فهرست مطالب
فصل اول : معرفی پایان نامه
1-1 بیان مسئله و اهمیت موضوع: 1
2-1 مروری بر مطالعات مشابه 2
3-1 اهداف : 3
4-1 محدوده کاربرد: 3
5-1 مواد و روش ها : (Material and Method) 3
6-1 نتایج : (Results) 4
7-1 بحث و نتیجه گیری : (Discussion and conclusion) 4
فصل دوم : مروری بر FMEA:
1-2 تجزیه و تحلیل حالات شکست و آثار آن (FMEA) چیست؟ 6
2-2 گسترش استفاده از FMEA: 7
3-2 مراحل تهیه FMEA 8
4-2 فواید اجرای FMEA : 8
5-2 مراحل اجراء FMEA: 9
6-2 اهداف اجرائی FMEA: 10
7-2 دلایل اجرا FMEA: 10
8-2 زمان اجرا FMEA: 11
2-2 چارت مسیربهبودمستمر 12
2-8-2 مدت زمان اجرایFMEA: 13
3-8-2 زمان پایان FMEA : 14
9-2 بررسی اجزای FMEA در مراحل مختلف چرخه عمر سیستم 14
10-2 مقدمات انجام تجزیه و تحلیل عوامل شکست: 17
11-2 چگونگی انجام دادن انواع تجزیه و تحلیلها: 21
12-2 انواع FMEA : 22
13-2 انواع تجزیه و تحلیل شکست در بحث ایمنی: 24
14-2 تجزیه و تحلیل عوامل شکست و آثار آن در طراحی محصول FMEA Design 25
15-2 تجزیه و تحلیل حالات شکست و اثرات آن در فرآیند Process FMEA 28
فصل سوم : مطالعه موردی
1-3 تعریف واژه ها : 33
2-3 روش کار 34
3-3 شرح عملیات : 34
4-3 نتایج 41
فصل چهارم : بحث و نتیجه گیری
1-4 بحث 60
2-4 پیشنهادات: 62
منابع و مآخذ : 63
وزارت علوم،تحقیقات و فناوری
موسسه آموزش عالی جهاد دانشگاهی استان …….
گروه صنایع
پایان نامه جهت اخذ درجه کارشناسی صنایع
موضوع:
استفاده از روش FMEA
در ارزیابی و تحلیل ریسک حوادث در کارخانه کاشی
استاد راهنما:
جناب آقای …………..
استادمشاور:
جناب آقای ……………..
دانشجو:
مجتبی میرزایی
تابستان ……..
تقدیم به :
پدر و مادر عزیزم
با سپاس فراوان از:
اساتید محترم جناب آقای ………………….که در تدوین این پایان نامه مرا یاری نمودند.
چکیده :
امروزه با گسترش روند خصوصی سازی ، نگاه دقیق به حوادث از جایگاه خاصی برخوردار است بروز حوادث نه تنها ناشی از چیدمان و طراحی سیستم و ادوات به کار برده شده است ، بلکه مسائلی نظیر نصب ، نگهداری و تعمیرات را نیز در بر می گیرد. در این راستا ، تجزیه و تحلیل حوادث به منظور دست یافتن به مراحل ایمن تر و با قابلیت اطمینان بالاتر از جایگاه خاصی برخوردار است ریسک خطرات یکی از نشانگرها برای درک و نمایش خطرات و اولویت بندی آنها و تجزیه و تحلیل حوادث است . امروزه ارزیابی ریسک با روش ها و متدلوژی های متفاوتی ارائه می شود که هر یک به نحوی پیچیدگی داشته یا به صورتی ساده انگارانه با مسائل برخورد می کند .
در این بررسی مراحل عملی اجرای یک روش کاربردی و کامل ارزیابی ریسک و تجزیه و تحلیل پتانسیل های خطر را که شاید به نحوی برگرفته از روش FMEA است ارائه شده است به نحوی که به سادگی قابل اجرا و پیاده سازی بوده و در عین حال مفاهیم و اطلاعات لازم را در برگرفته و الزامات سیستم مدیریت ایمنی و بهداشت حرفه ای (OHSAS 18001) را نیز پوشش می دهد . در این راستا فعالیت ها بعنوان هدف مطالعه در یک شرکت تولید کاشی در نظر گرفته شدند.
واژه های کلیدی : تجزیه و تحلیل ریسک ، FMEA ، اولویت بندی ریسک"
فصل اول
معرفی پایان نامه
1-1 بیان مسئله و اهمیت موضوع:
مهمترین بخش از هر برنامه ایمنی و بهداشت و به عبارت کاملتر هر سیستم مدیریت ایمنی و بهداشت شناسایی خطرات است و در واقع موتورسیستم محسوب می شود . ابتدا باید خطرات را شناسایی نمود تا بتوانیم بر اساس آن راه مقابله و حذف خطر را پیشنهاد کنیم و اهداف و برنامه های ایمنی بهداشت خود را تنظیم نماییم . هر چه شناسایی خطر دقیق تر باشد سیستم ما عملکرد بهتری را بروز می دهد]6[
شناسایی خطر و ارزیابی ایمنی روشهای مختلفی دارد که از جمله روشهای شناسایی و ارزیابی خطر می توان به گشتها و بازرسی های ایمنی ممیزی FMEA و JSA و HAZOP و … اشاره نمود دستورالعملهای OSHA یکی از ابزارهای کیفیت است که هر مدیر لازم است با آن آشنایی داشته باشد. ]8[
درآمریکا هر روزه تعداد زیادی از کارگران در محیط کار کشته یا مجروح می شوند می توان با در نظر گرفتن شرایط محل انجام کار و تهیه روش مناسب انجام کار و آموزش مناسب همه کارگران در جلوگیری از بروز بیماریها و صدمات اقدامات موثری صورت داد. ]9[
بر طبق گزارش سازمان بین المللی کار (ILO)روزانه 5000 نفر در جهان به علت حوادث و بیماریهای ناشی از کار جان خود را از دست می دهند و سالیانه چهار درصد تولید ناخالص داخلی در جهان معادل 1 ، 51/2 ، 53/3 میلیون دلار آمریکا صرف هزینه های مستقیم و غیر مستقیم بیماریها و حوادث ناشی از کار می شود.
مبلغ فوق 20 برابر بیشتر از کل کمکهای بین المللی برای توسعه کشورهای جهان سوم است . بنابراین حوادث ناشی از کار یک زیان ملی به حساب می آید . لذا پیشگیری از حوادث ناشی از کار از نظر اجتماعی و اقتصادی دارای اهمیت خاصی است . کارشناسان ایمنی معتقدند بیش از 80% حوادث و بیماریهای ناشی از کار با روشهای ساده و کم هزینه قابل پیشگیری است. ]10[
اگر چه از دیر باز علل حوادث و عوارض ناشی از کار اعمال نا ایمن یا شرایط نا ایمن و غیر بهداشتی عنوان شده است اما چند دهه یروی این از دیدگاه در تلاش برای بهبود شرایط ایمنی و بهداشتی محل های کار ثابت نمود که این دو عامل ثانویه بوده و علل ریشه ای (اولیه) وجود آنها نقص در یک سیستم مدیریت سازمانها و به عبارتی نبود یک سیستم مدیریت ایمنی و بهداشت در سازمان می باشد]11[
روشهای زیادی برای ارزیابی ریسک وجود دارد اما یک روش سودمند ارزیابی ریسک علاوه بر ساده بودن باید متناسب با ماهیت فعالیتها فرآیندها فرهنگ و سایر ویژگی های سازمان مورد نظر باشد از جمله روشهای ارزیابی ریسک موجود روش تجزیه و تحلیل شکست (عوامل شکست) و آثار آن(FMEA) می باشد. ]8[
اطلاعات حاصل از ارزیابی ریسک انجام شده به روش FMEA سه کاربرد اساسی دارد:
1- تعیین نقاطی که نیازمند بهینه سازی از نظر ایمنی و بهداشت حرفه ای هستند ، تا ریسک آنها به حداقل قابل تحمل کاهش یابد.
2- اولویت بندی درجه اهمیت خطرات جهت اختصاص منابع محدود مالی فنی و انسانی در بر طرف سازی نقایص و بهبود شرایط .
3- تعیین محتوای آموزشهای کلاسیک و ضمن کار در زمینه ایمنی و بهداشت حرفه ای ]10[
2-1 مروری بر مطالعات مشابه
در مطالعه ای تحت عنوان شناسایی تجزیه و تحلیل خطرات شغلی در یکی از شرکتهای تولید شیر که توسط زهرا رضوانی انجام شد ]12[ نشان داد که بین خطرات احتمالی موجود در این شرکت سروصدای ناشی از تجهیزات خط تولید از جمله دستگاه تترایک و دستگاه سبد شویی بیشترین فراوانی نسبی (64%) و پس از آن خطراتی مثل استنشاق بخارات سود و اسید (32%) و سوختگی ناشی از اسید سود (32%) بیشترین فراوانی نسبی را به خود اختصاص می دهند در این مطالعه تعداد مشاغل مورد بررسی 28 شغل و تعداد خطرات شناسایی شده 380 خطر بوده است.
در تحقیقی که در یکی از شرکتهای پالایش نفتی تحت عنوان بررسی خطرات منجر به ایجاد حوادث در یکی از شرکتهای پالایش نفت بوسیله احمد اسدی انجام شد ]13[ نشان داد.
که خطر سقوط از اتفاع با فراوانی نسبی (12%) و سپس خطر لیز خوردن با فراوانی نسبی (10%) در شرکت مورد بررسی منجر به ایجاد حوادث شده است.
تعداد کل خطرات شناسایی شده 4250 خطر بوده است.
3-1 اهداف :
هدف کلی :
شناسایی خطرات و کاهش معیارهایی که عدد ریسک بالاتری ایجاد می کنند.
اهداف ویژه :
1- شناسایی خطرات احتمالی موجود در هر شغل.
2- تعیین شغل دارای بیشترین خطر احتمالی .
3- تعیین روشهای کنترل خطرات موجود در شغل .
4- تدوین آئین نامه ایمنی برای مشاغل مورد بررسی.
4-1 محدوده کاربرد:
محدوده کاربرد این رویه در کلیه فعالیتهای عادی و غیر مادی و اضطراری و نیز کلیه افرادی که به هر نحوی به کارخانه رفت و آمد دارند نظیر پرسنل، پیمانکاران ، بازدید کنندگان و … را در برمی گیرد.
5-1 مواد و روش ها : (Material and Method)
در این مطالعه که از نوع توصیفی می باشد ابتدا مشاغل در قسمت های مختلف کارخانه مشخص گردید که میزان کل شغل های موجود در این قسمت ها 17 شغل عمده بوده و مشاغل از نظر نوع خطرات ، روتین و یا غیره روتین بودن فعالیت تجزیه و تحلیل شدند و جداول مربوطه با استفاده از روش مشاهده و بررسی حوادث قبلی ، مصاحبه با کارگردان و کلیه فرم و شناسایی فعالیت و خطرات تکمیل گردید.
6-1 نتایج : (Results)
نتایج بدست آمده شامل 17 کاربرگ FMEA است و نتایج حاصل از بررسی جداول نشان داد که در بین خطرات احتمالی موجود در این صنعت خطرات سرو صدا ، استنشاق گردو غبار و خطرات مکانیکی به ترتیب بیشترین فراوانی را به خود اختصاص داده اند یعنی از 60 خطر شناسایی شده در این واحد خطرات مزبور 40 درصد فراوانی را شامل می شوند و مهمترین راهکار کنترلی پیشنهاد شده برای خطرات شناسایی شده ، تهیه دستورالعملهای جدید، حذف یا تکرار بعضی از وظایف و اجرای برنامه های آموزش مداوم و بازنگری و پیگیری مجدد و مرتب فعالیتها و خطرات می باشد .
7-1 بحث و نتیجه گیری : (Discussion and conclusion)
صرفاً انجام روش FMEA و ارائه پیشنهادات کنترلی و اصلاحی ضامن بهبود این سیستم نیست این تازه نقطه شروع کار است برای اینکه اصلاحات صورت بگیرد باید شرایط را مهیا و آماده کرد . مهیا کردن شرایط یعنی اینکه در سازمان یک فرهنگ ایمنی مثبت ایجاد شود در یک فرهنگ ایمنی مثبت همه اعضاء مجموعه از مدیریت گرفته تا کارکنان همگی نسبت به رعایت و ارتقاء ایمنی تعهد دارند . عوامل سازمانی نیز تاثیر بسزایی بر روند پیشرفت و یا پیشرفت ایمنی سیستم دارند .
فصل دوم
مروری برتجزیه و تحلیل حالات شکست و آثار آن (FMEA)
1-2 تجزیه و تحلیل حالات شکست و آثار آن (FMEA) چیست؟
تجزیه و تحلیل خطا و اثرات ناشی از آن Failure modes and errect analysis (FMEA) متدلوژی یا روش است سیستماتیک که به دلایل زیر بکار می رود .
