نارسایی قلبی
مقدمه نارسایی قلبی عدم توانایی قلب در پمپاژ کافی خون، جهت رفع نیاز بافت ها به اکسیژن و موادغذایی میباشد.به عبارت دیگر نارسایی قلبی وضعیتی است که در آن قلب نمیتواند خون لازم را برای رفع نیازهای متابولیک بدن پمپ کند.پمپاژ ناکافی باعث کاهش بازده قلب و خون رسانی بافتی شده که به دنبال آن احتقان وریدهای ریوی و سیستمیک ایجاد میشود.به دلیل اینکه نارسایی قلب اغلب سبب احتقان وریدها میشود به نام نارسایی احتقانی قلب(CHF) نیز خوانده میشود.
انواع نارسایی قلب واژه نارسایی قلب،نشان دهنده اختلال میوکارد است بطوریکه در انقباض قلب(اختلال سیستولیک) یا پرشدن قلب(اختلال دیاستولیک)مشکلی ایجاد میشود.به این ترتیب دو نوع اصلی از نارسایی قلب با توجه به اختلال میوکارد و سیکل قلب وجود دارد که معمولا با بررسی عملکرد بطن چپ به وسیله اکوکاردیوگرام مشخص میشود.نوع شایع تر آن به علت مشکل در انقباض بطنی است که نارسایی قلب سیستولیک نامیده میشود و با ضعف عضله قلب مشخص میشود.نوع کمتر شایع آن، نارسایی قلب دیاستولیک است که با سفتی و عدم ظرفیت پذیرش(پرشدن) عضله قلب مشخص میشود که اشکال در پرشدن بطن ایجاد میکند. بررسی کسرتخلیه به وسیله اکوکاردیوگرام به تعیین نوع نارسایی قلب کمک میکند.میزان طبیعی کسر تخلیه 55 تا65 درصد حجم بطن میباشد.کسر تخلیه در نارسایی قلب دیاستولیک طبیعی است اما در نارسایی قلب سیستولیک به شدت کاهش میبابد. نارسایی قلب از نظر علایم بالینی به نارسایی قلب چپ و راست تقسیم بندی میگردد.نارسایی قلب به صورت حاد مثلا به دنبال MI و مزمن مثلا به دنبال کاردیومیوپاتی و اختلالات دریچه ای نیز تقسیم بندی میشود.
تقسیم بندی شدت نارسایی قلب توسط انجمن قلب نیویورک(NYHA)
اتیولوژی اختلال عملکرد میوکارد اغلب به علت بیماری شریان کرونر خصوصا انفارکتوس میوکارد،هیپرتانسیون،اختلالات دریچه ای و کاردیومیوپاتی ایجاد میشود.عواملی مانند انفارکتوس میوکارد و کاردیومیوپاتی اتساع یافته سبب اختلال عملکرد سیستولیک میشوند و عواملی مانند هیپرتروفی،کاردیومیوپاتی محدودکننده،تنگی دریچه میترال و تریکوسپید و پریکاردیت فشارنده و افیوژن پریکارد و تامپوناد قلبی سبب اختلال عملکرد دیاستولیک میگردند.آترواسکلروز شریانهای کرونر،شایعترین علت نارسایی قلب در 60 تا 70 درصد موارد است. بیماران مبتلا به دیابت ملتیوس نیز خطر بالایی برای ابتلا به نارسایی قلب دارند.چند اختلال سیستمیک دیگر نیز در ایجاد و تشدید نارسایی قلب دخالت دارند که شامل:افزایش سرعت متابولیسم(مثل تب و تیروتوکسیکوز)،افزایش حجم خون مثل حاملگی،سو تغذیه، بیش بار آهن(مثلا ناشی از هموکروماتوزیس)، بیماری ریوی، هیپوکسی و آنمی شدید(هماتوکریت کمتر از 25 درصد)میباشد.دیس ریتمی های قلبی ممکن است سبب نارسایی قلب یا در نتیجه نارسایی قلب ایجاد شوند.سایر عوامل مانند اسیدوز(تنفسی یا متابولیک)،اختلالات الکترولیتی،عفونتها،داروهای ضدآریتمی نیز میتوانند عملکرد میوکارد را بدتر نمایند.
