پاورپوینت دستگاه گوارش و بیماری های آن

مقدمه
مجرای گوارشی یکی از بخش های عمده بدن است که در هضم،جذب،سوخت و ساز غذا دخالت دارد.
مجرای گوارشی در مجموعه ای که حاوی شیره معدی،ترشح هورمون های مختلف از ارگانهای بدن(کبد،کیسه صفرا، پانکراس)و آنزیم های گوارشی می باشد،قرار دارد.
اختلال عملکرد مجرای گوارشی خود بر وضعیت تغذیه ای فرد اثر می گذارد و می تواند منجر به دریافت ناکافی مواد غذایی، کاهش وزن و سوءتغذیه پروتئین-انرژی و دهیدراتاسیون شود.

اختلالات فیزیکی نظیر اشکال در جویدن،اشکال در بلع مثل سرطان مری یا اختلالات عصبی،یا عصبی-عضلانی می تواند هضم غذا را با مشکل روبرو کند. اختلالات ارگانیکی معده نظیر زخم معده،فتق معده،سرطان و التهاب ویا عفونت بافت معدی نیز منجر به اختلال در سیستم هضم می شود. روده بزرگ و کوچک،کبد،کیسه صفرا و پانکراس تمامی در هضم و جذب دخالت داشته و به بیماری های متعددی مستعد هستندکه می تواند منجر به اختلال در مجرای گوارشی گردد.

بیماری های مربوط به مری
الف)دیسفاژی د) ازوفاژیت
ب)رفلاکس ه) تنگی مری
1-تنگی و) اسپاسم مری
2-زخم ز) آشالازی
3-آدنوکارسینوم ح)سرطان مری
ج)فتق هیاتال

بیماری های مربوط به معده
اولسر پپتیک
سوءهاضمه
سرطان معده

بیماری های مربوط به روده
یبوست
اسهال
سلیاک
اسپروی حاره ای
گازهای شکمی و نفخ
عدم تحمل لاکتوز
دیورتیکولی
هموروئید
سندروم روده تحریک پذیر
بیماری های التهابی روده
سندروم روده کوتاه
سرطان روده
انواع استومی

بیماری های مربوط به مری

مقدمه
مری در افراد بزرگسال حدود 25 سانتی متر طول دارد واز انتهای حلق دهانی تا زیر سوراخ دیافراگمی یا سوراخ مروی امتداد می یابد و درآنجا به پیوستگاه مری-معده اتصال می یابد.

در هنگام بلع،ابتدا عضله اسکلتی اسفنگتر فوقانی مری از حالت انقباض خارج می شود(شل می شود)واجازه ورود لقمه غذایی به مری را می دهد. سپس انقباضات عضلانی مری باعث جلو راندن غذا و جلوگیری از برگشت آن به سمت دهان می گردد.شل شدن اسفنگتر تحتانی مری به غذا اجازه می دهدتا به معده وارد شود. سپس اسفنگتر تحتانی مری و عضله اسکلتی ناحیه هیاتال دیافراگم منقبض می شوند تا از رفلاکس(جریان رو به عقب)غذا و اسید معدی به داخل قسمت تحتانی مری جلوگیری کنند.

بلع

دیسفاژی
دیسفاژی به معنای اختلال در بلع می باشد و عبارت است ازهرگونه مشکل فیزیولوژیک یا آناتومیک در بلع که در عبور عادی غذا از حفره دهانی به معده اختلال ایجاد کند.
عمل بلع 10-5 ثانیه به طول می انجامد ودارای 3 فاز می باشد:
فاز دهانی،حلقی،مری
اختلال در هر کدام از این مراحل،نیازمند رژیم درمانی خاص خود می باشد.

اختلال در فاز 1(فاز دهانی):
علائم:
1- جمع شدن غذا در گوشه های دهان
2-ریزش غذا به بیرون از دهان
3-ریزش آب دهان
4-اختلال در کنترل زبان

اختلال در فاز 2(فاز حلقی):
علائم:
1-سرفه
2-خفگی
3-آسپیراسیون
4-تاخیر یا اختلال در حرکت سیب آدم به طرف بالا به هنگام بلع
5-صدای گرفته بعد از صرف غذا
6-طولانی شدن زمان صرف غذا

حدود 13-12 درصد بیماران بستری در بیمارستان دیسفاژی دارند.

علل دیسفاژی
مشکلات ساختاری:
تومور مری،آشالازی،جراحی ارگان های مربوط به بلع
مشکلات عصبی –عضلانی:
سکته مغزی،ترومای سر،بیماری پارکینسون،MS،اختلال در عملکرد غدد بزاقی،دیستروفی میوتونیک

دیسفاژی اگر از ابتدا به صورت اختلال در بلع مایع و جامد باشد،ناشی ازاختلال حرکتی(اسپاسم مری و آشالازی) می باشد.
اگر ابتدا اختلال در بلع غذاهای جامد باشد و سپس به تدریج منجر به اختلال در بلع مایع نیز بشود،ناشی از انسداد ساختاری-مکانیکی است(مانند سرطان).

اهداف تغذیه ای
از خفگی یا آسپیراسیون جلوگیری شود.
غذاهایی که موجب تحریک رفلکس بلع می گردد،تامین گردد.
از کاهش وزن جلوگیری شود ودر صورت وجود،جبران گردد.
رژیم غذایی بر اساس نیاز شخص و ترجیحات غذایی بیمار تنظیم گردد.

توصیه های رژیمی و تغذیه ای
NPOکردن بیمار،زمان کافی را برای درمان عضلات دهانی-حلقی فراهم می کند. و فرصتی برای بازآموزی بلع ایجاد می کند.
انرژی موردنیاز حدود 1/5 برابر انرژی پایه است.
برحسب تحمل حدود 2 گرم پروتئین در هر کیلوگرم درنظر گرفته می شود.
وضعیت قلبی-کبدی و کلیوی باید پایش شود.

الف)پیشگیری از آسپیراسیون
استفاده از غذاهای غلیظ و نرم به جای مایعات رقیق.
برای غلیظ کردن غذاها می توان از عسل،عصاره ها،سیب زمینی له شده و غذای کودک و تغلیظ کننده های تجاری استفاده کرد.
برای تغلیظ مایعات از ژلاتین استفاده نشود چون در دمای بدن به صورت مایع در می آید.
غذاهایی که به آسانی آسپیره می شوند یا کنترل آنها سخت است،اجتناب کنید.مانند:پاپ کورن،سبوس غلات،کرفس،…

غذاهای چسبناک و حجیم ممکن است خطر انسداد مسیر هوا را افزایش دهند.
در صورتی که بیش از 10 درصد از یک بافت غذایی مشخص، آسپیره شد،آن غذا را تا هنگامی که مشکل بلع بیمار برطرف نشده ،محدود کنید.
در صورت مشاهده هرگونه ناراحتی با مصرف غذا(مانند سرفه یا خفگی)غذاخوردن را قطع کرده و ساکشن کنید.
در صورتی که یک طرف صورت ضعیف است،چرخش سر به طرف ضعیف تر موجب بهبود عمل بلع می شود.
بعد از صرف غذا،غذاهای جمع شده در گوشه دهان خارج شود.

زمان صرف غذا طولانی نباشد.
وعده ها مختصر و در دفعات بیشتر(6-4وعده) باشد.
هنگام صرف غذا بیمار در وضعیت نشسته(90 درجه)قرار بگیرد و حداقل به مدت نیم ساعت بعد از صرف غذا در وضعیت نیمه نشسته(45 درجه) باشد.

ب)پیشگیری از ریزش آب دهان:
در صورت ریزش شدید آب دهان از مصرف فرآورده های نپخته شیر(شیر و بستنی)خودداری شود.
از سوپ های خامه دار و پودینگ استفاده شود.
نوشیدنی ها ویا میوه های خیلی شیرین باعث افزایش ریزش آب دهان می شود.

ج)پیشگیری از بلع کند و ضعیف:
در صورتی که احساس دهانی کاهش یافته، غذا را در حساس ترین قسمت دهان قرار داده و از غذاهای سردتر استفاده شود.
دمای مواد غذایی باید بر اساس تحمل و ترجیحات شخصی تنظیم گردد.
در صورت کاهش رفلکس بلع از موادغذایی خیلی گرم یا خیلی سرد استفاده کنید.

از غذاهای متراکم تر و افزایش ویسکوزیته به منظور تحریک عمل بلع استفاده کنید.
مایعات را تغلیظ کنید.
غذاهای سرد و ادویه دار به تحریک اعصاب کمک می کند.
غذاهای اسیدی مانند سرکه ممکن است منجر به استفاده گردد.

د)پیشگیری از کاهش ترشح بزاق:
غذاها را با افزودن مقدار اندک مایعات،کره،سس وآبگوشت مرطوب کنید.
فکر کردن به غذا،قبل از مصرف غذا موجب تحریک ترشح بزاق می شود.
غذاهای تلخ یا ترش،ترشح بزاق را تحریک می کنند.

ه)پیشگیری از زخم دهان:
از غذاهای اسیدی اجتناب کنید.
از غذاهای نرم با دمای متوسط استفاده کنید.

سایر توصیه ها:
در روند رژیم:
ابتدا غذاهای خالص و غلیظ (به صورت نیمه جامد)
سپس غذاهایی که نیاز به جویدن محدود دارند(غذاهای چرخ کرده).
سوم غذاها به اندازه های کوچک (به اندازه حبه قند)
کمبود فیبر و ویتامین AوCرا پایش کنید.
عواملی که حواس بیمار را پرت می کند،حذف کنید تا بیمار بتواند تمام توجه خود را به صرف غذا متمرکز کند.
وضعیت هیدراتاسیون را مرتب پایش کنید.

رفلاکس
Gastro_Esophageal Reflux
(GER)

تعریف
عبارت است از بازگشت محتویات معده به مری از طریق اسفنگتر تحتانی مری(LES) که اغلب 30 دقیقه یا یک الی چهار ساعت بعد از صرف غذا اتفاق می افتد.
تماس مداوم و مکرر اسید معده،صفرا و پپسین معده با مری،می تواند منجر به پدید آمدن علائم و بیماری GERD گردد.

GERD
رفلاکس علامت دار محتویات معده،به ویژه اسید ، پپسین و نمک های صفراوی به مری است که منجر به آسیب مخاط مری ودرنتیجه ازوفاژیت و سوزش سردل(Heart Burn) شود.

علائم
سوزش سردل به عنوان عمده ترین علامت.(درد و سوزش در زیر جناغ یا اپیگاستر)
آسپیراسیون و درنتیجه تنگی نفس ویا خس خس و سرفه مزمن
دیسفاژی
ادینوفاژی(بلع دردناک)
خونریزی گوارشی در اثر ازوفاژیت
دردهای آتیپیک شبیه آنژین صدری

علل
کاهش فشار اسفنگتر تحتانی مری که علل اولیه و ثانویه دارد (سیگار،داروهای شل کننده عضلات)
افزایش فشار شکمی (به دلیل چاقی،بارداری،آسیت و…)
افزایش سطح پروژسترون(به دلیل بارداری،مصرف داروهای ضد بارداری حاوی پروژسترون،اواخر قاعدگی)
ورزش شدید(اغلب بعد از غذا)
آشالازی

فتق هیاتال(95-50 درصد بیماران GERD فتق هیاتال هم دارند.)
وضعیت فیزیکی نامناسب منجر به رفلاکس(مانند خم شدن و دراز کشیدن به شکم)
تحریک و تخریب مخاط مری(در اثر رفلاکس اسید،پپسین و نمک های صفراوی ناشی از افزایش تولید آنها یا کاهش سرعت تخلیه معده یا رفلاکس محتویات دئودنوم)
ناقص بودن اسفنگتر مری
اسکلرودرما (سخت شدگی و ضخیم شدگی پوست که درموارد پیشرفته سیستمیک حتی اعضای داخلی بدن نیزدرگیرمی شوند.)

