کانسرسرویکس
(CARCINOMA OF THE CERVIX )
کلیات
حدود ده درصد نئوپلاسمهای مهاجم زنان مربوط به رحم است ، که 30 در صد آنها مربوط به گردن رحم می باشد . از نظر شیوع در بین نئوپلاسمهای دستگاه تناسلی بعد از کانسر اندومتر قرار دارد ؛ در حالیکه در آمریکای شمالی شایعترین نئوپلاسم دستگاهتناسلی به شمار می رود . شیوع ان در مرحله پیش سرطانی در سنین 35 تا 38 سالگی است ، ولی شیوع کانسر در سنین 45 تا 48 سالگی می باشد . برای آنکه کانسر از مرحله دیسپلاتیک به غیر مهاجم و محدود تبدیل شود 5 سال و از مرحله insitu به مهاجم 7 سال طول می کشد . این نئوپلاسم در خانه های سیاه پوست و طبقات اجتماعی – اقتصادی پایین بیشتر دیده می شود .
اتیولوژی
فاکتورهای مساعد کننده اصلی عبارتند از : شروع رابطه جنسی در سنین پایین ( قبل از 21 سالگی ) داشتن شریکهای جنسی متعدد، شریک جنسی با روابط جنسی متعدد ، سیگار ، بیماریهای مقاربتی بخصوص ویروس پاپیولوما سوش های 16 و 18 ان هیمنطور در افرادی که مبتلا به کانسر سرویکس هستند درصد بیشتری آنتی بادی بر علیه کلامیدیا ، و هرپس سیمپلکس تپ II وجود دارد. البتخ به نظر می رسد که همراهی سیگار و شرکای جنسی متعدد ، تواماً سبب افزایش خطر انکوژن بعد از سروع رابطه جنسی است . از علل کم اهمیت تر می توان به استفاده ازOCP ابتلا همسر به کانسر پروستات و پنیس اشاره کرد .
پاتوژنز
95 درصد نئوپلاسمهای سرویکس ضایعات سلولهای اسکواموس است و بقیه تومورها از اپی تلیوم استوانه ای منشا می گیرند . شایعترن محل درگیری ناحیه حد واسط در سرویکس است . اشکال ماکروسکوپی آن بصورت اگزوفیتیک ، اندوفیزیک و اولسراتیو است . دو مورداخیر بدلیل انکه دیر تشخیص داده می شوند و تهاجم عروقی زیادی دارند از پروگنوز خوبی برخوردار نیستند .
علائم بالینی
علامت بخصوصی ندارد ولی ممکن است بیمار با ترشحات بدبو و غیر طبیعی ، لکه بینی ، خونریزی بین سیکلها وخونریزی پس از نزدیکی مراجعه کند . در صورتی که در اثر درگیری ارگانهای مجاور تابلوی اورمی ( در اثر انسداد حالبها ) دردهای کمر ، ادم لنفاوی یکطرفه و نهایتاً کاهش وزن ( در مراحل انتهایی ) را خواهیم داشت .مرگ اغلب بدنبال اورمی ، عفونت یا خونریزی اتفاق می افتد . متاسفانه معمولاً از طریق مجاورتی و لنفاوی بوده و از خون شایع نمی شود . درگیری حالب در دوسوم مبتلایان به کانسر سرویکس مهاجم دیده می شود .
تشخیص
تشخیص بر اساس سیتولوژی و پاتولوژی است . در سیتولوژی تست بیماریابی پاپ اسمیر می باشدکه در آن سلول ها از نظر شکل نسبت سیتوپلاسم به هسته ، کروماتین و رنگ پذیری بررسی می شوند .
بهر حال تشخیص قطعی کانسر سرویکس تنها با بیوستی ممکن است . هرگاه گزارش پاپ اسمیر دال بر وجود CIN بوده جهت تایید حتماً باید بیوستی انجام شود . بیوستی در افراد با ضایعه غیر طبیعی در سرویکس ، سرویست مزمن و خونریزی ژنیتال حین استفاده از اسپکولوم نیز صورت می گیرد . اگر سرویست حاد و عفونت لگنی حاد یا تحت حاد وجود داشته باشد بیوستی تنها ، پس از درمان مدیکال انجام می شود . بیوستی ساده نمونه از ضایعه موجود در سرویکس برداشته می شود و اگر ضایعه وجود نداشت از چهار نقطه در ساعتهای 12،3، 6، و 9 نمونه برداری می شود .
اگر چه شایعترین محل درگیری در ساعتهای 6 و 12 می باشد، ولی ممکن است در این روش برخی مواردکانسر سرویکس در نمونه گیری تشخیص داده نشود . بهترین روش بیوپسی درزیر کولپوسکوپی است ، توسط کولپوسکوپ می توان ضایعات را رد مرحله زودرس که تنها ، تغییر فرم عروقی سرویکس دارند . ، تشخیص داده و بیوپسی تهیه نماییم. بیوپسی در حالات زیر تهیه می شود : 1- وجود موزائیسم 2- منقوط شدن 3- لکوپلازی ( مناطقی از سرویکس که توسط اسید استیک رنگ نگرفته است ) .
باید توجه داشت برای اینکه نتیجه کولپوسکی ارزشمند باشد می بایست این شرایط رعایت شوند :
1- تمام ناحیه حد واسط مشاهده شوند .2- تمام ضایعه ( در صورت وجود ) دیده شود .3- از منطفه ای که شدیدترین ناهمسانی رادارد بیوپسی گرفته شود و داشته باشد. 4- سیتولوژی یافته های کولپسکوپیک و هیستولوژیک بیوپسی با هم همخوانی داشته باشند مواردی که باید برای بیمار مخروط برداری انجام شود در جدول زیر آمده است
تقسیم بندی سیستم تست پاپ
پاپ منفی
CLASS I
راکسیون خوش خیم
CLASS II
دیسپلازی خفیف
CIN I
دیسپلازی توسط
CIN II
دیسپلازی شدید
CIN III
عوارض مخروط برداری عبارتند از :حونریزی واژینال شدید ، سقط ، زایمان زودرس ، پارگی کیسه آب افزایش اختلال نازایی و تنگی و نارسایی سرویکس ، نتایج حاصل از بیوپسی در جدول آمده است . در کانسر با تهاجم اندک برخی نقاط غشاء پایه همبستگی خودرار ازدست داده و سلولهای بدخیم تا 3-2 میلی متر استروما نفوذ کرده اند ، ولی تهاجم به عروق لنفاوی یا خونی وجود ندارد.
نتایج حاصل از بیوستی
طبیعی
راکسیون خوش خم
CIN I : دیسپلازی خفیف ( درگیری یک سوم مخاط )
CIN II : دیسپلازی متوسط ( درگیری دو سوم مخاط )
CIN III : دیسپلازی شدید : ( وجود تنها یک سوم لایه سلول سالم )
CIN III : کانسر inistu ( گرفتاری تمام لایه ها جز غشا پایه )
درمان
بر مبنای پاسخ پاتولوژی متفاوت خواهد بود . اگر نتیجه ، دیسپلازی خفیف بود ، درمان سرویسیت را شروع می کنیم ، ماه بعد و سپس برای یکسال هر دوماه پاپ اسمیر انجام می شود . اگر نتایج منفی بودند ، پس از آن سالانه پاپ اسمیر انجام می گیرد . در دیسپلازی متوسط ، یکدوره درمان طبی صورت گرفته است . و بعد از یک تا دو ماه پاپ اسمیر انجام داده ، سپس ماه بعد بیوپسی تهیه می نماییم . اگر نتیجه هر دو منفی بود یا دیسپلازی کمتر شده بود ، تنها بیمار را پیگیری می کنیم ولی اگر دیسپلازی متوسط هنوز باقی مانده بود 6 ماه بعد مجدداً بیوپسی انجام داده در صورتی که دیسپلازی تشدید یافته باشددرمان کانسر محدود را انجام می دهیم .
