اختلالات سیستم عصبی
اختلالات تشنجی seizure disorder
تشنج نتیجه عملکرد نامناسب سیستم الکتریکی مغز است.
علائم و نشانه های :
عدم اگاهی یا تغییر در آگاهی
حرکات غیر ارادی
تغییر در درک رفتارها، احساسات و وضعیت قرار گیری
تشنج شایعترین اختلال عصبی در کودکان است.
صرع به معنی بروز دو بار و یا بیشتر حمله تشنجی بدون تحریک می باشد.
علت صرع ایدیوپاتیک ناشناخته است اما ممکن است ناشی از
عوامل ژنتیکی
مشکلات مادرزادی
صدمات مغزی
رویدادهای بیوشیمیایی
عوامل ژنتیکی
اکثر اختلالات ایدیوپاتیک
اکتسابی (در اثر اسیب دیدگی در دوران بارداری ،حین زلیمان یا بعد از تولد)
رویدادهای بیوشیمیایی :
هیپوکلسمی
هیپوگلیسمی
تشنج در دو سال اول زندگی شایع تر از دیگر دوران کودکی است
در شیرخواران بسیار کوچک شایعترین علل صدمات ناشی از تولد است.
عفونت حاد یکی از عوامل شایع تشنج در اواخر دوره شیرخوارگی و اوایل دوره کودکی است.
تغییرات هورمونی و متابولیکی دوره نوجوانی می تواند موجب تغییر آستانه تشنج شود.
در بعضی موارد تحریک فتوژنیک می تواند در کودکان مستعد موجب تسریع حمله شود.
فعالیت تشنجی به دلیل:
تخلیه ی الکتریکی خود به خودی گروهی از سلول های بسیار تحریک پذیر که به عنوان کانون مولد صرع معروف است Epileptogenic Focus
طبقه بندی تشنج و تظاهرات بالینی
حملات نسبی:
ساده
پیچیده شامل علائم پیچیده و اختلال در هوشیاری است .
حملات عمومی
بدون طبقه بندی
در حملات ساده گویی که کودک در حال نگاه کردن به مشت بسته می باشد کودک ممکن است از حرکات خود آگاه باشد.
اختلال در نواحی مغزی کنترل عضلات حرکتی
حملات رولاندیک – سیلویان :
حرکات تونیک کلونیک شامل در گیری صورت، ریزش بزاق و وقفه در صحبت کردن است.
حرکات مارش جک سونیان:
پیشرفت منظم حرکات کلونیکی از یک پا، دست یا صورت شروع شده و به صورت ایمپالس های الکتریکی از نواحی تحریک مغز به نواحی مجاور انتشار یافته.
حملات حرکتی به ویژه در کودکان همی پلژی شایع است
تخلیه ی انرژی در قشر مغزی یک نیمکره موجب می شود که چشم ها به سمت مخالف انحراف یابد.
تخلیه ی انرژی در دو نیمکره موجب می شود که چشم ها به سوی بالا یا جلو گرایش یابد.
باز کردن ملایم چشم ها اطلاعات با ارزشی ارائه می دهد.
حملات نسبی ممکن است همراه با علائم حسی :
بی حسی سوزن سوزن شدن
احساسات بینایی
توهمات جرقه ی نور، طعم و بو یا صدا
حملات نسبی پیچیده: Psychomotor
عملکرد حسی و حرکتی را درگیر می کنند.
به عنوان حملات روانی حرکتی نامیده می شوند.
رایج ترین نوع تشنج است.
اغلب در سه سالگی شروع و تا نوجوانی ادامه دار است .
ویژگی حملات نسبی پیچیده: Psychomotor
اختلال هوشیاری
اتوماتسیم، فعالیت تکراری بدون هدف در حین گیجی
از تشکیلات شبکه ای ممکن است نشات بگیرند
درگیری اولیه ی هر دو نیمکره وجود دارد
هوشیاری از دست می رود
پیش خبر ندارد
حملات تشنجی تونیک-کلونیک: گراند مال
مرحله تونیک: تمام عضلات عموما شکل قرینه سفت و چشم ها به سمت بالا چرخش دارند
بازوها معمولا خم شده و پاها و سرو گر دن کشیده می شود تقریبا 20 ثانیه طول می کشد.
کودک دچار آپنه و سیانوز می شود.
حملات تشنجی تونیک-کلونیک: گراند مال
تحریک اتونوم سبب:
ریزش بزاق
رنگ پریدگی
تعریق
سرخ شدن صورت
اتساع مردمک
مرحله کلونیک :
ابتدا انقباض ریتمیک تبدیل می شود و بعد سست می گردد.
کودک دچار بی اختیاری ادرار و مدفوع می گردد.
مرحله کلونیک ممکن است فقط چند ثانیه تا نیم ساعت یا بیشتر طول بکشد
بعد از حمله به مدت چند ساعت حالت گیجی دارند.
