بررسی میزان آگاهی زنان باردار نسبت به غربالگری سرطان دهانه رحم

فهرست مطالب

1- فصل اول: مقدمه وبیان مسئله
1-1 مقدمه
2-1 سرطان سرویکس
3-1 عوامل خطر
4-1 نقش ویروس پاپیلومای انسانی (HPV)
5-1 تظاهرات بالینی
6-1 گسترش بیماری
7-1 تشخیص و مرحله بندی
8-1 متغیرهای موثر در پیش آگهی
9-1 شیوه های درمان
10-1 پرتو درمانی اولیه
11-1 عوارض پرتو درمانی
12-1 شیمی درمانی
13-1 درمان کانسر راجعه سرویکس
14-1 ضایعات غده ای سرویکس
15-1 غربالگری
16-1 نحوه برخورد با پاپ اسمیر غیر طبیعی
17-1 سیستم Bethesda
18-1 بیان مسئله
19-1 بررسی متون
20-1 اهداف مطالعه
2- فصل دوم : مواد ابزار وروش کار
1-2 نوع مطالعه
2-2 جمعیت مورد مطالعه و روش نمونه برداری
3-2 روش جمع آوری داده ها
4-2 حذف موارد تحت مطالعه
5-2 روش اجرای پژوهش
6-2 نحوه ی تجزیه و تحلیل داده ها و روش آماری
7-2 ملاحظات اخلاقی
8-2 جدول متغیرها

3- فصل سوم :نتایج
1-3 نتایج
4-فصل چهارم :بحث و پیشنهادات
1-4 بحث
2-4 پیشنهادات
5-فصل پنجم:ضمایم
1-5 نمودارها
2-5 منابع ومآخذ

فصل اول:
مقدمه وبیان مسئله

1-1 مـقدمــه
2-1 سرطان سرویکس
در ایالات متحده، کانسر سرویکس ششمین سرطان توپر شایع پس از کارسینوم پستان، ریه، کولورکتال، آندومتر و تخمدان می باشد. سن متوسط بیماران در زمان تشخیص 52 سال بوده و توزیع کانسر سرویکس دارای دو پیک 39-35 سالگی و 64-60 سالگی می باشد. کانسر سرویکس هنوز هم یکی از علل عمده مرگ و میر ناشی از سرطان در بین زنان است. خطر ابتلا به سرطان سرویکس در مناطق جغرافیایی مختلف بسیار متفاوت است. (1)

3-1 عوامل خطر
1) نژاد : بروز کانسر سرویکس در آمریکایی های افریقایی تبار و در بومیان آمریکا حدود 2 برابر بیشتر از سفید پوستان و آسیایی ها است. این تفاوت تا حدود زیادی به عوامل اجتماعی اقتصادی وابسته است (ارتباط معکوس). تفاوت نژادی در میزان بقای بیماران نیز تاثیر می گذارد.(1)
2) عوامل جنسی و تولید مثلی : اولین مقاربت جنسی قبل از سن 16 سالگی در مقایسه با اولین نزدیکی پس از 20 سالگی، خطر سرطان سرویکس را دو برابر افزایش می دهد همچنین خطر کانسر سرویکس با تعداد شرکای جنسی نسبت مستقیم دارد. عوامل خطر فوق مستقل از هم هستند افزایش تعداد زایمان ها هم به عنوان یک عامل خطر مجزا عمل می کند. شواهد اندکی در حمایت از ارتباط میان سن منارک، سن منوپوز یا خصوصیات قاعدگی ها و کارسینوم سرویکس وجود دارد. (1)
3) سیگار : عامل اتیولوژیک مهمی در ایجاد کارسینوم سلول سنگفرشی SCC سرویکس می باشد. خطر بروز بیماری در سیگاری ها دو برابر بیشتر است. بالاترین خطر مربوط به آنهایی است که برای مدت طولانی تعداد زیادی سیگار کشیده اند. سطح بالایی از نیکوتین در مخاط سرویکس سیگاری ها یافت می شود.(1)
4) مصرف ضدبارداری ها : با در نظر گرفتن عوامل مخدوش کننده، مصرف طولانی مدت (5 سال یا بیشتر) OCP خطر کانسر سرویکس را حدود 2 برابر افزایش می دهد. استفاده از روش های سدمکانیکی برای جلوگیری از بارداری، بخصوص نوع ترکیبی مکانیکی و شیمیایی خطر کانسر سرویکس را کاهش می دهد که احتمالاً ناشی از کاهش مواجهه با عوامل عفونی می باشد. (1)
5) سرکوب ایمنی : به نظر می رسد ایمنی سلولی در ایجاد کانسر سرویکس دخیل باشد. در زنان مبتلا به نقص ایمنی (ناشی از پیوند کلیه یا عفونت HIV) نه تنها خطر بیماری بیشتر است بلکه پیشرفت به مرحله تهاجمی نیز سریعتر صورت می گیرد در زنان HIV مثبت مبتلا به کانسر سرویکس خطر عود و مرگ ناشی از کانسر بالاتر است.(1)

4-1 نقش ویروس پاپیلومای انسانی (HPV)
شواهد اپیدمیولوژیک حاکی از آن است که عفونت HPV در ایجاد SCC سرویکس نقش دارد. HPV DNA تقریباً در تمامی موارد (93%) کانسر سرویکس و ضایعات پیش ساز آن وجود دارد. به نظر نمی رسد عفونت HPV به تنهایی برای ایجاد کانسر سرویکس کافی باشد.
HPV باعث تشکیل زگیل در محل عفونت می شود. از میان بیش از 70 نوع مختلف HPV، 23 نوع ناحیه مقعدی تناسلی را آلوده می کنند. ویروس های با خطر سرطان زایی پایین شامل انواع 6، 11، 42، 43 و 44 با کوندیلوما آکومیناتا، مواردی از ضایعات اینترا اپی تلیال سنگفرشی (SIL) با درجه پایین و ندرتاً کانسر مهاجم همراهی دارند. ویروس های با خطر سرطان زایی شامل انواع 16، 18، 31، 45 و 56 معمولاً در زنان مبتلا به SIL درجه بالا (HGSIL) و سرطان مهاجم یافت می شوند. ویروس های با خطر سرطان زایی متوسط شامل انواع 33، 35، 41، 51 و 52 همراه با HGSIL و بعضاً کارسینوم مهاجم دیده شده اند.
عفونت HPV حاد سه پیامد بالینی به دنبال دارد : 1) عفونت ویروسی نهفته،
2) عفونت فعال که با پرولیفراسیون اپی تلیوم سنگفرشی به تومور های خوش خیم (زگیل) مشخص می گردد و 3) HPV با سرطان زایی بالا. در شروع دیسپلازی و کارسینوم سرویکس بخش های E6 وE7 ژنوم HPV اهمیت خاصی دارند. در HPV نوع 16 و 18 فرآورده های حاصل از E6 و E7 می توانند به ترتیب به محصولات ژن P53 و ژنهای سرکوبگر تومور رتینوبلاستوم (Rb) متصل شده و منجر به ترانسفورماسیون نئوپلاستیک گردند. (1)
حضور HPV به عنوان یک عامل ضروری اما ناکافی در پیدایش سرطان مهاجم سرویکس (SCC و آدنوکارسینوم) از سالها قبل پذیرفته شده است. اکثر عفونت های HPV خصوصاً مواردی که در سالهای نوجوانی و اوایل جوانی اتفاق افتاده اند، خودبخود پسرفت می کنند. انواع HPV براساس توانایی ایجاد نئوپلازی سرویس گروه بندی می شوند. آنهایی که ندرتاً در سرطان سرویکس یافت می شوند، جز ویروس های کم خطر و گروهی که حداقل گاهی در سرطان سرویکس یا CIN درجه بالا یافت می شوند، جزء ویروس های پرخطر تقسیم بندی می گردند (جدول 1-1).
جدول 1-1 : انواع ویروس پاپیلومای انسانی
انواع HPV کم خطر
6 ، 11
انواع HPV پرخطر
16، 18 ، 31، 33، 35، 39، 45، 51، 52، 56، 58، 59، 68

