بسم الله الرحمن الرحیم
انواع شوک و اقدامات پرستاری آن
تعریف شوک:
کاهش علائم حیاتی بدن به دلایل مختلف بلافاصله بعد از آسیب و یا با تاخیر که بر اثر ناتوانی دستگاه گردش خون در رساندن خون کافی به اعضای بدن، ایجاد می شود را شوک گویند که از یک ضعف تا یک وضعیت کشنده بر اثر آسیب شدید، متغیر است.
در حقیقت شوک دفاع بدن در برابر کاهش خون رسانی است
این اختلال به سه دلیل می تواند بروز و یا پیشرفت کند:
۱. کاهش قدرت قلب
۲. تغییر ناگهانی قطر رگ های خونی
۳. ناکافی بودن حجم مایع داخل عروقی
تقسیم بندی انواع شوک
انواع شوک را بر اساس علت آن تقسیم بندی می کنند که عبارتند از :
شوکهای قلبی مثل موارد سکته قلبی
شوکهای ناشی از کاهش خون مثل موارد خونریزی شدید یا سوختگی شدید
شوکهای عصبی مثل قطع نخاع
شوکهای روانی مثل شنیدن خبرهای بد
شوکهای حساسیتی ، مثل تزریق داروئیکه فرد به آن حساسیت دارد
شوکهای عفونی و غیره
علائم
شوک و علائم آن به تدریج پیشرفت میکنند. علائم آن را به سه مرحله تقسیم میکنند که عبارتند از:
مرحله اول : افزایش تعداد نبض و تنفس ، اضطراب و ترس.
مرحله دوم : رنگ پریدگی ، نبض سریع و ضعیف ، تنفس مشکل ، ضعف و تشنگی و گاهی تهوع.
مرحله سوم : کاهش سطح هوشیاری ، کاهش فشار خون ، نبض و تنفس ضعیف.
مصدوم اغلب قدرت سر پا ایستادن نداشته و روی زمین می افتد. مردمکهای چشمهایش گشاد شده و چشمهایش حالت خماری دارد .
انواع شوکها
۱. شوک هایپوولومیک (کاهش حجم خون):
این نوع شوک از شایع ترین علل شوک می باشد که می تواند به عللی مثل اسهال، استفراغ، تعریق شدید، کم آبی، خونریزی داخلی و خارجی، سوختگی وسیع و وقایع حاد داخل شکم مثل پاره شدن آپاندیس ایجاد شود.
۲. شوک ناشی از اختلال کارکرد قلب(کاردیوژنیک):
شایع ترین علت آن بیماری هایی نظیر سکته قلبی، صدمات قلبی، پرفشاری عروقی در ریه، تنگی دریچه آئورت می باشد که ۱۰۰- ۹۰ درصد بیماران دارای شوک قلبی می میرند.
۳. شوک ناشی از تغییرات قطر عروق(وازوژنیک):
در این شوک، جریان خون بافت های بدن طبیعی بوده ولی به دلیل ترشح واسطه های شیمیایی که منجر به اختلال در نفوذپذیری و انقباض عروق می شود، حجم خون در گردش کم به نظر می رسد.
انواع شوک ناشی از تغییرات قطر عروق(وازوژنیک):
الف) شوک عصبی(نوروژنیک)
بر اثر آسیب های نخاعی، ضربه محکم به ستون فقرات یا سر و ایجاد درد و درک آن توسط سیستم عصبی و نهایتاً گشاد شدن ناگهانی عروق و سقوط شدید فشارخون، ایجاد می شود.
انواع شوک ناشی از تغییرات قطر عروق(وازوژنیک):
ب) شوک روانی(سایکوژنیک)
به علت اختلال موقت و گذرای خون رسانی به مغز برای چند لحظه ایجاد می شود مثل شنیدن خبر ناگهانی، خستگی مفرط، ایستادن طولانی و … .
