پاورپوینت تغییرات عمده در احیاء قلبی – ریوی پیشرفته

تغییرات عمده در احیاء قلبی – ریوی پیشرفته

CPR
شامل سلسله اقداماتی است که برای برقراری گردش خون وتهویه ریوی و باز گرداندن اعمال حیاتی دوعضو مهم قلب وریه در هنگام ایست قلبی تنفسی انجام میشود .
به لحاظ اهمیت عملکرد مغز ، در سال 1988 توسط آقای پیتر سیفر اصطلاح CPCR جایگزین CPR گردید.

ایست قلبی
علائم: عدم وجود نبض ، قطع تنفس ، بیهوشی
علل ایست قلبی:
در بزرگسالان
سکته قلبی،شوک کاردیوژنیک،تامپوناد،پارگی قلب،
انسداد عروق کرونر،هیپر کالمی،هیپوکسی،شوک الکتریکی،داروها، و……
در اطفال
آسم ، پنومونی،آسپیراسیون ،هیپوولومی،دپرسیون تنفسی ،تشنج طولانی مدت ، افزایش ICP و….
در اطفال شایعترین دلیل ایست قلبی نارسایی تنفسی

ایست قلبی – تنفسی در اطفال
10%
10%
80%

مرگ بالینی و مرگ فیزیولوژیک
مرگ بالینی : زمان صفر ایست قلبی ریوی که فقدان علائم واضح حیات مشهود است ( تنفس و ضربان قلب ) .در این زمان آسیبهای وارده اغلب قابل برگشت است .
مرگ فیزیولوژیک : در صورت به تاخیر افتادن عملیات احیاء و کمبود اکسیژناسیون و گردش خون بیشتر از 4 تا 5 قیقه (زمان طلایی )مرگ فیزیولوژیک اتفاق افتاده که با بروز آسیبهای غیر قابل برگشت در سلولهای بدن همراه است.

علائم ویژه مرگ بالینی
در مرگ بالینی :
گرم بودن بدن
عضلات قوام نرم دارند
مردمکها در مقابل نور تنگ میشوند

علائم ویژه مرگ فیزیولوژیکی (حقیقی)
در مرگ حقیقی :
سرد بودن بدن
عضلات سفت شده
مردمکها گشاد و در مقابل نور واکنش نشان نمیدهند.

اهمیت زمان در CPR

Early
Defibrillation
Adult Chain of Survival
CPR
ALS
EMS

زنجیره بقاء در احیاء
Early
Defibrillation
8 years
Age

BLS CPR
در برخورد با مصدوم دارای علائم مرگ بالینی بایستی بلافاصه اقداماتی در جهت باز گرداندن حیات فرد انجام شود این اقدامات در غالب احیاء پایه نامیده میشود
باز بودن راه هوایی Air way
برقرار بودن تنفس Breathing
برقرار بودن ضربان قلب Circulation

آخرین تغییرات در خصوص تصمیم گیری برای شروع احیاء قلبی – ریوی در احیاء پایه
در احیاء پایه و در صورت غیر حرفه ای بودن احیاگر:
در صورت عدم وجود هوشیاری و تنفس در مصدوم نیازی به اتلاف وقت برای بررسی وجود نبض نیست و تصمیم برای شروع احیاء قلبی – ریوی گرفته میشود

مراحل احیاء پایه
بازکردن راه هوایی با مانورهای مخصوص
تنفس مصنوعی
فشردن قفسه سینه ( ماساژ قلبی )

تغییرات عمده در احیاء پایه
1- انجام ماساژ قلبی با کیفیت بالا : High quality CPR
فشردن سریع قفسه سینه با عمق مناسب: Push hard & push fast
اجازه برگشت قفسه سینه بعد ازهربار فشردن :Chest recoil
2- به حداقل رساندن وقفه ماساژ قلبی : (5 ثانیه )
3- محل اعمال فشار بر قفسه سینه و عمق فشردن :
مرکز قفسه سینه – در بزرگسالان حداقل 5 سانتیمتر، در کودکان 5 سانت و در شیرخواران 4 سانتی مترقفسه سینه فشرده میشود
4- نسبت ماساژ به تهویه:
دراحیاء یکنفره در تمامی سنین 30:2
در احیاء گرحرفه ای دونفره اطفال 15:2
دراحیاء دونفره نوزادان در اتاق زایمان 3:1
5- زمان تهویه مصنوعی در بزرکسالان : 1 ثانیه بجای 2 ثانیه
6- ممنوعیت زدن Pricardial Tumb

نحوه قرار گیری دست روی استرنوم

محل اعمال فشار در کودکان دو انگشت خود را در یک سوم میانی جناغ قرار دهید .

