کمبود هورمون تیروئید-کم کاری تیروئید


مقدمه
حمد و سپاس بیکران پروردگاری باشد که به انسان قدرت تفکر و اندیشیدن عطا فرمود و به او اختیار داد تا راهش را برگزیند.
در سالهای اخیر پیشرفت های دانش پزشکی بسیار چشمگیر بوده این پیشرفت های سریع در عصر تکنولوژی موجب تکامل هر چه بیشتر علم پزشکی و تمامی شاخه های آن شده است. از طرفی افراد تیم پزشکی برای آنکه بتوانند نقش خود را به طور موثرتری ایفا کنند باید با این تحولات سریع و نتایج آن ها آشنایی پیدا کنند. بی شک پرستاران عضو کلیدی تیم بهداشتی درمانی هستند. انسان های والایی که همیشه می خواهیم به اندازه هر بیمار درد بکشند به اندازه هر همراه دل بسوزانند و اندازه هر پدر و مادر در اضطراب فرزند بیمار و بستری باشد. موقعیت پرستاران در تیم بهداشتی درمانی مسئولیت آنها چه از نظر فراگیری علوم جدید و چه از نظر آموزش به بیمار و نحوه مراقبت بیمار از خود دو چندان می کند چرا که پرستاران دائما بر بالین بیمار حضور داشته و نحوه اداره و مراقبت و آموزش بیمار در روند بهبود بی تاثیر نیست.
از آنجایی که هر موضوع علمی، تعاریف، مفاهیم و اصطلاحات و موضوعات خاص خود را دارد ما هم بر آن شدیم تا در مورد بیماران مبتلا به هیپوتیروئید تحقیق و بررسی کنیم. همانطور که می دانیم بحث آموزش به بیمار در این بیماری ها خیلی مهم بوده و بیماران با درک صحیح از مراقبت خود می توانند به نحو موثری از عوارض ناشی از بیماری و بستری شدن مکرر جلوگیری کنند.

آناتومی و هیستولوژی:
غده تیروئید یکی از بزرگترین اعضای اندوکرین است که در افراد بالغ ساکن آمریکای شمالی در حدود 15 تا 20 گرم وزن دارد. افزون بر این توانایی بالقوه تیروئید برای رشد ، بسیار زیاد است. گواترها می توانند صدها گرم وزن داشته باشند. غده تیروئید طبیعی از دو لب تشکیل شده که توسط یک نوار بافتی نازک در ناحیه ای به نام ایسم (isthmus) به یکدیگر متصل شده اند این نوار cm5/0 ضخامت ، cm2 پهنا و cm 2 طول دارد هر یک از لب ها در حالت طبیعی دارای یک قطب فوقانی زاویه دار و یک قطب تحتانی فواید زاویه هستند که قطب تحتانی به خوبی مورد شناسایی قرار نگرفته و در بخش میانی ایسم فرو رفته است. ضخامت و پهنای هر لب در بزرگترین قطر 0/2 تا cm 5/2 بوده و طول آن نزدیک به cm0/4 است. برخی اوقات به ویژه هنگامی که بقایای غده گواتری است، یک لب هرمی شکل به صورت یک زایده ی انگشت مانند قابل تشخیص است که جهت آن از ایسم به سوی قسمت فوقانی آن بوده و عموما درست پشت خط وسط و معمولا در سمت چپ قرار دارد. لب سمت راست به شکل طبیعی نسبت به لب سمت چپ دارای عروق بیشتری بوده و غالبا بزرگتر از دیگری است و در اختلالات همراه با افزایش پراکنده یا منتشر اندازه غده، لب راست تمایل بیشتری به بزرگ شدن نشان می دهد.
دو جفت از عروق خونی، خون رسانی شریانی مهم غده تیروئید را تامین می نماید که عبارتند از شریان فوقانی تیروئید که از شریان کلروتید خارجی منشا می گیرد و شریان تحتانی تیروئید که از شراین زیر ترقوه ای (subclavian artery) منشا می گیرد.تخمین زده شده که جریان خون تیروئید ml/min6-4 که در مقایسه با جریان خون کلیه (ml/min/g 3) سریعتر می باشد. در گواتر توکسیک منتشر ممکن است میزان جریان خون به بیش از l/min 1 برسد. افزایش جریان خون در غده تیروئید توسط وجود یک thrill یا یک bruit قابل سمع در روی غده یا در جایی بسیار نزدیک به آن آشکار می شود. در ناژلنفاتیک غنی در ارتباط با فعالیت اندوکرین این غده دارای عملکرد مشخص نمی باشد ولی لنف نسبت به خون وریدی تیروئید حاوی غلظت بیشتری از ید نشانداری است که به تازگی آزاد شده و این ید احتمالا به شکل ید و پروتئین است.
عملکرد انباشتن ید در هر فولیکول بر حسب سطح فولیکول متغیر است. دیواره ی فولیکول توسط لایه ی منفردی از سلولهای مکعبی بسته مانند که در کنار هم قرار گرفته اند مفروش شده و ارتفاع این دیواره نزدیک 15 میکرومتر است. ارتفاع یا بلندی اپی تلیوم آسینار همراه با درجه ی تحریک غددی متغیر بوده، هنگام فعالیت به شکل ستونی و در هنگام عدم فعالیت به شکل مکعبی می باشد. این اپی تلیوم روی یک غشای پایه قرار گرفته که غنی از موکوپلی ساکاریدها بوده و سلول های فوکیلولر را از مویرگهای احاطه کننده جدا می نماید. تعداد 20 تا 40 فولیکول توسط دیواره ی بافت همبندی، دیواره بندی شده و یک لوبول ایجاد می نمایند که توسط یک شریان منفرد تغذیه می شود ممکن است عملکرد هر لوبول متفاوت از عملکرد لوبولهای مجاور آن باشد.
هنگام مطالعه ی تیروئید با میکروسکوپ الکترونی ، اپی تلیوم تیروئید دارای صفات مشترکی با سایر سلول های ترشحی بوده و در عین حال دارای ویژگی های خاص تیروئید نیز می باشد . از راس سلول فولیکولر پرزهای میکروسکوپی متعددی به داخل کلوئید گسترش یافته اند. این میکروپرزها در مجاورت سطحی از سلول هستند که یدگیری(iodination) ، اگزوسیتوز و فاز اولیه ی ترشح هورمون ، به خصوص جذب کلوئید در آن سطح رخ می دهد. هسته ی سلول فولیکولر شکل مشخصی ندارد . سیتو پلاسم حاوی یک رتیکولوم اندوپلاسمیک وسیع و انباشته از میکروزوم است . رتیکولوم اندوپلاسمیک مرکب از شبکه ی توبول های نامنظم گسترده است که حاوی پره کورسور Tg می باشند . جزء کربوهیدارتT g احتمالا در دستگاه گلژی که در راس سلول جای دارد ، به این پره کورسور ملحق می شود . لیزوزوم ها و میتو کندری ها در داخل سیتوپلاسم پراکنده هستند . تحریک توسط TSH موجب بزرگ شدن دستگاه گلژی ، تشکیل پاهای کاذب در سطح راس سلول و ظهور قطرات فراوان حاوی کلوئید جذب شده از مجرای فولیکولر در راس سلول می گردد .
تیروئید همچنین حاوی سلول های پارافولیکولر یا سلول های c است که منشا هورمون کاهش دهنده ی کلسیم یا کلسی تونین (calcitonin) هستند . این سلول ها در دوران رشد و تکامل رویانی از آخرین جفت کیسه های حلقی منشا گرفته ولی سرانجام به بقایای سلول های اپی تلیوم فولیکولر و یا به بخش بینابینی تیروئید ملحق می شوند . سلول های c به این دلیل با سلول های اپی تلیوم فولیکولر تفاوت دارند که هیچگاه در سر حدات مجرای فولیکولر واقع نمی شوند و غنی از میتوکندری و آلفا () ، گلیسروفسفات دهیدروژناز هستند .
سلول های c در دوران اولیه سندرم کارسینومای مدولری خانوادگی تیروئید دچار هایپر پلازی شده و در نوع خانوادگی و مهم در نوع منتشر و متفرقه این کارسینوما منشا ایجاد تومور می باشند .
تولید و ترشح هورمون تیروئید :
عملکرد تیروئید عبارت است از ترشح مقادیری از هورمون که به منظور برآوردن نیازهای بافت های محیطی ضروری می باشد . لازمه ی این امر آن است که جذب تیروئیدی (مقدار کافی ید) به طور روزانه انجام شده و حدود 100 میکروگرم T4 سنتز گردد که این مقدار T4 از نظر وزنی حاوی 65 درصد ید می باشد .
متابولیسم ید :
برای تولید مقادیر طبیعی هورمون تیروئید لازم است که مقادیر مناسب و قابل دسترسی از ید با منشا خارجی (اگزوژن) فراهم باشد . مکانیسم های حفظ ید در هنگام کمبود آن برای پیشگیری از تخلیه ذخایر ید چندان نتیجه بخش و مفید نیست و سر انجام تخلیه ی این ذخایر ممکن است موجب تولید ناکافی هورمون گردد .
شایعترین بیماری های انسانی مربوط به تیروئید بوده و شایعترین اختلالات اندوکرین در سطح جهانی می باشند . موازنه و تعادل طبیعی ید حاصل از منابع غذایی ، غذا و آب است ولی ممکن است ید از طریق مصرف دارو مانند دارو های تشخیصی ، مکمل های غذایی و افزودنی های غذایی وارد بدن شود .
برای سنتز هورمون تیروئید روزانه حداقل وجود 60 میکروگرم ید ضروری بوده و حداقل 100 میکروگرم ید برای کاهش کلیه ی علائم کمبود ید در یک جمعیت مورد نیاز می باشد .
غده ی تیروئید توسط سیستم های عصبی ادرنرژیک و کلی نرژیک به ترتیب از طریق رشته های عصبی منشا گرفته از گانگلیونهای سرویکال و عصب واگ ، عصب دهی می شود .
رشته های عصبی آوران از بین اعصاب حنجره ای عبور نموده و یک سیستم فعال و از و موتور را تنظیم می نماید . یکی از عمل کرد های تحریکات نوروژنیک عبارت است از تنظیم جریان خون هدایت شده به سوی تیروئید . اگر چه به نظر نمی رسد که تغییرات شدید جریان خون موجب تغییر میزان آزاد سازی هورمون شود ولی سرعت پرفوزیون روی انتقال TSH ، یدور (ترکیب 2 ظرفیتی ید) و (3) substrate های متابولیک تاثیر گذاشته و ممکن است گاهی عملکرد و رشد غده را تحت تاثیر قرار دهد .
افزون بر عصب دهی و از و موتور ، شبکه ای از رشته های عصبی آدرنرژیک وجود دارند که ترمینال این رشته ها در نزدیکی غشای پایه ی دیوار فولیکولر است همچنین در غشاهای پلاسمایی تیروئید ، گیرنده های آدرنرژیک وجود دارند . این یافته ها ، همراه با قابلیت آمین های آدرنرژیک (و سایر آمین ها ) به منظور تاثیر گذاری روی متابولیسم تیروئید ، نشان می دهد که سیستم عصبی آدرنرژیک می تواند توسط اثرات مستقیم روی سلول فولیکول مانند تغییر جریان خون روی عملکرد تیروئید تاثیر بگذارد .
غده تیروئید حاوی کیسه های کوچک بسته مانندی است که در کنار قرار گرفته و آسینی (acini) یا فولیکول نام دارند . این کیسه ها توسط یک شبکه ی غنی مویرگی تغذیه می شوند . بخش داخلی فولیکول انباشته از کلوئید Proteinaceous است که در حالت طبیعی جزء اصلی کل جرم تیروئید را تشکیل می دهد . قطر فولیکول ها حتی در داخل ، تنها به صورت یک غده ی تیروئیدی که به شکل قابل توجهی متغیر بوده می باشد ولی میانگین این قطر نزدیک به 200 میکرومتر است .
یدید عبارت است از شکل بیولوژیک عنصر آزاد (غیر ارگانیک) در حالی که ید هم حاوی و هم دارای یدی است به شکل کووالانس با تیروزین پیوند دارد . به موجب این امر ، بخشی از یدیدی که تصفیه می شود ، به وسیله یدید از دست رفته از تیروئید به خون (ترشح یدید) و توسط یدید آزاد شده از طریق گرفتن ید از هورمون های تیروئید (deiodination) در بافت های محیطی مجددا جایگزین می گردد .
در بدن ، قسمت زیادی از یدید در مایع خارج سلولی محبوس است . با وجود این ، در گلبول قرمز نیز یدید یافت می شود و در مایعات داخل مجرای گوارشی به ویژه در بزاق و شیره ی معده تلغیظ می گردد و از این نواحی مجددا جذب شده و باز هم وارد مایع خارج سلولی می شود . تا هنگام اکسیده شدن و پیوند با بقایای تیروزیل در Tg ، یدید منتقل شده توسط پدیده ی انتقال فعال به تیروئید ، ضرورتا بخشی از یدید خارج از سلولی است ، زیرا این یدید در موازنه و تعادل سریع با بخش اصلی یدید قرار دارد . غلظت یدید در مایع خارج سلولی به شکل طبیعی 10 تا 15 بوده و محتوای کل مجموعه ی محیطی یدید 250 است . بنابراین فقط درصد بسیار کوچکی از کل ید بدن در بخش یدید سلولی مستقر بوده و این یدید ، روزانه چندین بار در بدن گردش می نماید .
کمبود هورمون تیروئید :
بسیاری از ناهنجاری های ساختاری یا عملکردی می توانند تولید هورمون های تیروئید را مختل نموده و موجب بروز نوعی حالت بالینی به نام هیپوتیروئیدیسم گردند .این عوامل را می توان به سه دسته تقسیم نمود
1- فقدان دایمی یا آتروفی بافت تیروئید (هیپوتیروئیدیسم اولیه)
2- هیپوتیروئیدیسم همراه با بزرگ شدن جبرانی تیروئید به دلیل اختلال موقت یا پیش رونده در بیوسنتز هورمون (هیپوتیروئیدیسم گواتری)
3- تحریک ناکافی یک غده طبیعی در نتیجه ی بیماری هیپوتالاموس یا هیپوفیزی یا نقایصی در خود مولکول TSH (هیپوتیروئیدیسم کنترلی) . هیپوتیروئیدیسم اولیه و گواتری همراه با یکدیگر حدود 95 درصد از کل موارد را تشکیل داده و فقط 5 درصد موارد یا کمتر ، به واسطه ی کمبود TSH ایجاد می گردند .
شیوع :
برنامه های بیمار یابی دوران نوزادی برای هیپوتیروئیدیسم مادر زادی در بسیاری از نواحی جهان نشان می دهند که هیپوتیروئیدیسم به میزان یک مورد در هر 4 هزار نوزاد متولد شده وجود دارد اختلال اکتسابی عملکرد تیروئید حدود 2 درصد زنان بالغ و 1/0 تا 2/0 درصد از مردان بالغ را در آمریکای شمالی مبتلا می نماید .
تظاهرات محیطی کمبود هورمون تیروئید :
هیپوتیروئیدیسم می تواند در تمامی سیستم های عضوی ، تظاهرات خود را بروز دهد . و این تظاهرات عمدتا وابسته به اختلال زمینه ای هستند ولی در واقع عملکردی از درجه ی کمبود هورمون می باشد .

Symptom
% of cases
symptom
% of cases
Weakness
99
Constipation
61
Dryskin
97
Gain in weight
59
Coarse skin
97
Loss of hair
57
Lethargy
91
Pallor of lips
57
Slow speech
91
Drsonea
55
Edema of eyelids
90
Peripheral edema
55
Sensation of cold
89
Hoarseness aphonia
52
Decreased sweating
89
Anorexia
45
Cold skin
83
Nervousness
35
Thick tongue
82
Menorrhagia
32
Edema of free
79
Palpition
31
Coarseness of hair
76
Deainess
30
Pallor of skin
67
Precordial pain
25
Memory impairment
66