انواع شوک ناشی از تغییرات قطر عروق(وازوژنیک):
ج) شوک عفونی( سپتیک):
شایع ترین و مهم ترین نوع شوک وازوژنیک است که ارگانیسم های بیماری زا با آزاد کردن سم در تمام بافت های بدن از طریق افزایش نفوذپذیری عروق و اتساع آنها و اختلال در کارکرد قلب، موجب بروز این شوک می شوند. مرگ و میر در شوک عفونی پیشرفته زیاد است(حدود ۵۰ درصد) که اکثراً به دلیل کاهش شدید فشارخون و نارسایی چند عضو اتفاق می افتد.
د) شوک حساسیتی(آنافیلاکتیک)*
علائم شوک:
در مراحل مختلف شوک و انواعی از شوک نظیر شوک عفونی یا حساسیتی نشانه ها و علائم متفاوتند ولی به طور کلی علائم شوک عبارتند از:
رنگ پریدگی پوست
پوست سرد و مرطوب
نبض تند و ضعیف
تنفس تند و سطحی
کاهش فشارخون(علامت دیررس)
کاهش درجه حرارت بدن
مردمک های گشاد
تهوع و استفراغ
اضطراب- بی قراری
کاهش سطح هوشیاری یا بیهوشی
تشنگی
گیجی و منگی
کمک های اولیه :
۱- کنترل و باز نگه داشتن راه های هوایی مصدوم و جلوگیری از آسپیره کردن مواد استفراغی.
۲- دادن اکسیژن.
۳- کنترل خونریزی.
۴- آتل بندی محل شکستگی.
۵- مریض را به پشت دراز کرده و پاهایش را حدود ۳۰- ۲۰ سانتی متر بلند کنید. نکته مهم اینکه اگر با این کار تنفس مصدوم مشکل شد فوراً پاها را پائین بیاورید و یا اگر احتمال شکستگی پا یا ستون فقرات می رود، پاها را بلند نکنید.
۶- جلوگیری از دفع حرارت بدن مصدوم به وسیله پیچیدن وی درون پتو یا لحاف یا هر چیز مشابه آن، توجه داشته باشید که با حرارت خارجی (بخاری) مصدوم را گرم نکنید.
۷- درصورتی که مصدوم بیهوش نبوده و استفراغ ندارد به او مایعات بدهید.
۸- کنترل علائم حیاتی را هر ۵ دقیقه یک بار به عمل آورید.
واکنش حساسیتی شدید (شوک آنافیلاکتیک)
پاسخ حساسیتی شدید (شوک آنافیلاکتیک) زمانی ایجاد می شود که فرد با ماده حساسیت زایی برخورد کند و قبلاً نیز سابقه برخورد با آن را داشته و بدن فرد آن را به عنوان مهاجم بشناسد. در این صورت پادتنی به نام IgE تولید می گردد. سپس پادتن ها و دفاع میزبان با ماده حساسیت زا که برای بار دوم وارد بدن شده، برخورد کرده و مواد شیمیایی(مانند هیستامین) آزاد می شوند. این مواد در ریه ها، عروق خونی، روده ها و پوست اثرات ناخوشایندی را ایجاد می کنند. این شوک یکی از شرایط تهدیدکننده حیات به شمار می آید. ۸۰-۶۰% مرگ های ناشی از شوک آنافیلاکتیک به علت ناتوانی در تنفس می باشد و علت آن تورم و انسداد راه های هوایی است. علت دوم این مرگ ها (حدود ۲۴%)، شوک است که به علت کافی نبودن خون در گردش می باشد.
علائم و نشانه های شوک آنافیلاکتیک:
سرفه، عطسه، خس خس صدا تورم صورت، زبان و دهان تنفس دشوار تهوع و استفراغ سفتی و تورم گلو سرگیجه خارش و سوزش شدید انقباض عضلات شکم(کرامپ شکمی) بثورات یا کهیر پوستی متمایل به آبی شدن (سیانوز) اطراف لب ها و دهان
در شوک حساسیتی علاوه بر انجام سایر کمک های اولیه شوک، تزریق آدرنالین(اپی نفرین) توسط امدادگران مجاز است.
علل شوک حساسیتی
پنی سیلین و مشتقات آن از شایعترین علت شوک آنافیلاکتیک بوده و پس از آن مار گزیدگی و خصوصا زنبور گزیدگی قرار دارند. شایعترین علت شوک آنافیلاکتیک پنی سیلین (و سایر داروها) ، غذاها (بادام زمینی ،تخم مرغ ، غذاهای دریایی و شیر) ، عصاره گرده ، لاستیک و سم حشرات می باشند.