اگر دیسپلازی شدید یا کانسر گزارش شده باشدو بیمار فرزند نمی خواهد ، در صورتی که در کولپوسکوپی درگیری نقطه دیگری وجود نداشت درمان هیسترکتومی ساده است . ولی اگر بیمار تمایل به بارداری داشت از روشهای محافظه کارانه نظیر مخروط برداری ، کرایو و لیزر استفاده می کنیم .
مخروط برداری در صورتی که در اطراف ضایعه تا فاصله پنج سانتی متر درگیر نباشد ، ارزش درمانی دارد . پس از درمان بیمار باید مرتب کنترل شود و در صورت رادیو تراپی ، برداشتن تمام یا قمتی از واژن ، و در صورت کم بودن نقاط عود ، لیزر کمک کننده خواهد بود . شایعترین محل عود کاف واژن است . در صورتی که کانسر مهاجم گزارش شود ابتدا بای مرحله بندی صورت گیرد . باید توجه داشت که گرفتاری اندومتر ، ، stage کانسر سرویکس را تغییر نمی دهد ولی پروگنوز آن را بدتر می کند . مرحله بندی کاسنر سرویکس بالینی بوده و جراحی نمی شود و اگر در حین عمل جراحی درگیری منطقه جدیدی مشاهده شود ، stage کانسر ، همان stage بالینی تعیین شده خواهد بو د.
اقدامات لزم جهت مرحله یندی کارسینوم سرویکس
نمونه برداری از اندومتر و اندوسرویکس
کولپوسکوپی
مخروط برداری
مطالعات رادیولوژیک (IVP , CXR)
اندوسکوپی ( سیستوسکوپی ، پروکتوسیگموئیدسکوپی )
تستهای ارزیابی عملکرد کلیه و کبد
معاینه زیر بیهوشی
چون شایعترین تومور سرویکس از نوع اسکواموس می باشد – که به دلیل رادیو تراپی حساس است – درمان انتخابی کانسر مهاجم رادیو تراپی می باشد. وی به دلیل عوارض رادیوتراپی در مرحله اولیه جراحی ارجحیت دارد. تا STAGE II B جراحی صورت گیرد ولی از انجا که در 15 تا 30 درصد موارد درگیری غدد لنفاوی هم داریم ،پس از جراحی، رادیوتراپی هم باید انجام شود .
اگر در پاتولوژی اسکواموس گزارش نشود درمان ترجیحاً بر مبنای جراحی خواهد بود . عمل جراحی از نوع تغییر یافته درتایم می باشد که شامل هیسترکتومی رادیکال ، واژنیکتومی پارشیال ، لنفادکتومی ، دوطرفه لگنی و برداشتن دو سوم پارامترها تا نزدیک دیواره لگن است . رادیو تراپی در موارد زیر بعد از عمل جراحی انجام می گیرد : گرفتاری تمام ضخامت سرویکس ، گرفتاری اندومتر ، غدد لنفاوی ، پارامترها و کاف واژن .
عود در حدود 2درصد موارد و اکثراً در 2 تا 3 سال اول صورت می گیرد که در این صورت اگر بیمار قبلاً رادیو تراپی نشده باشد ، درمان انتخابی رادیو تراپی است . در غیر این صورت عمل جراحی یا شیمی درمانی انجام می گیرد . برای پیگری بیمار در سال اول هر 2 تا 3 ماه پاپ اسمیر از کاف واژن و معاینه کامل لگنی انجام می گیرد . سال دوم هر چهار ماه یکبار وسال سوم هر 6 ماه یکبار پاپ اسمیر و معاینه لگنی انجام می شود .
پیگیری بمدت پنج سال بعد از اولین مراجعه باید انجام شود . عکس قفسه صدری (CXR) و IVP در دوسال اول هر 6 ماه و پس از آن هر سال باید انجام شود . مواردی که پیش آگهی را بد می سازد عبارتند از :
1- سلول بدخیم از نوع کوچک کراتی نیزه و با تکامل سلولی پایین ( اندیفرانسیه ) .
2- مرحله stage بالا .
3- تهاجم عروقی .
4- تومور بزرگتر از 2 سانتی متر.
5- نوع اولسراتیو و اندوفیتیک .
همراهی حاملگی با کانسر سرویکس :
ضایعات CIN اکثر اوقات پس از پایان حاملگی درمان می شوند . ختم حاملگی بطور ارجح توسط سزارین کلاسیک می باشد. پس از طی دوره نفاس بیوپسی نموده و برنامه درمانی مشابه قیل از حاملگی خواهد بود . در ضایعات مهاجم درمان بر پایه سن حاملگی و stage بیماری است .در صورتی که بیماری در stsge IA باشد ، بدون توجه به سن حاملگی میتوان تا رسیدن حاملگی بر ترم صبر کرد . بیمارانی که مرحله پیشرفته تری از بیماری را دارند و سن حاملگی کمتر از 20 تا 24(26) هفته است ، ختم حاملگی برای شروع درمان الزامی است .
جراحی همانند بیمار غیر حامله است ولی اگر درمان رادیوتراپی لازم بود ، ابتدا رادیو تراپی خارجی می شود .تا سقط خود بخودی صورت گیرد و سپس رادیوتراپی داخلی انجام می پذیرد . در صورتی که سن حاملگی بیش از 20 تا 24 ( 26 ) هفته بود ، زایمان را سن 34 هفتگی که جنین به حد زنده ماندن برسد با تاخیر می اندازیم ، سپس حاملگی را با سزارین ( کلاسیک ) ختم می کنیم .
تومورهای تخمدان
کلیات
احتمالاً تخمدانها بیش از هر عضو دیگر قابلیت رویش نئوپلاسمی دارند . میزان متوسط بروز نئوپلاسم تخمدان در حاملگی معادل 2500/1 زایمانها می باشد . 20 درصد تومورهای تخم دان بدخیم هستند . نسبت مواردخوش خیم به بد خیم بعد از 40 سالگی کاهش می یابد . حدود 4 درصد نئوپلاسمهای تخمدان در بچه های کمتر از 10 سال کشف می شوند که تقریباً 50 درصد این تومورها بدخیم بوده و معمولاً به صورت تراتوم جامد یا کارسینوم می باشند. گاهی دیس ژرمینوم یا تومور گرانولوزاسل نیز دیده
می شوند . انواع خوش خیم معمولاً کیستهای درموئید یا اپیتلیالی هستند .
نئوپلاسهای بدخیم تخمدان چهارمین علت شایع مرگ جهانی در اثر سرطان ( بعد از سرطانهای ریه پستان و کولون ) می باشد . در زنان آمریکای شمالی اولین علت مرگ ، ناشی از کانسر تناسلی می باشد . مورتالیته ای در حدود 10 مورد در هر صد هزار نفر دارد. شیوع کانسر تخمدان در زنان مجرد یا نولی پار زیاد است . آزبستوز و سابقه فامیلی مثبت از ریسک فاکتوها محسوب می شوند ، بحدی که سابقه گرفتاری در مادر یا خواهر ، خطر ابتلا را 11 برابر افراد کنترل می کند .حتی پس از اووفورکتومی پروفیلاکتیو کارسینوم اپیتلیالی شبه تخمدان صفاق لگنی را گرفتار می نماید کانسر تخمدان در مرحله اولیه . بدون علام است . راهی برای کنترل بیماران بدون علامت نداریم ، بنابراین درحال حاضر در آمریکا دوسوم تومورهای تخمدان زمانی تشخیص داده می شوند که پیشرفته تر از مرحله II ( همراه متاستاز ) می باشند . شیوع ان بسیار کم است بطوری که برای کشف یک مورد باید بیش از 5000 خانم موردآزمایش قرار گیرند .
