تحقیق بررسی و تحلیل ابعاد ساختاری و محتوایی سازمان در نظام سلامت ایران و وزارت بهداشت



فهرست
تعریف و تشریح ابعاد ساختار سازمانی 3
پیچیدگی 3
رسمیت 10
تمرکز 13
آشنایی با نظام سلامت 18
مقدمه 18
تعریف نظام سلامت 19
چگونگی تکامل و تاریخچه نظام سلامت 20
نظام ارائه خدمات بهداشتی درمانی دولتی در ایران 23
تاریخچه نظام ارائه خدمات بهداشتی درمانی در ایران 23
اهداف و شرح وظایف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 30
ساختار های سازمانی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 34
نظام بیمه ای و تامین مالی در ایران 44
واحد های عرضه خدمات در ایران 47
واحد های عرضه خدمات در *** سطح شهرستان *** 47
واحد های عرضه خدمات در *** سطح شهرها*** 52
واحد های عرضه خدمات در ***سطح روستا*** 55
بخش خصوصی و تاثیر آن در ساختار نظام سلامت در ایران 66
بخش خیریه و تاثیر آن در ساختار نظام سلامت در ایران 66
سازمان هلال احمر و تاثیر آن در ساختار نظام سلامت در ایران 67
سازمان های غیردولتی مربوط به نظام سلامت Non governmental organization(NGO) 67
سازمان های جهانی و تاثیر آن در ساختار نظام سلامت ایران 72
بررسی و تحلیل ساختار سازمانی نظام سلامت در ایران 73
مطالعات انجام شده در خصوص ساختار نظام سلامت ایران 82
مرکز آموزشی درمانی الزهرا(س) اصفهان 88
ساختار سازمانی و سیاست های بیمارستان الزهرا(س) 90
شرح وظایف بخش روابط عمومی و ارتباطات مردمی 100
شرح وظایف مسئول دبیرخانه کمیته های بیمارستانی 101
شرح وظایف مسئول فنی 102
ساختار تیم مدیریت بحران 105
شرح وظایف معاونت آموزش 107
شرح وظایف معاونت پشتیبانی و توسعه 114
شـرح وظایف معاونت درمان مرکز 116
اهداف و راهبرد های بخش معاونت پژوهشی 118
بررسی و تحلیل ساختار سازمانی بیمارستان الزهرا(س) 121
استراتژی غالب در بیمارستان الزهرا(س) 132
ساختار مطلوب برای بیمارستان الزهرا (س) از لحاظ مکانیکی یا ارگانیکی 135
بررسی و ارائه راه حل های بهبود ابعاد ساختار سازمانی در بیمارستان الزهرا(س) 137
برون سپاری 138
استفاده از فناوری اطلاعات 142
منابع 145

تعریف و تشریح ابعاد ساختار سازمانی
پیچیدگی
پیچیدگی به میزان تفکیکی که در سازمان وجود دارد اشاره می کند. تفکیک افقی، میزان یا حد تفکیک افقی بین واحدها را نشان می دهد. تفکیک عمودی به عمق یا ارتفاع سلسله مراتب سازمانی نظر دارد. تفکیک بر اساس مناطق جغرافیائی، به میزان پراکندگی واحدها و امکانات و نیروهای انسانی از لحاظ جغرافیائی اشاره دارد.
تفکیک افقی: به میزان تفکیک بین واحدهای سازمانی براساس موقعیت اعضاء سازمان، ماهیت وظایف آن ها و میزان تحصیلات و آموزش هایی که فرا گرفته اند، اشاره می نماید. می توانیم چنین اظهار کنیم وقتی حرفه های متعدد در سازمانی وجود دارند که به دانش تخصصی و مهارت علمی نیاز دارند. سازمان از پیچیدگی بیشتری برخوردار است. چرا؟ زیرا موقعیت های شغلی متفاوت افراد، ارتباطات را کند نموده و مدیریت را در خصوص هماهنگی بین فعالیت های آن ها، با مشکل مواجه می کند. برای مثال وقتی سازمان هاء گروه های تخصصی ایجاد کرده و یا دوائر سازمان را گسترش می دهند، آن ها در واقع گروه ها را از هم بیشتر متمایز ساخته و در نتیجه تعامل بین آن ها را پیچیده تر کرده اند. اگر سازمان از افرادی که دارای پیشینه و مهارت و آموزش های مشابه بوده، ترکیب شود به احتمال زیاد همه اینان دنیا را یک جور می بینند. برعکس، تنوع در موارد فوق، احتمال اینکه افراد سازمان، اهداف متفاوتی را دنبال نموده و برخی از آنان کوتاه مدت و برخی دیگر بلند مدت فکر نمایند و تعابیری مختلف از کار خود داشته باشند، افزایش می یابد.
تخصصی شدن مشاغل، چنین تفاوت هایی را تقویت می کند ( شغل مهندس شیمی، از شغل مصاحبه گر استخدامی کاملا متفاوت است) میزان آموزشی که ایندو از آن برخوردار بوده، زبان کاری مورد استفاده آن ها با هم تفاوت دارد و معمولا هرکدام از ایندو در بخش های مختلفی از سازمان بکار گرفته می شوند که این مسئله خود موقعیت آن ها را به عنوان دو فرد با ویژگی های مختلف بیشتر از هم متمایز می کند. مهمترین شاهدی که دلالت بر تفکیک افقی درون سازمان دارد، تخصص گرایی و بخش بندی درونی سازمان است. این در ارتباط متقابل با هم دارند. تخصص گرائی به گروه بندی دقیق وظایفی که به وسیله یک فرد انجام می شود، بر می گردد. تخصص گرایی به دو شیوه صورت می گیرد. مشهورترین شکل آن، از تخصص گرائی وظیفه ای تحقق می یابد که در آن، مشاغل به وظایف ساده و تکراری تقسیم بندی می شوند. براساس اصل مشهور تقسیم کار تخصص گرائی، قابلیت جانشینی زیادی را بین کارکنان ایجاد کرده و جابجائی آن ها را به وسیله مدیریت به سادگی تسهیل می کند. اگرچه براساس تخصص گرایی وظیفه ای، افراد در کار خود بهتر متخصص شده ولی تخصص گرایی اجتماعی نیز لازم است.
تخصص گرایی اجتماعی با بکارگیری افراد حرفه ای که صاحب مهار تند ولی نمی توانند به سهولت آن ها را بکار ببرند، صورت می گیرد. معمولا کاری که بوسیله مهندسین شهرسازی، فیزیک دانان و سرپرستان انجام شده، تخصصی است، اما فعالیت هایی که انجام می دهند بر حسب موقعیت، بسیار متفاوت است. افزایش در هر کدام از شکل های تخصص گرائی منجر به افزایش پیچیدگی می گردد. زیرا افزایش تخصص گرائی مستلزم روش های پیچیده تر و پرهزینه تر به منظور تحقق هماهنگی و کنترل است. به هرحال چون اکثر سازمان ها به تخصص گرائی وظیفه ای متکی هستند باید کارآیی های واقعی ناشی از تقسیم کار را بطور کامل تشریح و تبیین نمائیم. دویست سال پیش، "آدام اسمیت، در کتاب خود تحت عنوان "ثروت ملل عنوان کرد که تخصص گرائی را چگونه در تولید سنجاق بکار گرفته است. وی چنین بیان داشت که ده کارگر که هرکدام یک وظیفه تخصصی انجام می دادند، قادر بودند روزانه چهل و هشت هزارسنجاق تولید کنند ولی اگر آن ها مستقلا به این کار مبادرت می ورزیدند کلا تولیدشان دویست سنجاق یا کمتر می شد. اگر هر فرد مجبور بود، ابتدا مفتول را آماده، سپس آن را کوبیده و بعدا بریده و سر آن را سنگی بزند تا تیز شود و نهایتا سنجاق و بدنه آنرا به هم لحیم نماید فقط می توانست در کل، ده سنجاق تولید کند. چرا تقسیم کار صورت می گیرد؟ نخست اینکه، در مشاغل پیچیده و دارای فعالیت های متعدد، یک فرد به علت محدودیت توان جسمانی قادر به انجام وظایف تخصصی آن مشاغل نیست. اگر یک متخصص مجبور باشد، به تنهایی یک اتومبیل بسازد، حتی اگر صاحب هزاران نوع مهارت ضروری برای آن کار باشد، باید ماه ها بصورت تمام وقت تلاش نماید، تا به این امر جامه عمل بپوشاند. دومین مساله، محدودیت های علمی است، که به عنوان یک عامل فشار عمل می کنند. برخی از وظایف برای تحقق یافتن، مستلزم مهارت سطح بالایی بوده و در حالی که برخی دیگر بوسیله افراد کم مهارت انجام می گیرند. اگر خیلی از وظایف، مهارت بالائی را می طلبیدند، یافتن افراد لایق به منظور انجام چنین وظایفی غیر ممکن بود. علاوه بر این، اگر همه کارکنان در هر مرحله از فرآیند تولید دخالت داده شوند، همه آنها باید هم وظایفی را که نیاز به مهارت کم داشته و هم وظایفی را که مهارت بالائی نیاز دارند، انجام دهند. چون کارگران ماهر نسبت به کارگران کم مهارت مزد بیشتری در یافت می کنند و دستمزدهای آ ن ها باید سطح بالای مهار نشان را منعکس کند، لذا اگر از اینان برای انجام کارهای ساده و عادی استفاده گردد، استفاده نامطلوب از منابع انسانی بعمل آمده و هزینه های بیهوده ای صرف می شود. عنصر دیگری که از تقسیم کار نشات می گیرد، کارآیی است. مهارت فرد در اثر انجام کارهای تکراری افزایش می یابد. کارآیی، مدت زمان مصرفی در تغییر وظایف را کاهش می دهد. و مدت زمانی را که ابزار و تجهیزات از ابتدای شروع کار در فرآیند تولید تا مرحله بعدی بلااستفاده می مانند، از طریق تخصص گرائی کاهش می دهد. علاوه بر این از دیدگاه سازمان، برگزاری دوره آموزشی برای تخصص گرانی کارکردی بنظر کارآمد می رسد. آموزش کارگران برای انجام فعالیت ها و وظایف تکراری، نسبت به آموزش به منظور تحقق فعالیت های پیچیده و مشکل به مراتب آسانتر بوده و هزینه کمتری را به سازمان تحمیل می کند. نهایتا تقسیم کار از طریق تشویق افراد به نوآوری و ابداعات ویژه، بهره وری و کارآیی را افزایش می دهد.
تقسیم کار، گروه های تخصصی را بوجود می آورد. شیوه ای که براساس آن متخصصین را گروه بندی می کنند بخش بندی می نامند. بخش بندی روشی است که معمولا سازمان ها به مدد آن، فعالیت هایی که بصورت افقی تفکیک شده اند، بطور صحیح هماهنگ می کنند. دوائر سازمان می توانند برحسب شماره، وظیفه، محصول یا خدمات، مشتری و یا براساس
مناطق جغرافیائی و یا فرآیند، بخش بندی شوند. اکثر سازمان ها از این مبانی شش گانه بهره می گیرند. برای مثال بخش بندی اساسی اکثر سازمان ها ممکن است براساس وظیفه صورت گیرد. (مثلا بخش های مالی، تولید، فروش و پرسنلی) در عوض ممکن است فروش سازمانها براساس مناطق جغرافیائی ، تولیدات براساس محصول، کارخانجات تولیدی تک محصول براساس فرآیند، بخش بندی گردند. و از طرف دیگر در یک سازمان خیلی کوچک مبنای شمارهای روشی غیررسمی و موثر که بوسیله آن می توان افراد را گروهبندی کرد نشان می دهد.
تفکیک عمودی به عمق یا ارتفاع ساختار سازمان اشاره دارد. با افزایش سطوح سلسله مراتب سازمانی، تفکیک عمودی سازمان افزایش یافته و پیچیدگی سازمانی بیشتر می شود. سطوح بیشتر، بین مدیریت عالی و عملیاتی سازمان عاملی است بالقوه، جهت مخدوش ساختن ارتباطات که هماهنگی بین بخشهای پرسنلی مدیریت و نظارت بر فعالیتهای عملیاتی توسط مدیریت عالی را دشوار می سازد. تفکیک عمودی و افقی را نباید دو مقوله کاملا مجزا از هم در نظر گرفت. تفکیک عمودی ممکن است پاسخ مناسبی به افزایش تفکیک افقی در سازمان باشد. وقتی تخصص گرائی درون سازمان بیشتر گردد، هماهنگی بین وظایف ضرورت بیشتری می یابد. چون تفکیک افقی خیلی زیاد دلالت بر تفاوت در زمینه ها، میزان آموزش و نوع آموزش اعضاء دارد، لذا برای واحدهای سازمانی بطور انفرادی ممکن است دشوار باشد که ببیند چگونه می توانند وظایف خود را با سازمان به عنوان یک کل، سازگار نمایند. یک شرکت راهسازی برای انجام پروژه های خود افرادی از قبیل: نقشه برداران، معماران طراحان پل، منشی های امور دفتری، رانندگان کامیون و پیمانکاران بکار می حصول اطمینان از اینکه کارها مطابق طرح تهیه شده و زمان پیش بینی شده پیش می رود. لازم است که فردی سرپرستی این گروه حرفه ای را به عهده بگیرد. این موضوع، لزوم هماهنگب را گوشزد نموده و متعاقب آن تفکیک عمودی را نشان می دهد. سازمان هائی که از تعداد کارکنان مساوی برخوردارند به همان نست از یک میزان تفکیک عمودی برخوردار نیستند. سازمان ها با ایجاد سطوح سلسله مراتب سازمانی متعدد می توانند به شکل سازمان دارای ساختار بلند در آمده و یا اینکه با ایجاد سطوح سازمانی محدود به صورت سازمانی دارای ساختار تخت (مسطح) تبدیل شوند.
حیطه کنترل تعداد زیر دستانی را که مدیر می تواند به طور اثربخش آن ها را هدایت نموده و جهت دهد، نشان می دهد. اگر این حیطه وسیع باشد، تعداد زیر دستانی که باید به مدیر گزارش دهند، زیاد می شود. اگر این حیطه محدود باشد، مدیر تعداد کمی زیر دست خواهد داشت. در صورت یکسان بودن سایر شرایط، هرچه حیطه کنترل کوچکتر شود، ساختار سازمان بلندتر می شود. این نکته مهم بوده و مستلزم تامل است. یک محاسبه ریاضی نشان خواهد داد که: تفاوت اندک میان حیطه نظارت موجب تفاوت های زیاد در تعداد مدیران در سطوح مختلف خواهدشد.
این مطلب در شکل ۱-۳ نشان داده شده است. شما ملاحظه می کنید که در سطح عملیاتی پایین ترین سطح) در هر
سازمان ۴۰۹۹ کارمند وجود دارد. سطوح دیگر که پست های مدیریتی را نشان می دهد، عبارتند از ۱۳۹۵ مدیر ( سطح 6-1) با حیطه کنترل ۴ نفری یا ۵۸۵ مدیر (سطوح ۴-۱) با حیطه کنترل ۸ نفری. حیطه کنترل محدودتر (۴نفری تفکیک عمودی زیادی را موجب شده و نهایتا سازمانی با ساختار بلند ایجاد می کند. حیطه کنترل وسیع تر ( ۸ نفری) سازمان مسطح را ایجاد می کند.
مقایسه حیطه های کنترل

در خصوص اینکه سازمان های بلند اثربخش ترند یا مسطح، تحقیقاتی صورت گرفته و مدارک و شواهدی در این مورد وجود دارد. ساختارهای بلند، سرپرستی دقیق را می طلبند و کنترل های شدید رئیس مآبانه راضروری می سازند و به علت افزایش سطوح مدیر هماهنگی و ارتباطات، پیچیده و مشکل می شود. ساختار های مسطح دارای خط اور بسیار کوتاه و ساده بوده و چون مدیر یا سرپرست، زیردستانی زیاد دارد که به وی گزارش می دهند لذا فرصت سرپرستی دقیق محدود بوده و به علت وجود سطوح مدیریتی کم، امکان ارتقاء نیز کاهش می یابد. بسادگی می توان پی برد که حیطه کنترل وسیع تر منجر به عملکرد سازمانی بالاتر می شود. ولی برای نمونه، تحقیقی که جدید صورت گرفته چنین چیزی را تاکید نکرده است. این بررسی نشان داد که سازمان های بزرگ اگر دارای ساختاری مسطح شوند، کمتر اثربخش خواهند بود. افزایش اندازه سازمان، منجر به پیچیدگی بیشتر شده و وقت بیشتری از مدیریت را صرف کرده و مشغله بیشتری را برای وی ایجاد خواهد کرد. ولی ساختار بلند به علت حیطه نظارت محدودش، مسئولیت سرپرستی روزانه مدیر را کاهش داده و مدیر وقت بیشتری به منظور ارتباط با مدیران رده بالا اختصاص می دهد. علاوه بر این، شواهد دیگری نیز نشان داده که افزایش اندازه سازمان، نوع مشاغل و ویژگی های متصدیان، رابطه اثربخشی سازمانی و حیطه کنترل را تعدیل خواهد نمود. برخی از مشاغل ویژه نسبت به برخی دیگر هدایت و نظارت بیشتر نیاز داشته و افراد براساس سطح سواد، مهارت و ویژگی های شخصیتی، میزان معینی آزادی عمل در کار لازم داشته و حیطه کنترل معینی را ترجیح می دهند.
تفکیک براساس مناطق جغرافیایی: یک سازمان می تواند فعالیت های خود را با میزان یکسانی برخورداری از تفکیک افقی و سلسله مراتب سازمانی، در چندین مکان به انجام برساند. اما با این وجود، مکان های چندگانه پیچیدگی سازمانی را افزایش می دهند. از این رو سومین عنصری که پیچیدگی سازمان از آن نشات می گیرد تفکیک بر اساس مناطق جغرافیایی است که میزان پراکندگی ادارات، کارخانجات و افراد سازمان براساس مناطق جغرافیایی را نشان می دهد. تفکیک بر اساس مناطق جغرافیایی، می تواند به عنوان اندیشه ای به منظور گسترش ابعاد تفکیک عمودی و افقی به حساب آید. یعنی ممکن است وظایف مراکز قدرت، از لحاظ جغرافیایی از هم مجزا باشند. این جدانی یا پراکندگی هم تعداد مکان های مختلف و هم مسافت بین آن ها را در بر می گیرد. مفهوم تفکیک براساس مناطق جغرافیایی، با تفکیک عمودی نیز بکار می آید. در حالیکه ساختارهای بلند نسبت به ساختارهای تخت دارای پیچیدگی بیشتری هستند، یک سازمان دارای ساختار بلند که از لحاظ جغرافیایی، سطوح اختیار آن پراکنده است نسبت به سازمانی که کلیه اختبارات آن در مدیریت متمرکز می باشد، خیلی پیچیده تر است. اگر مدیران ارشد اجرائی در یک شهر مستتر باشند و مدیران میانی در شش شهر دیگر و کارکنان سطوح پائین سازمان در صد اداره مختلف، پیچیدگی سازمان فوق العاده افزایش می یابد. اگرچه فناوری کامپیوتر، توانایی های لازم برای دریافت اطلاعات و ارتباطات با دیگران را برای تصمیم گیرندگان بهبود بخشیده ولی باز هم افزایش پیچیدگی خود را نشان می دهد. نهایتا اینکه در بحث تفکیک بر اساس مناطق جغرافیایی، مسافت بین مناطق نیز مد نظر قرار می گیرد. و بطور خلاصه تفکیک براساس مناطق جغرافیایی، سومین عنصر در تعریف پیچیدگی سازمان است که نشان می دهد، اگرچه تفکیک عمودی و افقی، واحدهای سازمانی را از هم پراکنده تر ساخته ولی جدائی واحدها از لحاظ فیزیکی نیز می تواند این پیچیدگی را افزایش دهد. آیا این سه عنصر می توانند بهمراه هم تحقق یابند؟ چه رابطه ای (اگرباشد) بین تفکیک عمودی یا افقی و تفکیک براساس مناطق جغرافیایی وجود دارد؟ در سازمان های بزرگ شما می توانید روابط متقابل زیادی را بین این سه عنصر انتظار داشته باشید. در سازمان های کوچک اثراین عوامل بسیار اندک بوده و روابط آن ها نیز ضعیف تر خواهد بود. بطور کلی این سه عنصر نمی توانند بهمراه هم تحقق یابند. برای مثال عنوان می شود که معمولا دانشکده ها از تفکیک عمودی و پراکندگی جغرافیایی کم ولی میزان تفکیک افقی بسیار زیاد برخوردارند.
چرا پیچیدگی مهم است؟
عناصر کلیدی را در پیچیدگی مشخص کردیم. بنابراین ضرورتی ندارد که بپرسیم پیچیدگی است؟ ولی سوال را اینطور مطرح می کنیم. اگر سازمان ها دارای پیچیدگی زیاد یا کم هستند، مفهوم پیچیدگی کم یا زیاد برای مدیران این سازمان ها چه معنایی دارد؟ سازمان ها از سیستم های فرعی مختلفی تشکیل شده اند که برای اثربخش بودن این سیستم های فرعی، ارتباطات، هماهنگی و کنترل ضروری است. یک سازمان بسیار پیچیده نیاز بیشتری به ارتباطات، هماهنگی اثربخش و روش های کنترل موثر دارد. به عبارت دیگر با افزایش پیچیدگی، مسئولیت مدیران نیز برای حصول اطمینان از اینکه ، فعالیت های پراکند تفکیک شده درون سازمان، بطور یکنواخت و باهم به منظور تحقق اهداف سازمانی انجام می گیرند، افزایش می یابد. با کاهش پیچیدگی سازمان ها نیاز به ابزار هایی از قبیل: کمیته ها، سیستم های اطلاعاتی کامپیوتری و دستورالعمل های سالانه رسمی کاهش می یابد. اما وقتی تعداد زیادی از کارکنان سازمان، هرکدام جزئی از فعالیت های کاری سازمان را انجام داده و سلسله مراتب مدیریتی افزایش یابد و امکانات انسانی در مناطق جغرافیایی متعددی پراکنده شده باشند، ابزارهای ذکر شده شدید ضرورت می یابند. بنابر این یکی از راه های پاسخ به این سوال که پیچیدگی برای مدیران چه معنایی دارد؟ این است که گفته شود افزایش پیچیدگی ایجاد خواسته ها و الزامات مختلفی برای مدیر می کند. پیچیدگی خیلی زیاد مستلزم توجه قابل ملاحظه ای به مسائل مربوط به ارتباطات، هماهنگی و کنترل است.
در تجزیه و تحلیل های سازمانی این پدیده به عنوان یک تناقض تشریح شده است. تصمیمات مدیریت برای افزایش تفکیک عمودی به منظور بهره مندی از منافع اقتصادی و کارآیی صورت می گیرد. اما این تصمیمات محدودیت هایی را موجب می گردد که افزایش پرسنل و مدیریت به منظور تسهیل هماهنگی و کاهش تعارض را ضروری می سازد. بنابراین صرفه جوئی های ناشی از پیچیدگی با زبان های ناشی از افزایش پرسنل به منظور تسهیل هماهنگی برابر می شوند. در حقیقت ممکن است یک فرآیند خودکار در سازمان ایجاد شود که افزایش پیچیدگی را موجب گردد. از دیدگاه سیستمی می دانیم که سازمان ها تمایل ذاتی به رشد و تداوم حیات دارند. از این رو با گذشت زمان به علت پیچیده تر شدن فعالیت ها محیط سازمان ها نیز پیچیده تر می شوند. می توانیم به بحثی که در مورد پیچیدگی ارائه دادیم این مطلب را بیفزائیم که در مسئله پیچیدگی، خود از اهمیت زیادی برخوردار است زیرا اگر مدیران خواهان سازمانی سالم و متعادلند، باید پیچیدگی را مد نظر قرار دهند.

رسمیت
دومین جزء ساختار سازمانی، رسمیت است. رسمیت به میزان یا حدی که مشاغل سازمانی استاندارد شده اند، اشاره می کند. اگر شغلی از میزان رسمیت بالایی برخوردار باشد، متصدی آن برای انجام دادن فعالیت های مربوط به آن شغل و اینکه چه موقعی انجام شود و چگونه باید انجام گردد از حداقل آزادی عمل برخوردار می باشد. در چنین حالتی از کارکنان انتظار می رود همیشه نهاده های یکسانی را با روش معینی بکار برند که منجر به نتایج از پیش تعیین شده ای گردد. از اینرو وقتی رسمیت بالاست، شرح شغلهای مشخص، قوانین و مقررات زیاد و دستورالعمل های روشن در خصوص فرآیندکار در سازمان وجود دارند. وقتی رسمیت کم است رفتار کارکنان بطور نسبی می تواند برنامه ریزی نشده باشد. در چنین موقعیتی، افراد در مشاغل خود در بکارگیری نقطه نظرات خود از آزادی عمل بیشتری برخوردارند. همچنین رسمیت نوعی معیار استاندارد کردن است. چون آزادی عمل فرد با رفتار برنامه ریزی شده بوسیله سازمان رابطه معکوس دارد، لذا استاندارد کردن موجب می شود نهاده های کارکنان (نظرات و نگرش ها) در کاری که باید انجام گیرد کمتر دخالت داده شوند. این استاندارد کردن نه تنها موجب می شود شقوق رفتاری را که کارکنان از خود نشان می دهند حذف گردد بلکه ضرورت در نظر گرفتن شقوق رفتاری بوسیله آنان در مشاغلشان را از میان بر می دارد.
آیا رسمیت باید مکتوب باشد؟ در خصوص اینکه آیا قوانین و مقررات رسمی بودن باید مکتوب باشند یا اینکه استاندارد کردن رفتار ایجاد شده بوسیله قوانین و مقررات عرفی و غیر مکتوب نیز باید در تعریف رسمیت گنجانده شوند، بحث های زیادی وجود دارد. برای نمونه، رسمیت به عنوان میزان یا حدی که قوانین، رویه ها، دستورالعمل ها و ارتباطات مکتوب بوده، تعریف شده است. متعاقب این تعریف، میزان رسمیت می تواند از طرق زیر بر اندازه گیری شود. اینکه آیا سازمان خط مشی ها و دستورالعمل های سالانه دارد یا ندارد، میزان قوانین و مقررات موجود در سازمان چقدرند، شرح مشاغل مفصل و دقیق تهیه شده اند و اینکه اسناد و مدارکی که در سازمان بکار می روند به چه میزان می باشند؟ دیدگاه دیگر نسبت به رسمیت این است که میزان رسمی بودن، هم قوانین و مقررات مکتوب و هم غیر مکتوب را در بردارد. در این دیدگاه ادراکات به اندازه واقعیت ها مهم هستند. برای تحقق مقاصد سنجش رسمیت، علاوه بر در نظر گرفتن اسناد و مدارک باد می توان از طریق بررسی نگرش های کارکنان در خصوص اینکه تا چه حد رویه های شغلی در سازمان مشخص بوده و اینکه قوانین سازمان به چه میزان و مقداری اجرا می گردند، نیز به این مهم دست یافت. در خصوص این بحث شما ممکن است بپرسید تفاوت بین این دو دیدگاه بجد اهمیتی دارد؟ مادامیکه اختلاف بین دو موضع جزئی است، تفاوت عمده ای را نمی توان ملاحظه کرد. اما وقتی این دو دیدگاه با هم بکار می روند نتایج مختلفی حاصل می شود. اگر چه در ابتدا تصور می شد که هر دو روش، یک چیز را اندازه می گیرند، ولی تحقیقات انجام شده خلاف این موضوع را نشان داد. یکی از این دو داده های دقیق را و دیگری علاوه بر داده های دقیق، نگرش ها را مورد سنجش قرار می دهد. بنابراین اینکه آیا رسمیت را فقط بر حسب میزان اسناد و مدارک معمول در سازمان بیان نمود یا اینکه قوانین و مقررات غیر مکتوب را نیز باید در نظر گرفت، خود تعریف رسمی بودن را با مشکل مواجه می کند. موضع ما تعیین این مطلب است که رسمیت می تواند واضح و صریح و یا مبهم و تلویحی باشد، که دومی هم اسناد مکتوب و هم ادراک کارکنان از میزان رسمی بودن را در بردارد اما برای وضوح اهداف و مقاصد مان در طول این کتاب از تعریفی روشن و واضح بهره می گیریم. یعنی وقتی در مورد رسمیت بحث می کنیم قوانین و مقررات مکتوب سازمانی را مد نظر خواهیم داشت.
دامنه رسمیت: شناخت این موضوع مهم است که میزان رسمیت بین سازمان ها نسبت به هم متفاوت بوده و همچنین در درون سازمان ها نیز این تفاوت به درجات مختلفی وجود دارد. در برخی مشاغل که آزادی عمل زیاد مورد نیاز است از میزان رسمیت کاسته می شود و در برخی مشاغل که باید برای هر عمل و اقدامی یک روش استاندارد شده و خاص وجود داشته باشد، رسمیت افزایش می یابد. و از سوی دیگر در مشاغلی که نیاز به مهارتهای چه ندارند و غالبا ساده و تکراری هستند امکان رسمیت بیشتری است و در مشاغل حرفه ای این امکان زیاد وجود ندارد. رسمیت نه تنها بر حسب اینکه مشاغل غیر تخصصی یا حرفه ای هستند تفاوت پیدا می کند بلکه برحسب سطوح سلسله مراتب سازمانی و واحدهای وظیفه ای سازمانی نیز پر تفسیر هستند. کارکنانی که در سطوح بالای سازمان قرار دارند به فعالیت هایی که بوده و مستلزم راه حل های برنامه ریزی نشده اند، اشتغال دارند. آزادی عمل مدیران با در طول سلسله مراتب سازمانی به طرف بالا افزایش می یابد. بنابراین رابطه رابطه رسمیت با سطوح سازمانی معکوس است. مضافا اینکه نوع کاری که افراد به آن اشتغال دارند، میزان رسمیت شغلی آنها را تحت تاثیر قرار می دهد. معمولا مشاغل بخش تولید نسبت به بخش فروش و تحقیق و توسعه از رسمیت بیشتری برخوردارند. چون در بخش تولید کارهای تکراری و یکنواخت انجام می گیرند. لذا چنین مشاغلی، فعالیت هایشان شدید استاندارد شده است. برعکس، بخش فروش باید برای پاسخ گویی به نیازهای در حال تغییر مشتریان انعطاف پذیری داشته باشد و همچنین بخش تحقیق و توسعه نیز اگر می خواهد نوآور و مبدع باشد، باید منعطف باشد.
چرا رسمیت مهم است؟
به علت مزیت هایی که از استاندارد کردن رفتار کارکنان نصیب سازمان ها می شود، رسمیت را بکار می گیرند. استاندارد نمودن رفتار، تغییر پذیری را کاهش می دهد. همچنین باعث افزایش هماهنگی در کار می شود. منافع اقتصادی حاصل از رسمیت را نباید بیش از حد جلوه داد. رسمیت بیشتر، آزادی عمل کمتری را از متصدی شغل می طلبد. این موضوع به نظر درست می آید زیرا آزادی عمل هزینه بردار است. مشاغلی که از رسمیت کمتری برخوردار بوده، قضاوت های تخصصی متصدیان در آن ها بیشتر بکار می رود. قدرت قضاوت و تشخیص . صحیح خود کیفیت نادری است که سازمان ها برای بدست آوردن افرادی که چنین توانائی را واجدند مزایای بیشتری را در قالب حقوق و دستمزد می پردازند. برای ارائه تامین خدمات مورد نیاز به یک نماینده خرید، کسی که می تواند وظایف مربوط را بطور اثربخش و کارا انجام دهد بدون اینکه از دستورات رسمی و مکتوبی تبعیت نماید، سازمان مبلغ کلائی هزینه می کند. ولی اگر به همین شغل تا حد بسیار زیادی رسمیت داده می شد تا برای حل مسائل و مشکلاتی که ممکن است برای این شغل رخ دهد از یک دفترچه راهنمای عملیاتی جامع استفاده کند، ممکن بود که شغل مذکور بوسیله فردی که تجربه و تحصیلات کمتری دارد انجام مرد و سازمان برای تامین خدمات مورد نیاز وی مبلغ کمتری نسبت به حالت اول هزینه کند. چنین مثالهانی نشان می دهد که چرا تعداد زیادی از شرکت های بزرگ، دفترچه های عملیاتی پربرگ و حجیمی برای عملیات حسابداری، پرسنلی و خرید دارند. این سازمان ها ترجیح داده اند تا مشاغل را خیلی رسمیت داده و از این طریق عملکرد اثر بخشی را از کارکنان که کمترین هزینه را برای سازمان تحمیل می کنند به دست آورند.

تمرکز
در یک سازمان تصمیمات، کجا اتخاذ می شوند؟ در بالای هرم سلسله مراتب سازمانی توسط مدیریت ارشد یا در پایین آن بوسیله افرادیکه به انجام آنچه در خصوص آن تصمیم اتخاذ می شود نزدیکترند؟ این سوال آخرین جزء تشکیل دهنده ساختار سازمانی را معرفی می کند. تمرکز نسبت به دو جزء دیگر ساختار سازمانی، بحث انگیز تر می باشد. بیشتر نظریه پردازان توافق دارند تمرکز به میزانی که تصمیم گیری در یک نقطه واحد در سازمان متمرکز شده، اشاره دارد. تراکم قدرت در یک نقطه دلالت بر تمرکز داشته و عدم تراکم با تراکم کم نشانه عدم تمرکز است. باید اذعان داشت که عدم تمرکز دلالت بر تفکیک سازمان براساس مناطق جغرافیایی ندارد. تمرکز به مسئله میزان پراکندگی اختبارات تصمیم گیری بر می گردد نه تفکیک جغرافیائی سازمان، سوالات ذیل وسعت بحث پیرامون موضوع را نشان می دهد.
ا- آیا ما صرفا اختیار رسمی را مد نظر قرار می دهیم؟ اختیار به حق رسمی مختص یک پست مدیریتی، برای دادن دستور و انتظار اطاعت از این دستورات را اشاره می دارد شکی نیست که تمرکز تصمیم گیری، خاص افرادی است که درون سازمان از این اختیار رسمی برخوردارند. اما چه افرادی بصورت غیررسمی بر تصمیمات تاثیر می گذارند؟ افرادی که با مقامات بالای سازمان ارتباط داشته یا اینکه از تخصص ویژه ای برخوردارند که سازمان وابستگی شدیدی به تخصص آن ها دارد.
۲- آیا خط مشی ها عدم تمرکز را محدود می کنند؟ بسیاری از سازمان ها، تصمیم گیری را به رده های پائین سازمان واگذار نموده ولی از طریق تدوین خط مشی ها، تصمیم گیرندگان را با یک سلسله محدودیت مواجه می نمایند. زیرا راهکارهای تصمیم بوسیله خط مشی ها محدود می شوند. آیا این تصمیم گیرندگان بطور واقعی اختیاراتخاذ تصمیم داشته یا بطور ساختگی؟ به عبارت دیگر آیا واقعا عدم تمرکز تحقق یافته در حالیکه خط مشی ها، تصمیماتی را که بوسیله آن ها اتخاذ می گردد به سمت تطبیق با خواسته های مدیریت سوق می دهند؟ بنابراین حتی اگر چه ممکن است کارکنان رده پایین سازمان تصمیمات متعددی را اتخاذ نمایند ولی چون بوسیله خط مشی های سازمان برنامه ریزی می شوند این امر خود میزان بالایی از تمرکز را نشان می دهد.
٣- تمرکز در یک نقطه واحد به چه معناست؟ ممکن است تمرکز را تمرکز در یک نقطه واحد قلمداد نموده و موافق این موضوع باشید ولی روشن نیست که این نقطه واقعا در کجای سازمان واقع است. آیا این نقطه واحد، فردی است یا واحدی یا اینکه به سطحی از سازمان اشاره دارد؟ خیلی از افراد، تمرکز را به معنای اتخاذ تصمیمات در بالای هرم سازمانی می دانند اما اگر این نقطه یک مدیر باشد که در سطح پائین سازمان قرار دارد، به نظر صحیح می آید. آیا برای کارکنان عملیاتی اهمیتی دارد که تصمیمات در نخستین سطح بالای سازمان الحاد گردد با ششمین سطح؟ بهر حال آن ها در اتخاذ تصمیم محدودیت دارند. اگر کارکنان عملیاتی مجاز به مشارکت در تصمیماتی که راجع به کار آنهاست، نباشند آیا تصمیم گیری بدون توجه به اینکه در چه سطحی انجام می شود (بالا با بالاتر) متمرکز نیست؟
4-آیا یک سیستم اطلاعاتی که تصمیمات غیر متمرکز را بطور دقیق کنترل می کند، مود نظام متمرکز نیست؟ فناوری پیچیده اطلاعاتی، نظیر کامپیوترها عدم تمرکز را تسهیل می کند. همین فناوری فرصتی را برای مدیران مهیا ساخته که از نتایج هر تصمیمی به سرعت آگاهی یافته و در صورتی که تصمیمی باب طبع آنان نباشد، نسبت به اصلاح یا رد آن اقدام کنند.اگر اختیار تصمیم گیری به سطوح پائین تفویض شده ولی بوسیله مافوق دقینا نظارت در این صورت عدم تمرکز به معنای واقعی خود وجود دارد؟ در چنین مواردی مشارکت واقعی در نظارت و کنترل سازمان وجود ندارد. می توان چنین استدلال کرد که ظاهرا عدم مرکز وجود دارد ولی مدیریت عالی، کنترل متمرکز اثربخش را حفظ می کند.
5- آیا کنترل اطلاعات بوسیله کارکنان سطوح پائین سازمان موجب عدم تمرکز در تصمیمات ظاهره متمرکز نیست؟ مدیران برای فراهم نمودن اطلاعات لازم به منظور اخذ تصمیمات به زیر دستان خود اعتماد می کنند. اطلاعات از پایین به بالا ارسال شده ولی قبلا بوسیله کارکنان رده پایین پالایش می شود. اگر غربال کردن و پالایش اطلاعات صورت نمی گرفت مدیریت بوسیله اطلاعات گوناگون بمباران می شد. اما این پالایش، زیردستان می طلبد که اطلاعات مورد نیاز مدیریت را مورد مداقه قرار داده و آن ها را تعبیر و تفسیر کن بنابراین فرآیند پالایش، این قدرت را به زیر دستان میدهد که اطلاعاتی را که مورد نیا خودشان می باشد به رده بالا ارسال دارند. مضافا اینکه آن ها می توانند اطلاعات را طوری شکل داده و به مدیریت ارائه دهند، که خود خواهان آن هستند. در چنین مواردی، اگر چه ظاهرا تصمیم گیری بوسیله مدیریت عالی به صورت متمرکز اتخاذ می شود ولی آیا واقعا عدم تمرکز در چنین حالتی وجود ندارد؟ در حالیکه داده های اولیه تصمیمات و به تبع آن خود تصمیمات، بوسیله کارکنان سطوح پایین سازمان کنترل می شود. این سوالات بدین دلیل مطرح شده اند تا موضع خود را نسبت به پدیده عدم تمرکز به این حالت تغییر دهیم که تمرکز یک مفهوم دشوار است. با این وجود عملا ما نیازمند ارائه یک تعریف هستیم، که مسائل مطرح شده فوق الذکر را حل کند. از اینرو در نهایت تمرکز می تواند به عنوان: میزانی که افرادی واحدها و یا سطوح سازمانی برای انتخاب راهکارهای تصمیم گیری خود دارای اختبار رسمی بوده و بدین ترتیب کارکنان از حداقل اعمال رای و نظر خود برخوردارند، تشریح شود. این تعریف جامع و کامل به سوالات اولیه مطرح شده، پاسخ می دهد تمرکز فقط با ساختار رسمی تاکید می شود نه با سازمان غیررسمی و فقط با اختیار رسمی بکار می رود، تمرکز به رای و نظر تصمیم گیرندگان می نگرد. در جائی که اتخاذ تصمیمات به زیردستان تفویض گردیده ولی خط مشی های جامعی برای اعضاء سازمان در خصوص تصمیم گیری هایشان، تدوین شده، تمرکز مضاعف وجود دارد. همچنین خط مشی ها میتوانه عدم تمرکز را فزونی بخشند تمرکز بر یک نقطه واحد، می تواند به فرد، واحد با سطح سازمانی برگردد ولی یک نقطه واحد بریک سطح بالای سازمانی اشاره می دارد. فرایند پردازش اطلاعات می توانند امر کنترل را برای مدیریت عالی تسهیل کرده، اما گزینش نهای اطلاعات بوسیله افراد سطوح پایین سازمان صورت می گیرد. بنابراین یک سیستم پرداز اطلاعات که تصمیمات متخذه بصورت عدم تمرکز را دقیقا نظارت می کند، تمرکز راه وابقاء نمی کند. انتقال اطلاعات به مدیریت (عالی) مستلزم تعبیر و تفسیر است. پالایش کردن که به عنوان گذر اطلاعات از سطوح عمودی سازمان حقیقتی است که وجود دارد، اما مدیران عالی سازمان برای تعیین صحت و سقم اطلاعات دریافتی و همچنین در انتصاب افراد مسئول جمع آوری اطلاعات، آزاد می باشند. بهرحال کنترل بر داده های اطلاعاتی خود شکلی از عدم تمرکز را نشان می دهد. اگر تصمیمات بوسیله مدیریت عالی اتخاذ شود، دلالت بر تمرکز دارد ولی اطلاعات لازم را برای اخذ چنین تصمیماتی از پایین سازمان به مدیریت عالی انتقال داده می شود و در ضمن روی این اطلاعات پالایش صورت گرفته و سپس به سطح بالای سازمان انتقال داده می شود، در نتیجه در اتخاذ این گونه تصمیمات، کنترل کمتری از طرف مدیریت عالی صورت می گیرد، که صورتی از عدم تمرکز است.

