مبانی نظری و پیشینه تحقیق پرستاری بیماران همودیالیزی نارسایی مزمن کلیه

 پرستاری بیماران همودیالیزی
تعریف نارسایی مزمن کلیه:
بیماری مزمن کلیه از طیفی از فرایندهای پاتولوژیک مختلف، مرتبط با عملکرد غیر طبیعی کلیه و یک کاهش پیشرونده در میزان فیلتراسیون گلومرولی تشکیل میشود[37]. طیف CKD 1 از پروتئینوری تا افزایش کراتینین سرم، که نشان دهنده کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی(GFR)2 و سرانجام از بین رفتن کامل عملکرد کلیه که مرحله نهایی بیماری کلیوی است(ESRD)، متغیر میباشد [38] .
جدول زیر بر اساس رهنمون های اخیر بنیاد بین المللی کلیه (KDOQI)3 میباشد، که در آن مراحل CKD با توجه به میزان تخمینی GFR و صرف نظر از علت زمینه ای به مراحل 5-1 طبقه بندی میشود[39] .
تقسیم بندی بیماری مزمن کلیه (CKD)
مرحله
GFRبرحسب ml/min در هر2m 73/1

صفر
>90*

1 (آسیب کلیوی با GFR نرمال یا افزایش یافته(
90**≤

2 (آسیب کلیوی با GFR مختصر کاهش یافته)
60-89

3 (کاهش متوسط GFR)
30-59

4 (کاهش شدید GFR)
15-29

5 نارسایی کلیوی
15>

*در حضور ریسک فاکتورهای CKD
**در حضور آسیب کلیوی اثبات شده (مثل: پروتئینوری مداوم، رسوبات ادراری غیر طبیعی، مطالعات تصویر برداری غیر طبیعی)
در مراحل 1و2 که GFR بیش از شش میلی لیتر به ازای هر 73/1مترمربع از سطح بدن در دقیقه است، شواهدی از آسیب کلیه، همچون پروتئینوری، هماچوری یا اختلالات دیگر در خون ، ادرار یا آزمایشات تصویر برداری باید جهت تامین معیار تشخیصی CKD وجود داشته باشد. علاوه بر این، شواهد آسیب کلیه باید حداقل تا سه ماه باقی بماند تا بتوان CKD را از آسیب حاد کلیه (AKI)4 افتراق داد.
لفظ نارسایی مزمن کلیوی به فرآیند مداوم کاهش مشخص و غیر قابل بازگشت تعداد نفرونها اطلاق میشود، که به طور تیپیک برابر با مراحل سوم تا پنجم نارسایی مزمن کلیه است. لفظ دلسرد کننده مرحله نهایی بیماری کلیه، بیان کننده مرحله ای از CKD است که در آن تجمع مواد سمی، مایعات و الکترولیت هایی که به طور طبیعی توسط کلیه دفع میشوند، باعث ایجاد سندرم اورمیک میشود. این سندرم منجر به مرگ بیمار شده، مگر در حالتی که مواد سمی توسط درمانهای جایگزین مانند استفاده از همودیالیز یا پیوند کلیه، برداشته شوند[40] .

2-1-1. اپیدمیولوژی
CKD یکی از معضلات سلامتی در سرتاسر جهان میباشد براساس مطالعات جمعیتی در ایالات متحده آمریکا، شیوع CKD حدود20میلیون نفر تخمین زده شده است بسیاری از افراد مبتلا به CKD به سمت نارسایی کلیوی پیشروی نموده و نیاز به همودیالیز یا پیوند کلیه پیدا خواهند کرد[39] .
روند بروز و شیوع ESRD حاکی از افزایش مداوم بیمارانی است که حداقل برای دهه های بعدی نیاز به مراقبت دارند. مراقبت از بیماران ESRD پر هزینه بوده و در حدود 22میلیارد دلار (4/6٪) از بودجه پزشکی ایالات متحده در سال 2006 را به خود اختصاص داد[40] .
کراتینین بالای سرم به طور روز افزونی به عنوان یک عامل خطر مستقل برای بیماری قلبی- عروقی و مرگ شناخته شده است. بنابراین طبقه بندی CKD، نه تنها بیماران در معرض خطر برای نارسایی کلیوی، بلکه میزان بقای پایین را نیز شناسایی خواهد نمود. شایع ترین علت CKD، نفروپاتی دیابتی، غالبا ثانویه به دیابت شیرین تیپ 2 میباشد. نفروپاتی هایپرتانسیو علت شایع CKD در افراد مسن تری است که بیماری ایسمیک کلیوی شان، که ناشی از بیماری های عروقی کلیوی است، ممکن است تشخیص داده نشده باشد. نفرواسکلروز پیشرونده ناشی از بیماریهای عروقی در کلیه، با فرآیندهای مشابهی که باعث بیماری های کرونری قلب و بیماریهای مغزی عروقی میشوند، همبستگی دارد. اکثر آنهایی که درمراحل اولیه بیماری کلیوی هستند، مخصوصا با منشا عروقی، قبل از اینکه بتوانند به مراحل بسیار پیشرفته CKDبرسند در اثر عوارض قلبی عروقی و مغزی عروقی از پای در میآیند[41].
امروزه مرحله زود هنگام CKD که با آلبومینوری و حتی کاهش جزیی در GFR تظاهر مییابد، یک عامل خطر عمده برای بیماری های قلبی عروقی محسوب میشود [40،41] .

2-1-2. تشخیص بیماری:
در طول ارزیابی CKD، تلاش برای یافتن علت بیماری کلیه بایستی صورت گیرد. اندازه گیری های آزمایشگاهی غلظت کراتینین سرم در طول یک دوره زمانی(حداقل 3ماه) به افتراق آسیب حاد و CKD کمک خواهد کرد. بیوپسی کلیه اختصاصی ترین روش برای دستیابی به یک تشخیص قطعی بوده و راهنمایی های لازم جهت درمان علت زمینه ای ، ارزیابی، پیش آگهی و تعیین اینکه آیا پیوند کلیه مناسب است یا خیر را ارائه میکند. با این وجود این روش دارای عوارض بالقوه ای میباشد و اطلاعات بالینی از جمله سوابق حال ، گذشته و خانوادگی بیمار، سرولوژی ، آزمایش سدیمان ادرار و تصویر برداری از کلیه میتواند برای یک تشخیص قطعی کافی باشد[40].

2-1-3. پاتوفیزیولوژی نارسایی مزمن کلیه
پاتوفیزیولوژیCKD شامل 2سری مکانیسم های وسیع است:
(1) مکانیسم های آغازگر مانند کمپلکس های ایمنی در انواع خاصی از گلومرولونفریت یا مواجهه با سموم در انواع خاصی از بیماریهای لوله ای بینابینی کلیه)
(2) گروهی از مکانیسم های پیشرونده شامل هیپر فیلتراسیون و هیپرتروفی نفرونهای زنده باقی مانده که نتیجه کاهش طولانی مدت توده کلیوی صرف نظر از اتیولوژی زمینه ای میباشد.
پاسخ به کاهش تعداد نفرونها توسط هورمونهای وازواکتیو، سیتوکنین ها و فاکتور های رشد، میانجی گری میشود. درحقیقت این سازگاریهای کوتاه مدت هیپرتروفی و هیپر فیلتراسیون، زمانی ناسازگاری محسوب میشود که فشار و جریان افزایش یافته و زمینه را برای اسکلروز مستعدکرده و مابقی نفرونها را از بین ببرد. به نظر میرسد افزایش فعالیت درون کلیوی محور رنین- آنژیوتانسین نتیجه هیپرفیلتراسیون تطابقی ابتدایی و هیپر تروفی است . نفرونهای باقی مانده از طریق افزایش میزان فیلتراسیون و میزان ترشح، تعادل اسید- باز، آب و مواد محلول را تعدیل میکنند. بیماران مبتلا به CKD، به ویژه در مراحل 3تا 5 مستعد ادم و اضافه حجم شدید ، هیپرکالمی ، هیپوناترمی و ازوتمی میباشند. طی بیماری کلیوی پیش رونده ، تعادل سدیم از طریق کسر ترشحی سدیم به وسیله نفرونها حفظ میشود. دفع اسید نیز تا مراحل پایانی CKD، زمانی کهGFR به کمتر از 15میلی لیتر در دقیقه برسد ، حفظ میشود.
مداخلاتی که فشار داخل گلومرولی را کاهش میدهند همچون محدودیت پروتئین و استفاده از مهار کننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین(ACE)5 یا بلوک کننده های گیرنده-آنژیوتانسین (A II RB)6 پیشروی بیماری کلیوی را کندتر میکنند]40] .

2-1-4. مراحل CKD و مشخص کردن جمعیت در معرض خطر:
حتی در افرادی که GFR نرمال دارند ، مشخص کردن عواملی که خطر CKD را افزایش میدهند ، مهم است. ریسک فاکتورها شامل هیپرتانسیون، دیابت شیرین، بیماری اتوایمیون، سن بالا، تبار آفریقایی، سابقه خانوادگی بیماری کلیوی، یک دوره نارسایی حاد کلیوی در گذشته و وجود پروتئینوری، رسوبات ادراری غیر طبیعی یا ناهنجاری ساختاری در مجاری ادراری است[38] . همچنین اندازه گیری آلبومینوری برای تحت نظر قرار دادن آسیب نفرون و پاسخ به درمان در بسیاری از فرم های CKD ، به خصوص بیماریهای مزمن گلومرولی، کمک کننده است. درحالی که جمع آوری دقیق ادرار 24ساعته استاندارد طلایی اندازه گیری آلبومینوری است. تداوم وجود آلبومین به میزان بیشتر از 17میلی گرم به ازای هر گرم کراتینین در مردان بالغ و 25 میلی گرم آلبومین به ازای هر گرم کراتینین در زنان بالغ ، حاکی از یک آسیب مزمن کلیوی است . به طور ویژه این روش یک تست غربالگری خوب برای تشخیص زود هنگام بیماری کلیوی است و میتواند یک نشانگر وجود بیماریهای میکرو واسکولار باشد[38،40] .
بیماران مبتلا به CKD در مرحله 1و2 معمولا علایم ناشی از کاهش GFRرا ندارند . با این حال ممکن است علایمی ناشی از خود اتیولوژی زمینه ای مثل ادم در بیماران دارای سندرم نفروتیک یا نشانه های هیپرتانسیون ثانویه به بیماری های پارانشیم کلیه در بیماران دارای بیماری کلیه پلی کیستیک ، برخی انواع گلومرولونفریت و بسیاری از دیگر بیماری های پارانشیمی و عروقی، حتی با وجود حفظ مناسب GFR، وجود داشته باشد اگر کاهش GFRبه مراحل سوم و چهارم CKD پیشرفت کند ، عوارض بالینی و آزمایشگاهی CKD برجسته تر میشوند . در حقیقت همه ارگان ها تحت تاثیر قرار میگیرند ولی مشهور ترین عوارض شامل آنمی و خستگی زودرس، کاهش اشتها همراه با سوتغذیه پیشرونده، ناهنجاری در هورمون های تنظیم کننده کلسیم، فسفر و مواد معدنی مثل کلسی تریول و هورمون پاراتیروئید و ناهنجاری در هومئو ستاز سدیم، پتاسیم، آب و اسید- باز است . در بیمارانی که به مرحله پنجم CKD پیشرفت میکنند، مواد سمی در بدنشان تجمع مییابد که بیمار اختلال در فعالیتهای روزانه زندگی ، سلامتی، وضعیت تغذیه ای و هومئو ستاز آب و الکترولیت را تجربه میکند، که منجر به سندرم اورمیک میگردد[39].

2-1-5 . بیوشیمی اورمی:
با اینکه غلظت اوره و کراتینین سرم برای اندازه گیری ظرفیت دفعی کلیه ها استفاده میشود، ولی تجمع این دو مولکول به تنهایی علت بسیاری از علایم و نشانه های سندرم اورمیک در نارسایی کلیه پیشرفته نمیباشد. صدها نوع سم وجود دارد که در نارسایی کلیه، تجمع یافته و در سندرم اورمیک نقش دارند . دیگر گروه های محصولات نیتروژنی دفعی شامل ترکیبات گوانیدین، اورات، محصولات متابولیسم اسید نوکلئیک، پلی آمین ها، فنول ها، بنزوات هاست. هم چنین ترکیبات دارای جرم مولکولی بین500 تا1500 دالتون، که مولکول های متوسط نامیده میشوند نیز باقی مانده و باعث ناخوشی و مرگ میشوند[39،42] .
گروهی از فعالیتهای متابولیک و آندوکرینی که به طور طبیعی به عهده کلیه ها بوده نیز دچار اختلال میشوند که این امر باعث آنمی، سوتغذیه و متابولیسم غیر طبیعی کربوهیدراتها، چربیها و پروتئینها میشود. هم چنین سطوح پلاسمایی بسیاری از هورمونها شامل PTH7، انسولین، گلوکاگون، هورمونهای جنسی و پرولاکتین به علت احتباس ادرار، دچار تغییر میشوند. در نهایت اختلال کلیوی پیشرونده با التهاب های سیستمیک بدتر شونده در ارتباط است[40] .
به طور خلاصه می توان سندرم اورمیک را به تظاهرات در سه محدوده اختلال عملکردی تقسیم کرد : (1) آنهایی که نتیجه تجمع مواد سمی ، شامل محصولات متابولیسم مواد پروتئینی هستند که به طور طبیعی دستخوش دفع کلیوی میشوند ؛ (2) آنهایی که نتیجه از دست دادن دیگر عملکردهای کلیوی مثل هومئوستاز مایعات و الکترولیت و تنظیم هورمونها هستند، (3) التهاب سیستمیک پیشرونده و عوارض عروقی و تغذیه ای آن ]43[ .

2-1-6 . تظاهرات بالینی و آزمایشگاهی نارسایی مزمن کلیه :
در حقیقت اورمی منجر به اختلال عملکرد در تمامی ارگان های بدن میشود که شامل اختلالات الکترولیتی در هموستاز آب وسدیم، پتاسیم، اسیدوز متابولیک، کلسیم و فسفات و مشکلاتی در سیستم قلبی عروقی، هماتولوژیک و هموستاز، عصبی وعضلانی، تغذیهای وگوارشی، متابولیک و آندوکرین، پوستی میگردد که همودیالیز شدت این اختلالات را کاهش میدهد]40،41[.

2-1-7. ارزیابی و درمان مبتلایان به CKD
2-1-7-1 .تاریخچه و معاینه فیزیکی:
در بیشتر موارد علایم و نشانه های آشکار بیماریهای کلیه تا زمان بروز نارسایی کلیه دیده نمیشوند. بنابراین تشخیص بیماری کلیه معمولا باعث تعجب بیمار میشود و ممکن است باعث بدبینی یا انکار گردد. جنبه های خاص تاریخچه بیماری که مربوط به بیماری کلیه اند، شامل: هیپرتانسیون(که ممکن است باعث CKD شود یا بر اثر CKD باشد) ، دیابت شیرین، آنالیز ادراری غیر طبیعی، و مشکلات حاملگی مانند پره اکلامپسی یا سقط جنین در مراحل اولیه هستند. تاریخچه دقیق داروها باید کسب شود، بیماران ممکن است برای مثال استفاده از ضد دردها را ابراز نکنند. دیگر داروهایی که باید در نظر گرفته شوند شامل ضد التهاب های غیر استروئیدی، طلا، پنی سیلامین، ضدمیکروب ها، داروهای ضد رتروویروس، مهارکننده های پمپ پروتون، و لیتیم هستند. در ارزیابی سندرم اورمیک، سوال راجع به اشتها، از دست دادن وزن، تهوع، سکسکه، ادم محیطی، کرامپ عضلانی، خارش، و پای بی قراری به طور خاص مفید هستند[40،41].

2-1- 7-2 . بررسی های آزمایشگاهی:
الکتروفورز پروتئین سرم و ادرار باید در تمام بیماران بالای 35سال با CKD توجیه نشده انجام شود، در صورت وجود گلومرولونفریت، اتیولوژی عفونت های زمینه ای مانند هپاتیت B و C و HIV8 باید بررسی شوند. غلظت سرم کلسیم، فسفر و PTHباید برای بررسی بیماری متابولیک استخوان سنجیده شوند. غلظت هموگلوبین، آهن، ویتامین B12 و فولات هم باید اندازه گیری شود. جمع کردن ادرار 24 ساعته ممکن است مفید باشد، چنانچه ترشح پروتئین بیشتر از mg300 باشد ممکن است اندیکاسیونی برای درمان با مهارکننده هایACE یاARB باشد[39].

2-1-7-3 . مطالعات تصویربرداری
مفیدترین مطالعه تصویر برداری، سونوگرافی کلیه است که میتواند وجود کلیه ها، تقارن و اندازه تخمینی کلیه ها را نشان داده و توده های کلیه و وجود انسداد را رد کند . اگر اندازه کلیه طبیعی باشد، این امکان وجود دارد که بیماری کلیه حاد و یا تحت حاد باشد. استثناهای این امر شامل نوروپاتی دیابتی (که اندازه کلیه در شروع نفروپاتی دیابتی قبل از ایجاد CKD (با از دست دادن آشکار GFR) ، افزایش مییابد) ،آمیلوئیدوز، و نفروپاتی HIV میباشد، که اندازه کلیه ممکن است با وجود CKD طبیعی باشد. بیماری پلی کیستیک کلیه زمانی که به درجات نارسایی کلیه برسد، معمولا در اکثر اوقات خود را به شکل کلیه هایی بزرگ دارای کیست های متعدد نشان میدهد. اختلاف اندازه بیشتر از cm1 در اندازه دو طرف با هم پیشنهاد کننده ناهنجاری تکاملی یکطرفه و یا فرآیند یک بیماری یا بیماری رنوواسکولار یا نارسایی شریانی است که بر یک کلیه بیش از دیگر اثر کرده است. تشخیص بیماری رنوواسکولار میتواند با تکنیک های متفاوتی مانند سونوگرافی داپلر ، مطالعات پزشکی هسته ای ، یا مطالعات CT یا MRI بدست آید[39،40،41].

2-1-7-4. بیوپسی کلیه:
در بیمارانی با کلیه های کوچک دوطرفه بیوپسی کلیه به علل زیر توصیه نمیشود:
1- این کار از نظر تکنیکی مشکل است و احتمال دارد باعث خونریزی و عواقب خطرناک بعدی شود.
2- اسکار زیادی وجود دارد که ممکن است باعث شود بیماری زمینه ای پدیدار نگردد.
3- فرصت برای انجام درمان اختصاصی بیماری گذشته است.
دیگر کنتراندیکاسیونهای بیوپسی کلیه شامل هیپرتانسیون کنترل نشده، عفونت فعال مجرای ادراری، حالات خونریزی دهنده ، و چاقی مرضی است. بیوپسی از راه پوست با راهنمایی اولتراسوند رویکردی مطلوب است، اما رویکرد جراحی یا لاپاراسکوپیک میتواند در نظر گرفته شود، مخصوصا در بیماری با یک کلیه که دیدن مستقیم و کنترل خونریزی بسیار سخت است. در بیمار CKD که بیوپسی کلیه اندیکاسیون مییابد، زمان خونریزی(BT)9 باید سنجیده شود و اگر افزایش یافته است، باید قبل از انجام بیوپسی دسموپرسین تجویز شود [44].

2-1-8. اثبات تشخیص و اتیولوژی CKD
مهمترین قدم ابتدایی در ارزیابی بیمار کلیوی با افزایش سطح کراتینین، افتراق بین نارسایی حاد یا تحت حاد کلیه از CKDاست، چون این دو حالت ممکن است هر کدام به درمان خاص جواب بدهند.
اندازه گیری های قبلی غلظت کراتینین سرم مخصوصا در این زمینه کمک کننده است. مقادیر طبیعی ماههای اخیر یا حتی سالهای اخیر، پیشنهاد میکند که گستردگی فعلی نارسایی کلیه میتواند احتمالا حاد بوده که میتواند برگشت پذیر باشد. در مقابل، افزایش غلظت کراتینین سرم در گذشته نیز پیشنهاد میکند که بیماری کلیه در حقیقت پیشرفت یک فرآیند مزمن را نشان میدهد. اگر تاریخچه تظاهرات چندگانه سیستمیک اخیر (برای مثال تب، پلی آرتریت، و راش) را نشان دهد این احتمال باید داده شود که نارسایی کلیوی یک قسمت از فرایند حاد است[42].
در صورت عدم وجود تشخیص بالینی، بیوپسی کلیه میتواند تنها راه برای تایید اتیولوژی در مراحل اولیه CKD باشد. به هر حال همان طور که در بالا اشاره شد با پیشرفت CKD کلیه ها کوچک و اسکاردار میشوند، دست یابی به یک تشخیص خاص با دشواری و خطرات قابل توجهی همراه است[40،44] .

2-1-9 .کاهش سیر پیشرفت CKD:
در حالی که گوناگونی وسیعی در کاهشGFR بین بیماران مبتلا به CKD وجود دارد، یکسری مداخلات درمانی باید با هدف تثبیت یا کاهش میزان سالانه افت GFR انجام گیرد[37] .

2-1-9-1. محدودیت پروتئین:
با وجودی که از محدودیت پروتئین برای محدود کردن عوارض اورمی استفاده میشود، این عمل همچنین برای آهسته کردن میزان آسیب نفرون در مراحل اولیه بیماری موثر است. برخی مطالعات نشان دادهاند که محدودیت مصرف پروتئین ممکن است در کاهش پیشرفت CKD، در بیماری کلیوی پروتئینوریک و دیابتیک موثر باشد. به هرحال، اصلاح رژیم غذایی در بیماری کلیوی باعث منفعت قابل توجهی در به تاخیر انداختن پیشرفت به سوی مراحل پیشرفته CKD میشود لذا محدودیت دریافت پروتئین برای بیمارانCKD توصیه میگردد. در صورتی که بیمار به مرحله پنجم CKD برسد دریافت پروتئین تا 9/0 گرم به ازا هر کیلوگرم وزن بدن در روز توصیه میشود که تاکید بر مصرف پروتئین با شاخص زیست شناختی بالاست[37،40].

