شوک و آنافیلاکسی
58
مقدمه
زندگی مرگ
ناتوانی سیستم گردش خون در اکسیژن رسانی به بافت های بدن و خروج مواد سمی، مرگ سلولی، آسیب ارگان های حیاتی، مرگ
سپتیک، کاردیوژنیک، هایپوولمیک، آنافیلاکتیک
57
شوک
علایم شوک
افت فشار خون (کمتر از 90 میلی متر جیوه یا افت بیشتر از 40 از فشار پایه)
تاکی کاردی
تنگی نفس
اختلال سطح هوشیاری (بی قراری، گیجی، دلیریوم، کما)
تعریق
اسیدوز متابولیک
اولیگوری
پوست سرد و مرطوب
56
شوک سپتیک
SIRS، حداقل 2 تا از 4 مورد زیر:
– حرارت بیشتر از 38 یا کمتر از 36 درجه
– ضربان قلب بیشتر از 90 در دقیقه
– تنفس بیشتر از 20 در دقیقه
– گلبول سفید بیشتر از 12000 یا کمتر از 4000
سپسیس شدید: SIRS + افت فشار خون یا اختلال عملکرد ارگانی (لاکتیک اسیدوزیس،
اولیگوری، اختلال سطح هوشیاری)
شوک سپتیک: SIRS + افت فشار خون علی رغم مایع درمانی کافی
55
اقدامات تشخیصی
آزمایش کامل بیوشیمی خون
آزمایش ساده و کشت ادرار
گرافی قفسه سینه
سی تی اسکن مغز و LP (شک به عفونت های CNS)
کشت خون
آزمایش ساده و کشت مدفوع (در صورت اسهال)
اکوکاردیوگرافی (شک به آندوکاردیت)
54
درمان
ABCD
انتوباسیون، ونتیلاسیون مکانیکی
انفوزیون کریستالویید (1 تا 2 لیتر نرمال سالین)، ادامه با مانیتورینگ CVP
کولوﺌﻳﺪ ؟؟
وازوپرسور (دوپامین μg/kg/min 20-5، نوراپی نفرینμg/min 30-0/5)
53
درمان (ادامه)
یافتن محل احتمالی عفونت با شرح حال و معاینه فیزیکی
سرفه و خلط، علایم ادراری، اسهال، استفراغ و سفتی گردن، جراحی اخیر، دریچه مصنوعی قلب، سوند ادراری، کاتتر شالدون
آنتی بیوتیک وسیع الطیف
مهم ترین عامل تعیین کننده مرگ و میر زمان شروع آنتی بیوتیک است.
52
آنتی بیوتیک (ادامه)
اگر شک به سودومونا نباشد:
وانکومایسین + یکی از دو گروه زیر:
– سفالوسپورین نسل 3 یا 4
– ایمی پنم، مروپنم
51
آنتی بیوتیک (ادامه)
اگر شک به سودومونا باشد:
وانکومایسین + دو گروه از داروهای زیر:
– سفتازدیم، سفیپیم
– ایمی پنم، مروپنم
– سیپروفلوکساسین
– جنتامایسین، آمیکاسین
50
شوک کاردیوژنیک
اختلال کارکرد قلب، کاهش Stroke volume و برون ده قلبی
مهم ترین عامل، انفارکتوس قلبی به همراه نارسایی بطن چپ است.
سایر علل: اختلالات دریچه ای، پارگی دیواره بین بطنی، تامپوناد، میوکاردیت، تنگی آﺌﻭرت، برادی تاکی آریتمی، داروهای کاهنده فشار خون
49
اقدامات تشخیصی
تغییرات نوار قلب
افزایش آنزیم های قلبی
گرافی قفسه سینه (علایم ادم ریه)
اکوکاردیوگرافی
آنژیوگرافی کرونر
48
درمان
انتوباسیون، ونتیلاسیون مکانیکی
انفوزیون کریستالوﺌﻳﺪ (100 تا 250 سی سی نرمال سالین)
وازوپرسور (دوپامین μg/kg/min 20-5، نوراپی نفرینμg/min 30-0/5)
شروع دیورتیک و دوبوتامین پس از بالا رفتن فشار خون
فیبرینولیتیک و PCI در انفارکتوس حاد قلبی
47
شوک هایپوولمیک
کاهش سریع در حجم مایع بدن
هموراژیک:
– تروماتیک
– گوارشی
غیر هموراژیک:
– اسهال و استفراغ
– دهیدراتاسیون
46
مراحل شوک هموراژیک
45
درمان
انفوزیون کریستالوﺌﻳﺪcc/kg 20، در صورت عدم پاسخ یک بار تکرار می شود.