کودکان دچار اشکالات بینایی و تکلم همچنین استفراغ شده و از سردرد شکایت می کنند
بعد از خواب هوشیاری کامل بر می گردد ولی از رویداد هیچ خاطره ای ندارد.
حملات آبسان Petitmal
از دست دادن کوتاه مدت هوشیاری با حد اقل تغییر یا بدون تغییر در تون عضلانی مشخص می گردد.
کودک ممکن است با 20 حمله 10-5 ثانیه ای برخورد کند و موجب افتادن اشیاء از دست کودک شود.
انقباض ناگهانی پلک ها یا حرکت خفیف دستها وجود دارد.
حملات آبسان Petitmal
رویدادهای مکرر می تواند موجب کند شدن جریانات فکری
گاهی اختلال در تکالیف مدرسه اولین نشانه بروز این مشکل می باشد
حملات می تواند به وسیله عوامل زیرتشدید گردد :
افزایش تهویه
کاهش قند خون
استرس
خستگی یا بی خوابی.
بسیار مهم است که حمله آبسان از خیالبافی و کم تمرکزی بیش فعالی تشخیص داده شود.
حملات آتونیک
به صورت از دست دادن ناگهانی و لحظه ای تون عضلانی
شروع حمله معمولاً بین 5-2 سالگی است
ممکن است هوشیاری از دست برود یا نرود.
چندین دفعه ممکن است به طور کوتاه مدت سر کودک شل شود یا اینکه ناگهانی به زمین بخورد.
کودک باید خود را با کلاه ایمنی بپوشاند.
حملات میوکلونیک
انقباضات ناگهانی و کوتاه مدت عضله یا گروهی از عضلات
بدون از دست دادن هوشیاری
بدون مرحله پس حمله است.
ممکن است با رفلکس از جا پریدن شدید اشتباه شود startle Reflex
در صورتی که امکان فشار دادن سر کودک به سمت جلو باشد نشان دهنده رفلکس از جا پریدن است.
حملات صرعی بدون طبقه بندی
میوکلونوس شیرخوارگی، اسپاسم وسیع، هیپرآریتمی یا اسپاسم میوکلونیک شیرخوارگی
پاتوفیزیولوژی آن ناشناخته است.
در طی 8-6 ماه اول زندگی
درجاتی از عقب ماندگی ذهنی
نواحی از پایه مغز ممکن است درگیر باشد.
در افراد مذکر دو برابر رخ می دهد .
حمله سلام کردن یا خم شدن چاقوی جیبی . Jackknife ناشی از:
انقباضات ناگهانی – کوتاه و متقارن عضلانی
انحراف احتمالی چشم ها به سمت بالا یا داخل
شروع حمله ممکن است با گریه یا خنده
شیرخوارممکن رنگ پریده – قرمز یا سیانوز
اسپاسم شیرخوارگی در معرض خطر آسیب بینایی وابسته به قشر مخ هستند
عوارض درمان با ACTH شامل: افزایش فشار خون و سرکوب سیستم ایمنی می شود
ویگاباترین نیز به منظور افزودن سطح انتقال دهنده های گاما- آمینوبوتریک GABAبه منظور کاهش فعالیت تشنجی عمل می کند
اسپاسم شیرخوارگی اغلب توام با ناهنجاری های مغزی می باشد .
بسیاری از کودکان دچار اسپاسم شیرخوارگی در نهایت دچار سندرم لانوکس- گاستوت LGS
بین 10-1 سالگی رخ می دهد.
تکامل ذهنی آهسته
پاسخ نامناسب به درمان
انتشار امواج میخی با ریتم آهسته کمتر از سه هرتز در حالت بیداری
با فوران یک باره امواج تند 10 هرتز در هنگام خواب
علت سندرم لانوکس- گاستوت یا کریپتوژنیک ناشناخته است
در کودکان با تکامل طبیعی روان- حرکتی و بدون تاریخچه ای از صرع و عقب ماندگی
رویداد حملات با فرکانس زیاد توام با رویدادهای صرع مداوم استاتوس
اختلال هوشی پیشرونده
والپرات داروی انتخابی در سندرم لانوکس- گاستوت است
داروی فلبامات دارای عوارض چون آنمی آپلاستیک و سمیت کبدی می باشد.
جهت تشخیص صرع دو نکته مشخص کردن نوع حمله و تلاش در درک علت واقعه دارای اهمیت است.
تاریخچه
مشاهدات ماهرانه
آزمایشات متعدد بستگی دارد
الکتروانسفالوگرام سودمند تر ین روش برای ارزیابی اختلالات تشنجی است .
تخلیه امواج میخی با ولتاژ بالا در حملات تونیک – کلونیک و توام با مشخصات غیر طبیعی در بین حملات است.