الف: شناسایی و اولویت حالات بالقوه خرابی در یک سیستم ، محصول و فرآیند و یا سرویس
ب: تعریف و اجرا یا اقداماتی به منظور حذف و یا کاهش میزان وقوع حالات بالقوه خرابی
ج: ثبت نتایج تحلیل های انجام شده به منظور فراهم کردن مرجعی کامل برای حل مشکلات در آینده.]1 [
تجزیه و تحلیل خطا و اثرات ناشی از ان FMEA را می توان به یک روش ساختار یافته جهت پیدا کردن و شناخت حالات خطای یک سیستم ، شیء یا فعالیت و محاسبه اثرات ناشی از آن خطا برروی مراحل بالاتر از آن توصیف کرد. ]2[
پایه های اولیه FMEA در ابتدا در ارتش ایالات متحده شکل گرفت.روش نظامی به نام Mil – p- 629 بعنوان روش های جهت کنترل حالت خطا ، تاثیرات و آنالیز بحرانی در نوامبر سال 1949 نوشته شد .
در خارج از ارتش اولین برنامه FMEA در صنعت هوا فضا برای نخستین بار بکار گرفته شد . در اوایل دهه 1980 شرکتهای خودرو سازی آمریکا شروع به کارگیری FMEA در صنایع خود شدند .
تحقیقات آکادمیک سبک بر روی FMEA از حدود سال 1960 شروع شد که تلاش برای یافتن تاثیر یک خطا بر روی کل مجموعه شدت گرفت اولین توضیح درباره این علم در سال 1969 در آکادمی علوم نیویورک داده شد و در اواخر دهه 1960 و در اوایل دهه 1970 انجمن های حرفه ای زیادی روش هایی را جهت انجام تجزیه و تحلیل این فرآیند ها انجام دادند ]2[
2-2 گسترش استفاده از FMEA:
FMEA به صورت گسترده ای در کارخانجات صنعتی آمریکایی ، اروپایی و ژاپنی به صورت استاندارد درآمده است.FMEA یک روش سنتی برای ایجاد قابلیت اطمینان و تجزیه و تحلیل ایمنی است که در طول دهه های مختلف با کاربردهای زیادی در صنایع مختلف وارد شده است . حدود 100 برنامه کابردی در FMEA در صنایع مختلف فقط در ژاپن ایجاد شده است.
FMEA در صنایع مختلقی مانند الکترونیک ، اتومبیل ،مواد مصرفی ، نیروگاههای تولید برق ، راه و ساختمان ، مخابرات و غیره وارد شده است . Hosman معتقد است FMEA یک وسیله اطمینان و نگهداری کامل است]2 [.
این تکنیک که اساساً یک تجزیه و تحلیل کیفی است سیستم یا ریز سیستم ها را برای شناسایی نقص های احتمالی کلیه اجزاء آن بررسی کرده و تلاش می کنیم که اثرات نقص های احتمالی را بر روی بقیه بخش های سیستم ارزیابی کند.
FMEA یک روش استقرایی است که برای مطالعه نظام مند نقص های اجزای یک سیستم و اثرات احتمالی آنها به کار می رود ]3 [.
یکی از عوامل موفقیت FMEA زمان اجرای آن است . این تکنیک برای آن طرح ریزی شده است که یک اقدام قبل از واقعه باشد نه یک تمرین برای آشکار شدن مشکلات به بیان دیگر یکی از تفاوتهای اساسی FMEA با سایر تکنیکهای کیفی این است که FMEA یک اقدام کنشی است نه واکنشی . در بسیاری از موارد وقتی با مشکلی مواجه می شویم ممکن است برای حذف آن اقداماتی تعریف و اجراء شود . این اقدامات واکنشی در برابر آنچه اتفاق افتاده است می باشد. در چنین مواردی حذف همیشگی به هزینه و منابع زیادی نیاز دارد زیرا حرکت از وضعیت موجود به سمت شرایط بهینه اینرسی زیادی خواهد داشت اما در اجرای FMEA با پیش بینی مشکلات بالقوه و محاسبه ریسک پذیری آنها اقداماتی در جهت حذف و یا کاهش میزان وقوع آنها تعریف و اجرا می شود . این برخورد پیشگیرانه کنشی است در برابر آنچه ممکن است در آینده رخ دهد و مسلماً اعمال اقدامات اصلاحی در مراحل اولیه طرحی محصول یا فرآیند هزینه و زمان بسیار کمتری در برخواهد داشت]1 [.
3-2 مراحل تهیه FMEA
تهیه FMEA نیازمند فعالیت تیمی است . تعداد ترکیب اجزاء در تیم FMEA به پیچیدگی فرآیند یا محصول تحت بررسی بستگی دارد . اما توصیه می کنیم که تعداد اجزاء تیم بیشتر از 6 نفر نباشد . در صورت پیچیدگی محصول یا فرآیند بهتر است کمیته های متعددی تشکیل شوند و هر تیم فرعی قسمتی از موضوع را به عهده بگیرد . تیم ها از افراد خبره که بیشترین شناخت را از محصول یا فرآیند دارد تشکیل می شود. این تیم ها از مراحل آغازین کار تا زمان اجرای پیشنهادی و بررسی نتایج آنها و نهایتاً تکمیل FMEA مسئولیت تمام فعالیت های مربوط را به عهده دارند . یکی از فواید این رویکرد تیمی این است که هر فعالیتی که تعریف می شود همواره مورد توافق همه واحدهای سازمان خواهد بود و بنابراین اجرای آنها هیچ گونه مشکل و یا مقاومتی را در پی نخواهد داشت]2 [.
4-2 فواید اجرای FMEA :
پاره ای از فواید اجرای FMEA عبارتند از :
1- کاهش زمان معرفی محصول به بازار در رفتن محصول به بازار معمولاً ناشی از بروز مسائل و مشکلات در مراحل نهایی طراحی و یا مراحل اولیه تولید است اجرای FMEA با شناسایی چنین مشکلاتی در مراحل آغازین کار از وقوع آنها جلوگیری می کند.
3- بهبود تصویر زمان در نظر مشتری چرا که مشتری عیوب کمتری را تجربه می کند و موجب افزایش رقابت پذیری سازمان در بازار می شود.
5- کاهش هزینه های مرتبط با محصولات خراب و یا نا منطبق.
6- رواج کار تیمی دردرون سازمان
7- شناسایی ریسک مربوط به سیستم, طرح, محصول، فرآیند تولید و ارائه خدمات.
8- رتبه بندی ریسکهای مورد نظر.
9- کاهش ریسک تا حد امکان.
10- انجام اقدامات قبل از وقوع ( کنشی) به جای اقدامات بعد از وقوع (واکنشی)
11- کاهش هزینه کیفی
بررسیهای به عمل آمده بیانگر آن است که متاسفانه در بسیاری از موارد هزینه کردن برای کیفیت به درستی انجام نشده و فقط باعث افزایش هزینه ها شده است که این به نارضایتی مشتری می انجامد. به طور کلی می توان هزینه ها را به 3 دسته هزینه های پیشگیری، بازرسی و طراحی تقسیم بندی کرد. FMEA می تواند کمک کند تا هزینه در مناسب ترین جا صورت پذیرد. ضمنا باعث می شود هزینه کردن ارزش قدیم به روش جدید سوق یابد که نتیجه آن، رضایت مشتری است]4[ .
روش قدیم
روش جدید
حل مشکلات
ممانعت از بروز مشکلات
آگاهی دهنده از اتفاقات
حذف اتفاقات
تعیین قابلیت اعتماد
کاهش عدم قابلیت اطمینان
1-2 جدول تفاوت نگرش در روش قدیم با روش جدید
5-2 مراحل اجراء FMEA:
FMEA یک روش استقرایی ( رسیدن از جزء به کل) بوده برای مطالعه نظام مند نقص های اجزاء یک سیستم و اثرات احتمالی آنها بکار می رود . بطور کلی اهداف یک مطالعه FMEA عبارتند از :
1- شناسایی حالات نقص مهم که قابلیت اطمینان قابلیت دسترسی نگهداشت پذیری و بطور کلی ایمنی سیستم را تحت تاثیر قرار می دهند.
2- تعیین اثرات حالات مختلف اجزاء یک سیستم بر روی کارکردهای مختلف (5).
اجرای FMEA دارای 4 مرحله زیر است :
1- شناسایی سیستم کارکردها و اجزای آن .
2- شناسایی حالات نقص اجزاء و علل آنها .
3- بررسی اثرات نقصهای شناسایی شده .
4- بحث و نتیجه گیری و ارائه راه حلها و پیشنهادات کنترلی و اصلاحی ]4[
6-2 اهداف اجرائی FMEA:
1- بهبود کیفیت قابلیت اطمینان و ایمنی محصول
2- شناسایی حالات بالقوه و درجه شدت آنها
3- شناسایی مشخصات بحرانی وویژه
4- تعیین فعالیتهایی که احتمال وقوع خطاهای بالقوه را کاهش داده و یا حذف کند.
5- کمک در تهیه یک طرح کنترل و پایدار
6- مستند سازی و پیگیری با اقدامات انجام شده به منظور کاهش ریسک و انعکاس آن در فعالیتهای آتی و بهره برداری از نتایج آن و کاهش زمان و ورود و کاهش هزینه.
7- زمان ورود به بازار، فاصله زمانی از شکل گیری ایده تا به وجود آمدن محصول است هر چه این زمان کمتر شود هزینه کاهش یافته و مقدار فروش بالا می رود و بازار در دست تولید کننده قرار می گیرد.
7-2 دلایل اجرا FMEA:
FMEA از نظر تجاری به دلایل زیر مفید می باشد:
1. انجام بهبود مستمر در سیستم طرح فرآیند و ارائه خدمات.
2. به دلیل کیفی بودن فرآیند سریعتر و ارزانتر از روشهای واکنشی است.
3. باعث صرفه جویی در هزینه می شود.
8-2 زمان اجرا FMEA:
1-8-2زمان شروع FMEA :
براساس تعریف FMEA یک روش برای بدست آوردن حداکثر رضایت مشتری از طریق محدود کردن یا کاهش مشکلات بالقوه و یا شناخته شده است. برای انجام این کار تا آنجا که ممکن است باید زودتر شروع شود، حتی اگر تمامی اطلاعات و واقعیتها هنوز شناخته نشده باشد.
به محض اینکه یکسری از اطلاعات شناخته شد FMEA باید شروع شود. ما نباید منتظر تمامی اطلاعات باشیم اگر ما چنین کاری کنیم مسلما هیچ گاه نمی توانیم یک FMEA اجرا کنیم؛ زیرا ما هیچ وقت همه اطلاعات و داده ها را یکجا نخواهیم داشت.
FMEA باید شروع شود:
– وقتی یک سیستم جدید تولید، طراحی، سیستم و یا خدمات طراحی می شود.
– وقتی سیستمهای طراحی فرآیند سیستم و خدمات موجود بدون در نظر گرفتن دلیل آن در حال تغییر هستند.
– وقتی که کاربردهای جدید برای وضعیتهای سیستم طراحی، فرآیند و خدمات موجود پیدا می شود.
– وقتی که بهبود نهایی در زمینه طراحی سیستم فرآیند، سرویسهای موجود داریم.
بیاد داشته باشیم که وظیفه FMEA راهنمایی برای حرکت در مسیر بهبود بیشتر است.
به همین دلیل FMEA می تواند در هر نقطه از زمانیکه سیستم در ذهن پردازش می شود تا موقعیکه به مرحله تولید یا ارائه خدمات می رسد، شروع می شود.
این مسیر در زیر نشان داده شده است:
2-2 چارت مسیربهبودمستمر
همانطور که گفته شد اجرای FMEAرضایت مشتری را افزایش خواهد داد و مشکلات موجودومشکلاتی که ممکن است در آینده به وجود آید را کاهش می دهد و برطرف می کند.
به منظور رسیدن به این اهداف FMEA باید هرچه زودتر شروع شود تا بتوانیم با حداقل امکانات بالا ترین کارایی را بدست آوریم.]16[
2-8-2 مدت زمان اجرایFMEA:
به طور دقیق نمی توان مدت زمان مشخصی برای اجرای FMEA تعیین شود، گاهی نتیجه تجزیه و تحلیل ها ممکن است ظرف چند ساعت کامل شود و گاهی با توجه به پیچیدگی سیستم طرح فرآیند و خدمات ممکن است طی چند روز یا چند هفته یا چند ماه یا حتی طی چند سال انجام شود. این تجزیه و تحلیل می تواند در نصف صفحه مستند گردد یا اینکه در بیش از چندین صفحه مستند سازی می شود. تجزیه و تحلیل عوامل شکست و آثار آن باید فرآیند های متعددی از قبیل شناسایی خطرات، ارزیابی خطرات و آثار آنها، تشخیص علت این شکستها و … را انجام دهد که هر یک از این فرآیند ها جهت تکمیل وانجام به مدت زمان معینی نیاز دارد.
مدت زمانی که برای انجام تجزیه و تحلیل صرف می شود تابعی است از چند عامل زیر:
1- پیچیدگی دستگاه تحت بررسی هرچه سیستم(دستگاه) پیچیده تر باشد، یقینا وقت بیشتری صرف خواهد شد.
2- اهمیت تجزیه و تحلیل در حال انجام، هرچه تجزیه و تحلیل از اهمیت بیشتری برخوردار باشد دقت بیشتری برای انجام آن مصرف می شود، چون تمام جوانب کار باید بررسی شود.
3- موردی که تجزیه و تحلیل برای آن انجام می شود، تجزیه و تحلیل عوامل شکست ممکن است برای موارد زیر انجام شود:
الف- وقتی قرار است سیستم (دستگاه) جدید طراحی، تولید و مستقر گردد.
ب- وقتی قرار است که در سیستم (دستگاه موجود) تغییری صورت گیرد.
