پاورپوینت تب خونریزی دهنده کریمه کنگو

تب خونریزی دهنده کریمه کنگو

اهمیت بیماری
تمایل به آندمیک شدن
وخامت این بیماری و بالا بودن میزان مرگ و میر آن
توانائی انتقال سریع در بیمارستان و مراکز بهداشتی و جامعه
ایجاد رعب و وحشت در جامعه
عدم وجود درمان اختصاصی یا واکسن تاًیید شده
به عنوان یک بیماری نوپدید مطرح است
وفور ناقل (کنه هیالوما)
وفور مخازن (دامپروری ودامداری از مشاغل رایج است)
ارتباط نزدیک انسان و دام
گوشت به عنوان یک غذای اصلی سبد خانوار
وجود بیماری در کشورهای همسایه (ترکیه،عراق،پاکستان وافغانستان) وقاچاق دام از این کشورها

اتیولوژی

عامل بیماری یک نایرو ویروس از خانواده بونیاویریده است

ویروس در سرما و برودت بمدت طولانی مقاومت می کند . در 37 درجه سانتیگراد برای مدت 70
ساعت و در دمای 60 درجه سانتیگراد بمدت 15 دقیقه غیر فعال می گردد

برسد به6/8 pH حدود 7 تا 7/2 بعنوان دامنه بهینه رشد و تزاید ویروس است. زمانیکه که pH فعالیت و تزاید ویروس متوقف می شود.

ویروس در برابر حلال های چربی ( اتر و کلروفرم ) و در برابر غلظت پائین فرمالین غیر فعال می گرد

راههای انتقال :
کنه های سخت گونه Hyalomma
( Amblyomma , Boophilus , Rhipicephalus )
انتقال ویروس از طریق تخم کنه به نسلهای بعد

خونخواری کنه از جوندگان

ویرمی در گـــاو ، گوسفند ، بز به مدت یک هفته پس از آلودگی اتفاق می افتد

گزش کنـه ، له کردن کنه روی پوست ، ذبح حیوان آلوده و تماس با پوست
یا لاشه حیوان، تماس با خون و بافتهای بیمار مبتلا به CCHF ، آئروسل .

Transmission of CCHF virus

دوره کمون

پس از گزش کنه 1 تا 3 روز (حداکثر9 روز )

پس ازتماس با بافتها یا خون آلوده 5 تا 6 روز( حداکثر 13 روز)

علائم بالینی

قبل از خونریزی :
شروع علائم ناگهانی ، سردرد شدید، تب ، لرز ، درد عضلانی (پشت و پاهها) ، گیجی ، درد و سفتی گردن
دردچشم، ترس از نور ، حالت تهوع ، استفراغ ، گلو درد
احتقان ملتحمه ، اسهال، درد شکم و بی اشتهایی، تورم و قرمزی صورت گــردن و قفسه سینه، پرخونی حلق
تب دائمی یا Remitant یا دوقله ای می باشد .
گاهی یک دوره کوتاه بدون تب (12 تا 48 ساعت) اتفاق می افتد.
کاهش ضربان قلب و کاهش فشـارخون
لکوپنی ، کاهش پلاکتها و بخصوص ترمبوسیتوپنی شدید شایع است .

علائم بالینی
مرحله خونریزی دهنده :
در روز 3 تا 5 بیماری ( بطور متوسط روز 4 )
(1 تا10روز ) پتشی در مخاطها و پوست ( بخصوص نواحی چینها ) هماتوم ، ملنا، هماتوری ، خونریزی از بینی
لثه ، خونریزی از رحم ، هموپتزی ، خونریزی از ملتحمه و گوش .
پنومونی خونریزی دهنده
هپاتیت ایکتریک (ابتلاء سیستم رتیکولواندوتلیال)
نارسایی هپاتورنال یا ریوی ، multiple organ failare
معمولاً AST غیرطبیعی است

علائمی که با پیش آگهی بدی همراه است
تغییر سریع علائم بالینی
لکوسیتوز
ترمبوسیتونی در مراحل اولیه ( کاهش پلاکتها به کمتر از 100000 در سه روز اول یا کمتر از 20000 در هر زمان دیگر )
هموگلوبین کمتر از 7
علائم اختلالات سیستم اعصاب مرکزی : شامل تشنج ، کما ، گیجی و اختلالات شدید رفتاری و علائم لترالیزه که نشاندهنده خونریزی مغز می باشد .
علائم اختلالات شدید متابولیک : PH<7
دهیدراتــاسیون بیشتر از 10% ، فشار سیستولیک کمتر از mmhg9 ، نارسائی کبدی،ریوی و چند عضو،علائم DIC( اختلالات PT ، PTT و افزایش FDP )

