خونریزی های زایمانی :
مامایی شغلی است آغشته به خون .
عمده ترین علت مرگ مادران خونریزی است . در کشورهای پیشرفته خونریزی مامایی مسئول 50% مرگ و میرهای مادری پست پارتوم می باشد.
در شرایطی که دسترسی فوری به خون یا محصولات خونی وجود ندارد مامایی با احتمال بیشتری باعث مرگ مادران می شود .
برقراری تسهیلات مورد نیاز برای تجویز فوری خون جزو ضروریات یک بخش مامایی مطلوب و قابل قبول محسوب می شود .
خونریزی های سه ماهه سوم > 20 هفته
Bloody show
تعریف : خونریزی خفیف از واژن در طی مراحل فعال زایمان
علت : پارگی درورید های کوچک در اثر dill . eff
علت خونریزی قبل از زایمان :
دکولمان جفت
جفت سرراهی
رگ سرراهی
منشاء خونریزی همیشه مشخص نمی باشد و ازآنجایی که Out com بد حاملگی در 13% موارد وجود دارد در هر خانم با حاملگی ترم خونریزی Unexplained واژینال زایمان باید مد نظر باشد.
کنده شدن زود رس جفت :
تعریف : جداشدن جفت از محل جایگزینی طبیعی خود قبل از زایمان جنین P.A A.H
شیوع : یک در 150 زایمان (بسته به شدت شیوع متفاوت )
شیوع در موارد شدید که منجر به مرگ جنین شود از یک در 420 به یک در 830 کاهش یافته است.موارد منجر به مرگ در سال 2003 به یک مورد در هر 1600 کاهش یافته است ( کاهش حاملگی یا پاریته بالا و افزایش دسترسی به انتقال زود رس )ولی میزان stillbirth هنوز ثابت می باشد.
شایعترین Still birth با علت معلوم (15%)
نوزاد وقتیکه زنده می ماند ممکن است دچار عوارض بعدی عصبی شوند .
اتیولوژی : علت اصلی مشخص نیست ولی تعداد شرایط همراه وجود دارد شامل :
-افزایش سن بالای 40 سالگی 2.3 برابر
-افزایش پاریته (high p.)
-نژاد
-هیپرتانسیون مزمن 2.4 برابر(شایعترین علت )
-هیپرتانسیون ناشی از حاملگی
در صورت IUGR احتمال دکولمان بیشتر است
شدت پره اکلمپسی با شیوع دکولمان ارتباط ندارد
درمان با سولفات منیزیوم شیوع دکولمان را کاهش می دهد.
PROM-
اگر مدت PROM بیشتر از 24 ساعت باشد میزان دکولمان 3 برابر افزایش می یابد بویژه اگر عفونت اضافه شود.
-دکمپرسیون ناگهانی رحم
-ترومای خارجی از جمله کوردوسنتز و یا حتی تروما های خفیف
-سیگار – الکل – کوکائین
-میوم (رتروپلاسنتال)
ترومبوفیلی ها مثل فاکتور V – لیدن و Prothrombin gen mutation
عود : odds ratio 6.5 برای دکولمان خفیف و 11.5 برای دکولمان شدید. در صورت 2 دکولمان شدید ریسک دکولمان 3 پنجاه برابر
خونریزی جنین به مادر
پاتولوژی :
1- خونریزی به دسیدوا بازالیس هماتوم دسیدوا جدا شدن و فشرده شدن نهایتا تخریب جفت
2- پاره شدن شریان مارپیچی دسیدوا
Conceled h :
1- خون بین جفت و رحم باقی می ماند
2- خون بین پرده و رحم باقی می ماند .
3- خون داخل پرده می باشد .
4- نزول سر مانع خروج خون میشود .
علایم : ممکن است غیر اختصاصی مثل خونریزی از بینی
علائم اختصاصی :
خونریزی 78%
تندرنس یا درد رحم 66%
زجر جنین 60%
افزایش فرکانس انقباضات 34%
هیپرتونسیته رحم 34%
زایمان پره ترم 22%
Stillbirth 15%
سونوگرافی : در یک پنجاه و هشتم موارد مثبت است . سونو منفی دکولمان را رد نمی کند . موارد مثبت کاذب نیز دارد .
مهمترین تشخیص افتراقی آن با جفت سرراهی است .
میزان CA-125 و ترومبولین افزایش می یابد .
DIC : یکی از شایعترین علل کواگلوپاتی مصرفی شدید در مامایی است . هیپوفیبرینوژامی شدید (زیر150mg/dl)
100mg/dl افزایش ّF.D.P در 30 % موارد شدید منجر به مرگ جنینی دیده می شود و در مواردیکه جنین زنده باقی می ماند غیر شایع است .
نارسایی کلیه : در موارد خفیف نادر است ولی در موارد شدید به خصوص اگر درمان هیپوولمی با تاخیر انجام شده باشد . ACN یا ATN علت اصلی کاهش جریان خون کلیه است ولی گاهی ابتلای همزمان به هیپرتانسیون مزمن یا حاد نیز وجود دارد .
سندرم شیهان
رحم Covuler
درمان
بسته به سن بارداری و وضعیت مادر و جنین متفاوت است :
خونریزی شدید مادر احیای فوری توسط خون و سرم + زایمان فوری
شواهد زجر جنین زایمان فوری
خونریزی شدید ندارد زجر جنین وجود ندارد تحت نظر گرفتن مادر و جنین
انقباضات شدید رحم زایمان فوری
زایمان فوری به مفهوم سزارین است .