نکته : انواع 16 و 18 ویروس پاپیلومای انسانی سردسته گروه پرخطر HPV هستند. ویروس های پرخطر در بیش از 90% ضایعات پیش سرطانی درجه بالا و در بیش از 80% سرطان های مهاجم حضور دارند.
E6 و E7 مناطق ژنتیکی مهم در HPV هستند. فرآورده های پروتئینی این نواحی به ترتیب با ژن های سرکوبگر تومور p53 و pRB ترکیب شده و آنها را از کار می اندازند. به نظر می رسد مواجهه با HPV اصولاً از طریق تماس نزدیک جنسی و نه لزوماً مقاربت رخ دهد.
پاسخ ایمنی مسوول پسرفت عفونت HPV شناخته شده است. بیماران دچار نقض ایمنی علیرغم درمان مکرر قادر به پاکسازی عفونت HPV خود نیستند. در زنان جوانی که اولین بار با HPV مواجه شده اند، عفونت بیشتر به شکل CIN1 تظاهر خواهد کرد. ضایعات CIN2 یا ‍CIN3 بیشتر تمایل دارند در اواسط یا اواخر دهه چهارم عمر تظاهر کنند. تمامی ضایعات فوق غالباً توسط ویروس های پرخطر پدید می آیند.
زنانی که با وجود داشتن سیتولوژی طبیعی مبتلا به انواع پرخطر عفونت HPV در سرویکس هستند، طی یک دوره چند ساله در معرض خطر بیماری پیش تهاجمی با درجه بالا قرار می گیرند. اهمیت یافته های فوق در سنین بالای 30 سال افزایش چشمگیری می یابد. زنان هوموسکسوئل نیز در معرض عفونت HPV قرار داشته و نیازمند غربالگری با پاپ اسمیر هستند.
از آنجا که HPV قابل کشت نیست، تشخیص آن از طریق شناسایی DNA با آزمایشاتی نظیر PCR صورت می گیرد آلودگی نمونه با اسپرم، گلبول های سفید یا مخاط مردانه ممکن است با نتایج مثبت کاذب تست DNA HPV همراه باشد. HC II یک روش نسبتاً ساده و ارزان برای شناسایی DNA بوده و تنها تست بالینی مناسبی است که توسط FDA برای تشخیص HPV تایید شده است (با حساسیت و دقت مشابه با PCR). (1)
5-1 تظاهرات بالینی
شایعترین علامت کانسر سرویکس خونریزی یا ترشح غیر طبیعی از واژن است. خونریزی غیرطبیعی ممکن است به بصورت لکه بینی بعد از مقاربت، خونریزی بین قاعدگی ها، منوراژی یا لکه بینی پس از یائسگی باشد. خونریزی مزمن ممکن است با علایم آنمی از قبیل خستگی پذیری همراه باشد.
نکته : کارسینوم پیشرفته یا نکروتیک می تواند با ترشح واژینال خونابه ای یا زرد رنگ و اغلب بدبو همراه باشد.
درد لگنی ممکن است در اثر پیشرفت موضعی یا نکروز تومور روی دهد. گسترش تومور به جدار لگن می تواند منجر به درد سیاتیک یا درد پشت ناشی از انسداد مجاری ادراری و هیدرونفروز گردد. متاستاز تومور به غدد لنفاوی ایلیاک و پارا آئورتیک با گسترش به ریشه های عصبی لومبوساکرال با درد پشت در این ناحیه تظاهر می کند. علایم ادراری یا رکتال (هماچوری، هماتوشزی، فیستول) به دلیل تهاجم به مثانه یا رکتوم در کارسینوم پیشرفته سرویکس دیده می شود. (1)
* یافته های بالینی
کارسینوم مهاجم سرویکس طیف وسیعی از تظاهرات را به نمایش می گذارد. ضایعات اولیه ممکن است به صورت یک ناحیه سفت یا زخم موضعی یا برجستگی گرانولر که با دستکاری به آسانی خونریزی می کند، تظاهر کنند. تومور های پیشرفته تر در ظاهر به 3 شکل اگزوفیتیک، اندوفیتیک یا ارتشاحی (انفیلتراتیو) هستند. تومور های اگزوفیتیک ظاهر پولیپوئید یا پاپیلری دارند و با دستکاری خونریزی می کنند. تومور های اندوفیتیک معمولاً زخمی یا ندولر بوده، در کانال اندوسرویکال تشکیل می شوند، اغلب به عمق استرومای سرویکس تهاجم کرده و یک سرویکس بزرگ، سفت و بشکه ای شکل به وجود می آورند و فقط در معاینه رکتوواژینال تشخیص داده می شوند. الگوی ارتشاحی سبب نکروز نسج اطراف و اروزیون نشانه های آناتومیک طبیعی می شود. (1)
6-1 گسترش بیماری
ـ گسترش پارامتریال
سلول های تومور عموماً از طریق لنفاتیک پارامتریال انتشار می یابند (شکل1-52). با شیوع کمتر، تومور مرکزی با گسترش مستقیم از طریق لیگامان کاردینال (Mackenrodt) به جدار لگن دست اندازی می کند. درگیری شدید قسمت میانی این لیگامان ممکن است منجر به انسداد حالب و بروز هیدرونفروز گردد. (1)
ـ درگیری غدد لنفاوی
غدد لنفاوی لگن معمولاً اولین محل انتشار لنفاتیک کانسر سرویکس هستند. غدد لنفاوی اوبتراتور، ایلیاک خارجی و هیپوگاستریک شایعترین گروه های درگیر هستند. غدد گلوتئال تحتانی و پره ساکرال کمتر درگیر می شوند. درگیری ثانویه غده ای (ایلیاک مشترک، پاراآئورتیک) در غیاب بیماری غده ای لگنی نادر است. درصد درگیری غدد لنفاوی ارتباط مستقیم با حجم تومور اولیه دارد. ندرتاً آمبولیزاسیون لنفاتیک رتروگراد باعث درگیری غدد اینگوینال می شود. در بیماری پیشرفته موضعی لگنی ممکن است متاستاز به غدد اسکالن شناسایی شود. ارزیابی بالینی دقیق کشاله ران و حفره سوپراکلاویکولر نیز ضرورت دارد. (1)
ـ گسترش به واژن
وقتی تومور اولیه از محدوده سرویکس تجاوز کند، اغلب (50% موارد) قسمت فوقانی واژن درگیر می شود. گسترش قدامی از طریق سپتوم وزیکوواژینال شایعترین راه انتشار بوده و مسدود شدن فاصله بین مثانه و تومور سرویکس درمان جراحی را دشوار یا غیرممکن می سازد کولدوساک (بن بست داگلاس) در خلف همچون یک سد آناتومیک در برابر انتشار مستقیم تومور به رکتوم عمل می کند. (1)
ـ درگیری مثانه و رکتوم
در غیاب بیماری پارامتر در اطراف، گسترش قدامی و خلفی کانسر سرویکس به مثانه و رکتوم ناشایع است. تنها در 20% بیماران مبتلا به درگیری جدار لگن، تهاجم به مثانه در بیوپسی دیده می شود.(1)
ـ درگیری آندومتر
درگیری آندومتر در 10-12% بیماران مبتلا به کانسر سرویکس که تحت جراحی قرار گرفته اند، یافت شده است. اگرچه گسترش به آندومتر مرحله (stage) بیماری را تغییر نمی دهد، لیکن میزان بقا را کاهش داده و احتمال متاستاز دور دست را افزایش می دهد. (1)
ـ متاستاز به تخمدان
متاستاز به تخمدان در کانسر سرویسک نادر بوده و از طریق ارتباطات لنفاتیک بین رحم و آدنکس اتفاق می افتد. در حین جراحی، متاستاز به تخمدان در کمتر از 1% موارد SCC و بیشتر از 1% موارد آدنوکارسینوم مشاهده می شود.(1)
ـ انتشار هماتوژن
انتشار هماتوژن کانسر سرویکس شایع نیست. شایعترین نواحی انتشار خونی عبارتند از ریه، کبد و استخوان متاستاز به روده، آدرنال، طحال و مغز فوق العاده نادر است. (1)
7-1 تشخیص و مرحله بندی