چرا تمرکز مهم است؟
این عنوان ممکن است شما را به اشتباه بیندازد. زیرا چنین استنباط می شود که تمرکز در مقابل عدم تمرکز از اهمیت بیشتری برخوردار است. اصطلاح تمرکز مانند سایر اصطلاحات از قبیل پیچیدگی و رسمیت که مورد بحث قرار گرفتند مد نظر می باشد. تمرکز دامنه ای از میزان تمرکز زیاد تا میزان تمرکز کم را در بر می گیرد. وقتی که ما می پرسیم چرا تمرکز و عدم تمرکز مهم است، این موضوع بیشتر روشن می شود. همانطور که تشریح شد، سازمان ها علاوه بر اینکه مجموعه ای از انسان ها را در خود جای داده اند نوعی سیستم های تصمیم گیری و پردازش اطلاعات نیز هستند. سازمان تحقق اهداف را از طریق هماهنگی تلاش های گروهی تسهیل می کند. تصمیم گیری و پردازش اطلاعات عوامل کلیدی این هماهنگی محسوب می شوند. با این وجود اطلاعات فی نفسه یک منبع کمیاب در سازمان نیست. این موضوع اغلب از سوی دانشجویان تئوری سازمان و تصمیم گیری نادیده گرفته می شود. فناوری اطلاعاتی پیشرفته، مدیران را به منظور اتخاذ تصمیم به انبوهی از داده مجهز می کند. ما در دنیایی زندگی میکنیم که بوسیله اطلاعات بمباران می شویم. منبع نادر و کمیاب
همان ظرفیت پردازش اطلاعات مورد نظر ماست. توانائی مدیران برای دقت در خصوص داده های اطلاعاتی که دریافت می کنند محدود است. هر مدیر میزان محدودی اطلاعات را می تواند پردازش کند. اگر بیش از ظرفیت مدیر به وی اطلاعات داده شود، منجر به انباشتگی اطلاعات می شود. برای اجتناب از وقوع چنین عارضه ای باید اتخاذ برخی از تصمیمات به دیگران واگذار گردد، و تمرکز تصمیم گیری از بک نشطه واحد به سراسر سازمان پخش شود. این پراکندگی یا انتقال همان عدم تمرکز است.
دلایل دیگری نیز برای ضر ورت عدم تمرکز در سازمان ها وجود دارند. سازمان ها باید در مقابل تغییرات محیطی از خود واکنش نشان دهند. عدم تمرکز این واکنش را تسریع می کند، زیرا لازم نیست پردازش اطلاعات سلسله مراتب سازمانی را طی کند. در این حالت تصمیم کیری بوسیله افرادی اتخاذ می شود که به مسئله مورد تصمیم، نزدیکتر هستند. این موضوع
نشان می دهد که چرا فعالیت های بازاریابی گرایش به عدم تمرکز دارند. پرسنل بازاریابی باید نسبت به تغییرات در علایق مصرف کنندگان و اقدامات و اعمال رقبا سریعا از خود واکنش نشان دهند. علاوه بر تسریع در واکنش های سازمان نسبت به محیط، عدم تمرکز باعث می شود که داده های اطلاعاتی بیشتری در فرآیند تصمیم گیری مورد استفاده قرار گیرند. اگر تصمیم گیرندگان با مسئله مورد تصمیم آشنایی بیشتری پیدا کنند واقعیت های ویژه ای که با آن مسئله است بیشتر در دسترس آن ها قرار خواهند گرفت. به علت مشارکت کارکنان در فرایند تصمیم گیری، عدم تمرکز در تصمیم گیری، موجب می شود. کارکنان متخصص و حرفه ای حساسیت بیشتری نسبت به مشارکت در تصمیماتی که راجع به چگونگی کارهای آنهاست، از خود نشان می دهند. اگر در سازمانی مدیریت به ارزش های انسانی ارج نهد، چنین سازمانی به احتمال زیاد عدم تمرکز را می طلبد. از طرف دیگر اگر گروه های ویژه ای مسئولیت حفظ ارزش های انسانی را به عهده داشته باشند در واقع همان کارکنان و متخصصین حرفه ای هستند. زیرا چنین افرادی تمایل به مشارکت در فرآیند تصمیم گیری داشته و چنین فرصت مشارکتی ایجاد انگیزش می کند. ازطرف دیگر اگر مدیریت به ارزش های اقتدارگرایانه معتقد باشد و اختیار تصمیم گیری را متمرکز نماید انگیزش کارکنان کاهش می یابد. یکی دیگر از جنبه های مثبت عدم تمرکز فرصت های آموزشی است که برای مدیران رده پائین بوجود می آید. با تفویض اختیار و مشارکت مدیران کم تجربه در فرآیند تصمیم گیری، مدیریت عالی به آنان فرصت می دهد تا تجربه لازم را کسب کنند. با اتخاذ تصمیمات در حوزه های غیرحساس سازمانی که از اهمیت کمی برخوردارند. مدیران رده های پائین در تصمیمات مشارکت میکنند که در صورت عدم صحت تصمیمات، صدمه زیادی به امور سازمان وارد نمی شود. چنین فرصتی، مدیران رده پائین را برای پذیرفتن اختیار بیشتر با طی کردن مسیر ترقی در سازمان، مهیا و آماده می کند. بدیهی است که همیشه، هدف عدم تمرکز مطلوب نیست، در برخی موقعیت ها تمرکز نسبت به عدم تمرکز رجحان پیدا می کند. وقتی در اتخاذ تصمیمی، دیدگاه جامع مورد نیاز است یا جایی که صرفه جویی های اقتصادی معناداری را موجب می شود، تمرکز مزیت های ویژه ای را ایجاد می کند. در چنین حالتی، مدیران برای ملاحظه تصویر کلی از موقعیت ایجاد شده، در موضع بهتری قرار می گیرند. این امر موجب می شود که مدیران امکان انتخاب روش هایی را داشته باشند، که به جای تطبیق با منافع گروهی خاص با منافع کلی سازمان هماهنگ باشند. گذشته از این، برخی از فعالیت ها در حالت تمرکز با کارایی بیشتری انجام می پذیرند. به این دلیل است که تصمیمات مالی و حقوقی باید بصورت متمرکز اتخاذ شوند. زیرا این در حاد برکلیه فعالیت های سازمانی تاثیر داشته و براین تمرکز، صرفه جویی اقتصادی ویژه ای مترتب است. این بحث ما را به این نتیجه رهنمون می سازد که تمرکز در حد بالا یا پایین ممکن مطلوب یا نامطلوب باشد. میزان هر کدام را عوامل موقعیتی تعیین می کنند. به هرحال همه سازمان ها اطلاعاتی را پردازش می کنند، تا مدیران بتوانند براساس آن ها تصمیماتی اتخاذ کنند. از از این رو توجه باید معطوف به تعیین اثربخش ترین روشی شود که از طریق آن محل اخذ تصمیم در سطوح سازمانی را می توان مشخص کرد.

آشنایی با نظام سلامت
مقدمه
عرصه اصلی خدمات سلامت، جامعه می باشد که با توجه به اهمیّت آن، به عنوان بهترین محیط آموزشی برای کارکنان نظام سلامت محسوب می گردد. توجه ویژه به مطلوبیّت به حدی اهمیّت دارد که دانشجویان رشته پزشکی از بدو ورود، با جامعه، سلامت و عوامل موثر بر آن آشنا شده و سبک و شیوه مدیریت آن ها را فرا می گیرند. دوره تماس با جامعه با این هدف طراحی شده است که دانشجو، در معرض جامعه قرار گرفته، با جامعه، اجزای جامعه،مولفه های موثر بر سلامت،عوامل مخاطره آمیز، ساختارها و نهادهای اجتماعی که به طور مستقیم یا غیرمستقیم بر کیفیت زندگی یا مدیریت آن ها تاثیر دارد آشنایی نسبی پیدا کرده و به عنوان متولیان سلامت نقش موثرتری ایفا کنند. پزشکان علاوه بر ارائه خدمات بهداشتی درمانی، وظایف ارزشمند و کلیدی دیگری ازجمله مدیریت و ترویج سلامت، جلب حمایت برای ارتقاء سلامت، رهبری برنامه های سلامت و… را برعهده داشته و ارزش کسب مهارت و توانمندی دوره را بیش از پیش نمایان می سازند. در حقیقت آن ها نیازمند کسب مهارت های مدیریتی هستند. هرچند این مسئله که مدیریت یک بیمارستان یا به صورت کلی بخش سلامت باید به یک تحصیل کرده مدیریت سپرده شود و یا پزشکانی که مهارت های مدیریتی را کسب کرده اند خود جای مناقشه دارد. در یکی از تحقیقات انجام شده در سال 77-78 مشاهده شد که رشته تحصیلی 14.3 درصد مدیران بیمارستان ها، مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی و 28.6 درصد از آن ها رشته مدیریت و 57.1 درصد از آن ها در رشته ای غیر مرتبط با مدیریت می باشد( شوربختانه مطالعه جدید تری برای بیان این مقایسه نیافتم) و این خود عاملی برای ناکارآمدی و سد راه نوآوری، پاسخگویی و پیشرفت نظام سلامت است. در دوره ای که دانشجویان پزشکی برای کسب این مهارت ها می گذرانند سه مرحله سپری می شود که شامل این موارد است:
1. مرحله اوّل : دانشجویان با جامعه و عوامل موثر بر سلامت آشنا شده و با حضور در عرصه های اجتماعی با نهادها و عوامل مخاطره آمیز آشنا می شوند.
2. مرحله دوّم : همزمان با کارآموزی، بطور مستمر، مفهوم خطرات سلامت، بطور تخصصی، نحوه و میزان تاثیر آن ها بر سلامت، مخاطرات اصلی را فرا گرفته و با ریشه یابی و اولویّت بندی آن ها آشنا می شوند.
3. مرحله سوّم : به طراحی پروژه های مداخله ای برای رفع مخاطرات سلامت، یا تعامل با بنیادهای اجتماعی جهت رفع خطر، اختصاص می یابد که مصادف با دوره کارورزی بالینی می باشد.
امروزه زندگی و سلامت افراد برای شناخت خطرها و مداخلات به منظور پیشگیری از آن در دستان نظام سلامت قرار دارد. از زایمان بی خطر یک نوزاد سالم تا مراقبت مادر در دوران بارداری و یا شناخت عوامل خطر برای ایجاد یک بیماری در سال های آینده زندگی فرد.
تعریف نظام سلامت
نظام های سلامت، مسئولیت حیاتی و مداومی نسبت به تمام افراد یک جامعه در تمام دوره زندگی شان دارند و ایجاد این نظام ها برای رشد سالم افراد، خانواده ها و جوامع در هر جای دنیا ضروری و حیاتی است. این نظام متشکل از تمام سازمان ها و موسسات و منابعی است که ارائه کننده خدمات در جهت حفظ و ارتقاء سلامت افراد می باشند و از این خدمات می توان به عنوان اقدام سلامت (Health action) نام برد. این خدمات میتواند به صورت هرگونه تلاشی که خواه در مراقبت سلامت فردی ـ خدمات بهداشت عمومی و یا از طریق برنامه های بین بخشی انجام گیرد، تعریف شود و هدف اصلی آن ارتقاء سلامت است. در دنیای پیچیده امروز به سختی می توان تعریف دقیقی از نظام سلامت ارائه داد ولی سازمان جهانی بهداشت (WHO) تمام فعالیّت هایی که هدف اصلی آن حفظ، ارتقاء و بازگرداندن سلامت است را نظام سلامت می گوید. ارتقای سلامت، هدف اصلی یک نظام سلامت است. اما تنها هدف آن نیست. قابلیت دستیابی (goodness) و ایجاد کمترین تفاوت بین افراد به این دستیابی یا دقیقاً عادلانه بودن (fairness) این نظام بسیار مهم است و آن به این معنی است که یک نظام سلامت به درستی به آنچه مردم از آن انتظار دارند پاسخ دهد و این نظام به گونه ای برای هر فرد و بدون قایل شدن تمایز به این نیازها پاسخ دهد. شاید به همین علّت است که WHO نگرش سنتی خود را در باره تندرستی فیزیکی و روانی افراد تغییر داده و توجّه خود را به ارتقای عملکرد نظام های سلامت، معطوف داشته است. اگر به این مسئله که ارتقای عملکرد در همه کشورها برای دستیابی افراد به بالاترین سطح سلامت با تاکید ویژه برای از بین بردن فاصله ها (gap) در داخل و خارج کشورها در سلامت جامعه است نگاه کنیم، می توان گفت که این مسئله فقط و قویاً به اثربخشی نظام های سلامت کشورهای مختلف، وابسته است و شناخت و تقویت این نظام ها در هر کشوری می تواند 3 مسئله اساسی کشورها که شامل کاهش مرگ و میر در کشورهای فقیر و حاشیه نشین، برخورد خوب و اثربخش با عوامل خطر عمده و قرار دادن سلامت در کانون برنامه های توسعه باشد را انجام دهد. مثلاً برنامه های مبارزه با بیمای های واگیر، تلاش در کاهش I.M.R مرگ و میر شیرخواران و مرگ و میر نوزادان N.M.R، کوشش برای دسترسی به بارداری های بی خطر همگی از اولویت های دستیابی به سلامت در دنیاست. در اینجا فقط نظام های سلامت قوی در هر کشوری با شناخت این مسایل می توانند مداخله های حیات بخش و ارتقاء دهنده سطح سلامت را داشته باشند.
چگونگی تکامل و تاریخچه نظام سلامت
امروزه، نظام های سلامت در تمام کشورها (چه غنی و چه فقیر) نقش عمده تر و موثرتری در زندگی انسان ها نسبت به گذشته، ایفا می نمایند. از زمانی که افراد برای حفظ سلامت خود و درمان بیماری ها تلاش می کرده اند نظام های سلامت به نوعی وجود داشته اند اما قبل از حدود یک قرن پیش نظام های سلامت سازمان یافته به صورت پیشرفته ندرتاٌ وجود داشته و تعداد اندکی از افراد در دوران زندگی خود حتی یک بیمارستان را می دیدند و اکثراً در دوران شیرخوارگی و کودکی با مجموعه ای از بیماری های کشنده روبرو می شدند. از گذشته های بسیار دور، طب سنّتی و پزشکی نیاکان، غالباً مشاوره های روانی و روحی را نیز به همراه داشته و هر دو نوع مراقبت پیشگیری و درمانی را با هم ارائه می داده اند و جالب توجه است که امروزه نیز این شیوه ها هنوز در کنار پزشکی نوین و پیشرفته حضور دارند و یکی از انواع نظام های سلامت به حساب می آیند. نظام سلامت هندی (آیورورا و سیدها) دانش زندگی سالم یا طول عمر سالم و فعال است و شبیه تئوری طبایع چهارگانه طب یونانی می باشد. نظام سلامت چینی، صاحب قدیمی ترین نوع نظام سلامت به اسم (پین دیانگ) است که به معنی (پایه های فعال و شخصی) که تعادل بین این دو به سلامت ختم می شود. در این نظام سلامت، پیشگیری بسیار اهمیّت داشته و به آن توجّه زیادی شده است. یکی دیگر از نظام های سلامت را پزشکی اسلامی تشکیل می دهد و علی رغم اینکه پایه گذاران اصلی آن را دانشمندان عالیقدر ایرانی : زکریای رازی، ابن سینا، اهوازی، جرجانی و … تشکیل می دهند ولی به دلیل اینکه زبان علمی کشورهای اسلامی و ازجمله ایران را زبان عربی تشکیل می داد، نزد غربی ها به پزشکی عَرَبی مشهور می باشد. رازی گرداننده یک بیمارستان بزرگ در بغداد بوده و اوّلین کسی است که نشان داد مردمک چشم به نور واکنش نشان می دهد. اوّلین کتاب بیماری های کودکان را تحت عنوان افتراق بالینی آبله و سرخک و همچنین کتبی در زمینه داروشناسی و هنر نسخه نویسی و دیگر زمینه های پزشکی به رشته تحریر در آورد. ضمناً بسیاری از دیدگاه های بهداشتی ابن سینا در کتاب قانون در طب، پس از گذشت بیش از یکهزار سال، هنوز از پویایی خاصّی برخوردار است. به طوری که در آغاز این کتاب، هدف پزشکی را در درجه اوّل، حفظ تندرستی افراد سالم (بهداشت) و در درجه دوّم، بازگرداندن سلامتی افراد بیمار (درمان)، ذکر کرده و نکات جالب توجهی در خصوص بهداشت خانواده، بهداشت سالمندان، بهداشت ورزش، بهداشت سفر، بهداشت مادر و کودک، بهداشت مواد غذایی و … به رشته تحریر درآورده است. ناگفته نماند که حکیم جرجانی، حدود 150 سال پس از رحلت ابن سینا اوّلین دائره المعارف پزشکی به زبان فارسی را تحت عنوان ذخیره خوارزمشاهی به رشته تحریر در آورد و بهداشت گرایی ابن سینا که از افتخارات نظام سلامت نیاکانِ خردمندمان می باشد را سرلوحه کار خود قرار داد. اوج گیری توجه به تندرستی در حدود سال های 1840 بوده است و یوحنا پیترفرانک تندرستی را به عنوان قوانین مطلوب سلامتی که باید توسط پلیس، اعمال شود معرفی کرد، دولت ها را مسئول سلامتی مردم دانست و دستورالعمل تندرستی عمومی (Public Health) در سال 1848 رویای او را در مورد مسئولیت دولت ها در سلامت جامعه به تحقق در آورد و سرجان سیمون پزشک انگلیسی یک نظام سلامت عمومی را پایه گذاری کرد و بدینوسیله اوّلین مرحله از تندرستی و سلامتی که مرحله کنترل بیماری ها بود، بین سال های (1920-1880) بنا نهاده شد. بعد از کشف علّت میکروبی بیماری ها، پزشکی پیشگیری، جان تازه ای گرفت، درمان هاری و واکسیناسیون و استفاده از مواد ضدعفونی کننده، قطع زنجیره انتقال بیماری ها، نگاهداری مواد غذایی و قرنطینه، پا به عرصه وجود گذاشتند. در ابتدا پزشکی پیشگیری به کنترل بیماری ها، محدود می شد ولی مفهوم کنونی پزشکی پیشگیری شامل مراحل: نخستین (Primordial)، اوّلین(Primary) ، دوّمین(Secondary) ، و سوّمین (Tertiary) سطح پیشگیری است که به سطوح نخستین، اوّلیه، ثانویه و ثالثیه پیشگیری نیز مشهور بوده است. از کنترل عوامل زیان آور در محیط (پیشگیری نخستین) مصون سازی بدن در مقابل عوامل مخاطره آمیز (پیشگیری اوّلیه)، بیماریابی و درمان زودرس بیماران (پیشگیری ثانویه) تا نوتوانی و بازتوانی معلولیت ها و باز گردان آنان به جامعه جهت انجام فعالیّت های اجتماعی و اقتصادی (پیشگیری ثالثیه)، در رویکرد جدید مدیریت سلامت، مورد توجه جدی قرار گرفته است. در سال 1911 پزشکی اجتماعی که در آغاز، یک تخصص اروپایی بود توسط نیومن و ویرشو مطرح شد. پزشکی اجتماعی اهمیّت عوامل اجتماعی در بروز بیماری ها و حفظ سلامت و عوامل خطرساز بیماری ها را عنوان کرد. اقداماتی که نظام های سلامت در هر دوره برای حفظ سلامت مردم انجام دادند شامل مراحل زیر است:
* مرحله کنترل بیماری ها 1920-1880 تامین آب سالم
* مرحله ارتقای تندرستی 1960-1920 مانند خدمات تندرستی فردی، سلامت مادر و کودک، سلامت و بهداشت مدارس، سلامت روان که دو حرکت مهم را به همراه داشت.
الف – حرکت اوّل : ارایه خدمات اساسی بهداشتی B.H.S و بعد هم P.H.C ارائه خدمات از طریق مراکز ارایه خدمات بهداشتی در مناطق شهری و روستایی.
ب ـ حرکت دوّم : برنامه توسعه جامعه برای بهبود توسعه روستایی از طریق مشارکت فعال و با انگیزه سلامت کل جامعه.
* مرحله مهندسی اجتماعی 1980-1960 در این مرحله به شناخت تفاوت فراوان در بیماری های عفونی و مزمن و شناخت مفهوم (عوامل خطر) و به جنبه­های اجتماعی، تغذیه ای، رفتاری و اثر آن بر روی بیماری ها دقت بیشتری شد.
* مرحله تندرستی برای همه از سال 1981 تا 2000.
بیشتر افراد، در کشورهای توسعه یافته و طبقات خاصی از مردم در کشورهای در حال توسعه از تمام ابعاد سلامت خوب، مثل درآمد مناسب، تغذیه خوب، آموزش و مراقبت های جامع بهداشتی برخوردارند. در صورتی که در کشورهای در حال توسعه فقط 10 تا 20 درصد مردم به این خدمات دسترسی دارند و لذا در حال حاضر توجه جهانی به این مسئله معطوف شده است که این 80 درصد فراموش شده جامعه جهانی، حق برابر برای دسترسی به مراقبت های سلامتی، حفاظت از بیماری های کشنده کودکی و یا نخستین مراقبت های سلامتی برای مادران و کودکان و درمان بیماری ها را داشته باشند. در یکصد سال گذشته نظام های سلامت، دستخوش دوره ای از اصلاحات با درجات مختلف هم پوشانی بوده اند و در سال 1981 در سی و چهارمین نشست سازمان جهانی بهداشت، این سازمان اعضای خود را به یک هدف بزرگ، متعهد کرد و راه کاری جهانی برای تندرستی برای همه HFA/2000 را اعلام نمود. ارتقای مراقبت های اوّلیه سلامت بعنوان P.H.C به منظور مسیری جهت دستیابی به خدمت قابل خرید که هدف تندرستی برای همه تا سال 2000 بود را روشن کرد. یعنی با این نظام جدید سلامت و خدمات اوّلیه بهداشتی همه مردم تا سال 2000 به ترازی از تندرستی که از نظر اجتماعی و اقتصادی، زندگی باروری داشته باشند باید برسند.
نظام ارائه خدمات بهداشتی درمانی دولتی در ایران
تاریخچه نظام ارائه خدمات بهداشتی درمانی در ایران
تا سال ۱۲۸۲ خورشیدی، تشکیلات و نهادی برای رسیدگی به بهداشت در ایران نبود. اگر بیماری همه گیر مرگباری شیوع می یافت، چند نفر از اطبای پایتخت را موقتا جمع مى کردند که مشورت بدهند چه باید کرد. کشتی هایی که می خواستند در بنادر ایران پهلو بگیرند، قبلا می بایست در بنادر کشورهای دیگر، جواز سلامت داشته باشند چون ایران امکانات بررسی بهداشتی آن ها را نداشت. هر چند سال یک بار که کنفرانس بین المللى بهداشت تشکیل می شد، از ایران هم نماینده می رفت ولى به سکوت می گذراند. تا اینکه در این سال (۱۲۸۲) به پیشنهاد میرزا نصراله خان مشیر الدوله، صدراعظم وقت، مظفرالدین شاه فرمان تشکیل "اداره کل صحیه" را صادر کرد. این اداره، هیئتی مشورتى به نام "مجلس حفظ الصحه دولتى" داشت که تشکیلات اصلی برنامه ریزی و مدیریت بهداشت در ایران شد. دکتر امیرخان امیر اعلم نیز به نمایندگی از آن در کنفرانس بین المللى بهداشت در پاریس شرکت کرد و پس از چهل روز مذاکراه، توانست تشکیلات بهداشت ایران را در عهدنامه بین المللی این کنفرانس به رسمیت بشناساند. اداره امور درمان کشور تا سال 1320 توسط اداره کل صحیه (بهداری) وابسته به وزارت داخله (کشور) بود. به موجب ماده 3 قانون اصلاح بودجه سال 1320 که در هشتم آبان ماه آن سال به تصویب مجلس شورای ملی رسید اداره کل بهداری به وزارت بهداری تبدیل شد .قبل از تصویب قانون مزبور در سی ام شهریور ماه 1320 اسماعیل مرآت توسط محمدعلی فروغی نخست وزیر وقت در ضمن معرفی کابینه به مجلس شورای ملی به عنوان وزیر بهداری تعیین شد. در 27 اسفند ماه 1351 برای تامین خدمات درمانی کارکنان دولت، قانونی تحت عنوان "خدمات درمانی مستخدمین دولت" تصویب شد. به موجب ماده 2 این قانون، سازمانی تحت عنوان سازمان تامین خدمات درمانی تشکیل شد و در سال 1352 اساسنامه این سازمان به تصویب مجلس شورای ملی رسید. در سال 1353 (1/5/1353) به منظور فراهم آوردن و گسترش خدمات رفاهی تشکیل وزارت رفاه اجتماعی به تصویب مجلس شورای ملی رسید و به موجب بند الف ماده 1 این قانون وظیفه تامین بیمه درمان همگانی به این وزارتخانه محول گردید و به موجب بند ج ماده 2 این قانون، سازمان تامین خدمات درمانی مستخدمین دولت از وزارت بهداری جدا و به این وزارت وابسته شد. در سال 1354 (3/4/1354) به منظور اجرا، تعمیم و گسترش بیمه های اجتماعی با تصویب مجلس شورای اسلامی سازمان تامین اجتماعی تشکیل شد. در سال 1355 (16/4/1355) با ادغام وزارت رفاه اجتماعی در وزارت بهداری، وزارتخانه جدید تحت عنوان وزارت بهداری و بهزیستی تاسیس شد. هدف از تشکیل وزارت بهداری و بهزیستی یکپارچگی خدمات بهداشتی درمانی و بیمه خدمات درمانی بود.
ماده 2: کلیه وظایف و اختیارات و مسئولیت های وزارت رفاه اجتماعی و وزارت بهداری با کارکنان و اعتبارات و دارایی و تعهدات آنها حسب مورد ادغام و وزارت بهداری و بهزیستی واگذار شد.
انجام تکالیف و خدماتی که در زمینه بهداشتی و بهزیستی توسط وزارتخانه ها و سازمان ها و شرکت های دولتی دیگر اجرا می شد به پیشنهاد وزارت بهداری و بهزیستی و تصویب هیات وزیران به وزارت بهداری و بهریستی واگذار شد. وظایف اجرایی این وزارتخانه در تاریخ 10/5/1355در استان ها به موجب ماده 3 همین قانون به سازمان های منطقه ای بهداری و بهزیستی محول شد. با تصویب این قانون تولیت امور بهداشت و درمان و تامین اجتماعی (بیمه ای و حمایتی) از جمله بیمه خدمات درمانی به صورت یکپارچه در حوزه اختیار وزارتخانه واحدی تحت عنوان وزارت بهداری و بهزیستی بوده است. در این سال ها واحدهای بهداشتی درمانی از جمله بیمارستان ها علاوه بر بخش دولتی عمدتاً توسط جمعیت شیر و خورشید سرخ ایران (هلال احمر)، سازمان شاهنشاهی خدمات اجتماعی، دانشکده های علوم پزشکی، وزارت بهداری و بهزیستی، بنیادها و موسسات خیریه اداره می شدند. در سال 1357 که سال پیروزی انقلاب است تولیت امور بهداشت، درمان و تامین اجتماعی از جمله بیمه خدمات درمانی و مدیریت واحدهای بهداشتی درمانی از جمله بیمارستان ها با وزارت بهداری و بهزیستی بود. پس از پیروزی انقلاب مطابق مصوبات شورای انقلاب، بیمارستان های وابسته به جمعیت هلال احمر، سازمان شاهنشاهی خدمات اجتماعی و بیمارستان های وابسته به بنیادها به وزارت بهداری و بهزیستی منتقل شدند. در سال 1359 (24/3/1359) با تصویب شورای انقلاب، سازمان بهزیستی به صورت سازمانی مستقل و از ترکیب معاونت بهزیستی وزارت بهداری و بهزیستی، کمیته امداد امام (ره)، بنیاد شهید و سازمان تربیتی شهرداری تهران تشکیل گردید و اداره آن به عهده وزیر مشاور و رئیس سازمان بهزیستی محول شد. در سال های بعد کمیته امداد امام و بنیاد شهید نیز از سازمان بهزیستی منتزع و موسسات مستقلی شدند. در سال 1359 (10/12/1359) با توجه به تشکیل سازمان بهزیستی، نام وزارت بهداری و بهزیستی نیز به وزارت بهداری تغییر یافت البته شرح وظایف وزارت بهداری فراتر از قبل از سال 1352 بود. وزارت بهداری اخیر کلیه وظایف بهداری و بهزیستی را به استثنای وظایف معاونت بهزیستی عهده دار بود. در سال 1363 (16/10/1363) مطابق مصوب مجلس شورای اسلامی، سازمان بهزیستی به وزارت بهداری ملحق و نام وزارت بهداری به وزارت بهداری و بهزیستی تبدیل شد. در سال 1364 به منظور استفاده مطلوب و هماهنگ از امکانات پزشکی کشور در جهت تامین و تعمیم بهداشت و درمان و بهزیستی و آموزش و پژوهش، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تشکیل شد و به موجب این قانون کلیه اختیارات وزیر بهداری و بهزیستی و آن قسمت از وظایف و اختیارات وزیر فرهنگ و آموزش عالی که در ارتباط با آموزش پزشکی بود با انضمام امور بهداشت، درمان و پژوهش پزشکی بود به وزیر این وزارتخانه محول شد. تشکیلات و وظایف این وزارتخانه در سال 1367 به تصویب مجلس شورای اسلامی رسید. در سال 1373 (4/8/1373) با تصویب قانون بیمه همگانی سازمان بیمه خدمات درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی تشکیل شد. در سال 1383 (21/3/1383) با تصویب قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی کلیه وظایف تامین اجتماعی (بیمه ای و حمایتی) از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی منفک و به وزارت اخیر داده شد. وابستگی سازمان های بهزیستی، خدمات درمانی و تامین اجتماعی نیز از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به وزارت جدیدالتاسیس، وزارت رفاه و تامین اجتماعی منتقل شد.