ج- وقتی قرار است که برای سیستم (دستگاه موجود) مورد مصرف جدیدی تعریف شود.
د- وقتی قرار است که برای سیستم (دستگاه موجود) بهبود ایجاد شود.
4- میزان تجربه و تخصص افراد عضو تیم تجزیه و تحلیل عوامل شکست هرچه تجربه و تشخیص تیم بیشتر باشد به طور یقین وقت کمتری صرف انجام و تکمیل تجزیه و تحلیل می شود.
5- خصوصیت کاری متخصصین ایمنی و تمام افراد سیستم انجام تجزیه و تحلیل هرچه از وسواس بیشتری نسبت به کشف مشکلات برخوردار باشد و دقیق تر برخورد نماید وقت انجام تجزیه و تحلیل بالاتر خواهد رفت.
3-8-2 زمان پایان FMEA :
در حقیقت هیچ وقت انجام این روش تکمیل نمی شود، حتی زمانیکه سخت افزار مربوط به تولید محصول نیز ساخته شود و شروع به کار کند؛ در این زمان نیز لازم است که FMEA به روز شود. پس تا زمانیکه می توان بهبودی انجام دادFMEA هانهایی نمی شوند با این حال تا قبل از ساختن سخت افزارFMEA به قرار زیر است:
– سیستم زمانی تکمیل می شود که مشخصه های طراحی سیستم ثبت شده و فعالیت های طراحی تشریح شده باشد.
– طراحی زمانی تکمیل می شود که طرح محصول برای تولید ارسال شود یا اینکه برنامه به مرحله امضای نهایی برسد.
– فرآیند زمانی تکمیل می شود که تمامی عملیات و مشخصات ویژه تعیین گردیده و طرح کنترل تکمیل شده باشد.
9-2 بررسی اجزای FMEA در مراحل مختلف چرخه عمر سیستم
1-9-2 فاز ایده و تفکر( مرحله مفهومی):
در این مرحله سیستم مورد نظر به صورت کلی و مفهومی مورد بررسی قرار می گیرد و امکان سنجی های مورد نظر در این مرحله انجام می گیرد. فاز مفهومی مرحله ابتدایی است که در آن اطلاعات پیش بینی های فنی آینده برای آنالیز مقدماتی و آنالیز ریسک می باشد و نیز باید مطرح و برنامه سیستم ایمنی در این زمان تهیه شود.
در قسمت طراحی مفهومی با فاز ایده و تفکر باید به 3 سوال زیر در زمینه ایمنی پاسخ داده شود:
1- آیا خطرهای مرتبط با طرح ذهنی ارائه شده، برای کنترل خطرها کشف و ارائه شده اند؟
2- آیا برای نهادن و به کارگیری راهنمای کنترل خطر آنالیز های خطر مورد استفاده قرار می گیرند؟
3- آیا شرایط اولیه طرح مهندسی ایمنی به گونه ای فراهم شده است که مرحله بعدی بتواند آغاز به کار کند؟
2-9-2 فاز طراحی اولیه( تعریف):
در مرحله تعریف طرحها و نقشه های ارائه شده و درستی طرح مقدماتی و مهندسی سیستم (محصول) را تعیین می کند. در میان وظایف ایمنی که باید در این مرحله انجام شود، طرح و برنامه ایمنی سیستم از ویژگی خاصی برخوردار است. در این مرحله حداقل دارای ریسک تکنولوژیکی، هزینه بر، مهندسی انسانی، عملیاتی و نگهداری به تفصیل مورد بررسی قرار می گیرد و این مرحله تجزیه و تحلیل خطر به همراه آغاز تجزیه و تحلیل خطر زیر سیستم و ترکیب با تجزیه و تحلیل مقدماتی خطر سیستم به عمل می آید ضمن اینکه در این مرحله از تجزیه و تحلیلهای درخت خطا (FTA ) نیز می توان استفاده کرد.
3-9-2 طراحی جزء به جزء و ساخت ( طراحی تفضیلی):
در این مرحله تمامی جزئیات و مشخصات محصول طراحی و مورد بررسی قرار می گیرد. در این مرحله ایمنی نقش عمده تری ایفا می کند. آنالیزهای کامل تری روی مشخصات و جزئیات طرح محصول انجام می دهد. بکارگیری آنالیز خطر زیر سیستم در این مرحله توسعه داده خواهد شد، زیرا طرح به طور کاملتری ارائه گردیده است. از طرفی معیار طراحی ایمن باید کامل تر بوده و فراهم کننده اطلاعات تفضیلی مربوط به کنترل خطر سیستم باشد و هر گونه نقصی باید مورد بررسی قرار گیرد وتاثیرات آن شناسایی گردد و اقدامات لازم برای کنترل آنها به عمل آید.
در این مرحله سیستم ایمنی باید در پایان کار برای اجرا یا توقف طرح تصمیم گیری نماید. توانایی تصمیم گیری بستگی به انجام تجزیه و تحلیل خطر، نتایج قسمت ایمنی و انطباق با طرح ایمنی دارد.
اگر در انجام هر یک از وظایف ایمنی کوتاهی صورت گیرد هزینه هایی که به دلیل بروز حادثه، شکست و خسارات به وجود می آید بالا می رود. تا اینجا به اولین مرحله انجام تجزیه و تحلیل عوامل شکست رسیدیم. از این مرحله تا انتهای چرخه عمر یک سیستم ( محصول) در هر جا که لازم باشد، انجام می پذیرد.
4-9-2 مرحله تولید:
پس از گرفتن مجوز برای پیاده کردن طرح، محصول مورد نظر پس از گذراندن راه اندازی آزمایشی تولید می گردد. نقش ایمنی در این مرحله بسیار مهم بوده و بیشتر هدف از جمع آوری این مجموعه بررسی عوامل ایمنی و پیاده کردن روش مورد نظر در این مرحله می باشد و می بایستی نظارت دائم بر انجام ایمن فعالیتها صورت گیرد.
با شرح تولید واحد کنترل کیفیت با عنوان مرکز تست و بازرسی محصول، بکارگرفته می شود. لذا تعامل و ارتباط واحد ایمنی با بخش کنترل کیفیت لازم می باشد. در این مرحله با پیچیدگی محصول مورد نظر مجموعه فعالیتهای سیستم ایمنی متفاوت می باشد. تمام آنالیز های انجام شده در مراحل قبل از قبیل تجزیه و تحلیل درخت خطا و تجزیه و تحلیل خطر سیستم و تجزیه و تحلیل عوامل شکست و آثار آن در این مرحله انجام می شود.
در این مرحله سعی تجزیه و تحلیل های مختلف بر این است که تمام نکات مطرح در طرحی که در طراحی تفضیلی پذیرفته شده است، در تولید محصول مورد نظر رعایت شود و هیچ گونه انحرافی از آنها به وجود نیاید.
سیستم ایمنی در این مرحله کوچکترین انحرافی از استانداردهای طرح اصلی را بررسی و عواقب آن را پیگیری می کند و همواره سعی می کند تا در تولید مورد نظر این انحرافات به حداقل برسد و این ممکن نیست مگر اینکه با واحد کنترل کیفیت نیز رابطه تنگاتنگ و نزدیکی داشته باشد.
5-9-2 مرحله استقرار یا بهره برداری از محصول:
در این مرحله بهره برداری از محصول توسط کاربران یا مصرف کنندگان آغاز می شود، در این مرحله از چرخه عمر سیستم از همان ابتدای شروع مرحله حیات فیزیکی دستگاهها روند یک طرفه – رو به پیری و انحطاط – دارد. ایمنی در این مرحله نقش بسزایی برعهده دارد زیرا در این زمان اپراتورهای مشغول با دستگاه و افراد مشغول در محیط کاری در معرض شکستهای احتمالی دستگاه قرار دارد.
در این مرحله متخصصین ایمنی همواره باید مراقب عملکرد محصول مورد نظر باشند و از تجزیه و تحلیل های قبلی استفاده کنند و آنها را برای محصول به روز نمایند تا همواره مراقب خطرات احتمالی که ممکن است پیش بیاید باشند.
مخصوصا که در زمان بهره برداری از محصول دوره عمر محصول به سمت مرگ آن پیش می رود. بنابراین نتیجه می گیریم که دراین مرحله نیز باید تمام تجزیه و تحلیلهای قبلی انجام شود و این تجزیه و تحلیلها نگاه داشته می شوند تا در نهایت محصول(دستگاه) با ایمن ترین روش برچیده شود.]4[
10-2 مقدمات انجام تجزیه و تحلیل عوامل شکست:
هر فعالیتی خواسته باشد انجام شود نیاز به پیش نیازهایی دارد که باید برای شروع هر فعالیتی خواسته باشند. زمینه سازی هایی یا لازم است تا انجام فعالیت را آسانتر سازد. بطور خلاصه می توان ادعا کرد که قدم اول انجام هر فعالیت زمینه سازی اولیه است.
انجام تجزیه و تحلیل عوامل شکست و آثار آن به عنوان یک پروژه در هر صنعتی که تعریف می شود از این مستثنی نیست و مانند سایر پروژه ها پیش نیاز هایی جهت اجرا نیاز دارد. تهیه پیش نیازهای لازم برای انجام تجزیه و تحلیل شکست بر عهده فرد یا افراد مسئول انجام این تجزیه و تحلیل است. این افراد با توجه به تجربه و دانشی که در رابطه با انجام این تجربه و تحلیل دارند نوع نوع پیش نیاز لازم را تعیین نموده و نسبت به تهیه آن اقدام می نمایند. لذا ممکن است نوع پیش نیازها برای گروههای مختلف مسئول تجزیه و تحلیل بر حسب تجربه شان متفاوت باشد ولی آنچه که مسلم است اینکه زمینه سازی حتی اگر خیلی هم کم باشد، ولی لازم است و بهتر است برای تهیه و انجام آن فعالیت با تجزیه و تحلیل شروع شود.
به چند فعالیت که بهتر است قبل از انجام تجزیه و تحلیل عوامل شکست انجام شود در زیر اشاره می شود، ولی همانطور که گفته شد این فعالیتها ثابت و یکسان نیستند و بر اساس تواناییهای تیم تجزیه و تحلیل ممکن است تغییر نمایند. این فعالیتها عبارتند از:
1- شناخت سازمان و محیط مورد نظری که قرار است تجزیه و تحلیل در آن صورت گیرد.
2- شناسایی کامل محدودیتها و امکانات در انجام تجزیه و تحلیل.
3- تعیین محدودیتها و امکانات در انجام تجزیه و تحلیل.
4- تهیه اسناد و مدارک لازم بر اساس شناخت های مراحل فوق جهت شروع تجزیه و تحلیل.
1-10-2 شناسایی سازمان( شناسایی کامل محدوده انجام تجزیه و تحلیل):
تشکیلات سیستم ایمنی در سازمانهای بزرگ و کوچک متفاوت می باشد که در آن فعالیت می نماید. به هر حال ایمنی در هر سازمانی که فعالیت می نماید باید بتواند به راحتی تمام زمینه های مختلف اعم از طراحی، عملیات و تعمیر و نگهداری را مورد بررسی قرار دهد. ایمنی در سازمان باید دارای جایگاهی باشد که بتواند به طور مطمئن و کامل اطلاعات مورد نیاز خود را از تمامی منابع موجود تهیه نماید.
هر سازمانی برای خود خط مشی ایمنی خاصی دارد و دیدگاه مدیریت ارشد سازمان نسبت به ایمنی و فعالیتهای آن در سازمانهای مختلف متفاوت است.
در رابطه با دیدگاه مدیریت ارشد نسبت به ایمنی این نکته مطرح است که ایمنی باید درست شبیه بقیه اعمال و فعالیتهای شرکت مدنظر مدیریت ارشد بوده و تحت حمایت پشتیبانی آن باشد.
برای مدیریت سازمان باید فعالیت ایمنی هم پا و مساوی با فعالیتهایی نظیر کیفیت و تولید و … تعریف شود. زیرا ایمنی سیستم بدون تعهد مدیریت شرکت می تواند به نتیجه مطلوب برسد.
بین مدیریت ارشد شرکت و مدیریت ایمنی باید یک رابطه و اعتماد داشته باشند که تصمیمات ایمنی بر مبنای صلاحیتهای شغلی و حرفه ای ایجاد شده اند. مدیریت ایمنی نیز باید به پشتیبانی مدیریت ارشد مطمئن باشد.
پس می توان گفت در اولین فعالیت تیم تجزیه و تحلیل باید بتواند به خوبی رابطه مدیریت ارشد سازمان و سایر مدیران سازمان را در رابطه با بحث ایمنی و مدیریت آن کشف نماید و بر اساس آن نحوه و طرز رفتار خود را جهت بر خورد با مدیران مختلف و یاری گرفتن از آنها جهت انجام تجزیه و تحلیل طرح ریزی نماید.
فایده این شناسایی در مرحله ارائه راهکار برای جلوگیری از شکستها رخ می نماید. شخصی که راهکارهای مختلف برای جلوگیری از بروز شکست ارائه می دهد باید بداند که نظر او چقدر برای مدیریت ارشد مهم است و چه اندازه از نظرش استقبال خواهد شد. شاید سازمانی باشد که برای ایمنی مبالغ زیادی را هزینه نماید و شاید هم سازمانی باشد که متمایل باشد کمترین هزینه را جهت مخارج قسمت ایمنی و پیشگیری متحمل شود. لذا اینجا شناخت از دیدگاه سازمان مربوطه نسبت به ایمنی بسیار مهم و لازم می باشد.
