرون بتا اثرات متفاوتی در پیشرفت بیماری در زنان ومردان مبتلا در یک فرم بالینی خاص دارد] 34 .[
10-5- بررسی سطح کموکاینCCL22در بیماران مبتلا بهMS بر اساس الگوی بیماری:
بر اساس نتایج پژوهش حاضر تفاوت معنی داری در سطح کموکاینCCL22 در بیمارانRRMS,SPMS,PPMSوPRMSمشاهده نگردید. اگرچه سطح اینکموکاین در زنان RRMSوPRMSبه طور معنی داریپایین تراز افراد سالم بودکه بررسی بیشتر و حجم نمونه بالاتر پیشنهاد می گردد.

منابع

1. Ambrosini, E. and F. Aloisi (2004). "Chemokines and glial cells: a complex network in the central nervous system." Neurochemical research 29(5): 1017-1038.
2. Ambrosini, E., S. Columba-Cabezas, B. Serafini, A. Muscella and F. Aloisi (2003). "Astrocytes are the major intracerebral source of macrophage inflammatory protein-3alpha/CCL20 in relapsing experimental autoimmune encephalomyelitis and in vitro." Glia 41(3): 290-300.
3. Archelos, J. J., M. K. Storch and H. P. Hartung (2000). "The role of B cells and autoantibodies in multiple sclerosis." Annals of neurology 47(6): 694-706.
4. Bajetto, A., R. Bonavia, S. Barbero and G. Schettini (2002). "Characterization of chemokines and their receptors in the central nervous system: physiopathological implications." Journal of Neurochemistry 82(6): 1311-1329.
5. Balashov, K. E., J. B. Rottman, H. L. Weiner and W. W. Hancock (1999). "CCR5+ and CXCR3+ T cells are increased in multiple sclerosis and their ligands MIP-1α and IP-10 are expressed in demyelinating brain lesions." Proceedings of the National Academy of Sciences 96(12): 6873-6878.
6. Banchereau, J., F. Briere, C. Caux, J. Davoust, S. Lebecque, Y.-J. Liu, B. Pulendran and K. Palucka (2000). "Immunobiology of dendritic cells." Annual review of immunology 18(1): 767-811.
7. Baranzini, S. E., C. Elfstrom, S.-Y. Chang, C. Butunoi, R. Murray, R. Higuchi and J. R. Oksenberg (2000). "Transcriptional analysis of multiple sclerosis brain lesions reveals a complex pattern of cytokine expression." The Journal of Immunology 165(11): 6576-6582.
8. Bartosik-Psujek, H. and Z. Stelmasiak (2005). "The levels of chemokines CXCL8, CCL2 and CCL5 in multiple sclerosis patients are linked to the activity of the disease." Eur J Neurol 12(1): 49-54.
9. Benito-León, J. (2011). "Stress and Multiple Sclerosis: What's New?" Neuroepidemiology 36(2): 121-122.
10. Bennett, J. L. and O. Stüve (2009). "Update on inflammation, neurodegeneration, and immunoregulation in multiple sclerosis: therapeutic implications." Clinical neuropharmacology 32(3): 121-132.
11. Benveniste, E. N. (1997). "Role of macrophages/microglia in multiple sclerosis and experimental allergic encephalomyelitis." Journal of Molecular Medicine 75(3): 165-173.
12. Bowman, E. P., A. A. Chackerian and D. J. Cua (2006). "Rationale and safety of anti-interleukin-23 and anti-interleukin-17A therapy." Curr Opin Infect Dis 19(3): 245-252.
13. Broxmeyer, H. E., C. H. Kim, S. H. Cooper, G. Hangoc, R. Hromas and L. M. Pelus (1999). "Effects of CC, CXC, C, and CX3C chemokines on proliferation of myeloid progenitor cells, and insights into SDF-1-induced chemotaxis of progenitors." Ann N Y Acad Sci 872: 142-162; discussion 163.
14. Brucklacher-Waldert, V., K. Stuerner, M. Kolster, J. Wolthausen and E. Tolosa (2009). "Phenotypical and functional characterization of T helper 17 cells in multiple sclerosis." Brain 132(Pt 12): 3329-3341.
15. Buc, M. (2013). "Role of Regulatory T Cells in Pathogenesis and Biological Therapy of Multiple Sclerosis." Mediators of Inflammation 2013: 11.
16. Cabre, P., A. Signate, S. Olindo, H. Merle, D. Caparros-Lefebvre, O. Bera and D. Smadja (2005). "Role of return migration in the emergence of multiple sclerosis in the French West Indies." Brain 128(12): 2899-2910.
17. Cartier, L., O. Hartley, M. Dubois-Dauphin and K. H. Krause (2005). "Chemokine receptors in the central nervous system: role in brain inflammation and neurodegenerative diseases." Brain Res Brain Res Rev 48(1): 16-42.
18. Chen, S. J., Y. L. Wang, H. C. Fan, W. T. Lo, C. C. Wang and H. K. Sytwu (2012). "Current status of the immunomodulation and immunomediated therapeutic strategies for multiple sclerosis." Clin Dev Immunol 2012: 970789.
19. Choi, S. C., E. K. Lee, S. Lee, S. C. Chae, M. S. Lee, G. S. Seo, S. W. Kim, J. J. Yeom and C. D. Jun (2005). "Ulcerative Colitis is Associated with Novel Polymorphisms in the Promoter Region of MIP-3alpha/CCL20 Gene." Immune Network 5(4): 205-214.
20. Columba-Cabezas, S., B. Serafini, E. Ambrosini, M. Sanchez, G. Penna, L. Adorini and F. Aloisi (2002). "Induction of macrophage-derived chemokine/CCL22 expression in experimental autoimmune encephalomyelitis and cultured microglia: implications for disease regulation." Journal of neuroimmunology 130(1): 10-21.
21. Comini-Frota, E. R., A. L. Teixeira, J. P. Angelo, M. V. Andrade, D. G. Brum, D. R. Kaimen-Maciel, N. T. Foss and E. A. Donadi (2011). "Evaluation of serum levels of chemokines during interferon-beta treatment in multiple sclerosis patients: a 1-year, observational cohort study." CNS Drugs 25(11): 971-981.
22. Compston, A. (1990). "Risk factors for multiple sclerosis: race or place?" Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry 53(10): 821.
23. Compston, A. and A. Coles (2002). "Multiple sclerosis." Lancet 359(9313): 1221-1231.
24. Contasta, I., R. Totaro, P. Pellegrini, T. Del Beato, A. Carolei and A. M. Berghella (2012). "A gender-related action of IFNbeta-therapy was found in multiple sclerosis." J Transl Med 10: 223.
25. Correale, J., M. E. B. Aguirre and M. F. Farez (2013). "Sex-specific environmental influences affecting MS development." Clinical Immunology.
26. Corthay, A. (2009). "How do regulatory T cells work?" Scandinavian journal of immunology 70(4): 326-336.
27. Costenbader, K. and E. Karlson (2006). "Cigarette smoking and autoimmune disease: what can we learn from epidemiology?" Lupus 15(11): 737-745.
28. De Leon-Nava, M. A., K. Nava, G. Soldevila, L. Lopez-Griego, J. R. Chavez-Rios, J. A.Vargas-Villavicencio and J. Morales-Montor (2009). "Immune sexual dimorphism: effect of gonadal steroids on the expression of cytokines, sex steroid receptors, and lymphocyte proliferation." J Steroid Biochem Mol Biol 113(1-2): 57-64.
29. de Rosbo, N. K. and A. Ben-Nun (1998). "T-cell responses to myelin antigens in multiple sclerosis; relevance of the predominant autoimmune reactivity to myelin oligodendrocyte glycoprotein." J Autoimmun 11(4): 287-299.