پوست و ضمایم پوستی :
تراکم هیالورونیک اسید ، ترکیب ماده ی زمینه ای را در پوست و سایر بافت ها تغییر می دهد. این ماده با آب ایجاد پیوند نموده وادم موسینوس ایجاد می نماید که این ادم مسئول ضخیم شدن پوست و ایجاد ظاهر متورم ( که میکس ادم = myxedella – خوانده می شود) همراه با هیپوتیروئیدیسم کامل و یا حداکثر هیپوتیروئیدیسم می باشد . میکس ادم شخصا غیر گوده گذار بوده و در اطراف چشم ها پشت دست ها و پاها و در حفره فوق ترقوه ای ظاهر می گردد . در بیماران مبتلا به Graves ممکن است رسوب یا تجمع غیر عادی مواد آلی از نظر هیستولوژیک مشابه به حالت فوق است . روی ناحیه پره تی بیال ایجاد گردد ( در موپاتی انفیلتراتیویا میکس ادم پره تی بیال) .
میکس ادم موجب بزرگ شدن زبان و ضخیم شدن غشاهای مخاطی حلق و حنجره می گردد .
افزون بر وجود یک ظاهر پف آلود و متورم پوست بدن در نتیجه ی تنگ شدن عروق خونی پوست ، رنگ پریده و سرد می باشد ممکن است آنمی در ایجاد هایپر کاروتنمی (pallor) دخالت داشته باشند و در نتیجه این حالت پوست زرد رنگ شود ولی در صلبیه زردی ایجاد نمی گردد .
ترشحات غدد عرق و سباسه کاهش یافته و این حالت موجب خشکی و زبری پوست می گردد که در موارد شدید ممکن است شبیه ایکتیوز (Ichthyosis) باشد زخم های پوستی با سرعت کمی التیام می یابد و به دلیل افزایش میزان شکنندگی مویرگ ها ، خونمردگی و کبود شدن پوست سریع ایجاد می شود موی سر و بدن خشک و شکننده بوده فاقد جلا و درخشندگی و تمایل به ریزش دارد ممکن است موی ابروها در نواحی گیجگاهی دچار ریزش شوند رشد مو آهسته تر است به طوری که فرد نسبت به زمان قبل از ابتلا به بیماری کمتر نیازمند مراجعه به آرایشگاه می باشند همچنین ناخنها شکننده بوده و رشد آهسته ای دارند .
در هیپوتیروئیدیسم ثانویه تغییرات و ضمایم آن ممکن است نسبت به هیپوتیروئیدیسم اولیه کمتر مشخص و قابل توجه باشند .
پوست کم رنگ و سرد بوده تمایل به نازک تر شدن داشته ، دارای چروک های ظریف بوده و انفیتراسیون بافتی در آن کمتر مشخص است . در هیپوتیروئیدیسم هیپوفیزی ، مناطقی که به طور طبیعی پیگمانته هستند مانند آرئول ها ، دچار ادم پیگمانتاسیون می شوند ولی این حالت در هیپوتیروئیدیسم اولیه رخ نمی دهد . معاینات هیستوپاتولوژیک پوست نشانگر وجود هایپر کراتوز همراه با مسدود شدن فولیکول های مو و غدد عرق است .
پوست ادماتوز بوده و فیبر های بافت همبندی توسط مقدار بیشتری از ماده موسینوس periodic-acid-schifl(pas)-positive که ماده رنگ آمیزی متاکروماتیک است از یکدیگر جدا می گردند این ماده حاوی پروتئینی است که مرکب از دوموکوپلی ساکارید ، هیالورونیک اسید و کولزوروتیین سولفات B می باشد .
گلیکوز آمینو گلیکان ها در اوایل درمان توسط هورمون تیروئید بسیج شده و موجب افزایش دفع ادراری نیتروژن و هگزوز آمین ها می شود .
سیستم قلبی – عروقی
به دلیل کاهش حجم ضربه ای و سرعت ضربان قلب ، برون ده قلبی در هنگام استراحت کاهش یافته و این امر نشانگر فقدان اثر موثر هورمون های تیروئید بر نیروی انقباضی قلب (inotropic effect) و یا میزان انقباض قلب (chronotropic effect) می باشد . مقاومت عروق محیطی در هنگام استراحت افزایش یافته و حجم خون کاهش می یابد . این تغییرات همودینامیک موجب ضعیف تر شدن نبض ، طولانی شدن زمان گردش خون و کاهش جریان خون در بافت های می شود . کاهش جریان خون پوستی موجب سردی و رنگ پریدگی پوست و حساسیت نسبت به سرما می گردد . در بیشتر بافت ها ، کاهش جریان خون در تناسب با کاهش مصرف اکسیژن است و به دین ترتیب ، اختلاف اکسیژن موجود در خون شریانی و وریدی در حد طبیعی باقی می ماند . تغییرات همودینامیک در هنگام استراحت شبیه به تغییراتی هستند که در نارسایی احتقانی قلب وجود دارند ولی در واکنش نسبت به فعالیت بدنی ، برون ده قلبی افزایش یافته و مقاومت عروق محیطی به طور طبیعی کاهش می یابد مگر آنکه حالت هیپوتیروئیدیسم شدید بوده و از دیر باز وجود داشته باشد .
در هیپوتیروئیدیسم اولیه ی شدید ، اندازه ی قلب بزرگ تر شده و شدت صداهای قلبی کاهش می یابد . این یافته ها عمدتا به دلیل نشت مایع غنی از پروتئین و گلیکوزآمینوگلیکان ها به داخل فضای پریکاردی بوده ولی ممکن است میوکارد "سست" (''Flabby'') نیز اتساع یابد . به ندرت نشت پریکاردی می تواند موجب تامپوناد (فشار) گردد . در هیپوتیروئیدیسم هیپوفیزی ، غالبا قلب کوچک است .
آنژین پکتوریس شایع نیست ولی ممکن است در طول زمان ، حالت هیپوتیروئیدی با هورمون تیروئید ، ظاهر شده و یا تشدید گردد . بحث بسیاری بر سر این موضوع وجود داشته که آیا هایپرکلسترولمی همراه با هیپوتیروئیدیسم اولیه ، ایجاد آترواسکلروزکروندی را تسریع می نماید یاخیر . اطلاعات به دست آمده از معاینه ی اجساد مطرح شده کننده ی این فرض هستند که هایپوکلسترولمی مربوط به هیپوتیروئیدیسم ، فقط در صورت وجود هایپرتانسیون موجب مستعد شدن بیمار نسبت به ابتلای به آترواسکلروزکرونری می گردد . در بیماران هیپوتیروئیدی که دارای فشار خون طبیعی هستند به نظر می رسد که درجه ی آترواسکلروز کرونری مشابه با افراد گروه کنترلی باشد که دارای فشار خون طبیعی بوده و از نظر سن و جنسیت با افراد گروه بیماران تطبیق داده شده اند . در بین 10 تا 20 در صد از بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدیسم ، هایپرتانسیون وجود دارد .
تغییرات الکتروکاردیوگرافیک عبارتند از : برادی کاردی سینوس ، طولانی شدن فاصله ی PR ، وسعت کم موج P و کمپلکس QRS ، تغییرات قطعه ی ST و مسطح شدن یا معکوس شدن امواج T . احتمالا دلیل کاهش میزان نوسان ، نشت پریکاردی می باشد .
به ندرت ممکن است بلوک کامل قلب رخ دهد ولی این حالت در صورت درمان هیپوتیروئیدیسم ، از بین می رود . فواصل زمانی سیستولیک تغییر می یابند ؛ دوره ی pre – ejection (از شروع موج p روی EKG تا ابتدای موج کاروتید) طولانی تر شده و نسبت دوره ی pre – ejection به زمان خروج خون از بطن چپ ، افزایش می یابد . بررسی های اکوکاردیوگرافیک نشان داده اند که هایپرتروفی دیواره ای آیسمتریک و انسداد واضح مجرای خروجی بطن چپ شیوع بسیاری داشته و این امر مطرح کننده ی استنورتاینگی تحت آئورتی هایپرتروفیک ایدئوپاتیک است . در صورت درمان میکس ادم ، این یافته ها از بین می رود همچنین تا کنون اهمیت همودینامیک این یافته ها مشخص نیست .
ممکن است سطوحی سرمی کراتین کیناز ، آسپارتات آمینوترانس فراز و لاکتاک دهیدروژناز افزایش یابند همچنین گاهی الگوهای ایزو آنزیم نشان می دهند که منشا افزایش کراتین کیناز و لاکتات دهیدروژناز ، عضله ی قلبی است .
ترکیبی از بزرگ شدن قلب ، تغییرات همودینامیک و الکتروکاردیوگرافیک و تغییرات آنزیمی سرم به نام میکس ادم قلب (myxedema heart) خوانده می شوند . اگر میکس ادم قلب تنها دلیل نارسایی قلبی باشد ، باید حالت کاملا نادری محسوب گردد چون واکنش همودینامیک معمول نسبت به فعالیت بدنی در هیپوتیروئیدیسم ، طبیعی می باشد همچنین در بیمار مبتلا به هیپوتیروئیدیسم ، مانند یک فرد طبیعی ، مانور والسالوا maneuver valsalva موجب کاهش فشار نبض می گردد ، در حالی که در بیمار مبتلا به نارسایی قلبی ، فشار نبضی کاهشی نمیابد ولی واکنش square-wave ایجاد می گردد . در غیاب بیماری ارگانیک قلبی ، درمان توسط هورمون تیروئید موجب اصلاح تغییرات همودینامیک ، الکتروکاردیوگرافیک و تغییرات آنزیمی سرم در بیماری میکس ادم قلب شده و موجب می گردد که اندازه ی قلب به میزان طبیعی بازگشت نماید . تحقیقات جدید نشان می دهد افرادی که به کم کاری تیروئید بدون علائم مبتلا هستند ، بیشتر در معرض ابتلا به بیماری قلبی قرار دارند . تیروئید غده ی کوچک پروانه ای شکلی است که درست زیر برآمدگی حنجره قرار دارد . این غده نقش مهمی در کنترل متابولیسم بدن یعنی نحوه ی عملکرد آن ایفا می کند . غده ی تیروئید این کار را با تولید هورمون تیروئیدی دتیروکسین یا T4 و تری یدوتیروکسین یا T3 ) ، مواد شیمیایی که از طریق خون به همه قسمت های بدن راه می یابند ، انجام می دهد اگر هورمون تیروئید به اندازه کافی در خون وجود داشته باشد ، این غده ساختن هورمون را متوقف می سازد .
زمانی که بدن نیازمند هورمون های بیشتری باشد ، تولید آن توسط غده ی تیروئید مجددا آغاز می شود . غده هیپوفیز که در قسمت پایین مغز قرار دارد به تیروئید عملکرد تیروئید را کنترل می کند و این کار را با ارسال هورمون تحریک کننده ی تیروئید (TSH) به غده ی تیروئید انجام می دهد . کم کاری تیروئید حالتی است که در آن هورمون تیروئید خیلی کم است و لذا مصرف انرژی توسط بدن را کند می کند . این اختلال تقریبا شایع است اما گاهی چند سال بعد تشخیص داده می شود . درمان همه انواع کم کاری تیروئید معمولا آسان بوده شامل مصرف منظم قرص های هورمون تیروئید است . اخیرا محققان دریافته اند کم کاری تیروئید با مشکلات قلبی ارتباط دارد . با این حال معتقدند تایید وجود این ارتباط را مستلزم انجام تحقیقات بیشتر در مقیاس وسیع تر می دانند . دکتر رومونی و همکارانش در دانشگاه لوزان سوئیس اطلاعات به دست آمده درباره هزاران فرد شرکت کننده در چنین مطالعه را مورد بررسی قرار دادند و دریافتند بیماری های قلبی عروقی در مبتلایان کم کاری تیروئید بیش از دو برابر بود . به هر حال دکتر ردونی این اطلاعات را برای توصیه یک روش تشخیصی میان افراد سالم بدون علامت کافی نمی داند و معتقد است برای ارزیابی اینکه آیا درمان با تیروکسین احتمال بیماری قلبی را در افراد مبتلا به کم کاری تیروئید بدون علائم کاهش می دهد یا خیر ، آزمایشات کلینیکی باید انجام گیرد .
سیستم تنفسی
نشست مایع در فضای جنب معمولا فقط با بررسی رادیولوژیک ثابت شلاولی به ندرت ممکن است دیس پنه یاتنگی نفس ایجاد نماید حجم های ریوی معمولا طبیعی بوده ولی حداکثر ظرفیت تنفسی و ظرفیت انتقالی کاهشی می یابند. در هیپوتیروئیدیسم شدید، ابتلای عضلات تنفسی به میسک ادم و دپرسیون ظرفیت تهویه ای هیپوکسیک و ظرفیت تهویه ای هایپرکاپنیک (ازدیاCO2) مکن است موجب کاهش تهویه ی آلوئولی و احتباس دی اکسید کربن گردد و این نیز به نوبه ی خود می تواند کومای میکس ادم ایجاد نماید. آپنه ی انسدادی در هنگام خواب شایع بوده ولی با ایجاد حالت طبیعی در تیروئید ، این حالت قابل برگشت می باشد.
سیستم تغذیه ای
اگر چه بیشتر بیماران دچار افزایش وزن نسبتا حقیقی هستند ولی در این حالت اشتها کاهشی یافته و چاقی حقیقی به خودی خود نشانه ی هیپوتیرو محسوب نمی گردد. افزایش وزن، عمدتا به دلیل احتباس مایعات در منابع گلیکوپروتئین هیدروفیلیک بافتی می باشد.
فعالیت پریستاتیک (حرکات دودی شکل بحرانی گوراشی) کاهش یافته و همراه با کاهش مصرف غذا موجب می گرد تا بیمار از یبوست شاکی باشد. این حالت می تواند موجب فشردگی و تراکم مدفوع گردد(میکس ادم مگاکولون) اتساع شکم در اثر وجود گاز (میکس ادم ایلئوس) اگر با درد کولیکی و استفراغ همراه باشد، ممکن است حالتی شبیه به ایلئوس مکانیکی ایجاد نماید. افزایشات سطوح سرمی آنتی ژن کارسینوامبریوژنیک که ممکن است فقط بر اساس هیپوتیروئیدیسم رخ دهند هم جهت با این نظر هستند که یک انسداد ارگانیک وجود دارد . آسیت هایی که در غیاب دلایل دیگر رخ می دهند در هیپوتیروئیدیسم نامعلول بوده ولی وقوع آنها امکان پذیر است و معمولا همراه با (pleural effusion) و پریکاردی است مانند نشست جنبی و پریکاردی، مایع آسیتی نیز غنی از پروتئین و گلیکوزآمینوگلیکان ها می باشد.
نبودن اسید کلریدریک آزاد در شیوه ی معده (achlorhydria) پس از حداکثر تحریک هیستامین می تواند در بیماران مبتلا به هیپوتیدوتیدیسم اولیه وجود داشته باشد. آنتی بادی های موجود در گردش خون که علیه سلول های پاریتال معده عمل می نمایند در بین یک سوم از بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدیسم اولیه یافت شده اند و می توانند ثانویه یه اتروفی لحاظ معده باشند. آنمی perniciovs در بین 12 درصد از بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدیسم اولیه وجود داشته است. همراهی آنمی pernicious و سایر بیماری های اتوایمیون با هیپوتیروئیدیسم اولیه از این نظر حمایت می نماید که اتوایمیون بودن (autoimmunity) در پاتوژنز هیپوتیروئیدیسم اولیه یک نقش مرکزی دارد. هیپوتیروئیدیسم دارای اثرات پیچیده ای روی جذب روده ای می باشد. اگر چه میزان های جذب برای بسیاری از مواد کاهش می یابد ولی ممکن است مقدار کلی ماده ی جذب شده ، طبیعی بوده یا حتی افزایش یابد چون کاهش تحرک روده می تواند زمان بیشتری برای جذب فراهم نماید. گاهی سوء تغذیه به شکل آشکار دیده می شود.
تست های عملکرد کبد معمولا طبیعی بوده ولی ممکن است سطوحی از آمینوترانس آمنیازها ، به دلیل اختلال کلیرانس افزایش یافته باشند. کوله سیتوگرافی غالبا نشانگر اتساع کلیه ی صفرا و عدم انقباض شدید آن است ولی اینکه آیا این تغییرات ایجاد سنگهای کلیه ی صفرا را تسریع می نمایند ، هنوز مشخص نشده است.
آتروفی مخاط معده و روده و انفیلتراسیون میکس ادمی دیواره ی روده را می توان از طریق هیستولوژیک ثابت نمود. کولون ممکن است به شدت مستع شود (میکس ادم مگاکولون) و حجم مایع در فضای صفاتی معمولا افزایش می یابد کبدو پانکراس حالتی طبیعی دارند.
سیستم عصبی
وجود هومرون تیروئید برای رشد و تکامل سیستم عصبی مرکزی ضروری است کمبود آن در دوران جنینی یا هنگام تولد موجب حفظ مشخصات کودک نمایی در مغز هیپوپلازی نرون های قشری همراه با رشد ضعیف ضمایم سلولی، تاخیر در ایجاد میلین در نرون و کاهش عروق خونی می گردد. اگر کمبود هورمون در اوایل دوره ی پس از تولد اصلاح نشود، آسیب حاصل، برگشت پذیر نخواهد بود. اگر کمبود هورمون تیروئید در ابتدای دوران بلوغ ایجاد گردد موجب بروز تظاهراتی با شدت کمتر می گردد و این تظاهرات معمولا نسبت به درمان با هورمون تیروئید ، واکنش نشان می دهند. جریان خون مغز کاهش می یابد ولی میزان مصرف اکسیژن توسط مغز معمولا طبیعی است. این حالات در تطابق با این یافته هستند که مصرف اکسیژن بافت مغزی ایزوله در محیط آزمایشگاهی، بر خلاف بیشتر بافت های دیگر، با تجویز هورمون های تیروئید، تحریک نمی گردد. در موارد شدید، ممکن است کاهش جریان خون مغز موجب هیپوکسی مغزی گردد.
تمامی اعمالی که نیاز به هوشیاری دارند، از قبیل تکلم، به آهستگی انجام می شوند. قوه ی ابتکار و پیشقدم بودن در انجام امور وجود ندارد؛ دلسردی و بی رغبتی و اشکالات حافظه ای در این بیماران به شکل شایعی دیده می شود؛ سستی و خواب آلودگی به شکل برجسته ای وجود دارند و بروز حالت جنون در افراد مسن ممکن است با جنون دوران پیری اشتباه گرفته شود. اختلالات روحی و روانی شایع بوده و معمولا از نوع پارانوئید یا دپرسیو (افسرده کننده) بوده و می توانند حالت آشفتگی و اضطراب ایجاد نمایند (جنوب میکس ادم)و در بیشتر مواقع سردرد وجود دارد. هیپوکسی مغزی به دلیل تغییرات جریان خون ممکن است زمینه ی لازم برای بروز حملات ناشی از اشتباه و سوء تفاهم و سنکوپ یا بیهوشی را فراهم نماید. سنکوپ یا عدم هوشیاری می تواند طولانی مدت باشد و موجب بروز گیجی یا کوما شود. سایر عوامل مستعد کننده ی کوما در هیپوتیروئیدیسم عبارتند از : مواجهه با سرمای شدید، عفونت ، تروما کاهش تهویه ی ریوی همراه با احتباس دی اکسید کربن و داروهای کند کننده ی اعمال بدن.
گزارش شده که همراه با این بیماری حمله ی ناگهانی اپی لپسی نیز وجود داشته و گرایش بروز این حملات در کومای میکس ادم است. به دلیل کاهش سنتز رنگدانه ی مورد نیاز برای سازگاری با تاریکی ، شبکوری ایجاد می گردد. فقدان شنوایی از نوع حسی و ادراکی غالبا وجود دارد . ممکن است همراه با نقصی در پیوندگیری ارگانیک یدید تیروئید (pendred's syndrome) و یا همراه با کرتینیسم اندومیک یا بومی، ناشنوایی ادراکی رخ دهد ولی در این موارد این نوع از ناشنوایی ، فقط به سبب هیپوتیروئیدیسم نیست. تکلم با صدایی خشن و با حالتی بریده و منقطع و گرفتگی صدا، به ترتیب به دلیل انفیلتراسیون میکس ادماتوز زبان و حنجره می باشد. حرکات بدن کند و بی ظرافت بوده و ممکن است آتاکسی مغزی رخ دهد. بیحسی و کرختی و نیز حس سوزش در دستها و پاها غالبا دیده می شود. در انگشتان ممکن است این نشانه ها به دلیل فشار ایجاد شده از سوی ذخایر گلیکوزآمینوگلیکان روی عصب میانی یا در اطراف عصب میانی مربوط به carpal tunnel(carpal tunnel syndrome) باشد رفلکس های تاندونی ، به ویژه در مدت فاز استراحت (relaxation) آهسته بوده صفات مشخصه ی "رفلکسهای مسکوت یا معوق" را ایجاد می نمایند. این پدیده به سبب بروز کاهش در سرعت انقباض و استراحت عضله بوده و کمتر مربوط تاخیر در انتقال عصبی پیام است. وجود واکنش های اکستانسیون کف پا و کاهش حس لرزش ، باید پزشک را نسبت به احتمال وجود آنمی preniciovs همراه با بیماری ترکیبی آگاه نماید.تغیرات الکتروانسفالوگرافیک عبارتند از فعالیت کم موج آلفا و فقدان کلی میدان نوسان . غلظت پروتئین در مایع مغزی – نخاعی غالبا افزایش یافته ولی فشار مغزی – نخاعی طبیعی است. در بررسی هیستوپاتولوژیک هیپوتیروئیدیسم درمان نشده ، سیستم عصبی ادماتوز بوده و در اطراف رشته های عصبی ذخایر موسینوس وجود دارد. در بیماران مبتلا به آتاکسی مغزی، انفیلتره های عصبی میکس ادماتوزگلیکوژن و ماده ی سینوس در مخچه وجود دارند. ممکن است کانون هایی از دژنواسیون و افزایش بافت گلیکان (ساختار نگهدارنده ی مغز و نخاع) وجود داشته باشند. عروق مغزی ممکن است دچار آترواسکلروز شوند ولی بروز این حالت هنگامی شیوع بیشتری دارد که بیمار از قبل دچار هایپرتانسیون بوده باشد.
سیستم عضلانی
سفتی و درد عضلات شایع بوده و این حالات در هوای سرد تشدید میگردد. انقباض و استراحت تاخیری عضله موجب کندی و تاخیر جهش تاندومی می گردد. قوای عضلانی معمولا به میزان طبیعی است. توده یا جرم عضلانی ممکن است در حد خفیفی کاهش یابد و عضلات تمایل به صفت بوده دارند. به ندرت ممکن است یکی از تظاهرات برجسته ی بیماری افزایش قابل توجه جرم عضلانی با کندی فعالیت عضلانی باشد(the kocher -Debre-semelaingne or itoffmann syndrome)میوکلونوس (انقباض ناگهانی عضله) ممکن استبروز یابد. الکترومیوگرام می تاند طبیعی باشد و یا اینکه نشانگر اختلال تخلیه ای افزایش تحریک پذیری و پتانسیل های عملکردی چند فازی باشد.
در بررسی هیستوپاتولوژیک ، به نظر می رسد که عضلات، رنگ پریده و متورم هستند. رشته های عضلانی ممکن است دچار تورم و ازدست دهی حالت مخطط طبیعی خود شده و توسط ذخایر موسینوس از یکدیگر جدا می شوند. تیپ I رشته های عضلانی با شیوع بیشتری به چشم می خورد.
سیستم اسکلتی : متابولیسم کلسیم و فسفر
وجود هورمون تیروئید برای رشد و تکامل طبیعی سیستم اسکلتی ضروری بوده و نارسایی رشد این سیستم به واسطه دو عامل صورت می گیرد که عبارتند از اختلال سنتز پروتئین و کاهش سطوح IGF-I ژن هورمون رشد انسانی ، بر خلاف ژن هورمون رشد موش صحرایی، حاوی یک عنصر پاسخ دهنده یا واکنش پذیر نسبت به هورمون رشد انبوه و به شکل مستقیم واکنشی نسبت به هورمون رشد ایجاد نمی نماید. پیش از بلوغ، هورمون تیروئید نقش اصلی را در تکامل استخوانی ایفا می کند. کمبود هورمون تیروئید در اوایل زندگی موجب تاخیر در رشد و تکامل و ایجاد یک ظاهر غیر طبیعی و نقطه دار در مراکز اپی فیزی استخوان سازی می شود. (دیس ژنی اپی فیز) اختلال رشد طولی موجب کوتولگی(dwafism) می گردد که در این حالت دست ها و پاها به شکل نامتناسبی نسبت به تند کوتاهتر هستند. در ارتباط با سن کرونولوژیک ، سن استخوانی دچار وقفه می گردد. دفع ادراری کلسیم، مانند GFR کاهشی می یابد، در حالی که دفع کلسیم همراه با مدفوع و نیز دفع ادراری و دفع مدفوعی فسفر متغیر می باشند. بالانس یا موازنه ی کلسیم نیز متغیر بوده و ایجاد هر نوع تغییر در آن به شکل خفیفی صورت می گیرد. مجموعه ی کلسیم مبادله ای و سرعت بازگشت یا چرخش آن کاهش می یابند و این تغییرات نشانگر کاهش تشکیل و باز جذب (resorption) استخوانی است. از آنجایی که سطوح هورمون پاراتیروئید غالبا به شکل خفیفی افزایش می یابند، درجاتی از مقاومت نسبت به عملکرد این هورمون وجود دارد . همچنین سطوح 1 ، 25- دی هیدروکسی کوله کلسیفرول نیز افزایش می یابند. سطوح کلسیم و فسفر سرم معمولا طبیعی بوده ولی ممکن است کلسیم به شکل خفیفی افزایش یابد. به طور کلی سطح آلکالن فسفاتز در هیپوتیروئیدیسم نوزادی و دوران جوانی کمتر از میزان طبیعی است و ممکن است تراکم یا دانسیته ی استخوان افزایش یابد. تصاویر رادیولوژیک اسکلتی در کرتینیم و در هیپوتیروئیدیسم دوران جوانی بعد شرح داده خواهند شد.
عملکرد دستگاه ادراری: متابولیسم آب و الکترولیت
جریان خون کلیوی، میزان فیلتراسیون گلومرولی ، باز جذب مجرایی و حداکثر حالت ترشحی کاهش می یابند. نیتروژن اوره ی خون و سطح کراتی نین سرم در حد طبیعی بوده ولی سطوح اسیداوریک ممکن است افزایش یابند.جریان ادرار کاهش یافته، و تاخیر در دفع حجمی از آب ممکن است موجب معکوس شدن الگوی ادراری طبیعی دفع ادرار گردد. به نظر می رسد که تاخیر در دفع آب به موجب کاهش حجم انتقالی به بخش رقیق کننده ی انتهایی نفرون باشد و این اثر به دلیل کاهشی پرفوزیون کلیوی و ترشح نامتناسب و از و پرسین ایجاد می گردد(سندرم بی کفایتی هورمون آنتی دیورتیک[SIADH]syndrome ofin appropriate antiduretichormone ) با درمان توسط هورمون تیروئید ، این تغییرات برگشت می نمایند. ممکن است توانایی تغلیظ ادرار به شکل خفیفی مختل گردد. پروتئین اوری به مقدار کمی می تواند وجود داشته باشد . اختلال در دفع و ادراری آب و احتباس آب در منابع هیدروفیلیک بافتها موجب افزایش کل آب بدن می گردد اگر چه حجم پلاسما کاهشی می یابد. این افزایش ، دلیل کاهش سدیم خون است که عموما دیده می شود زیرا سطح سدیم تبادلاتی ، افزایش می یابد. مقدار پتاسیم قابل مبادله معمولا در ارتباط با جرم بودن چربی بدن، در حدی طبیعی است . ممکن است غلظت منیزیم سرم افزایش یابد ولی سطح منیزیم قابل مبادله و دفع ادراری منیزیم کاهش می یابند.
سیستم خون سازی
در پاسخ به کاهش نیاز به اکسیژن و کاهش تولید ارتیروپوتیین ، جرم گلبول قرمز کاهش می یابد. این حالت در آنمی خفیف نورموسیتیک و نورموکرومیک که غالبا دیده می شود، موجود است. نوعی از آنمی که با شیوع کمتر نسبت به آنمی مذکور رخ می دهد، آنمی ماکروسیتیک است که گاهی ناشی از کمبود ویتامین B12 می باشد. همواره در هیپوتیروئیدیسم اولیه میزان وقوع آنمی pernicious ( و کمبود اسید کلریدریک آزاد در شیره ی معده و کمبود ویتامین B12 ، بدون آنمی اشکار) به میزان سطح بالایی گزارش شده است. بر عکس، هیپوتیروئیدیسم آشکار و تحت بالینی به ترتیب در بین 12 و15 درصد از بیماران مبتلا به آنمی pernicious دیده می شود. در 9 درصد مواردهایپرتیروئیدیسم وجود داشته و در 6 درصد دیگر سطح TSH مهار شده بود. کمبود فولات ناشی از سوء جذب یا بی کفایتی آن در مواد غذایی مورد استفاده نیز ممکن است موجب بروز آنمی ماکروسیتیک گردد. شیوع منوراژی و جذب ناقص آهن در نتیجه ی کمبود اسید کلریدریک آزاد در شیره ی معده ممکن است موجب ایجاد یک آنمی میکروسیتیک هیپوکرومیک شود.
معمولا تعداد گلبولهای سفید توتال و تعداد نوعی هر یک از آنها به میزان طبیعی بوده و پلاکت ها نیز به تعداد کافی وجود دارند، اگر چه ممکن است حالت چسبندگی پلاکت ها تا حدودی مختل شده باشد. اگر آنمی pernicious یا کمبود واضح فولات وجود داشته باشد ، تغییرات مشخص کننده ای در خون محیطی و مغز استخوان ایجاد می گردد. مکانیسم درونی لخته شدن ممکن است دچار نقص گردد و این امر به دلیل کاهش غلظت های پلاسمای فاکتورهای IX, VIII رخ می دهد و این حالت، همراه با افزایش حالت شکنندگی مویرگ ها و کاهش چسبندگی پلاکت ، ممکن است دلیل تمایل به ایجاد خونریزی باشد که گاهی رخ می دهد.
عملکرد هیپوفیزی و آدرنوکورتیکال
در هیپوتیروئید سیمی که از دیرباز وجود دارد و منشاءآن تیروئیدی است هایپرپلازی تیروتروپ ها می تواند موجب بزرگ شده غده هیپوفیز شده و این حالت را می توان به طریق رادیولوژیک و به شکل افزایشی در حجم حفره ی هیپوفیز ثابت نمود. بزرگ شدن هیپوفیز به ندرت موجب به مخاطره انداختن عملکرد سایر سلولهای هیپوفیزی شده و بی کفایتی هیپوفیزی یا نقایص میدان دید را ایجاد می نماید. ممکن است بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدیسمشدید دچار افزایش سطح پرولاکتین سرم شوند که در تطابق با سطح سرمی TSH است و در برخی بیماران دچار گالاکتوره می شوند. درمان توسط هورمون تیروئید موجب اصلاح سطح پرولاکتین سرم و TSH شده و اگر گالاکتوره وجود داشته باشد، موجب از بین رفتن آن می گردد. دلیل هایپرپرولاکتینمی در هیپوتیروئیدیسم مشخص نیست ولی ممکن است ناشی از افزایش حساسیت لاکتروتروپ ها به TRH باشد در هیپوتیروئیدیسم اولیه ی شدید، واکنش هورمون رشد نسبت به تحریکاتی مانند هیپوگلسیمی ایجاد شده در اثر انسولین یا هورمون آزاد کننده ی هورمون رشد ، ممکن است کمتر از میزان طبیعی باشد.
در نتیجه ی کاهش سرعت بازگشت کورتیزول ، دفع ادراری 24 ساعته ی کورتیزول و 17 – هیدروکسی کروتیکواستروئیدها کاهش می یابد ولی سطح کورتیزول پلاسما معمولا طبیعی است .
واکنش های 17- هیدروکسی کورتیکواستروئید نسبت به ازوپرسین اگزوژن و metyrapone معمولا طبیعی است ولی ممکن است کاهش یابد. واکنش کورتیزول پلاسما نسبت به هیپوکلسیمی ایجاد شده در اثر انسولین ، می تواند مختل گردد. در هیپوتیروئیدیسم اولیه و شدیدی که از دیر باز وجود داشته است، عملکرد هیپوفیز و آدرنال ممکن است به شکل ثانویه کاهش یابد و بی کفایتی آدرنال ممکن است با استرس یا درمان جایگزینی سریع با هورمون تیروئید ، تسریع گردد. سرعت چرخش و بازگشت آلدوسترون کاهش یافته ولی سطح پلاسمای آن طبیعی است همچنین فعالیت رنین پلاسما کاهش یافته و حساسیت نسبت به آنژیوتانین II افزایش می یابد.در هیپوتیروئیدیسم اولیهف هیستولوژی هیپوفیزی نشانگر ازایش تعداد تیروتروپ ها می باشد. غدد فوق کلیوی معمولا حالتی طبیعی داشته ولی ممکن است آتروفی قشری در آنها رخ دهد.
عملکرد تولید مثلی
در هر دو جنس مذکر و مونث هورمون های تیروئیدی روی رشد و تکامل جنسی و عملکرد تولید مثلی تاثیر می گذارند. اگر هیپوتیروئیدیسم دوران نوزادی درمان نشود، موجب عدم بلوغ جنسی شده و هیپوتیروئیدیسم جوانی موجب تاخیر در شروع بلوغ و به دنبال آن بروز سیکلهای فاقد تخمک گذاری می گردد . همچنین ممکن است هیپوتیروئیدیسم اولیه موجب رشد و تکامل زودرس جنسی و گالاکتوره گردد. در زنان بالغ، هیپوتیروئیدیسم شدید می تواند کاهشی میل جنسی و عدم تخمک گذاری همراه باشد، ترشح پروژسترون ناکافی بوده و پرولیفراسیون آندومتری وجود دارد که موجب خونریزی های فراوان و نامنظم بین دو دوره ی قاعدگی می گردند. این تغییرات ممکن است به دلیل ترشح ناکافی LH رخ دهند. در هیپوتیروئیدیسم اولیه به ندرت دپرسیون ثانویه ی عملکرد هیپوفیزی می تواند موجب آتروفی تخمدان و آمنوره گردد.
میزان باروری کاهش یافته و ممکن است سقط خود به خودی پیش آید، اگر چه بسیاری از حاملگی ها با موفقیت پیش می روند. هیپوتیروئیدیسم در مردان ممکن است موجب کاهش میل جنسی ، ناتوانی جنسی و اولیگواسپرمی شود.
معمولا مقادیر گناد و تیروپین های پلاسما در هیپوتیروئیدیسم اولیه در محدوده ی طبیعی می باشند. در زنانی که دوران پس از یائسگی را می گذرانند سطوح گنادو تروپین تا حدودی کمتر از سطوح موجود در زنان هم سالی است که دارای تیروئید سالم می باشند ولی با وجود این، این سطوح در محدوده ی یائسگی هستند. این امر موجب می گردد که وسیله ای سودمند برای افتراق هیپوتیروئیدیسم اولیه از هیپوتیروئیدیسم ثانویه موجود باشد. در هیپوتیروئیدیسم ، متابولیسم آندوژن ها تغییر می یابد. ترشح آندوژن ها کاهش یافته و متابولیسم تستوسترون بیش از آنکه به سوی تشکیل آندرسترون پیش رود، به سوی تولید etiocholanolone متمایل می گردد. در رابطه با استرادیول و استرون باید گفت که هیپوتیروئیدیسم ترجیحا متابولیسم این دو استروئید را از راه 16a – هیدروکسیلاسیون انجام داده و کمتر از روش 2- متوکسی استرون، کاهش می یابد. فعالیت پیوندگیری TeBG در پلاسما کاهش یافته و در نتیجه غلظت های پلاسمایی تستوسترون و استرادیول کاهش می یابند. تغییرات متابولیسم استروئید یا بی قراری وضعیتی طبیعی در تیروئید ، اصلاح می شوند.
کاتکول آمین ها و سروتونین
میزان پاسخ دهی یا واکنش cAMP پلاسما به اپی نفرین کاهش می یابد ولی این امر مطرح کننده این فرض است که حالتی از کاهشی فعالیت آدرنرژیک وجود دارد.این واقعیت که واکنش های cAMP پلاسما نسبت به گلوکاگون و هورمون پارتیروئید نیز کاهشی می یابد این موضوع را مطرح می نماید که هورمون های تیروئید دارای یک اثر کلی تعدیل کنندگی روی عملکرد cAMP می باشد. مکانیسم زمینه ای کاهش پاسخ دهی آدرنرژیک نامعلوم است. میزان ترشح و غلظت پلاسمای اپی نفرین طبیعی بوده ولی عملکرد های تطابقی نوراپی نفرین افزایش می یابند.
متالولیسم انرژی: متابولیسم پروتئین ، کربوهیدرات و چربی
کاهش متابولیسم انرژی و تولید گرما به شکل BMR کاهش اشتها، عدم تحمل سرما و درجه حرارت پایه ای نسبتا پایین بدن، مشخص می گردد، سنتز و تخریب پروتئین و به ویژه تخریب پروتئین کاهش یافته و در نتیجه بالانس نیتروژن به شکل خفیفی مثبت است.
کاهش سنتز پروتئین موجب تاخیر رشد اسکلتی و رشد بافت نرم می گردد. همچنین کمبود تیروئید موجب اختلال ترشح و تاثیر هورمون رشد شده و اختلال تاثیر هورمون رشد احتمالا مربوط به اختلال تولید IGF-T می باشد.
نفوذ پذیری مویرگها نسبت به پروتئین افزایش یافته و این حالت شرح دهنده ی دلیل وجود سطوح زیادی از پروتئین در نشست های حاصل از مایع مغزی- نخاعی است. همچنین مجموعه ی آلبومین افزایش می یابد و این حالت به دلیل کاهش بیشتر تخریب آلبومینف نسبت به سنتز آلبومین است در فضای خارج عروقی ، مقدار آلبومین قابل مبادله بیش از میزان طبیعی است همچنین غلظت توتال پروتئین های سرم ممکن است افزایش یابد.
منحنی تحمل گلوکز خوراکی به شکل مشخص کننده ای مسطح بوده و واکنش انسولین نسبت به گلوکز با تاخیر ایجاد می گردد. ممکن است این تغییرات به دلیل کاهش سرعت جذب گلوکز ازروده باشد . ناپدید شدن بار گلوکز داخل وریدی تجویز شده از پلاسما با تاخیر صورت می گیرد چون سرعت جذب گلوکز توسط بافت ها کم است. تخریب انسولین به آهستگی انجام می شود و بدین ترتیب ممکن است حساسیت نسبت به انسولین اگزوژن افزایش یابد. افزایش حساسیت انسولین و کاهش اشتها، احتمالا دلیل کاهش نیاز به انسولین در هنگام پیشرفت هیپوتیروئیدیسم در بیماری است که از قبل دچار دیابت بوده ست.
باید یادآور شد سنتز تخریب چربی حالت مهار شده ای داشته و این حالت مهار، به خصوص در تخریب چربی واضح تر بوده و اثر خالص این امر عبارتست از تراکم لیپید و به ویژه LDL و تری گلیسیریدها.
کاهش سرعت تخریب چری ممکن است نشانگر کاهش فعالیت لیپولیتیک plstheparin و نیز نشانگر کاهش گیرنده های LDL باشد. غلظت های لیپوپروتئین با دانسیته ی زیاد(HDL) کاهش می یابند. افزایش کلسترول سرم در هیپوتیروئیدیسم اولیه (و نه هیپوتیروئیدیسم مرکزی) همراه با افزایش سطوح فسفولیپیدهای سرم، تری گلیسیردهای سرم و LDL است. سطوح اسیدهای چرب آزاد پلاسما کاهش یافته و تحرک اسیدهای چرب آزاد در پاسخ به گرسنگی ، کاتکول آمین ها و هورمون رشد ، مختل می گردد.
ترکیب تصویر بالینی هیپوتیروئیدیسم
هیپوتیروئیدیسم بالغین
حمله ی هیپوتیروئیدیسم معمولا غافلگیر کننده بوده و ممکن است ما هها یا سالها به طول انجامد تا تظاهرات تیپیک آن آشکار شود وحتی ممکن است اعضای خانواده ی بیمار و لوستان وی متوجه بیمار بودن او نباشند. پیشرفت تدریجی حالت هیپوتیروئیدیسم به دلیل پیشرفت آهسته ی کاهش عملکرد تیروئید و ظهور آهسته ی تظاهرات بالینی پس از تکمیل نارسایی تیروئید است در دو وضعیت ، پیشرفت حالت هیپوتیروئید ، سریعتر انجام می شود.
نخست هنگام قطع درمان جایگزینی هورمون در بیماری که هیپوتیروئیدیسم اولیه در او درمان شده و دوم هنگامی که غده ی تیروئیدیک فرد طبیعی به روش جراحی برداشته می شود. در این قبیل بیمارانف تظاهرات هیپوتیروئیدیسم آشکارا تا 6 هفته وجود دارند و تا 3 ماه میکس اوم معمولا به شکل کامل ایجاد می گردد.
نشانه های اولیه متغیر و غیر اختصاصی هستند. خستگی و سستی شایع بوده و موجب دشوار شدن انجام کار روزانه می گردد. وجود حساسیت نسبت به سرما غالبا با استفاده ی بیمار از رو اندازهای بیشتر در هنگام خواب یا ترجیح هوای گرم به هوای سرد مشخص می گردد خواب آلودگی و کند شدن فعالیت های ذهنی و حرکتی بروز می یابند. بیمار بی علاقه و بی حال بوده و نسبت به کار و میحط اطراف خود دلسرد و بی تفاوت می باشد. زنان غالبا از ریزش مو ، ناخن های شکننده و پسوت خشک شاکی هستند . برخلاف کاهش اشتها، غالبا افزایش وزن نسبتا خفیفی به واسطه ی احتباس مایعات رخ می دهد. صدای بیمار خشن می شود و این حالت ممکن است به التهاب حنجره (لارنژیت) نسبت داده شود ولی در واقع خشن شدن صدا به دلیل میکس ادم تارهای صوتی و ساختارهای حلقی دهانی ایجاد می گردد. پف آلودگی یا ورم اطراف حدقه ی چشم نیز می تواند وجود داشته باشد. سفتی و خشکی و درد عضلات ممکن است به "روماتیسم" نسبت داده شود. ممکن است انگشتان بیمار دچار بی حسی و کرختی و سوزش شوند. ناشنوایی پیش رونده می تواند نیاز به درمان بیمار را ایجاب نماید. گاهی ، تصور میکس ادم کامل ایجاد می شود که عبارتست از پیچیده تر شدن حالت های بیماری ، بزرگ شدن زبان، گرفتگی صدا، ادم غیر گوده گذار و سستی و بی حالی شدید ذهنی و جسمی .
در بخش مربوط به درمان بیماری Graves باید رادیواکتیو، حالتی شرح داده شده است که در آن سندرم غیر معمولی از هیپوتیروئیدیسم حاد در بیماری که قبلا هایپروتیروئید بوده وجود داشته و صفت مشخص کننده ی این سندرم انقباضات دردناک عضلات بزرگ شده است.
هیپوتیروئیدیسم دوران نوزادی و کرتینیسم
هیپوتیروئیدیسم شدید، به ندرت در هنگام تولد ظاهر می گردد. سن بروز نشانه های بیماری، وابسته به درجه ی اختلال عملکرد تیروئید است. هیپوتیروئیدیسم شدید دوران کودکی کرتینیسم (cretinism) نام دارد. هنگامی که سن شروع بیماری افزایش می یابد، تصور بالینی کرتینیسم به شکل غیر محسوس و آهسته ای با هیپوتیروئیدیسم دوران جوانی ترکیب می شود. تاخیر رشد ذهنی و رشد بدنی که معیارهای سنجش کرتینیسم می باشند. فقط در اواخر دوران کودکی آشکار شده و عمدتا برگشت پذیر نیستند. در نتیجه ی ، تشخیص سریع این بیماری بسیار حیاتی بوده می توان با اندازه گیری غلظت های T4 یا TSH سرم به شکل منظم در نوزادان ، وجود کرتینیسم را بررسی نمود. در مدت چند ماه اول زندگی ، نشانه های هیپوتیروئیدیسم عبارتند از : مشکلات تغذیه ای ، عدم رشد مناسب ، یبوست ، گریه با صدای گرفته و خواب آلودگی
در ماه های بعدی، به ویژه در موارد شدید بیماری، علایم به این شرح می باشند: بیرون زدگی شکم، رشد ضعیف موها و ناخن ها و ظهور تاخیری دندان های شیری . تاخیر رشد ذهنی و جسمی با تاخیر نیل به معیارهای طبیعی رشد ، مانند بالا نگهداشتن سر، نشستن راه رفتن و تکلم مشخص می گردد.
اختلال رشد قدی موجب کوتولگی می شود که در این حالت دست ها و پاها نسبت به تند به شکل نامتناسبی کوتاهتر می باشند. تاخیر در بسته شدن فونتانل ها (ملاج ها ) موجب می گردد که سر نسبت به بدن بزرگتر باشد . ترکیب شکل بینی ، حدقه ها (naso- Orbital) به شکل دوران کودکی باقی می ماند. رشد نادرست اپی فیزهای فموری موجب می گردد که راه رفتن بیمار حالتی اردک وار داشته باشد دندان ها بد شکل بوده و مستعد پوسیدگی می باشند.
صفات مشخصه ی ظاهری عبارتند از :
وجود یک بینی پهن و مسطح ، فاصله دار بودن چشم ها از یکدیگر ، ادم و تورم اطراف حدقه ی چشم ، وجود یک زبان بزرگ و بیرون افتاده ، کم مویی ، پوست خشن و زبر ، گردن کوتاه و بیرون زدگی شکم همراه با فتق نافی ، معمولا عقب ماندگی ذهنی به شکل شدیدی وجود دارد .
بررسی رادیولوژیک استخوان ها جنبه ی تشخیصی دارد . در بررسی جمجمه مشخص می گردد که قاعده ی آن رشد ضعیفی داشته و بسته شدن فونتانل ها با تاخیر صورت گرفته ، حدقه های چشمی با فاصله ی دورتری نسبت به یکدیگر قرار داشته و استخوان بینی کوتاه و مسطح است . حفره های هیپوفیزی ممکن است بزرگتر از حد معمول باشد . افتادن دندان های شیری و ظهور دندان های دایمی با تاخیر انجام می شود . تصویر رادیولوژیک دیساژنزی اپی فیزی ، در حقیقت علامت شاخص هیپوتیروئیدیسم دوران نوزادی و کودکی بوده و ممکن است بر اساس سن شروع هیپوتیروئیدیسم ، هر یک از مراکز استخوان سازی داخل غضروفی را درگیر نماید . معمولا این حالت ، در بخش سری فمور و استخوان بازو در استخوان قایقی پا به بهترین وجهی قابل مشاهده می باشد . مراکز استخوان سازی دیرتر ظاهر می شوند ، بنابراین سن استخوانی نسبت به سن کرونولوژیک تاخیر داشته و سرانجام هنگامی که مراکز استخوان سازی ظهور می یابند در یک مرکز واحد ، چندین مرکز کوچک در داخل یک اپی فیز بد شکل و ناقص به شکل منتشر دیده می شوند. این مراکز کوچک استخوان سازی سرانجام به یکدیگر پیوسته و مرکز واحدی را با یک حدود خارجی نامنظم و نمایی نقطه نقطه ، تشکیل می دهند (اپی فیز نقطه ای) .
دیس ژنزی اپی فیزی فقط در مراکزی قابل رویت است که پس از شروع هیپوتیروئیدیسم به شکل طبیعی استخوان سازی نموده اند . پس از برقراری یک متابولیک توسط درمان ، مراکز در نظر گرفته شده برای استخوان سازی در سنی بالاتر به شکل طبیعی رشد و تکامل می یابند .
هیپوتیروئیدیسمی که در کودکی آغاز می گردد ، هیپوتیروئیدیسم جوانی (juvenile hypothyroidism) نام دارد . تظاهرات بالینی در این حالت ، حد واسط بین تظاهرات هیپوتیروئیدیسم کودکی و هیپوتیروئیدیسم بزرگسالان بوده و در این حالت تاخیر رشد به شدت کرتینیسم نیست و تظاهرات میکس ادم کامل بالغین ، به ندرت در هیپوتیروئیدیسم جوانی دیده می شود . رشد و تکامل جسمی و جنسی به شکل برجسته یا تحت تاثیر بیماری قرار می گیرند . رشد قدی به شدت دچار تاخیر شده و معمولا سرعت رشد قدی کمتر از سرعت افزایش وزن است . رشد و تکامل استخوان های صورت ، دچار اختلال می گردد به طوری که شکل بینی حدقه ای دوران نوپایی یا ابتدای کودکی در فرد بالغ می ماند . دندان های دایمی با تاخیر ظهور می یابند همچنین رشد و تکامل جنسی و شروع بلوغ نیز با وقفه آغاز می گردد . نتیجه ی این حالت کودکی است که ظاهر وی بسیار جوانتر از سن کرونولوژیک او می باشد . به ندرت ممکن است بلوغ زودرس و گالاکتوره رخ دهد . هوش فرد در حد ضعیفی است ولی بی کفایتی هوشی به شدت بی کفایتی موجود در کرتینیسم نیست .
تظاهرات هیپوتیروئیدیسم بزرگسالان به شکل متغیری در این نوع از هیپوتیروئیدیسم وجود داشته ولی معمولا درجه ی آن خفیف تر است . در بررسی رادیولوژیک ممکن است دیس ژنزی اپی فیزی وجود داشته باشد و یکپارچگی اپی فیزی همیشه با تاخیر رخ می دهد و این امر موجب می گردد که سن استخوانی فرد نسبت به سن کرونولوژیک او کمتر باشد .
"بررسی آزمایشگاهی بیماران مشکوک به هیپوتیروئیدیسم یا بیماران مبتلا به بزرگی تیروئید"
Diagnosis
TPO or TgAb
TSH,Free T4 stimate
Primary hypothyroidism dvy to avtoimmune thyroid disease primary subclinical' hypothyroidism (autommune) Recovery from systemic illness External irradiation , drug – induced,congenital hypothyroidism lodine deficiency seronegative autoimmune thyroid diseadeRare thyroid disorders tanyloidosis , sarcoidosis , etc…) Recovery from sabacute granvlomatous thyroiditidis consider TSH of T4 assay artifacts thyroid horone resistance Blockade of T4 – to – T3 , conversion(amiodarone) or a congenital 5- deiodinade deciciency consider assay artifaets