معاینه
بیمار بد حال است
احتقان ملتحمه
درد در لمس عضلات و معاینه شکم
کاهش فشارخون وضعیفی و افزایش PR
پتشی (زیربغل)
قرمزی و بـرافروختگی صورت و قفسه سینه
ادم اطراف چشم
وجود پروتئین در ادرار
Hemoconcentration
افزایش AsT
شوک، خونریزی از چند محل
درگیری سیستم اعصاب مرکزی( CNS ) انسفالوپاتی ، کوما ، تشنج

تعریف مورد مشکوک :
شروع ناگهـــانی بیماری با تب ، درد عضلانی ، خونریزی به همراه یک یافته اپیدمیولــژیک :
سابقه گزش کنه یا له کردن کنه با دست ، تماس مستقیم با خون تازه یا لاشه دامها ، تماس مستقیم با خون ، بافتها یا مواد دفعی بیماران مشکوک ، سابقه مسافرت به یک محیط روستائی

هر بیمار تب دار با سابقه ذبح دام (کارگرکشتارگاه، قصاب) تماس با بیمار مشکوک به CCHF بخصوص در فصول گرم سال
ONLY INTENSIVE CARE WILL SALVAGE THE SICKEST PATIENTS

تعریف مورد محتمل :
مورد مشکوک به همراه ترمبوسیتوپنی ( پلاکتها کمتر
از 150000 درمیلی متر مکعب )
همراه با لکوپنی ( کمتر از 3000 در میلی متر مکعب )
یا لکوسیتوز ( بیش از 9000 در میلی متر مکعب )

تعریف مورد قطعی :
آزمایش مثبت IgG یا IgM
یا جدا کردن ویروس PCR

گروه های پرخطرودرمعرض خطر
سلاخ ها
قصاب ها
کا رگران کشتارگاه ها
دامداران
افراد در تماس نزدیک با دام(روستائیان و…)
افراد در تماس نزدیک با کنه ناقل (روستائیان و…)
کسانی که درکار خرید وفروش دام هستند
چوپانان

دامپزشکان
تکنسین های دامپزشکی
پزشکان
پرستاران
مراقبین بیماران
پرسنل آزمایشگاه

گروه های پرخطرودرمعرض خطر

راههای پیشگیری و کنترل
محافظت در مقابل ناقلین
صنعتی نمودن کشتارگاهها
نظارت بر رعایت اصول ایمنی وبهداشتی درکشتارگاهها
بهسازی وبازسازی دامداریهای سنتی
مبارزه با ناقلین درمحیط دامی(سمپاشی و..و)
جداسازی محل زیست انسان از محل نگهداری دامها
برقراری مقررات قرنطینه دامی
ساماندهی و مدیریت نقل و انتقال و تردد بهداشتی دام در مناطق مرزی
جلوگیری ازقاچاق دامی
درمان اختصاصی

راههای پیشگیری و کنترل
کنترل ذبح غیربهداشتی دام
گوشت تازه بعد ازحداقل 24ساعت نگهداری در یخچال استفاده شود.
جگر تازه بعد ازحداقل 48ساعت نگهداری در یخچال استفاده شود.
استفاده از دستکش در زمان آماده سازی گوشت خام
افزایش آگاهی دامداران،چوپانان،قصابان ،سلاخان،دباغان،کارگران کشتارگاهها،کسانی که در کار خرید وفروش دام هستند،آشپزان،خانم های خانه دار
رعایت احتیاطات استاندارد واستفاده از وسایل حفاظت فردی توسط گروههای درمعرض خطر شامل پزشکان ،پرستاران،دامپزشکان،
تکنیسین های دامپزشکی وکلیه پرسنل بهداشتی ودرمانی ودامپزشکی

راههای پیشگیری و کنترل
افزایش آگاهی عمومی
برقراری نظام گزارش دهی ومراقبت بیماری
افزایش آمادگی بیمارستان ها
پیش بینی وتامین داروهای مورد نیاز
تقویت همکاریهای درون بخشی وبرون بخشی
پایش وضعیت سرمی بیماری در دامها جهت شناسایی کانون های احتمالی بیماری