2-1-9-2. کند کردن بیماری کلیه دیابتیک:
نفروپاتی دیابتیک در حال حاضر علت اصلی CKD نیازمند به درمان جایگزینی کلیه در بسیاری از قسمتهای جهان است و شیوع آن به طور بی تناسبی در جهان در حال توسعه و افزایش است. علاوه بر این، پیش آگهی بیماران دیابتی که تحت همودیالیز هستند در مقایسه با بعضی از اشکال سرطان بسیار ضعیف است. بنابراین تلاش برای به وجود آوردن استراتژیهایی که موجب جلوگیری یا آرام کردن پیشرفت نفروپاتی دیابتی در این بیماران شود الزامی است[42].

2-1-9-3 .کنترل گلوکز خون:
کنترل خوب گلوکز، خطر بیماری کلیوی و پیشرفت آن را در هردو نوع دیابت ملیتوس کاهش میدهد. توصیه میشود که مقادیر گلوکز پلاسمای خون ناشتا در حدود mg/dl 130- 90 نگه داشته شود. همچنین باید دوز داروهای خوراکی کاهنده قند خون مجددا ارزیابی شود. برای مثال، گزارش شده است که متفورمین به دلیل اسیدوز لاکتیک در بیماران با نقص کلیوی باید زمانی کهGFR کاهش مییابد قطع گردد و تیازولیندونها ممکن است جذب آب و نمک کلیه را افزایش دهند و وضعیت اضافه حجم را بدتر کنند. در انتها، همچنان که عملکرد کلیوی کاهش مییابد، دفع کلیوی انسولین تزریقی هم کاهش مییابد و بنابراین انسولین کمتری ممکن است برای کنترل گلوکز نیاز باشد[42] .

2-1-9-4. کنترل فشارخون و پروتئینوری:
هیپرتانسیون در اکثر مبتلایان به دیابت نوع 2، در زمان تشخیص یافت میشود. این یافته با وجود آلبومینوری مطابقت داشته و پیش بینی کننده قدرتمندی از وقایع قلبی عروقی و نفروپاتی است. میکرو آلبومینوری در بیمارانی دیابتی مقدم بر کاهش GFR است و مقدمه عوارض کلیوی و قلبی عروقی است. تست میکروآلبومینوری در تمام بیماران دیابتیک حداقل سالی یک بار توصیه میشود. با درمان هیپرتانسیون، آلبومینوری نیز کاهش یافته و خطر پیشرفت آلبومینوری را حتی در بیماران دیابتی با فشار خون نرمال کاهش میدهد. استفاده از مهارکننده های ACE و بلوک کنندههای گیرنده آنژیوتانسین علاوه بر درمان هیپرتانسیون عمومی ، خواص حمایت کننده کلیوی اختصاصی دارد و این اثرات سودمند، تقریبا باعث کاهش فشار داخل گلومرولی و مهار مسیر اسکلروزان میشود[39].

2-1-9-5 . درمان سایر عوارض نارسایی کلیه (تعدیل دوز داروها) :
اگرچه دوز بارگیری اغلب داروها تحت تاثیر CKD قرار نمیگیرد، اما در مورد دوزهای نگهدارنده بسیاری داروها نیاز به تعدیل وجود دارد. برای داروهایی که بیش از 70٪ دفع غیر کلیوی دارند، ممکن است تعدیل دوز نیاز نباشد. برخی داروها مانند متفورمین، مپریدین و سایر کاهنده های قند که دارای دفع کلیوی هستند باید کاملا اجتناب شوند. از مصرف NSAID 10ها باید به خاطر افزایش نارسایی عملکرد کلیوی خودداری شود. بسیاری از آنتی بیوتیک ها، ضد هیپرتانسیون و ضد آریتمی نیازمند کاهش دوز هستند[42] .

2-1-10 . همودیالیز در درمان نارسایی کلیه:
دسترسی گسترده به همودیالیز باعث شده است که زندگی صدها نفر از هزاران بیمار دارای بیماری کلیوی مرحله انتهایی(ESRD) طولانی گردد. در ایالات متحده علت اصلی ESRD دیابت شیرین است، که در حال حاضر عامل 45٪ موارد جدید ESRD به حساب میآید. مرگ عمدتا به علت بیماری های قلبی- عروقی و عفونتها رخ میدهد. سن بالا، جنس مذکر، نژاد سفیدپوست ، دیابت شیرین، سوتغذیه و بیماری زمینهای قلبی مهم ترین عوامل موثر در پیش آگهی بیماری میباشند [39] . معیارهای معمولی برای قرار دادن یک فرد در فهرست دیالیز عبارتند از: وجود علائم سندرم اورمی، هیپرکالمی مقاوم به اقدامات نگه دارنده، افزایش حجم خارج سلولی، اسیدوز مقاوم به درمان، تمایل به خونریزی، و کلیرانس کراتینین ml/min10 به ازای هر m2 73/1سطح بدن است[42] .
درمانهای انتخابی نارسایی مزمن کلیه عبارتند از:
همودیالیز، دیالیز صفاقی به صورت دیالیز متحرک ممتد (CAPD) 11 یا دیالیز صفاقی مداوم دوره- ای(CCPD)12 ، پیوند کلیه[42].

2-1-10-1 . همودیالیز
اساس همو دیالیز بر روند انتشار از خلال یک غشای نیمه تراوا استوار است. حرکت مواد زائد متابولیک در جهت گرادیان غلظت از طرف خون به مایع دیالیز صورت میگیرد. میزان انتقال انتشاری در اثر چندین عامل افزایش مییابد که این عوامل عبارتند از: بزرگی گرادیان غلظت، سطح غشا و ضریب انتقال غشا. بر اساس قوانین انتشار، هرچه مولکول بزرگتر باشد، سرعت انتقال آن از خلال غشا کندتر است. یک مولکول کوچک نظیر اوره به طور کامل پاکسازی میشود، در حالی که یک مولکول بزرگتر چون کراتینین به میزان کمتری برداشته میشود. علاوه بر کلیرانس انتشاری، حرکت مواد توکسیک نظیر اوره، از جریان خون به مایع دیالیز در اثر هیپرفیلتراسیون صورت میگیرد.

2-1-10-1- 1 . دیالیز کننده:
سه جز اصلی در دیالیز وجود دارند: دیالیز کننده(dialyzer)، ترکیب و تحویل مایع دیالیز و سیستم حمل گردش خون.
دستگاه دیالیز وسیله ای است که میتواند جریانهای خون و مایع دیالیز را در میزان جریان بالا فراهم کند . این دستگاه های دیالیز از دسته هایی از لوله های موئینه تشکیل شده اند که از درون این لوله ها خون جریان مییابد، و در اطراف آنها مایع دیالیز وجود دارد[40].

2-1-10-1-2 . مایع دیالیز:
غلظت پتاسیم مایع دیالیز بسته به غلظت پتاسیم قبل از دیالیز باید بین mmol/l 4-0 متغیر باشد. با این حال در وضعیت های انتخاب شده ممکن است اصلاح و تغییر ، مورد نیاز باشد(مثلا در بیماران دارای هایپوکلسمی در ارتباط با هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه یا به دنبال پاراتیروئیدکتومی، غلظت های بالا کلسیم در مایع دیالیز ممکن است مورد نیاز باشد). غلظت معمول سدیم مایع دیالیز mmol/l 140میباشد. غلظت پایین سدیم مایع دیالیز باعث بروز هیپوتانسیون، کرامپ، تهوع، استفراغ، خستگی و سرگیجه میشود[40].

2-1-10-1-3 . سیستم حمل خون:
سیستم حمل خون متشکل از یک جریان خارج بدنی در ماشین دیالیز از یک پمپ خون، سیستم حمل محلول دیالیز و مانیتورهای ایمنی مختلف تشکیل شده است . پمپ خون، خون را از محل عروق به سمت دیالیز کننده میگذراند و مجددا به بیمار بر میگرداند[39، 40] .

2-1-10-1-4. دسترسی عروقی:
فیستول، گرافت و یا کاتتری که خون از طریق آن به درون دستگاه همودیالیز میآید را دسترسی عروقی مینامند. فیستولی که از طریق اتصال شریان به ورید بوجود میآید باعث میشود که ورید نیز خون شریانی داشته باشد، این عمل باعث میشود که برای دسترسی به جریان خون بتوان از سوزنهای بزرگ استفاده کرد[44].
عروقی که برای اینکار بیشتر استفاده میشوند شریان براکیال یا رادیال و ورید سفالیک بازو میباشد. این فرآیند جریان خون را به 400-250 میلی لیتر در دقیقه افزایش میدهد که برای همودیالیز این مقدار موثر است. اولین استفاده از فیستول 4ماه پس از جراحی است تا عروق آمادگی لازم برای شروع همودیالیز را پیدا کنند. ورود خون شریانی به داخل ورید موجب ضخیم شدن دیواره عروق میگردد و این ضخامت شرایط مناسبی را فراهم میآورد تا در اثر رگ گیری های مکرر، عروق مقاومت لازم را داشته باشند[42] .
با وجودی که فیستول دارای میزان موفقیت طولانی مدت بسیار بالایی در میان تمام گزینه های دسترسی عروقی است، اما بیشتر بیماران تحت جایگزاری گرافت شریانی- وریدی یا کاتتر همودیالیزی قرار میگیرند.گرافت زمانی استفاده میشود که فیستول بیمار هنوز آماده نشده ویا عوارض حاصل از فیستول امکان ادامه همودیالیز توسط فیستول را نمیدهد [40].
نفرولوژیست ها و جراحان عروق به طورکلی ترجیح میدهند که از قرار دادن کاتتر در وریدهای ساب کلاوین خودداری کنند، با وجودی که میزان جریان خون معمولا ایده آل است، اما استنوز ساب کلاوین یک عارضه متداول است که اگر به وجود آید ، احتمالا از دسترسی عروقی پایدار در اندام همان طرف جلوگیری میکند . ازسوی دیگر در کاتترهای فمورال احتمال بروز عفونت بالا است.
احتیاطات متعددی برای اطمینان از عملکرد فیستول یا گرافت لازم است . ابتدا پرستار مناسب بودن جریان خون را در انتهای عضوی که فیستول یا گرافت گذاشته شده است را بررسی میکند. پرستار با گوش صدای بروئی و توسط لمس بالای قسمت فیستول ، لرزش را متوجه میشود. چون فشار موجب از کار افتادن آنها میشود. لذا پرستار نباید در دست فیستول دار کنترل فشار خون و یا تجویز مایعات وریدی را انجام دهد[39] .

2-1-10-2. اهداف همودیالیز:
فرآیند همودیالیز برای حذف مواد محلول با وزن مولکولی پایین و بالا مورد استفاده قرار میگیرد. این فرآیند به صورت پمپ کردن خون هپارینه از دیالیز کننده با سرعتی حدود 500-300 میلی لیتر در دقیقه میباشد، در حالی که جریان مایع دیالیز با سرعتی حدود ml/min 800-500 در خلاف جهت آن برقرار است. موثر بودن دیالیز براساس جریان خون و مایع دیالیز از درون دیالیز کننده و ویژگیهای دیالیز کننده تعیین میشود. دفعات دیالیز بر اساس جثه بیمار، عملکرد باقیمانده کلیوی، میزان پروتئین دریافتی، میزان آنابولیسم یا کاتابولیسم و وجود بیماری همزمان تعیین میشود[41،43]. برای اکثریت بیماران ESRD ، در هر هفته بین 12-9 ساعت همودیالیز مورد نیاز است که به سه دوره تقریبا مساوی تقسیم میشود. مطالعات بیشماری پیشنهاد میکنند که طول بیشتر دوره های همودیالیز میتواند مفید باشد ولی این وضعیت تحت اثر ویژگی های متعددی بیمار، اعم از سایز بدن و وضعیت تغذیه ای است[42،45] .

2-1-10-3 . عوارض طی همودیالیز
هایپوتانسیون(30-20٪) ، کرامپ (20-5٪) ، تهوع و استفراغ (15-5٪) ، سردرد (5٪) ، درد قفسه سینه(5-2٪) ، کمردرد(5-2٪) ، خارش(5٪) ، تب و لرز (1٪) از عوارض هنگام همودیالیز میباشند که به طور مختصر توضیح داده میشوند[42].

2-1-10-3-1. هایپوتانسیون :
شایعترین عارضه حاد همودیالیز، به خصوص در بین بیماران دیابتی است. عوامل متعددی بروز هایپوتانسیون را افزایش میدهند که عبارتند از: اولترافیلتراسیون بیش از حد بدون افزایش حجم جبرانی کافی، مصرف داروهای ضد فشار خون و کاهش ذخیره قلبی. بیماران دارای فیستول و پیوند های شریانی وریدی ممکن است به علت شنت خون به واسطه دسترسی عروقی دچار نارسایی قلبی شوند، که در حالتهای نادری ممکن است بستن فیستول یا پیوند ضروری باشد با شروع مصرف مایع دیالیز حاوی بی کربنات، هایپوتانسیون همودیالیز شیوع کمتری پیدا کرده است.

2-1-10-3-2 . درمان هایپوتانسیون:
درمان در زمان همودیالیز شامل قطع اولترافیلتراسیون و تجویز ml 250- 100 از محلول سالین ایزوتونیک میباشد. با بررسی دقیق وزن خشک و ایجاد مدل هیپر فیلتراسیون به روشی که مقدار بیشتری مایع در ابتدای همودیالیز نسبت به انتهای آن برداشت شود، غالبا می توان از هایپوتنشن طی همودیالیز پیشگیری کرد. مانورهای دیگر شامل استفاده از میدودرین (یک عامل بالابرنده فشارخون انتخابی آلفا 1آدرنرژیک)، خنک کردن مایع دیالیز حین دیالیز و پرهیز از خوردن غذاهای سنگین حین دیالیز است[42،41].

2-1-10-3-3 .کرامپ عضلانی:
کرامپ عضلانی در طی همودیالیز نیز از عوارض شایع میباشد. علت کرامپ های عضلانی همودیالیز هنوز ناشناخته است. تغییر در میزان پرفیوژن عضلات به علت کاهش حجم بیش از میزان وزن خشک بدن و استفاده از مایعات دیالیز با میزان سدیم کم به عنوان علل مساعد کننده کرامپهای عضلانی شناخته شده اند. از استراتژی هایی که میتوان برای کاهش کرامپها استفاده کرد میتوان به کاهش میزان مایع گرفته شده از بیمار درطی همودیالیز و استفاده از سدیم با غلظت بالاتر در مایع دیالیز اشاره کرد[42].

2-1-10-3-4. پیشگیری از کرامپ عضلانی:
با پیشگیری از افت فشارخون، افزایش سدیم محلول دیالیز (شروع با 150میلی اکی والان در لیتر و کاهش آن به 140-130میلی اکی والان در لیتر در پایان درمان)، ورزش جهت انبساط عضلانی، تجویز سولفات کوینین260میلی گرم یا اگزازپام 10-5 میلی گرم خوراکی یا کارنتین در طی همودیالیز، میتوان از بروز کرامپهای عضلانی جلوگیری کنند[42،44].

2-1-10-3-5 . تهوع و استفراغ:
اغلب مربوط به هایپوتنشن میباشد و یا از علائم زودرس سندرم عدم تعادل میباشد.

2-1-10-3-6 . درمان تهوع واستفراغ :
درمان هایپوتانسیون، تجویز داروهای ضد تهوع [44].

2-1-10-3-7 . سردرد:
ممکن است از علائم سندرم عدم تعادل و یا مربوط به استفاده از محلول دیالیز با ترکیب استات باشد همچنین به علت کاهش کافئین خون به دنبال مصرف قهوه در حین دیالیز رخ دهد.

2-1-10-3-8 . درمان سردرد : دادن استامینوفن در طی همودیالیز

2-1-10-3-9 . پیشگیری از سردرد:
کاهش میزان جریان خون در طی قسمت اول همودیالیز، تعویض محلول دیالیز یا ترکیب بی کربنات [41،44].
2-1-10-3-10 . درد قفسه سینه و درد پشت:
علل احتمالی: شروع درمان با سرعت و شدت زیاد و به کار بردن صافی های بزرگ به خصوص در افراد مسن و کسانی که فشار خون پایین است.
سایر علل: سقوط فشارخون،کم خونی به خصوص در افراد مسن، پریکاردیت، اضطراب
علائم: درد قفسه سینه(معمولا با درد پشت)

2-1-10-3-11. درمان درد قفسه سینه و درد پشت:
کم کردن دور پمپ و سرعت جریان خون و توقف اولترا فیلتریشن، تعویض صافی در صورت لزوم، تجویز اکسیژن، درمان هایپوتانسیون، در صورت عدم هایپو تانسیون تجویز نیتروگلیسیرین[44].

2-1-10-3-12 . خارش:
علل: چرخش سموم اورمیک در طی همودیالیز و پس از آن، افزایش کلسیم و فسفر، افزایش هورمون پاراتیروئید، آلرژن ها( هپارین، لوله های همودیالیز، گاز اتیلن اکساید) ، افزایش هیستامین( در نارسایی کلیه هیستامین افزایش مییابد).

2-1-10-3-13 . درمان خارش:
چرب کردن پوست با لانولین، استفاده از اشعه گاما به جای اتیلن اکسید، کنترل هیپرفسفاتمی، اصلاح نقص آهن و پاراتیروئیدکتومی پیشنهاد میشود همچنین مصرف دیفن هیدرامین هیدروکساید، هیدروکسی زین، زغال فعال شده خوراکی، اریتروپویتین مناسب است[42].

2-1-10-3-14. تب و لرز: به دنبال بیماریهای عفونی و عفونت ها رخ میدهد.

2-1-10-3-15. درمان تب لرز: استفاده از آنتی بیوتیک ها

2-1-10-3-16. عوارض تب ولرز:
غیر شایع ولی جدی میباشند که عبارتند از سندرم عدم تعادل، واکنش های حساسیتی شدید، آریتمی، تامپوناد قلبی، خون ریزی داخل جمجمه ای، صرع، همولیز و آمبولی هوا[44].

2-1-10-3-17 . سندرم عدم تعادل:
یکی از نشانه های سیستمیک و نورولوژیک است اغلب همراه با یافته های ویژه EEG13 است که میتواند اتفاق بیفتد( در حین یا بلافاصله پس از همودیالیز). این سندرم به دنبال تجمع آب در مغز به علت کاهش سریع محلول پلاسما در طی همودیالیز و هایپو تونیک شدن پلاسما نسبت به سلولهای مغز، مایع به داخل بافت مغز وارد میشود.

2-1-10-3-18 . درمان سندرم عدم تعادل:
درمان علامتی است ولی اگر علائم توسعه پیدا کرد میزان جریان خون باید کاهش یابد تجویز محلولهای هایپرتونیک سدیم کلراید یا گلوکز برای درمان کرامپ عضلانی موثر است. در صورت افت هوشیاری یا کما همودیالیز باید متوقف شود، راه هوایی کنترل شود و مانیتول وریدی تجویز گردد.

2-1-10-3-19. پیشگیری از سندرم عدم تعادل:
در بیمارانی که اورمی شدید دارند جلسه همودیالیز طولانی نشود، کاهش نیتروژن اوره پلاسما تا حدود 30% ، عدم استفاده از محلول دیالیز کم سدیم ، در بیماران هایپرناترمی به یکباره با اورمی غلظت سدیم تصحیح نگردد و بهتر است پس از همودیالیز به آهستگی با تجویز سرم قندی 5٪یا قندی 5٪و سالین 45/0٪درمان شود[41،44،45].

2-1-10-3- 20 . واکنشهای شبه آنافیلاکسی:
این واکنش نسبت به مایع همودیالیز، به خصوص در اول جلسه همودیالیز و بیشتر در زمان استفاده از فیلترهای دیالیز سلولزی ناسازگار دیده میشود. واکنش دیالیزکننده را میتوان به دو نوع A و B تقسیم کرد. واکنش های نوع A در ارتباط با واکنش ازدیاد حساسیت ایمنی متوسط وابسته به IgE 14به اکسید اتیلن است که برای استرلیزه کردن دیالیز کننده های جدید به کار میرود. این واکنش به طور تیپیک، به سرعت در آغاز درمان اتفاق میافتد که اگر درمان بی درنگ متوقف نشود، میتواند منجر به آنافیلاکسی شود. در صورتی که علایم شدید باشند، ممکن است نیاز به درمان با استروئیدها یا اپی نفرین باشد. نوع B شامل مجموعه ای از علایم غیر اختصاصی به صورت درد سینه و پشت است که در اثر فعال شدن کمپلمان و آزاد شدن سیتوکین ایجاد میشود. این علائم عموما پس از دقایق زیادی طی همودیالیز رخ داده و به طور تیپیک طی زمان با ادامه همودیالیز حل میشوند[39،41] .

2-1-10-3-21. آریتمی:
در طی همودیالیز خصوصا در آنهایی که دیژیتال مصرف میکنند دیده میشود.
2-1-10-3-22 . درمان آریتمی:
کنترل ریتم قلب در طی همودیالیز، اطمینان از اینکه پتاسیم محلول دیالیز به میزان کافی است[44].

2-1-10-3-23 . همولیز:
همولیز بیشتر به علت محلول دیالیز میباشد1) محلول دیالیز با حرارت زیاد 2) محلول دیالیز هایپوتونیک 3) محلول دیالیز آلوده به فرمالدئید، بلیچ، کلرامین، مس و نیترات ها
علائم: درد پشت ، تنگی نفس، تنفس کوتاه، افت هماتوکریت، هایپرکالمی، ضعف عضلانی و نهایتا ایست قلبی.

2-1-10-3-24. درمان همولیز:
فورا پمپ خون متوقف شود، مسیر خون وریدی بسته شود، خون همولیز شده نباید مجدد به بیمار برگردانده شود، بیمار باید بستری شود چون همولیز به طور دیررس موجب صدمه به اریتروسیتها میشود که ممکن است چند ساعت پس از همودیالیز ادامه داشته باشد[41،44] .