فقدان فعالیت الکتریکی در یک ناحیه نشان دهنده ضایعه وسیع نظیر آبسه یا تجمع مایع در فضای سابدورال است
الکتروانسفالوگرام طبیعی به معنی فقدان حمله تشنجی نیست
هدف از درمان
کنترل حملات و تصحیح علت
کمک به داشتن زندگی طبیعی تا حد امکان است
دارو درمانی در صرع و تشنج
در صورتی که تحریک پذیری پایین تر از آستانه قرار بگیرد هیچ حمله ای رخ نمی دهد.
دارو ها اثر خود را به وسیله کاستن پاسخ گویی نرون های طبیعی به تحریکات عصبی ناگهانی و تواتر بالا برخاسته از کانون صرعی اعمال می کنند.
درمان با یک دارو شروع و به تدریج تا کنترل حملات افزوده می شود.
شمارش سلول های خونی
تجزیه ادرار
تست های عملکرد کبدی انجام می شود.
معمولا زمانی که کودک دو سال حمله ای نداشت
الکترو انسفالوگرام طبیعی داشته باشد
در طی چند هفته به تدریج دارو درمانی کاهش می یابد
ولی در زمان عفونت و بلوغ مدت طولانی تری باید ادامه یابد.
عوارض جانبی دارو درمانی در صرع
اغلب عوارض جانبی گذرا بوده
مرتبط با دوز دارویی است
به رسیدگی فوری نیاز دارد
درمان طولانی مدت با فنی توئین موجب هیپرپلازی بافت لنفاوی می شود که اغلب در لثه ها قابل توجه است.
رشد لوزه ها و آدنوئیدها می تواند موجب انسداد نسبی راه تنفسی شود که موجب خرناس کشیدن در هنگام خواب می شود
امام حسین (ع):
آنکس که بخشش تورا بپزیرد، تو را در جوانمردی کمک کرده است
عوارض جانبی شایع مثل آتاکسی و بثورات اغلب با کاهش دوز دارو از بین می رود.
افسردگی در کودکان مبتلا به صرع ناشی از مصرف باربیتورات ها با تغییر دارو کاهش می یابد
جهت جلوگیری از آسیب بافتی به جای فنی توئین از فوس فنی توئین استفاده می شود
میزان فنی توئین نباید بیش از 50 میلی گرم در دقیقه تجویز شود
فقط در نرمال سایلین داده می شود
ولی 150 میلی گرم فوس فنی توئین در محلول دکستروز یا نرمال داده می شود. در صورت لزوم می توان به صورت عضلانی استفاده کرد.
درمان جراحی در صرع
کانون صرع زا باید با جراحی قابل برداشتن باشد
از نظر عملکردی ناحیه غیر فعال مغز تلقی شود
Resective Surgery
کالوزوتومی
جدا کردن ارتباط بین دو نیمکره مغز است
که در بعضی حملات عمومی استفاده می شود.
برش متعدد فیبرهای افقی قشر حرکتی اما فیبرهای عمودی به منظور حفظ عملکرد نگهداری می شوند.
تحریک عصب واگ
در بیماران 12 ساله که دارای حملات نسبی هستند استفاده می شود
در صورت لزوم این تحریک می تواند توسط خود بیمار نیز انجام شود
در کسانی که دارو درمانی تشنج را به خوبی کنترل نمی کند استفاده می شود.
صرع مداوم
بیشتر از 30 دقیقه طول می کشد.
عدم برگشت هوشیاری فرد بین حملات
درمان اولیه :
حفظ راه هوایی
تجویز اکسیژن
مایع رسانی انجام می شود
داروهای ضد صرع تجویز می گردد.
استفاده از دیازپام مقعدی در منزل یا بیرون از بیمارستان درمانی ساده موثر و ایمن است .
در سرنگ های پر شده از ژل دیاستات در دسترس است.
والپروئیک اسید از راه مقعد یا داخل وریدی به عنوان داروی موثر در کنترل صرع مداوم است.
لورازپام (آتیوان ) به عنوان یک داروی منتخب می توان به جای دیازپام وریدی استفاده کرد
لورازپام (آتیوان ) تاثیر طولانی تری داشته
عارضه تنفسی کمتر در کودکان بالای دو سال دارد.
میدازولام از طریق بینی دردرمان حملات حاد صرع استفاده می شود.
دیازپام به صورت وریدی و مستقیم تزریق می گردد.
در صورت عدم تاثیر دیازپام
مصرف فنی توئین و فنوباربیتال
استفاده از لیدوکائین وریدی
بی هوشی عمومی
فلج کننده های خالص
داروهای فلج کننده علائم جسمی حمله را برطرف کرده ولی بر روی الکتروانسفالوگرام بیمار تاثیری ندارد.
