بسم الله الرحمن الرحیم
SAH
خونریزی زیر عنکبوتیه
:SAH
خونریزی بدنبال پاره شدن یک شریان مغزی و ورود خون به فضای ساب آراکنویید
از نظر علت :
تروماتیک:
مثل ضربه سر
خودبخودی:
خونریزی در خود فضای ساب آراکنویید (اولیه)
بدنبال گسترش خون از محل هماتوم داخل نسج بداخل فضای ساب آراکنوئید(ثانویه)
شایعترین علت: پارگی آنوریسم و
AVM
علل عمده خونریزی تحت عنکبوتیه
اتیولوژی خونریزی زیرعنکبوتیه :
آنژیوپاتی ها:انوریسم – مالفورماسیون شریانی وریدی – هیپرتانسیون -.آمبولی – آمیلوئید …
ترومبوز وریدی: در اثر حاملگی یا تروما و…
بیماریهای خونی:لوسمی – هوچکین و…
بیماریای آلرژیک: سندرم هنوخ و..
عفونتها:مننژیت – آنسفالیتهاو…
مسمومیتها:کوکائین- اپینفرین-آمفتامین…
نئوپلاسمها:گلیوم- مننژیوم-همانژیوبلاستوم….
تروما: ضربه سر-برق گرفتگی-رادیاسیون…
متفرقه
آنوریسمها:
بر اساس اندازه:
کمتر از 3 میلیمتر(میکرو) – بین 6-4میلیمتر(کوچک)– بین 10-7 میلیمتر(متوسط)-بین 25-10 ملیمتر(بزرگ ) –
بزرگتراز25 میلیمتر(ژانت)
بر اساس پاتولوژی:
بری – کیسه ای – دوکی – مایکوتیک – فوزیفرم-
Dissecting
شایعترین محل های انوریسم :
بر اساس محل:
سیرکولاسیون قدامی : شریان کاروتید داخلی- شریان مغزی قدامی وارتباطی قدامی – شریان مغزی میانی
سیرکولاسیون خلفی: شریان ورتبرال – شریان بازیلر- شریان مغزی خلفی
اتیولوژی انوریسمها
#همودینامیک:
1-افزایش جریان خون داخل عروق بعلت:
مالفورماسیون شریانی وریدی
آپلازی- هیپوپلازی – انسداد شریان طرف مقابل
2-افزایش فشار خون بعلت :
کوارکتاسیون آئورت
بیماری کلیه پلی کیستیک
دیس پلازی فیبروموسکولارشرائین کلیه
# ساختمانی:
1-اکتسابی بعلت دژنرسانس لایه الاستیک داخلی شریان
2-انمی سیکل سل
# ژنتیک:
1-آنوریسمهای اینتراکرانیال فامیلیال
2-کمبود کلاژن تیپ 3
3-سندرمهای گزارش شده باآنوریسمها:
سندرم اهلردانلوس- سندرم مارفان- پسودوگزانتوما الاستیکا- سندرم اوسلر وبررندو- سندرم کلیپل وبر
# التهابی:
1-عفونتها: باکتریال – قارچی – پارازیتی
2-التهابی : لوپوس اریتماتوس سیستمیک
# تروماتیک:
ضربه سر بسته – یاتروژنیک – ضربه سرنفوذی
# نئوپلازیک :
1- نئوپلاسمهای اولیه مغز
2- نئوپلاسمهای متاستاسیک مغز: کوریوکارسینوم- میگزوم دهلیزی – کارسینوم –
نکات انوریسم
56% آنوریسمها در خانمها دیده میشود.
در سنین کمتراز 50 برتری با آقایان است و بعکس.
میزان بروز هموراژی آنوریسمال بطور کلی 10 نفر در 100.000 در سال است.
بررسیها نشان داده مهمترین فاکتور در پاره شدن انوریسم اندازه ان است.
علائم انوریسم
نشانه های آنوریسم پاره نشده:
سر درد ناگهانی( شایعترین پرزنتیشن)
درد لوکالیزه در فرونتال
Visual field
اختلالات اندوکرین مثل آمنوره – گالاکتوره- دیسفانکشن هیپوفیز مثل پرولاکتینوما و بای تمپورال همی آنوپیا
نشانه های انوریسم پاره شده:
درد گردن
لتارژی
فوتوفوبی
تحریک مننژ و اختلالات نورولوژیک
تهوع و استفراغ(در موارد پاره نشده هم میتواند ظاهر شود)
علائم و نشانه های وابسته به محل آنوریسم:
ضعف پیشرونده دو طرفه اندامهای تحتانی= در پارگی آنوریسم شریان مغزی قدامی
همی پارزی ،پارزستزی،همی آنوپسی و دیس فازی = در پارگی آنوریسم شریان مغزی میانی
تشنج = در پارگی آنوریسم های سیرکولاسیون قدامی و بیشتر در شریان مغزی میانی
فلج زوج سه و درد رترواوربیتال یکطرفه = در پارگی آنوریسم محل اتصال کاروتید داخلی به شریان رابط خلفی
فلج زوج سه = در آنوریسم شریان سربلار فوقانی
کاهش بینائی و محدودیت میدان بینائی = در آنوریسم شریان افتالمیک
شایعترین آنوریسم: بری
که از بدو تولد وجود دارد و با افزایش سن بزرگتر میشود و معمولا در پروگزیمال عروق بزرگ اند.