عوارض
عوارض رفلاکس در طولانی مدت به دلیل تماس مخاط مری با اسید عبارتند از :
1-تنگی در اثر فیبروز
2-ایجاد زخم واختلال در بلع
3-در نهایت آدنوکارسینوم

1-تنگی(Stricture)
ممکن است در اثر رفلاکس طولانی مدت و اغلب در قسمت پایین مری،به وجود آید و می تواند موجب دیسفاژی به ویژه هنگام خوردن غذاهای جامد گردد.علاوه بر رفلاکس شدید،تغذیه روده ای از طریق لوله بینی-معده نیز می تواند موجب تنگی شود.
درمان تغذیه ای:
رژیم آنتی رفلاکس
استفاده از ژوژنوم به جای تغذیه معدی که رفلاکس محتویات معده به مری را تا حدودی کاهش می دهد.

2-اولسر(Ulcer)
می تواند موجب درد مداوم (هم در زمان استراحت و هم در زمان بلع)و هموراژی گردد.
درمان تغذیه ای:
در درمان تغذیه ای اولسر باید درباره تغذیه روده ای،مشابه تنگی عمل کرد.

3-آدنوکارسینوم
رفلاکس مزمن می تواند منجر به مری بارت گردد که عبارت است از جایگزینی بافت پوششی مری با بافت پوششی روده ای و اغلب در نزدیکی اسفنگتر تحتانی مری مشاهده می شود.مری بارت خطر آدنوکارسینوم را افزایش می دهد.
برای بررسی آدنوکارسینوم،می توان از بیوپسی های متعدد و آندوسکوپی استفاده کرد.
کنترل:
استفاده از داروهای آنتی رفلاکس
تغذیه از طریق ژوژنوم یا تغذیه معده ای مداوم

GER در نوزادان
رفلاکس در نوزادان متداول است واغلب در 12-6 ماهگی برطرف می شود.
کنترل آن شامل غلیظ کردن غذاها،غذاخوردن در وضعیت صحیح و مطمئن کردن والدین از برطرف کردن آن می باشد.در صورت نیاز،برای کودکانی که با فرمولا تغذیه می شوند،توصیه های رژیمی باید درنظر گرفته شوند.
رفلاکس در نوزادان به دلایل دیگر مانند اختلالات دستگاه گوارش فوقانی، آلرژی به شیر گاو و بیماری های متابولیکی،عفونی،کلیوی یا اعصاب مرکزی نیز می تواند باشد.
در صورت ادامه روند و ایجاد عوارض و عدم پاسخ به درمان دارویی ضداسیدی، جراحی ممکن است در نظر گرفته شود.

فتق هیاتال Hiatal Hernia

تعریف
فتق هیاتال عبارت است از بیرون زدگی یا فتق قسمتی از معده به بالای عضله دیافراگم،در فضای قفسه سینه،که منجر به بزرگ شدن سوراخ دیافراگم می گردد.
علائم:
فتق هیاتال ممکن است بدون علائم یا با علائمی مانند سوزش سردل،اختلال در بلع،رفلاکس و استفراغ خون باشد.
گاهی اوقات اگراختلال خونرسانی در آن قسمت از معده که دچار فتق شده،روی دهد،بیمار علائمی مانند درد قفسه سینه و دیسفاژی نیز دارد.

از آنجا که فتق هیاتال موجب تولید فشار به وسیله دیافراگم شده ومنجر به ورود محتوای اسیدی معده به مری می گردد،ممکن است موجب رفلاکس و ازوفاژیت گردد.

ازوفاژیت
Esophagitis

تعریف
ازوفاژیت التهاب مری است و اغلب در اثر برگشت محتویات معده به مخاط پایین مری روی می دهد.التهاب مخاط مری (ازوفاژیت)می تواند مربوط به عفونت های باکتریایی یا ویروسی یا پرتودرمانی نیز باشدو همچنین در افراد مستعد،در اثر مصرف برخی از داروها،مانند آسپرین ایجاد می گردد.
التهاب حاد مری نیز براثر مصرف یک عامل تحریک کننده،التهاب ویروسی یا قرار دادن لوله در مری(به طور مثال جهت استفاده در تغذیه با لوله)می تواند ایجاد شود.

عواملی که التهاب مزمن مری را افزایش می دهند،عبارتند از:
فتق هیاتال،کاهش فشار اسفنگتر تحتانی مری،افزایش فشار شکمی،استفراغ مکرر و تاخیر در تخلیه معده.
علائم:
سوزش سردل،رگورژیتاسیون،دیسفاژی

اهداف تغذیه ای
کاهش حجم و دفعات رفلاکس
پیشگیری از برگشت محتویات معده به داخل مری
اجتناب از کاهش فشار اسفنگتر تحتانی مری
کاهش تحریک بافت حساس یا ملتهب مری(به ویژه در مرحله حاد بیماری)
بهبود توان تخلیه مری(clearing)
کاهش ترشح اسید معده و خنثی کردن اسیدیته معده در صورت امکان(نوشیدنی های الکلی،قهوه و چای باعث سوزش سردل می شود.)

تنظیم یک رژیم فردی بر اساس نیازهای شخصی
بررسی و محدودیت دریافت چربی،الکل،ادویه،کافئین و…
دستیابی ونگهداری وزن ایده آل که موجب بهبود وضعیت مکانیکی و وضعیتی می گردد.
پرهیز از وعده های غذایی بزرگ که باعث افزایش فشار اسفنگتر تحتانی مری ودر نتیجه رفلاکس می شود.

توصیه های رژیمی و تغذیه ای
حفظ فشار اسفنگتر تحتانی مری،هدف اصلی در درمان GERD می باشد.برای این منظور موارد زیر توصیه می شود:
پرهیز از غذاهایی که موجب کاهش فشار اسفنگتر تحتانی مری می شود.مانند:
غذاهای پرچرب،الکل،شکلات،نوشابه های کافئین دار(چای،قهوه معمولی و بدون کافئین)،نعناع،پیاز،سیر
مصرف سیگار به علت نیکوتین باعث کاهش فشار اسفنگتر تحتانی مری می شود.

به منظور کاهش دفعات و حجم رفلاکس،موارد زیر توصیه می شود:
مصرف غذاهای مختصر و مصرف در دفعات بیشتر درصورت نیاز
کاهش وزن در صورت اضافه وزن(چاقی موجب افزایش فشار شکمی و درنتیجه رفلاکس می شود.)
نوشیدن مایعات در بین وعده ها و نه همراه وعده ها
مصرف فیبر کافی

سایر توصیه ها
در دوره های حاد،از غذاهای نرم در وعده های مکرر و مختصر استفاده کنید.
نوشیدنی های کربناته و کولاها باید محدود شوند(چون موجب افزایش ترشح اسید شده و احتمال تحریک مری راافزایش می دهند.)
شیر نیز ممکن است مخاط مری را به دلیل افزایش ترشح اسید، تحریک کند.
پرهیز از غذاهایی که ممکن است مری را مستقیم تحریک کند،
مانند:آب مرکبات،گوجه فرنگی و سس گوجه فرنگی

غذاهای پر ادویه را بر اساس تجربه شخص محدود کنید.
اجتناب از پوشیدن لباس تنگ که بر ناحیه شکم فشار می آورد به ویژه بعداز صرف غذا.
حداقل 3-2 ساعت قبل از خواب،غذا به ویژه غذاهای حجیم و پرچرب مصرف نشود.
از آنجا که غذاهای چرب،مدت طولانی تری نسبت به پروتئین و کربوهیدرات در معده باقی می ماند،یک رژیم کم چرب علاوه بر کمک به کاهش وزن برای درمان GER نیز به کار می رود.
در فاز حاد یا تحریک مری و در مواقع التهاب،بیمار ممکن است رژیم مایع را ترجیح دهد و از غذاهایی که موجب انسداد مری یا سوراخ شدن می شود،اجتناب کند(مانند چیپس،کراکرهای خیلی سخت،پوست میوه ها و سبزیجات).

غذا ها از سه طریق موجب سوزش سردل می شوند:
1-اسیدیته،تندی یا تونیسیته بالای غذا که موجب تحریک اعصاب حسی درمخاط ملتهب و سوزش سردل می شود. این مکانیسم تحریک شیمیایی مستقیم،احتمالا علت اصلی شکایات ناشی از مصرف مرکبات و غذاهای پرادویه است.
2-تحریک کننده قوی ترشح اسید که موجب رفلاکس اسیدی و ترشح پپتیک یا معدی در بیمارانی که اسفنگتر تحتانی مری ناکارا دارند،می شود. این مکانیسم در مورد قهوه صادق است.
3-غذاها ممکن است از طریق آزادسازی هورمون های دستگاه گوارش یا تحریک های عصبی، موجب شل شدن اسفنگتر تحتانی مری و نهایتا رفلاکس شوند.چربی،شکلات و مقدار زیاد الکل به نظر می رسد که این خصوصیات را دارند.
الکل علاوه بر آن،تحریک کننده قوی ترشحات معده نیز هست.نوشیدنی های الکلی تخمیری(مثل آبجو وشراب)موجب افزایش ترشح اسید معده می گردند.

گیاهان دارویی
نعناع،دارچین،هل وشیرین بیان برای این شرایط توصیه می شوند. اما حتما مصرف تحت نظر پزشک باشد.

توصیه کلی
پرهیز از وعده غذایی و اسنک شبانه دیر وقت
درصورت اجتناب از مرکبات و فرآورده های گوجه فرنگی،از سایر منابع ویتامین C مثل سیب زمینی،توت فرنگی،بروکلی، کلم بروکسل وطالبی استفاده شود.
مصرف به موقع وعده های غذایی،به خصوص صبحانه،بسیار مهم است،زیرا معده نباید به مدت طولانی خالی بماند.
بیمار باید از مصرف سیگار اجتناب کند.نیکوتین علاوه بر کاهش فشار وارد به اسفنگتر تحتانی مری،اثر سایمتیدین و سایر داروهای کاهش دهنده اسید معده را مختل می سازد.

تنگی مری(Esophageal Stricture)
اغلب درنتیجه خوردن مواد شیمیایی،فتق هیاتال،تومور و التهاب مری در اثر رفلاکس روی می دهد.

اسپاسم مری(Esophageal Spasm)
حرکات مقطعی ومتمرکزی که به طور همزمان در 2/3 انتهایی مری،روی می دهند وموجب اختلال در حرکت غذا می شوند. اسپاسم مری اغلب علت مشخصی ندارد ولی به دلیل اختلال درعملکرد نورون های مهاری می باشد.
علائم آن عبارتند از: درد قفسه سینه و دیسفاژی.این بیماری می تواند به سمت آشالازی پیشرفت کند.

آشالازی(Achalasia)
اختلال در شل شدن اسفنگتر تحتانی مری در هنگام بلع غذا،که مانع از حرکت غذا از مری به معده می گردد.درآشالازی،مری، حرکات دودی نرمالی را بعد از بلع نشان نمی دهد،بلکه بدنه مری دچار انقباضات غیرپریستالتیک می شود.
علت آن مشخص نیست اما اغلب به دلیل اختلال در پاسخ مری به اعصاب پاراسمپاتیک روی می دهد.
علائم:
دیسفاژی(هم غذاهای مایع وهم جامد)،درد زیر جناغی بعد از وعده ها، کاهش وزن،رگورژیتاسیون،تنفس بدبو،بلع دردناک و آسپیراسیون ریوی.
عوارض:
احتمال سرطان مری،ادم مری،زخم و هموراژی مری و مشکلات تنفسی در اثر آسپیراسیون

درمان
اتساع مری با عبور دادن بالن
جراحی میوتومی(درمان موثر،تخریب فیبرهای عضلانی اسفنگتر تحتانی مری است.)
تزریق سم بوتولینوم به داخل اسفنگتر تحتانی مری،جهت مهار کردن اعصاب کولینرژیک

اهداف
در تنگی مری:
اجتناب از توده های غذایی بزرگ
تامین تغذیه کافی
پیشگیری از کاهش وزن
در اسپاسم مری:
اجتناب از غذاها و نوشیدنی های خیلی گرم یا خیلی سرد
پایش دیسفاژی
در آشالازی:
رژیم فردی بر اساس تحمل و ترجیحات شخص
پایش دیسفاژی مزمن
جلوگیری از آسپیراسیون

توصیه رژیمی و تغذیه ای
در تنگی مری
با رژیم مایع شروع کرده و با افزایش تحمل با رژیم نرم ادامه دهید.
تامین کالری کافی
گاستروستومی در صورت نیاز
رژیم مناسب در رفلاکس،قطع مصرف الکل و کاهش وزن،ممکن است مفید باشد.
پرهیز از غذاهای خشک و چسبناک
مصرف مایعات رقیق و غذاهای نرم یا پوره شده
در اسپاسم مری:
رژیم برحسب تحمل بیمار با تغییر دما برای غذاهاو نوشیدنی ها

در آشالازی:
تامین مایعات کافی در هر وعده(به منظور کمک به حرکت غذا به معده)،مگر اینکه دیسفاژی مانع بلع مایعات شود.
تغذیه با لوله درصورت نیاز
وعده های غذایی مختصر و مکرر بر حسب تحمل
استفاده از غذاهای نیمه جامد یا مایع برحسب تحمل
رژیم کم فیبر،ممکن است بلع آسانتری داشته باشد.
دریافت متوسط کربوهیدرات و پروتئین و افزایش دریافت چربی، موجب کاهش فشار اسفنگتر تحتانی مری و ترشحات معده می شود.
اجتناب از مصرف نوشیدنی هاو غذاهای خیلی گرم یا خیلی سرد
اجتناب از آب مرکبات و غذاهای پرادویه(چون در صورت ماندن غذا در مری،ممکن است موجب تحریک یا آسیب مخاط آن شوند.)