اتیولوژی
1- رژیم غذایی پرچربی که بر خلاف رژیم گیاهی ریسک کانسر را بالا می برد .
2- ژنتیک : در آدنوکارسینوم پایلری غیر دیفرانسیه شانس ابتلا بستگان نزدیک زیاد است. در این مورد باید اقدام به برداشتن پروفیلاکتیک تخمدانها کرد .
3- ترومای مکرر به اپیتلیوم تخمدان و از بین رفتن نسوج تشکیل دهنده اووسیت ها در فواصل زمانی مکرر ( حداقل تعداد فولیکولهای در حوالی هفته 24- 20 جنینی است که هنگام تولد به 2-1 میلیون می رسد . هنگام بلوغ به ازاء هر سیکل حدود 1000 تخمک از بین می رود . حوالی 40 سالگی کاهش عمده ای رخ داده و در 50 سالگی کاملاً از بین می روند .
حاملگی و OCP نوع مرکب با مهار تخمک گذاری شانس ابتلا به کارسینوم تخمدان را می کاهد ( لازم به ذکر است عوامل کاهنده در افراد High risk اثر چندانی ندارد ، بلکه فقدان این عوامل در افراد عادی سبب افزایش ریسک ابتلا می گیردد ).
4- سن : در حوالی منارک و بعد از منوپز شیوع کارسینوم تخمدان افزایش می یابد ، بطوریکه 50 درصد توده های تخمدانی در حوالی منارک ، ضایعات بدخیم بوده و 50 درصد تومورهای تخمدانی در سنین بالای پنجاه سال رخ می دهد . بنابراین تشخیص اولیه در مواجهه با توده های آدنیکس در حوالی منوپوز ( چند سال قبل و بعد ) همیشه تومور است ، مگر خلافش ثابت شود . قبل از بلوغ عمدتاً با تراتوم بدخیم و بعد از منوپوز اکثراً با دیس ژرمینوم ، گرانولوزاسل تومور ، و آدنوکارسینوم غیر دیفرانسیه مواجه هستیم . پیک سنی کارسینوم حوالی 60 – 70 سالگی است که در این زمان بخش اعظم کارسینوم های تخم دان را تومورهای اپی تلیالی تشکیل می دهند .
5- پودر تالک : بهر دلیلی که دستگاه تناسلی با آن مواجه شد از جمله استفاده از نوارهای بهداشتی حاوی این ماده و یا اعمال جراحی متعدد بر روی لگن از ریسک فاکتورها محسوب می شوند .
علایم بالینی
شایعترین وضعیت بدون علامت بودن است ، چرا که علایم بسیار دیررس هستند ، دلیل دیگر شامل : تورم و بزرگی شکم ، درد شکم ، علائم گوارشی بصورت سوء هاضمه ، تکرار ادرار ، تغییرات وزن بخصوص کاهش وزن ، AUB بخصوص در انواعی از تومور که فعالیت هورمونی دارند ، درد هنگام مقاربت ، اختلال دفع ادرار و مدفوع ، اختلالات قائدگی ( که در 15 درصد مبتلایان دیده شده است ) آسیت که حاوی سلولهای سرطانی نیست و در یک چهارم بدخیمی های تخمدان دیده می شود ، معمولاً درد خفیفی وجود دارد .
اگر به طور ناگهانی درد شدیدی بارز شد نشانه عارضه ای حاد می باشد: مانند پیچ خوردن تومور تخم دانی برپایه خود که بیشتر در تومورهایی با اندازه متوسط رخ می دهد ( قطر 12 – 18 سانتی متر ) .درتراتوم کیستیک خوش خیم ( کیست درموئید ) بعلت داشتن پایه باریک و سنگینی نامتناسب ، چرخش شایع است . گاه قبل از حمله نهایی حملات تکراری و گذرا رخ می دهد ، گاه پیچش پایه باز شده گردش خون مجدداً برقرار
می گردد ولی اگر برطرف نشود شدت درد بیشتر شده و نهایتاً نکروز تومور و خونریزی رخ می دهد . در لمس افزایش حساسیت یافته و علایم تحریک صفاق ظاهر می شود . در این موقعیت برداشتن سریع تومور از طریق جباری اجباری است و به منظور عدم بروز آمبولی نباید قبل از خروج پیچش را رفع کرد .
بیشتر نئوپلاسمهای تخمدان نسبت به رحم ، وضعیت خلفی یا خارجی دارند ، بجز تراتوم کیستی خوش خیم که در قدام رباط پهن قرار می گیرند . بعد از بروز علائم اولیه بالینی تومور تخمدان ، با معاینه دودستی به افتراق نوع خوش خیم از بدخیم می پردازیم : انواع خوش خیم یکطرفه و کیستیک بوده ، سطح بدون حرکت بوده دارای سطح نامنظم و رشد سریع است .
اکثراً درجاتی از آسیت شکم و ندول های ناحیه کلدوساک داریم . گاه در ضایعات کاملاً خوش خیم مثل تومور درموئید تخمدان بعلت پارگی و تراوش حاصله ، علایم بدخیمی ظاهر و یا در آدنوکارسینوم سروکستیک در مراحل اولیه تظاهرات خوش خیمی همچو یکطرفه بودن را داریم . یافته های حین عمل جراحی حاکی از خوش خیمی ضایعه عبارتند از : کپسول سالم ، چسبندگی ها مختصر و برجستگی هایی داخل کیستها .در ضایعات بدخیم چسبندگی ، نکروز ، متاستاز صفاتی و داخل کیست تخمدانی عارضه ای شدید بوده ، خودبخود و یا در نتیجه ترومای فیزیکی ایجاد می شود . تومورهای نرم مانند تومور سلولهای گرانولر ، مستعد پارگی عروق و خونریزی داخل تومور هستند .
تشخیص
1- شرح حال دقیق در مورد شروع علایم سابقه فامیلی و سابقه وحود کانسرهای دیگر همراه با این علایم .
2- معاینه فیزیکی کامل معاینه لگنی دقیق .
3- پاپ اسمیر گرفتن و بررسی سیتولژیک اندوسرویکس و کلدوساک که البته تنها ارزش آن در صورت ترشح احتمالی سلولهای کانسروز از لوله و خروج آنها از سرویکس است . امروزه آنتی ژنهای همراه سرطانهای تخم دان اکنون شناخته شده اند که در پیگیری بیماران کاربرد دارند .
تقریباً 80 درصد بیماران مبتلا افزایش سرمی 125 – CA دارند . ارزش پیش بینی کننده افزایش در سرطان تخمدان 98 درصد است ولی در زنان غیر یائسه تقلیل یافته و 93 درصد است . البته 125 – CA در ضایعات خوش خیم تناسلی چون اندومتروز ، ادنومیوز و بیماریهای التهابی لگن نیز دیده می شوند . بنابراین قبل از یائسگی ارزش ان تا حدودی محدود است . ارزش آن بخصوص بعد از منوپوز است که به 90 درصد می رسد . در تایید نتیجه سونوگرافی جهت ارزیابی توده های لگنی ، اندازه گیری 125- CA مفید است .
