مبانی نظری و پژوهشی ادبیات تحقیق رفتارهای خودآسیب رسانی

به نام خدا

مبانی نظری
رفتارهای خودآسیب رسانی، خود تخریبی و خودزنی
)ماهیت، احتمال خودکشی و نقش عوامل روان شناختی و همسالان(

فهرست مطالب
تعریف خود آسیب رسانی 6
اصطلاحات علمی خود آسیب رسانی 7
تاریخچه مطالعات خود آسیب رسانی 9
شیوع و ویژگی های جمعیت شناختی خود جرحی 13
طبقه بندی انواع رفتارهای خود آسیب رسانی 15
ماهیت و معنای خودآسیب رسانی در پژوهش های کیفی 21
شباهت ها و تفاوت های خودآسیب رسانی مستقیم و غیر مستقیم 25
خود جرحی و طبقات تشخیصی 26
خود جرحی در نسخه جدید DSM 31
خودآسیب رسانی در نوجوانان گروه های خاص 33
مدل های علت شناسی 34
الف)مدل تحولی خودجرحی 35
ب)مدل تنظیم هیجانی 37
پ)مدل اجتناب از تجربه 41
ت) مدل محیطی خود جرحی 42
ث ) مدل روابط موضوعی 43
ج) مدل تلفیقی شروع و تداوم خودجرحی 44
چ)مدل تجزیهای 47
ح) مدل خود تنبیهی خودجرحی 47
خ)مدل کارکردی خودجرحی بدون خودکشی 49
د)مدل اجتماعی خود جرحی 49
ذ)مدل مازوخیسمی 52
ر)مدل ضد خودکشی 53
عوامل خطر و محافظت کننده خود جرحی 54
عوامل خطر روان شناختی 55
الف)تصور از خویشتن و خود جرحی 55
عوامل همسالان 58
الف)عوامل همسالان و خودجرحی 58
انگیزه ها و کارکردهای خودآسیب رسانی مستقیم 63
رابطه خود جرحی بدون خودکشی و اقدام خودکشی 67
1.نظریه دروازهای 71
2.نظریه بین فردی خودکشی 72
3.مدل تلفیقی خودجرحی و اقدام خودکشی 74
4.نظریه متغیر سوم 75
تفاوت و تشابه خود جرحی با اقدام خودکشی 76
منابع 80

تعریف خود آسیب رسانی
خود آسیب رسانی در منابع علمی به شیوه های متفاوتی تعریف شده است. برخی از این تعاریف بدین شرح است:
* آسیب عمدی به خود که معمولاً نشانه ای از یک اختلال روان شناختی یا روانپزشکی است (فرهنگ لغات آکسفورد).
* عملی است غیرکشنده که در آن یک فرد آگاهانه رفتاری غیرعادتی را بدون مداخله دیگران انجام میدهد که نتیجهاش آسیب به خود خواهد بود یا فرد آگاهانه مقدار زیادی مواد یا دارو بیشتر از مقدار طبیعی یا بیشتر از میزان تجویز شده مصرف میکند و هدفش از این کار ایجاد تغییراتی است که فرد میخواهد از طریق اثرات جسمانی واقعی یا انتظاری به آنها برسد (سازمان جهانی بهداشت،1992).
* خود آسیب رسانی شامل خود مسموم سازی یا خودجرحی است و لزومی ندارد در تعریف این رفتارها به انگیزه آشکار یا ظاهری عمل توجه کنیم (موسسه ملی عالی بالینی انگلستان NICE، 2004).
* خود آسیبرسانی شامل رفتارهایی مانند موارد زیر است که هر چند منجر به آسیب بدنی می شوند؛ اما غیرکشنده هستند: 1)رفتاری که با هدف آسیب به خود به صورت مستقیم انجام شود مانند خودزنی یا پرش از بلندی ؛2)مصرف مواد بیش از حد تجویز شده یا بالاتر از سطوح درمانی؛3) مصرف یک ماده تفریحی یا غیرقانونی که از نظر شخص به عنوان خود آسیب رسانی تلقی میشود؛4)مصرف کردن یا وارد کردن یک ماده یا شی غیر قابل مصرف(انجمن بین المللی خودآسیب رسانی کودکان و نوجوانان اروپا، 2008).
* خودآسیب رسانی از نوع خودجرحی بدون خودکشی1 (NSSI) رفتاری است آگاهانه که فرد خودش به بافتهای بدنش آسیب میزند مانند بریدن و سوزاندن بدن اما این رفتار با نیت خودکشی انجام نمی شود و به لحاظ اجتماعی و فرهنگی هم قابل قبول نیست و با هدف اجرای احکام و رسوم اجتماعی انجام نمی شود (انجمن بین المللی مطالعه خودجرحی،2007).
اصطلاحات علمی2 خود آسیب رسانی
برخی از اصطلاحاتی که تا کنون برای ارجاع به خود آسیبرسانی به کار رفته اند عبارتند از: شبهخودکشی3، خودجرحی4، خود جرحی بدون خودکشی5 ، خود آسیب رسانی عمدی6 (DSH)، نشانگان رگ زنی7، خود زنی ظریف8، خشونت بر خود9، خودآزارگری10، خود معیوبسازی11 و خودتخریبی، اختلال خود شکستدهی12، خود آسیبرسانی مستقیم و خود آسیبرسانی غیر مستقیم.
اصطلاح رفتارهای خودجرحی(SIB) برای اشاره به رفتارهای خودجرحی متداول مانند بریدن، سوزاندن و خط انداختن روی بدن که با شدت خفیف تا متوسط انجام می شوند، به کار میرود. خودمعیوب سازی برای اشاره به رفتارهای شدیدی که باعث آسیب یا نقص عضو بدنی میشود مانند اخته کردن یا قطع اندامهای بدن استفاده میشوند (کلیز و وندریکون،2007).
خودجرحی، خودجرحی بدون خودکشی (NSSI) و خود آسیب رسانی عمدی سه اصطلاحی هستند که بیش از سایر اصطلاحات استفاده شدهاند. در حالیکه در برخی تعاریف رفتارهای خودجرحی به صورت کلی و عمومیتر دو رفتار اقدام خودکشی و خودجرحی بدون خودکشی را شامل میشود (ناک،2007)؛ اما در طبقه بندی های دیگر مثل کلونسکی (2008) خودجرحی تنها شامل خودجرحی بدون خودکشی است. در تعریف خودجرحی ، عوامل فرهنگی و اجتماعی نیز در نظر گرفته است؛ زیرا در برخی از فرهنگها برخی از انواع خود جرحی مثل قمه زدن یا سوراخ کردن بدن یا رنج دادن به خودجزو ویژگی های مطلوب فرهنگی و قابل قبول از لحاظ اجتماعی در نظر گرفته میشود.
خود آسیبرسانی عمدی (DSH) به عنوان هر گونه آسیب که به شیوه عمدی،مستقیم و آگاهانه به بدن وارد میشود،گفته میشود که ممکن است بدون انگیزه خودکشی باشد یا انگیزه واقعی رفتار نامشخص است(گراتز،2001). اغلب رفتارهای طبقه خودجرحی و خودآسیبرسانی آگاهانه مشترکند به جز رفتارهایی مانند خودمسموم سازی13 که هر چند خود آسیب رسانی آگاهانه در نظر گرفته میشوند؛ اما در طبقهبندی خودجرحی به حساب نمیآید. عده ای از محققین کاربرد صفت عمدی را برای خود آسیبرسانی اشتباه میپندارند؛ زیرا ممکن است در برخی از مواقعی که فرد به بدن خود آسیب وارد می کنند ، در حالت های تجزیه14 ای قرار داشته باشد و بنابراین نمی توان گفت انتخاب عمل آسیب به خود به صورت عمدی یا آگاهانه بوده است (موسسه ملی عالی بالینی انگلستان،2004). در کشورهای آمریکای شمالی به صورت کامل اقدام خودکشی و خودجرحی جدا از هم در نظر گرفته میشوند؛ اما در اروپا به ویژه سیستم درمانی و پژوهشی انگلستان از اصطلاح DSH استفاده میشود و وجود یا عدم وجود انگیزه خودکشی ملاک مهمی در جدا کردن افراد با خودجرحی ویا اقدام کنندگان به خودکشی نیست.

تاریخچه مطالعات خود آسیب رسانی
به لحاظ تاریخی انواع مختلف خودآسیب رسانی هم در تاریخ واقعی( مثل فرماندهان جنگی) ، هم در تاریخ داستانها و ادبیات (مانند ادیپ اثر سوفوکل) و هم در متون دینی وجود داشته است یا به آن سفارش شده است و همواره مردان و زنانی بودهاند که به دلایلی مانند حفظ آبرو و ارزش شخصی، خانوادگی یا قومی و یا به دستور خدایان به بدن خود آسیب وارد کردهاند.
در دهه 1930 برای اولین بار منینگر موردپژوهیهایی را با دیدگاه روان تحلیلگری درمورد رفتارهای خودآسیب رسانی ارائه کرد. براساس دیدگاه کارل منینگر این گونه رفتارها نوعی خودکشی از نوع خفیف بود که با نیت تغییر انگیزه خودکشی واقعی یا جایگزینی برای آن انجام میشد و حُکم نوعی کمک به خود را داشت که ممکن بود هم در افراد بیمار و هم افراد سالم وجود داشته باشد. منینگر برخلاف رویکرد تحلیلی معتقد بود باید نسبت به این گونه رفتارها دیدگاه کل نگری داشت و نقش عوامل محیطی را هم در نظر گرفت. در مقابل در همان دوره منینگر، روانکاوان بسیاری بودند که این گونه رفتارها را صرفاً با نگاهی آسیبشناختی، روشی برای دستکاری و فریب دیگران و یا عملی برخاسته از احساس گناه نسبت به مسائل جنسی و پرخاشگری تصور میکردند (گیلمان،2013).
به لحاظ تاریخی بین دهه 1930 تا 1960 توجه بیشتر متخصصان به اقدام خودکشی و خودمسموم سازی متمرکز شد و رفتارهای خودآسیب رسانی از نوع خودزنی کمتر موضوع پژوهشها بود. تصور قالب در این دوره این بود که رفتارهای خودآسیب رسانی بیشتر در زنان جذاب و منفعل طبقه متوسط جامعه وجود دارد؛ تصویری که با واقعیت فاصله زیادی داشت. هم چنین در این دوره مورد پژوهیهایی از خود آسیبرسانی چاپ شد که بر این عقیده بودند که این نوع رفتارها ممکن است محصول نیروهای محیطی و فرهنگی باشد و حتی این عقیده وجود داشت که این رفتار از نظر بیمار سازگارانه است و هرگونه تلاش و فشار برای محدود کردن این رفتار باعث تشدید آن رفتار خواهد شد؛ اما به تدریج رفتارهای خودآسیب رسانی به ویژه بعد از دهه 1980 مورد توجه هم متخصصان و هم عموم مردم قرار گرفت و روانشناسان بالینی با رویکردی پزشکی و رفتاری شروع به بررسی این رفتارها در گروههای مختلف مراجعان شان نمودند. با این حال در این دوره هم طرفداران جنبش زنان و برخی از جامعهشناسان این گونه رفتارها را تلاشی برای استقلالخواهی و رفتاری قابل قبول در برابر فشار و سرکوب جامعه مردسالار برشمردند و عدهای نیز آن را بخشی از فرهنگ جوانان آن دوره و زمانه در نظر میگرفتند؛ اما پس از دهه 1980 کم کم طرفداری از این دیدگاهها کاهش یافت و دیدگاههای بیماریشناختی و بالینی نسبت به این رفتارها به کُرسی نشست به حدی که بسیاری آن را نوعی اعتیاد یا نقص در کنترل تکانه انگاشتند. در این دوره بر نقش آسیبهای دوران کودکی به ویژه اذیت و آزار دوره کودکی و جنبه های عصبی و زیستی این رفتارها تاکید بیشتری شد(سیمون و هالندر،2001).
در سال 1983 پاتیسون و کاهان براساس مطالعه روی گروهی از بیماران خودجرحی کننده اصطلاح تشخیصی جدیدی را برای توصیف وضعیت این گروه از بیماران با عنوان نشانگان خودآسیبرسانی آگاهانه، پیشنهاد دادند. این مطالعه مقدماتی، پیشدرآمدی شد بر تحولاتی که در 2013 برای گنجاندن طبقه تشخیصی جدید خودجرحی بدون خودکشی به DSM نسخه پنجم مطرح شده است. در دهه 1983 اثری کلاسیک با عنوان بدن ها زیر صیقل: خود معیوب سازی و روانپزشکی(1983) به چاپ رسید که مضمون کتاب چالشی بود بین دیدگاه های اجتماعی و فرهنگی در برابر دیدگاه بیماری شناختی به خودآسیب رسانی. با این حال در پایان کتاب نویسنده با دیدگاه پزشکی رفتارهای خود آسیب رسانی را نوعی بیماری روانی تعریف کرد که برای درمان نیازمند مصرف دارو میباشند (سیمون وهالندر،2001).
به لحاظ تاریخی خودجرحی در طبقه بندی بیماریها با عنوان رفتار شبهخودکشی برای اولین بار معروف شد و به صورت کلیشهای همه انواع رفتارهای خودجرحی به عنوان شبه خودکشیهای در نظر گرفته میشد که در افراد با اختلال شخصیت مرزی مشاهده میشد. با این حال در سالهای اخیر مطالعات فراوانی که روی خودآسیب رسانی به ویژه از نوع خودجرحی انجام شده است این پیشنهاد را مطرح کرده است که خودجرحی نوعی نشانه فراتشخیصی است که صرفاً مرتبط با اختلال شخصیت مرزی نیست (بنتلی، ناک، بارلو، 2014). از طرفی برخی متخصصین عقیده دارند شواهد کافی برای در نظر گرفتن نشانگان خودجرحی تکرار شونده وجود دارد (میوهلکامپ،2005).
بسیاری از محققین با گرایشهای جامعهشناختی از خودجرحی با دیدگاه انتقادی و پدیدهای مرتبط با مفهوم هویت سخن گفتهاند و آن را ناشی از بیگانگی نوجوانان عصر جدید با خود و محرومسازی های اجتماعی و یا راهی برای ابراز آشکار دردهای روانی و حرفهایی میدانند که جهان بیرونی نمیخواهد بشنود و جامعه شناسان طرفدار جنبش زنان، خودجرحی را پاسخی مستقیم به استاندارهای فرهنگی استثمارگرانه زیبایی و انتظارات جنسی اجتماعی از زنان در جامعه برمیشمارند (سیمون و هالندر،2001). مطالعات جامعهشناسی تایید میکند که در برخی از جوامع و فرهنگ ها خود جرحی با اهداف شفا، دستیابی به معنویت و پیروی از قوانین الهی انجام میشود؛ برای مثال مسلمانان مراکشی شکافی در سر میزنند به گونهای که خون از آن جاری شود و معتقدند اگر نان بر آن خون فرو برده شود شفای حال مریض خواهد بود، یا دربرخی از فرهنگ ها برای بالا بردن درجات روحانی و جلوگیری از مغلوب شدن در برابر گناهان افراد اقدام به اختگی خودخواسته میکنند. همچنین در برخی از فرهنگهای قبیلهای، افراد قبیله برای اطاعت از قانون یا رسیدن به جایگاه اجتماعی انگشتان دست خود را می برند یا با ضربه زدن به سرخود یا فرزندانشان ظاهر جمجمه را تغییرشکل میدهند (سیمون و هالندر،2001).
داروین در مقاله تجلی هیجان در انسان و حیوانات (1872)، خود جرحی را نشانهای از نیاکانگرایی و نوعی بازگشت به حس از خویشتن بدویتر در نظر گرفته است. فروید به صورت غیر مستقیم به مساله رفتارهای آسیب به خود پرداخته است، آن جا که از غریزه مرگ و نمودهای درونی غریزه مرگ (یعنی فراخود) و نمود های بیرونی آن(یعنی پرخاشگری) سخن میگوید. از نظر فروید ریشه رفتارهای آسیب به خود و خودکشی در تعارض های درون روانی است. از نظر فروید انسان ممکن است در اثر غریزه مرگ یعنی میل به نیستی و نابودی به خود آسیب بزند یا ممکن است ایگو برای ابراز پرخاشگری به سوی ابژه ای که درونیسازی کرده است به خود آسیب بزند و یا ممکن است آسیب به خود ناشی از احساس تخطیکردن از آرمانها و ارزشهای فراخود باشد. از نظر فروید ناتوانی در ابراز غریزه مرگ منجر به آسیب به خود می شود و خودکشی نوعی دیگر کشی است. فروید در تبیین پویشهای خودکشی رفتار این افراد را به این شرح توصیف کرده است:
رفتار شخصی فوق العاده خشمگین شده، غالباً نشان میدهد که گذار از تعرض جویی ممانعت شده به خودویرانگری به این صورت است که وی تعرضجوییاش را به خویش معطوف میکند: چنین شخصی موهایش را از سر میکند یا با مشت به سر و صورت خود می کوبد،گرچه واضح است که او ترجیح می داده این رفتار را با کسی غیر از خودش انجام دهد. در هر وضعیتی، به هر حال بخشی از خودویرانگری در درون باقی میماند، تا این که سرانجام این خودویرانگری موفق به کّشتن فرد می شود و حتی اتمام یا تثبیت نامطلوبِ نیروی شهوی او احتمالاً نمیتواند مانع این امر گردد…(فروید،1382).
همچنین در اثر دیگر فروید به نام سه مقاله درباره نظریه جنسیت(1905)، فروید به خودآسیب رسانی پرداخته است و درد کشیدن را عملی که فی نفسه با احساس لذت میتواند همراه باشد، در نظر گرفته است و مازوخیسم را موضعی منفعلانه نسبت به زندگی جنسی، ابژه جنسی و حادترین شکل از مشروط بودن لذت به درد جسمی و روانی تعریف میکند. پس از ظهور سیستم طبقهبندی تشخیصی نشانه خودجرحی به عنوان یکی از نشانههای اختلال شخصیت مرزی در نظر گرفته شد. اتو کرنبرگ در سال (1967) که برداشت متفاوتی از اختلال شخصیت مرزی داشت به وجود خود آسیبرسانی در گروهی از بیمارانش اشاره کرده و نشانه اصلی این گروه را خود تخریبی بدوی15 نامگذاری کرده است و ویژگیهای این گروه را به این صورت توصیف کرده است:
در میان افراد با شخصیت مازوخیستی، اقلیتی وجود دارد که در آنها به جای تجلی بدوی نیازهای مازوخیستی، گرایشهای انحراف مازوخیستی وجود دارد و پرخاشگری به صورت غیر مشخص به سمت بیرون و بر روی بدن تخلیه میشود. بیماران با خود تخریبی شدید، جزو این گروه هستند. این افراد فاقد فراخود کاملاً یکپارچه هستند و ظرفیت تجربه احساس گناه را ندارند. نمونههای متداول این گروه، بیمارانی هستند که برای رها شدن از اضطراب از روشهایی مانند بریدن بدن، خود معیوب سازی یا ابراز تکانشورانه ژستهای خودکشیگرایی استفاده میکنند. در این بیماران ژستهای خودکشی با خشم شدید و افسردگی همراه نیست(کرنبرگ،1967 به نقل از گیلمان،2013).
در طی سالها خودجرحی صرفاً به عنوان نشانه اختلال شخصیت مرزی به حساب میآمد اما هم زمان طبقات تشخیصی دیگری مانند نشانگان خودآسیب رسانی آگاهانه مطرح شد. پاتیسون و کان(1983 به نقل از گیلمان،2013 ) در توصیف نشانههای نشانگان خود آسیب رسانی چهار نشانه اصلی شامل ناامیدی، اضطراب، خشم و تضعیف قدرت قضاوت و پیش بینی را مطرح کردند و عوامل مستعدساز این نشانگان را فقدان حمایت اجتماعی، هم جنس گرایی در مردان، سوء مصرف مواد و الکل و داشتن افکار خودکشی(در زنان) برشمردند. در سال های دهه 90 پژوهش های خود آسیب رسانی دو موضوع را محور کارهای شان قرار دادند: رابطه آزار جسمی و جنسی دوران کودکی با خود جرحی و خود جرحی به عنوان اعتراضی زنانه به شرایط ناعادلانه جامعه مردسالار (گیلمان2013).
در مجموع سیر تاریخی پژوهش های خودآسیب رسانی دو مساله را برجسته می کند: الف) تغییر نگاه به خود آسیب رسانی از یک پدیده فرهنگی و اجتماعی به سوی یک اختلال روانپزشکی و ب) افزایش توجه به خود آسیب رسانی در دوره جدید به صورت یک اختلال نوظهور همانند هیستری و اختلال خوردن در قرنهای گذشته (والش،2008).
شیوع و ویژگی های جمعیت شناختی خود جرحی
یافتههای جمعیت شناختی درباره انواع رفتارهای آسیب به خود نشان میدهند در سالهای اخیر بروز این رفتارها بیشتر شده است. در اوایل دهه 1980 بنابر گزارش پاتیسن16 و کان17 (1983 به نقل از ولش،2006) نرخ خودآسیب رسانی در هر 100000 نفر 400 نفر بود اما در اواخر دهه 1980 این میزان به 750 نفر در 100000 نفر و در اواخر دهه 1990 به 1000 نفر در 100000 نفر افزایش یافته است. فراوانی انواع رفتارهای خودآسیب رسانی در دوره نوجوانی بیشتر از سایر دوره های تحول است. فراوانی خودآسیب رسانی بزرگسالان جمعیت عادی 4% و در نوجوانان 14% گزارش شده است (کلونسکی،2007) همچنین نرخ خودجرحی با افزایش سن و از دوره کودکی به نوجوانی افزایش می یابد، در کودکان 10-12 ساله جمعیت عادی شیوع این رفتار 7% است درحالیکه در دوره نوجوانی در دانش آموزان دبیرستانی بین 13 تا 21% گزارش شده است(باروکاس و همکاران،2011).
در یکی از اولین پژوهشها درباره شیوع خود آسیبرسانی در نوجوانان عادی، راث و هیث ( 2002) در مدارس کشور کانادا در بخش های شهری و حاشیه شهر 440 دانش آموز را در دو مدرسه بررسی کردند. نتایج مطالعه نشان داد به رغم تفاوت قومی و تفاوت درسطوح اقتصادی-اجتماعی دانش آموزان، نرخ خودآسیب رسانی بین دو مدرسه تفاوتی با هم نداشت، نتایج این مطالعه نشان داد در 61 نفر از دانش آموزان(14%) تجربه رفتارهای خودآسیب رسانی وجود داشت، نرخ خودجرحی در دختران 64٪ (39 نفر)و در پسران 36٪ (22 نفر) بود. شروع خودجرحی در 59٪ از شرکت کنندگان از کلاس 7 یا 8 بود، در 24٪ از کلاس ششم و یا پایین تر و در 5/11٪ از کلاس نهم بود و شایعترین روش خودجرحی از راه بریدن بود. در 77٪ موارد نوجوانان با خودجرحی از خانواده هایی بودند که والدین در کنار هم زندگی می کردند و در 36٪ موارد از خانواده های طلاق بودند. همچنین در مطالعه راث و هیث (2002) مشخص شد نوجوانان به شیوه بریدن بدن(41%)،کتک زدن خود(33%)، نیشگون گرفتن(7%)، گاز گرفتن(5%)،خودسوزی(4%) به خود آسیب می زنند و تنها در 10 نفر(16%) بیش از یک روش برای آسیب به خود استفاده شده بود.
مطالعه خود آسیب رسانی کودکان و نوجوانان در اروپا (18CASE) شیوع 12 ماهه خود آسیب رسانی عمدی ( شامل خود آسیب رسانی و رفتار های خودکشی) را در 7 کشور شرکت کننده در پژوهش از 7/2% تا 3/7% گزارش کرده است (مادگه و همکاران،2008). در مطالعه ای بر روی 665 نفر از دانش آموزان دبیرستانی آمریکا و آلمان با ابزارهای یکسان برای اندازه گیری خود آسیب رسانی مشخص شد در 20% از نوجوانان آلمانی و 16% از نوجوانان آمریکا تجربه رفتارهای خود آسیب رسانی وجود دارد؛ اما تفاوت معنی داری بین فراوانی خودآسیب رسانی در دو جامعه مشخص نشد. همچنین در این مطالعه مشخص شد که در 10% از اعضای نممونه تعداد دفعات خود آسیب رسانی بیشتر از 4 بار بوده است (پلنر،لیبال،کلر،فگرت،میولهمکامپ، 2009). فراوانی خود آسیب رسانی در نوجوانان ترکیه(21%)،نوجوانان مجارستان(5%) ونوجوانان و جوانان ایتالیا(24%) گزارش شده است(زوروگلو و همکاران،2003؛سوربا و همکاران،2005؛فاوار و و همکاران،2007 به نقل از پلنر،لیبال،کلر،فگرت،میولهمکامپ، 2009 ).
در کشور آمریکا، یزتز ( 2004) شیوع خود آسیب رسانی را در مدارس متوسطه این کشور 14٪ گزارش کرده است. نرخ وقوع خود آسیب رسانی در جمعیّت عادی بزرگسالان 4٪ و در جمعیت های بالینی 21٪ گزارش شده است، در حالیکه در جمعیت عادی نوجوانان 14٪ تا 39٪ و در جمعیت های بالینی نوجوانان بستری 40٪ تا 60٪ گزارش کرده است ( ناک و پاتیسون،2005 به نقل از والش،2008). اسکج در سال 2005 در پژوهشی بر روی نوجوانان کشورهای استرالیا،آمریکا و انگلیس به این یافته دست یافت که شیوع یک ساله خودجرحی بدون خودکشی 5 تا 9 درصد است. از لحاظ نوع خود آسیب رسانی، فراوانی بریدن و زخمی کردن بدن در دختران بیشتر است؛ در حالیکه فراوانی کتک زدن خود و خود سوزی در پسران بیشتر است (آندوور وگیب،2010).
شیوع خودجرحی در دختران نوجوان بیشتر از پسران است. پژوهش های دهه نود، شیوع خودجرحی را در دختران سه تا چهار برابر بیشتر از پسران مشخص کرده است(کانتریو و لیدر،1998). دختران برای خودجرحی بیشتر از روش بریدن استفاده میکنند؛ در حالیکه فروانی سایر روش های خود جرحی مانند کتک زدن خود، کوبیدن سر به دیوار و سوزاندن در پسران بیشتر است (کلیز، وندریکون، ورتامن، 2007). همچنین دختران بیشتر احتمال دارد در تنهایی خود آسیب رسانی انجام دهند اما فراوانی خود آسیب رسانی پسران در موقعیت های اجتماعی و با همسالان به اندازه موقعیت های تنهایی و خلوت است و این تفاوت میتواند نشان دهنده تفاوت انگیزه های خودآسیب رسانی دختران و پسران باشد(لای-جیندهو ، اسکونر-رایکل، 2005). دلایل تفاوت شیوع خودجرحی در دختران و پسران ممکن است به علت متفاوت بودن شیوه اجتماعی شدن دو گروه و فراوانی بیشتر سابقه آزار جنسی و جسمی در دختران باشد که عامل خطر افزایش خود جرحی است.
در ایران در مطالعه رفتارهای خودآسیبی با استفاده از پرسشنامه خودآسیبی عمدی گراتز(2001) شیوع این رفتار در 350 نفر ازدختران نوجوان پایه های دوم و سوم دبیرستان شهر تهران 12٪ گزارش شده است(پیوسته گر،1392). براساس نتایج این مطالعه 38 نفر(12٪) حداقل یک بار و 16 نفر(4٪) بیش از یک بار از شیوه بریدن بخش های بدن برای آسیب به خود استفاده کرده بودند و 58 نفر(17٪) حداقل یک بار و 36 نفر(11٪) بیش از یک بار از فروکردن سوزن در پوست برای آسیب به خود استفاده کرده بودند. در این مطالعه فروکردن سوزن در پوست با هدف تاتوکردن، سوراخ کردن گوش یا بینی نیز به عنوان خودآسیبی عمدی در نظر گرفته شده بود. برای سایر رفتارهایی خودآسیبی در این مطالعه براساس فراونی عبارت بود از: حکاکی عکس و نوشته روی پوست، ، جلوگیری از بهبود زخم ها، برسرکوبیدن، شستن دست با تمییز کننده تا حد آسیب دیدن پوست، کندن مو، سوزاندن بدن، کبود کردن جایی از بدن(نیشگون گرفتن)، ناخن جویدن وچکاندن اسید روی پوست
طبقه بندی انواع رفتارهای خود آسیب رسانی
مدلهای متعددی برای تعریف و طبقهبندی خودآسیبرسانی وجود دارد. در برخی طبقهبندیها تعریف خود آسیب رسانی بسیار گسترده در نظرگرفته شده است و حتی برخی رفتارها مثل سیگارکشیدن هم نوعی خودآسیبرسانی تلقی شده است و در برخی دیگر به صورت اختصاصی خودآسیب رسانی صرفاً براساس رفتارهایی که موجب آسیب فیزیکی به بافت های سطحی بدن است، تعریف شده است. کارل منینگر در 1983 سه نوع خود آسیب رسانی شامل روان رنجورانه، روانپریشانه، با ماهیت مذهبی و با ماهیت عضوی را از هم متمایز کرد (سیمون و هالندر،2001).
در یک طبقه بندی قدیمی رفتارهای مرتبط با پیوستار خودجرحی مشخص شده است که عبارتند از:1)پیرایش بدن: شامل تغییرات مستقیم و خود خواسته در بدن که اغلب با هدف همرنگی با هنجارها یا الگوهای فرهنگی یا گروهی انجام میشود. پیرایش بدنی ممکن است هم با و هم بدون درد باشد و گاهی اوقات برای این کار از بی حسی استفاده میشود. نیتی که در پشت این اعمال رایج و اجتماع پسند وجود دارد، معمولا‍‍ً رسیدن به زیبایی یا نوعی علامت نمادین برای نشان دادن احساس تعلق به یک زیرگروه فرهنگی خاص است. جراحی زیبایی، خالکوبی کردن، سوراخ کردن گوش/بدن، برداشتن ابرو و زخمی کردن نمونههایی از رفتارهای این طبقه هستند 2)خودآسیب رسانی غیر مستقیم: رفتارهایی که موجب آسیب به بدن یا بهزیستی روانی شخص میشوند علی رغم این که نیت آشکار یا هشیار آسیب رساندن به خود وجود ندارد. سوء مصرف مواد،پرخوری، رژیم گرفتن، جراحیهای غیرضروری و ورزش افراطی نمونههایی از رفتارهای این طبقه هستند. 3) قصور در مراقبت از خود: ویژگی این نوع رفتارها ناتوانی فرد در مراقبت یا محافظت از خود است. عواملی مانند مشکل داشتن در مراقبت و حفظ سلامت روانی، فقر مادی و نداشتن اطلاعات ممکن است در ایجاد یا تشدید این نوع از رفتارها نقش داشته باشند. رفتارهایی مانند خطرجویی افراطی، تصادف زیاد با وسایل نقلیه ،استفاده نکردن از مراقبتهای پزشکی و تغذیه ضعیف نمونههایی ازرفتارهای این طبقه است. 4)خودجرحی:شامل اعمال مستقیمی است که موجب زخمی شدن بدن میشود مانند بریدن، سوزاندن و زدن سر به دیوار. ( کانرز،2000 به نقل از والش،2008)
سیمون19 و فاوازا20 در سال 2001 خود آسیبرسانی را به چهار نوع تقسیم بندی کردهاند:1.خودجرحی کلیشه ای21 که مختص کودکان با اختلالات نافذ رشد مانند اوتیسم و کمتوان ذهنی است. عوامل زیستی بیش از سایر انواع رفتارهای خودجرحی در ایجاد و تشدیداین نوع خود آسیب رسانی نقش دارد وبیشتر در اختلالات تحولی مانند عقب ماندگی ذهنی،اوتیسم و نشانگان لش-نیهان مشاهده میشود 2.خودجرحی اساسی22 که شامل شکلهای شدید و مرگ آفرین آسیب به اندامها مانند دستگاه تناسلی و چشم است. شدیدترین و خطرآفرینترین نوع خودجرحی است که به اندام هایی مانند چشم یا اندام های تناسلی آسیب وارد میشود. بیشتر ممکن است در وضعیتهای روانپریشی به ویژه در اختلال اسکیزوفرنی دیده شود. در اختلالهای دیگری مانند افسردگی و مانیا، دگرجنسخواهی،اختلالهای ناشی از مسمومیتهای دارویی، نوروپاتی حسی مادرزادی،آنسفالیتیس نیز ممکن است این نوع خودآسیبرسانی وجود داشته باشد. در اسکیزوفرنی ترکیبی از هذیانهای با مضامین جنسی/ مذهبی، فقدان کنترل تکانه و آستانه بسیار بالای تحمل درد عامل انجام این نوع خودجرحی است.
3.خودجرحی اجبارگونه23: شامل رفتارهای کلیشهای و تکرار شوندهای هستند که معمولاً چندین مرتبه در طی یک روز انجام میشوند. شایعترین نوع این رفتارها موکنی وسواسی وکندن یا خراشیدن پوست است. این رفتارها در پاسخ به یک تکانه شدید و غیر قابل مقاومت شروع میشوند و به دنبالش احساس ارضا شدن را به همراه دارند. در طبقه بندی DSM این نوع رفتارها را تحت عنوان اختلالهای کنترل تکانه طبقه بندی میکنند. به دلیل ماهیت مشترک این نوع رفتارها استکتی (2008) در مدل طیف اختلالهای وسواس-اجبار، خود آسیبرسانی را هم جزو این طبقه قرار داده است. بین در نظر گرفتن این نوع خودجرحی به عنوان یک اختلال کنترل تکانه یا یکی از اختلالات طیف وسواس-اجبار اختلاف نظر وجود دارد(سادوک، سادوک،2007).
4. رفتارهای خودجرحی تکانشی : این رفتاها ممکن است تنها یک بار یا به صورت مکرر و عادتی انجام شوند. در نوع تکرار شونده خودجرحی احتمالاً نقش سازمانبخش در ایجاد حس از خویشتن فرد دارد، خودهمخوان است و کیفیت اعتیادی دارد. این رفتارها ممکن است هم در پاسخ به محرکهای درونی و هم بیرونی انجام شوند. بریدن بخشهای بدن، سوزاندن بدن، سوراخ کردن بدن با سوزن و سنجاق نمونههایی از این نوع خودآسیب رسانی است. به صورت کلی کارکرد این رفتارها رهایی از حالت های غیرقابل تحمّل مشخص شده است و در طولانی مدت با تکرار شدن به صورت بیمارگون ولی جزیی از خزانه رفتار عادتی فرد برای مقابله استرس در میآید (سیمون و هالندر،2001).
یک چرخه معمول خودجرحی تکانشی به این ترتیب است:اشتغال ذهنی با آسیب رساندن جسمی به خود، شکست مکرر در مقاومت در برابر تکانه آسیب جسمی به خود ، افزایش احساس تنش بلافاصله پیش از انجام عمل خودجرحی، ایجاد احساس رضایت و رهایی در زمان انجام عمل خودجرحی. در این عمل هیچ گونه نیت خودکشی نباید وجود داشته باشد و ناشی از حالتهای روانپریشی،دگرجنسخواهی،عقبماندگی ذهنی یا اختلالات تحوّلی نیز نباشد (سیمون و هالندر،2001).
فاوازا ( 1989 )براساس شدت، خودجرحی تکانشی را به دو نوع خفیف و شدید تقسیم بندی کرده است: خودجرحی خفیف شامل رفتارهایی مانند بریدن پوست بدن، سوزاندن، کتک زدن خود، چنگ کشیدن و جلوگیری از بهبود زخم و خودجرحی شدید شامل رفتارهای نادر اما به شدت مخربی است که معمولاً در دورههای روانپریشی مشاهده میشود. در افراد با تشخیصهای مویکنی وسواسی یا سایر انواع رفتارهای خودجرحی اجباری سابقه رفتارهای خودجرحی تکانشی مانند بریدن یا سوزاندن بدن،بیش مصرف مواد و اقدام به خودکشی نیز ممکن است وجود داشته باشد(اندرسون و همکاران،1991 به نقل از سیمون و هالندر،2001)؛ بنابراین نمی توان این دو نوع خودجرحی(اجباری-تکانشی) را کاملاً مستقل از هم در نظر گرفت.
در تمایز خودجرحی تکانشی و اجباری گفته شده است که خود جرحی تکانشی نوعی رفتار آسیب به خود است که به دنبال ایجاد تنش آغاز میشود و پیامد آن کسب لذت و افزایش برانگیختگی است، این نوع خودآسیب رسانی با آگاهی اندک انجام میشود، مقاومت فرد در برابر آن کم است و بینش فرد نسبت به غیرمنطقی بودن یا پیامدهای این رفتار اندک است؛ در مقابل خودجرحی اجبارگونه با هدف اجتناب از اضطراب یا در پاسخ به یک فکر وسواسی انجام می شود، اگر چه این رفتار به صورت آگاهانه انجام میشود، فرد نسبت به غیرمنطقی بودن این رفتار آگاهی دارد و اغلب در برابر آن مقاومت میکند و معمولاً به شکل تکرار شونده و عادتی است (والش،2008).
پاتیسون و کان در سال 2001 انواع رفتارهای خودآسیب رسانی را براساس دو بعد میزان خطر مُردن، تعداد دورهها و مستقیم یا غیر مستقیم بودن تقسیمبندی کردهاند. در شکل 2-3 انواع رفتارهای خودآسیب رسانی براساس این تقسیم بندی نمایش داده شده است (به نقل از والش،2008)
جدول 1 . فتارهای خود آسیب رسانی (پاتیسون و کان،1983 به نقل از والش،2008).