مصرف آهسته غذا در محیطی آرام
مکمل یاری ویتامین ها و املاح ممکن است مورد نیاز باشد.
هیچ غذا یا رژیمی نمی تواند ازآشالازی پیشگیری کند.

توصیه کلی
دریافت غذا تنها در دمای متوسط
بالا بردن سر تخت به مدت 45-30 دقیقه بعد از وعده ها و هنگام خواب
اجتناب از غذاهایی که باعث تشدید دیسفاژی می شوند.
قابل توجه است که غذاهای بدون ادویه به طور مشخص سودمندو مورد نیاز نیستند.

سرطان مری
Esophageal Cancer

این سرطان یکی از رایج ترین انواع سرطان سر وگردن است.
این سرطان در افراد دارای سن بیش از 50 سال،به ویژه مردان، متداول تر است،لیکن زیاد شایع نیست،اما یک بدخیمی کشنده است.
سرطان مری،بیشتر در وسط یا 1/3 پایینی (دیستال) مری روی می دهد.

علل احتمالی
کاهش دریافت میوه و سبزیجات(به ویژه مرکبات و سبزیجات برگ سبز)
مصرف کم غلات کامل و مصرف زیاد غلات تصفیه شده.
چاقی
زیاده روی درمصرف الکل
مصرف تنباکو
مصرف نوشیدنی ها و سوپ های خیلی داغ
افزایش اندازه تومور و به طور کلی مرحله بیماری،ارتباط مستقیم با کمبود روی دارد،اما با دریافت الکل یا سیگار کشیدن ارتباطی ندارد.

علائم
دیسفاژی پیشرونده
بلع دردناک
درد زیر جناغی
احساس پربودن
کاهش وزن
احساس مبهم بی حالی و ناخوشی
سوءتغذیه
دهیدراتاسیون
آنمی
رگورژیتاسیون بعداز صرف غذا
عدم تعادل الکترولیت ها
سکسکه
اختلال در تنفس
آسپیراسیون
افزایش بزاق
گرفتگی صدا و سرفه
هپاتومگالی

حدود 1/3 بیماران در زمان تشخیص دارای سوءتغذیه خفیف تا متوسط می باشند.

درمان
جراحی
پرتودرمانی
شیمی درمانی
هر سه تغذیه را تحت تاثیر قرار می دهد.

مشکلات تغذیه ای در سرطان مری
سرطان مری در هنگام تشخیص معمولا پیشرفته است.
دیسفاژی ناشی از انسداد بسیار شایع و پیشرونده است.
غذاهای فیبری،جامدات چسبناک و غذاهای خوب جویده نشده، تحمل نمی شوند.
به تدریج ممکن است بیمار تنها مایعات را تحمل کندو بالاخره انسداد کامل مری اتفاق بیفتد.
بیمار از چسبیدن غذا یا درد در ناحیه میانی جناغ شکایت می کند.
این ناراحتی با جرعه جرعه نوشیدن مایعات یا رگورژیتاسیون غذا کاهش می یابد.
کاهش وزن شدید،به دلیل دیسفاژی ویا بی اشتهایی ممکن است وجود داشته باشد.

اهداف
پیشگیری از سپسیس،کاهش وزن شدیدتر(کاشکسی)و سوءتغذیه
پیشگیری از آسپیراسیون
دریافت کافی مایعات
تامین تغذیه کافی در صورت نیاز به جراحی و برداشت قسمتی از مری
ارتقا تعادل ازته مثبت
آماده سازی برای درمان(جراحی،پرتودرمانی یا شیمی درمانی)
اصلاح آنمی
جبران دیسفاژی مزمن
بهبود کیفیت زندگی

توصیه های تغذیه ای
شروع تغذیه دهانی 48 ساعت بعد از عمل جراحی
دربیماری که به مدت طولانی قادر به غذا خوردن نیست ولی باقیمانده دستگاه گوارش فعال است تغذیه با لوله انجام می شود.
درصورتی که پس از جراحی تغذیه دهانی مقدور باشد،رژیم عبارت است از غذاهای مایع و با بافت نرم و غذاهای مرطوب به منظور سهولت بلع،وعده های کوچک و متعدد و پرکالری
کربوهیدرات های پیچیده بر قندهای ساده ارجحیت دارد.
افزایش دریافت مایعات برحسب تحمل گاهی تا حدود 3/5 لیتر در روز

درصورت سوءجذب چربی،مصرف چربی های MCT
افزایش دریافت ویتامین های A,C و روی
استفاده از میوه ها و سبزیجات تازه
به طور کلی انرژی حدودkcal/kg 40-35 و
پروتئین حدودgr/kg2-1/5

جراحی مری
بیماران مبتلا به بیماری شدید مری که کنترل علائم از طریق رژیم غذایی،شیوه زندگی و دارو در آنها ممکن نباشد،ممکن است نیاز به جراحی داشته باشند.
برخی از این بیماری ها عبارتنداز:
GERD،آشالازی ،فتق هیاتال،اسکلرودرما،دیورتیکولوم زنکر و بیماری اسپاسم منتشر مری

اعمال جراحی عبارتند از:
Besey fundoplication یا Nissen
Hill gastropexy
مایوتومی
کار گذاشتن استنت
برداشتن قسمتی از مری

اهداف
انرژی ومواد مغذی کافی را به منظورالتیام بافت ها پس از جراحی،تامین کنید.
وضعیت تغذیه ای را بهبود بخشیده و کاهش وزن را به حداقل برسانید.

تغذیه پس از جراحی
بعد از جراحی دهان یا مری،تامین حمایت تغذیه ای از طریق دهان و به شکل مایع،ممکن است مورد نیاز باشد.
فرمولای تغذیه ای مناسب مورد استفاده قرار می گیرد.
به منظور افزایش تنوع غذایی ،غذاهای معمول مانند میوه ها را می توان به صورت پوره شده ومخلوط با آب به صورت مایع درآورد.
درصورت وجود مشکلات دهانی شدیدتر ویا به منظور تامین مواد مغذی کافی ،از طریق گاسترستومی ویا ژوژنوستومی مورد نیاز باشد.
درصورتی که عملکرد دستگاه گوارشی وجود ندارد،از تغذیه وریدی می توان استفاده کرد.

با بهبود شرایط بیمار،توجه کافی برای تثبیت دریافت دهانی باید صورت گیرد.در ابتدا از شیر باید پرهیز کرد چون مخاط دهان را می پوشاند و موجب افزایش تولید فلگم می شود.
باید غذاهایی را تامین کرد که مرطوب بوده و تحریک کننده نباشند واز انواع سس ها می توان استفاده کرد.
غذاهای سخت مانند نان های سفت یا شیرینی ها را می توان با نوشیدنی ها نرم کرد.
رژیم غذایی را به تدریج ازمایعات غیر محرک،تا غذاهای مخلوط شده با مخلوط کن وسپس غذاهای نرم،ادامه دهید.
دریافت کافی مایعات اهمیت دارد.مایعات غلیظ تر اغلب بهتر از مایعات رقیق تحمل می شوند.
از وعده های غذایی کوچک و متعدد استفاده کنید.

بیماری های خوش خیم مری
Benign Esophageal Disease

بعد از جراحی به دنبال بیماری خوش خیم مری،توصیه های تغذیه ای مشابهGERD می باشد.
پس از جراحی با مایعات شروع کرده وبا یک رژیم نرم با غذاهای مرطوب ادامه دهید.
از گوشت های سفت،نان های خمیری وغذاهای خراشنده پرهیز شود.
نان خوب تست شده اغلب به خوبی تحمل می شود.
بیمار ممکن است از چند روز پس از جراحی تا 8 هفته پس از آن، بسته به نوع جراحی،غذاهای باغلظت نرمال تر مصرف کنند.
تنگی در مجرای مری پس از برخی از جراحی های مری اتفاق میفتد و ممکن است نیاز به باز شدن (dilation)داشته باشد.
با اجتناب از استفاده از نی،جویدن،آدامس،مکیدن آبنبات یا قطعات یخ و نوشیدن نوشابه های کربناته از بلع هوا وآروغ زدن پیشگیری کنید.
با دهان بسته بجوید.
هنگام صرف غذا در وضعیت نشسته قرار بگیرید و 60-45 دقیقه بعد از صرف غذا هم در وضعیت نشسته باشید.

از صرف غذا به مدت 3 ساعت قبل از غذا بپرهیزید.
مواد غذایی را به قطعات کوچک تقسیم کرده و به خوبی جویده شود.
هنگام صرف وعده های غذایی یا میان وعده های کوچک، جرعه های کوچک مایعات بنوشید.
پس از احساس پری ،غذا خوردن را متوقف کنید.

استنت مری Esophageal Stents
استنت های مری لوله های فلزی یا پلاستیکی هستند که ممکن است در محل انسداد مری یا اروزیون(صدمه) بافتی قرار داده شوند وخوردن و آشامیدن را برای بیمار مقدور سازند.
استنت ها عموما برای بیمارانی در نظر گرفته می شود که تنگی مری دارند ولی کاندید جراحی نمی باشند.

توصیه های تغذیه ای
برای بیمارانی که استنت مری دارند باید غذاهایی انتخاب شوند که از انسداد به وسیله توده غذا در بالای استنت اجتناب گردد.
ممکن است ورم موقتی به مدت چند روز بعد از جای گذاری استنت وجود داشته باشد و موجب کاهش تحمل مایعات شود.بنابراین پس از جراحی ازمایعات شروع کرده و به تدریج با جامدات ادامه دهید.بیماران اغلب به علت بی اشتهایی و کاشکسی توام با بیماری،به غذاهای غنی از مواد مغذی نیازمندند.
از مصرف غذاهای سفت،چسبناک یا رشته رشته (مانند توفو، کره بادام زمینی،کرفس،استیک)و غذاهایی که قبلا باعث ناراحتی می شدند،پرهیز کنید.
مواد غذایی را به قطعات کوچک تقسیم کرده و به خوبی بجوید.
غذاهای جامد و نیمه جامد را با جرعه های آب یا سایر نوشیدنی هاب غیر کربناته فروبرید.
به آرامی ودر یک محیط آرام بخورید.
وعده های غذایی کوچک ومتعدد و غنی از مواد مغذی مصرف کنید.

ازوفاژکتومی
توصیه های تغذیه ای هم شامل قبل از جراحی و هم بعد از آن می شود.
کنترل تغذیه ای قبل از جراحی تلاش می کند که کیفیت و مقدار دریافت تغذیه ای را حفظ کرده یا ارتقا بخشد تا از وضعیت تغذیه ای نامناسب پیشگیری کرده،کاهش وزن را به حداقل رسانده و علائم را کاهش دهند.

توصیه های تغذیه ای
بیماران با علائم محدود،ممکن است یک رژیم نرم را تحمل کنند.
برخی از بیماران ممکن است غذاهایشان را مخلوط (Blend)کنند یا از مکمل های غذایی مایع یا سایر مایعات استفاده کنند.
رژیم غذایی نرم با غذاهای مرطوب استفاده کنید.
از گوشت های سفت،نان های خمیر وغذاهای خراشنده اجتناب کنید.
نان خوب تست شده اغلب به خوبی تحمل می شود.
از نان تازه و نان فرانسوی در تمام مراحل دیسفاژی اجتناب شود.
از غذاهای اسیدی،پرنمک و خیلی گرم در صورت عدم تحمل اجتناب شود.