+
+
–
+,-
–
TSH>10 mu/L
FREE T4 ESTIMALE:
Low
Low- normal
Low or low- normal
Normal
Elevated
Early primary autoimmune hypothyroidism Mibler fonns of nonavtoimmune hypothyroidism(see above) central hypothyroidism with impaires(TSH bioactivity consider thyroid hormone resistance T4- to – T3 conversion blockabde (e.g- amiodarone

+
–
-(+)
TSH 5-10 mu/l
FREE T4 ESTIMALE Low low-normal
Low low – normal
Elevated
Central hypothyroidism
salicylate or pheytion therapy
Deseiccated thyroid or T3 replacement

-(+)
TSH 0.5-5 mu/L
FREE T4 ESTIMALE
Low,low – normal
"posthyperthyroid" hypothyroidism(181 or surgery), cental hypothyroidism T3 o desiccated thyroid excess post – excess levothyroxine withdrawal

-(+)
TSH<0.5 mu/L
FREE T4 ESTIMALE
Low , low- normal

تست های آزمایشگاهی
کاهش ترشح هورمون تیروئید ، جدا از اتیولوژی زمینه ای ، در تمامی انواع هیپوتیروئیدیسم شایع است . در بیماران مبتلا به بیماری تیروئید اولیه ، کاهش مهار فیدبکی ترشح TSH و افزایش غلظت پایه ای TSH سرم نسختین ناهنجاری آزمایشگاهی می باشد . همراه با گذشت زمان ، غلظت های T4 و T3 سرم به کمتر از میزان طبیعی رسیده و سرعت این کاهش غلظت در T4 بیش از T3 است . این حالت به این دلیل رخ می دهد که بقایای بافت تیروئید عملکردی ، تحت تاثیر افزایش سطوح TSH پلاسما ، در درجه ی اول سنتز و ترشح T3 را انجام می دهد . همچنین تاثیر و کارایی تبدیل T4 به T3 توسط D2 ، همراه با کاهش سطح سری T4 ، در تیروئید و عضله ی اسکلتی افزایش می یابد . در نتیجه غلظت T3 سرم ممکن است در محدوده ی طبیعی باشد . از آنجایی که غلظت T3 سرم غالبا در بیمارانی که دارای تیروئید سالم بوده و نیز دچار یک بیماری سیستمیک شدید هستند ، کاهش می یابد ، غلظت T3 سرم برای انعکاس عملکرد تیروئید ، کمتر جنبه ی اختصاصی داشته و در اثبات تشخیص ، به اندازه ی T4 سرم سودمند واقع نمی گردد . کاهش غلظت های هورمون موجود در گردش خون و افزایش خفیف غلظت TBG موجب بروز مقادیر کمتر از حد طبیعی THBR یا بخش های آزاد T4 و T3 می گردد . مقادیر محاسبه شده برای ''FT4I'' نیز در حد کم می باشند . T4 آزاد (تیروکسین) هورمون تیروئید فعال در خون بسیار مهم است که به خاطر داشته باشید که در خون افراد طبیعی دامنه ای از هورمون T4 درست مثل دامنه قد و وزن وجود دارد که محدود طبیعی تلقی می شود و مقدار هورمون تیروئید برای جمعیت عمومی امکان دارد که برای یک فرد خاص مناسب نباشد . پادتن های ضد تیروئید – احتمال وجود التهاب تیروئید خود ایمنی را که می تواند عامل هیپوتیروئیدی باشد نشان می دهند .
ممکن است غلظت کلسترول سرم به مقادیری بیش از mmolL 8 (mgdl 300) افزایش یابد ، در حالی که هیپوتیروئیدیسم ثانویه این سطوح ممکن است طبیعی یا کم باشند . سایر تظاهرات حالت هیپوتیروئید عبارتند از :
افزایش غلظت های کراتین کیناز ، آسپارتات آمینوترانس فراز سرم ، لاکتات دهیدروژناز و آنتی ژن کار سینوامبریونیک ، در هیپوتیروئیدیسم کودکی و جوانی ، غلظت آلکالن فسفاتازسرم ، افزایش معمولی را که مشخص کننده ی رشد فعال می باشد ، نشان نمی دهد . آزمایشاتی که در آنها از ید رادیواکتیو استفاده می شود و توسط آنها عملکرد خود غده ی تیروئید بررسی می گردد ، بر اساس اختلال زمینه ای تیروئید ، الگوی متغیری را آشکار می نماید . هنگامی که مقدار بافت تیروئید کاهش می یابد . (هیپوتیروئیدیسم اولیه) ، RAIU کمتر از میزان طبیعی است . با وجود این ، اهمیت تشخیصی این یافته در امریکای شمالی ، با کاهش محدوده ی مقادیر طبیعی منتج از افزایش مصرف ید خوراکی ، به حداقل می رسد . از سوی دیگر ، هنگامی که هیپوتیروئیدیسم بیش از آنکه از یک نارسایی آناتومیک منشا گرفته باشد ، به طور اولیه از یک نارسایی بیوشیمیایی به دست می آید و هنگامی که گواتروژن های جبرانی ایجاد می گردد ، RAIU ممکن است طبیعی بوده و یا افزایش باشد . در ارتباط با دلایل اختصاصی هیپوتیروئیدیسم ، الگوی عملکردی اختصاصی بعدا شرح داده شد. تقریبا هیچ گاه برای تشخیص هیپوتیروئیدیسم اولیه نیازی به اندازه گیری RAIU وجود ندارد .
تشخیص این هیپوتیروئیدیسم ایجاد شده در اثر نارسایی درونی تیروئید (هیپوتیروئیدیسم اولیه و گواتری) از هیپوتیروئیدیسم ایجاده به دلیل کاهش ترشح TSH در اثر بیماری هیپوتالاموسی یا هیپوفیزی(هیپوتیروئیدیسم مرکزی یا ثانویه)، امر مهمی محسوب می شود، چون عدم تشخیص هیپوتیروئیدیسم مرکزی یا ثانویه در هنگام بی قراری درمان با هورمون های تیروئیدی می تواند عواقب وخیمی داشته باشد. اندازه گیری غلظت TSH سرم، بیشتر از هر اندازه گیری دیگری در امر تشخیص گذاری موثر است، چون TSH جدا از اتیولوژی زمینه ای ، در نارسایی درونی یا ذاتی تیروئید افزایش می یابد ولی در هیپوتیروئیدیسم مرکزی طبیعی بوه ، کاهش یافته و یا اینکه فقط به مقدار خفیفی افزایش می یابد. در برخی بیماران مبتلا به تومورهای هیپوفیزی غلظت پایه ای TSH سرم و واکنش نسبت به TRA ممکن است افزایش یابد ولی TSH با وجود آنکه به شکل ایمونولوژیک واکنش نشان می دهد. دچار کاهش توانایی بیولوژیک نیز می گردد.
گاهی بیماران مبتلا به euthyroid sick syndrome دارای افزایشات نسبتا خفیفی در سطوح TSH سرم، به خوص در مدت دوره ی بهبودی می باشند ولی غلظت های افزایش یابنده ی TSH سرم در این قبیل بیماران به ندرت به بیش از mu/L 20 می رسد و معمولا این غلظت ها به محض بالا رفتن غلظت های سرمی هورمون تیروئید تا حد طبیعی ، به سطح طبیعی بازگشت می نمایند. به طور خلاصه ، تائید آزمایشگاهی هیپوتیروئیدیسم و تشخیص بین دو دلیل اصلی کاهش عملکرد تیروئید ، از طریق اندازه گیری غلظت های TSH ، FT4I به سهولت امکان پذیر است..
تشخیص افتراقی
تصویر بالینی میکس اوم که به خوبی پیشرفت نموده معمولا به حدی مشخص است که در امر تشخیص ، شبهه ای باقی نمی گذارد ولی ممکن است شکلهای خفیفتری از هیپوتیروئیدیسم نیاز به افتراق از سایر حالات دیگر داشته باشند. این واقعیت که این اختلالات بیشتر در افراد مسن رخ می دهند تا حدودی مسوول عدم اطمینان در امر تشخیص گذاری است. در برخی بیماران مسن، کند شن فعالیت ذهنی و جسمی، پوست خشک ، ریزش مو و به خصوص ریزی موی ابرو رد بخش یک سوم خارجی و کناری، مکن است شبیه به یافته های موجود در هیپوتیروئیدیسم باشد. همچنین افراد مسن غالبا در مواجهه با سرما دچار هیپوترمی می شوند. در بیمارانی که دچار نارسایی مزمن کلیوی هستند، بی اشتهایی، بی حالی، پف آلودگی اطراف حدقه ی چشم، ظاهر زرد و رنگ پریده و آنمی ممکن است مطرح کننده ی وجود هیپوتیروئیدیسم باشد و نیاز به انجام آزمایشات اختصاصی ایجاب گردد.
افتراق حالات نفروتیک از هیپوتیروئیدیسم ، فقط توسط معاینه ی بالینی ممکن است دشوارتر باشد.
نشانه های مشخص کننده و علائم فیزیکی که می توانند به وسیله یک پزشک تشخیص داده شوند می توانند نشانه ای از هیپوتیروئیدی باشند . اما به هر حال این وضعیت می تواند بسیار کند پیش برود تا جایی که بسیاری از بیماران متوجه نمی شوند که بدنشان تغییر کرده است و بنابر انجام تست های آزمایشگاهی به شدت برای تایید تشخیص و تعیین علامت هیپوتیروئیدی اهمیت دارد.
آزمایش هورمون تحریک کننده تیروئید(TSH) سطح افزایش یافته هورمون TSH در خون تقریبا یک نشانگر دقیق از هیپوتیروئیدی اولیه (غیر هیپوفیزی). تولید این هورمنون هیپوفیزی زمانی که تولید هورمون غده تیروئید حتی به میزان جزئی کم شده باشد افزایش می یابد.
در اینجا waxypallor ، هایپرکلسترولمی و هیپومتابولیسم ممکن است مطرح کننده ی تشخیص هیپوتیروئیدیسم باشند و همچنین ممکن است اگر مقدار زیادی از TBG همراه با ادرار دفع گردد، غلظت T4 سرم کاهش یابد ولی FT4I و TSH طبیعی خواند بود. در آنمی pernicious ، ناهنجاری های روحی و روانی ، پوست زرد و رنگ پریده و احساس سوزش و بی حسی در دستها و پاها ممکن است شبیه به یافته های موجود در هیپوتیروئیدیسم باشند . اگر چه نوعی تطابق بالینی و ایمونولوژیک بین هیپوتیروئیدیسم اولیه و آنمی pernicious وجود دارد ولی این همراهی حالت ثابت و پایداری ندارد.
وجود هیپوتیروئیدیسم بیشتر در بیمارانی که به شدت بیمار و ضعیف هستند به ویژه در افراد مسن تر مطرح می گردد در بیماران ضعیف ، ممکن است غلظت T4 سرم، غالبا در حد بسیار زیاد و مشخصی کاهش یابد ولی FT4I عموما به میزان طبیعی می باشد. این حالات همراه با عدم وجود افزایشی در TSH سرم، معمولا موجب می گردند که بتوان فرد بیماری را که دارای تیروئید سالم است ، از افراد مبتلا به هیپوتیروئیدیسم اولیه تشخیص داد.
هیپوتیروئیدیسم اولیه ی بدون گواتر
اختلالاتی که بافتران یا آتروفی بافت تیروئید همراه هستند ، بر خلاف تحریک شدن باقیمانده ی بافت تیروئید توسط TSH ، موجب کاهش تولید هورمون تیروئید می گردند.
هیپوتیروئیدیسم اولیه
هیپوتیروئیدیسم اولیه که (هیپوتیروئیدیسم ایدئوپاتیک یا میکس ادم)نیز خوانده می شود در بین زنان شایعتر از مردان بوده و غالبا بین سنین 40 تا 60 سال رخ می دهد. وجود اتوآنتی بادی های تیروئیدی موجود در گردش خون در بین 80 درصد از بیماران و تطابق حالت بالینی و حالت ایمونولوژیک بیماری اتوایمیون نشان می دهد که هیپوتیروئیدیسم اولیه معمولا نشانگر مرحله ی آخر یک تیروئیدیت اتوایمیون است که در آن یا گواتر ایجاد نمی گردد و یا اینکه وجود آن مورد توجه قرار نمی گیرد. اگر چه در بیشتر موارد بیماری به واسطه ی انهدام اتوایمیونی پارانشیم تیروئید ایجاد می گردد ولی در برخی موارد هیپوتیروئیدیسم غیر گواتری توسط آنتی بادی هایی ایجاد می شوند که واکنش سلولهای تیروئید را نسبت به TSH آندوژن بلوک می نمایند. در سایرین ، آتروفی تیروئید ممکن است نشانگر عمل آنتی بادی هایی باشد که به طور اختصاصی هورمون تیروئید را مهار می نمایند همچنین هیپوتیروئیدیسم اولیه می تواند به عنوان بخشی از سندم های اتوایمیون چند غده ای همراه با یک یا چند مورد از این حالات ایجاد گردد: آتروفی آدرنال ، هیپوپاراتیروئیدیسم ، هیپوگنادیسم ، IDDM و آنمی pernicious . همچنین نارسایی اولیه ی تیروئید مبتلا به بیماری هوچکین، پس از درمان به شکل mantle irradiation یا پس از قرار دهی گردن در برابر دوز سنگینی از رادیاسیون برای درمان سایر شکل های لنفوم یا کار سینوما ، ایجاد گردد.
در مورد تظاهرات بالینی این حالت، قبلا توضیحات لازم اولیه شده است . تیروئید معمولا قابل لمس نبوده، ولی ممکن است اندازه ی طبیعی داشته و یا حتی تا حدودی بزرگتر بوده و وقام سفتی داشته باشد. شاخص های آزمایشگاهی عبارتند از :
کم بودن سطح FT4I سرم و افزایش سطوح TSH . اتوآنتی بادی های پراکسید از تیروئیدی موجود در گردش خون (TPOAb) یا Tg (TgAb) در بین 80 درصد از بیماران قابل اندازه گیری بوده ولی ممکن است در صورت قدیمی بودن بیماری ، وجود نداشته باشند.
هیپوتیروئیدیسم پس از برداشتن تیروئید
هیپوتیروئیدیسم ایجاد شده پس از برداشتن تیروئید، دلیل شایعی برای ایجاد نارسایی تیروئید در بزرگسالان است. نوعی از این حالت به دنبال تیروئید کتومی توتال ایجاد می گردد که برای درمان کار سیومای تیروئید انجام می شود. اگر چه ممکن است بقایای تیروئید دارای عملکرد باشند که این حالت با وجود کانون های انباشته از ید رادیواکتیو ثابت می گردد ولی هیپوتیروئیدیسم به شکل ثابت پایداری ایجاد می شود. شایعترین دلیل هیپوتیروئیدیسم پس از جراحی عبارتست از برش ساب توتال گواتر منتشر مربوط به بیماری coraves یا گواتر مولتی ندولر. میزان شیوع این حالت وابسته به مقدار بافت تیروئیدی باقیمانده است ولی ممکن است انهدام مداوم اتوایمیونی بقایای تیروئید در بیماران مبتلا coraves نیز عاملی برای بروز هیپوتیروئیدیسم مصوب گردد چون برخی مطالعات ، مطرح کننده ی این فرض هستند که بین وجود اتوآنتی بادی های تیروئیدی موجود در گردش خون در تیروتوکسیکوز و پیشرفت هیپوتیروئیدیسم پس از جراحی ارتباطی وجود دارد. هیپوتیروئیدیسم می تواند در طول سال اول پس از جراحی ظاهر گردد ولی مانند هیپوتیروئیدیسم پس از به کارگیری ید رایواکتیو، شیوع این حالت با پیشرفت زمان افزایش یافته و به 50 درصد یا بیشتر می رسد. در برخی بیماران، هیپوتیروئیدیسم خفیف در اوایل دوره ی پس از جراحی رخ داده و سپس بهبود می یابد و این حالت پس از درمان باید رادیواکتیو نیز دیده می شود. در بزرگسالان مبتلا به هیپوتیروئیدیسم خفیف پس از جراحی ، ممکن است بهتر باشد که برای تعیین دایمی یا موقت بودن هیپوتیروئیدیسم ، به مدت یک تا 2 ماه پس از جراحی از ارایه درمان جایگزینی خودداری نموده و در عوض در این مدت، بیمار تحت بررسی دقیق قرار گیرد. همچنین می توان برای تعیین بهبودی عملکرد تیروئید ، درمان جایگزین را در زمانی دیرتر ، تجویز و قطع نمود. در کودکان، درمان باید هنگامی آغاز گردد که هیپوتیروئیدیسم به طور ناگهانی شروع شده باشد.
بروز هیپوتیروئیدیسم پس از انهدام بافت تیروئید توسط یدرادیواکتیو، حالت شایعی بوده و تنها حضور ثابت شده ی این شکل از درمان ، هایپوتیروئیدیسم بزرگسالان است. بخش عمده ای شیع هیپوتیروئیدیسم وابسته به دوزید رادیواکتیوا است ولی میزان شیوع این حالت تت تاثیر متغیرهای مربوط به حسایت فردی، از قبیل فاکتورهای اتوایمیون نیز می باشد. میزان وقوع هیپوتیروئیدیسم پس از درمان باید رادیواکتیو با گذشت زمان ، بیشتر می شود. میزان وقوع در مدت 10 سال اول ، 40 درصد بوده است اگر میزان های 70 درصدی نیز گزارش شده اند. در حالی که (FT4I) در هیپوتیروئیدیسم پس از برداشت تیروئید دارای مقدار کمی می باشد، ممکن است تا چندین ماه پس از جراحی یا پس از هیپوتیروئیدیسم ایجاد شده در اثر (131I) به مقدار TSH سرم به شکل غیر طبیعی کم باشد، البته در صورتی که TSH بیمار قبلا برای یک دوره ی طولانی مدت پیش از درمان مهار شده باشد.
درمان جراحی یا درمان توسط یدرادیواکتیو موجب بروز حالتی به نام هیپوتیروئیدیسم تحت بالینی (subclinical hxpothyroidism) گردد که معمولا نشانگر یک فاز موقت در تکامل تدریجی نارسایی تیروئید است . در طول یک فاز، وضعیت متابولیک بیمار طبیعی بوده ولی دارای افزایش نسبتا خفیفی در سطح TSH سرم(5 تا mu/L 15) ، یک غلظت طبیعی T3 سرم و سطوح نسبتا کاهش یافته ای از (FT4I) سرم می باشد .
کرتینیسم متفرق(sporadic cretinism):
نقایص رشد و تکاملی تیروئید مسوول بروز اکثر حالات هیپوتیروئیدیسم در یک نوزاد از هر 4 هزار نوزاد متولد شده می باشد. این نقایص می توانند شامل عدم وجود کامل بافت تیروئید یا عدم موفقیت در نزول صحیح تیروئید در طی دوره ی رشد و تکامل رویانی باشند.در این صورت ممکن است بافت تیروئیدی در هر محل دیگر در امداد مسیر طبیعی نزول آن ، یعنی زا foramen caecum در محل اتصال دوسوم قدامی به یک سوم خلفی زبان (تیروئید زبانی)، تا محل طبیعی یا پایین تر از آن ، وجود داشته باشد. عدم وجود بافت تیروئیدی یا قرار گیری اکتوپیک آن را می توان با استفاده از تصویر برداری رایوایزوتوپی (scintiscanning) ثابت نمود. در تعداد کمی از بیماران هیپوتیروئیدیسم دوران نوزادی ناشی از نقایص بیوسنتزی تیروئید یا نارسایی هیپوفیزی یا هیپوتالاموسی است. همچنین وجود هیپوتیروئیدیسم در خانواده ای گزارش شده که دارای متاسیونی در ژن کد کنده ی B subunit ملکول TSH بوده اند.
هیپوتیروئیدیسم گواتری:
ممکن است بیماران به دلیل وجود یک فاکتور خارجی یا یک فاکتور داخلی که معمولا یک نقص توارثی در بیوسنتز هورمون است، دچار هیپوتیروئیدیسم شوند. سنتز ناکافی هورمون موجب ازدیاد ترشح TSH می گردد و این نیز به نوبه ی خود موجب گواتر و تحریک کلیه ی مراحل بیوسنتز هورمون می شود که این مراحل قابلیت واکنش دهی دارند. اگر واکنش جبرانی ناکافی باشد، هیپوتیروئیدیسم گواتری ایجاد می گردد. با وجود این ، در برخی موارد، واکنش جبرانی به اختلال بیوسنتز هورمون غلبه نموده و بیمار دارای گواتر euthyroid می گردد. این حالت در بحث مربوط به گواتر ساده یا غیر توکسیک شرح داده خواهد شد . شایعترین دلیل هیپوتیروئیدیسم گواتری در مناطقی که ید موجود در رژیم غذای کافی می باشد، بیماری Hashimoto است. این بیماری در بحث مربوط به تیروئیدیدت ، جداگانه شرح داده خواهد شد.
گواتربومی (Endemic coiter)
عبارت گواتر آندمیک یا بومی به هر نوع گواتری اتلاق می گردد و در مناطق رخ می دهد که گواتر به شکل شایع در آن نواحی وجود دارد. گواتر آندمیک معمولا در نواحی که با کمبود ید مواجه هستند، ایجاد می گردد و دلیل بروز آن کمبود ید می باشد، اگر چه سایر عوامل نیز ممکن است در بروز این گواتر دخالت داشته باشند. با وجود آنکه تخمین زده می شود که این بیماری در سطح جهان بیش از 200 میلیون نفر را مبتلا نموده و از نظر سلامتی جمعیت دارای اهمیت بسیار زیادی است ولی در آمریکای شمالی این بیماری وجود نداشته و در اروپای غربی به شکل بسیار خفیفی وجود دارد. شایعترین نواحی بروز گواتر اندمیک نواحی کوهستانی نظیر کوه های آلپ ، هیمالیا و آند است و دلیل این امر وجود glacial nnoff (پدیده ی ذوب شدن یخ و نشست آب حاصل به درون لایه های زیرین ، همراه با رسوب کلیه ی مواد معدنی (از جمله ید) در لایه های تحتانی خاک است.) در این مناطق می باشد. نقش سببی کمبود ید در ایجاد گواتر اندمیک با وجود ارتباط معکوسی ثابت می شود که بین محتوای ید در آب و خاک و شیوع گواتر ، تغییرات متابولیسم ید در بیماران به اختلال و کاهش وقوع بیماری پس از پروفیلاکی ید وجود دارد. حتی اگر منطقه ای مشهور به کمبود ید باشد، وقوع گواتر اندمیک می تواند به شکل نقطه ای بروز یابد . در این قبیل موارد نقش مواد معدنی موجود در غذا یا کواتر و ژن هایی که به طور طبیعی ایجاد می گردند و آلودگی ذخایر آب، به طور فرضی مطرح شده اند. برای مثال، در ناحیه ی cauca valley واقع در کلمبیا، گواتر و ژن های موجود در آب ، مسئول بروز گواتر اندمیک بوده اند و در بسیاری از نواحی برمی کمبود ید ، مصرف غذایی به نام cassava که حاوی مقدار زیادی تیوسیانات است، با مهار انتقال یدید تیروئید موجب تشدید حالت کمبود ید می گردد. بیشتر ناهنجاری های متابولیسم ید در بیماران مبتلا به گواتر اندمیک در تطابق با اثرات قابل انتظار کمبود است که قبلا در بحث مربوط به ید شرح داده شده اند. میزان های کلیرانس یدید تیروئید و RAIU در تناسب با کاهش دفع ادراری ید پایدار، افزایش می یابند. جذب خالص ید طبیعی بوده و یا کمتر از میزان طبیعی است . در نقاطی که کمبود ید به شکل متوسط دیده می شود، معمولا غلظت T4 سرم برابر با حداقل محدوده ی طبیعی است . با وجود این ، در برخی نواحی که کمبود ید به شکل شدید وجود دارد، مقادیر ممکن است بیش از این کاهش یابند. بنابراین، به نظر نمی رسد که بیشتر بیماران ساکن در این نواحی هیپوتیروئید باشند یکی از دلایل این حالت ، افزایش سنتز T3 (که از نظر کالری زایی سودمند تر است) برای مصرف T4 بوده و دلیل دیگر افزایش فعالیت دیود نیازهای 1,2 تیروئیدی است. میزان شیوع و شدت گواتر اندمیک و وضعیت متابولیک بیمار مبتلا به گاتر عمدتا وابسته به درجه ی کمبود ید می باشد. در غیاب هیپوتیروئیدیسم ، حالات گواتری اغلب زیبایی فرد را تحت تاثیر قرار می دهد. با وجود این ، هنگامی که گواتر ندولر می گردد، خونریزی به داخل ندول ممکن است موجب درد حاد تورم گردد و حالتی شبیه به حالات موجود در تیروئیدیت تحت حاد یا نئوپلازی ایجاد نماید.گاهی یک گواتر ممکن است ساختارهی مجاوری نظیر نای ، مری و اعصاب حنجره ای راجعه را تحت فشار قرا ردهد. کشور بلژیک به عنوان نمونه از کشرهای اروپایی نام برده شده که در آن گواتر جبرانی در مدت حاملگی و به سبب افزایش هورمون تیروئید در طول بارداری رخ می دهد. در بسیاری از نواحی، با متداول نمودن نمک ید دارد، میزان وقوع گواتر اندمیک به نحو چشمگیری کاهش یافته است. در ایالات متحده ی آمریکا، نمکی که برای نمکدان مورد استفاده قرار می گیرد به میزان 1% حاوی یدید پتاسیم است و اگر خوردن نمک به حد متوسط باشد، جذب روزانه ی ید به میزان 500 میکروگرم خواهد بود که در افراد بالغ این مقدار، مطلوب می باشد. روش موثر دیگر تجویز ید عبارتست از تزریق سالانه ی روغن یددار و نیز گواتر اندمیک را می توان با اضافه نمودن ید به آب آشامیدنی منطقه ی مورد نظر ، درمان نمود. تجویز ید اثر چندانی روی گواتر اندمیک قدیمی ندارد. ولی موجب از بین رفتن گواتر هایپرپلاستیک اندمیک اولیه ای می گردد که در اثر کمبود ید ایجاد شده است. هم چنین هورمون تیروئید معمولا اثری روی گواترهای قدیمی یا تغیرات پایدار مغزی یا اسکلتی ندارد ولی اگر شواهدی از وجود هیپوتیروئیدیسم موجود باشند هورمون تیروئید باید به شکل دوزهای کامل جایگزین شوند تجویز گردد.این حالت در زنان باردار دارای اهمیت بسیار زیادی است . در صورتی که ساختارهای مجاور به تیروئید تحت فشار قرار گیرند و یا اگر گواتر بسیار بزرگ بوده و یا به سرعت در حال رشد باشد، درمان توسط جراحی انجام می گردد.
کرتینیسم آندمیک:
کرتینیسم اندمیک یک اختلال رشدی است و در مناطقی رخ می دهد که گواتر اندمیک در آن نواحی وجود ارد. والدین فرد کرتین اندمیک معمولا دچار گواتر هستند و افزون بر حالت های کرتینیم منتشر که قبلا شرح داده شد، کرتین های اندمیک غالبا دچار ناشنوایی و عدم قدرت تکلم(deaf-mutism)، فلج اسپاسمی، اختلال عملکرد حرکتی و ناهنجاری های گانگلیون های پایه ای هستند که توسط MRI تشخیص داده می شود. بنابراین می توان سه نوع کرتین را تشخیص داد: کرتین های هیپوتیروئید، که بتن های نورولوژیک و ترکیبی از دو حالت مذکور. پاتوژنزکرتینیسم نورولوژیک نامعلوم است ولی ممکن است به دلیل کمبود شدید هورمون تیروئید در مدت فاز بحرانی اولیه ای از رشد و تکامل سیستم عصبی مرکزی ایجاد شده باشد . برخی از کرتین ها دچار گواتر هستند ولی احتمالا در نتیجه ی آتروفی تضعیف کننده ی ناشی از تحریک بیش از حد و مداوم یا نیاز به ید برای رشد طبیعی تیروئید ممکن است غده ی تیروئید دچار آتروفی گردد. با وجود این ، به نظر می رسد که هیچ یک از دلایلی که تا کنون بیان شده به طور کامل قانع کننده نمی باشد.
گواتر و هیپوتیروئیدیسم ایجاد شده به واسطه ی مصرف داروهای مهار کننده ی سنتز هورمون تیروئید:
مصرف ترکیباتی که سنتز هورمون تیروئید را بلوک می نمایند، یکی از دلایل فرعی ایجاد گواتر همراه با هیپوتیروئیدیسم یا بدون آن است. به غیر از داروهای مورد استفاده در درمان تیروتوکسیکوز ، ممکن است داروهای آنتی تیروئیدی به عنوان داروهایی برای درمان اختلالات غیر مربوط به غده تیروئید و یا به عنوان فاکتورهای طبیعی موجود در مواد غذایی وارد بدن شوند. در بین داروهایی که دارای توانایی زیادی در ایجاد گواتر می باشند، لیتیم بیشترین اهمیت را دارد لیتیم مانند یدید، موجب کاهش سنتز هورمون تهیه و تیداره و آزاد سازی هورمون از پیش تشکیل شده را مهار می نماید . به نظر می رسد که هیپوتیروئیدیسم ایجاد شده به واسطه ی لیتیم، عمدتا در زنان و به خصوص در زنانی که بیش از 40 سال سن دارند و بیشتر آنها دارای شواهدی از اتوایمیون بودن تیروئید هستند ، رخ می دهد. این یافته ها مطرح کننده ی این فرض است که بیمار اتوایمیون تیروئیدی می تواند یک عامل مستعد کننده باشد سایر داروهایی که گاهی موجب بروز هیپوتیروئیدیسم گواتری می شوند عبارتند از : پارا- آمینوسالیسیلیک، فنیل بوتازون، داروی موضعی resorcinol و ethionamid . این داروها مانند تیونامیدها با پیوند گیری ارگانیک ید و مراحل نهایی بیوسنتز هورمون ، تداخل ایجاد می نمایند.
اگرچه سویا حاوی ماده ی آنتی تیروئیدی نیست ولی فرآورده های آن در فرمول های غذایی ف در گذشته موجب بروز گواتر در نوزادان می گردید و این حالت به سبب افزایش دفع هورموتن توسط مدفوع (این حالت همراه با محتوای کم ید در فرآورده های سویا) ، حالتی از کمبود ید ایجاد می نمود. در حال حاضر فرمول های غذایی حاوی فرآورده های سویا ، غنی از ید می باشند. گواتر و هیپوتیروئیدیسم هر دو معمولا پس از قطع داروی آنتی تیروئیدی فروکش می نمایند ولی اگر نیاز به تجویز مداوم گواتروژن های فارموکولوژیک ایجاب شود، درمان جایگزینی با هورمون تیروئید موجب پسرفت گواتر می گردد.
گواتر و هیپوتیروئیدیسم یدید:
گواتر و هیپوتیروئیدیسم همراه با یکدیگر و یا جدا از یکدیگر ، گاهی به موجب تجویز طولانی مدت دوزهای سنگینی از ید به شکل ارگانیک یا غیر ارگانیک ایجاد می شوند. با وجود این ، گواتر یدید فقط در تعداد کمی از افراد بالغی که ید به آنها تجویز شده ایجاد می گردد. در ابتدا، گواتر یدید در بیمارانی دیده شد که دچار بیماری مزمن تنفسی بوده و یدید پتاسیم را به شکل دارویی خلط آور (expectorant) استفاده می نمودند. ایجاد گواتر یدید هم چنین پس از یک تجویز منفرد ماده ی حاجب رادیوگرافیکی گزارش شده که به تدریج و در طول دوره ای طولانی آزاد شده و این گواتر ممکن است در مدت تجویز amiodarone نیز رخ می دهد. گواتر یدید بدون هیپوتیروئیدیسم می تواند به شکل اندمیک ایجاد گردد، همچنانکه این نوع گواتر در جزیره ی هوکایدوی ژاپن که مصرف مقادیر زیاد جلبک دریایی در آنجا مرسوم است، رخ می دهد. با تجویز و تحلیل موارد گزارش شده و در نظر گیری این واقعیت که تنها در صد کمی از بیمارانی که به طور مداوم یدید دریافت می نمایند دچار گواتر می شوند، به نظر می رسد که این اختلال هنگامی رخ می ده که سابقه ای از اختلال عملکرد زمینه ای تیروئید وجود داشته است. افراد مستعد ابتلا به این حالت عبارتند از : افراد مبتلا به بیماری Hashimoto ، بیماران مبتلا به بیماری coraves به خصوص پس از درمان توسط ید رادیواکتیو و بیماران مبتلا به سیستیک فیبروزیس . در بین این گروه ها ، بسیاری از افراد و نه همه ی آنها، دارای تست مثبتی از تخلیه ی یدید پراکلرات بوده و این امر نشانگر وجود نقصی در مکانیسم پیوندگیری ارگانیک تیروئید است. بنابراین ، نیازی به وجود بیماری ذاتی یا درونی تیروئید نیست. چون وجود تمایلی در ایجاد گواتر و هیپوتیروئیدیسم یدیدی، در بیمارانی که به دلیل یک ندول دور دست و منفرد تیروئید ، نیمی از تیروئید آنها برداشته شده (hemithyroidectomy) و در بیمارانی که لب تیروئیدی باقیمانده در آنها از نظر هیستولوژیک طبیعی بوده، نیز دیده شده است. در این بیماران ، مانند بیماران مبتلا به بیماری Hashimoto یا بیماری coraves که در مطالعات آینده نگر تحت بررسی قرار گرفته بودند ، افرادی که دارای بیشترین غلظت پایه ای TSH سرم بودند، حتی اگر این مقدار در محدوده ی طبیعی بود، کسانی بودند که دچار گواتر یدید شده بودند. گواتر هیپوتیروئیدیسم به شکل شایع در نوزادان تازه متولد شده ی زنانی دیده شده که در طول بارداری تحت درمان با دوزهای سنگینی از ید بوده اند و مرگی ناشی از آسفیکی یا خفگی در دوران نوزادی گزارش شده است. در این قبیل موارد ، معمولا مادر دچار گواتر نمی باشد. زنان بادار نباید دوزهای سنگینی از ید را (روزانه بیش از یک گرم) در طولانی مدت (بیش از 10 روز) و به خصوص در زمانی نزدیک به زایمان، دریافت نمایند. مشخص شده ست که گواتر یدید در نوزادان یا به موب یک حالت ازدیاد حساسیت ارثی تیروئید جنینی یا به دلیل این واقعیت که جفت یا پلانست ، یدید را تا چند برابر تغلیظ می نمایند و یا بنا به هر دو دلیل ایجاد می گردد. همان طور که قبلا گفته شده، دوزهای سنگینی از ید ، برخلاف تجویز مداوم ید، موجب مهار شدید پیوندگیری ارگانیک می گردند که در یک خرد طبیعی و سالم ، این اثر خود به خود فروکش می نماید(اثر شدید wolff-chaikoff و گریز از این اثر) به نظر می رسد که گواتر یدید ناشی از مهار شدید تر پیوندگیری ارگانیک و عدم توانایی در گریز این اثر رخ می دهد. در نتیجه ی کاهش سنتز هورمون ، انتقال یدید افزایش می یابد. از آنجایی که مهار پیوند گیری ارگانیک ، عملکردی از تغلیظ داخل تیروئیدی ید است، مشخص می گردد که چرخه یا سیکل تشدید شده ای در اثر افزایش TSH سرم، در جریان می باشد. این اختلال معمولا به شکل یک گواتر همراه با هیپوتیروئیدیسم یا بدون آن ظاهر می شود. به ندرت ممکن است ید هیپوتیروئیدیسمی بدون وجود گواتر ایجاد نمایند. معمولا غده تیروئید سخت بوده و به شکل یکنواختی بزرگ است و غالبا بسیار بزرگتر از حد معمول می باشد. بررسی هیستوپاتولوژیک نشانگر هایپرپلازی است که غالبا شدید می باشد. مقدار " FT4I " کم بوده، غلظت TSH افزایش یافته و دفع ادراری 24 ساعته ید و غلظت یدید ارگانیک سرم افزایش می یابند. این اختلال پس از قطع ید فروکش می نماید. هم چنین ممکن است برای تخفیف علایم شدید بیماری، هورمون تیروئیدی تجویز گردد.