وازوپرسور
تزریق خون (خونریزی کنترل نشده، آنمی شدید)
برخی از صاحب نظران عقیده دارند که در مواقع خونریزی ناشی از گلوله
و چاقو در تنه بهتر است فشار خون تا زمان ترمیم محل آسیب پایین بماند.
44
تزریق خون
هر کیسه خون بین 200 تا 300 سی سی است.
1 واحدخون، Hb راg/dl 1 بالا می برد.
قبل از تزریق باید رقیق و گرم شود.
ابتدا 2 واحد تزریق می شود.
به ازای هر 4 واحد خون، 4 واحد FFP و هر 6
واحد خون، 6 واحد پلاکت تزریق می شود.
43
آنافیلاکسی (اهمیت موضوع)
تشخیص آن بسیار مشکل است.
شروع اغلب با تظاهرات آتیپیک
سریع یا آهسته (بر اساس نوع، مقدار و محل ورود آنتی ژن)
عدم تشخیص در اکثر موارد یا تشخیص دیر هنگام
فاز دوم آنافیلاکسی (Biphasic anaphylaxis)
42
مقدمه
یک واکنش سیستمیک شدید و تهدید کننده حیات ناشی از آزاد شدن ناگهانی واسطه های فعال از ماست سل ها (در بافتها) یا بازوفیل ها (در گردش خون)
یک واکنش آلرژیک شدید سریع که می تواند منجر به مرگ شود.
41
تعاریف
آلرژی:
– استعداد اکتسابی بروز واکنشهای آسیب رسان با واسطه ایمنی به مواد بطور طبیعی
بیگناه
آتوپی:
– تمایل ژنتیک داشتن آلرژی
– یک عامل مستعد کننده آنافیلاکسی ؟
آنژیوادم:
– تورم غیر گوده گذار با حدود مشخص ناشی از ادم ساختارهای عمقیتر (زیرجلد یا
زیرمخاط) با مکانیزم های مشابه کهیر
– بدون خارش یا خارش خیلی کم
40
39
علایم اولیه
ابتدا پوست:
– گرمی و قرمزی
– گزگز صورت، قفسه سینه، دست و پا
– خارش
آنژیوادم:
– تورم و گرمی زیر پوست
– سرفه، تنگی نفس، خشونت صدا
38
علایم ثانویه
گوارشی: تهوع، استفراغ، اسهال
قلبی عروقی: افت فشار خون، تاکی کاردی، آریتمی
عصبی: گیجی، سنکوپ، تشنج
37
بیماران در معرض خطر
آسم و COPD
بیماری قلبی عروقی
عفونت حاد
مصرف بتا بلاکر و ACE-I
36
عوامل
35
غذا
یک سوم تا یک دوم موارد آنافیلاکسی ، بیشتر در بچه های کمتر از 5 سال
تخم مرغ، ماهی، حلزون، بادام زمینی، گردو، کنجد، مصرف درمانی و پروفیلاکتیک آنتی بیوتیک در دامپروری و شیلات، نگهدارنده های مواد غذایی
به ندرت بدنبال تماس پوستی و بوی غذا
1 درصد همراه با مرگ و میر
34
غذا (علایم)
از چند ثانیه تا 2 ساعت پس از خوردن غذا
علایم گوارشی بارزتر است. تهوع، درد شکم، استفراغ، اسهال
شوک در بالغین نادر است.
آنافیلاکسی طولانی: تا 78 ساعت !
آنافیلاکسی ناشی از هم زمانی غذا و ورزش !!!!!؟؟؟؟؟
33
غذا (عوامل موثر بر علایم)
با یک آلرژن خاص در یک فرد تظاهرات متفاوتی ایجاد می شود.
مقدار ماده خورده شده
نوع ماده خورده شده (چربی جذب آهسته و شروع علایم تاخیری دارد)
مصرف هم زمان الکل (جذب سریع تر)
32
غذا (پیشگیری)
آموزش علایم اولیه به بیماران
توجه به برچسب مواد غذایی
کنار هم بودن غذاها
گردش های علمی تفریحی کودکان
مراجعه هر چه سریع تر به اورژانس
31
ورزش
آنافیلاکسی به دنبال فعالیت بدنی رخ می دهد.
معمولاً به دنبال خوردن یک غذای خاص اتفاق می افتد.
گاهی با خوردن NSAIDs ارتباط دارد.