مجموعه اقدامات و نتایج آن در نظام ارائه خدمات بهداشتی درمانی در ایران
سال
اقدام
نتیجه
1230
گشایش اولین دوره آموزش پزشکی در دارالفنون
تربیت کادر پزشکی مورد نیاز کشود در داخل کشور
1260
گشایش اولین مدرسه طب در کشور
توسعه فعالیت آموزش کادر پزشکی در داخل کشور
1290
اولین قانون طبابت تصویب گردید
ساماندهی امر طبابت
1305
تشکیل اداره کل صحیه در وزارت داخله
رسیدگی به امور سلامت مردم کشور
1313
گشایش اولین دانشکده پزشکی در دانشگاه تهران
ارتقا سطح آموزش کادر پزشکی به سطح آموزش عالی در مقیاس جهانی
1315
فارغ التحصیلی اولین گروه پزشکان تربیت شده دانشگاه
شروع پزشکی مدرن
1319
گایش اولین آموزشگاه بهداری در مشهد در قالب طرح تربیت بهدار
تربیت کادر پزشکی جهت خدمت در روستا
1320
تشکیل وزارت بهداری
توسعه سازمان و مدیریت کشور جهت رسیدگی به امور سلامت مردم
1326
تاسیس سازمان شاهنشاهی خدمات اجتماعی
کمک به سلامت و فرهنگ مردم محروم کشور به ویژه روستاییان
1328
اجرای طرح خدمت 2 ساله پزشکان در خارج تهران
تامین کادر پزشکی روستاها و شهرهای محروم کشور
1329
کوچک سازی سازمان اداری وزارت بهداری با نظر هیات تصفیه
ارتقا نظام اداری
1337
قانونِ واگذاری امور بهداری به مردم تصویب شد
بهبود اجرای امور
1339
تشکیل سازمان نظام پزشکی کشور
شروه به کار نظام صنفی پزشکان
1343
اجرای طرح سپاه بهداشت
جهت تامین پزشک روستاها
1344
تمرکز و هماهنگی امور درمانی کارمندان دولت مطرح گردید که بر اساس تبصره 56 قانون بودجه سال 1344 موسسات و امور درمانی وزارت بهداری به شیر و خورشید ایران واگذار گردید

——-
1345
ضرورت سازمان تفصیلی وزارتخانه ها و موسسات مشمول قانون استخدام کشوری تصویب شد
ارتقا نظام اداری
1346
نمودار سازمان تفصیلی وزارت بهداشت تصویب شد
ارتقا نظام اداری
1348
اجرای پایلوت طرح پیاده سازی و ارائه خدمات مراقبت اولیه بهداشتی درآذربایجان غربی با همکاری who و تربیت بهورز و بهداشتیار
تویع عادلانه ارائه خدمات در سطح کشور به ویژه مناطق محروم
1351
پیشنهاد تاسیس انستیتوی آموزش پزشکی روستایی در قالب طرح نظام نوین آموزش پزشکی روستایی کشور
مقدمه تاسیس دانشگاه های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی
1352
توسع طرح ارائه خدمات عادلانه مراقبت اولیه بهداشتی در کل کشور
بسط و ارائه خدمات بهداشتی اولیه در سراسر کشور به ویژه مناطق محروم
1353
نمودار سازمانی تفصیلی جدید وزارت بهداری تصویب شد
ارتقا نظام اداری
1355
تشکیل وزارت بهداری و بهزیستی
مقدمه تاسیس وزارت سلامت و رفاه اجتماعی
1355
تشکیل سازمان های منطقه ای بهداری استان
اولین سازماندهی رسمی در سطح کشور جهت رسیدگی مستقیم به امور بهداشت و درمان مردم مناطق مختلف کشور با اختیارات اداری-مالی لازم
1356
استفاده از بهداشت کاران محلی برای ارائه خدمات اولیه مراقبت بهداشتی در کل کشور و ایجاد شبکه عرضه خدمات بهداشتی اولیه
تامین کادر پزشکی واحد های بهداشتی-درمانی توسط نیرو های بومی
1358
تصویب نمودار سازمان وزارت بهداری و بهزیستی و حذف عنوان بهزیستی از عنوان وزارتخانه و تشکیل سازمان بهزیستی کشور
تغییر ساختاری اداری
1360
ارائه طرح تشکیل نظام شبکه بهداری با ادغام نظام ارائه خدمات سلامتی و آموزش
ارتقا و توسعه کمی و کیفی خدمات بهداشتی-درمانی و بسط پزشکی جامعه نگر
1364
تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با تفکیک آموزش گروه علوم پزشکی از وزارت فرهنگ و آموزش عالی
* ادغام آموزش با حوزه خدمات بهداشت و درمان به منظور توسعه عرضه خدمات
* اولویت بهداشت بر درمان
* اجرای آموزش مبتنی بر جامعه
* اولویت درمان سرپایی بر بستری
* اولویت رسیدگی به مناطق محروم
1367
زیر نظر قرار گرفتن سازمان های منطقه ای بهداشت و درمان استان به دانشگاه یا دانشکده علوم پزشکی
همسویی و همراستایی ساختار تشکیلاتی استان ها با ستاد وزارتخانه
1367
تشکیل هیات امنای دانشگاه ها و موسسات آموزش عالی و پژوهشی
بسط اختیارات اداری-مالی دانشگاه ها برای توسعه خدمات آموزشی-پژوهشی
1372
انحلال سازمان های منطقه ای و ادغام در دانشگاه های علوم پزشکی و تشکیل دانشگاه های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی- درمانی استان
* در اختیار قرار گرفتن امکانات آموزشی بیشتر به دانشجویان
* دخالت بیشتر دانشگاهیان در خدمات سلامتی و افزایش کیفیت خدمات
* کمک به توسعه آموزش پزشکی جامعه نگر
* هماهمگی بیشتر ساختار دانشگاه با ستاد وزارتخانه
* تسهیل رابطه سه سطح ارائه خدمات
* حذف مقاومت کارکنان سازمان منطقه ای در همکاری با نظام آموزش
* کمک به تمزکززدایی در سطح استان
* یکی کردن اعتبارات عرضه خدمات سلامت و آموزش و اداره هیات امنایی آن ها برای سهولت در تصمیم گیری و اجرا

اهداف و شرح وظایف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

ماموریت :
فراهم آوردن موجبات تامین بهداشت و درمان کلیه افراد کشور از طریق تعمیم و گسترش خدمات بهداشتی، درمانی و آموزشی.
اهداف :
الف) بهداشت :
1. ارتقاء سطح خدمات بهداشتی کشور
2. توسعه اقدامات پیشگیری از بروز معلولیت های جسمی و روانی
3. افزایش خدمات قابل ارائه در نظام شبکه های سلامت کشور
4. توسعه کنترل بهداشتی اماکن عمومی و مراکز تهیه و توزیع و فروش و نگهداری مواد غذایی
5. توسعه عملیات بهداشت محیط در روستاها
6. توسعه فعالیت های مربوط به تامین آب آشامیدنی سالم در روستاها
7. توسعه خدمات دندانپزشکی در مناطق شهری و روستایی
8. بهبود تغذیه مادران باردار و زنان شیرده و کنترل رشد کودکان
9. ارتقاء کیفیت تغذیه ای کشور

ب) درمان :
1. افزایش موجبات دستیابی جامعه به امکانات درمانی
2. ایجاد تناسب در سطوح خدمات درمان عمومی، تخصصی و فوق تخصصی کشور
3. جلوگیری از مصرف بی رویه دارو
4. تامین موجبات ارتقاء سطح علمی و تخصص پزشکان و بازآموزی جامعه پزشکی
5. افزایش کارایی مراکز درمان شیری و استفاده بهینه از ظرفیت ها و منابع انسانی
6. تامین موجبات و مشارکت فعالیت بخش غیردولتی در سرمایه گذاری ها

ج) آموزش و پژوهش پزشکی :
1. تقویت جنبه های فرهنگی دانشجویان و تعمیق معرفت دینی و ارزش اسلامی در آنان
2. افزایش مشارکت مردم در توسعه آموزش و پژوهش
3. انطباق محتوای برنامه های درسی رشته های مختلف آموزشی با نیازهای جامعه و مقتضیات ناشی از توسعه علوم و فناوری
4. بهبود شاخص های کیفی و کمی آموزش به ویژه در آموزش های کارشناسی ارشد و بالاتر
5. فراهم نمودن فرصت های یکسان برای دسترسی داوطلبان مستعد به آموزش
6. توسعه وظایف و اختیارات هیات های امناء دانشگاه ها و موسسات آموزشی و پژوهشی دولتی
7. توام ساختن آموزش با پژوهش در کلیه سطوح آموزشی
8. بهبود شاخص های کیفی و کمی تحقیقات

شرح وظایف :
* تدوین و ارائه سیاست ها، تعیین خط مشی ها و برنامه ریزی برای فعالیت های مربوط به تربیت نیروی انسانی گروه پزشکی، پژوهشی، خدمات بهداشتی- درمانی، دارویی، بهزیستی و تامین اجتماعی
* تامین بهداشت عمومی و ارتقاء سطح آن از طریق اجرای برنامه های بهداشتی، خصوصاً در زمینه سلامت محیط، مبارزه با بیماری ها، تغذیه و تنظیم خانواده، سلامت دهان و دندان، آموزش بهداشت عمومی، بهداشت کار، بهداشت مدارس و شاغلین با تاکید بر اولویت مراقبت های بهداشتی اولیه، به ویژه بهداشت مادران و کودکان با همکاری و هماهنگی دستگاه های ذیربط
* ایجاد نظام هماهنگ بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و گسترش شبکه تلفیقی بهداشت و درمان
* تعیین رشته ها و مقاطع تحصیلی مورد نیاز کشور جهت تصویب شورای عالی انقلاب فرهنگی و اجرای برنامه های تربیت نیروی انسانی گروه پزشکی در جهت نیل به خودکفائی
* انجام تحقیقات بنیادی و کاربردی در جمیع رشته های پزشکی و زمینه های بهداشتی و درمانی و نیز ایجاد گسترش موسسات و واحدهای پژوهش پزشکی و نظارت بر پژوهش ها و هماهنگ ساختن برنامه های موسسات تحقیقات پزشکی
* برنامه ریزی به منظور توزیع متناسب و عادلانه نیروی انسانی و سایر امکانات (آموزش پزشکی و تسهیلات بهداشتی و درمانی) کشور با تاکید بر اولویت برنامه های بهداشتی و رفع نیاز مناطق محروم و نیازمند
* فراهم نمودن تسهیلات لازم برای برخورداری همگان از خدمات درمانی در حدود امکانات از طریق ایجاد و گسترش مراکز درمانی دولتی و بهبود استاندارد آنها و استفاده از همکاری موسسات خیریه و بخش خصوصی و انواع بیمه های درمانی
* تامین منابع مالی با بهره گیری از اعتبارات مردمی، حق بیمه، درآمدهای اختصاصی و کمک ها و مشارکت مردمی
* تامین و ارائه خدمات لازم به معلولین جسمی، ذهنی و اجتماعی و انجام اقدامات حمایتی برای کودکان در سنین قبل از دبستان و سالمندان و خانواده و افراد بی سرپرست نیازمند و تشویق و ترغیب افراد خیر و موسسات خصوصی جهت ارائه خدمات مذکور
* تعیین و اعلام استانداردهای مربوط به :
الف- خدمات بهداشتی، درمانی، بهزیستی، داروئی
ب- مواد داروئی، خوراکی، آشامیدنی، بهداشتی، آرایشی و آزمایشگاهی، تجهیزات و ملزومات و مواد مصرفی پزشکی و توانبخشی
ج- بهداشت کلیه موسسات و واحدهای خدماتی- تولیدی مربوط به خدمات و مواد مذکور
* تعیین مبانی محاسبه هزینه خدمات تشخیصی و درمانی، داروئی، بهزیستی و تعیین تعرفه های مربوط در بخش دولتی و غیردولتی و تعیین شهریه آموزش های غیررسمی و آزاد در زمینه های مختلف علوم پزشکی
* تعیین ضوابط مربوط به ارزیابی، نظارت و کنترل برنامه ها و خدمات واحدها و موسسات آموزشی و پژوهشی، بهداشتی، درمانی و بهزیستی و انجام این امور براساس استانداردهای مربوطه
* تعیین ضوابط مربوط به ورود، ساخت، نگهداری، صدور، مصرف و انهدام مواد اولیه بیولوژیک مخدر، خوراکی، آشامیدنی، بهداشتی، آرایشی و آزمایشگاهی و فرآورده های داروئی و تجهیزات و ملزومات و مواد مصرفی پزشکی و توانبخشی و ارزشیابی، نظارت و کنترل ضوابط مذکور
* انجام پژوهش در زمینه طب سنتی و بررسی و تحقیق در زمینه خواص داروئی گیاهان و امکانات تهیه و استفاده از داروهای گیاهی و آموزش صحیح در زمینه های فوق و ایجاد مراکز مناسب برای طب سنتی
ساختار های سازمانی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
این ساختار از بدو تاسیس تا کنون با تغییرات متعددی همراه بوده است. در ادامه نمودار سازمانی وزارت بهداشت در سالیان گذشته آورده می شود.
نمودار سازمانی وزارت بهداری از سال 1329 تا 1346

در نمودار سازمانی مصوب سال ۱۳۸۹ وزارت بهداشت ۵ معاونت، ۲ مرکز، ۵ حوزه قائم مقامی و ۱۰ حوزه مشاوره پیش بینی شده است. ۵ معاونت این وزارتخانه شامل معاونت بهداشت، درمان، آموزشی، پژوهش و فناوری، توسعه مدیریت و منابع است. همچنین چارت جدید وزارت بهداشت دارای ۲۵ اداره کل است که در معاونت نیروی انسانی ریاست جمهوری مورد تصویب قرار گرفته است. معاونت بهداشتی وزارت بهداشت در ساختار جدید شامل مرکز مدیریت شبکه، مرکز مدیریت بیماری ها، دفتر سلامت جمعیت خانواده و مدارس، دفتر سلامت محیط کار و مشاور معاونت بهداشتی در امور سلامت روان و اعتیاد است. معاونت درمان مشتمل بر مرکز مدیریت حوادث و فوریت های پزشکی، دفتر ارزیابی فناوری و تدوین استانداردها و تعرفه سلامت و دفتر مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی است. معاونت آموزشی وزارت بهداشت در ساختار جدید شامل مرکز مطالعات و توسعه آموزش پزشکی، سنجش و آزمون ها، اداره کل اعتباربخشی و ارزیابی دبیر خانه های آموزشی و تخصصی، مرکز امور آموزشی دانشجویان و دفتر امور اساتید و نخبگان است. معاونت پژوهشی و فناوری وزارت بهداشت نیز شامل مرکز توسعه و هماهنگی و ارزیابی تحقیقات، مرکز توسعه و هماهنگی اطلاعات و انتشارات علمی و دفتر توسعه فناوری سلامت است. معاونت توسعه و مدیریت منابع وزارت بهداشت نیز شامل مرکز بودجه و پایش عملکرد، مرکز توسعه مدیریت و تحول اداری، اداره کل منابع انسانی و پشتیبانی، اداره کل امور مالی و ذیحسابی و دفتر توسعه منابع فیزیکی و امور عمرانی است. همچنین در نمودار سازمانی جدید ۱۰ حوزه مشاوره شامل: امور هیات امناء، امور بخش خصوصی، امور حقوقی، امور آموزش مداوم جامعه پزشکی و آموزش عمومی و ارتقاء تعیین کننده های سلامت، امور دندانپزشکی و بهداشت دهان و دندان، امور فناوری اطلاعات، امور اخلاق، آداب و میراث پزشکی، امور شاهد و ایثارگران، امور پرستاری و امور کار آفرینی می شود. در نمودار سازمانی جدید ۴ قائم مقام وزیر در امور مختلف تعریف شده است حوزه های امور سیاستگذاری، امور مجلس، امور گسترش شبکه ملی سلامت، امور تجهیزات پزشکی و امور همکاری های بین المللی در سطح قائم مقامی وزیر دیده شده است. مرکز توسعه غذا و دارو، مرکز امور دانشجویی و فرهنگی، دفتر ارزیابی عملکرد و پاسخگویی به شکایات، دفتر وزارتی و روابط عمومی، دفتر مرکزی حراست و دبیرخانه هیات مرکزی گزینش به صورت مستقیم زیرنظر وزیر انجام وظیفه می کنند. بر اساس مصوبه هیات وزیران رئیس مرکز امور دانشجویی و رئیس مرکز توسعه امور غذا و دارو نیز همتراز معاون وزیر محسوب می شوند. در نمودار سازمانی جدید، همچون گذشته دانشگاه های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی، دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی، انستیتو پاستور ایران، آزمایشگاه مرجع سلامت، صندوق رفاه دانشجویان، شرکت سهامی دارویی و تجهیزات پزشکی و شرکت پژوهش و پالایش خون، به عنوان زیر مجموعه های این وزارتخانه تعیین شده اند.

ساختار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از سال 1392 به بعد

نظام بیمه ای و تامین مالی در ایران
در ایران مجموعه منابع مالی لازم برای ارایه خدمات بهداشتی – درمانی از طریق بخش عمومی (دولت) سازمان تامین اجتماعی و بخش خصوصی (خانوارها) تامین می گردد. درصد محدودی از منابع مالی نیز در مراکز وابسته به بخش غیردولتی فراهم می شود. تقسیم بندی منابع تامین مالی در نظام بهداشتی و درمانی کشور در زیر آورده شده است:
الف) درآمدهای دولت از محل منابع عمومی
ب) بیمه های اجتماعی درمانی (به عنوان بخشی از حق بیمه های اجتماعی
ج) منابع شرکت ها و موسسات دولتی (به عنوان بخشی از جبران خدمت کارکنان
د) نهادهای خیریه در بخش دولتی از محل کمک های خصوصی اعطایی به آن ها
ه) پرداخت های مستقیم خانوارها
و)موسسات غیر انتفاعی خصوصی در خدمت خانوارها
ی) بیمه های خصوصی درمانی از محل پیش پرداخت های خانوارها
رشد پرشتاب هزینه های بهداشتی و درمانی در کشور به طور عمده ناشی از عوامل مختلفی مانند رشد جمعیت، سالمند شدن جمعیت، تغییر الگوی بیماری ها و گسترش بیماری های غیر واگیر و مزمن، تغییر سطح انتظارات، گرایش روزافزون به استفاده از تجهیزات و تکنولوژی نوین و گران قیمت درمانی می باشد. در چنین شرایطی توجه به مکانیسم تامین منابع مالی در بخش بهداشت و درمان بیش از پیش اهمیت یافته است. تحلیل و ارزیابی منابع مالی بخش از جهات حدود مناسب آن و کارآیی، همواره با تاکید بر مشکلات زیادی همراه بوده است. این مشکلات از محدودیت های اصلی در توسعه بخش بهداشت و درمان محسوب می گردد. با توجه به روند اعتبارات و تنوع منابع در بخش بهداشت و درمان، بر اساس آنچه که در چارچوب حساب های ملی بهداشت و درمان کشور مشاهده می شود، پایین بودن سهم اعتبارات تخصیصی از محل بودجه عمومی دولت و منابع پیش پرداخت در بیمه های اجتماعی درمانی و بالا بودن سهم هزینه های خانوارها از مجموع هزینه های مصرفی بهداشت و درمان کشور، از عوامل محدود کننده در تامین مالی هزینه های مصرفی در بخش سلامت محسوب می شود.
در جمهوری اسلامی ایران براساس مطالعات حساب های ملی سلامت، منابع مالی بخش بهداشت و درمان ۳۰٪ از محل منابع عمومی، ۱۱٪ از محل کارفرمایان و بیش از ۵۰٪ از طریق پرداخت مستقیم خانوار صورت می گیرد. شیوه تامین مالی سلامت در جمهوری اسلامی ایران به نوعی است که در بیشتر موارد، حق بیمه به نسبت افزایش درآمد افراد یا خانواده ها افزایش نمی یابد و به سبب نسبت بالای پرداخت های مستقیم مردم ناعادلانه می نماید.
در کنار سه سازمان اصلی بیمه های اجتماعی بهداشت و درمان، شرکت های دولتی و به طور عمده شرکت ملی نفت ایران و بانک های دولتی قرار دارند که خدمات بهداشتی و درمانی کارکنان آنان و خانواده هایشان تحت نظام بیمه های درمانی اختصاصی با استفاده از تعدادی موسسات بهداشتی و درمانی وابسته و یا در بخش خصوصی، از منابع داخلی شرکت ها فراهم می گردد. بنیاد شهید و امور ایثارگران نیز خدمات و حمایت هایی شبیه به بیمه های درمانی به جانبازان و ایثارگران جنگ تحمیلی فراهم می نمایند. به این ترتیب ملاحظه می شود که دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی دولتی و حمایت های بیمه های اجتماعی در مانی تقریبا برای کلیه افراد جامعه، ساکن در شهر و روستا فراهم می باشد. اما به هرحال هنوز محدودیت هایی به خصوص از جهت پیچیدگی های مقرراتی و توانایی پرداخت محدود برای گروه های کم درآمد یا فاقد درآمد منظم وجود دارد که موجب شده است نظام بیمه های درمانی از کارآیی مورد انتظار برای ایجاد پوشش کشوری برخوردار نباشد. به طور کلی نظام بیمه های اجتماعی درمانی کشور هنوز در پاسخ به تعهدات پیش بینی شده برای آن و برقرای نظم ساختاری و مالی مورد انتظار، با مشکلاتی مواجه است.
نظام تامین مالی در صندوق های بیمه ای کشورمان به جزء در صندوق تامین اجتماعی که نرخ حق بیمه تا حدودی تناسبی (Proportional) و بر مبنای درصدی از حقوق و دستمزد محاسبه می گردد؛ در سایر صندوق ها به صورت نزولی یا کاملا نزولی (Regressive) می باشد. به عبارت دیگر با افزایش توان پرداخت، میزان سهم مشارکت افراد کاهش می یابد. البته از سال ۱۳۹۰ و بر اساس قانون برنامه پنجم توسعه بیمه کارکنان دولت نیز بر اساس درصدی از حقوق تعیین گردید اما برای آن نیز سقف تعیین شده است. از آنجایی که دهک های پائین تر جامعه معمولا دسترسی کمتری به خدمات سلامت دارند براساس قانون مراقبت های معکوس؛ می توان نتیجه گرفت که افراد با توان مالی کمتر، بار مالی ناشی از هزینه های سلامت را به دوش می کشند و از سوی دیگر به دلیل غیر هدفمند بودن منابع عمومی (یارانه های غیر هدفمند) سهم کمتری از فواید را دریافت می کنند.

واحد های عرضه خدمات در ایران

واحد های عرضه خدمات در *** سطح شهرستان ***
شهرستان واحد محیطی سازمان یافته نظام حکومت و مدیریت است. نظام بهداشتی مبتنی بر مراقبت های اولیه بهداشتی در یک شهرستان, مجموعه ای کم و بیش همه جانبه از کل نظام بهداشتی کشور است و در آن افراد معینی از کارکنان دولتی, سازمان های غیر دولتی , موسسات خصوصی و سنتی خدمات بهداشتی را به مردم عرضه می کنند. نظام بهداشتی شهرستان, اقدام هایی را که مردم در مراقبت از خود به اجراء می گذارند و همچنین واحد های پشتیبانی عملیات را شامل می شود. لازم است این اجزاء جدا از هم , توسط کسی که به مدیریت خدمات بهداشتی شهرستان منصوب می شود به نحوی هماهنگ گردد به نوعی که تمامی این اجزاء و موسسات به ارائه مجمو عه ای از خدمات جامع پیشگیری , درمانی و توانبخشی بپردازند.
شبکه بهداشت و درمان شهرستان: کوچکترین واحد مستقل نظام بهداشت و درمان کشور می باشد که مرکز بهداشت شهرستان و واحد های تابعه ان و همچنین بیمارستان عمومی شهرستان, پلی کلینیک تخصصی مربوطه را زیر نظر خود دارد. رئیس شبکه معمولاً پزشک عمومی بوده و عهده دار هماهنگی خدمات بهداشتی درمانی, جلب مشارکت مردم, هماهنگی بین بخشی و نظارت بر بخش خصوصی می باشد همچنین به عنوان نماینده رِئیس دانشگاه شهرستان تلقی می شود.
بیمارستان شهرستان: واحد تخصصی پزشکی در سطح شهرستان و محل پذیرش بیماران ارجاعی است. آموزش حین خدمت, بازآموزی و تربیت نیروی انسانی پزشکی, نگهداری و طبقه بندی و تجزیه تحلیل اطلاعات و آمار, از دیگر وظایف برای بیمارستانهاست.
مرکز بهداشت شهرستان: واحدی است که اولین سطح تخصصی یعنی کارشناسی خدمات مختلف را شامل می شود.

ضوابط کلی واحدهای شبکه بهداشت و درمان شهرستان :
برای بردن خدمات به جایی که مردم درآنجا زندگی و کار می کنند، با درنظر گرفتن اطلاعات اقلیمی و جمعیتی قابل دسترس، ضابطه های زیر مبنای گسترش واحدهای بهداشتی کشور قرار گرفتند.
1- سهولت دسترسی جغرافیایی: فاصله محیطی ترین واحد بهداشتی از دورترین نقطه تحت پوشش آن واحد را بیان می کند. (حداکثر یک ساعت پیاده روی)
2- دسترسی فرهنگی
3- سطح بندی و ادغام خدمات و ارائه خدمات از طریق نظام ارجاع:
منظور از سطح بندی خدمات ، ارائه خدمت بصورت زنجیره ای مرتبط و تکامل یابنده است . این زنجیره خدمت رسانی را نظام ارجاع می نامند که به شرح زیر می باشد:
الف) سطح اول که شامل خانه های بهداشت و پایگاه های بهداشت می باشد.
ب) سطح دوم که از مراکز بهداشتی درمانی شهری و روستایی تشکیل شده است .
ج) سطح سوم که مراکز بهداشت و بیمارستان شهرستان را شامل می گردد.
د) سطح چهارم که از مرکز بهداشت استان و بیمارستان تخصصی تشکیل گردیده است .
4- تناسب کمی نیروی انسانی ارائه کننده خدمات با حجم کار مورد نظر
5- تناسب آموزش ها با نیازهای اجرایی
6- عدم تمرکز درمدیریت: به نحوی که خودگردانی واحدها به تدریج به خوداتکایی آنان درزمینه های مختلف مدیریتی منجر گردد.
7- جلب مشارکت مردم (خط مشی اساسی شبکه ): با ارتقاء بر دانش عملکرد بهداشتی مردم، جامعه به سمت خوداتکایی و مراقبت از خویش پیش می رود.
8- همکاری با سایر بخش های توسعه: علاوه بر بخش های دولتی، همکاری با بخش های خصوصی و تعاونی نیز مطرح است .
وظایف مرکز بهداشت شهرستان شامل:
1- جمع آوری, طبقه بندی و تجزیه و تحلیل اطلاعات مورد نیاز برنامه های مختلف بهداشتی، آمارهای حیاتی و فعالیت های واحد های بهداشتی شهرستان به منظور تدوین برنامه های محلی و تهیه گزارش.
2- شناخت و دسته بندی مسایل بهداشتی منطقه و تنگناهای فنی و اجرایی برنامه ها.
3- بررسی و شناخت اپیدمیولوژیک بیماری های بومی و اپیدمی.
4- تهیه و ابلاغ دستورالعمل های اجرایی لازم برای اجرای برنامه های کشوری خدمات بهداشتی ( برای واحد های تابعه)
5- تدوین برنامه های بهداشتی متناسب با شرایط محلی برای حل مشکلات بهداشتی و مبارزه با بیماری های بومی و اپیدمی ها.
6- برنامه ریزی گسترش و تغییرات واحد های بهداشتی متناسب با تغییرات جمعیتی و تامین دسترسی سهل جامعه به خدمات بهداشتی.
7- تدارک و پشتیبانی فنی, اداری و مالی از مراکز بهداشتی درمانی و خانه های بهداشت تابعه.
8- مشارکت در برنامه ریزی و اجرای آن قسمت از آموزش پزشکی جامعه نگر که در واحد های بهداشتی می گذرد.
9- تدوین و اجرای پژوهش های کاربردی در زمینه مسایل بهداشتی منطقه.
10- اجرای پروژه های آزمایشی در زمینه روش های نوین, کاربرد ابزارهای جدید و ادغام خدمات.
11- تدوین و ابلاغ برنامه, روشها و دستورالعمل های مربوط به آزمایشهای بهداشتی ( تشخیص طبی در موارد لزوم و اپیدمی ها, آب و فاضلاب, بهداشت حرفه ای ).
12- انجام آزمایش های بهداشتی برای کنترل کار آزمایشگاه های مراکز بهداشتی درمانی تابعه و تشخیص های آزمایشگاهی برابر دستور العمل های کشوری.
13- نظارت بر نحوه خدمات آزمایشگاهی مراکز بهداشتی درمانی و بررسی و تایید درخواست لوازم و مواد مورد نیاز آن ها.
14-نظارت مستمر بر فعالیت های فنی, پشتیبانی, اداری و مالی مرکز بهداشتی درمانی و خانه های بهداشت تابعه.
15- ارزشیابی منظم خدمات و پوشش برنامه های بهداشتی شهرستان.
16- جمع آوری و بررسی گزارش فعالیت مراکز بهداشتی درمانی تابعه و ابلاغ نتیجه به آنها و تهیه گزارش برای ارگان ها و مقام های بالاتر.
17- تدوین, اجرا و مشارکت در اجرای برنامه های آموزش بدو خدمت و حین خدمت کارکنان بهداشت شهرستان.
18- برآورد اعتبارات مورد نیاز برنامه ها و تدوین بودجه سالانه و اجرای بودجه مصوب.

مرکز آموزش بهورزی: این مرکز با هدف بهره مند کردن خانه های بهداشت از بهورزان دارای مهارتهای کافی تاسیس می گردد که تحت نظارت مستقیم رئیس مرکز بهداشت شهرستان برابر مقررات اداره می شود.
شرایط عمومی داوطلب شغل بهورزی:
1-دارا بودن فقط مدک تحصیلی دیپلم متوسطه
2-بومی روستای مورد نظر بودن.(سکونت داوطلب در روستای اصلی محل استقرار خانه بهداشت یا روستاهای قمر تابعه آن)
3-سن داوطلبان زن حداقل 18 سال و حداکثر 26 سال تمام و سن داوطلبان مرد حداقل 18 و حداکثر 28 سال تمام.
4-داشتن برگ پایان خدمت نظام وظیفه یا معافیت دائم برای داوطلب مرد.(معافیت پزشکی مشروط به نداشتن نقص عضو یا معلولیت که مانع از انجام وظایف شغلی بهورزی گردد)
5-نداشتن سابقه اخراج از مرکز آموزش بهورزی به دلیل ضعف علمی یا عدم صلاحیت اخلاقی.
6- داشتن مقبولیت اجتماعی میان مردم منطقه(صدور تائیدیه شورای اسلامی محل)
واحد های عرضه خدمات در *** سطح شهرها***
مرکز بهداشتی درمانی شهری- معمولاً به ازای هر 5 پایگاه بهداشتی تحت پوشش و جمعیتی در حدود 000/60نفر, یک مرکز بهداشتی درمانی شهری پیش بینی می گردد. بر اساس فعالیت روز افزون بخش خصوصی در مناطق شهری و سیاست استفاده از بخش خصوصی در ارائه خدمات درمان سرپایی, مراکز بهداشتی درمانی شهری عمدتاً وظیفه قبول ارجاعات و نظارت بر واحد های تحت پوشش خود را بر عهده دارند. نیروی انسانی پیش بینی شده بطور معمول 2 نفر پزشک, یک نفر دندانپزشک, دو نفر بهیار,یک نفر کاردان علوم آزمایشگاهی, یک نفر کاردان رادیولوژی(در صورت نیاز), یک نفر متصدی امور دارویی, یک نفر متصدی پذیرش و امور عمومی تشکیل می دهند.
وظایف این مراکز را می توان به شرح ذیل خلاصه کرد:
-جمع آوری اطلاعات از پایگاههای بهداشت تابعه: کنترل و دسته بندی آنها و تهیه گزارش ( آموزش رابطان بهداشتی و بهره گیری از آن ها برای جمع آوری داده های بهداشتی می تواند نقش عمده ای در سرعت جمع آوری و صحت اطلاعات داشته باشد).
-کنترل و پیگیری اجرای برنامه ها در پایگاه های بهداشت تابعه.
-اعزام تیم سیار به مناطق روستای تابعه (اگر داشته باشد).
-شرکت در فعالیت های آموزشی.
-انجام آزمایشات پاراکلینیکی مورد نیاز برای گروه های هدف و بیماران.
-کمک به مراقبت از زنان باردار نیازمند مراقبت ویژه.
-بازدید از مدارس و سنجش سلامت دانش آموزان (توسط پزشک).
-پذیرش بیماران و ویزیت آن ها توسط پزشک و در صورت لزوم ارجاع بیماران به بیمارستان.
-ارائه خدمات بهداشت دهان و دندان در جمعیت و به ویژه مدارس تحت پوشش.
-انجام بررسی های اپیدمیولوژک برای شناخت مسایل بهداشتی و بیماری های بومی و شایع منطقه.

مدیریت در مراکز بهداشتی درمانی شهری
مدیریت مرکز بهداشتی درمانی با یک نفر از پزشکان شاغل در مرکز خواهد بود. سایر کارکنان تابعه هر مرکز از نظر سازمانی ابواب جمعی مرکز بهداشتی درمانی تلقی می شوند. کلیه پرداخت ها, صدور احکام روزمره کارگزینی (مرخصی- ماموریت و….) و دستورالعمل های مالی و مکاتبات به دستور و امضای سرپرست مرکز بهداشتی درمانی خواهد بود.
تقسیم و تنظیم فعالیت ها و اعمال موازین انضباطی به عهده سرپرست مرکز بهداشتی درمانی است. چنانچه مرکز بهداشتی درمانی برای آموزش رده های مختلف نیروی انسانی پزشکی مورد استفاده قرار گیرد مکلف است کلیه تسهیلات ممکن برای پیشرفت برنامه های آموزشی را در اختیار تیمهای آموزشی قرار دهد . مسئول مرکز بهداشتی درمانی باید درخواست های دریافتی را از واحد های تابعه را بررسی کرده و در صورت تائید در حداقل زمان ممکن و در اسرع وقت کالای درخواست شده را تهیه کرده و در اختیار واحد مربوطه قرار داد و یا علت عدم تامین آن را به کارکنان اعلام دارند. (متصدی امور عمومی و دارویار مرکز موظفند در جهت تهیه دارو و سایر مایحتاج کارکنان واحد های تابعه پیگیری لازم را در اسرع وقت انجام دهند). هر مرکز بهداشتی درمانی باید در جریان اعتبارات و بودجه سالانه خود قرار داشته باشند و بتدریج فرا گیرد که اعتبارات خود را در مسیر مشخص و تصویب شده مصرف نماید.علاوه بر آن مدیریت مرکز بهداشتی درمانی می بایستی به موارد ذیل توجه داشته باشد:
1- نظارت بر در آمد مرکز (نقدینگی ) و اسناد مربوط به درآمد ماهیانه مرکز: می بایستی هر بخش را با اطلاعات مندرج در دفاتر بخش و پزشک, دندانپزشکی و ….کنترل و مقایسه کرده و بر اعمال آخرین دستورالعمل های تعرفه ها در جهت دریافت فرانشیز از مراجعین کنترل و نظارت داشته باشد.
2- توجه به وضعیت دارویی مرکز (تهیه و تامین درخواست دارویی- داروهای موجود دارای تاریخ مصرف باشند و ….)
3- بررسی کمیت و کیفیت خدمات ارائه شده توسط کارکنان و همچنین توجه به شاخص های بهداشتی منطقه و روند آن ها.
4- نظارت بر نحوه ارائه خدمات و در صورت لزوم آموزش کارکنان (به منظور ارتقای کیفی خدمات).
5- نظارت بر وضعیت عمومی پایگاههای بهداشتی تحت پوشش مرکز, نظم و انظباط کارکنان, رفتار با مراجعان, نگهداری وسایل و….
6- مذاکره با رابطان بهداشتی و کارکنان بهداشتی و بررسی نظرات و مشکلات آن ها.
7- مشاوره پزشکی در مواردی که کارکنان پایگاه درخواست می نمایند.
8- بیماریابی و پیگیری بیماری ها
9- بررسی علل مرگ در جمعیت منطقه تحت پوشش و ثبت آن.
پایگاه بهداشت شهری- ارائه کلیه خدمات بهداشتی در مناطق شهری بر عهده پایگاه بهداشت است به ازای هر 500/12 نفر جمعیت شهری یک پایگاه بهداشت در نظر گرفته می شود. نیروی انسانی شاغل به طور معمول شامل یک نفر ماما, سه نفر کاردان بهداشتی زن و یک نفر کاردان بهداشتی مرد می باشد.
وظایف پایگاه بهداشتی:
-جمع آوری آمار و اطلاعات حیاتی و بهداشتی منطقه و جمعیت تحت پوشش.
-تشکیل گروه های داوطلب و شوراهای بهداشت.
-آموزش بهداشت جامعه در زمینه های گوناگون.
-مراقبت از زنان باردار.
-مراقبت از کودکان صفر تا 6 سال.
-تنظیم خانواده و گذاشتن IUD و تهیه پاپ اسمیر.
-مراقبت از بهداشت دانش آموزان و نوجوانان
-توجه به بهداشت محیط مدارس و کارگاه ها و اماکن عمومی و مراکز تهیه و توزیع مواد غذایی و ارائه خدمات لازم.
-آموزش بهداشت دهان و دندان به زنان باردار و شیرده و دانش آموزان.
-آموزش تغذیه صحیح و استفاده درست از منابع غذایی در دسترس (به مردم).
-ایمن سازی گروه های هدف.
-مراقبت از بهداشت کارگران.
-مشارکت در آموزش دانشجویان گروه های پزشکی و پیراپزشکی.
-مشارکت در طرح های پژوهشی.

واحد های عرضه خدمات در ***سطح روستا***
مرکز بهداشتی درمانی روستایی- تنها واحد پزشکی دولتی مستقر در مناطق روستایی است که به وسیله پزشک اداره می شود و جمعیتی بین 000/6 تا 000/9 نفر را تحت پوشش خواهد داشت. این واحد ضمن نظارت بر فعالیت های خانه های بهداشت و هدایت کارکنان آن ها, نیازهای درمانی تخصصی و بستری جمعیت تحت پوشش خود را از طریق ارجاع و ارتباط با بیمارستان شهرستان تامین می کند. نیروی انسانی معمول عبارتند از:
-یک نفر پزشک (برای حدود هر 6 خانه بهداشت تحت پوشش)
-یک نفر کاردان یا تکنسین یا بهداشتکار دهان و دندان
-یک نفر بهیار زن و نسخه پیچ
-یک نفر بهیار مرد و متصدی پذیرش
-یک نفر کاردان بهداشت عمومی زن با گرایش بهداشت خانواده
-یک نفر کاردان بهداشت عمومی مرد با گرایش مبارزه با بیماری ها و یا بهداشت محیط
-سه نفر کاردان مامایی (در صورت وجود واحد تسهیلات زایمانی )

وظایف عمده و اصلی مرکز بهداشتی درمانی روستایی به شرح ذیل است:
1- جمع آوری، کنترل و دسته بندی اطلاعات و آمارها
2- کنترل و پیگیری اجرای برنامه ها درخانه های بهداشت و برقراری رابطه با معتمدین محلی
3- پذیرش بیماران و برقراری ارتباط با بیمارستان
4- انجام زایمان های مجاز (درصورت وجود واحد تسهیلات زایمانی و ماما )
5- همکاری با گروه های اعزامی از مرکز بهداشت شهرستان
6- مشارکت درفعالیت های آموزشی
7- اعزام تیم های سیاری به روستاهایی که فاقد خانه بهداشت بوده و تحت پوشش مستقیم مرکز می باشند (تیم سیار از کاردانهای بهداشتی مرکز تشکیل می گردد)
8- تنظیم و اجرای برنامه های آموزش بهداشت عمومی در مراکز تجمع مردم
9- آموزش چهره به چهره به معلمان مدارس روستایی و تشکیل کلاس های آموزشی برای آنان
10- همکاری در آموزش دانشجویان پزشکی و پیراپزشکی
11- انجام آزمایشات پاراکلینیکی مورد نیاز برای زنان باردار و کودکان معرفی شده از خانه های بهداشت
12- فراهم نمودن امکان برخورداری از زایمان سالم برای مادران
13- گذاردن I.U.D برای زنان داوطلب و تهیه پاپ اسمیر از زنان
14- معرفی داوطلبان بستن لوله ها به بیمارستان شهرستان
15- بازدید از مدارس و سنجش سلامت دانش آموزان کلاس اول (توسط پزشک مرکز )
16- ارائه خدمات بهداشت دهان و دندان به گروه های آسیب پذیر معرفی شده و سایر مراجعین(توسط دندانپزشک)
17- انجام معاینات دوره ای از کارگران
18- جمع آوری لام خون از نظر بیماری مالاریا ، نمونه خلط و نمونه مدفوع از خانه های بهداشت و …
19- انجام بررسی علل بروز بیماری ها و بیماریابی و پیگیری بیماری ها ( توسط پزشک و کاردان )
20- انجام برنامه های بهداشت محیط و نظارت برکار بهورزان
21- بررسی علل مرگ و میر جمعیت تحت پوشش و ثبت و گزارش علل مرگ
کلیه وظایفی که مرکز بهداشتی درمانی شهری درمقابل پایگاه های بهداشتی تابعه دارند، مراکز بهداشتی درمانی روستایی درمقابل خانه های بهداشت خواهند داشت. تفاوت عمده این واحد با مرکز بهداشتی درمانی شهری در مراجعه مستقیم بیماران به این مرکز است. مراجعه بیماران به مراکز بهداشتی درمانی روستایی حتماً بایستی از طریق ارجاع ازخانه بهداشت صورت گیرد، درحالی که درمراجعه بیمار به مرکز بهداشتی درمانی شهری لازم نیست بیمار حتماً از طریق ارجاع از پایگاه بهداشت شهری صورت گیرد.
واحد تسهیلات زایمانی: در برخی مراکز بهداشتی درمانی روستایی یا شهری روستایی که درمسیر طبیعی چند مرکز بهداشتی درمانی دیگر قرارگرفته باشند، بخشی بنام تسهیلات زایمانی ضمیمه مرکز بهداشتی درمانی روستایی ایجاد گردیده است .
این بخش وظایف زیر را نیز به عهده دارد:
-شناسایی ماماهای روستایی منطقه ، آموزش و راهنمایی آن ها و تدارک مواد بهداشتی و ضد عفونی کننده برای آن ها.
-شرکت دادن ماماهای روستایی درانجام زایمان های واحد تسهیلات زایمانی به منظور کنترل کیفیت خدمات ارائه شده توسط ایشان
-انجام زایمان های طبیعی مادران مراجعه کننده به این واحد و ارجاع موارد پیچیده به پزشک و درصورت لزوم به بیمارستان شهرستان
-برنامه ریزی و اجرای مراقبت های بعد از زایمان
-گذاردن IUD، گرفتن پاپ اسمیر و ….
خانه بهداشت: محیطی ترین واحد ارائه خدمات به جمعیت روستایی ( 1500 نفر برای هرخانه بهداشت ) می باشد که بسته به شرایط جغرافیایی یک یا چند روستا (روستاهای قمر) را تحت پوشش دارد.
وظایف بهورزان در خانه های بهداشت :
1- سرشماری سالیانه جمعیت و ثبت اطلاعات وقایع حیاتی ( ازدواج – مرگ – مهاجرت موقت یا دائم به داخل یا خارج روستا…)
2- آموزش بهداشت عمومی
3- تشکیل گروه های داوطلب و شورای محلی بهداشت
4- مراقبت از زنان باردار
5- مراقبت از کودکان
6- مراقبت از زنان و ارائه خدمات تنظیم خانواده به زوجین
7- آموزش مراقبت های تغذیه ای به جمعیت تحت پوشش
8- مراقبت از دانش آموزان و بهداشت مدارس
9- مراقبت بهداشت دهان و دندان از مادران و کودکان و دانش آموزان
10- ایمنسازی گروه های هدف
11- نظارت بر موازین بهداشت محیط و حرفه ای
12- تامین آب آشامیدنی سالم ( با کلرزنی و کلرسنجی آب )
13- بهسازی محیط روستا، پیگیری تامین بهداشت مکان های عمومی و مراکز تهیه و توزیع و فروش مواد غذایی.
14- بازدید منازل از نظر سوانح و حوادث خانگی
15- بیماریابی
16- انجام کمک های اولیه درمانی و پیگیری درمان بیماران
17- انجام تزریقات مجاز زیر نظر پزشک و پانسمان
جز تلقیح واکسن انجام تزریقات دیگر توسط بهورزان مطلقاً ممنوع است.تزریقات زیر جلدی و عضلانی نیز در مورد هر بیمار و بار اول هر دارو،حتماً باید با حضور پزشک انجام گیرد.تکرار تزریقات بدون حضور پزشک مشروط به این است که تزریق اول با حضور پزشک انجام یافته و دستور ادامه تزریق به صورت نسخه قید شده و دراختیار بهورز قرار گرفته باشد.
18- بازتوانی و کمک به معلولان.
19- همکاری با دانشجویان اعزامی.
* معمولاً دو نفر بهورز زن و مرد درهرخانه بهداشت مشغول به کار می باشند که باید بتوانند مراقبت های اولیه بهداشتی مورد نیاز حدود 2000 نفر جمعیت را ارائه دهند.
نمودار سطوح ارائه خدمات و نظام ارجاع

