اختلالات عملکردی رحم
دیستوشی
تعریف: لیبر دشوار، پیشرفت آهسته غیرطبیعی زایمان
شایعترین علت سزارین اولیه است.
اتیولوژی: 1) انقباض: اختلال عملکردی (Uterine dysfunction)
2) Passage: اشکال در لگن استخوانی یا بافت نرم
3) Passenger: CPD، پرزانتاسیون غیرطبیعی، آسنکلیتیسم
مرحله صفر: این مرحله قبل از لانه گزینی شروع و تا اواخر بارداری ادامه خواهد یافت.( 95 درصد طول بارداری) تمایل ذاتی میومتر رحم برای انقباض به حالت تعلیق در می آید.بنابر این عضلات میومتر به تحریکات پاسخ نداده و نوعی فلجی نسبی در رحم ایجاد خواهد شد. سفت باقیماندن سرویکس برای تداوم مرحله صفر وضع حمل ضروری است. دیلاتاسیون و بی کفایتی سرویکس سبب پیامدهای نامطلوب بارداری خواهد شد. نکته: در طی مرحله سکون تعدادی انقباض داریم.اما این انقباضات سبب دیلاتاسیون و افاسمان نمی شود.( انقباضات براکستون هیکس) این انقباضات محدود به قسمت تحتانی شکم و کشاله ران بوده ، نزدیک به پایان ترم و در زنان مولتی پار شایعتر هستند. گاهی به انقباضات براکستون هیکس لیبر کاذب نیز گفته می شود.
علائم انقباضات براکستون هیکس و اهمیت آن چیست؟
لازمه زایمان تبدیل فاز صفر وضع حمل به فاز یک است.انحراف از این زمان سبب لیبر زودهنگام( زایمان زودرس) یا زایمان دیررس خواهد شد. مرحله یک وضع حمل زمان بیدار شدن رحم بوده و طی 8-6 هفته آخر بارداری رخ می دهد. تبدیل فاز صفر به یک مستلزم تغییرات اساسی سرویکس و رحم است.
مقایسه تغییرات رحم و سرویکس در فاز صفر و یک وضع حمل
فاز یک
رحم:از حالت شل و بدون پاسخ به عضوی با قابلیت انقباض تبدیل می شود.
سرویکس: نرم ، قابل نفوذ و با سهولت بیشتری متسع می شود.
ناتوانی در واکنش های متقابل بین عملکردهای فوندوس و سرویکس سبب نامطلوب بودن پیامد حاملگی خواهد شد.
فاز صفر
رحم: میومتر تحت کشش، اما همچنان در حالت آرامش.
سرویکس: غیر قابل نفوذ و تا حد معقولی سفت و سخت
اجزاء ساختمان سرویکس 1- کلاژن 2- عضله صاف از میومتر کمتر و 25-6 درصد. ماتریکس خارج سلولی گلیکوزآمینوگلیکانها، درماتان سولفات، اسید هیالورونیک
مهمترین تغییرات سرویکس برای تبدیل از مرحله صفر به مرحله یک وضع حمل: 1- تغییرات بافت کلاژن در هم شکستن کلاژن و بازآرایی دسته های کلاژن تعداد و اندازه دسته های کلاژن سرویکس کاهش می یابد. 2- همزمان تغییر در مقدار نسبی گلیکوزآمینوگلیکانهاو مخصوصاً اسیدهیالورونیک( جزء مرتبط با توانایی سرویکس در احتباس آب). 3- کاهش درماتان سولفات( درماتان سولفات برای اتصال متقاطع الیاف کلاژن ضرورت دارد کاهش الیاف کلاژن. 4- افزایش سیتوکینها ارتشاح لکوسیتها( لکوسیتها سبب تجزیه کلاژن می شوند) کاهش الیاف کلاژن.
مکانیسم دقیقی که سبب cervical riping می شوند، شناخته شده نیست. عوامل متعددی مانند PGF2α و PGE2 سبب cervical riping می شوند. پروستاگلاندین ها از طریق تعدیل کلاژن و تغییر در غلظت نسبی گلیکوزآمینوگلیکانها سبب cervical riping می شوند.بنابراین استفاده واژینال یا سرویکال این محصولات سبب نرمی سرویکس خواهد شد.