30
درمان
حذف آلرژن از غذای مصرفی قبل از ورزش
فاصله 4 تا 6 ساعته بین غذا و ورزش
پروفیلاکسی با کرومولین سدیم
ورزش گروهی
کورتون؟ آنتی هیستامین؟
29
دارو
ظاهر شدن علایم پس از خوردن یک داروی جدید
نکات کلیدی:
– آیا حساسیت دارویی است؟
– کدام دارو؟
– درمان؟
انواع:
– واکنش فوری در عرض یک ساعت بعد از مصرف Ig-E
– حساسیت تاخیری بعد از یک ساعت از مصرف (6 ساعت تا چند ماه) Ig-G، Tcell
و کمپلمان
28
ریسک فاکتورها
جنس مونث
نژاد (استیون جانسون ناشی از کاربامازپین در چینی ها)
سابقه قبلی حساسیت دارویی
مصرف مکرر یک دارو
Multiple drug allergy syndrome
27
ریسک فاکتورها (ادامه)
بیماری های خاص:
– حساسیت به پنی سیلین در مشکلات لنفوسیت مثل عفونت EBV و لوکمی
– حساسیت به سولفونامیدها در بیماران HIV مثبت
آتوپی (آسم، حساسیت غذایی)
سن ؟
26
آنتی بیوتیک
پنی سیلین:
– واکنش آلرژیک 0/05 درصد
– واکنش آنافیلاکسی 0/01 درصد
– مرگ و میر 0/002 درصد
– 80 درصد بیماران پس از 10 سال حساسیت خود را از دست می دهند.
سفالوسپورین:
– واکنش مشابه در 1 تا 8 درصد افراد حساس به پنی سیلین
– تجویز نوع خوراکی با مانیتورینگ در صورت اضطرار
25
لاتکس
1 درصد افراد جامعه
پرسنل بهداشتی درمانی، بیماران، کارگران صنعت لاستیک سازی
درماتیت تماسی، کهیر، رینیت، تشدید آسم
24
گزش حشرات
زنبور، مورچه آتشین
نوع ماده
23
واکنش موضعی
درد، قرمزی، ادم، خارش
انسداد راه هوایی در دهان و گلو
اطراف چشم و پلک:
– کاتاراکت
– آبسه لنز
– پارگی چشم
– گلوکوم
22
واکنش آنافیلاکتیک
در اثر یک یا چند نیش زدگی اتفاق می افتد.
در عرض 15 دقیقه تا 6 ساعت پس از گزش رخ می دهد.
علایم: خارش چشم، گر گرفتگی، کهیر، سرفه خشک، تنگی نفس، کرامپ عضلانی، تب، لرز و شوک
21
20
19
سایر موارد
واکسن (MMR ، آنفلونزا)
بی حس کننده های موضعی
فرآورده های خونی
ماده حاجب رادیولوژی
18
تشخیص های افتراقی
گرگرفتگی ناشی از مصرف الکل
استریدور ناشی از اپیگلوتیت یا بلع جسم خارجی
برونکواسپاسم ناشی از حمله آسم
مسمومیت دارویی
و سایر انواع شوک …
17
استراتژی های تشخیصی
شرح حال گیری و معاینه فیزیکی دقیق
ظن بالینی: شروع علایم پوستی به همراه دیسترس تنفسی و افت فشار خون
گلوکومتری، آزمایش کامل خون و ادرار
ECG، گرافی قفسه سینه، سی تی اسکن مغز
16
Look
For Triggers
یافته های آزمایشگاهی
سطح هیستامین و تریپتاز خون بالا می رود.
ویژگی بالایی ندارند.
به سرعت سطح شان پایین می آید.
15
درمان خارج بیمارستانی
سابقه آلرژی:
– آنتی هیستامین خوراکی
– 0/3 میلی گرم اپی نفرین عضلانی (با شروع علایم شدید)
خارج کردن هر چه سریعتر نیش، شستشو با آب و صابون، کمپرس سرد
احیاء پایه قلبی (BLS)
انتقال به بیمارستان
14
درمان بیمارستانی
ABCD
اپی نفرین: (کنترااندیکاسیون مطلق ندارد)
– آگونیست آلفا (برطرف کننده گشاد شدگی عروق و بالا بردن فشار خون)
– آگونیست بتا (گشاد کنندگی برونش و افزایش قدرت انقباضی قلب)
– 0/3 تا 0/5 میلی گرم 1:1000 عضلانی هر 5 دقیقه (بزرگسال)
– 0/01 میلی گرم به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن (اطفال)
– در صورت عدم پاسخ 0/1 میلی گرم 1:1000 در 10 سی سی نرمال سالین
(1:100000) مخلوط و انفوزیون وریدی در عرض 10 دقیقه
13
انفوزیون وریدی اپی نفرین
درصورت عدم پاسخ و یا عود علایم پس از تجویز دوز وریدی:
– یک آمپول اپی نفرین داخل نیم لیتر مایع قندی (D5W) ریخته شده و با سرعت
µg/min 2 یعنی 1 سی سی معادل 15 قطره ماکروست در دقیقه برای بزرگسالان
و µg/kg/min 0/1 یعنی ml/kg/min 0/05 برای کودکان شروع می شود.