* تشخیص و ارزیابی گسترش بیماری
پیش از شروع درمان کانسر سرویکس باید پاتولوژی بیماری مهاجم تایید گردد. روش مرحله بندی FIGO برمبنای ارزیابی بالینی (مشاهده، لمس، کولپوسکوپی)، رادیوگرافی قفسه سینه، کلیه ها و سیستم اسکلتی و ECC وبیوپسی استوار است. لنفانژیوگرافی، آرتریورگرافی، CT و MRI و لاپاروسکوپی یا لاپارووتومی نباید برای مرحله بندی بالینی استفاده شوند.
در مرحله IA1 (کارسینوم با تهاجم جزئی) خطر بیماری متاستاتیک بسیار اندک بوده و می توان از درمان های محافظه کارانه بهره گرفت. 38% بیماران درمرحلهI، 32% در مرحله II، 26% درمرحله III و 4% در مرحله IV بیماری هستند. (1)
جدول 2ـ1 : روند مرحله بندی کارسینوم سرویکس
معاینه بالینی :
معاینه تحت بیهوشی توصیه می گردد
بررسی رادیولوژیک :
‍‍CXR، IVP، باریوم انما، گرافی اسکلت
اقدامات تشخیصی :
کولپوسکوپی،بیوپسی سرویکس،کونیزاسیون،ECC، سیستوسکوپی، پروکتوسکوپی
بررسی های اختیاری*:
CT، لنفانژیوگرافی، سونوگرافی، MRI، اسکن رادیونوکلئید، لاپاروسکوپی / لاپاروتومی

* FIGO انجام این مطالعات را برای مرحله بندی مجاز ندانسته است.
تعیین مرحله بالینی بستگی به مشاهده و لمس سرویکس، واژن و لگن دارد. لمس تمام طول واژن برای تعیین بیماری محدود به سرویکس (IB)، فوقانی واژن (IIA) یا ثلث تحتانی واژن (IIIA) حائز اهمیت است. گسترش تومور به پارامتر (IIB) یا دیواره های جانبی لگن (IIIB) به بهترین وجه در معاینه رکتوواژینال تشخیص داده می شود.
اگر در مورد مرحله تومور شک داشته باشیم، باید مرحله پایین تر را در نظر بگیریم. چنانچه درمان براساس مرحله بندی بالینی آغاز گردد، نتایج CT اسکن یا اکسپلور جراحی نباید مرحله منظور شده را تغییر بدهد.
نکته : فقط برای تعیین زیر گروه های مرحله (IA2,IA1) I احتیاج به بررسی پاتولوژیک می باشد. (مرحله بندی جراحی). (1)
8-1 متغیرهای موثر در پیش آگهی
* خصوصیات تومور
مرحله بندی FIGO، هیستولوژیک تومور، درجه بافت شناسی و وضعیت غدد لنفاوی متغیرهای غیرمستقل در تعیین بقای بیمار هستند. حجم تومور و عمق تهاجم نیز در بقای بیماران موثر است.
نکته : مرحله بالینی در زمان تشخیص مهمترین شاخص در تعیین بقای بیمار بدون توجه به روش درمان می باشد.
نکته : درجه تمایز بافت شناسی تومور ارتباطی با میزان کلی بقای بیمار ندارد.
تقریباً 20-15% موارد کانسر سرویکس را آدنوکارسینوم تشکیل می دهد. هیچ تفاوتی در میزان کلی بقای بیماران مبتلا به کارسینوم سنگفرشی و آدنوکارسینوم مشاهده نشده است: با این وجود، هیستولوژی آدنو اسکواموس با بقای کمتری همراه می باشد.
میزان بقای بیمار ارتباط مستقیم با تعداد و محل درگیری متاستاتیک غدد لنفاوی دارد. تعداد غدد لنفاوی گرفتار با مرحله بیماری افزایش می یابد خطر عود نیز با تعداد غدد درگیر مرتبط است
جدول 3-1 : مرحله بندی FIGO برای کارسینوم سرویکس
O
کارسینوم درجا، کارسینوم اینترا اپی تلیال
I
کارسینوم دقیقاً محدود به سرویکس است.
IA
کانسر مهاجم میکروسکوپیک، تمام ضایعات آشکار حتی با تهاجم سطحی جزء مرحله IB هستند. عمق تهاجم mm5 و پهنای آن mm> 7 می باشد.
IAI
عمق تهاجم به استروما mm3 و پهنای آن mm>7
IA2
عمق تهاجم به استروما mm< ولی mm 5 و پنهانی آن mm7
IB
ضایعات بالینی محدود به سرویکس یا ضایعات تحت بالینی بزرگتر از مرحله IA
IB1
ضایعات بالینی cm 4
IB2
ضایعات بالینی cm< 4
II
کارسینوم از سرویکس تجاوز کرده اما به جدار لگن گسترش نیافته: کارسینوم واژن را درگیر کرده ولی نه تا ثلث تحتانی.
IIA
بدون درگیری واضح پارامتر
IIB
درگیری واضح پارامتر
III
کارسینوم به جدار لگن گسترش یافته؛ در معاینه رکتوم، بین تومور و جدار لگن هیچ فضای آزادی وجود ندارد؛ درگیری ثلث تحتانی واژن؛ شامل تمام موارد هیدرونفروز یا کلیه بدون عملکرد، مگر اینکه دیگری مطرح باشد.
IIIA
عدم گسترش به جدار لگن
IIIB
گسترش به جدار لگن، هیدرونبروز یا کلیه بدون عملکرد
IV
کارسینوم از محدوده لگن حقیقی فراتر رفته یا اینکه مخاط مثانه یا رکتوم را به لحاظ بالینی گرفتار کرده است؛ ادم بولوس
IVA
گسترش رشد به اعضای مجاور
IVB
گسترش به اعضای دور دست

* فاکتورهای میزبان
الف) سن : هنوز در مورد این موضوع که میزان بقای زنان جوانتر در مقایسه با زنان مسن تر با همان مرحله بیماری کوتاه تر است اختلاف نظر وجود دارد. (1)
ب) عوامل خونی : میزان بروز آنمی g/dl  Hb) 12( پیش از درمان در مراحل پیشرفته بیماری بیشتر است. آنمی با بروز بیشتر عدد لگنی و بقای کمتر همراه است (عمدتاً به علت شکست های بیشتر رادیوتراپی). هیپوکسی تومور در حضور آنمی منجر به مقاومت در برابر اشعه می شود. ترومبوسیتوز (بیش از mm3 / 000. 400) نیز با بقای کمتر همراهی دارد. (1)
پ) مشکلات طبی همراه : دیابت و هیپرتانسیون به خاطر همراهی با بیماری عروقی منجر به هیپوکسی تومور و کاهش خونرسانی به بافت های طبیعی لگن می وشند. در این بیماران عوارض ناشی از درمان و میزان عود تومور لگنی افزایش یافته و بقای بیمار کوتاه تر می شود. (1)
* پاتولوژی :
کارسینوم سلول سنگفرشی 75% کانسرهای سرویکس را شامل شده و به 3 درجه بافت شناسی تقسیم می شود :
1) SCC تمایز یافته (5%) : تومور به خوبی تمایز یافته و تشکیل مروارید اپی در موئید از ویژگی های آن است.
2) SCC با تمایز متوسط (85%) : با توده ها و طناب های سلول های سنگفرشی دوکی شکل و تعداد میتوز بیشتر مشخص می گردد. ساختار مرواریدی کمتر دیده می شود. پل های بین سلولی وجود نداشته و کراتین کمتر تشکیل می شود.
3) SCC بدون تمایز (10%) : فقدان تمایز، رشد سریع و میتوز فراوان از ویژگی های آن است.(2)

9- 1شیوه های درمان
جراحی و رادیوتراپی رایج ترین روش های درمان کارسینوم مهاجم سرویکس هستند به طور کلی، درمان جراحی اولیه محدود به مراحل I و IIA می باشد، در حالی که پرتو درمانی را می توان برای تمامی مراحل بیماری در نظر گرفت. سن به خودی خود ممنوعیتی برای جراحی محسوب نمی گردد. بیماران جوانی که تمایل به حفظ تخمدان ها و فعالیت جنسی دارند، بهتر است جراحی شوند. جراحی رادیکال در این موار نیز ترجیح داده می شود: وجود بیماری التهابی روده (IBO)، سابقه پرتوتابی و وجود نئوپلاسم آدنکسال همراه. (1)
* جراحی اولیه
جراحی فرصت تجسس کامل لگن و شکم را فراهم می آورد. درمان جراحی اولیه کانسر سرویکس معمولاً شامل هیسترکتومی می باشد. برای ضایعات IAI در بیمارانی که تمایل به حفظ باروری دارند، مخروط برداری (کونیزاسیون) سرویکس توام با پاکسازی حاشیه های جراحی، درمان قابل قبولی است.(1)