راههای پیشگیری و کنترل
محافظت در برابر گزش کنه
مراقبت درهنگام تماس و برخورد با خون و بافتهای حیوانات آلوده
Strict Isolation موارد مشکوک بهCCHF با خونریزی
کاربرد : دستکش – ماسک – عینک حفاظتی – گان.
کارکنــان پزشکی که در تماس بــــا خون یا بافتهای آلوده
بدن بیماران مشکوک داشته اند باید تا 14 روز پس از تماس
پیگیری شوند .
بیمـــاران مبتلا به خونریزی تا کنترل شدن خونریزی نباید
جابجا شوند .
پروفیلاکسی دارویی : ریباویرین خوراکی 200 میلی گرم هر 12 ساعت برای 5 روز

تشخیص آزمایشگاهی

در مرحله حاد جدا کردن ویروس
پس از یک هفته بررسی IgG و IgM به روش
ELISA و ایمنو فلئورسانس
بررسی آنتی ژن با روش ایمینوفلئورسانس
ELISA و ‍PCR و RT- PCR

تشخیصهای افتراقی :
بیماریهای عفونی :آنفلوآنزا ،هپاتیت ویروسی، مننگوکوکسمی، سپتی سمی، تیفوئید، مالاریا، لپتوسپیروز، سیاه زخم(گوارشی، ریوی)، اسهال خونی،، سایرتبهای خونریزی دهنده ویروسی، , منونوکلئوز،TTP,ITP,TSS, Acut abdomen, Enterovirus petchial rash (echo9,cox A9)

بدخیمی ها : لنفوم، لوسمی(حاد و مزمن )، مولتیپل میلوما و انفیلتراسیون مغز استخوان توسط سلولهای بدخیم .

داروها: کینیدین، کینین، سولفونامیدها، کلرامفنیکل، نمکهای طلا ، ،ریفامپین، متیل دوپا، استروژن، تیازید، هپارین، بنزن، ومسمومیت با آسپرین..

ادامه تشخیصهای افتراقی،
Purpura fulminant (Dic, Sepsis, Malignancy, Massive trauma)
ITP , TTP , Pancreatitis , Aplastic ANEMIA , Henoch- schonlein purpura , SLE , Vasculitis , Cryoglobulinemia , Inflammatory bowel diseases , Post transfusion purPura , Cyclic thrombocytopenia , Scurvy , Graft versus host reaction ( Transplant rejection ) , Chronic renal diseases , magnesium deficiency , Paroxysmal nocturnal hemoglUbinuria
بیماران تحت درمان شیمی درمانی ورادیوتراپی

درمان CCHF

1- درمان حمایتی : اصلاح آب و الکترولیت
درمان DIC ، تزریق خون ، فاکتورهای انعقادی
پلاکت ، استفاده از تب برها و ضد استفراغ و کلسیم

2- درمان ضد ویروسی :
ریباویرین : تغییر زنجیره نوکلئوتیدی سلولی و ممانعت
از ساخته شدن mRNA ویروس

طول مدت درمان 10 روز است
Ribavirine
30 mg / kg loading dose
15 mg / kg Q6h 4 day
7/5mg/kg Q8h 6 day
بلافاصله پس از تشخیص موارد محتمل باید تجویز شود .
در مواردی که با پیش آگهی بدی همراه است دارو وریـــدی
تجویز می شود .
عوارض ریباویـــــرین : همولیـــــز خـــارج عروقـی
سرکوب مغز استخوان ، افزایش بیلی روبین ، خارش،راش
تهوع ، دپرسیون و سندرمهای تنفسی

وضعیت CCHF در جهان

همه گیریهای بیمارستان
شوروی سابق ، اقوام بالکان ، عراق ، ایران ، پاکستان ،افغانستان ،
غرب چین ، خاورمیانه ، نواحی زیر صحــرای افریقا و جنوب آفریقا
همه گیری در سربازها ، کسانی که با احشام در تمـــاس هستند ،
کارکنان بیمارستانها ، گـزارش شده است .
پرنده ها می توانند حامل کنه های آلوده باشند .