مستقیم
غیرمستقیم
خطر مرگ شدید
خودکشی (تک دورهای)
خطرجویی موقعیتی(تک دورهای)

خطر مرگ متوسط
1)تداوم اقدام خودکشی(تکرار شونده)
2)خودجرحیغیرمعمولیا اساسی(تک دوره ای)
1)تکرار اعمال پرخطر به صورت نمایشی(تکرار شونده)
2)بیاشتهایی بیمارگون از نوع شدید (تکرار شونده)
خطر مرگ خفیف
خودجرحی معمول (تکرار شونده)
1)سوء مصرف مواد به شکل مزمن
2)پرخوری بیمارگون به شکل مزمن
3)رها کردن مصرف داروهای روانپزشکی (تکرار شونده)

در طبقه بندی پاتیسون و کان (2001) رفتارهای خطرجویی نیز به عنوان نوعی خودآسیب رسانی در نظر گرفته شده اند. رفتارهای خطرجویی به سه دسته موقعیتی، جسمی و جنسی طبقه بندی میشوند. خطرجویی موقعیتی، نوعی رفتار است که به خودی خود خطرآفرین نیست؛ اما دریک موقعیت محیطی خاص میتواند ایجاد خطر کند؛ برای مثال قدم زدن یا پیادهروی فی نفسه فعالیت خطرناکی نیست؛ اما اگر همین عمل شب هنگام در محله ای که مشهور به خلاف و جرم است، انجام شود نوعی رفتارخطرجویانه موقعیتی به حساب میآید و احتمالاً افرادی که این نوع خطرجویی انجام میدهند علاقه به زندگی کردن ندارند و در قضاوت کردن ضعیف هستند (اورباخ،1991 به نقل از والش،2008). خطرجویی جسمی میتواند به شکل اجرای رفتارهای پرخطر در حین رانندگی با وسایل نقلیه، پرش از بلندی و انجام فعالیتهای فیزیکی پرخطر باشد. در این نوع از خودجرحی، خطر مرگ وابسته به موقعیت محیطی نیست و عمل خود به خود خطرزا است؛ زیرا یک اشتباه در برآورد محل فرود یا در یکی از اجزای عمل پُرخطر ممکن است منجر به آسیب جدی و یا مرگ شود؛ با این حال اکثر نوجوانانی که این رفتارها را انجام میدهند از انجام این کار احساس تخلیه هیجانی و نشاط دارند (والش،2008).
خطرجویی جنسی میتواند به صورتهای مختلفی مانند همخوابگی با شریکان جنسی متعدد، برقراری روابط جنسی محافظت نشده با غریبهها، برقراری ارتباط با مصرفکنندگان تزریقی مواد یا افرادی که مشکوک به مریضیهای مسری جنسی هستند و برقراری رابطه جنسی در حالت مستی انجام شود. در اکثر افراد که به دفعات رفتارهای جنسی پرخطر را انجام میدهند، رگه های تکانشوری در رفتار جنسی وجود دارد که احتمال بروز آسیب را در آنها بالا می برد (والش،2008).
در مطالعه رفتارهای خطرجویی نوجوانان ایرانی نیزرفتارهایی که بیشترین میزان خطرپذیری در آن رخ داده بود عبارت بودند از رانندگی خطرناک ، خشونت ، گرایش به الکل ، گرایش به خطرپذیری جنسی ، گرایش به سیگارو گرایش به مواد مخدر(زاده محمدی، احمد آبادی، حیدری،1392).
بامیستر(1998) براساس مرور ادبیات پژوهشی روانشناسی اجتماعی سه نوع رفتار خود آسیبرسانی که او از آنها تحت عنوان خودشکست دهی24 یاد می کند، توصیف کرده است:
الف) خود تخریبی اولیه25: عملی است که فرد آگاهانه و با پیشبینی قبلی و به دلایلی مانند احساس گناه، تنفر از خویشتن و میل به رهایی و گریز از یک وضعیت ناخوشایند و ناخواسته به خود آسیب می زند مانند مازوخیسم به دلیل احساس گناه و بی اشتهایی بیمارگون به دلیل تنفر از بدن. ؛ ب) رفتارهای معاوضهای26: انجام دهنده از آسیب یا ضرر عمل آگاه است و آنها را به عنوان پیامد رفتاری که سودش بیشتر از ضررش است می پذیرد (برای مثال نوشیدن الکل، خطرجویی و سیگار کشیدن) و ج) رفتارهای دارای خطر جانبی 27 : در آنها انجام دهنده عمل، یک رفتار هدفمند را شروع میکند اما نادانسته و ناخواسته این کار با روشی انجام میدهد که نتیجه اش آسیب /ضرر است ؛برای مثال درماندگی آموخته شده، اهمالکاری وخود معیوب سازی28 (بامیستر،اسکر، 1988).
والش (2008) رفتارهای خودآسیب رسانی مختلف را به دو دسته مستقیم29 (یعنی رفتارهایی که مستقیماً موجب صدمه به بافتها میشوند و نیت رفتار به صورت کلی مشخص است مانند خودزنی، اقدام به خودکشی وخودسوزی) و غیر مستقیم30(یعنی رفتارهایی که در آنها اثر صدمه بعدها مشخص میشود و انگیزه اصلی مشخص نیست مانند انواع رفتارهای خطرجویانه، پرخوری، سوءمصرف مواد و رفتارهای پرخطر جنسی) تقسیم بندی کرده است (والش،2008). پرسش از نوجوانان در باره تعریف خودآسیب رسانی نیز این طبقهبندی دوگانه را تایید می کند. برای مثال در مطالعهای که از نوجوانان کانادایی خواسته شده بود در قالب یک سوال بازپاسخ به رفتارها و اعمالی که به عنوان خودآسیبرسانی میشناسند، اشاره کنند، نوجوانان علاوه بر موارد شناخته شدهای مثل بریدن، سوزاندن بدن، کتک زدن خود، شکستن که خودآسیب رسانی مستقیم هستند؛ رفتارهایی مانند رفتارهای خطرجویی و بی مهابا بودن31، رفتارهای ناسازگارانه در خورد و خوراک و مصرف نا به جای دارو بدون انگیزه خودکشی32 را نیز جزو رفتارهای خودآسیب رسانی طبقه بندی کردند(لای-لای-گیندهو،اسکونر ـ ریشل،2005).
اسکچ (2005) نیز خود آسیبرسانی را به صورت پیوستاری از رفتارهایی که از لحاظ میزان خطر مرگ با هم فرق دارند طبقه بندی کرده است؛ در این پیوستار رفتارهای خطرجویانه و بی مهابایی آگاهانه در یک سرپیوستار قرار دارند؛ در حالیکه شیوههای سنتی خودکشی مانند شلیک کردن با اسلحه در سوی دیگر پیوستار هستند. علاوه براین براساس نظریه رفتار مشکل ساز33(جسور و جسور،1977 به نقل از راد، سلی،لانگرینچسن-رولینگ،رولینگ، 2003) که بیان میکند در نوجوانان اعمال نامطلوب اجتماعی مانند سوءمصرفمواد،اعمال مجرمانه، پرخاشگری،دروغگویی و رفتارهای پرخطر جنسی به صورت یک خوشه رفتاری در کنار هم وجود دارند؛ احتمالاً میتوان انتظار داشت رفتارهای خودآسیب رسانی مستقیم و غیر مستقیم در کنار یکدیگر در نوجوانان وجود خواهد داشت.
برخی از پژوهشگران برای اشاره به رفتارهایی مانند خطرجویی، سوء مصرف مواد و عادات ناسالم خورد و خوراک از اصطلاحهایی مانند رفتارهای ناسالم34، رفتارهای مضر35 و خود شکستدهی36 استفاده میکنند زیرا معتقدند این گونه رفتارها با هدف کسب لذت و شادی انجام میشوند و ضرر و زیان حاصل از این رفتارها نوعی نتیجه جانبی و ناخواسته است (ناک،2010). پژوهشهایی هم وجود دارند که خودآسیب رسانی را حد افراطی رفتار خطرجویی و هم ردیف سایر رفتارهای خطرجویانه دوره نوجوانی مانند سوء مصرف مواد، خطرجویی جسمی و خطرجویی جنسی و نتیجه بد عملکردی سیستم های مغزی پیش پیشانی در بازداری تکانه ها و گرایش های لذت جویانه میدانند (اولدرشو و همکاران،2009). شواهدی که از این دیدگاه حمایت میکند پژوهش های مغزی است که نشان دادهاند افراد خود آسیب رسان در تصمیم گیری همانند نوجوانانی که رفتارهای خطرجویی انجام می دهند نقص دارند (همان منبع).
ماهیت و معنای خودآسیب رسانی در پژوهش های کیفی
اگرچه در پژوهش های با روش کمی، اطلاعات زیادی درباره عوامل خطر و پیش بینی کننده های خود آسیب رسانی به دست آمده است؛ اما پژوهش های کیفی نیز اطلاعات غنی درباره ماهیت و معنای خود آسیب رسانی فراهم کردهاند که به درک زندهتر و نزدیک تر شدن به تجربه زیسته از این پدیده در دوره نوجوانی کمک میکند. برای مثال نتایج یک پژوهش کیفی بر روی نوجوانان فنلاندی با استفاده از روش تحلیل محتوا سه مقوله اصلی موثر در خود آسیب رسانی را آشکار کرد که عبارت بودند از عوامل موثر در ایجاد خود آسیب رسانی، توصیف عمل خود آسیب رسانی و پیامد های خود آسیب رسانی. عوامل موثر بر رفتار خود آسیب رسانی به دو طبقه کلی عوامل بیرونی و عوامل درونی تقسیم بندی شدند. عوامل بیرونی شامل زیر مقولههای خشونت ، تغییرات اساسی در زندگی، مست بودن یا در حالت بی حسی بودن، علاقه مندی به مکتب شیطان پرستی و دعوا و مرافعه با اعضای خانواده بودند. عوامل درونی موثر بر رفتار خود آسیب رسانی از زیر مقولههای احساس تعارض ،احساس تنهایی، ترس از خشونت، تجربه بیمار بودن یا داشتن حسی متفاوت ،اعتماد به نفس پایین، تجربه هیجان های منفی مانند خشم، غضب و خلق افسرده بود (ریزانن، کیلما، لاکانه، 2008).
نتایج یک پژوهش کیفی در کانونهای اصلاح و تربیت آمریکا نشان داده است،مسئولین مراقبت از سلامت روانی نوجوانان بزهکار اعتقاد به یک طبقه بندی دو بخشی برای انگیزههای خود آسیب رسانی دارند: انگیزه های خودآسیب رسانی را یا واقعی میدانند و خطر خودکشی را بالا دانسته و یا انگیزه ابزاری و توجهطلبی را به این رفتار اسناد میدهند (نولز،تونزند، آندرسون،2012). اعتبار بخشی یعنی نیاز شدید به داشتن حسی از خویشتن که واجد ویژگیهای اصالتمندی، قابل پذیرش بودن و قابل توجیه بودن است، مهمترین مضمون ذهنی نوجوانان خودآسیب رسان از مفهوم و معنای خویشتن است(آدامز،رودهام و گاوین،2005). نتایج یک پژوهش کیفی در شبکه های اجتماعی کشور انگلیس نشان داده است، نوجوانان خودآسیبرسان تصور از خود منفی و بی کفایت دارند، برای توجیه و اعتبار بخشی به خویشتن به منابع بیرونی مانند محیط و حتی تشخیص بیماری روانی تکیه میکنند و برای پذیرفته شدن از سوی دیگران ممکن است خویشتن واقعی خود را تحریف کنند و نگرش منفی و بیمارگونه دیگران به آنها موجب تشدید بی اعتبارسازی خویشتن میشود و آنها از روشهایی مانند انزواگزینی ، قربانیساختن خویشتن، بی توجهی به خویشتن و دلیل تراشیهای عقلانی از نامعتبر پندای خویشتن جلوگیری می کنند (آدامز،رودهام و گاوین،2005).
انگیزه های خودجرحی نیز در پژوهش های کیفی بررسی شده است. برای مثال در دو پژوهش کیفی که اولی بر روی نوجوانان 13 تا 18 ساله با سابقه خود جرحی بود و دومی مطالعهای بر روی دختران جوان شهرنشین مشخص شد خودتنبیهی و خشمهای ابراز نشده انگیزه های اصلی خودجرحی است(هیل و دالاس،2011؛ آبرامز و گوردن، 2003). در پژوهش دیگری بر روی 37 نوجوان با سابقه خود جرحی بدون خودکشی، انگیزه های غلبه بر بی حسی ، بازگرداندن حس و حال، متوقف کردن تجارب بیگانگی با بدن، رها شدن از حالت های تجزیه یا تعلیق روانی حرکتی و نجات دادن بدن از فشار هیجانها به عنوان انگیزههای خودجرحی شناسایی شدند (هورن، سیسپکا، 2009). همچنین در یک پژوهش کیفی که انگیزه های خودآسیب رسانی را در دختران شهری و حومه شهر با هم مقایسه کرده بود، گزارش شده است که رهایی از احساس افسردگی و آشفتگی هیجانی در دختران حومه شهر و تخلیه خشم و عصبانیت در دختران شهری به عنوان انگیزههای اصلی خودجرحی می باشند (آبرامز و گوردون،2003). در پژوهش کیفی بر روی 8 زن آسیایی ساکن انگلستان که رفتارهای خودآسیبرسانی مانند خودجرحی و خود مسموم سازی داشتند چهار معنا از روایتهای شخصی این گروه شناسایی شد که عبارتند بودند از 1) یافتن راهی برای رهایی از آشفتگی روانی و نوعی سبک مقابله 2)پایان بخشیدن به زندگی 3) برقراری ارتباط و ایجاد تغییر در موقعیتهایی که برای ارتباط از شیوه کلامی نمیتوان استفاده کرد و 4)به دست آوردن کنترل بر خود و روابط بین فردی (مارشال، یزدانی،1999). تقریباً این انگیزهها در پژوهشهایی که بر روی شرکتکنندگان کشورهای اروپایی انجام شده بود نیز تایید شده است. در یک پژوهش کیفی بر روی نوجوانان فنلاندی انگیزه های خودآسیب رسانی عبارت بود ازتجربه احساس زنده بودن، کمک به خود از طریق ابراز یک خواسته درونی ،کمک طلبی، کنترل خود، تنبیه خود، تجربه کردن یک چیز جدید، انجام عملی برای تقرب به درگاه شیطان، پر کردن اوقات فراغت و آزمایش روشی برای کشتن خود( ریزانن، کیلما، لاکانه، 2008).
پژوهش های کیفی با رویکردهای فلسفی برای تبیین تناقض انگیزههای خودجرحی (کاهش شدت هیجان های منفی در برابر افزایش شت تجربه هیجانی) بر روی نقش فرایندهای بدنی نیز تاکید کرده اند. نتایج چند پژوهش کیفی نشان میدهد علت تاثیر خودجرحی در تحقق این انگیزههای متناقض در فرایندهای بدنی است. خود جرحی هم در از بین بردن حالت های تجزیه و تعلیق روانی و جسمی تاثیر گذار است و هم نقش بدن را در تجربه هیجانی بیشتر میکند، به عبارت دیگر نوجوانانی که خودجرحی انجام میدهند، ممکن است در توجه کردن و یکپارچه کردن جنبههای بدنی تجارب هیجانی مشکل داشته باشند که به این نقص، بیگانگی با بدن37 گفته میشود (هورن، سیسپکا، 2009، چندلر،2012). بیگانگی با بدن در نوجوانانی که خودجرحی انجام میدهند ممکن است به صورتهای الف) عدم آگاهی از بدن در زمان تجارب هیجانی شدید؛ ب) ناهماهنگی در عملکرد بدن و ذهن؛ ج) از دست دادن حس مالکیت بدن و د) خالی بودن بدن تجربه شود (چندلر،2012).
با این حال پژوهشهای کیفی دیگری به جای بدن بر عکس بر نقش فرایندهای ذهنی مانند نقص در خلق روایتی یکپارچه و شفاف از خویشتن در ایجاد خود آسیبرسانی تاکید دارند (هیل و دالاس،2011). روایتهای نوجوانان از خودآسیبرسانی کاملا‍ً نامنسجم است و آنها نمیتوانند تجارب گذشته و مشکلاتی را که باعث خودجرحی شدهاند با خودجرحی مرتبط کنند؛ یعنی نوجوان به دلیل ناتوانی در اندیشیدن و فهمیدن تجارب ناخوشایند گذشته و به دلیل تحول نیافتن یک خویشتن یکپارچه که تجارب پیچیده و دشوار زندگیشان را با شرایط زمان حال ترکیب و یکپارچه کند، برای مقابله با هیجانها و خاطرات ناخوشایند از خودجرحی استفاده میکنند (هیل و دالاس،2011).
مقایسه اقدام خودکشی و خودجرحی نیز در پژوهشهای کیفی انجام شده است. در پژوهشی با طرح کیفی برای شناسایی تفاوت های خودجرحی با اقدام خودکشی با گروهی از افراد 14 تا 23 سال مصاحبه شد. نتایج این پژوهش نشان داد که معمولاً افراد حتی در زمانی که از شیوه های یکسانی برای این دو رفتار استفاده میکنند به صورت کامل این دو رفتار را متمایز از هم در نظر میگیرند و برخی از نوجوانان این پژوهش خودآسیب رسانی را مرتبط با اقدام خودکشی میدانستند در حالیکه گروهی دیگراین دو رفتار را کاملاً متفاوت از هم میدانستند؛ زیرا انگیزههای دو رفتار را متفاوت میدانستند. در بین افرادی که قائل به تفاوت کیفی بودند اقدام خودکشی زمانی به کار گرفته میشد که فرد دیگر نمیتوانست اثر قبلی را از خودآسیبرسانی به دست آورد (گریسباچ ،2008). به صورت کلی گوناگونی و تنوع زیادی در رابطه خودآسیب رسانی و اقدام خودکشی وجود دارد. در برخی از نوجوانان قبل از اقدام خودکشی، فراوانی خودآسیب رسانی بیشتر میشود ولی برخی دیگر به کلی این رفتار را کنار می گذارند زیرا سود سابق را برایشان ندارد؛ گروهی از نوجوانان ممکن است پس از اقدام خودکشی به صورت ناگهانی در یک دوره کوتاه بلافاصله پس از اقدام خودکشی، خود آسیبرسانی را متوقف کنند(گریسباچ، 2008)
بیشتر پژوهش های کیفی خودآسیب رسانی توسط متخصصین جامعه شناسی یا متخصصین روانپرستاری انجام شده است و ویژگی برجسته این پژوهش های کیفی، بررسی جنبه های نمادین و عوامل مرتبط کننده خودآسیب رسانی با شرایط فرهنگی خاص یا نقش نابرابری اجتماعی در استفاده از خودآسیب رسانی از نوع خودجرحی به ویژه در زنان بوده است. در معدود پژوهشهای با مضامین روانشناختی بیشتر تاکید روی توصیف وضعیت و معنابخشی به علایم خودجرحی براساس واژگان فلسفی انجام شده است.