نقایص ارثی در بیوسنتز هورمون تیروئید یا TSH:
نقایص ارثی بیوسنتز هورمون، دلایل نادر بروز هیپوتیروئیدیسم گواتری می باشد. در بیشتر موارد ، به نظر می رسد که نقص موجود به شکل یک صفت مشخصه ی(trait) اتوزومی مغلوب انتقال می یابد. محققین معتقدند که افراد مبتلا به هیپوتیروئیدیسم گواتری، از نظر ژن ناهنجاری دارای هوموزیگویتی می باشند، در حالی که خویشاوندان این افراد که دارای تیروئید سالم ولی کمی بزرگتر از حد معمول هستند، به احتمال زیاد هتروزیگوس هستند. در حالت هتروزیگوسیتی ، آزمایشات عملکردی مناسب ممکن است نشانگر وجود ناهنجاری خفیفی در مرحله ی بیوسنتز باشد که نقص ارثی موجود در افراد هوموزیگوس نیز در همان مرحله رخ می دهد، بر خلاف گواتر غیر توکسیک که در زنان شایعتر از مردان است ، این قبیل نقایص ، به شکل گروهی، در زنان به شکل خفیفی شایعتر از مردان می باشد، اگر چه ممکن است در هنگام تولد گواتر وجود داشته باشد ولی معمولا گواتر تا چندین سال پس از تولد خلاصه نمی شود. بنابراین ، عدم وجود گواتر در کودکی که دارای بافت تیروئیدی عملکردی است، وجود هیپوتیروئیدیسم را رد می نمایند. گواتر در ابتدا به شکل پراکنده هایپرپلاستیک بوده و غالبا به شدت هایپرپلاستیک است که این حالت مطرح کننده ی فرض وجود کار سینومای پاپیلری می باشد ولی گاهی گواتر ندولر می گردد. به طور کلی، هر چه نقص بیوسنتزی شدیدتر باشد، گواتر سریعتر ظاهر شده، اندازه ی آن بزرگتر گه دیده و احتمال ایجاد زودرس هیپوتیروئیدیسم یا کرتینیسم بیشتر می شود. باید یادآور شد تا کنون 5 نوع نقص اختصاصی در مسیرهای سنتز هورمون شناسایی شده اند.
نقص در انتقال یدید:
این نقص نادر است با بروز اختلال در انتقال یدید مشخص می گردد و موجب کاهش PAIU می شود. در یافت های دیگری ماند غدد بزاقی و مخاط معده نیز نقص در انتقال یدید قابل اثبات است. این بافت ها دارای منشا امبریولوژیک مشابهی با بافت تیروئیدی بوده و نیز به طور طبیعی فعالیت انتقال یدید در این بافت ها وجود دارد. تجویز ید، موجب افزایش غلظت آن در پلاسما و افزایش غلظت و داخل تیروئیدی یدید می گردد و این غلظت می تواند به حدی کافی باشد که موجب گردد سنتز مقدار طبیعی هورمون، انجام شده و در نتیجه هم گواتر و هم هیپوتیروئیدیسم از بین می روند.
نقص تبدیل ید به حالت ارگانیسک:
این اختلالات در گروه اختلالات هتروژن قرار دارند و عمل گرفتن ید به شکل ارگانیک (Organic iodinatian) را در تیروئید مختل می نمایند. فقط در چندین بیمار، نقایص آنزیمی این گروه مشخص شده اند که عبارتند از : ناهنجاری های کمیتی و کیفیتی تیروئید پراکسید از ، ناهنجاری در تولید هیدروژن پراکسید از و تغییرات زنجیره های اسید آمینه در Tg که عمل آنها پذیرش ید است.
شایعترین حالت موجود در این بیماران ، وجود نقصی خفیف در عمل یدگیری ارگانیک است که با عدم واکنش عصبی حسی همراه است. شکل های شایع همراه با این وضعیت ها وجود گاتر همراه با افزایش و تشدید انتقال یدید است که به شکل جذب سطح بالایی از (123I) یا Tco- بروز می یابد. با تجویز mg 500 پرکلرات که با یدید موجود در گردش خون برای مکانیسم احتباس تیروئیدی رقابت می نماید، (123I) را می توان تقریبا به طور کامل تخلیه نمود. ناشنوایی همراه با سندرم perndred می تواند هنگام تولد وجود داشته باشد یا ممکن است در مدت دوران کودکی ایجاد گردد ولی به تنهایی به دلیل هیپوتیروئیدیسم ایجاد نمی گردد چون بیشتر بیماران مبتلا به این سندرم اگر چه دارای گواتر هستند ولی غده ی تیروئید آنها سالم است (euthyroid):
نقص در ممزوج شدن ید و تیروزین:
به نظر می رسد که این نقص موجب عدم توانایی جفت شدن یدوتیروزین ها برای ایجاد ید و تیروزین ها می گردد. عمل متراکم نمودن ید نشاندار توسط غده ی تیروئید سریع انجام می گردد، به طوری که به مدت 2 ساعت ، حدود 100 درصد دوز تجویز شده ی ید در داخل تیروئید موجود می باشد.
بررسی فاکتورهای تغییر یافته، نشانگر برگشت یا چرخش بسیار سریع ید تیروئیدی است . آنالیز بافت تیروئیدی در این اختلال وجود T4 و T3 را نشان نداده و اگر این دو هورمون وجود داشته باشند مقدار آن ها بسیار کم خواهد بود. هم چنین قسمت اعظم ید ارگانیک به شکل MIT و DIT می باشد. در بین چندین نقص موجود در بیوسنتز هورمون، صفات مشخصه ی این نقص، کمتر شناخته شده اند.
نقص دهالوژناز ید و تیروزین:
پاتوژنز گواتر و هیپوتیروئیدیسم در این نقص، پیچیده است. ناهنجاری اصلی عبارت است از اختلال سلب ید (deiodination) محیطی و داخلی تیروئیدی از ید و تیروزین ها ، به دلیل عدم وجود مهالوژناز ید و تیروزین در این بافت ها . در نتیجه ، تحریک شدید تیروئید و فقدان ید در داخل تیروئیدی در گردش و منشا گرفته از دهالوژناسیون، ید نشاندار به سرعت توسط غده ی تیروئید متراکم شده و به سرعت نیز آزاد می گردد.
DIT,MIT نشاندار در خون وجود داشته و همراه با مشتقات فاقد آمین خود(deominated derivatives) در ادرار موجود می باشند. احتمال می رود که هیپوتیروئیدیسم در نتیجه ی تحریک شدید مکانیسم آزاد سازی غده ی تیروئید ایجاد شده باشد و این امر موجب از دست رفتن مقادیر بسیار از DIT , MIT از طریق ادرار می گردد و ثانویه به کمبود ید می باشد که با تجویز دوزهای سنگینی از ید گواتر و هیپوتیروئیدیسم از بین می روند. اختصاصی ترین تست تشخیص برای وجود این نقص، عبارت است از ظهور بخش بزرگی از DIT , MIT تغییر نیافته در ادرار، پس از تجویز سیستمیک آنها در برخی بیماران مبتلا به گواتر غیر توکسیک و در وابستگان فاقد گواتر بیمارانی که دارای نقص شدید هستند، نقصی به حالت حفیف تری رخ می دهد.
ترشح غیر طبیعی ید و پروتئین ها :
در تعدادی از بیماری های غده تیروئید، آزاد سازی پروتئین ها و پلی پپتیدهای ید دار غیر طبیعی رخ می دهد. این بیماری ها عبارتند از بیماری Hashmoto، آدنوماهای خوش خیم، گواتر توکسیک منتشر ، کارسینرهای تیروئید، و گواتر اندمیک .
به نظر می رسد که آزادسازی نادر این قبیل ترکیبات ، تنها ناهنجاری اصلی به وجود آورنده ی گواتر همراه با هیپوتیروئیدیسم یا بدون آن باشد. احتمال گواتر به این دلیل رخ می دهد که این ترکیبات کالری زای غیر فعال، بخش عظیمی از فرآورده های بیوسنتز هورمون را تشکیل می دهند. این پروتئین ها در جمع به شکل ید پیوند یافته با پروتئین (protein bound iodine – PBI) اندازه گیری می شوند و نه به شکل T4 ، در نتیجه اختلافی غیر طبیعی و بزرگ بین مقادیر PB و مقدار محاسبه شده ی ید T4 بهدست می آید. در سالهای گذشته این اختلاف یک شاخص آزمایشگاهی برای تشخیص این اختلال محسوب می گردید افزایش RAIU نشانگر منحرف شدن مسیر ید به سوی ایجاد ید و پروتئین هایی است که نظر هورمونی غیر فعال بوده و نیز نشانگر افزایشTSH است.مقدار کمی از ید و پروتئین ها ی مشابه در سرم افراد طبیعی وجود دارد، از این رو ، به نظر می رسد که ناهنجاری موجود در گروه افراد مبتلا به گواتر، بیش از آنکه کیفیتی باشد، کمیتی است. از نظر خواص فیزیکی ، این ترکیبات معمولا شبیه به آلبومین سرم بوده ولی در برخی افراد ، ید و پروتئین وجود دارد که شبیه به TTR است . بحث مفصل تر در مورد ماهیت این ید و پروتئین ها و ارتباط آنها با پروتئین های داخل تیروئیدی به جز Tg ، در بخش های قبلی که در مورد سنتز هورمون تیروئید بوده اند، آورده شده است.شدت نقص در محدوده ای بین کرتی نیسم و گواتر غیر توکسیک بالغین است. میزان بروز این اختلال به شکل خانوادگی هنوز مشخص نشده است.
هیپوتیروئیدیسم مادرزادی بدون وجود گواتر:
افزون بر آپلازی یا دیس ژنزی تیروئید، وجود افرادی شرح داده شده که یا دارای موتاسیونی در ملکول TSH بوده اند که وجود این موتاسیون موجب شده که TSH به عنوان محرک تیروئید بی اثر باشد و یا اینکه دارای نقصی در گیرنده ی TSH بوده اند که موجب اختلال توانایی سلول تیروئید در پاسخ دهی یا واکنش نسبت به TSH می گردد. این قبیل بیماران ، بر اساس ماهیت ناهنجاری بیوشیمیایی، دارای درجات متوسط تا شدید هیپوتیروئیدیسم مادرزادی بوده و ممکن است نسبت به TSH وجود نداشته باشد (اگر نقصی در گیرنده ی TSH موجود باشد) . کاهش واکنش دهی نسبت به TSH همچنین در تیپ 1 هیپوپاراتیروئیدیسم کاذب رخ می دهد. عبور آنتی بادی های بلوک کننده ی گیرنده ی تیروتروپین از جفت (پلانست) می تواند موجب بروز هیپوتیروئیدیسم موقت دوران نوزادی، بدون گواتر شود.
مقاومت نسبت به هورمون تیروئید:
بیماران مبتلا به مقاومت نسبت به هورمون تیروئید(resistance to thyroid hotmone – RTH) در دو صورت دارای حالات هیپوتیروئیدیسم می باشند:
نخست در صورتی که مقاومت، تمامی بافت ها یا نشانه های مطرح کننده ی وجود هایپوتیروئیدیسم را تحت تاثیر قرار دهد و دوم در حالی که مقاومت در سطح هیپوفیزی شدیدتر از سایر بافت ها باشد. از جنبه ی بالینی گفته می شود بیمارانی که در گروه اول جای دارند، دارای مقاومت ژنرالیزه نسبت به هورمون تیروئید (corth) بوده و بیمارانی که در گروه دوم جای دارند دچار مقاومت هیپوفیزی نسبت به هورمون تیروئید (pRTH) هستند. در حقیقت تمامی بیماران مبتلا به RTH یا مقاومت نسبت به هورمون تیروئید، در یک آلل از ژن بتا TR دارای موتاسیون هایی هستند که با ظرفیت آن گیرنده ی بتا TR و واکنش دهی طبیعی نسبت به T3 ، تداخل می نمایند و این تداخل معمولا با کاهش میل ترکیبی پیوند پذیری گیرنده با T3 اعمال می گردد. هم چنین گیرنده ای که دچار موتاسیون شده است، عملکرد بقیه گیرنده های طبیعی را (گیرنده های آنها TR و بتا TR) که فرآورده های سه آلل طبیعی هستند، مهار می نمایند. این پدیده ، مهار غالب منفی نام دارد و دلیل وجود الگوی اتوزومی غالب توارشی است. تاکنون 300 خانواده ی مبتلا به این حالت شناخته شده اند؛ با وجود این هنوز غربال گری یا بیمار یابی سیستمیک جمعیتی انجام نشده است و میزان شیوع حقیقی این حالت نامعلوم است . بررسی عملکرد گیرنده های موتاسیون یافته ی این اختلال ، اطلاعات بسیاری را در مورد مکانیسم عملکرد هورمون تیروئید فراهم نموده است.
بیمارانی که دارای هرگونه حالتی از مقاومت ارثی نسبت به هورمون تیروئید هستند، دچار تاخیر رشد و گواتر بوده ولی ممکن است تیروئید آنها نسبتا سالم باشد(euthyroid) . غلظت های سرمی: T4 و T3 توتال و آزاد افزایش می یابند ولی وجود سطح قابل اندازه گیری یا سطح افزایش یافته ای از TSH سرم نشان می دهد که تیروتروپ ها تحت تنظیم فیدبکی طبیعی نبوده و به همین دلیل سطوح T3 و T4 افزایش یافته اند. بررسی دقیق تر ممکن است نشان گر اختلال ازدیاد فعالیت همراه با کاهش دقت و هوشیاری فرد، هایپرکلسترولمی یا اختلالات شنوای و تاکی کاردی باشد. برخلاف عقیده ی عموم ، این یافته ها ممکن است فرض وجود هایپوتیروئیدیسم را مطرح نموده و به این دلیل رخ دهند که قبل نسبت به سایر بافت ها واکنش بیشتری به افزایش هورمون های تیروئیدی نشان می دهد . شاید دلیل این امر آن باشد که نقش آلفا TR در قلب بیش از نقض آن در سایر بافت هایی باشد که وجود بتا TR در آنها ارجحیت دارد. در برخی موارد، موتاسیون، بیش از آنکه اثری روی سایر اعضا داشته باشد، اثرات فیدبکی هورمون تیروئید روی TSH را بیشتر تحت تاثیر قرار می دهد(PRTH) . به نظر می رسد که این قبیل بیماران دچار هایپوتیروئیدیسم ایجاد شده به واسطه ی TSH می باشند کسب سابقه ی خانوادگی غالبا شناسایی ماهیت توارثی این مشکل را امکان پذیر می نماید متاسفانه تا کنون هیچگونه درمان رضایت بخشی برای این قبیل موارد پیشنهاد نشده است.
هیپوتیروئیدیسم مرکزی:
هیپوتیروئیدیسم مرکزی به دلیل کمبودTSH رخ می دهد که این کمبود می تواند ناشی از یک بیماری هیپوتالاموسی یا یک بیماری هیپوفیزی باشد . می توان دلایل بی کفایتی TSH را به شکل دلایل هیپوفیزی (هیپوتیروئیدیسم ثانویه) و دلایل هیپوتالاموسی (هیپوتیروئیدیسم ثالث) تقسیم نمود ولی در جداسازی ابتدایی نوع اولیه ی هیپوتیروئیدیسم از نوع مرکزی آن، این تمایز ضرورتی ندارد. هنگامی که غده ی تیروئیدی که ذاتا طبیعی است، در نتیجه ی یک بیماری هیپوتالاموسی یا هیپوفیزی، از تحرک TSH محروم می گردد، تیروئید تحت آتروفی نسبی قرار گرفته و تولید هورمون های تیروئید کاهش می یابد. در بیشتر موارد ، کاهش ترشح TSH با کاهش ترشح سایر هورمو های هیپوفیزی همراه بوده و در نتیجه نشانه هایی از بی کفایتی گنادی و آدرنوکورتیکال نیز وجود دارند. کاهش ترشح TSH به عنوان تنها ناهنجاری قابل اثبات (بی کفایتی مونوتروپیک) شیوع کمتری دارد.
هیپوتیروئیدیسمی که به دلیل بی کفایتی هیپوفیز ایجاد گردد، از نظر شدت، دارای محدوده ی متغیری بوده و در موارد خفیف به دلیل وجود حالاتی از بی کفایتی گنادی و نارسایی آدرنوکورتیکال ممکن است مخفی باقی بماند هم چنین گاهی هم شکل ها و حالت ها وضعیت هیپوتیروئید را نشان می دهد . اختراق بین هیپوتیروئیدیسم ثانویه و هیپوتیروئیدیسم اولیه دارای اهمیت است. زیرا در هیپوتیروئیدیسم ثانویه اگر درمان فقط توسط هورمون تیروئید انجام شود، ناهنجاری های اندوکرین همراه با آن اصلاح نشده و در حقیقت این نوع درمان موجب تسریع بی کفایتی شدید آدرنوکورتیکال می گردد که ممکن است خطرناک باشد. سه حالت اصلی برای افتراق هیپوتیروئیدیسم هیپوفیزی از هیپوتیروئیدیسم هیپوتالاموسی در نظر گرفته می شود:
1. حالت های که فقط ناشی از دلیل بی کفایتی هیپوفیزی است.
2. اختلالات موجود در تظاهرات بالینی
3. نتایج حاصل از آزمایشات
تشخیص قطعی هیپوتیروئیدیسم ثانویه از هیپوتیروئیدیسم اولیه وابسته به نتایج تست های آزمایشگاهی است. در بی کفایتی هیپوفیزی کاهش (FT4I) سرم معمولا به اندازه ی کاهش آن در هیپوتیروئیدیسم اولیه نیست و در این حالت، مقادیری در حد پایین ترین مقدار طبیعی یا نزدیک به آن شایع می باشند. اندازه گری TSH سرم مستقیم ترین روش اختلال بین هیپوتیروئیدیسم ثانویه از هیپوتیروئیدیسم اولیه است در هیپوتیروئیدیسم ثانویه، TSH معمولا طبیعی بوده یا به شکل خفیفی افزایش می یابد، در حالی که در هیپوتیروئیدیسم اولیه غلظت TSH سرم به شکل ثابتی افزایش می یابد. به ندرت برای تایید تشخیص هیپوتیروئیدیسم ثانویه نیاز به اندازه گیری های میزان واکنش TSH سرم به RTH اگزوژن ، ایجاب می گردد ولی این آزمایشات می توانند اطلاعات سودمندی درجه سازی و افتراق بین بیماری هیپوفیزی و هیپوالاموسی فراهم نمایند. در بیمای هیپوفیزی می توان انتظار داشت که واکنش هایی کمتر از میزان طبیعی بروز یابند ولی در بیماری هیپوتالاموسی واکنش مذکور طبیعی احتمالا تاخیری، می باشند. با وجود این ، غالبا الگوی واکنش را نمی وان پیشگویی نمود و تست TRH در تشخیص و افتراق بین این دو حالت، به شکل اختصاصی سودمند واقع نشده است. گاهی در بیماران مبتلا به بیماری هیپوفیزی یا هیپوتالاموسی ، غلظت های سرمی TSH پایه ای افزایش یافته است و واکنش ها نسبت به TRH تشدید می شوند. این یافته های غیر منتظره به ترشح نوعی از TSH نسبت داده می شود که دارای واکنش پذیری ایمنی بوده (immunoreactive) ولی فعالیت بیولوژیک کم دارد و یا به طور کلی فعالیت بیولوژیک وجود ندارد در بی کفایتی هیپوفیزی افزایشاتی که به طور طبیعی در غلظت های پلاسمایی هورمون رشد و کورتیزول در واکنشی که نسبت به هیپوگلسیمی ایجاد شده و توسط انسولین رخ می دهند، به کندی ایجاد شده و یا اصلا ایجاد نمی گردند. با وجود این ، در هیپوتیروئیدیسم اولیه، شروع واکنش های کمتر از حد طبیعی نیز می توانند رخ دهند بنابراین ،این تست وسیله ای سودمند برای افتراق بین این دو نوع هیپوتیروئیدیسم نمی باشد.
درمان هیپوتیروئیدیسم:
یکی از رضایت بخش ترین درمان موجود، درمان هیپوتیروئیدیسم ، چه از نوع اولیه و چه از نوع مرکزی است زیرا هیپوتیروئیدیسم به راحتی و به طور کامل نسبت به هورمون تیروئید واکنش نشان می دهد. درمان ، تقریبا توسط پروهورمونی به نام لووتیروکسین انجام می شود و استفاده ی صحیح از این فرآورده به شکل وسیعی مورد تجدید نظر قرار گرفته است. یک مزیت اولیه ی درمان با لووتیروکسین آن است که با به کارگیری آن ، مکانیسم های محیطی سلب ید (deiodination) می توانند به تولید مقدار مورد نیاز T3 ادامه دهند. اگر برقراری مجدد وضعیت طبیعی به عنوان یک کانون برای به کار گیری درمان هورمونی پذیرفته شود، منطقی است که پروهورمون کافی برای بدن فراهم گردد تا بافت های محیطی بتوانند توسط مکانیسم هایی که به شکل فیزیولوژیک تنظیم می شوند این پروهورمون رافعال نمایند.
هیپوتیروئیدی با یک درمان تک دوز روزانه لووتیروکسین که به صورت قرص می شود و درمان می گردد. یک پزشک با تعجب می تواند دوز و شکل صحیح را برای بازگشت تیروئید به وضعیت طبیعی تجویز نماید در بیماران مسنی که بیماری های زمینه ای مانند بیماری قلبی دارند معمولا دوز پایین دارو شروع می شود در حالیکه در بیماران جوان و سالم دوز کامل درمانی به یکباره جایگزین می شود هورمون تیروئید در بدن بسیار کند عمل می کند و بنابراین چند ماه پس از شروع درمان طول می کشد تا در علایم بهبودی مشاهده شود. از آنجا که بسیاری از موارد هیپوتیروئیدی ، دائمی و اغلب پیشرونده هستند ضروری است که درمان این وضعیت در طول زندگی فرد ادامه پیدا کند. اندازه گیری دوره ای سطح TsH و وضعیت بالینی برای اطمینان از اینکه دوز مناسب تجویز شده است ضروری است چرا که ممکن است نیاز به تعدیل دوزهای درمانی در زمان های مختلف وجود داشته باشد. تعدیل مطلوب برای هورمون تیروئید حیاتی است چرا که بدن بسیار حساس به تغییرات حتی جزیی هورمون تیروئید است. قرص ها در 10 قدرت مختلف تولید می شوند و ضروری است که آنها را در هر روز به طور ثابتی دریافت نمود دوزی از هورمون تیروئیدی که کم باشد ممکن است نتواند از بزرگ شدن غده پیشگیری کند و باعث پایدار ماندن نشانه ها همراه با افزایش سطح الکترون خون شود که به نوبه خود می تواند خطر تصلب شرایین و بیماری قلبی را افزایش دهد. دوزی از هورمون تیروئیدی که خیلی زیاد باشد می تواند باعث بروز نشانه های هیپرتیروئیدی شود و بار اضافی بر روی قلب ایجاد کرده و منجر به افزایش خطر بروز پوکی استخوان گردد.
بسیار مهم است که دوز دار و در زنانی که تصمیم به باردار شدن دارند به خوبی تنظیم شود چرا که هیپوتیروئیدی میتواند بر رشد و نمو جنین تاثیر بگذارد. غالبا (کرتینیسم) اتفاق بیفتد.
ملاحظات فارموکولوژیک:
لووتیروکسین دارای نیمه عمر 7 روزه بوده و نسبتا آهسته جذب میشود هم چنین به سرعت در حجمی که در آن انتشار یافته، به موازنه می رسد بنابراین پس از جذب دارو، سطوح FT4I دچار نوسانات شددی نمی گردند. با توجه به نیمه عمر طولانی مدت این دارو، اگر بیمار یک روز مصرف قرص را فراموش کند قرص به شکل یک بار در روز تجویز می گردد) اثر مشخص و برجسته ای ایجاد نمی گردد و بیمار می تواند در روز بعد یک قرض اضافه میل نماید. در حقیقت، اگر دوز اثرلووتیروکسین به شکل مجموع دوز یک هفته ای مصرف گردد، ار آن به میزان مصرف روزانه ی آن رضایت بخش خواهد بود. براساس فازماکویه ی ایالات متحده ی آمریکا (U.S pharmacopeia-usp) محتوای لووتیروکسین موجود در قرص های جایگزینی باید بین 90 تا 110 درصد مقدار تعیین شده از سوی این سازمان باشد. تعداد و گوناگونی قرص ها که محتوای لووتیروکسین در آنها بین 25 تا mg 30 است، امکان تیتربندی دقیق دوز اثر لووتیروکسین را با استفاده از یک قر منفرد برای بیشتر بیماران فراهم نموده و موجب شده که میزان قبول و پذیرش دارو از سوی بیمار بیشتر شود. دوز تیپیک لووتیروکسین که به طور تقریبی 4/1 تا mg 6/1 در روز هر کیلوگرم از وزن مناسب بدن است و عموما موجب می گردد که در زنان تجویز روزانه ی آن به مقداری بین 75 تا Mg 12 و در مردان 125 تا mg 200 باشد. در بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدیسم اولیه ، این قبیل دوزها معمولا غلظت های TSH سرم را در محدوده ی طبیعی حفظ می نمایند. به دلیل نیمه عمر 7 روزه این دارو، برای به موازنه رسیدن کامل سطوح FT4I و اثرات بیولوژیک لووتیروکسین، به طور تقریبی، 6 هفته فرصت لازم است . اگر بنا باشد که بررسی هایی برای تعیین میزان کفایت دوز ارایه شده یا اثرات بروز یک تغییر در دوزاژ دارو انجام گردد، این مطالعات نباید بیش از اتمام این 6 هفته به عمل آیند . تعدادی از فرآورده های موثر لووتیروکسین در ایالات متحده ی امریکا از نظر بالینی معادل و برابر هستند با وجود این، تنوع محتوای قرص ها که از طرف usp مجاز دانسته شده ، می تواند منجر گردد که حتی اگر قرص هایی از یک نوع مورد استفاده قرار گیرند اختلافاتی جزیی در TSH سرم (در بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدیسم اولیه) ایجاد گردد. از آنجایی که TSH سرم، نشانگر غیر مستقیمی از اثر لووتیروکسین است ، اندازه گیری TSH برای بررسی کفایت درمانی به هر روش دیگری ارجحیت دارد. بنابراین در بیمار مبتلا به هیپوتیروئیدیسم اولیه بازگشت سطح TSH سرم به میزان طبیعی، هدف درمان با لووتیروکسین است. به سبب تنوعات فردی در جذب دارو، برخی بیماران ممکن است نیاز به دورهایی از دارو داشته باشند که کمی کمتر یا کمی بیشتر از 6/0 تا mg/Lb 7/0 به ازای وزن مناسب بدن است که عموما مورد استفاده قرار می گیرند و در بیماران که وجود هیپوتیروئیدیسم در آنها ثابت شده است. برخی از شرایط یا داروهایی که همراه با لووتیروکسین استفاده می شوند می توانند میزان نیاز به لووتیروکسین را تغییر دهند.
در دهه های گذشته برای درمان هیپوتیروئیدیسم استفاده از تیروئید خشک موفقیت بسیاری از همراه داشته و هنوز هم 10 تا 20 درصد از نسخه های ارایه شده به بیماران برای جایگزین سازی هورمون تیروئید در ایالات متحده ی آمریکا را این ماده تشکیل می دهد. دلیل موفقیت آمیز بودن این روش آن است که فرآورده های تیروئید خشک ،حاوی هورمون تیروئید مشتق از تیروئید های حیوانی است که به طور کلی نسبت به T3 به T4 در این فرآورده ها بیش از تیروئید طبیعی انسانی می باشد. در نتیجه مقدار لیوتید ونین(T3) در این قبیل فرآورده ها می تواند موجب گردد که سطوح فوق فیزیولوژیک T3 در ابتدای دوره ی پس از جذب ایجاد گردند و این حالت به سبب آزاد سازی سریع T3 از Tg ، جذب فوری آن و دوره ی نسبتا طولانی(یک روزه ) مورد نیاز T3 برای به موازنه رسیدن با حجم 40 لیتری پراکندگی و انتشار آن است. مخلوطی از لیوتیدونین و لووتیروکسین (با نام ژنریک Loittix) که در یک قرص 64 میلی گرمی گنجانیده شده اند، برابر با مقادیری از T3 (حدود mg 5/12) و T4 (حدود mg 50) موجود در قرص های تیروئید خشک هستند که در ایالات متحده ی آمریکا به شایعترین شکل مورد استفاده قرار می گیرند(Thyrolar). اکی والان لووتیروکسین موجود در یک قرص تیروئید خشک یا معادل Liotrix آن را می توان به راحتی محاسبه نمود. مقدار mg 5/12 از لیتوتیرونین(T3) به سرعت و به طور کامل از قرص تیروئید خشک یا Liotrix(T3+ T4)جذب می گردد. تقریبا 80 درصد از لووتیروکسین جذب شده و در مورد 40 درصد از mg40 از لووتیروکسین جذب شده به T3 تبدیل می گردد و وزن مولکولی T3 (651) 84 درصد وزن مولکولی T4 (777) است. بنابراین ، یک قرص باید حدود mg 26 ، T3 فراهم نماید(5/12+ 4/13) که تقریبا برابر مقدار کسب شده از Mg 97 از T4 است. این میزان برابری را می توان به شکل یک راهنمای اولیه برای تبدیل داروی بیمار از قرص تیروئید خشک یا Liotrix به لووتیروکسین مورد استفاده قرار داد. شایان یادآوری است لیوتیرونین نیز در دسترس می باشد ولی فقط هنگامی مورد استفاده قرار می گیرد که نیازی فوری برای برقراری مجدد یک وضعیت در تیروئید وجود داشته باشد و یا اینکه در مدت قطع لووتیروکسین برای بیماران مبتلا به کار سینومای تیروئید بنا به مقاصد خاصی نیاز به استفاده از لیوتیرونین ایجاب گردد.
میزان تولید روزانه ی T3 ، در یک فرد 70 کیلوگرمی تقریبا mg 35 بوده و از این مقدار می توان برای تخمین مقدار لیتوتیرونینی مورد نیاز استفاده نمود. با وجود این ، به دلیل جذب سریع T3 غلظت (FT4I) سرم، 2 تا 6 ساعت پس از مصرف آن به مقادیر فوق فیزیولوژیک می رسند. بنابراین بهترین روش بررسی اثر دوزی از لیوتیرونین ارایه شده به بیمار ، اندازه گیری TSH سرم است.
هیپوتیروئیدیسم اولیه اگر زود هنگام تشخیص داده شود معمولا دارای طول مدت ابتلا طولانی بوده و به ندرت به درمان فوری آن نیاز می شود بنابراین یک وضعیت متابولیک طبیعی را به تدریج می توان برقرار نمود دوز اولیه لوویتروکسین وابسته به درجه هیپوتیروئیدیسم سن و وضعیت کلی سلامتی بیمار است . در یک منتهی الیه این وضعیت می توان به فرد جوانی که از نظر سایر جنبه ها سالم بوده و مبتلا به بیماری قلبی – عروقی یا سایر ناهنجاری های نیست ولی تنها دچار هیپوتیروئیدیسم خفیف تا متوسط است . یک دوز کامل جایگزینی حدود mg 3/1 به ازای هر کیلوگرم از وزن بدن (6/0) تجویز نمود . افزایش غلظت T4 سرم در مدت این درمان به میزان تدریجی بوده و آثار پیولوژیک T3 به حدی تاخیری هستند که این افراد اثرات معکوس را تجربه نمی نمایند . در منتهی الیه دیگر ، بیماران مسن تر مبتلا به بیماری قلبی و به خصوص آنژین پکتوریس قرار دارند که باید به آنها دوزهای اولیه کوچکی از هورمون تیروئید (روزانه 5/12 تا 25 لووتیروکسین) ارایه شود . و این دوز اثر باید با افزایشات 5/12 میکروگرمی در فواصل زمانی 2 تا 3 ماهه پس از بررسی دقیق بالینی و آزمایشگاهی افزایش داده شود هدف از درمان بازگردانیدن FT4I و FT3I سرم به میزان طبیعی است و این حالت باید به شکل برگشت غلظت های TSH سرم به حد طبیعی در بیمار مبتلا به هیپوتیروئیدیسم اولیه منعکس گردد . در بیمار مبتلا به هیپوتیروئیدیسم مرکزی ، TSH سرم شاخصی قابل اطمینان برای کافی دانستن میزان جایگزینی هورمونی نبوده و مقدار FT4I سرم باید در حدی بالاتر از حد نیمه ای طبیعی باشد این قبیل بیماران باید در صورت امکان پیش از برقراری درمان جایگزین هورمون تیروئید از نظر کمبود گلوکورتیکوئید بررسی شده و تحت درمان قرار گیرند .
فاصله بین شروع و بروز اولین شواهد بهبودی وابسته به مقدار دوز تجویز شده دارو می باشد یک واکنش اولیه بالینی در هیپوتیروئیدیسم خفیف تا شدید دیورز 2 تا 4 کیلوگرمی اگر از ابتدا کمبود سدیم خون وجود داشته باشد سطح در سرم حتی سریع تر افزایش می یابد پس از آن سرعت ضربان نبض و فشار نبض افزایش یافته اشتها بیشتر شده و ممکن است یبوست از بین برود سپس فعالیت های حرکتی و ارادی افزایش یافته و تاخیر در بروز رفلکس عمیق تاندون از بین می رود . گرفتگی صدا به تدریج از بین رفته و تغییرات پوست و مو تا چندین ماه بعد برطرف نمی گردد . افرادی که درمان را با یک دوز کامل جایگزینی آغاز نموده اند . سطح " FT4I " سرم آنها باید پس از 6 هفته به حد طبیعی بازگردد ولی برای بازگشت TSH سرم به میزان طبیعی نیاز به زمانی بیشتر می باشد .(شاید بیش از 3 ماه)