2-10-2شناخت کامل محدوده انجام تجزیه و تحلیل:
تیم انجام تجزیه و تحلیل عوامل شکست برای اینکه بتواند به فعالیت خود سرو سامان بدهد و آن را بطور صحیح هدایت کند باید محدوده کار خود را مشخص کند. شناخت حوزه و محدوده تجزیه و تحلیل تیم تحلیل را در تعیین مسیر کمک خواهد کرد و باعث می شود تجزیه و تحلیل روی اهداف پایه ریزی شده، متمرکز باقی بماند. مسئله شناخت محدوده انجام تجزیه و تحلیل عوامل شکست در استفاده از محصول بسیار مهم است. ممکن است سازمانی خواسته باشد این نوع تجزیه و تحلیل را برای کل دستگاهها و تجهیزات خود انجام دهد، بنابراین تیم تجزیه و تحلیل باید برای انجام تجزیه و تحلیل مراحل زیر را طی کند:
1- شناسایی کل دستگاهها و تجهیزاتی که در تولید محصول سازمان مربوطه به کار می رود.
2- مدت زمانی که برای تجزیه و تحلیل هر دستگاه لازم است باید تخمین زده شود.
3- دستگاهها را از لحاظ خطرناک بودن و وقت گیر بودن برای تجزیه و تحلیل باید اولویت بندی کرد.
4- لیست اولویت دستگاهها را جهت تجزیه و تحلیل تهیه نماید و بر مبنای لیست تهیه شده تجزیه و تحلیل تک تک دستگاهها را انجام دهد.
با انجام این مراحل فوق تیم تجزیه و تحلیل می تواند امکانات در دسترس ( نظیر زمان در دسترس) را برای تجزیه و تحلیل خطرات دستگاههای مختلف تقسیم نماید. ممکن است تیم تجزیه و تحلیل مراحل فوق را در نظر نگیرد و برای تجزیه و تحلیل از ابتدای خط تولید شروع کندو به ترتیب دستگاهها را تجزیه و تحلیل نماید و تا به انتهای خط و خط تولید شروع کند و به ترتیب دستگاهها را تجزیه و تحلیل نماید تا به انتهای خط و آخرین دستگاه برسد. در این صورت باید مراقب باشد که با کمبود زمان و دیگر امکانات مواجه نگردد. زمانی ممکن است که سازمان تمایلی به انجام تجزیه و تحلیل عوامل شکست برای تمام دستگاههای موجود در سازمان نداشته باشد و فقط این تجزیه و تحلیل برای تعداد محدود و مشخصی از دستگاهها باشد که در این مورد نیز تیم باید ابتدا این دستگاهها را مشخص نموده و سپس از هر نقطه ای که مناسب می باشد، تجزیه و تحلیل را شروع کند.
3-10-2 تعیین محدودیتها و امکانات در انجام تجزیه و تحلیل:
تیم انجام تجزیه و تحلیل پس از اینکه سازمان مورد نظر و خط تولید با دستگاههای تحت آنالیز را به خوبی شناخت و باید با توجه به شناختی که در موارد فوق بدست می آورد بتواند نقاط قوت و ضعفی که هنگام انجام تجزیه و تحلیل ممکن است وجود داشته باشد را شناسایی کند. تیم تجزیه و تحلیل باید نقاط قوت را تعریف نموده و در جهت حذف و رفع نقاط ضعف بکوشد.
در پایان این مرحله تیم تجزیه و تحلیل گاهی ممکن است برای ازبین بردن نقاط ضعف یکسرس فعالیت هایی را انجام دهد. مثلا ممکن است مجبور شود جلسات متعددی رابا مدیران برگزار نمایند تا آنها را به خوبی با مزایای تجزیه و تحلیل عوامل شکست آشنا سازد تا با این عمل بتواند آنها را در انجام تجزیه و تحلیل با خود همراه ساخته و از آنها کمک بگیرد.
در صورتی باید تیم انجام تجزیه و تحلیل به فعالیت مرحله بعدی وارد شود که دراین مرحله حداکثر موفقیت را در جلب توجه اشخاص و صنایع مختلف جهت انجام تجزیه و تحلیل کسب نماید زیرا مرحله بعدی مرحله ای است که رابطه اش با قسمت های مختلف درون سازمان باید برای دریافت اطلاعات شروع شود.
4-10-2 تهیه اسناد و مدارک لازم جهت شروع تجزیه و تحلیل:
برای شروع تجزیه و تحلیل عوامل شکست پس از اینکه اقدامات قبلی تا حد ممکن کامل انجام شد باید اسناد و مدارکی را که می تواند در تجزیه و تحلیل راهگشا باشند تهیه کرد. نوع اسناد و مدارکی که جهت انجام تجزیه و تحلیل عوامل شکست لازم است. به عوامل زیر بستگی دارد:
– نوع تجزیه و تحلیل عوامل شکست.
– خصوصیات تیم تجزیه و تحلیل از لحاظ تجربه افراد و زمینه تخصص افراد در رابطه با نوع مدارک مورد نیاز برای هر نوع تجزیه و تحلیل در تشریح نحوه انجام انواع تجزیه و تحلیلها در محل خود بحث خواهد شد.] 16[
11-2 چگونگی انجام دادن انواع تجزیه و تحلیلها:
در انواع مختلف تجزیه و تحلیلهای عوامل شکست آنچه مطرح است این نکته می باشد که باید در تمام این تجزیه و تحلیلها آن شکستهایی را که ممکن است رخ دهد و محصول را از خط ایمنی خارج سازد شناخته شود و یا تصمیمات و اقدامات اصلاحی مناسب در رفع آن تلاش کند.
در تمام انواع تجزیه و تحلیلها فعالیتهایی که در زمینه آنالیز شکستهای مختلف در هر مرحله انجام می شود باید مستند گردد تا ضمن اینکه همیشه در دسترس است، هر موقع که لازم باشد به روز گردد. مستند سازی فعالیتهای تجزیه و تحلیل عوامل شکست در جدولی انجام می شود که در این جدول برای هر 3 نوع تجزیه و تحلیل فرمت یکسانی دارد و تفاوتی که در این جدول در 3 نوع تجزیه و تحلیل عوامل شکست پیدا می کند در نوع عبارات و اصلاحاتی است که در ستونهای مختلف آن درج می گردد. جدول تجزیه و تحلیل عوامل شکست دارای دو قسمت می باشد. قسمت اول سربرگ می باشد که برای انواع تجزیه و تحلیلهای مختلف متفاوت می باشد و قسمت دوم شامل ستونهای مختلف می باشد. عنوان این ستونها در تمام انواع تجزیه و تحلیل عوامل شکست یکسان می باشد و تفاوت در عبارت و عناوینی است که در آنها درج می گردد که آن هم به دلیل متفاوت بودن نوع شکستها، نوع علتها و نحوه جلوگیری از آنها و … انواع مختلف تجزیه و تحلیل می باشد.
برگه تجزیه و تحلیل ممکن است همراه با پیوستهایی باشد که در این پیوستها به تناسب نوع تجزیه و تحلیل مخاطب مخصوص آن تجزیه و تحلیل ارائه می شود که این مطالب دید بازتر و کامل تری نسبت به مسائل تحت بررسی قرار می دهد. می توان گفت برگه های پیوست معرفی محصول تحت بررسی می باشد.
باید توجه داشت که نوع و فرم جدولی که برای مستند سازی تجزیه و تحلیل عوامل شکست مورد استفاده واقع می شود، تقریبا برای همه یکسان است ولی استاندارد جهانی نیست در هر موسسه نوعی از جدول استفاده می شود که با توجه به نیازهای آن موسسه تدوین شده است
12-2 انواع FMEA :
با ذکر تفاوت بین دو نوع تجزیه و تحلیل عوامل شکست که جدیدا مطرح شده است؛ می توان به فهم بهتر مطالب این مجموعه کمک نماید. امروزه دو نوع تجزیه و تحلیل عوامل شکست در جامعه صنعتی مطرح شده است:
– تجزیه و تحلیل عوامل شکست در بحث ایمنی
– تجزیه و تحلیل عوامل شکست در زمینه کیفیت
در تجزیه و تحلیل شکست عوامل شکست شکست در بحث ایمنی یک دستگاه به عنوان سیستم در نظر گرفته می شود. زیر سیستمهای آن را تعیین می کند و تمام اجزای هر زیر سیستم را شناسایی می کند. پس تمام نقصها و شکستهایی که برای هر جزء ممکن است اتفاق بیفتد را معرفی می کنند و آنهایی که باعث عدم ایمنی دستگاه می شوند مشخص می نماید. پس اثر شکست هر نقص را زیر سیستم اصلی، زیر سیستمهای دیگر و کل سیستم تعیین می کند و برای تمام شکستهایی که برای هر یک از اجزاء شناسایی شده در راهکارها و پیشنهادات لازم را جهت جلوگیری از بروز چنین شکستهایی ارائه می دهد.
این تجزیه و تحلیل عوامل شکست برای یک دستگاه از مرحله طراحی شروع شده و در مرحله ساخت آن دستگاه و استفاده از آن نیز انجام می شود.
در تجزیه و تحلیل شکست در بحث کیفیت محصولی را که قرار است به بازار عرضه شده و به مشتری فروخته شود، در نظر می گیریم بیشتر تجزیه و تحلیل عوامل شکست در بحث ایمنی تمام شکستهایی را که ممکن است در تمام مراحل چرخه عمر محصول ( که در ادامه همین فصل به بحث در آن مورد خواهیم ) پرداخت، مورد نظر رخ دهد که از کیفیت محصول بکاهد شناسایی و تجزیه و تحلیل می کند. این تجزیه و تحلیل در مبحث کیفیت در 4 مورد زیر انجام می پذیرد:
– تجزیه و تحلیل عوامل شکست در سیستم.
– تجزیه و تحلیل عوامل شکست در طراحی محصول
– تجزیه و تحلیل عوامل شکست در فرآیند تولید محصول
– تجزیه و تحلیل عوامل شکست در ارائه خدمات.
به طور خلاصه تجزیه و تحلیل عوامل شکست در بحث ایمنی این است که دستگاه تحت آنالیز در ایمن ترین حالت خود ذکر کند در حالیکه در تجزیه و تحلیل عوامل شکست در بحث کیفیت سعی بر آن است که محصول تحت آنالیز با بهترین کیفیت به مشتری عرضه گردد.
دو تجزیه و تحلیل فوق الذکر بسیار شبیه به هم هستند و برای هر دو جدولی با فرمت یکسان طراحی می گردد و نیز هر دوی آنها نهایتا منجر به ایمنی و کیفیت سیستم مسی گردند زیرا وقتی یک دستگاه به صورت ایمن کار کند، کیفیت هم حاصل می گردد.
ضمن اینکه هر دو تجزیه و تحلیل روی موضوع مورد بحث خود ایمنی یا کیفیت تمرکز دارند.
13-2 انواع تجزیه و تحلیل شکست در بحث ایمنی:
مدت زمان شروع اجرایFMEA بیان شد. تجزیه و تحلیل عوامل شکست از مرحله طراحی تفضیلی یک محصول شروع می شود، در زمان تولید محصول مورد نظر همواره مراقب است تا شکستهایی را که باعث ایجاد عدم کیفیت در محصول می شود، شناسایی و از بروز آنها جلوگیری نماید. این تجزیه و تحلیل در زمان استقرار و بهره برداری از محصول همواره به صورت پویا و دینامیک تا آخر چرخه عمر محصول شکستهایی را که ممکن است در محصول پدید آید و باعث ایجاد خسارت گردد کشف کرده و در جلوگیری از بروز آنها تلاش می کند. لذا با توجه به گفته های فوق به دلیل ماهیت متفاوت مسائل طراحی محصول، ساخت محصول و استقرار و استفاده محصول نوع تجزیه و تحلیل در هر مرحله نیز متفاوت است. بنابراین می توان 3 نوع تجزیه و تحلیل عوامل شکست در بحث ایمنی برای یک محصول برشمرد که عبارتند از:
1- تجزیه و تحلیل عوامل شکست در طراحی محصول.
2- تجزیه و تحلیل عوامل شکست در فرآیند تولید محصول.
3- تجزیه و تحلیل عوامل شکست در استقرار محصول و بهره برداری از آن.
14-2 تجزیه و تحلیل عوامل شکست و آثار آن در طراحی محصول FMEA Design
معرفی:
یکی از مراحل تولید محصول، مرحله طراحی محصول است. بدیهی است که مرحله طراحی محصول مقدم بر مرحله ساخت، مونتاژ و تولید و مرحله استقرار و استفاده از محصول می باشد و به دلیل این تقدم و تغییر ماهیت این مراحل تجزیه و تحلیل عوامل شکست در طراحی باید در اولین گام انجام شود.
تجزیه و تحلیل عوامل شکست در طراحی محصول، روش اصولی برای انواع شکستهای مختلف بالقوه می باشد؛ قبل از اینکه اولین دوره محصول از خط تولید خارج شود.