درنتیجه نظام ارایه خدمات خدمات بهداشتی – درمانی در ایران توسط دو بخش دولتی و خصوصی صورت می گیرد. خدمات سرپایی غالبا توسط بخش خصوصی و خدمات بستری بیشتر توسط بخش دولتی انجام می شود. خدمات بهداشتی نیز به رایگان توسط بخش دولتی ارایه می شود. ارایه خدمات بهداشتی – درمانی در ایران در قالب یک مجموعه ای سازمان یافته به نام شبکه بهداشت و درمان صورت می گیرد که در آن جایگاه بخش های دولتی و غیردولتی تعریف شده اند. هرچند که در عمل و در طی چند سال اخیر بدلایل متعدد دچار دگرگونی و ابهام شده است. به عبارتی در بدو تشکیل شبکه بدلیل ضعف توانایی در بخش غیردولتی عمده عملیات اجرایی ارایه خدمت بر عهده دولت نهاده شده بود. ضمن اینکه فعالیت های نظارت و پایش و ارزشیابی نیز توسط دولت انجام می گرفت. اما در سال های اخیر بدلیل افزایش توان بالقوه بخش غیردولتی انتظار بر آن بوده که اقدامات اجرایی ارایه خدمت به غیر دولت واگذار شود و دولت تنها در امر سیاستگزاری، برنامه ریزی کلان و نظارت و ارزیابی نقش بازی کند.
نظام ارایه خدمات بهداشت و درمان ایران مبتنی بر نظمی آبشاری است که اساس آن را شبکه بهداشت و درمان تشکیل می دهد. این شبکه در هر استان زیر نظر مرکز بهداشت همان استان فعالیت می کند و ریاست آن را معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان بر عهده دارد. مراکز بهداشت هر شهرستان نیز در زیر مجموعه شبکه شهرستان فعالیت می نماید و ریاست آن را معاونت بهداشتی شبکه شهرستان بر عهده دارد. البته هر چند که ریاست مرکز بهداشت شهرستان توسط مدیر شبکه شهرستان تعیین می شود اما از نظر ارتباطات سازمانی معمولا رئیس مرکز شهرستان با رئیس مرکز استان مراوده دارد. در ایران ساختار ادغام یافته خدمات بهداشت و درمان را می توان در سه سطح زیر ملاحظه کرد:
سطح اول خدمت) خدمات سلامتی عمومی (PHC)
این سطح از خدمات به خوبی طراحی و پیاده سازی شده و طی سه دهه اخیر آثار ارزنده ای از خود به جای گذارده است که از آن جمله می توان به کنترل جمعیت، کنترل بیماری های واگیر و ارتقاء سطح دانش و آگاهی های بهداشتی مردم اشاره نمود. واحدهای ارایه دهنده خدمات در این سطح را خانه های بهداشت (۱۷۶۴۹) مراکز بهداشت و درمان روستایی (۲۹۱۴ واحد) و مراکز بهداشت و درمان شهری (۷۸۶) در شهرها تشکیل می دهند.
خانه بهداشت و پایگاه بهداشت اولین نقطه تماس مردم با نظام بهداشت و درمان جهت برخورداری از مراقبت های اولیه سلامتی تعریف شده اند. حدود ۶۵۰۰۰ روستا در کشور تحت پوشش خدمات خانه های بهداشت هستند. هر خانه بهداشت روستایی جمعیتی حدود ۱۵۰۰ نفر را تحت پوشش قرار می دهد. تعداد روستاهایی که توسط یک خانه بهداشت تحت پوشش قرار می گیرند بستگی به عواملی همچون جمعیت روستا، وضعیت جغرافیایی و اقلیمی منطقه و امکانات آمد و شد دارد. هر خانه بهداشت علاوه بر پوشش جمعیت روستایی که در آن مستقر می باشد، معمولا تعدادی روستای مجاور را نیز تحت پوشش دارد که به آن ها روستاهای قمر می گویند. ارایه دهندگان خدمت در این واحدها، بهورزان هستند که معمولا از افراد بومی روستاهای تحت پوشش برگزیده می شوند. در شهرهای بزرگ واحدهایی وجود دارد بنام پایگاه های بهداشت هر کدام جمعیتی حدود ۱۰۰۰۰۰ نفر را تحت پوشش قرار می دهند و داوطلبین بهداشتی زن در آن ها به ارایه خدماتی شبیه به خانه های بهداشت روستایی با اندکی تفاوت می پردازند.
خدمات خانه های بهداشت شامل انجام سرشماری سالیانه جمعیت تحت پوشش، آموزش و جلب مشارکت مردم در زمینه های سلامت، مبارزه با بیماری ها، خدمات سلامت خانواده از جمله مراقبت از مادران و کودکان و تنظیم خانواده، ایمن سازی در برابر بیماری های عفونی و واگیردار، بالا بردن سطح بهداشت محیط شغلی و زندگی و بهداشت حرفه ای، مراقبت از کودکان سنین مدرسه و خدمات بهداشت مدارس، مراقبت های پایه بهداشت دهان و دندان، مراقبت های درمانی پایه (شامل ویزیت بیماران، بیماریابی، تشخیص و درمان بیماری های شایع بر اساس دستورالعمل ها و با مجوز تجویز اقلام مشخص دارو دارد، تزریقات، پانسمان، انجام کمک هایی اولیه در حوادث و سوانح و ارایه خدمات ویژه به افراد معمول، ارجاع موارد لزوم جهت دریافت خدمات درمانی تکمیلی و تخصصی به مرکز بهداشت و درمان روستایی)، جمع آوری و ثبت آمار حیاتی، در نهایت تنظیم و ارایه گزارش و آموزش و ارتقاء بهداشت عمومی است. هرچند پایگاه های بهداشتی در شهر، مشابه خانه های بهداشت روستایی به عنوان اولین سطح ارایه دهنده خدمت به مردم طراحی شده اند، اما خدمات آن ها تلفیقی از خدمات خانه بهداشت و مراکز بهداشت و درمان گردیده اند.
مراکز بهداشت و درمان شهری وظیفه نظارت بر یک یا چند پایگاه بهداشتی و همچنین خانه های بهداشت نزدیک به شهرها را بر عهده دارند. ضمن آنکه کلیه وظایف مراکز بهداشت – درمان روستایی را نیز انجام می دهند. البته در این مراکز بیماران بدون ارجاع از پایگاه های شهری، مستقیم به این مراکز مراجعه می نمایند. همچنین به دلیل سطح تخصصی بالاتر نسبت به مراکز بهداشت و درمان روستایی، فعالیت های درمانی – تشخیصی گسترده تری را انجام میدهند.
سطح دوم خدمات) خدمات درمان سرپایی تخصصی و بستری
واحدهای ارایه دهنده این سطح از خدمات شامل درمانگاه های تخصصی مراکز تشخیصی (تصویربرداری و آزمایشگاه تشخیص طبی، واحد فوریت های پزشکی و بیمارستان های عمومی هستند که دارای تخصص اصلی(داخلی، جراحی عمومی، زنان و زایمان و اطفال) و بیهوشی، رادیولوژی، آزمایشگاه و داروخانه می باشند. کلیه بیماران پذیرفته شده به این سطح از خدمات یا از طریق مراکز روستایی ارجاع می شوند و یا از طریق واحدهای اورژانس به آنجا منتقل می شوند. البته متاسفانه بدلیل ضعف یا عدم استقرار نظام ارجاع بین سطوح مختلف ارایه خدمات، بسیاری از بیماران مستقیما به درمانگاه های تخصصی و بیمارستان عمومی مراجعه می کنند که به جهت ضعف در طراحی با اجرا، منع قانونی برای عدم پذیرش آنها وجود ندارد.
سطح سوم خدمات) خدمات درمان سرپایی فوق تخصصی و بستری تخصصی
واحدهای ارایه دهنده این سطح از خدمات شامل درمانگاه های تخصصی و تخت های بستری تخصصی فراتر از ۴ تخصص اصلی هستند و کلیه بیماران این واحدها یا از طریق ارجاع از مراکز بهداشت و درمان شهری یا روستایی، یا از بیمارستان های عمومی و یا از طریق واحدهای اورژانس پذیرفته می شوند که البته همان نقطه ضعف موجود در سطح دوم، نظام ارجاع در سطح سوم را نیز با مشکل روبرو می سازد. سیستم ارجاع بخش اورژانس کشور با شروع طرح پوشش فراگیر اورژانس کشور، مراکز ارایه خدمات اورژانس پیش بیمارستانی را به سه نوع تقسیم نموده است: ۱) پایگاه اورژانس شهری. ۲) پایگاه اورژانس جاده ای که در جاده های اصلی بین شهری مستقر می باشند.
این پایگاه ها به محض مواجهه با بیمار اورژانس آن را به نزدیکترین واحد درمانی اورژانس مستقر در بیمارستان ها منتقل می نمایند. در صورت نیاز به اقدامات درمانی تخصصی تر انتقال بیمار بین بیمارستان ها توسط واحد اورژانس بیمارستان صورت می گیرد.
تمام این سطوح ارایه خدمت تحت نظارت و مدیریت مرکز بهداشت استان تعریف شده است و این مرکز مسئولیت برنامه ریزی استانی، پشتیبانی فنی و تدارکاتی، نظارت بر اجرای ضوابط، مقررات و استانداردهای بهداشتی- درمانی در واحدهای ارایه دهنده خدمات و جمع آوری و تنظیم گزارش های آماری استان را برعهده دارد.
به جزء وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی ارایه کنندگان دیگری نیز در بخش سرپایی و بستری کشور وجود دارند. خدمات سرپایی بصورت عمده توسط بخش خصوصی ارایه می شود هر چند نهادها و سازمان های دیگری نیز همچون بخش های خیریه، تامین اجتماعی، نیروهای مسلح، وزارت نفت، بانک ها، صدا و سیما و …) نیز به ارایه خدمت در این بخش مشغولند. در بخش بستری خدمات بطور عمده توسط دولت ارایه می شود البته در این قسمت نیز سازمان های فوق الذکر بصورت جزیی تر خدمات را ارایه می دهند.
در شکل نظام ارائه خدمات بهداشتی درمانی ایران آورده شده است:

ساختار نظام ارائه خدمات بهداشتی-درمانی ایران در وزارت بهداشت:

بخش خصوصی و تاثیر آن در ساختار نظام سلامت در ایران
این بخش قدیمی ترین بخش ارائه خدمات بهداشتی درمانی در کشور است. این بخش خدمات خود را بصورت مستقیم و با دریافت پول به مراجعین ارائه می نماید. بخش خصوصی در حال حاضر نه تنها مستقیماً از مراجعین، هزینه های خود را دریافت می کند، در مواردی بخشی از هزینه های خود را از طریق سازمان های بیمه گر (تامین اجتماعی، نیروهای مسلح، سازمان خدمات درمانی کمیته امداد امام (ره) و….) نیز دریافت می کند. البته در مواردی این بخش مشمول یارانه های دولتی بخصوص در مورد خرید وسایل و تجهیزات پیچیده نیز می گردد. چون به موجب قانون اساسی و سیاست اجتماعی و اقتصادی کشور حضور بخش خصوصی در ارائه خدمات نظام سلامت پیش بینی شده است، نقش آن و تاثیر آن در سازماندهی زیرساخت بهداشتی کشور و نظام سلامت اجتناب ناپذیر و مهم است و بخش خصوصی جزئی از سرمایه ملی در کشور است و استفاده درست از امکانات و خدمات آن می تواند تنگناهای مربوط به سرمایه گذاری دولتی را کاهش دهد. از اوایل سال1370 با پررنگ تر شدن نقش بخش خصوصی در برنامه توسعه کلی کشور به بهانه طرح تاکید بر محدوده دسترسی در ساخنار مراکز بهداشتی درمانی شهری مطرح شد ولی نیاز به پیش نیازهایی دارد که بتوان بخوبی از آن بهره گیری کرد. عرصه فعالیت بخش خصوصی بطور عمده خدمات درمان سرپایی، خدمات تشخیصی، خدمات درمان بستری (محدود)، خدمات توانبخشی و خدمات مشاوره ای است. اگرچه اخیراٌ، در ارائه خدمات سلامت نیز مسئولیت هایی را برعهده گرفته اند. در مقابل بخش دولتی بیشترین حجم خدمات سرپایی را در مناطق روستایی به عهده دارد. عمده خدمات بهداشتی چه در مناطق شهری و چه در مناطق روستایی توسط بخش دولتی ارائه می گردد و در مقابل خدمات درمان سرپایی بخصوص در مناطق شهری تقریباً بطور کامل در اختیار بخش خصوصی است. خدمات درمان بستری، برای روستانشینان و شهرنشینان، توسط دولت و بخش عمومی ارائه می گردد. بخش خصوصی کمتر از 20% از خدمات بستری را ارائه می کند.
بخش خیریه و تاثیر آن در ساختار نظام سلامت در ایران

در ایران، بخصوص طی دو دهه اخیر، بخش خیریه آمیختگی زیادی با بخش عمومی و دولتی پیدا کرده است. به طور مثال کمیته امداد امام (ره) با وجود اینکه بخش عمده ای از هزینه خدماتی خود را از طریق وجوه خیریه مردم تامین می نماید، همچنین بسیاری دیگر از نهادهای خیریه که در امر بهداشت و درمان فعالیت دارند، از یارانه های مستقیم و غیرمستقیم بخش دولتی نیز برخوردار هستند. بخش خیریه در ایران، بطور عمده، در عرصه خدمات درمان سرپایی و گاهی خدمات بستری، مداخله دارد. مداخله این بخش در خدمات درمان بستری اغلب حمایتی است. بخش خیریه ایران کاملاً ایرانی است و در موارد نادری به کمک های خارجی متکی است. البته مشارکت و همکاری ایرانی های ساکن یا شاغل در کشورهای خارجی را در امور خیریه درمانی باید از مشارکت مستقیم سازمان های خیریه خارجی که وابسته یا مستقل از دولت های خود هستند جدا کرد.
سازمان هلال احمر و تاثیر آن در ساختار نظام سلامت در ایران
یکی از وظایف عمده این سازمان که به نوعی به خدمات بهداشتی درمانی مرتبط می شود، امداد و نجات در زمان بروز حوادث غیرمترقبه است و در مواردی وظایف امداد و نجات در مناطق غیرشهری را نیز بعهده دارد. این وظایف در مناطق شهری بعهده سازمان آتش نشانی است. سازمان هلال احمر در کنار ارائه وظایف امداد و نجات، هم در زمان بروز حوادث غیرمترقبه و هم در خارج از آن اقدام به ارائه خدمات بهداشتی درمانی می نماید. گرچه در سطح بین المللی سازمان مرجع هلال احمر "صلیب سرخ" یک سازمان خیریه غیردولتی است ولی در ایران تا کنون این سازمان بصورت یک بخش نیمه دولتی اداره شده است.
سازمان های غیردولتی مربوط به نظام سلامت Non governmental organization(NGO)
امروزه با مطرح شدن اصطلاحات جامعه مدنی و مشارکت های مردمی، تمایل حکومت ها به حضور بیشتر مردم در همکاری و یا نظارت بر عملکرد دولت، افزایش یافته است. به جهت گرفتن امتیاز مردمی بودن حکومت ها در داخل و کسب وجهه مطلوب جهانی روز به روز مشارکت سازمان های غیردولتی در جوامع افزایش می یابد. قابل ذکر است که فعالیّت های مردمی از دیرباز در جوامع و ازجمله در کشور ایران بصورت انجمن های خیریه، هیئت های مذهبی و … در حال انجام بوده است که در کلیه امور اجتماعی و بیشتر خدمات درمانی و مراسم مذهبی فعال بوده اند. سازمان های غیردولتی نهادهایی اجتماعی هستند که بصورت داوطلبانه و با مقاصد غیرانتفاعی شکل می گیرند. فعالیّت های داوطلبانه دارای سه خصوصیت است:
1 ـ خدمت برای منافع مادی انجام نمی شود
2 ـ خدمت باید داوطلبانه انجام شود.
3 ـ خدمت باید به نفع فرد یا افرادی غیراز داوطلب و یا به نفع جامعه انجام شود.
در مرکز خدمات داوطلبانه خدمت و همبستگی و باور به با هم بودن برای ساختن جهانی بهتر نهفته است. خدمات داوطلبانه مشارکت طیف وسیعی از مردم را از تمامی سن ها، جنس ها، مذاهب، فرهنگ ها، ملیّت ها و وضعیت های اجتماعی اقتصادی شامل می گردد. گفته می شود که اعتماد و ارتباط بین افراد سرمایه اجتماعی محسوب گردیده و پیامد آن مشارکت و عضویت داوطلبانه در سازمان های غیردولتی و انجمن های داوطلبانه است که در ابعاد مختلف اجتماعی، سیاسی، اقتصادی و فرهنگی دیده می شود. ورود افراد به این انجمن ها و عضویت در آن ها بر اساس رضایت و تعهد، استوار است و هیچ کس بنا به اجبار به این انجمن ها وارد نمی شود. افراد در این انجمن ها می توانند با فرصت به دست آمده به عضویت گروه های بزرگ تری درآیند و روابط اجتماعی خود را گسترش دهند. به این ترتیب فرد در اداره جامعه خود بیشتر دخالت می کند و مشارکت موثر و داوطلبانه به فرد اجازه می دهد که خود را متعهد بداند و در جهت وصل بیشتر به جامعه تلاش کند. در این مرحله است که فرد نه تنها در عرصه عمومی اجتماع، خود را دخالت میدهد بلکه با ابزار عقیده و مشارکت در مسائل اجتماعی، ذهن خود را مشغول می دارد و با بررسی مسائل به راه حل و پیشنهاد نیز می اندیشد و به عنوان یک شهروند مسئول و متعهد ایفای نقش می شود، نقشی که برای او رضایتمندی به همراه دارد. امروزه خدمات داوطلبانه بیشتر در قالب سازمان های غیردولتی تظاهر می یابد.
سازمان های غیردولتی، نهاد های مدنی، غیرانتفاعی و غیردولتی می باشند. معمولاً با فعالیت جمعی هیئت موسس و تهیه اساسنامه که حاوی ماموریت، اهداف، تشکیلات، وظایف، مقررات … می باشد و ارائه آن به نهادهای مربوطه مثل ثبت شرکت ها و وزارت کشور جهت طی مراحل، ثبت قانونی و تعیین هیئت مدیره برای ادامه فعالیّت های سازمان شروع به کار می کند. در وجه نخست، تمامی سازمان های غیردولتی بایستی در چار چوب قوانین و مقررات جاری در هر کشور تاسیس شده و فعالیت کنند. مقررات کشورها سنگ بنای قواعد اخلاقی در سازمان های غیردولتی محسوب می شوند، اما معیار ها و استانداردهای اخلاقی و کاری در این سازمان ها به این مقررات محدود نمی شود. ارزش های زیربنایی دیگری نظیر وجدان و شرافت، ثبات و انسجام، صداقت، احترام متقابل، اعتماد عمومی، مسئولیت پذیری، شفافیت و قابلیت حسابرسی، ازجمله اصولی هستند که سایر قواعد کاری در سازمان های غیردولتی را تشکیل می دهند.
ماموریت:
-سازمان های غیردولتی بایستی ماموریت خود را به درستی و با دقت تعریف و برنامه های خود را به شکل موثر و کارآمد درجهت اجرای ماموریت، طراحی کنند.
– سازمان موظف است که برای اجرای برنامه های خود، منابع کافی را تامین و مصرف کند.
– ماموریت سازمان بایستی به دقت توسط هیئت موسس و هیئت مدیره آن تعریف و تدوین شود و در طول زمان، از ثبات منطقی برخوردار باشد.
ارزشیابی:
سازمان غیردولتی بایستی به صورت دوره ای به بازنگری ماموریت و محیط اطراف خود بپردازد تا در صورت لزوم، تغییرهای ضروری در ماموریت و میان برنامه های سازمان اعمال شود. این سازمان های بایستی ابزار ارزشیابی معینی را از پیش طراحی کنند تا بصورت منظم و دوره ای میزان کارایی برنامه هایشان را بر آورد نماید. سازمان غیردولتی باید خدمات خود را به صورت حرفه ای و تخصصی ارائه کند و حرمت و احترام لازم را برای ارباب رجوع خود قائل شود.
اصول سازمان های غیردولتی:
راهبری سازمان:
در سازمان های غیردولتی بایستی داوطلبین و هیئت مدیره به ماموریت سازمان، پایبند و متعهد باشند. داوطلبین بیشتر نقش سیاستگذاری را دارند آنان به همراه هیئت مدیره، تعیین ماموریت سازمان، تعیین سیاست ها و روش های مدیریتی، تامین نیروی انسانی لازم (داوطلب یا استخدامی) تامین منابع مالی مورد نیاز و نظارت مستمر بر مدیریت اجرایی و مالی سازمان را برعهده دارند.
تعارض منافع:
اعضای هیئت مدیره و کارکنان سازمان باید در هر مسیری که بیشترین منافع را برای سازمان دارد حرکت کنند و منافع سازمان را در هر شرایطی بر منافع خود و سایرین ترجیح دهند. بدین منظور آیین نامه ها و دستورالعمل های مربوطه تهیه، تدوین و به مورد اجرا در می آید.
منابع انسانی :
سازمان، معمولاً یک بدنه داوطلبانه دارد. داوطلبان افرادی هستند که بدون چشم داشت مالی و تنها براساس انگیزه و میل باطنی خود برای فعالیت در اجتماع در انجمن حضور دارند. ممکن است انجمن ها برای اجرای برنامه های خود افراد حقوق بگیری را به استخدام خود درآورند رابطه سازمان با داوطلبان و کارکنان خود رکن اساسی دستیابی به اهداف و ماموریت آن سازمان است.
امور مالی و حقوقی سازمان:
سازمان باید دارای سیستم حسابداری مناسب و دقیق باشد و مقرّرات و قوانین مربوطه را به دقت رعایت کند.
شفافیت:
سازمان غیردولتی موسسه ای خصوصی است که بر اهداف عام المنفعه شکل گرفته و با کمک های مردمی و مانند آن در حال فعالیت است.
تجهیز منابع مالی:
تجهیز منابع مالی برای کارهای عام المنفعه در همه سازمان های غیردولتی به روش های مختلف صورت می گیرد. این تجهیز منابع بایستی براساس اعتماد و پاسخگویی و با اعمال نظارت لازم صورت بگیرد و با ماموریت سازمان و ظرفیت اجرایی آن و نیز اهداف و نظر اهداکنندگان، تطبیق داشته باشد.
امور عمومی و سیاست های جاری:
سازمان های غیردولتی ابزار مناسبی جهت سامان دهی افراد برای همکاری با یکدیگر در جهت بهبود و توسعه جوامع محسوب می شوند. لذا این سازمان ها بایستی مسئولیت نمایندگی جمعیت هدف خود را به عهده گیرند و به امر آموزش و آگاه سازی عمومی، ترویج سیاست هایی که به بهبود و توسعه جامعه منجر می شود و نیز ترویج مشارکت هرچه بیشتر در امور عمومی و مسائل مرتبط با جمعیت هدف بپردازند.
سازمان های داوطلبانه آثار زیادی در اجتماع به جا می گذارند، ازجمله تقویت همبستگی اجتماعی، گسترش فعالیّت های داوطلبانه در بین مردم و در امور مختلف، کاهش تراکم قدرت در جامعه، آسان سازی نقل و انتقال اطلاعات، کمک به پویایی جامعه. سازمان های غیردولتی با ترجیح مصالح جمع و مشارکت در جامعه بار سنگینی را از دوش دولت ها بر میدارند. آن ها می توانند با جلب اعتماد و کمک های مردمی، ملّی و بین المللی به رفع معضل های جامعه بپردازند. سازمان های غیردولتی به دلیل عدم وجود بوروکراسی های رایج در سیستم دولتی، چرخش کاری آسانتری دارند. افراد در این سازمان ها به دلیل اینکه انگیزه داوطلبانه دارند، می توانند رضایتمندی بیشتری را احساس کنند. چرا که کار آن ها وظیفه اداری آن ها نیست. بلکه از میل باطنی آنها سرچشمه می گیرد. سازمان های غیردولتی در برخی از مسائل جامعه می توانند با خلاقیّت و طرح مسائل نو، نقش پیش قراول را ایفا نمایند. آن ها از انرژی های نهفته در جامعه استفاده می کنند و از نیروی افرادی که به بهتر شدن جامعه می اندیشند استفاده می نمایند. این سازمان ها برای عضوگیری شرایط و خصوصیات خاصی را بر اساس ماهیت سازمان خود مقرر می دارند و افراد علاقمند میتوانند در جهت انجام ماموریت سازمان ها به آن ها ملحق شوند.

سازمان های جهانی و تاثیر آن در ساختار نظام سلامت ایران
سازمان های خارجی که در مواقع بحران خدمات بهداشتی درمانی ارائه می نمایند، سازمان های جهانی مرتبط با نظام سلامت در دنیا می باشند. در مواقع بحرانی، زمان بروز حوادث غیرمترقبه و جنگ، سازمان های بین المللی نسبت به سامان دهی ارائه خدمات درمانی اقدام می نمایند؛ نمونه هایی از این نوع فعالیّت ها، مداخله های درمانی در جریان جنگ خلیج فارس، زلزله رودبار و … و تداوم آن تا مدت ها پس از خاتمه شرایط بحرانی می باشند. به گفته پل راسل در جهان هیچ چیز بین المللی تر از بیماری نیست. به منظور هماهنگ سازی فعالیّت های جهانی سلامت و دولت ها، با هدف ارتقای جهانی و منطقه ای سلامت، سازمان جهانی بهداشت در زیر مجموعه سازمان ملل این مسئولیت را برعهده گرفته است که به منظور تسهیل مدیریت و همچنین تنوع جغرافیایی، شش منطقه را تعیین نماید و هر منطقه مسئولیت هماهنگ سازی کشورهای تحت پوشش را برعهده داشته باشد. با توجه به توزیع غیرعادلانه وضعیت سلامت در کشور های مناطق 6 گانه برای کمک به تحلیل های علّت مرگ، تحلیل های بار بیماری و ارزیابی مقایسه ای عوامل خطر 191 کشور عضو سازمان جهانی بهداشت برمبنای سطوح مرگ و میر کودکان زیر پنج سال و بالغین به 6 منطقه مرگ و میر تقسیم می شوند:
1 ـ منطقه AFRO : Africa Region Organization
2 ـ منطقهAMRO : America Region Organization
3 ـ منطقه EMRO : Eastern Mediterranean Region Organization
4 ـ منطقه EURO : European Region Organization
5 ـ منطقه SEARO : Southeast Asia Region Organization
6 ـ منطقه WPRO: west Pacific Region Organization
در منطقه AFRO – کشورها در دو گروه D,E
درمنطقه AMRO – کشورها در سه گروه A,B,D
در منطقه EMRO- کشورها در دو گروه B,D
در منطقه EARO – کشورها در سه گروه A,B,C
در منطقه SEARO – کشورها در دو گروه B,D
در منطقه WPRO – کشورها در دو گروه A,B
جمعا" 14 زیر گروه در جهان تشکیل میشود که کشور ما ایران در منطقه EMRO و در زیرگروه B واقع است(EMRO-B)

بررسی و تحلیل ساختار سازمانی نظام سلامت در ایران

ساختار سازمانی وزارت بهداشت شامل چگونگی چیدمان و هماهنگی معاونت ها دفاتر و ادارات مختلف است که وظایف سیاستگذاری برنامه ریزی تامین مالی و هماهنگی ارائه خدمات سلامت را برعهده دارد و وظایف و مسئولیت های سازمان ها و گروه های مختلف باید در ساختار سازمانی وزارت بهداشت به وضوح مشخص شده باشد. از نظر ساختار سازمانی نظام سلامت کشور ها به دو صورت متمرکز و غیرمتمرکز اداره می شوند. در نظام سلامت با ساختار سازمانی متمرکز وزارت بهداشت کشور وظایف حاکمیتی را به طور کامل در اختیار می گیرد و مقابل در نظام سلامت با ساختار سازمانی غیر متمرکز این وظایف تا حد زیادی به استان ها واگذار می شوند و وزارت بهداشت کشور هماهنگی ها و نظارت کلی را بر عهده دارد. در ساختار سازمانی غیر متمرکز افراد بیشتری در فرایند حل مشکلات سازمانی مشارکت دارند که می تواند منجر به بهبود کیفیت خدمات سازمانی شود. در حقیقت سیاستگذاران و مدیران نظام سلامت باید به طور دائمی با مدیران سایر بخش ها و همینطور با نمایندگان مردم و افراد با نفوذ جامعه در تعامل باشند تا موضوعات سلامتی را در سیاست های بخش های مختلف دولت لحاظ کنند که بهبود عوامل اجتماعی تعیین کننده سرآمد در کل جامعه کمک کنند. ارتباطات سازمانی مناسب وزارت بهداشت با سایر سازمان های دولتی و خصوصی مرتبط مانند موسسات بیمه سلامت، دانشگاه ها و مراکز تحقیقاتی، صنایع داروسازی، نمایندگان مردم و رسانه های عمومی و حمایت طلبی، دستیابی به اهداف پایدار نظام سلامت را تسریع می کند. حمایت طلبی بین بخشی شامل ترویج سیاست های بخش سلامت در سایر بخش های دولت و جامعه، به نوعی بر دستیابی به اهداف نظام سلامت تاثیر دارند.
حاکمیت نظام سلامت ایران بر عهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با ۱۰ معاونت و تعدادی دفتر و اداره در این معاونت ها می باشد. وزارت بهداشت در سطح استانی از طریق ۶۲ دانشگاه / دانشکده علوم پزشکی و بیمارستان های تابعه به ارائه خدمات درمانی و از طریق شبکه بهداشتی کشور به ارائه خدمات بهداشتی می پردازد. دانشگاه های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی وظیفه برنامه ریزی، هدایت و نظارت بر بیمارستان ها و شبکه بهداشتی و درمانی ۳۱ استان کشور را برعهده دارند. رئیس دانشگاه علوم پزشکی، قائم مقام وزیر در استان مربوطه تلقی می شود. در سطح شهرستان، خانه های بهداشت و پایگاههای بهداشتی، مراکز بهداشتی درمانی روستایی و شهری، مرکز بهداشت شهرستان و بیمارستان های عمومی و تخصصی وظیفه ارائه خدمات سلامت را برعهده دارند . ساختار سازمانی تاثیر زیادی بر عملکرد سازمانی دارد. بروکراسی و پیچیدگی زیاد ساختار سازمانی وزارت بهداشت، منجر به کاهش بهره وری نظام سلامت شده است. ساختار سازمانی وزارت بهداشت ایران باید متناسب با استراتژی های انتخابی برای دستیابی به اهداف سلامتی جامعه باشد. ادغام یا حذف برخی از دفاتر معاونت های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور ایران برای بهبود بهره وری آن ضروری است. بنابراین، اقداماتی باید برای تمرکز زدایی و کوچکسازی ساختار سازمانی وزارت بهداشت به عمل آید.
با بررسی ساختار سازمانی نظام های سلامت در کشور های مختلف، امکان مقایسه و شناخت بهتری از عوامل موثر بر کارایی نظام سلامت ایران و ویژگی ها و ضعف های آن فراهم می شود. پنج مدل نظام ارائه خدمات سلامت در دنیا عبارتند از نظام سلامت ملی، نظام بیمه سلامت اجتماعی، نظام بیمه سلامت ملی، نظام پرداخت مستقیم از جیب و نظام ترکیبی. جمهوری فدرال آلمان، واقع در مرکز اروپا با مساحت ۳۵۷۱۱۴ کیلومتر مربع (رتبه ۶۲ جهان) و جمعیت حدود 80.7 میلیون نفر دارای نظام بیمه سلامت اجتماعی است . حدود ۸۵ درصد مردم تحت پوشش حدود ۱۶۰ صندوق بیمه سلامت غیر دولتی و غیر انتفاعی مستقل هستند. 10درصد مردم تحت پوشش بیمه های خصوصی و ۴ درصد هم به طور مستقیم خدمات سلامت را از دولت دریافت می کنند. سوئد کشوری در شمال اروپا در شبه جزیره اسکاندیناوی با مساحت ۴۴۷۴۳۵ کیلومتر مربع سومین کشور بزرگ اروپا و جمعیت 9.8 میلیون نفر دارای نظام سلامت ملی است که پوشش همگانی سلامت را برای مردم فراهم کرده است. نظام سلامت سوئد بیشتر توسط مالیات تامین مالی می شود. حدود ۸۰ درصد هزینه های سلامت از محل مالیات ها تامین مالی می شود . کشور انگلستان واقع در شمال غربی قاره اروپا، دارای وسعت ۱۳۰۳۹۵ کیلومتر مربع و جمعیت حدود 64.7 میلیون نفر است. این کشور از سال ۱۹۴۸ میلادی دارای نظام سلامت ملی بوده و خدمات رایگان پزشکی و بیمارستانی به همه ساکنین کشور ارائه می شود، مالیات های عمومی منبع اصلی تامین مالی نظام سلامت این کشور است. حدود 83.5 درصد هزینه های سلامت از محل منابع عمومی نظیر مالیات تامین می شود. علاوه بر این، بخشی از حق بیمه ملی، پرداخت های مستقیم مردم و بیماران خصوصی، قسمتی از هزینه های سلامت را پوشش می دهند. ایالات متحده آمریکا، کشوری در آمریکای شمالی با مساحت ۹۵۲۵۰۶۷ کیلومتر مربع (رتبه ۴ جهان دارای جمعیت حدود321.7 میلیون نفر است . نظام سلامت آمریکا از نوع مختلط (ترکیبی) است و بیمه های عمومی و خصوصی در کنار هم در این کشور وجود دارند. برنامه بیمه مدیکیر که ابتدا برای افراد سالمند بالای ۶۵ سال در نظر گرفته شد، به مرور زمان معلولین زیر ۶۵ سال، بیماران کلیوی و بیماران آخرین مراحل زندگی را هم شامل شد. برنامه بیمه مدیکید برای افراد فقیر و معلولین در نظر گرفته شد. برنامه بیمه سلامت برای افراد نظامی (تریکیر) و برنامه بیمه سلامت کودکان در خانواده های با درآمد پایین نیز از جمله بیمه های عمومی هستند. علاوه بر این، بیش از ۱۲۰۰ سازمان بیمه سلامت خصوصی در آمریکا وجود دارد که ماهیت انتفاعی یا غیر انتفاعی دارند. آمریکا تنها کشور توسعه یافته است که نتوانسته پوشش همگانی سلامت را برای مردم خود فراهم کند. در سال ۲۰۰۹ میلادی حدود ۴۹ میلیون نفر آمریکایی فاقد بیمه بودند. کانادا دومین کشور بزرگ جهان از لحاظ وسعت (۹۹۸۴۶۷۰ کیلومتر مربع) با جمعیت حدود 35.9 میلیون نفر دارای نظام بیمه سلامت ملی است . برنامه های بیمه سلامت عمومی توسط استان ها ارائه می شوند. تامین مالی از طریق مالیات های عمومی صورت می گیرد. استان ها رویکردهای مختلفی را برای برنامه های بیمه سلامت خود به کار می گیرند. تفاوت های بین استان ها بر مراقبت های پزشکی و نظام سلامت انها تاثیر می گذارد. جمهوری کوبا یک کشور سوسیالیستی در آمریکای جنوبی، به عنوان بزرگترین جزیره دریای کارائیب با مساحت ۱۰۹۸۸۴ کیلومتر مربع و جمعیت 11.4 میلیون نفر دارای نظام سلامت ملی است. کوبا دارای یکی از اثربخش ترین و کارامدترین نظام های سلامت دنیا است.
ایران هجدهمین کشور جهان از نظر وسعت با مساحت ۱۶۴۸۱۹۵ کیلومتر مربع و جمعیت بیش از 80 میلیون نفر دارای نظام سلامت ترکیبی می باشد . نظام سلامت ایران در سه سطح کشور، استان و شهرستان سازماندهی شده است. در سطح کشور وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی وظایف سیاستگذاری، برنامه ریزی، هدایت عملیات و نظارت بر کار سازمانهای بهداشتی و درمانی را عهده دار است. توزیع عادلانه امکانات و تسهیلات بهداشتی و درمانی کشور، توسعه خدمات بهداشتی و درمانی، تامین خدمات درمانی افراد جامعه، صدور یا لغو پروانه کار موسسات بهداشتی و درمانی، تهیه و تدوین استانداردهای بهداشتی و درمانی، تامین نیروی انسانی پزشکی و پیراپزشکی مورد نیاز و نظارت بر انجام اقدامات بهداشتی و درمانی از جمله وظایف مهم وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران است. ترکیه کشوری اوراسیایی با وسعت ۷۸۳۶۵۴ کیلومتر مربع و جمعیت 79.1 میلیون نفر دارای نظام سلامت ترکیبی است . پارلمان مسئولیت قانون گذاری و وزارت بهداشت مسئولیت ارائه خدمات سلامت را بر عهده دارد . ژاپن مجمع الجزایری در اقیانوس آرام با مساحت ۳۷۷۹۲۳ کیلومتر مربع و جمعیت 126.6 میلیون نفر هشتمین کشور پرجمعیت جهان دارای نظام بیمه سلامت اجتماعی است که پوشش همگانی سلامت را برای مردم فراهم می کند، دولت ملی قوانین و مقرراتی را برای بیمه و ارائه کنندگان خدمات سلامت تعیین می کند و ۴۷ منطقه ژاپن با توجه به منابع مالی اختصاص داده شده توسط دولت ملی خدمات سلامت مردم خود را ارائه می کنند. جمهوری سنگاپور در آسیای جنوب شرقی با مساحت719.9 کیلومتر مربع و جمعیت 5.6 میلیون نفر دارای نظام سلامت ترکیبی است . پوشش همگانی سلامت برای همه مردم در این کشور فراهم است. برای این منظور از سه برنامه بیمه دولتی به نام های ذخیره پزشکی (Medifund)، سپر پزشکی (Medishield) و صندوق پزشکی (Medifund) استفاده می شود. مردم حق بیمه ماهانه را به حساب صندوق ذخیره پزشکی پرداخت می کنند که حدود ۷ تا ۹ درصد حقوق و دستمزد ماهانه آن ها است. در مقابل، از این محل هزینه های بیمارستان و جراحی و گاهی اوقات هزینه های خدمات سرپایی آن ها پرداخت می شود. برنامه سپر پزشکی برنامه مکمل برنامه ذخیره پزشکی برای پوشش هزینه های سرسام آور پزشکی است. این بیمه اختیاری است و مردم با پرداخت حق بیمه از پوشش خدمات آن بهره مند می شوند. در نهایت، دولت از بودجه صندوق پزشکی برای کمک به افراد بی بضاعتی که برنامه های ذخیره پزشکی و سپر پزشکی پاسخگوی هزینه های پزشکی آن ها نیست، استفاده می کند. نظام سلامت سنگاپور رتبه ششم را در ارزشیابی سال ۲۰۰۰ میلادی سازمان بهداشت جهانی در بین ۱۹۱ کشور جهان بدست آورد . این کشور یکی از کارآمدترین نظام سلامت را در جهان داراست. استرالیا کشوری در نیم کره جنوبی زمین با وسعت ۷۶۹۲۰۲۴ کیلومتر مربع (رتبه ۶ جهان) و جمعیت حدود ۲۳٫۹ میلیون نفر (رتبه ۵۶ جهان دارای نظام بیمه سلامت ملی (مدیکیر) و پوشش همگانی سلامت است. این کشور دارای دولت فدرال است. وظایف اداری و مالی بین دولت ملی و شش ایالت و دو منطقه تقسیم شده است. تامین مالی از طریق مالیات عمومی و پرداخت های مستقیم مردم است .