افزون بر کومای میکس ادم بهتر است هیپوتیروئیدیسم در صورت لزوم سریعا برطرف گردد . برای مثال : بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدیسم شدید در برابر عفونت های حاد یا سایر بیماری های خطرناک به خوبی مقاومت نمی نمایند و ممکن است دچار عارضه کومای میکس ادم شوند تحت این شرایط می توان با یک دوز منفرد داخل وریدی 500 میکروگرمی لووتیروکسین در یک فرد میانسال ، مجموعه هورمون محیطی را سریعا انباشته نمود . هم چنین به واسطه سرعت عمل لیوتیرونین در صورتی که بیمار بتواند آن را به شکل خوراکی مصرف کند ، می توان لیوتیرونین خوراکی را هر 12 ساعت به مقدار 25 میکروگرم تجویز کرد .
در هر یک از دو روش مذکور اثر اولیه دارو در مدت 24 ساعت ایجاد می گردد . درمان غیر خوراکی لووتیروکسین با دوزی که برابر 80 درصد دوز خوراکی است ادامه می یابد از آنجایی که این احتمالات وجود دارد که افزایشات حاد سرعت متابولیسم بر ذخیره هیپوفیزی – آدرنوکورتیکال موجود فشار آوردند . باید به بیمارانی که دوز های اولیه سنگینی از هورمون های تیروئیدی دریافت می نمایند . گلوکوکورتیکوئید مکمل (هر ساعت mg5 هیدروکورتیزون وریدی ) نیز تجویز گردد نکته آخر آن است که به در نظر گیری تمایل هیپوتیروئیدیسم برای حفظ آب آزاد بدن بیمار مایعات وریدی باید با احتیاط فراوان به بیمار تجویز گردند .
اگر هیپوتیروئیدیسم ناشی از تجویز دارو های حاوی ید یا دارو های آنتی تیروئیدی باشد قطع این دارو ها هم معمولا موجب بهبودی هیپوتیروئیدیسم و هم موجب بهبودی گواتر همراه با آن می گردد . یک مورد استثنا داروی amiodarone می باشد که ممکن است تا ماهها در بافت ها باقی بماند .
در کودک مبتلا به هیپوتیروئیدیسم مادر زادی عامل تعیین کننده رشد آتی ذهنی ، سنی است که در آن درمان مناسب با هورمون تیروئید آغاز می گردد . درمان برای اطفال مبتلا به هیپوتیروئیدیسم مادرزادی باید در ابتدا موجب افزایش سطح T4 سرم به بیش از 130 (10) گردد و این درمان باید هر چه سریع تر انجام شده و این سطح T4 باید برای 3 تا 4 سالگی اول زندگی فرد ، ثابت باقی بماند . معمولا با تجویز دوز اولیه لووتیروکسین به میزان روزنه 50 این درمان انجام می گردد و این دوز بیش از دوزی است که بر اساس وزن به بزرگ سالان تجویز می شود و در تطابق با افزایش کلیرانس متابولیک هورمون در کودک است غلظت TSH سرم با این سطح زیاد دوز دارویی به حد طبیعی بازگشت نمی نماید و این امر به دلیل وجود یک حالت تنظیم مجدد در مکانیسم فید بکی هیپوفیز است ولی پس از سن 2 سالگی وجود سطحی از TSH طبیعی شاخصی برای یک درمان مطلوب بوده و همین موضوع برای بزرگسالان نیز صدق می نماید .
پیگیری درمان جایگزینی
پیگیری میزان کفایت و قبول درمان با هورمون تیروئید در بیمار مبتلا به هیپوتیروئیدیسم اولیه به راحتی با اندازه گیری میزان TSH سرم میسر می گردد این مقدار باید برای سنجشی که میزان حساسیت کافی نسبت به این مقدار است در محدوده ی طبیعی باشد البته با اطمینان به حد پایین تر محدوده ی طبیعی سطح طبیعی TSH سرم در بیشتر بخش های نسل دوم و سوم بین 5/0 تا m50 می باشد و نتایج موجود در این محدوده همراه با از بین رفتن تظاهرات بالینی و بیوشیمیایی هیپوتیروئیدیسم اولیه هستند . البته این موضوع در مورد بیمار قبلا به مقاومت نسبت به هورمون تیروئید صدق نمی نماید پس از 6 ماه اول درمان دوز دارو باید دوباره بررسی گردد زیرا برقراری حالت eu thyroidism (طبیعی بودن تیروئید) موجب افزایش کلیرانس متابولیک T4 می شود دوزی که در طی فاز های اولیه درمان کافی بود نمی تواند در صورت eu thyroid بودن همان بیمار دوز مناسبی باشد در شرایط طبیعی یافتن یک سطح طبیعی TSH سرم بر اساس سالیانه برای اطمینان از اینکه دوز مناسبی تجویز شده و بیمار آن را مرتبا مصرف می نماید کافی می باشد اگر مقدار TSH سرم خارج از محدوده ی طبیعی بوده و دلیل آن عدم مصرف دارو نباشد در این صورت می توان افزایشاتی جزیی در حدود 12 در دوز دارو ایجاد نمود و پس از برقراری کامل تعادل با دوز جدید (6 هفته بعد) دوباره غلظت های TSH را اندازه گیری نمود تا از مناسب بودن این دوزها اطمینان به دست آید . در آمریکای شمالی این روش با فراهم بودن بسیاری از انواع قرص ها که نظر دوز تنها در حدود 12 میکروگرم با یکدیگر تفاوت دارند به سهولت انجام پذیر است بیشتر بیماران می توانند تا هنگام که به دهه های هفتم یا هشتم زندگی می رسند دوز یکسانی از دارو را دریافت نموده و در این هنگام یک سازگاری کاهشی 20 تا 30 درصدی ممکن است مورد نیاز واقع شود چون کلیرانس هورمون تیروئید در افراد مسن کاهش می یابد .
در چندین مورد ممکن است نیاز به هورمون تیروئید تغییر نماید (جدول 24-5 ) در خانم بیمار ، که برای درمان کمکی کار سینومای پستان تحت آندروژن درمانی است ممکن است نیاز به کاهش دوز اثر درمان جایگزینی هورمون تیروئید ایجاب گردد در قسمت اعظم موارد دیگر در بیماری که تحت درمان نگهدارنده است نیاز به افزایش لووتیروکسین رخ می دهد بیماران هیپوتیروئیدی که خواهان بارداری هستند باید به محض تایید تشخیص بارداری بلافاصله دوز داروی مورد استفاده آنها 50 در صد افزایش داده شود زیرا بلافاصله پس از لانه گزینی سلول تخم ، تغییر در میزان نیاز به هورمون بسیار سریع ایجاد می گردد به احتمال قوی دلیل افزایش نیاز به هورمون تیروئید به سبب ترکیبی از عوامل زیر است :
افزایش TBG و حجم انتشار T4 افزایش جرم بدن و افزایش سلب ید از حلقه ی داخلی به دلیل ظهور D3 (در پلانسته) در مدت بارداری افزایش نیاز به هورمون تیروئید به قوت خود باقی مانده ولی در مدت چند هفته پس از زایمان این حالت به وضعیت طبیعی باز می گردد بنابراین در زمان زایمان باید دوز دارو به سطح اولیه پیش از بارداری کاهش داده شود برای جنین فاقد تیروئید T4 مادری دارای اهمیت بحرانی بوده و بیماران باردار باید با دقت تحت پیگیری و بررسی قرار گیرند . سایر شرایطی که در آنها نیاز به لووتیروکسین افزایش می یابد در جدول (24-5) نشان داده شده اند این شرایط عبارتند از : سوء جذب به دلیل بیماری روده ای یا جذب سطحی لووتیروکسین به دلیل تجویز هم زمان برخی از دارو ها با آن از قبیل سوکرال فیت ، آلومینیوم هیدروکساید ، فروسولفات Lavastatin و یا رزین های مختلف .
برخی داروها از قبیل ریفامبین – کاربا مازبین و فین توئین – کلیرانس متابولیک لووتیروکسین را با ایجاد آنزیم های سیتوکروم P450 ، افزایش می دهند omiodavone با بلوک تبدیل T4 به T3 و احتمالا تداخل با پیوندگیری T3 تیروئید و گیرنده ی هورمون ، موجب افزایش نیاز به لووتیروکسین می گردد کمبود سلنیوم به ندرت رخ می دهد ولی از آنجایی که سلنیوم سرعت سنتز D1 را محدود می نماید(شکلهای8 و 5و 9-5) کاهش سلنیوم می تواند نیاز به افزایش دوزاژلووتیروکسین را ایجاب کند. گاهی در بیمارانی که قبلا به دلیل بیماری Groves یا گواتر توکسک ندولر تت درمان باید رادیواکتیو قرار گرفته اند درجاتی از ترشح هورمون تیروئید وجود داشته و در عین حال که این ترشح ناکافی است ، خود مختار نیز می باشد این قبیل بیماران معمولا دارای مقادیر مهار شده ای از TSH هستند که در این صورت باید به آن روز جایگزینی لووتیروکسین تجویز شود در این افراد دوز لووتیروکسین باید تا هنگام افزایش TSH به حد طبیعی کاهش داده شود باید به خاطر سپرد که ممکن است پیش از برگشت ترشح TSH به وضعیت طبیعی پس از مهار طولانی مدت آن گذشت زمانی لازم باشد به دلیل اثرات تاخیری یدراداکتیو یا به دلیل سابقه ی طبیعی خود بیماری Groves این ترشح خود مختار T4 می تواند با گذشت زمان کاهش یافته و موجب افزایش نیاز به لووتیروکسین در سالهای بعد شود.
گاهی به ندرت عکس حالت فوق رخ می دهد در این حالت بیماری که به او ید راداکتیو درمان شده است دچار افزایش TSH می گردد ولی پس از درمان چند ماهه نیاز به درمان با جایگزین سازی هورمون کاهش یافته و یا از بین می رود این حالت ممکن است نشانگر اختلال عمکلرد موقت تیروئید باشد که به موجب ترکیبی از درمان با داروی آنتی تیروئیدی پیش از پرتودرمانی و آثار زودرس درمانی تیروئید ایجاد می گردد در این قبیل بیماران برای اجتناب از تجویز بیش از حد هورمون مونیتورنیگ یا پیگیری مداوم جایگزین سازی لووتیروکسین ایجاب می گردد
در آمریکای شمالی تجارب بالینی کسب شده از فرآورده هایی از لووتیروکسین که به شایعترین شکل مورد استفاده قرار می گیرند نشان می دهدکه این فرآورده ها دارای تاثیری یکسان هستند اگر چه تاکنون مطالعات همه جانبه و به خوبی کنترل شده به روی بیماران مصرف کننده ی این قبیل داروها انتشار نیافته است همچنین تجارب بالینی نشان میدهد که در بیماران تحت درمان به دلیل هیپوتیروئیدیسم اولیه تعویض داروها و به طور کلی موجب بروز اختلافاتی برجسته در TSH سرم نمی گردد با وجود این اگر تغییری در فرآورده های دارویی موجب تغییر دوز مورد نیاز گردد احتمال وجود اختلاف در محتوای هورمونی قرص باید مورد توجه قرار گیرد.
آثار معکوس درمان بالووتیروکسین
در حالی که تجویز دوزهای سنگین لووتیروکسین موجب بروز استشو بروز در بیمارانی می گردد که دوران پس از یائیسگی را می گذرانند بیشتر محققین معتقدند که بازگشت تیروئیدف به وضعیت طبیعی آثار معکوسی روی دانسیته یا تراکم استخوان بر جای نمی گذارد تجویز دوزهای زیاد لووتیروکسین همچنین موجب افزایش ضخامت دیواره ی قلب و قدرت انقباض آن شده و در بیمارانی مسن تر موجب افزایش خطر بروز فیبریلاسیون دهلیزی می گردد در برخی از بیماران برخلاف تجوز دوزهای مناسب و کافی این دارو TSH همچنان به حالت افزایش یافته باقی می ماند این حالت در بیشتر مواقع در نتیجه ی عدم استفاده منظم دارو رخ می دهد اگر بیمار به شکل منظم دارو را مصرف ننماید و تلاش کند که بیش از ملاقات با پزشک این کاهش مصرف را با مصرف دوز مجموعی دارو جبران نماید ترکیبی از مقادیر طبیعی یا افزایش یافته T4 سرم و سطوح افزایش یافته ی TSH ایجاد می گردد استفاده از دوز مجموعه ای و یکجای لوویتروکسین در هفته های اخیر به بهترین شکل در میزان TSH سرم منعکس شده و بیمارانی که درمان را به شکل منظم ادامه نمی دهند باید در رابطه ؛ دلیل منطقی درمان مورد آموزش قرار گیرند تغییراتی جزیی در عادات غذایی مانند افزایش مصرف سبوس (bran) ممکن است موجب کاهش جذب لووتیروکسین شود تشخیص این نوع تغییرات نیاز به تاریخچه گیری دقیق دراد.
جنبه های اختصاصی هیپوتیروئیدیسم
هیپوتیروئیدیسم تحت بالینی
عبارت هیپوتیروئیدیسم تحت بالینی (subclinical hypothgroidism) به وضعیتی اتلاق می گردد که در آن یک بیمار فاقد نشان های هیپوتیروئیدیسم دارای شاخصهای کم – طبیعی (FT4I) بوده ولی TSH سرم وی به شکل خفیفی افزایش یافته است . سایر عباراتی که برای این وضعیت به کار برده می شوند عباراتی چون هیپوتیروئیدیسم پیش بالینی ، هیپوتیروئیدیسم بیوشیمیایی و کاهش ذخیره ی تیروئید هستند(جدول 23-5) افزایش TSH در این قبیل بیماران نسبتا کم بوده و بین 5/5 تا mu/l15 است. این سندرم غالبا در بیماران قبلا به بیماری Hashimoto یا بیماری Groves پس از درمان توسط جراحی باید رادیواکتیو دیده می شود بیماران مبتلا به تیپ دیابت ملیتوس ، سیروز کبدی اولیه و vitiligo نسبت به ابتلای هیپوتیروئیدیسم تحت بالینی یا آشکار مستعد بوده و بیماران مبتلا به آنمی pernicious و اسکلروز پیش رونده ی سیستمیک نیز به همان اندازه مستعد ابتلا به این نوع هیپوتیروئیدیسم هستند.
تعدادی از مطالعات انجام شده در رابطه با اثرات درمان با هورمون تیروئید در این بیماران در تخمین حدود فیزیولوژی نظیر اندازه گیری های آنزیم های سرمی مختلف فواصل زمانی سیستولیک و لیپدهای سرم و آزمون های روان سنجی مورد استفاده قرار گرفته اند و نتایج حاصل از این مطالعات مختلف بوده است در مطالعاتی که به بهترین نحوی کنترل شده اند در 25 درصد از این قبیل بیماران یکی از این پارامترها به حد طبیعی بازگشت نموده است در مطالعه ای که در ا یک روش دوسوکوریا doubleblind متقاطع مورد استفاده قرار گرفته بود و 4 نفر از 17 خانمی که بهبود یافته بودند فقط با وجود غلظت کمتر T3 آزاد سرم در شروع مطالعه از سایر بیماران تشخیص داده شدند . در سایر مطالعات LDL کاهش یافته و HDL افزایش یافته است در برخی از گزارشات و نه در تمامی آنها بهبودی های نسبتا کمی در شاخص های قلبی دیده شده است. بنابراین هنگام مواجهه با این وضعیت بالینی هیچگونه وضعیت واضح و کاملی را نمی توان پیاده نمود با در نظر گیری نقش های نسبی T4 و T3 در تنظیم TSH در انسان جالب ان است که در واقع در کلیه ی مطالعات درمان با لووتیروکسین موجب بروز افزایشی در (FT4T) و بازگشت TSH سرم به میزان طبیعی شده ولی FT4I تغییری ننموده است این وضعیت در انطباق با مطالعات انجام شده روی حیوانات است که نشان داده اند T4 از طریق تبدیل به T3 در سیستم عصبی مرکزی و هیپوفیز دارای اثر مستقل به منظور مهار TSH است.
یکی از عوامل که موجب ترجیح تجویز درمان بالووتیروکسین می گردد وجود آنتی بادی های Tpo یا Tg یا وجود یک گواتر است در بیماران مبتلا به بیماری Hashimoto خطر پیشرفت اختلال عملکرد تیروئید وجود داشته و این نشانه ی اخطار کننده ی نارسایی تیروئید می تواند توجیه کننده یا دلیل آغاز درمان باشد آنچه که در برابر این موضوع دارای اهمیت است . هزینه و زحمت مصرف روزانه دارو می باشد که برای برخی بیماران قابل قبول نیست و احتمال اینکه مصرف زیاد لووتیروکسین می تواند بروز استئوپروز را تسریع نماید نیز عالم دیگری برای عدم قبول درمان است در صورت تجویز این درمان غلظت TSH باید به دقت مورد پیگیری قرار گیرد و نباید از میزان طبیعی کاهش یابد اگر هیچ گونه درمانی تجویز نگردد این قبیل بیماران باید در فواصل 6 تا 12 ماه به شکل بالینی تحت بررسی قرار گرفته و TSH سرم آنها اندازه گیری گردد.
بی کفایتی متابولیک
نشانهای غیر اختصاصی هیپوتیروئیدیسم واقعی عبارتند از
سستی خفیف- خستگی – آنمی خفیف – یبوست – دلسردی و بی رغبتی عدم تحمل سرما- بی نظمی های قاعدگی ریزش و افزایش وزن
به این دلیل برخی از بیماران که دچار علایم فوق بوده ولی نتایج تست های آزمایشگاهی آنها طبیعی بوده است برای درمان با لووتیروکسین انتخاب شده اند در این قبیل بیماران واکنش نسبت به درمان با هورمون تیروئید حداقل در ابتدای درمان گاهی رضایت بخش است ولی معمولا بهبودی نشانه های بیماری پس از مدتی از بین رفته و علایم مجددا آشکار می شوند.
مگر آن که دوز دارو افزایش داده شود گاهی حتی دوزهای سنگین تر دارو نیز می توانند نشانه های بیماری را از بین ببرند و در این حالت مطرح کننده ی این فرض است که این علایم ناشی از کمبود هورمون تیروئید نیستند بنابراین بیمارانی که اختلال عملکرد تیروئید آن ها به روش بیوشیمیایی ثابت نشده است نباید از درمان با هورمون تیروئید استفاده نمود همچنین حتی در بیمارانی که وجود هیپوتیروئیدیسم بالینی یا تحت بالینی در آنها توسط تست های بیوشیمیایی ثابت شده است ممکن است نشانه های موجود در بیمار خارج از حدود ناهنجاری های مذکور باشد برای جوابگویی به انتظارات بیمار برای از بین بردن علایم و نشانه ها درمان ناهنجاری خفیف و ناچیز بیوشیمیایی امر عاقلانه ای نیست.
قطع درمان با هورمون تیروئید
پزشکان غالبا در مواجه با بیماران هستند که تشخیص هیپوتیروئیدیسم (اغلب از نوع خفیف) در آنها مطرح شده و یا تحت درمان جایگزین سازی هورمونی می باشند در این شرایط ممکن است نتوان با کمک های یافته های بالینی یا آزمایشگاه گذشته به این امر پی برد که آیا واقعاً در حال حاضر نیاز به درمان جایگزینی هورمون تیروئید وجود دارد یا فیزیکی از نشانگرهایی که می تواند میزان حقیقی بودن هیپوتیروئیدیسم را در بیماران تعیین نماید ماهیت شکایت های اولیه ی بیمار و حالت های ایجاد شده در واکنش نسبت به درمان است که قبلا شرح داده شده است اگر در این قبیل بیماران TSH در محدوده ی طبیعی بوده و ظن به وجود هیپوتیروئیدیسم اولیه مطرح باشد یک روش ساده برای بررسی مناسب بودن درمان با لووتیروکسین آن است که درمان به شکل یک روش ساده برای بررسی مناسب بودن درمان با لووتیروکسین آن است که درمان به شکل یک روز در میان کاهش داده شود و میزان TSH و FT4I پس از 4 هفته بررسی گردد اگر هیچگونه افزایش قابل توجهی از غلظت TSH رخ نداده باشد و FT4I در مدت این 4 هفته باقی مانده باشد مصرف لووتیروکسین کاملا قطع شده و آزمایشات خونی برا ی4 و 8 هفته بعد نیز تکرار می گردند اگر سطح TSH اولیه مهار شده باشد این امر نشانگر درمان هورمونی بیش از حد و طولانی مدت بوده و باید دوز هورمونی به تعدادی کاهش داده شود که مقدار TSH به حدود پیش از شروع درمان افزایش یابد اگر گمان به وجود هیپوتیروئیدیسم ثانویه مطرح گردد باید مقدار (FT4I) در مدت این تست بررسی گردد.
جراحی اضطراری در بیماری هیپوتیروئید
در چندین بررسی و تحقیق خط سیر هیپوتیروئیدیسم درمان نشده ی پیش از جراحی در بیماران مورد مطالعه قرار گرفته است به طور کلی این قبیل بیماران بر خلاف وجود هیپوتیروئیدیسم آشکار به عنوان فرد هیپوتیروئید شناخته نشده بودند و نیاز به جراحی نداشتند بیشتر این بیماران شکایت چندانی را مطرح نمی نمودند در یک سری از این بیماران هیپوتیروئید . هیپوتانسیون در مدت جراحی ، ایلئوس یا انسداد روده و اختلالات سیستم عصبی مرکزی شایعتر بوده و بیماران هیپوتیروئیدی که دارای عفونت های وسیع بودند، بیش از افراد euthyvoid گرده کنترل دچار دوره هایی از تب می شدند سایر عوارض عبارت بودند از طولانی شدن دوره ی ریکاوری پس از بیهوشی و هموستاز غیر طبیعی که احتمالا به دلیل یک شکل اکتسابی از بیماری vonwillebrand ایجاد می شدند ممکن است از این مطالعات این طور نتیجه گیری شود که در بیماران هیپوتیروئید جراحی اضطراری نباید به تعویق انداخته شود ولی بیماران باید از نظر شواهد احتباس دی اکسید کربن – خونریزی – عفونت و کاهش سدیم خون به دقت تحت مونیتورینگ قرار گیرند همچنین این یافته ها با درمان افراد هیپوتیروئید قبلا به بیماری نشانه دار شریان کرومز نیز مرتبط می باشند با توجه به عدم وجود افزایش آشکار در عوارض موجود به هنگام عمل جراحی بیمار هیپوتیروئید انتخاب عمل جراحی برای اصلاح ضایعات شریان کرونر در افراد هیپوتیروئید مانعی نداشته و همراه با برقراری مجدد حالت eathyroid خطر بروز انفارکتوس میوکارد وجود نخواهد داشت.
درمان بیمار هیپوتیروئید مبتلا به بیماری شریان کرونر
در بسیاری از بیماران مبتلا به بیماری شریان کرونر هیپوتیروئیدیسم اولیه – عملکرد قلبی در مدت درمان جایگزینی با لووتیروکسین بهبود می یابد زیرا مقاومت عروق محیطی کاش یافته و عملکرد میوکاردی نیز بهبود می یابد با وجود این ، بیمارانی که از قبل دچار آنژین پکتوریس بوده ند باید از نظر ضایعات قابل اصلاح شریان های کرونر مورد بررسی قرار گرفته و بیش از درمان جایگزینی با لووتیروکسین تحت درمانی مناسب قرار گیرند مطالعات گذشته نشان می دهندکه این روش لعن تر از آغاز درمان جایگزینی پیش از آنژیوگرافی و آنژیوپلاستی و یا حتی گرافت bypass شریان کرونر است در تعداد کمی از بیماران ضایعات اصلاح پذیر نبوده و باقی پس از گرافت bypass بیماری کک کوچک به قدری شدید است که نمی توان در مان کامل جایگزینی هورمونی اجرا نمود این قبیل بیماران باید به بهترین شکل تحت درمان ضد آنژینی قرار گیرند و در مان جایگزین سازی هورمون تیروئید در آنها باید با ملاحظه ی فراوان به کار گرفته شود. بیمارانی که بر خلاف برقراری مجدد عملکرد طبیعی تیروئید هنوز دارای نشانه های هیپوتیروئیدیسم می باشند . در مواردی کمیاب بر خلاف اینکه حالت هیپوتیروئیدیسم در بیمار به شکل مناسبی درمان شده است ولی نشانه های آن همچنان وجود دارند باید به این گروه از بیماران در مورد ارتباط بین نشانه ها هیپوتیروئیدیسم و نقش هورمون تیروئید در برطرف نمودن آنها آموزش داده شود و سایر دلایل بروز این نشانه ها مورد برسی قرار گیرند در موارد نادر برخلاف سطوح طبیعی هورمون های تیروئید و TSH در سرم نشانه های هیپوتیروئیدیسم با هیپومتابولیسم همراه هستند این قبیل بیماران ممکن است در بافت های محیطی و نه در بافت های مرکزی دچار مقاومت نسبت به هورمون تیروئید باشند و این وضعیت تاکنون به شکل بسیار کمیابی گزارش شده است
کومای میکس ادم
کومای میکس ادم ، مرحله ی نهایی هیپوتیروئیدیسم شدیدی است که مدت زیادی از ایجاد آن می گذرد این وضعیت که تقریبا به شکل ثابتی افراد مسن را مبتلا می نماید در ماه های زمستانی با بیشترین شیوع رخ داده و با میزان مرگ و میر بسیار زیادی همراه است و مواردی از درجه حرارت 3/23 نیز گزارش شده اند تظاهرات خارجی میکس ادم شدید عبارتند از برادی کاردی و هیپوتانسیون شدید که به شکل ثابتی در کلیه ی حالات میکس ادم شدید وجود دارند اگر بیمار فاقد رفلکس باشد ممکن است تاخیر در رفلکس های تاندومی عمیق وجود نداشته باشند همچنین ممکن است همراه با حالت کوما تشنج نیز رخ دهد.
اگر چه پاتوژنز کومای میکس ادم واضح و مشخص نیست ولی عواملی که ایجاد این حالت را مستعد می نمایند عبارتند از مواجهه با سرما- عفونت – تروما و مهار کننده های سیستم عصبی مرکزی یا داروهای بیهوشی کاهش تهویه ی آلوئولی موجب احتباس دی اکسید کربن و نکروز شده و هیپوناترمی که در اثر کاهش غلظت خون ایجاد می گردد و شبه به هیپوناترمی ایجاد شده در هنگام ترشح ناکافی وازروپرسین است نیز ممکن است در این وضعیت بالینی حضور داشته باشد.
با مطالعه ی مطالب مذکور ممکن است این فکر به ذهن خطور نماید که تشخیص کومای میکس ادم امر ساده ای است ولی در واقع این تشخیص چندان آسان نیست.پس از بروز یک انفارکتوس مغزی ، بیماران مسن تری که دچار حالات مطرح کننده هیپوتیروئیدیسم هستند ممکن است هم دچار کوما و هم دچار هیپوترمی شده باشند.
اهمیت دشواری تشخیص کومای میکس ادم در آن است که تاخیر در درمان موجب بدتر شدن بیش آگهی این حالت می شود در نتیجه باید بر حسب زمینه های بالینی تشخیص ثابت شود . و بدون انتظار برای کسب نتایج حاصل از آزمایشات درمان باید آغاز گردد. زیرا مرگ و میر به دست آمده از کومای میکس ادم می تواند به 20 درصد یا بیشتر برسد.
تیروئیدیت اتوایمیون و عفونی
در سالهای اخیر تعریف بیماری اتوایمیون تیروئید مورد تجدید نظر قرار گرفته است بسیاری از محققان از عبارت تیروئیدیت اتوایمیون استفاده می نمایند که در برگیرنده میکس ادم اولیه (غیر گواتری) و بیماری Hashimoto (گواتری) است. این دو حالت تظاهرات بالینی مختلفی از یک اختلال هستند که دارای ارتباط نزدیک با بیماری craves است. اتوآنتی بادی های گیرنده TSH که به شکل آنتاگونیست های TSH عمل می کنند. ممکن است دلیل بروز برخی از موارد آتروفی تیروئید باشند که در میکس ادم اولیه دیده شده و با شیوعی کمتر در بیماری گواتری Hashimoto ممکن است در یک خانواده رخ دهند و ممکن است در هر دو بیماری هاپلوتیپ های حساسیتی HLA موجود باشند برخی بیماران مبتلا به بیماری Craves بعدها دچار نارسایی تیروئید شده و برخی بیماران مبتلا به بیماری Hashimoto دچار هایپوتیروئیدیسم و یا حتی اریتیوپاتی می شوند هر دو گروه بیماران مربوط بوده و محدوده بیماری اتوایمیون تیروئید را می توان بین هایپوتیروئیدیسم نا هیپوتیروئیدیسم دانست.
برای توصیف واضح تر این وضعیت لازم است که عبارت تیروئیدیت (thyroiditis) نیز مجددا تعریف شود در اصطلاح پاتولوژیک ، تیروئیدیت ، به معنای وجود ارتشاح یا انفیلتراسیون لنفوسیتی همراه با انهدام فولیکولهای تیروئیدی است . بنابراین این معیارها جنبه انتخابی دارند . تعریف مناسب تر تیروئیدیت که ساده تر است عبارت است از وجود شواهدی مبنی بر "انفیلتراسیون لنفوسیتی داخل تیروئیدی" بدون آنکه ضرورتا آسیب فولیکولر وجود داشته باشد. از آنجایی که با توجه به این تعریف بیماران مبتلا به بیماری Craves و بیماری Hashimoto ، مبتلا به تیروئیدیت شناخته می شوند. جایگزین سازی عبارت صحیح تر تیروئیدیت اتوایمیون به جای بیماری اتوایمیون تیروئید موجب می گردد طبقه بندی جدیدی برای بیماران مبتلا به اتوایمیون تیروئید مطرح گردد.
پاتوژنز
وجود انفیلتراسیون لنفوسیتی تیروئید، اتوآنتی بادی موجود در گردش خون و تطابق بالینی یا ایمونولوژیک با سایر بیماری های همراه با اجزای اتوایمیون نشان می دهند که بیماری Hashimoto یک اختلال تیروئیدی اتوایمیون است معلومات رایج در رابطه با مکانیسم های اتوایمیون است در بخش مربوط به بیماری Craves با وجود این تیروئیدیت اتوایمیون بیش از تحریک تیروئیدی توسط تخریب تیروئید مشخص می گردد اگر چه ممکن است TgAb , TpoAb هر دو سیتوتوکسیک باشند ولی تیروئید بیشتر توسط سلولهای T دچار انفیلتراسیون می شود سلولهای T که انواع مختلفی از لنفوکین ها را می سازند هنگام مواجهه با آنتی ژن های تیروئیدی (Tg, Tpo , TSHR) در محیط آزمایشگاهی دچار تغییر شکل شدید می شوند و این امر مطرح کننده آن است که مکانیسم های اتوایمیون با واسطه سلولی به شکل پاتوژنیک در ایجاد این حالت دخالت دارند. در حقیقت نسخه ای از T-cell که در بیماری Hashimoto برای سلولهای تیروئید اتولوگ اختصاصا به شکل سیتوتوکسیک همانند سازی می شود . این تظاهرات اتوایمیون بودن در بیماری Hashimoto و در سایر اختلالات اتوایمیون تیروئید نشانگر وجود نوعی حساسیت توارثی نسبت به بیماری تیروئید است . که موجب بقا و دوام سلولهای T,B علیه آنتی ژنهای تیروئید می گردد . این واقعیت که انفوزیون IL-2 و سلولهای خنثی کننده فعال شده توسط لنفوکین در بیمارانی که دارای TpoAb قابل اندازه گیری هستند موجب ایجاد یا پیشرفت هیپوتیروئیدیسم می گردند ، گواهی دیگر مبنی بر ماهیت اتوایمیون بودن این بیماری است .
حساسیت ژنتیک
همواره عقیده بیشتر محققان بر این بوده که در بیماران مبتلا به بیماری Hashimoto نوعی گرایش خانوادگی نسبت به ابتلا بیماری اتوایمیون وجود دارد مانند آنچه که در بیماری Craves دیده می شود. نوعی همراهی مشخص ولی ضعیفی بین بیماری Hashimoto و HLA -Df3 و شاید هم HLA-Df5 و آلل های اصلی DQ وجود دارد . برخلاف دیابت ملیتوس اثبات وجود ارتباط ظاهری آنتی ژنهایی که دارای سازگاری هیتولوژیک اختصاصی هستند، بیماری آتوایمیون تیروئید کار دشواری بوده است در سندرم داون و احتمالا در دیس ژنزی گنادی بیماری Hashimoto با شیوع بیشتری رخ می دهد. این واقعیت که سلولهای تیروئید . حداقل درصد یک فرآیند ثانویه، می توانند تظاهرت آنتی ژنهای HLA-Df5 را بروز دهند، نشانگر نقش بالقوه این سلولهای در دوام واکنش ایمنی بوده و این حالت می تواند مربوط به گرایش بیماری اتوایمیون نسبت به زیر گروه های اصلی HLA-DR باشد . بیماری Hashimoto تقریبا به طور تعیین با یک حساسیت پلی ژنتیک همراه است که یکی از ژنهای دخالت کننده در ایجاد این حالت حساسیت ژن HLA می باشد. در حال حاضر بر آن است که ژنهای حساسیتی غیر HLA در خانواده های مبتلا به بیمار یاتوایمیون تیروئید مورد شناسایی قرار گیرند.
آسیب شناسی بافتی (هیستوپاتولوژی)