اولین دوره تولید، دوره ای است که محصول مورد نظر مشتری با دریافت وجه از او تولید می شود. این تعریف شامل اولین نمونه های تولید و نمونه های آزمایشی نخواهد بود. علت اهمیت تعریف اولین دوره اینست که تا آن موقع هر گونه تغییری در طرح مشکلی را ایجاد نخواهد کرد ولی بعد از آن مشتری با هر گونه تغییری که در طرح به وجود آید بطور مستقیم در ارتباط خواهد بود. لذا ممکن است سازمان در این صورت با واکنشهایی از طرف مشتریان مواجه شود که شاید چندان برایش به صرفه نباشد؛ پس بهتر است کلیه تغییراتی که قرار است در محصولات ایجاد گرددتا قبل از اولین دوره انجام شود.
تجزیه و تحلیل عوامل شکست در طراحی یک ابزار تجزیه و تحلیل برای مهندسین طراح و کلیه افراد درگیر محسوب می شود که به کمک آن می توانند خطاها و شکستهایی را که ممکن است در مرحله طراحی محصول ایجاد گردند شناسایی و برطرف نمایند. این تجزیه و تحلیل به عنوان سند پویایی است که باید قبل از پویایی شدن مفهوم طرح و یا هم زمان با آن اجرا گردد. هر گونه تغییری که در طرح محصول در حین تجزیه و تحلیل عوامل شکست صورت می گیرد، باید سریعا در این تجزیه و تحلیل ثبت گردد تا همواره این تجزیه و تحلیل به هنگام و به روز باشد. باید اساسا قبل از اینکه نقشه ها و طرح های نهایی برای تولید ارجاع داده شود. تجزیه و تحلیل عوامل شکست در طراحی محصول به هنگام و کامل شده باشد.
توجه به این نکته در این قسمت لازم است که اصولا دو روش طراحی محصول موجود است. طراحی براساس هزینه ثابت و طراحی بر مبنای شرایط و خواسته های مشتری در طراحی بر مبنای هزینه ثابت، طراح سعی می کند تا طرح محصول را در محدوده هزینه تعیین شده قرار دهد و به همین علت فاکتور مهم در اینگونه طراحی هزینه می باشد و این باعث می شود که خیلی از نکات دیگر در نظر گرفته نشود. بررسی این روش طراحی به تجزیه و تحلیل مهندسی ارزش مربوط است. در آنجا مورد بررسی و تجزیه و تحلیل وافع می شود. لذا تجزیه و تحلیل عوامل شکست با این نوع طراحی سروکار دارد.
در طرح بر مبنای شرایط، خواسته های مشتری، طراحی در طرح محصولی که ارائه می دهد کلیه خواسته های مشتری از لحاظ کیفیت، ایمنی، قابلیت نگهداری، استحکام و… را در نظر می گیرد. در این گونه طراحیها هزینه فاکتور اصلی و خواسته های مشتری هدف اصلی می باشند، تجزیه و تحلیل عوامل شکست و آثار آن اینگونه طرحهها را مورد بررسی تجزیه و تحلیل قرار می دهد.
FMEA D معمولا به صورت مرحله ای انجام می شود. این مراحل بخشها، زیر سیستمها، زیر مونتاژها و یا سیستمها و مونتاژها را در بر می گیرد. FMEA D یک فرآیند تکاملی است ( پویا به عنوان نقطه مقابل ایستا) که مستلزم کاربرد تکنولوژی ها و روشهای مختلف برای ایجاد یک طرح موثر خروجی می باشد. این نتایج به عنوان یک ورودی برای ساخت مونتاژ Service FMEA استفاده می شود.
انتخاب روشها و تکنولوژی های مقتضی می تواند شامل بهره گیری از سیستمهای موجود، روشهای جاری و استاندارد در دسترس، نتایج تحقیقات انجام شده، نتایج سیستم FMEA و یا ترکیبی از تمامی این موارد باشد.
نکته قابل تامل در این مرحله که تاثیرات خرابی روی سیستم بدون توجه به اینکه چه سطحی از FMEA اجرا می شود، می باشد. این مطلب می تواند از روی تعریف خصوصیات طراحی که می تواند موارد زیر باشد، دانسته شود:
1- وسعت و محدوده طراحی.
2- اسناد کاربردی.
الف- استانداردها:
ب- اسناد و مجوز ایمنی.
ج- اسنادی برای محصولات مشابه.
3- اطلاعات عمومی:
الف- عملیات تولید.
ب- دانستن اینکه مشتری کیست؟
ج- احتیاجات خواسته ها و انتظارات مشتری.
د- دانستن استعمال و استعمال غلط مشتری.
4- نیازمندیها:
الف- نیازمندیهای طراحی ( الکتریکی، مکانیکی، قابلیت اطمینان، طول عمر، خدمات ایمنی، مواد، شرایط محیطی، کنترلها و استاندارد کردن).
ب- ملاحظات نگهداری.
ج- هزینه.
د- پیشنهادات طراحی.
هـ- سیستمهای بحرانی.
5- اطمینان محصول:
الف- ملزومات اسنادی.
ب- ملزومات آزمایش یا بازرسی.
ج- ملزومات حمل و بسته بندی.
یکی از قدمهای اولیه در هدایت FMEA شامل امکان پذیری و یا تحلیل ریسک مختلف باشد که برای تعریف یکسری از راه حلهای معمولی برای مشکلات مطرح شده، ایجاد شده اند.
هدف از این مرحله حداکثر کردن کیفیت سیستم و قابلیت اطمینان و توانایی نگهداری بدون توجه به اینکه یک سطح از FMEA در حال اجرا می باشد.
این مرحله می تواند تحت شرایط زیر تحقق پیدا کند:
– تغییر شکل نیازهای عملی از توصیفی به پارامترهای عملکرد سیستم به کاملترین شکل ممکن از طریق استفاده از فرآیندهای موثر بر یکدیگر از تحلیل عملیات، ترکیب بهینه سازی، تعریف طراحی و بازنگری.
– هماهنگ کردن و تلفیق پارامترهای فنی مربوطه و سازگاریهای جنبه های فیزیکی، عملی و برنامه ریزی به نحوی که طرح و سیستم کلی مطلوب باشد.
– تلفیق قابلیت اطمینان، قابلیت نگهداری، حمایتهای مهندسی، فاکتورهای انسانی، ایمنی، امنیت، سازگاریهای ساختاری، قابلیت تولید و دیگر وابسته ها به صورتی که در قالب تلاشهای مهندسی انجام شود.
خروجی FMEA D یک طرح مقدماتی با یک شکل و ترکیب اصولی و ویژگی های عملیاتی برای تبدیل نیازمندیهای ایجاد شده به عوامل کیفی، فرآیند کمی و عوامل خدمت و مونتاژ که تجزیه شده اند، می باشند.
15-2 تجزیه و تحلیل حالات شکست و اثرات آن در فرآیند Process FMEA
معرفی:
FMEA P روشی نظام یافته برای شناسایی حالات خرابی بالقوه و یا ارزیابی حالات خرابی شناخته شده و ارائه روشهایی جهت پیشگیری است. قبل از اینکه اولین دوره محصول از خط تولید خارج شود.
منظور از اولین دوره تولید دوره ای است که محصول مورد نظر مشتری با دریافت وجه تولید می شود و اولین نمونه های محصول تولیدی دوره های آزمایشی و تولیدات اتفاقی نمونه های اصلی در زمره اولین دوره تولید محسوب نمی شود.
شروع دوره تولید اولیه بسیار مهم است از این جهت که هر گونه تغییری در طرح محصول با توجه به تجزیه و تحلیلهای انجام شده قبل از اولین دوره تولید مشکلی در ارتباط با مشتری ایجاد نمی کند؛ ولی بعد از این مرحله مشتری با هر گونه تغییراتی در طرح محصول و نوسان در تولید به طور مستقیم در ارتباط بوده و واکنش نشان خواهد داد.
FMEA P معمولا به واسطه یکسری از مراحل که نیروی انسانی، ماشین، روش تولید، مواد،
اندازه گیری و شرایط محیطی را در بر می گیرد، تحقق پیدا می کند. البته هر یک از این قسمت ها اجزاء مخصوص به خود را دارد که ممکن است به تنهایی، دو به دو ویا به عنوان واکنش های متقابل برای ایجاد یک خرابی موثر باشد.
برای همین FMEA P بسیار پیچیده تر و وقت گیر تر از سیستم FMEA و یا FMEA P است.
FMEA P یک فرآیند تکاملی است ( پویا به عنوان نقطه مقابل ایستا) که مستلزم کاربرد تکنولوژیها و روشهای مختلف برای ایجاد یک طرح موثر خروجی می باشد. این نتایج به عنوان یک ورودی برای تولید، مونتاژ ویا Service FMEA استفاده می شود.انتخاب روشها و تکنولوژیهای مقتضی می تواند شامل بهره گیری از سیستمهای موجود، روشهای جاری و استاندارد در دسترسی، نتایج تحقیقات انجام شده، نتایج FMEA D و یا ترکیبی از تمامی این موارد باشد.
یکFMEA P موثر اساسا بواسطه فرآیندهای طراحی مهندسی، توسعی تولید، تحقیق و توسعه، تضمین کیفیت، فروش، تولید و یا ترکیبی از این موارد تحقق پیدا می کند.
بنابراین شعار FMEA کاهش تاثیر خرابیهای فرآیندهای تولیدی بر فرآیندها بدون در نظر گرفتن اینکه در چه سطحی FMEA در حال اجرا است.
یکی از مدارکی که می بایست در انجام FMEA P مورد استفاده قرار بگیرد FMEA D است که باید قبل از این مرحله انجام گرفته باشد. تکمیل FMEA P بدون توجه به مدارک FMEA D مشکل و تقریبا غیر ممکن است.
FMEA P یک سند زنده است و برای انعکاس آخرین تغییرات فرآیند می بایست دائما مورد بررسی و مرور قراربگیرد. عموما در نوع تکنیک اساسی برای ارزیابی فرآیند در مراحل اولیه وجود دارد.
1- مطالعات امکان پذیری فرآیند.
2- ارزیابی فر آیند ضروری.
یکی از اهداف FMEA P افزایش راه حلهای فنی در رابطه با مسائل کیفی اطمینان کالا، نگهداری، هزینه و امکان سنجی تولید بر اساس اصول تدوین در FMEA D است. به منظور رسیدن به این اهداف FMEA P باید کاملا بر اساس احتیاجات و خواسته ها و انتظارات مشتریان انجام شود که اطلاعات مربوط به خواست مشتری از روش بسط عملکرد کیفیت و برنامه های بهینه سازی شرکت FMEA D به دست می آید، کاملا ارزیابی فرآیند اطلاعاتی موارد زیر مورد نیاز است:
– خواسته های مشتری.
– ضوابط دولتی.
– اصول فنی دولتی.
– FMEA D .
– استانداردهای صنعتی.
– تصمیم های فضایی در ارتباط با کیفیت کالا.
به عبارت دیگر یکی از مراحل اولیه در هدایت FMEA باید شامل مطالعات امکان پذیری و یا آنالیز ریسک- منفعت باشد که ما را به سوی تعیین مجموعه ای از راه حلهای مورد استفاده برای حل مشکلات مطرح شده راهنمایی می کند.
هدف از این مرحله حداکثر کردن کیفیت سیستم، قابلیت اطمینان، قیمتهاریال تولید و قابلیت نگهداری سیستم است. بدون توجه به این که FMEA در چه سطحی در حال اجرا می باشد. این مرحله می تواند تحت شرایط زیر تحقق پیدا کند:
– تغییر شکل نیازهای عملی از توصیفی به پارامترهای عملکرد سیستم به کاملترین شکل ممکن از طریق استفاده از فرآیندها موثر بر یکدیگر از تحلیل عملیات ترکیب بهینه سازی، تعریف طراحی، آزمایش و ارزیابی.
– تلفیق و هماهنگ کردن پارامترهای فنی مربوطه و سازگاریهای جنبه های فیزیکی، عملی و برنامه ریزی به نحوی که طرح و سیستم کلی مطلوب شود.
– تلفیق قابلیت اطمینان، قابلیت نگهداری، حمایتهای مهندسی، فاکتورهای انسانی، ایمنی، امنیت، سازگاریهای ساختاری، قابلیت تولید و دیگر وابسته ها به صورتیکه در قالب تلاشهای مهندسی انجام شود.
– خروجی FMEA P یک فرآیند مقدماتی بایک شکل و ترکیب اصولی و ویژگی های عملیاتی برای تبدیل احتیاجات ایجاد شدهبه مشخصه های جزئی، کیفی و کمی تولید، مونتاژ و خدمات است]16[
فصل سوم
مطالعه موردی
1-3 تعریف واژه ها :
حوادث:
وقایع برنامه ریزی نشده و بعضاً صدمه آفرین یا خسارت رسانی که انجام ، پیشرفت یا ادامه طبیعی یک فعالیت یا کار را مختل می سازد .
تجزیه و تحلیل :
تقسیم یک رویداد به اجزا کوچکتر و بررسی کردن اجزا آن .
عدد ریسک:
از حاصل ضرب میزان احتمال وقوع ریسک در میزان اثر یا و خامت ریسک عدد ریسک RR حاصل می شود.
شرایط عملیات عادی
به شرایط وضعیت عادی کارخانه اطلاق می شود که در این شرایط کلیه فعالیتها بدون بروز خطای انسانی و یا نقص تجهیزات انجام می گردد.
شرایط عملیات غیر عادی :
شرایطی نظیر قطع برق عدم آموزش کافی پرسنل عدم انجام به موقع تعمیرات.