ـ عوارض هیسترکتومی شکمی رادیکال
میزان مرگ ومیر ناشی از آن به 6/0 درصد کاهش یافته است. آمبولی ریه در 2-1%، فیستول حالب به واژن در 2% و فیستول مثانه به واژن در 9/0 درصد بیماران روی می دهد. شایعترین عارضه هیسترکتومی رادیکال، اختلال عملکرد ادراری ناشی از قطع عصبدهی عضله دتروسور می باشد هیسترکتومی رادیکال باعث کوتاهی واژن گشته، ولی فعالیت جنسی تدریجاً طول واژن را افزایش می دهد در 7-2% بیمارن متعاقب هیسترکتومی رادیکال و لنفادنکتومی لگنی لنفوسیست لگنی تشکیل می شود که اغلب بی علامت بوده و نیازی به درمان ندارد. گاهی لنفوسیست باعث درد لگنی، انسداد حالب یا انسداد نسبی ورید همراه با ترومبوز می شود.(1)
10-1 پرتو درمانی اولیه
پرتو درمانی را می توان برای تمامی مراحل بیماری و در اکثر بیماران صرف نظر از سن، جثه یا بیماری های طبی همراه به کاربرد، پرتودرمانی کانسر سرویکس با دو شیوه پرتوتابی خارجی و پرتو درمانی موضعی (مثل براکی ترابی) صورت می گیرد. میزان علاج بیمار وابسته به مرحله بیماری بوده و بقای 5 ساله بیمار از 80% در مرحله I تا 20% در مرحله IV بیماری متفاوت است. امروزه برای افزایش بقای بیمار، شیمی درمانی همزمان با پرتو درمانی برای کانسر موضعی پیشرفته سرویکس بکار می رود.(1)
11-1 عوارض پرتو درمانی
پرتو درمانی دارای عوارض حاد و مزمن است. پرفوراسیون رحم ممکن است هنگام ورود به حفره رحم رخ دهد و اگر تشخیص داده نشود می تواند منجر به خونریزی شدید، آسیب ناشی از اشعه و پریتونیت گردد. درمان مناسب عبارتست از خارج کردن ایمپلنت و پوشش آنتی بیوتیکی وسیع الطیف در صورت وجود عفونت. پرتو درمانی در 8% بیماران موجب بروز پروکتوسیگموئیدیت می شود. علایم شامل درد شکم، اسهال و تهوع می باشد. یک داروی ضد اسپاسم، رژیم کم گلوتن و کم لاکتوز و انمای استروئید می تواند مفید باشد. در موارد شدید ممکن است نیاز به هیپرالیمنتاسیون و کولوستومی انحرافی باشد. سیستیت هموراژیک در 3% بیمارانی که پرتودرمانی شده اند اتفاق می افتد.
نکته : برخلاف درمان جراحی، عوارض فیستولی ناشی از پرتو درمانی دیررس بوده و درمان آنها به دلیل خونرسانی ضعیف ناشی از فیبروز و واسکولیت دشوارتر است.فیبروز و تنگی واژن به عنوان شایعترین عارضه مزمن پرتو درمانی کانسر سرویکس در 70% بیماران دیده می شود. عملکرد تخمدان تقریباً در تمامی بیمارانی که پرتو درمانی دریافت می دارند از بین می رود. فیستول رکتوواژینال و وزیکوواژینال در 1% موارد ایجاد می شود. برای ردکانسر عود کننده باید از حاشیه فیستول بیوپسی برداشت. قبل از ترمیم جراحی لازم است به مدت 3 تا 6 ماه مسیر مدفوع (کولوستومی) یا ادرار (نفروستومی از طریق پوست) را منحرف کرد انسداد روده باریک در 2% بیماران و بیشتر در آنهایی که بیماری عروقی یا سابقه جراحی شکم داشته اند روی می دهد. ایلئوم ترمینال شایعترین محل انسداد می باشد. انسداد کامل یا مقاوم به درمان محافظه کارانه نیاز به مداخله جراحی دارد.(1)
12-1 شیمی درمانی
شیمی درمانی برای بیماران مبتلا به متاستاز خارج لگنی (مرحله IVB) یا بیماری عود کننده که کاندید پرتودرمانی یا جراجی نیستند اندیکاسیون پیدا می کند. سیس پلاتین با بیشترین پاسخ بالینی همراه بوده است، اما متاسفانه پاسخ به آن کوتاه مدت می باشد (3 تا 6 ماه). داروهای دیگری که تاثیر نسبی روی کانسر سرویکس دارند عبارتند از کاربوپلاتین، ایفوسفامید، دوکسوروبیسین، وین کریستین، S-FU متوترکسات و آلترتامین. شواهد عینی اندکی مبنی بر برتری شیمی درمانی ترکیبی نسبت به درمان تک دارویی با سیس پلاتین وجود دارد.(1)
کلیات درمان براساس مرحله بیماری
* مرحله IA1 : میزان بقای 5 ساله این بیماران با درمان جراحی اولیه به 100% می رسد. هیسترکتومی اکسترافاشیال برای این گروه کفایت می کند. اگر حفظ باروری مدنظر باشد می توان با رعایت حاشیه کافی از کونیزاسون استفاده کرد. در غیاب تهاجم به عروق لنفاوی، لنفادنکتومی اندیکاسیون ندارد. چنانچه به دلیل شرایط طبی بیمار امکان عمل جراحی وجود نداشته باشد، پرتو تابی داخل حفره ای درمان موثری است.
* مرحله IA2 : درمان ارجح این ضایعات هیسترکتومی رادیکال اصلاح شده (Wertheim) همراه با لنفادنکتومی لگنی می باشد. پرتودرمانی هم به همان میزان موثر است اما عوارض بیشتری به همراه خواهد داشت.
* مرحله IB1 IIA , IB2 ,: جراحی رادیکال و پرتودرمانی هردو به یک اندازه موثرند. در مواردی که تومور موضعی حجم زیادی را اشغال کرده می توان پیش از هیسترکتومی رادیکال اقدام به شیمی درمانی نمود (شیمی درمانی neoadjuvant).
* مراحل IVB , IVA , III , IIB : رادیوتراپی (اکسترنال و داخل حفره ای) درمان انتخابی مرحله IIB و بیماری پیشرفته تر می باشد. در مرحله IVB معمولاً شیمی درمانی به تنهایی یا شیمی درمانی همراه با پرتودرمانی موضعی کاربرد دارد. (1)
* مراقبت پس از درمان
50% موارد عود ظرف 1 سال و بیش از 80% طی 2 سال اتفاق می افتد. معاینه لگن وبررسی غددلنفاوی ازجمله غددسوپراکلاویکولار هر3 ماه به مدت 2 سال و هر6 ماه به مدت 3 سال دیگرالزامی است. 70% موارد عودلگنی باسیتولوژی غیرطبیعی واژن یا سرویکس همراهند؛ لذا در هر معاینه باید اسمیرهای سیتولوژیک مناسب تهیه گردد. هرگونه توده لگنی قابل لمس بایدبه وسیله CT همراه با FNA سیتولوژی در صورت امکان بررسی شود.CXR سالیانه برای شناسایی متاستازهای ریوی ضرورت دارد. (1)
13-1 درمان کانسر راجعه سرویکس
سرطان سرویکسی را که طی 6 ماه اول پس از درمان اولیه کشف شود، کانسر پایدار (Persistent) و سرطانی را که پس از 6 ماه تشخیص داده شود، بیماری راجعه (recurrent) می نامند. نحوه درمان کانسر سرویکس راجعه بستگی به محل عود و شیوه درمان اولیه دارد. به طور کلی، بیمارانی که پس از جراحی اولیه دچار عود شده اند، نیازمند پرتو درمانی هستند. عکس این موضوع نیز صادق است. در مورد تومور راجعه متاستاتیک دور دست باید از شیمی درمانی تسکینی و احتمالاً پرتودرمانی برای کنترل موضعی استفاده نمود.
تومور راجعه تنها در صورتی که محدود به مرکز لگن باشد، کاندید جراحی مداخله آی است. درمان انتخابی در این بیماران اگزانتراسیون لگنی می باشد.
نکته : تریاد بالینی ادم یک طرفه پا، درد سیاتیک و انسداد حالب نشانگر درگیری دیواره لگن بوده و ممنوعیتی برای جراحی به شمار می رود.
اگزانتراسیون قدامی شامل سیستکتومی رادیکال، هیسترکتومی رادیکال و واژینکتومی برای درمان کانسر سرویکس راجعه محدود به سرویکس، قدام واژن و یا مثانه اندیکاسیون دارد. اگزانتراسیون خلفی شامل رزکسیون شکمی پرینه ای رکتوم، هیسترکتومی رادیکال و واژینکتومی در مورد ضایعات محدود به فورنیکس خلفی و سپتوم رکتوواژینال اندیکاسیون پیدا می کند. اگزانتراسیون کامل لگن شامل اکسیزیون مثانه، رحم، رکتوم و واژن برای درمان بیشتر سرطان های راجعه سرویکس به کار می رود. (1)