همراهی با کلیه پلی کیستیک و کوارکتاسیون آئورت
انوریسم های مایکوتیک : در هر سنی – در دیستال عروق
در زمینه اندوکاردیت عفونی ایجاد میشوند.
نکته: مصرف آنتی کواگولانها در اندوکاردیت باکتریال کنترااندیکاسیون مطلق دارد.
در آقایان بیشتر است واغلب در محدوده ی شریان مغزی میانی است.AVM پارگی
NATURAL HISTORY-RUPTURED AN.
وقتی انوریسم پاره میشود 13% قبل از رسیدن به بیمارستان فوت مینمایند.
مرگ ومیر در خونریزی اول 43% و اکثرا در 24 ساعت اول است.
مرگ و میر در خونریزی مجدد 52% است .
انسیدانس خونریزی در هفته های دوم و چهارم بعداز خونریزی اول بیشتر است.
SAH ریسک فاکتورهای
1- هیپرتانسیون
2- سیگار
3-مصرف کنتراسپتیوها
4-الکل
5-نوسان فشار خون
6-حاملگی و زایمان
7-LP-و انژیوگرافی
8- سن بالا
9- مصرف کوکائین
علائم و نشانه های هموراژی ساب آراکنوئید:
سردرد ناگهانی و شدید(شاه علامت ) == 74%
تهوع –استفراغ – سرگیجه == 77%
علامت بابنسکی یک یا دوطرفه
افتادگی پلک بدلیل فلج زوج 3
مننژیسم == 30%
دیفی سیت فوکال
تغییر سطح هوشیاری == 53%
Warning leak
سفتی گردن
خونریزی چشمی:
سه نوع خونریزی چشمی در بیماران با SAHدیده میشود:
1-خونریزی ساب هیالوئید یا پره رتینال در 33-11% موارد.
2-خونریزی اینترا رتینال
3- خونریزی داخل ویتره یا سندرم ترسون در 27-4% موارد.
نکته: بیمار ممکن است تب مختصری نیز داشته باشد که در این صورت با مننژیت های عفونی در تشخیص افتراقی خواهند بود.
پیک سنی پارگی انوریسم وSAH60-55 سالگی است .در 20% سن بروز SAH45-15 سالگی است .
50% بیماران با انوریسم دارای علائم warningهستند که معمولا 20-6روز قبل ازSAH دیده میشود.
در 30% سردرد لوکالیزه در طرف انوریسم میباشد.
مرتالیتی بعداز 30 روز46% میباشد.
پیامدهای خونریزی زیر عنکبوتیه:
1- پارگی و خونریزی دوباره آنوریسم و تشدید علائم بیمار
2-هیروسفالی ارتباطی
3-سندرم ترشح ناموزونADHو هیپوناترمی ناشی از ان.
4-ایسکمی مغزی بدلیل اسپاسم شریانی و بروز همی پلژی
5-تشنج
6-ترومبوفلبیت
Stress ulcers-7
Botterell
Hunt and hess
World federation of neurological surgeons
Fisher
SAH grading system
SAH grading system:Hunt&Hess
گرید 1=سردرد مختصروسفتی گردن
گرید2=سردرد متوسط یا شدید-بدون علائم عصبی بجز فلج اعصاب کرانیال
گرید3=حالت دروزی وکنفوزیون وعلائم فوکال خفیف
گرید4=حالت استوپور-همی پارزی- شروع حالت دی سربره
گرید5=کومای عمیق-حالت دی سربره
SAH grading system:Botteerell
گرید1=بیمار هوشیاربا یا بدون علائم خون در فضای ساب آراکنوئید.
گرید2=حالت دروزی بدون نقص عصبی
گرید3=حالت دروزی با نقص عصبی و احتمالا وجود هماتوم اینتراسربرال
گرید4=نقص عصبی شدید و بدی حال بعلت هماتوم اینتراسربرال
گرید5=نارسائی مراکز حیاتی و حالت رژیدیتی در اکستانسورها(دی سربره)
SAH grading system:world federation
Grade1=GCS 15—no deficit
Grade2=GCS 13-14—no deficit
Grade3=GCS 13-14—with deficit
Grade4=GCS 7-12—+/-deficit
Grade5=GCS 3-6—+/-deficit
SAH grading system:Fisher براساس میزان خون در فضای ساب اراکنوئید در سی تی اسکن
گرید1=در سی تی خون دیده نمیشود
گرید2=وجود خون منتشر بطوریکه صخامت لخته دیده نمیشود
گرید3=وجود لخته با ضخامت بیشتر از1میلیمتردرپلان ورتیکال یا بیشتر 3×5میلیمتر در مثطع عرضی یا طولی
گرید4=وجود هماتوم اینتراسربرال یا اینتراونتریکولاربدون خون در سیسترنها
فاکتورهای موثر درتعیین پیش آگهی در آنوریسم پاره شده:
1-گریدینگ بالینی بیمار
2-وازواسپاسم
3-مقدار خونی که در سی تی اسکن دیده میشود
4-وجود هیپرتانسیون
5-وجود ضایعه فضاگیر مثل هماتوم
6-وضعیت عمومی بیمار
7-زمان بین خونریزی تا زمان بستری
LABORATORY INVESTIGATIONS:
C.T SCAN
CSF STUDIES
MRI AND MRA
CEREBRAL ANGIOGRAPHY
TRANSCRANIAL DOPPLER ULTRASOUND
I.V SUBTRACTION AGIO.