درمان شوک حساسیتی
قبل از هر چیز عامل حساست زا باید شناخته شده و تماس با آن قطع شود. اقدامات اولیه شامل اقدامات اصول احیا (BLS) است. مجرای تنفسی بیمار را باز نموده و اقدام به تنفس مصنوعی یا CPR نمایید. اکسیژن خالص (با غلظت بالا) به مصدوم برسانید و اقدام به درمان شوک نمایید. مصدوم را فوراً به مراکز پزشکی برسانید اگر مصدوم بیهوش نیست، او را به حالت طاق باز و یا به پهلو بخوابانید. در صورت آگاهی از ماده آلرژی زا و یا علت حساسیت (مثلاً نیش حشرات و غیره ) به کادر پزشکی نیز اطلاع دهید. ضمن انتقال مصدوم ، اصول اولیه احیاء را انجام دهید.
داروها
اولین داروی تزریقی جهت درمان شوک حساسیتی آمپول اپی نفرین است که حدود ۰.۰۱mg/kg و حداکثر تا ۰.۳ میلیگرم به صورت زیر جلدی تزریق می شود. داروهای بعدی عبارتند از آمپولهای ضد حساسیت مثل کلرفنیرامین که داخل رگ تزریق می شود. داروهای گشاد کننده راههای هوایی مثل آمینوفیلین و داروهای تعدیل کننده سیستم ایمنی مثل هیدرو کورتیزون نیز استفاده می شوند. شروع دادن مایع داخل رگی مثل سرم رینگرلاکتات نیز اهمیت زیادی دارند.
شوک توزیعی ( منتشر ):
اختلالات توزیع خون ممکن است باعث عدم تکافوی شدید خون رسانی بافتی ، حتی در صورت طبیعی یا بالا بودن برون ده قلبی شود این موارد توزیع غلط جریان معمولا ناشی از اختلالات در تونوس است . شوک سپتیک شایع ترین شوک توزیعی است و معمولا عارضه سپتی سمی باکتری ها و نیز عفونت ناشی از ریکتزیا و ویروس ها است .
علایم شوک توزیعی
این بیماران معمولا تب ، خواب آلودگی ، پتشی ، و پورپورا داشته و یک کانون عفونی در بدنشان یافت می شود . علامت اولیه شوک توزیعی یا منتشر افزایش درجه بدن ( هایپر ترمی ) یا کاهش درجه بدن ( هایپو ترمی ) می باشد . در جه حرارت باید هر یک تا دو ساعت کنترل شود . در شوک زودرس ( فاز هایپر دینامیک ) پوست معمولا گرم و براق می شود . در شوک دیر رس ( فاز هایپو دینامیک ) پوست معمولا سرد و خاکستری میشود .
شوک انسدادی :
علت اصلی انسداد تامپوناد قلبی است . از نظر بالینی هرگاه در زمینه تروما یا جراحی اخیر قلب فشار نبض مریض کاهش یافته ، صداهای قلبی گنگ شده ؛ قلب در دق یا کلیشه رادیوگرافی بزرگ شده ، یا انفکاک مکانیکی ، الکتریکی وجود داشته باید به تامپوناد شک کرد ، درمان شامل برطرف کردن انسداد به وسیله آسپیراسیون سوزنی فوری فضای پریکارد است .