30. Diaconu, C. C., A. I. Neagu, R. Lungu, G. Tardei, I. Alexiu, C. Bleotu, M. C. Economescu, R. S. Bumbacea, I. Pele and D. Bumbacea (2010). "Plasticity of regulatory T cells under cytokine pressure." Roum Arch Microbiol Immunol 69(4): 190-196.
31. Dutra, W. O., P. R. Moreira, P. E. Souza, K. J. Gollob and R. S. Gomez (2009). "Implications of cytokine gene polymorphisms on the orchestration of the immune response: lessons learned from oral diseases." Cytokine Growth Factor Rev 20(3): 223-232.
32. Dyment, D. A., G. C. Ebers and A. Dessa Sadovnick (2004). "Genetics of multiple sclerosis." The Lancet Neurology 3(2): 104-110.
33. Ebers, G. C., D. E. Bulman, A. D. Sadovnick, D. W. Paty, S. Warren, W. Hader, T. J. Murray, T. P. Seland, P. Duquette and T. Grey (1986). "A population-based study of multiple sclerosis in twins." The New England journal of medicine 315(26): 1638.
34. Eikelenboom, M. J., J. Killestein, J. J. Kragt, B. M. Uitdehaag and C. H. Polman (2009). "Gender differences in multiple sclerosis: cytokines and vitamin D." J Neurol Sci 286(1-2): 40-42.
35. Elhami, S.-R., K. Mohammad, M. A. Sahraian and H. Eftekhar (2011). "A 20-year incidence trend (1989-2008) and point prevalence (March 20, 2009) of multiple sclerosis in Tehran, Iran: a population-based study." Neuroepidemiology 36(3): 141-147.
36. Erfani, N., F. Moghaddasi-Sani, M. Razmkhah, M. R. Haghshenas, A. Talei and A. Ghaderi (2012). "CCL22 16C/A Genetic Variation is not Associated with Breast Carcinoma in Southern Iranian Population." Iran. J. Immunol 9(4): 226.
37. Etemadifar, M. and S.-H. Abtahi (2012). "Multiple Sclerosis in Isfahan: past, present and future." International Journal of Preventive Medicine 3(5).
38. Fazekas, F., F. Barkhof, M. Filippi, R. Grossman, D. Li, W. McDonald, H. McFarland, D. Paty, J. Simon and J. Wolinsky (1999). "The contribution of magnetic resonance imaging to the diagnosis of multiple sclerosis." Neurology 53(3): 448-448.
39. Fijak, M., E. Schneider, J. Klug, S. Bhushan, H. Hackstein, G. Schuler, M. Wygrecka, J. Gromoll and A. Meinhardt (2011). "Testosterone replacement effectively inhibits the development of experimental autoimmune orchitis in rats: evidence for a direct role of testosterone on regulatory T cell expansion." The Journal of Immunology 186(9): 5162-5172.
40. Fleming, J. and Z. Fabry (2007). "The hygiene hypothesis and multiple sclerosis." Annals of neurology 61(2): 85-89.
41. Fleming, J. O. and T. D. Cook (2006). "Multiple sclerosis and the hygiene hypothesis." Neurology 67(11): 2085-2086.
42. Fletcher, J. M., S. J. Lalor, C. M. Sweeney, N. Tubridy and K. H. Mills (2010). "T cells in multiple sclerosis and experimental autoimmune encephalomyelitis." Clin Exp Immunol 162(1): 1-11.
43. Galimberti, D., D. Scalabrini, C. Fenoglio, C. Comi, M. De Riz, E. Venturelli, C. Lovati, C. Mariani, F. Monaco, N. Bresolin and E. Scarpini (2007). "CXCL10 haplotypes and multiple sclerosis: association and correlation with clinical course." Eur J Neurol 14(2): 162-167.
44. Galimberti, D., D. Scalabrini, C. Fenoglio, M. De Riz, C. Comi, E. Venturelli, F. Cortini, M. Piola, M. Leone, U. Dianzani, S. D'Alfonso, F. Monaco, N. Bresolin and E. Scarpini (2008). "Gender-specific influence of the chromosome 16 chemokine gene cluster on the susceptibility to Multiple Sclerosis." J Neurol Sci 267(1-2): 86-90.
45. Gandhi, R., A. Laroni and H. L. Weiner (2010). "Role of the innate immune system in the pathogenesis of multiple sclerosis." J Neuroimmunol 221(1-2): 7-14.
46. Gangur, V., N. P. Birmingham and S. Thanesvorakul (2002). "Chemokines in health and disease." Vet Immunol Immunopathol 86(3-4): 127-136.
47. Gilden, D. H. (2005). "Infectious causes of multiple sclerosis." The Lancet Neurology 4(3): 195-202.
48. Gobert, M., I. Treilleux, N. Bendriss-Vermare, T. Bachelot, S. Goddard-Leon, V. Arfi, C. Biota, A. C. Doffin, I. Durand and D. Olive (2009). "Regulatory T cells recruited through CCL22/CCR4 are selectively activated in lymphoid infiltrates surrounding primary breast tumors and lead to an adverse clinical outcome." Cancer research 69(5): 2000-2009.
49. Goder, V. and M. Spiess (2003). "Molecular mechanism of signal sequence orientation in the endoplasmic reticulum." Embo j 22(14): 3645-3653.
50. Gonsette, R. E. (2008). "Neurodegeneration in multiple sclerosis: The role of oxidative stress and excitotoxicity." Journal of the Neurological Sciences 274(1-2): 48-53.
51. Goverman, J. and T. Brabb (1996). "Rodent models of experimental allergic encephalomyelitis applied to the study of multiple sclerosis." Lab Anim Sci 46(5): 482-492.
52. Goverman, J. M. (2011). "Immune tolerance in multiple sclerosis." Immunol Rev 241(1): 228-240.
53. Graber, J. J. and S. Dhib-Jalbut (2009). "Protective autoimmunity in the nervous system." Pharmacol Ther 121(2): 147-159.
54. Guarner, F., R. Bourdet-Sicard, P. Brandtzaeg, H. S. Gill, P. McGuirk, W. Van Eden, J. Versalovic, J. V. Weinstock and G. A. Rook (2006). "Mechanisms of disease: the hygiene hypothesis revisited." Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology 3(5): 275-284.
55. Guo, S. W. and E. A. Thompson (1992). "Performing the exact test of Hardy-Weinberg proportion for multiple alleles." Biometrics: 361-372.
56. Hafler, D. A., J. M. Slavik, D. E. Anderson, K. C. O'Connor, P. De Jager and C. Baecher-Allan (2005). "Multiple sclerosis." Immunological Reviews 204(1): 208-231.
57. Hawiger, D., K. Inaba, Y. Dorsett, M. Guo, K. Mahnke, M. Rivera, J. V. Ravetch, R. M. Steinman and M. C. Nussenzweig (2001). "Dendritic cells induce peripheral T cell unresponsiveness under steady state conditions in vivo." The Journal of experimental medicine 194(6): 769-780.
58. Hickey, W. F. (2001). "Basic principles of immunological surveillance of the normal central nervous system." Glia 36(2): 118-124.
59. Hirahara, K., A. Poholek, G. Vahedi, A. Laurence, Y. Kanno, J. D. Milner and J. J. O'Shea (2013). "Mechanisms underlying helper T-cell plasticity: implications for immune-mediated disease." J Allergy Clin Immunol 131(5): 1276-1287.
60. Hobart, J., J. Freeman and A. Thompson (2000). "Kurtzke scales revisited: the application of psychometric methods to clinical intuition." Brain 123(5): 1027-1040.
61. Holman, D. W., R. S. Klein and R. M. Ransohoff (2011). "The blood-brain barrier, chemokines and multiple sclerosis." Biochim Biophys Acta 1812(2): 220-230.
62. Hooper, D., G. Scott, A. Zborek, T. Mikheeva, R. Kean, H. Koprowski and S. Spitsin (2000). "Uric acid, a peroxynitrite scavenger, inhibits CNS inflammation, blood-CNS barrier permeability changes, and tissue damage in a mouse model of multiple sclerosis." The FASEB Journal 14(5): 691-698.
