کسب رضایت و برائت از بیمار
کسب رضایت ازبیمار (consent)
چکیده: کسب رضایت: خشنودی وهمکاری بیمار افزایش سلامتی
استثناء کسب رضایت: درمان اورژانسی بدلیل عدم وجود ظرفیت لازم بیماربرای تصمیم گیری به شرط آنکه دلیلی وجودنداشته باشد که بیماردرصورت ظرفیت داشتن، درمان مورد نظر را نخواهد پذیرفت
کسب رضایت ازبیمارچیست؟
اجازه دادن مداخله پزشکی بااستقلال کامل از طرف بیمار
بیمارحق دارد: تصمیم بگیرد، تمام اطلاعات موجود را دراختیار داشته باشد، ازدرمان امتناع بورزد
پس کسب رضایت مقطعی نیست بلکه روندی است که درسراسر مدت ارتباط بین پزشک وبیمار بروز میکند
رضایت سه جزء دارد:
ارئه اطلاعات (آشکارسازی یا disclosure): در اختیار قرار دادن اطلاعات توسط پزشک وفهم آن توسط بیمار
ظرفیت تصمیم گیری(capacity):توانائی بیمار برای فهم اطلاعات مربوطه و درک پیامدهای تصمیم گیری
3) تصمیم گیری داوطلبانه (voluntariness): حق بیمار درتصمیم گیری آزادانه بدون فشار(force)اجبار (coersion) یافریب (Manipulation)
انواع کسب رضایت:
صریح یا ضمنی
صریح :شفاهی یا کتبی
ضمنی: بیمار باعملش رضایت رامی رساند: بالا زدن آستین در خونگیری
نکات:
رضایت امضاء شده جایگزین روندکسب رضایت نیست ولی یک سنداست
قوانین ثابتی برای انواع کسب رضایت وجودندارد
اگردرمان باخطرهمراه است ولی رضایت کتبی امضا شده نداریم :روندکسب رضایت ثبت شود
اهمیت کسب رضایت:
اخلاق:
برپایه خودمختاری و احترام به اشخاص
از نظر اسلامی، خودمختاری مطلق نیست: شخص نمی تواند هرآسیبی به جسم خود وارد کند. آزادی و اختیار انسان بدون توجه به ارتباطات محسوس و نامحسوس او با دیگران تفسیر نمی شود.
اهمیت کسب رضایت ..
قانون:
کسب رضایت یک الزام قانونی است
درمان بدون رضایت، ضرب و جرح تلقی می شود.
درمان بدون رضایت آگاهانه درست نوعی قصور است.
اهمیت کسب رضایت : مطالعات تجربی: مطالعه متاآنالیز و مروری
در یک مطالعه: کسب رضایت باعث سلامت روانی، برطرف شدن علایم و بهبود عملکرد بیمار و کنترل درد شده است.
در مطالعات دیگر: کاهش حالات منفی و درد و اضطراب- تحمل درمان توسط بیمار
چگونگی روند کسب رضایت در عمل حل مشکل و تصمیم گیری
بین طرح مشکل و تصمیم گیری تفاوت وجود دارد.
: طرح مشکل: ارائه لیست از گزینه های درمانی
: تصمیم گیری: انتخاب یک گزینه از این گزینه ها
* حتی بیمارانی که فعالانه بدنبال کسب اطلاعات می باشند، لزوماً تمایل ندارند در انتخاب گزینه درمانی تصمیم گیری کنند
* حتی اگر بیمار کاملاً وابسته است باید او را به نحو فعالی در روند کسب رضایت درگیر نمود.
استثنائات:
اورژانس: چون فرد منطقی به درمان رضایت می دهد و تاخیر باعث مرگ یا صدمه می شود.
استثناء: اگر پزشکان دلیلی دارند که بیمار در صورت ظرفیت داشتن از درمان مورد نظر امتناع می کرد، باید از ادامه درمان خودداری کنند. مثلاً تزریق خون در پیوریتن ها.
باز باید بدنبال کسب رضایت بود از فرد جایگزین (مباحث بعدی)
درمان بدون کسب رضایت در موارد خاص و قوانین ایالتی: بستری بیماران روانی- در مان بیماران مبتلا به امراض مسری که غیرمسئولانه برخورد می کنند.
استثناء دیگر مصونیت درمانی "Therapeutic privilege": خودداری پزشک در ارائه برخی اطلاعات به بیمار در روند کسب رضایت با این فکر که دادن این اطلاعات باعث نتایج روانی یا آسیب بیمار می شود
صرف نظر کردن "Waiver": تمایل داوطلبانه بیمار برای مطرح نشدن یک یاچند جنبه اطلاعات
آشکار سازی
آشکار سازی: Disclosure
چکیده:
برای رضایت پزشک باید اطلاعات بدهد و بیمار آنها را درک کند
باید تاثیر احتمالی درمان پیشنهادی بر شغل، درآمد، زندگی خانوادگی ودیگر جنبه های شخصی گفته شود .