مقایسه شاخص های سلامت در کشور های منتخب در سال 2015

به طور کلی نظام سلامت کشورهای مورد بررسی برای ارائه خدمات سلامت به سه سطح ملی، منطقه ای و محلی تقسیم شده است. وزارت بهداشت مسئولیت نهایی نظام سلامت هر کشوری را بر عهده دارد که شامل وظایف تدوین قوانین و مقررات، تعیین اولویت های نظام سلامت، سیاستگذاری ها و برنامه ریزی های کلان برای ارائه خدمات سلامت، تعرفه گذاری خدمات سلامت، تعیین بسته حمایتی خدمات سلامت، تولیت نظام سلامت و کنترل هزینه ها است. وزارت بهداشت در سطح ملی کمتر درگیر ارائه خدمات سلامت به طور مستقیم می شود. ادارات منطقه ای بر اساس سیاست ها و مقررات تنظیم شده وزارت بهداشت، وظیفه نیازسنجی خدمات سلامت، سیاستگذاری و برنامه ریزی، ارائه مجوز به سازمان ها و ارائه کنندگان خدمات سلامت، تامین مالی، تخصیص منابع و کنترل هزینه های موسسات بهداشتی و درمانی منطقه تحت پوشش خود را بر عهده دارند. در نهایت، ادارات محلی برای جامعه تحت پوشش خود خدمات سلامت را برنامه ریزی و به اجرا در می آورند .
از میان کشورهای منتخب مورد مطالعه، کشورهای کوبا، ترکیه و ایران دارای یک ساختار متمرکز و سایر کشورها دارای ساختار غیر متمرکز هستند که اختیارات زیادی به سطوح منطقه ای و محلی تفویض شده است. ساختار اداری نظام سلامت ترکیه بسیار متمرکز است. وزارت کشور یک استاندار برای هر استان انتخاب می کند که نماینده رییس جمهور و هر وزیری در استان مربوطه است. هر وزارت خانه یک اداره کل در هر استان دارد که باید به استاندار نسبت به فعالیت های خود پاسخگو باشد. هر تصمیمی از وزارت بهداشت ابتدا به استاندار و سپس برای مدیر کل سلامت استان فرستاده می شود. به همین روش از مدیر کل سلامت به وزارت بهداشت طی می شود. چنین سیستمی موجب کاهش کارایی می شود. از سال ۲۰۰۳ میلادی عدم تمرکز سیستم مدیریت عمومی در دستور کار دولت بوده است . در کوبا هم که ساختار سازمانی متمرکز داشته و سیاست ها در سطح ملی تعیین می شدند، اکنون اقداماتی برای عدم تمرکز و دادن اختیار بیشتر به مقامات محلی در سطح استان ها و شهرها داده می شود.
نمودار ابعاد ساختار سازمانی وزارت بهداشت ایران به تفکیک نوع استخدام

در مقابل، ساختار سازمانی غیر متمرکز در کشورهای توسعه یافته منجر به افزایش هزینه های نظام سلامت، ناکارایی نظام سلامت و تا حدودی بی عدالتی در دسترسی مردم به خدمات سلامت شد. بنابراین، در کشورهای توسعه یافته اروپایی و آمریکای شمالی از سال ۲۰۰۸ میلادی اصلاحاتی در ساختار وزارت بهداشت ایجاد شد. در نتیجه، اداراتی در وزارت بهداشت ایجاد شد که وظیفه برنامه ریزی و کنترل متمرکز را برای کل کشور به منظور هماهنگی فعالیت های بهداشتی و درمانی کشور و کاهش بی عدالتی، ارتقای عملکرد نظام سلامت و افزایش کارایی و کیفیت خدمات سلامت بر عهده داشتند. این ادارات اهدافی را برای کل نظام سلامت تعیین نموده، شاخص هایی مشخص کرده و مدیریت تخصیص منابع را بر عهده دارند. در نتیجه این اصلاحات واحدهای ستادی در سطوح مناطق و استان ها کاهش یافتند. به عبارتی، این کشورها سعی در کوچک سازی ساختار سازمانی وزارت بهداشت خود دارند. یک شبه بازار سلامت در بسیاری از کشورهای توسعه یافته ایجاد شد که شامل خریداران خدمات سلامت (دولت یا سازمان بیمه سلامت) و ارائه کنندگان خدمات سلامت (دولتی و خصوصی) است. به عنوان مثال، در انگلستان از دهه ۱۹۹۰ میلادی خریداران خدمات سلامت (دولت) از ارائه کنندگان خدمات سلامت جدا شدند. با این استراتژی اندازه ساختار سازمانی وزارت بهداشت این کشورها کوچکتر شده است.
شهرداری ها در برخی از کشورها مثل سوئد، ژاپن و ترکیه در ارائه خدمات سلامت به ویژه خدمات بهداشت عمومی، مراقبت های سالمندان و معلولین و روانپزشکی مشارکت زیادی دارند . توجه به ارتباط تنگاتنگ بین خدمات سلامت و خدمات اجتماعی ادغام این دو خدمت برای اطمینان از ارائه خدمات یکپارچه و مداوم و جلوگیری از دوباره کاری ها و اتلاف منابع مطلوب به نظر می رسد. در انگلستان شهرداری ها برنامه های بهداشت عمومی مانند فعالیت های مبارزه با استعمال سیگار و ترویج ورزش برای کاهش چاقی را هم بر عهده دارند. در این کشور خدمات سلامت از خدمات اجتماعی تفکیک شده و شهرداری ها تولیت خدمات اجتماعی را بر عهده دارند که بیشتر از طریق بخش خصوصی ارائه می شود .
ساختار سازمانی وزارت بهداشت کشورهای در حال توسعه ساده بوده و شامل اداراتی است که وظایف توسعه خدمات سلامت، تعرفه گذاری خدمات سلامت، خرید خدمات سلامت، ارزشیابی موسسات بهداشتی و درمانی، ارزیابی فناوری های سلامت، تضمین کیفیت و ایمنی خدمات سلامت، ایمنی غذا و دارو، تحلیل اطلاعات سلامت، آموزش و توانمندسازی کارکنان نظام سلامت و پژوهش در حوزه سلامت را بر عهده دارند. در برخی از کشورها مثل انگلستان، اداراتی در ساختار سازمانی وزارت بهداشت در نظر گرفته شده که مردم و نمایندگان آن ها می توانند عضو شده و نظرات خود را برای بهبود خدمات سلامت ارائه کنند. بنابراین، در کنار ادارات اجرایی وزارت بهداشت، ادارات مشورتی هم وجود دارد. به عنوان مثال، می توان به دیده بان سلامت (Health watch) اشاره کرد که مشاوره های لازم را در زمینه ارتقای خدمات سلامت و اجتماعی به ادارات بهبود نظام سلامت ملی (NHS Improvement) و کمیسیون کیفیت مراقبت (Care quality commission) می دهد. در بیشتر کشورهای مورد بررسی، در سطح وزارت بهداشت اداره ای برای سیاستگذاری و برنامه ریزی ارتقای کیفیت و ایمنی خدمات سلامت در نظر گرفته شده است. به عنوان مثال، می توان به کمیسیون ایمنی و کیفیت مراقبت های بهداشتی و درمانی استرالیا اشاره کرد .
ارتباط بین وزارت بهداشت و سازمان های بیمه سلامت در این کشورها بسیار تنگاتنگ است. در کشورهای دارای برنامه های بیمه عمومی، در ساختار وزارت بهداشت اداراتی برای مدیریت بهینه برنامه های بیمه ایجاد شده است. به عنوان مثال، مرکز خدمات مدیکیر و مدیکید در وزارت بهداشت آمریکا مدیریت برنامه های بیمه سلامت عمومی را بر عهده دارد و با دولت های ایالتی در زمینه مدیریت مدیکید و برنامه بیمه سلامت کودکان مذاکره می کند .
در بسیاری از کشورها بعد از جنگ جهانی دوم افزایش پوشش خدمات سلامت و دستیابی به عدالت در سلامت مورد توجه سیاستگذاران سلامت قرار گرفت. بنابراین، هر کشور با توجه به نظام سلامت خود شروع به توسعه تسهیلات و موسسات بهداشتی و درمانی کرده است. در برخی از کشورها نظیر انگلستان وزارت بهداشت به طور مستقیم افزایش موسسات بهداشتی و درمانی را در برنامه کار خود قرار داد . در برخی از کشورها نظیر آلمان سازمان های بیمه ای توسعه یافتند که محرکی برای افزایش موسسات بهداشتی و درمانی خصوصی شده بود. در ترکیه، علاوه بر وزارت بهداشت که سهم زیادی در ارائه خدمات سلامت دارد، بسیاری از وزارتخانه ها، سازمان بیمه تامین اجتماعی، دانشگاه ها و سازمان های دولتی به طور مستقیم به ارائه خدمات سلامت می پرداختند. تعدد سازمان های ارائه کننده خدمات سلامت مشکلات زیادی را از نظر هماهنگی در ارائه خدمات سلامت ایجاد کرد و در نهایت، منجر به بی عدالتی در دسترسی به خدمات سلامت شد. در سال ۲۰۰۵ بیمارستان های متعلق به سایر سازمان ها به وزارت بهداشت منتقل شد. ولیکن، هنوز وزارت دفاع و دانشگاه ها بیمارستان های خود را دارند. سازمان بیمه تامین اجتماعی ترکیه نیز دارای پنج صندوق مختلف بود که از سال ۲۰۰۸ میلادی به تدریج به یک صندوق واحد تبدیل شدند.
چارچوب حاکمیت نظام سلامت کشورهای توسعه یافته در چند دهه اخیر تغییرات زیادی کرده است. معماری ساختاری حاکمیت نظام سلامت که بیانگر ارتباطات بین بازیگران کلیدی نظام سلامت بوده از حالت حاکمیت سلسله مراتبی به حاکمیت بازار محور و سپس به حاکمیت شبکه ای تغییر یافت. در حاکمیت سلسله مراتبی، ساختار حاکمیت نظام سلامت به طور متمرکز بوده که قدرت تصمیمگیری ها و سیاستگذاری ها در سطوح بالای نظام سلامت در وزارت بهداشت متمرکز است. در مدل حاکمیت بازار محور، نظام سلامت به صورت بازار یا شبه بازار فرض می شود که شامل خریداران و ارانه کنندگان خدمات سلامت است. در حالت شبکه ای یا افقی که حالت دموکراتیک داشته، اختیار تصمیم گیری به سطوح محلی تفویض می شود. با این وجود، بحران مالی سال ۲۰۰۸ میلادی منجر به افزایش تمرکز سیاستگذاری ها و برنامه ریزی ها در سطح ملی برای افزایش کارایی و عدالت نظام سلامت شد.
در حال حاضر در کشور ایران، مشارکت درون بخشی بین وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان هایی مانند دانشگاه های علوم پزشکی و خدمات درمانی، سازمان غذا و دارو و انستیتو پاستور وجود دارد. در سطح برون بخشی، وزارت بهداشت، با سازمان هایی مانند بیمه های سلامت، سازمان انتقال خون، سازمان نظام پزشکی و سازمان بهزیستی همکاری دارد. سازمان های نظام پزشکی و مراجع قانونی در امور نظارت، رسیدگی به خطا و قصور پزشکی با وزارت بهداشت همکاری می کنند. مشارکت و ارتباطات درون بخشی، بین بخشی و فرابخشی در اجرای برنامه ها و قوانین نظام سلامت در کشورهای مختلف به میزان زیادی دیده می شود. بنابراین توسعه ارتباطات بیشتر با سازمان های مرتبط خارج از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور ایران پیشنهاد می شود. دولت برای ارتقای سلامت مردم جامعه باید همزمان با توسعه نظام سلامت به توسعه سایر بخش های جامعه نظیر آموزش، امنیت، مسکن و محیط زیست اقدام کند. بنابراین، عدالت عمودی و کارایی تخصیصی در تامین مالی وزارتخانه های مختلف کشور باید مورد توجه جدی سیاستمداران کشور قرار گیرد. هر ریال هزینه کرد در بخش سلامت، یک فرصت از دست رفته را در سایر بخش های عمومی کشور به دنبال دارد. از طرف دیگر، وزارت بهداشت باید اثرات سیاست های مختلف خارج از بخش سلامت دولت را بر سلامتی مردم جامعه ارزشیابی کند. قوانین و سیاست هایی که تدوین می شوند، باید دارای یک پیوستار سلامت باشند.
لازم به ذکر است که در کشور ایران، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با تعامل با مجلس شورای اسلامی و در راستای اسناد بالادستی مانند سیاست های کلی نظام و سند چشم انداز ۲۰ ساله کشور، به قانونگذاری می پردازد. معمولا دولت (وزارت بهداشت) قوانین را در قالب لایحه برای تصویب به مجلس می فرستد. مجلس آن ها را با کمک کمیسیون های مربوطه تکمیل، نهایی و تصویب می کند. قانون توسعه کشور یکی از متداولترین این قوانین است که در آن فصلی به بهداشت و درمان اختصاص داده شده است. وزارت بهداشت ایران باید دارای یک مدل یکپارچه نظام سلامت باشد که در آن اجزا و اهداف نظام سلامت به خوبی مشخص شده باشد. اهداف نهایی نظام سلامت می تواند ارتقای سلامتی مردم جامعه، پاسخگویی نظام سلامت و محافظت مالی مردم در مقابله هزینه های بالای خدمات سلامت و اهداف میان های آن شامل دسترسی، کیفیت، عدالت، کارایی و تاب آوری باشد. برخی از کشورها مثل نروژ، آلمان، انگلیس و تا حدودی استرالیا اهداف واضحی برای نظام سلامت دارند. الزامات نظام سلامت برای دستیابی به این اهداف، شاملذحاکمیت و رهبری، تامین مالی، نیروی انسانی، تجهیزات و داروها، اطلاعات و فرایندهای ارائه خدمات سلامت می باشند. بنابراین، وزارت بهداشت در ادامه برنامه تحول نظام سلامت باید برنامه تقویت نظام سلامت را اجرا کند و به تقویت همزمان اجرای نظام سلامت اقدام کند تا منجر به دستیابی پایدار به اهداف میانه ای و نهایی نظام سلامت شود. برای این منظور، پیشنهاداتی باید به مجلس ارائه شود تا قوانینی در ضرورت رعایت عدالت، کارایی، کیفیت و ایمنی خدمات سلامت و حمایت از خلاقیت و نوآوری در نظام سلامت تصویب شود و ساختار سازمانی این نظام نیز از این قاعده مستثنی نیست. از طرف دیگر اصول راهنمایی باید برای تدوین قوانین و مقررات بخش سلامت کشور تعیین شود. مشارکت مردم و مسئولیت پذیری آن ها نسبت به سلامتی خودشان و ارائه خدمات سلامت هزینه – اثربخش، و قابل پرداخت می تواند نمونه هایی از این اصول راهنما باشد. این اصول، راهنمای تدوین سیاست ها و برنامه های بهداشتی و درمانی کشور به منظور ارائه خدمات سلامت اثربخش و کارآمد خواهد بود. همچنین، با توجه به اینکه نظام سلامت ایران از نوع ترکیبی است که بخش های مختلف دولتی، خصوصی و خیریه در ارائه خدمات سلامت مشارکت دارند و امکان جابجایی نیروی کار در بخش های دولتی و خصوصی سلامت وجود دارد، قوانین مناسبی باید برای کنترل رفتار ارائه کنندگان بخش دولتی و خصوصی خدمات سلامت در نظر گرفته شود.
مطالعات انجام شده در خصوص ساختار نظام سلامت ایران
یافته های مطالعه در دو گروه کلی شامل: مقالات و قوانین و خط مشی های بالادستی تقسیم بندی می شوند. گروه مقالات شامل ده مورد است. اغلب آن ها مطالعات توصیفی، مروری، مقایسه ای و کیفی بود که وضعیت نظام(مراقبت های بهداشتی اولیه) PHC در ایران را مورد بررسی قرار داده و نکات و یا پیشنهادهایی در مورد ساختار سازمانی بیان کرده اند. بقیه موارد، مطالعات کاربردی و پژوهش های عملی بود که شاخص هایی را قبل و بعد از تغییر در ساختار، در قسمت هایی از حوزهی بهداشتی ایران مطالعه کرده است.
اولین مقاله مربوط به نکویی مقدم و همکاران می باشد که در سال ۱۳۹۰ در مورد چالش های نظام ارایه مراقبت های بهداشتی اولیه ایران، نقاط ضعف موجود را به دو گروه عملکردی و ساختاری تقسیم کرده است. بدین ترتیب که در گروه مشکلات ساختاری، به تمرکز در تصمیم گیری و ساختار نامناسب ارایه دهندگان خدمت در شهرها اشاره شده است که به رغم وجود ساختار مناسب PHC در روستاها با وجود خانه های بهداشت، غالب خدمات در شهرها توسط بخش خصوصی ارایه می شود. این در حالی است که جهت رفتار و ظرفیت بخش خصوصی در شهرها، قوانین مناسبی وجود ندارد. از دیدگاه این پژوهشگران، سایر اشکالات فعلی در حوزه ساختار PHC عبارتند از: تعدد نظام های مالی، ضعف نظام اطلاعات و ضعف نظام های پرداختی به کارکنان.
جباری بیرامی و همکاران در مطالعه ی مقایسه ای در سال ۱۳۸۹، تمرکززدایی در نظام های سلامت ده کشور در حوزه بهداشت را مورد مطالعه قرار داده اند. با توجه به فرایندهای تفویض شده به سطوح پایین تر در این کشورها، نویسندگان با انجام تکنیک دلفی معیارهای منتخب جهت تفویض اختیار به سطوح پایین تر در ایران را تعیین کرده اند. از جمله این معیارها می توان به: واگذاری ارائه ی خدمات، طراحی و اجرای برنامه های خاص و توسعه انسانی و تجهیزاتی به دانشگاه ها اشاره نمود .
مقاله ی سوم مطالعه ای توصیفی مربوط به صدری زاده می باشد که در سال ۱۳۸۳ نظام PHC ساختار سازمانی و وظایف قسمت های مختلف را در ایران به تفصیل بیان نموده و در ادامه به دستاوردها و مشکلات نظام فعلی اشاره کرده است. از نظر نویسنده مقاله، برخی از توصیه ها جهت رفع چالش های موجود ساختار سازمانی نظام PHC در ایران عبارتند از: بهبود نظام اطلاعات به منظور تمرکز زدایی در تصمیم گیری، تمرکز زدایی در نظام فعلی به منظور افزایش انعطاف پذیری، پاسخگویی به تغییرات محیطی، و بهبود نظام ارجاع به ویژه در سطح دوم ارایه خدمات .
در پژوهش دیگری که در سال ۱۳۸۰ توسط صدری زاده انجام شده است، شاخص های بهداشتی در ابتدای تشکیل شبکه های بهداشت و درمان در سال ۱۳۹۳ با سال ۱۳۷۹( ۱۹۸۶ و ۲۰۰۰ میلادی) مقایسه شده است. به رغم دستیابی به موفقیت های فراوان و ارتقای شاخص ها، یکی از توصیه های اساسی جهت نظام PHC ایران در زمینه ساختار سازمانی، نیاز به استقرار نظام مدیریت و ساختار سازمانی کارآمد به منظور ایجاد توسعه در شرایط فعلی می باشد. این راه حل می تواند باعث بهبود نیروی انسانی و منابع مالی و ایجاد فرصت های مناسب جهت بخش های دولتی و خصوصی در ارایه خدمات بهداشتی به جامعه گردد . در مطالعه ی پنجم در سال ۱۳۸۷، مطلق و همکاران تمرکززدایی را به عنوان اصلی ترین فرایند اصلاح نظام سلامت در ایران دانسته و پنج پروژه ای که تاکنون در این راستا در کشور انجام شده است را از لحاظ موفقیت و یا فقدان موفقیت ارزیابی نموده اند. این موارد شامل: طرح ارائه خدمات PHC تشکیل هیات های امنا در دانشگاه های علوم پزشکی، طرح خودگردانی بیمارستان ها، قانون خصوصی سازی و افزایش اختیارات مالی در سطوح محیطی است. در این مطالعه ی توصیفی، نویسندگان ضمن برشمردن مزایا و معایب تمرکز زدایی در این طرح ها نتیجه گرفته اند که: "انجام مناسب این مهم در ایران، ارتقای کیفیت و تحقق عدالت را به همراه خواهد داشت. اما در پژوهش شادپور در سال ۱۳۷۹ با عنوان اصلاح نظام سلامت ایران، پیش نیاز هایی جهت اصلاحات در نظام PHC ایران ارایه شد. از دیدگاه نویسنده، یکی از این پیش نیازها، تعیین ساختار سازمانی موردنظر قبل از انجام اصلاحات می باشد. این ساختارها عبارتند از: ساختار سنتی بوروکراتیک، الگوی سازمان های ژاپنی همراه با تعلق سازمانی، مدیریت نوین دولتی مبتنی بر عملکرد تک تک کارکنان و یا سازمان های مبتنی بر تخصص، و ارزش های حرفه ای. علاوه بر این، ارزیابی جامع وضعیت موجود، تعیین نظام ارزشی و از همه مهمتر، تعهد دولت به عنوان سایر پیش نیاز های اصلاحات اعلام شده است .
به دلیل اهمیت و فراوانی بلایا و بحران های طبیعی در ایران، سیدین و جمالی در پژوهشی کیفی، نبود واحدی مشخص جهت مدیریت بلایا را از نقاط ضعف ساختار سازمانی نظام PHC در شرایط فعلی دانستند. طبق پیشنهاد ایشان، وجود واحدی مجزا در وزارت بهداشت و نیز در سطوح استانی و محلی جهت ارایه خدمات در شرایط بحران ضروری است .
مهرداد در مقالهی توصیفی خود در سال ۱۳۸۸، نظام فعلی سلامت در حوزه های مختلف شامل: مراقبت های اولیه، آموزش پزشکی و بیمه را توصیف نموده است. در زمینه ی ساختار در حوزهی بهداشتی، نویسنده به همگرایی نامناسب نظام اطلاعات فعلی اشاره کرده است که باعث "اشکال در تحلیل آن ها و عدم استفاده مناسب از اطلاعات موجود" شده است و لزوم ارتقای این نظام را در شرایط فعلی ضروری می داند.
مطالعه ی دیگری نیز در زمینه ی تمرکز زدایی، توسط زاهدی و همکاران در سال ۱۳۷۹ در شبکه بهداشت و درمان بروجن انجام شده است. در این مطالعه ی کاربردی، نویسندگان با بررسی سه شاخص بوروکراسی اداری، اعمال مدیریت پزشک در مراکز و شاخص هزینه ها در قبل و بعد از تفویض اختیار این فرایندها به سطح پایین تر، نتیجه گرفته اند که در هر سهی این موارد، نتایج مثبت حاصل شده است.
جودتی و همکاران نیز در سال ۱۳۸۷ به کوچک سازی واحدهای ستادی در دانشگاه علوم پزشکی تبریز با هدف بهبود عملکرد اشاره کرده و شاخص های بهداشتی و هزینه های مالی، قبل و بعد از ادغام واحدهای ستادی را مورد بررسی قرار داده اند و نتیجه گرفته اند که این کار نه تنها باعث افت شاخص ها نشده است، بلکه در بعضی موارد افزایش شاخص های ارایه خدمات بهداشتی نیز حاصل شده است .
گروه قوانین و خط مشی های بالادستی شامل مجموعه ای از نتایج مربوط به خط مشی های بالادستی، گزارش های خارجی و با قوانین مربوط به وزارت بهداشت که به ساختار سازمانی نظام سلامت و اهمیت تغییر در آن پرداخته که شامل چهار مورد است. چشم انداز سلامت در 1404 که متعاقب سند چشم انداز کلی تدوین شده است، بیان می دارد که در سال 1404، ایران باید دارای عادلانه ترین و توسعه یافته ترین نظام سلامت در سطح منطقه باشد. بدون شک این مهم در تمامی بخش ها از جمله حوزه ارایه خدمات بهداشتی با وجود ساختار سازمانی مناسب حاصل خواهد شد. مورد دوم مربوط به خط مشی کلی برنامه پنج ساله پنجم اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی کشور می باشد که در ماده 14 آن به طور صریح بر اصلاح ساختارها یعنی "اصلاح نظام اداری و قضایی در جهت افزایش تحرک و کارایی، بهبود خدمت رسانی" تاکید شده است. علاوه بر این، نقشه ی سلامت وزارت بهداشت نیز به منظور اجرایی نمودن این برنامه، راهبردهای 16 گانه ای را مصوب کرده است. راهبرد ششم به اصلاح ساختار سازمانی یعنی "اصلاح ساختار سازمانی شبکه ارایه خدمات سلامت در راستای پاسخ گویی به اولویت ها و نیازهای اساسی" اختصاص دارد.
مورد آخر مربوط به گزارش بانک جهانی در مورد نظام سلامت در ایران است که در سال ۲۰۰۷ منتشر شده است. در قسمتی از این گزارش، ساختار سازمانی نظام سلامت ایران در حوزهی بهداشتی ارزیابی گردیده است. تمرکز بالا، تعدد مراکز ارایه خدمات در شهرها و ناهماهنگی بین بخشی و درون بخشی از مهمترین نقاط ضعف ساختار سازمانی در شرایط موجود می باشد. در این گزارش نظام موجود PHC در ایران تکه تکه توصیف شده که بدین سبب فاقد کارایی مناسب است.

نویسنده
سال
موضوع مرتبط با ساختار سازمانی
نکویی مقدم و همکاران
1390
در شرایط فعلی تمرکز در تصمصیم گیری و زیرساخت نامناسب جهت ارائه خدمات بهداشتی در شهر ها وجود دارد.
جباری بیرامی و همکاران
1386
تمرکز زدایی در کشور های مورد بررسی رضایت بخش بوده است؛ اما در نظام سلامت ایران انتقال اختیارات به سطوح پایین ضعیف است.
صدری زاده
1383
ضعف در نظام اطلاعات و تمرکز در تصمیم گیری در حوزه بهداشتی در ایران
صدری زاده
1380
در شرایط فعلی طراحی ساختار سازمانی مناسب تر در نظام سلامت ایران نیاز است
مطلق و همکاران
1387
در صورت اجرای درست، تمرکز زدایی اصلی ترین جز در فرایند اصلاح نظام سلامت در تمامی بخش ها از جمله حوزه ی بهداشتی است
شادپور
1385
جهت اصلاحات نوع ساختار مورد نظر باید مشخص گردد. همچنین تعهد دولت برای اصلاحات ضروری است
سیدین و جمالی
1388
در سطوح محیطی نظام سلامت در ایران واحدی برای مدیریت بلایا وجود ندارد
مهرداد
1388
همگرایی ناکافی در نظام اطلاعات از چالش های فعلی نظام سلامت در ایران است
زاهدی و همکاران
1379
تمرکز زدایی در شبکه بهداشت بروجن باعث ارتقای کارایی شده است
جودتی و همکاران
1387
کوچک سازی واحد های ستادی در معاونت بهداشتی تبریز باعث افزایش کارایی شده است
چشم انداز 1404
1384
ایران باید عادلانه ترین و توسعه یافته ترین نظام سلامت در منطقه را داشته باشد
برنامه پنج ساله پنجم
1384
اصلاح نظام اداری در جهت افزایش تحرک و کارایی سازمان ها انجام گردد
نقشه سلامت
1388
اصلاح ساختار شبکه در راستای پاسخ گویی به اولویت های سازمانی انجام گردد
گزارش بانک جهانی
1386
ساختار فعلی به دلیل تعداد مراکز بالا، ناکارآمد است و نیاز به اصلاح دارد

در مورد ابعاد محتوایی مهمی هم چون: محیط،فرهنگ سازمانی و اندازه نیز مطالعه خاصی صورت نگرفته است. تنها بعد محتوایی قابل اشاره در این پژوهش ها، مربوط به بعد فناوری است که نشان می دهد وضعیت موجود نظام ارایه خدمات بهداشتی در کشور فاقد نظام اطلاعات مناسب است. فناوری های جدید مانند، اتوماسیون و اینترنت نیز دارای اشکالات و تفاوت های فراوان در دانشگاه های مختلف کشور و نیاز به توجه جدی در این زمینه ها احساس می شود.

مرکز آموزشی درمانی الزهرا(س) اصفهان
مرکز آموزشی درمانی الزهرا (س) در یکی از زیباترین و خوش آب و هوا ترین مناطق شهر اصفهان در مجاورت با پارک و کوهستانی صفه واقع گردیده است. اولین کلنگ تاسیس این مرکز در سال ۱۳۵۳ زده شده ولیکن تاریخ افتتاح و بهره برداری و از آن سال ۱۳۷۲ می باشد. ساختمان ها و فضاهای دسترسی این مرکز از نظر معماری بسیار زیبا و مجلل طراحی گردیده و است، به نحوی که کلیه اتاق های بیماران بستری، مشرف به منطقه کوهستانی صفه از یک سو و چشم انداز کلی شهر زیبای و اصفهان از سوی دیگر می باشد. طبیعت و هوای لطیف موجود در این منطقه نقش به سزایی در جهت بهبودی و ارتقاء و بهداشت روحی روانی بیماران دارد. این بیمارستان در حال حاضر با مساحت عرصه ۲۷ هکتار و مساحت اعیان ۸۰۰۰۰ متر مربع با دارا بودن ۹۵۰ تخت مصوب ، و ۸۰۰ تخت فعال، ۴۸ بخش و واحد تخصصی و فوق تخصصی و واحدهای پاراکلینیکی، ۴۳ درمانگاه تخصصی و فوق تخصصی، و ۲۷ اطاق عمل فعال، ۲۶۰ نفر از برجسته ترین اعضای هیات علمی با بیش از ۲۶۰۰ نفر پرسنل که ۹۷۰ نفر آنان را پرستاران تشکیل می دهند و ۲۰۰۰ نفر فراگیر در رشته های پزشکی و پیراپزشکی، با برخورداری از تجهیزات پیشرفته و منحصر به فرد از قبیل MRI ، سنگ شکن برون اندامی، سی تی اسکن اسپیرال ، سیتی اسکن ۶۴ اسلایس، ERCP دستگاه مورد نیاز جراحی استریو تاکسی در بخش های تخصصی از جمله همودیالیز، پلاسما فرز، کاشت حلزون، پیوند کلیه و …، بخش های فوق تخصصی از جمله بخش های داخلی ریه، گوارش، نفرولوژی، روماتولوژی، خون و انکولوژی، بخش های جراحی از جمله و جراحی اطفال، جراحی نوزادان، جراحی فک و صورت، جراحی عروق و جراحی پلاستیک، بخش های فوق تخصصی کودکان از جمله اعصاب، عفونی، قلب، ریه، نفرولوژی، خون و انکولوژی، گوارش، غدد و روانپزشکی در حال خدمت رسانی به بیماران استان اصفهان و استان های هم جوار می باشد. لازم به ذکر است اقدامات فوق تخصصی و تکنیک های درمانی جدید مرکز آموزشی درمانی الزهرا (س) عبارتند از: استریو تاکسی، لاپاراسکوپی، آندوسکوپی اطفال، توراکوسکوپیک و مدیاس تینوسکوپی، پیوند اعضا، جراحی های پیشرفته مغز و اعصاب و ستون فقرات، آرتروپلاستی (تعویض مفاصل)، PCNL (شکستن سنگهای کلیوی از طریق پوست)، جراحی تومورهای سینوسی از طریق کرانیوفاشیال، جراحی آندوسکوپی سینوس، جراحی پیوند حلزون گوش ، انجام CVS (کرایونیک ویلای سمپل)، فوتو دینامیک و پوآتراپی در درمان بیماریهای پوستی، کرایوبا اسپری و راه اندازی تیم شکاف کام می باشد. که ماهیانه و در حال ارائه خدمات به بیش از ۷۰۰۰ بیمار بستری و ۴۰۰۰۰ بیمار سر پایی می باشد. این بیمارستان مجهز به سیستم HIS می باشد که با استفاده از این سیستم کلیه اطلاعات بیماران از بدو پذیرش (از جمله ی اقدامات انجام شده برای هر بیمار شامل درخواست دارو، آزمایش ، رادیولوژی، مشخصات اعمال جراحی انجام شده، هزینه ها و و اقلام مصرفی برای بیمار و…) تا ترخیص بیمار به منظور ایجاد اطلاعات واقعی و طبقه بندی آن جهت تحلیل و کارشناسی از نظر درمانی ، پزشکی و مالی ثبت می شود. . اورژانس مرکز آموزشی در مانی الزهرا (س) اصلی ترین مرکز ارجاع بیماران از نقاط مختلف استان اصفهان و استان های و همجوار می باشد. به غیر از اورژانس های روانپزشکی، سوختگی، مسمومین و چشم در سایر موارد نیز بیماران توسط اورژانس بررسی و در صورت نیاز، سرویس می گیرند . این مرکز قادر به پذیرش بیمار از طریق انتقال هوایی نیز میباشد. متوسط تعداد مراجعین به اورژانس این مرکز ماهیانه حدود ۴۷۰۰ نفر است که به طور میانگین ۲۳۰۰ نفر آنها بستری می گردند. استقرار ۲۴ ساعته متخصصین طب اورژانس، پرستار تریاژ (پرستار اولویت بندی بیماران اورژانسی) و واحد بیماران و قلبی اورژانس در این مرکز گامی به سوی بهبود خدمت رسانی به مراجعین می باشد. بر اساس ارزیابی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و بر اساس استاندارد و ضوابط بیمارستان های عمومی و به موجب و امتیازات مکتسبه این مرکز حائز رتبه درجه یک عالی در سال ۱۳۸۹ گردیده است.

ساختار سازمانی و سیاست های بیمارستان الزهرا(س)

سیاست های مرکز
اهداف کلان بیمارستان الزهرا:
* مدیریت بهینه منابع مالی
* رعایت حقوق گیرندگان خدمت
* بهبود مستمر کیفیت خدمات و ایمنی بیمار
* توسعه خدمات آموزشی

دستورالعمل های هیات امنا
دستورالعمل نحوه اداره بیمارستان های آموزشی هیات امنایی و مقررات تمام وقتی پزشکان موضوع بند د ماده 32 قانون برنامه پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران
در راستای اجرای بند "د" ماده 32 قانون برنامه پنجم توسعه و به منظور ارتقاء مستمر کیفیت خدمات سلامت و تعالی خدمات بالینی ، افزایش بهره وری ، سرعت در ارائه خدمات و در نهایت افزایش رضایت مندی آحاد جامعه الگویی مدیریتی با بکارگیری استراتژی های مدیریت عملکرد کارکنان ، بودجه ریزی عملیاتی ، کاهش تصدی خدمات ، مدیریت نگاهداشت ، استقرار نظام جامع اطلاعات و حاکمیت بالینی ، نظام جامع مدیریت بیمارستانی با دستور العمل ذیل اجرا خواهد شد.