شوک انفکاکی :
این اصطلاح حالتی را توضیح می دهد که در آن خونرسانی بافتی طبیعی بوده اما اکسیژن نمی تواند به وسیله سلول ها استفاده شود مانند مسمومیت با مونو اکسید کربن یا مت هموگلوبینمی
طبقه بندی شوک و اتیولوژی آن
Nursing process
بر اساس الگوی روی:
1 – بعد فیزیولوژیک
اکسیژن رسانی
تغذیه
دفع
فعالیت و استراحت
حفاظت
2– بعد درک از خود:
خود عینی
خود ذهنی
3 – بعد ایفاء نقش
نقش اولیه: خانمی 40 ساله، نوجوان
نقش ثانویه: پرستار، مادر
نقش ثالثیه: در ارتباط با نقش اول و دوم مانند کارهای ذوقی و هنری، شرکت درباشگاه ها
4 – بعد استقلال و وابستگی یا روابط فی مابین
از روابط نزدیک فرد با دیگران منشا گرفته باعث دریافت عشق، احترام و ارزش از دیگران و متقابلا به آنها می شود
مرحله دوم Nursing assessment بر طبق الگوی روی:
1 – بعد فیزیولوژیک
اکسیژن رسانی
رفتار ناسازگار: سرد شدن و رنگ پریدگی پوستی
محرک اصلی : کاهش برون ده قلبی(شوک هیپوولومیک)
محرک زمینه ای: آب و هوای گرم
تغذیه
رفتار ناسازگار:عدم تحمل تغذیه از راه دهان
محرک اصلی : دیسترس تنفسی
محرک زمینه ای:التهاب مجاری تنفسی(آنافیلاکتیک)
محرک باقیمانده: از دست دادن استقلال و عدم آگاهی
دفع
رفتار ناسازگار: کاهش برون ده ادرار
محرک اصلی : کاهش برون ده قلبی
محرک زمینه ای: کاهش حجم مایعات در گردش
فعالیت و تحرک
رفتار ناسازگار :عدم کفایت فعالیت فیزیکی
محرک اصلی :ضعف و بیحالی
محرک زمینه ای :کاهش جریان خون اندام ها
حفاظت
رفتار ناسازگار :عدم کفایت و توانایی حفاظت از خود
محرک اصلی :ضعف شدید اندام ها و بیحالی
محرک زمینه ای :کاهش جریان خون اندام ها
2 – بعد درک از خود
الف)خود عینی
رفتار ناسازگار: احساس ضعف در عملکرد کل بدن
محرک اصلی :خونریزی،اسهال شدید یا هر نوع شوک دیگر
محرک زمینه ای: دیدگاه فردی نسبت به بیماری
ب)خود ذهنی
رفتار ناسازگار: احساس ضعف و ناامیدی
محرک اصلی : اختلال درک از خود(کاهش سطح هوشیاری)
محرک زمینه ای: دیدگاه فرهنگی
3)بعد ایفاء نقش
رفتار ناسازگار: اختلال در ایفاء نقش
محرک اصلی : ضعف شدید
محرک زمینه ای: کاهش پرفوزیون سیستمیک
4)بعد استقلال و وابستگی
رفتار ناسازگار: رفتار وابسته به دیگران
محرک اصلی : نیاز درونی برای کمک برای انجام فعالیتها به علت ضعف شدید)
محرک زمینه ای: دیدگاههای فرهنگی
NURSING DIAGNOSIS:
1- اختلال در ریتم طبیعی قلب به صورت افزایش تعداد ضربان ها
هدف کلی : برطرف کردن تاکیکاردی
اهداف جزئی:ایجاد گردش خون و اکسیژناسیون بافتی
طرح تدابیر پرستاری:
دادن پوزیشن صحیح به بیمار و برقراری حجم کافی در گردش جهت اکسیژناسیون کافی و برطرف ساختن تاکیکاردی
NURSING DIAGNOSIS:
2- اختلال در الگوی طبیعی تنفس
هدف کلی:برطرف کردن تنگی نفس و آرام کردن تنفس
اهداف جزئی: اکسیژناسیون کافی
طرح تدابیر پرستاری:
دادن پوزیشن صحیح به بیمار،اکسیناسیون مناسب و برقراری حجم کافی در گردش جهت برطرف ساختن تنگی نفس
NURSING DIAGNOSIS:
3-اختلال در سطح هوشیاری در رابطه با کاهش پرفوزیون مغزی
هدف کلی: جلوگیری از کاهش سطح هوشیاری
هدف جزئی: افزایش ضریب امنیت بیمار
طرح تدابیر پرستاری:
دادن پوزیشن صحیح به بیمار و برقراری تعادل مایعات جهت افزایش پرفوزیون مغزی
NURSING DIAGNOSIS:
4- خستگی در ارتباط با کاهش برونده قلب به صورت بی حالی و سیانوز گذرا ناشی از کاهش حجم در گردش
هدف کلی: دفعاتی که مددجو دچار خستگی می شود کاهش یابد.