فعالیتهای روتین :
به فعالیتهای روزمره و از قبل برنامه ریزی شده اطلاق می گردد.
فعالیتهای غیر روتین :
به فعالیتهای از قبل برنامه ریزی نشده که به حسب نیاز انجام آن احساس شده است اطلاق می گردد.
شرایط غیر اضطراری :
به شرایطی گفته می شود که در اثر آن بخشی یا تمام فعالیتهای یک واحد متوقف شده و یا از کنترل خارج شود.
2-3 روش کار
مطالعه حاضر یک مطالعه توصیفی است که در کارخانه تولید کاشی انجام شده است.
در این تحقیق سعی بر ارزیابی ریسکهای موجود در قسمت های مختلف کارخانه به روش FMEA گردیده است .
مراحل انجام این کار بدین ترتیب بوده که در ابتدا تیم های رهبری FMEA مشخص شدند . این تیم ها متشکل ارپرسنل ایمنی نماینده واحد بهره برداری تعمیرات و مکانیک فنی ، سرپرست هر واحد و کارگران کاربران هر دستگاه تیم های جداگانه ای جهت هر واحد تشکیل شده سپس با توافق اعضا یک نفر به عنوان مسئول اجرای FMEA معرفی شد .
ذیلاً به منظور شفاف سازی نحوه پر کردن فرم مذکور توضیحات بیشتری ارائه می گردد.
3-3 شرح عملیات :
1-3-3 شناسایی خطرات ایمنی و بهداشتی .
1- لیست نمودن فعالیتهای جاری هر واحد به صورت دقیق با توجه به فعالیتهای کلیه افرادی که به آن واحد به هر علتی مراجعه می کنند . نظیر : پیمانکاران و بازدید کنندگان (فرم شماره (1)).
2- تغییر نوع فعالیت ها از نظر روش روتین یا غیر روتین بودن آن
3- تعیین منبع خطر که می تواند موقعیت بروز خطر یا تجهیزی باشد که منجر به بروز خطر می شود .منظور از تجهیزات آن تجهیزاتی است که متعلق به کارخانه و با متعلق به غیر می باشد ولی در حال حاضر در کارخانه وجود دارد.
4- تعیین تعداد نفر پرسنل که بواسطه ایجاد خطر صدمه یا آسیب می بینند.
5- تعیین عوارض خطر که می تواند شامل انواع جراحات یا صدمه به انسان ، محیط و تجهیزات باشد .
6- آیا فعالیت جدیدی به سازمان اضافه شده است و آیا فعالیت های جاری تغییر کرده اند ؟ در صورت مثبت بودن جواب به مرحله یک در غیر این صورت به مرحله 7 مراجعه شود.
7- بازنگری سالیانه خطرات
8- خاتمه عملیات
1-3 نمودار جریان اجرای کار
ارزیابی ریسک :
جهت تعیین میزان ریسک از جداول 1 تا 3 استفاده شده که نحوه استفاده آنها در ذیل توضیح داده شده است.
2-3-3 شرح عملیات ارزیابی ریسک:
به منظور ارزیابی ریسک های ایمنی و بهداشت حرفه ای ابتدا اثر ریسکها (Severity) با توجه به فاکتورهای مذکور در جدول شماره 1 و ستون مربوط به وخامت اثر ریسک ثبت می گردد و همچنین احتمال وقوع ریسک ها (Olcurence) با توجه به فاکتور مذکور در جدول شماره 2 با در نظر گرفتن عواملی نظیر دفعات رخداد تعداد افراد در معرض ریسک ، میزان کنترل های موجود در ستون مربوط ثبت می شود.
از حاصل ضرب میزان وقوع ریسک در میزان اثر ریسک عدد ریسک RR حاصل می شود .
با مقایسه عدد ریسک بدست آمده در جدول شماره 3 طبقه بندی ریسک انجام می شود .
یادآوری 1:
در صورت وجود ریسکهای بحرانی و جدی می توان با تعیین هدف دستورالعمل (یا هر دو) و در مورد ریسکهای بحرانی / جدی که الزام قانونی دارند با تعیین اقدام اصلاحی و پیشگیرانه مربوطه (مطابق روش اجرایی اقدام اصلاحی و پیشگیرانه) می توان ریسک را حذف و یا اثر آن را کاهش داد.
در مورد ریسکهای متوسط و ضعیف نیز با تدوین دستورالعمل در صورت نیاز می توان ریسک را تحت کنترل درآورد در دستورالعملهای مرتبط با ریسک های ایمنی و بهداشت حرفه ای در ستون رفرنس کنترل ریسک ذکر می شود.
یادآوری 2 :
در صورتیکه وخامت ریسک و یا احتمال وقوع ریسک هر یک به تنهایی بیشترین رتبه را کسب نماید بدون در نظر گرفتن عدد ریسک (RR) ریسک بحرانی تلقی می شود .
یادآوری 3:
برای هر ریسک اقدامات کنترلی و ریسک را تعیین و در فرم ثبت اثرات و مخاطرات فعالیت ها ثبت می نمائیم .
بعد از محاسبه ریسک خطرات باید اقدامات کنترلی برای حذف یا کاهش هر حادثه ارائه شود . بهترین راه حل همیشه ممکن نیست و گاهی اوقات باید با محدود کردن منابع خطر ، شدت و یا احتمال بروز حادثه را کاهش داد.
3-3-3 کنترل ریسک :
بر اساس نتایج جدول طبقه بندی ریسک ها کنترلها تسهیلاتی هستند که در حال حاضردر سازمان اعمال می شوند و در ستون اقدامات کنترلی فهرست می گردند . در تعیین اقدامات کنترلی (Controi Risk) می توان به راههای ذیل بر اساس اولویت اشاره نمود .
حذف ریسک :
که به معنی حذف کامل ریسک خصوصاً از منبع ایجاد آن می باشد در صورت امکان باید به عنوان اولین راه کنترلی مد نظر قرار گیرد.
جایگزینی :
به معنی جایگزینی یک عامل زیان آور و در نتیجه ریسک مربوط به یک عامل کم ریسک تر می باشد و معمولاً برای جایگزینی مواد شیمیایی خطرناک و یا روشهای انجام کار پر مخاطره با مواد کم خطر تر بکار می رود .
روشهای مهندسی :
که به معنی ایجاد سدی فیزیکی و یا تغییرات ساختاری در محیط یا فرآیند می باشد.
روشهای مدیریتی :
که به معنی کاهش خطرات از طریق زمان تماس با عوامل زیان آور، چرخش مشاغل و تغییر در روشهای اجرایی و یا تدوین دستورالعمل می باشد .
استفاده از وسایل حفاظت فردی:
که به عنوان آخرین راه حل و یا راه حل موقتی بکار می رود ]8[
برای حوادث و خطرات ایجاد شده در کارخانه با توافق اعضا گروه فرمهایی (فرم شماره 2) تهیه شد که بتواند خطرات واحد ها را نشان دهد . بعد از تهیه فرم خطرات ایجاد شده در هر واحد لیست شده و پیامدهای حاصل از هر نظر توسط کارگران تکمیل شده و خطرات در هر شغل شناسایی شد. سپس با توجه به مطالعات و پرسش های انجام شده از مهندسین کارکنان و تعمیر کاران به رتبه بندی و عدد دهی به خطرات و محاسبه RR منجر گردید. خطراتی که بیشترین RR را دارا بودند اولویت بندی شدند با توجه به این تکنیک FMEA یک روش ذهنی Subjective است افراد شرکت کننده در این ارزیابی برای هر خطر مقادیر مختلفی را پیشنهاد می کردند که در نهایت از عددهای مختلف میانگین گرفته شد و مقدار میانگین که سعی می گردید عدد صحیح باشد بکار برده شد.
جدول1: وخامت اثر
رتبه
وخامت اثر
5
وخامت ریسک بسیار زیاد است ایمنی پرسنل را تهدید و قوانین دولتی را نقض می کند همچنین ممکن است به مرگ کارکنان بیانجامد.
4
وخامت ریسک بسیار زیاد بوده ایمنی پرسنل را تهدید و قوانین دولتی را نقض می کند و به کار افتادگی پرسنل می انجامد.
3
ممکن است به جراحت یا بیماری شدید پرسنل منجر شود.
2
جراحت کمی در اثر وقوع ریسک انتظار می رود که با کمک های اولیه رفع می شود.
1
منجر به جراحت جزئی در کار پرسنل می شود.
جدول2: احتمال وقوع ریسک
رتبه
احتمال وقوع ریسک
4
احتمال وقوع آن حتمی بوده و هر آن احتمال دارد.
3
احتمال وقوع آن زیاد است.
2
امکان وقوع آن وجود دارد.
1
وقوع آن بعید به نظر می رسد.
جدول شماره 3 : طبقه بندی ریسک
طبقه بندی ریسک
حدود RR
جدی
10< RR
بحرانی
RR = 10
متوسط
5< RR <10
ضعیف
1 <RR < 5
فرم شماره (1)
لیست اهداف ایمنی و بهداشت حرفه ای
نام واحد شماره فرم :
شماره بازنگری:
نام فعالیت
شرح ریسک
طبقه بندی ریسک
شرح اهداف کلان
شرح هدف فرد
جدی
بحرانی
فرم شماره 2
فرم ثبت اثرات و مخاطرات فعالیت ها
کارخانه کاشی
نام واحد
تاریخ بازنگری: شماره بازنگری:
ردیف
فعالیت
روتین
غیر روتین
منبع خطر
پرسنل در معرض خطر
ریسک
عوارض و آثار ریسک
وخامت ریسک
احتمال وقوع ریسک
عدد ریسک
طبقه بندی ریسک
اقدامات کنترلی
4-3 نتایج
نتایج همان کاربرگهای تکمیل شده FMEA هستند . در این مطالعه 17 کاربرگ برای قسمتهای مختلف کارخانه بدست آمده فرم شماره (2) نمونه ای از این کار برگ های تکمیل شده می باشد با توجه به ارزیابی های انجام شده توسط روش FMEA عدد اولویت ریسک به دست آمده و نمودار ناحیه بندی شده به ترتیب از نظر اولویت ریسک در درجه بالاتری قرار گرفتند.