63. Hoppenbrouwers, I. A., F. Liu, Y. S. Aulchenko, G. C. Ebers, B. A. Oostra, C. M. van Duijn and R. Q. Hintzen (2008). "Maternal transmission of multiple sclerosis in a Dutch population." Archives of Neurology 65(3): 345.
64. Horuk, R. (2001). "Chemokine receptors." Cytokine & Growth Factor Reviews 12(4): 313-335.
65. Iellem, A., M. Mariani, R. Lang, H. Recalde, P. Panina-Bordignon, F. Sinigaglia and D. D'Ambrosio (2001). "Unique chemotactic response profile and specific expression of chemokine receptors CCR4 and CCR8 by CD4(+)CD25(+) regulatory T cells." J Exp Med 194(6): 847-853.
66. Infante-Duarte, C., H. F. Horton, M. C. Byrne and T. Kamradt (2000). "Microbial lipopeptides induce the production of IL-17 in Th cells." The Journal of Immunology 165(11): 6107-6115.
67. Ivanov, II, B. S. McKenzie, L. Zhou, C. E. Tadokoro, A. Lepelley, J. J. Lafaille, D. J. Cua and D. R. Littman (2006). "The orphan nuclear receptor RORgammat directs the differentiation program of proinflammatory IL-17+ T helper cells." Cell 126(6): 1121-1133.
68. Jacobs, L. D., D. L. Cookfair, R. A. Rudick, R. M. Herndon, J. R. Richert, A. M. Salazar, J. S. Fischer, D. E. Goodkin, C. V. Granger, J. H. Simon, J. J. Alam, D. M. Bartoszak, D. N. Bourdette, J. Braiman, C. M. Brownscheidle, M. E. Coats, S. L. Cohan, D. S. Dougherty, R. P. Kinkel, M. K. Mass, F. E. Munschauer, 3rd, R. L. Priore, P. M. Pullicino, B. J. Scherokman, R. H. Whitham and et al. (1996). "Intramuscular interferon beta-1a for disease progression in relapsing multiple sclerosis. The Multiple Sclerosis Collaborative Research Group (MSCRG)." Ann Neurol 39(3): 285-294.
69. Jacobsen, M., S. Cepok, E. Quak, M. Happel, R. Gaber, A. Ziegler, S. Schock, W. H. Oertel, N. Sommer and B. Hemmer (2002). "Oligoclonal expansion of memory CD8+ T cells in cerebrospinal fluid from multiple sclerosis patients." Brain 125(Pt 3): 538-550.
70. Jacobson, D. L., S. J. Gange, N. R. Rose and N. M. H. Graham (1997). "Epidemiology and estimated population burden of selected autoimmune diseases in the United States." Clinical Immunology and Immunopathology 84(3): 223-243.
71. Jadidi-Niaragh, F. and A. Mirshafiey (2011). "Th17 cell, the new player of neuroinflammatory process in multiple sclerosis." Scand J Immunol 74(1): 1-13.
72. Jäger, A., V. Dardalhon, R. A. Sobel, E. Bettelli and V. K. Kuchroo (2009). "Th1, Th17, and Th9 effector cells induce experimental autoimmune encephalomyelitis with different pathological phenotypes." The Journal of Immunology 183(11): 7169-7177.
73. Jernas, Ł., T. Piorunek, E. Tokarz, H. Wygladalska-Jernas, W. Kozubski and S. Michalak (2011). "[The effect of tobacco smoking on clinical effectiveness of immunomodulatory treatment in multiple sclerosis patients]." Przeglad lekarski 69(10): 750-752.
74. Jutel, M. and C. A. Akdis (2011). "T-cell subset regulation in atopy." Curr Allergy Asthma Rep 11(2): 139-145.
75. Kabat, E. A., D. A. Freedman, J. P. Murray and V. Knaub (1950). "A study of the crystalline albumin, gamma globulin and total protein in the cerebrospinal fluid of one hundred cases of multiple sclerosis and in other diseases." The American Journal of the Medical Sciences 219(1): 55-64.
76. Kalinowska-Lyszczarz, A., A. Szczucinski, M. A. Pawlak and J. Losy (2011). "Clinical study on CXCL13, CCL17, CCL20 and IL-17 as immune cell migration navigators in relapsing-remitting multiple sclerosis patients." J Neurol Sci 300(1-2): 81-85.
77. Kallaur, A. P., S. R. Oliveira, A. N. Colado Simao, E. R. Delicato de Almeida, H. Kaminami Morimoto, J. Lopes, W. L. de Carvalho Jennings Pereira, R. Marques Andrade, L. Muliterno Pelegrino, S. Donizete Borelli, D. R. Kaimen-Maciel and E. M. Reiche (2013). "Cytokine profile in relapsingremitting multiple sclerosis patients and the association between progression and activity of the disease." Mol Med Rep 7(3): 1010-1020.
78. Kantarci, O. H., M. de Andrade and B. G. Weinshenker (2002). "Identifying disease modifying genes in multiple sclerosis." Journal of neuroimmunology 123(1-2): 144-159.
79. Karakus, N., S. Yigit, G. S. Kurt, B. Cevik, O. Demir and O. Ates "Association of interleukin (IL)-4 gene intron 3 VNTR polymorphism with multiple sclerosis in Turkish population." Human Immunology(0).
80. Kean, R. B., S. V. Spitsin, T. Mikheeva, G. S. Scott and D. C. Hooper (2000). "The peroxynitrite scavenger uric acid prevents inflammatory cell invasion into the central nervous system in experimental allergic encephalomyelitis through maintenance of blood-central nervous system barrier integrity." The Journal of Immunology 165(11): 6511-6518.
81. Keegan, B. M. and J. H. Noseworthy (2002). "Multiple sclerosis." Annu Rev Med 53: 285-302.
82. Kierdorf, K., Y. Wang and H. Neumann (2010). "Immune-mediated CNS damage." Results Probl Cell Differ 51: 173-196.
83. Kira, J.-i. (2003). "Multiple sclerosis in the Japanese population." Lancet neurology 2(2): 117.
84. Koch-Henriksen, N., P. Sørensen, T. Christensen, J. Frederiksen, M. Ravnborg, K. Jensen, A. Heltberg, O. Kristensen, E. Stenager and T. Petersen (2006). "A randomized study of two interferon-beta treatments in relapsing-remitting multiple sclerosis." Neurology 66(7): 1056-1060.
85. Koch, M. and J. De Keyser (2006). "Uric acid in multiple sclerosis." Neurological research 28(3): 316-319.
86. Kohm, A. P., P. A. Carpentier, H. A. Anger and S. D. Miller (2002). "Cutting edge: CD4+CD25+ regulatory T cells suppress antigen-specific autoreactive immune responses and central nervous system inflammation during active experimental autoimmune encephalomyelitis." J Immunol 169(9): 4712-4716.
87. Korn, T., E. Bettelli, M. Oukka and V. K. Kuchroo (2009). "IL-17 and Th17 Cells." Annual review of immunology 27: 485-517.
88. Kroner, A., M. Maurer, S. Loserth, C. Kleinschnitz, B. Hemmer, B. Rosche, K. V. Toyka and P. Rieckmann (2004). "Analysis of the monocyte chemoattractant protein 1 -2518 promoter polymorphism in patients with multiple sclerosis." Tissue Antigens 64(1): 70-73.
89. Kurtzke, J. F. (1975). "A reassessment of the distribution of multiple sclerosis." Acta Neurologica Scandinavica 51(2): 110-136.
90. Kurtzke, J. F. (1983). "Rating neurologic impairment in multiple sclerosis an expanded disability status scale (EDSS)." Neurology 33(11): 1444-1444.