تظاهرات بالینی نارسایی بطن چپ: نارسایی بطن چپ با ادم حاد ریه مترادف است. بانارسا شدن بطن چپ،پرخونی مویرگهای ریوی کاملا جلب توجه میکند زیرا در این حالت بطن چپ قادر نیست خون ورودی از ریه ها را به طور کافی تخلیه کند.افزایش فشار در گردش خون ریوی موجب رانده شدن مایع سرم به داخل آلوئول های ریوی میگردد.علایمی که در نارسایی قلب چپ دیده میشود شامل:1)تنگی نفس(بصورت فعالیتی،ارتوپنه،PND)که در ارتباط مستقیم با شدت نارسایی قلب میباشد.2)سرفه،خس خس سینه و خلط که ممکن است خونی باشد3)علایم کاهش جریان خون مغز که به صورت گیجی،فراموشی،اختلال در سطح هوشیاری و اختلال حافظه دیده میشود4)اندام ها سرد،مرطوب و گاهی سیانوزه میباشد5)ضعف و خستگی و عدم تحمل به فعالیت و گرما6)اضطراب و وحشت و افسردگی7)کاهش برون ده ادراری،البته در شب دفع ادرار ممکن است افزایش یابد8)در معاینه فیزیکی صدای S1 در سمع قلب و رال در سمع ریه شنیده میشود.
تظاهرات بالینی نارسایی بطن راست: شایع ترین علت نارسایی بطت راست،نارسایی بطن چپ میباشد لذا نارسایی بطن راست به تنهایی بندرت دیده میشود.البته گاهی نارسایی بطن راست به دنبال هیپرتانسیون شریان ریوی،تنگی دریچه ریوی،نارسایی دریچه تریکوسپید،آمبولی ریه،COPD،انفارکتوس بطن راست(خیلی کم)ایجاد میشود. هنگامیکه بطن راست نارسا میشود احتقان وریدی در ارگانها و ادم محیطی ایجاد میشود و باعث علایم ذیل میشود:1)ادم اندام ها که به صورت ادم گوده گذار میباشد و هنگامی ایجاد میشود که حداقل 4.5کیلوگرم مایع در بدن تجمع یاقته باشد2)افزایش وزن3)بزرگی کبد و درد در هیپوکندر راست که در موارد شدید توام با یرقان و سیروز کبدی میباشد4)آسیت و در موارد شدیدتر هیدروتوراکس5)مشکلات گوارشی به صورت بی اشتهایی و سوءهاضمه و یبوست6)ادرار شبانه که به علت بهبود جریان خون کلیه و ورود مایع بین بافتی(ادم)به گردش خون در حالت استراحت میباشد7)اتساع ورید ژیگولر و افزایش JVP.8)ضعف و خستگی9)مشکلات تنفسی به علت فشار بر دیافراگم ناشی از آسیت و هپاتومگالی ممکن است وجود داشته باشد.
بررسی و یافته های تشخیصی نارسایی قلب ممکن است تا زمانیکه علایم و نشانه های ریوی و ادم محیطی ظاهر نشده اند،شناخته نشود. گرچه علایم فیزیکی مربوطه بخش ضروری تشخیص اولیه نارسایی قلب میباشد اما اختصاصی نبوده و در سایر بیماری ها نیز ممکن است بروز کند.اکوکاردیوگرام معمولا برای تایید تشخیص نارسایی قلب انجام میشود و به شناسایی علت زمینه ای و تعیین کسر تخلیه کمک میکند و بدین ترتیب نوع و شدت نارسایی مشخص میشود. ونتریکولوگرافی رادیونوکلئید و ونتریکولوگرافی و تصویربرداری ساده از قفسه سینه و نوار قلب بررسی الکترولیتهای سرم و نیتروژن اوره خون و کراتینین و شمارش کامل سلولهای خون و تجزیه ادرار و پپتید ناتریوتیک نوع B(BNP) که یک شاخص کلیدی تشخیص برای نارسایی قلب است.(نرمال کمتر از 100 پیکوگرم در میلی لیتر،100-400 مشکوک،بالای 400 به احتمال 95 درصد نارسایی قلب) ممکن است تست ورزش یا کاتتریزاسیون قلبی برای تعیین اینکه آیا بیماری عروق کرونر و ایسکمی قلبی علت نارسایی قلب بوده است انجام شود.