2-1-10-3-25 . آمبولی هوا:
علل: اشکال تکنیکی، درست خارج نکردن حبا بهای هوا به هنگام قطع همودیالیز و برگرداندن خون حاوی هوا به بیمار
علائم: اغلب حباب در خط وریدی دیالیزور دیده میشود. اگر وارد مغز شود(دربیماران نشسته) گیجی، عدم هوشیاری، تشنج و مرگ رخ میدهدو اگر وارد قلب شود(در بیماران خوابیده) منجر به تنگی نفس، سرفه، فشار در قفسه سینه میشود.

2-1-10-3-26 . درمان آمبولی هوا:
ابتدا خط خون وریدی بسته شود سپس پمپ خون متوقف شود. بیمار به حالت خوابیده به سمت چپ و سر پایین تر قرار داده شود. حمایت قلبی تنفسی و اکسیژن 100٪شروع گردد سپس به پزشک اطلاع داده شود[44،45] .

2-1-11 . چشم انداز آینده:
در جمعیت CKD، بزرگترین چالش کند کردن روند پیشرفت بیماری کلیه با شناسایی اهداف جدید و گسترش رژیم های سرکوب کننده ایمنی جدید و دسترسی بهتر به تحمل بعد از پیوند میباشد. سایر تلاشها شامل موارد زیر میباشد:
1-بیومارکرهای بیماری مزمن کلیه
2-مارکرهای حساس تر عملکرد کلیوی نظیر سیستانین C سرم
3-ایجاد کلیه مصنوعی
4-ایجاد تستهای آزمایشگاهی برای اندازه گیری کلی واکنش ایمنی دریافت کنندگان ارگان توپر به منظور تدوین یک پروتکل درمانی مناسب بدون خطر پس زدن پیوند یا عفونت های فرصت طلب
5- دستکاری ژنتیکی حیوانات برای موفقیت در امر پیوند از اعضا حیوانات[40].

2-1-12. مشکلات بیماران همودیالیزی و تدابیر پرستاری:
نارسایی مزمن کلیوی صرف نظر از علت آن، تاثیرات مشابهی در این بیماران دارد. به موازات کاهش فیلتراسیون گلومرولی و تغییرات شیمیایی خون، علائم بیماری شدت مییابد. تمامی بیماران همودیالیزی خود را وابسته به یک روش درمانی، تسهیلات پزشکی یا پرسنل درمانی میدانند و در معرض تنش های مختلفی قرار دارند که عبارتند از:
1- رژیم غذایی
2- محدودیت مایعات
3- دریافت دارو
4- انجام همودیالیز
5- فرآیند بیماری
6- از دست دادن شغل، آزادی و کاهش میزان امید
7- اختلال عملکرد جنسی
در این شرایط اولین کشمش، درگیری بیماران با بیماری است ولی آنها ناچارند با درجاتی از وابستگی مدارا نمایند و به مرور زمان و ادامه درمان، زندگی این بیماران به حالت غیر فعال میرسد. بیمارانی که وارد بخش همودیالیز میشوند جهت حفظ استقلال خود تقلا میکنند، به دوران کودکی بر میگردند و با برون ریزی احساسات، مقابله در برابر دستورات پزشک، رعایت نکردن رژیم غذایی و غیبت از جلسات درمان حالت انکار را نشان میدهند. این بیماران ممکن است نسبت به دیگر بیماران ابراز خشم، التماس یا چاپلوسی کنند و رفتارهای کودکانه از خود نشان بدهند. اما غالبا بیماری خود را میپذیرند و با بیماری خود کنار میآیند به طور کلی پاسخ روان شناختی که بیمار به بیماری خود نشان میدهد به عوامل زیر بستگی دارد :
1- شخصیت بیمار قبل از بروز بیماری و تجارب قبلی او از نارسایی کلیه یا بیماریهای مزمن دیگر
2- میزان حمایت خانواده و دوستان

2-1-13. مراحل انطباق در بیمارانESRD:
زمانی که بروز ESRD تدریجی است بیمار زمان کافی جهت انطباق با بیماری را دارد و به نحوی با روش های درمانی آشنا میشود.
انطباق با همودیالیز شامل سه مرحله به شرح زیر است :
1- ماه عسل 15: پاسخ اولیه بیمار به عمل همودیالیز است، که امکان دارد از چند هفته تا 6 ماه و یا بیشتر دوام داشته باشد. در این مرحله ممکن است بیمار دچار اضطراب و افسردگی باشد.
2- دوره سرخوردگی و یاس : میزان امید کم میشود و ممکن است 3تا12ماه به طول بیانجامد. این دوره معمولا زمانی شروع میشود که بیمار به روال عادی زندگی یا شغل قبلی خود برمیگردد. در این دوره احساس غم و افسردگی افزایش مییابد.
3- دوره سازگاری دراز مدت : که با افزایش درجاتی از پذیرش محدودیت ها و عوارض ناشی از همودیالیز مشخص میگردد. سازگاری معمولا با برگشت بیمار به شغل قبلی و با تنظیم فعالیتها در سطح پایین تر تسهیل میگردد. پذیرش رژیم غذایی، محدودیت های فیزیکی و درمان همودیالیز به عنوان بخشی از شیوه زندگی روزمره، قسمتی از سازگاری دراز مدت است.
از شایعترین مشکلات روان شناختی این بیماران میتوان به افسردگی، خودکشی، زوال عقل(دمانس) اشاره نمود.
زوال عقل ممکن است به دلیل بیماریهای زمینه ای و یا عدم کفایت همودیالیز باشد. در این موارد اطمینان از کفایت همودیالیز، بررسی وضعیت تغذیه ای و رد اختلالات نورولوژیک پیشرونده مانند آلزایمر حائز اهمیت است.
یکی دیگر از مشکلات روانی در این دسته از بیماران خشم میباشد. خشم در میان بیمارانی که از بیماری مزمن رنج میبرند شایع است به طوری که گاهی موجبات آزار پرسنل بخش دیالیز را فراهم مینمایند.
بیماران همودیالیزی اعم از زن و مرد دارای مشکلات جنسی میباشند. در 70% مردان همودیالیزی ناتوانی جنسی بروز میکند و زنان تحت درمان با همو دیالیز نیز دچار اختلال در دفعات رسیدن به ارگاسم میگردند. هردو جنس در مقایسه با زمان قبل از بروز اورمی بسیار کمتر اقدام به مقاربت جنسی مینمایند[42].
باتوجه به مشکلات فراوان بیماران همودیالیزی که در بالا به آن پرداخته شد و از سوی دیگر عوارض بالینی در تمام ارگان های بدن، به نظر میرسد توانبخشی اثر مثبتی در این بیماران داشته باشد، بنابراین توضیحات بیشتر ارائه خواهد شد.

2-1-14. توانبخشی بیماران کلیوی:
در گذشته اشتغال مجدد شاخص اصلی توانبخشی موفق بود اما امروزه سن پیوستن به این برنامه در حال افزایش است و مفهوم توانبخشی در حال تغییر است. توانبخشی کلیه اکنون شامل تسهیلات در مراقبت از خود و فراهم نمودن رفاه است[46] . در سال 1993 برنامه ای تحت عنوان برنامه ابعاد زندگی16 شروع شد که هدف از آن تعریف ساختاری منظم برای بازتوانی جسمی، روانی ، اجتماعی است. برنامه های توانبخشی کلیه(RR) 17بایستی به گونه ای برای بیماران طراحی گردد که باعث ایجاد انگیزه و بهبود کیفیت زندگی آنان شود[46]. توانبخشی پروسه ای است که باعث بازگرداندن یک فرد به حداکثر میزان عملکرد میشود که در افراد با بیماریهای کلیوی شامل بازگرداندن عملکرد جسمانی خوب، ثبات عاطفی و اجتماعی و ظرفیت کاری است [47] . در واقع توانبخشی کلیه یک برنامه مداخله ای چند وجهی و هماهنگ برای بهینه سازی عملکردهای جسمی، فیزیکی، روانی و اجتماعی این بیماران است . علاوه بر این باعث ثبات، کاهش و یا حتی معکوس نمودن پیشرفت نارسایی کلیه و در نهایت کاهش میزان موربیدیتی و مورتالیتی میشود[48] . انجمن توانبخشی و شورای مشورتی( LORAC) 18یک رویکرد جامع برای RR معرفی نموده است براساس 5E19 که شامل تشویق، ورزش، آموزش ، اشتغال و ارزیابی است [49،50] . شروع RR بایستی قبل از شروع همودیالیز باشد و هرچه برنامه سریعتر شروع گردد به حفظ وضعیت جسمانی، اجتماعی و روانی بیمار بیشتر کمک میکند و میزان بازگشت به کار بیشتر است. اطلاعات مورد نیاز ، مشاوره ها و تشویق در طی ویزیتها بدست میآید[46] . این برنامه با مرکزیت خود بیماران و همراهی آنها و سایر افراد تیم میباشد. این تیم چند رشته ای پیامدهای مثبتی را در بیمار ایجاد میکند که باعث افزایش میزان آگاهی بیماران در برابر استرس میگردد و انگیزه آنها برای ادامه پروسه توانبخشی را افزایش میدهد[46] . اولین گام برای موفقیت در برنامه RR شامل تامین پیش شرطهای لازم مانند کنترل آنمی، همودیالیز مناسب، ورزش، راههای عروقی خوب و تغذیه مناسب است[50] .
از جمله مدل های پرستاری توان بخشی میتوان به مدل مددجو محور، مدل مبتنی بر سطح اقدامات، مدل مبتنی برارائه دهندگان مراقبت و مدل مبتنی بر سطح همکاری اشاره نمود که در این پژوهش از مدل مبتنی بر سطح همکاری استفاده گردید]51[.

2-1-14 -1. تشویق بیماران :
کلید موفقیت برنامه RR در ایجاد محیط مناسبی است که در آن بیماران و افراد تیم احساس راحتی و همکاری نمایند[46] . یک چالش اساسی فاصله بین واحد همودیالیز و واحد توانبخشی است که منجر به محدود شدن توانبخشی در این بیماران میشود[52] . موفقیت بیمار به فاکتورهای ثبات در وضعیت پزشکی، انگیزه بیمار و تمایل به یادگیری و احساس خوب بودن بستگی دارد. بسیاری از مردم با بیماریهای کلیوی بعد از مدتی از انجام RR به یک سطح رضایت بخش میرسند و بسیاری از آنها به سطوح بالاتر با موفقیت بیشتری میرسند[47]. یکی از مشکلات عمده در این بیماران ، عدم فعالیت فیزیکی است که به عنوان یک مسئله مهم بهداشتی در جامعه امروز به خوبی شناخته شده است. ورزش منظم در حفظ سلامتی و پیشگیری از بیماریهای مزمن مهم میباشد و به عنوان یک مداخله درمانی با ارزش برای بیماریهای مزمن و طولانی مدت به حساب میآید . بیماران CKD تحت همودیالیز میزان مرگ و میر بالایی دارند [43] . عدم فعالیت فیزیکی یکی از فاکتورهای مهم در بروز بیماریهای قلبی و عروقی است که با کاهش عملکرد کلیه در این بیماران رو به افزایش است. متاسفانه نقش فعالیتهای فیزیکی در بیماران کلیوی تا حد زیادی نادیده گرفته شده است. ارائه مشاوره های ورزشی و برنامه های توانبخشی برای بیماران کلیوی در کنار خدمات قلبی و ریوی به تاخیر افتاده است. همچنین سطوح فعالیتهای فیزیکی در بیماران CKD تحت همودیالیز پایین است[53] . علوم پزشکی و خدمات درمانی اساسا با هدف افزایش سالهای زندگی به افزایش میزان امید کمک میکنند. لذا اهداف اساسی توانبخشی در جهت افزایش سالهای زندگی از طریق فراهم نمودن پتانسیل های اجتماعی ، روانی و فیزیکی است. گر چه شواهد و مدارک اخیر نشان میدهد که توانبخشی برای بیماران با اختلالات احشایی از جمله مشکلات قلبی، ریوی و کلیوی نمیتواند عملکرد ورزشی ، کیفیت زندگی و میزان بقا را بهبود بخشند ، بنابراین توانبخشی مدرن جامع برای بیماران با اختلالات فوق تنها هدف افزایش سالهای زندگی را ندارد و هدف اساسی آن افزایش میزان امید و سالهای زندگی با مفهوم جدید است[54] . از سوی دیگر بیماریهای قلبی عروقی در بیماران CKD شایع است که میتواند منجر به مرگ این بیماران شود. این بیماران ممکن است قبل از شروع درمانهای جایگزین بمیرند. در واقع با کاهش عملکرد کلیه میزان مرگ و میر قلبی عروقی افزایش پیدا میکند و این امکان وجود دارد که در افراد با ریسک بالا، بیشتر رخ دهد. تخمین زده میشود که بیشتر از 40٪ این بیماران مبتلا به بیماریهای قلبی عروقی باشند. وجود همزمان CKD و بیماریهای قلبی عروقی با نارسایی قلب، افزایش میزان مرگ و میر، افزایش بستری شدن و پیش آگهی ضعیف همراه است . میزان مرگ ومیر بعد از انفارکتوس میوکارد در این بیماران به صورت 3،7،10 برابر در مراحل خفیف، متوسط و شدید اختلال عملکرد کلیه رخ دهد و از سوی دیگر در بیماران CKD انجام 20PCI و 21CABG با عوارض بدتری همراه است [55] . اخیرا KDOQI گایدلاین هایی را جهت مدیریت بیماران قلبی عروقی بیان نمود با این عنوان که همه بیماران همودیالیزی باید جهت مشاوره های نفرولوژی و افزایش میزان فعالیتهای فیزیکی تشویق شوند[56] . عوامل خطر در بیماران 22CVD فراوان است که شایعترین آنها در بیماران CKD شامل افزایش فشار خون ، هیپر لیپیدمی ، سن ، دیابت ، سیگار ، عدم تحرک و فعالیت فیزیکی است . تخمین زده میشود که افزایش فشارخون ، هیپرلیپیدمی و دیابت بیش از 60٪ ریسک فاکتورهای شایع در این بیماران را تشکیل میدهند. با وجود کنترل استاندارد این عوامل خطر ، CKD یک پیش بینی کننده قوی برای عوارض قلبی عروقی در آینده است[57] . انجمن قلب آمریکا توصیه میکند که این بیماران جزو گروههای پرخطر هستند و میزان مرگ ومیر در آنها به شکل U است به طوری که این منحنی مرتبط با سطح کلسترول و افزایش فشارخون است که بایستی هردو انتها اندازه گیری و کنترل شوند. همچنین در این بیماران یکسری عوامل خطر دیگری مانند عوامل التهاب(CRP23،اینترلوکین 6، فیبرینوژن) ، آنمی ، استرس اکسیداتیو ، متابولیسم غیر طبیعی کلسیم و فسفر وجود دارد که مرتبط با افزایش خطر بیماریهای قلبی عروقی در بیمارانCKD است[58] . با وجودی که این بیماران جزو گروههای در معرض خطر هستند اما تمایل کمتری برای اصلاح فاکتورهای خطر جهت درمان دارند. بسیاری مطالعات نشان داده اند که تجویز24 ASA، بتابلاکر، استاتین ،ACE ارتباط معکوس با عملکرد کلیه دارد[58] . شواهد نشان میدهد که برنامه های ورزشی میتواند باعث بهبودی در جمعیت CKD شود. ترکیب ورزشهای انعطاف پذیر، مقاومتی و هوازی، برنامه های توانبخشی تاثیرات مثبت و سودمند را در آمادگی فیزیکی ، عملکرد فیزیکی و کیفیت زندگی و پارامترهای قلبی ریوی ( عملکرد سیستولیک بطن چپ) و پارامترهای عملکرد کلیه در بیماران با CKD متوسط و شدید گردد. همچنین تاثیرات مثبتی را در فشارخون، میزان چربی ها و سطح Hb نشان میدهد[55] . برنامه های توانبخشی قلبی جهت بیماران بعد از CABG، انفارکتوس میوکارد، آنژین پایدار انجام میشود اما با توجه به اینکه علت اصلی مرگ و میر در بیماران ESRD مرگ و میر قلبی است لذا ارجاع این بیماران برای انجام بازتوانی قلبی نیز توصیه میشود[56].

2-1-14-2. فیزیوتراپی
ESRD به علت آنمی و کاهش عملکرد قلبی باعث تغییراتی در قدرت ماهیچه های اسکلتی و کاهش ظرفیت هوازی میگردد در نتیجه بیمار با یک زندگی بی تحرک و غیرفعال مواجه شده و حتی بیشتر وابسته میگردد به طوری که کاهش ظرفیت عملکردی، فرسودگی، خستگی و کاهش تغذیه به طور شایع دراین بیماران یافت میشود[59 و60] . کاهش ضعف عضلانی و کاهش تحمل تمرینات یکی از مشکلات جدی بیماران ESRD است که ممکن است باعث افزایش خطر بیماری های قلبی- عروقی و حتی مرگ ناگهانی شود. از جمله مشکلات ماندگار در این بیماران کاهش فعالیتهای فیزیکی و کیفیت زندگی است [61] .کاهش عملکرد فیزیکی به علت افزایش زمان همودیالیز، تغییرات متابولیک همراه با بیماری های کاتابولیک شناخته شده است [62] . عملکرد فیزیکی پایین دلالت بر بستری شدن در بیمارستان و افزایش خطر مرگ و میر در بیماران همودیالیزی دارد. فیزیو تراپ ها میبایستی عملکرد فیزیکی بیماران را برای نظارت بر پیشرفت بیماری و ارزیابی برنامه های ورزشی پیگیری نمایند [62] . بنابراین این بیماران با تغییرات مورفولوژیک -الکتروفیزیولوژیکال و متابولیک، ضعف ماهیچه ها و عضلات بایستی در همان مراحل اولیه تقویت گردند[63] . عوارض همودیالیز و میزان مرگ و میر نشان دادند که ضعف عملکرد فیزیکی، خستگی و کاهش فعالیت جسمانی و تغذیه ناکافی در میان بیماران همودیالیزی بالا است [60] .
در طی دوره همودیالیز تامین افزایش کیفیت زندگی و افزایش میزان امید قابل توجه است لذا برای بهبود و اصلاح کیفیت زندگی بیماران از طریق همودیالیز بایستی یک برنامه تمرینی خوب انجام گردد [64] .
برنامه تمرینی مستلزم رعایت مواردی میباشد از جمله اینکه این برنامه بایستی یک طرح مراقبتی مطمئن، هماهنگ، مناسب و با نظارت بر وضعیت سلامت بیمار و مرتبط با این بیماران باشد[64] . لذا برنامه های تمرینی برای این بیماران بایستی در مرکز همودیالیز (درحین همودیالیز) و در منزل اجراشود[65] . همچنین تمرینات ورزشی باعث حفظ کیفیت زندگی و افزایش میزان بقا و ظرفیت عملکردی در سالمندان و بیماران همو دیالیز میگردد[66] . تمرینات آموزشی زیادی برای بیماران ESRD تحت همودیالیز وجود دارد اما نوع تمرین و طراحی برای این جمعیت نیازمند بحث است و واضح است که فیزیوتراپ ها مسئول برنامه های ورزشی این دسته از بیماران میباشند[64] . در طی 3دهه گذشته تاثیر برنامه های تمرینی بر روی کیفیت زندگی بیماران CKD مورد آنالیز قرار گرفته است[64] . در بیماران تحت همو دیالیز کاهش توده عضلانی باعث کاهش پاسخ به التهاب در بدن، بی تحرکی و اسیدمی میشود. میزان توده عضلانی را میتوان با افزایش دفعات همودیالیز، حمایتهای تغذیه ای و تنظیم اسیدمی و تحرک های فیزیکی محافظت نمود[67] . یکپارچگی و تداوم بافتهای ماهیچه ای توسط بیوسنتز میتوکندری ها انجام میشود[59] . با تخریب عملکرد میتوکندری ها قدرت انقباضی و عملکرد توده ماهیچه های اسکلتی به دنبال آسیب DNA و تغییرات سن کاهش مییابد[64] . در مقاله دیگری از دست دادن عضله در بیماران ESRD با اصطلاح اتلاف انرژی و پروتئین همراه است(PEV)25 در واقع افزایش کاتابولیسم پروتئین ها مرتبط با سنتز پروتئین است . این وضعیت هم چنین مرتبط با اختلالات متابولیک، آنومالی های هورمونی و آنومالی های حین تشکیل عضلات و فاکتورهای مرگ و میر قوی در بیماران ESRD است به همین دلیل درمان PEV در حفظ بیماران ESRDمهم است[68] . ورزش یکی از روشهای حفاظتی جهت کاهش از دست دادن پروتئین و حفظ عملکرد عضلات است. ورزش یک محرک مستقیم موثر در سرعت سنتز پروتئین عضله است[69]. از سوی دیگر آموزش ورزشهای مقاومتی باعث افزایش عملکرد میتوکندری در ماهیچه های پیر میشود. با این حال تمرینات باعث افزایش بیوسنتز میتوکندری و محا فظتهای آنتی اکسیدانی میگردد[62،63] . گزارش شده است که ورزش تاثیر مثبتی بر روی آنمی، ظرفیت عملکردی، کاهش عوامل خطر زای بیماریهای قلبی عروقی، هیپرلیپیدمی و مشکلات روانی در بیماران ESRD دارد[65].

