سیستم عصبی
Nervous System
مروری بر آناتومی و فیزیولوژی
سیستم عصبی شامل :
سیستم عصبی مرکزی ( CNS)
مغز(BRAIN )
نخاع
سیستم عصبی محیطی ( PNS )
اعصاب مخچه ای و نخاعی
عملکرد سیستم عصبی
کنترل کلیه فعالیتهای:
حسی – حرکتی – خودکار – ادراکی و رفتاری انسان
سیستم عصبی تشکیل شده از :
10 میلیون نورون حسی ( وظیفه آنها ارسال اطلاعات مربوط به محیطهای داخلی و خارجی به داخل مغز است )
500000 نورون حرکتی ( فعالیت عضلات و غدد را کنترل می کنند )
خود مغز 20 بیلیون سلول عصبی دارد ( وظایفی شامل برقراری ارتباط میان راههای حسی و حرکتی – کنترل فرایندهای انجام شده در بدن و هدایت کلیه فعالیت های جسمی – روانی و بیولوژیکی را از طریق ارسال پیامهای الکتریکی و شیمیایی بر عهده دارند )
سلولهای سیستم عصبی NEURON
نورونها واحد اصلی در مغزهستند
انتقال دهنده های عصبی
استیل کولین (انتقال دهنده اصلی )
سروتونین
دوپامین
نور اپی نفرین
گاما آمینو بوتیریک اسید
انکفالین – اندورفین
سیستم عصبی مرکزی ( CNS)
مغز 2 درصد کل بدن را تشکیل میدهد
وزن تقریبی آن 1400- 1200گرم است
مغز شامل :
مخ : شامل ( دو نیمکره – تالاموس- هیپوتالاموس و عقده های قاعده ایی است )
ساقه مغز شامل (مغز میانی – پل – بصل ا لنخاع و اتصال دو عصب جمجمه ایی دو و چهار از طریق عصب هفت است )
مخچه(CEREBELLUM )
نیمکره مغز
مخ
بخش خارجی مخ از ماده خاکستری
بخش داخلی مخ از ماده سفید که شامل بافت محافظ است
جمجمه SKULL
اعمال لوب فرونتال(FRONTAL) شامل : تمرکز – تفکر انتزاعی – حافظه – ذخیره سازی – عملکرد حرکتی
اعمال لوب پاریتال (PARIETAL)شامل : تجزیه و تحلیل اطلاعات حسی – مراکز حسی – آگاهی از وضعیت بدن – جهت یابی در فضا
اعمال لوب تمپورال(TEMPORAL) شامل : تفسیر گر شنوایی و بینایی – گیرنده شنوایی –سوماتیزاسیون (تبدیل ذهنی به نشانه بدنی)
اعمال لوب پس سری(OCCIPITAL) : تفسیر پیامهای بینایی
تالاموس :
thalamus
در طرفین بطن سوم قرار دارد (مغز از دو بطن جانبی و بطن سوم و چهارم تشکیل شده )
ایستگاه تقویت کننده برای کلیه حسها بجز حس بویایی
کلیه ایمپالسها مربوط به حافظه – احساس و درد از این ناحیه میگذرد
هیپو تالاموس :
hypothalamus
عملکرد سیستم درون ریز و تنظیم ترشحات هورمونی هیپو فیز – مرکز گرسنگی – کنترل درجه حرارت – سیکل خواب و بیداری – فشار خون – رفتار جنسی – پاسخهای عاطفی – تنظیم سیستم عصبی خودکار
هیپوفیز
هیپوفیز یا pituitary gland ، غده کوچکی است در زیر مغز و درون حفره استخوان شب پره که 0.5 تا 1.5 گرم وزن دارد.
به هیپوتالاموس متصل است
از نظر جنینی دارای منشا دو گانه عصبی و اکتودرمی است. این غده شامل دو قسمت است: نوروهیپوفیز یا هیپوفیز عصبی که در ارتباط با بطن سوم مغزی است و آدنوهیپوفیز یا هیپوفیز غده ای.
ارتباط هیپوفیز و هیپوتالاموس
گرچه هورمونهای مترشحه از لوب قدامی هیپوفیز فعالیت اکثر غدد داخلی را کنترل می کنند ولی خود این سلولها نیز توسط فاکتورهای آزاد کننده و مهارکننده که عمدتا از بخش هیپوتالاموس ترشح می شوند، کنترل می شوند. این فاکتورها توسط نورونهای ترشحی هیپوتالاموس ترشح و در برجستگی میانی آزاد می شوند و سپس توسط سیستم پورت هیپوفیزی به لوب قدامی می رسند.