سی تی اسکن
اولین اقدام تشخیصی :سی تی بدون تزریق است.
دو فاکتور مهم در تشخیص خونریزی: گریدینگ بالینی و زمان سپری شده از شروع خونریزی.
حجم ونحوه توزیع خون در سیسترنها دو عامل مهم در بروز وازواسپاسم و پیش آگهی بیمار است.
تشخیص SAH: در 5 روز اول 85% – بعد از هفته اول 50% – بعداز دو هفته 30%
آنالیز مایع مغزی نخاعی
در صورت نرمال بودن سی تی اسکن برای تشخیص SAHانجام پونکسیون مایع نخاع اندیکاسیون دارد.
عوارض احتمال LP:
خونریزی مجدد و بدتر شدن وضع بیمار، این عارضه در بیماران با اختلال هوشیاری بیشتر است.
آنالیز مایع مغزی نخاعی
اگLPزود انجام شود ممکن است نرمال باشد. حداقل باید دو ساعت گذشته باشد. LPتروماتیک باید از SAHافتراق داده شود.
MRI
دقت تشخیصی MRIاز CTبیشتر نمی باشد.
درMRIتصاویر T2-Wارزش بیشتری از تصاویر T1-Wدارد.
در بیماران با آنوریسم متعددMRIمیتواندمحل آنوریسم پاره شده را تشخیص بدهد.
حساسیت تشخیصی MRIدر انوریسم 86% است .
انژیوگرافی
درهر بیمار با هموراژی ساب آراکنوئید خودبخودی باید انژیو گرافی چهار عروق انجام شود، در این صورت انوریسمهای متعدد و مالفورماسیون عروقی همراه هم تشخیص داده میشود.
در 85-80% منشا SAH را مشخص میکند.باید قبل از روز سوم یا بعداز روز چهارده انجام شود.
عوارض انژیوگرافی:
عوارض ایسکمیک در 3/1%که 1/0% دائمی هستند.در بیماران با ضایعه سربروواسکولار تا 5/2%دیده میشود.بدتر شدن عوارض عصبی در 72 ساعت اول 8/1%که 3/0% انها دائمی است ، پارگی انوریسم در حین انژیوناشایع است.
داپلراولتراسوند ترانس کرانیال
سرعت نرمال جریان خون در شریان مغزی میانی 60cm/secاست.
در SAHاین مقداردر بین روزهای 8-4بالای 80cm/secمیرسد.
تا حد 120-140cm/secایسکمی ایجاد نمیشود،در حالیکه سرعت بالای 200cm/secباعث ایسکمی میشود.
درمان خونریزی زیر عنکبوتیه : طبی -جراحی
درمان طبی:
1-بستری کردن بیمار در بخش ای سی یو
2-استراحت مطلق بمدت دو هفته وتجویزملین برای جلوگیری از زور زدن.
3-تجویز داروی ارام بخش و ضد اسفراغ مثل کلرپرومازین
4-تجویز کورتیکواستروئید مثل دگزامتازون
5-تجویز داروهای ضد تشنج مثل فنی توئین و فنوباربیتال
6-تجویز مهارکننده های کانالهای کلسیمی مثل نیمودیپین
7-تجویز داروهای انتی فیبرینولیتیک مانند امینوکاپروییک اسید
درمان خونریزی زیر عنکبوتیه:
درمان جراحی:
1-بستن گردن آنوریسم با کلیپس
2-بستن گردن آنوریسم با بالن
3- پر کردن ساک آنوریسم با coil
4-در صورت بروز هیدروسفالی حاد گذاشتن شنت مغزی صفاقی
5-بستن شریان مادر در صورت بزرگ بودن آنوریسم
مالفورماسیون شریانی وریدی مغز:
آنومالیهای تکاملی عروق مغز هستند که به چهار گروه تقسیم میشوند:
1- مالفورماسیون واقعی شریانی وریدی
2-مالفورماسیون کاورنوز
3-مالفورماسیون وریدی
4-مالفورماسیون کاپیلری
CT: post.fossa mass
ANGIO: rt vert art injection show aneurysm at lf ver.bas junction.
Fusiform aneurysm
CT: SAH
Arteriogram: proximal MCA traumatic aneurysm
CAROTID CAVERNOUS FISTULA
Huge arteriovenous malformation
Rt thalamic AVM
پایان