باید اعتقادات مذهبی در نظر گرفته شود
اهمیت آشکار سازی اطلاعات:
اخلاق: توجه به اصل خودمختاری، صادقانه بودن رابطه پزشک و بیمار
قانون: اجزای آشکار سازی:
1- توضیح دادن درمان و اثرات قابل انتظار آن (مثل مدت بستری، مدت بهبودی، باقی ماندن اسکار)
2- توضیح راجع به سایر روش های درمان و منافع و مضرات آن
3- گفتن عوارض سرپیچی از درمان
4- دادن زمان مناسب برای پرسش و پاسخ
قانون: جایگاه آشکار سازی
معیار فرد منطقی و معقول است که باید برای وی آشکار سازی شود.
قانون: انصراف (Waiver)
ممکن است فرد داوطلبانه بخواهد که یک یا چند بخش از اطلاعات به وی ارائه نشود
مثلاً نخواهد پیش آگهی سرطانش را بداند.
قانون: مصونیت درمانی (Therapeutic Previlege)
پزشک در جریان کسب رضایت از بیمار اطلاعات لازم را ارائه نکند به این دلیل که گفتن اطلاعات باعث آسیب یا رنج بیمار می شود.
در کانادا قانونی نیست. باید همه چیز را گفت و بیمار تصمیم بگیرد.
خط مشی
آشکار سازی جزء اساسی یک رضایت نامه و اخذ رضایت معتبر خط مشی کلی انجمن پزشکی کانادا
مطالعات تجربی
در یک مطالعه 80% بیماران جرا حی تمایل داشتند در مورد ماهیت بیماری، کیفیت و مدت جراحی و نقاهت و ….زمان بازگشت به کار و احتیاطات بعد از عمل بدانند
مطالعه دیگر:ارائه اطلاعات فقط شفاهی خیلی موثر نیست بهتر: توام شفاهی و کتبی
آشکارسازی در عمل
یک روند است نه یک رخداد
ممکن است چندین جلسه گفتگو نیاز باشد
ارتباط پزشک بیمار باید موثر و کارا باشد تا بیمار تشویق به طرح مشکلات خود شود
پزشک باید تاثیر درمان انتخاب شده را بر روی شغل ، درآمد ،زندگی خانوادگی …. به بیمار بگوید
تصمیم گیری در بعضی فرهنگها فردی و برخی موارد خانواده محور است: باید بیمار را در جهت مشارکت خانواده در اخذ رضایت تشویق کرد
مذاکرات هر جلسه باید ثبت شود
ظرفیت
چکیده
تعریف: توانائی بیمار برای درک اطلاعات مربوط به تصمیم گیری درمانی و فهم نتائج قابل پیش بینی تصمیم گیری یا عدم تصمیم گیری
ممکن است بیمار ظرفیت برای یک تصمیم را داشته باشد ولی برای مورد دیگر را نه.
گاه ارزیابی تصمیم گیری لازم میشود: ارزیابی شناختی و عمومی و اختصاصی
پزشک باید از ارائه اطلاعات به نحو موثر مطمئن باشد و علت تصمیم گیری را ارزیابی نماید
ظرفیت به مرور زمان تغییر میکند( مثلاً یک هذیان موقت)
تصمیم گیری داوطلبانه
چکیده
تصمیم گیری داوطلبانه به معنی حق بیمار در انتخاب آزادانه مراقبتهای پزشکی، فارغ از هرگونه تاًثیر خارجی میباشد
فاکتور های داخلی مثل درد و فاکتورهای خارجی مثل فشارforce،اجبارcoersion و فریب manipulation میتواند بر انتخاب آزادانه بیمار تاًثیر بگذارد
باید مراقبت ها با حداقل محدودیت بیمار همراه باشد
تعاریف و مثالها
استفاده از زور مثل مهار فیزیکی و آرامبخشها
اجبار مثل تهدید بیمار به ترخیص در صورت عدم آزمایش
فریب یا بازی دادن عبارتست از دستکاری یا حذف تعمدی اطلاعات داده شده به بیمار به منظور وادار کردن بیمار به قبول درمان خاص(پزشک به بیمار بگوید عملیات احیا باعث شکستن تعداد زیاد دنده ها میشود و معمولاً بی فایده است و در صورت موفقیت با نقص شدید سیستم عصبی همراه است)
! این به این معنی نیست که پزشک از ترغیب بیمار به انجام یک درمان خودداری کند
ترغیب یعنی پزشک با در نظر گرفتن دلائل بیمار، او را به انجام یک توصیه درمانی متقاعد کند.