شباهت ها و تفاوت های خودآسیب رسانی مستقیم و غیر مستقیم
در بیشتر مواقع افرادی که مستقیماً به بدن آسیب میزنند، سابقه سایر رفتارهای طبقه خودآسیب رسانی غیر مستقم مانند خطرجویی و عادت های نابهنجار خورد و خوراک را نیز دارند. برای مثال در مطالعه ای بر روی 34 نوجوان با سابقه خودجرحی تکرارشونده، ارزیابی انواع رفتارهای خطر جویی نشان داد که در 94٪ از این گروه از نوجوانان خودجرحی فیزیکی، 85٪ خودجرحی موقعیتی و 41٪ خودجرحی جنسی وجود دارد (والش، فراست،2005 به نقل از والش،2008). همچنین در اغلب موارد، زمانیکه نوجوانان مبتلا به سوء مصرف مواد افکار خودجرحی دارند همزمان افکار مصرف مواد یا الکل را نیز تجربه میکنند که نشان میدهد هر دو رفتار احتمالاً دارای کارکردهای مشترکی میباشند(ناک، پرینستین،استربا،2009). یافتههای مطالعه وسیعی بر روی دانشآموزان دبیرستانهای آمریکا نشان داده است احتمال انجام دادن رفتارهای مخل سلامتی مثل سیگار کشیدن، مصرف مواد، رفتارهای غلط و ناسازگارانه در خورد و خوراک در نوجوانانی که خودآسیب رسانی مستقیم دارند 5 برابر بیشتر از نوجوانان دیگر است (هیلت، میوهلکامپ و ناک، 2008). یافتههای مطالعه سلبی، ناک و کرانزلر (2014) نشان داد نوجوانانی که با انگیزه به دست آوردن تقویت مثبت، خود آسیب رسانی میکنند در مقایسه با نوجوانان دیگری که با انگیزههای دیگری مانند رهایی از حالتهای درونروانی یا انگیزههای اجتماعی خودآسیبرسانی میکردند به احتمال بیشتری رفتارهای خودآسیب رسانی غیرمستقیم را هم انجام میدادند.
تفاوتهایی نیز بین خود آسیبرسانی مستقیم از نوع خود جرحی و غیر مستقیم از نوع خطرجویی وجود دارد. خودجرحی بیشتر به حالتهای آشفتگی هیجانی مرتبط است؛ در حالیکه خطرجویی با سرخوشی و نشاط هم رابطه دارد، در شرایطی که خطرجویی در حضور همسالان افزایش مییابد اما خودجرحی معمولاً در انزوا و خلوت انجام می شود، در حالیکه در خودجرحی آسیب به صورت مستقیم و عمدی انجام می شود در خطرجویی آسیب یک پیامد احتمالی این رفتار است و انگیزه آسیب به خود هوشیارانه نیست (والش،2008، ناک،2010).
ابزارهایی که برای اندازه گیری رفتارهای خطرجویی و خود جرحی ساخته شده است در اغلب موارد هر دو رفتار را در کنار هم می سنجند. برای مثال ورووا، فوناگی، فیرن و رادو (2009) برای سنجش خودآسیب رسانی مستقیم و غیر مستقیم ابزاری با عنوان پرسشنامه خود آسیب رسانی و خطرجویی38 (RSTH) ساختند که دارای دو عامل خطرجویی و خودآسیب رسانی بود. در این ابزار عامل خطرجویی شامل هشت نوع رفتار شامل انجام اعمال غیرقانونی، عدم اطاعت از قوانین مدرسه، تا دیروقت بیرون از خانه ماندن بدون اجازه والدین، خشونت، خطرجویی جنسی به صورت برقراری روابط جنسی با افراد مختلف در یک دوره زمانی کوتاه و سوء مصرف سیگار، الکل و مواد غیر قانونی بود و عامل خودآسیب رسانی هم شامل انواع رفتارهای خودجرحی شامل بریدن، سوزاندن، گازگرفتن، کندن زخمهای پوست، بیش مصرف مواد، اقدام خودکشی، داشتن افکار خودآزارسان، برقراری و تداوم دوستی با افراد غیرقابل اعتماد و بی وفا و داشتن افکار خودآسیبی و خودکشی شناسایی شد. علاوه بر این سوالات مرتبط با سه رفتار شامل برقراری رابطه جنسی محافظت نشده، خود را در معرض آزار جنسی قرار دادن و استنشاق یک ماده مضر به صورت یکسان در هر دو عامل خطر جویی و خودآسیب رسانی بارعاملی داشتند که تایید میکند که ممکن است برخی از رفتارهایی که به عنوان خطر جویی شناخته می شود نوعی خودآسیبی باشد (ورووا، فوناگی، فیرن و رادو،2009). در پژوهشی دیگر سوانسون و همکاران (1998) با هدف سنجش ابزاری برای غربالگیری و تشخیص نشانههای اختلال شخصیت مرزی ابزاری با عنوان مقیاس خودآسیب رسانی را ساختند که رفتارهای خودآسیب رسانی مستقیم مثل خوجرحی ، خود سوزی و کتک زدن را در کنار رفتارهای خودآسیب رسانی غیر مستقیم مانند سوء مصرف مواد، برقراری رابطه با افراد آزار رسان، بیش مصرف مواد و شکست عمدی در کار یا شغل میسنجد. تبیین دیگری که لزوم بررسی همزمان این دو رفتار را باهم تایید می کند یافته های روانشناسی تحولی است که بیان میکنند رفتارهای ارتقادهنده سلامتی در نوجوانان به صورت یک خوشه در کنار یکدیگر پدیدار می شوند و عامل ارتباط دهنده آنها یک عامل زیربنایی است (داناوان،جسر و کاستا، 1993). بنابراین،به نظر میرسد شواهد پژوهشی و بالینی از بررسی همزمان و تلقی کردن هر دو دسته رفتارهایی خودجرحی و خطرجویی تحت عنوان خودآسیب رسانی حمایت میکند.
خود جرحی و طبقات تشخیصی
نشانه های آسیب به خود در طیفی از اختلالات خلقی، سوء مصرف مواد، اختلال استرس پس آسیبی، اختلال کنترل مشاهده می شود. با این حال برخی از محققین بر این عقیده اند که خودجرحی تکرار شونده یک نشانگان کاملاً مشخص است و نباید آن را صرفاً به عنوان نشانه سایر اختلالات طبقهبندی کرد (میوهلکامپ،2005؛فاوازا،1989). استدلال این گروه این است که انگیزش ها و کارکردهای خودجرحی در اختلال های مختلف یکسان و مشترک است و در نتیجه نمی تواند منحصر به یک اختلال خاص باشد و به صورت خود به خود یک طبقه جدای تشخیصی است. در سالهای اخیر با افزایش توجه به خودجرحی به عنوان یک پدیده جدید رو به افزایش در میان نوجوانان، پیشنهاداتی برای اضافه کردن طبقه تشخیصی نشانگان خودجرحی بدون خودکشی به نسخه جدید راهنمای تشخیصی و آماری بیماری های روانی ارائه شده است(شافر،جیکوبسون،2009).
در راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (سادوک و سادوک،2007) در پنج طبقه تشخیصی خود جرحی به عنوان یک نشانه و ملاک تشخیصی گنجانده شده است:
1.موکنی وسواسی: در توصیف این طبقه این چنین آمده است : افزایش تنش بلافاصله پیش از عمل و ارضا یا رهایی فوری درحین یا پس از رفتار موی کنی.
2.اختلالات کنترل تکانه NOS:هر چند به صورت مستقیم اشاره نشده که رفتارهای خودجرحی جزو این طبقه هستند امّا اگر رفتارهای خودجرحی دارای دو ویژگی تجربه تنش قبل از عمل و حس رهایی پس از عمل باشند جزو این طبقه قرار میگیرند.
3.اختلال شخصیت مرزی: خودجرحی یکی از نه دسته نشانه های این اختلال است که تحت این عنوان ذکر شده است:" رفتارها و ژستهای خودکشی یا رفتار خود معیوبسازی تکرار شونده". در تمایز افراد با اختلال شخصیت مرزی با و بدون سابقه خود جرحی این نتیجه به دست آمده است که در گروه با اختلال شخصیت مرزی و خود جرحی فراونی نشانه های اختلال وسواسی – اجباری بیشتر است (مک کی،کولچیکی و دانیکو،2000 ؛ سمنانی، ثقه الاسلام، شاهپوری، 1385).
4.اختلال حرکتی کلیشهای که یکی از اختلالات دوران کودکی به حساب می آید. نمونه هایی رفتارهای مشخص کننده این طبقه تشخیصی عبارت است از کوبیدن سر، گاز گرفتن بدن،کندن پوست بدن یا کوبیدن بدن. برای این طبقه تشخیصی وجود اختلال عقب ماندگی ذهنی باید رد شود و علل این نشانه ها به خاطر وجود اختلال نافذ رشد مانند اوتیسم، اختلال وسواسی-اجباری یا موکنی وسواسی نباشد (سیمون و هالندر،2001).
5. اشکال غیر مستقیم خود آسیب رسانی در افراد مبتلا به اختلال ساختگی رایج است. اما یکی از تشخیص افتراقی های اختلال ساختگی رد خود آسیب رسانی آگاهانه است.
مطالعات زیادی برای بررسی رابطه خود جرحی با طبقات تشخیصی مختلف انجام شده است. برای مثال در مطالعه ای بر روی 131 نوجوان بستری در بخش های روانپزشکی، تشخیص های شایع بین گروه نوجوانان خود آسیب رسان به ترتیب عبارت بود از افسردگی تک قطبی(17%)، اختلال استرس پس ضربه ای (16%)، اختلال بیرونی سازی (10%)، اختلال سازگاری(8%) و اختلالات اضطرابی (3%) (فرا،تریونی و ویلیامز،2012). خودآسیب رسانی از نوع خودجرحی در نوجوانان 17-20 سال بیشتر با اختلال شخصیت مرزی، اختلال شخصیت افسرده و اختلال شخصیت منفی گرا رابطه دارد(کاوود،هاپریچ،2011). بسته به شدت و فراونی خود جرحی ممکن است تشخیصها متفاوت باشد. در مطالعهای بر روی نوجوانان بستری در بخش های روانپزشکی با طبقه بندی شرکت کنندگان کنندگان به سه دسته خودجرحی کننده آستانه ای (افرادی که سه یا بیش از سه بار سابقه خود جرحی داشتند و برای خودجرحی تحت مراقبت قرار گرفته بودند)، خود جرحی کننده تحت آستانه ای (افرادی که 1 یا 2 بار سابقه خود جرحی داشتند و تا کنون برای خودجرحی تحت درمان نبودند) و گروه بیماران بدون خودجرحی مشخص شد که احتمال تشخیص افسردگی اساسی در گروه آستانه ای و احتمال تشخیص اختلال استرس پس ضربه ای در گروه دوم بیشتر است (سوئنسن، اسپریتو، دایل،کیتلر،هانت 2008).علت تفاوت نوع تشخیص بین دو گروه (خودجرحی کننده خفیف و شدید) ممکن است به دلیل تغییر انگیزش نوجوانان از انجام خودجرحی باشد؛ در ابتدا احتمالاً نوجوان با انگیزه کنار آمدن و مقابله با خاطرات آزار و بدرفتاری دوران کودکی این رفتار را انجام دهند؛ اما پس از اینکه فراوانی این رفتار زیاد شد انگیزه های دیگری مانند تنظیم هیجان های منفی، رهایی از افسردگی و وابسته شدن و ایجاد حالت وابستگی ممکن است باعث شود نشانه های افسردگی در فرد تداوم و به صورت یک نشانگان کامل تشخیصی درآید (سوئنسن، اسپریتو، دایل، کیتلر،هانت،2008).
اختلال افسردگی اساسی یکی از تشخیص های است که با خودجرحی رابطه دارد. نتیجه یک مطالعه طولی نشان داده است مهم ترین پیش بینی کننده و عامل خطر در تداوم رفتارهای آسیب به خود در نوجوانی و اوایل بزرگسالی سابقه اختلال افسردگی اساسی به شکل مزمن است(آگلان،کرفوت،پیکلز،2008 به نقل از شافر و جیکوبسون،2009). شواهدی که از طبقه بندی خود جرحی به عنوان نوعی اختلال خُلقی حمایت می کنند عبارتند از: 1) پیش درآمد اغلب وهله های خودجرحی مشکلات خُلقی به ویژه از نوع خلق ملال است. 2)حداقل دربین بیماران روانپزشکی بستری، نسبت بالایی از بیماران مبتلا به خودجرحی سابقه اقدام خودکشی را گزارش می کنند 3)نرخ اقدام خودکشی در افراد دارای سابقه خودجرحی تقریباً مشابه و در برخی موارد بالاتر از این نسبت در جمعیت های نوجوان و جوان مبتلا به اختلال افسردگی اساسی است 4)تقریباً همانند اختلال افسردگی اساسی نسبت خودجرحی در دختران بیشتر از پسران است(شافر و جیکوبسون،2009).
خودجرحی به عنوان یکی از نشانه های اختلال کنترل تکانه نامشخص(NOS) نیز طبقه بندی شده و با دیگر اختلال طبقه اختلال های کنترل تکانه یعنی اختلال موکنی وسواسی شباهت های زیادی دارد. شواهدی که از طبقه بندی خودجرحی به عنوان یک نوع اختلال کنترل تکانه نامشخص حمایت می کند عبارتند : 1)همانند سایر اختلالات کنترل تکانه، قبل از رفتارهای تکرار شونده، تکانه ها/تنش هایی شدیدی تجربه می شود 2) به دنبال این رفتارها احساس رهایی حاصل میشود. 2) همبودی اختلالهای رفتاری که با اختلال های کنترل تکانه رابطه دارند مانند رفتارهای ضداجتماعی در افراد خود جرحی کننده نیز بالا است (شافر و جیکوبسون،2009).
خود جرحی با نشانه های اختلال تجزیهای نیز رابطه دارد. یکی از نشانههای و همبسته ها و همین طور عوامل خطر رفتارهای خود آسیب رسانی حالت های تجزیه ای است و یکی از کارکردهای خود آسیب رسانی غلبه بر حالت های تجزیه ای است (سویموتو،1998). معمولاً نشانههای تجزیه ای، راه حل غیرهشیارانه ای است که ذهن برای گریختن و یا جدا شدن از تصاویر و تکانه های متاثر از تجارب ضربه زننده گذشته یا اخیر به وجود می آورد؛ گویی با علائم تجزیه ای حالت های بی حسی یا کشتن خویشتن به صورت درونی به وجود میآید و در این وضعیتها، خودآسیبرسانی راهی است برای بازگشت به وضعیت اولیه پیش از حالتهای تجزیه ای (سویموتو،1997).
خود جرحی با نشانههای اختلال وسواس فکری و عملی نیز رابطه دارد. برخی محققین براین عقیده اند که نوجوانانی که رفتارهای خودجرحی تکانشورانه مانند بریدن یا سوزاندن بدن انجام میدهند، بیشتر نشانه های اختلال کنترل تکانه و تکانشوری دارند ، در حالیکه نوجوانان با انواع خودآسیب رسانی از نوع کندن پوست، کندن مو بیشتر نشانه های اختلال وسواس فکری عملی را دارند (سیمون و فاوازا، 2001). خودجرحی تکانشی بیشتر در اختلال های شخصیت مرزی، اختلال ضد اجتماعی، اختلال استرس پس ضربه ای و اختلال خوردن مشاهده می شود؛ در حالیکه خودجرحی اجبارگونه بیشتر در اختلال وسواس فکری و عملی و اختلال وسواس موکنی وجود دارد(سیمون و فاوازا،2001). شواهد مختلفی از این فرضیه ها حمایت می کند. برای مثال در مطاله ای بر روی 150 زن با اختلال خوردن مشخص شد هم نشانه های وسواس فکری و عملی و هم تکانشوری در گروهی که انگیزه خودجرحی داشتند بیشتر از گروه بدون انگیزه خود جرحی بود(دیویس، کاروینه، 2002). دربیماران مرزی که سابقه خودجرحی دارند بیشتر از بیماران مرزی بدون سابقه خود جرحی نشانههای اختلال وسواس فکری و عملی وجود دارد (مک کی،کولچیکو،دانیکو،2000). همچنین، در ایران در مطالعه ای بر روی 243 زن و مرد با تشخیص اختلال شخصیت مرزی مشخص کرد که برمبنای مصاحبه بالینی ساختار یافته 94 بیمار (9/45٪) ملاک های اختلال وسواس فکری و عملی را هم داشتند و مقایسه بیمارانی که سابقه خودجرحی داشتند با افراد بدون سابقه خودجرحی نشان داد شدت نشانههای وسواس فکری عملی در افرادی با سابقه خودجرحی بیشتر از افراد بدون سابقه خودجرحی است(سمنانی،ثقه الاسلام،شاهپوری،1385). برهمین اساس برخی محققین خودآسیب رسانی را به عنوان یکی از اختلالهای طیف وسواس فکری و عملی نیز دسته بندی می کنند (استکتی،2008).
خودجرحی ممکن است در اختلال های مرتبط با وابستگی به مواد نیز وجود داشته باشد. علاوه بر این شباهت های زیادی بین الگوی وابستگی به مواد و الگوی تکرار خودجرحی وجود دارد. افرادی که به صورت تکرارشونده خودجرحی انجام می دهند نوعی نقص راجعه در مقاومت کردن در برابر تکانه دارند و به تدریج نسبت به تاثیر تقویت کنندگی این رفتار در کاهش تنش عادت می کنند و ممکن است در طی زمان، فروانی خودجرحی و شدت خودجرحی برای رسیدن به تاثیر قبلی افزایش یابد و همه این نشانه ها در افراد مبتلا به سوء مصرف و وابستگی به مواد نیز وجود دارد (نیکسون،کلوتیر و آگراوال،2002). در مطالعه ای بر روی 42 نوجوان بستری با رفتارهای خودجرحی تکرارشونده، سنجش شاخصهای وابستگی به خودجرحی نشان داد در 41 نفر نشانههای وابستگی به این رفتار وجود داشت و افرادی که با انگیزه ابراز خشم درونی شده از خودجرحی استفاده میکردند نشانه های اعتیادی خودجرحی شان بیشتر بود (نیکسون،کلوتیر و آگراوال،2002).در جدول 2-2 طبقات تشخیصی مختلفی که در نوجوانان با خودجرحی شناسایی شده است گزارش شده است.
جدول 2. خلاصه نتایج مطالعات مرتبط با تشخیص های روانپزشکی در افراد خودجرحی کننده(شافر و جکوبسون، 2009).
منبع
نمونه
دوره سنی
نمونه
ابزار تشخیی
بدون تشص محور اول
اختلال خلقی
اضطراب
سوء مصرف الکل/مواد
اختلالات خوردن
اختلال شخصیت مرزی
اختلال های تخریب گر
سایر طبقات تشخیصی
ناک و همکاران(2006)
بیماران بستری
12-17
89
مصاحبه تشخیصی ساختار یافته
13%
42%
16%
60%

52%
63%
انواع اختلالات شخصیت
67%
زلوتنیک و همکاران(1999)
بیماران سرپایی
افراد بزرگسال
85
مصاحبه تشخیصی ساختار یافته
گزارش نشده
گزارش نشده
21%
40%
9%
22%
12%

هینیتکا و همکاران(2009)
نوجوانان عادی
13-18 سال
80
مصاحبه تشخیصی ساختار یافته
21%
63%
37%
5%
15%

10%
2%(شامل روان پریش و باتشخیص NOS)

خود جرحی در نسخه جدید DSM
گروهی از محققین که مسئول تنظیم ملاکهای تشخیصی نسخه پنجم DSM بودند چالشها و کاستی های تشخیصی خودجرحی را در نسخه های قبلی تشخیصی شامل موارد زیر میدانند : الف: به رغم آنکه در نسخه قبلی DSM خودجرحی صرفاً یکی از نشانه های اختلال شخصیت مرزی درنظر گرفته شده است؛ اما همه افرادی که سابقه خودجرحی دارند ملاک های اختلال شخصیت مرزی را ندارند؛ ب: اشتباه گرفته شدن خودجرحی با اقدام خودکشی ج:ماهیت مزمن رفتارهای خودجرحی ج:وجود نشانه خودجرحی در سایر طبقات تشخیصی (شافر،جیکوبسون،2009). بر همین اساس این گروه ملاکهای زیر برای تشخیص نشانگان خودجرحی بدون خودکشی پیشنهاد داده اند:
ملاک الف)در یک سال گذشته حداقل پنج روز یا بیشتر را به صورت عمدی و توسط خودش به بخشهای سطحی بدنش آسیب زده است به شکلی که احتمالاً موجب درد،خونریزی یا کوفتگی شده باشد(مثل بریدن،سوزاندن،زخمی کردن،کوبیدن،ساییدن شدید)،این عمل نباید متاثر از فرهنگ باشد(مثل سوراخ کردن بدن،خالکوبی و… .) ولی با این انتظار انجام میشود که به میزان کم تا متوسط آسیب جسمی ایجاد کند. عدم وجود نیت خودکشی را یا بیمار مستقیماً بیان می کند یا می توان از طریق به کاربردن روش هایی که بنابه تجربه و آشنایی نمی توانند موجب مردن شوند استنباط کرد. این رفتار مانند رفتارهایی چون کندن زخم یا ناخن جویدن بی اهمیت و متداول نیست.
ملاک ب. این آسیب عمدی حداقل با دو مورد از موارد زیر همراه است:
ب1.احساسات یا افکار منفی مانند احساس افسردگی،اضطراب،تنش،خشم،آشفتگی فراگیر یا خودانتقادی که بلافاصله قبل از عمل خودجرحی به وجودمی آیند.
ب2.پیش از انجام این عمل فرد در یک دوره زمانی درگیر مشغولیت ذهنی شدید وغیر قابل مقاومت درباره این عمل می شود. این دوره میتواند یک دوره کوتاه یا چندین ساعت طول بکشد.
ب3.تکانه انجام خودجرحی به صورت مکرر وجود دارد، به رغم این که ممکن است به عمل تبدیل نشود.
ب4.اجرای این عمل برای رسیدن به هدف مشخصی است؛ که ممکن است رهایی از یک حالت احساسی/شناختی منفی یا یک مشکل بین فردی یا القاو ایجاد یک حالت هیجانی مثبت باشد. بیمار انتظار دارد این اهداف درحین انجام خودجرحی یا بلافاصله پس از خودجرحی محقق شوند.
ملاک ج.وقوع این رفتار منحصر به دورهای روان پریشی،دلیریوم یا مسمومیت نیست. در افراد مبتلا به یک اختلال تحولی این رفتار بخشی از الگوی رفتارهای کلیشه ای تکرارشونده نمی باشد. نمیتوان این رفتار را براساس نوع دیگری از اختلال روانی یا جسمی(یعنی اختلال روانپریشی،اختلال فراگیر تحولی،عقب ماندگی ذهنی،سندروم لش -نیهان) تبیین کرد.
د.اختلال خودجرحی بدون خودکشی نامشخص(NOS)، نوع 1،زیرآستانه ای:بیمار همه ملاک های اختلال خودجرحی را دارد اما تعداد دفعات خودجرحی کمتر از پنج بار در دوازده ماه گذشته است. افراد دیگری که به رغم فراوانی کم این رفتار به صورت مکرر درباره انجام این عمل فکر می کنند نیز می توانند جزو این طبقه قرار بگیرند.
ه. اختلال خودجرحی بدون خودکشی نامشخص(NOS)،نوع 2،نیت نامشخص
این بیماران ملاک های خودجرحی رادارند اما تاکید دارند که علاوه بر افکار و اهدافی که در قالب ملاک ب4 بیان شده قصد اقدام خودکشی را هم دارند (انجمن روانپزشکی آمریکا،2009).
در مطالعه ای بر اساس این ملاک ها سه گروه از افراد با تشخیص های اختلال خودجرحی بدون خودکشی، افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی و افرادی که تشخیصی غیر از این دو تشخیص داشتند با هم مقایسه شدند که نتایج مقایسه سه گروه نشان داد سطح آسیب دیدگی روانی بیماران با اختلال شخصیت مرزی مشابه گروه با اختلال خود جرحی بدون خودکشی است. نتایج این مطالعه نشان داد نشانه های افسردگی، اضطراب و احتمال خودکشی در افراد با تشخیص اختلال خودجرحی بدون خودکشی بیشتر از بیماران با تشخیص اختلال شخصیت مرزی است اما فراوانی تجربه آزار جنسی در افراد با تشخیص اختلال شخصیت مرزی بیشتر است (سلبی،بندر،گوردن،ناک،جوینر2012).نتایج این مطالعه اولین شواهد تجربی را برای حمایت از این طبقه تشخیصی جدید در DSM فراهم کرد.
طبقه بندی خودآسیب رسانی در مطالعات بررسی شده اغلب به صورت نظری و بدون ملاک قرار دادن نظریه خاصی بوده است و این ضعف وجود نظریه برای طبقه بندی خودآسیب رسانی نیازمند پژوهش های بیشتری است. اگر چه محققین مختلف رویکرد ابعادی را در طبقه بندی خودآسیب رسانی می پذیرند اما کمتر این ابعاد مشترک شناسایی شده است، چه اینکه در اغلب پژوهش ها طبقه بندی خودجرحی به صورت مقوله ای انجام شده است. بنتلی،ناک و بارلو ( 2014) پیشنهاد کرده اند که برای تحقق طبقه بندی ابعادی بهتر است خودجرحی در پیوستار و بعد خودآسیب رسانی قرار بگیرد. پیوستاری که یک سر آن رفتارهای خودآسیب رسانی غیرمستقیم مانند سیگار کشیدن و اختلال خورد و خوراک قرار دارند و در سر دیگر آن خودآسیب رسانی های مستقیم مانند خودجرحی. برخی از یافتههای مقدماتی نیز از این فرضیه حمایت کرده اند که مکانیسم های مشترکی در رفتارهای خودآسیب رسانی مستقیم و غیرمستقیم نقش دارند و بر این اساس می توان براساس آن مکانیسم های مشترک نیز به صورت ابعادی انواع خودآسیب رسانی را طبقه بندی کرد.
خودآسیب رسانی در نوجوانان گروه های خاص
پژوهش ها نشان داده اند که نوجوانان خود آسیب رسان گروه همگنی نیستند و زیر گونه های مختلفی در بین آنها قابل شناسایی است. در مطالعه ای بر روی نوجوانان با سابقه خودجرحی انجام تحلیل خوشه ای سه زیرگونه دارای مشکلات شدید روانی، تکانشور و گروه بهنجار شناسایی شدند (استانفورد و جونز،2009). زیمرمن نوجوان با رفتار های خودکشی و آسیب به خود را به 3 دسته تقسیم بندی کرده است:1- نوجوانانی که به دلیل حادثه اخیری در زندگی شان، این رفتار را انجام می دهند 2- نوجوانانی که دچار مشکلات مزمن در کارکرد های ایگو هستند و دارای رگه های شخصیت مرزی، سابقه طولانی مشکلات تنظیم هیجانی و مشکلات در مدرسه هستند و 3- نوجوانان مبتلا به اختلال افسردگی (زیمرمن، 1999، به نقل از استانفورد و جونز،2009). در گروه های نوجوانان بزهکار، نوجوانان با سابقه آزاردیدگی دوران کودکی و نوجوانانی که برای مداوای نشانه های روانی در موقعیت های بستری و سرپایی حضور می یابند سه گروهی هستند که فراوانی خودجرحی در آنها بیشتر از نوجوانان جمعیت عادی است.
خود آسیب رسانی نوعی عمل خشن است و به همین خاطر شیوع انواع خود آسیب رسانی مستقیم و غیر مستقیم در نوجوانان بزهکار بیشتر از نوجوانان عادی است. شیوع خودجرحی در نوجوانان بزهکار کانونهای اصلاح و توانبخشی آمریکا 30 تا 40 درصد گزارش شده است (پن،اسپوسیتو،اسکیفر،فریتز،اسپریتو،2003). عوامل خطر و انگیزههای خودآسیب رسانی در نوجوانان بزهکار با نوجوانان جمعیت عادی که این رفتار را نشان میدهند متفاوت است. در پژوهشی کیفی بر روی نوجوانان ساکن در یک مرکز بهداشت روانی نوجوانان بزهکار یکی از انگیزههای خاص خودجرحی دستیابی به جایگاه اجتماعی بالاتر در گروه همسالان بود و کسانی که با این انگیزه و به صورت پنهان این رفتار را انجام می دادند به عنوان خودآسیب رسان های اصیل یا واقعی معروف میشدند(کروچ و رایت،2004). همچنین نوجوانانی که در محله های پرجرم شهر زندگی میکنند به علت همانند سازی با خرده فرهنگ های زورگویی و قلدری به احتمال بیشتری درگیر رفتارهای خودجرحی میشوند(یانگ،سویتن و همکاران،2006). یافته ها درباره انگیزه های خودجرحی در نوجوانان بزهکار ناهمگون است. برخی از پژوهش ها انگیزه این رفتار را با هدف تاثیرگذاری اجتماعی و نوعی روش دستکاری قلمداد کرده اند، در حالیکه در مطالعات دیگر (نولز، تونزنت، اندرسون،2011) انگیزه اصلی خودجرحی انگیزه های روان شناختی مانند تنظیم هیجانی و تخلیه هیجانی گزارش شده است. در جمعیت عادی نوجوانان سوء مصرف مواد و تکانشوری احتمال خودجرحی را پیش بینی می کند اما در نوجوانان بزهکار این عوامل نقشی به عنوان عامل خطر خودجرحی ندارند (نولز،تونزنت و اندرسون،2011).
نوجوانانی که سابقه آزار و اذیت و بدرفتاری دردوران کودکی دارند بیشتر از سایر نوجوانان در معرض انجام رفتارهای خود جرحی هستند. نتایج مطالعات پیشین به صورت قوی از نقش تجارب بدرفتاری و آزار دوران کودکی به عنوان یک عامل خطر دور در تحول خودجرحی حمایت می کنند (گراتز،2003؛ کلونسکی،2008). شیوع خودجرحی در نوجوانان با سابقه تجارب ناگوار دوره کودکی مانند غفلت، جدا از قربانی آزار جنسی و جسمی شدن 60% است(کائس و همکاران،2013). در مطالعهای در آمریکا بر روی نمونهای از نوجوانان با و بدون سابقه بدرفتاری دوران کودکی شیوع انواع رفتارهای مرتبط با خودجرحی در گروه با بدرفتاری دوران کودکی 68% گزارش شده است(ویریچ، ناک، 2008). مدلهای علت شناسی با رویکرد تحولی نیز تجارب ناگوار،ضربههای روانی دوران کودکی و محیط خانوادگی بی اعتبار ساز را عامل زمینه ساز این رفتار در نوجوانی میدانند(یتز،2003).

مدل های علت شناسی
مدل های زیادی برای تبیین شروع و تداوم خودجرحی ارائه شده است. سویموتو (1998) براساس مرور نظری ادبیات پژوهشی شش مدل علت شناسی برای خودجرحی شناسایی کرده است: (الف) مدل محیطی: براساس این مدل علت انجام رفتارهای خودجرحی برقراری تداعی بین تجربه درد و تحت مراقبت و محبت قرار گرفتن است و محیط تقویت کننده استفاده از خودجرحی است.(ب) مدل سایق: علت خودجرحی براساس این مدل کسب کنترل بر روی تکانه مرگ و کشتن خود است. (ج) مدل جنسی: علت خودجرحی در این مدل تحقق امیال جنسی و هم زمان تنبیه کردن خود به دلیل داشتن امیال جنسی است (د) مدل تنظیم عاطفه: براساس این مدل هدف خودجرحی کنترل کردن هیجان های ناخوشایند است (ه) مدل تجزیه ای: علت خودجرحی براساس این مدل پایان بخشیدن به احساسات تجزیه ای است (و) مدل تنظیم مرزها: خودجرحی در این مدل با هدف تنظیم مرز و فاصله بین خود و دیگران و حفظ حس از خود در هنگام دوری از دیگران انجام می شود. در این بخش به برخی از این مدل ها و مدل های دیگری که برای تبیین علت خودجرحی ارائه شده اند پرداخته شده است.
الف)مدل تحولی خودجرحی
تجارب دوران کودکی نقش قابلتوجهی در تحول شخصیت و سلامت روانی انسان دارند. تجارب منفی دوران کودکی مانند ضربههای روانی، آزار جسمی،آزار جنسی، بیتوجهی و بی اعتبارسازی هیجانی یکی از عوامل خطر خودآسیب رسانی است (گراتز،2003).
ارتباط بین بدرفتاری در دوره کودکی و رفتارهای خود آسیب رسانی در قالب سه مسیر تحولی قابل تبیین است(ناک،2007): مسیر اول (مسیربازنمایی): افراد به دلیل درونی کردن تجارب آزار رسان دوره کودکی به بازنمایی ناکارآمد از خود، بدذات بودن دیگران و خطر آفرین بودن رابطه با دیگران معتقد میشوند. به عبارتی تجارب دوره کودکی زمینه آسیب پذیری برای رفتارهای خودآسیب رسانی را در نوجوانان به وجود می آورد. مسیر دوم(مسیر تنظیمی): به دلیل آسیب پذیری های محیطی، قابلیتهای نوجوان برای تنظیم و پردازش نمادین،یکپارچه و عمیق هیجان ها و عواطف مختل میشود که این وضعیت زمینه را برای به کارگیری رفتارهای بیرونی مانند خودآسیب رسانی برای تنظیم هیجان ها به وجود می آورد. مسیر سوم(مسیر واکنشی): تجارب آزار و اذیت دردوره کودکی روی سیستم عصبی و سیستم تنظیم هورمونی تاثیراتی را میگذارد که در آینده در دوره نوجوانی زمینه را برای انجام رفتارهای خودآسیب رسانی به وجود می آورد (ناک،2007). برای مثال در ارتباط با مسیر سوم برخی یافتهها بالاتر بودن آستانه درد در نوجوانانی را که خودآسیب رسانی می کنند ناشی از تاثیر آزارهای دوران کودکی بر مسیرهای عصبی ادراک درد می دانند(هولی و جرمین،2011).
مدل های آسیب شناسی تحولی نگاهی جامع تر به فرایند تحول دارند و به دنبال شناسایی مسیرهایی تحولی هستند که زمینه ساز شکلگیری یک نوع آسیب روانی میباشند (ولف و مش،1392). یتس (2004) برای تبیین رفتارهای خودجرحی یک مدل تحولی را ارائه کرده است. براساس این مدل، تجربه آزار و رویدادهای ضربه زننده در دوران کودکی یک عامل پیشایند در ایجاد خود جرحی است. بدرفتاریهای جسمی و جنسی دوران کودکی کفایت39 نوجوان برای تنظیم هیجانها، برقراری ارتباط با محیط، استفاده از زبان برای تنظیم هیجان، تمایز گذاشتن بین خود و دیگران را دچار آسیب می کند و خودجرحی به صورت راهبرد جبرانی برای مقابله با ناتوانی در این سطوح تحولی عمل می کند(یتز،2004). پیامد منفی تحول نیافتن بهنجار کفایتمندی نوجوان در این حوزه ها منجر به گوشه گیری و انزوا، خودانتقادگری، حالت های تجزیه ای، جسمانی کردن، تکانشوری و استفاده از بدن برای تنظیم عواطف و مجزا کردن مرزهای خود از دیگران خواهد شد که همه این فرایندها دارای یک پایان مشترک40 هستند و آن انجام رفتارهای خودجرحی است (یتس،2004). نمای کلی این مدل در شکل 2-1 نشان داده شده است.

شکل 1 مدل آسیب شناسی تحولی خودجرحی (یتس،2004).