4- سیگموئیدسکوپی یا پروکتوسیگموئیدسکوپی : از دو جنبه اهمیت دارد یک ، اطمینان از عدم ارتباط ضایعه با روده بزرگ . دو ، متاستازهای احتمالی تومور تخم دان به روده که سبب نامنظمی مخاطی می شود .
5- IVP که انجام آن از دو جهت الزامی است : یک ، بررسی ضایعات مرتبط با سیستم ادراری . دوم ، بررسی تغییرات فشاری ناشی از کانسر تخمدان. اکثر در اثر فشار توده یک کلیه بدون عمل داشته باشیم باید اقدام به برداشتن تومور کرد .
6- سونوگرافی که حساسیت ان در زنان یائسه ای که توده آدنکسال دارند ، 78 درصد و در غیر یائسه ها 50 درصد است .
7- لاپاراسکوپی : باید در مواردی که به پاسخ قطعی نرسیده ایم انجام شود .
8- رادیو گراف توراکس CBC و تستهای بیوشیمی خون .
بررسی توده در ضمائم رحم ( آدنکسال ) بر اساس خون بیمار ، نشانه های موجود و معاینات لگنی صورت می گیرد . بنابراین دختر جوانی که توده ای کوچک دارد احتیاجی به بررسی وسیع از نظر متاستاز ندارد . اما در زنان یائسه وجود توده لگنی توپر و غیر متجرک همراه با خونریزی می تواند از منشا کانسر آندومتر و یا حتی متاستاز سرطان پستان باشد. پس باید مامو گرافی ، رادیو گرافی معده ، روده ، باریم انما ،IVP ، بیوپسی آندومتر و کورتاژ قبل از جراحی انجام گیرد .
تشخیص افتراقی
آنچه به طور شایع در خط وسط می تواند علائم کیست تخم دان را تقلید نماید عبارتند از: مثانه متسع و رحم حامله بزرگ شده و در درجات بعدی بایدبه کیستهای فانکشنال شامل انواع فولیکولی و لوتئال اشاره نمود . سن شایع این کیستها 20 – 40 سال است ، علت تشکیل آن اختلال در تخم گذاری است . اندازه انها معمولا 3-4 و حداکثر 6 سانتی متر است . علامتدار یا بدون علامت در هر صورت بایدحداقل بمدت یک سیکل قائدگی با حداکثر تا 6 هفته بعد به بیمار فرصت داد تا اگر کوچک نشد با لاپاراسکوپی بررسی کامل و با OCP ترکیبی یا لاپاراتومی اقدام به تخلیه تومور کنیم .
جسم زرد پاره شده و خونریزی دهنده می تواند تمام علائم خونریزی داخل صفاقی را ایجاد نماید .لوتئوم نشانه پاسخ غیر طبیعی و تشدید یافته به Hcg طبیعی است . مهمترین تصویر لوتئوم حاملگی بروز علائم مردانه در جنین و مادر است .
پیبشگیری
20 – 40 درصد بیماران مبتلا به سرطان تخمدان قبلا ً تحت عمل جراحی لگن با حفظ یک یا دو تخمدان قرار گرفته اند . افزایش دفعات معاینات لگنی در سال و انجام اسمیر سیتولوژی دهانه رحم هم نتوانسته است میزان موارد تشخیص متاستاز موضعی را افزایش دهد . از انجا که 5 درصد تومورهای مخفی اولیه GI ( معدخ ، کولون ، پانکراس ) می باشد. بنابراین معینه دقیق این اعضا ضروری است .
علایم پیشنهاد کننده بدخیمی عبارتند از : وجود خونریزی یا مناطق جامد درکیست تخمدان ، چسبندگی به اعضاء مجاور ، رشد پاپیلاری بر سطح تومور ، وجود آسیت با قطعات کاشته شده بر فاق . در صورت مشاهده یکی از این مشخصات بایدبه برداشتن تومور و مشاهده میکروسکوپی جهت رد بدخیمی سرطانهای اپی تلیالی تخمدان با تمایز سلولی کم ، بیشتر است .
مطالعات سیستولوژی حفره صفاق توسط شستشو با نرمال سالین جهت تعیین مرحله بالینی لازم است . وجود امنتوم به عنوان یک منبع انتشار دهنده سلولهای بدخیم مهم است .بنابراین در جراحی امنکتومی و Debulking مرحله اصلی عمل است . غدد لنفاوی اطاف آئورت و عروق بزرگ معمولاً درگیرند ولی در جراحی حتماً باید سطح کبد هم بررسی شود و به بخشهای رتروپریتونئال و ساب دیافراگماتیک دقت کافی کرد تا موردی باقی نماند .
درمان
1- شیمی درمانی
شیمی درمانی را ترجیحاً با چند دارو انجام می دهیم از جمله نیتروژن موستارد ، کلرامبوسیل ، سیکلوفسفامید ، 5FU ، هگزا متینل ، سیس پلاتین ، بلئوماسین ،وین بلاستن و داکسی روبیبسین ، حتی می توان فسفر و طلای رادیواکتیو را داخل پریتوئن تزریق نمود . البته به دلیل سمیت حتی انفوزیون سرمی همراه ان ضروری است و باید بیمار در وضعیتی قرار گیرد که در تمام سطوح صفاتی پخش شود . این عمل بخصوص زمانی به کار می رود که کپسول تومور پاره شده و سلولهای بدخیم بداخل پریتوئن منتشر شده اند . این عمل در زمان شستشوی پریتوئن بمنظور پاک کردن سلولهای تومورال انجام می گیرد .
2- با تحریک سیستم ایمنی
توسط دارویی چون Melphalon در مراحل پایین و یا ملفالون همراه با C-parvum در مراحل بالاتر مبادرت به تکمیل درمان می کنیم . در کانسر های پیشرفته با استفاده از آنتی بادیهای منوکلونال بطور اولیه و یا ایجادآنتی بادی اختصاصی علیه انتی ژن مربوط کانسر توسط مدلهای حیوانی و تزریق انتی بادی به بیمار مبتلا به سرطان می توان به نتایج مطلوبی دست یافت.
3- رادیوتراپی
بعنوان درمان کلاسیک همراه با جراحی در تمام مراحل می تواند اثر درمانی راب هبود بخشد بخصوص اگر ، از روس strip – over استفاده شود . موارد محدود کننده این روش عبارتند از :
1-ظرفیت محدود کلیه ها کاهش میزان تحمل روده کوچک بعلت عوارضی چون کولیت یا ضایعاتی بصورت زخم .
2- کاهش میزان تحمل روده کوچک بعلت عوارشی چون کولیت یا ضایعاتی بصورت زخم .
3- دپرسیون مغز استخوان .
4- آنتریت ناشی از رادیاسیون .
5- چسبندگی های پریتوئن که انسداد نسبی و حتی پارگی می دهد .
4- جراحی
در بعضی از انواع خوش خیم ضایعات تخمدان با تمایل زیاد به بدخیمی ( بخصوص در انواع سروکیست آدنوم ) بیمار را ترجیحاً بستری کرده و عمل جراحی کامل انجام می دهیم . در بیمارن درمان شده بالا بودن میزان CA- 125 نشانه عود تومور است .
hCG – aFP در تومورهای سلولهای ژرمینال ، مارکر خوبی هستند . CEA هم به اندازه CA-125 اختصاصی نیست و در کارسینوم های کبدی و همانژیوم هم مثبت می شود . درمواردی که تومور در سنین جوانی بروز کرده باشد و بخواهیم کنسرواتیو درمان کنیم ، یکسال بعد از درمان برای ارزیابی نتیجه درمان با کمک لاپاراسکوپی لا پاراتومی به بررسی مجدد داخل لگن می پردازیم .