ماده 1: در این دستورالعمل اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می روند.
الف- وزارت : وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
ب- قانون : قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران
ج- پزشکان تمام وقت جغرافیایی: پزشکان عضو هیات علمی و غیر هیات علمی که در بیمارستانهای آموزشی (دانشگاهی) شاغل بوده و به صورت شبانه روزی به صورت مقیم یا آماده به خدمت (آنکال) مشغول ارائه خدمت بوده و حق فعالیت پزشکی در خارج از محدوده دانشگاه را ندارد.
تبصره 1: پزشکانی که به عنوان هیات علمی تمام وقت جغرافیایی استخدام شده اند ، درصورتی که مطابق ضوابط قبلی حایز شرایط دایر نمودن مطب شده اند یا تا آخر برنامه پنجم توسعه حایز این شـــرایط می شوند فقط تا آخر سال 1394می توانند مطب خود را با رعایت شرایط مندرج در تبصره 2 این بند دایر نگهدارند.
تبصره 2 : مطب های مجاز برای پزشکان واجد شرایط در تبصره 1 بند ج ، بنا به تعریف عبارت از مطب هایی است که در آنها با بیمارستان، قرارداد همکاری منعقد شده ، طرف قرارداد سازمانهای بیمه گر می باشند، تعرفه های مصوب را رعایت نموده و کلیه بیماران را جهت هرگونه اقدام تشخیصی درمانی خارج از مطب به بیمارستانهای آموزشی مربوطه ارجاع نمایند. این مطبها در حقیقت عملکردی مشابه کلینیکهای ویژه در ساختارهای محیطی خواهند داشت.
تبصره3: چنانچه پاره ای از پزشکان عضو هیات علمی که حداکثر تا سال 1390 حداقل نیمی از خدمت مقرر برای احراز بازنشستگی را تکمیل می نمایند، نخواهند از مزایای این بند استفاده نمایند، مشروط بر اینکه تعداد آنها از 30% پزشکان هیات علمی تمام وقت جغرافیایی شاغل در بیمارستان بیشتر نباشد، می توانند، به عنوان عضو هیات علمی دانشکده پزشکی و به صورت مامور در این بیمارستانها خدمات آموزشی ، پژوهشی و درمانی ارائه نمایند. این افراد نمی توانند از مزایای نظام نوین کارانه برخوردار شوند.
تبصره4: کلیه پزشکان، دندان پزشکان و داروسازان هیات علمی و غیر هیات علمی در رده ، معاون وزیر و مدیران کل در ستاد وزارتی و رییس دانشگاه، معاونین وی و روسای بیمارستان ها و مدیران شبکه هادر ستاد دانشگاه به عنوان پزشکان ستادی مشمول تعریف تمام وقت جغرافیایی بر اساس تبصره های 1و2 این دستورالعمل موظف به اجرای ضوابط بوده و پرداخت حقوق و مزایا و کارانه تمام وقتی منوط به رعایت شرایط و تعاریف مندرج در این دستور العمل خواهد بود. ستاد وزارت و دانشگاه مربوطه موظفند کارانه معادل متوسط کارانه دریافتی عضو هیئت علمی هم رشته و هم رده این اعضای ستادی در بیمارستان را به آنان پرداخت نمایند. در خصوص همکاران غیر بالینی ملاک پرداخت کارانه تمام وقتی متوسط کارانه اعضای هیات علمی بالینی خواهد بود.
د- حق العلاج k پزشکی : جراحی، بیهوشی، داخلی و حق الزحمه ویزیت و مشاوره پزشکی
هـ – تعرفه تخت بستری : هزینه اقامت بیمار در تختهای عادی و ویژه که میزان آن هر سال بر اساس قیمت واقعی توسط وزارت بهداشت تعیین و پس از تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور به تصویب هیات وزیران می رسد.
و- بیمارستان ها : بیمارستان هایی هستند وابسته به دانشگاههای علوم پزشکی کشور که تحت نظر هیات امناء خود با رعایت کلیه مقررات قانون و ضوابط، آئین نامه ها و دستورالعملهای وزارت و هیات امنای دانشگاه مربوطه اداره شده و کلیه اعضای هیات علمی و پزشکان غیر هیات علمی آنها تمام وقت جغرافیایی بوده و اعتبارات آنها بصورت تجمیعی و براساس قیمت واقعی، از محل منابع عمومی و یا ازطریق درآمد اختصاصی حاصل می شود.
ز – ستاد : ستادراهبردی بیمارستانهای هیا ت امنایی است که مستقر در وزارت بوده و اعضاء آن با حکم وزیر به مدت2 سال منصوب می گردند.
تبصره:این ستاد موظف است ضمن نظارت دقیق بر استقرار برنامه هیات امنایی شدن کلیه بیمارستانهای آموزشی و غیر آموزشی کشور در طول برنامه پنجم توسعه بر روند توسعه نیروی انسانی بیمارستانها، تنظیم روابط آنها با سازمانهای بیمه خدمات درمانی و اجرای برنامه ارتقاء کیفیت آنها نظارت نماید.

ماده 2: ترکیب اعضای هیات امنای بیمارستان:
1- رئیس دانشگاه بعنوان رئیس هیات امناء
2- رئیس بیمارستان بعنوان دبیر هیات امناء
3- یک نفر خبره مدیریت به پیشنهاد رئیس بیمارستان و با تائید رییس دانشگاه
4- نماینده خیرین سلامت به پیشنهاد مجمع خیرین استان و با تایید رییس دانشگاه
5- دو نفر از اعضای هیات علمی به پیشنهاد رئیس بیمارستان و با تایید رییس دانشگاه
6- یک نفر نماینده استانداری با معرفی استاندار و یا نماینده شهرداری به انتخاب شهردار به تشخیص رئیس هیات امنای بیمارستان
تبصره 1: دبیرخانه هیات امناء در بیمارستان مستقر است و مسئولیت آن با رییس بیمارستان (دبیر هیات امناء) است
تبصره 2: جلسات هیات امناء حداقل هر سه ماه یک بار تشکیل و با حضور حداقل دو سوم اعضاء تشکیل خواهد شد و مصوبات آن با رای اکثریت اعضای حاضر به تصویب می رسد.
تبصره 3: مدت عضویت اعضاء هیات امناء به مدت 2 سال و با حکم رئیس دانشگاه خواهد بود. انتخاب مجدد اعضاء بلامانع است.
تبصره 4: شرح وظایف و حدود اختیارات هیات امناء بیمارستان ها با پیشنهاد ستاد و تصویب هیات امناء دانشگاه تعیین می شود.
تبصره 5 : مصوبات هیات امناء بیمارستانها پس از تایید رییس دانشگاه اجرایی خواهد شد.
ماده 3 : سهم اعتباری بیمارستان ها از محل منابع عمومی در قالب بودجه تفصیلی دانشگاه و به صورت کمک در اختیار بیمارستان قرار می گیرد. اعتبار اختصاص یافته ازمحل منابع عمومی و در آمد اختصاصی و سایر درآمدهای بیمارستان به عنوان یک واحد مستقل، در قالب بودجه تفصیلی مصوب هیات امنای بیمارستان و با رعایت آئین نامه مالی و معاملاتی و سایر مصوبات هیات امنای دانشگاه مربوطه هزینه خواهد شد.
ماده 4: تعرفه خدمات در این بیمارستانها معادل K6/3 خواهد بود. بیمارستان موظف است صورت حسابهای ارسالی به سازمان بیمه را پس از تایید نماینده سازمان و از طریق دانشگاه به ستاد وزارت ارسال دارد. وزارت بر اساس k6/1 حق العلاج پزشکی وk6/2 هزینه تخت بستری، هزینه مربوطه را محاسبه نموده و پس از کسر اعتباراتی که از محل منابع عمومی دانشگاه به بیمارستان اختصاص می یابد مابه التفاوت را از طریق دانشگاه به درآمد اختصاصی بیمارستان مربوطه پرداخت خواهد نمود.
تبصره:هیات امنای بیمارستان اختیار دارد نسبت به تعیین حق الزحمه پزشکان از حق العلاج بین رشته های مختلف گروه پزشکی بنحوی عمل نماید که تناسب بین پرداخت ها عادلانه تر شود و کف پرداخت ها بالاتر آمده و برای رشته های با در آمد بالاتر هم سقف پرداخت تعیین نماید.
ماده 5: به اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی امتیازات آموزشی پژوهشی ویژه ای مطابق دستورالعملی که توسط وزیر بهداشت ، درمان آموزش پزشکی ابلاغ می گردد تعلق می گیرد.
ماده6:بیمارستانه ا موظفند دارو ، لوازم مصرفی ، تجهیزات پزشکی و پروتز مورد تائید و استاندارد را برای ارائه به بیماران تامین نموده ، در صورت حساب بیمار منظور نمایند.
ماده7: بیمارستان باید با نظر و تشخیص هیئت امنا، ظرفیت های مناسب جهت پاسخگویی به افزایش تعداد بیماران بستری ناشی از تمام وقت شدن اعضای هیئت علمی را فراهم نماید و چنانچه در داخل بیمارستان امکان ایجاد بخش ویژه نباشد بیمارستان می تواند با مراکز بخش خصوصی که ضوابط مصوب هیات امناء را رعایت می نمایند عقد قرارداد نموده و پزشکان بیمارستان در آن مراکز بیمار بستری نمایند.
ماده8: بیمارستانها مجازند با سازمانهای بیمه گر برای خدمات فراتر از بسته بیمه پایه در قالب بیمه مکمل عقد قرارداد نمایند.
تبصره 1: در صورت عقد این گونه قراردادها نباید خدمات ارائه شده به دارندگان بیمه های پایه کاهش یابد.
تبصره 2: تعرفه قرارداد با سازمانهای بیمه گر تجاری در مورد این گونه خدمات بر اساس توافق بیمارستانها با سازمانهای بیمه گر تجاری خواهد بود.
تبصره3: چنانچه در هر استانی شرکت های بیمه خصوصی حاضر نشوند با این بیمارستانها قرار داد ببندند، دانشگاه علوم پزشکی مجوز فعالیت آن شرکت بیمه خصوصی را برای قرارداد های درمانی با بخش خصوصی در آن استان بحالت تعلیق درمی آورد.
ماده 9: بیمارستان ها موظفند جهت ارتقاء امور درمانی، آموزشی و پژوهشی امور مذکور را مطابق استانداردهای اعلامی وزارت و دانشگاه مربوطه انجام دهند به نحوی که در انتهای سال دوم برنامه استانداردهای اعتبار بخشی بیمارستانی و حاکمیت بالینی در بیمارستان استقرار یافته باشد
ماده 10: هیات امناء بیمارستان موظف است در قبال نتایج ارزشیابی انجام شده توسط مراجع تعیین شده از سوی وزارت و دانشگاه مربوطه اقدام لازم را انجام دهد و نتایج ارتقای کیفیت و کمیت خدمات را هر شش ماه به ستاد بیمارستانهای هیات امنایی که در وزارت تشکیل می شود گزارش نماید.
ماده 11:این دستور العمل در11ماده و 14 تبصره در تاریخ04/07/90 به تصویب وزیر بهداشت رسیده و از تاریخ تصویب در بیمارستانهای واجد شرایط قابل اجرا است.

وظایف و اختیارات هیات امنا:
الف ـ تصویب آئین نامه داخلی .
ب ـ تصویب سازمان اداری موسسه براساس ضوابطی که به پیشنهاد وزارتخانه های مربوط با هماهنگی سازمان امور اداری و استخدامی به تصویب شورای عالی انقلاب فرهنگی خواهد رسید.
ج ـ بررسی و تصویب بودجه موسسه که از طرف رئیس موسسه پیشنهاد می شود.
د ـ تصویب بودجه تفصیلی موسسه .
هـ تصویب حساب ها و ترازنامه های سالانه موسسه .
و ـ تصویب نحوه وصول درآمدهای اختصاصی و مصرف آن .
ز ـ تعیین حسابرس و خزانه دار برای موسسه .
ح ـ کوشش برای جلب کمک های بخش خصوصی و عوائد محلی اعم از نقدی ، تجهیزاتی ، ساختمانی با رعایت ضوابط مصوب شورای عالی انقلاب فرهنگی .
ط ـ تصویب آیین نامه های مالی و معاملاتی که بر حسب مورد پس از تایید وزارتخانه مربوط قابل اجرا می باشد.
ی ـ پیشنهاد میزان فوق العاده های اعضای هیات علمی و غیرهیات علمی (کارشناسان و تکنسین ها) که بر حسب مورد پس از تایید وزارتخانه های فرهنگ و آموزش عالی و یا بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی قابل اجرای می باشد.
ک ـ تعیین نحوه اداره واحدهای تولیدی ، خدماتی ، کارگاهی و بهداشت و درمانی موسسه در چهارچوب ضوابطی که به تصویب هیات وزیران خواهد رسید.
ل ـ تعیین میزان پرداخت حق التحقیق ، حق التدریس ، حق الترجمه ، حق التالیف و نظایر آن .
م ـ بررسی گزارش موسسه که از طرف رئیس موسسه ارائه می شود.
ن ـ تصویب مقررات استخدامی اعضای هیات علمی موسسه که به منظور هماهنگی پس از تایید وزارتخانه مربوط قابل اجرا خواهد بود.
بیانیه رسالت، چشم انداز، ارزش ها و اهداف استراتژیک مرکز آموزش درمانی الزهرا(س)
مرکز آموزشی درمانی الزهرا با اتکا بر قدرت لایزال الهی و در مسیر تحقق سیاست های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به منظور رسالت عظیم حفظ و ارتقاء سطح سلامت جامعه و کاهش درد و رنج انسان ها تاسیس گردیده است تا به عنوان بیمارستان ریفرال سطح 3 خدمات تخصصی و فوق تخصصی در زمینه آموزش ،پژوهش، درمان و بازتوانی را به مردم شریف استان اصفهان ارائه دهد و با ارتقای مستمر کیفیت بتواند خدمات مناسب و مطابق با نیاز روز را در جهت نیل به هدف انسان سالم جامعه سالم ارائه نماید.

بیانیه چشم انداز مرکز
سعی ما بر آن است تا مرکز آموزشی درمانی الزهرا با تحکیم و تعالی اخلاق و معنویت با استفاده از فناوری های روز دنیا به سطحی از کیفیت ارائه خدمات نائل گردد که بیماران مراجعه کننده به این مرکز به جز رنج بیماری درد و رنج دیگری نداشته باشند و این مرکز به عنوان یکی از بهترین مراکز آموزشی درمانی از لحاظ میزان رضایتمندی مراجعین در سطح کشور مطرح گردد.
بیانیه ارزش های مرکز
* رعایت موازین شرعی و اصول اخلاقی پزشکی در آموزش، پژوهشی، درمان و بازتوانی
* بهبود مستمر کیفیت خدمات در راستای رضایتمندی و پاسخگویی به مشتریان
* حمایت از مشارکت جمعی کارکنان و کار تیمی
* تعهد به بیانیه رسالت و اهداف استراتژیک مرکز
* رعایت اصول و مفاهیم ایمنی بیمار
* قدردانی از کارکنان مسئولیت پذیر
* استمرار فرهنگ تحقیق و پژوهش
* ارج نهادن به خلاقیت و نو آوری

اهداف استراتژیک مرکز آموزشی درمانی الزهرا
* کسب نمره کامل در اعتباربخشی سالیانه با اجرای استانداردهای اعتباربخشی بیمارستان
* ارتقای مستمر کیفیت خدمات با اجرای مولفه های اعتباربخشی، حاکمیت بالینی و ایمنی بیمار
* استقرار مولفه های حاکمیت بالینی در مرکز در یک برنامه سه ساله
* کسب عنوان بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار در سطح یک
* کسب عنوان بیمارستان دوستدار محیط زیست
* کسب عنوان بیمارستان دوستدار مادر در سطح ۳
* کسب عنوان بیمارستان دوستدار کودک
* پیاده سازی نظام ارزیابی وضعیت تغذیه ای بیماران بستری
* توسعه و پیشبرد سطوح مختلف آموزش مدیران، کارکنان در راستای غنی سازی سرمایه های دانش مرکز
* توسعه Health Tourism با هدف اختصاص حداقل ۱۰٪ تختهای مرکز به بیماران مراجعه کننده از سایر کشورها در پایان یک برنامه ۵ ساله
* ایجاد ۴ بخش VIP با اختصاص حداکثر ۱۵% از تخت های فعلی مرکز
* راه اندازی حداقل ۵ مرکز تحقیقاتی در راستای ایجاد پژوهشکده مرکز آموزشی درمانی الزهرا (س)
* راه اندازی بخش آنژیوگرافی کاردباک و پریفرال
* توسعه و بازسازی فضای فیزیکی اورژانس مرکز
* توسعه و بازسازی فضای فیزیکی مهدکودک مرکز
* احداث ساختمان درمانگاه مرکز بصورت مستقل از ساختمان اصلی مرکز
* احداث ساختمانی سه طبقه جهت استقرار نمازخانه، کتابخانه و نیز انبار مدارک پزشکی بصورت مستقل از ساختمان اصلی مرکز
* استاندارد نمودن چینش نیروها و رفع کمبودهای کادر درمانی مرکز
* رشد سالانه ۵٪ درآمد مرکزی مازاد بر افزایش ناشی از تعرفه ها
* توسعه سیستم HIS و MIS مرکز و تشکیل پرونده الکترونیک سلامت (EHR)
* ایجاد سامانه نوبت دهی خودکار به بیماران در یک برنامه سه ساله
* حرکت در راستای ارتقاء سطح سلامت کارکنان با تشکیل پرونده سلامت و انجام معاینات دوره ای
* استقرار برنامه PM تجهیزات پزشکی و تاسیسات – طراحی و اجرای برنامه منسجمی با رویکرد مدیریت مصرف انرژی در مرکز
* طراحی و اجرای برنامه مدیریت بحران در مرکز
* توسعه و پیشبرد آموزش سلامت به بیمار با رویکرد مراقبتی سلامتی محور و ارتقای سلامت جامعه
* توسعه و بازسازی محل آشپزخانه بر اساس استانداردهای HACCP
* توسعه سایت اینترنتی مرکز جهت بهبود دسترسی به کلیه اطلاعات مورد نیاز
* تکمیل سیستم اتوماسیون اداری جهت انجام مکاتبات اداری بصورت الکترونیکی

شرح وظایف بخش روابط عمومی و ارتباطات مردمی
1. برنامه ریزی و انجام فعالیت ها و هماهنگی های لازم در خصوص ارتباط با سازمان های دولتی و غیر دولتی مرتبط با فعالیت های بیمارستان در زمینه اطلاع رسانی و ارسال اخبار و اطلاعات
2. ایفای نقش سخنگویی ، پاسخگویی و اعلام سیاست ها و برنامه های بیمارستان
3. برنامه ریزی وهماهنگی جهت اجرا و برگزاری مراسم مذهبی و ملی
4. برنامه ریزی و پیگیری اجرای سیاست ها و برنامه های جذب و نگهداشت مشتریان
5. برنامه ریزی ، هدایت و پذیرایی از میهمانان بیمارستان در برنامه ها و مناسبت های مختلف
6. مدیریت نشریات داخلی بیمارستان مشتمل بر :
– سیاست گذاری و برنامه ریزی برای انتشار نشریه
– تهیه محتوا و برنامه ریزی انتشار نشریه داخلی بیمارستان
– طراحی و تدوین نشریات مطابق با سلایق مخاطبان
– توزیع نشریات در بیمارستان
– نظر سنجی از مخاطبان و انجام اصلاحات لازم در نوبت های بعدی انتشار
7. برنامه ریزی و مدیریت ارتباط با رسانه ها و خبرگزاری ها جهت انعکاس اخبار و موفقیت های بیمارستان

شرح وظایف مسئول دبیرخانه کمیته های بیمارستانی
1- طراحی، توسعه، استقرار و بروزآوری مجموعه دستورالعملها ، آیین نامه ها، ابزارها، فرمها، فرمتها ،ساز وکارها و…. مورد نیاز به منظورمدیریت شوراها وکمیته های بیمارستانی
2- استقرار،اجرا و به روزرسانی مجموعه آیین نامه هاوسازوکارهای ابلاغی از سازمان متبوع
3- ساماندهی،بسترسازی وانجام فعالیتهای لازم به منظور برگزاری موثر و مناسب کمیته ها وجلسات آنها
4- انجام فعالیتهای لازم به منظورتشکیل و اداره جلسات کمیته ها بر اساس نیاز، ضرورت و مقتضیات هر کمیته و مطابق با برنامه های تدوین شده.
5- تدوین برنامه زمانبندی ماهیانه کمیته ها و پیگیری جهت ابلاغ آن به کلیه مدیران و دبیران کمیته ها
6- اطلاع عنوان کمیته،تاریخ و ساعت تشکیل آن به صورت پیام کوتاه برای کلیه اعضای جلسه و مدعوین از طریق پنل مربوطه
7- تنظیم صورتجلسات کمیته ها و ارسال آن برای دبیر کمیته جهت اخذ تاییدیه و سپس پیگیری جهت ابلاغ آن به مسئولین مربوطه حداکثر 3 روز بعد از تشکیل کمیته
8- پیگیری اجرای مصوبات کمیته ها از دبیر کمیته و اخذ گزارش ها و اطلاعات درزمینه پیشرفت اجرای مصوبات به معاونین مرکز
9- اطلاع رسانی به موقع تصمیمات ومصوبات کمیته ها به مسئول مافوق جهت ارائه به مدیریت ارشدبیمارستان
10- پیگیری اطلاع رسانی به اعضاء کمیته و مراکز، مراجع و واحدهای ذیربط درصورت عدم تنفیذ تصمیم یا مصوبه کمیته و نقض آن از طرف مدیریت ارشد بیمارستان و سایر مراجع ذیصلاح و ذیربط بیمارستان (مانندمدیرعامل)
11- پایش ماهانه کمیته ها براساس دستورالعمل ابلاغی از معاونت درمان و ارسال نتایج پایش و صورتجلسات کمیته های برگزار شده مورد درخواست معاونت ها یا سازمانهای مربوطه دانشگاه
12- صدور / به روزرسانی ابلاغ جهت اعضای کمیته های مرکز
13- همکاری در پیاده سازی و اجرای سنجه های اعتباربخشی و تدوین خط مشی ها
14- همکاری در آموزش دانشجویان مدیریت خدمات بهداشتی درمانی
15- انجام طرح های تحقیقاتی متناسب با نیاز مرکز
16- انجام سایر وظایف و امور محوله از سوی مسئول بهبود کیفیت بنا به شرایط و اقتضاعات مختلف بیمارستان

شرح وظایف مسئول فنی
الف) نظارت بر کلیه امور فنی خدمات پزشکی و پیراپزشکی بیمارستان و پاسخگویی در ارتباط با اقدامات انجام شده مبتنی بر قوانین ، مقررات و دستورالعمل های وزارت
تبصره- با توجه به ضرورت حضور و کنترل نظارت مستمر مسئول فنی در نوبت کاری مربوطه، مسئولان فنی در زمان قبول مسئولیت فنی نبایستی در محل دیگری(مطب، بیمارستان و … ) اشتغال داشته باشند و پروانه مسئولیت فنی همزمان نیز صادر نمی گردد.
ب) سرپرستی کلیه بخشهای بستری، درمانگاه و فوریتهای پزشکی (اورژانس)
ج) کنترل و مراقبت وضعیت بهداشتی ، درمانی، تجهیزات پزشکی و داروئی بیمارستان
د) نظارت بر انتخاب ، بکارگیری و فعالیت نیروی انسانی واجد شرایط و صلاحیت براساس ضوابط مورد قبول وزارت برای قسمتهای مختلف بیمارستان و نظارت بر فعالیتهای آنان براساس مقررات موجود.
ه) ایجاد هماهنگی لازم بین واحدهای و بخش های مختلف بیمارستانی و تش کیل جلسات مربوطه براساس دستور العملهای وزارت
و) نظارت بر حفظ شئون پزشکی و اجرای ضوابط انطباق امور پزشکی با موازین شرع مقدس و دستور العمل های مربوطه.
ز) جلوگیری از اعمال پزشکی غیرمجاز بدون اندیکاسیونهای علمی
ح) رسیدگی به شکایات بیماران در امور فنی و پاسخگویی به آنان و سایر مراجع ذیربط.
ط) نظارت بر جمع آوری اطلاعات و آمار مربوط به ارائه خدمات ، نحوه فعالیت بیمارستان و تهیه گزارش در صورت درخواست مراجع ذیربط براساس قوانین- مقررات و دستورالعملها
ی) کنترل و نظارت بر ارائه خدمات لازم به بیماران در تمام ساعات شبان ه روز و ایام تعطیل با رعایت مقررات مصرح در این آئین نامه
ک) کنترل و نظارت بر پذیرش موارد فوریتهای پزشکی بیمارستانها براساس تخصص هایی که مجوز آنرا دریافت کرده بایستی امکانات ، نیروهای تخصصی و کادر پیراپزشکی مورد نیاز را برای درمان بیماران اورژانسی بصورت24 ساعته در اختیار داشته باشد و هیچ بیمار اورژانسی به مرکز دیگر نبایستی انتقال داده شود مگر در شرایطی که در حیطه تخصصی بیمارستان نبوده که در اینصورت پس از انجام اقدامات اولیه درمانی مستقیما" و یا از طریق ستاد هدایت و اطلاع رسانی دانشگاه مربوط اقدام به اخذ پذیرش می گردد.
ل) نظارت بر گزارشدهی صحیح و به موقع مشخصات بیماران مبتلا به بیماریهای واگیر قابل گزارش، به مرکز بهداشت شهرستان مربوطه
تبصره: فهرست بیماریهای واگیر قابل گزارش وچگونگی گزارشدهی توسط وزارت مشخص و اعلام می شود.
م) ارسال آمار کلی فعالیتهای بیمارستان هرسه ماه یکبار به دانشگا ه /دانشکده مربوطه طبق فرم مخصوص که از طرف وزارت در اختیار آنها قرار می گیرد
ن) نظارت بر پذیرش بیماران و رعایت تعرفه های مصوب دولت طبق ضوابط مربوطه
س) اعلام نواقص و تخلفات ارتکابی در نوبت های کاری بیمارستان از وظایف و دستورالعمل های مربوطه ( از جمله اقدامات خلاف موازین اسلامی ، قانونی ، شئون پزشکی و اخلاقی کادر پزشکی و پیراپزشکی) به موسس بیمارستان ، وزارت ، دانشگاه /دانشکده مربوطه ، سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی و سایر مراجع ذیربط
ش) ایجاد هماهنگی بین مسئولان فنی و نظارت بر عملکرد آنها
ض)شرکت در جلسات هماهنگی تشکیل شده از طرف دانشگاه/دانشکده ذیربط
ف) مسئولان فنی بیمارستان می توانند از موسسین بیمارستان نیز باشند و در هرحال هر فرد فقط می تواند حداکثر مسئول فنی دو نوبت کاری در هر شبانه روز باشد.
تبصره 1- هر یکی از مسئولین فنی در نوبت کاری خود مسئولیت آن قسمت از وظایف مربوط به خود را که در ارتباط با فعالیتهای جاری بیمارستان است بعهده خواهند داشت.
تبصره 2-بیمارستان باید دارای دفتر مخصوصی باشد و کلیه مسئولان فنی موظفند همه روزه پس از پایان کارخود اقدامات انجام شده بیمارستان را طبق ضوابط مربوطه یادداشت و یا مشکلات بوجود آمده را در آن ثبت ، امضاء و ممهور به مهر نظام پزشکی نمایند.
تبصره 3-در صورت عدم امکان حضور هریک از مسئولان فنی بیمارستان به مدت حداکثر 3 ماه با موافقت دانشگاه/دانشکده مربوطه، مسئول فنی موقت (جانشین) مسئولیتهای وی را بعهده خو ا هد گرفت و در صورت غیبت بیش از سه ماه در سال بایستی فرد دیگری بعنوان مسئول فنی طبق ضوابط معرفی گردد.
تبصره4- نام و مشخصات بیماران اورژانس باید در دفتر مخصوص ثبت و اسامی افراد فوت شده برحسب دستورالعملهای وزارت با ذکر علت و زمانبندی تعیین شده به معاونت مربوط ه دانشگاه/دانشکده گزارش شود.
ماده 14- بیمارستانها باید حداقل یک دستگاه آمبولانس برای تمام ساعات دراختیار داشته باشند.
تبصره 1- آمبولانس بیمارستان صرفا" مجاز به انتقال یا جابجایی بیماران تحت درمان خود در موارد مورد نیاز می باشد.
تبصره 2- مشخصات فنی ،تجهیزات ، ملزومات ، و خدمه آمبولانس براساس ضوابط مرکز مدیریت حوادث و فوریتهای پزشکی خواهد بود.

ساختار و نحوه فعال سازی تیم مدیریت بحران

شرح وظایف معاونت آموزش
معاونت آموزشی و پژوهشی بعنوان یکی از ارکان اصلی بیمارستان در راستای تحقق ارتقاءدانش و ایجاد مهارت های لازم همسو با دانشگاه علوم پزشکی در تربیت پزشکان و متخصصین مورد نیاز جامعه بر اساس ضوابط و استاندارهای آموزشی و پژوهشی و نظارت بر فعالیت های گروه های آموزشی و پژوهشی در جهت ارتقاء کمی و کیفی آموزشی فعالیت های چشمگیری دارد.
واحدهای تابعه معاونت آموزشی و پژوهشی:
– مدیریت خدمات آموزشی و پژوهشی: امور اساتید – امور دستیاری – امور کارورزی و دانشجوئی
– کتابخانه
– سمعی و بصری
– بخش فوریت های پزشکی
– بخش های بالینی:ENT، زنان – پوست – ارولوژی – ارتوپدی – اطفال ( غدد اطفال، نوزادان، قلب اطفال، PICU، اطفال، اورژانس اطفال ) – داخلی اعصاب – عفونی – جراحی اعصاب – بیهوشی – ICU ها – جراحی ( جراحی 1، جراحی 2، جراحی توراکس، جراحی نوزادان، جراحی اطفال، جراحی عروق، جراحی پلاستیک ) – داخلی ( گوارش، ریه، قلب، روماتولوژی، نفرولوژی، غدد، دیالیز، خون، جنرال داخلی )- فک و صورت – روانپزشکی
– درمانگاه ها: ارتوپدی – زنان – جراحی – جراحی اعصاب- گوش و حلق و بینی – فک و صورت- پوست – روانپزشکی – ارولوژی – نفرولوژی – اطفال – عفونی – چشم – طب فیزیکی و توانبخشی – قلب – تست ورزش – اکوکاردیوگرافی – داخلی ( روماتولوژی، تزریق مفاصل، دیابت، آموزش بیمار، تغذیه، غدد، FNA، گوارش، آندوسکوپی، ERCP، ریه، برونکوسکوپی، اسپیرومتری، بادی پلتیسموگرافی، آسم آلرژی، تست، آنکولوژی، هماتولوژی ) – داخلی اعصاب ( داخلی اعصاب، EEG، EMG VEP TCD EBR، داپلر، MS) – کاشت حلزون

– واحد های پاراکلینیک: رادیولوژی – سی تی اسکن – MRI – آزمایشگاه – بانک خون – آزمایشگاه ژنتیک – درمانگاه – داروخانه – کلینیک MS – پاتولوژی
– گروه های آموزشی: داخلی – جراحی – اطفال – زنان – پوست – ارولوژی – ارتوپدی – گوش و حلق و بینی – بیهوشی – جراحی اعصاب – داخلی اعصاب – عفونی – روانپزشکی – فک و صورت – طب فیزیکی – طب اورژانس
مراکز آموزشی درمانی*(HEDO) و نحوه تعامل آن با مرکز مطالعات و توسعه آموزش علوم پزشکی (EDC) و سایر دانشکده ها
دفتر توسعه آموزش مرکز آموزشی درمانی به عنوان بازوی مرکز مطالعات و توسعه آموزش پزشکی دانشگاه(EDC) و به عنوان کانون تفکر و نوآوری، مسئولیت ارتقای کیفی آموزش را در مرکز آموزشی درمانی بعهده دارد. ایفای این نقش حساس مستلزم وجود ساز و کار دائمی در بیمارستان های آموزشی و دانشکده های مربوطه است تا فعالیت های توسعه آموزش در تمامی ارکان آموزش دانشگاه تسری یابد.
تعریف دفتر توسعه آموزش مرکز آموزشی درمانیEDO یک واحد آکادمیک است که به عنوان هسته آموزشی مرکز فعالیت می نماید. دفتر توسعه مرکز(EDO) آمادگی دارد به کلیه کسانی که نیاز آموزشی دارند سرویس دهی کند و در این راستا برای ارائه خدمات اولویت های تعیین شده خود را در نظر می گیرد. EDO وابسته به مرکز آموزشی درمانی بوده، که زیر نظر معاون آموزشی مرکز، مرکز مطالعات و توسعه آموزش پزشکی دانشگاه عمل نموده و با دفتر توسعه آموزش دانشکده پزشکی تعامل نزدیک دارد.
رسالت دفتر توسعه آموزش مرکز آموزشی درمانی
رسالت دفتر توسعه آموزش در بیمارستان تقویت فضای تدریس و یادگیری در بیمارستان است. علت وجودی دفتر توسعه آموزش برطرف ساختن نیاز آموزشی مرکز آموزشی درمانی (شامل اعضاء هیئت علمی و دانشجویان) از طریق تقویت برنامه آموزشی، ارتقاء توانمندی های اعضاء هیات علمی، بهبود فرایند های یادگیری -یاددهی، ارزشیابی فراگیر و اساتید و تعیین و نصب ساختارهای آموزشی مناسب در راستای اعتلای آموزش است که در نهایت ارتقاء سلامت را به دنبال خواهد داشت. دفتر توسعه فعالیت های فوق را از طریق مشارکت هر چه بیشتر اعضاء هیات علمی به انجام می رساند.
مبانی ارزشی
1- نقش زیر بنایی آموزش در رفع عمده چالش های ارتقاء سلامت بیماران
2- تکریم انسانیت بیمار در فرایند آموزشی (نه به عنوان ابزار آموزش)
3- اولویت قرار دادن بهبود سلامت بیمار در فرایند های آموزشی
4- احترام به بیماران، کادر تیم درمانی و همکاران
5- مشارکت همه جانبه اعضاء هیات علمی در فعالیت های توسعه آموزش
6- در نظر گرفتن کسب تجربه در تدریس به عنوان تلاشی مداوم و در تمام طول زندگی با میل به بهبود دائمی و عدم در نظر گرفتن آن به عنوان هدف نهایی
7- وابستگی بهبود تدریس و یادگیری به خود آگاهی فردی
8- نقش مهم روابط بین فردی موثر در بهبود تدریس و یادگیری
9- ترویج کار تیمی و آموزش بین حرفه ای
10- احترام به ارزش های جامعه و محوریت قانون مداری در یک مرکز آموزشی و درمانی
11- تربیت نیروی انسانی با تاکید بر اخلاق حرفه ای

چشم انداز دفتر توسعه آموزش مرکز آموزشی درمانی
دفتر توسعه آموزش مرکز آموزشی درمانی مرکزی نوآور در حوزه آموزش پزشکی در سطح کشور است که مراقبت از سلامت بیماران را از طریق بکارگیری علم آموزش پزشکی و بهبود فرایند های یاددهی و یادگیری در تمامی عرصه های بالینی بیمارستان ارتقاء می بخشد.
فعالیت های دفتر توسعه آموزش مرکز آموزشی درمانی
برای نیل به رسالت فوق دفتر توسعه آموزش مرکز در حوزه های زیر به فعالیت می پردازد. ذکر این نکته حائز اهمیت است که دفتر توسعه آموزش مرکز سعی دارد با جلب همکاری اعضاء هیات علمی در کمیته های مختلف به اهداف خود برسد و مشارکت اعضاء هیات علمی برای خود توانمند سازی و استمرار فعالیت های توسعه آموزش به عنوان فعالیت زیربنایی محسوب می گردد. فعالیت های دفتر توسعه آموزش در چهار بخش تقسیم بندی می شود:
مشاوره فردی
دفتر توسعه آموزش از طریق مشاوره فردی به همه اعضاء هیات علمی کمک میکند تا در کلاس درس و عرصه های بالینی به اهداف آموزشی و تدریس خود دست یابند. گروه هدف EDO تمامی اساتیدی هستند که در مرکز آموزشی درمانی به کار مشغول هستند. شرح وظایف کلی این حیطه عبارتند از ارائه مشاوره برای:
1- کمک به تدوین اهداف کلی و اختصاصی یادگیری در عرصه های مختلف
2- طراحی فعالیت های یادگیری و یاددهی برای رسیدن به اهداف تعیین شده
3- مشاهده جلسات تدریس و ارائه بازخورد اطمینان بخش و کار در کنار اعضاء هیات علمی برای ارزیابی و ارتقاء مهارتهای تدریس
4- طراحی و اجرای رویکردهای یادگیری فعال در گروه های کوچک در عرصه های بالینی
5- ارائه و اجرای روشهای تدریس برای بهبود یادگیری فعال در فضاهای تدریس گروه های بزرگ
6- هدایت پژوهش در آموزش
7- انجام فرایند های ارزشیابی فراگیران بر اساس حداقل های یادگیری از پیش تدوین شده
8- بکارگیری نتایج ارزشیابی تکوینی و پایانی فراگیران
9- طراحی ابزارهای ارزشیابی عملکرد بالینی
10- مستند سازی تدریس برای بهبود و تعالی
11- تهیه طرح درس بالینی
12- استفاده از نتایج ارزشیابی استاد
13- تدوین برنامه درسی (برای فلوشیپ و فوق تخصص)
14- طراحی، اجرا و تهیه گزارش اقدام پژوهی آموزشی
توسعه سازمانی:
1- تهیه کارپوشه (پورت فولیو) هیات علمی برای بهبود و تعالی آموزش
2- تشکیل گراند راند های آموزشی و CPC در سطح بیمارستان
3- ایجاد ارتباط بین منابع و شبکه های آموزشی خارج از بیمارستان
4- ایجاد تعامل با دفاتر توسعه دانشکده های مختلف در مرکز آموزشی درمانی و توسعه آموزش بین حرفه ای و تیمی و ترویج کار تیمی
ارتقاء عملکرد هیات علمی
برای بهبود عملکرد اعضاء هیات علمی و ارتقاء درک اعضاء هیات علمی فعالیت های زیر پیش بینی شده است:
1- طراحی و هماهنگی برگزاری کارگاه و سمینار و پیگیری و ارائه بازخورد
2- کمک به هیات علمی برای دسترسی به منابع آموزشی از طریق فراهم کردن کتاب، مقاله، منابع اینترنتی
3- تشکیل ژورنال کلوب آموزشی
4- آموزش استفاده از وسایل کمک آموزشی و امکانات شبیه سازی مانند استفاده از مرکز آموزش مهارتهای بالینی
5- تسهیل تدوین پروتکل ها و دستورالعمل های تشخیصی و درمانی بومی سازی شده با اعضاء گروه های آموزشی به منظور کاهش مورتالیتی و موربیدیتی
6- ایجاد فضای مناسب برای فعالیت های بین بخشی و مولتی دیسیپلینری به منظور ارائه راهکار های اموزشی، پژوهشی و درمانی مشترک
پژوهش در آموزش
ترغیب اعضاء هیات علمی و کمک به آنها در پژوهش های آموزشی و دانش پژوهی از طریق:
1- مشاوره فردی و کمک به اعضاء هیات علمی علاقه مند به کسب مهارتهای پژوهش در آموزش
2- کمک به اعضاء هیات علمی در تهیه مواد آموزشی جهت پژوهش های آموزشی مبتنی بر کار حرفه ای
3- تشکیل راندهای پژوهش در آموزش
4- تشکیل سمینارهای روشهای پژوهش در آموزش پزشکی
5- معرفی پژوهش های کلاسی به اعضاء هیات علمی برای بهبود آموزش و یادگیری
6- کمک به تهیه پیشینه پژوهش های مرتبط
7- طراحی پژوهش های آموزشی (طراحی، متدلوژوی و راهکارهای ارزشیابی)
ساختار دفتر توسعه
مسئول دفتر توسعه آموزش بیمارستان
مسئول دفتر توسعه مرکز یکی از اعضاء هیات علمی دانشگاه است که در حوزه آموزش پزشکی دارای مدرک کارشناسی ارشد یا دکترا می باشد و از فرایند های جاری در عرصه های بالینی نیز مطلع است. مسئول دفتر توسعه آموزش بیمارستان توسط معاون آموزشی بیمارستان و با هماهنگی مدیر مرکز مطالعات پیشنهاد و ابلاغ ایشان توسط رئیس بیمارستان صادر خواهد شد.
گرچه دفاتر توسعه بیمارستان های آموزشی از نظر ساختاری تابع معاون آموزشی بیمارستانهای مربوطه هستند، ولی به منظور همسوسازی سیاست ها و برنامه های ارتقای کیفی آموزش دانشگاه، کلیه فعالیت های دفاتر توسعه با هماهنگی و نظارت مرکز مطالعات و توسعه آموزش پزشکی دانشگاه و دفتر توسعه دانشکده مربوطه انجام می شود.
پرسنل دفتر توسعه مرکز
پرسنل دفتر توسعه آموزش مراکز آموزشی درمانی شامل کارشناسان آموزشی، یک نفر کارشناس اداری و مسئول امور رایانه و یک نفر متصدی امور دفتری و تایپیست می باشد. کارشناسان آموزشی دفتر افرادی هستند با پیشینه رشته های پزشکی و پیراپزشکی و مدارک کارشناسی ارشد یا دکترا آموزش پزشکی یا رشته های مرتبط.کارشناسان دفتر توسعه مرکز، به طور عمده کارشناسانی هستند که در دفاتر توسعه دانشکده های دانشگاه به کار مشغولند.
شورای توسعه آموزش مرکز
در تمامی مراکز آموزشی درمانی که دارای دفتر توسعه آموزش هستند شورای توسعه آموزش مسئول بررسی و کارشناسی مسائل آموزشی مرکز خواهد بود. شورای توسعه آموزش مرکز می تواند حسب نیاز کمیته های کارشناسی تشکیل داده و مسائل آموزشی را مورد کارشناسی قرار دهد.
اعضاء ثابت شورای توسعه آموزش مرکز متشکل از معاون آموزشی بیمارستان، مدیر مرکز مطالعات و توسعه آموزش پزشکی، مسئول دفتر توسعه دانشکده پزشکی، مسئول دفتر توسعه آموزش مرکز، جانشین معاون آموزشی مرکز، مسئول امور فراگیران، مدیر خدمات آموزشی- پژوهشی و معاون آموزشی دانشکده پزشکی می باشد. اعضاء غیر ثابت شورای توسعه آموزش معاونین آموزشی یا مسئولین دفاتر توسعه دانشکده های ذیربط، مدیران گروه های مربوطه و مسئولین فراگیران گروه های مختلف آموزشی خواهند بود که حسب مورد و بر حسب نیاز در جلسات شورا شرکت خواهند کرد.
مصوبات شورای توسعه آموزش مرکز، بر حسب سطح تصمیم گیری در سه سطح طبقه بندی می شود:
مصوبات نیازمند مصوبه شورای آموزشی دانشگاه که توسط مدیر EDC یا معاون آموزشی دانشکده در شورای آموزشی دانشگاه مطرح شده و پس از تصویب به دانشکده و مرکز مربوطه ابلاغ خواهد شد.
مصوبات نیازمند مصوبه شورای آموزشی دانشکده که توسط معاون آموزشی دانشکده در شورای آموزشی دانشکده مطرح شده و پس از تصویب به دانشکده و مرکز مربوطه ابلاغ خواهد شد.
کمیته های دفتر توسعه آموزش مرکز
ساختار اصلی دفاتر توسعه آموزش مراکز را کمیته های کارشناسی تشکیل می دهد که از حداقل یک نفر کارشناس فوق الذکر و اعضاء هیات علمی مشغول به کار در مرکز تشکیل می شود. این کمیته ها انعطاف پذیر بوده و بر حسب نیازهای آموزشی مرکز و با تصویب شورای آموزشی مرکز تشکیل شده به کار خود ادامه خواهد داد یا منحل می گردد. این کمیته ها بازوی کارشناسی معاون آموزشی و دفتر توسعه آموزش مرکز محسوب می شوند. کمیته های پیشنهادی برای دفتر توسعه عبارتند از کمیته برنامه ریزی درسی، کمیته ارزشیابی، کمیته آموزش اعضاء هیات علمی.