درمان درمان طبی مبتنی برنوع،شدت و علت نارسایی قلب است.اهداف اختصاص تدابیر درمانی شامل موارد زیر است: 1)حذف یا کاهش هر عامل زمینه ای اتیولوژیک و مشارکت کننده،به خصوص آنهایی که برگشت پذیر هستند مانند آریتمی ها و مصرف الکل زیاد 2)بهبود پمپاژ قلبی 3)کاهش بارکاری قلب از طریق کاهش پس بار و پیش بار 4)جلوگیری از نارسایی بیشتر قلب
اکسیژن مکمل همانطور که نارسایی قلب پیشرفت میکند ممکن است اکسیون درمانی نیاز باشد.این نیاز بر درجه احتقان ریوی و هیپوکسی ناشی از آن مبتنی است.اکسیژن ترجیحا توسط ماسک به بیمار داده میشود تا اینکه اکسیژن خون شریانی بالای 90 درصد باقی بماند.در برخی موارد با توجه به تشدید وخامت وضع بیمار لوله گذاری تراشه ممکن است ضرورت یابد. درمان تغذیه ای برای پیشگیری،کنترل،و رفع ادم باید سدیم رژیم غذایی محدود شود.معمولا یک رژیم غذایی کم سدیم(3-2گرم روزانه)توصیه میشود.باید توجه داشت که اگر نمک به مواد غذایی هنگام پخت غذا اضافه نشود و بیمار از خوردن غذاهای نمک دار پرهیز کند،باز هم روزانه حداقل 2-1گرم سدیم توسط غذا به بدن میرسد. باید به بیماران توصیه شود که بسیاری از داروها شامل:شربت ضد سرفه،مسها ها،خواب آورها و قلیایی کننده ها دارای مقادیر قابل توجهی سدیم هستند لذا بدون دستور پزشک هیچ وقت نباید این داروها مصرف شود. از نظر محدودیت در مصرف مایعات باید توجه داشت که در بیماران با نارسایی قلب خفیف تا متوسط نیاز به محدودیت در مایعات دریافتی نیست ولی در بیماران با نارسایی قلب پیشرفته دریافت مایعات به 1000میلی لیتر در شبانه روز محدود میشود. از نکات دیگر در ارتباط با رژیم غذایی اینکه در مرحله حاد بیماری رژیم غذایی نرم باشد. تغذیه با مقادیر کم و دفعات متعدد صورت پذیرد.کاهش مصرف چربی های اشباع شده،افزایش مصرف میوه و سبزیجات برای همه بیماران ضروری است.اجتناب از مصرف الکل تاکید میشود.اگر بیمار چاق باشد باید یک برنامه ای را جهت کاهش وزن پیگیری نماید.