در این حالت تیروئید کم رنگ و سفت است. نوع و وسعت تغییرات هیستوپاتولوژیک متغیر بوده ولی معمولا این تغییرات شامل انفیلتراسیون لنفوسیتی منتشر همراه با ایجاد یک مرکز ژرمینال از بین رفتن فولیکولهای تیروئید و فیبروز می باشند در بیشتر تخریب سلولهای اپی تلیال و دژنرسانس و قطعه قطعه شدن غشای پایه فولیکولر رخ می دهد. سلولهای اپی تلیال باقیمانده ممکن است بزرگتر بوده و در سیتوپلاسیم خود تغییراتی اکسی فیلیک بروز دهند این سلولها، سلولهای Askanazy نام داشته و در حقیقت وجود آنها مشخص کننده این بیماری است در برخی موارد ممکن است اپی تلیالی نسبت به سایر تغییرات ارجحیت داشته باشند کلوئید حالت پراکنده ای دارد. بافت بینابینی دچار انفیلتراسیون لنفوسیتی می گردد که ممکن است این حالت نوکیلولهای تیپیک لنفوئیدی را با مراکز ژرمینال ایجاد نماید. در این حالت ممکن است وجود سلولهای پلاسمایی ارجحیت داشته باشد. عموما در ضایعات قدیمی تر فیبروز وجود داشته ولی وسعت فیبروز در حد تیروئیدیت Riedel نمی باشد. در این وضعیت در نوع حالت هیستولوژیم مختلف قابل تشخیص هستند. در حالت هسیتولوژیک اکسی فیلیک تغییر اکسی فیلیک بیشتر بوده فیروز کمتر است و انفیلتراسیون قابل توجهی توسط لنفوسیت های تشکیل دهنده مراکز ژرمینال ایجاد می گردد. در حالت هیستولوژیک فیبروز . انفیلتراسیون عمدتا توسط سلولهای پلاسمایی ایجاد ه و فیبروز بیشتری وجود دارد. در بیماری Craves در نئوپلاسم های تیروئیدی مانند گواتر مولتی ندولر و در گواتر ساده یا غیر توکسیک ، انفیلتراسیون لنفوسیتی متمرکز یا منتشر ممکن است در غده تیروئید ایجاد گردد. در گذشته برای تشخیص بیماری Hashimoto لازم بود که وجود سلولهای Askanazy یافولیکولهای لنفوئید ثابت گردد به دلیل آنکه انفیلتراسیون های لنفوستی معمولا با وجود اتوآنتی بادی های تیروئیدی در گردش خون همراه هستند ممکن است مکانیسم های پاتوژنتیکی که موجب بروز انفیلتراسیون لنفوستی در این اختلالات می گردند مشابه یکدیگر باشند . در بیماری Craves ، انفیلتراسیون و آنتی بادی های همراه با آن می توانند در طولانی مدت با ایجاد هیپوتیروئیدیسم همراه گردند و بروز این حالت با تیروئید کتومی نسبی یا درمان باید رادیواکتیو تسریع می گردد.
پاتوفیزیولوژی
اختلال سنتز هورمون به دلیل تخریب اتوایمیون سلولهای تیروئیدی رخ داده و شامل بروز نقصی در پیوند گیری ارگانیک یدید تیروئید است که وجود این حالت با تست مثبت تخلیه پرکلرات و بازگشت تسریع شده مجموعه تخلیه شده ید ارگانیک ثابت می گردد. هم چنین آزاد سازی ید و پروتئین ها (عمدتا Tg) افزایش می یابد. ناهنجاری های مذکور در بیوسنتز هورمون ممکن است در وابستگان بیماران مبتلا به بیماری Hashimoto که افراد سالمی بوده و یا فقط دارای اتوآنتی بادی های تیروئیدی موجود در گردش خون هستند ایجاد گردند. پیش از پیشرفت هیپوتیروئیدیسم باید 90 درصد از غده نیتروئید تخریب گردد ولی بسیار از بیماران مبتلا به نوع خفیف بیماری Hashimoto که ظرفیت تیروئیدی آنها کاهش یافته است . اگر در طولانی مدت یدید را مورد استفاده قرار دهند دچار میکس ادم ایجاد شده به واسطه یدید می گردند.
به دلیل نادرستی سنتز هورمون ازدیاد ترشح TSH موجب ازدیاد فعالیت تیروئید، بدون وجود تیروتوکسیکوز می گردد. ممکن است تحریک توسط TSH اندوژن درصد ماکزیمم باشد که در اینصورت TSH اگزوژن سبب بروز تحریک بیشتر نمی گردد(کاهش ذخیره تیروئید)
تصویر بالینی
گواتر که علامت مشخصه بیماری Hashimoto است . معمولا به تدریج ایجاد می گردد و ممکن است در مدت معاینات روتین کشف گردد. گاهی غده تیروئید به سرعت بزرگ می شود و هنگامی که با درد و حساسیت در لمس همراه است ممکن است علایمی شبیه به تیروئیدیت Quervain یافت حاد را ایجاد نماید. برخی بیماران به خصوص بیماران مبتلا به نوع فیروز هنگامی که برای اولین بار تحت معاینه قرار می گیرند هیپوتیروئید می باشند. اندازه گواتر عموما متوسط بوده و توام آن سفت است و هنگام انجام عمل بلع آزادانه حرکت می نماید. سطح تیروئید یا هموار است و یا اینکه حالتی لنگره ای دارد ولی وجود نرولهای مشخص در این بیماری غیر معمول است. لب هرمی شکل می تواند بزرگتر از مقدار معمول باشد و ساختارهای مجاور مانند نای ، مری و اعصاب حنجره ای راجعه ممکن است تحت فشار قرار گیرند . بزرگ شدن غدد لنفاوی ناصه ای معمولا رخ نمی دهد.
اگر چه محققان بر این عقیده اند که هیپوتیروئیدیسم آتروفیک نتیجه نهایی تخریب تیروئید در اثر بیماری اتوایمیون است ولی غالبا در فرد بیمار پیشرفت بیماری گواتر Hashimoto به سوی حالت آتروفیک دیده نیم شود. در حقیقت گرایش تصویر هیستوپاتولوژیک بیشتر به سوی ثابت باقی ماندن است. البته به جز مواردی که افزایش در بافت فیبروز دیده می شود از نظر بالینی گواتر درمان نشده بدون تغییر باقی مانده و یا به تدریج و در طول سالیان متمادی بزرگتر می شود. ممکن است در مدت چندین سال در بیمارانی که از ابتدا تیروئید سالمی داشته اند (euthyroid) تظاهرات هیپوتیروئیدیسم ایجاد گردد. برخی از مطالعات و نه همه آنها مطرح کننده فرض افزایش وقوع کارسینومای تیروئید در بیماری Hashimoto می باشد همانگونه که قبلا ذکر گردید وجود هم زمان بیماری Hashimoto با کارسینومای پاپیلری ممکن است فاکتوری با پیش آگهی جذب محسوب گردد. گاهی بیماران مبتلا به بیماری Hashimoto دچار هیپوتیروئیدیسم می گردد. سایر بیماران مبتلا به تیروئیدیت زودرس اتوایمیون، در نتیجه تخریب سلول تیروئیدی دچار تیروتوکسیکوز زودگذر می شوند (تیروئیدیت فاقد درد یانهفته، همراه با تیرووکسیکوز) .در این حالت شواهدی صفی بر مداومت ازدیاد عملکرد تیروئید وجود ندارد زیرا RAIu تیروئیدی کاهش می یابد. همانطور که قبلا نیز شرح داده شد فازی از هیپوتیروئیدیسم موقت در 30 درصد از زنان مبتلا به تیروئیدیت اتوایمیون ، 3 تا 6 ماه پس از زایمان آغاز می گردد و این حالت با وجود TpoAb اثبات می گردد. هم چنین ممکن است مسابقه ای از تیروتوکسیکوز خفیف قبل از بروز حالت فوق داشته باشند.
هیپوتیروئیدیسم (کم کاری غده تیروئید ) ، تسرها، واقعیت ها ، تفکرات و اختلاف نظرها کم کاری غده تیروئید- آیا در حال افزایش است؟ در نظر سنجی (زمینه یابی) سال 1996 مشخص شد که بیماری تیروئید مسئله شماره 1 لکوب های مهم پرورش سگها است. به نظر می رسد به کرات در cogs افزایش یافته است اما واقعا این طور بوده است ؟ 16 تا 20 سال پیش پرورش دهندگان حیوانات سگها را به تعداد دفعاتی که امروزه تست می کنند تست نکردند بنابراین هیچ راهی وجود ندارد که بگوییم آیا وقوع کم کاری غده تیروئید حدود 20 سال پیش بالاتر ، پایین تر یا به همین میزان بوده است.
افراط و تفریط در تشخیص؟
آیا در تشخیص کم کاری غده تیروئید افراط (زیاده روی) شده است؟ چیزی که به آمارها اضافه شده سگهایی هستند که از نظر کم کاری غده تیروئید بر اساس فقط سطوح T3 و T4 پایین در ماده شوند که نشانه خوبی از کم کاری غده تیروئید نیست. بنابراین بسیاری از چیزهای دیگر می تواند سطوح پایین و غلط T3 و T4 را بدهد: مثل ساعتی از روز، شرایط فیزیکی یا جسمانی سگ، داروی مصرفی وبیماری ، مشخص است که بسیاری ز صاحبان از دامپزشکان می خواهند تا تیروکسین سنتزی برای سگ ها تجویز کنند تا تیروکسین سگها به حالت عادی و پایین خود بازگردد که یان به خاطر علائم بدی است که می تواند به سادگی به مشکلات و مسائل موقتی و متفاوت ، ویروس ها ، باکتری ها و تغذیه بد(سوء تغذیه) نسبت داده شود. همچنین دادن داروهای غیر ضروری تیروئید به سگ ها برای نشان دادن اینکه پشم و موی بهتری به دست می آورند متداول بود و بعد از اینکه دارو مدت طولانی داده شود و سپس قطع شود سگ مبتلا به هیپوتیروئید برای حدود 30 روز می شود.
آزمایش تیروئید
واقعیت این است که ما سطح دقیق عادی، تیروئید را برای هر سگ نمی دانیم. توله های مختلف دارای سطوح مختلف عادی تیروئید هستند. اگر سگ هیچگونه علامت ابتلا به کم کاری غدد تیروئید به طور بالینی را نشان ندهد آیا باید آن را از این نظر آزمایش کنیم؟ اگر سگ علائم و نشانه ای نداشته باشد این احتمالا سطح صحیح برای آن سگ خاص می باشد. دانشگاه تنسی درگیر پروژه ای برای ایجاد آزمون تیروئید برای استفاده انحصاری در سگهاست . ظاهرا آزمون های موجود برای استفاده در انسان ها ایجاد شده و سپس برای سگ ها به کار رفته اند.
نوع مختلی از آزمون (تست ) علاوه بر آزمون ساده T3 و T4 سرم وجود دارد که می تواند نظریه صحیح تری را در صورت وجود تیروئید خود عین ارائه دهد. در بخش چه وقت آزمایش کنیم و چه چیزی را آزمایش کنیم این مقاله بیشتر به این بحث می پردازیم
ژنتیک یا (این بیماری ژنتیک است یا در اثر علتی ایجاد شده است)
به خاطر تعداد زیاد توله سگ هایی که دارای این مشکل وراثتی هستند بسیاری از دانشمندان شروع به جستجوی علت مصنوعی و ایجاد شده به وسیله انسان این بیماری کردند . مدارک و شواهد دال بر احتمال دخالت توکسین های متداول محیطی ، واکنس اضافه و رژیم غذایی سگ ها در کم کاری غدد تیروئید است.
تمام این تئوری ها نیاز به بررسی بیشتر دارند ، اما احتمالات جالبی هستند. بیایید به چند تا از آنها بپردازیم. بسیاری از آفت کش های امروزی از ساختار هورمون های پستانداران تقلید می کنند. علاوه بر این به گوشت جوجه(مرغ) و گاو استروئید ها و آنتی بیوتیک ها اضافه می شود تا برای فروش افزایش جرم (وزن) پیدا کند. معقولانه است که فرض کنیم بعضی از مسائل مربوط به غدد درون ریز سگ ها به خاطر این مواد افزودنی است . در اول ماه می سال 1997، بیانیه ای به وسیله 18 دانشمند در مورد مواد شیمیایی سمی و سیستم ایمنی انتشار یافت. جلسه به خاطر آلودگی فراگیر محیط به وسیله ترکیباتی که دارای پتانسیلی برای صدمه زدن به سیتسم ایمنی پستانداران هستند آغاز شد . مواد شیمیایی سنتزی خاص می توانند باعث تغییرات سیستم ایمنی انتشار یافت . جلسه به خاطر آلودگی فراگیر محیط به وسیله ترکیباتی که دارای پتانسیلی برای صدمه زدن به سیستم ایمنی پستانداران هستند آغاز شد. مواد شیمیایی سنتزی خاص می توانند باعث تغییرات سیستم ایمنی شدند. تغییراتی در عملکرد ایمونولوژیک می تواند به تغییر مقاومت میزبان و مستعد بودن و آمادگی نسبت به بیماری شامل بیماری خود ایمن تعبیر شود. این ناحیه نیاز به تحقیق بیشتر دارد اما مواد به گسترده جمعیت های بشری و دیگر پستانداران یافتن جمعیت های کنترلی که دارای سطح مواجهه (در معرض قرارگیری) نباشند را مشکل یا غیر ممکن کرده است.
به عبارت دیگر ما اکنون در معرض بسیاری از مواد شیمیایی سیستم که می توانند سیستم ما را ایمن کرده و یا تغییر دهند بنابراین یافتن گرد و کنترل پستاندارانی که دارای سیستم های ایمنی سالم و غیر مبتلا باشند و بتواند مورد مطالعه قرار گیرند امکان پذیر نیست. دیگر عوامل سببی که باید در نظر گرفته شود بار اضافی یا اضافه بودن مقدار سرم حاصل از واکسن های ترکیبی، ویروس های بازدارنده – ایمن، اتوکسی کوین و منبع چوبی به کار رفته در Kibble خشک شده است.
ویروس های رده های وتروویروس و پاراویروس اخیرا به عنوان علت اختلالات غدد درون ریز خود ایمن نشان داده شده اند به خصوص علت اختلال غده تیروئید (تیروئید) غده آدرنال (بیماری آدسیون) و پانکراس (بیماری دیابت) بیماری های ویروس و واکسیناسیون اخیر با ترکیبی از واکسن های ویروس زنده اصلاح شده و تکس یا ترکیبی ،به خصوص آنهایی که حاوی distemper ، آدنوویروس 1 تا 2 و پاروویروس هستند تا حد زیادی عامل شرکت کننده در بیماری خون تعدیل شد، ایمن، نقص مغز استخوان و اختلال در عملکرد عضو تشخیص داده می شوند. منبع چربی در kibble خشک شده نیز که امروزه اشباع نشده است به جای چربی های اشباع شده نیاز به جذب ویتامین های A,D,E,K دارد. کمبود ویتامین A بدن را نسبت به کمبود رشد و ترمیم بافت های بدنف بیماری های پوستی و مستعد بودن غشای مخاطیدهان، بینی، گلو و شش ها در برابر عفونت آسیب پذیر می سازد. مقابله با اثرات هوا، آب و آلودگی محیطی مسکن است جلوی این بیماری را بگیرد و همینطور حفظات از بافت نرم و تمام لایه های داخل سیستم گوارشی، کلیه ها و مثانه در ترشح مناسب اسدیهای معده ضروری برای هضم ممکن است اختلال ایجاد شود. در مطالعات بر روی حیوانات محققان بر این باورند که ویتامین A با حملات سرطانی به وسیله فعال کردن سیستم ایمنی بدن و پیشگیری از کوچک شدن غدد تیروئید مبارزه می کند. بنابراین اگر عدم وجود چربی محلول در رژیم های غذایی سگ های ماتبورند باعث کمبود ویتامین A شود یک آسیب شناسی بیماری چند عضوی (چند ارگانی) یا افزایش شیوع اختلال در عملکرد تیروئید ممکن است برای تحقیق و بررسی ارزشمند باشد.
اتوکسی کوین – مطالعه tufts نشان داد که اتوکسی کوین آنتی اکسیدان سنتزی سطح پلاسمای خون را تا %42 کاهش داده مطالعه بیشتر نشان داد که این با کاربرد و استفاده از سلینم تداخل پیدا کرد. این جایی است که سیستم ایمنی مبتلای شود شروع کردن با مطالعه hedsh که اثبات نمود موش هایی که به آنها رژیم غذایی فاقد ویتامین E و سلنیم داده شده توله هایی به دنیا آورده اند که ایمن بوده اند انشاگرانه است.
اثبات قطعی و مسلم؟
آیا اثبات قطعی و مسلم آنها این است که یک شرایط انسان ساز و مصنوعی وجود دارد ؟ جواب این است که خیر حتی اگر شما مطالعاتی را انجام داد که در ان توله ها تحت شرایط مشابهی پرورش یافتند یا از مطالعاتی که در ان توله ها تقسیم شدند و به زیر مجموعه های هر گروه واکسن های متفاوتی زده شد و غذاهای مختلفی داده شد روشن شدن روابط به طور آماری از داده های زمینه یابی و مشاهداتی بسیار مشکل است . این به علت رژیم نامناسب و اضافه بودن سرم حاصل از واکسن ها بود یا از حمل ژن به وسیله سگ ، در حالیکه برادر او که به او رژیم غذایی جذب داده شد و تحت چالش واکسن اضافی نبوده حاصل ژن نبوده است. این نوع از تحقیق ممکن است با استفاده از مجموعه حیوانات که باید از نظر فیزیکی و ژنتیکی یکسان باشند پیشرفت پیدا کند.
تیروئید
این غده کوچک یک تولید کننده هورمون است که بر روی بسیاری از قسمت های بدن تاثیر می گذارد. 2 فرم از هورمون تیروئید ترشح شده و به وسیله غدد تیروئید وجود دارد: T3 و تری ید و تیرونین و T4 (تیروکسین) T3 هورمون تیروئید قابل کاربرد است در حالیکه T4 باید از قبل از اینکه بتتواند به T3 تیروئید قابل استفاده تبدیل شود از جگر(کبد) و دیگر بافتها بگذرد. خود غدد تیروئید به سویله در هورمون متفاوت تنظیم میشود. RT1+ (هورمون آزاد کننده تیروئید) و TSH (هورمون تحریک کننده تیروئید) . وقتی مغز احساس کند که T4 پایین است TR1+ نخست وارد چرخه فعال بعد از TSH می شود. کم کاری تیروئید که حاصل از کمبود تیروئید قابل استفاده در بدن است معمولا حالتی است که در هنگام عدم تعادل یا توازن تیروئید دیده می شود. کم کاری غدد تیروئید در سگ ها غیر متداول است.
علائم و نشانه ای کم کاری غدد تیروئید چیست؟ آنها زیاد هستند. بعضی ها کم و بعضی ها قابل اغماض هستند.
ما چند تا از آنها را در اینجا نام می بریم:
1. خواب آلودگی و کسالت 2. افزایش وزن 3. نابردباردی و بیقراری
4. عفونت های مزمن 5. پوست خشک و شور و دار
6. زبر و تیره (کدر) شدن موهای بدن 7. ریزش مو به طور متقارن از هر دو طرف بدن
8. ناباروری در هر دو جنس(نر و ماده ) 9. بوی بد و ناخوشایند پوست(مزمن)
10. مشکلات ماهیچه ای عصبی 11. ناهنجاری ها و اختلالات قلبی
12. اختلالات شکمی روده ای 13. بیماری های چشمی
چرا به نظر می رسد که مشکلات پوست مرتبط با عدم توازن و تعادلی تیروئید هستند؟ برای اینکه سگها پوست و مویی سلم دشته باشند سلولهایی که بدن را می سازند باید متعدد و سالم باشند. این به خوبی درک نمی شود اما غدد تیروئید در تنظیم متابولیسم هر سلول تکی خردری است. هر جا که سلولها نتوانند به خوبی کار کنند پوست حالت ارتجاعی خود را از دست می دهد و می تواند نهایتا منجر به پوستی خشک و زیر و پوسته و پوسته شود. نتیجه نهایی سگی است که دارای موی تنک و پراکنده و پوست خاکستری سخت شده و کرد است و بوی بسیار نامطبوعی می دهد. سگی که درمان نشده دارای خارش و سوزش غیر قابل کنترل پوستی و رقت آور خواهد بود.
چه وقت آزمایش کنیم و چه چیزی را آزمایش کنیم.
چه وقت آزمایش کنیم: نپل تیروئید باید در وسط سیکل ماده سگ انجام شود و نزدیک بودن به سیکل گرما می تواند بر روی نتایج اثر بگذارد.
چه چیزی را آزمایش کنیم: T3 و T4 به تنهایی نشانه های خوب بیماری تیروئید نمی باشند چه چیزی را باید آزمایش کنید؟
اکثر حالت های بیماری تیروئید به صورت تیروئید خود ایمن آغاز می شوند .این هنگامی اهمیت دارد که آنتی بادی های ضد تیروئید در خون وجود داشته باشند اگر آزمایش از نظر آنتی بادی های ضد تیروئید مثبت شود شما تشخیص قطعی کم کاری غده تیروئید را حتی قبل از ظهور علائم بالینی خواهید دشت.
در حالیکی عقل سلیم می گوید که از استفاده اضافی از آنتی بیوتیک ها ، واکسن ها و آفت کش ها خودداری شود حذف کامل آنها غیر ممکن و غیر عاقلانه می باشد. آنها اگر به دقت مورد استفاده قرار گیرند در کیفیت زندگی تاثیر می گذارند. به سگها و انسان هایی بیندیشد که بدون آنها جان خود را از دست می دهند. دارو و تنکنولوژی بخشی از زندگی ما و بخشی از آینده ما هستند. این عقیده که برنامه های واکسیناسیون ترکیبی اختلالات خود ایمن را ایجاد می کنند نیاز به بررسی بیشتر دارد. این هنوز اثبات نشده است دوما چون بعضی سگها به نظر می رسد که بیشتر مستعد اختلالات نوع overchallenge (چالش اضافی) هستند آیا آن نمی تواند نشان دهنده یک استعداد و آمادگی ژنتیک باشد؟ بعضی از اختلالات خود ایمن وابسته به ژن هستند و بعضی ها نیستند. تا زمانی که روشی برای تشخیص یکی از دیگری وجود نداشته باشد ما راهی برای دانستن اینکه حیوان تحت تاثیر یکی یا هر دو قرار گرفته نداریم بنابراین وقتی مدارک و شواهد کم کاری تیروئید خود ایمن – ارائه شد شما باید به دقت احتمالات خطر جفت گیری آن حیوان و احتمال مستعد بودن ژنتیک را بسنجید.
عملکرد غده تیروئید (اداره زیست شیمی بالینی)
سردبیر موافق میباشد که آزمایشهای محرک تیروئید اشتباهنیستند و به شکل واضع درونیهای بالینی تعبیر شده است. من همچنین موافقم با Toft و Beckett که وجود ندارد چیزی که به دست آورده شود به وسیله عملکرد غده تیروئید یا بالینی و همچنین تشخیص درست روی قاعدهی هر دو امتحان بالینی و نتایج آزمون ها ساخته خواهد شد. من به روش مراقبت بالینی عمل غیر طبیعی غده تیروئید در ادبیات پزشکی بحث نموده ایم که به عنوان نتیجه تاثیر داده شده است که آنها خیلی کم اهمیت هستند. این دید مورد توجه است در ماقعی که یادداشت بالینی اختلال های غده ی تیروئید انجام گرفته باشد که در کتابهای درسی جاری تنزل داشته اند این یادداشتهای بالینی در پنجمین مرحله تجدید نظر گردید و به طور موثری در ششمین ، هفتمین و نظرهای هشتمین مورد بررسی قرار گرفت. عوارضی در نتیجه پر کار بودن تیروئید به زودی داده می شود بعد از اینکه آن در تجدید نظر دومین بنیادی های کتاب درسی وبالینی منتشر گردید البته با توجه به تجدید نظرهای بعدی . من دامنه ی موثر در هورمون محرک تیروئید گسترش داده با mu/l2105 به طوری که پیشنهادات به وسیله ی پراسین و وتیمن ارائه شد.من خاطرنشان کردم که در ابتدا با اندازه گیری هورمون محرک تیروئید تجربیاتی را بهدست آوردم . آن روشن بد که اغلب آنجا یک تفاوت قابل توجه ما بین دامنه (به وقتی که دامنه طبیعی) اشاره نموده شد و آنچه که می بایست به عنوان ارزشی تشخیص داده شود من هیچ مشکلی برای اندازه گیری تیروئید و کلسترول ندارم که استفاده شود برای تشخیص و مراقبت hypelipidaemias هر چند به طور آماری برای دامنه ی اشاره برای کلسترول پلاسما مشتق شده است که به هیچ عنوان ارتباط بین غلظت های کلسترول به همراه ورودی های دیگر تحمل کنند. در مواقع خطر برای بیماری قلب و بیماری های دیگر که باید برای معالجه به کار نرود بیماری عروق کرونر قلب یکی از علت های اصلی مرگ و حالت مرضی است هنوز شمار اندازه گیری های کلسترول ساخته نشده حد آزمایشگاه های بیمارستان در اسکاتلند در 1999 که بود %72 از شماره تیروتروفین که اندازه گیری شده بود تصویرهای در انگلستان و خارج در دسترس هستند و آنجا به نظر می آید خواهان انجام عملکرد غده تیروئید حد آزمایشگاه هستند Toft و Beckett یک هورمون غده تیروئید را به کمک یک بیمار بستری آزمایش نمودند که علت آن غلظت هورمون محرک تیروئید سرم غیر عادی یک موارد استعمال برای سازگاری از میزان مصرف دست سایر محققین دریافتند در 55 بیمار 153 بیمار دارای غلظت هورمون غده تیروئید هستند.
عملکرد غده تیروئید تشخیص دقیق بالینی و نتیجه آزمون را بیان می نماید که در برجسته ساختن استکالها در ترجمه کردن نتایج آزمونهای عملکرد غدد تیروئید است اما علاوه بر این رویه بالینی در ارتباط با غده تیروئید اطلاعاتی را در اختیار بیمار قرار میدهند ما غلظت های هورمون محرک تیروئید غیر عادی را در جداسازی با وارد شدن تشخیص درست در پرکاری تیروئید فاقد تظاهرات بالینی تصور نکرده ایم بیماران با هورمون محرک تیروئید سرم سرکوب شده و غلظت های هورمون تیروئید طبیعی را که ما گزارش کردیم هر داشت مدارک در ارتباط با غلظت هورمون تیروئید وجود دارد که نشان می دهد بیماری غدد تیروئید آشکارا قبلا در شکل بالینی توسعه یاته است بدین گونه بیمار کالری کوچک با یک کشف فرعی از یک غلظت هورمون محرک تیروئید سرم 700mu/il کوچکتر از500mu/il است از لحاظ بالینی به کم کاری تیروئید مربوط بودن بعید است اما ممکن است یک غده زائد از التهاب تیروئید باشد. معالجه با هورمون غده تیروئید یک عملکردی است که بایستی در سالهای آینده مورد بررسی و معالجه بهتر قرار گیرد کشف یک غلظت هورمون محرک تیروئید سرکوب شده یا بدون یک غلظت هورمون غده تیروئید آزاد برجسته شاید می خواست که برای یک غده زائد یک بررسی را ارائه دهد. آن زمان وقت نهایی برای با دقت نگاه کردن ایزوتوپ است و اندازه گیری آنتی بادی های گیرنده هورمون محرک تیروئید که تعیین بنمایند اگر بیماری غده تیروئید حاضر است تعدادی پزشک معتقدند که قضاوت بالینی حساستر از بیوشیمی آزمون ها و عملکرد غده ی تیروئید است . عملکرد غده تیروئید یک وقت برای ارزیابی مجدد آزمایشها است.ORell عملکرد غده تیروئید را آزمایش می نماید در مواقعی که در همان زمان مثبت است وقت که آزمایشگاه های بیشتر تجربه می کنند یک افزایش تقاضا را برای این تست ها به دلیل اینکه آن ناراحت کننده است که تشخیص بالینی به تنزل کشیده شده است تنها دلداری آن آزمایشگاه می تواند از افزایش های بزرگ در Work/oad مشتق شوند که پزشک ها ظاهرا اعتماد بیشتری در نتیجه آزمایشگاه از ارزیابی بالینی خود دارند. آزمون های عملکرد غده تیروئید ناخوشایند هستند که آنجا تعداد بیماران خیلی کم در پزشکی و احتیاط بخش های سالمندی هستند آزمایش در آزمایشگاه بیش از عمل عادی غیر ضروری است به جز در بالینی خاص هنوز بیماران زیادی هستند که بدون علامت غده تیروئید دارای غده زائد هستند که باید عملکرد غده تیروئید شان را آزمایش نمایند قبل از اینکه دارویی مصرف شود آزمایشگاه های خوبی تصویه خواهند شد که راه های کاهش دادن آزمایش غیر ضروری و بیش از حد را ارائه کنند ما به نمونه هایی در گروه های بیماران جواب رد می دهیم که این آزمون ها انجام گرفته شده بدون توجه به دلیل ماه قبل هورمون غده تیروئید شروع می کند با میزان مصرف در مدت قبلی 6 تا 8 هفته این بدیهی است که تنها ممکن است برای اینکه ما یک سیستم کامپیوتر آزمایشگاه را با آسانی برای بیماران مشخص نمائیم مگر اینکه ما اطلاعات واجب آزمایش عملکرد غده تیروئید را دانسته باشیم عملکرد غده تیروئید وقت را برای ارزیابی مجدد ارائه می دهد.
نشانه های تیروئید پرکاری و کم کاری هستند بدین گونه معالجه غده تیروئید تجوزیر کردن یک قاعده بالینی تنها بدون بیوشیمی تائید احتمال خطرهای بالقوه را می دهد شکلهایی که اظهار بالینی کم کاری تیروئید تنزل داده شده است به حالت کنجکاوی های تاریخی بی معنی است پزشک یک بیمار را بهدلیل کم کاری تیروئید، پرکاری تیروئید ، یا گون های فاقد تظاهرات بالینی مورد ارزیابی قرار می دهد که این آزمون ها برای عملکرد غده تیروئید یک رویه مهم است. با رعایت بر پرکاری تیروئید یک غلظت هورمون محرک تیروئید کاهش یافته در تشخیص حقیقت نیست ارزیابی بالینی ضروری است و قبلا حالتی در نتیجه پر کار بودن تیروئید هورمون غده تیروئید تشخیص داده شده است و در برخی حالت ها غلظت واررسی خواهد شده تمرین نتایج استفاده نمودن هورمون محرک تیروئید تنها آزمایش می نماید که نشان دهد پرکاری تیروئید است اظهار تاسف می شود اگر به تشخیص اشتباه راهنمایی شود. مطالعات اخیر نشان داده است که غلظت های هورمون محرک تیروئید مادری یا غلظت های هورمون غده تیروئید پایین یا هر دو در آبستن است بر تمام زنها مراجعه به پزشک به دلیل کم کاری تیروئید توصیه خواهد شد که میزان مصرف هورمون غده تیروئید افزایش بیابد به محض اینکه آبستنی تشخیص داده شده است و کفایت میزان مصرف توسط اندازه گیری غلظت هورمون محرک تیروئید کنترل خواهد شد.
مثال داده شده در ارتباط با هورمون محرک تیروئید در آزمایشگاه برای تحقیقات دیگر ارائه شده است که مانع از گرفتن هورمون غده تیروئید در بیماران شدند کم کاری تیروئید فاقد تظاهرات بالینی ما بین هورمون غده تیروئید و هورمون محرک تیروئید هست باری یک تغییر واحد در هورمون غده تیروئید آنجا هورمون محرک تیروئید است پیش بینی بیماری به وسیله اندازه گیری یک علامت میانی خوب در فقدان نشانه های بالینی برای مثال غلظت کلسیم ، کلسترول ، فشار خون تاسیس شده است کم کاری تیروئید احتمال خطر را افزایش می دهند که ممکن است به قلب هم آسیب برساند. ما خوانندگان BMj بیشتر اطمینان داریم که پیش بینی کردن کم کاری غده تیروئید مهم است و ما را از خطر نجات می دهد و به ما اجازه می دهد که علائم هورمون غده تیروئید را در ارتباط با کم کاری غده تیروئید متوجه شویم عملکرد غده تیروئید که وقت برای ارزیابی مجدد آزمایش می نماید کم کاری تیروئید : امتحان دسته جمعی و بیماری فاقد تظاهرات بالینی و کم کاری تیروئید فاقد تظاهرات بالینی 1-3 است که عامل خطر سکته قلبی در زنها می باشند.
من کاملا میزان هورمون غده تیروئید را که ضروری هستند در تشخیص هیپوتیروئیدویس و هیپرتیروئیدویس میزان مراجعه هست خیلی کم که تشخیص داده شده هیپوتیروئیدویس در بیمارانی که دراند یک تخیمن سرم تیروئید و غلظت هورمون در یک میزان که یک غلظت هورمون محرک تیروئید می باشد این بافته ها توسط پالوک و همکارانش بهدست آمده است.
عملکرد غده تیروئید در صفحه 22 توسط BMj ارائه شده است هورمون محرک تیروئید در سرم یا پلاسما تخمین زده شده است بیماران بستری که از لحاظ بالینی کم کاری تیروئید را حس می کنند تحت نظر هستند مدارک و اسناد برای عملکرد غده تیروئید تنظیم شده است.
فرآیند پرستاری
ارزیابی
داده ها را گرد آوری و سازماندهی کنید:
1) مراجع پرستاری و دیگر فنون را بخوانید
2) گزارش های پرونده بیماران را بخوانید
3) مشاهده
4) مصاحبه و شرح حال
5) معاینه
6) مشاوره
تشخیص پرستاری
1) اطلاعات مهم دسته را وارد همان دسته کنید
2) داده ها را با مقادیر طبیعی مقایسه کنید.
3) به مبنای داده ها قضاوت کنید.
4) فهرستی از مشکلات و توان پرستاری در رفع مشکلات تهیه کنید.
5) یک تشخیص پرستاری استاندارد برای ایجاد بنویسید.
برنامه ریزی
1) مشکلات را مشخص کنید
2) ببینید نتایج مورد انتظار کدامند و ظرف زمانی چقدر است
3) برنامه ای برای مراقبت پرستاری، حفظ سیر انتقالی و … بریزید
4) برنامه را همراه بیمار یا خانواده یا مراقبش ارزیابی کنید.
اجرا
1) وضع بیمار را دوباره ارزیابی کنید
2) ببینید برنامه ای که ریخته شده تا چه حد مناسبت دارد.
3) با تکنیک مشارکتی و مهارت های پرستاری برنامه را اجرا کنید
سنجش
1) نتایجی که انتظار داریم و ظرف زمانی آن چگونه است
2) دوباره بیمار را ارزیابی کنید.
3) داده های جدید را با نتایجی که انتظار می رود مقایسه کنید
4) ببیند تا چه حد به اهداف رسیده اید.
الف)
(1) بررسی و شناخت
نام: مریم
نام خانوادگی: رحیمی
سن: 48 سال
جنس : مونث
تاریخ تولد : 12/2/1338
شغل: معلم
تحصیلات: فوق دیپلم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد فرزندان: 2 تا
شغل همسر: کارمند
تاریخ و ساعت پذیرش: 10/2/86 (pm9)
شماره اتاق: 107
علائم حیاتی . فشار خون: 70/130 تنفس:20
نبض : 70 درجه حرارت:37
پذیرش از : اورژانس مطب منزل
روش انتقالی: تخت با احتیاط صندلی
زبان مادری: فارسی
زبان اشاره:
قد/cm: 170cm وزن / kg: 95 kg
توضیحات:

توضیح روال بیمارستان به بیمار و خانواده
روش فراخوان پرستار
کلید های کنترلی
تلفن/ TV
مطالب مذکور اینجانب(امضا کننده) به طور کامل شرح داده شد و مفهوم شد در قابل فقدان اشیاء قیمتی و پولی که به گاو صندوق بیمارستان نشده باشد تعهدی ندارد. امضاء
تشخیص به هنگام پذیرش:
شکایت اصلی: داروهای مصرفی:
آدرس منزل : تهران – خ 30 متری جی – مجتمع 123 طبقه چهارم بیمه : تامین اجتماعی
ب)
تاریخچه سلامتی
چارت اندازه مردمک mm1 mm3 mm4 mm5 mm7 mm8 mm9

وضعیت نورولوژیک
سطح هوشیاری: هوشیار هواس جمع کانیفوزد سابقه صرع
رییس
مردمک راست……. چپ……
محدودیت حسی بررسی نشده عینک چشایی گفتار بینایی
لمس شنوایی بویایی
وضعیت کارکردی
تحرک : بدون محدودیت
محدودیت وسایل کمکی
راه تخت هیچ
انتقال ایستادن همراه دارد
ضعف عمومی دیگر اندام مصنوعی راست چپ
اندام فوقانی راست چپ
اندام تحتانی راست چپ
نیاز به کمک
بهداشت لباس پوشیدن و غذا خوردن دیگر
تنفس
عضلات فرعی تنفس صدای غیر طبیعی تنفس
تنگی تنفسی اکسیژن ارتوپنه
باز شدن پره بینی طبیعی
قلب و عروق
نبض منظم در محدوده طبیعی تنگی نفسی ادم
نبض غیر طبیعی تپش زیاد (پیس میکر)
صدای غیر طبیعی اتساع ورید ژوگولار
پوست
تورگور ، حرارت ، رنگ طبیعی
مخاط مرطوب و سالم
ادم سیانوزی کبودی ساییدگی
خشک گرگرفته زخم بستن سردی
سوختگی دیافوزیک (خیس عرق) رنگ پریده
یرقانی بثورات اسکار
پوسته دار دیگر
تاریخچه
دیابت گلوکوم تیروئیدیسم
آسم صرع کم کاری تیروئید
قلبی هموفیلی پرکاری تیروئید
دفع
مثانه مدفوع:
شب ادراری تکرر سوند دفع طبیعی
سوزش بی اختیاری استرسی مشکلات دیگر آخرین دفع :
فوریت بی اختیاری استفاده از ملین
تنقیه
استومی
عادات
چای- قهوه دخانیات
الکل مخدر مقدار مصرف:
1) چای
2)
تغذیه
تغییر وزن اخیر: دارد – افزایش وزن دندان مصنوعی: خیر بله
رژیم غذایی اخیر : فاید ید مشکل در بلع: بله خیر
عدم تحمل غذا : ندارد مشکلات دیگر:………
روانی – اجتماعی
مسائل اعتقادی یا مذهبی موثر بر مشی درمان تاریخ: 15/2/86
اشتغال فکری بیمار یا خانواده اش در مورد بستری شدن
فردی که باید از نظر مطالب زیر با او تماس گرفت نام: داود آذربر
مراقبت بعد از ترخیص نسبت : همسر
تلفن:——-