91. Lafaille, J. J., K. Nagashima, M. Katsuki and S. Tonegawa (1994). "High incidence of spontaneous autoimmune encephalomyelitis in immunodeficient anti-myelin basic protein T cell receptor transgenic mice." Cell 78(3): 399-408.
92. Lalive, P. (2008). "Autoantibodies in inflammatory demyelinating diseases of the central nervous system." Swiss Med Wkly 138(47-48): 692-707.
93. Langkamp, M., S. C. Hornig, J. B. Hornig, M. Kirschner, L. Pridzun and M. E. Kornhuber (2009). "Detection of myelin autoantibodies: evaluation of an assay system for diagnosis of multiple sclerosis in differentiation from other central nervous system diseases." Clin Chem Lab Med 47(11): 1395-1400.
94. Lassmann, H. (1998). "Neuropathology in multiple sclerosis: new concepts." Multiple Sclerosis 4(3): 93-98.
95. Lauer, K. (1988). "Risk of multiple sclerosis in relation to industrial activities: an ecological study in four European countries." Neuroepidemiology 8(1): 38-42.
96. Lee, A. Y., R. Eri, A. B. Lyons, M. C. Grimm and H. Korner (2013). "CC Chemokine Ligand 20 and Its Cognate Receptor CCR6 in Mucosal T Cell Immunology and Inflammatory Bowel Disease: Odd Couple or Axis of Evil?" Front Immunol 4: 194.
97. Locksley, R. M. (2009). "Nine lives: plasticity among T helper cell subsets." J Exp Med 206(8): 1643-1646.
98. Lublin, F. D. and S. C. Reingold (1996). "Defining the clinical course of multiple sclerosis results of an international survey." Neurology 46(4): 907-911.
99. Luckheeram, R. V., R. Zhou, A. D. Verma and B. Xia (2012). "CD4+T Cells: Differentiation and Functions." Clinical and Developmental Immunology 2012: 12.
100. Lutton, J. D., R. Winston and T. C. Rodman (2004). "Multiple sclerosis: etiological mechanisms and future directions." Exp Biol Med (Maywood) 229(1): 12-20.
101. Maddur, M. S., P. Miossec, S. V. Kaveri and J. Bayry (2012). "Th17 cells: biology, pathogenesis of autoimmune and inflammatory diseases, and therapeutic strategies." Am J Pathol 181(1): 8-18.
102. Maghzi, A.-H., M. Marta, I. Bosca, M. Etemadifar, R. Dobson, C. Maggiore, G. Giovannoni and U.-C. Meier (2011). "Viral pathophysiology of multiple sclerosis: A role for Epstein-Barr virus infection?" Pathophysiology 18(1): 13-20.
103. Mantovani, A., P. A. Gray, J. Van Damme and S. Sozzani (2000). "Macrophage-derived chemokine (MDC)." J Leukoc Biol 68(3): 400-404.
104. Matsushita, T., T. Tateishi, N. Isobe, T. Yonekawa, R. Yamasaki, D. Matsuse, H. Murai and J.-i. Kira (2013). "Characteristic Cerebrospinal Fluid Cytokine/Chemokine Profiles in Neuromyelitis Optica, Relapsing Remitting or Primary Progressive Multiple Sclerosis." PloS one 8(4): e61835.
105. Mattle, H., C. Lienert and I. Greeve (2004). "[Uric acid and multiple sclerosis]." Therapeutische Umschau. Revue therapeutique 61(9): 553.
106. Mayr, W., S. Pittock, R. McClelland, N. Jorgensen, J. Noseworthy and M. Rodriguez (2003). "Incidence and prevalence of multiple sclerosis in Olmsted County, Minnesota, 1985-2000." Neurology 61(10): 1373-1377.
107. Meares, G. P., X. Ma, H. Qin and E. N. Benveniste (2012). "Regulation of CCL20 expression in astrocytes by IL‐6 and IL‐17." Glia 60(5): 771-781.
108. Miller, D., F. Barkhof, X. Montalban, A. Thompson and M. Filippi (2005). "Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis, part I: natural history, pathogenesis, diagnosis, and prognosis." The Lancet Neurology 4(5): 281-288.
109. Miller, D., S. Hammond, J. McLeod, G. Purdie and D. Skegg (1990). "Multiple sclerosis in Australia and New Zealand: are the determinants genetic or environmental?" Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 53(10): 903-905.
110. Miller, E. (2012). Multiple Sclerosis. Neurodegenerative Diseases. S. Ahmad, Springer US. 724: 222-238.
111. Miyagishi, R., M. Niino, T. Fukazawa, I. Yabe, S. Kikuchi and K. Tashiro (2003). "C-C chemokine receptor 2 gene polymorphism in Japanese patients with multiple sclerosis." Journal of neuroimmunology 145(1-2): 135-138.
112. Moldovan, I. R., A. C. Cotleur, N. Zamor, R. S. Butler and C. M. Pelfrey (2008). "Multiple sclerosis patients show sexual dimorphism in cytokine responses to myelin antigens." J Neuroimmunol 193(1-2): 161-169.
113. Muldoon, L. L., J. I. Alvarez, D. J. Begley, R. J. Boado, G. J. del Zoppo, N. D. Doolittle, B. Engelhardt, J. M. Hallenbeck, R. R. Lonser and J. R. Ohlfest (2012). "Immunologic privilege in the central nervous system and the blood-brain barrier." Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism.
114. Muller, D. M., M. P. Pender and J. M. Greer (2004). "Chemokines and chemokine receptors: potential therapeutic targets in multiple sclerosis." Curr Drug Targets Inflamm Allergy 3(3): 279-290.
115. Muller, M., R. Terry, S. D. Miller and D. R. Getts (2012). "Current Theories for Multiple Sclerosis Pathogenesis and Treatment."
116. Naeimi, S. and N. Erfani (2011). "Investigation of single nucleotide polymorphism of the CCL22 gene at position 16C/A in patients with gestational trophoblastic disease." Journal of Birjand University of Medical Sciences 18(2): 86-93.
117. Nakazato, J., M. Kishida, R. Kuroiwa, J. Fujiwara, M. Shimoda and N. Shinomiya (2008). "Serum levels of Th2 chemokines, CCL17, CCL22, and CCL27, were the important markers of severity in infantile atopic dermatitis." Pediatr Allergy Immunol 19(7): 605-613.
118. Narikawa, K., T. Misu, K. Fujihara, I. Nakashima, S. Sato and Y. Itoyama (2004). "CSF chemokine levels in relapsing neuromyelitis optica and multiple sclerosis." J Neuroimmunol 149(1-2): 182-186.
119. Navikas, V. and H. Link (1996). "Review: cytokines and the pathogenesis of multiple sclerosis." Journal of Neuroscience Research 45(4): 322-333.
120. Neumann, H. (2001). "Control of glial immune function by neurons." Glia 36(2): 191-199.
121. Nielsen, N. M., T. Westergaard, K. Rostgaard, M. Frisch, H. Hjalgrim, J. Wohlfahrt, N. Koch-Henriksen and M. Melbye (2005). "Familial risk of multiple sclerosis: a nationwide cohort study." American journal of epidemiology 162(8): 774-778.
122. Niens, M., L. Visser, I. M. Nolte, G. van der Steege, A. Diepstra, P. Cordano, R. F. Jarrett, G. J. Te Meerman, S. Poppema and A. van den Berg (2008). "Serum chemokine levels in Hodgkin lymphoma patients: highly increased levels of CCL17 and CCL22." Br J Haematol 140(5): 527-536.
123. Nikbin, B., M. M. Bonab, F. Khosravi and F. Talebian (2007). "Role of B cells in pathogenesis of multiple sclerosis." International review of neurobiology 79: 13-42.
124. Nishikawa, H. and S. Sakaguchi (2010). "Regulatory T cells in tumor immunity." Int J Cancer 127(4): 759-767.