مهمترین تغییرات رحم برای تبدیل از مرحله صفر به مرحله یک وضع حمل 1- افزایش قدرت تحریک پذیری و انقباضی رحم به دلیل: تغییرات در بروز پروتئینهای کلیدی کنترل قدرت انقباضی میومتر( پروتئینهای مرتبط با CAP ) افزایش تعداد گیرنده های oxytocin افزایش تعداد و سطح ناحیه سطحی پروتئینهای اتصالات شکافدار میومتر مانند کانکسین 43 2- تشکیل سگمان تحتانی.اکثراً سر جنین در اواخر بارداری به سگمان تحتانی شکل گرفته و مدخل واژن منتقل شده و در نتیجه سبک شدن سردل یا Lightening در اواخر بارداری دیده می شود.
مرحله 2 وضع حمل همان مرحله لیبر است. طول مرحله اول زایمان: از شروع انقباضات مطلوب تا زمان کامل شدن دیلاتاسیون سرویکس بر حسب دقیقه تعریف می شود.این مرحله خود شامل دو فاز نهفته و فعال است. طول مرحله دوم زایمان: از دیلاتاسیون کامل سرویکس تا خروج جنین بر حسب دقیقه تعریف می شود. طول مرحله سوم زایمان : از خروج جنین تا خروج جفت بر حسب دقیقه تعریف می شود.
دلایل درد لیبر 1- هیپوکسی میومتر 2- فشردگی گانگلیونهای عصبی بخش تحتانی رحم و سرویکس 3-کشیدگی سرویکس در جریان دیلاتاسیون نکته: انقباضات رحمی غیر ارادی هستندو عمدتاً به کنترل خارج رحمی بستگی ندارند.در نتیجه بلوک عصبی در آنالژزی اپیدورال از دفعات یا شدت این انقاباضات نمی کاهد. علاوه بر این انقباضات میومتر در زنان مبتلا به پارپلژی حالت طبیعی و البته بدون درد دارد.و بعد از سمپامکتومی کمری دوطرفه نیز چنین حالتی دیده می شود.
کشیدگی سرویکس سبب تشدید فعالیت رحم می شود.( رفلکس فرگوسن) مکانیسم دقیق افزایش فعالیت رحم در پدیده فرگوسن ناشناخته است. قبلاً اعتقاد بر این بود که فرگوسن سبب آزادی اکسی توسین می شود.اما این مکانیسم به اثبات نرسیده است. استریپینگ یا آزاد سازی پرده ها سبب تولید پروستاگلاندین PGF2α شده و احتمالاً سبب افزایش انقباضات رحم می شود.
مشخصات کنترکشنهای زایمانی: Duration: 30-90 s, MEAN :60 s Power: 20-60 MMHg, MEAN : 40 MMHg در مرحله دو وضع حمل: سگمان فوقانی به طور فعال منقبض شده و در طی انقباض کاملً سفت و سخت است.پس از پایان هر کنترکشن این بخش به طور کامل به حالت اولیه بر نمی گردد.در نتیجه میومتر با طولی کوتاهتر در وضعیت نسبتاً ثابتی باقی می ماند. سگمان تحتانی: در مقایسه با بخش فوقانی غیر فعال بوده ، این سگمان بعداً به معبری برای عبور جنین تبدیل می شود.سگمان تحتانی در حقیقت ایسم بسیار متسع شده زنان غیر حامله است.
اختلال هیپوتونیک
انواع اختلال عملکردی (فانکشن رحم)
اختلال هیپرتونیک : به دلیل افزایش تون پایه یا تغییر در گرادیان فشار (انقباض سگمان میانی قویتر یا ناهماهنگی در ایمپالسهای دو شاخ)
انقباضات تتانیک: انقباضاتی هستند که حداقل یکی از شرایط ذیل را داشته باشند.
طی مدت 10 دقیقه تعداد انقباضات 5 مورد یا بیشتر باشد.
مدت زمان انقباض 2 دقیقه یا بیشتر طول بکشد.
مدت زمان انقباض طبیعی اما فاصله بین دو انقباض یک دقیقه یا کمتر باشد.