تالاموس – هیپوتالاموس – مخچه
ساقه مغز brain stem
ساقه مغز شامل : مغز میانی – پل – بصل النخاع
مغز میانی پل و مخچه را به نیمکره ها مرتبط میکند
مبدا اعصاب جمجمه ای 3و4 مغز میانی است
پل در قسمت جلوی مخچه مابین مغز میانی و بصل النخاع واقع شده و پلی است میان دو نیمه مخچه ومیان بصل النخاع و مخ
عصب 5 در پل از طریق عصب 8 با مغز در ارتباط است
ادامه
پل دارای اعصاب حسی و حرکتی است
در کنترل فعالیت قلب – تنفس و فشار خون دخالت دارد
بصل النخاع
بصل النخاع رشته های عصبی حرکتی را از مغز به طناب نخاعی و رشته های عصبی حسی را از نخاع به مغز منتقل میکند
عصب 9 از طریق عصب 12 و داخل بصل النخاع به مغز مرتبط میشود
مخچه cerebellum
مخچه توسط یک لایه از سخت شامه به نام چادرینه از نیمکره ها جدا میشود
هر دو عمل بازدارنده و تحریک کننده را انجام میدهد
مخچه مسئول هماهنگی حرکات بدن – حرکات دقیق – تعادل – حس وضعیت است
اندامهای محافظ مغز
مننژ(Meninges) یک بافت پیوندی فیبروزه است که مغز و طناب نخاعی را میپوشاند و مسئول تغذیه آن است
لایه های مننژ شامل :
سخت شامه Dura mater
عنکبوتیه Arachnoid space
نرم شامه Pia mater
مایع مغزی – نخاعی c.s.f
سیستم عصبی مرکزی در درون مایعی به نام مایع مغزی نخاعی قرار گرفته که این مایع هم به عنوان یک ضربه گیر ، سیستم عصبی مرکزی را در مقابل ضربات مکانیکی حفظ می نماید و هم برای فعالیتهای متابولیکی آن ضروری است. حجم این مایع که عمدتا از رگهای خونی شبکه کروئید و به مقدار کمتر از عروق نرم شامه و بافت مغزی نشات می گیرد، بین 80 تا 150 میلی لیتر متغیر می باشد.
ادامه
CSF مایعی شفاف – بیرنگ وبا وزن مخصوص 1/007در بطنهای مغز تولید ودر اطراف مغز و نخاع قرار میگیرد
سوراخ مونرو(Monro) ترشحات بطنهای جانبی را به بطن سوم تخلیه میکند
مجرای سیلویوس مایع را از بطن سوم به چهارم تخلیه میکند
سپس به فضای زیر عنکبوتیه و قسمتهای تحتانی طناب نخاعی میرسد
ادامه
بعد از این مسیر به مغز برگشته و توسط پرزهای عنکبوتیه(A . Villosity ) جذب میشود
ترکیب شیمیایی شامل : پروتئین – گلوکز – کلراید – ایمنوگلوبولین – گلبول سفیداست.
گلبول قرمز ندارد
جریان خون مغز
15 درصد برون ده قلب (750)میلی لیتر خون در دقیقه توسط جریان خون مغز دریافت میشود
نیاز های متابولیکی مغز فقط توسط جریان خون تامین میشود
مسیرهای خونی در مغز کاملا“منحصر به فرد است ( زیرا برخلاف نیروی جاذبه حرکت میکند )
شریانها از پائین پر و وریدها از بالا تخلیه میگردند
چون جریانهای فرعی ندارد نمی تواند با کمبود جریان خون مواجه شود
شریانها Arterials brain
خون شریانی مغز توسط دوشریان کاروتید داخلی و دو شریان مهره ای(basilar Artery ) تامین میشود
محل دو شاخه شدن کاروتید مشترک — کاروتید داخلی —
تامین جریان خون قدامی مغز
شریانهای زیر ترقوه (vertebral . A)—- شریانهای مهره ای دوطرف گردن — عبور از سوراخ مگنوم —- داخل جمجمه —-
پیوند دو شاخه در ساقه مغز — تشکیل شریان قاعده ای —
تامین جریان خون خلفی مغز
ادامه
در اطراف هیپو فیز از اتصال کاروتید داخلی و شریان مهره ای حلقه ویلیس شکل میگیرد
از انشعابات کاروتید داخلی شریانهای :
مغزی قدامی – میانی
ارتباطی قدامی و خلفی ایجاد میشود
ادامه
اگر شریانی به علت اسپاسم عروقی – آمبولی ویا ترومبوز مسدود شود نورونهای انتهایی از جریان خون محروم و از بین میروند در نتیجه باعث بروز سکته مغزی) CVA ) میشود