اگر شدت کندگی جفت به حدی است که باعث مرگ جنین شده است
زایمان واژینال به شرطی که خونریزی مادر زیاد نباشد .
توکولیز : سولفات منیزیم با دوز مورد استفاده در پره اکلامبسی نا موفق است
آگونیست های B وازودیلاتاسیون عروقی که دچار کاهش خونرسانی هستند و در ضمن کاهش درد وهیپرتونیسته رحم منجربه ماسکه شدن علائم میشود
بدین ترتیب فقط در موارد انتخاب شده همراه با نارسی شدید جنین می توان از توکولیز استفاده کرد به شرطی که مادر از لحاظ همودینامیک در تعادل باشد .
آمنیوتومی :
خروج AF کاهش خونریزی
ورود ترومبوپلاستین و فاکتورهای انعقادی به داخل گردش خون مادر
تسریع زایمان در جنین های ترم
Oxytosin جهت تناوب و ریتمیک کردن انقباضات رحمی
معایب
افزایش ورود ترومبوپلاستین به خون افزایش کواگولوپاتی
احتمال آمبولی AF
جفت سرراهی
تعریف
جایگزینی جفت در روی سرویکس یا مجاورت ان
این وضعیت 4 گرید دارد :
توتال
پارشیال
مارژینال
Low Lying
گرید جفت سرراهی تا حد زیادی به میزان اتساع سرویکس در حین معاینه بستگی دارد
ممکن است معاینه با انگشت برای مشخص بودن رابطه بین لبه جفت و سرویکس باعث ایجاد خونریزی شدید گردد .
در مواردیکه جفت سر راهی کامل یا ناقص وجود دارد تشکیل سگمان تحتانی رحم و اتساع سرویکس به طور غیر قابل اجتناب باعث کنده شدن خود به خودی قسمتهایی از جفت و خونریزی می شود .
شیوع : 0/3%-0/5% زایمانها
اتیولوژی :
مولتی پاریته
سن بالای 30 (وجه مشترک عروق دار شدن غیر کامل دسیدوا)
سابقه سزارین
سابقه سقط القایی
سیگار ( هیپوکسمی ناشی از سیگار باعث هیپرتروفی جفت می شود )
اریتروبلاستوز – چند قلویی
ممکن است جفت سر راهی با چسبندگی های غیر طبیعی همراه باشد .
علایم :
خونریزی های بدون درد که معمولا تا زمان رسیدن به مراحل انتهایی سه ماهه دوم ظاهر نمی گردد .
سقط
مشخصات خونریزی
بدون هشدار قبلی
خونریزی بدون درد
خوشبختانه اولین حمله خونریزی جندان شدید نیست که باعث مرگ شود .
معمولا به طور خود به خود متوقف شده بعدا دوباره آغاز می گردد .
ممکن است علایم دکولمان را تقلید کند .
علت خونریزی تشکیل سگمان تحتانی و دیلاتاسیون سرویکس از یک طرف و ناتوانی فیبرهای میومتری برای انقباض از طرف دیگر
گاهی اوقات خونریزی بعد از تولد جفت ادامه می یابد علت این است که سگمان تحتانی رحم در مقایسه با حجم رحم قدرت انقباضی کمتری دارد.
نقایص انعقادی در جفت سرراهی نادر است
(به علت خروج سریع عوامل ایجاد کننده انعقاد از طریق کانال سرویکس )
تشخیص : تشخیص با سونوگرافی است .
معاینه بالینی توسط T.V جهت تشخیص مجاز نیست زیرا ممکن است سبب خونریزی شدید و لزوم ختم حاملگی علی رغم نارس بودن جنین شود . مگر اینکه خانم در اتاق عمل بوده تمام مقدمات C.S فراهم و جنین ترم باشد .
موارد مثبت کاذب در سونوگرافی
مثانه پر
جفت بزرگ
MRI استفاده نمی شود .
مهاجرت جفت : جفت هایی که در سه ماهه دوم یا اوایل سه ماهه سوم در نزدیکی سوراخ داخلی سرویکس به رحم متصی هستند اما روی سوراخ داخلی را نپوشانند نهایتابه طرف فوندوس مهاجرت می یابند .
در کل مواردی که قبل ازهفته 30 اگر جفت سرراهی تشخیص داده شد معمولا پایدار باقی نمی ماند و در غیاب خونریزی ، لزومی به پیگیری مکرر محل جفت با سونوگرافی وجود ندارد. در ضمن لزومی به محدود کردن فعالیت های بدنی وجود ندارد مگر اینکه بعد از هفته 30 باقی بماند یا قبل از آن زمان علامت دهد .
درمان :
کسانی که جنین نارس است و نیاز به ختم بارداری نیست .
کسانی که جنین رسیده است .
کسانی که در زایمان حال پیشرفت است .
کسانی که خونریزی شدید دارند و به رغم نارس بودن جنین می بایست زایمان کند .
گروه اول را باید در محیطی که بالاترین ضریب اطمینان را دارد قرار داد و بعد از قطع خونریزی و حصول اطمینان از سلامت جنین با هشدارهای لازم مرخص نمود .
زایمان عمدتا به شکل C.S است .
پیش آگهی
مهمترین علت مرگ پری ناتال پرمچوریتی است .
ناهنجاریهای جنین
IUGR