14-1 ضایعات غده ای سرویکس
* آدنوکارسینوم درجا (AIS)
AIS با جایگزینی سلولهای غده ای آندوسرویکس توسط سلولهای استوانه ای بند مشخص می گردد. حدود 50% زنان مبتلا به AIS، همزمان دچار نئوپلاسم داخلی اپی تلیال سرویکس (CIN) از نوع سنگفرشی نیز هستند. AIS چند کانونی بوده، لذا ممکن است حاشیه های کونیزاسیون در نشان دادن بیماری باقیمانده قابل اعتماد نباشد. در بیماران جوانی که تمایل به حفظ باروری دارند، می توان AIS را با کونیزاسیون توسط چاقوی سرد و با ایجاد حاشیه های پاک درمان کرد. در بیمارانی که حفظ باروری در آنها مدنظر نیست، انجام هیسترکتومی ساده به دلیل وجود خطر عود الزامی است. (1)
* آدنوکارسینوم سرویکس
آدنوکارسینوم 15-10% کل نئوپلاسم های مهاجم سرویکس را تشکیل می دهد. همانند SCC، اندازه تومور، عمق تهاجم و درجه هیستولوژیک تومور در پیش بینی متاستاز به غدد لنفاوی لگن و باقی بیمار دخیلند. در مقایسه با SCC، آدنوکارسینوم تمایل به رشد اندوفیتیک داشته و تومور اولیه در هنگام تشخیص بزرگتر است. در صورت تطبیق سن بیمار، مرحله بالینی، حجم تومور و شیوه درمان، پیش آگهی این دو سرطان اختلاف قابل ملاحظه ای نخواهد داشت. به طور کلی می توان الگوریتم درمانی مشابه با SCC سرویکس را برای آدنوکارسینوم به کار برد. (1)
کارسینوم سلول کوچک
کارسینوم سلول کوچک سرویکس مشابه با تومر "نورواندوکرین" سلول کوچک ریه و سایر نواحی آناتومی است. این تومورها از لحاظ بالینی مهاجم بوده و تمایل زیادی برای متاستاز به نقاط موضعی و دوردست دارند. در زمان تشخیص غالب بیماری گسترش یافته و استخوان، مغز و کبد را درگیر کرده است. به همین دلیل، درمان موضعی (جراحی یا پرتوتابی) به تنهایی موثر نخواهد بود. شیمی درمانی چند دارویی همراه با پرتودرمانی اکسترنال و داخل حفره ای تحت بررسی است. دو رژیم شیمی درمانی متداول عبارتند از وین کریستین، دو کسوروبیسین سیکلوفسفامید (VAC) و اتوپوزاید و سیس پلاتین (EP). (1)
کارسینوم سرویکس باقیمانده
سیر طبیعی و الگوی انتشار کارسینوم استامپ سرویکس1 شبیه به کارسینوم رحم است. ارزیابی تشخیصی و اصول مرحله بندی بالینی نیز تفاوتی ندارد. بیماری در مراحل اولیه را می توان با trachelectomy رادیکال ساده با یا بدون لنفادنکتومی درمان نمود. در مراحل پیشرفته بیماری می تواناز پرتو درمانی استفاده کرد. (1)
کشف اتفاقی کانسر سرویکس هنگامی هیسترکتومی ساده
برای بیماری پیشرفته تر از مرحله IA1 (بدون درگیری لنفاوی عروقی)، هیسترکتومی ساده کافی نیست، چرا که ممکن است پارامتر، واژن و غدد لنفاوی لگن هم درگیر باشند. درمان تکمیلی بستگی به حجم تومور و وضعیت حاشیه رزکسیون جراحی دارد.
جراحی رادیکال متعاقب هیسترکتومی ساده برای کانسر مهاجم سرویکس عموماً شامل پارامتر کتومی رادیکال، رزکسیون لیگامان های کاردینال، اکسیزیون استامپ واژینال و لنفادنکتومی لگنی می باشد. استفاده از پرتوتابی پس از عمل بستگی به یافته های جراحی و پاتولوژیک دارد.
نکته : کارسینوم سرویکس در حواشی محل رزکسیون پس از هیسترکتومی ساده یا وجود تومور باقیمانده واضح جزء اندیکاسیون های قطعی پرتو درمانی هستند. پرتودرمانی در مورد بیماران مسن و کسانی که کاندید عمل جراحی نیستند نیز مفید می باشد. (1)
کارسینوم سرویکس در حاملگی
کانسر سرویکس یکی از شایعترین بدخیمی های دوران بارداری است و از سوی دیگر، یک مورد از هر 34 کانسر سرویکس در زنان حامله تشخیص داده می شود. خونریزی غیرطبیعی شایعترین علامت این بیماران است؛ لیکن تشخیص اغلب با تاخیر صورت می گیرد. بیوپسی مستقیم از ضایعه برای تایید وجود کانسر مهاجم الزامی است. کونیزاسیون تنها در بیماری با تهاجم میکروسکوپی آشکار یا در موارد وجود کانسر مهاجم (در سیتولوژی های متوالی) ولی بدون ضایعه قابل رویت در کولپوسکوپی اندیکاسیون دارد.
نکته : فقط زمانی که تشخیص کانسر مهاجم منجر به تغییر شیوه درمان یا زمان و روش زایمان شود، کونیزاسیون تشخیصی اندیکاسیون دارد.
نکته : ازدیدگاه مامایی، زمان ایده آل برای انجام کونیزاسیون بین هفته های 14 تا 20 بارداری می باشد.
سیستم مرحله بندی بالینی در بیماران حامله تفاوتی با بیماران غیرحامله ندارد. در این بیماران می توان به جای IVP یا CT از MRI استفاده کرد. شیوه درمان به مرحله بیماری، سن بارداری و تمایل بیمار به ادامه بارداری بستگی دارد. در مرحله IA1 بیماری، زایمان واژینال و ارزیابی مجدد پس از زایمان مناسب می باشد. اگر بیمار تمایلی به باروری نداشته باشد، هیسترکتومی خارج فاشیایی ساده قابل قبول است. در مرحله IA2 بیماری، سزارین هیسترکتومی رادیکال اصلاح شده به همراه دیسکسیون غدد لنفاوی لگن ترجیح داده می شود. در مرحله IB یا IIA بیماری، می توان اقدام به هیسترکتومی رادیکال و دیکسیون نمود (انجام سزارین یا ادامه بارداری بستگی به سن حاملگی دارد) رادیوتراپی درمان انتخابی مرحله IIB تا IVA یا مرحله IB و IIA غیرمناسب برای هسترکتومی رادیکال می باشد. در صورتی که محصول حاملگی قابلیت حیات نداشته باشد، سقط خودبخودی 4 تا 4 هفته پس از شروع پرتو درمانی رخ می دهد. در حاملگی های با سن بالاتر، ابتدا سزارین کلاسیک انجام گرفته و پرتو درمانی 2 تا 3 هفته پس از زایمان شروع می شود. موضوع به تعویق انداختن درمان جهت رسیدن به سن بارداری مناسب برای حیات جنین، مورد مناقشه است. به نظر می رسد. تعویق 6 تا 12 هفته ای درمان برای بیماران مبتلا به بیماری موضعی (مرحله I) زیان آور نباشد. تاخیر در درمان بیماری پیشرفته تر توصیه نمی گردد.(1)
15-1 غربالگری
سیتولوژی سرویکس به وسیله پاپ اسمیر موثرترین و مقرون به صرفه ترین روش برای غربالگری سرطان سرویکس می باشد و این آزمون میزان بروز و مرگ و میر ناشی از کانسر سرویکس را کاهش داده است. یک پاپ اسمیر منفی خطر کانسر سرویکس را تا 45% کاهش می دهد و 9 اسمیر منفی در طول زندگی خطر را تا 99% کاهش می دهد. غربالگری زنان 35 تا 64 ساله با فواصل 10، 5 و 3 ساله میزان بروز کانسر مهاجم سرویکس را به ترتیب 64% ، 84% و 91% کاهش می دهد.
عدم غربالگری منظم با استفاده از پاپ اسمیر خطر پیدایش کانسر سرویکس را 2 تا 6 برابر افزایش می دهد. غربالگری در مورد زنان بالای65 سال هم باید ادامه یابد، زیرا 25% موارد کانسر سرویکس و 45% مرگ و میر ناشی از بیماری در این گروه سنی اتفاق می افتد. (1)