اولویت اول : نصب و برداشتن دستگاه و جایگزینی مواد با خطرات کمتر 12= RR
اولویت دوم : تعمیر و سرویس مرتب دستگاهها و آموزش کارکنان و نصب وسایل هشدار دهنده با 10= RR
اولویت سوم : آموزش و استفاده از وسایل حفاظت فردی و سرویس و تعمیر قطعات کهنه و از رده خارج 9-5 = RR
اولویت چهارم : استفاده از وسایل حفاظت فردی با 5RR<
فرم ثبت اثرات و مخاطرات فعالیت ها کارخانه کاشی
نام واحد: انبار رو باز
تاریخ بازنگری: شماره بازنگری:
ردیف
فعالیت
روتین
غیر روتین
منبع خطر
پرسنل در معرض خطر
ریسک
عوارض و آثار ریسک
وخامت ریسک
احتمال وقوع ریسک
عدد ریسک
طبقه بندی ریسک
اقدامات کنترلی
1
جمع آوری خاک و انبار کردن آن و ریختن خاک در دستگاه سنگ شکن
×
لودر
1 نفر راننده لودر
استنشاق گردو غبار
سرو صدا
ارتعاش
ابتلا به بیماریهای تنفسی
ناشنوایی شغلی
عدم تمایل به کار بی حوصلگی
اختلال در شنوایی
و بی خوابی
3
3
2
2
2
2
6
6
4
متوسط
متوسط
ضعیف
آموزش لازم در رابطه با استفاده از وسایل حفاظت فردی و خطرات موجود
انجام معاینات دوره ای
استفاده از وسایل حفاظتی لرزه گیر و میرا کننده
فرم ثبت اثرات و مخاطرات فعالیت ها کارخانه کاشی
نام واحد: انبار خاک (دپوی خاک)
تاریخ بازنگری: شماره بازنگری:
ردیف
فعالیت
روتین
غیر روتین
منبع خطر
پرسنل در معرض خطر
ریسک
عوارض و آثار ریسک
وخامت ریسک
احتمال وقوع ریسک
عدد ریسک
طبقه بندی ریسک
اقدامات کنترلی
2
سرویس و تعمیرات سنگ شکن چکشی و فکی و نوار نقاله
×
دستگاه سنگ شکن و چکشی و فکی و نوار نقاله گردو غبار
1 نفر سرویس کار
1 نفر مسئول
استنشاق گردو غبار
سرو صدا
خطرات
مکانیکی
سقوط
برق گرفتگی
ابتلا به بیماریهای تنفسی
ناشنوایی شغلی
اختلال در خواب
قطع عضو و جراحت
شکستگی
جراحت تا سوختگی
3
3
4
3
2
2
2
3
3
2
6
6
12
9
4
متوسط
متوسط
جدی
متوسط
ضعیف
آموزش لازم در رابطه با استفاده از وسایل حفاظت فردی و خطرات موجود انجام معاینات دوره ای اتصال به زمین (ارتینگ ) کاور کشی تسمه های متحرک نرده کشی پلکانها
فرم ثبت اثرات و مخاطرات فعالیتها کارخانه کاشی
نام واحد: انبار خاک (دپوی خاک) تاریخ بازنگری: شماره بازنگری:
ردیف
فعالیت
روتین
غیر روتین
منبع خطر
پرسنل درمعرض خطر
ریسک
عوارض و آثار ریسک
وخامت ریسک
احتمال وقوع ریسک
عدد ریسک
طبقه بندی ریسک
اقدامات کنترلی
3
انبار کردن خاک آسیاب شده و توزین خاک و تهیه ترکیب مواد اولیه
تهیه بدنه
*
کلوخ خورد شده
باکس فیرر (جهت توزین خاک)
گردوغبار
1 نفر تکنسین
استنشاق گردوغبار
سقوط
ابتلا به بیماریهای ریوی
3
2
6
متوسط
نصب و تعبیه سیستم تهویه
جراحت تا شکستگی
3
2
6
متوسط
انجام معاینات دوره ای
استفاده از وسایل حفاظت فردی
فرم ثبت اثرات و مخاطرات فعالیتها کارخانه کاشی
نام واحد: تهیه بدنه تاریخ بازنگری: شماره بازنگری:
ردیف
فعالیت
روتین
غیر روتین
منبع خطر
پرسنل درمعرض خطر
ریسک
عوارض و آثار ریسک
وخامت ریسک
احتمال وقوع ریسک
عدد ریسک
طبقه بندی ریسک
اقدامات کنترلی
4
مخلوط کردن آب و خاک در بال میلها و تهیه دوغاب بدنه
*
بال میل پلکانها الکتروموتورها
وچرخدنده ها
2نفرمسئول 1نفر تعمیرکار
سروصدا
سقوط
برق گرفتگی
گیر کردن
اختلالات شنوایی
شکستگی و جراحت
جراحت و سوختگی
قطع عضو
6
6
4
9
3
3
2
3
2
2
2
3
متوسط
متوسط
متوسط
متوسط
آموزش لازم برای استفاده از وسایل حفاظت فردی
حصارکشی اطراف پلکانها و سکوها
سیستم اتصال به زمین گذاشتن
حفاظ
فرم ثبت اثرات و مخاطرات فعالیتها کارخانه کاشی
نام واحد: تهیه بدنه (اسپری درایر) تاریخ بازنگری: شماره بازنگری:
ردیف
فعالیت
روتین
غیر روتین
منبع خطر
پرسنل درمعرض خطر
ریسک
عوارض و آثار ریسک
وخامت ریسک
احتمال وقوع ریسک
عدد ریسک
طبقه بندی ریسک
اقدامات کنترلی
5
پمپاژ دوغاب به اسپری درایر و تبدیل دوغاب به گرانول
*
اسپری درایر پمپ هیدرولیکی
1 نفر مسئول
سروصدا
حرارت
اشتعال
اختلالات شنوایی
گرمازدگی
سوختگی و جراحت
3
2
3
2
2
2
6
4
6
متوسط
ضعیف
متوسط
آموزش لازم دررابطه با خطرات موجود بازرسی و تعمیر به موقع دستگاه بازرسی شیرگاز و اطمینان از عدم نشت گاز درمحیط
استفاده از صفحات عایق صدا
فرم ثبت اثرات و مخاطرات فعالیتها کارخانه کاشی
نام واحد: تهیه بدنه (پرس) تاریخ بازنگری: شماره بازنگری:
ردیف
فعالیت
روتین
غیر روتین
منبع خطر
پرسنل درمعرض خطر
ریسک
عوارض و آثار ریسک
وخامت ریسک
احتمال وقوع ریسک
عدد ریسک
طبقه بندی ریسک
اقدامات کنترلی
6
تبدیل گرونولها به دبیسکویت با دستگاه پرس
*
دستگاه پرس
قطعات دکمه توقف و پدال پرس
2 نفر مسئول
سروصدا
گردوغبار
پرتاب قطعات
قرارگرفتن دست در منطقه پرس
اختلالات شنوایی
اختلالات تنفسی
جراحت و آسیب
قطع عضو و یا له شدگی
3
3
3
4
2
2
3
3
6
6
9
12
متوسط
متوسط
متوسط
جدی
آموزش لازم
بازرسی بموقع جهت سرویس یا تعمیر دستگاه استفاده از جاذب صوتی
حفاظت گذاری اطراف پرس نصب
فرم ثبت اثرات و مخاطرات فعالیتها کارخانه کاشی
نام واحد: تهیه بدنه (خط لعاب) تاریخ بازنگری: شماره بازنگری:
ردیف
فعالیت
روتین
غیر روتین
منبع خطر
پرسنل درمعرض خطر
ریسک
عوارض و آثار ریسک
وخامت ریسک
احتمال وقوع ریسک
عدد ریسک
طبقه بندی ریسک
اقدامات کنترلی
7
تهیه بدنه و خط لعاب بارگیری واگنها
*
درایر (خشک کن) دستگاه برش دستگاه چاپ اسپرینکر رولرماتیک
3 نفر مسئول
1نفر تعمیرکار
حرارت
موادشیمیایی
خطرات مکانیکی
گرمازدگی
اختلالات تنفسی
له شدگی جراحت و قطع عضو
3
2
3
2
2
3
6
4
9
متوسط
ضعیف
متوسط
آموزش لازم بازرسی و تعمیر وسایل و دستگاهها کاورکشی نوارنقاله ها
نصب تهویه مناسب استفاده از لوازم حفاظت فردی
فرم ثبت اثرات و مخاطرات فعالیتها کارخانه کاشی
نام واحد: کوره تاریخ بازنگری: شماره بازنگری:
ردیف
فعالیت
روتین
غیر روتین
منبع خطر
پرسنل درمعرض خطر
ریسک
عوارض و آثار ریسک
وخامت ریسک
احتمال وقوع ریسک
عدد ریسک
طبقه بندی ریسک
اقدامات کنترلی
8
انتقال واگنها به داخل کوره
*
کوره واگنها قطعات ابزار
3نفر مسئول 1نفر تعمیرکار
گرما و حرارت
مشکل
ارگونومیکی
برق گرفتگی
برخورد
گرمازدگی
کمردرد
سوختگی جراحت
شکستگی یا جراحت
3
3
3
3
3
3
2
2
9
9
6
6
متوسط
متوسط
متوسط
متوسط
قراردادن سطوح انعکاس دهنده حرارت اطراف کوره نصب و تعبیه تهویه مناسب طراحی صندلی های ارگونومیکی نصب سیستم ارتینگ استفاده از وسایل حفاظت فردی
فرم ثبت اثرات و مخاطرات فعالیتها کارخانه کاشی
نام واحد: میز Sorting تاریخ بازنگری: شماره بازنگری:
ردیف
فعالیت
روتین
غیر روتین
منبع خطر
پرسنل درمعرض خطر
ریسک
عوارض و آثار ریسک
وخامت ریسک
احتمال وقوع ریسک
عدد ریسک
طبقه بندی ریسک
اقدامات کنترلی
9
بررسی سطح کاشی از لحاظ ظاهری و تمیزی و تابدار نبودن سایزکاشی
*
نوار نقاله میز سورتینگ
2 نفر مسئول
سروصدا
خطرات مکانیکی
مشکل ارگونومیکی
اختلالات شنوایی
جراحت یا
شکستکی
کمردرد مچ درد
3
3
3
4
2
3
12
6
9
متوسط
متوسط
متوسط
آموزش نکات ایمنی و حفاظتی استفاده از گوشی حفاظتی انجام معاینات دوره ای کاورکشی نوارنقاله ها استفاده از صندلی ارگونومیکی
فرم ثبت اثرات و مخاطرات فعالیتها کارخانه کاشی
نام واحد: بسته بندی تاریخ بازنگری: شماره بازنگری:
ردیف
فعالیت
روتین
غیر روتین
منبع خطر
پرسنل درمعرض خطر
ریسک
عوارض و آثار ریسک
وخامت ریسک
احتمال وقوع ریسک
عدد ریسک
طبقه بندی ریسک
اقدامات کنترلی
10
دسته بندی کاشی ها براساس ابعاد و سطح و ذخیره کردن بسته های کاشی
*
نوارنقاله بسته های کاشی قطعات ابزار تیغه گیوتین
2 نفر مسئول
سروصدا
مشکل ارگونومیکی
افتادن بسته های کاشی
برخورد
بریدن دست
اختلالات شنوایی
کمردرد و مچ درد
شکستگی
جراحت و
شکستگی
جراحت
3
3
3
3
3
3
4
2
2
2
9
12
6
6
6
متوسط
جدا
متوسط
متوسط
متوسط
استفاده از وسایل حفاظت فردی آموزش لازم در مورد حمل مناسب بار استفاده از دستکش مناسب
فرم ثبت اثرات و مخاطرات فعالیتها کارخانه کاشی
نام واحد: باند لعاب تاریخ بازنگری: شماره بازنگری:
ردیف
فعالیت
روتین
غیر روتین
منبع خطر
پرسنل درمعرض خطر
ریسک
عوارض و آثار ریسک
وخامت ریسک
احتمال وقوع ریسک
عدد ریسک
طبقه بندی ریسک
اقدامات کنترلی
11
تهیه مواد برای لعاب کاشی
*
دستگاه بال میل بالابر حوضچه های ذخیره لعاب قطعات ابزار
2 نفر تکنسین
سروصدا
استنشاق
موادشیمیایی
سقوط
افتادن در حوضچه ها
برخورد
اختلالات شنوایی
اختلالات پوستی
و تنفسی
شکستگی یا جراحت
شکستگی یا جراحت
شکستگی یا جراحت
3
3
3
3
2
3
3
3
2
2
9
9
9
6
4
متوسط
متوسط
متوسط
متوسط
متوسط
آموزش لازم و استفاده از وسایل حفاظت فردی بازرسی از دستگاهها انجام معاینات دوره ای استفاده از ماسک و نصب تهویه مناسب نرده کشی پلکانها
فرم ثبت اثرات و مخاطرات فعالیتها کارخانه کاشی
نام واحد: مخازن گاز و دیگ بخار تاریخ بازنگری: شماره بازنگری:
ردیف
فعالیت
روتین
غیر روتین
منبع خطر
پرسنل درمعرض خطر
ریسک
عوارض و آثار ریسک
وخامت ریسک
احتمال وقوع ریسک
عدد ریسک
طبقه بندی ریسک
اقدامات کنترلی
12
ذخیره سازی گازمایع و کنترل دیگهای بخار
*
تانکرهای ذخیره گاز دیگ بخار
1 نفر مسئول
حریق و انفجار
حریق و انفجار
سوختگی تا ازکارافتادگی دائم
یا حتی فوت
سوختگی و ازکارافتادگی دائم و یا حتی فوت
5
5
2
2
10
10
بحرانی
بحرانی
آموزش لازم به کارکنان و تیم آتش نشانی نصب وسایل اطفاء حریق بازرسی تجهیزات و دستگاهها نصب دتکتورهای هشدار دهنده
فرم ثبت اثرات و مخاطرات فعالیتها کارخانه کاشی
نام واحد: کارگاه جوشکاری تاریخ بازنگری: شماره بازنگری:
ردیف
فعالیت
روتین
غیر روتین
منبع خطر
پرسنل درمعرض خطر
ریسک
عوارض و آثار ریسک
وخامت ریسک
احتمال وقوع ریسک
عدد ریسک
طبقه بندی ریسک
اقدامات کنترلی
13
کارگاه جوشکاری
*
ماشین مته ماشین فرز موتورجوش کپسول گاز کپسول اکسیژن
ابزاروقطعات
2 نفر تکنسین
سروصدا
خطرمکانیکی
پرتاب برخورد براده آهن
برق گرفتگی
تششعات
انفجار
مشکلات ارگونومیکی
اختلالات شنوایی
گیرکردن دست
بریدن و یا قطع عضو
جراحت سوختگی
بیماریهای چشمی و پوستی
سوختگی
مچ درد و کمردرد
3
3
3
2
3
3
3
2
3
2
2
2
2
3
6
9
6
4
6
6
9
متوسط
متوسط
متوسط
ضعیف
متوسط
متوسط
متوسط
آموزش کارکنان و استفاده از وسایل حفاظت فردی بازرسی مرتب از دستگاهها و آموزش لازم به کارکنان در رابطه با استفاده درست از وسایل و ابزارآلات
فرم ثبت اثرات و مخاطرات فعالیتها کارخانه کاشی
نام واحد: شابلون سازی تاریخ بازنگری: شماره بازنگری:
ردیف
فعالیت
روتین
غیر روتین
منبع خطر
پرسنل درمعرض خطر
ریسک
عوارض و آثار ریسک
وخامت ریسک
احتمال وقوع ریسک
عدد ریسک
طبقه بندی ریسک
اقدامات کنترلی
14
شابلون سازی و فیکس کردن شابلونها و تهیه فیلم عکاسی
*
دستگاه درایر دستگاه تهیه فیلم موادرنگی موادسخت کننده
2 نفر تکنسین
نورکم
استنشاق مواد شیمیایی
اشتعال