وریدها ی مغزی
درناژوریدی مانند سایر مناطق از گردش شریانی پیروی نمیکنند
وریدها ابتدا به سطح مغز میایند
اتصال به سایر وریدهای بزرگتر
از طریق فضای زیر عنکبوتیه در سینوسهای سخت شامه تخلیه میشوند (همان کانالهای عروقی )
سپس خون وریدی از طریق ورید ژوگولار داخلی به قلب برمیگردد
وریدهای مغزی فاقد دریچه لانه کبوتری هستند
سد خونی – مغزی
تزریق مواد رنگی به دستگاه گردش خون نشان می دهد که مواد رنگی در همه بافتها غیر از سیستم عصبی مرکزی قابل ردیابی است. این امر بیانگر نوعی سد بین خون و سیستم عصبی مرکزی می باشد که اصطلاحا“ سد خونی مغزی نام گرفته است. (B.B.B)
آناتومی طناب نخاعی spinal cord
نخاع به صورت یک استوانه طویل و نازک است که از نیمکره های مغز ادامه یافته و رابط مغز و اندام محیطی است
حدود 45 سانتیمتر طول با ضخامت یک انگشت
از سوراخ مگنوم (foramen magnum)شروع و تا لبه تحتانی اولین مهره کمری امتداد دارد
سپس یک رشته فیبروزه به نام مخروط نخاعی را تشکیل میدهد
در زیر دومین مهره کمری به دلیل شباهت رشته های عصبی و امتداد مخروط نخاعی به دم اسب به نام الیاف دم اسبی معروف است
ادامه
در انسان 31 جفت عصب نخاعی وجود دارد.
اعصاب نخاعی به ترتیب از گردن تا کمر قرار دارند
هر یک از آنها به قسمت خاصی از بدن مربوطند.
نخاع
ماده سفید(with mater) در بخش خارجی و ماده خاکستری(gray mater) در بخش داخلی تر قرار دارد.(بر خلاف مغز )
بخش سفید نخاع از اکسونهایی ساخته شده است که سطوح مختلف نخاع را بهم مربوط می سازند و ارتباط نخاع و مغز را تامین می کنند.
رنگ سفید این بخش به علت وجود میلین در اکسونها است.
تارهای عصبی بخش سفید به صورت دسته های عصبی قرار گرفته اند که برخی از آنها جریانهای عصبی را از مغز به سوی اندامها و برخی دیگر امواج عصبی را از اندامها به سوی مغز می برند (راههای عصبی )
ادامه
ریشه های خلفی نخاع از تارهای عصبی حسی و ریشه های قدامی آن از تارهای عصبی حرکتی تشکیل شده است و قطع شدن آنها به ترتیب باعث ایجاد بی حسی یا فلج در اندامهای وابسته می شود
مقطع نخاع
در مقطع نخاع ، ماده خاکستری که در وسط ماده سفید قرار دارد، تقریبا به شکل حرف H به نظر می رسد. یعنی دارای دو نیمه جانبی است که بوسیله یک بخش رابط به یکدیگر مربوطند. رنگ خاکستری این بخش نشانه فقدان میلین و وجود اجسام سلولی نورونها در آن است. در وسط ماده خاکستری مجرای مرکزی نخاع قرار دارد. قطر این مجرا در انتهای نخاع ، یعنی در ناحیه مخروط نخاعی بیشتر است. ماده خاکستری در دو طرف مجرای مرکزی نخاع به دو نیمه قدامی و خلفی تقسیم می شود که به ترتیب شاخهای قدامی و شاخهای خلفی ، نامیده می شوند.
ادامه
اجسام سلولی نورونها در بعضی نواحی ماده خاکستری با هم جمع شده و هسته های بخش خاکستری نخاع را می سازند. قسمت جلویی ماده خاکستری نقش حرکتی دارد. بخش خلفی ماده خاکستری نخاع عمل حسی دارد و پیامهای آورنده مختلف از نواحی پوستی ، عضلات و احشایی دریافت می دارد.
پرده های نخاع
1)سخت شامه
پرده سختی است متشکل از بافت همبندی متراکم که سطح خارجی آن در مجاورت پریوست استخوانها قرار گرفته است. در نخاع ، سخت شامه بوسیله فضایی به نام فضای اپیدورال از پریوست جدا شده و اتصال آن به پریوست محدود به یک سری لیگامان موسوم به لیگامانهای دندانه ای است.