انواع تومورهای تخمدان
50 الی 60 درصد تومورها از انواع تلیالی هستند . سن متوسط شیوع ان در 50- 60 سالگی است . انواع مختلفی چون سروز ، موسینوز ، آندومتروئید ، دیس ژرمینوم ، مزونفروئید ( سلول روشن ) تراتوم بدخیم ، برنر و متاستاتیک دارد .
در نوع سروکیست آدنوما اجسام کلسیفیه دیده می شود که ناشی از تجمع سریع سلولهای تومورال است . دراین نوع تمایل به بدخیمی بالاست اما از نظر ماکروسکوپی تظاهرات بدخیمی ندارد ، بلکه بافتی شبیه سلولهای اندوسالپنکس ، هیپرکروم با جدار کاملاً منظم را ظاهر می سازد .
بزرگترین تومورها از نوع موسینوز هستند ، زوائد پاپیلری ، امکان دو طرفه بودن تمایل بدخیمی و عوارض زودرس بعد از جراحی در این نوع کمتر از سروز است . تمایل به بزرگی کیستیک شدن ، عوارض گوارشی ( که مهم و نکرار شونده اند ) زیاد است . ترشحات موسینی به داخل حفره پریتوئن به مرور سبب چسبندگی عناصر پریتونئال به هم شده و پریتونیت موسینوز کاسب ایجاد می گردد که می توان با تزریقات داخل صفاقی طلای رادیو اکتیو نتیجه درمانی خوبی گرفت ، معمولاً به دلیل عوارض ناشی از چسبندگی ( انسداد و پارگی ) با تابلوی پریتونیت می میرند .
اندومتریوئید : این نوع معمولاً در سنین 70 – 80 سالگی شایع است و به شیمی درمانی بخصوص با سیس پلاتین ، سیکلوفسفامید و آدریامایسین و به رادیو تراپی بعد از جراحی خو ب پاسخ می دهد . درصدی با کارسینوم آندومتر همراه بوده ، در کل پیوع کمی دارد.
تومور از نوع clear cell گاه ثانویه به تومور اولیه کلیه است که در هر کلیه تحت عنوان گراویتز خوانده میشود . در این موارد بررسی کلیه و درمان هر چه سریعتر به منظور ممانعت از پیشرفت تومور الزامی است .
تومور Brenner عوارض و درجه بدخیمی کمی دارد . از نظر بافتی شبیه بافت ترانزیشنال سیستم ادراری ( بخصوص مثانه ) است . در تصویر بافتی سلولهایی با هسته پررنگ ، سیتوپلاسم کم و دوکی شکل تحت عنوان COFFE BEAN ( دانه قهوه ) دیده می شود که اختصاصی تومور برنر است . این تومور گرچه دارای علائم بالینی و سیر پیشروی تومورهای خوش خیم است اما با خونریزی واژنال (AUB ) ، متاستاز به اندومتر و سندرم میگز همراه است .
تومورهای تخمدان همراه اسیت و هیدروتوراکس ( راست ) که هیچکدام حاوی سلولهای بدخیم نیتسند ، مجموعه سندرم میگز را تشکیل می دهد و به طور شایع در فیبروم تخمدان دیده می شود . وزن تومور سبب طویل شدن پایه آن شده که چرخش تومور را سبب
می شود و انسداد وریدی حاصله سب احتباس مایعات می شود . ار آنجا که فیبروم در 10 درصد موارد دو طرفه است ، بابروز آن پس از یایسگی ، تخم دان هر دو طرف باید برداشته شود. در میگز کاذب سلولهای بدخیم در مایعات مذکور هست و عمدتاً ناشی از تومورهای موسینوز تخمدان و آپاندیس و گاهی تومور موسینوز اولیه اوراکوس ، روده و مجاری صفراوی است .
تومروهای استرومایی نیز انواع مختلفی دارند از قبیل : گرانولوزا – تکا که می تواند به طور انحصاری شامل یک نوع سلول گرانولزا (25 درصد ) یا تکا (60 درصد ) باشد . علائم ان بیشتر ناشی از ترشحات استروژنی این تومور است که قبل زا بلوغ سبب بلوغ ز.د رس کاذب می گردد . رشد آندومتر ( با ارجحیت سلولهای سطحی ) عدم تخمک گذاری ، توده لگنی و تظاهرات ثانویه جنسی دیده می شود . علایم سیستمیک معمولاً زودتر از علائم موضعی تظاهر می بابند . حتی بعد از منوپز هم خونریزی واژینال و یا رشد سینه ها دیده می شود که درمان صرفاً برداشت تومور است .
تومور Hillar cell تظاهراتش بصورت هیپر آندروژنی ناشی از پرولیفراسیون سلولهای ناف تخمدان است .تومور ژرم سل مثل دیس ژرمینوم که 2درصد سرطان اولیه تخمدان را تشکیل می دهد ، شایعترین بدخیمی تخمدان در دخرتان بالغ و زنان جوان است . از نظر شکل شبیه سمینومای بیضه است و تصور می شود هر دو از ژرم سلهای اولیه در مرحله غیر قابل تمایز منشا می گیرند . سلولهای توموری بصورت آلوئل مرتب شده اند که توسط رشته های بافت همبند از هم جدا می شوند و این رشته ها توسط لنفوسیتها انفیلتره
می شوند .
گاه سلولهای ژانت سن سیتیو تروفوبلاستیک دارد که عامل ترشح Hcg در غیاب عناصر کوریوکارسینوم می باشند . این تومور مستعد انتشار از راه عروق است ودر 50 درصد موارد به غدد لنفاوی آئورت و لگن انتشار می یابد . خاصیت آن حساسیت فوق العاده به رادیوتراپی است به حدی که با برداشتن تومور و رادیوتراپی بقای 5 ساله به 95 –
90 درصد می رسد .
ترتوم رسیده (mature ) که کیست درموئید نیز خوانده می شود ، دومین یا سومین نئوپلاسم شایع تخمدان است .توموری است خوش خیم ، از اوویست ثانویه منشا گرفته و چسبیده به دیواره داخلی کیست زائده protuberance Rokitanskys یا زائده در موئید قرار دارد که هر سه لایه زاینده دارد . توسط مکانیزم اولیه ای بنام پارتنوژنز ، اوویست اولیه ایجاد می گردد و از نظر کروزومی xx است . کلسیفیکاسیون لگنی دارد . از چربی تشکیل شده که در مجاورت هوامنعقد می گردد . پس در صورت پارگی پریتونیت شیمیایی ایجاد می کند . این تومور خاصیت فیستولی شدن فراوانی دارد که عموماً در ناحیه اینگوینال ، مثانه و رکتوم ظاهر می گردد .
ترتوم نارس درهر سنی دیده شده و سیر کاملاً بدخیم دارد بحدی که علیرغم نادر بودن متاستاز در مرحله I برداشتن تخمدان یکطرفه و شیمی درمانی بعد ازآن ترجیح داده
می شود. در 60 درصد موارد تومور محدود به یک تخمدان است . در 15 درصد موارد سایر ساختمانهای لگن را در گیر ساخته ( مرحله II) و در15درصد دیگر ساختمانهای شکمی را در خارج از لگن نیز گرفتار می سازد . ( مرحله III ) راه گسترش تومور کاشته شدن بر سطح سروز و گرفتاری غدد لنفاوی آئورتی در سطح عروق کلیه است . انتشار خونی نادر است .عناصر مزودرمال در آن زیادند .