هدف جزئی: شرکت در امر درمان
طرح تدابیر پرستاری:
با جایگزینی حجم از دست رفته تعادل حجم مایع برقرار می گردد. در انجام امور شخصی با رعایت حریم مددجو از شخصی که با وی راحت است(همسر)کمک گرفته شود.اکسیژن در دسترس مددجو قرار گیرد و نحوه کمک خواستن در شرایط ضروری(زنگ کنار تخت)به وی آموزش داده شود.در مواقع لازم از داروهای تجویزی استفاده نماید.
NURSING DIAGNOSIS:
5- اضطراب در ارتباط با ترس از مرگ ناشی از علائم بیماری و عدم آگاهی
هدف کلی:اضطراب مددجو برطرف شود.
هدف جزیی:مددجو روند بیماری، مراقبت ها، عوارض، نحوه پیشگیری از عوارض، درمان و پییش آگهی بیماری را می داند.مددجو بیان میکند بیماری را می تواند با کمترین اثر بر زندگی کنترل کند و نحوه مواجهه با آنرا می داند.
طرح تدابیر پرستاری:
در زمان های مناسب در مورد نگرانی ها و ترس های مددجو با او صحبت کنید.ترس ها را مشخص کنید.ابتدا در مورد ابهامات و ترس ها و سپس در مورد موارد کمک کننده به برطرف شدن ابهامات و ترس مددجو با او صحبت کنید
NURSING DIAGNOSIS:
6- کمبود آگاهی در ارتباط با مراقبت از خود بعد ازشوک:
هدف کلی: رعایت برنامه مراقبت از خود
هدف جزیی: افزایش آگاهی بیمار
طرح تدابیر پرستاری:
فراهم کردن آموزش کافی راجع به فرایند بیماری و تسهیل کردن درگیری بیمار در برنامه های بازتوانی.
کار کردن با بیمار و تنظیم طرحهایی جهت برآورده کردن نیازهای اختصاصی وی
NURSING DIAGNOSIS:
7- احتمال اختلال تبادل گازی در ارتباط با افزایش بار مایعات:
هدف کلی: فقدان مشکلات تنفسی
طرح تدابیر پرستاری:
بررسی و شناخت منظم ودقیق عملکرد تنفسی، توجه به وضعیت حجم مایعات
تشویق بیمار جهت کشیدن نفسهای عمیق، تغییر وضعیت مکرر، توصیه به رعایت رژیم غذایی پر سدیم و کم کالری،رعایت فعالیت های تجویز شده.
NURSING DIAGNOSIS:
8- احتمال پرفوزیون بافتی ناکافی در ارتباط با کاهش برون ده قلب ناشی از شوک:
هدف کلی: دستیابی و ابقاء پرفوزیون بافتی کافی
طرح تدابیر پرستاری:
ثبت و گزارش افت فشارخون، تاکیکاردی و سایر دیس ریتمی ها، خستگی زودرس، کاهش برون ده ادراری، تغییرات وضعیت فکری و اندامهای سرد و مرطوب و سیانوتیک
NURSING DIAGNOSIS:
9- نقص در مراقبت از خود در ارتباط با ضعف و خستگی:
هدف کلی: انجام مراقبت از خود توسط خود مددجو
طرح تدابیر پرستاری:
تکامل یک برنامه واقع بینانه برای برآورده ساختن نیازهای جسمی روزانه، کلیه ی وسایل موردنیاز در دسترس مددجو باشد، تشویق به حداکثر استقلال با توجه به محددیتهای جسمی و محدودیتهای جسمی و محدودیت های فعالیتی تجویز شده، فراهم نمودنن بازخورد مثبت برای تمام فعالیتها و انجام مراقبتهای از خود.
NURSING DIAGNOSIS:
10-رنگ پریدگی و سرد شدن پوست
هدف کلی: برگرداندن رنگ و دمای طبیعی پوست
طرح تدابیر پرستاری:
حفظ درجه حرارت مناسب محیط (جلوگیری از اتلاف دما) و برقراری تعادل مایعات جهت رفع وازواسپاسم عروق محیطی
پایان