125. Noma, T. (2010). "[Helper T cell paradigm: Th17 and regulatory T cells involved in autoimmune inflammatory disorders, pathogen defense and allergic diseases]." Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi 33(5): 262-271.
126. O'Gorman, C., R. Lucas and B. Taylor (2012). "Environmental Risk Factors for Multiple Sclerosis: A Review with a Focus on Molecular Mechanisms." International journal of molecular sciences 13(9): 11718-11752.
127. Obradovic, D., M. Kataranovski, E. Dincic, S. Obradovic and M. Colic (2012). "Tumor necrosis factor-alfa and interleukin-4 in cerbrospinal fluid and plasma in different clinical forms of multiple sclerosis." Vojnosanit Pregl 69(2): 151-156.
128. Odyniec, A., M. Szczepanik, M. P. Mycko, M. Stasiolek, C. S. Raine and K. W. Selmaj (2004). "Gammadelta T cells enhance the expression of experimental autoimmune encephalomyelitis by promoting antigen presentation and IL-12 production." J Immunol 173(1): 682-694.
129. Opelz, G., P. Terasaki, L. Myers, G. Ellison, G. Ebers, J. Zabriskie, H. Weiner, H. Kempe and W. Sibley (1977). "The association of HLA antigens A3, B7, and DW2 with 330 multiple sclerosis patients in the United States." Tissue Antigens 9(1): 54-58.
130. Oreja-Guevara, C., J. Ramos-Cejudo, L. Aroeira, B. Chamorro and E. Diez-Tejedor (2012). "TH1/TH2 Cytokine profile in relapsing-remitting multiple sclerosis patients treated with Glatiramer acetate or Natalizumab." BMC neurology 12(1): 95.
131. Page, W. F., J. F. Durtzke, F. M. Murphy and J. E. Norman (1993). "Epidemiology of multiple sclerosis in US veterans: V. Ancestry and the risk of multiple sclerosis." Annals of neurology 33(6): 632-639.
132. Pender, M. P. (2007). "Immunology of multiple sclerosis." Current allergy and asthma reports 7(4): 285-292.
133. Petermann, F. and T. Korn (2011). "Cytokines and effector T cell subsets causing autoimmune CNS disease." FEBS Lett 585(23): 3747-3757.
134. Pinkston, J. B., A. Kablinger and N. Alekseeva (2007). Multiple Sclerosis and Behavior. International Review of Neurobiology. M. Alireza, Academic Press. Volume 79: 323-339.
135. Polman, C. H., S. C. Reingold, G. Edan, M. Filippi, H. P. Hartung, L. Kappos, F. D. Lublin, L. M. Metz, H. F. McFarland and P. W. O'Connor (2005). "Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria"." Annals of neurology 58(6): 840-846.
136. Prat, A. and J. Antel (2005). "Pathogenesis of multiple sclerosis." Curr Opin Neurol 18(3): 225-230.
137. Pugliatti, M., G. Rosati, H. Carton, T. Riise, J. Drulovic, L. Vécsei and I. Milanov (2006). "The epidemiology of multiple sclerosis in Europe." European journal of neurology 13(7): 700-722.
138. Pugliatti, M., S. Sotgiu and G. Rosati (2002). "The worldwide prevalence of multiple sclerosis." Clinical neurology and neurosurgery 104(3): 182-191.
139. Raman, D., T. Sobolik-Delmaire and A. Richmond (2011). "Chemokines in health and disease." Exp Cell Res 317(5): 575-589.
140. Ramgolam, V. S., Y. Sha, J. Jin, X. Zhang and S. Markovic-Plese (2009). "IFN-beta inhibits human Th17 cell differentiation." J Immunol 183(8): 5418-5427.
141. Ramos-Cejudo, J., C. Oreja-Guevara, L. Stark Aroeira, L. Rodriguez de Antonio, B. Chamorro and E. Diez-Tejedor (2011). "Treatment with natalizumab in relapsing-remitting multiple sclerosis patients induces changes in inflammatory mechanism." J Clin Immunol 31(4): 623-631.
142. Reboldi, A., C. Coisne, D. Baumjohann, F. Benvenuto, D. Bottinelli, S. Lira, A. Uccelli, A. Lanzavecchia, B. Engelhardt and F. Sallusto (2009). "CC chemokine receptor 6-regulated entry of TH-17 cells into the CNS through the choroid plexus is required for the initiation of EAE." Nature immunology 10(5): 514-523.
143. Rentzos, M., C. Nikolaou, A. Rombos, M. E. Evangelopoulos, E. Kararizou, G. Koutsis, M. Zoga, A. Dimitrakopoulos, A. Tsoutsou and C. Sfangos (2008). "Effect of treatment with methylprednisolone on the serum levels of IL-12, IL-10 and CCL2 chemokine in patients with multiple sclerosis in relapse." Clin Neurol Neurosurg 110(10): 992-996.
144. Richard, S., V. Miossec, J.-F. Moreau and J.-L. Taupin (2002). "Detection of oligoclonal immunoglobulins in cerebrospinal fluid by an immunofixation-peroxidase method." Clinical chemistry 48(1): 167-173.
145. Roach, E. (2004). "Is multiple sclerosis an autoimmune disorder?" Archives of Neurology 61(10): 1615.
146. Rodgers, J. M. and S. D. Miller (2012). "Cytokine control of inflammation and repair in the pathology of multiple sclerosis." Yale J Biol Med 85(4): 447-468.
147. Rollins, B. J. (1997). "Chemokines." Blood 90(3): 909-928.
148. Romme Christensen, J., L. Bornsen, R. Ratzer, F. Piehl, M. Khademi, T. Olsson, P. S. Sorensen and F. Sellebjerg (2013). "Systemic inflammation in progressive multiple sclerosis involves follicular T-helper, Th17- and activated B-cells and correlates with progression." PLoS One 8(3): e57820.
149. Rostami, A. and B. Ciric (2013). "Role of Th17 cells in the pathogenesis of CNS inflammatory demyelination." J Neurol Sci 333(1-2): 76-87.
150. Sadovnick, A. D., D. Dyment and G. Ebers (1997). "Genetic epidemiology of multiple sclerosis." Epidemiologic reviews 19(1): 99.
151. Saxena, A., G. Martin-Blondel, L. T. Mars and R. S. Liblau (2011). "Role of CD8 T cell subsets in the pathogenesis of multiple sclerosis." FEBS Lett 585(23): 3758-3763.
152. Sayre, L. M., G. Perry and M. A. Smith (2007). "Oxidative stress and neurotoxicity." Chemical research in toxicology 21(1): 172-188.
153. Scarpini, E., D. Galimberti, P. Baron, R. Clerici, M. Ronzoni, G. Conti and G. Scarlato (2002). "IP-10 and MCP-1 levels in CSF and serum from multiple sclerosis patients with different clinical subtypes of the disease." J Neurol Sci 195(1): 41-46.
154. Schutyser, E., S. Struyf and J. Van Damme (2003). "The CC chemokine CCL20 and its receptor CCR6." Cytokine Growth Factor Rev 14(5): 409-426.
155. Sindern, E. (2004). "Role of chemokines and their receptors in the pathogenesis of multiple sclerosis." Front Biosci 9: 457-463.
156. Sojka, D. K., Y. H. Huang and D. J. Fowell (2008). "Mechanisms of regulatory T‐cell suppression-a diverse arsenal for a moving target." Immunology 124(1): 13-22.
157. Sorensen, T. L., F. Sellebjerg, C. V. Jensen, R. M. Strieter and R. M. Ransohoff (2001). "Chemokines CXCL10 and CCL2: differential involvement in intrathecal inflammation in multiple sclerosis." Eur J Neurol 8(6): 665-672.
158. Sospedra, M. and R. Martin (2005). "Immunology of multiple sclerosis*." Annu. Rev. Immunol. 23: 683-747.