ب)مدل تنظیم هیجانی
تعریفهای مختلفی از تنظیم هیجانی وجود دارد. فروید با نگاهی پویشی مکانیسم های دفاعی را روش هایی برای تنظیم هیجانی در نظر گرفت و همین طور سایر نظریه پردازان تحلیلی شخصیت، ویژگیهای شخصیتی را محصول روشهایی می دانستند که فرد در جریان تحول برای تنظیم هیجانها آموخته است. تنظیم هیجانی براساس تعریف گراس (2000) عبارت است از مجموعه متنوعی از فرایندهایی درونی و بیرونی که برای داشتن هیجانی خاص، تعیین مدت زمان تجربه یک هیجان و شیوه تجربه و ابراز یک هیجان به کار گرفته میشوند. این فرایندها شامل گزینش موقعیت، تغییر موقعیت، تخصیص توجه، تغییر شناختی و تعدیل پاسخ به موقعیت است و علت تفاوت افراد در به کارگیری راهبردهای تنظیم هیجانی تفاوت باورهای ضمنی درباره هیجانها است. افرادی که تصورات ثابت و صفت گونه از هیجان ها دارند از روش های معیوبی برای تنظیم هیجانی استفاده میکنند، در حالیکه افرادی که هیجان ها را دارای ماهیت پویا و انعطاف پذیر در نظر میگیرند از روشهای سازگارانهتری استفاده می کنند (گراس،2001).
گراتز (2001)مهارتهای تنظیمهیجانی را به مجموعه مهارتهای شناسایی،پذیرش،ارزیابی،تعدیل و تغییر حالت های هیجانی منفی برای سازگاری با موقعیت های تنش برانگیز درون فردی یا بین فردی تعریف کرده است. همچنین گراتز و رومر ( 2004) مهارت های سازنده تنظیم هیجانی را شامل این موارد تعریف کرده اند: (الف) آگاهی،فهم و پذیرش هیجانها؛ (ب)توانایی انجام رفتارهای هدفمند و بازداری رفتارهای تکانشی در زمان تجربه هیجانهای منفی (ج) کاربرد انعطافپذیرانه راهبردهایی برای تعدیل شدت و یا دیرش پاسخ های هیجانی به جای حذف کامل هیجانها (د)تمایل به تجربه کردن هیجان های منفی به عنوان بخشی از تلاش های معنادار در زندگی (گراتز و رومر،2004).
بر اساس مدل تنظیم هیجانی، نوجوان هایی که واکنش پذیری هیجانی شدیدتری دارند و در پذیرش،ارزیابی و کنترل پاسخ های هیجانی مشکل دارند مستعد انواع مختلف رفتارهای خودآسیب رسانی هستند. بر این اساس هیجان پذیری بالا و نقص در استفاده از راهبردهای تنظیم هیجانی دو عامل خطر خود جرحی براساس مدل تنظیم هیجانی به حساب می آیند (گراتز و رومر،2004). خشم،اضطراب،افسردگی و احساس شخصیت زدایی حالت های هیجانی متداولی هستند که پیش درآمد خودآسیب رسانی مستقیم مشخص شده اند و حالت آرامش و به دنبال آن احساس گناه یاشرم نیز به عنوان حالت های هیجانی پیامد این رفتار است. این توالی هیجانی و تغییر از هیجان های منفی و تنش برانگیز به آرمیدگی و رهایی همخوان با مدل تنظیم هیجانی خودجرحی است (کلونسکی،2007).
فرضیه مدل تنظیم هیجانی این است که رفتار آسیب به خود راهی برای بیان،جان بخشی و یا اداره حالتهای هیجانی منفی است و علت تداوم این رفتار، تاثیر آن در کاهش هیجان های منفی یا ایجاد حالت های مثبت و یا رهایی از حالت های بی حسی و کرختی هیجانی است (کلونسکی،2007).خود آسیبرسانی چه به شکل مستقیم مثل خود جرحی و چه غیر مستقیم مانند رفتارهای خطرجویی با هیجانها، شیوه کنار آمدن با هیجانها و پیامدهای هیجانی مرتبط است؛ برای مثال در اغلب موارد انگیزه خودجرحی غلبه بر هیجان های منفی مانند خشم وعصبانیت است (کلونسکی،2007) و نقص در مهارت های تنظیم هیجانی یکی از عوامل خطر اصلی در خودجرحی بدون خودکشی است (گراتز و رومر،2004).
گراتز (2003) رابطه خودجرحی و تنظیم هیجانی را بر اساس سه عامل تبیین کرده است (1) خودجرحی موجب اجتناب از هیجانهای ناخواسته میشود( یعنی، موجب دوری از احساسات غیر قابل تحمّل میگردد) (2) خود جرحی موجب ملموس شدن درد هیجانی میشود و (3) خودجرحی موجب تغییر حالتهای هیجانی منفی میشود و این تاثیر را از طریق آزادسازی اندورفینها انجام میدهد که موجب بی حسی و ایجاد حس راحتی میشود.
مک کنزی و گراس (2013) براساس مدل تنظیم هیجانی گراس (2001) خودجرحی را با شیوه هایی که افراد برای تنظیم هیجانی در قالب گزینش موقعیت، تغییر موقعیت، تخصیص توجه، تغییر شناختی و تعدیل پاسخ به کار میگیرند، تبیین کردهاند. برای مثال برخی از نوجوانان دختر برای گریز و اجتناب از موقعیتهایی که در آنها مورد قلدری قرار میگیرند از خودجرحی بدون خودکشی استفاده می کنند. در این مورد، خودجرحی می تواند به دیگران این پیام را برساند که فردی که آن عمل را انجام میدهد قدرتمند و پرزور است و همین پیام موقعیت فرد را در گروه همسالان افزایش می دهد و جلوی روابط قلدرانه بر روی نوجوان را می گیرد. در این مثال خودجرحی از طریق تغییر موقعیت موجب تنظیم هیجانی می شود. یا خودجرحی راهی برای رسیدن به موقعیت هایی است که با سود ثانویه شامل مراقبت شدن و توجه همراه است. در اینجا خودجرحی از طریق گزینش موقعیت موجب تنظیم هیجانی می شود (مک کنزی و گراس ،2013)
درارتباط با نقش خودجرحی به عنوان راهبرد تخصیص توجه در تنظیم هیجانی پژوهشها تایید میکنند که با این عمل توجه از محرکهای هیجانی آزاردهنده منحرف میشود و ایجاد بی خیالی، حواس پرتی و سرکوب و اجتناب از حالت های هیجانی ناخوشایند یکی از انگیزه های خودجرحی است. در ارتباط با نقش خودجرحی به عنوان شیوه ای برای تنظیم هیجان ها از طریق تغییرشناخی پژوهشها تایید میکنند این عمل در برخی افراد با یکی از راهبردهای کنترل فکر یعنی تنبیه خود رابطه دارد؛ با انجام این عمل فرد دیدگاه و باوری را که درباره خود دارد دوباره ارزیابی میکند و به این شیوه از بارهیجان های مرتبط با خود (یعنی احساس گناه و شرم) خلاص می شود (مک کنزی و گراس ،2013)
همچنین خودجرحی با جابه جا کردن دیدگاه فرد از یک خویشتن عالی مرتبه و والا به خویشتنی دون و پست موجب تغییر شناختی می شود. وقتی از طریق خودجرحی درد جسمی ایجاد می شود، فرد می تواند در سطحی پایین تر از خودش به عنوان یک بدن محض که صرفاً حواس و حرکت ها را تجربه می کند آگاه شود و در آن لحظه خودش را که در سطحی عالیتر فردی دارای روابط، اهداف، آرزوها و برنامههای والاتری است، نبیند. این تغییر نحوه نگریستن به خود به ویژه در افرادی که از مسئولیت ها و خواسته های خویشتن والا کلافه شده اند، احساس رهایی ایجاد می کند. بنابراین براساس مدل تنظیم هیجانی عوامل خطر محیطی مانند فرزندپروری سختگیرانه و بی اعتبارساز و قربانی شدن در گروه همسالان، اثرشان را روی خودجرحی از طریق نقایص تنظیم هیجانی میگذارند (مک کنزی و گراس ،2013).
مهمترین مکانیسمهای فیزیولوژیکی که در حمایت از مدل تنظیم هیجانی خودجرحی وجود دارد، اولاً مربوط به پژوهشهایی است که نشان داده اند خودآسیب رسانی موجب آزاد سازی اندورفین ها میشود (مک کنزی و گراس ،2013). ثانیاًیافته دیگری که از از این مدل حمایت می کند این است که مراکز تنظیم هیجان ها و تنظیم و تخفیف درد در مغز نزدیک به هم قرار دارند و در ارتباط با یکدیگر هستند؛ بنابراین چون خودآسیب رسانی باعث ایجاد درد جسمی می شود، به همین دلیل مداوای درد جسمانی موجب تنظیم هیجانهای منفی و رهایی از فشار هیجانهای منفی میشود (فرانکلین و همکاران، 2013).
یافتههای تجربی درباره نقش علت شناسی نقایص تنظیم هیجانی در پدیدایی خودآسیب رسانی مستقیم بسیار محدود است و پژوهشگران بیشتر به تنظیم هیجانی به عنوان مهمترین انگیزه خودآسیب رسانی می نگرند. نتایج یک پژوهش تجربی با استفاده از تجزیه و تحلیل معادلات ساختاری نشان داده است در نوجوانان دختر بستری با تشخیص های مختلف روانپزشکی، مهارت های تنظیم هیجانی نقش یک عامل میانجی گر در برقراری همبستگی بین قربانی شدن در گروه همسالان و روابط خانوادگی دشوار با فراوانی و شدت خود جرحی است(آدریان،زمان،اردلی،لیزا،سیم، 2011). بنابراین براساس مدل تنظیم هیجانی، خودآسیب رسانی به ویژه از نوع مستقیم روشی برای مقابله با حالت های هیجانی ناخوشایندو نظم بخشی به هیجان ها است.
پ)مدل اجتناب از تجربه
اجتناب تجربه ای41 شامل هر نوع رفتاری است که با هدف دوری کردن یا گریز از تجارب درونی ناخواسته مانند افکار،تصاویر ذهنی،خاطرات یا احساسات بدنی ناخوشایند یا عوامل برانگیزاننده بیرونی آن حالتها انجام میشود(هیز،ویلسون،گیفورد،فلت،استروشال،1996). رفتارهای مختلفی مانند سوء مصرف مواد، اجتناب از محرکهای ترس برانگیز، سرکوب افکار، اندیشناکی و نگرانی در قالب طبقه کلی اجتناب تجربی قرار میگیرند؛ زیرا کارکردشان اجتناب از تصاویر ذهنی، احساسات و افکار ناخواسته است.خودجرحی نیز یک نوع رفتار از طبقه اجتناب تجربی به حساب می آید؛ زیرا در حکم روشی عمل میکند که تجارب درونی ناخواسته اعم از هیجان ها، خاطرات ، حس های بدنی و شناختواره های منفی را از فرد دور میکند (چاپمن، گراتز و براون، 2006).
مدل اجتناب تجربه ای بیان میکند مهم ترین عامل در پدیدایی و تداوم خودآسیب رسانی ناتوانی نوجوانان در تحمل و پذیرش هیجان های منفی،ارزیابی منفی از هیجان های اولیه و اجتناب از روبرو شدن با هیجان های منفی است (چاپمن،گراتز و براون،2006). در شکل 1 این مدل نشان داده شده است. این مدل شباهت نظری زیادی به مدل تنظیم هیجانی (گراتز،2003) دارد. مدل اجتناب تجربی یک مدل رفتاری است که معتقد است مکانیسم تقویت منفی (کاهش هیجان منفی از طریق انجام رفتارهای آسیب به خود) مکانیسم اصلی تداوم بخش رفتارهای خود آسیب رسانی است.(چاپمن،گراتز،براون،2006). عواملی که باعث می شوند گرایش به اجتناب تجربی در افرادی که خودجرحی انجام می دهند به وجود بیاید عبارتند از واکنش پذیری هیجانی بالا به دلیل تکانشوری و تجربه جویی بالا، تجربه هیجان های متمرکز برخود مثل شرم و گناه، تحمل آشفتگی پایین و نقص در تنظیم حالت های برانگیختگی هیجانی. براساس این مدل میتوان پیش بینی کرد احتمال به کارگیری سایر راهبردهای اجتناب از تجارب درونی مثل سوء مصرف مواد، پرخوری، رفتارهای پرخطر جنسی در این گروه بیشتر خواهد بود. در نوجوانان جمعیت عادی بین شدت خودجرحی تکرار شونده و اجتناب تجربه ای رابطه وجود دارد و خودجرحی با سایر رفتارهایی که همان کارکرد اجتناب تجربه ای را دارند مانند نشانههای اختلال های خوردن، سوء مصرف مواد و افکار و رفتارهای خودکشی رابطه دارد و هر چقدر شدت خودجرحی بیشتر باشد احتمال گرایش به رفتارهای مذکور بیشتر است (هومارتین، مارل، گوارانسیا،2012).

شکل 2 .مدل اجتناب تجربی خود آسیب رسانی آگاهانه(چاپمن،گراتز،برون،2007)

ت) مدل محیطی خود جرحی
مدل محیطی تلفیقی از نظریه های رفتاری و سیستمی را برای تبیین خودآسیب رسانی به کار می گیرد. از یک سو براساس مدل های یادگیری مشاهده ای علت شروع خودجرحی مشاهده و الگو گرفتن از خودآسیب رسانی در اعضای خانوده و متداعی شدن دوره های مراقبت و محبت با درد کشیدن از طریق خودآسیب رسانی است. همچنین براساس نظریه های یادگیری عامل، تقویت مثبت و منفی در تداوم خودجرحی نقش دارند. از سوی دیگر براساس جنبه سیستمی، خودآسیب رسانی در نقش عامل ایجاد کننده تعادل در یک سیستم ناکارآمد و نشان دهنده تعارض های تهدید کننده سیستم عمل می کند و مشکلات ساختاری و کارکردی سیستم به ویژه خانواده در تداوم خودآسیب رسانی نقش دارد( سویموتو،1997).
ث ) مدل روابط موضوعی
تجربیات ارتباطی اولیه محیطی و درونی سازی ابژه ها در تحول شخصیت نقش اساسی دارد و رفتار زمان حال در بسیاری از موارد تکرار الگوهای ارتباطی اولیه برای بازآفرینی مدلهای درونی است که افراد از خود، دیگران و روابط دارند. هاینز کوهات درباره نقش خویشتن هسته ای و نقش ابژه های خود در تحول خویشتن و نقش قطب های بزرگمنشی و ایده آلها در تحول خویشتن نظریه داده است و ناتوانی در محافظت از خود را به دلیل نداشتن ابژههای خویشتن می داند که در حالت بهنجار وظیفه ایجاد احساس اطمینان به خود و تنظیم هیجان ها را دارند (باینفیلد،1392). ملانی کلاین رفتارهای آسیب به خود را نتیجه دو نیمه سازی و همانندسازی فرافکنانه میداند. این افراد در دنیای درونی ابژه های خوب و بد را از هم مجزا می کنند به شکلی که ابژه های بد را در بدن قرار می دهند و تلاش می کنند با آسیب به خود این ابژه ها را از بین ببرند (بانیفلد،1392).
یکی از انگیزههای خود آسیب رسانی ایجاد تمایز و مرز بین خود و دیگران است. این انگیزه را نظریهپردازان روابط ابژه مطرح کرده اند. براساس این مدل، علت خودجرحی ناتوانی در تمایز گذاشتن بین مرزهای خود با دیگران و وقفه در تحول مراحل جدایی/تفرد است. زمانیکه فردی با این نقایص با تهدید به جدایی و ترک شدن مواجه می شود دچار احساس از دست دادن مرزهای خود می شود و برای جلوگیری از قطع ادراک خود رو به خود زنی می آورد. دیدن رنگ قرمز خون ناشی از خودجرحی، اثر زخم روی پوست علائمی هستند که براساس این نظریه هم در نقش خنثی کننده حالت های تجزیه ای عمل می کنند و هم در نقش ابژه های گذاری42 هستند که فرد برای تحمل جدا بودن از ابژه های عشق و بازیابی احساس هویت شخصی به آنها نیاز دارد (سویموتو،1997). براساس این نظریه علت خودجرحی ناتوانی در تمایز قائل شدن بین خود و دیگران است. براساس این مدل، فرایندهایی که منجربه خودجرحی می شوند به شرح زیر است:
زمانی که فرد تهدید به ترک شدن می شود احساس های انزوا و غیر واقعی بودن می کند. خشمی که باید نسبت به فرد مقابل ابراز شود تبدیل به شرم نسبت به خود به خاطر داشتن این نیاز غیر عادی می شود. این نیاز، نیاز به متحد شدن با دیگری است. زمانی که فرد متوجه می شود نمی تواند به این نیاز برسد، خشم به سوی درون هدایت می شود و بین خودی و دیگری و درون و بیرون هم جوشی ایجاد می شود…خودجرحی یک تجربه واسطه ای است، تلاشی است که نوجوان در آن قصد دارد به صورت هم زمان دنیای درون و بیرون را از هم جدا و به هم وصل کند (وود ،1988 به نقل از سویموتو،1998).
ج) مدل تلفیقی شروع و تداوم خودجرحی
ناک (2008)در یکی از مدل های جامع خود جرحی بدون خودکشی عوامل خطر عمومی و اختصاصی و ارتباط آنها با هم در ایجاد و تداوم خود جرحی بدون خودکشی را توصیف کرده است. در این مدل،سه دسته از عوامل خطر شامل عوامل خطر دور، آسیب پذیری درون فردی،آسیب پذیری بین فردی و عوامل خطر اختصاصی در شروع و تداوم خودجرحی بدون خودکشی مشخص شدهاند. عوامل خطر دور عبارتند از بالابودن سطح برانگیختگی فیزیولوژیکی، سابقه آزار و اذیت در دوران کودکی و پرورش یافتن در خانواده های متخاصم و انتقادگر. این عوامل خطر دور باعث ایجاد آسیب پذیری های درون فردی و ارتباطی میشوند به گونه ای که آنها هیجان ها و شناخت واره های منفی و شدیدتری را تجربه می کنند و توانایی حل مساله در موقعیت های اجتماعی و برقراری ارتباط با دیگران در آنها مختل می شوند. این نقایص باعث می شود در موقعیت های پراسترس نتوانند واکنشهای سازگارانهای به موقعیت نشان دهند. اما آنچه باعث می شود برخی از نوجوانان برای غلبه بر این نوع آسیب پذیری ها از خودجرحی استفاده کنند وجود یک سری عوامل خطر و فرایندهای اختصاصی است. این فرایندها عبارتند از مواجهه با خودجرحی در همسالان و رسانه، میل به تنبیه خویش، تاثیر خودجرحی در آزاد کردن اپیوییدها(مواد ضد درد طبیعی بدن)، میل به متاثر کردن دیگران و تشکیل تداعیها و همانندسازی ناهشیار بین خودجرحی و تصور از خویشتن در ذهن.

شکل 3 .مدل تلفیقی تحول و تداوم خود جرحی (ناک،2007)

شواهد تجربی از پیشبینی های این مدل حمایت کرده است. برای مثال درمطالعهای آزمایشگاهی از دو گروه با و بدون خود جرحی خواسته شد یک تکلیف دستهبندی کارتهای ویسکانسین را اجرا کنند، اما شرایط آزمون به گونه ای دستکاری شد که استرس زا باشد (آزمایشگر بازخورد گمراه کننده ای به شیوه دسته بندی شرکت کنندگان می داد)، اندازه گیری شاخص هدایت پوستی به عنوان شاخص برانگیختگی فیزیوبوژیک نشان داد سطح برانگیختگی فیزیولوژیک افراد با خود جرحی بیشتر است و به ویژه افرادی که با انگیزه رهایی از هیجان های منفی خود جرحی انجام می دادند، این برانگیختگی را شدیدتر تجربه میکنند(ناک و مندز،2008). در تایید و حمایت از نقش آسیبپذیریهای فردی و ارتباطی در ایجاد و تداوم خود جرحی، ناک و مندنر(2008) گزارش کرده اند افراد با خودجرحی در یک موقعیت استرس برانگیز زودتر موقعیت را ترک می کنند و توانایی شان در استفاده از راه حلهای سازگارانه برای حل مسائل اجتماعی ضعیفتر از نوجوانان عادی است و همچنین میزان اطمینانشان به راهحلهایی که برای یک موقعیت فرضی آزمایشی میدهند کمتر از نوجوانان عادی است.
درارتباط با نقش عوامل خطر اختصاصی خود جرحی شواهد تایید میکنند که اکثر نوجوانان با خود جرحی اولین بار تحت تاثیر گروه همسالان و در اثر الگوگیری از همسالان این رفتار را انجام می دهند و داشتن یک دوست صمیمی با خود جرحی بدون خودکشی مهم ترین پیش بینی کننده خود جرحی در تحقیقات با طرح طولی شناسایی شده است(پرینستین و همکاران،2011). همین طور درباره نقش میل به تنبیه خویشتن در خودجرحی شواهد نشان میدهد خود انتقادی در رابطه سابقه بدرفتاری دوران کودکی و خودجرحی بدون خودکشی نقش واسطهای دارد (گلاسمن،ویریچ،هولی،دلیبرتو و ناک،2007). همچنین از آن جاییکه خود جرحی بدون خود کشی رفتاری پرهزینه و شدید است، بنابراین به احتمال بیشتر از جانب اطرافیان جدی گرفته میشود و به آن توجه میشود و به دلیل تاثیر اجتماعی که در محیط بین فردی میگذارد ممکن است به ویژه در محیطهایی که راه دیگری برای شنیده شدن حرفها یا خواسته ها نیست برای تاثیرگذارشدن روی دیگران استفاده شود (ناک ،2008).
همچنین شواهد زیادی درباره نقش اپیوییدهای درونزا در علت شناسی خودجرحی وجود دارد. سطح اپیوییدهای درون زا در افرادی که خودجرحی انجام میدهند بالاتر است و به همین علت آستانه درد بالاتری دارند (فرانکلین،هزل و پرینستین،2011 ). پژوهشهای داروشناختی نیز تاثیر آنتاگونیستهای اپیوییدی مانند نالتروکسان را در کاهش نشانههای خودجرحی در چند مطالعه موردی گزارش کردهاند(راث و هیث،2011). هر دو دسته شواهد از نقش بالا بودن اپیوییدهای درون زا به عنوان یک عامل خطر اختصاصی خودجرحی بدون خودکشی حمایت میکند. در تایید و حمایت از نقش همانندسازی پنهان یافتههای آزمایشگاهی نشان داده است نوجوانان با خود جرحی در هنگام انجام تکلیف تداعی ضمنی خود جرحی43 زمانی که محرک های مرتبط با خود جرحی(برای مثال تصویر دستی که روی آن خود جرحی های متعدد انجام شده است) و محرک های مرتبط با خودشان(کلمه من،مرا) کنار هم میآیند، زمان واکنششان سریعتر است تا زمانیکه شرایط آزمون به گونه ای تعریف شده که شرکت کننده باید تصویر محرک خود جرحی را با کلمات مرتبط با غیر من(دیگران،غیر من) تداعی کند و تداعی مثبتی بین تصویر خود جرحی و محرک های مرتبط با من وجود دارد(ناک و بناجی،2007).
این مدل جامعترین مدلی است که درباره عوامل خطر عمومی و اختصاصی خود جرحی بدون خودکشی ارائه شده است. با این حال از برخی جهات نقایصی دارد. برای مثال براساس این مدل نمیتوان پیش بینی کرد چه گروهی از نوجوانان خودجرحی کننده بعد از مدتی اقدام خودکشی می کنند و رابطه سایر رفتارهای خودآسیب رسانی غیرمستقیم را با خودجرحی بدون خودکشی مشخص نکرده است.
چ)مدل تجزیهای
براساس این مدل علت خودجرحی تجربه حالتهای تجزیهای است و خودجرحی روشی برای رهایی از این حالت و غلبه بر احساس غیرواقعی بودن،کرختی هیجانی و احیای حس از خویشتن در نظر گرفته میشود(مسر و فرمو،2008). حالت تجزبه ای وضعیتی است که یکپارچگی کنش های هشیاری،حافظه، هویت یا ادراک از محیط مختل می شود و بین هیجان و شناخت نوعی وقفه و گسستگی به وجود می آید. براساس مدل تجزیه ای هدف انجام خودجرحی بازگشت به واقعیت و رهایی از حالت های بی حسی روانی است و بین تجربه نشانه های تجزیه و احساس خلا درونی با انجام خود جرحی با هدف رسیدن به تقویت مثبت درونی رابطه وجود دارد (مسر و فرمو،2008؛ کلونسکی،2007).
برخی براساس پیش بینی های مدل تجزیه ای بر این عقیده اند که زخم ناشی از خودجرحی روی بدن نشانه ای است که فرد را به یاد هویت در حال فروپاشی اش می اندازد (سویموتو، 1997). شواهد تجربی نیز از این مدل حمایت می کنند. در مطالعه ای روی گروهی از زنان بستری با تشخیص روانپزشکی مشخص شده است حالت های تجزیه ای بین تجربه آزار و اذیت دوران کودکی و خود آسیب رسانی آگاهانه نقش عامل میانجی گر را دارد(لو،جونز،مک لئود،پاور،دوگان2000). در مطالعه ای بر روی 94 نوجوان مشخص شد تجربه حالت های تجزیه ای بین داشتن سابقه آزار هیجانی و جنسی در دوره کودکی و خود جرحی، نشانه های تجزیه ای نقش واسطه ای دارند (رالیس، دمینگ، گلن و ناک، 2012).
ح) مدل خود تنبیهی خودجرحی
اگر چه مدلهای تنظیم هیجانی و اجتناب تجربهای، تبیینهای قابل قبولی درباره علل خودجرحی دارند؛ اما تقریباً هر دو دیدگاه دارای گرایش رفتاری هستند و کمتر به علت انتخاب این روش برای تنظیم هیجان ها پرداخته اند. هیجان های مرتبط با خویشتن و فرایندهای ارتباط با خویشتن یکی از عواملی است که احتمالاً بتواند علت ارتباط بدتنظیمی هیجانی با خودجرحی را تبیین کند. در این راستا مدل خود تنبیهی خودجرحی بیان می کند که آسیب به خود از طریقی فرایندی به نام تایید خویشتن موجب کاهش برانگیختگی هیجانی می شود (سوان، هیکسون، استاین-سروسی و گیلبرت، 1990 به نقل از ناک،2010). براساس این مدل، خودتنبیهی شامل طبقه گسترده ای از رفتارها مانند خودانتقادی، خودجرحی، عدم مراقبت از خود، رفتارهای استغفار طلبانه و درد کشیدن است. براساس نظریه خود تاییدگری، افراد به گونهای عمل و رفتار میکنند که با باورهای بنیادیشان درباره خود یا خودپنداره شان هماهنگ باشد. زمانیکه این باورهای بنیادی تایید نمیشوند، احساس تنش و اضطراب به وجود می آید، در نتیجه فرد مجبور میشود دست به رفتارهای مختلفی بزند تا باورهایش درباره خودش را تایید کند. زمانی که فردی دست به خودآسیبی میزند احتمالاً این باور را دارد که فردی نادرست است و مرتکب خطای جدی شده است و خودآسیبی به او کمک می کند تا با تایید خودپنداره منفی اش، برانگیختگی هیجانی را که در اثر ناهمخوانی شناختی بین تصور از خود و عمل خطاکارانه به وجود آمده است کاهش دهد (سوان، هیکسون، استاین-سروسی و گیلبرت، 1990). بندورا نیز معتقد است رفتارهای خودتخریبی از طریق تایید و تنبیه خود تداوم می یابد. از نظر بندورا، این نوع رفتارها هم باعث کاهش افکار منفی درباره خود و کاهش آشفتگی می شوند و هم از میزان تنبیه محیط بیرون میکاهد و از بار عذاب آوری محیط کم میکند (بندورا 1977به نقل از چاپمن،گراتز و براون،2007).
در زبان لاتین معنای دو واژه تنبیه و درد (poena) یکسان است. براساس مدل خودتنبیهی افرادی که به خودآسیب می زنند گرایش و میل بیشتری به تحمل درد دارند. جرمین و هولی (2010 و 2014) در دو مقاله یافتههایی در تایید این مدل به دست آورده اند و پی برده اند افراد خودآسیب رسان از نوع خودجرحی کننده ها خودانتقادی بیشتری نسبت به افراد عادی دارند و اگر تصور از خود این افراد را از طریق دستکاری و مداخله شناختی تغییر دهیم میل و تحمل آنها نسبت به تجربه درد کمتر خواهد شد و به احتمال زیاد کمتر خودآسیب رسانی انجام خواهند داد. بنابر مدل خودتنبیهی از آن جایی که فرد بازنمایی از خود دارد که مستحق آسیب دیدن است ارتباط پرخاشگرانه ای با خود دارد و از طریق خودآسیب رسانی بین تصوری که از خود دارد و تجربهاش همخوانی ایجاد میکند. یکی از پیش بینی های این مدل آن است که افرادی که خود انتقادی بیشتری دارند بیشتر مستعد خودآسیب رسانی هستند که یافته های تجربی نیز از این پیش بینی حمایت کرده اند (گلاسمن، ویریچ، کلونسکی،2007). هر چند با این مدل می توان رفتار تعدادی از افراد خودآسیب رسان را تبیین کرد اما این نظریه از این جهت که به نقش خودآسیب رسانی در ارتباط با محیط اجتماعی توجه نکرده است و انگیزه های دیگری را که این رفتار دارد در نظر نگرفته است، قابل انتقاد است.
خ)مدل کارکردی خودجرحی بدون خودکشی
یکی از مدلهای رفتاری خودجرحی، مدل کارکردی خودجرحی است که با تمرکز بر پیش آیندها و پیامدهای رفتاری خودجرحی و مکانیسمهای تقویت مثبت و تقویت منفی درون فردی و بین فردی، چهار علت برای خودجرحی برشمرده است (ناک و پرینستین،2004). این چهار علت عبارتند از رهایی از هیجان های منفی درونی، ایجاد هیجان های مثبت درونی، رهایی از روابط بین فردی ناخوشایند و خودجرحی با هدف جلب توجه مثبت وکمک طلبی (ناک و پرینستین،2004). خودجرحی نوعی رفتار آموخته شده است که در اثر تقویت مثبت درونی، تقویت مثبت بین فردی، تقویت منفی درونی و تقویت منفی بین فردی تداوم می یابد. برای مثال فردی که با هدف رهایی از هیجانهای ناخوشایند و حالتهای آشفتگی خودجرحی میکند، ممکن است پس از مدتی این عمل را راهی برای حذف محرکهای ناخوشایند به کار بگیرد؛ در اینجا عامل تداوم بخش رفتار خودجرحی از طریق تقویت منفی درونی است، درحالیکه ممکن است فردی با انجام خودجرحی ترحم جویی و توجه دیگران را به سمت خود جلب کند که در اینجا خودجرحی از طریق مکانیسم تقویت مثبت بین فردی تداوم خواهد یافت (ناک و پرینستین،2004).
شواهد تجربی نیز از این مدل تا حدودی حمایت میکند. برای مثال در مطالعات تحلیل عاملی که انگیزههای خودجرحی را بررسی کرده اند، وجود این عوامل به عنوان انگیزه های خودجرحی تایید شده است (ناک و پرینستین،2004). همچنین بین نوع کارکردهای خودجرحی و نشانه های روانپزشکی افراد خودجرحی کننده رابطه وجود دارد(ناک و پرینستین،2005)؛ افرادی که با انگیزه دستیابی به تقویت منفی درونی، خودجرحی انجام میدهند بیشتر احتمال دارد نشانه های افکار خودکشی و ناامیدی داشته باشند؛ درحالیکه نوجوانانی که با انگیزههای رسیدن به تقویت مثبت درون فردی خودجرحی انجام میدهند بیشتر از افسردگی و احساس کرختی رنج میبرند و نوجوانانی که دارای سابقه قربانی شدن در گروه همسالان هستند بیشتر با انگیزههای اجتماعی اقدام به خود جرحی میکنند (ناک،2011).
د)مدل اجتماعی خود جرحی
براساس مدل اجتماعی علت استفاده از خودجرحی آن است که پیام های کلامی نمی توانند تاثیر اجتماعی قابل قبولی بر جای بگذارند و فرد مجبور می شود از رفتارهای آشکار و عینی تری مانند خود جرحی برای انتقال پیام هایش استفاده کند (ناک،2008؛ هاگن، همرستاین، واتسون، 2008). شواهد مختلف از این مدل حمایت کرده است. برای مثال در موقعیت های حل مساله اجتماعی، راهحل هایی که نوجوانان خودجرحی کننده پیشنهاد میکنند معمولاً مخرب ترند و کارایی کمتری دارند(ناک و مندز،2008)؛ تواناییهای فصاحت و روانی44 کلامی نوجوانان خودجرحی کننده کمتر از نوجوانان عادی است و در نتیجه نمی توانند از شیوه مناسب کلامی برای انتقال پیامهای اجتماعیشان استفاده کنند (فوتز، ناک، 2006 به نقل از ناک، 2008)؛ علاوه براین بیشتر بودن فراوانی خودجرحی در اختلالهای روانپزشکی که رفتارهایی مانند فریادکشیدن در آنها بیشتر مشاهده میشود مانند اختلال سلوک و اختلال نافرمانی مقابلهای و اختلالهایی که در آنها رفتارهایی مانند گریه کردن و واکنش عاطفی شدید به عنوان نشانه بیشتر مشاهده میشود مانند اختلال شخصیت مرزی و اختلال افسردگی اساسی نیز تایید میکند که خودجرحی نوعی نقص در انتقال پیام در محیط اجتماعی است(ناک، 2008). براساس این مدل، شرایط محیطی نابسامان و بی اعتبار ساز عامل اصلی در استفاده از خودجرحی برای انتقال پیام های اجتماعی است(ناک،2008).
براساس مدل اجتماعی ، خودجرحی دو نوع پیام شامل پیامهای حاکی از آشفتگی روانی و پیام های حاکی از داشتن توانایی و قدرت را میتواند به دیگران منتقل کند. هر چند راههای دیگری برای انتقال این پیامها در محیط اجتماعی وجود دارد، اما در طول زمان به دلیل نقص در مهارتهای اجتماعی ،محیط بی اعتبارساز و دریافت تقویت مثبت و منفی استفاده از این روش برای انتقال پیام های اجتماعی تثبیت میشود (ناک،2008). در جدول3 کارکردهای اجتماعی و رفتارهایی که ممکن است نوجوانان خودجرحی کننده و غیرخودجرحی کننده برای رسیدن به اهداف شان انجام میدهند نشان داده شده است. بنابراین خودجرحی را باید نوعی پیام اجتماعی بسیار قوی در نظر گرفت که به دلیل بی اثر بودن روشهای معمول انتقال پیامهای اجتماعی مانند سخن گفتن، فریاد کشیدن و گریستن استفاده میشود. خودجرحی در این شرایط در نقش روشی برای ابراز آشفتگی یا کمک خواهی است که باعث میشود اطرافیان و مراقبین نوجوان به او توجه کنند و یا به فرد این قدرت را می دهد که از یک موقعیت ستم، تعارض و آزار رهایی یابد. براساس مدل اجتماعی، خودجرحی را میتوان به عنوان روشی برای ابراز قدرت و توانایی در نظر گرفت که نوجوان به وسیله آن ممکن است هم از خود در برابر همسالان زورگو محافظت کند و هم باعث شود دیگران، او را به عنوان فردی قوی بنگرند (ناک، 2008).
هاگن، واتسون، همرستاین (2008) در یک مفهوم سازی اجتماعی خود جرحی را شبیه نوعی رفتار چانه زنی45 و خودیاری46 منطقی در نظر گرفته است که به فرد این امکان را می دهد تا به دیگران بفهماند که چیزی را که می خواهد و یا هدفی را که دنبال می کند هدفی جدی است. مطالعات قوم شناسان درباره خودآسیب رسانی و خودجرحی نشان میدهد که در زمان ایجاد تعارض های بین فردی خودآسیب رسانی در نقش یک نوع رفتار چانه زنی عمل می کند. مشاهدات هاگن، واتسون، همرستاین (2008) از قبیله ای در غرب اقیانوس آرام به نمونه هایی از رفتارهای خودآسیب رسانی که در نقش چانه زنی عمل می کنند، اشاره کرده است. در این قبیله برای این نوع رفتارهای خاص اصطلاح خاصی با عنوان amwunumwun نیز دارند.
پسری که در واکنش به آزار دیدن از جانب والدینش از خوردن غذا امتناع می کند، دختری که در واکنش به رفتار بد والدینش به ساحل می آید و آشکارا شروع به رفتارهای اغواگری جنسی می کند و پسری که در واکنش به خواسته نامشروع پدرش برای برقراری رابطه جنسی با همسرش بر بازویش تیغ می کشد ؛… این ها نمونه هایی از خودآسیب رسانی (Amwunumwun) در این قبیله هستند. این رفتار روشی است برای کناره گیری کردن یا تحقیرخود که برای این استفاده می شود تا به فردی که باید هم او را دوست داشت و هم از او اطاعت کرد نشان داده شود که آن فرد توسط رفتارآنها اذیت شده است. (هاگن، واتسون، همرستاین ،2008)
آنتونی گیدنز(1964) نیز در مروری که بر تحقیقات قوم شناسان روی خودکشی داشته است این عقیده را دارد که خودکشی و خود آسیب رسانی جزو مکانیسم های اجتماعی کاملاً آشکار است و آن را شیوه ای قابل قبول برای اعمال فشار روی دیگران تعریف می کند(به نقل از هاگن، واتسون، همرستاین ، واتسون و مرستاین،2008).
جدول 3. مدل بسط یافته اجتماعی خودجرحی بدون خودکشی(ناک،2008)