16-1 نحوه برخورد باپاپ اسمیر غیر طبیعی
از زمان ابداع تست غربالگری پاپ اسمیر در دهه 1950، میزان بروز کانسر مهاجم سرویکس و مرگ و میر ناشی از آن تقریباً 70% کاهش یافته است. در پاپ اسمیر، سلول های ریزش یافته از سطح اپی تلیوم سالم، پیش سرطانی یا سرطانی جمع آوری می شود. طبقه بندی تست پاپ در سال 2001 تغییرات متعددی پیدا کرده و در قالب سیستم Bethesda معرفی گردید :
http: Bethesda 2001. cancer. Gov
بیش از 5% کل پاپ اسمیر در ایالات متحده ASCUS گزارش می شوند، لذا بسیاری از پزشکان ترجیح می دهند برای اولین پاپ اسمیر با گزارش ASCUS اقدام به کولپوسکوپی نکنند در این قسمت راهکارهای "انجمن کولپوسکوپی و پاتولوژی سرویکس آمریکا" (ASCCP) ارائه خواهد شد (www. ASCCP.org):
الف) در مورد پاپ اسمیر های طبیعی ادا مه غربالگری روتین برمبنای تصمیم پزشک و بیمار انجام می گیرد.
ب) اصولاً پاپ اسمیر با گزارش ASCUS را می توان به دو طریق بررسی نمود: 1) بدون انجام تست HC II برای یافتن DNA HPV HR (ویروس های پرخطر) که در این صورت پاپ اسمیر در فواصل 6 ماهه تکرار خواهد شد و چنانچه گزارش ASCUS یا درجات بالاتر تکرار شود، کولپوسکوپی اندیکاسیون می یابد و 2) در صورت انجام تست HC II چنانچه HPV HR مثبت باشد، فوراً اقدام به کولپوسکوپی می گردد، اما آنهایی که HPV HR منفی دارند به برنامه غربالگری سالیانه بازگردانده می شوند.
برای بیماران دارای ASCUS با HPV HR مثبت که در کولپوسکوپی فاقد CIN بوده اند، تکرار آزمایش سیتولوژی با فواصل 6 ماهه توصیه می گردد. در صورت تکرار نتایج، کولپوسکوپی مجدد اندیکاسیون خواهد داشت. به عنوان راهکار جایگزین می توان تست DNA HPV را پس از 12 ماه تکرار نمود که اگر HPV HR مثبت باشد، کولپوسکوپی مجدد اندیکاسیون می یابد.
پ) بیماران دارای پاپ اسمیر ASC-H فوراً باید کولپوسکوپی شوند. تست DNA HPV برای گروه بندی این بیماران سودمند نیست. چنانچه کولپوسکوپی منفی باشد، بررسی مجدد سیتولوژی و هیستتولوژی برای تایید پیشنهاد می شود. در صورت تایید نتایج، تکرار سیتولوژی در فواصل 6 ماهه یا تست DNA HPV پس از گذشت 12 ماه قبول خواهد بود (تکرار کولپوسکوپی در صورت مشاهده نتایج مثبت).
ت) در مورد نتایج LAIL هم گروه بندی برمبنای تست DNA HPV ارزشی ندارد، زیرا 83% بیماران HPV HR مثبت هستند. کولپوسکوپی برای این بیماران روش ارجح است (حتی اگر HC II منفی باشد) و چنانچه نتایج بیوپسی ها با CIN1 یا کمتر همخوان باشد، ادامه غربالگری سیتولوژی در فواصل 6 ماهه قابل قبول است (تا پسرفت خودبخودی CIN1). شیوه دیگر برای پیگیری این است که تست HC II پس از یک سال انجام شود و در صورت مثبت بودن، درمان مقتضی به عمل آید. در بیماران با سیتولوژی LSIL چنانچه نتیجه بیوپسی CIN2 یا CIN3 باشد، درمان مناسب ضرورت خواهد داشت.
نکته : در مورد LSIL رویت کامل ناحیه انتقالی (tz) توصیه می گردد. چنانچه کولپوسکوپی رضایت بخش نباشد، کورتاژ اندوسرویکال ترجیح داده می شود.
در زنان یائسه دارای LSIL بایستی تست پاپ از لحاظ شواهد آتروفی بررسی گردد. در صورت وجود آتروفی، بیمار با استروژن موضعی درمان شده و تست پاپ پس از چند هفته تکرار می شود. اگر نتیجه تست طبیعی بود، غربالگری روتین و چنانچه غیرطبیعی بود، کولپوسکوپی انجام می گیرد.
در زنان باردار دارای LSIL بایستی کولپوسکوپی و بیوپسی در زمان مناسب (قابل تعیین توسط معاینه) انجام گیرد. ادامه پیگیری باسیتولوژی یاتست HPV DNA اندیکاسیون دارد. بیماران نوجوان دارای LSIL را می توان بدون کولپوسکوپی با سیتولوژی در فواصل 6 ماهه یا تست HPV DNA پس از یک سال پیگیری نمود. تغییرات عروقی در دوران حاملگی بارزتر بوده و تفسیر ضایعه کولپوسکوپیک بدون تایید بیوپسی دشوار است. بنابراین حتی اگر خونریزی رخ دهد، تهیه بیوپسی برای رد بیماری مهاجم توصیه می شود.
ث) سیتولوژی HSIL با کولپوسکوپی و بیوپسی منفی برای بسیاری از پزشکان نگران کننده است. چنانچه کولپوسکوپی رضایت بخش باشد، پیگیری در فواصل 6 تا 6 ماهه تا 1 سال قابل قبول است. اگر نتایج سیتولوژی در غیاب ضایعه قابل مشاهده کماکان مثبت باشد، اکسیزیون الکتریکی با حلقه (LEEP) اندیکاسیون دارد.
ج) تست پاپ AGC (سلول های گلندولر آتیپیک) بایستی با کولپوسکوپی و نمونه برداری آندوسرویکس بررسی گردد. اگر AGC در بررسی های بیشتر نئوپلازی شناخته شود. حتی کولپوسکوپی و هیستولوژی منفی به معنی پایان ارزیابی ها نیست. در این موارد، نمونه برداری بیشتر از بافت ضرورت داشته و روش ارجح مخروط برداری (کونیزاسیون) با چاقوی سرد است. همین برخورد در مورد پاپ اسمیر های مکرر AGC که با نتایج کولپوسکوپی قابل توجیه نیتسند، اندیکاسیون دارد.
نکته : چنانچه احساس شیوه سیتولوژی غده ای منشاء آندومتریال دارد، نمونه برداری از آندومتر اندیکاسیون می یابد.
نکته : مشاهده سلول های اندومتریال خوش خیم در تست پاپ زنان بالای 40 سال، نمونه برداری از آندومتر را ضروری می سازد. بایستی به الگوی خونریزی قاعدگی و شرح حال خونریزی غیرطبیعی توجه کرد.
چ) یافته های سیتولوژیک همخوان با کانسر سلول سنگفرشی (SCC) نیازمند برریس بیشتر توسط معاینه بالینی با کولپوسکوپی است. چگونگی نمونه برداری از کانون پنهان احتمالی SCC مورد تردید می باشد و بسیاری از پزشکان به جای کونیزاسیون با چاقوی سرد، LEEP را توصیه می کنند.
ح) در بیمارانی که سیتولوژی مطابق با آدنوکارسینوم درجا دارند، کولپوسکوپی اندیکاسیون می یابد؛ اما اگر آدنوکارسینوم درجا در بیوپسی تشخیص داده نشود، بررسی تشخیص بیشتر ضرورت دارد (ترجیحاً توسط کونیزاسیون با چاقوی سرد) (1)
درمان
دانستن این موضوع که ناحیه tz))خاستگاه بیماری مهاجم سرویکس می باشد، سبب پیشرفت روشهای درمانی شده است. درمان این ناحیه با حذف کامل بیماری پیش تهاجمی سرویکس بستگی به تشخیص هیستولوژیک، موقعیت و اندازه ضایعه و فاصله ضایعه از کانال آندوسرویکال دارد. برای ضایعات CIN2 یا CIN3، درمان بدون تاخیر توصیه می گردد. در مورد CIN1، باقی ماندن ضایعه برای بیش از 12 ماه بهانه ای برای درمان است. درمان ضایعات غده ای (گلندولر) بوسیله کونیزاسیون با چاقوی سرد (CKC) اندیکاسیون دارد.
شیوه های درمان ضایعات داخلی اپی تلیوم سنگفرشی (SIL) دو گونه اند : تخریبی (ablative) یا اکسیزیونال. تکنیک های تخریبی شامل تبخیر معاینه کولپوسکوپیک رضایت بخش (رویت کل ناحیه انتقالی و تمام سطح ضایعه) می باشند. تکنیک های اکسیزیونال شامل CKC، LEEP، کونیزاسیون اکسیزیونال توسط لیزر و هیسترکتومی بوده و نمونه لازم برای بررسی بافتی را فراهم می ,آورند. میزان موفقیت یا عوارض شیوه های فوق اختلاف اساسی با یکدیگر ندارد.
به خاطر داشته باشید که پاتولوژی نهایی پس از تکنیک های اکسیزیونال گاهی اوقات نشان دهنده اپی تلیوم کاملاً سالم است، چرا که احتمالاً ناحیه مبتلا قبلاً توسط بیوپسی کولپوسکوپیک برداشته شده است.
به طور کلی، ضایعاتی برای کرایوسرجری مناسب هستند. که در شعاع 2 سانتیمتری کانال سرویکس قرار داشته و بیش از 50% سطح سرویکس را اشغال نکرده باشند، ضمن اینکه غدد اندوسرویکال هم سالم باشند. عموماً کرایوسرجری پس از خاتمه سالهای باروری انجام می گیرد.
CKC می بایست زمانی انجام شود که بررسی حاشیه های رزکسیون اهمیت دارد، زیرا در LEEP اثر کوتری باقی مانده و تفسیر حاشیه رزکسیون را با مشکل مواجه می سازد. کاربرد CKC شامل ارزیابی بیماری مهاجم میکروسکوپیک (SCC یا آدنوکارسینوم) می باشد. امکان استفاده از CKC در زنان سنین باروری هم وجود دارد (جهت حفظ قدرت باروری).
هیسترکتومی زمانی اندیکاسیون می یابد که عودهای مکرر CIN درجه بالا متعاقب درمان های کم تهاجمی رخ دهد. پروسه های تکراری فوق ممکن است چنان اسکاری در سرویکس به جا بگذارند که انجام تست پاپ و کولپوسکوپی را تقریباً غیرممکن سازد. بایستی به بیمار گوشزد نمود که پس از هیسترکتومی، میزان نتایج سیتولوژی غیرطبیعی به صفر نخواهد رسید. بیماری پیش تهاجمی ممکن است در طاق فوقانی واژن در محل کاف هیسترکتومی پدید آید.
* ایمونوتراپی : از آنجا که وجود HPV برای ایجاد CIN و سرطان مهاجم ضروری است، این فکر به ذهن می آید که شاید ترانسفورماسیون سلول ها پس از عفونتی طولانی مدت روی دهد. پاسخ ایمنی به پروتئین های سطحی سلول های آلوده به HPV را می توان با تجویز پروتئین های مشابه با HPV تقویت نمود با این هدف که پاسخ لنفوسیت های T افزایش یافته و امکان ریشه کنی ضایعه سرویکس فراهم آید. با بکارگیری کپسول ویروسی HPV در واکسن های می توان به هدف فوق نائل آمد.
* مراقبت های پس از درمان : هر چند شیوه های اکسیزیونال و تخریبی در درمان CIN فوق العاده موثرند. لیکن مواردی از شکست درمان هم اتفاق می افتد. بسیاری از پزشکان بیماران خود را با تست پاپ در فواصل 6 ماهه تا یک سال و سپس به صورت سالیانه پیگیری می کنند. برخی پزشکان برای پیگیری زنان مبتلا به ضایعات گلندولر خصوصاً آدنوکارسینوم درجا انجام کورتاژ آندوسرویکال را توصیه می کنند. چنانچه نتایج تست پاپ غیرطبیعی باشد، انجام کولپوسکوپی برای مشاهده وسعت بیماری و تهیه بیوپسی هدفمند ضرورت خواهد داشت. (1)