2-1-14-2-1 . ارزیابی ظرفیت عملکردی:
بیشترین ظرفیت هوازی(VO2)26 یک پارامتر مهم جهت اندازه گیری میزان ظرفیت عملکردی در بیماران ESRD است علاوه بر این 6MWT27 یکی از ابزارهای بالینی برای بررسی ظرفیت عملکردی در بسیاری از بیماریهای مزمن است.6MWT جهت ارزیابی ظرفیت عملکردی در بیماران CKD مداخله کافی برای بررسی فاکتور مرگ و میر نیست. در بیماران CKD در مراحل آخر این عامل را میتوان جهت تعیین میزان بقای بیمار استفاده نمود و توصیه میشود در طی دوره درمان و پیگیری بیماران انجام شود[70] . دربیماران ESRD تحت همو دیالیز اوج جذب اکسیژن پایین است که ناشی از آنمی، اختلالات عملکرد قلب، اختلال در عملکرد عروق و آنومالی های عضلانی اسکلتی، آنومالی های متابولیکی و اختلالات اتونومیک است. در بیماران با نارسایی مزمن کلیه که تحت درمان جایگزین هستند و در بیماران پیوندی مصرف اکسیژن بهبود مییابد اما این پارامتر در بیماران همودیالیز بدون تغییر باقی میماند. تغییرات حجم اکسیژن بعد از پیوند مرتبط با خروجی قلب است که منجر به افزایش ضربان قلب میشود بنابراین در مقایسه با بیماران همو دیالیز که در افزایش ضربان قلبی هستند و ظرفیت ورزش را دارند، آمادگی های قلبی عروقی در بیماران پیوندی بهبود مییابد[71]. با ارزیابی بیماران ESRD به وسیله پاسخ های ذهنی ، میزان اوج مصرف اکسیژن، عملکرد فیزیکی و تستهای قدرت عضلانی، محدودیت در عملکرد فیزیکی شان شناسایی می شود. یک سوم بیماران همودیالیزی قادر به انجام عملکردها و فعالیتهای روزانه زندگیشان بدون کمک گرفتن از دیگران نیستند. عملکرد های فیزیکی عامل اصلی تعیین کننده کیفیت زندگی هستند لذا به عنوان یک نتیجه ، تلاش برای تقویت عملکرد در این بیماران جهت بهبود کیفیت زندگی لازم و ضروری است[65] . در حقیقت ورزشهای هوازی قسمتی از درمان روتین در بیماران نارسایی مزمن کلیه است. ورزشهای مقاومتی برای به حداقل رساندن مشکلات استخوانی، خطر بروز بیماریهای قلبی عروقی لازم است [72] . عملکرد فیزیکی و کیفیت زندگی در بیماران دریافت کننده همو دیالیز میتواند بوسیله 282MWT، 29KDQOL ارزیابی شود [59] . در یک مطالعه آمادگی های فیزیکی، تغییرات رفتاری و کیفیت زندگی و سلامت بررسی شد که در آن برنامه 12هفته ورزش با شدت کم تا متوسط در طی همودیالیز به عنوان مشاوره ورزشی در نظر گرفته شد. این ورزشها 3-2 بار در هفته و در هربار 30دقیقه در طی 2ساعت اول همودیالیز انجام شدند. شدت ورزش به صورت شخصی و براساس مقیاس بورگ بود. حمایتهای روحی علاوه بر مشاوره های ورزشی برای کاهش خروج از برنامه انجام شد. برنامه آمادگی فیزیکی شامل بدست آوردن بیشترین ظرفیت هوازی، مهارتهای فیزیکی و قدرت عضلات اندام تحتانی بود. فرم کوتاه بررسی سلامت عمومی جهت ارزیابی کیفیت سلامت عمومی و زندگی این بیماران استفاده گردید و نتایج نشان داد که برنامه ورزشی باعث تغییرات مثبت در میزان انرژی ، سلامت عمومی و تغییرات رفتاری شده است [64] .

2-1-14-2 -2. ورزش:
انجام ورزش برای بیماران کلیوی دارای اهمیت فراوان است زیرا منافع مختلفی از جمله افزایش ظرفیت عملکردی و کاهش عوامل خطر بیماریهای قلبی را دارد. علاوه بر این بیماران منافع روانی زیادی را نیز دریافت میکنند. از سوی دیگر اضطراب و افسردگی که دو مشکل اصلی در بیماران همودیالیزی است ممکن است با انجام ورزش کاهش پیدا کند. محل آموزشهای ورزشی یک فاکتور مهم در برنامه های ورزشی است همچنین تلاشهای مرکز همودیالیز در افزایش فعالیتهای فیزیکی بیماران نیز قابل اهمیت است[73]. برنامه ورزشی و فیزیوتراپی میتواند در یک مرکز انجام نشوند و بایستی همه بیماران تشویق به حضور منظم در این برنامه گردند که با شرکت در این برنامه ها و فعالیت میتوانند از زندگی و دوستانشان لذت ببرند[46]. باتوجه به اینکه بیماران CKD در فعالیتهای فیزیکی محدودیت دارند لذا روشهای مختلفی برای پیش بینی قدرت و میزان توانایی فیزیکی این بیماران وجود دارد از جمله پیاده روی وکار با تردمیل. کاهش در میزان ظرفیت ورزشی این بیماران به میزان قابل توجهی کیفیت زندگی را مختل میکند. تحقیقات اخیر نشان داده اند که بین کاهش عملکرد ورزش و افزایش کراتینین رابطه وجود دارد [74]. تاثیر مثبت ورزش در جمعیتهای عمومی بیشتر از بیماران ESRD گزارش شده است . افزایش فعالیتهای فیزیکی مرتبط با بهبود توانایی ها، افزایش ظرفیت فعالیتهای عملکردی در زندگی روزانه، وظایف شغلی و کیفیت زندگی و بقا است . لذا ورزشهای معمولی جهت این بیماران توصیه میگردد. نتایج یک مطالعه بین المللی در این بیماران دلالت بر این دارد که ورزشهای معمولی مرتبط با پیامدهای مثبت در این جمعیت است. در مطالعه تنتوری30 وهمکاران(2010) حدود 7/47% از شرکت کنندگان جهت ورزشهای معمولی گروه بندی شدند. محققین دریافتند که ورزش باعث افزایش کیفیت زندگی ، عملکردهای فیزیکی ، کیفیت خواب ،کاهش دردهای بدنی و بی تفاوتی در بیماران شده است. از سوی دیگر این ورزشها باعث تاثیرات مثبت بیشتر و کاهش علائم افسردگی شد ه است. بنابراین تمرینات ورزشی ایمن هستند و منجر به افزایش میزان Vo2 و تغییرات در تعداد ضربان قلب بیماران همودیالیزی میشود[75] . مطالعات دیگری بیان مینمایند که تمرینات ورزشی باعث بهبود حداکثر Vo2، عملکرد بطن چپ، سندرم سوتغذیه، التهاب آترو اسکلروز، آنمی ، کیفیت خواب ، اضطراب ، کیفیت زندگی ، فعالیتهای روزانه و کیفیت همودیالیز و کاهش مرگ ومیر میشود[76] . بیماران شناخته شده یا مشکوک به بیماریهای قلبی میبایستی تست ورزش را قبل از شرکت در برنامه های آموزشی شدید انجام دهند و ممکن است جهت انجام آموزشهای با شدت متوسط ، تاریخچه بیمار، معاینات جسمانی ، نوار قلب برای تعیین اینکه آیا برنامه ورزشی برای بیمار مناسب است یا نه انجام شود[53] .
البته ورزش دوچرخه سواری قبل و یا در طی همودیالیز یک گزینه مناسب درمانی در بسیاری از مراکز همودیالیز است. آموزشهای ورزشی در حین همودیالیز باعث برداشتن املاح از طریق افزایش جریان خون در عضلات و خروج اوره و توکسین ها از عروق میگردد[77] در همان زمان ممکن است به علت کاهش تحمل نسبت به انجام ورزش ناشی از شیفت مایعات و الکترولیت بیمار دچار کاهش فشارخون گردد لذا ورزش در 2-1 ساعت اول همودیالیز مناسب است[78] .

2-1-14-2-3.روشهای ورزشی در بیماران همودیالیز:

2-1-14-2-3-1 . ورزشهای اینترادیالتیک 31با شدت کم:
تمرینات تقویت شده در سطح متوسط جهت بهبود عملکرد فیزیکی، وضعیت تغذیه و کیفیت زندگی در بیماران CKD و همودیالیزی شناخته شده است[60].

2-1-14-2-3-2 . ورزشهای انعطاف پذیر و تقویتی:
جهت آمادگی های قلبی عروقی در بیماران شدت ورزشها را از سطح آرام تا دشوار و همچنین درحین پدال زدن توانایی بیماران را در صحبت کردن بدون مشکل و میزان ضربان قلب و فشارخون را تعیین میکنند و سپس بیماران را براساس تستهای 2MWTو مقیاس IIRS32 و پرسشنامه کیفیت زندگی KDQOL ارزیابی مینمایند[79] .

2-1-14-2-3-3. ورزشهای مقاومتی:
اختلال در سایز فیبرهای ماهیچه ای و کارکرد آنها، در بیماران CKD شایع است. این تغییرات ماهیچه ای منجر به عملکرد ضعیف عضلات و محدودیت در عرضه اکسیژن میشود[80]. یک مطالعه در سال1997 نشان داد که در جمعیتهای مشابه و عمومی ، ورزشهای مقاومتی به تنهایی میتواند باعث بهبود VO2 در بیماران CKD شود در نتیجه تاکید زیادی روی فعالیتهای مقاومتی شده است[79] .
بالاکریشن 33 وهمکاران (2010) تاثیر ورزشهای هوازی با شدت بالا را به صورت تصادفی کنترل شده در بیماران CKD که در مراحل 3و4 و تحت رژیم کم پروتئین بودند، برای آزمودن اثر ورزشهای مقاومتی بر تعداد کپی DNA و شناسایی ترکیب فنوتیپ عضلات اسکلتی انجام دادند.
گروه آموزشی ورزشهای مقاومتی : شرکت کنندگان این گروه در 3 جلسه هر هفته تحت نظارت فیزیوتراپ ورزش انجام دادند که شامل 5 دقیقه گرمش- 35دقیقه ورزش مقاومتی در قفسه سینه و فشار بر پاها، اکستنشن زانو و فلکشن قفسه سینه و 5دقیقه سردش ( شامل 5 تا 8 بار بالا و پایین کردن بدن و ورزشهای انعطاف پذیر و کششی) بود. شرکت کنندگان هر جلسه این حرکات را 8 بار تکرار میکردند.
گروه کنترل : شرکت کنندگان این گروه همان ورزشهای انعطاف پذیری و کششی مرحله سردش گروه آزمون را انجام دادند.
نتایج مطالعه نشان داد که ظرفیت متابولیک اکسیداتیو در عضلات اسکلتی افزایش یافته است و هیچ رابطه ای بین محتوی میتوکندری و مقاومت به انسولین وجود نداشت[81] .

2-1-14-2-4. برنامه ورزشی:
زمانی تصور میشد که افراد CKD به علت خستگی و آنمی و عوارض ناشی از درمان در برنامه های ورزشی شرکت نمیکنند. اما حال میدانیم که تغییرات فیزیولوژیک در طی ورزشهای منظم مفید هستند و ورزش در بیماران CKD مهم تر از جمعیت عادی است، سخت ترین قسمت از برنامه ورزشی ممکن است پیداکردن زمانی برای ورزش به خصوص در زمانی که تحت همو دیالیز هستند باشد. هیچ دستورالعمل کلی برای ورزش در بیماران CKD وجود ندارد و براساس تناسب بدنی، انگیزه و نوع محدودیتهای هرفرد متفاوت است. اساسا موثرترین تمرینات استفاده از عضلات بزرگ با روش ریتمیک است.
بهترین ورزشها شامل پیاده روی، شنا (به ویژه برای افرادی که درد مفاصل دارند) دوچرخه سواری (ثابت یا متحرک) اسکی یا رقص آیروبیک است.
تکرار: حداقل 3بار و حداکثر 5 بار درهفته (مثلا دوشنبه، چهارشنبه، جمعه، یکشنبه)
دوره: از سطح کم ومناسب برای مثال 5دقیقه برای هرجلسه شروع گردد و سپس هر جلسه 3-2دقیقه اضافه شود تا به سطح 30دقیقه برسد گرچه ممکن است با طولانی کردن زمان احساس بهتری داشته باشند.
شدت: تعیین میزان شدت ورزش بستگی به ظرفیت فردی هر شخص دارد عموما بیمار بایستی احساس خوبی از ورزش داشته باشد و به گونه ای نباشد که در روز بعدی آن را پیگیری نکند در هرجلسه باید اول به آرامی گرم شود و سطح آهسته آن را افزایش دهد و مجددا در انتهای ورزش سطح آن را افزایش دهد . در واقع ورزشی ایده آل است که بیمار آن را به طور منظم و یکپارچه و لذت بخش بداند. بیمار بایستی به یاد داشته باشد که قبل از ورزش پزشک خود را ملاقات نماید اگر به تغییرات در جلسات همودیالیز ، دارو، و یا وجود مشکلات مفاصل و استخوان وجود داشته باشد ممکن است اثر منفی روی ورزش داشته باشد[82].

2-1-14-2-5. تاثیر برنامه های آموزش ورزش در بیماران CKD:
شواهد زیادی منبی بر منافع ورزش منظم و دراز مدت در بیماران CKD وجود دارد. لازم است که تاثیر ورزش در روی عملکرد کلیه نیز در نظر گرفته شود زیرا خود ورزش میتواند باعث پروتئین اوری و کاهش خونرسانی در کلیه و کاهش GFR گردد. گزارش شده است که ورزش تراپی برای 12هفته به طور قابل توجهی باعث بهبود آستانه متابولیک های بی هوازی و سطوح HDL34 و کلسترول و تخمین میزان GFR در بیماران با بیماریهای قلبی عروقی و CKD شده است . بنابراین ورزش تراپی میتواند در استراتژیهای بالینی جهت بهبود عملکرد کلیوی موثر باشد[82].
از طرف دیگر آنمی یک ریسک فاکتور موثر در کاهش ظرفیت ورزشی در جمعیت عمومی است اما در جمعیت CKD یک ارتباط مستقیم بین سطح هموگلوبین و ظرفیت ورزشی وجود دارد. مطالعات نشان داده اند که با درمان آنمی توسط اریتروپویتین ، ظرفیت ورزشی و میزان VO2 بهبود یافته است لذا باید تلاش جهت درمان آنمی در بیماران CKD انجام شود [57] . افراد CKD ممکن است احساس خستگی و ضعف ناشی از آنمی داشته باشند تحقیقات نشان داده اند که ورزش باعث افزایش قابل توجهی در تعداد گلبولهای قرمز خون میگردد و باعث افزایش انرژی بیشتر در برنامه های ورزشی و فعالیتهای روزمره زندگی میشود. با انجام ورزش نیاز فرد به تزریق خون و فرآورده های خونی جهت رفع آنمی برطرف میگردد . بهبود آنمی در افراد CKD با بهبود در سطح انرژی ، عملکرد جسمانی، خواب و خستگی و افزایش کیفیت زندگی میشود که میتواند تاثیر مثبت و به سزایی جهت انگیزه برای ادامه توانبخشی را داشته باشد[47] .

2-1-14-2-6. علل عدم مشارکت بیماران در برنامه ورزش:
با وجود منافع ورزش اما بیماران همودیالیزی علاقه و مشارکت چندانی برای تمرینات ورزشی نشان نمیدهند. باتوجه به نتایج دریافت شده، موانع ورزش و تسهیل کننده ها، راهبردهای لازم برای توسعه مشارکت در تمرینات ورزشی برای این بیماران انجام شده است. لذا نونایاما35 و همکاران (2010) به ارزیابی کاربرد برنامه های مختلط در بیمارستان و منزل برای بیماران سالمند همودیالیز پرداختند به گونه ای که مشارکت در برنامه های ورزشی در بیمارستان به 89درصد رسید لذا برنامه های ورزشی در برنامه مراقبتی گنجانده شد و به بیمار و خانواده هایشان در رابطه با اهمیت ورزش بحث گردید. انتخاب نوع ورزش نیز بر اساس علاقه و درخواست بیمار و تجهیزات در دسترس بود[59] .
دلایل مشارکت پایین بیماران در برنامه های ورزشی در منزل شامل فقدان انگیزه و محدودیتهای زمانی است. بروز عوارض انفارکتوس ماهیچه ای در بیماران ESRD نادر است و به نظر میرسد که با ادم موضعی و درد ناگهانی در توده عضلانی همراه است. در اندام فوقانی نیز ادم و درد حاد در قسمت خلفی و پایین بازو رخ میدهد که تاندونهای شانه و آرنج غیر فعال میشوند . پاتوژنز انفارکتوس عضله کاملا ناشناخته است اما فیزیوتراپی میتواند از این وضعیت پیشگیری کند[83] .
از سوی دیگر کاهش توده عضلانی به طور عمومی در بیماران نارسایی مزمن کلیه وجود دارد و به ویژه در بیمارانی که تحت همو دیالیز میباشند. همچنین براساس نتایج میزان شکستگی به علت شکنندگی استخوانها در این بیماران شایع تر است. از دست دادن توده استخوانی در بیماران همودیالیزی بدون علامت است که میتواند به راحتی نادیده گرفته شود . کاهش دانسیته استخوانی باعث افزایش خطر شکستگی میگردد . درصورت وجود استئوپنی نیاز به توجه و درمان دارند. شناسایی بیماران در معرض خطر که ممکن است خطر شکستگی در آنها توسعه یابد از طریق اندازه گیری دانسیته استخوانی به طور منظم میتواند به عنوان یک خط مشی سالم و موثر در کاهش مرگ و میر و هزینه های پزشکی موثر باشد. بهینه سازی سوخت و ساز مواد معدنی- آموزشهای ورزشی و حفاظت از سقوط و استفاده از محافظهای مفصل ران در بیماران در معرض خطر روشهای مناسبی برای پیشگیری هستند. بیمارانی که در معرض خطر شکستگی هستند باید توجهات ویژه ای در انتخاب نوع ورزشها برایشان انجام شود[84].
خستگی یکی دیگر از علائم شایع در بیماران ESRD است که باعث کاهش انرژی در این بیماران شده و کیفیت زندگی را کاهش میدهد. علل خستگی در بیماران همودیالیزی شامل:
1-خستگی فیزیولوژیکی(کاهش ظرفیت هوازی و قدرت عضلانی)
2-خستگی روانی و رفتاری(اضطراب، استرس، اختلالات خواب)
3-خستگی مرتبط با همودیالیز( دفعات مکرر همودیالیز، تغییر در روش زندگی ناشی از محدودیتهای فیزیکی)
4-مسائل اجتماعی و دموگرافیکی(وضعیتهای حرفه ای، کاهش حمایت های اجتماعی) [85] .
علاوه بر این ها نوروپاتی حسی حرکتی ناشی از اورمی و نقص در اتصالات نوروماسکولار میتواند عامل مهمی در ضعف عضلانی این گروه از بیماران باشد که منجر به خستگی میشود لذا شناخت مکانیسم اصلی ضعف عضلانی اسکلتی از طریق برنامه ورزشی سالم مقدور است. به غیر از ضعف عضلانی، خستگی میتواند با التهاب، چاقی، روش همودیالیز، خواب ، افسردگی و سطوح سیتوکنین همراه باشد .گرچه درک دقیق از این فاکتورها میتواند به پزشک و مابقی تیم درمان در افزایش بقای بیمار و کیفیت زندگی کمک کننده باشد[85] .
دلگادو36 وهمکاران (2010) سی آیتم در رابطه با ورزش با همکاری نفرولوژیست ها و انجمن نفرولوژی آمریکا طراحی نمودند که نفرولوژیستها افزایش میزان فعالیت های جسمی را از بیماران خواستار شدند. علت کاهش رفتارهای مشاوره ای در بیماران کاهش اعتماد به نفس در توانایی انجام فعالیتهای فیزیکی بود. باوجود گایدلاین ها ، رفتارهای مشاوره ای افزایش نیافت و این گایدلاین ها برای نفرولوژیستهای جوان و تازه کار کافی نبود به همین دلیل گزارش کردند که بیماران همودیالیزی به سبک زندگی بی تحرک با وجود بالا بودن ریسک آن توافق بیشتری دارند[86] .
گزارش شده است که تعداد زیادی از بیماران همودیالیزی (98%) خواهان فعالیت فیزیکی با وجود تاثیر مثبت هستند. گرچه 92% از شرکت کنندگان گزارش کردند که محدودیتهایی که در حین انجام فعالیت فیزیکی داشته اند ، کاهش یافته است. تعداد ی نیز گزارش نمودند که خستگی و تنگی نفس مانع فعالیت فیزیکی در آنها بوده است[48]. بنابراین به نظر میرسد بزرگترین موانع در اجرای برنامه ورزشی در جمعیت همودیالیزی ها ، عدم بیان تاثیر مناسب برنامه های ورزشی در این جمعیت است.