کوریوکارسینوم : توموری است نادر و بسار بدخیم که می تواند به طور اولیه در تخمدان ایجاد گردد . تمایل به خونریزی دارد و بی نهایت شکننده است . تخمدان طرف مقابل معمولاً بزرگ شده است که علت آن کیست تکای لوتئینیزه ناشی از ترشح Hcg است . معمولاً سن درگیری بچگی و سنین بلوغ است . علائم بیماری ناشی از رشد سریع تومور است و با ایجاد آسیت تشدید می یابد . پارگی تومور با خونریزی داخل صفاق شایع است و شکم حاد جراحی محسوب می شود . میزان بالای گنادوتروپین با تجریک استرومای تخمدان ، بلوغ زودرس ( در بچه ها ) AUB و بزرگی سینه می دهد . به شیمی درمانی به خوبی پاسخ می دهد .
آندودرمال سینوس تومور : از نظر شیوع بعد از دیس ژرمینوم رتبه دوم پلاسمهای بدخیم تخمدان قبل از بیست سال را داراست . میزارن مرگ ومیر در این تومور 90 درصد است ، پس شایعترین علت مرگ ناشی از تومورتخمدان در بچه ها و سنین بلوغ است .در 100 درصد موارد قطرات هیالین داخل و بین سلولها دیده می شود که aFP در انها متمرکز است. وجود آلفافیتوپروتئین قابل درسترسی درتومورهای کیسه زرده ، خود عامل پیگیری درمان و عود در مراحل اولیه است . جراحی به همراه رادیوتراپی کمکی یا شیمی درمانی با رژیم VAC درمانهای نسبتاً موثری هستند . لازم به ذکر ایت که با توجه به ارگانهای مجاور تخمدان مانند کلیه ، میزان رادیاسیون محدودیت دارد .
تومورهای رحم
در میا ضایعات خوش خیم رحم سه مورد که اهمیت بیشتری دارند و عبارتند از : پولیپ سرویکس ، لیومیوما و آدنومیوزیس که به ذکر خصوصیات این سه می پردازیم :
پولیپ سرویکس :
توموری بسیار شایع است که از سلولهای ستونی اندوسرویکس و بندرت از سلولهای اسکواموس منشا می گیرد . توموری است پایه دار و اکثراً بدون علامت که بندرت در سنین زیر 20 سال رخ می دهد . حداکثر علائم در دهه پنجم عمر بروز می کند و به صورت خونریزی بعد از مقاربت (PCB ) ، لکه ببنی یا خونریزی قبل از قائدگی بروز
می کند .
گاه کانسر سرویکس به شکل پولیپوئید درآمده و با این علائم تظاهر می یابد . بنابراین در مواجهه با پولیت سرویکس حتماً باید بررسی های بدخیمی را انجام داده و از پاتولوژی بهره جست . اگر در محل پایه پولیت برداشته شود ، خونریزی همچنان ادامه داشت باید از کوتر استفاده کرد . اگر پایه نداشت و یا ما آنرا پیدا نکردیم یا متعدد باشد باید عمل در زیر بیهوشی عمومی صورت گرفته و حتی کورتاژ نمود . بنابراین برداشتن پایه پولیت هنگام جراحی ضروری است . غالباً انجام کورتاژ کامل بویژه پس از یائسگی منجر به بهبودی می شود .
لیومیوم
تومور خوش خیم و بدون کپسول از منشا عضلات صاف رحم و شایعترین تومور جامد لگن زنان است . به عناوین فیبروم ، فیبروئید و میوما هم خوانده می شود . توموری است وابسته به استروژن . لذا بعد از یائسگی شروع به کوچک شدن می کند . در حاملگی یا ضمن مصرف OCP بزرگ می شود . در سلولهای تومور رسپتورهای استروژن نسبت به نسج اطراف بیشتر است و توسط آنتی استروژنهایی چون پروژسترون و Gn Rh کوچک می شود .
احتمال بدخیمی این تومور خیلی کم است . در کنتر از 1 درصد موارد دژنرسانس سارکوماتوز می یابد . عوارض هیسترکتومی بیشتر است و در 70 درصد مواردسبب بسته شدن یا ایاتروژنیک لوله بوده است . لذا دردوره بارداری ، در صورت تمایل به حاملگی ، حتی الامکان بایداز جراحی اجتناب کرد .این تومور دچار برخی دژنرسانسهای می شود و شایعترین آنها دژنرسانس هیالین است که به صورت ماده آمورفی ، تولید کیست می کند . در حاملگی انفارکتوس تومور با تظاهر درد شدید شایع است . تومور فاقد کپسول واقعی بوده و دارای یکسری رشته های عضلانی گردبادی است که ار میومتر منشاء می گیرند . تومور می تواند داخل رحم فرو رود ( ساب موکازو ) یا داخل دیواره ( اینترامورال ) و یا خارج دیواره ( ساب سروز ) باشد .
درمان
درمان داروی یا جراحی است . درمان جراحی شامل هیسترکتومی و میومکتومی است ( رزکسیون میوما با هیسترکتوپ و میومکتومی با لاپاراسکوپ که با حداقل عوارض محلی جراحی لگن ، همچو چسبندگی ها همراه است ) . امروزه از آنالوگهای Gn RH استفاده
می شود تا با هیپوفیزکتومی مدیکال و Down regulation رسپتورها و یا کاهش LH , FSH و هیپواستروژنیوم حاصله سبب تحلیل میوم شود . روش اخیر بیشتر برای آمادگی قبل از میومکتومی و یا در کسانیکه نزدیک منوپوز هستند و جراحی برایشان مناسب نیست بکار می رود ، زیرا به خاطر داشتن اثر استئوپروتیک حداکثر تا 4 ماه می توان استفاده کرد . بعد از قطع آن رحم سریعاً رشد می کند .
اگر بیمار بدون علامت باشد یا رحم کوچکتر از 12-10 هفته داشته باشد بدون هیچ مداخله ای باید تحت نظر گرفته شود . حاملگی در وضع کنونی مساله آفرین نخواهد بود.
آدنومیوزیس
توموری است وابسته به استروژن که در 50 درصد موارد با لیومیوم همراه می شود . در واقع آندومتریوز جسم رحم است . در 40- 50 درصد موارد آندومتریوز لگن ، آدنومیوز هم وجود دارد . 30 – 40 درصد کارسینوم اندومتریال هم همراه آدنومیوزیس است . تمام بخشهای آندومتر ( غدد و استروما ) بصورت لکه های پراکنده در میومتر وجود دارد . این اندومتر غیر طبیعی ولی فعال است .
بنابراین سبب پیپرتروفی و هیپر پلازی میومتر شده و بزرگی منتشر رحم می دهد .معمولاً در زنان مولتی پار دیده می شود ، رحم نه چندان بزرگ ( حدود 12 – 8 ) سانتی متر با قوامی غیر سفت و با بزرگی گلوبال دیده می شود . با سونوگرافی به سختی می توان به تشخیص رسید . حتی اب کورتاژ هم نمی توان به تشخیص رسید و جواب پاتولوژی در این موارد آندومتر ترشحی است . تنها راه تشخیص قطعی هیسترکتومی و پاتولوژی است.گرچه اکثر بیماران بی علامتند ، در صورت علامت دار شدن معمولاً با هیپر منوره مراجعه می کند . در معاینه رحم مختصری بزرگتر از طبیعی است . برای حاملگی مشکلی ایجاد نمی کند .