17-1
سیستم Bethesda
طبق تعاریف اولیه، نئوپلازی داخل اپی تلیومی سرویکس (CIN) دارای 3 درجه (grade) متفاوت است. CIN1 با درگیری کمتر از نصف سلول های اپی تلیوم سنگفرشی سرویکس؛ غیرطبیعی بودن کل ضخامت اپی تلیوم. در چند دهه اخیر برای کاهش نتایج منفی کاذب پاپ اسمیر از آزمایشاتی با پایه مایع2 استفاده می شود. اولین کنفرانس Bethesda در سال 1990 برگزار گردید و برای گزارش نتایج سیتولوژی پاپ طبقه بندی زیر را ارائه نمود :
1) فقدان شواهدی از سلول های بدخیم
2) سلول های سنگفرشی اتیپیک با اهمیت نامعلوم (ASCUS) در مورد سلول هایی که به نظر می رسد دارای برخی ویژگی های سلول پیش سرطانی باشند ولی تشخیصی محسوب نمی گردند.
3) ضایعه داخل اپی تلیومی سنگفرشی با درجه پایین (LSIL) در مورد سلول هایی که تغییراتی همخوان با آثار ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) یا CIN1 در آنها مشهود باشد. تمایز سیتولوژیک اثر کویرسیتیک از تغییرات CIN بسیار دشوار است (CIN1-HPV effect).
4) ضایعه داخل اپی تلیومی سنگفرشی با درجه بالا (HSIL) در مورد سلول هایی که تغییراتی همخوان با CIN2,3 یا کارسینوم درجا در آنها مشهود باشد.
در کنفرانس سال 2001، شاخه جدیدی از بطن ASCUS تحت عنوان ASC-H معرفی گردید که در آن سلول های سنگفرشی مشکوک به HSIL قابل مشاهده هستند. اخیراً یک گروه سیتولوژی ویژه برای آدنوکارسینوم درجا تحت عنوان سلول های غده ای اتیپیک با اهمیت نامعلوم (AGCUS) معرفی شده است. در این مورد از سیتوپاتولوژیست می خواهیم در صورت امکان مشخص کند منشاء سلول ها از آندوسرویکس است یا از آندومتر.
نکته: در زنان سنین حوالی یائسگی یا زنان یائسه، وجود سلول های خوش خیم آندومتر می تواند نشانه ای از پاتولوژی با اهمیت آندومتر شامل پولیپ، هیپرپلازی (ساده و آتیپیک) و کانسر آندومتر باشد.(1)
18-1 بیان مسئله
در حال حاضر، سرطان پس از بیماریهای قلبی ـ عروقی، دومین علت مرگ را به خود اختصاص داده است (2). سالانه نزدیک به نیم میلیون نفر از زنان دچار سرطان پیشرفته گردن رحم می شوند که از این تعداد بیش از 50 درصد آن ها جان خود را از دست می دهند. آمار نشان می دهد که از سال 1940 تاکنون میزان مرگ و میر ناشی از کارسینوم سرویکس بیش از 50 درصد کاهش یافته است؛ ولی هنوز هم این کارسینوم، ششمین رتبه را در مرگ و میر ناشی از سرطان به خود اختصاص داده است و در ایالات متحده آمریکا منجر به مرگ 4500 نفر در سال می گردد (1).
طبق تحقیقات انجام شده همه سرطان ها قابل پیشگیری است. در مورد بدخیمی های زنان نیز روش های تشخیصی که قادر به شناسایی وضعیت های پیش سرطانی باشند، نقش مهمی را در پیشگیری ایفا می کنند. از جمله این روش ها، آزمون پاپانیکولائو می باشد که در حال حاضر اگر نمونه گیری به روش صحیح و با یک وسیله مناسب انجام گیرد، موثرترین و مهم ترین آزمون برای تشخیص تغییرات سلولی دهانه رحم می باشد (3).
این سرطان بدون علامت است، معمولاً در پاپ اسمیر کشف می شود و اگر در اولین مرحله بیماری تشخیص داده شود، به وسیله جراحی یا رادیولوژی قابل درمان است (4 و 5).
19-1 بررسی متون
در ایران صرفاً از روی علایم بالینی و پاپ اسمیر، اقدام به تشخیص و درمان می شود. میزان حساسیت و دقت عمل این روش ها به ترتیب 45 و 65درصد است (6). بررسی های مختلف نشان داده است که انجام این تست به طور موثر، شیوع کارسینوم سرویکس و مرگ و میر ناشی ازآن را تا 90 درصد کاهش می دهد (7 و 8).
پروتامین درایجاد و عمل میکروفیلامان سطح سلول ها دخالت می کند و غلظت پروتامین در اسپرم مردان در طبقات اجتماعی ـ اقتصادی پایین بیش تر بوده، شانس ابتلا همسران آن ها به بدخیمی های دهانه رحم نیز بیش تر است (9). بنابراین موقعیت اقتصادی ـ اجتماعی پایین و عدم رعایت بهداشت از عوامل مساعد کننده این بیماری است (10). در مطالعه ای که تحت عنوان "بررسی عملکرد و آگاهی زنان 15 تا 49 ساله شهر فارسان در مورد آزمایش پاپ اسمیر" انجام شده است از 350 زن مورد مطالعه، 247 نفر با نام آزمایش پاپ اسمیر آشنایی داشته اند که بیش ترین آشنایی در گروه های سنی 30 تا 34 ساله (80 درصد) و کم ترین آشنایی در گروه های سنی 15 تا 19 سال (64 درصد) بوده است و اهمیت بررسی آگاهی را مشخص می نماید .(17)
نتایج یک پژوهش خارجی با عنوان "آگاهی و عملکرد زنان آمریکایی ـ کره ای در مورد غربالگری سرطان سرویکس" حاکی از آن است که 26 درصد افراد، هرگز نام آزمایش پاپ اسمیر را نشنیده بودند و فقط 34 درصد، یک بار آزمایش پاپ اسمیر جهت غربالگری داشته اند.(8)
بیش ترین دلیل گفته شده برای انجام ندادن آزمایش پاپ اسمیر، عدم وجود علایم بیماری بوده است. نتایج این تحقیق نشان داده است که علی رغم فایده های آزمایش پاپ اسمیر، بسیاری از زنان یا اصلاً غربالگری نشده اند، یا اگر شده اند در فواصل زمانی منظم نبوده است (12).
اطلاعات یک بررسی نشان داده است که ارتباط بین آگاهی و غربالگری سرطان به طور کلی واضح نبوده و نیاز به بررسی بیش تر دارد.
20-1 اهداف مطالعه:
هدف اصلی: بررسی میزان آگاهی زنان مراجعه کننده به درمانگاه زنان بیمارستان های بقیه ا… و نجمیه نسبت به غربالگری سرطان دهانه رحم در نیمه دوم سال 84
اهداف جزئی: تعیین نحوه بدست آوری اطلاعات مربوط به پاپ اسمیر
تعیین میزان انجام پاپ اسمیر در جمعیت مورد مطالعه
تعیین میزان تمایل به آموزش بیشتر در مورد تست پاپ اسمیر
تعیین بررسی روش آموزش جهت پاپ اسمیر
تعیین داده های دموگرافیک در جمعیت مورد مطالعه
تعیین سابقه ابتلا به بیماری های بدخیمی، تعداد زایمان سن یائسگی و زگیل تناسلی
اهداف کاربردی:
– بالا بردن سطح سلامت خانواده ها
– طرح و برنامه ریزی آموزش بیشتر خانم ها نسبت به اهمیت تست پاپ اسمیر
– کاهش هزینه های درمانی و بهداشتی گزاف به خانواده ها و سیستم بهداشتی کشور و افزایش امید به زندگی در جامعه