ادامه
2)عنکبوتیه
پرده ظریفی است از الیاف کلاژن و الاستیک که فاقد رگهای خونی است. قسمتی از عنکبوتیه که در مجاورت سخت شامه قرار دارد به صورت پرده ای صاف می باشد که توسط استطاله های ظریفی شبیه تارهای عنکبوت با نرم شامه مرتبط می گردد. فضای موجود بین این استطاله ها فضای زیر عنکبوتیه را تشکیل می دهند که حاوی مایع مغزی نخاعی و محل عبور رگهای خونی است. عنکبوتیه در همه جا توسط سلولهای پهن و سنگفرشی پوشیده شده است.
ادامه
3)نرم شامه
لایه ظریفی از بافت همبند شل و پر عروق می باشد که عمدتا از الیاف کلاژن و الاستیک تشکیل شده و بوسیله سلولهای پوششی پهن و سنگفرشی پوشیده شده است. اگر چه نرم شامه در مجاورت نزدیک بافت عصبی قرار گرفته ، ولی بوسیله زواید سلولهای گلیال از بافت عصبی جدا شده و در تماس مستقیم با آن نمی باشد. این پرده ظریف در تمام چینهای بافت عصبی مرکزی نفوذ کرده و همراه با رگهای خونی به درون بافت عصبی نیز راه دارد.
ساختمان تشریحی ماده سفید نخاع
ماده سفید نخاع از رشته های میلین دار و بدون میلین و سلولهای گلیال تشکیل شده اند،
دسته ای از رشته ها که به طور مشترک عمل میکنند راهها ی عصبی نامیده میشوند
6 راه بالا رو و 8 راه پائین رو
راه قشری – نخاعی در اعمال ارادی عضلات
راه رابرو اسپینال و رتیکو لو اسپینال مربوط به حرکات غیر ارادی عضلات است .
ستون مهره ای
ستون مهره ایی طناب نخاعی را احاطه نموده و از آن محافظت میکند
و از 7 مهره گردنی – 12 مهره سینه ای – 5 مهره کمری و استخوان خاجی که شامل 5 مهره و استخوان دنبالچه است تشکیل شده
ریشه های عصبی از طریق سوراخ بین مهره ای ستون مهره ها را ترک میکنند
به استثنای اولین و دومین مهره گردنی و مهره های خاجی و دنبالچه ای تمامی مهره ها توسط دیسک هایی از هم جدا میشوند
ستون مهره ها
طول ستون مهره ها در مردان 70 سانتیمتر و در زنان 60 سانتیمتر است و 1/4 طول یک ستون مهره ای رادیسکهای بین مهره ای تشکیل می دهند
ادامه
ساختمان یک مهره معمولی
هر مهره از یک بخش قدامی (تنه) و یک بخش خلفی (قوس مهره ای) ساخته شده و سوراخ مهره ای در بین این دو بخش قرار دارد در مجموع هر مهره از قسمتهای زیر تشکیل شده است:
ادامه
تنه مهره:
دارای 5 سطح فوقانی ، تحتانی ، خلفی و طرفی است.
سطح خلفی ، حد قدامی کانال نخاعی را می سازد
سطح فوقانی و تحتانی محل قرارگیری دیسک بین مهره هاست.
تنه مهره در تحمل وزن بدن شرکت می نماید.
ادامه
قوس مهره ای که از نخاع محافظت می کند و از قسمتهای زیر تشکیل شده است.
یک جفت پایه (Pedicle) که قسمتهای قدامی طرفی قوس مهره ای را تشکیل می دهد
.یک جفت تیغه (Laminae) که قسمتهای خلفی قوس مهره ای را بوجود می آورند
هفت زایده که شامل 4 زایده مفصلی (2 تا فوقانی و 2 تا تحتانی) ، دو زایده عرضی و یک زایده شوکی می باشد.
ادامه
سیستم عصبی محیطی
سیستم شامل : اعصاب جمجمه ای – نخاعی و اتونومیک ( خودکار ) است
1)اعصاب جمجمه ای :
12جفت شامل :
سه جفت عصب کاملا“حسی ( بویایی 1-بینایی2-شنوایی8 )
پنج جفت حرکتی (3-4-6-شوکی11-12زیر زبانی )
چهار جفت مختلط (حسی و حرکتی ) 5سه قلو-7صورتی-9زبانی حلقی-10 واگ
اعصاب نخاعی
این اعصاب به ترتیب شامل 8 زوج گردنی ، 12 زوج سینه ای ، 5 زوج کمری و5زوج خاجی و1 زوج دنبالچه ای است.