بیماران را تشویق کنید که خودشان را به طور مرتب وزن کنند و وعده های غذایی کوچک و متعدد را درصورت احساس سیری زودرس یا ناراحتی بعد از غذا ناشی از مصرف وعده های بزرگ،مصرف کنند.
در صورتی که بیمار قبل از جراحی به تغذیه کمکی نیازمند باشد،ممکن است از تغذیه با لوله از طریق ژوژنوم (Jejunal feeding tube) استفاده شود.
تغذیه با لوله از طریق بینی-معده(Nasogastric tubes) ممکن است به عنوان روش موقت برای تغذیه،در صورتی که جراحی به زودی انجام می شود یا برای بیمارانی که انسداد مری کامل یا subtotal(مقطعی) دارند به کار رود.
بعد از برداشتن قسمتی از مری،تغذیه روده ای در اولین مراحل بعد از جراحی با جایگذاری J-TUBE انجام می شود.

J-TUBE معمولا در محل باقی می ماندتا درمان موقتی بعد از عمل انجام شود وارزیابی کیفیت دهانی (Oral adequacy) و تحمل فرد صورت گیرد.
Chylothorax(کیلوسی که به داخل حفره جنبی نشت پیدا کرده)ممکن است با فاصله کوتاهی بعد از شروع تغذیه روده ای اتفاق بیفتد ودرابتدا ازطریق درناژ(chest tube) قابل تشخیص است.یک فرمولای روده ای خیلی کم چرب و المنتال وتغذیه وریدی کامل (TPN)ممکن است تا برطرف شدن نشت کیلوسی مورد نیاز باشد.
رژیم پس از جراحی باید برای ظرفیت کاهش یافته معده، التیام محل آناستوموز وبهبود سوءتغذیه مناسب باشد.
حدود یک ماه بعد از جراحی ،ممکن است تدریجا رژیم غذایی با غلظت (پیوستگی)طبیعی و وعده غذایی بزرگ تر بر حسب تحمل ،برای بیمار در نظر گرفته شود.

تحمل حجم وعده غذایی به تدریج افزایش می یابد،یک وعده غذایی با حجم طبیعی ممکن است در عرض 6-3 ماه تحمل شود.
بیماران باید آگاه باشند که درصورت خم شدن یا دراز کشیدن پس از صرف غذا،رگورژیتاسیون ممکن است به دلیل فقدان اسفنگتر تحتانی مری ،رخ دهد.
تنگی محل آناستوموز نیز ممکن است روی دهد و اتساع مری ممکن است مورد نیاز باشد.
مواد غذایی به قطعات کوچک تقسیم شده و به خوبی جویده شود.
آهسته و در یک محیط آرام غذا میل شود.
مایعات را جدا ازغذای جامد مصرف کنید.
پس از احساس پری از صرف غذا اجتناب کنید.
با دهان بسته بجوید.

با اجتناب از استفاده از نی،جویدن آدامس،مکیدن آبنبات یا قطعات یخ ونوشیدن نوشابه های کربناته،از بلع هوا(آروغ زدن) پیشگیری کنید.
از وعده های غذایی و میان وعده های کوچک،متعدد وغنی از مواد مغذی استفاده کنید.
هنگام صرف غذا در وضعیت نشسته قرار بگیرید وبه مدت 60-45 دقیقه پس از صرف غذا هم در وضعیت نشسته بمانید.
محدودیت های سندروم دامپینگ،در صورت بروزعلائم ، ممکن است مورد نیاز باشد.

معده(Stomach)
معده یک محفظه اتساع پذیر بین مری و روده می باشد.
حجم معده خالی cc50،ولی باپرشدن تاحجم cc1000نیز می رسد.
از نظر آناتومیکی معده به چهار قسمت تقسیم می شود:
1-فوندوس(fundus):قسمت بالای معده در مدخل مری
2-تنه(body)یا جسم(corpus):جهت نگهداری غذا در معده
3-دیستال معده یا آنتروم(Antrum)با لایه عضلانی ضخیم تر جهت مخلوط سازی شدید غذا با ترشحات معدی و تشکیل کیموس
4-انتهای معده یا پیلور(pylorus) ودارا بودن اسفنگتر عضلانی جهت کنترل تخلیه کیموس به دئودنوم

زخم معده
Peptic Ulcer

تعریف
فرسایش و خوردگی منطقه ای از معده به عمق بیشتراز 5میلی متر به وسیله اسید معده و پپسین،به طوری که به زیر مخاط رسیده باشد ومنجر به بی حفاظ ماندن اعصاب گردد.این زخم در هر قسمتی می تواند رخ دهد،اما زخم دوازدهه شیوع بیشتری دارد.
1-اولسر معده با شیوع 15 درصد در محل تحتانی انحنای کوچکتر معده
2-اولسر دئودنوم با شیوع 85 درصد در 3 سانتی متر اول دئودنوم بعد از پیلور

پاتوفیزیولوژی
مخاط معده و دئودنوم در حالت طبیعی به وسیله مکانیسم های دفاعی در برابر عمل هضم اسید و پپسین محافظت می شود. این مکانیسم ها شامل:ترشحات مخاطی،تولید بیکربنات، برداشت اسید اضافی به وسیله جریان خون،تجدید وترمیم سریع سلول های پوششی آسیب دیده.
عدم تعادل بین مکانیسم های دفاعی و عوامل آسیب رسان مثل اسید منجر به اولسر پپتیک می گردد.

علل
عفونت هلیکوباکترپیلوری
مصرف آسپرین و سایر داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی (NSAIDs)
افزایش ترشح اسید معده در سندروم زولینگر-الیسون (اختلال نادر افزایش شیره معده به علت فزونی گاسترین خون که حاصل تومور لوزالمعده می باشد.)
استرس روانی
سیگار
مکانیسم احتمالی:محصولات تنباکو،با تغییر سرعت تخلیه معده،تولید بیکربنات در قسمت پروگزیمال دئودنوم را کاهش داده،خطر عفونت H.P را افزایش می دهد. سیگار موجب تولید رادیکال های آزاد مضر در مخاط می گردد.
الکل
داروهای کورتیکواستروئیدی
ژنتیک(مثلاH.P ترجیحا به آنتی ژن های گروه خونی Oمتصل می شود.)

H.P
مهمترین علت اولسر به ویژه در افراد مسن
از راه مدفوعی-دهانی(مانند عدم شستن دست ها ) انتقال می یابد.
بیشتر از 80 درصد افراد دارای عفونت H.P،هیچگاه دچار اولسر نمی شوند.
در این افراد رژیم غذایی یکی از مهمترین فاکتورها در پیدایش اولسر دئودنوم است.
فیبر محلول میوه جات و سبزیجات و ویتامین A نقش محافظتی و قندهای تصفیه شده از عوامل خطر هستند.

اولسر استرس
استرس ناشی از سوختگی شدید،تروما،جراحی،شوک،نارسایی کلیوی و پرتودرمانی
نگرانی اصلی در این اولسر، احتمال خونریزی است.
علت این اولسر:ایسکمی معده،تغییرات سد مخاطی،رفلاکس اسیدهای صفراوی یا آنزیم های پانکراس
علائم:احساس درد،سوزش،مالش شکم،درد مبهم شبیه درد گرسنگی قبل از وعده ها،درد و سوزش در محل اپیگاستر، هموراژی،ملنا،بی اشتهایی،کاهش وزن،تهوع،استفراغ و ترش کردن (اکثرا در اولسر معده)

در اولسر معده درد درهنگام غذاخوردن اتفاق افتاده و با صرف غذا برطرف نمی شود.
در اولسر دئودنوم،90 دقیقه تا 3 ساعت بعداز وعده ها یا در نیمه شب،هنگامی که معده خالی است روی داده و با مصرف غذا یا آنتی اسیدها برطرف می شود.
در اولسر معده،ترشح اسید طبیعی یا نسبتا کم است ولی در اولسر دئودنوم،افزایش ترشح اسید،ترشح اسید در شب و کاهش ترشح بیکربنات داریم.

MNT
1-درگذشته توصیه های رژیمی برای درمان PUعبارت بود از مصرف وعده های غذایی مختصر و مکرر از غذاهای نرم مانند شیر،تخم مرغ و خامه.
2-امروزه از مصرف مکرر شیر برای درمان استفاده نمی شود زیرا غذاهای پرپروتئین مانند شیر،هرچند به طور موقت ترشحات معده را خنثی می کنند،موجب تحریک مجدد ترشح معده می گردند و مصرف مکرر آنها،منجر به افزایش تماس اسید با محل زخم در یک دوره 24 ساعته می گردد.

3-از آنجا که شیر خاصیت بافری گذرا دارد،نیازی به حذف آن نیست اما مصرف مکرر آن نیز توصیه نمی گردد.
4-در گذشته برای درمان PU ،از رژیم های ویژه bland(sippy) می شد که عبارت بود از کاهش دریافت غذاها و نوشیدنی های تحریک کننده و مصرف غذاهای سفید مانند شیر،خامه،پوره سیب زمینی و گندم.ولی این درمان رژیمی مورد تائید شواهد علمی نیست.
5-امروزه رژیم liberal bland توصیه می شود که در آن مصرف همه غذاها مجاز می باشدبه جز مصرف غذاهایی که ممکن است موجب تحریک معده شوند.مثل:کافئین،الکل،فلفل سیاه،ادویه ها ،سیر،میخک،پودرچیلی.

6- مصرف مقادیر زیاد برخی از چاشنی ها(مثل فلفل سیاه و چیلی)بدون غذا،ممکن است موجب افزایش ترشح اسید و ضایعات کوچک زودگذر،التهاب استر مخاطی و تغییر نفوذپذیری و یا حرکات لوله گوارش گردد.
7-مقادیر اندک پودر فلفل چیلی،احتمال دارد که ازطریق افزایش تولید مخاط،موجب افزایش محافظت استر مخاطی گردد.ولی مقادیر زیاد آن،به خصوص وقتی که با الکل یا دیگر تحریک کننده هامصرف شود،سبب تحریک می گردد.
8-به جز درمواردی که بیمار زخم هایی در دهان یا مری دارد، PH غذاها،اهمیت کمی دارند.بیشتر غذاها به طور قابل ملاحظه ای، اسیدیته بیشتر از PHنرمال معده دارند.
9-زردچوبه مانع چسبیدن هلیکوباکترپیلوری به دیواره معده می شود.
10-غذاهای حاوی آنتی اکسیدانتهای فنلیک مانند زغال اخته به ریشه کنی هلیکوباکترپیلوری کمک می کند.

11-قهوه وکافئین موجب افزایش ترشح اسید و کاهش فشار اسفنگتر تحتانی مری می شوند اما به عنوان علت زخم پپتیک محسوب نمی شود.
12-استعمال دخانیات موجب کاهش ترشح بی کربنات،کاهش جریان خون مخاطی،تشدید التهاب و افزایش عوارض عفونت با هلیکوباکتر پیلوری می شود.
13-استفاده از وعده های مختصر و مکرر،حاوی غذاهای پرپروتئین ویتامین C (پرهیز از خوردن وعده غذایی پرحجم و اصطلاحا دیر هضم به ویژه پیش از خواب)
وعده های مختصر موجب کاهش اتساع معده ودرنتیجه کاهش ترشح اسید می گردد .
14-درصورتی که علائم اغلب درنیمه های شب اتفاق می افتد،از مصرف اسنک های شبانه دیروقت،به منظور پیشگیری از ترشح اسید،پرهیز کنید.
15-آرام آرام غذا خوردن و خوب جویدن

16-در مجموع یک رژیم غذایی باکیفیت بالا و جلوگیری از کمبود مواد مغذی (زیرا سوءتغذیه ناشی از کمبود ریز مغذی ها یا سوءتغذیه پروتئین-کالری می تواند بر سلول هایی مانند سلول های لوله گوارشی که تقسیم سریعی دارند،تاثیر منفی داشته باشد.)
17-تا حد امکان اجتناب از آسپرین وداروهای NSAID
18-آنتی اسیدها برای خنثی سازی اسید معده استفاده می شوند. هیدروکسیدآلومینیوم،آنتی اسیدی است که با فسفات باند می شود وممکن است باعث تهوع،استفراغ،یبوست،بی اشتهایی، کاهش کلسیم،ویتامین A وکاهش جذب فسفات شود. این آنتی اسید باید در بین وعده ها مصرف شود وبه دنبال آن،آب نوشیده شود.
19-آنتی اسیدها درصورتی که 3-1 ساعت بعد از غذا،استفاده شوند، در خنثی سازی اسید موثرترند.آنتی اسیدها را باید یک ساعت بعد از غذا یا قبل از خواب شبانه مصرف کرد.
20-درصورت مصرف طولانی مدت آنتی اسیدها،افزایش سدیم را باید پایش کرد.