رسیدن به تقویت مثبت اجتماعی
رسیدن به تقویت منفی اجتماعی

پیامهای حاکی از آشفتگی

غیرخودجرحیکننده:اطمینان جویی

خودجرحی کننده:خودجرحی برای توجه طلبی

غیرخودجرحیکننده:رفتاربرونریزی، گریستن

خودجرحیکننده:خودجرحی برای رهایی از فشار تکالیف زندگی یا فکر نکردن به مشکلات خانوادگی

پیام های حاکی از قدرت و توانایی

غیرخودجرحیکننده:بدن سازی، ورزش

خودجرحیکننده:مشت زدن به دیوار،خرد کردن شیشه نوشیدنی روی سر،

غیرخودجرحیکننده:خالکوبیکردن، استفاده از مدل های پوشش گوتیک و شیطان پرستی، سوراخ کردن بدن برای دفاع از خود در برابر مزاحمان
خودجرحی کننده:خط انداختن روی بدن برای نشان دادن قدرت پرخاشگری

ذ)مدل مازوخیسمی
مازوخیسم کسب لذت از طریق درد، ناخشنودی ، رنج و انکارخویشتن تعریف شده است و فروید در 1920 آن را با غریزه مرگ مرتبط می داند. مازوخیسم هم از طریق ایجاد حس کنترل در مقابل دردهای روانی و هم ایجاد لذت از طریق دردکشیدن ممکن است نوعی فرایند خود تنظیمی به حساب بیاید (بلومنگارتن، 2007). بین غریزه زندگی و مرگ تعامل پویایی وجود دارد و غریزه زندگی باعث می شود تکانه های تخریبگر غریزه مرگ به جای انهدام خود معطوف محیط بیرون از خود شود، اما زمانی که تعادل بین غریزه زندگی و مرگ برهم می خورد به احتمال زیاد تکانههای خود تخریبگرانه فعال میشود، از این روی مازوخیسم برخاسته از غریزه مرگ یا غریزه انهدام تعریف میشود که به سمت خویشتن متمرکز شده است. در مازوخیسم ، احساس لذت با درد بدنی یا رهایی هیجانی ترکیب میشود، یعنی با بیرونی کردن احساس های ناخوشایند مانند حس بی کفایتی خویشتن یا شرم نسبت به بدن، فرد دوباره با تخلیه هیجانی امیدوار میشود (بلومنگارتن،2007). همچنین از آنجاییکه، هدف همه فعالیتهای روانی کسب لذت و حذف عناصر ناخوشایند است؛ بنابراین احتمالاً فرد با خودجرحی به دنبال کنترل شرایط ناخوشایندی است که هیچ کنترل بیرونی بر آن ندارد ؛ با خود آسیب رسانی فرد میتواند با کنارگذاشتن درد اصلی، یک نوع درد را با نوع دیگری جایگزین کند. از این روی خودجرحی میتواند در نقش روشی برای کاهش دردهای شدیدتر و عدم یکپارچگی در خویشتن عمل کند (بلومنگارتن،2007). مدل مازوخیستی خود آسیب رسانی شباهت های زیادی به مدل خودتنبیهی دارد با این تفاوت که مدل خود تنبیهی یک مدل شناختی اجتماعی است ولی مدل مازوخیستی یک مدل روان پویشی است.
ر)مدل ضد خودکشی
برخی از پژوهشگران بر این عقیده اند که هدف خودجرحی دورکردن، اجتناب و به تاخیرانداختن تکانه های خودکشی است و خودجرحی علی رغم شباهت ظاهری با اقدام خودکشی عملی متضاد اقدام خودکشی است و به نحوی مصالحه بین زندگی و مرگ است (مسر و فرمو،2008؛ سویموتو، 1997). همچنین پژوهشگران دیگری مانند مک لافین (2008) خود آسیب رسانی را گزینش زندگی و اقدام خودکشی را گزینش مرگ تعریف میکنند. علاوه بر این از آنجاییکه یکی از انگیزه های رفتارهای خودآسیبی عمدی کمک خواهی (نالیدن برای گرفتن کمک گرفتن) است میتوان بیان کرد خودجرحی راهی برای نَمردن و زنده ماندن است. در مطالعه ای بر روی دانش آموزان انگلیسی عللی مانند "با این کار می خواهم نشان دهم چقدر حالم بد است، برای ترساندن دیگران، این کار را انجام می دهم، با این کار حقم را از دیگران می گیرم، با این کار می فهمم آیا کسی واقعاً مرا دوست دارد یا خیر" ذکر شده بود. این دلایل از حیث مولف مقاله به عنوان ضد خودکشی دسته بندی شده بودند (اسکولیرس و همکاران،2009).
عوامل خطر و محافظت کننده خود جرحی
براساس پژوهش های انجام شده بر روی عوامل خطر خودجرحی نیکسون و هیث ( 2005) این عوامل را به پنج دسته تقسیم بندی کرده اند:
1- بدتنظیمی هیجانی (شامل شدیدتر بودن هیجانهای منفی، تجارب تجزیهای وناگویی هیجانی )
2- بی اعتبارسازی خویشتن47 3- اختلالات روانپزشکی (شامل اختلال شخصیت مرزی، اضطراب، افسردگی، اختلالات خوردن، اختلالات مصرف مواد) 4-محیط و شرایط ناگوار دوران کودکی (شامل غفلت خانواده، آزار کودک به شکل های جسمی، هیجانی و جنسی، مشکلات دلبستگی)، 5) همانند سازی با خرده فرهنگ های شیطان پرستی و فرهنگ گوتیک48. در مطالعه ای بر روی 61 هزار دانش آموز دبیرستانی کشور آمریکا در پسران و دختران نشانه های افسردگی، ناامیدی، سابقه آزار دوره کودکی، ارتباط ضعیف با والدین، فرار از خانه و عادات ناسازگارانه خورد و خوراک به عنوان عوامل خطر متمایز کننده نوجوانان خود جرحی کننده از غیرخودجرحی کننده شناسایی شد(تالیافرنو، میوهلکامپ، بروسکی، مک موریس، کاگلر، 2012). در مطالعه طولی بر روی نوجوانان افسرده مشخص شده است سابقه خود جرحی بدون خودکشی، مصرف الکل زیاد قوی ترین پیش بینی کننده های کننده تداوم خودجرحی در طولانی مدت است(تویسکو،کیوریسو، پلکونن، کارلسون،استراندهلم،مارتونن،2014). گراتز نیز (2003) با پژوهش مروری بر مطالعات انجام شده در حوزه خود آسیبی عمدی عواملی مانندافسردگی، داشتن رگه تکانشوری، آشفتگی هیجانی، پرخاشگری والدین، انجام اقدام به خودکشی در همسالان یا اعضای خانواده، سوء مصرف مواد، تجربه مورد قلدری قرار گرفتن و قربانی شدن در رابطه با همسالان را به عنوان عوامل خطر خود آسیب رسانی عمدی شناسایی کرده است.
برخی از عواملی که به عنوان عامل محافظت کننده خودجرحی شناسایی شده اند عبارتند از توانایی اداره موثر هیجان های منفی و برخورداری از حمایت خانوادگی، حمایت از گروه همسالان، داشتن باورهای غنی تر دلایل زندگی و هوش هیجانی (نیکسون و هیث،2005؛ تویسکو،کوریسون، پلکونن،کارلسون، استراندهام 2014 ).
به صورت کلی بیشتر پژوهش های خود جرحی متمرکز بر عوامل خطر بوده اند و کمتر به عوامل محافظت کننده پرداخته شده است.
در این بخش عوامل خطری که در این پژوهش به عنوان پیش بینی کننده های خودجرحی مطرح شده اند مورد بررسی قرار می گیرند.
عوامل خطر روان شناختی
الف)تصور از خویشتن و خود جرحی
خویشتن که محور همه رفتارهای سازگارانه و ناسازگارانه انسان است در دوره نوجوانی در حال شکل گیری و در معرض تحولاتی بنیادین است. از یک سو بدن نوجوان و تصورش از خویشتن بدنی در حال تغییر است و این عامل منبع اضطراب و مسائلی مانند پذیرفته شدن در گروه همسالان است و از سوی دیگر تحول فکر تصوری پیچیده تر و چند ابعادی از خویشتن را در ذهن نوجوان خلق می کند که سازگاری در مراحل مختلف زندگی وابسته به این ویژگی روانی است. خود جرحی می تواند یکی از پیامدهای عدم تحول کارآمد خویشتن باشد چه آن که خودجرحی به عنوان نوعی نقص در یکپارچگی خویشتن و تشکیل خویشتن کاذب(فوناگی و همکاران 2002 به نقل از آدلر و آدلر،2011) در نظر گرفته شده است. زمانیکه احساسات و تکانه ها در دوران کودکی از جانب والدین پذیرفته نمیشود، کودک مجبور میشود برای غلبه بر عواطف منفی، خویشتن کاذبی بسازد تا به یکپارچگی دست یابد و در خلق این خویشتن کاذب چون یکپارچگی و هماهنگی بین اجزای خویشتن و تجربه وجود ندارد، بدن مجبور میشود برای حفظ خویشتن قربانی شود (فوناگی و همکاران 2002 به نقل از آدلر و آدلر،2011).
اهمیت تصور از خود در ادبیات پژوهش های مرتبط با خودکشی به صورت کلی بسیار مورد تاکید قرار گرفته است. از نظر روانشناسان خود، خودکشی نتیجه اختلال در یکپارچگی خود بر اثر ضربه خوردن به خودشیفتگی است، در اثر اختلال در خودشیفتگی احساس خشم، شرم و سایر هیجانهای خودآگاهانه به وجود میآید که خودکشی، خود بی کفایت پنداری و باورهای منفی درباره خود پیامد واکنش به این هیجانها هستند (نیکسون و هیث،2005).
بامیستر (1997) براساس مرور نظری ادبیات پژوهشی مرتبط با رفتارهای خود شکست دهی به این نتیجه رسیده است که هر زمان فرد خود را نامطلوب تر از آنچه دیگران دوست دارند ارزیابی کند احتمال رفتارهای خود شکست دهی که شامل خودجرحی هم می شود افزایش مییابد و تهدید خود و نقایص خود تنظیمی (شامل ناتوانی در استفاده از فنون تعدیل هیجانی یا داشتن عقیده غیرمنطقی درباره تاثیر عمل خودشکست دهی در تغییر وضعیت خویشتن) را از دلایل اصلی انجام رفتارهای خودشکست دهی میداند. افزایش خودآگاهی و تمرکز بر خود با افزایش رفتارهای خودآسیب رسانی غیر مستقیم مثل خود شکست دهی و خطرجویی ارتباط دارد؛ اما انواع دیگری از خود آسیب رسانی مانند سوء مصرف مواد و الکل با هدف کاهش خودآگاهی انجام می شوند. بنابراین هم رفتارهایی مانند خود آسیب رسانی مستقیم و هم رفتارهایی مانند خطرجویی و سوء مصرف الکل با پویایی های مرتبط با خویشتن مرتبط هستند.
سه حوزه مرتبط با خویشتن در ادبیات پژوهشی خودآسیب رسانیهای مستقیم بیشتر مورد توجه قرار گرفته است: الف)خویشتن بدنی ب)خودپنداره، عزت نفس و ج) فرایندها و شیوه های ارتباط با خود مانند خود انتقادی یا خودتسکین بخشی. ولش( 2008) در کتاب غلبه بر خودجرحی یکی از حوزه های اصلی اختلال در خود را که زمینه ساز خود جرحی است اختلال در خویشتن بدنی میداند و بر اساس مقیاس نگرش های بدنی در هفت حوزه جذابیت بدنی،کارآمدی بدنی،سلامت بدنی،ویژگی های جنسی،رفتار جنسی و یکپارچگی بدنی افراد خود جرحی را مطالعه کرده است و گزارش کرده است که تقریباً در تمامی این ابعاد خودجرحی کنندگان دچار مشکل هستند و نسبت به افراد عادی نمره پایینتری میگیرند و از نظر این متخصص افراد خودجرحی کننده دچار از خودبیگانگی بدنی هستند و این عامل یکی از علل مستعد ساز خودجرحی نوجوانان است. فردی که رضایت بدنی ندارد راحتتر تن به خود آسیب رسانی میدهد؛ زیرا برای بدن اهمیت قائل نمیشود و این احترام نگذاشتن به بدن به حالت های تجزیهای منجر میشود و پیامد این حالتهای تجزیهای، عدم تجربه لذت جسمی است که به شکل افزایش آستانه درد متجلی میشود. بنابراین، فردی که تصویر بدنی منفی دارد و یا بدنش را شی یا چیزی جدا از خویشتن تصور میکند حساسیت کمتری نسبت به درد خواهد داشت و همین عامل باعث خواهد شد در مواجهه با آشفتگی های هیجانی، به صورت جسمی به بدن آسیب وارد کند (اورباخ،1998 به نقل از والش،2008).
یافته های میوهلکامپ و براش (2012) نیز نشان داده است علت ارتباط عاطفه منفی و خودجرحی به خاطر نقش واسطهای نگرشهای منفی درباره خویشتن بدنی است ، این محققین چنین نگرشهایی نسبت به بدن را در افرادی که درگیر رفتارهای خودجرحی هستند با اصطلاح شی انگاری خویشتن49 تعریف کردهاند و از این مشخصه به عنوان عاملی تاثیرگذار در ایجاد آسیب پذیری نسبت به انواع رفتارهای خودآسیب رسانی مستقیم یاد کردهاند. ریشه مفهوم شیوارگی خویشتن، برگرفته از نظریه جامعه شناسی درباره علل نارضایتی از وزن در زنان است؛ بر اساس این نظریه، زنان در جامعه مدرن دچار چالش فرهنگی درباره ایدهالهای بدنی هستند و این امر موجب شیوارگی خویشتن و بدن در زنان شده است، همین وضعیت احتمالاً در شیوع بیشتر خودجرحی در دختران نقش دارد (والش،2008). مقایسه دو گروه نوجوانان با سابقه خود جرحی و بدون خودکشی و نوجوانان عادی نشان داده است نوجوانان گروه اول نسبت به نوجوانان عادی از لحاظ خویشتن بدنی، هوش و تحصیلات، مهارت های اجتماعی و ثبات هیجانی که همگی جنبه هایی مرتبط با خود پندارهاند نمره پایین تری به خود می دهند(کلیس، وندریکن ،2007).
فرایندهای مرتبط با خود نیز در خودآسیب رسانی نقش دارند. منظور از فرایندهای مرتبط با خود شیوههای ارتباط با خود است که میتواند به شکل شفقت و مراقبت از خود یا خود انتقادی وجود داشته باشد(گیلبرت و همکاران،2004). از نظر بلات (1974به نقل از گیلبرت،2008) دو ویژگی که همراه با رشد شخصیت در کودک شکل میگیرد عبارت است از ایجاد احساس ارتباط و تعلق به دیگران و دوم تعریف از خود و خودارزشمندی؛ عدم تحول بهنجار در هر یک از این دو بعد می تواند باعث ایجاد آسیب پذیری نسبت به دو نوع افسردگی شود: افسردگی وابسته /اتکایی50 و افسردگی از نوع درون فکنانه/خود انتقادی51. ویژگی اصلی افسردگی ناشی از خودانتقادی،ارزشیابی منفی و تهدید خود است که احساساتی مانند احساس گناه،بی ارزشی و تحقیر خود را به وجود میآورد.خود انتقادی یکی از عوامل خطر خود جرحی است و رابطه بدرفتاری دوران کودکی و خودجرحی به دلیل ارتباط آنها با خود انتقادی است (گلاسمن ،ویریچ،هولی،دلیبرتو و ناک،2007). خود انتقادی ممکن است شکل های مختلفی داشته باشد، تامپسون و زوراف (2000) دو نوع خود انتقادی را از هم متمایز کرده اند: خودانتقادی که نتیجه مقایسههای منفی خود با دیگران است و خود انتقادی که نتیجه ناتوانی در رسیدن به معیارهای کمال گرایانه شخصی است.
گیلبرت و همکاران(2004) نیز دو نوع خود انتقادی را از هم متمایز میکند: خود بی کفایت پنداری و خود انزجاری و همچنین دو کارکرد برای خودانتقادی برشمرده شده است: خود انتقادی یا برای اصلاح عملکرد52 استفاده میشود یا تهدید خود53. یافتههای تجربی نیز تمایز این دو نوع خود انتقادی را تایید میکند. خود انتقادی موجب تحریک هیجانها و شناختواره های منفی میشود و خودآسیب رسانی روشی برای مقابله با هیجان ها و شناخت واره های منفی است. یافته ها درباره خود انتقادی در بیماران روانپزشکی نشان داده است، خودانتقادی با شدت خودآسیب رسانی مستقیم و غیر مستقیم رابطه دارد (گیلبرت و همکاران، 2010). مقایسه خود انتقادی بین خودآسیب رسان های مستقیم و غیر مستقیم نشان داده است، در گروه مستقیم شدت و فراوانی خودانتقادی بیشتر است (جرمین و هولی،2012). در بیماران مبتلا به اختلالات خوردن، باورهای منفی درباره خویشتن و عزت نفس پایین عامل خطر معنی داری در برقراری ارتباط بین رویدادهای آزار و اذیت دوران کودکی و خود جرحی بدون خودکشی است (میوهلکامپ،کلیس،اسمیت، پیت،وندریکن، 2011).
به لحاظ تحولی دوران نوجوانی همراه با شروع انتقاد از خود است و ممکن است چندان نابهنجار نباشد (برک،1390)؛ با این حال خودانتقادی انواع مختلفی دارد و تعاریف مختلفی در حوزه آسیب شناسی روانی از این سازه شده است. علی رغم آنکه درباه نقش خودانتقادی در پیش بینی خودآسیب رسانی یافته هایی در اختیار داریم اما هنوز مشخص نیست آیا این عامل در صورتی که نقش سایر عوامل خطر خودآسیب رسانی بررسی شوند، باز هم نقش پیش بینی کنندگی را خواهد داشت یا خیر.
عوامل همسالان
الف)عوامل همسالان و خودجرحی
پذیرفته شدن از جانب همسالان و برقراری روابط دوستی یکی از تکالیف تحولی دوره نوجوانی به حساب می آید و حمایت های اجتماعی از جانب همسالان میتواند در برابر مشکلات دوره نوجوانی حالت محافظتی داشته باشد. بسیاری از رفتارهای نوجوانان به نحوی با وضعیت اجتماعی در گروه همسالان مرتبط است. برای مثال نوجوانان برای عضویت در گروه همسالان باید از هنجارهای جدید گروه درباره نوع رفتار کردن، سخن گفتن و لباس پوشیدن تبعیت کند و همین طور گروه همسالان یک منبع مهم در تحول تصور نوجوان از خود است(بک،1390).
اثر گروه همسالان را از دو منظر می توان بررسی کرد. اول از طریق تاثیری که قلدری کردن و قربانی شدن در گروه همسالان بر روی رفتارهای خودآسیب رسانی دارد. دوم از طریق تاثیر گروه همسالان در آشنا شدن و یادگیری رفتارهای خود آسیب رسانی.
قلدری و قربانیشدن یکی از تجارب شایع در گروه های همسالان در نوجوانی است. قلدری استفاده از قدرت، تهدید یا اجبار برای سوء استفاده، آزار، ارعاب یا تحکم پرخاشگرانه بر دیگران است. این رفتار ماهیت تکرار شونده و عادتی دارد و یکی از ملاک های تشخیص قلدری برقرار نبودن تعادل در قدرت اجتماعی یا فیزیکی در روابط است و به صورت رفتارهایی مانند آزار یا تهدید کلامی، تعرض فیزیکی، قلدری رسانه ای و آزار هیجانی متجلی می شود (سوئلز و آلوئوس،2003). قربانی فردی است که به صورت پیوسته از سوی فرد یا افرادی از گروه همسالان مورد زورگویی قرار میگیرد و قربانی شدن می تواند شامل انواع جسمانی (مثل لگد زدن)، کلامی (مانند مسخره کردن)، و غیر مستقیم (مانند حذف از گروه، شایعه پراکنی،بی آبرو کردن دیگران) باشد(سوئلز وآلوئوس، 2003).
پسران بیش از دختران قربانی و مرتکب قلدری میشوند و نوجوانانی که قربانی میشوند مضطرب و گوشه گیر هستند، از گروه همسالان طرد میشوند و از نظر جسمانی ضعیفتر از همسالانشان هستند (سوئلز وآلوئوس، 2003). قربانی شدن اثرات منفی در رشد هیجانی نوجوانان دارد که ممکن است به مشکلات شدیدی مانند رفتارهای خود جرحی و اقدام خودکشی هم منجر شود. در مطالعه ای بر روی 65 هزار دانش آموز دبیرستان های ایالت مینه ستوتا که به سه گروه الف) قربانیان ب ) قلدران ، ج) قلدری کننده- قربانی تقسیم شده بودند، شیوع اقدام خودکشی در قربانیان 22٪، در گروه قلدر 29٪ و گروه قلدر-قربانی 38٪ بود ( بروسکی،تالیا فرو و مک موریث، 2012). عوامل خطر مرتبط با اقدام خودکشی در نوجوانانی که قربانی میشوند یا اقدام به قلدری میکنند مشابه نوجوانان عادی است. برای مثال سابقه قبلی خودجرحی، آزار فیزیکی،آزار جنسی و نشانه های افسردگی پیش بینی کننده اقدام خودکشی در نوجوانان قربانی و قلدر است(بروسکی،تالیافرو و مک موریث،2012). قربانی شدن در گروه همسالان هم به صورت مستقیم و هم غیر مستقیم خودآسیب رسانی به ویژه از نوع خودجرحی را پیش بینی میکند(آدریان و همکاران،2011؛ لاندستد، گادین،2011).
نتایج پژوهشها نشان داده تاثیر قربانی شدن در گروه همسالان حتی نسبت به سبک فرزند پروری سخت گیرانه با قدرت بیشتری خود آسیب رسانی از نوع خودجرحی را در نوجوانان پیشبینی میکند (جاتنگرن، کر،استاتین،2011). نوجوانانی که در8 سالگی به صورت مداوم رفتارهای قلدری انجام می دهند یا به صورت مداوم قربانی میشدند یا هر دو رفتار قلدری و قربانی شدن را به صورت زیاد تجربه کرده بودند در 18 سالگی به احتمال بیشتر نشانه های افسردگی و افکار خودکشی را تجربه می کنند (کلومک و همکاران،2008).
قلدری کردن به میزان متوسط یکی از ویژگی های هنجاری به ویژه در پسران است؛ اما افزایش فراوانی این رفتار با احتمال ابتلا به اختلالات روانپزشکی در نوجوانی همراه است (کلومک و همکاران،2008). هر چه قلدری کردن از سن پایین تری شروع شود،روابط اجتماعی مختلتر میشود و جایگاه اجتماعی کودک در گروه همسالان افول میکند و باعث میشود فرد با همسالان پرخاشگرتر و منفورتر از لحاظ اجتماعی وارد تعامل شود که کودک را در معرض خطر ناسازگاری های هیجانی در آینده قرار میدهد (کلومک و همکاران،2008). در پژوهش دیگری برای وجود و اندازه گیری قربانی شدن همسالان از درجه بندی کردن به وسیله همسالان استفاده شد، نتایج این پژوهش که بر روی 439 نفر از نوجوانان جمعیت عمومی آمریکا انجام شده بود نشان داد پسرانی که دوستانشان آنها را به عنوان فرد قربانی شده معرفی کرده بودند هم در زمان اجرای پژوهش و هم در دوره پی گیری 2 ساله در شرایط کنترل نشانه های افسردگی، فراوانی خودجرحی بیشتری داشتند ، اما این رابطه درباره دختران صدق نمی کرد (هیلبران،پرینستاین،2010). همچنین براساس نتایج این مطالعه دخترانی که قربانی قلدری از نوع مستقیم و فیزیکی شده بودند افکار خودکشی بیشتری داشتند، در حالیکه این رابطه درباره پسران وجود نداشت.( هیلبران،پرینستاین،2010). علاوه بر این در پژوهش مذکور مشخص شد نوجوانانی که در گروه محبوبیت کمتری دارند یعنی بیشتر از جانب سایر نوجوانان طرد میشوند هم در زمان اجرای پژوهش و هم 8 ماه بعد افکار خودکشی بیشتری دارند(هیلبران،پرینستاین،2010). بین خودجرحی و داشتن جایگاه اجتماعی بالا در گروه همسالان رابطه مثبت وجود دارد که ممکن است به دلیل همراهی خودجرحی با رفتارهای پرخطر دیگری باشد که به لحاظ اجتماعی و از نظر سایر اعضای گروه همسالان ارزشمند به حساب می آیند و به افرادی که آن رفتارها را انجام می دهند در گروه همسالان احترام گذاشته میشود (هیلبران،پرینستاین،2010).
الگوگیری از همسالان و داشتن دوستی در گروه همسالان که رفتار خودآسیبی رسانی انجام می دهد یکی از پیش بینی کننده های خودجرحی است. نتایج مطالعه ای که در کشور آمریکا در قالب یک طرح طولی بر روی دو گروه نوجوانان جمعیت عادی و بالینی پژوهشی با هدف بررسی پیش بینی کننده های خودجرحی انجام شد نشان داد داشتن دوستی که رفتار خودجرحی انجام میدهد میتواند انجام خودجرحی را هم در زمان حال و هم به صورت طولی در بین دختران نوجوان پیش بینی کند و این اثر حتی با لحاظ کردن نشانه های افسردگی نیز همچنان ثابت باقی میماند (پرینستین و همکاران،2010). علاوه بر این تاثیر همسالان در پیش بینی خود جرحی می تواند به صورت غیر مستقیم هم باشد. برای مثال یافته های وجود دارد که گزارش کرده اند گرایش های افسردگی و تکانشوری در همسالان به صورت غیر مستقیم خودجرحی را پیش بینی میکند(جیلتو، بورک، اسکولت، انجلز و پرینستین،2013). یافته ها نشان می دهد تاثیر مستقیم همسالان در پدیدایی خودجرحی بیشتر در گروه های خاصی از نوجوانان مشاهده می شود و در جمعیت عادی تاثیر گروه همسالان به صورت غیرمستقیم است یعنی وجود یک سری عوامل روان شناختی در گروه دوستان مانند افسردگی و تکانشوری میتواند برانگیزاننده آسیب به خود شود (جیلتو، بورک، اسکولت، انجلز و پرینستین،2013).
دو تبیین برای تاثیر الگوگیری و الگوگیری از همسالان بر روی خودجرحی ارائه شده است: تاثیر همسالان می تواند یا به خاطر میل نوجوانان به دوست شدن و جذب شدن به همسالانی باشد که علایق و فعالیت های مشترکی دارند که به آن اثرات گزینش گروهی میگویند و یا به دلیل این که احتمالاً به خاطر اثر اجتماعی شدن در گروه باشد که نوجوان را برای همرنگی با هنجارهای اجتماعی گروهی یا تقلید از رفتار دیگران برمی انگیزاند و به آن تاثیرات اجتماعی شدن در گروه گفته می شود (کاندل54،1978 به نقل از پرینستین و همکاران،2010). همچنین علت همرنگی نوجوانان از رفتارهای پرخطری مانند خودجرحی ممکن است به این دلیل باشد که این نوع رفتارها با الگوهای نوجوانان ایده آل یا دارای جایگاه اجتماعی بالاتر در گروه همسالان رابطه داشته باشد و نوجوان با هدف رسیدن به آن جایگاههای اجتماعی خودجرحی را تقلید کند (هیلبرن، پرینستین،2009). براساس نظریههای یادگیری اجتماعی، الگوگیری از رفتار همسالان میتواند یکی از علل تاثیر همسالان در شروع و تداوم خودجرحی باشد، نوجوانان با رفتارهایی همرنگی می کنند که معتقدند منجر به افزایش جایگاه اجتماعی شان میشود. نتایج یک مطالعه نشان داده نوجوانان برخی از رفتارهای مخل سلامتی مانند سیگار کشیدن، خطرجویی را با ارتقای جایگاه اجتماعی در بین همسالان مرتبط می دانند (پرسنستین و سیلسین،2003 به نقل از هیلبرن، پرینستین،2008).
تاثیر گروه همسالان بر روی خودجرحی را براساس انگیزه ها و کنش های خودجرحی هم می توان ضابطه مندی کرد. رسیدن به تقویت مثبت در روابط بین فردی و رهایی از شرایط تقویت منفی در روابط بین فردی دو نوع از انگیزه هایی هستند که در مدل چهاربخشی کارکردهای خودجرحی اشاره شده است (ناک و پرینستین،2004). یعنی برخی افراد برای انتقال احساساتشان به دیگران و مراقبت جویی (انگیزه تقویت مثبت اجتماعی) خود جرحی انجام می دهند و برخی دیگر برای اجتناب از تنبیه یا فعالیتهای ناخوشایند این کار را انجام میدهند. براساس این انگیزهها میتوان گفت، نوجوانانی که معتقدند دوستان نزدیک شان یا همسالان با جایگاه اجتماعی بالاتر نظر مساعدی درباره خودجرحی به عنوان رفتاری سازگارانه و مناسب دارند، به احتمال بیشتری از آن رفتار تقلید میکنند؛ زیرا از سوی همسالانشان تقویت مثبت دریافت میکنند، برای مثال وجود زخم روی بدن میتواند نشانهای از قدرت فرد در تحمل درد و احترام دیگران به جایگاه اجتماعی آن نوجوان باشد و تایید همسالان تداوم بخش خودجرحی در گروه های همسالان باشد (هیلبرن، پرینستین،2008).
براساس نظریههای هویت اجتماعی(گافمن،2000) هم میتوان علت گرایش به انتخاب خودجرحی در نوجوانان را تبیین کرد. در نظریههای مبتنی بر هویت اجتماعی، علت انتخاب یک رفتار را نیازی درونی و ناشی از نوع ارزشیابی از خویشتن میدانند. براساس این نظریهها، در همرنگی با همسالان دو فرایند مستقل از هم نقش دارند: اولاً فرد رفتار گروه یا فردی را که دارای جایگاه اجتماعی بالایی است، ارزیابی می کند، زمانی که فرد دریابد آن رفتار خاص در بین گروه همسالان مقبول است یا رفتاری متداول است، انگیزه فرد برای انجام آن رفتار بیشتر میشود .عامل دوم تمایل به انجام آن رفتار در یک موقعیت است. تصمیم گیری درباره انجام این رفتار تاحدودی بستگی به ارزیابی دارد که از نقش این رفتار در نزدیک شدن به تصویر ذهنی که دوستانش که آن رفتار را به طور مداوم انجام میدهد دارد.
در نظریه تنظیم رفتارانحرافی (بلانتون و کریستی، 2003 به نقل از هیلبرن، پرینستین،2008) نیز تاکید شده است که انگیزه انجام یک رفتار براساس میل فرد به رسیدن به یک تعادل بین شباهت ها و تفاوت های او با همسالانش تنظیم میشود. براساس این نظریه، مرتبط کردن خود با اعضای برجسته و مطلوب گروه مرجع از طریق همرنگی و در عین حال حفظ حس تمایز و خودمختاری دو موضوع محوری در گرایش به هر رفتاری است. براساس این نظریه هم عوامل درونی مثل خودارزشمندی و هم عوامل بیرونی مانند تایید اجتماعی در انتخاب یک رفتار نقش بازخورد دهنده دارند و بنابراین به صورت بالقوه در شروع و تداوم هر رفتاری مانند خودجرحی نقش دارند (هیلبرن، پرینستین،2008). گروه همسالان در نقش منبع اطلاعاتی و منبع تنظیم کننده هنجارهای اجتماعی برای نوجوانان عمل میکند و نوجوانان ممکن است هم از همسالانشان بیاموزند که از خودجرحی برای نقایص تنظیم هیجانی شان استفاده کنند و هم از آن به عنوان رفتاری که به ارتقای عزت نفس و جایگاه اجتماعی شان کمک میکند استفاده کنند (هیلبران،پرینستاین،2008). بنابراین در کل میتوان گفت الگوگیری و الگوگیری از همسالان یکی از عوامل اجتماعی موثر در خودجرحی است و تجربیات منفی در گروه همسالان مانند قلدری و قربانی شدن ممکن است یکی از عوامل خطر خودجرحی باشند اما با این که در برخی پژوهش ها عوامل همسالان نقش بیشتری نسبت به عوامل روان شناختی داشته اند در پژوهش های دیگر عکس این نتیجه به دست آمده است.
انگیزه ها و کارکردهای خودآسیب رسانی مستقیم
نظریههای زیادی درباره انگیزههای خود آسیب رسانی مستقیم به ویژه رفتارهای خودجرحی ارائه شده است. بیشتر این نظریهها علت این رفتار را به دو انگیزه درون روانی و بین فردی تقسیم بندی کردهاند. ادوارد کار در مدلی قدیمی در 1977 پنج کارکرد را برای رفتارهای خودآسیب رسانی مستقیم برشمرده که عبارتند از:1) دستیابی به تقویت مثبت اجتماعی (فرضیه تقویت مثبت) 2) دستیابی به تقویت منفی و گریز از محرک های بیزاری آور(نظریه تقویت منفی) 3) ایجاد تحریکات حسی(فرضیه خود تحریکی) 4) پیامد فرایندهای فیزیولوژیک نامتعارف(فرضیه ارگانیک) 5) برقراری مرزهای پایگاه روانی ایگو یا کاهش احساس گناه (فرضیه روان پویشی). اوساچ، نال و پوتنام (1999) در بررسی 99 بیمار با خودجرحی 6 عامل را به عنوان انگیزههای خودجرحی شناسایی کردند که 85٪ از واریانس خودجرحی را تبیین میکردند. این عوامل عبارت بودند از(1) تعدیل عاطفی حالتهای خلقی ناخوشایند عمومی یا عواطف خاص مانند ترس ،خشم ،شرم،گناه یا حالتهای خودکشیگرایی (2)ابراز آشفتگی و پریشانی که کارکردی مشابه تعدیل عاطفی دارد اما برای ابراز و آشکار کردن انزوا و تنهایی است3) تنبیه خود (4) متاثر کردن دیگران (5) کنترل جادویی که نوعی عمل متناقض است که در آن فرد هم به دنبال کنترل یا متاثر کردن دیگران به شیوه ای وارونه،گیج کننده و مغتشش است و هم قصد انتقام گیری و آسیب زدن به دیگران را دارد (6)خود تحریکی55 با هدف رهایی از تنش و تحریک درونی (به نقل از سیمون و هالندر،2001).
برایر و گیل (1998) در بررسی نمونهای خود معرف از افراد با خودآسیب رسانی عمدی با استفاده از پرسشنامه دلایل خودجرحی و تحلیل عاملی پاسخهای شرکت کنندگان 8 انگیزش اصلی برای این رفتار شناسایی کردند که عبارت بودند از : (1) تقلیل نشانههای تجزیهای (2) ممانعت از روبروشدن با خاطرات آزاردهنده پیشین، (3) کاهش استرس و تنش، (4)تخلیه وابراز هیجان های آزاردهنده (5)ایجاد احساس امنیت و محافظت (6) کاهش خشم (7)تنبیه اطرافیان (8) کمک طلبی و ترحم جویی. در مطالعه ای دیگر بر روی زنان با تشخیص اختلال شخصیت مرزی که دارای سابقه خود جرحی و اقدام خودکشی بودند انگیزه های این دو رفتار با هم مقایسه شد و انگیزه های رهایی هیجانی،تولید هیجان، تخلیه خشم، خود تنبیهی و تاثیرگذاری بین فردی شناسایی شد و مشخص شد خود جرحی بیشتر با انگیزههای ایجاد احساسهای جدید، حواس پرتی و تخلیه خشم انجام میشود. (برون و همکاران،2002).
ببرون، کمتیس و لینهان (2002) با بررسی 75 خانم دارای سابقه خودجرحی گزارش کردند رهایی از حالت های هیجانی منفی( احساس تنهایی، خلا درونی وانزوا)، تاثیرگذاری بین فردی (برای مثال از طریق وارد کردن شوک یا متاثر کردن دیگران، انتقام گرفتن و صدمه زدن به دیگران و پیام دادن به دیگران) ایجاد احساسات جدید (برای مثال رهایی از احساس کرختی، مردگی و تحریک شدن با هرچیزی حتی به قیمت دردکشیدن) انگیزه های اصلی خودجرحی میباشند. رودهام، هاتون و اوانز (2004) در مطالعه ای بر روی نوجوانان با سابقه خودآسیبرسانی عمدی و از طریق شیوه سوال های بازپاسخ چهار دلیل اصلی برای این رفتار شناسایی کردند: الف)رهایی از آشفتگی و آشوب ذهنی (73٪ از شرکت کنندگان به این انگیزه اشاره کرده بودند)، 2) تجربه افسردگی و احساسات ناگوار درباره خویشتن(18٪ از شرکت کنندگان)، ج)تحمل فشار برای قابل تحملتر شدن فشاری شدیدتر (18٪ از شرکت کنندگان)، د)اجتناب و خلاصی از فکر کردن به مشکلات (8٪ از شرکت کنندگان). در نوجوانان بزهکار دارای تاریخچه خودجرحی نیز با استفاده از همین روش پرسش سوال های انتها باز، انگیزه های متوقف کردن احساسات بد، از بی حسی بیرون آمدن و خود تنبیهی شناسایی شده است (پن،اسپوزیتو،اسچافر، فریتز و اسپریتو،2003 به نقل از رودهام، هاتون و اوانز،2004).
در مطالعهای در کشور چین انگیزههای تنظیم هیجانی با استفاده از مقیاس تصحیح شده ارزیابی کارکردی خودجرحی مورد بررسی قرار گرفت که تنظیم هیجانی(برای مثال "از افسردگی رها می شوم، احساس واقعی بودن میکنم، احساس خالی بودن یا کرختی ام کم میشود، احساس آرامش می کنم")، اثرگذاری اجتماعی(برای مثال "توجه دیگران را جلب می کنم، از والدینم می خواهم به من توجه کنند، کنترل موقعیت را در دست می گیرم، تعلق خود را به یک گروه خاص نشان می دهم") و اجتناب اجتماعی (برای مثال "با این کار از مردم فاصله می گیرم، از تنبیه شدن می گریزم، از دست مدرسه، کار و سایر فعالیت ها راحت میشوم") به عنوان انگیزه های خودجرحی شناسایی شدند (یو، لین، لونگ،2013).
مقایسه انگیزه های خودجرحی در کشورهای شرقی مثل چین با کشورهای غربی نشان میدهد انجام خودجرحی با انگیزه اظهار وفاداری و تعلق به گروه های اجتماعی در بین پسران شرقی دومین انگیزه مهم پس از تنظیم هیجانی است، در حالیکه این انگیزه در پسران نوجوان غربی کمترین سهم را در تبیین انگیزه های خود جرحی دارد علاوه بر این تنبیه خویشتن در پسران کشورهای غربی یکی از انگیزه های مهم خودجرحی است در حالیکه این انگیزه در پسران شرقی بسیار کم اهمیت است (یو، لین، لونگ،2013).
کارکردها و انگیزههای خودجرحی در نوجوانانی که با تشخیص های روانپزشکی مختلف بستری میشوند نیز گوناگون و همانند نوجوانانی است که در موقعیت های غیربالینی ارزیابی شدهاند. یافتههای نیکسون، کلوتیر، آگاروال (2012) بر روی 42 نوجوان بستری با تشخیصهای مختلف روانپزشکی این انگیزه ها را شناسایی کرده است : کنار آمدن با احساس افسردگی، رهایی از تنش ، ابراز ناکامی، ابراز خشم/انتقام جویی، تحمل دردهای غیرقابل تحمل، دور کردن خاطرات ناخوشایند، تنبیه خود به خاطر بدی یا فکر بدی، متوقف کردن افکار یا اقدام خودکشی، رهایی از تنهایی و احساس خلا، در دست گرفتن کنترل شرایط، رهایی از کرختی و بی حسی، تغییر تصویر بدنی یا شکل ظاهری، مراقبت جویی، ایجاد هیجان و برانگیختگی، ابراز تعلق به یک گروه. معمولاً انگیزه های خود جرحی مانعه الجمع نیستند و ممکن است همزمان در یک فرد چندین نوع از این انگیزه ها وجود داشته باشد. برای مثال در مطالعه نیکسون، کلویتر و آگاراوال (2012). مقایسه کارکردهای خودجرحی در مطالعاتی که در نمونه بالینی و غیر بالینی انجام شده است، نشان میدهد انگیزههای درون فردی و به ویژه از نوع تنظیم هیجانهای منفی در گروه بالینی به میزان بیشتری وجود دارد و هر چند انگیزه های بین فردی و اجتماعی در گروههای بالینی هم وجود دارد اما فراوانی و اهمیت آن به اندازه گروه های غیر بالینی نیست. همچنین انگیزه های درون روانی مانند غلبه بر افکار و اقدام خودکشی در نمونه غیربالینی کمتر گزارش شده است.
کلونسکی (2007) سیزده نوع انگیزه (تنظیم هیجانی، تمایز خود از دیگران، تنبیه خود، مراقبت از خود، ضدتجزیهای، ضدخودکشی، حس جویی، تعلق به همسالان، اثرگذاری بین فردی ، اثبات قدرت، ابراز آشفتگی، انتقامگیری و خود مختاری) را که در دو عامل درون فردی و بین فردی طبقه بندی میشوند به عنوان انگیزه های خودجرحی شناسایی کردهاست و مقیاس کارکردهای خودجرحی را برای اندازه گیری این انگیزه ها تدوین کرده است. این انگیزه ها در جدول 4 نمایش داده شده است. در پژوهش بررسی روایی و اعتبار مقیاس کارکردهای خود جرحی و همین طور پرسشنامه ارزیابی کارکردی خود معیوب سازی که هر دو برای سنجش انگیزههای خودجرحی طراحی شدهاند وجود دو عامل درون فردی و بین فردی به عنوان دو انگیزه عمومی خودجرحی تایید شدند(کلونسکی و گلن،2011؛لوید ریچاردسون،پرین، دایرکر،کلی،2007)، با این حال در پژوهش های اعتیاریابی انگیزههای خودجرحی به صورت دقیق وجود این سیزده عامل به عنوان عوامل مستقل از هم تایید نشده است. (کلونسکی و گلن،2011). نتایج پژوهش ها از این فرضیه حمایت می کند که انگیزه های بین فردی در شروع خود جرحی بیشتر نقش دارند در حالیکه انگیزه های درون فردی مانند تنظیم هیجانی بیشتر در نقش یک عامل تداوم بخش عمل میکنند( کلونسکی و گویتزر، 2009). نتایج مطالعه طولی هم از این فرضیه حمایت می کند به گونهای که عوامل بین فردی مانند فقدان حمایت اجتماعی بیشتر شروع خودجرحی را پیشبینی میکنند و عوامل درون فردی مانند تنظیم هیجانی، عزت نفس و خودکارآمدی بیشتر تداوم خودجرحی را پیش بینی می کنند(تاتنل،کلادا،هاسکینگ،مارتین 2013)