159. Sotgiu, S., A. Angius, A. Embry, G. Rosati and S. Musumeci (2008). "Hygiene hypothesis: Innate immunity, malaria and multiple sclerosis." Medical Hypotheses 70(4): 819-825.
160. Stadelmann, C. (2011). "Multiple sclerosis as a neurodegenerative disease: pathology, mechanisms and therapeutic implications." Curr Opin Neurol 24(3): 224-229.
161. Szczucinski, A., A. Kalinowska and J. Losy (2007). "CXCL11 (Interferon-inducible T-cell alpha chemoattractant) and interleukin-18 in relapsing-remitting multiple sclerosis patients treated with methylprednisolone." Eur Neurol 58(4): 228-232.
162. Szczucinski, A. and J. Losy (2011). "CCL5, CXCL10 and CXCL11 chemokines in patients with active and stable relapsing-remitting multiple sclerosis." Neuroimmunomodulation 18(1): 67-72.
163. Tarasova, O., V. Golubinskaya, A. Kosiakov, A. Borovik, E. Timin, I. Rodionov, H. Lassmann, C. Raine, J. Antel and J. Prineas (1998). "Immunopathology of multiple sclerosis: report on an international meeting held at the Institute of Neurology of the University of Vienna." Journal of neuroimmunology 86(2): 213-217.
164. Tesmer, L. A., S. K. Lundy, S. Sarkar and D. A. Fox (2008). "Th17 cells in human disease." Immunological reviews 223(1): 87-113.
165. Thompson, A., C. Polman, D. Miller, W. McDonald, B. Brochet, X. F. M. Montalban and J. De Sa (1997). "Primary progressive multiple sclerosis." Brain 120(6): 1085-1096.
166. Tumani, H., J. Kassubek, M. Hijazi, V. Lehmensiek, A. Unrath, S. Sussmuth, F. Lauda, T. Kapfer, L. Fang, M. Senel and J. Brettschneider (2011). "Patterns of TH1/TH2 cytokines predict clinical response in multiple sclerosis patients treated with glatiramer acetate." Eur Neurol 65(3): 164-169.
167. Tzartos, J. S., M. J. Craner, M. A. Friese, K. B. Jakobsen, J. Newcombe, M. M. Esiri and L. Fugger (2011). "IL-21 and IL-21 receptor expression in lymphocytes and neurons in multiple sclerosis brain." The American journal of pathology 178(2): 794-802.
168. Van Sechel, A. C., J. J. Bajramovic̀, M. J. van Stipdonk, C. Persoon-Deen, S. B. Geutskens and J. M. van Noort (1999). "EBV-induced expression and HLA-DR-restricted presentation by human B cells of αB-crystallin, a candidate autoantigen in multiple sclerosis." The Journal of Immunology 162(1): 129-135.
169. Vartdal, F., B. Vandvik and E. Norrby (1980). "Viral and bacterial antibody responses in multiple sclerosis." Annals of neurology 8(3): 248-255.
170. Venken, K., N. Hellings, K. Hensen, J. L. Rummens, R. Medaer, B. D'Hooghe M, B. Dubois, J. Raus and P. Stinissen (2006). "Secondary progressive in contrast to relapsing-remitting multiple sclerosis patients show a normal CD4+CD25+ regulatory T-cell function and FOXP3 expression." J Neurosci Res 83(8): 1432-1446.
171. Venken, K., N. Hellings, M. Thewissen, V. Somers, K. Hensen, J. L. Rummens, R. Medaer, R. Hupperts and P. Stinissen (2008). "Compromised CD4+ CD25(high) regulatory T-cell function in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis is correlated with a reduced frequency of FOXP3-positive cells and reduced FOXP3 expression at the single-cell level." Immunology 123(1): 79-89.
172. Wang, G., D. Yu, W. Tan, D. Zhao, C. Wu and D. Lin (2009). "Genetic polymorphism in chemokine CCL22 and susceptibility to Helicobacter pylori infection‐related gastric carcinoma." Cancer 115(11): 2430-2437.
173. Wang, X., C. Ma, J. Wu and J. Zhu (2013). "Roles of T helper 17 cells and interleukin-17 in neuroautoimmune diseases with emphasis on multiple sclerosis and Guillain-Barre syndrome as well as their animal models." J Neurosci Res 91(7): 871-881.
174. Whitney, L. W., S. K. Ludwin, H. F. McFarland and W. E. Biddison (2001). "Microarray analysis of gene expression in multiple sclerosis and EAE identifies 5-lipoxygenase as a component of inflammatory lesions." Journal of neuroimmunology 121(1): 40-48.
175. Williamson, D. M., C. W. Noonan, J. P. Henry, L. Wagner, R. Indian, S. G. Lynch, J. S. Neuberger, R. Schiffer, J. Trottier and R. A. Marrie (2010). "Peer Reviewed: The Prevalence of Multiple Sclerosis in 3 US Communities." Preventing chronic disease 7(1).
176. Wingerchuk, D. M. (2012). "Smoking: effects on multiple sclerosis susceptibility and disease progression." Therapeutic Advances in Neurological Disorders 5(1): 13-22.
177. Winquist, R. J., A. Kwong, R. Ramachandran and J. Jain (2007). "The complex etiology of multiple sclerosis." Biochemical pharmacology 74(9): 1321-1329.
178. Witherick, J., A. Wilkins, N. Scolding and K. Kemp (2011). "Mechanisms of Oxidative Damage in Multiple Sclerosis and a Cell Therapy Approach to Treatment." Autoimmune Diseases 2011.
179. Yamane, H. and W. E. Paul (2013). "Early signaling events that underlie fate decisions of naive CD4(+) T cells toward distinct T-helper cell subsets." Immunol Rev 252(1): 12-23.
180. Yamashita, U. and E. Kuroda (2002). "Regulation of macrophage-derived chemokine (MDC, CCL22) production." Crit Rev Immunol 22(2): 105-114.
181. Yanai, M., K. Sato, N. Aoki, Y. Takiyama, K. Oikawa, H. Kobayashi, S. Kimura, Y. Harabuchi and M. Tateno (2007). "The role of CCL22/macrophage-derived chemokine in allergic rhinitis." Clin Immunol 125(3): 291-298.
182. Young, C. (2011). "Factors predisposing to the development of multiple sclerosis." Qjm 104(5): 383-386.
183. Zeine, R., R. Pon, U. Ladiwala, J. P. Antel, L. G. Filion and M. S. Freedman (1998). "Mechanism of gammadelta T cell-induced human oligodendrocyte cytotoxicity: relevance to multiple sclerosis." J Neuroimmunol 87(1-2): 49-61.
184. Zhang, W., L. Nie, Y. Wang, X.-p. Wang, H. Zhao, S. Dongol, S. Maharjan and L. Cheng (2013). "CCL20 Secretion from the Nucleus Pulposus Improves the Recruitment of CCR6-Expressing Th17 Cells to Degenerated IVD Tissues." PLOS ONE 8(6): e66286.
185. Zhou, Y., Y. Sonobe, T. Akahori, S. Jin, J. Kawanokuchi, M. Noda, Y. Iwakura, T. Mizuno and A. Suzumura (2011). "IL-9 promotes Th17 cell migration into the central nervous system via CC chemokine ligand-20 produced by astrocytes." J Immunol 186(7): 4415-4421.
186. Zozulya, A. L., B. D. Clarkson, S. Ortler, Z. Fabry and H. Wiendl (2010). "The role of dendritic cells in CNS autoimmunity." Journal of Molecular Medicine 88(6): 535-544.
187. Zozulya, A. L. and H. Wiendl (2008). "The role of regulatory T cells in multiple sclerosis." Nat Clin Pract Neurol 4(7): 384-398.
188. Zuvich, R., J. McCauley, M. Pericak-Vance and J. Haines (2009). Genetics and pathogenesis of multiple sclerosis. Seminars in immunology, NIH Public Access.