سوءهاضمه
Dyspepsia

تعریف:
ناراحتی در قسمت بالایی دستگاه گوارش
علائم:
درد شکمی مبهم،نفخ،تهوع،برگشت غذا به دهان،آروغ زدن، دیسفاژی
علل:
1-رفلاکس معدی-مروی
2-دیس پپسی عملکردی(اختلال عملکردی لوله گوارش فوقانی که مربوط به پاتولوژی خاصی نباشد.)

عوامل موثر در پاتوفیزیولوژی دیس پپسی عملکردی :
حساسیت بیش ازحد معده مثل IBS
رژیم های غلط
استرس
فاکتورهای شیوه زندگی

سوءهاضمه ممکن است پیامد ثانویه سایر اختلالات سیستمیک از قبیل:
بیماری آترواسکلروز عروق قلب
فشارخون بالا
بیماری کبدی،کلیوی
بدخیمی ها
اختلالات کیسه صفرا
بیماری های تیروئید وپاراتیروئید

توصیه های رژیمی
غذاها خوب پخته شده باشدو پرادویه نباشد.
محیط غذاخوردن آرام باشد.
آهسته غذا خوردن وخوب جویدن
پرهیز از پرخوری و مصرف زیاد مایعات
دوری از مصرف حجم زیاد غذا یا دریافت زیاد چربی،شکر، کافئین،ادویه هاو الکل
وعده های کم حجم ورژیم نرم وکم چرب
توجه به علل روانی و استرس

سرطان معده(Gastric Carcinoma)
علائم:
احساس پری،سوءهاضمه،دیسفاژی،بی اشتهایی،کاهش وزن،آنمی رنگ پریدگی،سرگیجه،تهوع و استفراغ،سوءتغذیه، ملنا(melena)، خون مخفی در مدفوع، دهیدراتاسیون و کاهش نیرو

سرطان معده اغلب با آنمی های شدید طولانی مدت یا گاستریت مزمن،ادامه می یابد.
چون علائم به کندی بروز می کند ورشد تومور سریع است، اغلب زمانی سرطان معده مشخص می شود که دیگر برای درمان دیر شده است.
تومورهای بدخیم منجر به سوءتغذیه در اثر دفع شدید خون وپروتئین،یا به دلیل کاهش دریافت غذا ناشی از انسداد وفشار مکانیکی می شود.
در این زمان نیاز بدن به اسیدهای آمینه رژیمی افزایش یافته و برای تامین این نیاز ممکن است پروتئین های عضلات اسکلتی به کار روند و درنتیجه کاهش نیتروژن بدن روی دهد.

اتیولوژی
علت دقیق هنوز کاملا شناخته شده نیست.
1-مصرف طولانی مدت غلظت بالای نیترات غذایی(مثلا در غذاهای دودی یا نمک سود شده).این نیترات ها توسط باکتری ها به نیتریت های سرطان زا تبدیل می شوند.
2-عفونت مزمن با هلیکوباکترپیلوری(به علت ایجاد گاستریت مزمن،کاهش اسیدیته معده،رشد باکتریایی معده)

درمان
1- جراحی
2-شیمی درمانی
3-اشعه درمانی

توصیه های رژیمی
تغذیه وریدی کامل یا TPNدر جراحی و پس از آن
بعد از خارج کردن قسمت هایی از معده نیاز به حجم کمتر در وعده های متعدد
رژیم پرکالری،پرپروتئین
محدودیت کربوهیدرات های غلیظ،الکل و نوشیدنی های کربناته
مصرف مکمل های مینرال با غذا نه معده خالی
مصرف کافی ویتامین C

سندروم دامپینگ
تعریف: سندروم دامپینگ،پاسخ فیزیولوژیک پیچیده ای به تخلیه سریع محتویات معده به دئودنوم و درنتیجه حضور مقادیر زیاد غذای هضم نشده در قسمت پروگزیمال روده کوچک.
به دنبال برخی انواع جراحی معده،غذا به جای آنکه به تدریج و درمقادیر کوچک از معده به روده برود،15-5 دقیقه بعد از مصرف به صورت توده ای وارد دئودنوم یا ژوژنوم می شود.

علل
اعمال جراحی که در آنها عضله اسفنگتر پیلور(تنظیم کننده عبور غذا از معده به دئودنوم)دور زده می شود(بای پس)یا خارج می گردد.
گاسترکتومی کامل یا نسبی،دستکاری های پیلور، fundoplication(چین دادن سر معده به دور مری جهت اصلاح دریچه ودرمان ریفلاکس مری)

علائم
پری شکم،تهوع،درد کرامپی شکم و اسهال
احساس گرما،سرگیجه،ضعف و غش،افزایش نبض وعرق سرد
این علائم ناشی از شیفت مایعات از پلاسما و مایعات خارج سلولی به ژوژنوم و رقیق کردن محتویات هایپرتونیک ژوژنوم می باشد.
شیفت مایعات منجر به کاهش حجم خون درگردش ودر نتیجه کاهش برون ده قلبی می شود.
این علائم در افراد نرمال با تزریق مقدار زیاد گلوکز به ژوژنوم اتفاق می افتد.

Late Dumping Syndrome
2-1 ساعت بعد از وعده غذا اتفاق می افتد.
علائم :تعریق،افزایش ضربان قلب،گیجی ذهن،سنکوپ.
علل:انتقال،هیدرولیز و جذب سریع کربوهیدرات ها سبب افزایش شدید سطح انسولین و درنتیجه افت قند خون می شود.
(Insulin-Induced Hypoglycemia)

در سندروم دامپینگ معمولا کاهش وزن و سوءتغذیه داریم زیرا:
1-اغلب بیماران به دلیل ترس و نگرانی ناشی از بروز علائم،به طور ارادی ویا غیر ارادی دریافت غذای خود را کاهش می دهند.
2- به دلیل اسهال ناشی از افزایش فعالیت روده ها
3-سیری زودرس،بی اشتهایی و سوءجذب به ویژه بعد از حذف بخشی از معده.

مراحل سندروم دامپینگ

مراقبت های تغذیه ای
1-وعده های غذایی کوچک و متعدد(تعداد وعده ها بستگی به تحمل بیمار دارد.)
2-آهسته غذا خوردن وخوب جویدن غذا و داشتن آرامش
3-دراز کشیدن بلافاصله بعداز خوردن غذا و اجتناب از فعالیت تا یک ساعت بعد از غذا
4-مصرف زیاد مایعات به همراه غذا ،موجب افزایش سرعت عبور غذا از دستگاه گوارش می شود.بنابراین مایعات باید تنها دربین وعده های غذایی مصرف شود.
(60-30 دقیقه بعد یا قبل از وعده ها)
دریافت مایعات روزانه باید با مقدار دفع مایعات از طریق اسهال،ادرار و دفع نامحسوس برابر باشد.

5-رژیم غذایی در سندروم دامپینگ،رژیم پرچربی 45-35%،پروتئین 20% و کربوهیدرات،ساده،کم و محدود (20%)می باشد.کربوهیدرات پیچیده نیز برحسب تحمل مصرف می شود.
کربوهیدرات ساده مانند لاکتوز،ساکاروز و دکستروز به سرعت تجزیه می شوند و باعث تشدید عوارض می شوند.
پروتئین،چربی و کربوهیدرات های پیچیده با سرعت کمتری هیدرولیز شده وبهتر تحمل می شوند.
6-مکمل های فیبری باعث افزایش زمان عبور از دستگاه گوارش فوقانی شده ومیزان جذب گلوکز و در نتیجه پاسخ انسولین را کاهش می دهند.
به منظور جلوگیری از انسداد ،به ویژه درتنگی مری ومعده،درمصرف مقادیر زیاد مکمل های فیبری باید احتیاط شود وبا میزان کافی آب مصرف شود.

پکتین وصمغ(guar)در درمان سندروم دامپینگ بسیار موثر است.
(یک قاشق مرباخوری پودر پکتین،سه بار در روز)
7-از مصرف مسهل های طبیعی (انجیر،آلوخشک و شیرین بیان)باید پرهیز کرد.
8-مواد شیرین هیپرتونیک و غلیظ مثل نوشیدنی های بدون الکل، آب میوه ها،کیک ها،شیرینی ها ودسرهای یخ زده بسیار محدود شوند.

درمان
1- جراحی
2-شیمی درمانی
3-اشعه درمانی

جراحی معده
یکی از راه های اصلی درمان سرطان معده
عصب واگ مسئول حرکات معده و ترشح اسید
واگوتومی تنه ای:کاهش ترشح اسید توسط سلول های پریتال، کندی حرکات معده و تاخیر در تخلیه معده
واگوتومی انتخابی:کاهش ترشح اسید،طبیعی ماندن تخلیه معده
کاهش وزن بعد از گاسترکتومی

یبوست
constipation

تعریف:
یبوست عبارت است از دفع مدفوع سفت به سختی و کاهش دفعات اجابت مزاج.
وزن طبیعی مدفوع در افراد بالغ روزانه 100 الی 200 گرم می باشد ومیزان تکرر آن از هر سه روز یکبار تا سه بار در روز متغیر است.به طور معمول انتقال غذا در طول دستگاه گوارش تقریبا 18 تا 48 ساعت طول می کشد. در کودکان معمولا در ماههای اولیه زندگی تکرر مدفوع 2 الی 3 بار در روز و با افزایش سن به عنوان مثال در 3 سالگی به یک بار در روز می رسد.

بسیاری از افراد تصورمی کنند که باید عمل دفع روزی یک بار صورت بگیرد و در صورت عدم وجود آن ناراحت می شوند. بی تردید عمل دفع روزانه برای سلامت و آرامش مفید است ولی افرادی هستند که دفع آنها به طور طبیعی 2 الی 3 روز ویا حتی بیشتر صورت می گیرد.یبوست های طولانی به نام obstipation نامیده می شوند که معمولا با علائم تهوع،سوزش قلب،سردرد و ناراحتی های ناحیه مقعدهمراه است.

علل یبوست
علل یبوست متعدد وگوناگون است:
1- بیماری ها از جمله:
سرطان،بیماری های قسمت فوقانی دستگاه گوارش،بیماری های روده بزرگ،سندروم روده تحریک پذیر،هموروئید،پارکینسون،MS، هیپو تیروئیدیسم،دیابت و…
2-برخی عوامل فیزیولوژیک از جمله بارداری و….
3-فشار واسترس حاکم بر زندگی مدرن امروز که منجر به فشار عصبی و نگرانی واضطراب می شود.

4- عدم رعایت نظم در عمل دفع و عدم پاسخگویی مکرر به نیاز دفع 5-عدم رعایت نظم در ساعات غذا خوردن 6-بی تحرکی ونداشتن فعالیت بدنی 7-عوارض جانبی داروها 8-استفاده بی رویه وطولانی مدت مسهل ها و داروهای ملین 9- وشاید یکی از مهمترین دلایل:عادات غلط غذایی و کمبود فیبر در رژیم غذایی و دریافت ناکافی آب ومایعات

انواع یبوست
1- یبوست آتونیک
2-یبوست اسپاستیک
3-یبوست انسدادی

یبوست آتونیک:
این نوع یبوست که به نام یبوست ناشی از تنبلی روده خوانده می شود به علت فقدان یا کاهش حساسیت طبیعی راست روده است.یعنی راست روده یا رکتوم با وجود پر بودن حساسیت لازم برای دفع آن را در اختیار ندارد.حرکات دودی که به طور طبیعی قوی است،ضعیف شده،مدفوع به آرامی حرکت کرده و در قسمت سیگموئید یا قبل از آن جمع می گردد.این نوع یبوست بسیار شایع است.
درمان: توصیه به بیمار در برقراری نظم برای دفع،تغذیه کافی همراه با مصرف غذاهای غنی از فیبر،دریافت مایعات کافی،آرامش وپرهیز از خستگی است.