ACLS
C-A-B :
بسته به شاهد یا غیر شاهد بودن ایست قلبی :
در ایست غیر شاهد به مدت 2 دقیقه CPR انجام شود ( 30:2 )
در ایست شاهد انجام دفیبریلاسیون سریع
دارودرمانی
مراقبتهای پس از احیاء

بررسی دیس ریتمی ها درایست قلبی در CPR ALS
فیبریلاسیون بطنی V.F
تاکیکاردی بدون نبض V.Tach
آسیستول
فعالیت الکتریکی بدون نبض PEA
شایعترین ریتمها:
بزرگسالان : فیبریلاسیون بطنی
کودکان :آسیستول ، PEA وبرادیکاردی
نکته: در کودکان V.F وV.Tach تنها در 15-5 درصد موارد ریتم اولیه در ایستهای قلبی هستند

اقدامات در CPR ALS
انجام BLS
تهویه کمکی و تجویز اکسیژن
اداره پیشرفته راه هوایی که حداقل پس از انجام 5 سیکل احیاء یا حدود دو دقیقه انجام میشود.
نکته:در حال حاضر مدرکی که نشان دهنده تاثیر بیشتراقدامات پیشرفته راه هوایی بر میزان بقاء باشد وجود ندارد.
البته در حین استفاده از اقدامات پیشرفته راه هوایی امکان انجام فشردن بدون وقفه قفسه سینه میسر است.

نکته:در حال حاضر مدرکی که نشان دهنده تاثیر بیشتراقدامات پیشرفته راه هوایی بر میزان بقاء باشد وجود ندارد.

Sellick Maneuver

اقدامات در ایست قلبی
مانیتورینگ در صورت امکان و بررسی ریتم بیمار
1- ریتم قابل شوک دادن:
V.F و V. Tach بدون نبض
2- ریتم غیر قابل شوک دادن:
آسیستول ، PEA
نکته : در صورت شک بین VF fine و آسیستول تصمیم گیری بر اساس درمان آسیستول است.

اقدامات در فیبریلاسیون بطنی و تاکیکاردی بطنی بدون نبض
شوک:
یک شوک مجزا بجای 3 شوک پشت سر هم
انجام CPR تا 5 سیکل یا حدود 2 دقیقه
دسترسی وریدی IV access : یا جایگزینهای آن: IO وET
دارو درمانی

دفیبریلاتوردر درمان VF ,V.Tach
در بزرگسالان:
دستگاه دفیبریلاتورمونوفازیک : 360 ژول
دستگاه بای فازیک : بر حسب نوع دستگاه وتوصیه شرکت سازنده 200-120 ژول .در صورت عدم اطلاع درمانگر 200 ژول داده میشود
در کودکان:
در ابتدا 2j/kg
شوکهای بعدی 4j/kg
شوکهای دوم به بعد با افزایش ژول تا 10j/kg یا حداکثر به اندازه بزرگسالان (هرکدام که کمتر است)

دسترسی وریدی IV access :
1- راه داخل استخوانی یا IO : Intraosseous
دراطفال (زیر 12 سال ) در صورتیکه رگ گیری بیمارمشکل باشدطوریکه
سه بار کوشش برای رگ گیری با موفقیت همراه نباشد یا
رگ گیری بیمار بیش از 90 ثانیه بطول بیانجامد
از سوزن شماره 16 استفاده میشود
دوز دارو همانند دوزدر روش تزریق وریدی است
تمامی داروهایی که از طریق وریدی قابل تزریق است را میتوان تجویزنمود
محل تزریق:
1- برروی استخوان تیبیا 4-3 سانتی متر پائین تر از کشکک زانو
2- قسمت داخلی قوزک پا

Children 6 to 12 years of age:
A. Medially to tibial tuberosity
B. Above medial malleolus
C. Humeral head
Children 0 to 6 years of age:
A. Medially to tibial tuberosity
B. Above medial malleolus

1-3 cm
2-3 cm
Intraosseous Cannulation
Site

راه داخل تراشه Endo-tracheal
در صورت عدم دسترسی IV یا IO :
داروهای محلول در چربی:
آدرنالین ، آتروپین ، لیدوکایین ، وازوپرسین ونالوکسان
درمورد استفاده از آمیودارون هنوز مطالعه ای صورت نگرفته
دوز داروها 5/2-2 برابر دوز معمول وریدی
رقیق شده در 5 میلی لیتر نرمال سالین
تهویه تنفسی با فشار مثبت بعد ازتجویز داخل تراشه ای داروها

دارو درمانی در CPR
آدرنالین:
بزرگسالان :
1mg بصورت stat از محلول 1:10000 بصورت وریدی یا داخل استخوانی
2-3 mg از محلول 1:1000 بصورت ET با حجم 10-5 سی سی
در صورت لزوم هر 5-3 دقیقه تکرار شود
کودکان :
0/01 mg/kg از محلول 1:10000 بصورت IV/IO
0/1 mg/kg از محلول 1:1000 بصورت ET
تکرار هر5-3 دقیقه در صورت نیاز

وازوپرسین
وازوپرسین به میزان 40 واحد و فقط یکبارمیتواند جایگزین دوز اول یا دوم آدرنالین شود.