پیوستها

پیوست 1-3
پرسشنامه برای بیماران مبتلا به بیماری ام اس
نام و نام خانوادگی………………………سن……………………………….جنس:مرد۝ زن۝ تاریخ تنظیم پرسشنامه:
آدرس محل سکونت: استان……………………….. شهر…………………………. روستا……………خیابان……………………………کوچه…………………
پلاک…………….تلفن………………………
محل تولد: ۝ …..۝ …. ۝ ….. ۝ ….۝ … ۝ سایر شهرها
محل اقامت در 15 سال اول زندگی: ۝ …..۝ …. ۝ ….. ۝ ….۝ … ۝ سایر شهرها
تحصیلات: دکتراو بالاتر۝فوق لیسانس ۝لیسانس ۝کاردان۝ دیپلم۝ دبیرستان ۝راهنمایی ۝دبستان و پایین تر۝
وضعیت تاهل: متاهل۝ مجرد۝مطلقه۝ بیوه یا ۝
شغل: کارمند۝ کارگر۝خانه دار۝ آزاد ۝
سابقه بیماری ام اس در خانواده و فامیل: بلی ۝ خیر ۝ سنی که برای اولین بار علائم ام اس بروز کرده است۝
کدامیک از علائم بیماری MS را دارید یا تجربه کرده اید؟
خستگی۝ افسردگی۝ بی حسی/سوزن سوزن شدن۝مشکلات شناختی۝ درد۝ مشکل تعادل۝مشکلات بینایی دو بینی۝ تاری دید۝ اختلال راه رفتن۝ اسپاسم عضلانی۝ سرگیجه۝ لرزش۝ لکنت زبان۝ضعف اندام ها۝ حساسیت نسبت به گرما(خصوصاً در زمان استحمام)۝اختلال ادراری۝
بیماری در کدام یک از طبقه بندی ام اس واقع شده است:
1-نوع عود کننده و فروکش یابندهRelapsing Remitting۝ 2-پیش رونده ثانویه(Secondary Progressive)۝
3-پیش رونده اولیه(Primary Progressive)۝ 4-پیش رونده همراه با حملات عودی(Progressive Relapsing )۝
کدام یک از تستهای زیر برای تشخیص MSمورد استفاده قرار گرفته است؟
ام آر آی مغز مثبت ۝ منفی ۝
تست VEPچگونه است؟ مثبت۝ منفی ۝
نتیجهLPچگونه است؟ مثبت۝ منفی ۝
سایر آزمایش ها و تستهای تکمیلی منجر به تشخیص…………………………………………………………………………………………………………….
آیا مراجعه اول است: بلی/ خیردر صورت مراجعه چند ماه قبل………………………………………………………………………………………………….
داروهای تجویز شده قیلی:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

پیوست 2-3
مواد مورد استفاده جهت تهیه بافر سالین فسفات(PBS):
137 mM Nacl (8 gr)
2/7mM Kcl (0/2 gr)
8/1mM Na2Hpo4 (1/14 gr)
1/5mM KH2po4 (0/2 gr)
به حجم یک لیتر رسانیده شد و PH=7/2 -7/4 تنظیم شد.