هر عصب نخاعی پس از آن که از نخاع خارج شد به انشعاباتی تقسیم می شود و هر شاخه از آن به بخشی از بدن منتهی می گردد.
اعصاب کمری و خاجی و دنبالچه ای تقریبا به صورت عمودی از نخاع بیرون می آیند و یک دسته تارعصبی به نام دم اسب Cauda equine بوجود می آورند.
سیستم عصبی اتونومیک(خودکار ) تنظیم کننده فعالیت اندامهای داخلی بدن
سیستم عصبی اتونومیک(خودکار)
واسطه عصبی تحریکات سمپاتیکی = (نور اپی نفرین)
// // // پاراسمپاتیک ( استیل کولین )
هر دو عصب هم میتوانند تحریک کننده و بازدارنده باشند
سیستم عصبی خودکار به دو بخش :
سیستم پاراسمپاتیک به کرانیو ساکرال craniosacral (جمجمه ای – خاجی )
سیستم سمپاتیک به توراکولومبار ) thoracolumbar سینه ای – کمری )
عملکرد حرکتی سیستم عصبی
بخش حرکتی قشر مغز به صورت یک نوار عمودی در هر نیمکره قرار دارد
در طول این مسیر رشته های حرکتی در پل یکی شده و کپسول داخلی را میسازد
در صورت آسیب به کپسول فلج عضلانی ایجاد میشود
سیستم حرکتی ارادی دو نوع نورون دارد شامل :
نورون حرکتی بالایی
نورون حرکتی پائینی
ادامه
نورون حرکتی بالایی از قشر مغز- مخچه و ساقه مغز میگذرد(این رشته ها کاملا“در CNS قرار دارند )
نورون حرکتی پائینی یا در شاخ قدامی طناب نخاعی و یا در هسته های اعصاب جمجمه ای واقع در ساقه مغز قرار دارد
اکسون آنها از هر دو ناحیه تا نورونهای محیطی امتداد دارد و در عضله اسکلتی خاتمه مییابد
بنابر این هم در CNS و هم در سیستم عصبی محیطی قرار دارد
آسیب دیدگی نورونهای حرکتی بالایی
فقدان کنترل حرکات ارادی
افزایش تون عضله
وقوع واکنش بابنسکی
بروز اسپاسم و سفتی در عضله
عدم آتروفی در عضلات
فعال شدن رفلکسهای عمقی و بروز رفلکس غیر طبیعی
آسیب دیدگی نورونهای حرکتی پائینی
فقدان کنترل حرکات ارادی
کاهش تون عضله
فلج شل کننده عضله
آتروفی عضله
عدم وجود رفلکس ها یا کاهش آن
عملکرد حسی سیستم عصبی
ایجاد هماهنگی در ایمپالسهای حسی از طریق تالاموس
دریافت ایمپالسهای حسی
تخریب یک عصب حسی منجر به فقدان کامل توانایی حسی در منطقه توزیع عصب میشود و علائم آن در زیر منطقه آسیب دیده
بررسی وضعیت عصبی
برسی شامل :
عملکرد مغز
اعصاب جمجمه ای
سیستم حرکتی
سیستم حسی
رفلکس ها
ارزیابی عملکرد مغز
وضعیت روانی : تاثیرات ایجاد شده بر شیوه زندگی –نحوه رفتا رو ظاهر شخص –اگاهی به زمان ،مکان و شخص
کارکرد عقلانی (IQ )شمارش اعداد رو به عقب7 تا 7 تا- اگر بدون کلید ماندید چگونه به منزل وارد می شوید.