شرح وظایف معاونت پشتیبانی و توسعه
ـ مسئولیت نظارت بر هماهنگی در انجام فعالیتهای اداری، مالی و پشتیبانی مرکز
ـ انتخاب مسئولین مجرب و صالح در بخشها و واحدهای مختلف مرکز
ـ هماهنگی با مدیر عامل مرکز در خصوص کسب خط مشی ها و دستورالعمل های اجرایی و اهداف استراتژیک
ـ هدایت مرکز در اجرای اهداف استراتژیک و عملیاتی
ـ نظارت بر تحقق برنامه های سالانه، اهداف پنج ساله و سند چشم انداز مرکز با همکاری سایر مدیران
ـ نظارت بر نحوه طراحی، توسعه، تدوین و بروزرسانی طرح جامع فناوری ارتباطات و اطلاعات بیمارستان
ـ تطبیق و هماهنگی امور مرکز با توجه به استانداردهای بیمارستانی
ـ ایجاد هماهنگی و هدایت فعالیتها و عملیات کلیه واحدهای تحت امر
ـ ابلاغ دستورالعملها و ضوابط مربوط به واحدهای تحت امر
ـ نظارت بر نحوه اجرای قوانین و مقدمات استخدامی و اظهار نظر جهت اجرای صحیح آن
ـ ساماندهی فعالیتهای مربوطه، تقسیم کار، تعیین وظایف و حدود مسئولیت و اختیارات واحدهای تحت امر
ـ نظارت بر حسن اجرای شرح وظایف سطوح مختلف کارکنان تحت امر
ـ ایجاد تدابیر لازم و ارائه راهکارهای اساسی در جهت افزایش انگیزه در کارکنان تحت امر
ـ نظارت بر ارزشیابی ماهیانه و سالیانه عملکرد نیروهای تحت پوشش
ـ نظارت کلی بر نحوه مصرف اعتبارات به منظور حصول اطمینان از صحت اجرای برنامه ها
ـ صدور دستورات لازم به منظور ایجاد هماهنگی بین واحدها و بخشها و نظارت بر حسن جریان آن
ـ نظارت بر پرداخت هزینه ها در حدود اعتبارات مصوب تخصیص یافته
ـ نظارت بر پرداخت به موقع حقوق و مزایای پرسنل مرکز
ـ نظارت بر پرداخت به موقع مطالبات شرکتهای طرف های قرارداد
ـ نظارت و کنترل میزان تخفیفات اعمال شده برای بیماران نیازمند
ـ تعیین نیازهای کلی بیمارستان از نظر ساختمان و تجهیزات و نیاز به تعمیرات اساسی و یا بازسازی و تهیه گزارشات مربوط پیرامون آن جهت مقام مافوق
ـ نظارت بر تنظیم طرحهای خرید، توزیع، نگهداری و کنترل اقلام مصرفی، پزشکی، پلاک خور و قابل نگهداری به منظور استفاده صحیح از آنها
ـ شرکت در جلسات هیات امنا، کمیسیون ها، کمیته های بیمارستانی و غیره، جهت اتخاذ تصمیمات مقتضی
ـ شرکت در جلسات مربوط به امور بیمارستانها در معاونتهای دانشگاه
ـ انجام سایر امور محوله طبق دستور مقام مافوق

شـرح وظایف معاونت درمان مرکز
1- هماهنگی با سایر معاونتهای مرکز (پشتیبانی وتوسعه، آموزشی و پژوهشی)
2- برنامه ریزی و ارائه طرح برای ارتقاء کیفی و کمی امور درمانی در سطح بیمارستان.
3- بررسی ضرورت گسترش واحدهای درمانی در بیمارستان باتوجه به امکانات، نیازها و سیاستهای مصوب.
4- نظارت و کنترل مستمر بر نحوه ارائه خدمات درمانی در بیمارستان
5- پیگیری و نظارت و تامین خدمات مربوطه به امور بیماران خاص در بیمارستان اعم از بیماران دیالیزی، دیابتی و … .
6- بررسی نحوه تامین و توزیع نیروی انسانی در بخشهای درمانی بیمارستان و ارائه گزارش جهت تامین نیرو به معاون درمان بیمارستان.
7- بررسی و ارائه گزارش جهت تامین تجهیزات پزشکی و انجام امور کارشناسی مربوطه با توجه به نظر کاربران
8- برقراری نظام آماری و اطلاعات کامل و مکفی در مورد کلیه امور درمانی بیمارستان و بکارگیری نرم افزارهای روز.
9- ایجاد هماهنگی های درون بخشی و بین بخشی جهت ارتقاء سطح کیفی اموردرمانی در بیمارستان.
10- برنامه ریزی برای اجرای دستورالعمل های مرتبط با حوزه درمان که از سوی مسئولین ذیربط به بیمارستان ابلاغ می شود.
11- هماهنگی بین بخشی و تدوین پروتکل های درمانی استاندارد در راستای اجرای دستورالعملهای مراقبتهای مدیریت شده
12- مشارکت جدی در کمیته های بیمارستانی در جهت تحقق اهداف منظور شده برای کمیته های ذیربط.
13- بررسی تجزیه و تحلیل شاخصهای درمانی و برنامه ریزی در جهت ارتقای مستمر شاخصها .
14- هدایت گروههای درمانی و روسای بخشهای بستری از طریق جلسات و کمیته های اختصاصی
15- سرپرستی گروههای بهداشت و کنترل عفونت و مشارکت در استقرار استانداردهای مدیریت و زیست محیطی در سطح بیمارستان .
16- نظارت وکنترل برنحوه اجرای برنامه های گروه حاکمیت بالینی
17- نظارت و مدیریت ادارات مختلف حوزه معاونت درمان (مدیریت خدمات پرستاری و مراقبتی، مدیریت کنترل و هماهنگی امور درمان، شورای پزشکان، گروه حاکمیت بالینی، گروه مراقبت دارویی و اداره تجهیزات پزشکی)
18- نظارت وکنترل مستمر بر نحوه ارائه در کلیه بخشهای درمانی در فواصل زمانی متعدد
19- رسیدگی به شکایات و درخواستهای داخلی بیمارستان در حوزه درمان
20- نظارت بر حسن اجرای طرح تکریم و ارزشهای متعالی و طرح انطباق امور پزشکی با شرع مقدس در سطح بیمارستان
21- نیازسنجی به منظور افزایش امکانات درمانی بیمارستان و ارائه گزارش

اهداف و راهبرد های بخش معاونت پژوهشی
تحقیق و توسعه نیاز اصلی برای حرکت مستمر دستگاه ها و ساختارهای مولد خدمات, دانش و فناوری است. ارزیابی شرایط بیرونی و درونی، ایجاد دانش نوین، حمایت از خلاقیت نیروهای درونی، یافتن منابع تازه، الگو سازی و مواردی از این دست از مسئولیت اصلی واحدهای تحقیق و توسعه است.در راستای نهادینه کردن فعالیت های پژوهشی بیمارستان الزهرا (س) و حرکت علمی در عرصه پژوهش،حوزه پژوهش بیمارستان مفتخر است برنامه های خود را در قالب برنامه استراتژیک مدیریت پژوهشی بیمارستان، تدوین و به مرحله اجرا گذارد. چشم انداز برنامه های این مدیریت در کوتاه مدت و دراز مدت به شرح زیر است:
دورنما(Vision) بخش معاونت پژوهشی
آرمان این واحد، ایجاد مجموعه ای خلاق و پیشرو در زمینه پژوهش های بالینی برای ارتقاء سلامت و یهداشت جامعه میباشد، که بنا دارد با تولید دانش در جهت افزایش آگاهی و حفظ و ارتقای سطح دانش جامعه در حد استانداردهای جهانی در حد بضاعت خویش گام بردارد. از سوی دیگر ما برآنیم با توسعه و ارتقای امر تحقیق در تمام سطوح بیمارستان همواره به عنوان یکی از بیمارستان های طراز اول کشور و منطقه از بعد پژوهش محسوب گشته و مصداق بارز انجام تحقیق در خدمت ارتقاء سلامت جامعه باشیم.
ارزش ها(Values) بخش معاونت پژوهشی
* ارج نهادن به جایگاه والای محقق و تحقیق
* عدالت
* رعایت موازین شرعی و اصول اخلاقی در پژوهش
* شایسته سالاری
* برخورداری از سلامت، حق آحاد جامعه
* ارج نهادن به خلاقیت و نو آوری
* پاسخگو بودن
* کار گروهی

رسالت (Mission) بخش معاونت پژوهشی
واحد D&R مصمم است تا با توجه به موقعیت و چهره این بیمارستان در سطح کشور به ویژه در شهر اصفهان، با ترغیب و تشویق و ایجاد روحیه نوآوری، بستر مناسبی را برای ظرفیتهای پژوهشی و افزایش سطح کیفی و کمی مرکز با به کارگیری نتابج تحقیقات فراهم آورند. هم چنین با تجهیز این واحد، ترویج و بهبود کیفی فعالیت های پژوهشی میسر گشته و طرح های مفید و کاربردی در اسرع وقت تا رسیدن به نتبجه مطلوب تحت حمایت های همه جانبه آن قرار خواهند داشت.مشارکت در توسعه و بهبود سلامت جامعه و ارتقاء موقعیت علمی بیمارستان الزهرا (س) در عرصه های ملی و بین المللی از طریق ایجاد بستر و فضای مناسب برای محققین جهت انجام تحقیقات بنیادی و کاربردی ، و برقراری ارتباط فعال با سیاستگذاران و متولیان پژوهش و فناوری کشور نیز دیگر ماموریت این مرکز خواهد بود.به منظور دستیابی به ماموریت فوق وبا توجه به ظرفیت های پژوهشی بیمارستان اهداف این واحد به شرح ذیل تدوین گردیده است:

هدف کلی بخش معاونت پژوهشی
ایجاد و ارتقاء توانمندی پژوهشی و تشویق و ترغیب همکاران به خصوص پزشکان و پرستاران بیمارستان در انجام پژوهش های بالینی، در راستای کمک به تعالی بیمارستان.
اهداف کوتاه مدت بخش معاونت پژوهشی
1)هدفمند کردن پژوهش ها با لحاظ نمودن ضرورت حفظ اخلاق در پژوهش
2) سروسامان دادن به وضعیت پایا ن نامه ها و افزایش بهره وری از پایان نامه های دوره های تکمیلی و دستیاری
3) بهره گیری از نتایج تحقیقات در جهت حل مشکلات و ارتقاء سطح سلامت جامعه
4) بسط و توسعه ارتباطات و همکاری بین بخشی با مراکز دولتی و غیر دولتی از طریق انجام پژوهش های مشترک
الف) درون دانشگاهی :
* تشکیل جلسات مشترک با معاونت های دانشگاه ( درمان و بهداشت ، فرهنگی و دانشجویی، آموزشی، پژوهشی ) و تعیین زمینه های همکاری پژوهشی
* اجرای کارهای پژوهشی مشترک متناسب با نیازهای هر معاونت یا گروه های آموزشی
ب) سایر ارگان ها :
شناسایی سازمان هایی که امکان اجرای پروژه های مشترک تحقیقاتی در آن ها وجود دارد و جذب منابع پژوهشی خارج سازمانی از قبیل آموزش و پرورش ، شهرداری ، راه و ترابری و استانداری ، هلال احمر ، نیروهای مسلح و …
5) توسعه کمی و کیفی تحقیقات در بیمارستان
* ایجاد بستر مناسب برای توانمند سازی دانشجویان و اعضای هیات علمی در امور پژوهشی
* غنی سازی کتابخانه ( کتب و مجلات )
* توسعه مرکز کامپیوتر از نظر سخت افزاری و نرم افزاری
* برگزاری کارگاه های آموزشی در زمینه end note ، SPSS ، مقاله نویسی ، تحقیق کیفی ، تجزیه و تحلیل آماری برای اعضاء هیات علمی و دانشجویان
6) برگزاری کنفرانس و همایش ها و کارگاه ها
7)تدوین اولویت های پژوهشی گروه های آموزشی
8) درنظرگرفتن منافع مادی ومعنوی بیمارستان
9) هدفمند نمودن فعالیت های پژوهشی بیمارستان
10) تشکیل گروه های پژوهشی توانمند
11) مستند سازی تمامی فرایند های حوزه پژوهشی
12) حفظ اتوریته در تصمیم گیری ها در زمینه پذیرش یا رد پروپوزال ها بر اساس اهداف و ارزش های تعیین شده
اهداف دراز مدت بخش معاونت پژوهشی
1) تاسیس پژهشکده علوم بالینی بیمارستان الزهرا (س)
2) کسب مجوز راه اندازی مجله علمی پژوهشی بیمارستان الزهرا (س)
سیاست ها و برنامه های استراتژیک بخش معاونت پژوهشی
* توسعه پژوهش های کاربردی با تاکید بر پژوهش های بالینی
* حمایت همه جانبه از علاقه مندان به امر پژوهش
* توسعه زیر بنای ارتباطی و توسعه همکاری فی ما بین مراکز دولتی و غیر دولتی

امکانات مشاوره ای بخش معاونت پژوهشی
* مشاوره در طراحی و متدولوژی تحقیق
* مشاوره در نحوه تهیه و تدوین طرح های تحقیقاتی

بررسی و تحلیل ساختار سازمانی بیمارستان الزهرا(س)

پیش از آنکه به تشریح و تحلیل بپردازم ترجیح می هم نتیجه را در آغاز بیان کرده و سپس به بررسی بیمارستان الزهرا(س) و به طور کلی بیمارستان های دولتی و خصوصی ایران و همینطور پیشنهاد هایی برای بهبود ساختار کنونی بپردازم. می توان اذعان داشت که بیمارستان الزهرا از لحاظ پیچیدگی در درجه ای بالا از تفکیک افقی و گروه های تخصصی قرار دارد و از لحاظ رسمیت نیز بسیار رسمی و از لحاظ تمرکز با توجه به وجود هیئت امنا و البته حضور ناقص و صوری آن، در حد متوسط تمرکز قرار دارد که در ادامه این تمرکز در محدوده تصمیمات درونی و بیرونی از بیمارستان بررسی می گردد.
موضوع ساختار سازمانی در حوزه سلامت و از جمله در بیمارستان ها یکی از چالش های اصلی نظام سلامت در تمامی کشورهای دنیا و از جمله ایران می باشد. بیمارستان به عنوان یک سیستم باز از یک طرف نیازمند به کارگیری شیوه های نوین مدیریتی است تا ضمن مشارکت کارکنان در تصمیم گیری ها، بتواند مشارکت جامعه را در تامین منابع و امکانات و تجهیزات خود جلب نماید و از طرف دیگر، بایستی ساختار سازمانی پویا و متناسب با اهداف و محیط خود طراحی نماید تا در چارچوب این ساختار بتواند با سرعت بیشتر تصمیمات لازم را اتخاذ نموده و در صورت ایجاد تغییرات محیطی، در کمترین زمان ممکن بتواند تغییرات لازم را در ساختار خود بوجود آورد. در مطالعه ای که توسط عرب و همکاران در سال ۱۳۸۱ انجام شد، تمرکز بالا در بیمارستان های مورد مطالعه یکی از نقاط ضعف اصلی اعلام شده است و این تمرکز تا سال ها و حتی هم اکنون به خصوص در بیمارستان های دولتی به عنوان ضعفی فاحش در راستای دستیابی به توسعه این نظام محسوب می گردد. در مطالعه عرب و همکاران که بر روی ده بیمارستان منتخب انجام شده است، علاوه بر رسمیت و پیچیدگی بالا، تمامی بیمارستان ها دارای سیستم متمرکز بوده اند. همچنین، در پژوهشی دیگر در سال ۱۳۸۸ در مورد ساختار سازمانی بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زابل، ۸۲ درصد مدیران تمرکز بالا را عنوان نموده اند. علی رغم اجرای طرح خودگردانی در بیمارستان های کشور، تمرکز در تصمیم گیری ها در سطح کلان به عنوان یکی از موانع اجرای طرح قلمداد می شود. این در حالی است که به عنوان مثال رسمیت و تمرکز پایین در مراکز مراقبت های روانی در برزیل به دلیل تشکیل تیم های کاری باعث ارتقای عملکرد شده است. در اغلب پژوهش های انجام شده در سازمان های مختلف دولتی و آموزشی در ایران، ساختار مکانیکی با تمرکز بالا مشاهده شده است.
به نظر می رسد یکی از دلایل بالا بودن رسمیت و تمرکز در بیمارستان های آموزشی درمانی(همچون بیمارستان الزهرا) ذات دولتی بودن آن ها می باشد چرا که در بخش دولتی با توجه به ماهیت آن قوانین و مقررات بر سازمان ها حکفرما بوده و غالبا اختیارات تصمیم گیری در سطوح بالایی متمرکز می باشد. از طرفی با توجه به جو رقابتی در فضای کسب و کار دنیای امروز، از دلایل بالا بودن پیچیدگی می تواند تلاش بخش دولتی در راستای جذب مشتریان و کسب درآمد بیشتر از طریق تنوع بخشیدن به بخش های بیمارستانی و متخصصان با مهارت باشد. به گونه این موضوع در بیمارستان الزهرا مشهود است. در کمتر بیمارستان خصوصی ای می توان این گستره از پراکندگی و تخصص را یافت. بیمارستان الزهرا(س) دارای ۴۸ بخش و واحد تخصصی و فوق تخصصی و واحدهای پاراکلینیکی، ۴۳ درمانگاه تخصصی و فوق تخصصی، و ۲۷ اطاق عمل فعال، ۲۶۰ نفر از برجسته ترین اعضای هیات علمی با بیش از ۲۶۰۰ نفر پرسنل که ۹۷۰ نفر آنان را پرستاران تشکیل می دهند و ۲۰۰۰ نفر فراگیر در رشته های پزشکی و پیراپزشکی، با برخورداری از تجهیزات پیشرفته و منحصر به فرد از قبیل MRI ، سنگ شکن برون اندامی، سی تی اسکن اسپیرال ، سیتی اسکن ۶۴ اسلایس، ERCP دستگاه مورد نیاز جراحی استریو تاکسی در بخش های تخصصی از جمله همودیالیز، پلاسما فرز، کاشت حلزون، پیوند کلیه و …، بخش های فوق تخصصی از جمله بخش های داخلی ریه، گوارش، نفرولوژی، روماتولوژی، خون و انکولوژی، بخشهای جراحی از جمله و جراحی اطفال، جراحی نوزادان، جراحی فک و صورت، جراحی عروق و جراحی پلاستیک، بخش های فوق تخصصی کودکان از جمله اعصاب، عفونی، قلب، ریه، نفرولوژی، خون و انکولوژی، گوارش، غدد و روانپزشکی و…. می باشد و این گروه های انبوه تخصصی خود پیچیدگی زیادی را در بیمارستان ایجاد می کنند و به تناسب قوانین و اصول و ضوابط بسیاری را نیز اقتضا می کنند. هرچند ممکن است در ایران یک بیمارستان خصوصی به این ظرفیت از تنوع خدمات درمان برسد؛ اما به واسطه سرمایه هنگفت جهت ایجاد این ظرفیت تعداد آن ها بسیار محدود است. برای روشن تر شدن باید بگویم که قیاس بین بیمارستان های خصوصی و دولتی از لحاظ ابعاد ساختاری حاوی تفاوت های چندانی نیست و می توان اذعان داشت که بیمارستان های خصوصی نیز در صورت جذب سرمایه به این سمت حرکت می کنند. در یک مطالعه (سکینه علیزاده و همکاران، 1390) آشکار شده است که در میان بیمارستان های دولتی، 92.6 درصد دارای رسمیت بالا و 7.4 درصد دارای رسمیت بسیار بالا می باشند. در میان بیمارستان های خصوصی ۸۷ درصد دارای رسمیت بالا و ۱۳ درصد دارای رسمیت بسیار بالا هستند.در بین بیمارستان های دولتی ۸۱٫۵ درصد دارای پیچیدگی بالا 18.5 درصد دارای پیچیدگی پائین هستند و بیمارستان های خصوصی ۱۰۰ درصد دارای پیچیدگی بالا هستند و از لحاظ تمرکز نیز 85.2 درصد بیمارستان های دولتی دارای تمرکز بالا و 14.8 درصد از آن ها دارای تمرکز پایین هستند و این مورد در بیمارستان های خصوصی به صورت 75 درصد تمرکز بالا و 25 درصد تمرکز پایین می باشد که شرح آن در جدول پایین آورده شده است.

دولت ها به دلیل تفاوت بین بازار سلامت و آن چه بازار رقابت کامل نامیده می شود، مجبورند در بازار سلامت مداخله نمایند، زیرا نیاز به مراقبت های بهداشتی درمانی قابل پیش بینی نیست و این خدمات بسیار هزینه بر هستند. از طرفی کارایی و بهره وری پایین بسیاری از بنگاه های دولتی، کیفیت نه چندان مناسب خدمات ارائه شده توسط دولت و فشار هزینه ها هم در کشورهای توسعه یافته و هم در کشورهای در حال توسعه این پیش فرض که سازمان های بهداشتی لزوما بایستی توسط دولت ها مدیریت شوند را زیر سوال برده است. در طول ۵۰ سال گذشته بسیاری از کشورهای کم در آمد و همچنین کشورهای با درآمد متوسط، نظام های سلامت خود را بر پایه ی تامین اعتبار (بودجه دولتی) بنا نموده اند. این نظام ها به صورت بوروکراسی هایی عمودی در درون بخش عمومی ظهور کرده اند همانطور که می شود پیش بینی کرد، بیمارستان های عمومی نیز به عنوان بخش اصلی نظام سلامت، به صورت واحدهایی بودجه ای شکل گرفته و به شیوه متمرکز اداره می شوند. از سوی دیگر مواردی چون عدم کارایی فنی و تخصیصی، شکست در پوشش گروه های کم درآمد و فقیر و همچنین پاسخگویی ضعیف به ذینفعان از مهمترین نقاط ضعف عملکردی بیمارستان های عمومی برشمرده می شوند. در ایران از سال ۱۳۷4 در جهت پیاده سازی خودگردانی، برنامه سوم توسعه کشور و توجه به نظام های نوین مدیریت به عنوان یکی از استراتژی های برنامه سوم و مواد مختلف برنامه چهارم توسعه کشور به ویژه ماده ۸۸ قانون و تصریح الگوهای نوین اداره بیمارستان (هیات امنایی، شرکتی و تفویض اختیارات مدیریتی و …) و نیز قوانین بودجه سالانه کشوری و آخرین بند قانونی مربوط یعنی قسمت ح بند ۷ قانون بودجه ۱۳۸۹ کشور بر اساس طرح نظام نوین بیمارستان ها قرار شد در تعدادی از بیمارستان ها اصلاح ساختار جهت هیات امنایی شدن صورت گیرد تا با اجرای این طرح دو هدف عمده افزایش اختیارات جهت تصمیم گیری و پاسخگویی، تسریع فعالیت ها، کاهش بوروکراسی و دیگری افزایش منابع در دسترس تحقق یابد. بدین منظور وزارت بهداشت تصمیم گرفت دانشگاه های علوم پزشکی سراسر کشور را ملزم کند تا هر دانشگاه حداقل دو بیمارستان را به صورت پایلوت انتخاب، و به وزارت بهداشت اعلام نماید. در همین خصوص در راستای شناسایی ذینفعان اصلی در بیمارستان های هیات امنایی استان اصفهان؛ ذینفعان به سه دسته ذینفعان داخلی، ذینفعان خارجی نزدیک و ذینفعان خارجی دور تقسیم شده اند. هم چنین درباره شناسایی مکانیسم پاسخگویی بیمارستان به هر یک از ذینفعان اصلی در بیمارستان های هیات امنایی استان اصفهان؛ مکانیسم پاسخگویی به ذینفعان داخل بیمارستانی و مکانیسم پاسخگویی به ذینفعان خارج بیمارستانی قابل تقسیم است. در مورد شناسایی مکانیسم ارزیابی داخلی و خارجی و مکانیزم نظارت بر کار پزشکان نیز، نحوه ارزیابی به ارزیابی درون سازمانی و برون سازمانی تفکیک می شود. بر همین مبنا مرجع پاسخگویی عملکرد؛ به صورت درون بیمارستانی و برون بیمارستانی تقسسیم می شود. در مورد شناسایی مرجع پاسخگویی در خصوص طرح تکریم ارباب رجوع؛ طرح تکریم ارباب رجوع به فعالیت های دانشگاه علوم پزشکی اصفهان و فعالیت های بیمارستان هیات امنایی در این خصوص تفکیک شده است. می توان اذعان کرد که مکانیسم پاسخگویی در بیمارستان های مذکور به سیستم دانشگاه علوم پزشکی اصفهان قوی و در وضعیت خوبی است، اما به نهادهای دیگری غیر از دانشگاه مانند شهرداری و شورای اسلامی شهر چندان تعریف شده نیست. از این مطلب می توان دریافت که در قسمت پاسخگویی به ذی نفعان در بیمارستان الزهرا(س) هیات امنایی تغییر زیادی اتفاق نیفتاده است. جدول زیر این موضوع را شفاف تر تشریح می کند.
ذی نفعان در بیمارستان الزهرا(س)
ذینفع داخلی
رئیس بیمارستان(دبیر هیات امنا)
مدیر بیمارستان
پزشکان
کارمندان نماینده روسای بخش های بالینی بیمارستان

ذینفع خارجی نزدیک
رئیس دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی(رئیس هیات امنا)
معاون برنامه ریزی یا عمرانی استاندار
شهردار شهر
نماینده مجمع خیرین سلامت
مدیر درمان سازمان تامین اجتماعی استان
مدیر کل سازمان بیمه خدمات درمانی استان
مراجعین از دانشکده ها
دانشجویان
شرکت های تجهیزات پزشکی بیمارن
شرکت های بیمه طرف قرار داد بیمارستان

ذینفع خارجی دور
دولت
مجلس شورای اسلامی
صدا و سیما
استانداری
فرمانداری
هلال احمر
جامعه
خیرین

مکانیزم پاسخگویی در بیمارستان الزهرا(س)
مکانیزم پاسخگویی به ذینفعان داخلی
پیش بینی نیاز های ذی نفعان
طبق سلسله مراتب
طبق گزارشات ارسالی
بازرسی
بررسی عملکرد

مکانیزم پاسخگویی به ذی نفعان خارجی
بر اساس دستور العمل های وزارت بهداشت
بر اساس تعرفه های مصوب وزارت بهداشت
شرکت در جلسات
طبق گزارشات ارسالی به دانشگاه علوم پزشکی
بررسی عملکرد
بازرسی
در قالب قرارداد ها و تعهدات

نحوه ارزیابی در بیمارستان الزهرا(س)
ارزیابی درون سازمانی
ارزیابی توسط مافوق
بررسی شاخص های عملکردی بیمارستان
مقایسه روندی بیمارستان
مقایسه با سایر بیمارستان ها
محاسبه درآمد و نقدینگی بیمارستان
سیستم اطلاعاتی مدیریت و بیمارستان
نظارت مسئول فنی شب و روز
ارزیابی سالانه توسط واحد مدیریت نظارت بر درمان
از طریق گروه های ارزشیابی در درون بیمارستان

ارزیابی برون سازمانی
معاونت درمان
سازمان بازرسی
دیوان محاسبات
ارزیابی از طریق استاندارد های ایزو

مرجع پاسخگویی عملکرد
مرجع پاسخگویی عملکرد درون سازمانی
رئیس بیمارستان
معاونت درمان بیمارستان
روسای بخش های بیماستان

مرجع پاسخگویی عملکرد برون سازمانی
وزارت بهداشت
حوزه ریاست دانشگاه علوم پزشکی
ماونت های دانشگاه علوم پزشکی
دانشکده های دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
شرکت های بیمه طرف قرارداد بیمارستان
دیوان محاسبات
استانداری
مردم

نحوه نظارت بر کار پزشکان در بیمارستان الزهرا(س)
نحوه نظارت بر کار پزشکان در درون بیمارستان
رئیس بیمارستان
معاون درمان بیمارستان
معاونین آموزشی
مدیران گروه های دانشکده پزشکی
کمیته مرگ و میر
روسای بخش های بیمارستان
شورای حاکمیت بالینی

نحوه نظارت بر کار پزشکان در بیرون بیمارستان
معاونت درمان
سازمان نظام پزشکی
سازمان های بیمه ای طرف قرارداد بیمارستان

درنتیجه می توان اذعان کرد که وجود هیئت امنا به صورت صوری بوده و این اجرای ناقص موجب عدم کاهش تمرکز شده است. جعفری نیز در پژوهش خود در سال ۱۳۸۷ تحت عنوان سطوح خودگردانی و الگوهای اصلاح ساختار سازمانی بیمارستان های عمومی و آموزشی شهر تهران به این نتیجه رسید که بیمارستان های کشور با یک سوء عملکرد ناشی از خودگردانی ناقص و نامتعادل دست به گریبان هستند. دولت باید در مرحله اول درجه کارایی و اثربخشی خودگردانی بیمارستان های کشور را با توجه به فاکتورهای اجتماعی، اقتصادی، سیاسی و جغرافیایی تعیین کند و حتی اگر نمی تواند به یک درجه یکسان برای خودگردانی بیمارستان های کشور دست یابد، چند نوع بیمارستان را در نظام سلامت تعریف کند. سپس تلاش کند تا خودگردانی اعطا شده نامتعادل را به سمت این نقطه تعریف شده هدایت کند و با مداخلاتی خودگردانی بیمارستان ها را اصلاح کند. در صورتی که این امکان وجود ندارد که در تمام ابعاد به درجه مورد نظر برسند برای رهایی از سوء عملکرد ناشی از خود گردانی نامتعادل، شاید به نفع کشور باشد که مانند کشور نروژ به سمت تمرکز متعادل عقب نشینی کند و بیمارستان ها را دوباره به واحدهای ۱۰۰ درصد بودجه ای و متمرکز تبدیل نماید. تعدادی از کشورهایی که دارای نظام سلامت دولتی می باشند (مانند انگلیس، استرالیا و نیوزیلند) به دنبال انتقال الگوهای مدیریتی انفعالی و سنتی استفاده از روش های سنتی مدیریت برای متعادل کردن بودجه دولتی خود به الگوهای متحول رهبری فعال هستند. مدیریت فعال منابع شامل خط تولید، بازاریابی، ترکیب تولیدات، کاهش فعالیت های غیر اساسی و کاهش هزینه های بالاسری، رابطه نزدیک تر با سهامداران، عرضه کنندگان مواد اولیه، مشتریان و مراجعه کنندگان است که خود منجر به گرایش به سمت یک بخش خصوصی قوی تر می شود.
از ساختار سازمانی و جداولی که در بالا آورده شده آشکار می گردد که سلسله مراتب بلندی بر فعالیت های نظام سلامت و بیمارستان حاکم است. همچنین لزوم پاسخگویی در بخش های مختلف درونی و بیرونی از بیمارستان و ارزیابی از سوی نهاد های مختلف بر شدت رسمیت و پیچیدگی افزوده است.