یبوست اسپاستیک:
این نوع یبوست که به نام کولیت اسپاستیک نیز معروف است کاملا در جهت مخالف یبوست آتونیک قرار دارد.این یبوست درنتیجه تحریک بیش از اندازه عصب منتهی به روده ایجاد می شود که حاصل این تحریک باعث انقباضات نامنظم روده ای می شود.در ناحیه سیگموئیدحرکات نامنظم و ناهماهنگ وجود دارد وراست روده فاقد حساسیت می باشد.در اغلب موارد این نوع یبوست در پی یکسری ناراحتی های احساسی و فشارهای روحی طولانی ظاهر می شود.
درمان:شامل آرامش،ایجاد عادت صحیح بهداشتی و اختصاص وقت کافی برای اجابت مزاج.

غذاهای قابل توصیه در این نوع یبوست مخالف یبوست آتونیک می باشد.گاهی لازم است با یک رژیم غذایی محدود از فیبر درمان را شروع نمود یعنی غذاهایی نظیر شیر،تخم مرغ،نان و غلات سفید،کره،روغن،گوشت چرخ شده و آبمیوه به مقدار بسیار کم استفاده شود سپس مقدار آنها به صورت پخته افزایش می یابد.

یبوست انسدادی:
در این یبوست تنگ شدن مجرای روده از عبور باقیمانده غذاهای جذب شده جلوگیری به عمل می آورد.عامل انسداد ممکن است سرطان،چسبندگی ویا تومور باشد.
درمان:الگوی غذایی مشابه رژیم غذایی توصیه شده در یبوست اسپاستیک است.

درمان
درمان به طور کلی شامل مراحل زیر است:
1- اطمینان بخشی به بیمار
2-تغییر شیوه زندگی(مثلا تعیین زمان مناسب برای دفع و عجله نداشتن در اجابت مزاج)
3-حمایت روانی بیمار
4-تغذیه مناسب
5-دارودرمانی

توصیه های تغذیه ای
اولین گام و اصلی ترین راه درمان یبوست دریافت مقادیر کافی فیبرو مایعات کافی،ورزش و تحرک وتوجه به نیاز دفع می باشد.
تعریف فیبر:فیبر به مواد گیاهی قابل خوردن گفته می شود که توسط آنزیم های قسمت های فوقانی دستگاه گوارش انسان هضم نمی شوند،مانند:سلولز،همی سلولز،پکتین ها،صمغ ها لیگنین و….

فیبر سبب افزایش مایع مدفوعی کولون،توده میکروبی،وزن مدفوع،تکرر و سرعت انتقال کولونی می شود.بهتر است فیبر دریافتی از میوه ها،سبزیجات،غلات کامل،حبوبات،مغزها و دانه ها تامین گردد.چرا که این مواد غذایی علاوه بر فیبر منابع خوبی از ویتامین ها،املاح و آنتی اکسیدانت ها می باشند.در صورتی که مصرف غذاهای فیبردار امکان پذیر نباشد،می توان ازسبوس ها یا مکمل های پودری فیبر استفاده کرد. در صورت مصرف مکمل های فیبری باید به دو نکته توجه شود: 1-مقدار آن به تدریج اضافه شده و در طول روز به دو یا چند دوز کوچک تقسیم شود. 2-همراه آن مایعات فراوان مصرف شود در غیر این صورت ممکن است منجر به انسداد معده یا سفتی مدفوع شود.

به طور کلی: *مصرف 6 الی 11 واحد در روز نان و غلات کامل *مصرف 5 الی 8 واحد در روز میوه ها،سبزی ها،حبوبات، مغزها ودانه ها مقدار فیبر توصیه شده 14 گرم به ازای هر 1000کیلوکالری انرژی رژیم می باشد. برای زنان 25 گرم فیبر در روز برای مردان 38 گرم فیبر در روز برای کودکان 19 الی 25گرم فیبر در روز به عنوان مثال:یک سیب کوچک،یک موز کوچک،یک پرتقال کوچک،2/3 فنجان هویج،یک عدد گوجه فرنگی خام متوسط، دو فنجان کاهو،یک قاشق غذاخوری جوانه گندم، هرکدام حاوی 2 گرم فیبر غذایی هستند.

به همراه رژیم پر فیبر،روزانه حداقل 8 لیوان مایعات باید مصرف شود.
مصرف بیش از 50 گرم فیبر در روز موجب افزایش درد و نفخ شکمی می شود.افزایش تدریجی فیبر رژیم غذایی عوارض جانبی رژیم های پرفیبر (نفخ،قاروقور،کرامپ واسهال)را کاهش می دهد.
آلو وعصاره آن محرک خوبی برای حرکات روده است.اثر ملین آن به علت دی هیدروکسی فنیل ایزاتین است.
به ازای هرگرم فیبر غلات وزن مدفوع 3 تا 9 گرم افزوده می شود. توصیه به مصرف سبوس گندم با 1قاشق مرباخوری آغاز و به تدریج بیشتر می شود ولی باید در نظرداشت که مصرف بیش از اندازه فیبر می تواند باعث دفع کلسیم،منیزیم،آهن،روی و سلنیوم شود.

پسیلیوم یک ملین حجم دهنده مدفوع است که آب موجود در روده را جذب کرده و سبب افزایش حجم مدفوع و تحریک حرکات پریستالتیس و دفع مدفوع می شود وباید همراه با مقادیر زیادی آب یا مایعات خورده شود.
سعی شود حداکثر 15 دقیقه بعداز صبحانه،اجابت مزاج صورت گیرد و روزانه این برنامه حفظ شود.

انواع فیبر
فیبر محلول: (صمغ،پکتین،برخی انواع همی سلولز،لعاب)
منبع:سبزیجات،میوه جات،حبوبات(legume)،جو دوسر(oat)، سبوس جو دوسر،جو(barley)
اثرات:
کاهش کلسترول تام
دفاع علیه دیابت
پیشگیری از یبوست
احتمالا کمک به کنترلIBS
احتمالا دفاع علیه سرطان کولون و سنگ صفرا

فیبر نامحلول: (سلولز،لیگنین،برخی انواع همی سلولز)
منبع:محصولات گندم کامل،سبوس گندم،سبوس ذرت،بیشتر سبزیجات(شامل گل کلم،لوبیا سبز،سیب زمینی،پوست ریشه سبزیجات)
اثرات:
احتمالا پیشگیری از بیماری دیورتیکولار
پیشگیری از یبوست
احتمالا تاخیر در جذب گلوکز
احتمالا افزایش سیری و درنتیجه کمک به کاهش وزن
کاهش کلسترول
احتمالا دفاع علیه سرطان کولون

(diarrhea) اسهال
تعریف
اسهال عبارت است از دفع مکرر مدفوع آبکی ، معمولا بیشتر از 300 میلی لیتر در روز که موجب افزایش دفع مایعات و الکترولیت ها ، به ویژه سدیم و پتاسیم می شود.

تقسیم بندی اسهال بر اساس زمان
1 – حاد : کمتر از 2 هفته
2 – مداوم ( پایدار ) : 4-2 هفته
3- مزمن : بیش از 4 هفته

به طور کلی اسهال زمانی اتفاق می افتد که :
1- انتقال سریع محتویات روده باریک
2- کاهش هضم آنزیمی مواد غذایی
3- کاهش جذب مایعات و مواد مغذی
4- افزایش ترشح مایعات به داخل لوله گوارش
5- دفع اگزاداتیو
داشته باشیم.

این موارد می تواند مربوط باشد به:
1-بیماری های التهابی
2-عفونت های قارچی،باکتریایی و ویروسی
3-داروها
4-مصرف بیش ازحد قندها
5-آسیب سطوح جذبی مخاطی
6-سوءتغذیه
7-ترشحات مخاط روده به داخل مجرای روده

بنابراین انواع اسهال عبارتنداز:
1-اسهال اسمزی
2-اسهال ترشحی
3-اسهال اگزوداتیو
4-اسهال ناشی از آنتی بیوتیک ها
5-اسهال ناشی از آنتی اسیدها
6-اسهال سوءجذبی

اسهال اسمزی
علت:حضور مواد فعال اسمزی در روده
مثال:سندروم دامپینگ واسهال در اثر مصرف لاکتوز در موارد عدم تحمل لاکتوز .
این نوع اسهال با نخوردن غذا متوقف می شود.

اسهال ترشحی
علت: ترشح فعال آب و الکترولیت ها توسط اپیتلیوم روده
مثال:اسهال بر اثر اگزوتوکسین های باکتریایی و ویروسی و یا افزایش ترشح هورمون های گوارشی
این نوع اسهال با نخوردن متوقف نمی شود.

اسهال اگزوداتیو
علت:آسیب مخاط روده که منجر به تجمع موکوس،آب و الکترولیت ها،خون و پروتئین های پلاسما می شود.
مثال:اسهال در بیماری کرون،کولیت اولسراتیو،التهاب روده ناشی از تابش اشعه

اسهال ناشی از آنتی بیوتیک ها
علت:باکتری های موجود در روده بزرگ،مولکول های فعال اسمزی کربوهیدرات ها و آمینواسیدها را به اسیدهای چرب کوتاه زنجیر تبدیل می کند.این اسیدها از کولون جذب می شوند و به جذب آب و الکترولیت ها نیز کمک می کنند.آنتی بیوتیک های وسیع الطیف، تعداد باکتری های کولون را کاهش می دهند.
اریترومایسین حرکات دستگاه گوارشی را افزایش می دهد.
کلاریترومایسین و کلیندامایسین ترشحات دستگاه گوارش را افزایش می دهند.

اسهال به علت سوءجذب
علت:
1-عبور سریع کیموس
2-کاهش سطح جذبی
مثال:اسهال چرب،اسهال در بیماری های التهابی روده،اسهال بعد از برداشتن قسمت های وسیعی از روده(در نتیجه سوءهضم ماکرومغذی ها و میکرومغذی ها)

بیش از 90 درصد موارد اسهال حاد ناشی از عوامل عفونی است و اغلب با استفراغ،تب و درد شکم همراه است.(شایع ترین علت E.coli است.)
مهمترین راه های انتقال عفونت:
1-انتقال از مسیر مدفوعی-دهانی
2-مصرف غذا یا آب آلوده به عوامل بیماری زای موجود در مدفوع انسان یا حیوان
3-تماس مستقیم با فرد آلوده
10 درصد موارد اسهال حاد به واسطه داروها،سموم و … به وجود می آید.

غذاهای خطرناک برای ایجاد اسهال عفونی:
گوشت،سبزیجات و غذاهای دریایی خام،لبنیات غیر پاستوریزه،
یخ های غیر بهداشتی،میوه با پوست

درمان اسهال
اسهال علامتی از یک بیماری است بنابراین اولین قدم در درمان، تشخیص علت بیماری و درمان آن می باشد.
دومین قدم جایگزینی سریع آب و الکترولیت ها به ویژه سدیم و پتاسیم می باشد.