محتوای فکر(توهمات)
وضعیت هیجانی (طریقه صحبت با شادی و غم)
ادراک (agnosia : عدم توانایی شناخت یا تفسیر اشیا دیده شده از طریق حواس ویژه )
توانایی حرکتی
توانایی سخن گفتن
ثبت یافته ها
معاینه سیستم حرکتی
این بررسی شامل :
اندازه ( آتروفی دارد یا ندارد )
تونیسیته
( قدرت کامل =5
خوب =4
غلبه بر نیروی جاذبه =3
توانایی حرکت بدون غلبه بر جاذبه = 2
کمترین قدرت =1
هیچگونه انقباض و بدون قدرت = 0 )
قدرت و هماهنگی و تعادل عضلات ( تست نقطه به نقطه –ataxia – Romberg test – )
معاینه رفلکسها
رفلکسهای حرکتی در واقع انقباضات غیر ارادی عضلات یا دستجات عضلانی هستند که در پاسخ به کشش ناگهانی در منطقه نزدیک به محل اتصال عضله به استخوان مشخص میشوند . ( آزمایش توسط چکش رفلکس انجام میشود )
رفلکسها شامل :
رفلکس عمقی
رفلکس سطحی ( پوستی )
رفلکس عمقی شامل :
دوسر بازو –سه سر بازو – براکیو رادیال(مچ دست ) – پاتلار –آشیل
واکنشهای رفلکسی معمولا“ با شماره های 4-0 درجه بندی شده است :
نمره 4 نشاندهنده رفلکس هیپراکتیو همراه با clonus کلنوس ) سلسله انقباضات و انبساط متوالی در عضله )
نمره 3 نشاندهنده رفلکس هیپراکتیو
” 2 ” ” طبیعی
” 1 ” ” هیپو اکتیو
” 0 ” عدم وجود رفلکس
رفلکس سطحی شامل :
شکمی – بابنسکی ( babinski)
معاینات حسی
این بررسی شامل :
بررسی حس لامسه
دردهای سطحی
ارتعاش
حس وضعیت (حس عمقی )
در طول مدت بررسی چشمان بیمار باید بسته باشد
وجود هماهنگی بین احساس در مغز مهم است و شامل :
احساس درد در دونقطه قرینه بطور همزمان در بدن بعد از تحریک دردناک
ارزشیابی تشخیصی
توموگرافی کامپیوتری :
CT
LP (میلوگرافی با ماده حاجب )
MRI ( اسکن همراه با تصویر برداری رزونانس مغناطیسی )
نکات پرستاری در MRI:
گرفتن کلیه وسایل و اشیائ فلزی و کارتهای اعتباری (به دلیل میدان مغناطیسی )
ابزار یا وسایلی که در بدن بیمار کار گذاشته شده باشد باید مشخص شود (دریچه مصنوعی – IUDو…)
حرکت بیمار به درون یک تیوب اهن ربایی
شنیدن صدای ضربانات بلند در حین جریان امواج میدان مغناطیسی از ناحیه حلقه های اهن ربا
آرامبخش به بیمار در صورت لزوم داده میشود
از طریق یک میکروفون میتواند با بیرون ارتباط داشته باشد
توموگرافی از طریق انتشار پوزیترون ( PET )
در این روش پس از استنشاق یا تزریق ماده رادیو اکتیو ذرات باردار مثبت در سطح بدن پخش میشود و در برخورد با بار منفی ترکیب شده و تولید اشعه گاما میکنند که توسط دستگاه شناسایی و تصویر برداری میشود ( جهت بررسی جریان خون و ترکیبات بافتی و متابولیسم مغزی انجام میشود )
پرستاری :
. شرح مراحل آزمایش –
آموزش روش استنشاق (سرگیجه – هذیان – سردرد )
استفاده از روش تن آرامی
توموگرافی کامپیوتری با انتشار فوتون منفرد(SPECT )
روش تصویر برداری سه بعدی
فوتون گاما از یک منبع رادیوفارماکوتیکی ساطع و وارد بدن میشود
سپس جذب اشعه گاما شناسایی میشود
این روش در تشخیص وسعت و محل مناطقی که در خونرسانی مشکل دارند بکار میرود (در CVA )
در دوران بارداری وشیردهی ممنوع است
آنژیو گرافی مغز :
بررسی جریان خون مغز به کمک اشعه X با تزریق ماده حاجب داخل شریانهای انتخابی مغز
پرستاری :
هیدراته کردن بیمار قبل وحین انجام پروسیچر
تخلیه مثانه و روده قبل از انجام ”
مشخص کردن نبضهای محیطی خوب با ماژیک
………
مراقبت بعد از پروسیچر :
کنترل سطح هوشیاری – ضعف قسمتی از بدن – اختلال حسی و حرکتی – مشکل گفتاری – کنترل محل تزریق – کنترل نبض محیطی –
میلوگرافی(تزریق ماده حاجب به فضای زیر عنکبوتیه نخاع و گرفتن گرافی)
EEG(هنگام خواب- گاهی محرومیت از خواب قبل از تست-به صورت داخل مغز یا روی جمجمه)
الکترو میوگرافی (اختلالات عصبی-عضلانی ونوروپاتی ها
LP(آزمون ککنش یا آزمون مانومتری کمر ) :
میزان فشار مایع مغزی نخاعی MM/H2O 70-200
مایع از نظر :شمارش گلبولی – وجود پروتئین و قند –
عوارض :
سردرد ( باید پوزیشن دمر تا 2ساعت اگر کمتر از 20 سی سی سپس 3-2 ساعت به پهلو و برای 6ساعت دمر یا طاق باز )
ضد درد – مایع درمانی و دریافت مایعات
فتق محتویات جمجمه
افزایش ICP intracranial pressure
پاتوفیزیولوژی :
عدم تعادل بین حجم و فشار موجود در داخل جمجمه
به عنوان یک اثر ثانویه همراه تومورهای مغزی – خونریزی زیر عنکبوتیه و… میباشد
کاهش جریان خون مغز :
افزایش icp میتواند سبب کاهش جریان خون مغز و در نتیجه ایسکمی گردد .