جدول 4. انگیزه های خودجرحی (کلونسکی،2007)
انگیزه
توصیف انگیزه
تنظیم عواطف
رهایی از حالت های شدید عاطفه منفی یا برانگیختگی های عاطفی بیزاری آور
غلبه بر تجزیه
از بین بردن حالت شخصیت زدایی یا حالت های تجزیه
ضد خودکشی
جایگزینی،مصالحه و یا اجتناب از تکانه اقدام به خودکشی
مرزهای بین فردی
ابراز حس خودمختاری یا متمایز کردن خویشتن از دیگران
تاثیرگذاری بر دیگران
کمک جویی یا بازی دادن دیگران
تنبیه خود
تحقیر یا ابراز خشم به خود
حس جویی
ایجاد احساس لذت و نشاط
رابطه خود جرحی بدون خودکشی و اقدام خودکشی
ارتباط نسبتاً پیچیدهای بین خودآسیب رسانی و اقدام خودکشی وجود دارد. برخی از پژوهشگران خود جرحی و اقدام خودکشی را در پیوستار رفتارهای خودآسیب رسانی در نظر میگیرند که در آن اقدام خودکشی شدیدترین نوع خودجرحی به حساب می آید؛ در حالیکه برخی از مدل ها خودجرحی بدون خودکشی را به صورت مستقل و بی ارتباط با اقدام خودکشی در نظر می گیرند ( زلوتنیک، 1997؛ سویموتو،1998 به نقل از گیورتین،لیود-ریچاردسون،اسپریتو، دونالدسون و بوئرگرز،2001). از یک طرف خودآسیب رسانی از نوع خودجرحی یکی از قوی ترین پیش بینی کننده های اقدام خودکشی است(آسارنو و همکاران،2011) و از طرف دیگر وجود افکار و داشتن برنامه خودکشی متغییری است که نوجوانان با خودجرحی تکرار شونده را از نوجوانی که فقط یک بار خودجرحی انجام میدهند از هم جدا کند (پارکر و همکاران،2005). نتایج یک مطالعه مرور نظامند بر روی پژوهش های دارای طرح پی گیری نشان داده است حدود 1٪ از افراد با سابقه خودجرحی بدون خودکشی در عرض یک سال اقدام به خودکشی می کنند، در حالیکه 15٪ از افراد همان نوع رفتار خودجرحی بدون خودکشی را تکرار می کنند ولی نسبت اقدام خودکشی در عرض 5 سال به 7٪ میرسد (اونز، هوراکز،هاوز، 2002).
هم در طبقه بندیهای تشخیصی و هم در ابزارهای سنجش روانی، خودآسیب رسانی با اقدام خودکشی در کنار یکدیگر مورد ارزیابی قرار می گیرند. برای مثال اوکارلو56 و همکاران(1996به نقلِ مک لافین 2008) خودآسیب رسانی را به عنوان یکی از رفتارهای مرتبط با خودکشی طبقهبندی کردهاند. بر اساس دیدگاه مک لافین (2008) رفتارهای مرتبط با خودکشی شامل رفتارهای مختلف و متنوعی است که ممکن است از رفتارهای سادهای مثل حرف زدن درباره خودکشی تا اقدام به خودکشی یا خود آسیب رسانی را شامل شود. در طبقهبندی اوکارلو (1996) اقدام خودکشی و خودآسیب رسانی هر دو به عنوان مشتقاتی از رفتارهای مرتبط با خودکشی57 در نظر گرفته شدهاند که تفاوتشان درهدف های رفتاری است: در خود آسیب رسانی، هدف بازگشت به زندگی و غلبه بر مردن است؛ در حالیکه هدف اقدام به خودکشی مردن و از بین بردن خود است (مک لافین،2008). در شکل 2-2 روابط بین رفتارهای مختلف مرتبط با خودکشی با یکدیگر نمایش داده شده است.

عوامل خطر مشترک زیادی بین خود جرحی و اقدام خودکشی وجود دارد. سابقه اختلال افسردگی اساسی، اختلال شخصیت مرزی ، آزار جسمی و جنسی، رفتارهای بیرونی سازی، تکانشوری و مشکلات خانوادگی از جمله عوامل خطر مشترک این دو رفتار میباشند (حیمزا،استیوارت، ویلوبی،2009). از جمله شباهت های خود جرحی و اقدام خودکشی این است که هر دو در نقش تنظیم عاطفه عمل کنند ولی احتمالاًزمانی که فرد نتواند از طریق خود جرحی عواطفش را تنظیم کند رو به اقدام خود کشی میآورد(والش،2008).
نتایج یک مطالعه فراتحلیل بر روی 53 پژوهش نشان داده است داشتن افکار خودکشی مهمترین همبسته و پیش بینی کننده اقدام خودکشی در افراد با سابقه خودجرحی است. براساس نتایج این فراتحلیل، سایر عوامل خطر پیش بینی کننده به ترتیب اهمیت عبارت بودند از تعداد دفعات خودجرحی، تعداد روشهای استفاده شده برای خودجرحی، ناامیدی، اختلال شخصیت مرزی، تکانشوری، اختلال استرس پس ضربهای و افسردگی (ویکتور، کلونسکی،2014). نتایجی که در این پژوهش فراتحلیل به عنوان عامل خطر پیشبینیکننده گزارش شدند براساس مطالعاتی بود که افراد با سابقه خودجرحی و اقدام خودکشی را با افراد با سابقه خودجرحی با هم مقایسه کرده بودند (ویکتور، کلونسکی،2014).
به صورت کلی افرادی که سابقه هر دو رفتار خودجرحی و اقدام خودکشی را دارند نشانه های روانی شدیدتری را تجربه می کنند و مشکلات روانی اجتماعیشان هم بیشتر است. برای مثال یافته های براچ و گویتزر (2010) در دانش آموزان دبیرستانی دارای سابقه خودجرحی و اقدام خودکشی نشان می دهد این نوجوانان در مقایسه با نوجوانانی که فقط سابقه خودجرحی دارند بی لذتی58 بیشتری را تجربه می کنند و ارزیابی شان از خود منفیتر است. همچنین مقایسه نوجوانان این دو گروه در موقعیت های بالینی نیز نشان می دهد میزان افسردگی، ناامیدی، تکانشوری، تعارض های خانوادگی و احتمال تشخیص اختلال افسردگی اساسی یا اختلال استرس پس ضربه ای در گروه با سابقه توامان خودجرحی و اقدام خودکشی بیشتر از گروه با سابقه خودجرحی است (دو گرتی و همکاران،2009 ؛جاکوبسون و همکاران،2008؛ به نقل از حیمزا،استیوارت، ویلوبی،2009). با این حال وضعیت نوجوانان با رفتار توامان خود جرحی و اقدام خودکشی نسبت به نوجوانانی که صرفا‍ً رفتارهای خودکشی دارند از لحاظ شدت عوامل روانی اجتماعی منفی و عوامل خطر مانند افسردگی،ناامیدی و افکار خودکشی در یک اندازه است (آسارنو و همکاران،2011). شدت نشانههای روانی نوجوانان خودکشی کننده بیشتر از نوجوانان خودجرحی کننده است. در مطالعه ای بر روی جوانان دارای سابقه خودکشی با جوانان با سابقه خودجرحی مشخص شد، نوجوانان گروه اول به میزان بیشتری سابقه آزار دوره کودکی داشته اند، تشخیص اختلال افسردگی اساسی و اختلال استرس پس ضربه ای در ایشان محتمل تر است، رفتارهای آسیب رسان به سلامتی مانند عادت های بیمارگون خورد و خوراک را نیز بیشتر دارند (وایتلوک و ناکس،2007 به نقل از حیمزا،استیوارت، ویلوبی،2009).
چهار نظریه درباره ارتباط و تبیین ارتباط خودجرحی و اقدام خودکشی ارائه شده است که عبارتند از نظریه دروازه ای(بروچ و گیوتیرز،2010)، نظریه بین فردی خودکشی (جوینر،2005) و مدل تلفیقی خودجرحی و اقدام خودکشی (حیمزا،استیوارت، ویلوبی،2009) و نظریه متغییر سوم. برخی از پژوهشگران رابطه خودجرحی بدون خودکشی و اقدام خودکشی را صوری و ناشی از ارتباط هر دو متغییر با متغییر سومی مانند اختلال شخصیت مرزی هستند، نظریه ای که این گروه به آن اعتقاد دارند به اصطلاح به نظریه متغییر سوم59 شناخته می شوند.
1.نظریه دروازهای
براساس نظریه دروازهای60 تفاوت کمی بین خود جرحی بدون خودکشی و اقدام خودکشی وجود دارد و هر دو رفتار در پیوستار رفتارهای خود آسیب رسانی قرار دارند که دارای ویژگی های تجربی مشابهی با هم هستند و احتمالاً خودجرحی به لحاظ زمانی پیش از رفتارهای خودکشی ظاهر میشود و رفتارهای خودکشیگرایانه محصول افزایش دفعات و شدت خودجرحی است (بروچ و گیوتیرز،2010). به عبارت دیگر همان طور که مصرف ماری جوآنا در کشورهای غربی سرآغاز و دروازه ای برای ورود به مصرف مواد اعتیاد آورتر است، انجام خودجرحی نیز دروازه ورودی برای شروع شکلهای شدیدتر خودجرحی مانند اقدام خودکشی. یافته های تحقیقاتی که از نظریه دروازه ای حمایت کرده اند شامل موارد زیر هستند:
1.نتایجی که نشان داده اند خودجرحی پیش بینی کننده اقدام خودکشی است.
2.هر چقدر فراوانی خودجرحی بیشتر باشد احتمال استفاده از روشهای شدیدتر اقدام خودکشی بیشتر است
3. رفتار خودجرحی در شرایط کنترل سایر همبستههای اقدام خودکشی مانند افسردگی، ناامیدی، مشکلات خانوادگی و ویژگی های اختلال شخصیت مرزی نیز اقدام خودکشی را پیشبینی میکند.
4.سن شروع خودجرحی زودتر از اقدام خودکشی است. سن شروع خودجرحی به صورت متوسط در اوایل نوجوانی حدود 13 سالگی گزارش شده است، در حالیکه متوسط سن شروع اقدام خودکشی 16 سالگی گزارش شده است(حیمزا،استیوارت، ویلوبی،2009).
براساس نظریه دروازه ای ، اقدام به خودکشی و خودآسیب رسانی دو طبقه از یک نوع رفتار (رفتار مرتبط با خودکشی) میباشند که به رغم تفاوت ظاهری در انگیزه زنده ماندن یا مردن در انگیزه های زیربناییتر یعنی تنظیم هیجانی مشترک میباشند اما این نظریه توضیح نمی دهد چرا برخی افراد به جای خود جرحی مستقیماً سراغ اقدام خودکشی می روند.
2.نظریه بین فردی خودکشی
در نظریه بین فردی خودکشی سه عامل در اقدام به خودکشی و خودکشی منجر به مرگ نقش دارند که عبارتند از ادراک سربار بودن61، از دست دادن تعلقات اجتماعی و توانایی آسیب به خود. دو عامل اول انگیزه فرد برای خودکشی را نشان میدهد و عامل سوم احتمال عملی کردن افکار خودکشی را پیش بینی میکند. بر این اساس نوجوانانی که دارای سابقه رفتارهای خودآسیب رسان هستند به دلیل مواجهه با شرایط درد و بالارفتن آستانه تحمل درد در معرض خطر بالاتر برای اقدام به خودکشی هستند (جوینر،2005). بنابر نظریه جوینر با هر بار انجام خودجرحی فرد قابلیت عملی و جرات مردن را بیشتر اکتساب میکند، زیرا درد و ترس کمتری را تجربه می کند. این نظریه از این جهت به نظریه دروازه ای شباهت دارد که بیان می کند وقوع خودجرحی قبل از اقدام خودکشی است؛ اما رفتارهای دیگری هم میتوانند آمادگی اقدام خودکشی را بیشتر کنند؛ مثلاً مواجهه با خشونت در قالب حضور درجنگ و رزم، مشاهده خشونت ارتباطی و سوء مصرف دارو و الکل از جمله سایر رفتارهایی هستند که قابلیت عملی کردن مرگ را در افراد به وجود می آورند (جوینر،2005).
پیشبینیهای نظریه بین فردی خودکشی را براساس نظریه فرایندهای متضاد نیز میتوان بررسی کرد به ویژه مساله افزایش تحمل درد بر اثر تکرار خود آسیبرسانی را می توان براساس نظریه فرایند متضاد (سولومن، 1974 به نقل از جوینر،2005) نیز تبیین کرد. براساس نظریه فرایندهای متضاد، در مواجهه با هر محرکی دو فرایند به وجود می آید که شامل فرایندهای اولیه و متضاد هستند. برای مثال زمانیکه فرد برای اولین بار خودجرحی انجام می دهد این کار موجب ایجاد درد، ترس و احساس شرم می شود اما فرایند متضاد مدتی بعد به صورت احساس رهایی و تخلیه به وجود می آید (ریو،1384). براساس پیشبینیهای نظریه فرایندهای متضاد با افزایش تعداد دفعات مواجهه با آن محرک از شدت و قدرت فرایند های اولیه کم می شود و برعکس قدرت فرایندهای متضاد مانند رهایی و تخلیه بیشتر میشود. پیش بینی جوینر این است که با افزایش تحمل درد به تدیج قابلیت مواجهه با مرگ در فرد به وجود می آید. در مجموع شواهدی که از نظریه بین فردی خودکشی حمایت می کنند عبارتند از :
1.با افزایش فراوانی خودجرحی احتمال اقدام خودکشی به شیوه های مرگ بارتر بیشتر میشود
2. استفاده از روشهای چندگانه خودجرحی و سابقه طولانیتر انجام خودجرحی پیش بینی کننده تعداد دفعات اقدام خودکشی است.
3. ترس نوجوانان دارای سابقه خودجرحی و اقدام خودکشی نسبت به خودکشی کمتر از نوجوانان بدون خودجرحی است.
4. تحمل درد افراد با خودجرحی بیشتر از افراد عادی و آستانه درد آنها بالاتر است که ممکن است به دلیل تجارب انجام خودجرحی باشد(حیمزا،استیوارت، ویلوبی،2009).
علاوه بر این یافتههای برخی از مطالعات هم با پیشبینیهای نظریه بین فردی در تضاد است:
1.اقدام خودکشی و خودجرحی معمولاً به شیوه های متفاوتی انجام می شوند. نوجوانان برای اقدام خودکشی معمولاً از بیش مصرف دارو استفاده می کنند، درحالیکه از بریدن برای خودجرحی و از این روی خوگیری با یک نوع رفتار خود آسیب رسان نمی تواند ضرورتاً منجر به خوگیری با رفتار خود آسیب رسانی دیگری شود.
2.ممکن است افرادی که خودجرحی انجام می دهند از قبل آستانه دردشان بالاتر باشد و این وضعیت ارتباطی با خودجرحی نداشته باشد، چه اینکه نتایج پژوهش ها به نقش تجربه رویدادهای آسیبزای دوران کودکی نیز در افزایش آستانه تحمل درد فیزیکی اشاره کرده اند
3. در مطالعات بر روی نوجوانان بستری فرضیه ارتباط فراوانی خودجرحی با افزایش احتمال خودکشی رد شده است.
4. در یک مطالعه فرضیه رابطه افزایش فراوانی خودجرحی و خوگیری با درد حین خودجرحی رد شده است و رابطه عکس تایید شده است چون فردی که نیاز به خودجرحی دارد به دلیل ایجاد احساس برانگیختگی یا رهایی از حالتهای تجزیهای و کرختی، زمانی که با این رفتار خو میگیرد، مجبور میشود برای رسیدن به این انگیزهها از شیوههای شدیدتر و دردآورتری برای خودجرحی استفاده کند.
5.از یافتههای یک مطالعه آزمایشگاهی با شاخصهای فیزیولوژیکی که برای اندازهگیری شدت رهایی از درد انجام شده بود، این نتیجه به دست آمد که تعداد دفعات خود جرحی تاثیری روی کم و زیاد شدن قدرت رهایی از درد با خودجرحی ندارد و بنابراین نمی توان این استدلال نظریه بینفردی که رابطه خودجرحی با اقدام خودکشی را افزایش تحمل درد و جرات یافتن برای مرگ عنوان می کنند پذیرفت (فرانکلین و همکاران،2013).
3.مدل تلفیقی خودجرحی و اقدام خودکشی
براساس مرور نظری نظریههای ارتباط خودجرحی و اقدام خودکشی مدل تلفیقی خودجرحی و اقدام خودکشی از سوی حیمزا،استیوارت، ویلوبی(2009) ارائه شده است. براساس این مدل بین خودجرحی و اقدام خودکشی رابطه مستقیمی وجود دارد؛ ولی عوامل دیگری هم در این رابطه موثرند. ویژگی های اختلال شخصیت مرزی تبیین کننده ارتباط خودجرحی و اقدام خودکشی است، اما به تنهایی نمیتواند پیش بینی کننده اقدام خودکشی باشند و خودجرحی به صورت مستقل از ویژگی های اختلال شخصیت مرزی، اقدام خودکشی را پیش بینی خواهد کرد. هر چقدر آشفتگی درون روانی فرد شدیدتر باشد که شاخص آن بیشتر بودن نشانههای افسردگی، ناامیدی و ارزیابی منفی از خود است، احتمال تبدیل شدن خودجرحی به اقدام خودکشی بیشتر است و آشفتگی درونروانی در نقش یک متغییر تعدیل کننده است یعنی در افرادی که آشفتگی درون روانی بیشتر است احتمال تبدیل خودجرحی به اقدام خودکشی بیشتر است. همچنین اکتساب قابلیت روانی برای مُردن نیز در رابطه خودجرحی و اقدام خودکشی نقش واسطه ای دارد. همین طور افزایش شدت خودجرحی بر روی میزان ارتباط خودجرحی و قابلیت روانی برای مُردن اثر دارد و در افرادی که از روشهای شدیدترو پر خطرتری مانند بریدن برای خودجرحی استفاده میکنند، نسبت به افرادی که موهایش را می کشند ارتباط خودجرحی و قابلیت روانی برای مردن بیشتر است. همچنین بین متغییر جرات روانی برای مردن و اقدام خودکشی، دو متغییر بین فردی شامل از دست دادن تعلقات اجتماعی و احساس سربار بودن نقش تعدیل کننده دارند(همان منبع). این مدل در شکل 2-5 نشان داده شده ا