2-1-14-2-7. بررسی سلامتی مرتبط با آمادگی جسمانی و تناسب اندام37
درمطالعه ای با هدف بررسی سلامتی آزمونی با استفاده از اورفیت از 25بیمار ESRD تحت همودیالیز در واحد همودیالیز به عمل آمد که 18 بیمار دارای معیار ورود بودند. تست پیاده روی 6 دقیقه ای جهت تعیین آمادگی برای پیاده روی در مسافت دو کیلومتری انجام شد. براساس تعریف انجمن توراسیک آمریکا (ATS)38 این تست، تست مناسبی برای بیماران CKDاست. میزان فشارخون و تعداد ضربان قلب قبل و بعد تست چک شد و شرکت کنندگان تحت ورزش شدید بوسیله مقیاس بورگ بررسی شدند و در پایان تست میزان پیاده روی اندازه گیری شد.
همچنین آمادگی عضلانی اسکلتی بیماران را بوسیله اجزا کشش عضلانی، قدرت و انعطاف پذیری از طریق اورفیت باتری تست39 بررسی شد. جهت بررسی آمادگی موتور، تست تعادل پا با چشمان باز و بسته انجام میشد که در پایان تست زمانها با هم جمع میشدند.
جهت وضعیت بدن، وزن بدن و میزان BMI40 انتروپومتری اندازه گیری میشد . محققین دریافتند که سلامتی مرتبط با آمادگی فیزیکی در بیماران همودیالیزی در حال کاهش است و بایستی در برنامه های مراقبتی و درمانی بیماران همودیالیزی به این مهم پرداخته شود[87] .
همچنین شتاب سنجی41 یک تکنولوژی جهت اندازه گیری فعالیت فیزیکی است که میتواند میزان تکرار ورزش، شدت و طول دوره را پیش بینی کند هرچند که روایی و پایایی این ابزار تحت بحث و بررسی است[88] .
پیگیری بیماران در طی همودیالیز و افزایش برنامه های بالینی میتواند برای برنامه منزل موثر باشد و فیدبک آن را در بیمار و خانواده های آنها دریافت کنیم. بیماران جوان نیازمند برنامه های متنوع با شدت بیشتری هستند که فیزیوتراپ بر حسب وضعیت بالینی و شیوه زندگی روزانه و وضعیت اجتماعی و کار به آنها این اجازه را میدهد[88] .
باتوجه به مطالب فوق، نقش فیزیوتراپ ها در فیزیوتراپی و اجرای برنامه های ورزشی برای بیماران همودیالیزی واضح است ، گرچه برای انتخاب صحیح بیماران و ارزیابی مجدد ورزش در هر جلسه به طور منظم باید در تیم حضور داشته باشد. هرچند که بیماران با ظرفیت پایین سود بیشتری به دنبال استفاده از ورزشهای طبیعی میبرند، اما باید اطمینان یافت که این ورزشها در آنها ممنوع نباشد و از آنجایی که بیماران CKD در معرض آسیب هستند ، نباید این ورزشها در آنها انجام شود . فیزیوتراپ ها همچنین بایستی از ویژگی های روانی بیماران و تاثیرات این تستها بر وضعیت روحی و روانی بیماران آگاه باشند.

2-1-14-3.آموزش و توانمند سازی بیماران CKD :
باتوجه به افزایش بیماران CKD در جهان سه هدف اساسی در درمان این بیماران شامل:
1- تغییر از مراقبت حرفه ای به خود مراقبتی
2- تغییر به مراقبت در منزل از مراقبت در مراکز درمانی
3- تغییر به مراقبتهای سلامتی از جریانهای اطلاعاتی
لذا پاسخ به این سوال مهم است که طرح مناسب برای مراقبت و مدیریت و آموزش این بیماران چیست؟
مدلها وتئوری های خود مراقبتی متعددی وجود دارد ، که در اینجا تئوری خود مراقبتی اورم شرح داده میشود.

2-1-14-3-1.تئوری مراقبت از خود اورم
بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه تحت درمان با همودیالیز، به علت درمان های دارویی متعدد و پیچیده، مشکلات گوناگون و تغییرات ریشه ای در الگوی زندگی دارند که بر عملکرد اجتماعی و روانی آنها تاثیرات به سزایی میگذارد. از آنجایی که درمان با همودیالیز یک روند طولانی مدت است این بیماران نیاز به استفاده از یک سری راه کارها برای بهتر کنار آمدن و اداره نمودن بیماری خود دارند. درمان این بیماران بدون مشارکت خود بیمار و انجام برخی از فعالیتهای خود مراقبتی نمیتواند به اندازه کافی موثر باشد و نتایج دلخواه درمانی حاصل گردد.
لذا پرستاران به عنوان قشری که در حیطه کاری خود، ارتباط زیادی با بیماران تحت همودیالیز دارند و با توجه به نقش حساسی که در زمینه توان بخشی بیماران با ناتوانی جسمی و روانی دارند، اگر بتوانند آموزش های ساده خود مراقبتی را به بیماران ارائه نمایند، نه تنها در جهت افزایش کیفیت زندگی گام برمیدارند بلکه در جهت ارتقای سلامت جامعه، کاهش هزینه ها و انجام مسئولیتهای حرفه ای خود، موثرتر خواهد بود. تئوری مراقبت از خود اورم یکی از کامل ترین تئوری ها ی خود مراقبتی است که می تواند برای ارائه دهندگان مراقبت در کمک به بیماران جهت ارزیابی توانایی مراقبت از خود مفید باشد مفهوم مراقبت از خود، اولین بار در سال 1959 توسط دورتی اورم42 با عنوان " تئوری پرستاری نقص مراقبت از خود "43 مطرح و منتشر شد. اورم مراقبت از خود را فعالیتهایی میداند که شخص برای حفظ یا ارتقای زندگی، سلامتی، خوب بودن و پیشگیری و درمان بیماری خود انجام میدهد]89[. این تئوری بر این باور پایه گذاری شده است که فرد نیاز به فعالیت های مراقبت از خود دارد و پرستار میتواند به فرد برای رسیدن به نیازهایی که باعث حفظ زندگی، سلامتی و تندرستی میشود کمک میکند. اورم معتقد است افراد توانایی و قدرت به عهده گرفتن مراقبت از خود را دارند لذا این الگو در افراد مختلف یا سنین مختلف و بیماریهای مختلف کاربرد دارد]90[. بسیاری از سازمان های بهداشتی و مراقبین سلامتی نیز ارتقا ی مراقبت از خود را به عنوان یک راهکار برای کاهش هزینه های گزاف خدمات پزشکی در نظر گرفته اند. لذا پرستار از طریق کار کردن برای فردی دیگر، هدایت کردن، فراهم نمودن حمایت جسمی و روانی و آموزش در اجرای یک برنامه مراقبتی نقش دارد. برخی مطالعات انجام شده نشان میدهد بین افسردگی و خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه و سایر بیماریهای مزمن ارتباط وجود دارد .به طوری که عملکرد خودمراقبتی بیشتر باعث کاهش عوارض جسمی و علائم و نشانههای افسردگی در این بیماران میشود ]91[. بنابراین در پژوهش حاضر خود مراقبتی یکی از برنامههای نوتوانی بیماران همودیالیز بود که با اقتباس از تئوری اورم، طراحی واجرا شد.
همچنین بین کیفیت زندگی و خود مراقبتی در بیماران همودیالیزی یک ارتباط مثبت وجود دارد . بدین معنی که بیمارانی که بیشتر از فعالیتهای خود مراقبتی پیروی میکنند از کیفیت زندگی بهتری نیز برخوردارند. به نظر میرسد افزایش عملکرد خود مراقبتی میتواند پیروی از روشهای درمانی را افزایش داده و منجر به کاهش علائم و نشانه های جسمی و افزایش کیفیت زندگی گردد]109،92،93.[ برانوالد مینویسد با گسترش و کامل شدن همودیالیز جان هزاران بیمار مبتلا به نارسایی مزمن پیشرفته کلیه نجات یافته و میزان مرگ و میر این بیماران به طور چشمگیری کاهش یافته است که با افزایش تعداد جلسات همودیالیز و اصلاح تغذیه بیماران، کیفیت زندگی آنان به طور چشمگیری بهبود یافته است]2 [.
با توجه به مشکلات عدیده ای که در این بیماران دیده میشود لذا مدیریت این عوامل از جنبه های مهم نحوه مراقبت است. گرچه سازگاری بیمار جهت رسیدن به این موارد دشوار است. لذا یک برنامه توانمند سازی در واقع مداخلات مناسب برای بهبودی مراقبت از خود بوسیله بیماران است که این میتواند به وسیله بهبود کیفیت زندگی و به کمک توانبخشی فراهم شود.
در مراقبتهای بهداشتی، توانمند سازی به معنای طراحی یک پروسه آموزشی جهت کمک به توسعه دانش ، مهارت، بینش و خود آگاهی بیمار برای موثر واقع شدن مسئولیتهای متعهد شده مرتبط با سلامتی است. توانمند سازی بیماران یک رویکرد در کمک به بیمار جهت کنترل خود و انتقال آنهاست، در حالت سنتی بیماران غیر فعال هستند اما در طرح توانمند سازی بیماران بایستی فعال و اگاه در مراقبت از خویش گردند. در این رویکرد به بیماران اجازه داده میشود که مهارتها و دانش لازم برای بهبود و افزایش سلامتی خویش را بدست آورند[94] .

2-1-14-3-2. نقش پرستاران در آموزش و توانمندسازی بیماران همودیالیزی:
پرستاران یک نقش حیاتی در کمک به آموزش بیماران کلیوی دارند. بیماران بایستی در نحوه مراقبت از خود توانمند گردند و براساس شواهد حرفه ای و علمی راهنمایی گردند، زیرا هدف از توانمندسازی افزایش استقلال میباشد. پرستاران اطلاعات و راهنمایی های لازم برای مراقبتهای بهداشتی در تسهیل بینش و رفتارهای بیمار را جهت بهبود مراقبت از خود، مدیریت خود و ترویج رفاه و توانبخشی آنها فراهم میکنند . این استراتژی شامل اهدافی است که توصیه های درمانی را منعکس میکند.
مراقبت های مذاکره ای44 شامل حمایت از تلاش بیمار در رابطه با ملزومات زندگی مانند شیوه زندگی و رژیم غذایی است.
خود کارآمدی یک بخش مهم از توانبخشی است خودباوری و اعتماد به نفس مرتبط را تقویت مینماید و باعث موفقیت بیمار در امر مراقبت از خود میگردد.
برنامه توانبخشی شامل 5E است وقتی که این 5E به همراه توانمند سازی بیمار انجام گردد به تسهیل بازتوانی کمک میکند[94] .
توانمند سازی خود شامل 455A است :
پذیرش، تاثیر، استقلال، اتحاد، شرکت فعال
پذیرش بسیار مهم است و بایستی بیمار مراقبتهای بهداشتی را بپذیرد.
بیماران به طور مرتب توسط پرستاران آموزش داده میشوند و برای بحث و ملاقات بیشتر تشویق میگردند و در آنها انگیزه ایجاد میکند و نشان میدهد که کیفیت زندگی میتواند بهبود یابد و زندگی را رضایت بخش نماید.
مشاوره های تغذیه ای نقش مهمی را در بیماران CKD در تمام مراحل بازی میکند. مداخلات مناسب در اوایل بیماری میتواند به حفظ رفاه بیمار از طریق تغذیه مطلوب، جلوگیری یا به حداقل رساندن سوخت و ساز و به تاخیر انداختن پیشرفت بیماری کمک کند[55] . متخصصین مراقبت از سلامت بایستی رژیم غذایی بیمار را بررسی کنند و به بیمار در طراحی رژیم غذایی کمک کنند. پرستاران بایستی توانایی بیماران را برای فعالیتهای جسمانی بررسی کنند و به آنها در طراحی یک برنامه تمرینی فردی کمک نمایند. اعضای خانواده نیز جهت شرکت در برنامه ورزشی تشویق شوندکه اثر آن به طور مستقیم مرتبط با ارتباط بین مراقبین حرفه ای و بیمار است[94] .
پرستاران هم چنین بایستی قبل از همودیالیز با بیماران مشاوره نموده و اطلاعات لازم را به بیماران در پیگیری های در مانی ، تغذیه ای و تکنیک ها برای پیشگیری از عفونتها بدهند.
مراقبین بهداشتی بایستی توانمند سازی بیماران و خانواده هایشان را برای بدست آوردن اعتماد به نفس و استقلال بیماران فراهم کنند. لذا بیماران احساس عدم وابستگی نموده و انگیزه شان افزایش یافته و قدرت بیشتری برای بدست آوردن یکپارچگی اجتماعی و خود شکوفایی پیدا میکنند.
بیمار باید احساس موفقیت کند و توانایی کنترل خود و مراقبت از خود را بدست آورد.
بیماران عدم وابستگی را با 46 5S بدست میآورند که شامل مراقبت از خود، خود کنترلی ، اعتماد به نفس ، نظم وانضباط ، تصمیم گیری است.
5C 47 شامل : مشارکت سازنده، همکاری، هماهنگی، تشریک مساعی
وجود یک ارتباط موثر بین پرستار و بیمار ضروری است و بایستی پرستاران یک همکاری و تعاون لازم بین بیمار و خانواده اش را نیز فراهم کنند[94] .

2-1-14-4. روان درمانی:
از دیگر مشکلات بیماران همودیالیزی، میتوان به مشکلات روحی و روانی اشاره کرد که نیازمند درمانهای روان شناختی و آموزش در ارتباط با سازگاری با این شرایط میباشد . باتوجه به اینکه بیماری ESRD باعث تحمیل استرس زیادی در زندگی بیماران میشود این بیماران بایستی تلاش قابل توجهی جهت پذیرش نقص عضو، تنظیم شیوه زندگی و یادگیری تکنیک های نا آشنا و جدید برای حفظ زندگی داشته باشند. در پرداختن به نیازهای بیماران همودیالیزی هدف فقط طولانی کردن زندگی آنان نیست بلکه افزایش کیفیت زندگی آنهاست، لذا یک برنامه توان بخشی برای کمک به زنده ماندن این بیماران ضروری است [46] . بیماران CKD استرس بالایی دارند که نگرانی آنها بیشتر ناشی از تغییر در مسئولیتهای اجتماعی و مسائل مربوط به نگرانی در مورد آینده است. به طور معمول، این نگرانی ها در بیمارانی که در مراحل پیشرفته ESRD هستند تشدید میگردد. توانبخشی قلبی فرصتی را برای پرورش مهارتهای مقابله با استرس و ایجاد سازگاری جهت تنظیم این تغییرات فراهم میکند[55] . نیازهای سلامت روان و سطوحی از خلق و خوی افسرده در این بیماران شایع است. یکی از عوامل کلیدی خلق افسرده، از دست دادن علاقه در انجام کارها است، خلق افسرده اغلب همراه با کاهش تطابق های رفتاری است و اغلب کارکنان این بیماران را بدون انگیزه میبینند[95] .
به طور کلی درمان روانی بیماران همودیالیزی در دو حوزه انجام میگیرد:
1- آماده سازی بیمار قبل از همودیالیز و کار در زمینه انطباق با بیماری مزمن، به خصوص در برخورد با انکار و توقعات غیر واقع گرایانه که اهمیت زیادی دارد.
2- ضمن انجام برنامه همودیالیز باید به صورت دوره ای و به گونه ای که سبب تشویق وابستگی بیمار نشود در مورد انطباق وی با بیماری پرس وجو شود. انواع مختلفی از درمان های روان شناختی در این بیماران مفید است. برخی از این شیوه ها ممکن است توسط متخصصین غیر روانپزشک استفاده شود. اما در برخی از موارد بهتر است این کار توسط روانپزشکان صورت گیرد.

روان درمانی این بیماران شامل:
1- روان درمانی فردی
2- گروه درمانی
3- تکنیک های درمانی رفتار جنسی
4- ورزش
در پژوهش حاضر از روش گروه درمانی استفاده گردید که به طور کامل به آن پرداخته میشود.
شواهد اخیر انجام 48CBT را ارزشمند میداند . دریک مطالعه 12هفته ای مداخلات CBT در بیماران همودیالیزی در برزیل باعث بهبود در علائم افسردگی گردید[96] . در مطالعه چن49 و همکاران (2008) بر روی بیماران دیالیز صفاقی دریافتند که بیمارانی که تحت CBT قرار گرفته اند بهبودی در کیفیت خواب داشته اند [31] . تغییرات مثبت در خلق و خوی بیماران گزارش شده است با این حال در مددکاری اجتماعی CBT یکی از برنامه های سلامت میباشد که تاکید بر توسعه مهارتهای رفتاری مثبت دارد. با انجام این برنامه ها روی بیماران میتوان به اهداف اساسی از جمله افز ایش فعالیتهای جسمانی ، مدیریت مصرف مایعات، پرداختن به مشکلات خواب و ایجاد مهارتهای اجتماعی و افزایش تعاملات اجتماعی و مدیریت افسردگی پرداخت. مداخلات روانی به دنبال تشوق بیماران به منظور دستیابی به اهداف شغلی و در چارچوب یک رویکرد حمایتی برای برنامه زندگی است[97] . بسیاری از بیماران از بیماری کلیوی خود رنج میبرند و درجاتی از استرس را دارند استرس از طریق راههای گوناگون باعث کاهش مقاومت بدن در برابر بیماریها میگردد و بیمار توانایی دستیابی به اهداف مثبت را ندارد استرس باعث کاهش اثر درمان میگردد لذا پرسنل پرستاری بایستی به بیماران کمک کنند که اعتماد به نفس خود را بدست آورند. پرستاران به بیماران برای سازگاری با زندگی روزمره و نیازهای سلامتی و مراقبتی شان کمک میکنند که باعث میشود بیماران اعتماد به نفس و خود کار آمدی را بدست آورند[94] .
باتوجه به مطالب فوق درمییابیم که به دنبال کاهش فیلتراسیون گلومرولی و بروز نارسایی مزمن کلیه اختلالات شدیدی که در این بیماران رخ میدهد که منجر به تنش های مختلفی در زندگی مثل تغییرات رژیم غذایی، اختلالات خواب و شغل و آزادی و عملکرد جنسی میگردد. در چنین شرایطی اولین کشمکش بیمار با خود بیماری است که به درجاتی از وابستگی مبتلا میشوند و سبک زندگیشان به حالت غیر فعال تبدیل میشود و بیمار وارد یک مرحله بحرانی میشود که به انکار و ابراز خشم و یاس و ناراحتی میپردازد که در دراز مدت میتواند به سازگاری با این بحران برسد، لذا همین مرحله بحرانی بیماران را در معرض مشکلات روانی، کاهش کیفیت زندگی، کاهش میزان امید و افزایش افسردگی قرار میدهد. با ایجاد مشکلات فوق در بیماران همودیالیزی و از سوی دیگر عوارض بالینی در تمام ارگان های بدن ، به نظر میرسد که توان بخشی اثر مثبتی در این بیماران داشته باشد. هدف از برنامه توانبخشی بیماران کلیوی بازگرداندن یک فرد به حداکثر میزان عملکرد میباشد که شامل بازگرداندن عملکرد جسمانی خوب و ثبات عاطفی و اجتماعی و شغلی میشود و در واقع این برنامه مداخله ای چند وجهی برای هماهنگی جهت بهینه سازی عملکرد جسمی، فیزیکی، روانی و اجتماعی این بیماران میباشد و از سوی دیگر باعث ثبات، کاهش و حتی معکوس کردن پیشرفت نارسایی کلیه و در نهایت کاهش موربیدیتی و مورتالیتی میشود.
عدم توانایی بیماران در انجام ورزش و از سوی دیگر ضعف در عضلات اسکلتی، اسیدوز اورمیک و … به دلیل بیماری باعث زندگی غیرفعال این بیماران میشود لذا شروع توانبخشی کلیه بایستی قبل از شروع همودیالیز و هرچه سریعتر باشد تا بتوان به حفظ وضعیت جسمانی و اجتماعی و روانی و عملکردی بیماران کمک کرد و میزان بازگشت به کار و کیفیت زندگی را افزایش داد.
لذا بایستی بیماران را تشویق به همکاری با تیم توانبخشی و شروع اقدامات مربوطه نمود و یک محیط مثبت و دلسوز را برای آنها فراهم کرد، زیرا اکثریت بیماران تمایلی برای فعالیتهای فیزیکی ندارند و همچنین مشاوره های ورزشی در برنامه های مراقبتی از این بیماران انجام نمیشود.
یکی از علل مرگ و میر اصلی بیماران همودیالیزی بیماریهای قلبی عروقی است که علاوه بر سبک زندگی غیرفعال ، افزایش فشارخون ، سن، دیابت، هیپرلیپدمی در بروز آن موثرند لذا انجمن قلب آمریکا این بیماران را جزو گروههای پرخظر تلقی میکند که نیازمند توجهات ویژه ای هستند. ترکیبی از ورزشهای انعطاف پذیر و مقامتی و هوازی برای این بیماران پیشنهاد میشود ( پیاده روی، شنا، دوچرخه سواری ثابت یا متحرک، اسکی، آیروبیک) که حداقل 3بار در هفته و هربار 5مرتبه تکرار شود. به طوری که هر جلسه از 5دقیقه تا 30دقیقه طول بکشد.
به دنبال آموزشهایی که به این بیماران در زمینه فعالیتهای فیزیکی داده میشود می بایستی بیماران را توانمند نمود . توانمند سازی به معنای طراحی یک پروسه آموزشی جهت کمک به توسعه دانش، مهارت و بینش و خود آگاهی بیماران جهت موثر واقع شدن مسئولیتهایشان میباشد که میتواند بیماران را از یک حالت غیر فعال به حالت فعال و آگاه در مراقبت از خویش برساند. پرستاران میتوانند نقش بهینه ای در توانمندسازی بیماران همودیالیزی داشته باشند یعنی با حمایت از تلاش بیماران آنها را به خودباوری و اعتماد به نفس سازنده برسانند که باعث موفقیت بیمار در امر مراقبت از خود میشود تا بتواند انگیزه لازم جهت ادامه پروسه توانبخشی و توانمندسازی را در آنها فراهم نماید. بیماران عدم وابستگی را میتوانند از راه مراقبت از خود، خود کنترلی و اعتماد به نفس ، قدرت تصمیم گیری کسب کنند، اما در کنار این اقدامات بیماران مشکلات روحی و روانی زیادی نیز دارند، زیرا بیماری ESRD باعث تحمیل استرس فراوان در زندگی آنها میشود که بیماران بایستی تلاش قابل توجهی را جهت پذیرش نقص عضو، تنظیم شیوه زندگی و یادگیری تکنیک های آشنا و جدیدی برای حفظ زندگی داشته باشند و این نگرانی ها و استرس ها در مراحل پیشرفته شدیدتر میشود. لذا نیازمند برنامه روانی درمانی فردی، گروه درمانی رفتاری- شناختی میباشند. با کاهش استرس و نگرانی و افسردگی در این بیماران میتوان مقاومت آنها را دربرابر بیماریها افزایش داد و باعث بهبود کیفیت زندگی در تمامی ابعاد آن شود.