استراتژی غالب در بیمارستان الزهرا(س)
همچنان که در قبل آمد نخست شایسته است استراتژی غالب بر بیمارستان الزهرا را بیان کرده و سپس به بررسی این موضوع بپردازیم. می توان اذعان کرد که استراتژی غالب در بیمارستان الزهرا از نوع تحلیلگر بوده است.
استراتژی در واقع چگونگی دستیابی سازمان به ماموریت و اهدافش را نشان می دهد و تعیین کننده زمینه های فعالیت در محیط پیچیده و پویا بوده و ابزاری است که به عنصر انسانی در یک نظام سازمانی حیات بخشیده و آنان را به حرکت وا میدارد . بخش اصلی استراتژی سازمان جهت دستیابی به اهداف به نحوه ساختاردهی سازمان مرتبط می شود. به گونه ای که امروزه برای موفقیت در محیط های رقابتی بسیار متغیر، سازمان ها باید طرح و ساختارهایی ارائه نمایند که مطمئن شوند مرزهای سازمانی منعطف تر و نفوذپذیرتر می باشد و با استراتژی هایشان سازگار باشد. لذا در اجرای یک استراتژی به دقت تدوین شده، ساختار سازمانی اولویت عمده ای دارد. تراز ساختار سازمانی و استراتژی یکی از الزامات عملکرد مطلوب می باشد که هدف اصلی از تناسب بین این دو، طراحی و تصمیم بر روی یک ساختار سازمانی است که بهترین پشتیبانی را برای اجرای استراتژی ها در بر داشته باشد و یک برنامه اولیه را برای گذر از وضعیت موجود به وضعیت مطلوب طرح ریزی کند.
مایلز و اسنو سازمان ها را براساس انواع چهارگانه سازمان های استراتژیک به شرح ذیل طبقه بندی نمودند. اگر چه بحث تدافعی ، آینده نگر، تحلیلگر، انفعالی روی شرکت های تجاری متمرکز است، ولی طبقه بندی آن ها در سازمانهای غیر انتفاعی نیز به احتمال زیاد به خوبی ب کار می آید. سازمان های تدافعی با تولید تعداد محدودی از محصولات برای بخش کوچکی از کل بازار بالقوه، ثبات را جستجو می کنند. در این جایگاه و قلمرو محدود، برای ممانعت از ورود رقبا به حوزه کاریشان بشدت ایستادگی می کنند. سازمان ها این مهم را از طریق اقدامات اقتصادی استاندارد نظیر: قیمت گذاری رقابتی، تولید محصولات با کیفیت بالا جامه عمل می پوشانند. اما تدافعی ها تمایل دارند پیشرفت و روندهای خارج از قلمرو خود را نادیده انگارند. در عوض رشد را از طریق نفوذ در بازار و در برخی موارد، بهبود در کالاهای تولیدی خود، تحقق می بخشند. کنکاش محیطی برای جستجوی فرصت های کاری جدید صورت نگرفته و اگر هم صورت گیرد بصورت محدود بوده، اما در خصوص هزینه ها و دیگر مسائل مربوط به کارایی، برنامه ریزی دقیقی انجام می دهند. در نتیجه ساختاری در سازمان ایجاد می گردد که از تفکیک افقی بالا، کنترل متمرکز و سلسله مراتب رسمی برای ایجاد ارتباطات، برخوردار می باشد. تدافعی های واقعی در طی زمان قادر بوده اند، جایگاه های محدود خود را در صنایعی که نفوذ در آن برای رقبا مشکل بوده به خوبی حفظ کنند. آینده نگران تقریبا قطب مخالف تدافعی ها هستند. توانایی آن ها در یافتن و بهره جستن از فرصت های بازاریابی و تولید محصولات جدید نهفته است. در اینگونه سازمان ها ممکن است نوآوری نسبت به سود آوری از اهمیت زیادتری برخوردار باشد. برای نمونه ناشرین مجلات که تقریبا ماهانه مجلاتی را با عناوین جدید منتشر می کنند بطور پیوسته برای شناخت بخش های جدید بازار تلاش و کوشش می نمایند. موفقیت آینده نگران متکی بر ایجاد و تولید محصولات جدید و حفظ ظرفیت سازمان برای بررسی دامنه وسیعی از شرایط، روندها و حوادث محیطی است. از این رو آینده نگران در خصوص نیروی انسانی، محیط سازمان را از جهت یافتن فرصت های بالقوه مورد کنکاش قرار داده و در این زمینه سرمایه گذاری زیاد می کنند. چون انعطاف پذیری برای آن ها مهم می باشد، لذا ساختار سازمانی آنان منعطف خواهد بود. این ساختار متکی بر تکنولوژی های چندگانه ای است که از یکنواختی و حالت مکانیزه بودن کمی برخوردار است. در این ساختار واحدهای غیر متمرکز متعددی وجود خواهند داشت، ساختار از رسمیت کمی برخوردار بوده کنترل بصورت غیر متمرکز انجام شده و ارتباطات مورب به اندازه ارتباطات، عمودی وجود خواهد داشت، به طور خلاصه شرکت های آینده نگر اثربخش اند زیرا می توانند نسبت به خواسته های دنیای آتی خود واکنش نشان دهند. اگر دنیای آتی مثل دنیای امروز باشد، شرکت های آینده نگر به علت عدم کارآیی واقعی نمی توانند سود آوری خود را حداکثر نمایند، زیرا این شرکت ها پیوسته در جستجوی فرصت های جدید هستند. سازمان های تحلیلگر در تلاش اند تا پی ببرند که کدام یک از دو نوع وضعیت ذکر شده بهتر است، تا در آن سرمایه گذاری کنند. آن ها در جستجوی حداقل کردن ریسک و حداکثر نمودن سودند، استراتژی آن ها این است که به طرف محصولات با بازارهای جدیدی بروند که دوام و پایداری آن ها بوسیله آینده نگران اثبات شده است. تحلیلگران حیات خود را با تقلید از دیگران طی می کنند. آن ها ایده های موفق را از آینده نگران گرفته و از آن تقلید می کنند. سازمان هایی که کالاهای مد روز در بازار های کرده را تولید می کنند و خود را متکی به طراحان نمی دانند، از این استراتژی تبعیت می نمایند. تحلیلگران باید توانائی واکنش نسبت به آینده نگران کلیدی را داشته باشند و در همان زمان کارآیی عملیاتی خود را در محصولات و حوزه های کاری حفظ کنند. تحلیلی تمایل دارند که حاشیه سود کمتری از فروش خدمات و محصولاتی که آینده نگران نیز می فروشند، دریافت دارند ولی نسبت به آن ها کارآمدتر باشند. آینده نگران باید حاشیه سود بیشتری را بدست آورند تا ریسک هایی را که پذیرفته اند و عدم کارآیی تولیدی که برای آن ها ایجاد شده، توجیه پذیر گردد. تحلیلگران هم انعطاف پذیری را و هم ثبات را جستجوی می کنند. آن ها بوسیله ایجاد ساختاری متشکل از عناصر دو گانه فوق الذکر، به این مهم صورت عمل می پوشانند. قسمت هایی از این گونه سازمان ها، سطوح استاندارد شده بالا داشته و وظایف بصورت یکنواخت در آن ها انجام می گیرد و به منظور کارآیی بیشتر، چنین بخش هایی از تجهیزات خودکار برخوردارند. برخی قسمت های دیگر آن ها برای افزایش انعطاف پذیری، به صورت انطباقی عمل می کنند. بدین ترتیب شرکت های تحلیلگر ساختارهایی در سازمان خود بکار می برند که این دو ویژگی یعنی پویائی و ثبات را با هم تطبیق دهند. اما تحقق این مهم هزینه زیادی به همراه دارد اگر موقعیت ها به سرعت تغییر یافته و یا سازمان ها ملزم به حرکت در یک جهت معین باشند، توانایی آن ها در جهت تحقق این امر بشدت محدود می شود. انفعالی ها، یک استراتژی محدود و جزئی در پیش می گیرند. این عنوان برای تشریح الگوهای بی ثبات و گسته ای است که اگر یکی از سه استراتژی پیشگفته بطور صحیح در پیش گرفته نشوند نمایان می گردد. بطور کلی انفعالی ها ضعیف عمل کرده و در پاسخ به محیط، واکنش های مناسب ارائه نمی دهند. و نسبت به تجهیز خود به یک استراتژی ویژه برای آینده تمایل چندانی ندارند. چه چیزی می تواند علت این وضعیت باشد؟ مدیریت عالی ممکن است بطور کامل نتوانسته باشد علی رغم تغییرات فزآینده در شرایط محیطی رابطه فعلی استراتژی – ساختار معمول در سازمان را تغییر دهد. به هرحال دلایل انتخاب این نوع استراتژی (انفعالی) هر چه باشد نتایج همان خواهد بود که ملاحظه نمودید. سازمان در مواجه با تغییرات محیطی فاقد مکانیزم هایی است که بتواند بوسیله آن ها نسبت به محیط واکنش نشان می دهد.
على رغم مطالعاتی در این زمینه، پژوهش های بسیار اندکی در بخش سلامت و به خصوص بیمارستان ها انجام پذیرفته است. از آنجایی که بیمارستان سازمان پیچیده با تنوع از مشاغل است درک چگونگی تاثیرات متقابل استراتژی و ساختار آن می تواند بسیار مفید و کمک کننده باشد. بیمارستان الزهرا همچنان که از اسمش پیداشت(مرکز آموزشی درمانی الزهرا(س) اصفهان) بخشی از ظرفیت خود را بر پژوهش و آموزش سرمایه گذاری کرده است. همینطور که در رسالت معاونت آموزشی و معاونت پژوهشی این بیمارستان آورده شده است(اینجا کلیک کنید)، توسعه علمی و ایجاد فضای آموزش و یادگیری و پیشرفت در زمینه های تخصصی اقتضا می کند که بخش خاصی را متمرکز بر امور توسعه کرده و البته در کنار آن کارایی در خدمت رسانی به بیماران باتوجه به حضور گسترده بیمارن در این بیمارستان و تعداد کثیر تخت ها و اتاق ها عمل و تخصص های مختلف نیز ممکن شود. برای این منظور استراتژی تحلیلگری استراتژی مطلوبی است. نتایج پژوهش ها در بررسی ارتباط بین استراتژی غالب و سه بعد ساختار سازمانی نشان داده است که بین استراتژی تحلیلی با رسمیت رابطه آماری معناداری وجود دارد به گونه ای که با افزایش امتیاز استراتژی تحلیلی، نمره رسمیت نیز افزایش پیدا می کند. این مورد در خصوص پیچیدگی چندان قابل اثبات نیست و تحقیقات مختلف با نتایج متفاوت روبرو شده است اما اشکار است اگر سازمانی خواهان نوآوری و توسعه، ریسک پذیری و کارآفرینی است می بایست از شدت پیچیدگی خود بکاهد و اگر می خواهد تحلیلگر بماند از طریق واگذاری و کوچک سازی فعالیت های خود به برونسپاری فکر کند که در ادامه به این مبحث نیز می پردازم.

ساختار مطلوب برای بیمارستان الزهرا (س) از لحاظ مکانیکی یا ارگانیکی
ساختارها را می توان به چهار دسته به شرح ذیل تقسیم کرد:
ساختار بسیار مکانیکی (نوع اول): نوعی از ساختار سازمانی است که کاملا فرآیندها را مدنظر قرار می دهد و در آن سلسله مراتب عمودی سازمان با وضوح کامل وجود ندارد. با این حال میزان کنترل بر امور اجرایی بالا بوده و تفویض اختیار به ندرت صورت می گیرد. حیطه کنترل کم و البته شدت کنترل زیاد است.
ساختار مکانیکی (نوع دوم): در این حالت، ساختاری است که بیشتر بر فرایندها و رویه های کاری تمرکز داشته و امور به صورت روتین و ماشینی با درجه تقسیم کار بالا بطور مستمر انجام می گیرد و بیشتر بر کارآیی سازمانی و دقت در انجام وظایف از پیش تعیین شده توجه می شود. بودجه بندی از قبل پیش بینی شده و منابع سازمان نیز بر این اساس توزیع می گردد. سلسله مراتب سازمان به صورت عمودی و از بالا به پایین بوده و میزان کنترل بر امور اجرایی سازمان همچنان زیاد است.
ساختار ترکیبی ارگانیک – مکانیک (نوع سوم): نوعی از ساختار است که در آن به سازمان به صورت موجود زنده نگاه می شود. این وضعیت را می توان به درختی تشبیه کرد که تنه آن را ساختار مکانیک و شاخه های آن را ساختار ارگانیک تشکیل می دهد. اعضای اصلی سازمان کارکنان بوده و پس از طی مراحل رشد سازمان از مرحله مکانیکی، امور تصمیم سازی از طریق کارکنان به صورت گروه ها با کمیته های حل مساله شکل می گیرد ولی تصمیم گیری نهائی همچنان به عهده مدیریت عالی سازمان است که می تواند بخش عمده ای از آن را به روسای بخش های مختلف تفویض نماید. در این ساختار، سازمان به لحاظ این که خود را در محیط، نسبتا تعریف کرده و از جایگاه نسبتا محکمی برخوردار است، به جهت تکامل بالاتر، به کارکنان توجه زیادی می کند و به آموزش های مدون کارکنان توجه ویژه دارد. کنترل های داخلی کم، تقسیم کار به سمت کاهش بودجه بندی نسبتا منعطف تر و کارآیی به سمت اثر بخش گرایش می یابد.
ساختار بسیار ارگانیک (نوع چهارم): در این ساختار تکامل سازمان به اوج خود رسیده و قادر است با تغییرات واقعی و مستمر محیط خود را تطبیق دهد. سازمان توانمندی تغییر شکل لحظه ای و کوتاه مدت را داراست. کنترل داخلی به حداقل رسیده، وبه جای آن شیوه خود کنترلی حاکم است.سازمان در این حالت به صورت کاملاً باز با عوامل محیطی تعامل برقرار می نماید و موانع ارتباطی بین کارکنان با مسئولین و با خارج از سازمان برداشته شده است و سازمان و افراد به صورت خود یادگیرنده نسبت به افزایش سرمایه دانش سازمانی اقدام می کنند.
با توجه به وضعیت ابعاد ساختاری گفته شده در بیمارستان الزهرا می توان اذعان کرد که این بیمارستان نزدیک به ساختار مکانیکی نوع دوم دانست اما با توجه به ماهیت بیمارستان و همینطور استراتژی تحلیلگری که مورد گزینش این بیمارستان است بهتر است ساختار به سمت ساختار ترکیبی ارگانیک – مکانیک (نوع سوم) تغییر پیدا کند و این مهم از طریق اصلاحات که در ادامه پرداخته می شود ممکن می باشد. هرچند باید درنظر گرفت که ارائه ی یک ساختار خاص برای یک سازمان ، معقول به نظر نمی رسد، چرا که در دنیای واقع ، سازمان ها با مسائلی مواجه می شوند که در عمل ، پیکربندی به یک شیوه خاص را ناممکن می سازد لذا می بایست خود را به ساختارهای اقتضائی، منعطف و کارآمد در محیط های در حال تغییر نزدیک تر کنند .

بررسی و ارائه راه حل های بهبود ابعاد ساختار سازمانی در بیمارستان الزهرا(س)

وجود رسمیت و پیچیدگی بالا در ساختار سازمان مانع شکل گیری ایده های جدید می شود، در صورتی که انعطاف پذیری موجب ارائه شیوه های بهتر انجام کار، تنوع در انجام امور، تبادل ایده ها و تجربیات و در نتیجه خلق و انتقال دانش می شود. همچنین تمرکز در اختیار تصمیم گیری مانع ارائه راه حل های خلاقانه می شود، در حالی که توزیع قدرت موجب خودجوشی، تجربه و آزادی بیان می شود که این موارد مایه حیات خلق دانش محسوب می شوند. سازمان ها با درجه تمرکز بالا قادر به استخدام و اخراج کارکنان به طور مستقل نمی باشند، اختیاری در تعیین بودجه مرکز خود ندارند و در تعیین چگونگی حل مسائل غیرقابل پیش بینی از اختیار کامل برخوردار نیستند. در مقابل سازمان ها با درجه تمرکز پایین دارای گروه های کاری خودگردان، معاون رسمی یا غیررسمی و تفویض اختیار برخی از امور به وی و مشاوران متعدد هستند که به تمرکز پایین در آن ها منجر می شود. باید دانست در پست های سازمانی با سطوح پایین تمرکز، اشخاص نظرات و اطلاعات بیشتری را ارائه و مبادله می کنند و در نتیجه موجب شتاب در حرکت به سمت اهداف سازمانی می گردد. مهم ترین عامل از میان عوامل ساختاری که مانع از خلاقیت و نوآوری در سازمان می شود، عامل رسمیت و تمرکز سازمانی است. به گونه ای که با کاهش رسمیت و تمرکز در فرایندهای اداری در حد مطلوب در خلاقیت و کارایی افراد در سازمان تاثیر مثبت دارد. حال باید با لحاظ این حقایق اثبات شده نسبت به اصلاح ساختار بیمارستان و هماهنگی بهتر آن با اهداف و استراتژی ها و محیط و تکنولوژی، کارایی را ممکن نمود. در خصوص محیط و تکنولوژی بیمارستان الزهرا می توان با توجه به آنکه در گزینش استراتژی تاکید زیادی بر استراتژی تحلیلگری دارد و از آن جا که در این مسیر موفق و ممتاز (علی رغم ضعف هایی که بیشتر متوجه عدم بازاریابی و توجه به بخش روابط عمومی است) بوده، محیط آن را ناپایدار و تکنولوژی آن را نزدیک به مهندسی دانست. چنان که اغلب سازمان هایی که استراتژی تحلیلگری را گزینش می کنند در یک محیط ناپایدار و با یک فرهنگ سازمانی قوی می باشند و با اقتضای پیش برد فعالیت های بیمارستان، فناوری مهندسی انتخابی معقول می باشد. حال برای ایجاد اصلاحاتی از جمله کاهش پیچیدگی و تمرکز و رسمیت می توان پیشنهاد هایی عملی متناسب با سازمان بیمارستان ارائه نمود.

برون سپاری
مشکلاتی مانند ناکارایی، عدم پاسخگویی و اختلال در تصمیم گیری های سازمانی و پیچیدگی شدید در این ساختار باعث شده است که ضرورت تجدید نظر در سازماندهی نظام سلامت و توجه دوباره به نقش بخش خصوصی در ارایه خدمات در کنار بخش دولتی سلامت احساس گردد. برون سپاری خدمات، یکی از مداخلات کلیدی است که جهت بهبود عملکرد و اصلاح نظام مالی بخش سلامت به خصوص بیمارستان ها، همواره مورد توجه سیاستگذاران قرار دارد. طرفداران این راهبرد معتقد هستند که برون سپاری با ایجاد رقابت در میان تامین کنندگان خدمات و ایجاد محرک های اقتصادی، باعث بهبود عملکرد ارایه خدمات و ارتقای اهداف نظام سلامت می گردد. بسیاری از سازمان های جهانی، برون سپاری را به عنوان یکی از راهکارهای کاهش هزینه و افزایش درامد تلقی می کنند. برون سپاری تحت عنوان "عمل انتقال بعضی از فعالیت های داخلی یک سازمان و واگذاری حق تصمیم گیری به عرضه کننده بیرون از سازمان بر اساس قرارداد" تعریف می گردد. در حقیقت و در عمل، در برون سپاری نه تنها فعالیت ها منتقل می شود، بلکه عوامل تولید و حق تصمیم گیری نیز در اغلب موارد واگذار می گردد. روش های کاهش تصدی گری به صورت طیف وسیعی از خرید خدمت از بخش غیر دولتی شروع و در انتها به شکل خصوصی سازی و انتقال کامل مالکیت و مدیریت به بخش غیر دولتی متغیر است. این روش ها شامل خرید خدمت از بخش غیر دولتی (Outsourcing)، خصوصی سازی (Privalicidaliull)، اجاره (Lease)، وابستگی (Affiliation) تمرکززدایی (Decentralization) شبه بازار ( Quasi- market ) می باشد. از مزایای کاهش تصدی گری می توان به کوچک شدن بدنه سازمان و افزایش توانایی مدیر در اعمال مدیریت صحیح جهت بهبود عملکرد اشاره کرد . راهبرد برون سپاری در ایران، در ماده ۱۹۲ برنامه سوم توسعه اقتصادی – اجتماعی و قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت مصوب ۱۳۸۰/ ۱۱ / ۲۷ مجلس شورای اسلامی مورد تاکید قرار گرفت. در برنامه چهارم توسعه اقتصادی و اجتماعی، دولت موظف گردید که ۳ درصد از تصدی گری و ۵ درصد از کارکنان خود را کاهش دهد. در این دو برنامه برای بخش سلامت به طور خاص شاخصی در کاهش تصدی گری لحاظ نشد. به جز دلایل حاکمیتی، موانع متعددی در اجرای راهبرد برون سپاری در نظام سلامت و به ویژه برون سپاری خدمات بیمارستانی وجود دارد. مطالعه ای(جودکی و حیدری، 2015) دلایل عدم موفقیت برون سپاری را دلایل مرتبط با کارفرما (ضعف در طراحی، تنظیم و نظارت بر قراردادها و دخالت در امور اجرایی پیمانکار)، دلایل مرتبط با بخش خصوصی( ضعف توان مدیریتی و تخصصی و توجه به منافع کوتاه مدت)، دلایل مرتبط با کارگران (اعتراضات کارگری) و دلایل مرتبط با فضای سیاست گذاری (تفاوت بسیار زیاد شرایط کاری کارکنان رسمی و کارکنان شرکتی و مشکلات مربوط به مدیریت) گزارش گرد. نتایج پژوهش کاووسی و همکاران در خصوص تمایل بیمارستان ها به برون سپاری خدمات نشان داد که تمایل کمتری برای برون سپاری برخی خدمات مانند تغذیه بیشتر و یا خدمات پرستاری وجود دارد. علت این مساله در نبودن استانداردهای کافی در خدمات فنی مانند پرستاری است. نتایج تحقیق موسی زاده و همکاران حاکی از آن بود که استفاده از برون سپاری، منجر به مدیریت کارامد منابع، افزایش کیفیت و رضایت ذی نفعان می شود. در مطالعه دیگری در خصوص تاثیر برون سپاری بر رضایت بیماران در شهر اصفهان مشخص شد که برون سپاری واحدهای بیمارستانی، تاثیر نامحسوسی بر رضایتمندی بیماران دارد. به هر حال، برای افزایش تاثیرات راهبرد برون سپاری بر عملکرد بیمارستان ها لازم است تا عوامل کلیدی دیگر نیز بررسی گردد. که در جدول زیر آورده می شود.

بخش موانع ساختاری و سازمانی را جزئی تر بررسی می کنیم:
1. به کارگیری نیروهای جوان و کم تجربه توسط پیمانکاران
نتایج مصاحبه ها نشان داد که پیمانکاران اغلب نیروهای جوان و کم تجربه ای را استخدام می کنند و این مساله در برخی خدمات مانند خدمات فنی پرستاری می تواند اثرات منفی به دنبال داشته باشد. حتی در برخی موارد نیروهای مذکور دارای مدارک علمی نامتناسب با حوزه کاری شان هستند.
2. شفاف نبودن وظایف کارفرما و پیمانکار
ضعف در سازماندهی درست منابع انسانی دولتی و خصوصی برای ارایه یک خدمت باکیفیت، یکی دیگر از موانع مطرح شده توسط کارشناسان و مدیران بیمارستانی بود به طور مثال، در پیمان نامه های برون سپاری خلعات، شرح دقیقی از وظایف تک تک افراد نیامده است.
3. عدم وجود موسسه نظارتی مستقل برای ارزشیابی واحدهای برون سپاری شده
کارشناسان قراردادها و مدیران بیمارستانی معتقد بودند که وجود یک موسسه مستقل برای نظارت بر کیفیت خدمات بیمارستانی، امری ضروری است. واحدهای برون سپاری شده نیازمند ارزشیابی مداوم می باشند.
بخش اجرایی و مدیرتی را نیز جزئی تر بررسی می کنیم:
1. عدم درک مدیران از برون سپاری
یکی از موانع جدی اجرای برون سپاری از دیدگاه کارکنان درگیر در خدمات برون سپاری شده بیمارستانی، عدم درک صحیح مدیران بیمارستان از مساله برون سپاری به دلیل عدم تخصص و دانش مدیریتی کافی است.
2. نبودن بانک اطلاعاتی از پیمانکاران
از دیدگاه کارشناسان امور برون سپاری و قراردادهای دانشگاه، نداشتن بانک اطلاعاتی از مشخصات و عملکرد پیمانکاران در حوزه خدمات سلامت، می تواند از جمله موانع اساسی در اجرای برون سپاری محسوب شود.
3. نداشتن برنامه راهبردی مناسب برای واگذاری ها
از دیدگاه برخی کارکنان و مدیران بیمارستانی، نداشتن برنامه و اهداف راهبردی در امر برون سپاری می تواند تاثیرات مثبت و منافع آن را در دراز مدت به مخاطره بیندازد. دانشگاه باید برون سپاری خدمات در ادوار مختلف را بر مبنای یک برنامه راهبردی انجام دهد.
4. عدم تخصص مدیران در زمینه واگذاری ها
نداشتن دانش تخصصی مدیران بیمارستانی در زمینه واگذاری خدمات، یکی از موانع جدی پیش روی برون سپاری است. مدیران بیمارستان های مورد مطالعه نیازمند توانمندسازی علمی در زمینه روش ها و قوانین اقتصادی و مالی بخش بهداشت هستند.
5. عدم تعهد نیروهای شرکتی به انجام درست وظایف محول شده
بر اساس نظرات کارشناسان و مدیران، نیروهای شرکت های خصوصی طرف قرارداد با کارفرما(بیمارستان)، تعهد کافی برای انجام وظایف محول شده و خطیر درمان را ندارند. برخی دلیل این مساله را نداشتن آگاهی لازم توسط پیمانکاران در خصوص فرایند های درمانی و خدمات بیمارستانی ذکر کردند.

در نتیجه باید گفت که برونسپاری اصلی ترین عاملی است که محققان برای کاهش پیچیدگی در نظام سلامت و بیمارستان ها و درجهت افزایش کارایی و بهبود ساختار این نظام عنوان کرده اند. هرچند تصمیم برای اجرای برون سپاری، تصمیم سخت و پیچیده ای است و به معیارهای متعددی نیاز دارد، اما برون سپاری یک راهبرد موثر برای بهبود مدیریت بیمارستان ها می باشد.

استفاده از فناوری اطلاعات
فن آوری اطلاعات به سبب توان و ظرفیت بالای آن در تولید، پردازش و انتشار سریع اطلاعات از اهمیت و حساسیت بالایی برخودار است؛ چرا که اطلاعات و نحوه جریان و پردازش آن برای سازمان امری حیاتی محسوب می شود. نیاز به پردازش اطلاعات توسط سازمان از تقسیم وظایف ناشی می شود که به نوبه خود با ایجاد همبستگی و وابستگی میان واحدها، نیاز به هماهنگی را تشدید می کند. همچنین، رشد سازمان ها و پیچیده تر شدن محیط آن ها، افزایش رقابت و ضرورت ایجاد هماهنگی میان واحدها در جهت افزایش کارایی را مضاعف می کند. با توجه به این وضعیت تنها و یا یکی از راه حل های بسیار موثر در این راستا، استفاده بهینه از فن آوری اطلاعات است که می تواند سازمان را در یک موقعیت برتر استراتژیک قرار دهد. در بخش سلامت نیز با شکل گیری صنعت نوین فن آوری اطلاعات بهداشتی که گستره ی وسیعی از نرم افزارهای حامی تصمیم گیری تا پرونده ی الکترونیک سلامت و پزشکی از راه دور را در بر می گیرد. سیستم ارایه ی خدمات بهداشتی در حال تجربه کردن تغییرات چشمگیری است. این تغییر و تحولات، مدیریت اطلاعات بهداشتی را بر آن داشته است تا در جهت برآوردن نیازهای فزاینده ناشی از دگرگونی های مداوم، به کامپیوتر و سیستم های الکترونیکی متوسل شوند. با توجه به نقش محوری بیمارستان در آموزش، پژوهش، مراقبت های بهداشتی- درمانی و تولید دانش در عرصه ی سلامت می توان نتیجه گرفت که تحولات فن آوری اطلاعات و ارتباطات، بیمارستان ها را در ایفای بهینه ی نقشهای یاد شده، متحول خواهد ساخت.
بر این اساس مدیریت سازمان جهت دستیابی به اهداف باید ساختار سازمان را با محیط تطبیق دهد و اطلاعات لازم را کسب نماید. یکی از این عوامل که به طور پیوسته در حال تغییر و دگرگونی است، تکنولوژی مورد استفاده سازمان است. تکنولوژی به عنوان یکی از متغیرهای تاثیرگذار بر طراحی ساختار سازمانی، همواره مورد توجه محققان سازمان بوده است. تکنولوژی از نظر Perrow عبارت از تکنیک یا آمیخته ای از تکنیک ها است که داده های سازمان را به ستاده تبدیل می کند. اما ساختار سازمانی مطابق نظر رابینز بیان کننده ی چگونگی تخصیص وظایف و مکانیسم های هماهنگی و الگوی تعاملی است که از آن پیروی می نماید. با وجود اذعان صاحب نظران و محققین به تاثیر فن آوری اطلاعات بر ابعاد و متغیرهای سازمانی به ویژه ساختار، نسبت به ماهیت این تاثیر اتفاق نظر کاملی میان آن ها وجود ندارد. عدهای معتقدند که تکنولوژی اطلاعات به خودی خود یک عامل تاثیرگذار است. به عبارت دیگر، تاثیر این تکنولوژی از نظر اهمیت و قدرت بالای آن به صورت یک عامل خارجی است که به عنوان "جبر تکنولوژیکی" بر متغیرهای سازمان تاثیر می گذارد. در مقابل، عده ای دیگر تاثیر تکنولوژی اطلاعات را وابسته به عوامل دیگری مانند نگرش و فلسفه مدیران، نظر و گرایش طراحان سیستم های اطلاعات و سازمان می دانند و معتقد به "جبر سازمانی" می باشند. گروه سوم، منشا تاثیر تکنولوژی اطلاعات را در الگوی روابط و تعامل افراد سازمان و موقعیت آن می داند و به نگرش اقتضایی و موقعیتی گرایش دارند. با وجود توافق نظر نسبت به تاثیر تکنولوژی اطلاعات، در مورد جهت و چگونگی تاثیر آن، توافق نظر کاملی وجود ندارد با بررسی نظری رابطه تکنولوژی اطلاعات و ابعاد ساختار سازمان مشخص می گردد که عدهای تکنولوژی اطلاعات را عامل گرایش سازمان به الگوی عدم تمرکز تلقی نموده، ایجاد فرصت بیشتر برای سطوح پایین سازمان در جهت اخذ تصمیمات مهم تر را به عنوان دلیل ارایه می دهند و بعضی دیگر از صاحبنظران، تمرکز تصمیم گیری را در اثر ورود و به کارگیری تکنولوژی اطلاعات پیش بینی می کنند و علت آن را در انتقال سریع داده ها و اطلاعات سطوح پایین سازمان به سطوح بالاتر می دانند. در رابطه با رسمیت نیز، گروهی معتقد به افزایش رسمیت بعد از به کارگیری تکنولوژی اطلاعات هستند و دلیل آن را در افزایش ارتباطات کتبی و کاهش ارتباطات شفاهی و چهره به چهره می دانند. گروهی نیز رسمیت کمتر را پیش بینی می کنند و آن را ناشی از گرایش سازمان به عدم تمرکز می دانند. تکنولوژی اطلاعات، پیچیدگی سازمان را نیز بنا به نظر گروهی افزایش می دهد. طرفداران افزایش پیچیدگی، به کارگیری تکنولوژی اطلاعات را باعث انجام تخصصی تر فعالیت ها می دانند و از این رو به نظر آن ها زمینه ی افزایش واحدهای تخصصی ایجاد می شود در مقابل، طرفداران کاهش پیچیدگی سازمانی بعد از به کارگیری تکنولوژی اطلاعات معتقدند که این تکنولوژی به خاطر ظرفیت وسیع در پردازش و جمع آوری اطلاعات، نیاز به تقسیم بیشتر وظایف و تشکیل واحدهای تخصصی بیشتر را مرتفع می نماید . با تحول و پیشرفت شگرف در فن آوری های اطلاعاتی می توان پیش بینی نمود که در آینده ی نزدیک هیچ عاملی همانند فن آوری اطلاعات قادر به تغییر و دگرگونی طرح سازمان ها نبوده و کشف و تحلیل شکل و ماهیت رابطه ی تغییرات تکنولوژیکی فن آوری های اطلاعات و طرح سازمانی و نحوه ی تعامل آن ها از دغده های مهم مدیران سازمان ها در آینده خواهد بود.
با توجه به این که بیمارستان ها و به خصوص بیمارستان های آموزشی مرکز اصلی آموزش، پژوهش و تربیت نیروهای متخصص در عرصه ی سلامت می باشند، نقش اساسی و محوری را در تولید علم و دانش و اطلاعات دارند و سیستم های HIS و MIS نقش تعیین کننده ای را در ارتقای فرآیندها و عملکردهای بیمارستانی ایفا می کنند. به طور کلی فن آوری اطلاعات در بیمارستان از دو سیستم اطلاعات بیمارستان HIS (hospital information system) و همچنین سیستم اطلاعات مدیریت MIS (management information system) تشکیل شده است. بسیاری از تحقیقات در ایران نشان داده که فن آوری اطلاعات سبب افزایش میزان پیچیدگی در بیمارستان های مورد پژوهش نمی گردد و این مهم در راستای هدف ما برای اصلاحات در بیمارستان الزهرا بسیار ارزشمند است. چنانچه به کارگیری تکنولوژی اطلاعات سبب افزایش رسمیت شود می بایست لحاظ کرد که عملا این فناوری در راستای استراتژی تحلیلگری و رسالت های بیمارستان در جهت آموزش و پژوهش و کارایی بیشتر قرار دارد و نباید به واسطه ی تاثیر آن در افزایش رسمیت از به کارگیری آن چشم پوشی کرد. تاثیر تکنولوژی فناوری اطلاعات بر کاهش تمرکز به گونه ای در تحقیقات پر رنگ تر است یعنی اگر بیمارستانی از نظر وضعیت تجهیزات سخت افزاری و در نهایت سطح فن آوری اطلاعات قوی باشد مدیران میانی و اجرایی می توانند به کمک اطلاعات و گردش آن در سازمان نسبت به اتخاذ تصمیمات و برنامه ریزی، خود اقدام کنند و از این طریق به خودکفایی و خوداتکایی در برنامه ریزی، اجرا و کنترل دست یابند. هر چه وضعیت نرم افزاری فن آوری اطلاعات در بیمارستان بهتر باشد به گردش اطلاعات و برقراری ارتباطات در هرم سازمانی سرعت بیشتری بخشیده شود، هزینه های اجرایی کاهش می یابد و مدیریت در اتخاذ تصمیمات روزمره و کوتاه مدت توانمندتر می شود .پس می توان اذعان کرد که اگر خواهان کاهش پیچیدگی و تمرکز هستیم مسلما به کارگیری فناوری اطلاعات انتخابی معقول خواهد بود اما در خصوص رسمیت می توان تردید کرد.
درنتیجه توانمند ساختن مدیران در استفاده بهینه از اطلاعات و ارتباطات برای نیل به ماموریت ها و هدف های بیمارستان، تشکیل دوره های آموزشی فن آوری اطلاعات به منظور آشنایی مدیران با نقش راهبردی فن آوری اطلاعات در حد پیشرفته و کاربردی و تشکیل گرایش فن آوری اطلاعات جهت تحصیلات تکمیلی دانش آموختگان رشته ی مدیریت خدمات بهداشتی درمانی به منظور ایجاد پلی ارتباطی بین مدیران اجرایی و مدیران فن آوری اطلاعات می تواند پیشنهاد مفیدی برای عملی کردن این مهم باشد.

منابع
{علی محمد مصدق راد, & پریسا رحیمی تبار. (2019). الگوی حاکمیت نظام سلامت ایران: یک مطالعه تطبیقی. Razi Journal of Medical Sciences, 26(9).‏}
{اکبری فیض اله, حسینی سیدمصطفی, پوررضا ابوالقاسم, توفیقی شهرام, & حیدری سمانه. رابطه سطح فن آوری اطلاعات با ابعاد سه گانه ساختار سازمانی در بیمارستان های منتخب دانشگاه علوم پزشکی تهران.}
{سوگند تورانی, مهدی زنگنه بایگی, مسعود صالحی, & بهرام چوبان قلعه جوق. (2015). بررسی رابطه بین ابعاد محتوایی و ابعاد ساختاری در ساختار سازمانی بیمارستان خاتم زاهدان. تحقیقات نظام سلامت, 21-29.}
{علینقیان نسرین, نصراصفهانی علی, & صفری علی. تاثیر عوامل ساختار سازمانی و فرهنگ سازمانی بر تمایل به افشاگری در سازمان.}
{مقدسی حمید, & شیخ طاهری عباس. ساختار سازمانی بخش مدیریت اطلاعات بهداشتی، ارائه یک الگوی جدید برای بیمارستان های ایران.}
{شادپور, & کامل. (2006). اصلاح نظام سلامت در جمهوری اسلامی ایران. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی قزوین, 10(3), 7-20.}
{علیزاده, ترابی پور, & امین. (2018). موانع اجرای برون سپاری در بیمارستان های آموزشی: یک مطالعه کیفی. مجله تحقیقات کیفی در علوم سلامت, 7(2), 204-213.}
{یوسفی, علی رضا, کاوسی, کشوری, محمد, مهرابی, & محمد. (2017). بررسی ارتباط بین ساختار و استراتژی سازمانی؛ مطالعه موردی بیمارستان های آموزشی درمانی دانشگاه علوم پزشکی شیراز. مجله علوم پزشکی صدرا, 5(4), 217-226.}
{ذبیحی محمدرضا, ابراهیمی پور حسین, & عارفی نیا حسن. بررسی رابطه بین ابعاد ساختار سازمانی و ابعاد توانمندی روان شناختی در کارکنان دانشگاه علوم پزشکی مشهد.}
{قاراخانی معصومه. دولت و سیاست سلامت در ایران (سال 1360 تا 1388 ش).}
{جدیدی, رحمت اله, معماری, & عنبری. (2013). تعیین ارتباط ساختار سازمانی با هوش سازمانی در بیمارستان های آموزشی تابعه دانشگاه علوم پزشکی اراک. مجله دانشگاه علوم پزشکی اراک, 16(8), 21-31.}
{خراسانی, پروانه, رسولی, مریم , پرویزی, سرور, … & نصراصفهانی. (2014). معرفی یک مدل سازمانی نیمه متمرکز برای سازماندهی و گسترش خدمات آموزش بیمار: با نقش محوری. مدیریت پرستاری, 3(3), 8-25.}
{عرب, محمد, اکبری, فیض ا…, محمودی, صدقیانی, & ابراهیم. (2003). شیوه مدیریت و ساختار سازمانی بیمارستانهای عمومی-دولتی ایران از دیدگاه مدیران بیمارستانها. فصلنامه بیمارستان, 3(4), 5-12.}
{علیزاده, سکینه, ملکی, خدایاری زرنق, رحیم, درزی رامندی, … & احمد. (2014). رابطه استراتژی و ساختار سازمانی: یک مقایسه تطبیقی بین بیمارستان های دولتی و خصوصی تهران در سال 1390. مجله بیمارستان, 13(3), 35-42.}
{اکبری حقیقی, فیض اله, جعفری پویان, ابراهیم, عقیقی, & نگار. (2014). موانع و تسهیل کننده های انجام نظارت بر درمان در دانشگاه علوم پزشکی همدان. فصلنامه بیمارستان, 13(3), 43-50.}
{صیف, محمد حسن, کمانی, سید محمد حسین, واقفی, علی, & تاجوران. (2019). بررسی نقش میانجی ساختار سازمانی با رهبری تحول گرا و چرخه حیات سازمانی کارکنان درمانی بیمارستان امام خمینی (ره) استهبان. مدیریت ارتقای سلامت, 8(4), 53-61.}
{خدابخشی, محمد, صمدزاده, مبارکی, & حسین. (2019). بررسی تاثیر ساختار سازمانی بر تحلیل رفتگی شغلی کارکنان حوزه ستادی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی. طب و تزکیه, 28(ویژه نامه علوم انسانی), 48-57.}
{ولیان, ابراهیمی, سید علی رضا, مهرآرا, اسدالله, نقی زاده میارکلایی, & حسن. (2016). بررسی تطبیقی تشکیلات سازمانی بیمارستان های دولتی و خصوصی استان مازندران. نشریه مهندسی فرایندها, 3(5), 14-30.}
{حیدری, اکبری, فیض الله, حسینی, سید مصطفی, پوررضا, & توفیقی. (2013). طراحی نظام اطلاعاتی هماهنگ با ساختار سازمانی بیمارستان ها. مجله دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی, 1(1), 1-7.}
{فردوسی مسعود, صابری نیا امین, محمودی میمند فرزانه, نظام دوست فاطمه, & شجاعی لیلا. نظام پاسخگویی بیمارستان های هیات امنایی بر اساس الگوی اصلاحات سازمانی بانک جهانی در شهر اصفهان.}
{بایگی, مهدی زنگنه, سیدین, سیدحسام, رجبی فرد مزرعه نو, کوهساری خامنه, & عباس. (2016). تطابق اهداف ابتدایی و ساختار سازمانی فعلی در نظام ارائه مراقبت بهداشتی اولیه در ایران: مطالعه ی مروری نظام مند. Payavard Salamat, 10(1).‏}
{رستمی گوران, وثوق مقدم, سالاریان زاده, اسماعیل زاده, & دماری. (2016). مطالعه فرهنگ سازمانی در ستاد وزارت بهداشت و درمان وآموزش پزشکی. دانشکده بهداشت و انستیتو تحقیقات بهداشتی, 14(3), 1-14.}
{نصیری پور, امیر اشکان, رئیسی, پوران, نجف بیگی, آدابی, & علی محمد. (2013). بررسی ابعاد ساختارسازمانی در بیمارستان های عمومی شهرستان یزد با رویکرد مکانیک-. طلوع بهداشت یزد, 12(3), 194-204.

148