)
شکل 5. مدل تلفیقی خودجرحی و اقدام خودکشی (حیمزا،استیوارت، ویلوبی،2009

4.نظریه متغیر سوم
براساس این نظریه ارتباط خودجرحی و اقدام خودکشی یک ارتباط صوری و سطحی است و علت ارتباط متغییرهای دیگری است که با هر دو رفتار همبستگی دارند، برای مثال اکثر افرادی که در اثر خودکشی میمیرند سابقه ابتلا به اختلال های روانی را دارند و به همان نسبت بسیاری از افرادی که خودجرحی بدون خودکشی انجام می دهند ملاکهای تشخیصی اختلالات روانپزشکی را دارند، بر این اساس احتمالاً وجود اختلالاتی مانند اختلال شخصیت مرزی تبیین کننده ارتباط خودجرحی و اقدام خودکشی است (لینهان، 1993 به نقل از حیمزا،استیوارت، ویلوبی،2009). از سایر عواملی که با هر دو رفتار همبستگی دارد ادراک آشفتگی روان شناختی است؛ افرادی که خودجرحی و یا اقدام خودکشی انجام میدهند افسردگی بیشتری دارند، افکار خودکشی بیشتری دارند، اعتماد به نفس ضعیف تری دارند و حمایت والدینی کمتری را تجربه میکنند که این عوامل باعث میشود فرد وضعیت روان شناختی خود را آشفته تر از سایرین ادراک کند و هر دو رفتار تجلی و نشانهای از آشفتگیهای روان شناختی شدید این افراد است اما این نظریه با محدودیت هایی مواجه است که شامل موارد زیر است:
1.مقایسه افرادی که فقط رفتارهای خودکشی را دارند با افراد دارای خودجرحی وجود تشخیصهای روانپزشکی مانند اختلال افسردگی اساسی و اختلال استرس پس ضربه ای را در گروه اول بیشتر گزارش کرده است.
2. رفتار خودجرحی حتی در شرایط کنترل متغییرهای قوی مثل جنسیت، افسردگی، سطح اجتماعی- اقتصادی، ویژگی های اختلال شخصیت مرزی، سابقه آزار در کودکی و نشانه های اختلال افسردگی اساسی توانایی پیش بینی اقدام خودکشی را دارد.
3.بین اقدام کنندگان خودکشی و خودجرحی از لحاظ متغییرهای مختلفی مانند میل به زندگی، شدت تجربه آزار دوران کودکی و عادت های نابهنجار خورد و خوراک تفاوتهای معنی داری وجود دارد که نشان دهنده آن است که این دو رفتار نمیتوانند دارای ریشه مشترکی باشند (حیمزا،استیوارت، ویلوبی،2009).
تفاوت و تشابه خود جرحی با اقدام خودکشی
اولین مطالعاتی که به مقایسه خودجرحی با اقدام به خودکشی پرداختهاند مرتبط با تعریف و ضابطهمندی فاوازا (1987 به نقل از بروک و جیمرسون،2009) است که بنابرتعریف خودجرحی را بر اساس سه ویژگی کشندگی کمتر، تکرار بیشتر و انگیزه خودکشی کم از اقدام به خودکشی جدا میکنند. به صورت کلی در اکثر مطالعات مقایسهای این دو رفتار مشخص شده است که خودجرحی ماهیت مزمنتری دارد و در دفعات بیشتری تکرار میشود، از لحاظ نیت و انگیزه در نوجوانان اقدام کننده به خودکشی نیت بیشتر مرتبط با مرگ و مردن است، در حالی که در نوجوانان خودجرحیکننده انگیزه اصلی رها شدن از حالتهای آشفتگی روانی است(میوهلکامپ،2005)
شیوع خودجرحی بدون خودکشی هم در گروه بالینی و هم غیربالینی بیشتر ازاقدام به خودکشی است (بیتنزو همکاران،2012؛تانگ و همکاران،2011). در یک نمونه 1500 نفری از جمعیت عمومی نوجوانان، شیوع طول عمر خودجرحی 14% و اقدام به خودکشی 4% گزارش شده است (تانگ و همکاران،2011). در چهار مطالعه برخی از ویژگیهای جمعیت شناختی (جنس وسطح تحصیلات) اقدام به خودکشی و خودجرحی بدون خودکشی با هم مقایسه شدهاند. بر اساس نتایج این مطالعات احتمال اقدام به خودکشی در دختران نوجوان بیشتر از پسران است، اما درباره تفاوت جنسیتی در خودجرحی بدون خودکشی یافتهها ناهمگون است(میولنکمپ،گوتیارز،2004؛ جاکوبسون و گلد،2007). اکثر نوجوانانی که خودجرحی بدون خودکشی انجام میدهند، نسبت به نوجوانان با اقدام به خودکشی سطح تحصیلات بالاتری دارند (بیتنز و همکاران،2012). از لحاظ ارتباط رویدادهای تنش برانگیز زندگی با اقدام خودکشی و خود آسیب رسانی در دو مطالعه مشخص شده است که فراوانی رویدادهای تنش برانگیز در نوجوانانی که اقدام به خودکشی میکنند، بیشتر بوده و ماهیّت این رویدادها در ارتباط با خودکشی اعضای خانواده، دوستان یا آزار جنسی است؛در حالیکه در نوجوانانی که خودآسیب رسانی انجام میدهند، این رویدادها بیشترشامل مشکلات مدرسه، درگیری و دعوا با هم کلاسیها و اختلاف با والدین درباره مسائلی مانند استقلال و خودمختاری است (هورش،نچشونی،ولمر و تورن،2009؛بیتنز و همکاران،2011؛پورتزکایسی،دیوایلد و ونهرینگن،2008).
نتایج مطالعاتی که دو گروه نوجوانانی که فقط اقدام به خودکشی داشتهاند (گروه اول) با نوجوانانی که اقدام به خودکشی را همراه با خود جرحی داشتهاند (گروه دوّم) به صورت کلی نشان داده است که در گروه دوّم فراوانی نشانه های افسردگی، اختلال نافرمانی مقابلهای، خشم، رفتارهای خطرجویانه وتکانشگری بیشتر میباشد(تویسکو و همکاران،2009). نوجوانانی که صرفاً رفتار خودجرحی دارند، از حیث اعتماد به نفس در سطح بالاتری قرار دارند و بیشتر از حمایت والدین برخوردارند و هم چنین سطح افسرده خویی و افکار خودکشی در این افراد کمتر از افرادی است که هر دو رفتار اقدام به خودکشی و خودجرحی را داشتهاند، اما از حیث ناامیدی، تصویر بدنی و حمایت از جانب همسالان تفاوتی بین این دو گروه وجود ندارد (براوچ و گوتیارز ،2010). براساس یک بررسی بوم شناختی، ناک و پرینستن(2009) گزارش کردند در نوجوانانی که دارای سابقه اقدام به خودکشی و خودجرحی به صورت هم زمان هستند، فراوانی افکار مرتبط با خود جرحی بیشتر است، امّا مدت زمان پایداری این افکار کمتر از 30 دقیقه است، درحالیکه افکار خودکشی در این افراد طولانیتر و با فراوانی کمتر است. آن دسته از نوجوانانی که از روشهای بیشتری برای خودجرحی استفاده میکنند ، سابقه طولانیتری از خودجرحی دارند و درد کمتری را در زمان خود جرحی تجربه میکنند و به احتمال بیشتری اقدام به خودکشی میکنند.
در سه مطالعه طولی عوامل خطر پیشبینی کننده خود آسیب رسانی و اقدام خودکشی بررسی شده است (آسارنو، پورتا،اسپریتو، امسلی، کلارک، واگنر و همکاران،2011؛ پرینستین،ناک، سیمون،آیکین،چی، اسپریتو،2008؛ ویلکینسون، کلوین،روبرتز،دابیکا و گویار، 2011). در این مطالعات پیش بینی کننده های اقدام خودکشی عبارت بود از داشتن سابقه قبلی خودآسیب رسانی بدون خودکشی، ناامیدی، جنسیت مونث، سابقه قبلی اقدام به خودکشی، گرایشهای همجنسگرایی، خودارزشیابی منفی، افکار خودکشی و کارکرد خانوادگی ضعیف در حالیکه سابقه قبلی اقدام به خودکشی، همجنس گرایی، خودارزشیابی منفی، رابطه جنسی پیش از 15 سالگی، ناامیدی و ابتلا به اختلال های اضطرابی در همان مطالعات به عنوان پیش بینیکننده های خودآسیب رسانی از نوع خودجرحی گزارش شدند. شباهت زیادی میان پیش بینیکننده های هر دو رفتار وجود دارد و این احتمال را به ذهن میرساند که ممکن است تا حدود زیادی هر دو رفتار دارای ریشههای مشترکی باشند. فراوانی تشخیص اختلال استرس پس آسیبی62 و افسردگی اساسی در نوجوانان اقدام کننده به خودکشی بیشتر از نوجوانان خودآسیب رسان است (جاکوبسون،میوهلکامپ، میلر،ترنر،2008). در پژوهشی سه گروه "خودآسیب رسان همراه با اقدام به خودکشی"، "اقدام به خودکشی" و "خودآسیب رسان" با هم مقایسه شدند. یافته ها نشان داد افراد گروه اول بیشتر ملاکهای تشخیص اختلال شخصیت مرزی را دارند، همچنین مشخص شد هر چه نشانههای مرتبط با ابهام درباره خویشتن بیشتر باشد، احتمال اقدام به خودکشی بیشتر است، درحالی که نشانه های مرتبط با اختلال در روابط میان فردی، احتمال خودآسیب رسانی را بیشتر میکند (میوهلکامپ،ارتلت،میلر،چز،2011).
شناختهشده ترین انگیزههای اقدام به خودکشی بزرگسالان را 1)رهایی از درد روانی ناشی از عدم ارضای نیازهای روان شناختی و 2)کمک خواهی توصیف کردهاند (ویلیامز،1997). در مطالعهای بر روی انگیزههای خودآسیب رسانی عمدی در هفت کشور اروپایی نیز این دو بعد اصلی شناسایی شده اند. بنابر نتایج این مطالعات انگیزه های میل به ابراز احساس ناامیدی،میل به ترساندن دیگران، میل به انتقام گرفتن از دیگران، میل به اطمینان جویی از محبت دیگران و میل به کسب توجه جزو انگیزه های اجتماعی و بین فردی بودند که در این مطالعه برای خودآسیب رسانی عمدی شناسایی شدند. ویژگی مشترک این انگیزه ها میل به کمک جویی و تاثیر گذاشتن روی دیگران است. انگیزه هایی که تحت عنوان انگیزه رهایی از درد شناسایی شدند عبارت بودند از میل به مردن، میل به تنبیه خود، میل به رهایی از یک حالت ذهنی دشوار (اسکولیرز،پورتزکی،مادگه،هاویت، هاتون، وایلده و همکاران، 2009). در ظاهر انگیزه خودآسیب رسانی بازگشت به زندگی و یک شیوه مقابله برای غلبه بر افکار و احساسات منفی است، در حالی که انگیزه اقدام به خودکشی از بین بردن خود است (مک لافین،2008). مقایسه انگیزه های نوجوانان خود جرحی کننده با نوجوانانی که از خودمسموم سازی برای آسیب به خود استفاده کرده بودند نشان داد پی بردن به دوست داشته شدن از جانب دیگران ، ابراز تنفر از خود و پیشگیری از وقایع منفی خانوادگی مانند جدایی یا طلاق والدین به عنوان انگیزه های خود مسموم سازی شناسایی شدند در حالیکه انگیزه های نوجوانانی که از خودجرحی برای آسیب به خود استفاده کرده بودند عبارت بود از رهایی از هیجان های منفی، آرام شدن از طریق دیدن خون و کمک خواهی (رودهام،هاتون،اوانز،2004). براساس نتایج مطالعاتی که انجام شده است انگیزه های خودآسیب رسانی از اقدام خودکشی بیشتر است ولی در برخی از انگیزه ها مانند تنظیم هیجانی و کمک خواهی بین دو گروه شباهت وجود دارد.
در نوجوانانی که به علت اقدام خودکشی بستری میشوند نرخ رفتارهای خود آسیب رسانی 55٪ گزارش شده است (گیرتین،لیود-ریچاردسون، اسپریتو، دونالدسون و بورگرز، 2001). مقایسه نوجوانان خودکشی کننده با و بدون رفتارهای خود آسیب رسانی نشان داد ملاک های تشخیص اختلال افسردگی اساسی، کج خلقی، اختلال نافرمانی مقابله ای و وقوع رفتارهای پرخطر و بی مهابا در نوجوانان دارای هر دو رفتار خودکشی و خودآسیب رسانی بیشتر از گروهی است که فقط به دلیل اقدام خودکشی بستری میشوند(گیرتین،لیود-ریچاردسون، اسپریتو، دونالدسون و بورگرز، 2001). نتایج مقایسه این دو گروه نشان داد اگر چه نشانه های شناختی و عاطفی گروه مختلط خودکشی و خودآسیب رسانی بیشتر از گروه با سابقه اقدام خود کشی است اما از لحاظ شدت انگیزه خودکشی با هم فرق نداشتند. ابراز عاطفه منفی از طریق رفتارهای خودآسیب رسانی تا حدی از شدت انگیزه خودکشی می کاهد.

منابع
ادیب حاج باقری، محسن.، پرویزی، سرور.، صلصالی، مهوش. (1390). روش های تحقیق کیفی. تهران: انتشارات بشری
برک، لورا. (1392). روان شناسی رشد. ترجمه ی یحیی سید محمدی. تهران: نشر روان.
بانیفیلد. دیوید. (1393). نظریه روان پویشی برای درمانگران. ترجمه داود عرب قهستانی، فرزانه ودایع خیری و سیروس آرین.
تهران:انتشارات رشد.
پیوسته گر، مهرانگیز(1392). شیوع رفتار خودآسیبی عمدی و رابطه آن با احساس تنهایی و سبک دلبستگی در دانش آموزان دختر.
فصلنامه مطالعات روان شناختی دانشگاه الزهرا ،دوره 9، شماره 3، 29-51.
پناغی، لیلا.، احمد آبادی، زینب، پیروی. حمید. ابوالمعصومی، فریده. (13890). روند خودکشی در دانشجویان ایرانی در سال های
1381 تا 1386. فصلنامه روانپزشکی و روان شناسی بالینی. شال 16،شماره 2، 87-98.
خانزاده، محمد.، سیدیان، محمود.، حسین شاره، مهدی.، ادریسی، فروغ. (1389). ساختار عاملی و ویژگیهای روانسنجی
پرسشنامه مشکلات تنظیم هیجانی. فصلنامه علوم رفتاری. 6 (1)، 87-96.
خسروی، زهره.، کیامنش، علیرضا.، بنی جمالی، شکوه السادات.، نیک منش، زهرا. (1387). بررسی کیفی نقش عملکرد خانواده در
بروزرفتارهای مخاطه آمیز نوجونان. فصلنامه مطالعات روان شناختی دانشگاه الزهرا. 3 (4)، 68-45.
دادستان. پریرخ. (1383). روان شناسی مرضی تحولی. تهران: تنتشارات سمت.
دورکیم، امیل. ( 1387). جامعهشناسی خودکشی. ترجمه نادر سا لارزاده. تهران: انتشارات دانشگاه علامه طباطبایی تهران
ریو، مارشال. (1384). روان شناسی انگیزش و هیجان. ترجمه یحیی سید محمدی. تهران : نشر روان.
زاده محمدی، علی.، احمد آبادی، زهره، حیدری، محمود. (1390). تدوین و بررسی ویژگی های روان سنجی مقیاس خطر پذیری
نوجوانان ایرانی. فصلنامه روانپزشکی و روانشناسی بالینی، 17 (3)، 218-225.
کرل. هوی (1393). بیماری. ترجمه احسان کیانی خواه. تهران: نشر گمان
کاپلان ه.سادوک، ب .گرپ، ج. خلاصه روان پزشکی علوم رفتاری .چاپ اول. ترجمه ی دکتر حسن رفیعی. فرزین
رضاعی.تهران ،انتشارات ارجمند. چاپ اول 1382.
کروسول. جان. دبیلیو (1391). طرح پژوهش: رویکردهای کمی، کیفی و ترکیبی. ترجمه علیرضا کیانمش و مریم دانای
طوس.تهران: جهاددانشگاهی دانشگاه علامه طباطبایی .
کروسول. جان. دبیلیو.، کلارک، پلانو (1390). روش های پژوهش ترکیبی. ترجمه علیرضا کیانمش و جاوید سرایی. تهران: آییژ.
محمد خانی، پروانه. (1382). اپیدمیولوژی افکار خودکشی و گرایش به خودکشی در دختران مناطق پرخطر ایران. فصلنامه علوم
بهزیستی و توانبخشی، سال 4، شماره 14، 157-173.
محرابی، حسین.،شیخی دارانی، حمید.، نقش عوامل دخیل در گرایش به خودکشی در دختران مقاطع دبیرستان. (1391). فصلنامه
تحقیقات کاربردی در روان شناسی. ،سال 3، شماره 14، 91-100.
نجفی، فریدون.، احمدی جویباری، تیمور.، مرادی نظر، حسین.، ایزدی، ندا. (1390).علل و عوامل مرتبط با خود مسمومسازی
آگاهانه در جوانان 15 تا 20 ساله: یک مطالعه با 321 آزمودنی. فصلنامه پزشکی قانونی. سال هیجدم، شماره 1، 33-38.
هاشمی آذر، ژانت (1382). طبقه بندی رفتارهای نابهنجار نوجوانان ایرانی با استفاده از پرسش نامه طبقه بندی رفتاری (ABCP).
رساله دکتری روان شناسی. دانشگاه علامه طباطبایی تهران.
همتی، نادر.، دانش آموز، باقر.، پناغی، لیلا. (1382). فراوانی افکار خودکشی در دانش اموزان دبیرستانی شهرستان ایلام. فصلنامه
تازه های علوم شناختی، 6 (1)؛79-86.
ولف، اریک.، مش ، دیوید. (1389). روان شناسی مرضی کودک. ترجمه محمد مظفری مکی آبادی و اصغر فروغ الدین عدل.
تهران:انتشارات رشد

Adler, P. A. (2011). The Tender Cut. New York: Willy Press.
Anestis, M., Bagge, C., Tull, M., Joiner, T. (2010). Clarifying the role of emotion dyseregulation in the
interpersonal-psychological theory of suicidal behavior in an undergraduate sample. Journal of psychiatric research, 45, 603-611.
Arnold, L. M., Auchenbach, M. B., & McElroy, S. L. (2001). Psychogenic excoriation:
Clinical features, proposed diagnostic criteria, epidemiology and approaches to treatment. CNS Drugs, 15, 351-3.
Abramson, L. Y.; Seligman, M. E. P.; Teasdale, J. D. (1978). "Learned helplessness in humans: Critique
and reformulation". Journal of Abnormal Psychology 87 (1): 49-74.
Adrian, M., Zeman, J., Erdley, C., Lisa, L., Sim, L. (2011). Emotional Dysregulation and interpersonal
Difficulties as Risk Factors for Non suicidal Self-Injury in Adolescent Girls. Journal of Abnormal Child Psychology. 39 (2); 389-400.
Andover, M.S., Gibb, B.F. (2010). Non suicidal self-injury, attempted suicide and suicide intent among
psychiatric inpatients. Psychiatric Research, 187,101-105.
Asarnow J.R, Porta G, Spirito A, Emslie G, Clarke G, Wagner KD, et al. (2011). Suicide
attempts and non suicidal self-injury in the treatment of resistant depression in adolescents: Findings from the TORDIA study. Journal of American Academy of Child psychiatry,50(8):772-81
Abrams, L.S., Gordon, A.L. (2003). Self-harm narratives of urban and suburban young women. Affilia, 18
(4), 429-444.
Adams, J., Rodham, K., Gavin, J. (2005). Investigating the "Self" in Deliberate Self-Harm.
Qualitative Health research, 15(10), 1293-1309.
Auerbach, R. P., Kim, J. C., Chango, J. M., Spiro, W. J., Cha, C., Esterman, M., Gold, J., & Nock, M.
K. (2014). Adolescent nonsuicidal self-injury: Examining the role of child abuse, comorbidity, and disinhibition. Psychiatry Research, 220, 579-584.
Baldry, A. C., & Winkel, F. W. (2003). Direct and vicarious victimization at school and at home
as risk factors for suicidal cognition among Italian adolescents. Journal of Adolescence, 26, 703-716.
Baron, R.M., Kenny, D.A. (1989). The moderator-mediator variable distinction in social psychological
research: conceptual, strategic, and statistical considerations. Journal of Personality and Social Psychology, 51,1173- 1182.
Barrocas, A.L., et. Al. (2011). Developmental perspectives on vulnerability to nonsuicidal
self- injury in youth. In Janet Benson. (2011). Advances in child development and behavior. New York: Elsevier.
Baumeister, R.F. ,Scher, S.J .(1988) . Self-defeating behavior patterns among normal individuals :review
and analysis of common self-destructive tendencies. Psychology Bulltein, 104, 3-22.
Baumister, R.F. (1997). Esteem Threat, Self-Regulatory Breakdown, and Emotional distress as factors in
Self-Defeating Behavior. Review of General Psychology, 1997, 1(2); 145-174.
Baetens, I., et al. (2011). Non-suicidal and suicidal self-injurious behavior among Flemish adolescents: a
web-survey. Archive of Suicide Research, 15,56-67.
Blumengarten, S. (2007). The interplay of self-harm and identity development in adolescents. Ph.D
dissertation in The California School of professional psychology.
Bentley, K.H., Nock, MK., Barlow, DH. The Four-Function Model of Nonsuicidal Self-Injury: Key
Directions for Future Research. Clinical Psychological Science. 2 (5), 638-656.
Biswass, W. (1990) Ethnic differences in self poisoning: a comparative study between an Asian and
White adolescent group. Journal of Adolescence, 13(2), 189-193
Bonanno, R. A., Hymel, S. (2010). Beyond Hurt Feelings Investigating Why Some Victims of bullying
are at Greater Risk for Suicidal Ideation. Journal of adolescents, 56(3):420- 440.
Borowsky, I.W, Taliaferro, L. a., Mcmorris, B.J. (2013). Suicidal Thinking and Behavior among Youth
Involved in Verbal and Social Bullying : Risk and Protective factors. Journal of Adolescent Health, 53(3), 4-12.
Bresin, K. (2014). Five Indices of emotion regulation in participants with a history of nonsuicidal self-
injury: A Diary study. Behavior Therapy, 45, 56-66.
Brodby, S., Carson, M.C. (2012). Self-harm is associated with immature defense
mechanisms but not substance use in a nonclinical Scottish adolescents sample. Journal of Adolescence, 35, 765-767.
Bryan, C.J., Bryan, O.A., May, A., Klonsky, E.D. (2014). Trajectories of suicide ideation,
nonsuicidal self-injury, and suicide attempts in a nonclinical sample of military personnel and veterans. Suicide and Life-Threatening Behavior, 9, 1-11.
Briere ,J.,&Gil ,E.(1998). Self mutilation in clinical and general population samples
prevalence, correlates ,and functions. American Journal of Orthopsychiatry, 68,609-620.
Brown ,M. Z., Comtois ,K.A.,& Linehan ,M.M.(2002). Reasons for suicide attempts and
nonsuicidal self-injury in women with borderline personality disorder. Journal of Abnormal Psychology, 111,198-202.
Caroline Davis & Kristina Karvinen (2002): Personality Characteristics and Intention to self-Harm: A
Study of Eating Disordered Patients. Eating Disorders, 10(3), 245-255.
Casino, H., Katz, L.Y., Globerman, D., Sareen, J. (2013). Suicide and deliberate self- injurious behavior
in Juvenile correctional facilities: A review. Journal of Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry , 22(2), 118-124.
Carr, E.G. (1977). The motivation of self-injurious behavior: A review of some hypotheses.
Psychological Bulletin, 84 (4), 800-816.
Cawood, C.D., Huprich, S.K. (2011). Late adolescent's no suicidal self- injury: the roles of coping style,
self-esteem, and personality pathology. Journal of Personality Disorders, 25(6), 765-781.
Chandler, S. (2012). Self-injury as Embodied Emotion Work: Managing Rationality,emotions and
Bodies. Sociology, 46(3) 442 -457.
Chapman, A.L., Gratz, K. L., Brown, M.Z. (2006). Solving the puzzle of deliberates self- harm: The
experiential avoidance model. Behavior Research and Therapy, 44, 371-39.
Claes, L., Vandereycken, W. (2007). Self-injurious behavior: differential diagnosis and
functional differentiation. Comprehensive Psychiatry, 48, 137-144.
Bureau, J.F., Martin, J., Freynet, N., Poirier, A., Lafontaine, M.F., Cloutier, P. (2010). Percived
dimensions of parenting and non-suicidal self-injury in young adults. Journal of Youth and Adolescents, 39,484-494.
Crouch, W., Wright, J. (2004). Deliberate self-harm at an adolescent unit: a qualitative investigation.
Clinical child psychology and psychiatry, 9, 1359-1045.
Cull, J. G., & Gill, W. S. (2002). Suicide Probability Scale (SPS) Manual. LosAngeles, CA:
Western psychological Service.

Dir, A.L., Karyadi, K., Cyder, M.A. (2013). The uniqueness of negative urgency as a common risk factor
for self-harm behaviors, alcohol consumption, and eating problems. Addictive Behaviors, 38, 2158-2162.
Donohew, R.L., Hoyle, R.K., Clayton, R., Skinner, W., Colon, S.E., Rice, R. (1999). sensation seeking
and drug use by adolescents and their friends: Models for Marijuana and alchohol. Journal of studies on Alcohol, 10,622-631
Donovan, J.E., Jessor, R., Costa, F.M. (1999). Structure of health-enhancing behavior in adolescence: A
latent-variable Approach. Journal of health and social behavior, 60, 346-362.
Engin, E., Cuhadar, D., Ozturk, E. (2012). Healthy life behaviors and suicide probability in university
students. Archives of Psychiatric Nursing, 26(1), 43-53.
Eltz, M., Evans, A.S., Celio., M., Dyl, J., Hunt, J., Armestrang, L., Spirito, A. (2007). Suicide probability
scale and its utility with adolescent psychiatric patients. Child Psychiatry and Human Development, 38, 17-29.
Favazza, A. R., & Conterio, K. (1989). Female habitual self-mutilators. Acta Psychiatric
Scandinavian. 79, 282-289.
Fergusson DM, Woodward LJ, Horwood LJ. (2000). Risk factors and life processes associated with the
onset of suicidal behavior during adolescence and early adulthood. Psychology Medicine, 30, 23-39
Fliege, H., Lee, J., Grimm, A., Klapp, B. (2009). Risk factors and correlates of deliberat self harm
behavior: a systematic review. Journal of Psychosomatic Research, 66, 477-493.
Ferrara, M., Terrinoni, A., Williams, R. (2012). Non-suicidal self-injury (Nssi) in adolescent
inpatients: Assessing personality features and attitude toward death. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 6,12-18.