2-2. مروری بر متون:
جوهانسن50 و همکاران(1996) سطح فعالیت بدنی و وضعیت بالینی بیماران همودیالیزی را با افراد غیرفعال سالم بررسی کردند و دریافتند که افراد همودیالیزی سطح فعالیت کمتری نسبت به افراد سالم بی تحرک دارند. کاهش فعالیت بیماران همودیالیزی با آنمیک بودن این بیماران و ضعف عضلانی و کاهش ظرفیت عملکردی مرتبط بود [98] . در این راستا کوه51 وهمکاران(2009) در مطالعه ای تاثیر ورزشهای اینتردیالتیک نظارتی و ورزشهای منزل غیر نظارتی را بر روی عملکرد فیزیکی و سختی شریان ها در72 بیمار همودیالیزی را بررسی نمودند. دراین مطالعه بالینی کنترل شده، به بیماران همودیالیزی دوچرخه ارگومتر و به بیماران گروه ورزش در منزل یک برنامه پیاده روی 3بار در هفته داده شد . باتوجه به شدت ورزش، انتظار میرفت که بیماران براساس مقیاس بورگ احساس خستگی کنند. در اندازه گیری اولیه 526MWD و PWV53 ارزیابی شد و در اندازه گیری دوم شاخص سلامت عمومی SF36 جهت ارزیابی سلامت خود استفاده شد. برنامه ورزش در منزل برای بیماران همودیالیزی مقرون به صرفه تر بود . مطالعات آینده میتوانند تاثیرات ورزش را در سختی شریانها در بیماران با مارکرهای عوارض قلبی عروقی بررسی کنند[99]. باتوجه به نتایج مطالعه فوق تشویق بیماران به انجام ورزشهای ساده و معمولی در منزل نیز میتواند مفید و موثر واقع گردد. چن 54و همکاران (2010) نیز پنجاه بیمار تصادفی با سن 69±13سال که در طولانی مدت تحت همودیالیز بودند را به 2 گروه ورزشهای تقویتی با شدت کم (گروه آزمون) و ورزشهای کششی (گروه شاهد) تقسیم کردند . این مطالعه با هدف ارزیابی وضعیت بدن، قدرت بدنی پایین و کیفیت زندگی در جلسات 24-36- 48 انجام شد . جلسات ورزشی2بار درهفته ( طی ساعت دوم همودیالیز) اجرا گردید. گروه آزمون تغییرات بیشتر را نشان دادند و در مقایسه با گروه شاهد فواید بیشتری از ورزش بدست آوردند[60]. با توجه به نتایج مثبت مطالعه فوق، در ایران نیز مطالعات مشابهی اجراگردید ، به طوری که افشار و همکاران ( 2010) مداخلاتی را در رابطه با تاثیر ورزشهای هوازی اینتردیالتیک و ورزشهای مقاومتی بر روی پروفایل چربی و وضعیت عفونتها در بیماران همودیالیز انجام دادند . برنامه ورزش شامل 5دقیقه گرمش، 10تا30دقیقه ورزشهای هوازی یا مقاومتی و سپس 5دقیقه سردش بود که طی 2ساعت اول هر جلسه همودیالیز در پوزیشن خوابیده به پشت55 انجام شد. پرسشنامه بک56 برای بررسی فعالیت فیزیکی تمامی بیماران در مرحله اول تکمیل شد، شرکت کنندگان ورزشهای هوازی بایستی با دوچرخه های ثابت با شدت 12-16 از20 را طبق مقیاس بورگ رکاب می زدند تا به میزان85-95% حداکثر ظرفیتشان برسند . آموزش ورزشهای مقاومتی در اندامهای تحتانی در 3جلسه تحت نظارت پزشک با قراردادن وزن پاشنه برای اکستنشن و فلکشن زانو و آبداکشن هیپ با شدت 15-17 از 20 از مقیاس 57RPE انجام شد. فشارخون و تعداد ضربان قلب بیماران هر 5 دقیقه در طی ورزش اندازه گیری شد و از بیماران در حالت ناشتا قبل از شروع دومین جلسه همودیالیز خون وریدی جهت چک آزمایشات 58Cr,59Bun ,60Alb ,Hb ,LDL 61, HDL,62TG ,CRP گرفته شد و مجددا در هفته هشتم نیز آزمایشات تکرار گردید. تغییرات میزان CRP در هردو گروه مشاهده شد. کاهش TGو افزایش HDL در گروه ورزشهای هوازی اینتردیالتیک مشاهده گردیدکه باعث بهبود سطح چربی و کاهش وزن بیماران شد. گرچه 8 هفته زمان کوتاهی برای عملکرد چربی است اما نباید عواملی مانند هیپر پاراتیروئیدیسم ثانویه- وضعیت تغذیه و فعالیتهای لیپوتیک را نادیده گرفت [65[ بنابراین بهتر است در مطالعات بعدی این عوامل نیز مورد بررسی قرار گیرند.
جوهانسن63 وهمکاران (2006) یک مداخله کنترل شده 12هفته ای، با آموزش تمرینات مقاومتی در اندام تحتانی بیماران همودیالیزی انجام دادند که تغییرات روی DEXA64 نداشت گرچه آنها دریافتند که نواحی عضله چهار سر ران که بوسیله MRI بررسی شده اند بهبود یافته است اما این تغییرات همراه با افزایش وزن و افزایش توده چربی بوده است[100].
در مطالعه کنترل شده دیگری توسط چما65و همکاران (2007) هیچ گونه بهبودی در عضلات اسکلتی بعد از 12هفته تمرینات با شدت بالا و مقاومتی در حین همودیالیز طبق CT scan مشاهده نشده است[101].
کوپل 66و همکاران(2007) تاثیر تمرینات مختلف را درسطح RNA ژنهای عضلانی بررسی نمودندگرچه اختلافی در توده چربی بدن در ابتدا تا 6ماه از تمرین مشاهده نشد و نتایج نشان دادند که تمرینات ورزشی در بیماران همودیالیز با افزایش میزان RNA و تغییرات عضلانی اسکلت بوده است که فاکتور مهمی در آنابولیسم پروتئین هاست[102].
یوردلان67 و همکارانش(2007) در مطالعه ای میزان خم کردن و بازکردن آرنج را در دست غیر غالب (دست فیستول دار) با استفاده از تست اورفیت اندازه گیری کردند که میزان خم کردن از باز کردن کمتر بود گرچه آنها با اختلاف قابل ملاحظه ای مواجه نشدند ، اما مطالعه نشان داد که نیرو بین عضلات قوی تقسیم میشود . بازوی فیستول دار و بدون فیستول نیز با هم مقایسه شدند و در همه موارد به طور چشمگیری اندازه ها در دست فیستول دار پایین بود که میتواند به علت عدم استفاده از این دست در فعالیتهای روزانه باشد[103].
همچنین هانگ68 و همکاران (2009) تاکید کردند که فقط ورزش منظم برای پیشگیری از پوکی استخوان کافی نیست ، بلکه نوع ورزش و مدت زمان آن نیز میتواند از فاکتورهای مهم و موثر باشد، لذا طراحی برنامه های ورزشی موثر در بیماران ESRD مهم است[84].
در مطالعه کوهل69 و همکاران (2012) دریافتند که فواصل پیاده روی یک نقش پیش گویی کننده در مرگ و میر بیماران ESRD دارند. به ازا هر 100متر پیاده روی 3/5% به میزان امید به زندگی این بیماران افزوده میشود و میزان مصرف اکسیژن را افزایش میدهد[70].
همچنین نونویاما و همکاران (2010) روی ورزشهای انعطاف پذیر و تقویت عضلانی با آمادگی های قلبی عروقی و ظرفیت عملکردی مطالعه کردند. بیماران ESRD که بیشتر از 6ماه با 3بار درهفته همودیالیز میشدند و سن بالای 55 سال که نیازمند یا بی نیاز از کمک دیگران بودند انتخاب شدند. برنامه ورزشی توسط یک فیزیوتراپ طراحی شد و بر طبق مهارتهای فردی ورزش ها اجرا شد. بیماران در 5جلسه ورزشهای انعطاف پذیری و تقویتی را انجام دادند. شدت ورزشها باتوجه به بیان خود بیمار با عبارت بدون درد یا کمی دشوار تعیین گردید. ورزشهای تقویتی اندامهای تحتانی و فوقانی با استفاده از دمبل های 5/0تا20 پوندی شروع شد و در هر جلسه هر تمرین 10بار تکرار شد ، البته در بیمارانی که تحمل مینمودند این تمرینات به 15بار هم رسید که تغییرات قابل ملاحظه ای در ظرفیت عملکردی رخ داد[59]. از نقاط ضعف مطالعه فوق مدت زمان کوتاه 5هفته میباشد که به نظر میرسد زمان کوتاهی برای پیشگویی و تعمیم پذیری نتایج حاصله است.
در مطالعه ون کتارامن70 وهمکاران( 2005) دو گروه بیماران با و بدون CKD در حد خفیف تا متوسط برنامه توانبخشی قلبی را اجرا کردند. بیماران مبتلا به CKD پیرتر و دارای ریسک فاکتورهای بیشتر با عملکرد ضعیف تر بودند. در پایان برنامه توانبخشی قلبی، در هردوگروه بهبودهای معنی داری در وزن بدن ، BMI، دور کمر، رژیم غذایی و میزان چربی و پیاده روی 6 دقیقه ای مشاهده گردید. نسبت دستیابی به اهداف در هر دو گروه مشابه بود[104].
در مطالعه کاتنر71 وهمکاران (2006) برنامه توانبخشی برای دوگروه از بیماران CABG و ESRD تحت همودیالیز مقایسه شد. آنها دریافتند بیمارانی که برنامه بازتوانی قلبی را در طی 6 ماه دریافت نموده اند یک کاهش 35٪ در عوامل خطر و مرگ و 36٪ در مرگ ومیرهای قلبی در مقایسه با گروه ESRD که تحت بازتوانی قلبی نبوده اند، داشته اند]105[ ، بنابراین بیماران با نارسایی مزمن کلیه با توجه به اینکه مشکلات قلبی علت اصلی مرگ و میرشان است بایستی برنامه بازتوانی قلبی در کنار همودیالیز شروع گردد.
بنت72 وهمکاران(2010) اخیرا یک بررسی در مورد شناسایی عناصر مورد نیاز برای حفظ و گنجاندن ورزش در برنامه درمانی برای بیماران همودیالیزی به عنوان بخشی از زندگی روزانه فردی ، انجام داده اند. عوامل موثر برای حفظ برنامه های ورزشی شامل در دسترس بودن متخصصان ورزش و هم چنین کادر پزشکی مناسب و متعهد در مرکز همودیالیز و فضا و تجهیزات فیزیکی مناسب و فراهم کردن عوامل محرک و جالب برای انجام ورزش است[106].
لی 73وهمکاران (2007) در انستیتو توانبخشی کانادا برنامه مخصوصی برای بیماران مسن با مشکلات پیچیده پزشکی که دچارکاهش در عملکردشان شده بودند، به گونه ای که قادر به مراقبت از خودشان نبودند را طراحی نمودند. 12متخصص نفرولوژی در این پژوهش حضور داشتند و برنامه همودیالیز بیماران روزانه در طبقه زیرین همان ساختمان انجام میشد سپس جلسات توانبخشی با همکاری پزشکان و کارکنان توانبخشی و بیماران شروع گردید. در طی36 ماه اول 164 بیمار پذیرش شدند که بسیاری از آنها در راه رفتن مشکل داشتند. میانگین سن این بیماران در حدود 5/74سال بود بعد از 48 روز 69% از بیماران پذیرش شده ترخیص گردیدند و 82% توانستند به اهداف توانبخشی دست یابند. محققین معتقد بودند که با کوتاه کردن جلسات روزانه همودیالیز نه تنها باعث کاهش تعارض بین جلسات همودیالیز میگردد بلکه باعث افزایش مزایای فیزیولوژیک برای بیماران میشود[107].
رستمی و همکاران (1388) به بررسی تاثیر الگوی خودمراقبتی اورم بر کیفیت زندگی سالمندان در مسجد سلیمان براساس برنامه آموزشی خود مراقبتی اورم توسط پژوهشگران در طول مدت 3ماه پرداختند. کیفیت زندگی بیماران را در شروع و پایان برنامه آموزشی بر اساس فرم کوتاه کیفیت زندگی اندازه گیری کردند . نتایج نشان داد که در تمام ابعاد کیفیت زندگی بیماران افزایش دیده میشود و پیشنهاد کردندکه با توجه به اینکه با گذشت زمان مشکلات سالمندان افزایش مییابد لذا به کارگیری الگوی خودمراقبتی در این گروه سنی مناسب میباشد]108[.
حیدری و همکاران (1391) نیز تاثیر الگوی خودمراقبتی اورم را برکیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز سنجیدند، نتایج حاکی از آن بود که الگوی خودمراقبتی اورم باعث افزایش معنی دار کیفیت زندگی درتمام ابعاد آن میشود]109[.
سجادی و همکاران(1387) در یک مطالعه توصیفی تحلیلی برروی 60 بیمار تحت همودیالیز به بررسی ارتباط خودمراقبتی و افسردگی در بیماران تحت همودیالیز پرداختند و دریافتند که بین خود مراقبتی و افسردگی یک ارتباط قوی و منفی وجود دارد. بدین ترتیب که با افزایش خودمراقبتی میزان افسردگی در بیماران کمتر میشود. لذا توصیه نمودند این بیماران به صورت معمول از نظر وجود علائم افسردگی مورد بررسی قرار گیرند تا به موقع تشخیص داده شوند، سپس با ایجاد زمینه مناسب و تشویق بیماران برای افزایش پیروی از رفتارهای خودمراقبتی و انجام آن میتوان عوارض روانی و جسمی ناشی از درمان همودیالیز را کاهش داد]91[.
براز و همکاران (1385) در مطالعه ای به روش قبل و بعد به بررسی تاثیر آموزش رژیم غذایی بر شاخص های آزمایشگاهی و اضافه وزن بین دو جلسه همودیالیز روی 32بیمار تحت همودیالیز پرداختند. ابتدا با استفاده از پرسشنامه نیازهای آموزشی بیماران مورد بررسی قرار گرفت سپس برنامه آموزشی بر اساس مشکلات تعیین شده و الگوی خودمراقبتی اورم تدوین و در طی 4جلسه 20دقیقه ای در روزهایی که بیماران تحت همودیالیز نبودند به صورت جلسات پرسش و پاسخ برگزار شد. شاخصهای آزمایشگاهی به صورت میانگین دو ماه بعد از آموزش و اضافه وزن در4 نوبت به فاصله 2هفته یکبار بعد از آموزش اندازه گیری شد که کاهش قابل توجهی در میزان اوره- اسید اوریک و فسفر و پتاسیم و اضافه وزن مشاهده گردید لذا پیشنهاد دادند که اجرای برنامه آموزشی رژیم غذایی در بیماران تحت همودیالیز میتواند در کاهش مشکلات بیماران در ارتباط با شاخص های آزمایشگاهی و رعایت کردن رژیم غذایی موثر باشد]110[.
یافته های مطالعه براز و همکاران با هدف تعیین تاثیر آموزش مراقبت از خود بر کیفیت زندگی و مشکلات جسمی بیماران تحت همودیالیز، نشان دهنده کاهش معناداری در مشکلاتی همانند بالا بودن اوره، اسید اوریک، کراتینین، فسفر، پتاسیم، فشارخون سیستول و دیاستول، ادم، خارش پوست، مشکلات موضعی مسیر عروقی و افزایش کیفیت زندگی بود]92[.
حبیب زاده و همکاران(1391) به بررسی تاثیر مدل مراقبتی اورم بر سطح خودکارآمدی 60 بیمار تحت همودیالیز پرداختند که برنامه خودمراقبتی طراحی شده در سه مرحله برای گروه مداخله اجرا شد و نتایج تفاوت معنی داری بین دو گروه مداخله و کنترل از نظر سطح خودکارآمدی نشان داد. لذا با توجه به وابسته بودن بیماران تحت همودیالیز در دریافت خدمات مراقبتی، شناخت نیازهای خود مراقبتی بیماران بر اساس تئور یهای پرستاری و برنامه ریزی مراقبتی به سازگاری بیمار و افزایش فعالیت های خود مراقبتی کمک خواهد کرد]111[.
در مطالعه چن74 و همکاران (2008) درمورد تاثیر گروه درمانی شناختی – رفتاری بر مشکلات بیماران دیالیزی مشخص گردید مراقبت از خود، خود کارآمدی، کیفیت زندگی و کیفیت خواب در بیماران، به طور معنی داری در مقایسه با گروه کنترل افزایش یافت ]31[.
مطالعه ویکس75 و همکاران (2007) بینش درمانی را در کاهش افسردگی و علائم اضطراب بیماران همودیالیزی موثر دانستند]112[.
در مطالعه دورت76 و همکاران (2009) که با هدف تاثیر گروه درمانی شناختی – رفتاری بر افسردگی بیماران دیالیزی انجام شد نیز نشان داد گروه درمانی باعث بهبود کیفیت زندگی بیماران افسرده، بهبود خواب و افزایش کیفیت تعاملات اجتماعی آنها می شود و میانگین نمرات تست بک بعد از مداخله در مقایسه با قبل به طور معنی داری کاهش می یابد]96[.
احمدوند و همکاران (1391) با بررسی تاثیر گروه درمانی شناختی رفتاری بر اضطراب و افسردگی 36بیمار همودیالیزی در طی 12هفته (هفته ای یک بار) در دو گروه آزمون و کنترل و تکمیل پرسشنامه بک دریافتند که نمره افسردگی بیماران از 35به 22 رسید که نشان میدهد گروه درمانی نقش موثری در کاهش افسردگی بیماران همودیالیزی دارد]32[.
بایرندر77 و همکاران (2006) عنوان کردند که ناهنجاری های متابولیکی منجر به تحلیل عضلات اسکلتی و پیامدهایی نظیر ضعف، خستگی، کاهش قدرت و ناتوانی اجرای فعالیتهای روزانه می شود. به طوری که کاتابولیسم عضله در بیماران همودیالیزی با افزایش خطر مرگ و میر وکاهش معنی دار کیفیت زندگی همراه است]113[.
ریاحی و همکاران (1391) در مطالعه ای با هدف بررسی تاثیر تمرینات ورزشی در حین همودیالیز برخستگی و کیفیت زندگی 30بیمار همودیالیزی پرداختند. بیماران در دوگروه آزمون و کنترل قرار گرفتند. گروه آزمون تمرینات ورزشی را با استفاده از دوچرخه در حین همودیالیز به مدت 5 ماه (3جلسه در هفته هر جلسه یک ساعت) اجراکردند. در طی این مدت در گروه کنترل هیچ گونه فعالیت ورزشی انجام نشد، سپس پرسشنامه کیفیت زندگی در هردو گروه تکمیل گردید. نتایج نشان داد که قدرت عضلانی و کیفیت زندگی در گروه آزمون نسبت به گروه کنترل افزایش معناداری داشته است ]114 [. از نقاط قوت مطالعه فوق مدت زمان 5ماه آزمون میباشد که نتایج قابل استناد می باشد.
فلاح و همکاران (1390) به بررسی اثر بخشی مداخله ای معنوی به شیوه گروهی بر ارتقای امید و سلامت روان 60 بیمار زن که در سنین 30تا 65 سال و در مراحل I و II و III سرطان پستان قرار داشتند، پرداختند و بیماران را به طور تصادفی در دو گروه آزمون و کنترل قرار دادند . بعد از اتمام 8 جلسه گروهی روانی- آموزشی معنویت ، پرسشنامه تجربه معنوی و مقیاس امید اشنایدر برای این افراد تکمیل گردید نتایج نشان دهنده اثر بخشی این نوع مداخله بر ارتقای سطح سلامت روان و سطح معنویت بود]115.[
قزلسفلو و همکاران (1390) به بررسی اثر بخشی گروه درمانی امید محور بر بهبود کیفیت زندگی 20 بیمار مرد مبتلا به HIV+ در بیمارستان امام خمینی تهران پرداختند که بیماران را به طور تصادفی در دو گروه آزمون و کنترل کاربندی شدند سپس برای گروه آزمون 8 جلسه 2ساعته گروه درمانی امید به مدت 2ماه انجام شد و بیماران از نظر کیفیت زندگی در ابتدا و انتهای پژوهش طبق پرسشنامه کیفیت زندگی سازمان بهداشت جهانی مورد سنجش قرار گرفتند. نتایج نشان میدهد که درمان مبتنی بر امید کیفیت زندگی را افزایش داده است]116[ لذا امید افزایی باعث افزایش سطح خود مراقبتی و کیفیت زندگی و ارتقای سلامت عمومی میشود.
آقا باقری و همکاران (1390) به بررسی اثر بخشی گروه در مانی شناختی مبتنی بر حضور ذهن بر افزایش ذهنی و امید بیماران مبتلا به MS78 پرداختند که 30 نفر داوطلب به صورت تصادفی در 2گروه آزمون و کنترل قرار دادند. در ابتدای کار پرسشنامه بهزیستی و امید اشنایدر تکمیل شد و سپس شرکت کنندگان گروه آزمون تحت 8جلسه درمان شناختی مبتنی بر حضور ذهن به صورت گروهی قرار گرفتند و پس آزمون مجدد اجرا شد نتایج نشان داد درمان شناختی مبتنی بر حضور ذهن باعث افزایش معنادار امید و بهزیستی ذهنی میشود]117[.
آقا حسینی و همکاران (1389) به بررسی رابطه آگاهی از تشخیص سرطان با میزان امید در300 بیمار مبتلا به سرطان در بیمارستان شهید قاضی تبریز پرداختند به طوری که بیماران را در دو گروه آگاه و نا آگاه قرار دادند سپس پرسشنامه امید هرث جهت هر دو گروه تکمیل گردید نتایج نشان داد نمره کل میزان امید در گروه آگاه 61/37 و در گروه نا آگاه 16/37 بود. آنها دریافتند که بین دو گروه از نظر میزان امید و ابعاد آن تفاوت آماری معنی داری وجود ندارد و به عبارت دیگر آگاهی از تشخیص سرطان تاثیر منفی معنی داری بر میزان امید بیماران مبتلا به سرطان نداشته است]118.[
در مطالعه فکری و همکاران (1386) به بررسی اثربخشی روش تصورات ذهنی هدایت شده فردی بر میزان اضطراب و امید به زندگی 30 بیمار مبتلا به سرطان سینه بیمارستان امام خمینی تهران پرداختند که بیماران را در 3گروه (دو گروه آزمون و یک گروه کنترل ) قرار دادند سپس میزان امید و اضطراب بیماران را قبل و بعد از مداخله با استفاده از شاخص امید هرث و پرسشنامه اضطراب اسپیل ارزیابی نمودند جهت یک گروه آزمون 15جلسه و گروه دوم 7جلسه آموزش قرار داده شد و دریافتند که این روش در کاهش اضطراب و افزایش امید به زندگی موثر است و همچنین گروه دوم دارای میزان امید بیشتری نسبت به گروه اول آزمون بودند اما تفاوت معناداری بین سطح اضطراب دو گروه مشاهده نشد]119[.
در مطالعه غلامی و همکاران(1388) با هدف بررسی اثربخشی معنا درمانی به شیوه گروهی به افزایش امید به زندگی و سلامت عمومی در 110 بیمار دختر نوجوان تالاسمی ماژور در اهواز پرداخت که در پیش آزمون46بیمار با کمترین نمره سلامت عمومی و آزمون امید به زندگی میلر انتخاب شدند وبه صورت تصادفی در 2 گروه قرارگرفتند. سپس برای گروه آزمون 10جلسه یک ساعته معنا درمانی اجرا شد و بعد از یک ماه پس آزمون انجام شد نتایج نشان داد که آموزش معنا درمانی باعث افزایش امید شده است]120[.
در مطالعه شعاع کاظمی و همکاران (1388) که به بررسی رابطه بین کیفیت زندگی و امید به زندگی 100 بیمار سرطان پستان بعد از جراحی که جهت کنترل بیماری به انکولوژیست مراجعه میکردند پرداختند بیماران پرسشنامه امید اشنایدر و فرم کوتاه پرسشنامه کیفیت زندگی سازمان بهداشت جهانی را تکمیل نمودند. رابطه مثبت و معنادار بین امید به زندگی و کیفیت زندگی وجود داشت]121[.
در مطالعه پورغزنین و همکاران (1384) به بررسی ارتباط امید و عزت نفس در 70نفر از مددجویان گیرنده پیوند کلیه در بخش پیوند کلیه بیمارستان امام رضا مشهد پرداختند که جهت بیماران پرسشنامه مشخصات فردی، شاخص امید هرث و ابزار سنجش عزت نفس کوپراسمیت تکمیل گردید. آنان دریافتند که بین میزان امید و عزت نفس رابطه مثبت و معنی داری دیده میشود وهمچنین از بین متغیرهای مورد بررسی بین انجام تکالیف دینی با میزان امید ارتباط معنی داری دیده شد لذا یافته هایشان نشان داد که بیماران گیرنده پیوند کلیه از میزان امید پایینی برخوردار هستند که با افزایش عزت نفس و تقویت اعتقادات دینی و توضیح اهمیت امید برای بیماران میتوان باعث ارتقای میزان امید در آنها شد]35.[
در مطالعات فوق به طور جداگانه مواردی مانند خستگی،کیفیت زندگی، افسردگی، تغییرات جسمانی و عملکرد فیزیکی در بیماران همودیالیزی مورد بررسی قرار گرفته است و انجام مداخلاتی مانند ورزش، گروه درمانی ، آموزش و غیره را توصیه کرده اند ، اما به مقوله بازتوانی و ارایه مراقبت چند رشته ای توسط متخصصین رشته های مختلف کمتر توجه شده است و محققین پیشنهاد نموده اند که مطالعاتی در این زمینه انجام شود.