پیوست 3-3
بافر شستشو:
0/5 mlاز تویین 20 در یک لیتر از PBS اضافه نموده و PH: 7/2 -7/4 تنظیم شد.

پیوست 4-3
محلول رقیق کننده (Reagent diluents):
شامل BSA 1% در PBS می باشد که 5 گرم BSAدر500 ml از PBS حل شد و PH = 7/2-7/4 تنظیم شد و در یخچال نگهداری گردید.
پیوست 5-3
محلول متوقف کننده:
محلول 2 مولار NH2SO4:
54/3 سی سی اسید سولفوریک با در صد خلوص 98-96% با آب مقطر به حجم نهایی یک لیتر رسانیده شد. و در لوله های فالکون تقسیم گردید.

پیوست : 4-1
توالی نوکلئوتیدی ژن CCL20:
rs6749704
SNP: TGAGGCTCTATATTGAGTTATATTAG[C/T]ACATCATCATGGAGAGTTAAAGGTA

1 GTTTGGTATACCTTTCTTTTGATCCTTTTACTTTCAACCTATTTGGGTCTAGTGGAGAGT

61 TCTTATACTGCCTTAGGTTAGGGATTCATATTACATTATCATCATTAGTACTGTTATTTG
>>>>

121 ACATTTGCTGTGCTGACTAGCTACTGCTGATAGGTTTTCTTTCCTCAACAATTCTGAGGC
>>>>>>>>>>>>>>>>>
GT/AC
181 TCTATATTGAGTTATATTAGtACATCATCATGGAGAGTTAAAGGTAGGTAAGGATTATTT

241 TCTGAACTGCAATATTGATTAAAGCCATGTGAATGTATAAGATTCTTAGAAGAGTTGACA

301 TTAAATCAAGGTGAAGCTGAGGTTTGAGCCTTACTTAAAGGCTGATATTTTCCACTCTAA
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
Forward Primer

361 CTGCGGACAGTACTGTAGCAC

توالی نوکلئوتیدی ژن CCL22:

1Polymerase Chain Reaction restriction fragment length polymorphism
2 Multiple Sclerosis
3Central Nervous System
4-Myelin Basic Protein
5-Myelin-Associated Glycoprotein
6-Proteolipid Protein
7-Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein
8Macrpphage -derived chemokine
9Regulatory T cells
10Relapsing Remitting Multiple Sclerosis
11Secondary Progressive
12Primery Progressive
13 monocyte chemotactic protein-1
14thymus and activation regulated chemokine
15 Relapse
16Remission
17Relapsing remmiting -experimental autoimmune encephalomyelitis
18 -multiple sclerosis
19 -central nervous system
20 -choroid plexus
21 Incidence
22 prevalence
23 – High risk
24- Low risk

25 Epstein-Barr virusnuclear antigen-1
26Human T-lymphotropic virus Type 1
27 Human Herpes Virus -6
28 Experimental Autoimmune Encephalomyelitis
29Brain Blood Barrier
30Imprinting
31Major histocompatibility complex

32neutral sphingomyelinase activating factor
33myelin basic protein
34Glial fibrillary acidic protein
35Disability Status Scale
36functional System
37Expanded Disability Status Scale
38Relapsing-Remitting MS
39Secondary Progressive MS
40Primary Progressive MS
41Progressive Relapsing MS
42clinically isolated syndrome
43Devic's neuromyelitis optica
44Aquaporin-4
45Magnetic resonance imaging
46monofocal
47multifocal
48Dissemination of lesions in time and space
49Central Nervous system
50 Oligoclonal bands
51Visual Evoked potential
52Auditory Brain Evoked Potentials
53Somatosensory Evoked Potentials
54Disease Modifying Drugs
55mitoxantrone
56cyclophosphamide
57methotrexate
58azathioprine
59cladribin
60mycophenolate
61Avonex
62 Sinnovex
63 Rebif
64 ReciGen
65Betaseron
66 Betaseron
67 Extavia
68 Matrix Metaloproteinase
69 Galtimar-acetat
70myelin basic protein
71Brain Blood Barrier
72choroid plexus
73Adhision Molecules
74asteroglia
75Charcot
76glial cells
77Astrogliosis
78colony stimulating factor
79Brain-DerivedNourotropic Factor
80Neurotrpine3
81Toll-Like Receptors
82Reactive oxygen species
83Reactive nitrogen species
84Dendritic Cells
85cross presentation
86 Natural Killer Cells
87 Chemoactrant cytokine
88Ligand
89G protein-coupled receptors
90seven-transmembrane domain receptors
91homologous desensitization
92clathrin
93caveolae
94internalized
95Brain Blood Barrier
96Adhesionmolecules
97receptor-related orphan receptor gamma-T
98Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand
99inducible costimulatory molecule
100,melanoma cell adhesion molecue
101Lymphocyte activation gene-3
102forkhead/winged-helix transcription factor box P3
103cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4
104glucocorticoid-induced tumor necrosis factor receptor family-related gene) –
105high affinity
106Antibody-Dependent Cell-Mediated Cytotoxicity
107oligoclonal Antibody
108Benign Ms
109Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein
110Myelin Basic Protein
1112'3'cyclic Nucleotide 3'Phosphodiesterase
112Proteolipid Protein
113Myelin-Associated Glycoprotein
114Oligodendrocyte-Specific Protein
115heat shock protein
116Lassmann patterns
117myelin basic protein
118proteolipid protein
119myelin oligodendrocyte glycoprotein
120Adhesion moleculs
121Very Late Antigen-4
122Vascular Cell Adhesion Molecule-1
123 Clonal Expantion
124 Cysteine -cystein motif chemokine ligand
125Liver-and activation-regulated Chemokine
126macrophage inflammatory protein-3α
127small inducible cytokine family A(Cys-Cyc),member20
128nuclear factor–kB
129activator protein
130G protein Coupled Receptor
131choroid plexus
132Remmision
133Relapse
134Methyl prednisolone
135Chemokine (C-C motife)Ligand 22
136Macrophage-Derived Chemokine
137Stimulated T cell Chemotactic Protein
138 thymus and activation regulated chemokine
139 Single nucleotide polymorphism
140 Coding Region
141 nanodrop
142 Polymerase Chain Reaction restriction fragment length polymorphism
143Moraxella bovis
144Rhodopseudomonas sphaeroides
145 Hardy-Weinberg equilibrium,
146Central Nervous System
147choroid plexus
148experimental autoimmune encephalomyelitis
149adoptive transfer)
150Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein
151Knock Out
152Chemokine network
153choroid plexus
154Remission
155Relapse
156 Single Nucleutide Polymorphism
—————

————————————————————

—————

————————————————————

93