بیمار معمولاً زنی است 20 – 40 ساله با هیپر منوره( در70 درصد موارد ) دیسمنوره ( در 25 درصد موارد ) و دیسپارونی و دارای 3 تا 4 فرزند که به درمان طبی پاسخ نمی دهد . اگر نزدیک منوپوز باشد می توان صبر کرد اما نهایتاً در هر سنی هیسترکتومی هم راه تشخیص و هم درمان است . GnRH در این موردهم آزمایش شده است .
حال به بررسی ضایعات بدخیم رحم می پردازیم .
هیپرپلازی رحم
بدلیل تحریک مداوم و طولانی مدت آندومتر توسط استروژن ( بدون محافظت پروژسترون ) بروز می کند . منشا استروژن ایتروژنیک ( تجویز استروژن به مدت 90 روز متوالی بدون پروژسترون ) و یا اندوژن می باشد . ( در تخمدان پلی کیستیک حوالی منوپوز ، تخمکگذاری صورت نمی گیرد بنابراین فاقد منبع پروژسترون یا در تومورهای تخمدان همچون سلول گرانولوز یا تکا هم استروژن داریم .) معمولاً بطور منتشر تمام حفره آندومتر هیپرپلازی می یابد تنها در زنان یائسه گاه با این پدیده بطور موضعی مواجهیم .
در هیپرپلازی ساده غدد و استروما به یک نسبت افزایش می یابند . ساختمان میکروسکوپی آندومتر به هم نمی خورد . در هیپرپلازی آدنوماتوز ، غدد خیلی بیشتر افزایش یافته گاه بحدی افزایش می یابد که استروما دیده نمی شود . حالت پشته ، پشته پدید آید و حتی به صورت مطبق کاذب با میتوز داخل سلولی دیده می شود . میتوز بدون ندولاریته را هیپرپلازی آدنوماتوز آتیپکال می نامیم که مشاه آدنوکارسینوم In Situ طبقه بندی می گردد .کلاً 12 – 5 درصد از هیپرپلازی آدنوماتوز بطرف کانسر آندومتر پیش می روند . البته نوع شدید ان در 50 درصد موارد به آدنوکارسینوم منتهی می گردد.
علائم بالینی
افراد مبتلا به هیپرپلازی ساده آندومتر علاوه بر هیپرمنوره معمولاً قائدگی نامرتب و الگومنوره دارند . در این افراد بدلیل استروژن خیلی بالا پرولیفراسیون بحدی است که سبب اختلال عروقی سطح آندومتر می گردد . از طرفی پروژسترون سبب استحکام بافت عروقی می گردد . بنابراین قائدگی این افراد نه به دلیل withdrawel پروژسترون که مدتاً فقدان کلی پروژسترون علاوه بر استروژن زیاد سبب خونریزی می گیرد . خونریزی این افراد همراه دفع لخته است ، زیرا مواد فیبرینولیتیک در خون قائدگی وجود ندارد.دفع لخته مانند جسم خارجی ایجاد کرامپهای شدید و دردهای شبیه زایمان می کند . علائم (molimina ) کمر درد ، درد زیر دل که به طور طبیعی ضمن تخمکگذاری وجود دارد و توسط پروستاگلاندین ها ایجاد می گردد در این افراد وجود ندارد ، ولی خونریزی ناگهانی با دفع لخته بمقدار زیاد آغاز می گردد .
هیپرپلازی آندومتر معمولاً بعد از یائسگی و در زنان چاق رخ می دهد چن در دوران منوپوز اندرستون دیون از تخمدان آزاد می گردد که در بافت چربی محیطی تبدیل به استرون و تستوسترون می گردد . استرون ، اندومتر را تحت تاثیر قرار داده در درازمدت سبب هیپرپلازی ان می گردد هیپ پلازی ساده احتمال بدخیمی کمی دارد و به محض تجویز پروژسترون و قطع آن بیمار قائده می شود . هیپرپلازی غده ای حالتی است مابین هیپرپلازی ساده و آدنوماتو که به خوبی به دارو درمانی پاسخ می دهد .
درمان هیپرپلازی در سنین جوانی ( دهه دوم ) عبارت است از 6 ماه درمان با ocp ترکیبی و بعد بیوپسی مجدد . اگر بیمار مجرد باشد تنها پروژسترون تجویز می کنیم . 2 روز بعد از قطع دارو بیمار قائده می شود . بعد از بیوپسی مجدداً برای تکرار دوره درمان تصمیم
می گیریم .
کانسر آندومتر
کانسر آندومتر در زنان سفیدپوست شایعترین بدخیمی دستگاه تناسلی است ( در گذشته کانسر سرویکس رتبه اول را در این زمینه داشت اما با انجام پاپ اسمیر ، از شیوع ان در سفیدپوستان کاسته شد ولی در سیاه پوستان هنوز هم رتبه اول را سرطان سرویکس تشکیل می دهد . ) البته این میزان افزایش در شیوع کانسر آندومتر در زنان حوالی منوپوز و بعد از منوپوز است و در زنان 25 – 40 ساله شیوع آن تغییری نیافته است . در دو دهه اخیر شیوع کانسر آندومتر بعلل زیر افزایش یافته است :
1. افزایش روشهای تشخیصی .
2. افزایش آگاهی زنان و مراجعه دقیقتر به پزشک .
3. افزایش سن (75 درصد کانسرهای اندومتر بعد از منوپوز بروز می کند ).
4. افزایش موارد مصرف استروژن بعد از منوپوز . به هر میزان مصرف استروژن بیشتر باشد ریسک ابتلا بالاتر می رود . اگر 5 سال استروژن بدهیم ریسک ابتلا این فرد 5 برابر می شود و با 15 سال مصرف ، ریسک ابتلا به 40 برابر هم افزایش می یابد .
5. علل نامشخص .
مهمترین و شایعترین فاکتور موثر درایجادکانسر اندومتر چاقی است . با 20-50 پوند اضافه وزن ریسک ابتلا 3 برابر و با بیش از 50 پوند اضافه وزن 9 برابر می شود . خانمی که OCP ترکیبی مصرف کرده باشد 3 برابر شانس کمتری در ابتلا به کانسر اندومتر دارد .
میستولوژی
شایعترین بدخیمی اندومتر ، آدنوکارسینوم است ( 90 درصد موارد ) . در 10 درصد دیگر راکارسینوم clear cell و پاپیلری شامل می شود . آدنوکارسینوم در 10 – 40 درصد موارد همراه عناصر اسکواموس است که اگر این عناصر خوش خیم باشند به آن آدنوآکانتوم و اگر بدخیم باشد آدنواسکواموس کارسینوم گویند . آدنوکارسینوم می تواند کاملاً دیفرانسیه باشد .در این حالت نمای غددی حفظ شده و تنها سلول بدخیم شده اند و grade I اطلاق می شود . دیفرانساسیون متوسط را Grade II غیر دیفرانسیه Grade III می نامند .
پروگنوز
بچند عامل بستگی دارد : سن بالاتر ، تمایز و grade بالاتر ، بزرگی اندازه رحم ، ضخیم بودن قطر اندومتر و درگیری آندوسرویکس پروگنوز را بدتر می کند . سیتولژی صفاق مهم است بطوری که اگر مایعی در شکم نباشد با سرم ، شستشو داده و برای سیتولوژی می فرستیم . اگر در مایع حاصله در هر 100 سی سی مایع بیش از 1000 سلول وجود داشته باشد، پروگنوز بدتر است . متاستاز به غدد لنفاوی هم پروگنوز را بدتر می کند .