– زمان زاده و. تاثیر تمرینات بدنی بر کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی. مجله پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تبریز-1387؛(1) 3: 5-51.
2-Brawnwald E.Harrison Principle of internal medicine.18th ed.New York:McGrow Hill Company;2010,p.1561-1570.
3-Denhaerynck K,Manhaeve D,Dobbels F,Garzoni D,Nolti CH,Geast S.prevalence and con sequenc e of nonadherence to hemodialysis regimes.Ame J Crit Care 2007;16(3):221-236.
4-Abbasi M ,Mirzaie A,Mosavi Movahed S ,Sheoree A,Norozzadeh R.The effects of education methods on changes of body weight and some of serum indinces in hemodialysis patients referred to Qom Kamkar hospital in 2007.Qom Uni Med Sci J 2007;1(3):47-52.
5-Barsoum RS.chronic kidney disease in the developing world.The New England Journal of medicine 2006;354:997-99.
6-http://www.vision-fmc.com/I/pazienti-esrd.html 5/10/2013.
7- Ghasemi M. Daily 30 to 40 people will be added to the renal patient.Available at:http://www.farsnews.com/newstext.Accessibility verified December22,2012.
8- Ghasemi M. Dialysis patients died in the year 1500. Available at: http//hamshahrionline.ir/details/96121 /Health/diseases. Accessibility verified December22,2012.

9-Ganji MR . Increase in kidney disease in iran.Available at:http://www.mehrnews.com/detail/news/.Accessibility verified June 7,2014.
10-Rajlani H. Iran's population growth rate of dialysis . Available at: http//www.asriran.com/fa/news/325132.Accessibility verified June 7,2014.
11-Chojak K, Smolenski O, Milkowski A, Pitrowski W. The effects of 6-month physical training conducted during hemodialysis in ESRD patients. Med Rehabil 2006; 10(2): 25-4.
12-Tgay S,Kribben A,Hohenstein A,Mewes R,Senf w.Post traumatic stress disorder in hemo dialysis patients. Am J Kidney Dis 2007;50(4):594-601.
13-Smeltzer SC,Bare B.Brunner& suddarths textbook of medical-surgical-nursing 2013.20th ed.
14- عشوندی خ .بررسی تاثیر آموزش مراقبت از خود بر کاهش مشکلات بیماران همودیالیزی .پایان نامه کارشناسی ارشد پرستاری ،تهران، دانشگاه تربیت مدرس-دانشکده علوم پزشکی-1373.
15-Kimmel PL.Psychosocial factors in dialysis patients.Nephrology forum.kidney Int 2001;59:1599-1603.
16-Rahnavard Z,Zolfaghari M,Kazem Nejad A,Hatami KH.Quality Of Life and determinants in patients with congestive heart failure.Journal of nursing and midwifery (Hayat) 2006;12(1):77-86.
17-Croog SH,Levine S.Quality of life and health care evaluations.In:Freeman HE,Levine S,Englewood Cliffs NJ.Handbook of Medical sociology,4th ed.Prentice Hall:1989.p 508-28.
18-Steele TE,Baltimore DM,Finkelstein SH,Juergensen PA,Kliger AS,Finkelstein FO.Quality life inperitoneal dialysis patients.J Nerv Ment Dis.1996;184(6):368-74.
19-Carr AJ,Gibson B,Robinson PG.Measuring quality of life :Is quality of life determined by expectations or experience?Br Med J.2001;322(7296):1240-1243.
20-Sayin A,Mutluay R,Sindel S.Quality of life in hemodialysis,peritoneal dialysis and transplantation patients.Kidney Transplant.2007;10(39):3047-3053.
21-Kutner NG,Quality Of Life and Daily Hemodialysis 2004; 17(2):92-8.
22-Nazemian F,Ghafari F,Porghaznin T.Effect Depression and Anxity in Hemodialysis Patients.Med J Mashhad Uni Med Sci 2008;51(3):171-6. 23-Henrique DM, Reboredo Mde M, Chaoubah A, Paula RB. Aerobic exercise improves physical capacity in patients under chronic hemodialysis. Arq Bras Cardiol. 2010; 94(6):823-8.
24-Konstantina H,Stanton M,Newman L,Michael J.Acute neuropsychology change in hemodialysis and peritoneal dialysis patient.Health Psychology2003;22(6).570-578.
25-Navidian A, Arabbi sarjou A,Keykhaei A.Survey of Mental Problems of Hemodialysis of the dialysis Ward of Zahedan,s Hatamolabia Hospital.J Gilan University Med Sciences 2007;15(58):61-67.
26- Kimmel pL.Depression in patients with chronic renal disease : what we know and what we need to know.journal of psychosomatic research 2002;53(4):951-956.
27-Kouidi E.Health-related quality of life in end stage renal disease patients:the effects of renal rehabilitation.Clinical Nephrology 2004;61(1):60-71.
28-Rocha CE.Polide Figueriedo,D.Saitovitch,D.Depressive Symptoms and kidney transplant out come.transplantation proceeding,2001;33(7-8):3424.
29- Kaplan H,Sadouk BJ.Synopsis of psychiatry .Rafiee H,Razaee F, Translator Tehran: Arjmand pub 2000.p:449-450.
30- Cohen SD,Norris L,Acquariva K,Peterson RA,Kimmel PL.Screening.Diagnosis,and Treatment of Depression in patients with End-Stage Renal DISease.Clin J Am Soc Nephrol 2007;2(6): 1332-1342.
31-Chen HY,Chiang CK,Wang HH,Hung KY,Lee YJ.Congnitive Behavioral Therapy for Sleep Disturbance in Patients Under Going Peritoneal dialysis: A Pilot Randomized Controlled Trial. Am J Kidney Dis 2008;52(2):314-23.
32-Ahmadvand A, Saei R, Sepehrmanesh Z, Ghanbari AR. The effect of Cognitive-behavioral Group Therapy on Anxiety and Depression Hemodialysis Patients in Kashan. Qom Uni Med Sci 2012;6 (1) 35 -39.