تغذیه درمانی(MNT)
قدم اول:
جایگزینی مایعات و الکترولیت هابا استفاده از محلول های الکترولیت، سوپ، آبگوشت،آب سبزیجات وسایر مایعات ایزوتونیک
قدم دوم:
مصرف کربوهیدراتهای نشاسته ای مانند غلات،نان،گوشت کم چربی وسبزی و میوه به مقدار کم.
قدم سوم:
افزودن مقدار کمی چربی به رژیم غذایی

در بیشتر موارد یک رژیم کم باقیمانده توصیه می شود،بدین ترتیب :
1-چنانچه فرد عدم تحمل لاکتوز دارد،باید میزان لاکتوز رژیم در حد 12-6 گرم در روز محدود شود.
2-فیبر رژیم غذایی به کمتر از 20 گرم در روز محدود می شود.
میزان 15-10 گرم در روز به حفظ قوام محتویات دستگاه گوارش کمک می کند.با شروع بهبودی اسهال،افزایش کمی فیبر به رژیم غذایی به نرمال شدن عملکرد مخاط،افزایش جذب آب و الکترولیت ها و افزایش قوام مدفوع کمک می کند.
3-محدودیت نشاسته مقاوم به ویژه رافینوز موجود در حبوبات
4-محدودیت سوربیتول،مانیتول و زایلیتول به کمتراز 10 گرم در روز
5-محدودیت فروکتوز به کمتر از 25-20 گرم در هر وعده
6-محدودیت سوکروز به کمتر از 50-25 گرم در هر وعده
7-محدودیت کافئین و نوشیدنی های الکلی به علت نقش در افزایش حرکات و ترشحات دستگاه گوارش

غذاها یا مکمل های غذایی حاوی پره بیوتیک مثل پکتین،اینولین، جودوسر،موز و کاسنی در درمان اسهال مفیدند زیرا:
1-پره بیوتیک ها،رشد باکتری های پاتوژن را کاهش داده و سبب حفظ لاکتوباسیلوس هاو بیفیدوس ها می شوند.
2-پره بیوتیک موجب کاهش سرعت تخلیه معده و کاهش سرعت عبور مواد و نگهداری آب می شوند.

پروبیوتیک ها در کنترل اسهال مسافر،اسهال ناشی از آنتی بیوتیک ها، رشد بیش از حد باکتری هاو برخی از انواع اسهال کودکان مفید هستند.
SCFA در مقادیر فیزیولوژیک،سوبسترای کولونوسیت ها محسوب می شوند و موجب افزایش جذب آب و نمک و تنظیم حرکات دستگاه گوارش می شوند.

مراحل درمان اسهال
1- ارزیابی شدت دهیدراتاسیون و جایگزینی مایعات و الکترولیت ها
2-در موارد شدید،تزریق محلول های وریدی و NPO کردن به مدت 12 ساعت
3-سپس مصرف ORS و مایعات از راه دهان هرچه زودتر
4-مرحله مایع درمانی
5-مرحله نگهداری

فرمولاسیون ORS
گلوکز gr/dl 20
سدیم meq/l90
پتاسیم meq/l20
کلر meq/l80
بیکربنات meq/l30
اسمولاریته mosm/l330

فرمول ORSخانگی
به یک لیتر آب مواد زیر اضافه می شود:
3/5 گرم نمک طعام
2/5 گرم بیکربنات سدیم
1/5 گرم کلرید پتاسیم
20 گرم گلوکز
این محلول باید هر 24 ساعت تهیه شود.

فرمول دیگر ORS
¼ قاشق مرباخوری نمک طعام
4 قاشق مربا خوری شکر
150 میلی لیتر آب پرتقال تازه
را به حجم 500 سی سی می رسانیم.

توصیه های مهم
1-تا حد امکان باید از مسیر دهانی برای مایع درمانی استفاده شود(حتی با سرنگ یا قاشق).استفاده از محلول های وریدی تنها هنگامی لازم است که بیمار دچار دهیدراتاسیون شدید باشد.
2-اگر بتوان در هر دقیقه یک قاشق مرباخوری ORS به بیمار داد، بعد از یک ساعت بیمار 300 میلی لیتر دریافت کرده است.
3-این عقیده قدیمی که در بیماران اسهالی تغذیه باید محدود یا متوقف شود مورد پذیرش نمی باشد. بلکه برداشت مواد مغذی به وسیله سلول های روده به ترمیم مخاط آسیب دیده کمک خواهد کرد.درحالی که اجتناب از مصرف مواد مغذی منجر به هیپوپلازی مخاطی و کاهش فعالیت آنزیم های گوارشی می شود.

4-در نوزادانی که شیر مادر می خورند،در هنگام اسهال باید شیر ادامه یابد.(شیر مادر +ORS)
5-در کودکان بالای یک سال پس از تامین آب بدن توسط ORS،مصرف مواد غذایی و مایعات دوباره باید شروع شود.در این کودکان ابتدا مواد نشاسته ای و سپس پروتئین،سبزی و میوه و سرانجام شیر به رژیم اضافه می شود.رژیم غذایی مناسب برای کودکان با تاکید بر کربوهیدرات های پیچیده،گوشت های بدون چربی،ماست،سبزی ومیوه است.بهتر است ابتدا از رژیم کم چرب و کم فیبر شروع شود و در عرض 3-2 روز به رژیم غذایی عادی تبدیل شود.

6-بهتر است تعداد وعده ها متعدد ولی حجم وعده ها کم باشد.
7-غذاهای خیلی گرم و خیلی سرد،غذاهای حاوی مقادیر بالای فیبر غیر محلول،کافئین و الکل سبب افزایش حرکات پریستالتیک و دفع می شوند.
8-وقتی اسهال حاد فرونشست،افزایش دریافت موز،برنج،پوره سیب، نشاسته و ماست توصیه می شود.
9-مصرف بیش از اندازه ویتامین ث موجب اسهال می شود.
10-در اسهال مزمن،پس از برطرف کردن عامل اصلی،رژیم درمانی شامل تغییرات دائمی در رژیم مثل رژیم محدود از لاکتوز در مبتلایان به کمبود لاکتاز،رژیم کم چرب در مبتلایان به سوء جذب چربی،رژیم پرفیبر در سندروم روده تحریک پذیر،رژیم فاقد گلوتن در سلیاک و… اعمال می شود.

11- دراسهال مزمن برای جلوگیری از سوءتغذیه رژیم پرکالری و پر پروتئین به همراه مکمل روی توصیه می شود.
12-در اسهال عفونی امکان آسیب مخاط روده و کمبود موقتی لاکتاز وجود دارد بنابراین حذف موقتی شیر لازم است.
13-اگر اسهال متناوب و عدم تحمل لاکتوز وجود دارد شیر برای حداقل 6 ساعت پس از آخرین نوبت اسهال قطع می شود.

عمده ترین عوامل خطرساز : مصرف لبنیات غیر پاستوریزه آب آشامیدنی غیر بهداشتی میوه و سبزیجات نشسته

سلیاک
نام های دیگر:
انتروپاتی حساس به گلوتن
اسپروی غیر حاره ای یا غیر گرمسیری
اسپروی سلیاک

تعریف
یک بیماری التهاب روده کوچک است که عمدتا قسمت پروگزیمال و میانی روده کوچک را تحت تاثیر قرار می دهد،در تمام طول زندگی ادامه دارد.در افرادی دیده می شود که از نظر ژنتیکی مستعدترند.در واقع این بیماری یک بیماری ژنتیکی-اتوایمیون است و اتروفی پرزها،سوءجذب،سوءتغذیه و احتمالا بدخیمی را به دنبال دارد.در این بیماری افراد به بخش های پپتیدی خاصی که در پروتئین های گندم،جو،چاودار و جودوسر وجود دارد، واکنش نشان می دهند.

علائم
اسهال و استئاتوره
تحریک پذیری روده ها
مدفوع مکرر،بدبو و کمی شل
کاهش وزن و کاهش رشد
تهوع
آنمی و رنگ پریدگی
پوکی استخوان
اختلالات انعقادی وابسته به ویتامین K
تحریک پذیری و ناتوانی در تمرکز
نفخ

سلیاک درمان نشده در کودکان سبب:
1- کوتاهی قد و تاخیر بلوغ
2-کمبود آهن یا فولات و آنمی
3-راشیتیسم
4-کودکان و نوجوانان دچار سلیاک دارای دانسیته استخوانی پایین تری نسبت به کودکان سالم هستند و شکستگی استخوان در این دسته بیشتر است.
5-pica و اختلال رشد قبل از تشخیص بیماری در نوزادان و کودکان رخ می دهد.

تشخیص
تشخیص بیماری در هر سنی(نوزاد تا مسن)و اغلب بعد از استرس، بارداری و عفونت ویروسی صورت می گیرد.تشخیص زودهنگام بیماری مهم است زیرا بهبود ترکیب بدن در بیمارانی که سلیاک آنها در بزرگسالی تشخیص داده شده است،سخت تر است.تشخیص بیماری توسط ترکیبی از یافته های کلینیکی، آزمایشگاهی و هیستولوژیکی انجام می شود.اما نمونه برداری از روده کوچک به عنوان آخرین وسیله اطمینان از تشخیص به کار گرفته می شود.

درمان
هیچگونه دارویی برای مهار کامل بیماری وجود ندارد.تنها راه درمان،حذف مادام العمر این پپتیدها از رژیم غذایی است.
گندم(گلوتنین)،چاودار(سکالین)،جو(هوردئین)
این بیماران می توانند محصولات تهیه شده از ذرت،سیب زمینی، برنج،سویا،ارزن و گندم سیاه را در رژیم غذایی خود جایگزین کنند.

توصیه های تغذیه ای
با حذف کامل گلیادین از رژیم در مدت 5-4 روز علائم بهبود می یابند ولی درمان باید ماهها یا سال ها ادامه یابد.
رژیم،عاری از گندم،جو،جودوسر،چاودار می باشد.
رژیم غذایی این بیماران باید با ویتامین ها و املاح و پروتئین اضافی غنی شود. (gr/kg/d 2-1)
انرژیkcal/kg40-35
استفاده از روغنMCT به ویژه در شرایط استئاتوره،برای تامین کالری

در ابتدا رژیم باید فیبر کمی داشته باشد ولی دریافت به تناسب تحمل باید افزوده شود.
در ابتدا محصولات لبنی باید حذف شوند،زیرا معمولا این بیماران به صورت ثانویه دچار کمبود لاکتاز می شوند ولی بعد از 6-3 ماه درمان،محصولات لبنی باید تدریجا شروع شوند.
مصرف مکمل های حاویW3
برخی داروها مانند استامینوفن،خمیر دندان هاو دهانشویه ها حاوی گلوتن هستند.

ممکن است بیماران سلیاکی به سایر پروتئین ها هم واکنش نشان دهند:
آلبومین(شیر،تخم مرغ)
گلوبولین و کازئین(شیر)
پروتئین های موجود درگوشت و سویا
تمام نان ها،بیسکوئیت ها،کیک ها،کلوچه ها،ماکارونی،انواع محصولات پنیرکه حاوی عصاره جو هستند،سوپ های آماده، بستنی،همبرگر،کالباس،سوسیس،کباب های آماده،کنسرو،سس ها، دلستر،آبجو،عصاره مالت،پودینگ،شیرینی،برخی سرکه ها وترشی ها، آدامس ها،پودر کاری،عصاره گوشت،خردل،سس سویا
باید به مواد اولیه به کار رفته در آن دقت کرد.

اسپروی حاره ای

نامهای دیگر:
Hill Diarrhea
Tropical Diarrhea

تعریف:

یک بیماری فراگیر که درآن اختلالات روده کوچک منجر به اسهال طولانی و سوء جذب میشود.( هم ساکنان منطقه گرمسیری و هم مسافرانی که 6 ماه یا بیشتر درآن مناطق باشند ، مثل جنوب هند و آسیای جنوب شرقی درگیر میشوند.