انقباضات رحمی به مدت 90 ثانیه یه بیشتر
انقباضات رحمی به مدت 30 ثانیه یا کمتر
فاصله انقباضات کمتر از 2 دقیقه
برادیکاردی یا تاکیکاردی و یا تغییر صدای قلب جنین
وجود خون یا مکونیوم در مایع آمنیون
توقف در پیشرفت دیلاتاسیون و افاسمان و نزول جنین
درجه حرارت 38 درجه یا بالاتر مادر
ترشحات بدبوی واژن
خونریزی مداوم تیره یا روشن واژن
علائم خطر حین پیشرفت زایمانی
علل اختلالات عملکرد رحم
1- آنالژزی اپیدورال: آهسته تر شدن روند مرحله اول و دوم لیبر و کاهش سرعت نزول سر
2- کوریوآمنیونیت: سبب لیبر طولانی و در نتیجه عفونت مادری می شود. برخی از پزشکان معتقدند، خود عفونت سبب اختلال عملکرد رحم می شود.
3- وضعیت مادر طی لیبر:انقباضات مادر در حالت خوابیده به پشت در مقایسه با خوابیده به پهلو، تعداد بیشتر اما شدت کمتر دارد.اما شدت انقباضات با نشستن و ایستادن افزایش می یابد.
4- وضعیت در مرحله دوم لیبر: در وضعیت چمپاتمه خروجی لگن 30-20 درصد افزایش می یابد.
5- زایمان در آب: تاکنون عوارض بدی برای زایمان در آب گزارش نشده است.
6- پارگی طولانی کیسه آب
نقش حرکت و اصلاح وضعیت
در اکثر روش های زایمان سنتی حرکت فعال زنان در کاهش درد و تسهیل امر زایمان بسیار اهمیت داشته ودارد.
حرکت فعال حین لیبر باعث می شود مادر بتواند روش های تنفسی و شل کردن عضلات حین انقباضات را بهتر انجام دهد.
حرکت , تغییروضعیت و قرار گیری در وضعیت مناسب هر مرحله از زایمان باعث کاهش هیپرلوردوز ودر نتیجه اصلاح انحنای لگن می شود.
قطر قسمت فوقانی لگن برای قرارگیری جنین پهن تر میشود
نقش حرکت و اصلاح وضعیت
مانع چرخش غیر طبیعی جنین می شود
نیروی ثقل افزایش می یابد
انقباضات قوی تر و موثرتر میشود
حرکت و تغییر وضعیت باعث کاهش خستگی ، بهبود وضعیت جسمانی و گردش خون می شود.
قدم زدن حین لیبر باعث تغییر ابعاد لگن می شود
وزن روی پاها فشار آورده و موجب تغییر شکل لگن میشود بنابراین چرخش و نزول جنین به خوبی صورت می گیرد.
اصل مهم این است :
در هر وضعیتی زاویه کمر ولگن کمتر از 90درجه باشد ، مادر خمیده نباشد و در خود کشش ایجاد کند تا جنین به موازات محور لگن قرار گیرد
Pathologic Retraction Ring
خروج جنین در مدت کمتر از 3 ساعت است.
علل:
1- کاهش غیر طبیعی مقاوت نسج مجرای زایمانی
2- قوی بودن غیر طبیعی انقباضات رحم و شکم
3- به ندرت فقدان احساس درد و بنابراین عدم آگاهی از لیبر پرقدرت.
لیبر تسریع شده
در صورتی که سرویکس افاسمان خوب داشته، واژن از قبل کشیده شده و پرینه شل باشد، لیبر تسریع شده به ندرت با عوارض مادری شدید همراه خواهد بود.
در صورتی که سرویکس و مجاری آمادگی نداشته باشند، پارگی رحم، پارگی های وسیع سرویکس ، واژن ، ولو و پرینه محتمل است.
در کسی که قبل از زایمان انقباضات قوی داشته احتمال اینرسی بعد از زایمان مطرح است.
عوارض مادری
1- کنترکشنهای شدید سبب اختلال دراکسیژناسیون رحمی و در نتیجه دیسترس جنینی خواهد شد.
2- تروما به جنین در اثر مقاومت مجرای زایمانی( نادر)
3- فلج براکیال و ارب دوشن: در یک سوم موارد دیده می شود.
4- سایرآسیبها در اثر سقوط نوزاد.
عوارض جنینی
مجموعه سوالات 1- مدت زمان پیشرفت زایمان در فاز نهفته مرحله اول چگونه است؟ 2- روند غیر طبیعی در پیشرفت فاز فعال(مرحله اول) چگونه است؟ 3- علائم خطر حین پیشرفت دردهای زایمانی کدامند؟ 4- علائم مرحله دوم زایمان کدامند؟ مهلت مرحله دوم زایمان در زنان نخست زا و چندزا چقدر است؟
خسته نباشید