صرع مداوم یک اورژانس طبی است
تاریخچه وجود دو حمله برای تشخیص صرع کافی است.
ملاکی از مقاوم بودن حملات صرع
فرکانس بالای حملات قبل از درمان
شروع حمله بیش از یک سالگی
وجود علت مشخص را بازگو می کند.
مسولیت مهم پرستار در هنگام بروز حمله:
مشاهده حمله
ثبت دقیق وقایع
زمان شروع حمله
طول مدت
تشخیص های پرستاری
خطر آسیب
خطر هیپوکسی
خطر آسپیراسیون
در ارتباط با فعالیت حرکتی و از دست دادن هوشیاری
خطر آسیب درارتباط با اختلال هوشیاری و اتوماتیسم ها
اختلال جریانات خانوادگی در ارتباط با کودک مبتلا به بیماری مزمن
کودک در طی حمله باید از صدمات محافظت شود.
البته غیرممکن است که وقتی حمله ای آغاز شد بتوان آن را متوقف کرد
تلاش برای توقف حرکات به صورت فیزیکی نباید صورت بگیرد .
شیء سفت بین دندان ها ی او قرار ندهید.
اقدامات در تشنج :
قرار دادن کودک روی زمین
قرار دادن کودک به پهلو
حفظ راه هوایی باز
تخلیه ترشحات و ساکشن
چک علائم حیاتی
دادن فرصت استراحت به کودک
کودکانی که فنوباربیتال یا فنی توئین مصرف می کنند
باید به اندازه کافی ویتامین D و اسید فولیک دریافت نمایند.
فنی توئین را نباید با شیر استفاده کرد.
استفراغ، اسهال و تب می تواند نیازهای متابولیکی را شدت بخشد و باعث فعالیت صرعی گردد.
آموزش نحوه تجویز از راه مقعد
کسب آگاهی در مورد احیا
عوارض جانبی داروها بر روی سیستم های خونساز – کبدی و کلیه با نشانه هایی نظیر:
تب
گلودرد
بزرگی غدد لنفاوی
زردی
خونریزی
توجه به تغییرات رفتاری در استفاده از پریمیدون، فنوباربیتال و یا فنی توئین استفاده می کنند.
به منظور کاهش اثرات بارز متفاوت بودن از دیگران با این کودکان
فقط محدوددیت های ضروری در مورد ورزش با هم سالان اعمال شود
باید از وسایل محافظتی استفاده کنند .
عوامل موثر باید شناسایی و به منظور کاهش یا پیشگیری از تکرار حملات تغییراتی در محیط ایجاد کند.
تغییر در الگوی تاریکی، روشنایی، صداهای ناگهانی، مصرف کافئین
رژیم غذایی پروتئین برای متابولیسم بعضی از داروهای ضد صرع ضرورت دارد.
وجود حملات ابتدایی صبح ممکن است ناشی از افت قند خون باشد.
استفاده از نوشابه های بدون کافئین قهوه و چای
استفاده از پروتئین و مایعات مهم است.
حمایت از خانواده
والدین احساس گناه و سرافکندگی نموده
اغلب مانند دیگر کودکان سالم از محدوده هوشی وسیعی برخوردار هستند.
بیماری موجب کوتاهی عمر کودک نمی شود.
کودک باید مانند کودک سالم تربیت شود.
با درک نیازها و عدم حمایت بیش از حد وی تعدیل می گردد.
والدین باید در مورد بیماری با کودکان صادق باشد.
کودکان خوپنداری و عزت نفس را از مشاهده واکنش دیگران و درک خود از توانایی هایشان به دست می آورند.
با بزرگ شدن مسولیت مصرف داروها به آنها سپرده می شود
توصیه می شود که کارت هویت با خود داشته باشند.
تشنج ناشی از تب
اختلال گذرا و همرا ه با تب است.
معمولاً بعد از شش ماهگی و قبل از سه سالگی رخ می دهد.
علت ناشناخته است در 8/38 T>رخ می دهد.
نشاندهنده یک عفونت تنفسی یا گوارشی است.
دیازپام و استامینوفن مصرف می شود ولی
زمانی که تاریخچه خانوادگی مثبت باشد.
بیشتر از 24 ساعت رخ دهد.
ناهنجاری عصبی موجود باشد
بیشتر از 5 دقیقه تا 15 دقیقه می رسد.
داروی ضد صرع مصرف می گردد.
حمام ولرم تاثیری در کاهش قابل توجه تب ندارد
بازده متابولیسمی را افزایش می دهد
سرما موجب ناراحتی کودک می گردد لذا از حمام ولرم استفاده نمی شود.
منابع: هاکنبری-مریلین، درسنامه پرستاری کودکان، نشر سالمی 1390
سلطان زاده، اکبر، بیماریهای مغز و اعصاب و عضلات، انتشارات جعفری، چاپ دوم ، سال 1385