ایسکمی بیش از 5-3 دقیقه منجر به مشکلات غیر قابل برگشت مغز میشود
ادامه (افزایش ICP )
بعد از ایسکمی مراکز وازوموتور تحریک شده و فشار سیستمیک افزایش مییابد (جهت جبران خون مغزی )
کند شدن ضربان قلب و بی نظمی تنفس
تجمع paco2 انبساط عروق را بدنبال دارد – افزایش حجم خون مغز و افزایش icp
ادم مغزی :
افزایش میزان آب موجود در بافت مغزی
واکنش مغز نسبت به افزایش icp
اتورگولاسیون auto regulation
توانایی مغز در تغییر دادن قطر عروق خونی به طور خودکار جهت حفظ جریان خون مغزی
اگر پدیده اتورگولاسیون انجام نشود جریان خون مغز کاهش و ایسکمی ایجاد میشود —(سکته مغزی )
زمانی که حجم یا فشار به حد معینی برسد که مغز قادر به اتورگولاسیون نباشد جبران سازی انجام نمیشود در نتیجه:
کاهش ضربان قلب – افزایش فشار نبض و تغییرات تنفسی (تریاد کوشینگ )
واکنش یا رفلکس کوشینگ
این واکنش همراه با کاهش جریان خون مغز دیده میشود
بالا رفتن فشار خون شریانی ایجاد شده تا بر افزایش icp غالب شود
در نتیجه پرفیوژن دوباره مغز میتواند ایسکمی را در اثر کاهش پرفیوژن ایجاد شده از بین ببرد
تظاهرات بالینی
تغییر در سطح هوشیاری ( LOC )
استئوپور ← کما ←وضعیت دکورتیکه و دسربره و فلکسید
مردمکها گشاد (میدریاز )و فیکس
واکنشهای غیر طبیعی تنفسی وازوموتور
مرگ
Glasgow coma scale
EYE OPNING
4=Spontaneously
3=To voice
2=To pain
1=None
VERBAL RESPOSE
5=Oriented
4=Confused
3=Inappropriate words
2=Incomprehensible sounds
1-None
Motor response
6=Follows commands
5=Localizes to pain
4=Withdrawal to pain
3=Abnormal flexion
2=Abnormal extension
1=None
گریدینگ ضربه های مغزی
گرید 1= ضربه های خفیف جمجمه، درجه گلاسکو 15-13
گرید 2= ضربه های متوسط جمجمه، درجه گلاسکو 12-9
گرید 3= ضربه های شدید جمجمه ، درجه گلاسکو 8-4
گرید 4= بیماران با مرگ مغزی ، درجه گلاسکو 3
اصطلاحات مربوط به تغییرات سطح هوشیاری
کانفیوز ( confused )
لتارژیک
ابتاند ( obtunded )
استئو پور ( ( stupous
کما( comatose ):کمای ضعیف و عمیق(عدم پاسخ به محرکهای محیطی )
بررسی و تشخیص
آنژیوگرافی مغز
توموگرافی کامپیوتری ( ct )
تصویر برداری رزونانس مغناطیسی ( MRI )
توموگرافی با انتشار پوزیترون ( PET )
عدم انجام LP
عوارض
بیرون زدگی ساقه مغز ← anoxia و مرگ مغزی
دیابت بیمزه ( در اثر کاهش ترشح هورمون آنتی دیورتیک در نتیجه افزایش دفع ادرار )
سندرم ترشح نامناسب هورمون ضد ادرار (ADH ) :
این سندرم در نتیجه افزایش ترشح هورمون آنتی دیورتیک ایجاد میشود . برونده ادراری بیمار کاهش یافته در حالی که مایعات زیاد مصرف کرده
تدابیرمراقبتی
افزایش icp یک فوریت پزشکی است
نظارت دقیق بر icp :توسط سوند داخل بطنی
( ونتریکو لوستومی )
هدف تشخیص به موقع
تعیین درجه ناهنجاری
شروع درمان مناسب
دسترسی به مایع مغزی نخاعی جهت نمونه گیری و درناژ ( توسط سوند بطنی )
ارزیابی تاثیر درمانهای اجراشده
ادامه (تدابیرمراقبتی)
کاهش ادم :
دیورتیک اسموتیک (مانیتول ) – آب را به داخل غشاهای سالم در مغز کشانده و در نتیجه حجم مغز و آب اضافه در درون سلولها را کاهش میدهد .