33-Cabness J,Freeman A,Root L.Two NKF-sponsored research project study depression in dialysis patients.Family Focuse2005;14:8-11.
34-Drayer RA,Piraino B,Raynolds CF,Houck PR,Mazumdar S,Bernardini J, etal.Characteristics of depression in hemodialysis patients: symptoms,quality of life and mortality risk.Gen Hosp Psychiatry 2006;28(4):306-12.
35- پور غزنین ط، غفاری ف . بررسی ارتباط امید و عزت نفس درمددجویان گیرنده پیوند کلیه در بیمارستان امام رضا (ع) شهرمشهد سال1382-1381.مجله دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی – درمانی شهید صدوقی یزد.بهار 1384. 13(1).61-57.
36-Sheikhol-Eslami F.Effect of Group Therapy on Anxiety of patients with cardiovascular Deasise in Selected Hospital of Esfahan University of medical Sciences. Scientific J Hamedan Univer Med Sci 2004;4(2):49-53.
37-Fliss E. M. Murtagh, Lewis M. Cohen, and Michael J. Germain. The ''No Dialysis'' Option. Advances in Chronic Kidney Disease2011; 18( 6 ): 443-449.
38- Chronic renal disease. Available at :http://www.nice.org.uk/guidance/cg73/resources/chronic-kidney-disease-costing-report2. Accessibility verified september 7,2012.
39- بیماریهای های کلیه هاریسون 2008 . مترجمین: حسن میرزایی بهار، ابراهیم پور محبوبه، چاپ دوم، تهران، انتشارت اندیشه رفیع، 1389، صفحه 138-113.
40- مبانی طب داخلی سیسیل 2010(ترجمه بخشی از کتاب بیماریهای کلیه). مترجمین: غضنفری نصر آباد مهدی، کیارودی محمد یاسر،چاپ اول، تهران، انتشارات اندیشه رفیع، 1390، صفحه 479-466.
41- Management of chronic kidney disease and referral to a specialist: Available at:http//www.pathways.nice.org. Accessibility verified 12
March 2013.
42- پرستار و نارسایی کلیوی. اداره پیوند و بیماریهای خاص وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، چاپ چهارم، تهران، انتشارات تندیس، 1387، صفحه 80-60 .
43- O'Hare A M, Tawney K, Bacchetti P, Johansen KL. Decreased survival among sedentary patients undergoing dialysis: results from the dialysis morbidity and mortality study wave 2. Am. J. Kidney Dis 2003; 41:447-454.
44- ذاکری مقدم م، علی اضغر پور م . مراقبتهای پرستاری در بخشهای ویژه ..چاپ سوم، تهران، انتشارات اندیشه رفیع، 1384، صفحه 330-320.
45- Chronic Kidney Disease (CKD) and Diet: Assessment, Management, and Treatment Treating CKD Patients Who Are Not on Dialysis. developed by the National Kidney Disease Eartecation Program (NKDEP), is intended to help registered dietitians (RDs) provide effective medical nutrition therapy (MNT) to CKD patients who are not on dialysis.September 2011.
46- Yuk-Yee Ch, Ying-Fan W, Bonnie Y.C Ch, Woon L, Yiu-Wing Ho. Rehabilitating a dialysis patient. Peritoneal Dialysis International2003; 23 (2): 81-83.
47-Rehabilitation& Exercise for Renal Patients. Available at: http://www.renalresource.com/brochures/exercise.php .Accessibility verified Jun 10 ,2013.
48- Delgado C, Johansen K L. Barriers to exercise participation among dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 1152-1157.
49- Kohzuki M. Renal Rehabilitation: Difinition and Evidence. In: Kohzuki M,editor. Renal Rehabilitation. Ishiyaku Publishers, Inc, Tokyo2012;10-17.
50- Schatell D. Life options patient opinion study identifies keys to a long life for dialysys patients. Nephrol. News 1999; 13(13): 24-26.
51- محمدی شاهبلاغی ف ، مبانی نظری پرستاری توانبخشی. چاپ اول،تهران، انتشارات دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی،سال 1385، 60-61.
52- Forrest G, Nagao M, Iqbai N, Kakar R.Inpatient rehabilitation of patients requiring hemodialysis: improving efficiency of care. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2005;86:1949-1952.
53- Johansen KL. Exercise in the end-stage renal disease population. Am J Soc Nephrol 2007; 18: 1845-1854.
54- Kohzuki M, Sakata Y, Kawamura T, et al. A paradigm shift in rehabilitation medicine: from "adding life to years" to "adding life to years and years to life".Asian J.Human Services 2012; 2: 1-8.
55- Jason A. Cardiac Rehabilitation in Patients with Chronic Kidney Disease.CICPR(Current Issues in Cardiac Rehabilitation and Prevention) jon 2008; 16 (2):11-13.
56- K/DOQI Workshop. K/DOQI clinical practice guidelines dor cardiovascular disease in dialysis patients. Am. J.KidneyDis2005;45(Supple3):SS153.,1.
57- Reddan DN, Szczech LA, Tuttle RH ,et al. Chronic kidney disease,
mortality, and treatment strategies among patients with clinically significant coronary artery disease. J Am Soc Nephrol 2003;4:2373-80.
58- Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC ,et al. Kidney disease as a risk
factor for development of cardiovascular disease:Circulatio2003;108:2154-69.
59- Nonoyama ML, Brooks D, Ponikvar A, Jassal SV, Kontos P, Devins GM, Spanjevic L,Heck C, Laprade J,Nagle G. Exercise Program to Enhance Physical Performance and Quality of Life of Older Hemodialysis Patients: A Feasibility Study. Int Urol Nephrol 2010; 42(4):1125-1130.
60- Chen JLT, Godfrey S, TT Ng, Moorthi R, Liangos O, Ruthazer R, Jaber BL, Levey A, Castenada-Sceppa C. Effect of Intra-dialytic, Low-Intensity Strength Training on Functional Capacity in Adult Hemodialysis Patients: A Randomized Pilot Trial. Nephrol Dial Transplant 2010 ;25(6):1936-1946.
61- Tae DJ, Park SH. Intradialytic Exercise Programs for Hemodialysis Patients. Chonnam Medical Journal 2011;47(2):61-65.
62- Overend T, Anderson C, Anuradha S, Perryman B, Locking-Cusolito H. Relative and Absolute Reliability of Physical Function Measures in People with End-stage Renal Disease. Physiother Can 2010; 62(2):122-128.
63- Anuradha S, Garland SJ, House AA, Overend TJ. Morphological, Electrophysicological and Metabolic Characteristics of Skeletal Muscle in People with ESRD: A Critical Rewiev. Physiother Can 2011;63(3):355-376.
64-Takhreem M.The Effectiveness of Intradialytic Exercise Prescription on Quality of Life in Patients with Chronic Kidney Disease. The Medscape Journal of Medicine 2008;10(10):226.
65- Afshar R, Shegarfy L, Shavandi N, Sanavi S. Effects of Aerobic Exercise and Resistance Training on Lipids Profiles and Inflammation Status in Patients on Maintenance Hemodialysis. Indian J Nephrol 2010; 20(4):185-9.
66- Painter P, Carlson L, Carey S, Paul SM, Myll J. Physical Functioning and Health-Related Quality-of-Life Changes with Exercise Training in Hemodialysis Patients.American Journal of Kidney Diseases 2000;35:482-492.
67- Moore SC, Chow WH, Schatzkin A, Adams KF, Park Y, Ballard-Barbash R, Hollenbeck A, Leitzman MF. Physical Activity during Adulthood and Adolescence in Relation to Renal Cell Cancer. Am J Epidemiol 2008; 168 (2):149-157.
68- Carrero JJ, Chmielewski M, Axelsson J, Snaedal S, Heimburger O, Barany P, Suliman ME, Lindholm B, Stenvinkel P, Qureshi ARR.Muscle Atrophy, Inflammation and Clinical Outcome in Incident and Prevalent Dialysis Patients. Clin Nutr 2008;27:557-564.
69- Ikizler TA.Exercise as an Anabolic Intervention in ESRD Patients. J Ren Nutr 2011; 21(1) :52-56.
70- Kohl LM, Signori LU, Riberio RA, Silva AMV, Moreira PR, Dipp T, Sbruzzi G, Lukrafka JL, Plentz RDM. Prognostic value of the Six-minute Walk Test in End-stage Renal Disease Life Expectancy: A Prospective Cohort Study. Clinics 2012;67(6):581-586.
71- Painter P. Effects of Modality Change and Transplant on Peak Oxygen Uptake in Patients with Kidney Failure. Am J Kidney Dis 2011; 57(1): 113-122.
72- Gordon EJ, Prohaska T, Siminoff LA, Minich PJ, Sehgal AR. Needed: Tailored Exercise Regimen for Kidney Transplant Recipients. Am J Kidney Dis 2005; 45 (4):769-774.
73- Konstantinidou E. Exercise training in patients with end-stage renal disease on hemodialysis: comparison of three rehabilitation programs. J Rehabil Med2002;34:40-45.
74- Sietsema KE, Amato A, Adler SG, Brass EP. Exercise capacity as apredictor of survival among ambulatory patients with end-stage renaldisease. Kidney Int 2004;65:719-24.
75- Tentori, F., Slder, S. J., & Thumma, J. Physical exercise among participants in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): correlates and associated outcomes. Nephrol. Dial. Transplant. 2010; 25: 3050-3062.
76- Kohzuki, M.Exercise therapy for dialysis patients. Jap J Clin Dial( in Japanese with English abstract) 2011;27: 1291-1298.
77- Parsons TL, Toffelmire EB, King-VanVlack CE. Exercise training during hemodialysis improves dialysis efficacy and physical performance. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation ;87(5):680-687.
78- Painter P, Moore G, Carlson L, Paul S, Myll J, Phillips W, Haskell W. Effects of exercise training plus normalization of hematocrit on exercise capacity and health-related quality of life. American Journal of Kidney Diseases ;39:257-265.
79- Boyce ML, Robergs RA, Avasthi PS ,et al. Exercise training by
individuals with predialysis renal failure: Cardiorespiratory endurance,
hypertension, and renal function. Am J Kidney Dis 1997;30:180-92.
80- Leikis MJ, McKenna MJ, Petersen AC, et al. Exercise performance falls over time in patients with chronic kidney disease despite maintenance of hemoglobin concentration. J Am Soc Nephrol 2006;1:488-95.
81- Balakrishan VS, Rao M, Menon V, Gordon PL, Pilichowska M, Castenada F, Castenada-Sceppa C. Resistance Training Increases Muscle Mitochondrial Biogenesis in Patients with Chronic Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5(6):996-1002.
82- Toyama K, Sugiyama S,Oka H, et al. (). Exercise therapy correlates with improving renal function through modifying lipid metabolism in patients with cardiovascular disease and chronic kidney disease. J Cardiol2010; 56:142-146.
83-Farction in ThreePatients with End-stage Renal Disease: A Case Series and Review. Journal of Clinical Rheumatatology 2009;15(2):81-84.
84- Huang GS, Chu TS, Lou MF, Hwang SL, Yang RS. Factors Associated with Low Bone Mass in the Hemodialysis Patients- A Cross-Sectional Correlation Study. BMC Musculoskeletal Disord 2009; 10:60.
85- Jhamb M, Argyropoulos C, Steel JL, Plantinga L, Wu AW, Fink NE,Powe NR, Meyer KB, Unruh ML.Correlates and Outcomes of Fatique among Incident Diaysis Patients.Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4(11):1779-1786.
86- Delgado C, Johansen K L. Deficient counseling on physical activity among nephrologists. NephronClin. Pract 2010; 116:PP336- 330.
87- Eurofit for Adults. Assesment of Health-Related Fitness.Council of Europe, Committee for the Development of Sport and UKK Institute for Health Promotion Research 1995;5-104.
88- Sloane R, Snyder DC, Demark-Wahnefried W, Lobach D, Kraus W. Comparing the 7 Day PAR with a Triaxial Accelerometer for Measuring Time in Exercise. Med Sci Sports Exerc2009;41(6):1334-1340.
89- Dashiff CJ, Mccaleb A, Cull V. Self-care of young adolescents with type1diabetes. Journal Pediatr Nursing. 2006; 21(3):222-32.
90- وثوقی کرکزلو ن، ابوطالبی دریاسری ق، فراهانی ب، سجادی ا ، محمدنژاد ا. بررسی توان خودمراقبتی بیماران مبتلا به دیابت. مراقبت های نوین، فصلنامه علمی-پژوهشی دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علو م پزشکی بیرجند. 1390. 8(4) : 197- 204 .
91-Sajjadi1 M, Akbari A, Kianmehr M, Atarodi AR. The relationship between self-care and depression in patients undergoing hemodialysis. Ofogh-e-Danesh. GMUHS Journal 2008; 14( 1):13-18.
92-Baraz Sh, Mohammadi E, Boroumand B. The effect of self-care educational program on decreasing the problems and improving the quality of life of dialysis patients. Hayat J 2005; 11(24):51-62. (Persian)
93 -Naroie S, Naji SA, Abdeyazdan GH, Dadkani E. Effect of applying selfcare Orem model on quality of life in the patient under hemodialysis. Zahedan J Res Med Sci(ZJRMS) 2012; 14(1): 8-12.
94- Lan W, Jie D, Hong-Bin G, Tao W. empowerment of patients in the process ofrehabilitation.Peritoneal Dialysis International 2007; 27 (2):32-34.
95- Chilcot J, Wellsted D, Farrington K. Depression in end-stage renal disease: current advances and research. Seminars in Dialysis 2010;23(1):74-82.
96- Duarte PS, Miyazaki MC, Blay SL, Sesso R. Cognitive-behavioral group therapy is an effective treatment for major depression in hemodialysis patients. Kidney International 2009;76:414-421.
97-International encyclopedia of rehabilitation. Available at http://cirrie.buffalo.edu. Accessibility verified decamber 27,2012.
98- Johansen KL. Physical Functioning and Exercise Capacity in Patients on Dialysis. Adv Ren Replacement Therapy 1996;6(2):141-148.
99- Koh KP, Fasset RG, Sharman JE, Coombes JS, Wiiliams AD. Intradialytic Versus Home Based Exercise Training in Hemodialysis Patients. A Randomized Controlled Trial. BMC Nephrol 2009;10 :2.
100- Johansen KL, Painter PL, Sakkas GK, Gordon P, Doyle J, Shubert T. Effects of Resistance Exercise Training and Nandrolone Decanoate on Body Composition and Muscle Function among Patients Who Receive Hemodialysis: A Randomized, Controlled Trial. J Am Soc Nephrol 2006;17:2307-14.
101- Cheema B, Abas H, Smith B, O'Sullivan A, Chan M, Patwardhan A, Kelly J, Gillin A,Pang G, Lloyd B, Singh MF. Progressive Exercise for Anabolism in Kidney Disease(PEAK): A Randomized, Controlled Trial of Resistance Training during Hemodialysis.J Am Soc Nephrol 2007;18:1594-601.
102- Kopple JD, Wang H, Casaburi R, Fournier M, Lewis MI, Taylor W, Storer TW. Exercise in Maintenance Hemodialysis Patients Induces Transcriptional Changes in Genes Favoring Anabolic Muscle. J Am Soc Nephrol 2007;18:2975-86.
103- Yurdalan SU, Kondu S, Malkoç M. Assessment of Health-Related Fitness in the Patients with End-Stage Renal Disease on Hemodialysis: Using Eurofit Test Battery. Renal Failure 2007; 29:955-960.
104- Venkataraman R, Sanderson B, Bittner V. Outcomes in patients with chronic kidney disease undergoing cardiac rehabilitation. Am Heart J 2005;150:1140-46.
105- Kutner NG, Zhang R, Huang Y, Herzog CA. Cardiac rehabilitation and survival of dialysis patients after coronary bypass. J Am Soc Nephrol 2006;17:1175-80.
106- Bennett PN, Breugelmans L, Barnard R, Agius M, Chan D, Fraser D, McNeill L, Potter L. Sustaining a hemodialysis exercise program: a review. Seminars in Dialysis 2010;23(1):62-73.
107- Li M, Porter E, Lam R, Jassal SV. Quality improvement through the introduction of interdisciplinary geriatric hemodialysis rehabilitation care. American Journal of Kidney Diseases 2007;50:90-97.
108- Rostami M, Baraz Pordanjani Sh, Farzianpour F, Rasekh A . Effect of Orem Self Care Model on ederies' quality of life in health care centers of Masjed Solaiman in 2007-2008. Journal of Arak University of Medical Sciences. Summer 2009; 12(2): 51-59.
109- حیدری م، شهبازی س. بررسی تاثیر برنامه آموزشی خود مراقبتی بر کیفیت زندگی سالمندان. نشریه مرکز تحقیقات مراقبتهای پرستاری دانشگاه علوم پزشکی تهران(نشریه پرستاری ایران). اردیبهشت ماه ۱۳۹۱: ۲۵ (۷۵) :8-1.
110- براز ش، محمدی ع ، برومند ب. تاثیر آموزش رژیم غذایی بر شاخص های آزمایشگاهی و اضافه وزن بین دو جلسه دیالیز در بیماران تحت درمان با همودیالیز نگه دارنده.مجله دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد بهار 1385. 8 (1). 27-20.
111-حبیب زاده ح ، داورپناه م ، خلخالی ح ر. بررسی میزان تاثیر به کارگیری مدل مراقبتی اورم بر سطح خودکارآمدی بیماران تحت همودیالیزدر بیمارستان های آموزشی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی ارومیه در سال 1389. دوماهنامه دانشکده پرستاری و مامایی ارومیه خرداد و تیر 1391. 10(2) : 199-190.
112-Wicks MN, Bolden L, Mynatt S, Rice MC, Acchiardo SR. Insight Potentially Prevents and Treats Depressive and Anxiety Symptoms in Black Women Caring for Chronic Hemodialysis Recipients. Nephrol Nurs J 2007 Nov-dec;34(6):623-9.
113-Birinder SB, Osu, Ivan A, Chan M, Pa, et al. Progressive resistance training during hemodialysis: Rationale and method of a randomized-controlled trial. Hemodialysis International 2006; 10(3): 303-10.
114- Riahi Z , Esfarjani F, Marandi SM, Kalani N.The effect of intradialytic exercise training on the quality of life and fatigue in hemodialysis patients(persion) . Journal of Research in Rehabilitation Sciences 2012;8(2):219.
115- فلاح ر،گلزاری م ، داستانی م ، ظهیرالدین ع.ر، موسوی س.م ، اکبری م.ا. اثربخشی مداخله معنوی به شیوه گروهی برارتقای امید وسلامت روان در زنان مبتلا به سرطان پستان. مجله اندیشه و رفتار.بهار 1390. 5(19).80- 69.
116- قزلسفلو م ، اثباتی م. اثربخشی گروه درمانی امید محور بربهبود کیفیت زندگی مردان مبتلا به اچ آی وی مثبت. مجله اندیشه و رفتار. زمستان 1390. 6(22).97- 89.
117- آقا باقری ح ، محمدخانی پ، عمرانی س، فرهمند و. اثربخشی گروه درمانی شناختی مبتنی برحضور ذهن برافزایش بهزیستی ذهنی وامید بیماران مبتلا به ام اس. مجله روانشناسی بالینی. بهار1391. 4(1).31-23.
118- آقا حسینی ش، عبدالله زاده ف، اسودی کرمانی ا، رحمانی آ. رابطه آگاهی از تشخیص سرطان با امید دربیماران مبتلا به سرطان.مجله اخلاق وتاریخ پزشکی. پاییز1389. 3(5) .52-45.
119- فکری ک ، شفیع آبادی ع، ثنایی ذاکر ب ، حریرچی ا . اثربخشی روش تصورات ذهنی هدایت شده فردی بر میزان اضطراب و امید به زندگی زنان مبتلا به سرطان سینه. مجله دانش و پژوهش در روانشناسی دانشگاه آزاد اسلامی واحد خوراسگان. بهار1386.شماره31. 16-1.
120- غلامی م ، پاشا غ.ر ، سودانی م. اثربخشی آموزش معنادرمانی گروهی بر امید به زندگی و سلامت عمومی بیماران دختر تالاسمی. مجله دانش و پژوهش در روانشناسی کاربردی دانشگاه آزاد اسلامی واحد خوراسگان. زمستان1388. شماره42. 45-25.
121- شعاع کاظمی م ، مومنی جاوید م . بررسی رابطه بین کیفیت زندگی و امید به زندگی در بیماران مبتلا به سرطان بعد از عمل جراحی. فصلنامه بیماریهای پستان ایران. پاییز و زمستان 1388. شماره سوم وچهارم .27-20.
122- Rehabilitation.Available at:http://www.fa.wikipedia.org/wiki/rehabilitation. Accessibility verified June 1,2014.
123-Mweemba P, Zeller R, Ludwick R, Gosnell D, Michelo C. Validation of the World Health Organization Quality of Life HIV instrument in a Zambian sample. J Assoc Nurses AIDS Care 2011; 22(1): 53-66.
124-Rustqen T,Wiklund I.Hope in newly diagnosed patients with cancer.cancer Nurs 2000;23(3):214-219.
125- محمودیان م ،خوش کنش ا، صالح صدق پور ب. بررسی تاثیرآموزش مهارتهای زندگی با رویکرد قرآنی بر افسردگی دانشجویان. فصلنامه تخصصی پژوهشهای میان رشته ای قرآنی، 1387 . 1(1): 54-43.
126-Physicaltherapy.Available at:http://www.fa.wikipedia.org/wiki/physicaltherapy.Accessibility verified Jun 1,2014.
127-Saduk, Benjamin James, Kaplan, Virginia, summarizingthe
clinical psychiatric mental health. Behav Sci 2005; 28:419-21.
128-physiotherapy.Available at:.ahttp://fa.wikipedia.org/wiki/ physiotherapy. Accessibility verified Jun 1,2014.
129- About Nutritional Therapy. Available at: http://bant.org.uk/about-nutritional-therapy/.Accessibility verified jul 22,2014.
130-Rambod M,Rafii F,Hosseini F.Quality of Life in Patients with End Stage Renal Disease.Journal of faculty of Nrsing and midwifery Tehran university of Medical Sciences 2008;14(2):51-61.
131-Abdi N,Lari M.Standardization of the Herth Hope scale,as possible Measures at The End of Life,in Iranin population,Iran J Cancer Prev 2011;4(2):71-77.
132-Bakhtiari A , Abedi A. Effectiveness of group therapy based on metacognitive model of detached mindfulness on postpartum depression .Journal of Applied Psychology 2012;6(2):9-24.
133-Skorecki K, Green J, Brenner BM. Haririson principle of internal medicine. 16th ed .New York: McGrow Hill company; 2005: 1653-1667.
134- Tsay SL, Lee YC. Effect of an Adaptation Training Programme for Patients with end Stage Renal Disease. J Adv Nurs 2005; 50(1):39-46.
135-Kutlay S, Nergizoglu G, Dumon N, et al. Recognition of neurocognitive dysfunction in chronic hemodialysis patients. Ren Fail 2001;6:781-7.
136- Giorgosk AJ, Sargeant TH, Ball D, Koufaki P, Kartazaferi C, Patrick F.Changes in muscle morphology in dialysis patients after 6 months of aerobic exeresice training. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1854-1861.
137-Kouidi E, Alboni M, Natsis K, et al. The effects of exercise training on muscle atrophy in hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1998;13:685-99.
138-Kostantinidou E, Koukovyou G, Kouidi E, Deligiannis A, Tourkantonis A. Exercise training in patients with end-stage renal disease on hemodialysis: comparison of three rehabilitation programs. J Rehabil Med 2002;34:40-5.
139-Clase cm,Eager T, Moreland J,Depaul V.The effectiveness of aerobic and muscle strength training in patients recegiving hemodialysis and EPO: a randomized controlled trial.AM J Kidney DIS 2002;40(6):1219-29.
140-Naish PF, karatzaferi C,Koufaki P,Ball D,Mercer TH,Sargeant AJ, Sakkas GK.changes in muscle morphology in dialysis patients after 6 months of aerobic exercise training.Nephrol DIAL Transplant Journal 2003;18(9):1854-1861.
141-Kouidi E.Exercise Training in dialysis patients: why,when,and how.International society for artificial organs 2002;26(12):1009-1013.
142-Johansen KL, Shubert T, Doyle J, Soher B, Sakkas GK, Kent-Braun JA. Muscle atrophy in patients receiving hemodialysis: effects on muscle strength, muscle quality, and physical function. Kidney Int 2003; 63(1): 291-7.
143-Mustata S, Groeneveld S, Davidson W, Ford G, Kiland K, Manns B. Effects of exercise training on physicalimpairment, arterial stiffness and health-related quality of life in patients with chronic kidney disease: a pilot study. Int Urol Nephrol 2011; 43(4): 1133-41.
144- Tugart P, Weiss J. Exercise rehabilitation and the dialysis patient: One unit's positive experience. Nephrol Dial Transplant 1999; 283: 134-138.
145- Oh-Park M, Fast A, Gopal S, Lynn R, Frei G, Drenth R. Exercise for the dialyzed:aerobic and strength, training during hemodialysis. Phys Med Rehabil 2002; 81(11): 1978-1981.
146-Cowen TD, Huang CT, Lebow J, DeVivo MJ, Hawkins LN. Functional outcome after inpatient rehabilitation of patients with end-stage renal disease. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:355-9.
147- George PF.Inpatient Rehabilitation of Patients Requiring Hemodialysis. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85(1):51-53.
148-Johansen KL. Exercise and chronic kidney disease: current recommendations2005; 35:485-499.
149-Painter P, Carlson L, Carey S, Myll J, Paul S. Determinants of exercise encouragement practices in hemodialysis staff. J Nephrol Nurs 2004; 31:67-74.
150- Farragher J, Jassal SV. Rehabilitation of the Geriatric Dialysis Patient. Seminars in Dialysis2012; 25( 6 ): 649-656.
151-Cheema BS, Singh MA: Exercise training in patients receiving maintenance hemodialysis: a systematic review of clinical trials. Am J Nephrol 2005;25:352-364.
152-Gill TM, Baker DI, Gottschalk M, Peduzzi PN, Allore H, Van Ness PH: A prehabilitation program for the prevention of functional decline: effect on higher-level physical function. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1043-1049.
153-Painter P, Carlson L, Carey S, Paul SM, Myll J. Low-functioning hemodialysispatients improve with exercise training. Am J Kidney Dis2000;36:600-608.
154- Kusumoto L, Marques S, Haas JV, Aparecida R, Rodrigues P. Adults and elderly on hemodialysis evaluation of health related quality of life. Acta Paul Enferm 2008; 21: 52-59.
155- Rebollo P, Ortega F, Baltar MJ, Alvarez-Ude F, Afael Navascues AR , Alvarez-Grande J. Is the loss of healthrelated quality of life during renal replacement therapy lower in elderly patients than in younger patients. Nephrology, Dialysis & Transplantation 2001; 16: 1675-1680.
156-Patel SS, Peterson RA, Kimmel PL. The impact of social support on end-stage renal disease. Semin Dial. 2005 Mar-Apr; 18(2): 98-102.
157-Thomas CJ. The impact of religiosity, social support and health locus of control on the healthrelated quality of life of African-American Hemodialysis patients, Norfolk State University, 2003.
158- Al-Arabi S. Quality of life: subjective descriptions of challenges to patients with end stage renal disease. Nephrology Nursing Journal. 2006; 33(3), 285-298.
159-Rambod M, Rafii F, Shirazi MKh, Ghodsbin F, Heydari ST. Comparison of the quality of life in elderly with young and middle age chronic renal failure patients (Persian). Iranian Journal of Ageing 2011;6(19):52 .
160- Vosughi M , Movahed pour A .Comparison quality of life between hemodialysis and transplant patient in ardebil medicalcenters. 2009;9(2):171-179.
161-Hadi N, Rahmani Z, Montazeri A. Health-related quality of life in chronic renal failure patients receiving hemodialysis (Persian). Payesh 2010;9(4):349-354.
162-Tayyebi A. , Salimi SH, Mahmoudi H. ,Tadrisi SD. Comparison of quality of life in hemodialysis and renal transplantation pateints .Iranian Journal of Critical Nursing2010;3(1):19-22. (Persian).
163-Tovbin D, Gidron Y, Jean T, Granovsky R, Schnieder A. Relative importance and interrelations between psychosocial factors and individualized quality of life of hemodialysis patients. Qual Life Res.2003; 12(6): 709-17.
164-Akman B, Ozdemir FN, Sezer S, Micozkadioglu H, Haberal M. Depression levels before and after renaltransplantation. Transplant Proc 2004; 36(1): 111-3.
165- Kimmel P L,Peterson R A, Weihs K L ,et al. "Psychosocial factors, behavioral compliance and survival in urban hemodialysis patients," Kidney International1998; 54( 1): 245-254.
166- Jennifer Finnegan-John,Veronica J Thomas. The Psychosocial Experience of Patients with End-Stage Renal Disease and Its Impact on Quality of Life: Findings from a Needs Assessment to Shape a Service. Hindawi Publishing Corporation ISRN Nephrology Volume 2013, Article ID 308986, 8 pages.
167- Baines LS, Joseph JT, Jindal RM. Prospective Randomized Study of Individual and Group Psychotherapy Versus Controls in Recipients of Renal Transplants. Kidny Int 2004; 65(5):1937-42.
168- Lii YC, Tsay SL, Wang TJ. Group Intervention to Improve Quality of Life in Hemodialysis Patients. J Clin Nurs 2007; 16(11C):268-75.
169-Afkand S , Nourozi Tabrizi K , Fallahi Khoshknab M , Reza Soltani P. The impact of multi-dimensional model of psychiatric rehabilitation care on hemodialysis patient's depression. Journal of Health Promotion Management 2012;1(3):7-16.
170-Dixon J. Borden P. Kaneko TM. Schoolwerth AC. Multidisciplinary CKD care enhances outcomes at dialysis initiation. Nephrology Nursing Journal. 2011; 38 (2) 165-71.
171- رحیمی ا ، احمدی ف .ا، غلیاف م . بررسی تاثیر مدل مراقبت پیگیر بر میزان استرس، اضطراب و افسردگی بیماران همو دیالیزی، پژوهش در پزشکی (دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی). زمستان 1384؛30( 4): 353تا359.
172-Beckie TM. Beckstead JW. Schocken DD. Evans ME. Fletcher GF. The effect of a tailored cardiac rehabilitation program on depressive symptoms in women: A randomized clinical trial. International Journal of nursing studies. 2011; 48 (1) 3-12.
173-Hemmelgarn BR. Manns BJ. Zhang J. Tonelli M. Klarenbach S. Walsh M. Association between multidisciplinary care and survival for elderly patients with chronic kidney disease. Journal ofthe American Society of Nephrology. 2007; 18 (3) 993-9.
174- Menon S. Valentini RP. Kapur G. Layfield S. Mattoo TK. Effectiveness of a multidisciplinary clinic in managing children with chronic kidney disease. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2009; 4(7)1170-5.
175- Masoudi Alavi N, Sharifi KH, Aliakbarzadeh Z. Depression and anxiety in patients undertaken renal replacement therapy in Kashan during 2008. FEYZ 2009; 12(4): 46-51 .
176- Afshar R, Ghaedi GH, Sanavi S, Davati A, Rajabpour AA. Prevalence of depression and its related factors in patients undergong hemodialysis. Bimonthly Journal of Shahed University 2010; 88: 59-66.
177- Lieh Yeh T, Liang Huang C, Kuang Yang Y, Dar Lee Y, Cheng Chen C, See Chen P. The adjustment to illness in patients with generalized anxiety disorder is poorer than that in patients with end-stage renal disease.J Psychosom Res 2004;57:165-70.

1 Chronic Kidney Disease (CKD)
2 Glomerular Filtration Rate (GFR)
3 Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative (KDOQI)
4 Acute Kidney Injury (AKI)
5 Angiotensin Converting Enzyme (ACE)
6 Angiotensin II Receptor Bloker (A II RB)
7 Parathyroid Hormone (PTH)
8 Human Immunodeficiency Virus (HIV)

9 Bleeding Time (BT)
10 Non-Steroid Anti-Inflammatory Drug (NSAID)
11 Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)
12 Continuous Cycling Peritoneal Dialysis (CCPD)
13 Electroencephalography (EEG)
14 Immune Globulin E (IG-E)
15 Hony moon
16Life Option Program
17 Renal Rehabilitation
18 Life Options Rehabilitation Advisory Council (LORAC)
19 Encouragement, Exercise , Education , Employment, and Evaluation (5E)
20Percutaneous Coronary Intervention (PCI)
21 Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
22 Cardiovascular Disease (CVD)
23 C-Reactive Protein (CRP)
24 Acetyl Salicylic Acid (ASA)
25 Protein Energy Wasting (PEW)
26 Peak oxygen consumption (VO2)
27 6 Minutes Walking Test (6MWT)
28 2 Minutes Walking Test (2MWT)
29 Kidney Disease Quality Of Life (KDQOL)
30 Tentori
31 Intradialytic exercise
32Illness Intrusiveness Ratings Scale (IIRS)
33 Balakrishan
34 High Density Lipoprotein (HDL)
35 Nonayama
36 Delgado
37 Euorfit
38 American Thorasic Society (ATS)
39 Eurofit Test Battery
40Body Mass Index (BMI)
41 Accelerometeril
42 Dorothea Orem
43 Self care deficit theory of nursing
44 Negotiate
45 Acceptance, Affect , Autonomy , Alliance , Active participation (5A)
46 Self care , Self control , Self reliance, Self discipline , Self determination (5S)
47 Constructive partnership , Collaboration , Coordination , Coordination , Cooperation (5C)
48 Cognitive Behavioral Therapy (CBT)
49 Chen
50 Johansen
51 Koh
52 six-minute walk distance (6 MWD)
53 pulse wave velocity (PWV)
54 Chen
55 Dorsal Recumbent
56 Baecke
57 rate of perceived exertion (RPE)
58 Creatinine(Cr)
59 Blood Urea Nitrogen
60 Albumin
61 Low Density Lipoprotein (LDL)
62 Triglyceride
63 Johansen
64 Dual-Energy X-ray Absorbsiometry (DEXA)
65 Cheema
66 Kopple
67 Yurdalan
68 Huang
69 Kohl
70 Venkataraman
71 Kutner
72 Bennett
73 Li
74 Chen
75Wicks
76 Duarte

77 Birinder
78 Multiple sclerosis
—————

————————————————————

—————

————————————————————