پاتوفیزیولوژی

پرزهای روده کوچک درظاهر تغییر شکل داده ، ازبین رفته و یا بدون قله ضخیم میشوند ولی شدت آن کمتر از سلیاک می باشد و تغییرات اغلب درقسمت دیستال روده کوچک رخ میدهد.رشد بیشتر از حد باکتریها درروده ، تغییرات سلولی و تغییر حرکات دستگاه گوارش ، آتروفی و التهاب مخاط معده ، کاهش ترشح اسید معده و فاکتور داخلی دیده می شود. همه این تغییرات منجر به سوء جذب می شود. (ویتامینهای محلول درچربی ، کلسیم ، آلبومین ، B12 ، فولات)

علل احتمالی

عوامل عفونی (ویروسی ، انگلی ، باکتریایی)
سموم غذایی
گونه های سمی کولی فرم
کمبودهای تغذیه ای ( مثل فولات ، B12 )
ترکیبی از عوامل بالا

علائم

اسهال و مدفوع کم رنگ ، کاهش وزن (علائم تیپیک)
آنمی (بعلت کمبود آهن ، فولات ، B12 ) و رنگ پریدگی
شب کوری

گلوسیت و زخم زبان ناشی از کمبود B12
اکیموز بعلت کمبود ویتامین K
ادم ، کرامپ ، تهوع

درمان

آنتی بیوتیک های وسیع الطیف به مدت 6-3 ماه
جایگزین نمودن آب و الکترولیت ها
مکمل یاری فولات ، کلسیم ، B12 ، ویتامین k مصرف روزانه 5 میلی گرم اسید فولیک و تزریق عضلانی 1000 میلی گرم ویتامین B12 درهرماه تازمان رفع علائم

توصیه های تغذیه ای

درفاز اولیه ، رژیم پرپروتئین و کم چربی
( چربی عمدتا MCT )
محدودیت گلوتن لازم نیست.
مصرف آب کافی جهت تصحیح دهیدراتاسیون

رژیم تامین کننده مقادیرکافی کالری ، پروتئین ، کلسیم و آهن
منابع B12 شامل : گوشت ماکیان ، ماهی ، محصولات لبنی ، تخم مرغ
منابع فولات شامل : جگر ، قلوه ، مخمر،برگهای سبز،گوشت گاو ، تخم مرغ

گازهای شکمی ونفخ

در حالت طبیعی حدودا 200 میلی لیتر گاز در روده انسان وجود دارد و هر فرد به طور متوسط روزانه 700 میلی لیتر گاز دفع می کند.
منشا:1- هوای بلع شده
2-گازهای تولید شده در روده
گازهای روده ای شامل:نیتروژن(N2)،دی اکسیدکربن(CO2)، اکسیژن(O2)،هیدروژن(H2)،متان(CH2)
این گازها در دستگاه گوارش یا جذب خون شده و از طریق ریه ها دفع می گردندویا ازطریق دهان و یا از طریق رکتوم از بدن خارج می شوند.

تعریف نفخ
افزایش حجم وتکرر خروج گاز از طریق گلو یا رکتوم
وجود مقادیر زیاد N2 و O2در گازهای رکتومی،نشانه بلع هوا می باشد.
وجود مقادیر زیاد هیدروژن و دی اکسیدکربن و گاز متان ونیز کاهش PH مدفوع نشانه سوءجذب یک ماده قابل تخمیر وتخمیر باکتریایی آن در کولون می باشد.مثلا هیدروژن حاصل از مصرف مرکبات،توسط باکتری های کولون قابل تخمیر است و یا اینکه دی اکسیدکربن حاصل خنثی شدن اسید چرب می باشد.

عوامل موثر در تولید گازهای روده ای:
بی تحرکی
کاهش حرکات دستگاه گوارش
بلعیدن هوا
ترکیبات رژیم غذایی
گذر سریع محتویات روده می تواند با کاهش زمان لازم برای جذب گازهای روده در ایجاد علائم دخالت داشته باشد.
قرار گرفتن در وضعیت افقی ممکن است باعث اختلال در بیرون فرستادن گازهای معده ای به طرف دهان(آروغ)شود.(افزایش احتمال ورود گاز به دئودنوم)

شکایت از بالا بودن گازهای شکمی به سه گروه تقسیم می شود:
1-آروغ زدن بیش از حد
2-درد شکمی و نفخ
3-دفع بیش از حد گاز از مقعد

1- آروغ زدن بیش از حد
80-60 درصد گاز روده ای به علت بلع هوا به صورت مزمن است که می تواند به علت مشکلات عصبی یا تنفسی باشد.بلع هوا معمولا در بعضی از افراد نوعی عادت است.
در بعضی افراد بیرون فرستادن هوا از دهان درطول غذا خوردن یا بعد از آن اتفاق می افتد.غذاهایی که هوا درداخل آن محبوس است ویا در هنگام آماده سازی به آنها اضافه شده است(آبنبات های سفت،آدامس)ونیز اضطراب ممکن است سبب بلع هوا شود.
درمان:اجتناب از غذاها یا عاداتی که باعث بلع هوا می شود.

2- درد شکمی و نفخ
اختلال در حرکات روده ای سبب اختلال عبورگازدر روده می شوند.
در بعضی افراد ممکن است حجمی از گازهای روده ای که در بسیاری از افراد دیگر به خوبی تحمل می شوند،سبب ناراحتی شود.
درمان:
گفتگو با بیمار درباره نقش عوامل روانی و عاطفی در مختل کردن حرکات روده
محدود کردن غذاهای نفاخ
اجتناب از عادات بلع هوا

3- دفع بیش از حد گاز از مقعد
گازهایی که در اثر تخمیر باکتریایی در کولون تولید می شوند، در افزایش دفع گاز از مقعد دخالت دارند.هوای بلع شده تاثیر چندانی در گازهای کولونی ندارد.
اختلالات سوءجذب یا مصرف غذاهای حاوی کربوهیدرات های غیر قابل جذب می تواندباعث تولید بیش از حد گاز در کولون شود.
بعضی ترکیبات غذایی مثل لاکتوز که به طورطبیعی در روده باریک هضم و جذب می شوند،ممکن است جذب نشوند و وارد کولون شوند ودر آنجا به وسیله باکتری ها تخمیر گردند.

برخی کربوهیدرات ها به طور کامل به وسیله آنزیم های گوارشی هضم نشده و به صورت جذب نشده وارد کولون می شوند و درآنجا باکتری ها با تخمیر آنها هیدروژن،دی اکسید کربن ومتان تولید می کنند.این کربوهیدرات های غیر قابل جذب درمواردی چون حبوبات،میوه ها،سبزیجات مختلف و غلات وجود دارند.
در برخی افراد فروکتوز موجود در میوه وبرخی نوشابه های خاص نیز ممکن است به طور کامل هضم نشده و با ورود به کولون توسط باکتری های کولونی تخمیر شود.
درمان:
1- محدود ساختن یا حذف کردن مواد غذایی مولد گاز
2-هربار فقط یک ماده غذایی حذف شود تا سطح گاز قابل تحمل بیمار مشخص شود.

توصیه های تغذیه ای
1-آهسته غذا خوردن
2-بستن دهان در هنگام جویدن غذا
3-پرهیز از نوشیدن مایعات با نی
4-برای کاهش تولید گاز در کولون،مصرف فیبرهای غذایی(به ویژه فیبر محلول)،نشاسته مقاوم ولاکتوز(در افراد مبتلا به کمبود لاکتاز)فروکتوز و قندهای الکلی(مانند سوربیتول)کاهش یابد.
5-سوکروز معمولا خوب جذب می شود اما درصورتی که در مقادیر زیاد مصرف شود،به ویژه اگر با اختلالات عملکردی دستگاه گوارش همراه باشد،سبب افزایش سوبسترای مدفوعی می شود.
6-با دریافت 20-10 گرم فروکتوز در کودکان و 25 گرم در بزرگسالان علائم سوءجذب ایجاد می شود.
7-در صورت افزایش رشد باکتری ها در روده،دریافت کربوهیدرات های قابل تخمیر و تصفیه شده کاهش یابد.

غذاهایی که ممکن است باعث افزایش تولید گاز شوند:
انواع لوبیاها،نخود،سویا،عدس،کلم،کلم بروکلی،کلم قمری، خیار، شلغم
آلو خشک،سیب،کشمش،موز
غلات سبوس دار،مصرف زیاد فرآورده های تهیه شده از گندم، مصرف زیاد میوه ها
غذاهای حاوی لاکتوز،شیر،بستنی،خامه

عدم تحمل لاکتوز

تعریف
شایعترین عدم تحمل کربوهیدرات که در اثر کمبود لاکتاز روده ای و درنتیجه سوءهضم لاکتوز اتفاق می افتد.
مکانیسم:لاکتوز جذب نشده که به ژوژنوم می رسد،ایجاد خاصیت اسمزی کرده و آب وسدیم زیادی به روده ترشح می شود.این مقدار لاکتوز وارد کولون شده،توسط باکتری های کولون تخمیر شده و تولید H2،CH2،CO2 وSCFA می کند.برخی SCFA جذب خون شده و بقیه سبب اسیدی شدن مدفوع می شوند.

70درصد جمعیت بزرگسال دنیا کمبود لاکتاز دارند.
لاکتاز باعث هیدرولیز لاکتوز به گلوکز وگالاکتوز می شود.
فعالیت لاکتاز در ابتدای ایلئوم بیشترین و در ابتدای دئودنوم و انتهای ایلئوم کمترین است.
از بین همه قندها لاکتوز از همه دیرتر هیدرولیز می شود.

انواع کمبود لاکتاز
1-مادرزادی
2-اولیه
3-ثانویه

مادرزادی(Congenital Lactase Deficiency)
اختلال ژنتیکی مادرزادی بسیار نادر
سطح لاکتاز در هنگام تولد خیلی کم یا اصلا وجود ندارد.
تا آخر عمر باید از رژیم عاری از لاکتوز پیروی کند.(از فرموله های با پایه پروتئین سویا)
نوزادان چند روز بعداز تولد دچار اسهال شدید می شوند.

اولیه(Primary Lactase Deficiency)
کاهش تکامل طبیعی در فعالیت لاکتاز بعد از مرحله از شیرگیری (این کمبود ژنتیکی است.)
این نوع،شایعترین نوع سوءجذب لاکتوز در بزرگسالان است.
در کودکان کمتر است ولی با افزایش سن بیشتر می شود.
لازم نیست از همه مواد حاوی لاکتوز دوری کنند.

ثانویه
سطح آنزیم لاکتاز به علت بیماری یا شرایط پزشکی خاص که مخاط روده بیمار را تحت تاثیر قرار می دهد،به طور موقت پایین می آید.
در هر سنی می تواند رخ دهد.
این افراد معمولا در یک دوره موقت باید از غذاهای حاوی لاکتوز خودداری کنند و به محض بهبود بیماری عدم تحمل آنها هم بهبود می یابد.

تطابق کولون
مواجهه مداوم با لاکتوز سبب سنتز روده ای آنزیم لاکتاز نمی شود ولی شواهدی وجود دارد که نشان دهنده تطابق روده به لاکتوز است.
1-لاکتوز هیدرولیز نشده در کولون سبب تحریک تولید اسیدهای آلی می شود که PH را پایین تر آورده و از تخمیر بیشتر و تولید هیدروژن جلوگیری می کنند.
2-لاکتوز هضم نشده ترکیب باکتری های کولون را از طریق کم کردن تعداد باکتری های تولید کننده گاز تغییر می دهد.
3-لاکتوز موجود در کولون تخمیر باکتریایی کولون و حذف ترکیبات نهایی را تحریک می کند.
4-مصرف مرتب شیر در افراد دچار کمبود لاکتاز می تواند آستانه تحریک که در آن اسهال رخ می دهد را بالا ببرد.

علت تحمل بهتر ماست
1-ماست به علت بافت میکروبی خود هضم لاکتوز را بهبود می بخشد و به دلیل داشتن کمتر از 20 گرم لاکتوز بهتر تحمل می شود.
با ورود باکتری های ماست به روده، باکتری ها توسط اسیدهای صفراوی و آنزیم های گوارشی تخریب می شوند و آنزیم بتاگالاکتوزیداز(لاکتاز)برای هضم لاکتوز آزاد می کنند.
2- تاثیر اسمولالیته ماست و دانسیته انرژی و ماهیت نیمه جامد آن در کند کردن تخلیه معده.

تشخیص
1- تست هیدروژن تنفسی
2- تست تحمل لاکتوز
3-بیوپسی روده کوچک

تست هیدروژن تنفسی
باکتری های کولون لاکتوز هضم و جذب نشده را تخمیر کرده و گازهای مختلف از جمله H2 آزاد می کند و سهمی از این هیدروژن از راه تنفس آزاد می شود.
روش:به بیمار محلولی حاوی 50-10 گرم لاکتوز داده و نمونه های تنفسی هر 30 دقیقه برای 3 ساعت گرفته می شود.نمونه ها در لوله آزمایش جمع شده و هیدروژن تنفس توسط کروماتوگرافی آنالیز می شود.
افزایش هیدروژن تنفسی به میزان بیشتر از 20-10ppmبالاتر از مقادیر پایه نشان دهنده تخمیر کربوهیدرات جذب نشده است.

تعداد صفحات : 363 | فرمت فایل : pptx

بلافاصله بعد از پرداخت لینک دانلود فعال می شود