Crimean-Congo Haemorrhagic Fever Geographic Distribution
50° North limit for the geographic distribution of genus Hyalomma ticks

South American HF
Crimean Congo HF
Marburg Ebola HF
Lassa HF
Hantavirus
Dengue HF
Rift Valley Fever
Viral Haemorrhagic Fevers: global distribution

Crimean-Congo Haemorrhagic Fever Geographic Distribution
50° North limit for the geographic distribution of genus Hyalomma ticks

تعداد موارد قطعی CCHF و مرگ به تفکیک استان 1378 لغایت 1390

تعداد موارد قطعی CCHF در ایران (1390-1378)

تعداد موارد قطعی ومحتمل CCHF طی سالهای 1390-1378

میزان کشندگی CCHF طی سال های 1390-1378

تعداد موارد مرگ قطعی به تفکیک استان 1390 – 1378 CCHF

فراوانی موارد قطعی CCHF به تفکیک استان سالهای 1390-1378

تعداد موارد مرگ قطعی و محتملCCHF طی سال های 1390-1378

فراوانی موارد محتمل ،قطعی و مرگ قطعی CCHF دانشگاه علوم پزشکی قزوین (1390-1378)

تعداد موارد قطعی ومحتمل CCHF طی سال 1390

تعداد موارد مرگ قطعی CCHF به تفکیک استان 1390

تعداد موارد قطعی CCHF به تفکیک ماه طی سال 1390

تعداد موارد قطعی CCHF به تفکیک شغل – 1390

تعداد موارد قطعی CCHF به تفکیک دانشگاه طی سال1390

تعداد موارد قطعی CCHF به تفکیک سن و جنس، سال 1390

سال 1391 تا 91/3/1
28 مورد محتمل
5 مورد قطعی مشهد 2 مورد مرگ
1 مورد شیراز
4 مورد سیستان و بلوچستان
1مورد مازندران

تهدید ها
1- وجود بیماری و عفونت در کشورهای همسایه
2- کشتار قاچاق و خارج از سیستم کشتارگاهی
3- ماندگاری و چرخش ویروس در ناقلین بیماری و عفونت
4- وجود مرزهای فاقد موانع جغرافیایی
5- گسترش جغرافیایی کنه ناقل بیماری در کشور
6- ماهیت ویژه ویروس CCHF، مخازن و تشدید کننده های حیوانی ویروس در کشور

نقاط قوت
1- امکان تشخیص قطعی عامل بیماری در ایران (درانستیتو پاستور ایران )
2- وجود متخصصین در زمینه تحقیقات ویروس
3- وجود نقشه گسترش جغرافیایی کنه ناقل CCHF در ایران
4- وجود ردیف اعتباری در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان دامپزشکی کشور جهت مراقبت ، مبارزه و درمان ‍‍CCHF
5- وجود سیستم فعال مراقبت بیماری
6- توانمندی های اجرا
7- همکاری و هماهنگی بین بخشی
8-تحت کنترل قرار داشتن بیماری
9- آگاهی پرسنل بهداشتی در مناطق پر خطر
10- وجود سیستم اطلاعات جغرافیایی ( GIS )
11- اجرای طرح جامع مبارزه با انگل های خارجی و پروژه مبارزه با ناقلین CCHF

نقاط ضعف
1- تعدد ارگان های تصمیم گیری در مورد بیماری
2- وجود ذبح خارج از سیستم کشتارگاهی
3- نقایص ساختاری کشتارگاههای دام کشور
4- مقطعی بودن آموزش ها و عدم استمرار آن ها
5- عدم کفایت سیستم ایزولاسیون در مراکز درمانی مناطق پر خطر
6- پایین بودن سطح آگاهی جوامع در معرض خطر
7- ضعف اقدامات قرنطینه ای و کنترل ورود و خروج دام در مناطق مرزی و بین استانی
8- ضعف استفاده از منابع سازمان های بین المللی( مالی-تجهیزاتی )
9- کمبود متخصصین مجرب در زمینه کار با ویروس های مولد تب های خونریزی دهنده
10- نبود ازمایشگاههای مجهز با سطح ایمنی لازم جهت کارهای تحقیقاتی روی ویروس

Crimean-Congo Haemorrhagic Fever

The CCHF clinic: ticks bite, cutaneous rash

The CCHF clinic

اقداماتی که انتظارمی رود درشرایط فعلی انجام شود
نظارت برکشتارگاه ها (رعایت حفاظت فردی توسط کارگران و…)
کنترل قاچاق دام
مراقبت سرمی بیماری در دامهای استان
آمادگی بیمارستان ها(تجهیز اتاق های ایزوله،تامین وسایل حفاظت فردی، رعایت احتیاطات استاندارد توسط کلیه پزشکان وپرستاران ،تشدید فعالیت کمیته های کنترل عفونت و…)
تامین دارو
هوشیاری نظام مراقبت بیماریها
باز آموزی پزشکان ،پرستاران وسایر گروه های در بهداشتی درمانی مرتبط
آموزش همگانی(بویژه روستائیان)

پایان