شرح حال محیط زندگی
1) آیا محل زندگی شما نزدیک منطقه صنعتی ، تجاری ، غیر مسکونی است آری خیر
2) کدامیک از اینها در منزلتان دارید:
تهویه مطبوع بخاری گازی بخاری چوبی
فیلتر هوا بخاری برقی مرطوب کننده
شومینه حرارت مرکزی
3) آیا اخیرا محل سکونت خود را تغییر داده اید؟ آری خیر
4) آیا شما یا یکی از افراد منزل به عنوان سرگرمی چیزی می سازید؟ آری خیر
5) آیا تاکنون محل زندگی خود را به دلیل مشکلات بهداشتی عموض کرده اید؟ آری خیر
6) آب آشامیدنی شما از چه نوعی است ؟
آب چاه آب شهری آب بطری
7) منزل شما چند سال ساخت است ؟ 10 سال
8) آیا در نزدیک محل زنگی تان آزمایشگاه تخصصی وجود دارد؟ بله
9) آیا در محل زندگی شما دسترسی به ماهی و نمک ید دار امکان پذیر است؟ آری خیر

تشخیص
1) اضطراب در ارتباط با استرس و بستری شدن در بیمارستان
2) کمبود اطلاعات در رابطه با فرآیند بیماری و درمان
3) احتمال کمبود حجم مایعات در اثر کاهش مایعات خوراکی دریافتی
اهداف
1) آرامش روحی و کاهش میزان اضطراب
2) اطلاعات بیمار در رابطه با مواجه شدن با مشکلات ناشی از بیماری به نحو احسن افزایش یابد
3) مایعات با دادن 2 الی 3 لیتر در روز میدان شده
برنامه ریزی و اجرا
1-1 کنترل جذب و دفع
1-2 تنظیم مایعات وریدی
1-3 تشویق بیمار به نوشیدن مایعات در حد تعامل
1-4 دادن مایعات و غذا به مقدار کم و دفعات زیاد

2-1 تکنیک کنترل اضطراب
2-2 نوشیدن آرام مایعات

3-1 ارزیابی میزان اطلاعات
3-2 کمک به بیمار در تشخیص عوامل تشدید کننده
3-3 آموزش و تهیه جزوه آموزشی در مورد تجویز دارو
3-4 تاکید و پیگیری بیماری
3-5 استراحت
3-6 ارجاع به گروه های آموزشی

4-1 ایجاد زمینه آرامش
4-2 آموزش کنترل استرس
4-3 تشویق به 10-8 ساعت خواب شبانه

5-1 آموزش صحیح استفاده از داروها
5-2 ارزیابی توان مالی خانواده برای خرید دارو
بخش 4
فرآیند آموزش به بیمار
بررسی نیازهای یادگیری بیمار:

جدول 1-1 فرآیند آموزش به بیمار
1) در روز چه میزان مایعات مصرف می کنید 4-3 لیوان
2) به نظر شما میزان مایعاتی که دریافت می کنید کافی است ؟ نمی دانم
3) به چه نوشیدنی های علاقمند هستید؟ چای
4) آیا شما دچار استرس می شوید؟ خیلی زیاد
5) برای شما در چه محیطی اضطراب ایجاد می شود؟ در محیط خانواده
6) چه عواملی در محیط کاری باعث تشدید استرس شما می شود؟ ساعت کاری
7) استرس شما چه تاثیری در روند بیماری دارد؟ باعث تشدید آن می شود
8) آیا در برنامه ی روزانه ی خود ورزش دارید؟ خیر
9) چه اطلاعاتی در مورد بیمارستان دارید؟ اطلاعات زیادی ندارم
10) چه عواملی باعث تشدید بیماری شما می شود؟ نمی دانم
11) آیا مصرف داروها می تواند عوارض بیماری شما را تخفیف دهد؟ بله
12) به نظر شما آیا مصرف به موقع داروها تاثیری در روند بهبودی شما دارد؟ بله
13) چه اطلاعاتی از عوارض داروهای مصرفی دارید؟ هیچ اطلاعاتی ندارم
14) به نظر شما اگر در اوایل بیماری پیگیری می کردید صدمات ناشی از بیماری کمتر نمی شد ؟ بله
15) آیا با بهبودی بیماری شما باز درمان و پیگیری مداوم لازم است ؟ نمی دانم
16) چند ساعت در روز استراحت می کنید ؟ 8 ساعت
17) آرامش و استراحت تاثیری در کاهش علائم بیماری شما دارد؟ بله

بررسی انگیزش بیمار:
1) تئوری های انگیزش
تقویت کننده : مصرف داروها و گنجاندن ماهی و غذاهای ید دار و هم چنین استفاده از نمک یددار در بهبود روند بیماری موثر بوده و فرد تشویق به تکرار این رفتار می شود.
نیازها : محرک انگیزش ارضاء نیازهای تغذیه ای می باشد.
ناسازگاری شناختی: با توجه به پاسخ بیمار در رابطه با استفاده از داروها و تاثیر آن در بهبود و کاهش وزن بیمار دچار تنش نشده و هیچ تغییر افت و چه به شکل صرف نظر کردن و چه از نظر عدم توفیق ایجاد نگردیده
نسبت دادن : با توجه به این که بیمار بیماری خود را به کمبود ید در مواد غذایی خود نسبت می دهد در نتیجه اهمیت بیشتری برای اصلاح عادات غذایی خود دارد. پس اطلاعات خاصی در مورد عادات غذایی مناسب در مورد بیماری او ارائه می دهیم.
شخصیت : فرد تمایل به مصرف غذاهای یددار و ماهی در مواد غذایی روزانه ی خود را دارد.
اما به علت اینکه از طعم ماهی خوشش نمی یاید در مصرف آن تردید دارد.
امیدواری: با افزایش مصرف ماهی و غذای یددار و در نتیجه ی آن بهبودی در روند بیماری امیدواری در بیمار ایجاد شده و با آشنا کردن بیمار با افراد مبتلا به هیچ تیروئیدیسم که با رعایت رژیم غذایی مناسب و یددار بهبود یافته اند.

ارزیابی عقاید بهداشتی:
1- درباره علت بیماری خود چه فکر می کنید: من فکر می کنم علت اصلی بیماری و چاقی ام عدم مصرف ماهی و غذاهای یددار است.
2- چرا شما در این مورد این طور فکر می کنید: چون به تازگی فهمیده ام که علت بیماری ام عدم مصرف غذاهای یددار است.
3- در مورد بیماری خود چه فکر می کنید : اول اینکه سعی می کنم به دستورات پزشکی توجه کنم و تا جایی که می توانم عادات غذایی ام را تغییر دهم
4- در مورد شدت بیماری، میزان و وخامت آن و طول بیماری و یا بهبود آن چه فکر می کنید : فکر می کنم با رعایت غذایی بتوانم بهبود پیدا کنم
5- چه درمانی باید انجام شود: استفاده از داروهایی که پزشک برایم تجویز کرده و گنجاندن ماهی و غذاهای یددار در رژیم غذایم ام
6- تا چه اندازه از بیمارستان می ترسید؟ ترسی ندارم
7- به بیمارستان و کارکنان بهداشتی چگونه می نگرید؟ انسان های خدمتگذاری هستند که فقط به فکر بهبود حال بیماران هستند.
8- خانواده از نظر روانی – اقتصادی چه حمایتی از شما می کنند : تا جایی که بتوانند
جستجوی مراقبت
1. علامت خاص موجود در شما مربوط به چه چیز است ؟ مربوط به عدم مصرف غذاهای یدار
2. به بیمارستان و کارکنان بهداشتی چگونه می نگرید؟ بعد از خدا امیدم به آنهاست.
3. خانواده از نظر روانی- اقتصادی جهت رعایت امور بهداشتی چه حمایتی میتوانند بنمایند؟ باید در حد توان مراقبت فرد بیمار باشند.
4. به نظر شما هر فردی در برابر سلامت خود چه مسئولیتی دارد؟ باید تا جایی که می تواند مراقب خودش و سلامتش باشد.
5. اهمیت یک انسان چقدر است؟ اهمیت یک انسان به میزان سلامتی است که دارد.
سازگاری روانی – اجتماعی با بیماری
طبق مدل ماستون و بروکز
مرحله 1% سازگاری
مرحله 2% مقاومت
مرحله 3% سازگاری
مرحله 4% انطباق
در این مرحله بیمار علت چاقی خود را به هیپوتیروئید نسبت نمی دهد بلکه عوامل دخیل را پرخوری خود می داند
در برابر توصیه اطرافیان نسبت به مراجعه به پزشک و تشخیص بیماری مقاومت می کند.
علت چاقی خود را هیپوتیروئیدیسم می داند و به علت از دست دادن سلامتی که در گذشته داشته است دچار اندوه شده و پذیرای کمک دیگران است
شرایط زندگی خود را با توجه به بیماری پایه ریزی کرده و اقدامات درمانی را جزء برنامه ی روزانه خود قرار میدهد.
جدول 2-1

اصول کلی انگیزش:
– محیط یادگیری: یادگیری در منزل بیمار به گونه ای که در هنگام تهیه ی غذا به ماهی و غذاهای یددار توجه کرده و از مصرف غذاهای فاقد ید پرهیز می کند. برای اطلاعات بیشتر از پن فلت آموزشی استفاده می کند.
– محرک برانگیزنده :
روند بهبودی به عنوان محرک برانگیزنده برای بیمار می باشد.
– آمادگی یادگیری: یادگیری برای بیمار بیشتر در زمان فراغت و در مکان مناسب و دور از هیجان صورت می گیرد
– سازماندهی و رسانه ها در مطالب آموزشی: با توجه به سطح تحصیلات استفاده از کتاب های آموزشی و جزوات مربوط به بیماری هیپوتیروئید در اختیار بیمار گذاشته می شد که موجب پیگیری بیمار در مورد بیماریش می گردد.
– اضطراب خفیف: با توصیه به بیمار که در صورت عدم رعایت رژیم غذایی ذکر شده عوارض بیماری تشدید می گردد اضطراب خفیف در بیمار ایجاد می گردد.
– امید و پیش بینی موفقیت : توضیح به بیمار در مورد سطح برنامه ریزی و اهداف که در حد توانایی بیمار می باشد و بیمار به تنهایی و همراه با آموزش های ما خواهد توانست به برآیند مورد انتظار دست یابد.
– ارائه باز خورد : سعی شد با ارائه ی یک بازخورد غیر رسمی مددجو بیشتر به سمت هدف و انجام تلاش ها و فعالیت های یادگیری سوق داده شد.
– ملحق شدن به گروه و تایید آنها: آشنا کردن بیمار با افرادی که دچار بیماری هیپوتیروئیدیسم هستند. تا بتوانند عقاید و احساسات خود را با آنها مقایسه کند و هم چنین باعث کاهش اضطراب بیمار می شود.
بررسی انگیزش

آیا تغییرات مطلوب مورد نظر صورت
گرفته است.
1. جهت بیماری و درمان هایپوتیروئیدیسم چه بکنید؟ اجرای دستورات پزشک و رعایت مسائلی که فردی باشد مثل : رعایت تغذیه ی مناسب و حاوی ماهی و ید
2. با علائم بیماری چگونه تطبیق یافته اید؟ برای کاهش وزن خود سعی کرده ام با رژیم غذایی مناسب وزن کم کنم و هم چنین در رژیم غذایی ام از ماهی و یاد استفاده کنم.
3. موقعیت پراستون فعلی را چگونه می گذرانید؟ سعی می کنم با توکل به خدا و اجرای دستورات پزشکم به موقع داروها از استرس و اضطرابم کاسته شود.
4. ترجیح می دهید چه اطلاعاتی جدید را به دست آورید؟
مطمئن بودن از درمان قعطی این بیماری
بررسی جامع انگیزش مددجو
الف ) بررسی آمادگی مددجو- از نظر سازگاری روانی- اجتماعی و انگیزش درونی و محرکی که در یادگیری بیمار موثر بود بررسی گردید.
ب) بررسی موقعیتی که مددجو تجزیه می کند- از نظر دسترسی به ماهی و غذاهای یددار در سطح مطلوبی نیست و در ارتباط با نقش اجتماعی مددجو بررسی صورت گرت.
ج) بررسی آمادگی جسمی مددجو- از نظر توانایی جسمی از قبیل بینایی – حرکتی- شنوایی و… و همین طور از نظر توانایی روحی در سطح مطلوب قرار دارد.
اهداف آموزش به بیمار
تشخیص پرستاری
1 – عدم آگاهی بیماری از رعایت رژیم غذایی
2- عدم آگاهی نسبت به طرز استفاده از داروها و رعایت اصول بهداشتی
3- عدم آگاهی نسبت به داشتن محدودیت شغلی
4- عدم آگاهی نسبت به عوامل تشدید کننده و محرک بیماری
1- عدم آگاهی بیمار از رعایت رژیم غذایی
1. هدف آرمانی – بیمار قادر به شناسایی رژیم غذایی موثر و غیر موثر باشد.
2. هدف کلی – بیمار بتواند غذاهای دارای ید و نمک را شناسایی کند.
3. هدف جزیی- بیمار قادر باشد 4 مورد از غذاهای معمولا در الگوی غذایی روزانه که حاوی ید بالا است را نام ببرد.

حیطه شناختی
اهداف آموزشی
روش مناسب تدریس
1-
دانش
علت اینکه رژیم غذایی پر نمک روی روند بیماری موثر است بیان کند
سخنرانی
2-
درک
4 مورد از غذاهای پر ید را مثال بزند
آموزش برنامه ای
3-
کاربرد
2 مورد از غذاهای یددار را آماده کند
نمایش دادن
4-
تجزیه و تحلیل
بتواند غذاهای یددار را از غذاهای بدون ید تمیز دهد
بحث
5-
ترکیب
بتواند غذاهای ید دار را بر اساس الویت طبقه بندی کند
تجریه میدانی
6-
ارزشیابی
برای انتخاب غذاهای یددار تصمیمی بگیرد
تجربه میدانی

حیطه عاطفی
اهداف آموزشی
روش مناسب تدریس
1)
توجه کردن
رژیم غذایی یددار را به کار ببرید
تجربه میدان
2)
پاسخ دادن
4 مورد از غذاهای پر ید را بنویسید
بحث
3)
ارزش گذاری
استفاده از غذاهای ید دار را قبول کند
تجربه میدانی
4)
سازمان دهی
رژیم غذایی روزانه ی خود را اصلاح کند
بحث
5)
درون شدن ارزش
رژیم غذایی موثر خود را به دیگران ارائه کند
پروژه ی مستقل

حیطه روانی- حرکتی
اهداف آموزشی
روش مناسب تدریس
1)
آمادگی و تقلید
نسبت به رژیم غذایی ارائه شده عکس العمل نشان می دهد
نمایش دادن
2)
سطح اجرای عمل بدون کمک
بیمار قادر باشد 2 مورد از غذاهای یددار را بدون کمک تهیه کند
تمرین و کار عملی
3)
سطح دقت
بیمار بتواند غذاهای یدددار را با سرعت و دقت در عرض 30 دقیقه تهیه کند.
تمرین و کار عملی
4)
سطح هماهنگی
تهیه غذا را استادانه انجام دهد
بازی ها
5)
سطح عادی شدن
با هماهنگی و تسط کافی غذاهای یددار را آماده کند
پروژه ی مستقل

1- فهرست صفات:
از میان کلمات زیر احساس خود را در مورد محتوای مطالب تدریس شده با علامت مشخص کنید
غیر ضروری آسان مورد نیاز مفید بسیار مشکل
2- فهرست رفتاری:
طی هفته اخیر در مورد پیگیری غذای یددار کدام اقدامات را انجام دادید:
اغلب تهیه غذای یددار در خانه آسان نبوده است
گاهی مجبور شدم هنگام غذا خوردن خارج از خانه پرهیز را رعایت نکنم
برای تهیه این رژیم غذایی به زمان بیشتری نیاز دارم
3- مقیاس درجه بندی
تهیه غذای ید دار به طور روزمره موجب خستگی می شود
کاملا موافقم موافقم نمی دانم مخالفم کاملا مخالفم
برای تهیه غذا وقت کافی نیاز است
کاملا موافقم موافقم نمی دانم مخالفم کاملاً مخالفم
رژیم توصیه شده برای بهبودی مفید است
کاملا موافقم موافقم نمی دانم مخالفم کاملا مخالفم
تهیه غذای یددار در طی هفته به کرات مفید است
کاملا موافقم موافقم نمی دانم مخالفم کاملا مخالفم
4- تفکیک معنای
احساس شما در مورد مطالب مربوط به عوارض احتمالی بیماری چگونه است ؟
واضح———5——– گیج کننده
غیر دقیق ——7 —— دقیق
غیر واقعی ——7—– حقیقی
5- رتبه دادن
کدام اقدام را در مورد پیگیری درمان در منزل ترجیح میدهید . از 4 تا 1
پیاده روی رعایت رژیم مراجعه به پزشک درمان دارویی

نتیجه گیری :
با آموزش های داده شده در زمینه تهیه رژیم غذایی اولا بتواند رژیم غذایی موثر (یددار) را شناسایی کند و قادر به تهیه آنها باشد و بیمار با میل و رغبت رژیم غذایی را بپذیرد.

نتیجه گیری نهایی:
بیمار قادر به شناسایی رژیم غذایی موثر خود می باشد و می تواند رژیم غذایی را به آسانی تهیه کند.

2- عدم آگاهی نسبت به طرز استفاده از داروها و رعایت اصولی بهداشتی آن :
هدف آرمانی- بیمار قادر باشد از دارو استفاده کند
هدف کلی- بیمار با رعایت تمام مراحل و نکات بتواند از دارو استفاده کند
هدف جزئی- بیمار قادر به تنهایی دوز دارو و زمان مصرف تشخیص دهد

حیطه شناختی
اهداف آموزشی
روش مناسب تدریس
1-
دانش
علت اینکه استفاده از دارو روی روند بیماری موثر است بیان کند
سخنرانی
2-
درک
مراحل استفاده از دارو را توضیح دهد
سخنرانی
3-
کاربرد
نحوه ی استفاده از دارو را توضیح دهد
بازی کردن
4-
تجزیه و تحلیل
مراحل استفاده از دارو را مرتبط سازد
شبیه سازی
5-
ترکیب
مراحل استفاده از دارو را طبقه بندی کند.
نقش بازی کردن
6-
ارزشیابی
روند بیماری را قبل و بعد از استفاده از دارو مقایسه کند
تجربه میدانی

حیطه عاطفی
اهداف آموزشی
روش مناسب تدریس
1)
توجه کردن
تمام مراحل استفاده از دارو را بپذیرد
سخنرانی
2)
پاسخ دادن
طرز استفاده از دارو را به طور عملی انجام دهد
نقش بازی کردن
3)
ارزش گذاری
مراحل استفاده از دارو را تکمیل کند
مجموعه آموزشی
4)
سازمان دهی
از روش هایی که در هنگام استفاده از دارو به کار می گیرد دفاع کند
بحث
5)
درون شدن ارزش
نقص های خود را در رابطه با استفاده از دارو اصلاح کند
تجربه میدانی

حیطه روانی – حرکتی
اهداف آموزشی
روش مناسب تدریس
1)
سطح آمادگی یا تقلید
با توجه به آموزش در رابطه با طرز استفاده از دارو را نشان دهد
نمایش دادن
2)
سطح اجرای عمل بدون کمک
بدون کمک مراحل استفاده از دارو را انجام دهد
تمرین و کار عملی
3)
سطح دقت
مددجو با سرعت و دقت و بدون خطا انجام دهد
تمرین و کار عملی
4)
سطح هماهنگی
با رعایت به ترتیب مراحل استاندارد انجام دهد
بازی کردن
5)
سطح عادی شدن
با هماهنگی و تسلط کافی استفاده از دارو را انجام دهد
بازی کردن

1- فهرست صفات:
از میان کلمات زیر احساس خود را در مورد محتوی مطالب تدریس شده با علامت مشخص کنید
غیر ضروری بسیار مشکل مورد نیاز مفید آسان
2- فهرست رفتاری:
طی هفته اخیر در مورد پیگیری طرز استفاده از دارو و رعایت اصول بهداشت آنرا انجام دادید:
اغلب رعایت اصول بهداشتی آسان نبوده است
گاهی در هنگام استفاده از دارو دچار خطا شدم ام
تسلط وقت کافی در هنگام استفاده از دارو را دارم
3- مقیاس درجه بندی
نگرانی شما در مورد هر یک از موارد مطرح شده زیر چیست؟
رعایت اصول بهداشتی ضروری است .
کاملا موافقم موافقم نمی دانم مخالفم کاملا مخالفم
برای استفاده از سرعت و دقت نیاز است
کاملا موافقم موافقم نمی دانم مخالفم کاملاً مخالفم
برای استفاده از دارو به کمک نیاز مندم
کاملا موافقم موافقم نمی دانم مخالفم کاملا مخالفم
4- تفکیک معنای
احساس شما در مورد مطالب مربوط به عوارض احتمالی بیماری چگونه است ؟
واضح———5——– گیج کننده
غیر دقیق ——7 —— دقیق
غیر واقعی ——8—– حقیقی
5- رتبه دادن
کدام اقدام را در مورد پیگیری درمان در منزل ترجیح میدهید

نتیجه گیری :
با آموزش های داده شده در زمینه استفاده از داروها بتواند با رعایت زمان صحیح دارو را استفاده کند.

نتیجه گیری نهایی:
با آموزش های داده شده بیمار می تواند استفاده مناسب و زمان صحیح استفاده از دارو را اجرا کند.

3- عدم آگاهی نسبت به عوامل تشدید کننده و محرک بیماری
1- هدف آرمانی- بیمار قادر به شناسایی تمامی عوامل تشدید کننده بیماری هیپوتیروئید باشد.
2- هدف کلی- بیمار قادر به شناسایی عوامل تشدید کننده بیماری خود باشد.
3- هدف جزئی – بیمار 5 مورد از عوامل تحریک کننده بیماری را نام برد.

حیطه شناختی
اهداف آموزشی
روش مناسب تدریس
1-
دانش
4 مورد از عوامل تشدید کننده بیماری را در محیط خود نام ببرد
سخنرانی
2-
درک
تاثیر عوامل محرک بیماری هیپوتیروئیدی را روی تشدید بیماری ها را توضیح دهد
آموزش برنامه ای
3-
کاربرد
تاثیر مخرب عوامل محرک زا را با بیماری خود ارتباط دهد
بحث
4-
تجزیه و تحلیل
عوامل محرک بیماری هیپوتیروئیدی را از عوامل غیر محرک مجزا کند.
بحث
5-
ترکیب
عوامل محرک بیماری هیپوتیروئیدی را بر حسب شدت طبقه بندی کند.
پروژه مستقل
6-
ارزشیابی
بیمار تاثیر حذف و عوامل محرک بیماری هیپوتیروئیدی را ارزیابی کند.
تجربه میدانی

حیطه عاطفی
اهداف آموزشی
روش مناسب تدریس
1)
توجه کردن
تاثیر عوامل محرک بیماری هیپوتیروئیدی را روی تشدید بیماری خود بپذیرد
بحث
2)
پاسخ دادن
به سوالاتی در رابطه با عوامل محرک را جواب دهد
بحث
3)
ارزش گذاری
اثرات زیان آور عوامل محرک بیماری هیپوتیروئیدی را توصیف کند
مجموعه آموزشی
4)
سازماندهی
بیمار قادر باشد محیطی با حداقل عوامل محرک را برای خود آماده کند
پروژه مستقل
5)
درونی شدن ارزش
بیمار به الگوی دوری از عوامل محرک هیپوتیروئیدی عمل کند
تجربه میدانی

حیطه روانی – حرکتی
اهداف آموزشی
روش مناسب تدریس
1)
سطح آمادگی یا تقلید
بیمار نسبت به وجود عوامل محرک هیپوتیروئید عکس العمل نشان دهد.
نمایش دادن
2)
سطح اجرای عمل بدون کمک
بیمار قادر باشد عوامل محرک را بدون کمک شناسایی کند
تمرین و کار عملی
3)
سطح دقت
بیمار بتواند عوامل محرک را با سرعت و دقت در اطراف خود شناسایی کند.
تمرین و کار عملی
4)
سطح هماهنگی
برنامه ای را در رابطه با کاهش عوامل محرک در محیط خود استادانه اجرا کند
پروژه مستقل
5)
سطح عادی شدن
با تسلط کافی عوامل محرک را شناخته و از آنها دوری کند
پروژه مستقل
پرسش نامه آموزشی
1- فهرست صفات:
از میان کلمات زیر احساس خود را در مورد محتوی مطالب تدریس شده با علامت مشخص کنید
غیر ضروری بسیار مشکل مورد نیاز مفید آسان
2- فهرست رفتاری:
طی هفته اخیر در مورد پیگیری عوامل محرک بیماری خود و پرهیز از آنها کدام اقدامات را انجام دادید؟
اغلب پرهیز از عوامل محرک در خانه آسان نبوده است
اغلب مجبور شدم در خارج از خانه پرهیز را رعایت نکنم
الگوی فوق (شناسایی و پرهیز) برایم آسان و قابل تحمل بود
3- مقیاس درجه بندی
نگرش شما در مورد هر یک از موارد مطرح شده زیر چیست؟
انجام الگوی دوری از مواد محرک موجب خستگی می شود.
کاملا موافقم موافقم نمی دانم مخالفم کاملا مخالفم
برای شناسایی و دوری از مواد تشدید کننده وقت کافی نیاز است
کاملا موافقم موافقم نمی دانم مخالفم کاملاً مخالفم
دوری از عوامل محرک برای بهبودی مفید است
کاملا موافقم موافقم نمی دانم مخالفم کاملا مخالفم
رعایت دقیق پرهیز از عوامل محرک به دفعات بهتر است
کاملا موافقم موافقم نمی دانم مخالفم کاملا مخالفم
4- تفکیک معنای
احساس شما در مورد مطالب مربوط به عوارض احتمالی بیماری چگونه است ؟
واضح….،….،…..،…..،……10…..، گیج کننده
غیر دقیق ….،….،…..،…..،……10…..،دقیق
غیر واقعی ….،….،…..،…..،……10…..،حقیقی
5- رتبه دادن
کدام اقدام را در مورد پیگیری درمان در منزل ترجیح میدهید بیشترین تمایل را با نمره ی 4 و کمترین را با 1
….4… رعایت رژیم غذایی یددار
…4… پرهیز از حضور در کنار عوامل محرک
…4… درمان دارویی

نتیجه گیری:
با آموزش های داده شده در زمینه شناسایی عوامل تشدید کننده و محرک بیماری هیپوتیروئیدیسم 1) بتواند عوامل را در اطراف و محیط زندگی خود شناسایی کند. 2) از آنها دوری کند.
نتیجه گیری نهایی:
بیمار قادر به شناسایی عوامل محرک و تشدید کننده هیپوتیروئیدیسم می باشد و از آنها پرهیز می کند.
سوالات شناسایی مربوط به عوامل محرک بیماری هیپوتیروئیدیسم

هدف
سوال
1)
عوامل تشدید کننده ی هیپوتیروئیدیسم را در محیط خود نام ببرد.
4 مورد از عوامل تشدید کننده هیپوتیروئیدیسم را در محیط خود نام ببرید؟
2)
تاثیر عوامل محرک بیماری هیپوتیروئیدیسم را روی تشدید بیماری توضیح دهد.
عوامل محرک روی تشدید بیماری شما چه تاثیری دارد؟
3)
تاثیر مخرب عوامل محرک زا را با بیماری خود ارتباط دهد
عوامل محرک زا چه تاثیر مخربی روی بیماری شما دارد؟
4)
. عوامل محرک بیماری هیپوتیروئیدیسم را از عامل غیر محرک زا مجزا کند
عوامل محرک بیماری هیپوتیروئیدیسم را از عامل غیر محرک مجزا کنید؟
5)
عوامل محرک بیماری هیپوتیروئیدیسم را بر حسب شدت طبقه بندی کند
عوامل محرک بیماری هیپوتیروئیدیسم را بر حسب شدت طبقه بندی کنید؟
6)
بیمار تاثیر حذف عوامل محرک بیماری هیپوتیروئیدیسم را ارزیابی کند.
حذف عوامل محرک بیماری هیپوتیروئیدیسم چه تاثیری بر روی بیماری شما دارد؟

منابع
www.Rose-net.com
2- داخلی جراحی برونر – سود ارث (غدد)
3- بیماری های غدد مترشحه داخلی ویلیامز

70