Franklin, J.C., Puzia, M.E., Lee, K.M., Lee, G.E., Hanna, E.K., Sprling, V., Prinstein, M.J. (2013). The
nature of pain offset relief in nonsuicidal self-injury: A laboratory study. Clinical Psychological Science, 1 (2), 110-119.
Garnefski, N., Dewilde, E. (1998). Addiction-risk behaviors and suicide attempts in adolescents. Journal
of Adolescence, 21, 135-142
Germain, S.A., Hooley, J.M. (2013). Aberrant pain perception in direct and indirect non-suicidal self-
injury: An empirical test of Joiner's interpersonal theory. Comprehensive Psychiatry 54, 694-701.
Germain, S. A., & Hooley, J. M. (2012). Direct and indirect forms of non-suicidal self-injury: Evidence
for a distinction. Psychiatry Research, 197, 78-84.
Giletto, M., Burk, W.J., Scholte, R.H., Engels, R.C., Prinstein, M.J. (2013). Direct and indirect Peer
Socialization of Adolescent Nonsuicidal Self-Injury. Journal of research on adolescence, 23 (3), 450-463.
Gilbert, P, Clarke, M., Hempel, S., Miles, J. N. V, & Irons, C. (2004). Criticizing and reassuring
oneself: An exploration of forms, styles an reasons in female students. British Journal of Clinical Psychology, 43, 31-50
Gilbert, P., et al. (2010). Self-harm in a mixed clinical population: The roles of self-criticism,
shame, and social rank. British journal of Clinical Psychology , 49, 563-576
Gilman, S.L. (2013). From psychiatric symptom to diagnostic category: self-harm from the victorians to
DSM-5. History of Psychiatry, 24(2) 148 -165.
Glassmana, L.H., Weierich, M.R., Hooley, J., Delibertoa, T., Nock, M. (2007) Child maltreatment, non-
suicidal self- injury, and the mediating Role of self-criticism. Behavior Research and Therapy, 45, 2483-2490.
Gilbert, P., et. al. (2010). Self-harm in a mixed clinical population: The roles of self-criticism,
shame, and social rank. British journal of Clinical Psychology , 49, 563-576
Grass, J.J. (2001). Emotion and Emotion Regulation. New York: Guilford press.
Gratz, K. L., &Romer, L. (2004). Multidimensional Assessment of Emotion Regulation and
dysregulation: Development, Factor Structure, and Initial Validation of the Difficulties in Emotion Regulation Scale. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 26 (1), 41-54.
Gratz, K. L. (2001). Measurement of deliberate self-harm: Preliminary data on the deliberate
self-Harm inventory. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 23,253-263
Gratz, K., Roemer, l. (2008). The Relationship Between Emotion Dysregulation and deliberate self-harm
Among Female Undergraduate Students and Urban Commuter University.Cognitive Behaviour Therapy, 37(1):14-25.
Gratz, K. L. (2003). Risk factors for and functions of deliberate self-harm: an empirical and
conceptual review. Journal of Clinical Psychology, 10: 192-205.
Grisbach, G. (2008). link between self harm and suicide among young people. Mental Health Today, 5, 23-37.
Gutierrez, P. M., Osman, A., Barrios, F. X., & Kopper, B. A. (2001). Development and initial
validation of the self harm behavior questionnaire. Journal of Personality Assessment, 77(3), 475-49.
Guertin, T., Lioyd-richardson, E., Spirito, A., Donaldson, D., Boergers, J. (2001). Self- multilative
behavior in adolescents who attempt suicide by overdose. Journal of American Academy of child and adolescent psychiatry. 40 (9);1062-1068.
Hagen, E.H., Watson, P., & Hammerstein, P. (2008). Gestures of despair and hope: A view on deliberate
self-harm from economics and evolutionary biology. Biological Theory, 12, 231-248.
Hamza, C.A., Willoughby, T. (2013). Nonsuicidal self-injury and suicidal behavior : A latent class
analysis among young adults. PLOS ONE, 8 (3), 1-7.
Harris, J. (2000). Self harm: cutting the bad out of me. Qualitative health research, 10 (2), 164-173.
Handy, S., Chithiramohan, R.N., Ballard, C.G., Silveira, W.R. (1991). Ethnic differences in adolescent
self-poisoning: a comparison of Asian and Caucasian groups. Journal of Adolescence, 14 (2), 157-162.
Hantouch, E., Angest, J., Azorin, J. (2010). Explained factors of suicide attempts in major depression.
Journal of affective disorders, 127, 305-308.
Harriss, L., Hawton, K. (2005). Suicidal intent in deliberate self-harm and the risk of suicide: the
predictive power of the suicide intent scale. Journal of Affective Disorders 86(2)225-233.
Hayes, S. C., Strosahl, K., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy. New York:
Guilford Press
Heilbron, N., Prinstein, M.J. (2008). Peer influence and adolescent on suicidal self-injury: A theoretical
review of mechanisms and moderators. Applied and Preventive Psychology, 12, 169-177
Heilbron, N., Prinstein, M.J. (2010). Adolescent peer victimization , Peer status, suicidal ideation and
nonsuicidal self-injury. Merrill-Palmer Quarterly, 56 (3), 388-419.
Hilt, L. M., Nock, M. K., Lloyd-Richardson, E., & Prinstein, M. J. (2008). Longitudinal study of an
interpersonal model of non-suicidal self-injury among preadolescents. Journal of Early Adolescence, 28, 455-469.
Hill, K., Dallos, R. (2011). Young people s stories of self-harm: A narrative study. Clinical child
psychology and psychiatry, 17 (3), 459-475.
Hooley, J.M., Germain, S.A., (2013). Nonsuicidal Self-Injury, Pain, and Self- Criticism Does Changing
Self-Worth Change Pain Endurance in People Who Engage in Self-Injury? Clinical Psychological Science, 2 (3), 297-305.
Hooley, J. M., Ho, D. T., Slater, J., & Lockshin, A. (2010). Pain perception and non-suicidal self-injury:
A laboratory investigation. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 1, 170-179.
Hooley, J. M., Germain, S.A., (2014). Nonsuicidal Self-Injury, Pain, and Self- Criticism: does Changing
Self-Worth Change Pain Endurance in People Who Engage in Self-Injury? Clinical Psychological Science, 2 (3), 297-305.
Horne, O., Csipke, E. (2009). From feeling too little and too much, to feeling more and less? A
nonparadoxical theory of the functions of self-harm? Qualitative Health Research, 19(5), 655-667.
Houck, C.D., Hadley, W., Lescano, C.M., Pugatch, D., Brown, L.K. (2008). Suicide attempt and sexual
risk behavior: relationship among adolescents. Archive of Suicide Research, 12(1), 39-49.
Howe-Martin, L.S., Murrell, A. R., Guarnaccia, C.A. (2012). Repetitive non suicidal self- injury as
experiential avoidance among a community sample of adolescents. Journal of clinical psychology, 68(7): 809-828.
Husky, M., Guignard, R., Beck, F., Michel, G. (2013). Risk behaviors, suicidal ideation and suicide
attempts in a nationally representative French sample. Journal of Affective Disorders151, 1059-1065.
International Society for the Study of Self-Injury. (2007). Non-suicidal self-injury: A research definition.
Paper presented at the annual proceedings of the International Society for the Study of Self-Injury, Ithaca, NY. Non-suicidal self-injury: A research definition. Paper pre-sented at the annual proceedings of the International Society for the Study of Self-Injury, Ithaca, NY.
Jacobson, C.M, Muehlenkamp J., Miller A.L,Turner, J.B. (2008). Psychiatric Impairment among
adolescents engaging in different types of deliberate self-harm. Journal of Clinical Child Adolescent Psychiatry, 37(2),363-75.
Jaquier, V., Hellmuth, J.C., Sullivan, T.P. (2012). Post traumatic stress and depression symptoms as
correlates of deliberate self-harm among community women experiencing intimate partner violence. Psychiatry Research, 206(1), 37-42.
Johnson, S.L., Carver, S., Joormann, J. (2013). Impulsive responses to emotion as a transdiagnostic
vulnerability to internalizing and externalizing symptoms. Journal of Affective Disorders, 150 (3), 872-878.
Joiner, T. (2005). Why people die by suicide. Cambridge, MA: Harvard university press.
Jutengern, G., Kerr, M., Stattin, K. (2011). Adolescents deliberate self-harm, interpersonal stress and the
moderating effects of self-regulation: A two-wave longitudinal analysis. Journal of school psychology, 49 (1), 249-264.
Kaess, M., Parzer, P., Mattern, M., Plener, P. L., Bifulco, A., Resch, F., Brunner, R. (2013). Adverse
childhood experiences and their impact on frequency ,severity, and the individual function of nonsuicidal self-injury in youth. Psychiatry Research, 30,265-272.
Klonsky, E.D., May, A., Glenn, C.R. (2013). The Relationship between Nonsuicidal Self-Injury and
attempted Suicide: Converging Evidence From Four Samples. Journal of Abnormal Psychology, 22,231-237.
Klonsky, E.D., Olino, T.M. (2008). Identifying clinically distinct subgroups of self-injurere among young
adults: A latent class analysis. Journal of consulting and clinical psychology, 76 (1), 22-27.
Klonsky, D. E., & Muehlenkamp, J. (2007). Non-suicidal self-injury: A research review for the
practitioner. Journal of Clinical Psychology in Session, 63, 1045-1056
Klonsky E.D, Olino T.M. (2008). Identifying clinically subgroups of self-injurers among young adults:
A latent Class Analysis. Journal of Consulting and Clincal Psychology, 76(1): 22-27.
Klonsky, E.D., Glen, C.R. (2011). Assessing the functions of Non-suicidal Self-injury: Psychometric
properties of the inventory of statements about self-injury(ISAS). Journal of psychopathological behavior assessment. 31, 215-219.
Klomek, A.B., Sourander, A., Kumpulainen, K., Piha, J., Tamminen, T., Moilenen, I.,Almqvist, F.,Gould,
M.S. (2008). Childhood bullying as a risk factor for later depression and suicidal ideation among Finnish males. Journal of Affective Disorders, 109, 47-55.
Knowles, S., Townsend, E.,& Anderson, M. (2011). Factors associated with self-harm in Community-
based young offenders: the importance of psychological variables, Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 22,4, 479-495.
Kupeli, N., Chilcot, J., Schmidt, U.H., Campbell, I.C., & Troop, N.A. (2012). A confirmatory factor
analysis and validation of the Forms of Self-criticism/Self-reassurance Scale. British Journal of Clinical Psychology, 52(1):12-25
Laye-Gindhu, A., Schonert-Reichel, K.A. (2005). Nonsuicidal self-harm among community adolescents:
understanding the "Whats" and "Whys" of self-harm. Journal of Youth and Adolescence. 34(5), 447-457.
Landstedt, E., Gadin, K.G. (2011). Deliberate self-harm and associated factors in 17-year-old Swedish
students. Scandinavian Journal of Public Health, 5, 39:17-25
Larzelere, R.E., Smith, G.L., Batenhorst, L.M., Kelly, D. (1995). Predictive validity of the suicide
probability scale among adolescents in group Home Treatment. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35(2), 166-172.
Laye-Gindhu, A., & Schonert-Reichl, K. A. (2005). Nonsuicidal self-harm among community
adolescents: Understanding the "whats" and "whys" of self-harm. Journal of Youth Adolescence, 34, 447−457.
Law, Gu, Rostill-Brooks H., Goodman, D. (2009). Public stigama in health and non- health care students:
attributions, emotions and willingness to help with adolescents self-harm. International journal of Nursing studies, 46(1), 107-118.
Lynam, D.R, Miller D.J., Miller D.J., Bornovalova M.A., and Lejuez, C.W. (2011). Testing the
relations Between Impulsivity-Related Traits, Suicidality, and Nonsuicidal Self-Injury: A Test of the Incremental Validity of the UPPS Model. Journal of Personality Disorder, 2(2), 151-160.
Linehan, M. M. (1993a). Cognitive -behaviral treatment of borderline personality disorder. New York,
Guilford Press.
Maclaren, V., Best, L. (2010). Nonsuicidal self-injury, potentially addictive behaviors, and the five factor
model in undergraduates. Personality and individual differences, 49,521-525.
Madge, N., Hewitt, A., Hawton, K., de Wilde, E.J., Corcoran, P., Fekete, S., van Heeringen, K.,De Leo,
D., Ystgaard, M., 2008. Deliberate self-harm within an international community sample of young people: comparative findings from the Child & Adolescen Self-Harmin Europe (CASE) study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49: 6,67-677
Marshhall, H., Yazdani, A. (1999). Locating culture in accounting for self-harm amongst Asian young
woman. Journal of community & Applied psychology, 9, 413-433.
Maclaughlin, C. (2008). Suicide-related behavior: understanding, caring and therapeutic responses.New
York: John Wiley &Sons.
MacMahon, M., Reulbach, U., Keely, H., Perry, I.J., Arensman, E. (2012). Reprint of Bullying
victimization, self harm and associated factors in Irish adolescent boys. Social science & Medicince, 74, 490-497.
Marttunen, M.J., Henriksson, M.M, Isometsa E.T, Heikkinen, M.E, Aro, H.M, Lonnqvist, J.K. (1998).
Completed suicide among adolescents with no diagnosable psychiatric disorder. Journal of Adolescence, 33, 669-681.
Mc Kay D, Kulchycky S, Danyko S. (2000). Borderline personality and obsessive-compulsive
symptoms. Journal of Personality Disorder, 14, 57-63.
Mckenzie, K., Gross, J.J. (2013). Nonsuicidal Self-Injury: An Emotion Regulation Perspective. Journal of
psychopathology,47(4), 1-13.
Messer,J.M.,&Fremouw,W.J.(2008). A critical review of explanatory models for self-mutilating
behaviors in adolescents. Clinical Psychology Review, 28, 162-178.
Merril J, Owens J. (1986) Ethnic differences in self-poisoning: a comparison of Asian and white groups.
British Journal of Psychiatry, 148,708-712.
Mikolajczak, M., Petrides, K.V., Hurry, J. (2009). Adolescents choosing self-harm as an emotion
regulation strategy: The protective role of trait emotional intelligence. British Journal of Clinical Psychology, 48, 181-193.
Muehlenkamp, J.J. (2005). Self-Injurious Behavior as a Separate Clinical Syndrome. American Journal of
orthopsychiatry. 75 (2), 324-333.
Muehlenkamp, J.J., Brausch, A.M . (2012). Body image as a mediator of non-suicidal self-injury in
adolescents. Journal of Adolescents, 35, 1-9.
Muehlenkamp, J.J., Swenson, L.P., Batejan, K.L., Jarvi, M.S. (2014). Emotional and behavioral effects of
Participating in an Online Study of Nonsuicidal Self-Injury: An Experimental Analysis. Clinical Psychological Science, 2 (6), 670-686.
Muehlenkamp, J. J., Claes, L., Havertape, L., & Plener, P. L. (2012). International prevalence of Non-
Suicidal Self-Injury and Deliberate Self- Harm in Adolescents. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health. 30(6), 1-9.
Muhelenkamp, J.J., Claes, L., Smits, D., Peat, C.M., Vandereycken, W. (2011). Non-suicidal self-injury
in eating disordered patients: A test of a conceptual model. Psychiatry Research, 188(1), 102-108.
Muehlenkamp J, Ertelt T, Miller AL, Claes L. (2011). Borderline personality symptoms differentiate non
suicidal and suicidal self-injury in ethnically diverse adolescent outpatients. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52(2), 148-155.
Muehlenkamp, J., Gutierrez, P.M.(2007). Risk for suicide attempts among adolescents who engage in
non suicidal self-injury. Archive of Suicide Research, 11, 69-82
National Institute for clinical Execellence. (2004). Self-harm: the short-term physical and psychological
management and secondary prevention of self-harm in primary and secondary care. www.nice.org.uk
Nixon, M.K., Cloutier, P., & Aggarwal, S. (2002). Affect Regulation and Addictive Aspects of Repetitive
Self-Injury in Hospitalized Adolescents. Journal of American academy of child and adolescent psychiatry, 41 (11), 1333- 1341.
Nixon, M., Heath, N. (2005). Self-injury in youth. The essential guide to assessment and treatment. New
York: Routledge Press.
Nock, M., Prinestine, M., J. (2004). A functional approach to the assessment of self-mutilative behavior.
Journal of Counsulting and Clinical Psychology, 72(5), 885-890.
Nock, M. (2008). Why do People Hurt Themselves? New insight in to the nature and functions of self-
injury. Current Directions in Psychological Science, 2, 1-15.
Nock, M. (2008). Actions speak louder than words: An elaborated theoretical model of the social
functions of self-injury and other harmful behaviors. Applied and Preventive Psychology 12, 159-168. Nock
Nock, M., Joiner, T. E., Gordon, K. H., Lloyd-Richardson, E., & Prinstein, M. J. (2006). Non-suicidal
self-injury among adolescents: diagnostic correlates and relation to suicide attempts. Psychiatry Research, 144, 65-72.
Nock, M. (2010). Self- injury. American review clinical psychology, 6(2), 31-52.
Nock, M. K., & Banaji, M. R. (2007). Assessment of self-injurious thoughts using a behavioral test.
American Journal of Psychiatry, 164(5), 820-823.
Nock, M.K, Mendes, W.B. (2008). Physiological arousal, Distress tolerance , and social problem-solving
deficts among adolescent self-injurers. Journal of counsulting and clinical psychology, 76 (1), 28-38.
Nock, M.K,Prinstein, M.J, Sterba, S.K.( 2009).Revealing the form and functions of self- injurious
thought And behaviors: a real-time ecological assessment study among adolescents and young adults. Journal of Abnormal Psychology, 118,816-27
Oldershaw, A., Grima, E., Jollant, F., Richards, C., Simic, M., Taylor, L., Schmidt, U. (2009). Decision
making and problem solving in adolescents who deliberately self-harm. Psychological Medicine, 39, 95-104.
Ortin, A., Lake, A.M., Kleinman, M., Gould, M.S. (2012). Sensation seeking as risk factor for suicidal
ideation and suicide attempts in adolescence. Journal of Affective Disorders, 143 214-222
Owens, D., Horrocks, J., House, A. (2002). Fatal and non-fatal repetition of self-harm: systematic review.
British Journal of psychiatry, 181, 193-199.
Paul ,T ., Schroeter ,K., Dahme ,B.,& Nutzinger ,D.O.(2002). Self-injurious Behavior in women with
eating disorders. American Journal of Psychiatry, 159, 408-411.
Penn, J. V., Esposito, C. L., Schaeffer, L., E., Fritz, G.K.& Spirito, A. (2003). Suicide attempts and self
-mutilative behavior in a juvenile correctional facility. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42(7), 762-769.
Perez, J., Venta, A., Garnaat, S., Sharp, C. (2012). The difficulties in emotion regulation scale: factor
structure and association with nonsuicidal self-injury in adolescent inpatients. Journal of Psychopatholy and Behavairal Assessmenty, 34,393-404.
Plener, P.L., Libal, G., Keller, F., Fegert, J.,Muehlenkamp, J. (2009). An international comparison of
adolescent non-suicidal self-injury (NSSI) and suicide attempts: Germany and the USA. Psychology Medicine, 39, 1549-1585.

Pui-Wa, L., Qiong W.(2007). Introduction to Structural Equation Modeling: Issue and Practical
Consideration. Instructional topics in educational measurement, 7(2):33-45.
Prinstein, M.J., Heilborn, N., Guerry, J., Franklin, C., Rancourt, D., Simon, V., Sprito, A. (2010). Peer
influence and nonsuicidal self injury: longitudinal results in community and clinically-referred adolescent samples. Journal of Abnormal Child Psychology, 38, 669-682.
Pompili, M., Serafini, G., Innamorati, M., Montebovi, F., Palermo, M., Campi, S., et al. (2012). Car
accidents as a method of suicide: A comprehensive overview. Forensic Science International, 223, 1-9.
Prinstein, M.J, Nock, M.K, Simon V, Aikin JW, Cheah CSL, Spirito A. (2008). Longitudinal trajectories
and predictors of suicidal ideation and attempts following inpatient hospitalization. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(1), 92-103.
Prinstein, M.J. (2007).Moderators of peer contagion: A longitudinal examination of depression
socialization between adolescents and their best friends. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 36,159-170.
Rallis, B.A., Deming, C., Glenn, J., Nock, M. (2012). What is the role of Dissociation and emptiness in
the occurrence of Nonsuicidal self-injury? Journal of cognitive psychotherapy: An international Quarterly, 26(4), 287-292.
Rissanen, M.L., Kylma, J., Laukkanen, E. (2008). Descriptions of self-mulitation among finnish
adolescents: A qualitative descriptive inquiry. Issues in Mental Health Nursing, 29: 145-16
Rodham ,K., Hawton ,K .,& Evans ,E.(2004).Reasons for deliberate self-harm :Comparison of self
-prisoners and self-cutters in a community sample of adolescents. Journal of the American Academy of Child &Adolescent Psychiatry, 43, 80-87.
Rohd, P., Seely, J., Langhinrichse Rohling, J., Rohling, M. L. (2003). The Life Attitudes Schedule-Short
Form: Psychometric Properties and Correlates of Adolescent Suicide Proneness. Suicide and Life-Threatening Behavior, 33(3), 249-260.
Ross, S., Heath, N. (2002). A Study of the Frequency of Self Mutilation in a Community sample of
Adolescents. Journal of Youth and Adolescence, 31(1). 67-77
Sankey, M., Lawrence. (2005). Brief report: classification of adolescent's suicide and risk-taking deaths.
Journal of Adolescence, 28 (2005) 781-785.
Sansone, R.A., Wiederman, M.W., & Sansone, L. A. (1998). The Self-harm Inventory (SHI):
development of a scale for identifying self-destructive behaviors and borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychology, 54, 973- 983.
Selby, E.A., Bender, T.W., Gordon, K.H., Nock, M.K., Joiner, T.E. (2012). Non-Suicidal Self-Injury
(NSSI) Disorder: A Preliminary Study. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 3 (2), 167-175.
Selby, E.A., Nock, M. K., Kranzler, A. (2014). How does self-injury feel? Examining automatic positive
reinforcement in adolescent self-injurers with experience sampling. Psychiatric Research, 215, 417-423.
Scoliers, G., Portzky, G., Madge, N., et al. (2009). Reasons for adolescent deliberate self- harm: a cry of
pain and /or a cry for help? Social Psychiatry and Epidemiology, 44:601-607
Sher, L., & Stanley, B. H. (2009). Biological models of nonsuicidal self injury. In: M.K. Nock (Eds.),
Understanding non suicidal self-injury (99-117). Washington, DC: American Psychological Association.
Shaffer, D., Jacobson, C. (2009). Proposal to the DSM-V Childhood Disorder and Mood Disorder Work
Groups to include Non-Suicidal Self-Injury (NSSI) as a DSM-V Disorder. American Psychiatric Association; 1-21.
Sharifian, M., Gholamali-Lavasani, M., Ejei, J.,Taremian, F., Amrani, K. (2011). The relationship among
classroom community, attitude toward parents, anxiety disorders and depression with adolescents suicide probability. Procidia Social and Behavioral Sciences. 15, 520-525.

Simon, D., Hollander, E. (2001). Self-injurious behaviours: Assessment and Treatment. Washington:
American Psychiatric Publishing.
Skegg, K. (2005), "Self-harm", Lancet 336, 1471-1479.
Solberg, M.E., Olweus, D. (2003). Prevalence estimation of school bullying with the Olweus
Bully/Victim Questionaire. Aggressive Behavior, 29, 239-268.
Siyahhan, S., Aricak, O., Cayirdage-Acar, N. (2012). The relation between bullying, victimization, and
adolescents of hopelessness. Journal of Adolescence, 7, 1-7.
Speziale, H.J. and Carpenter, D.R. (2007). Qualitative Research in Nursing: Advancing the Humanistic
Imperative, (4th ed.). Philadelphia. Lippincott, Williams and Wilkins.
Stanford, S., Jones, M.P. (2009). Psychological sub typing finds pathological, impulsive and normal
groups among adolescents who self-harm. Journal of Child psychology and Psychiatry, 50(7), 807-815.
Stektee, J. (2008). Overcoming obsessive compulsive disorder. New York:Willy
Suyemoto, K. L. (1998). The functions of self-mutilation. Clinical Psychology Review, 18(5), 531-554.
Swenson, L.P., Spirito, A., Dyl, J., Kittler, J., Hunt, J.I. (2008). Psychiatric correlates of nonsuicidal
cutting behaviors in an adolescent inpatient sample. Child Psychiatry and Human Development, 39, 427-438.
Taliaferro, L.A., Muehlenkamp, J.J., Borowsky, I.W., McMorris, B.J. (2012). Factors distinguishing
Youth Who Report Self-Injurious Behavior: A Population-Based Sample. Academic pediatric, 12,205-213
Tang, J., Yu, Y., Wu, Y., Ma, Y., Zhu, H., Zhang, P., Liu, Z . (2011). Association between Non-
suicidal Self-Injuries and Suicide Attempts in Chinese adolescents and College. students: A Cross-Section Study .PLoSONE, 2011; 6(4): 1790-1799.
Tantell, R., Kelada, L., Hasking, P., Martin, G. (2013). Longitudinal Analysis of Adolescent NSSI :The
Role Of Intrapersonal and Interpersonal Factors. Journal of Abnormal Child psychology, 10, 983-997.
Tuisku, V., Kiversuun, O., Mirjami, P., Karlsson, L., Strandholm, T. (2014). Depressed adolescents as
young adults – Predictors of suicide attempt and non-suicidal self-injuryduringan8-yearfollow-up. Journal ofAffectiveDisorders, 152-154,313-319.
Tyler, K.A., Melander, L., Almazan, E. P. (2010). Self injurious behavior among homeless young adults:
A Social stress analysis. Social Science & Medicine, 70 (2), 269-276.
Vrouva, I., Fonagy, P., Fearon, P., Roddouw, T. (2009). The Risk-Taking and Self-Harm Inventory for
Adolescents (RTSHIA): Development and Psychometric Evaluation. Journal of counseling and clinical psychology, 22(4), 852-865.
Victor, S.E., Klonsky, D.E. (2014). Correlates of suicide attempts among self-injurers: A meta-analysis.
Clinical Psychology Review, 34 (2014) 282-297.
Victor, S.E., Glenn, C.R., Kolinsky, D. (2012). Is non-suicidal self-injury an "addiction"?A comparison
of craving in substance use and non-suicidal self-injury. Psychiatry research, 197, 73, 73-77.
Walsh, B. (2008). Treating self-injury: a practical Guide. New York: Guilford press.
Weierich, M. R., Nock, M.K. (2008). Posttraumatic stress symptoms mediate the relation between
childhood sexual abuse and non suicidal self-injury. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(1),39-44.
Williams, J.K. (1997). Suicide and attempted suicide and self-harm. London: Penguin book.
Wilkinson P, Kelvin R, Roberts C, Dubicka B, & Goodyear I. (2011). Clinical and psychosocial
predictors of suicide attempts and non suicidal self-injury in the adolescent depression antidepressants and psychotherapy trial. American Journal of Psychiatry, 168(5):495-501.
Wilkinson P, Kelvin R, Roberts C, Dubicka B,Goodyer I. (2011). Clinical and Psychosocial predictor of
suicide attempts and non suicidal self-injury in The Adolescent Depression Antidepressants and Psychotherapy Trial (ADAPT).American Journal of Psychiatry, 168:495-501.
Wolf, D., Mash, E. (2009). Behavioral and Emotional Disorders in Adolescents: Nature, Assessment, and
Treatment. New York: Willy Press.
Young R, Sweeting H, West P, et al. (2006). Prevalence of deliberate self-harm and attempted suicide
within contemporary Goth youth subculture: longitudinal cohort study. BMJ , 332,1058-1061.
You, J., Lin, M-P., Leung, F. (2013). Functions of nonsuicidal self-injury among Chinese community
adolescents. Journal of Adolescence, 36, 734-745.
Zimmerma, A. (2002). The Link Between Dissociation , Eating Disorders, and Self-Harm. Ph.D thesis
inclinical psychology .Libert university
Yates, T. (2003). The developmental psychopathology of self-injurious behavior: Compensatory
regulation in post traumatic adaptation. Clinical Psychology Review, 24, 35-74.
Yates, T., Carlson, E.A., Egeland, B. (2008). A prospective study of child maltreatment and self-
injurious behavior in a community sample. Development and Psychopathology, 20,651-671.
You, J., Lin, M.P., Leung, F. (2013). Functions of nonsuicidal self-injury among Chines community
adolescents. Journal of Adolescence , 36,737-745

1 Nonsuicidal self injury
2 terminology
3 parasuicide
4 self-injury
5 Non suicidal Self-injury
6 Deliberate Self-Harm
7 wrist-cutting syndrome
8 delicate self- cutting
9 self-inflicted violence
10 self-abuse
11 self-mutilation
12 self-defeating disorder
13 self poisioning
14 dissociative
15 Primitive Self-destructiveness
16 Patison
17 kahn
18 Child and Adolescent Self-harm in Europe (CASE)
19 Simeon
20 Favazza
21 stereotypic
22 major
23 compulsive
24 Self-defeating
25 primary self-destructive behaviour
26 tradeoffs
27 Counterproductive strategies
28 Self- handicapping
29 direct
30 indirect
31 recklessness
32 Non suicidal pill-abuse
33 Problem Behavior Theory
34 unhealthy behavior
35 self-damaging
36 self-defeating
37 disembodiment
38 risk taking self harm inventory
39 competance
40 equofinality
41 Experiental avoidance
42 transitional object
43 Self -injury implicit association test
44 fluency
45 bargaining
46 Self-help
47 Self-derogation
48 خرده فرهنگ گوتیک شامل نوعی گرایش اجتماعی در غرب است که در آن افراد در سبک پوشش، آرایش و ارتباط های گروهی از الگوهای دوره گوتیک پیروی می کنند. استفاده از رنگ های سیاه، تاتو کردن روی بدن و هنجارگریزی از رفتارهای متعارف در ارتباطات از ویژگی های این فرهنگ است.
49 self-objectifation
50 anaclitic/dependent
51 introjective/selfcritical
52 self-correcting
53 self-persecution
54 Kandel
55 Self stimulation
56 Ocarlo
57 suicide related behaviors
58 anhedonia
59 third variable theory
60 gate theory
61 perceived burdensomeness
62 post traumatic stress disorder
—————

————————————————————

—————

————————————————————

1