اهمیت:جنبه اخلاقی
تصمیم گیری داوطلبانه شرط لازم برای کسب رضایت از بیمار
در رابطه پزشک – بیمار اساساً یک عدم تعادل از نظر توان وجود دارد. باید با هدایت بیمار این عدم تعادل را به حداقل رساند
اهمیت: قانون
نباید در ابراز رضایت، شکست یا خستگی یا از بین رفتن قدرت اراده استنباط شود
نباید بلافاصله قبل از یک اقدام بزرگ و مشکل ساز اخذ رضایت شود( روی تخت جراحی)
موارد خاص اجازه شروع درمان علیرغم عدم تمایل بیمار:
بیماری مسری که فرد غیر مسئولانه برخورد میکند
احتمال آسیب به خود یا دیگران
اورژانس
در عمل
بیمار سرطانی با درد: تحت تاَ ثیر فاکتور درونی
کنترل کننده بیرونی:پزشک،سیستم مراقبتی،افراد دیگر مثل خانواده
در موارد کمی که استفاده از زور برای پزشک مجاز است باید از تکنیک های با حداقل محدودیت استفاده نمود
مثال:خطر آنی بیمار برای خود یا دیگران:تحت نظر داشتن در یک محیط مراقبت شده به جای بستن بیمار
پرت شدن بیمار مسن از تخت بدلیل دلیریوم:انتقال وی به زمین به جای محدودیت فیزیکی
به حداقل رساندن اجبار در مراکز بیماران روانی:
تشویق به دخالت دادن خانواده
تشویق به پرسیدن سوال
راه خوب برای جلوگیری ازفریب: بیمار با کلمات خودش درمان را توضیح دهد
برائت
برائت
منظور از برائت پزشک، اینست که در چه زمانی پزشک نسبت به عوارض اقدام درمانی که انجام می دهد مسئولیت ندارد.
برائت
ماده 322 قانون مجازات اسلامی: هرگاه طبیب یا بیطار ( دامپزشک ) و مانند آن قبل از شروع به درمان از مریض یا ولی یا از صاحب حیوان برائت نماید، عهده دار خسارت وارده نخواهد بود. ماده 60 قانون مجازات اسلامی: چنانچه طبیب قبل از شروع به درمان یا اعمال جراحی از مریض یا ولی او برائت حاصل نموده باشد، ضامن خسارت جائی یا مالی یا نقص عضو نیست و در موارد فوری که اجازه گرفتن ممکن نباشد، طبیب ضامن نمی باشد.
برائت
بر اساس ماده 319 قانون مجازات اسلامی پزشک در صورت ایجاد نقص عضو و یا خسارت مالی، حتی اگر عمل او بر اساس موازین علمی پزشکی باشد، مسئولیت داشته و ضامن است و باید برائت خود را که سلب مسئولیت می باشد نسبت به عوارض فوق الذکر از بیمار دریافت نماید. یعنی اینکه بیمار علاوه بر اینکه رضایت به عمل جراحی و درمان می دهد، به عوارض احتمالی ناشی از آن هم رضایت داده و پزشک را از مسئولیت مبری می نماید. قانون به رضایت نوع اخیر اصطلاحاً «برائت» می گوید. برای دریافت برائت نامه، قانونگذار کتبی بودن آن را قید نکرده است ولی اگر کتبی باشد به راحتی قابل اثبات و قابل دفاع است
شرایط اخذ برائت
برائت نامه نیز مانند رضایت نامه باید شرایطی داشته باشد برائت نامه باید قبل از شروع به درمان گرفته شود، آگاهانه باشد و تبعات معالجه به طور روشن برای بیمار بازگو شود، به توسط پزشک معالج گرفته شود (شخصاً(، منجّز بوده و مشروط به عملی یا چیزی نباشد.
نکته مهم
چنانچه پزشک به علت بی مبالاتی، بی احتیاطی، عدم مهارت و عدم رعایت نظامات دولتی مرتکب قصور پزشکی شده که منجر به عارضه گردیده است، هر چند که برائت نامه هم از بیمار اخذ کرده باشد، مقصر است.
ق.م.ا. 1392
ماده 495:
هرگاه پزشک در معالجاتی که انجام میدهد موجب تلف یا صدمه بدنی گردد، ضامن دیه است مگر آن که عمل او مطابق مقررات و موازین فنی باشد یا این که قبل از معالجه برائت گرفته باشد و مرتکب تقصیری هم نشود و چنانچه اخذ برائت از مریض به دلیل نابالغ یا مجنون بودن او معتبر نباشد و یا تحصیل برائت از او به دلیل بیهوشی و مانند آن ممکن نگردد، برائت از ولی مریض تحصیل می شود.
ق.م.ا. 1392
تبصره 1: در صورت عدم قصور یا تقصیر پزشک در علم و عمل، برای وی ضمان وجود ندارد هرچند برائت اخذ نکرده باشد.
سپاس