هنوز هیچ دارویی جای آدرنالین را در CPR نگرفته است.

فعالیت الکتریکی بدون نبض
هرگونه ریتم قلبی که نبض مرکزی ایجاد نکند ممکنست حتی ریتم سینوسی نرمال باشد.
احتمالات:
آمبولی های بزرگ ریوی ، انفارکتوس گسترده قلبی
دریافت مقادیر زیاد داروها: بتابلوکره ، کلسیم بلوکرها، دیگوکسین ، ضدافسردگیهای سه حلقه ای

آسیستول یا آریتمی مرگ
توقف قلبی یا بطنی یا ایست کامل فعالیت الکتریکی قلب
خط صاف
ریتم مراحل انتهایی
با تعویض لیدهای مانیتورینگ تائید شود
تمایز آسیستول از VF fine مشکل است

دلایل آسیستول
توکسین ها ، هیپوکسی ، اختلالات الکترولیتی ، هیپوگلیسمی ، هیپوترمی ، تامپوناد ،ترومبوز کرونری ،پنوموتوراکس فشارنده و…
درکودکان:هیپوگلیسمی
در بزرگسالان:انفارکتوس وسیع
درمان:
انجام CPR تا 5 سیکل یا دو دقیقه
دسترسی وریدی IV,IO,ET
تزریق آدرنالین ( آتروپین تاثیر کمتری دارد)

آتروپین
مقدار تجویز:
بزرگسالان: 1-5/0 میلی گرم و تکرار هر 5-3 دقیقه تا حداکثر 0/04 mg/kg وتا سقف 3mg
کودکان: 0/02 mg/kg حداقل 0/1 mg و حداکثر 0/5 mg که در صورت نیازتا چها رنوبت قابل تکرار است.

داروهای آنتی آریتمی
در Vf یا Vtach مقاوم به درما ن :
آمیودارون بعد از شوک دوم یا سوم تجویز میشود.
بزرگسالان: 300 میلی گرم بولوس وریدی رقیق شده با 30-20 سی سی سرم دکستروز 5%
در صورت عدم پاسخ 150 میلی گرم داده میشود
انفوزیون وریدی بصورت1mg/mim در 6 ساعت اول و سپس 0/5mg/min در 18 ساعت بعدی
حداکثر 2/2 گرم در 2 ساعت اول تجویز میشود
کودکان:
5mg/kg و در صورت نیاز تا حداکثر 15mg/kg قابل تکرار است.

لیدوکائین
در صورت نبودن آمیودارون
در بزرگسالان : 1/5-1 mg/kg بصورت رقیق نشده و آهسته
در صورت نیاز تکرار پس از 10 دقیقه 0/5mg/kg
حداکثر تا 3mg/kg
درصورت پاسخ به بلوس : انفوزیون 1-4mg/min
در اطفال:1mg/kg تاحداکثر 100 میلی گرم
در صورت نیاز0.5 mg/kg قابل تکراراست
انفوزیون وریدی 25-50mic/kg/min

کلاسهای توصیه شده در احیاء
اقدامات کلاس یک:
مفید و تاثیر گذار و ایمن برای بیمار قویا توصیه میشود :
عمق مناسب ماساژ قلبی وتجویزاپی نفرین ، دفیبریلاتور در فیبریلاسیون بطنی
اقدامات کلاس دوکه شامل دو دسته است:
A : مفید است و مزایا بیشتر از معایب است:
ارزیابی نبض هر دو دقیقه و انجام ماساژ پس از 10 ثانیه
B: توصیه میشود و احتمالا کمک کننده است.در کل بهتر از عدم استفاده است.
آمیودارون و مشت اپی کاردیال دربیمار تحت مانیتورینگ
تجویز دارو از را داخل تراشه ای ،تجویز وازوپرسین بجای اپی نفرین
اقدامات کلاس سه :قابل قبول نیست وآسیب رسان و در کل توصیه نمیشود
پیس میکر در آسیستول و تزریق کلسیم بصورت روتین در احیاء

باتشکر از توجه شما

Questions