استراحت و فعالیت استراحت برای بیمار مبتلا به نارسایی قلب بسیار مفید بوده و به عنوان گام اول در مراقبت از بیمار میباشد.استراحت جسمی و روانی هر دو اهمیت دارند.برخی از مزایای استراحت برای این بیماران شامل:1)کاهش نیاز بافتها به اکسیژن2)کاهش کار عضلات تنفس و تنگی نفس3)کاهش کار قلب4)کاهش ضربان قلب و فشارخون5)بهبود پرفیوژن کلیه و در نتیجه دیورز میباشد. به منظور کاهش احتقان وریدهای ریوی و برطرف کردن تنگی نفس،بیمار در وضعیت نشسته قرار گیرد و ساق ها را تاجاییکه ممکن است آویزان نماید. معمولا نیاز به استراحت در تخت به طور کامل یا نسبی بستگی به وخامت شرایط و حال بیمار دارد.با توجه به اینکه بی حرکتی بیمار را در معرض خطر بروز عوارض قرار میدهد،امروزه توصیه بر این است که بیمار تا زمانیکه عملکرد قلبی دوباره به سطح مطلوبی برگردد در تخت استراحت نماید.حرکات پاسیو را باید به کرات در طول روز انجام داد تا از بروز عوارض ناشی از استاز خون و بی حرکتی جلوگیری شود. پس از پایدار شدن وضعیت بالینی بیمار برنامه بازتوانی قلبی تحت نظارت برای بیمار شروع میگردد.فعالیت بدنی به صورت کنترل شده و تدریجی افزایش می یابد.بیماران اغلب متوجه میشوند که پس از گذراندن یک دوره نوتوانی،توانایی فعالیت های بدنی آنها افزایش می یابد و تنگی نفس و خستگی به دنبال فعالیت بدنی آنها نیز بهبود می یابد. به بیمار در ارتباط با اجتناب از مصرف سیگار تاکید میشود.
سایر مداخلات برخی پروسیجرها و رویکردهای جراحی ممکن است برای بیماران مبتلا به نارسایی قلب مفید باشد.اگر بیماری کرونری زمینه ای وجود داشته باشد،باز کردن شریان کرونر به وسیله PCI یا CABG ممکن است مورد توجه قرار گیرد. بیمارانی که دچار نارسایی قلب هستند،خطر بالایی برای بروز آریتمی دارند.در بیمارانی که دچار اختلال عملکرد شدید بطن چپ میباشند و احتمال آریتمی های تهدید کننده حیات وجود دارد،قرار دادن ICD تنها روش موثر پیشگیری از مرگ ناگهانی بوده و مدت بقا را افزایش میدهد. برای کاهش فشار به قلب و بهبود برون ده قلبی و خون رسانی به قلب ممکن است از IABP استفاده شود. برای برخی بیماران که مبتلا به مرحله انتهایی نارسایی قلب هستند،پیوند قلب تنها انتخاب برای افزایش بقا میباشد.
آموزش خودمراقبتی پرستار مسئول آموزش به بیمار بوده و باید بیمار و خانواده او را در رژیم های درمانی جهت افزایش درک و تمایل آنان به برنامه درمانی دخیل سازد. پرستاران نقش کلیدی در آموزش به بیماران و خانواده آنها در رابطه با مدیریت دارودرمانی، رژیم کم نمک، توصیه های مربوط به فعالیت و ورزش، سیگار کشیدن، نحوه تشخیص علایم و نشانه های وخیم تر شدن بیماری دارند. 1)مصرف داروها به موقع 2)پایش اثرات داروها و عوارض احتمالی مانند تغییر در وضعیت تنفس و ادم 3)کنترل روزانه وزن در یک زمان 4)محدودیت مصرف سدیم به کمتر از 2 گرم در روز و دقت به برچسب های روی مواد غذایی و اجتناب از مصرف کنسروها 5)شرکت در برنامه فعالیتی و رعایت نکات گفته شده 6)اجتناب از مصرف تنباکو و الکل 7)داشتن ملاقات های منظم با پزشک 8)در صورت برخورد با هرکدام از موارد زیر فورا به پزشک اطلاع دهند: -افزایش وزن 9/0-4/1 کیلوگرم در یک روز و یا 3/2 کیلوگرم در هفته -کوتاهی تنفس غیرطبیعی در هنگام فعالیت یا استراحت -افزایش تورم پا و مچ و شکم -سرفه ی مقاوم -از بین رفتن اشتها -خستگی شدید -پیشرفت ناراحتی هنگام خواب 9)محدودیت مصرف مایعات(حداکثر 6 لیوان) 10)اختصاص دادن زمانی به استراحت در طول روز