سوند ادراری ماندگار (کنترل IO )
مصرف کورتیکواستروئید ( دگزامتازون ) جهت کاهش ادم
ادامه (تدابیرمراقبتی)
حفظ پرفیوژن بافتی :
ابتدا حفظ برونده قلب در حد کفایت
استفاده از عوامل INOTROPIC ( اینو تروپیک ) مانند دوبوتامین – مصرف مایعات جهت حفظ برونده قلب
اثر این اقدام با کنترل CPP مشخص میشود ( 80MM/HG )
CPP ( فشار پرفیوژن مغزی از تفاضل مقدار ICP از میانگین فشار خون شریانی بدست میآید . مقدار نرمال برابر 70-100MM/HG است
ادامه (تدابیرمراقبتی)
کاهش CSF و حجم خون
استفاده از ونتریکولوستومی جهت کاهش CSF میتواند منجر به کاهش ICP و بازگشت مجدد CPP به حد نرمال شود .
استفاده از پدیده HYPERVENTILATION (هیپرونتیلاسیون ) یعنی افزایش تهویه و تنفس عمیق وطولانی
مقدار Paco2 را در محدوده 30-35 mm/hg حفظ کنید
ادامه (تدابیرمراقبتی)
کنترل تب :
تب باعث افزایش متابولیسم مغزی در حدی میشود که منجر به ادم مغزی خواهد شد
کنترل تب توسط : دارو – پتوی خنک کننده –
مراقب باشیم که لرز ایجاد نشود زیرا باعث افزایش icp خواهد شد
ادامه( تدابیرمراقبتی)
کم کردن نیازهای متابولیک
اگر بیمار به درمان پاسخ نداد از روش های کاهش نیازهای متابولیک به صورت استفاده از دوزهای بالای باربیتوراتها اقدام میشود .
تجویز داروهای شل کننده عضلات مانند کرونیوم بروماید
در هر دو مورد فوق باید از بیمار بصورت کامل و در حد بخش ویژه مراقبت شود
ادامه( تدابیرمراقبتی)
سایر شاخص ها شامل :
فشار خون
سرعت ضربانات قلب
سرعت تنفس
واکنش به ونتیلاتور
تدابیر پرستاری درافزایش icp
بررسی و شناخت و استفاده از GCS
باز نگه داشتن راه هوایی
دستیابی به الگوی طبیعی تنفس
محافظت و اصلاح وضعیت پرفیوژن بافتی مغز
پوزیشن مناسب
خودداری از مانور والسالوا ( VALSALVA MANEUVER )
رژیم پر فیبر
قبل از ساکشن بیمار هیپر ونتیله شود همراه با O2
منع استرس و بیدار شدنهای مکرر در این بیماران
محرکهای محیطی در حداقل باشد
انقباضات ایزومتریک ممنوع زیرا فشار را بالاتر میبرد
ادامه( تدابیر پرستاری درافزایش ( icp
کنترل دقیق مایعات :
محدودیت در مصرف مایعات و مصرف کورتیکواستروئیدها برای کاهش ادم مغز سبب ایجاد دهیدراتاسیون میشود
کنترل مشکل فوق توسط کنترل مایع درمانی و IO و فشار خون که نمایانگر حجم مایعات بدن است
برونده ادراری بیش از 200ML/HR طی دو ساعت متوالی نشانگر دیابت بیمزه است
مراقبت بیمار از نظر خشکی مخاطها
ادامه ( تدابیر پرستاری درافزایش ( icp
پیشگیری از عفونت :
اگر سوند داخل بطنی گذاشته شده پانسمان خشک استفاده شود
کنترل بیمار از نظر علائم مننژیت شامل :
تب
لرز
سفتی و سختی گردن
سردردهای مداوم
کنترل عوارض احتمالی :
بیرون زدگی مغز
نتایج
کنترل LOC و وجود علائم :
بیقراری – تلاش برای تنفس – حرکات بدون هدف – آشفتگی ذهنی
تغییر در وضعیت مردمکها به دلیل جابجایی اعصاب بینایی و اعصاب حرکتی چشم ( اعصاب جمجمه ای 2-3-4-6 ) که از مغز میانی و ساقه مغز منشا میگیرد
ضعف در یکی از اندامها ی انتهایی یا در یک طرف بدن
سردرد مداوم