– افزایش تدریجی سرعت انفوزیون درصورت نیاز تحت مونیتورینگ قلبی
12
درمان بیمارستانی (ادامه)
آنتی هیستامین:
– H1 بلوکر، دیفن هیدرامین (50 میلی گرم)، کلرفنیرامین (10 میلی گرم)
– H2 بلوکر، رانیتیدین (50 میلی گرم)، سایمتیدین (300 میلی گرم)
بتا آگونیست استنشاقی:
– سالبوتامول (نبولیزاسیون یا با آسم یار)
– اضافه کردن آتروونت و آمینوفیلین در برونکواسپاسم مقاوم
11
درمان بیمارستانی (ادامه)
کورتیکو استرویید:
– شروع اثر 4 تا 6 ساعت بعد
– هیدروکورتیزون 250 تا 1000 میلی گرم، متیل پردنیزولون 125 تا
250 میلی گرم
وازو پرسور:
– ابتدا سرم کریستالویید (نرمال سالین) و کولویید (آلبومین) داده می شود.
– در صورت عدم پاسخ و یا ادم ریه، دوپامین 5 ماکروگرم به ازاء هر
کیلوگرم در دقیقه شروع شده و به صورت تیتره افزایش می یابد.
10
سرنوشت نهایی
از بین رفتن کامل علایم:
– ترخیص پس از تحت نظر گیری به مدت 2 تا 6 ساعت
– آنتی هیستامین خوراکی به مدت 2 روز
– پردنیزولون خوراکی به مدت 7 تا 10 روز
– اسپری سالبوتامول در موارد برونکواسپاسم
در صورت تزریق اپی نفرین بیمار باید 24 ساعت تحت نظر باشد.
9
شایع ترین علت مرگ : شروع دیرهنگام اپی نفرین
اندیکاسیون های بستری
موارد شدید (حتی درصورت پاسخ کامل به درمان اولیه)
سابقه قبلی آنافیلاکسی شدید، راجعه و یا مقاوم به درمان
بیماریهای همراه بویژه آسم، CHF، بیماری کلیوی
مصرف داروها بویژه بتا بلوکرها
دو طیف سنی
8
پیشگیری
کیت گزش حشره (Insect sting kit) حاوی اپی نفرین
7
6
زمان تزریق
علایم تنفسی
ادم حنجره
افت فشار خون
5
تنگی نفس، سنگینی قفسه سینه، ویز، سرفه
تورم گلو، خشونت صدا
سرگیجه، سبکی سر، پره سنکوپ
سابقه آنافیلاکسی، آلرژن وارد شده و علایم اولیه ظاهر شده است.
سابقه آنافیلاکسی کشنده، آلرژن وارد شده، قبل از شروع علایم
Biphasic anaphylaxis
در 23 درصد موارد
حدود 10 ساعت پس از از بین رفتن علایم
ریسک فاکتورها: علایم اولیه شدید، تاخیر در شروع درمان، تزریق دیر هنگام اپی نفرین، عدم تزریق کورتون، آلرژن غذایی، بیماران آسمی، مصرف بتا بلاکر، سن بالا، بیماری قلبی هم زمان
در صورت وجود ریسک فاکتور بهتر است بیمار مدت بیشتری تحت نظر بماند و در زمان ترخیص کیت حاوی اپی نفرین را دریافت کنند.
4
آنافیلاکسی در حاملگی
با هایپوکسی مادر و کاهش جریان خون رحمی موجب آسیب جنین می شود.
محرک ها با افراد غیر حامله یکی است. شایع ترین، آنتی بیوتیک ها مانند پنی سیلین، آموکسی سیلین و سفالوسپورین ها هستند.
لاتکس، شیر دادن!!!
درمان مانند افراد غیر حامله است.
اصلاح افت فشار خون مادر با انفوزیون سریع کریستالویید
3
سایر ملاحظات
ایمیونو تراپی (حساسیت زدایی) در موارد شدید
پلاکارد شناسایی
تغییر بتا بلاکر به داروی دیگر
احتمال آنافیلاکسی راجعه در 72 ساعت بعدی
2
مراجع
Evidence Based Medicine
UpToDate 2010
Rosen’s Emergency Medicine 2009
1