مرحله بندی
بر خلاف کانسر تخمدان که stagging ان با جراحی است در سرطان آندومتر stagging بالینی است . گاهی هم کانال سرویکس و م اندومتر گرفتارند و منشا اصلی تومور نامشخص است . اگر با شرح حال و معاینه نتوانستیم به تشخیص برسیم ، به نتیجه پاتولوژی توجه
می کنیم . اگر آدنوکارسینوم بود منشا ء آن اندومتر و اگراسکواموس سل کارسینوم باشد، منشا ان سرویکس است .اهمیت این افتراق در نحوه درمان است .
علائم بالینی
75 درصد موارد کانسر اندومتر بعد از منوپوز رخ می دهد . شایعترین شکایت بیمار خونریزی است . بنابرالین هرگز به خون ریزی بعد از منوپوز (BMP ) نباید بی تئجه بود خونریزی علامتی زودرس خواهد بود . گاه بیمار با درد شکم مراجعه می کند و در معاینه با هماتومتر یا پیومتر ( بعلت انسداد دهانه خروجی رحم در اثر رشد کانسر در سگمان تحتانی یا آتروفیه شدن سرویکس در زنان منوپوز) مواجه خواهیم بود .
تشخیص افتراقی
1. واژینیت پیری .بخصوص در زنان بعد از منوپوز و لاغر می تواند لکه بینی یا خونریزی بدهد .
2. خونریزی از سرویکس .
3. هماتوری
4. رکتوراژی متناوب .
تشخیص
1. معمولترین وسیله پاپ اسمیر است که قبل از خونریزی تا 90 درصد مواردسلولهای بدخیم آندومتر دیده می شود .
2. آسپیراسیون اندوسرویکس که در 80 درصد موارد سلولهای بدخیم را نشان
می دهد .
3. لاواژ آندومتریال : داخل رحم را شستشو داده و مایع حاصل را برای سیتولوژی می فرستند . البته نمی تواند بعنوان روشی روتین بکار برده شود .
4. بیوپسی اندومتر تهیه نمونه از چهارنقطه رحم لازم است .
5. D&C شاه کلید تشخیص کانسر اندومتر است که از تمام سطوح رحم نمونه تهیه
می کنیم .
6. هیستروسکوپی و هیستروسالپنگوگرافی .
درمان
الف : جراحی : درمان اساسی است و به روش TAH + BSO انجام می شود . تخمدانها حتماً باید برداشته شوند حتی اگر خانم سی ساله بوده و تخمدانش بعنوان منبع استروژن لازم باشد . هیستوکرتومی به صورت اکستر فاشیال است و حتماً باید فاشیای رحم برداشته شود چون پر از غدد لنفاوی است .
ب : رادیوتراپی : چون اکثر مریضها پاق و مسن هستند و برای جراحی مناسب نیستند . رادیو تراپی در این موارد مکان ویژه ای دردرمان دارد . اما اگر به تنهایی انجام شود ارزش کمتری نسبت به جراحی دارد .
ج : شیمی درمانی : در صورت وجود متاستازهای دور دست بکار می رود و از انجا که تمام بدن نمی تواند اشعه بگیرد مکمل مورد ب خواهد بود .
د : توام کردن تمام درمانهای مذکور .
در مرحله I اولین اقدام جراحی بوده و اگر grade 2 و 3 باشدیا تهاجم به میومتر زیاد باشد ، بعد از عمل رادیوتراپی می کنیم که از داخل واژن صورت می گیرد . کتاب نواک در مرحله 2 ابتدا جراحی و بعد رادیاسیون را توصیه می کند . در مراحل 3 و 4 جراح با توجه به وضعیت بیمار تصمیم می گیرد . در مراحل عود کانسر آندومتر شیمی درمانی انجام
می گیرد که یکی از انواع آن هورمون درمانی است که با پروژسترون 1000 میلی گرم در هفته بمدت 4 هفته و بعد 400 میلی گرم در ماه تا آخر عمر صورت می گیرد . نوع دیگر استفاده از داروهای آنتی استروژن مثل تاموکسیفین است . داروهای سیتوکسیک مانند سیکلوفسفامید 5FU آدریامایسین و سایر داروها است .
سارکومها
این تومورها از بافت پیوندی یا عضلات رحم منشا می گیرند . شیوع انها کم بوده حدود 3 تا 7/6 درصد کل بدخیمی های رحم را تشکیل می دهند . شایعترین یافته PMB است و بعد وجود یک رحم خیلی بزرگ ونامنظم که معمولاً بعد از منوپوز بارز می گردد . علامت بعدی آنمی است .
اکثر سارکومها از دژنرسانس بدخیم میوم ایجاد می شوند . اغلب میومها بزرگ هستند که دژنرسانس ساکوماتوز می یابند . در مقابل درصد کمی از میوم ها تبدیل به سارکوم
می شوند. سن متوسط بیماران کمی از سن بیماران مبتلا به کانسر آندومتر بالاتر است . چاقی ، دیابت و هیپرتانسون علاوه بر سابقه رادیاسیون در بروز سارکومها دخیل دانسته شده اند . در اینجا به ذکر 3 نوع شایع سارکوم می پردازیم :
1. لیومیوسارکومها : بیشترین شیوع را در میان سارکومها دارد. باید بیش از 10 میوتوز در هر HPF دیده شود تا بتوان تومور را لیومیو سارکوم نامید . وجود کمتر از 5 میوتیوز در میوم معمولی دیده می شود . لیومیو سارکومها معمولاً درجه پایینی دارند . سلولهای صاف عروق لیومیوم ایجاد می کنند که ضایعه خوش خیمی است . تنها در صورت تولید آمبولی مرگ آفرین خواهد بود .
2. سارکوم استروما : در سنین پایینتری بروز یافته و درجه پایین تری هم دارند . از منشا استرومای آندومتر بوده به درمان با پروژسترون بخوبی پاسخ می دهند . اگر در HPF بین 10-15 متیوز دیده شود اندولنفاتیک استرومال نامیده می شود .
3. تومور مزودرمی مختلط بدخیم : کشنده ترین و وحشتناک ترین کانسر تناسلی بوده خیلی سرسع پیشرفت می کند و متاستاز می دهد . در سنین پایین تری ایجاد شده و پروگنوز بدی دارد . این تومور نادر بوده فقط 20 – 30 درصد سارکومها را تشکیل
می دهد . از غدد و استروما منشا گرفته و در سیاهپوستان شایع تر است . رادیو تراپی عود تومور را کاهش می دهد .
فهرست مطالب
کلیات 1
اتیولوژی 1
پاتوژنز 2
علائم بالینی 2
تشخیص 2
تقسیم بندی سیستم تست پاپ 3
نتایج حاصل از بیوستی 4
درمان 4
اقدامات لزم جهت مرحله یندی کارسینوم سرویکس 5
همراهی حاملگی با کانسر سرویکس : 7
تومورهای تخمدان 8
اتیولوژی 9
علایم بالینی 10
تشخیص افتراقی 13
پیبشگیری 13
درمان 14
انواع تومورهای تخمدان 16
تومورهای رحم 20
پولیپ سرویکس : 21
لیومیوم 21
درمان 22
آدنومیوزیس 23
هیپرپلازی رحم 23
علائم بالینی 24
کانسر آندومتر 25
میستولوژی 26
مرحله بندی 27
علائم بالینی 27
تشخیص افتراقی 27
تشخیص 28
درمان 28
سارکومها 29