تماس با مواد شیمیایی
مشکلات بینایی
اختلالات تنفسی
سوختگی یا جراحت
حساسیتها و بیماریهای پوستی
2
4
2
4
3
3
3
3
6
12
6
12
متوسط
جدی
متوسط
جدی
آموزش نکات ایمنی و حفاظتی
جایگزینی مواد رنگی کم خطر که قابلیت اشتعال کمتری دارند نصب تهویه مناسب نصب تجهیزات آتش نشانی استفاده از وسایل حفاظت فردی
فرم ثبت اثرات و مخاطرات فعالیتها کارخانه کاشی
نام واحد: بسته بندی تاریخ بازنگری: شماره بازنگری:
ردیف
فعالیت
روتین
غیر روتین
منبع خطر
پرسنل درمعرض خطر
ریسک
عوارض و آثار ریسک
وخامت ریسک
احتمال وقوع ریسک
عدد ریسک
طبقه بندی ریسک
اقدامات کنترلی
15
جابجاکردن پالتها توسط لیفتراک
*
لیفتراک پالتها گازCO2
1 نفر مسئول
سروصدا
برخورد
افتادن پالتها
اشتنشاق گاز Co2
اختلالات شنوایی
جراحت و شکستگی و
شکستگی یا جراحت
اختلالات تنفسی
3
3
3
3
3
2
2
4
9
6
6
12
متوسط
متوسط
متوسط
متوسط
آموزش کارکنان استفاده از وسایل حفاظت فردی
رعایت موارد ایمنی در کار با لیفتراک
فرم ثبت اثرات و مخاطرات فعالیتها کارخانه کاشی
نام واحد: بارگیری تاریخ بازنگری: شماره بازنگری:
ردیف
فعالیت
روتین
غیر روتین
منبع خطر
پرسنل درمعرض خطر
ریسک
عوارض و آثار ریسک
وخامت ریسک
احتمال وقوع ریسک
عدد ریسک
طبقه بندی ریسک
اقدامات کنترلی
16
بارگیری کردن پالتها در کامیون
*
بالابر پالتها
22 نفر مسئول
سقوط
مشکلات ارگونومیکی
برخورد
شکستگی و یا جراحت
کمردرد، مچ درد
شکستگی یا جراحت عضو
3
3
2
2
3
2
6
9
4
متوسط
متوسط
ضعیف
آموزش کارکنان بازدید از دستگاه بالابر استفاده از لوازم حفاظت فردی
فرم ثبت اثرات و مخاطرات فعالیتها کارخانه کاشی
نام واحد: برق تاریخ بازنگری: شماره بازنگری:
ردیف
فعالیت
روتین
غیر روتین
منبع خطر
پرسنل درمعرض خطر
ریسک
عوارض و آثار ریسک
وخامت ریسک
احتمال وقوع ریسک
عدد ریسک
طبقه بندی ریسک
اقدامات کنترلی
17
تعمیرات و کنترل واحد برق
*
دستگاهها و ولتاژ برق ابزار قطعات
1 نفر تکنسین
ضربات مکانیکی
برق گرفتگی
برخورد
پرتاب
جراحت- شکستگی یا قطع عضو
جراحت سوختگی مرگ
جراحت یا شکستگی
جراحت یا شکستگی
3
5
3
3
2
2
2
2
6
10
6
6
متوسط
بحرانی
متوسط
متوسط
آموزش کارکنان در رابطه با وسائل ایمنی و کار با وسایل برقی استفاده از وسایل حفاظت فردی نصب سیستم ارتینگ
فصل چهارم :
بحث و نتیجه گیری
1-4 بحث
علیرغم اینکه در ابتدا به نظر می رسید که خطرات زیاد و بزرگی در این بخشها به چشم نمی خورد و کارکنان زیر مجموعه نیز به این مسئله پافشاری داشتند نتایج بدست آمده از این مطالعه بیانگر وجود خطرات ناشناخته بسیاری با ریسک بالاتر می باشد . خطراتی که در صورت تبدیل شدن به حادثه می توانند جان کارکنان را گرفته به وسایل و روند تولید خسارت وارد کنند و صدمات مادی و معنوی جبران ناپذیری را برای مجموعه به جای بگذارند . مسئله خیلی مهم این است که همیشه خطراتی که به چشم نمی آیند و یا کوچک انگاشته می شوند بسیار خطرناک و تهدید کننده هستند . چرا که هیچ اقدام کنترلی و پیشگیرانه در خصوص آنها صورت نمی گیرد و در نهایت روزی منجر به بروز حادثه می شوند . نکته قابل توجه دیگر این بود که اغلب خطرات شناخته شده در حالی سیستم را تهدید می کردند که می شد به راحتی و با صرف کمترین هزینه آنها را حذف یا کنترل کرد. در حالی که حوادث ناشی از آنها می توانست مجموعه را متحمل خسارات هنگفتی کند (10) . نکته بسیار مهم در این مورد آن است که نباید در مورد بکارگیری روش FMEA دچار ساده نگری شد . شناخت خطرات سیستم، دقیق سیستم و به تبع آن شناسائی اختصاص اعداد دقیق متناسب با احتمال واقعی بروز شدت پیامد خطر و بالاخره تعیین تکلیف ریسک با توجه به کنترلهای پیشنهادی سه مرحله ارزیابی ریسک هستند که اشتباه یا لغزش در هر یک نتایج ارزیابی ریسک را مخدوش می نماید و قطعاً از همین نقطه حادثه ایجاد خواهد گردید . اینکه خطری در مرحله شناسائی اصلاً دیده نشود عدد ریسک آن اشتباه (بویژه کم) محاسبه شود یا خطری توسط سلسله مراتب اقدامات ایمنی به سطح قابل تحمل سازمان کاهش نیابد هر سه به معنای صدور مجوز وقوع حادثه است . لغزشهایی از این دست این امکان را فراهم می کنند که چنین خطراتی در هیچ کجای برنامه ریزی سازمان مانند نظارتها بازرسیها ممیزیها اندازه گیریها و تخصیص منابع دیده نشود . (11) همچنین در صورتی که عدد اختصاص داده شده برای ریسک هر خطر به صورت اغراق آمیزی بزرگ باشد آن گاه مجموعه با تعداد زیادی خطر مواجه است که به صورت کاذبی از اولویت بالایی برای کنترل برخورداند و اصلاح آنها هزینه های سنگینی را بر سازمان متحمل خواهد کرد . این مسئله می تواند باعث دلسردی مدیریت از انجام اقدامات اصلاحی به دلیل هزینه های زیاد آن بشود . (3) در مطالعه ای تحت عنوان (شناسایی تجزیه و تحلیل خطرات شغلی در یکی از شرکتهای تولید شیر که توسط زهرا رضوانی انجام شد (12) نشان داد که در بین خطرات احتمالی موجود در این شرکت سروصدای ناشی از تجهیزات خط تولید از جمله دستگاه تتراپک و دستگاه سبد شوی بیشترین فراوانی نسبی (64%) و پس از آن خطراتی مثل استنشاق بخارات سود و اسید (32%) و سوختگی ناشی از اسید و سود (32%) بیشترین فراوانی نسبی را به خود اختصاص می دهند. در این مطالعه تعداد شاغل مورد بررسی 28 شغل و تعداد خطرات شناسایی شده 380 خطر بوده است . در تحقیقی که در یکی از شرکتهای پالایش نفتی تحت عنوان (بررسی خطرات منجر به ایجاد حوادث در یکی از شرکتهای پالایش نفت) به وسیله احمد اسدی انجام شد (13) نشان داد که خطر سقوط از ارتفاع با فراوانی نسبی (12%) و سپس خطر لیز خوردن با فراوانی نسبی (10%) در شرکت مورد بررسی منجر به ایجاد حوادث شده است . تعداد کل خطرات شناسایی شده 4250 خطر بوده است . در مقاله آقای بقائی خواه و محسن زارع که تحت عنوان (استفاده از تجزیه و تحلیل حالات خطا و اثرات آن جهت شناسایی و تجزیه و تحلیل ریسکها و خطاهای انسان در فرآیند بازدید از اتاق احتراق مولدهای توربین گاز آستوم GEF نشخص شد که 14% خطرات شناسایی شده سوختگی و 6% خطر خفگی می باشد . صرفاً انجام روش FMEA و ارائه پیشنهادات کنترلی و اصلاحی صورت بگیرد باید شرایط را مهیا و آماده کرد . مهیا کردن شرایط یعنی اینکه در سازمان یک فرهنگ ایمنی ثبت ایجاد شود. در یک فرهنگی ایمنی مثبت همه اعضای مجموعه از مدیریت گرفته تا کارکنان همگی نسبت به رعایت و ارتقاء ایمنی تعهد دارند (15) نگرش ها و باورها در خصوص ایمنی مثبت ایت و رفتارها نیز ایمن هستند . طبعاً نه تنها فرهنگ سازمان بلکه فرهنگ جامعه نیز باید تقویت کننده ایمنی باشد . شرایط اقتصادی سازمان نیز عاملی کاملاً تاثیر گذار . شدت سازمانی که در آن بهره وری پایین باشد و سود سالانه آن در حد مطلوبی نباشد و قائد تاپویی ندارد که برای ایمنی هزینه کند . این به نوبه خود باعث کاهش سطح ایمنی سازمان و بروز حوادث بیشتر می شود . خود این حوادث باعث خسارتهای مستقیم و کاهش کیفیت و کمیت تولید می شود . این یعنی بهره وری و سود کمتر و در نتیجه کاهش بودجه ایمنی عوامب سازمانی نیز تاثیر بسزایی بر روند پیشرفت و یا پیشرفت ایمنی سیستم دارند (10 )
2-4 پیشنهادات:
پیش نهادهای مربوط به هر جزء در فرمهای تجزیه و تحلیل عوامل شکست و آثار آن ارائه گردیده است با این حال راهکارهای زیر می تواند در کاهش سطح ریسک به حداقل تحمل سازمان مفید واقع گردد:
1- می توان از تجزیه و تحلیل ایمنی شغلی جهت افزایش راندمان کاری استفاده کرد که می تواند ابزار مفید و ایمنی برای مدیران باشد و همچنین بروز وقوع خطرات را کاهش دهد و در تولید و راندمان کمک بیشتری نماید.
2- تهیه و تدوین یک برنامه جامع جهت تعمیر به موقع و نگهداری صحیح به منظور پیشگیری از ایجاد حالات شکست .
3- تشکیل کمیته تجزیه و تحلیل حوادث و بررسی اشکالات اجرائی و آموزش های موردی
4- جلوگیری از دوباره کاریها خصوصاً در مراحل اولیه کار مانند بازدیدهای اولیه برآوردی لوازم تهیه دستور کار و …
5- تهیه و تدوین دستورالعملهای جامع جهت بازرسی منظم و دوره ای از دستگاه ها و سالنهای تولید به منظور عیب یابی و شناسایی حالات بالقوه خطرات.
6- اجرای پروژه مطابق با استانداردها
منابع و مآخذ :
1- آنالیز خطرات بالقوه و خرابی آن FMEA و پنج-مین همایش بانک اطلاعات کشور
Http: //www.it mportal . com / modules. Php? News & file = atricale & sid= 376
2- محتسبی امیر حسین . حالات خطا و اثرات ناشی از FMEA . سایت مهندسی صنایع و نرم افزار و مقالات بتسا ویرایش شده در سه شنبه 7 شهریور 1385 .
http://www.WIZACT.COM
3- ستاره هاشم ، کوهپایی علیرضا . ارزیابی ریسک حریق . نشر فن آوران چاپ اول 1384. صفحه 40-41
4- Toehp. C: casek failure mode and affect analysis through Knowledge
محمد فام ایرج مهندس ایمنی، نشر فن آوران ، چاپ ا.ل 1382 همدان ، صفحات 113- 110
5- modeling . journal of material processing the chnology 2004 , 12: 273-285
6-Kapp, s.'whay job safety analy sis work , Aprill 998 : 54
7- Prilel. J : Taylor N.S: Automated multiple failyre FMEA Relibility Engimeering and safety- 2002 :13:131 -175
8- j.joy .occupat ipnal medicine: doi : 10.1093 / occmed/ kgh 2004 : 074: 311-315
9- Job Hazard Analysis : U.S. Deprtment of labor : occupational safety and Health Administration : 2001 : OSHA Publization 3701 645
10- مهندس حیدری محمد حسن ، مهندس سلمانی حسن ، مهندس نظری یعقوب بررسی ایمنی یک شرکت دارو سازی با استفاده از روش تجزیه و تحلیل حالات شکست و آثار آن مجله سلامت کار ایران شماره 2 بهار 84 صفحات (73-67)
11- خسروی شهرزاد . استفاده از روش FMEA در ارزیابی و تحلیل ریسک حوادث در یک شرکت برق منطقه ای نشریه فنی تخصصی قدس نیرو – شماره 14 تابستان 84 صفحات (25- 37)
12- رضوانی زهرا شناسایی تجزیه و تحلیل خطرات شغلی در یکی از شرکتهای تولید شیر مقاله ارائه شده در اولین همایش HSE دانشگاه صنعتی شریف 1384
13- اسدی احمد . بررسی خطرات منجر به ایجاد حوادث در یکی از شرکتهای پالایش نفت مقاله ارائه شده در اولین همایش ایمنی و بهداشت حرفه ای شرکتهای پالایش نفت کشور 1382
14- OHSAS 18001: 1999 ' occupational Heathg safety management systems specification ' : British standard Institute.
15- A. Sneor : 'tifying FMEA the intercrossing mothed .' Reliability and Reliability and maintainability symposium : 2003 : pp . 371- 373
16- تجزیه و تحلیل حالات خطا و اثرات ناشی از آن تالیف دکتر کامران رضایی و مهندس مجید سیدی و مهندس بهروز نوری ناشر:شرکت مشارکتی ار- و- توف ایران با همکاری نشر ساپکو
7