فصل دوم :
مواد ابزار وروش کار

1-2 نوع مطالعه
پژوهش حاضر در قالب یک مطالعه توصیفی و مقطعی انجام شده است. در این مطالعه نگارنده با هدف بررسی تعیین میزان آگاهی خانم ها نسبت به غربالگری سرطان دهانه رحم در مراجعه کنندگان به درمانگاه های زنان بیمارستان بقیه الله ونجمیه در نیمه دوم سال 1384 صورت گرفته است .
2-2 جمعیت مورد مطالعه و روش نمونه برداری
جمعیت مورد مطالعه زنان مراجعه کننده به درمانگاه های زنان بیمارستان بقیه الله الاعظم(عج) و نجمیه در نیمه دوم سال 84 بودند. که از این میان 350 نفر به مطالعه وارد شدند روش نمونه برداری, ساده در دسترس بود.
3-2 روش جمع آوری داده ها
از بیماران خواسته شد که به سوالات دقیق و صادقانه پاسخ دهند. سپس هر بیمار پرسشنامه استاندارد را تکمیل نمودو از دخالت همراهان در تکمیل پرسشنامه ممانعت به عمل آمد.
4-2 حذف موارد تحت مطالعه
بیماران به شرح زیر از مطالعه کنار گذاشته شدند:
– کسانی که تمایل به تکمیل پرسشنامه نداشتند.
– کلیه بیمارانی که در پاسخ دادن به سوالات از فرد دیگری کمک گرفتند.

5-2 روش اجرای پژوهش
پس از مشخص شدن نمونه های واجد شرایط, برای هر بیمار مراجعه کننده توضیح داده شد که چرا پرسشنامه را پر می کنند و از آنان خواسته شد که به سوالات دقیق و صادقانه پاسخ دهند, سپس هر بیمار پرسشنامه استاندارد را تکمیل نمود و از دخالت همراهان در تکمیل پرسشنامه ممانعت به عمل آمد.
6-2 نحوه ی تجزیه و تحلیل داده ها و روش آماری
داده های حاصل به کامپیوتر وارد شد و توسط نرم افزار SPSS نگارش 14 با استفاده از روش های آماری توصیفی و تحلیلی شامل اسپیرمن3, انوا4 و تی تست5 تجزیه و تحلیل شد.
7-2 ملاحظات اخلاقی
کلیه بیماران از نظر محتوا و علت تکمیل پرسشنامه توجیه شدند و با رضایت کامل اقدام به تکمیل پرسشنامه نمودند. به بیماران اطمینان داده شد که اطلاعات خصوصی و شخصی آنان محرمانه خواهد ماند. پژوهش نیازی به تامین و استفاده از منابع مالی نداشت.

8-2 جدول متغیرها

نوع متغیر

نام متغیر
کمی
کیفی
واحد

پیوسته
گسسته
اسمی
رتبه ای

سن
شغل
شغل همسر

محل سکونت
تحصیلات
مصرف OCP
سن منارک
تعداد زایمان
سن یائسگی
مصرف سیگار
*

*
*
*

*
*

*

*
*
سال
خانه دار
شاغل در مرکز بهداشتی درمانی
شاغل در مرکز غیربهداشتی درمانی
نظامی و غیرنظامی
تهران و شهرستان
زیردیپلم، دیپلم، بالای دیپلم، بی سواد
کمتر از 5 سال، بالای 5 سال، مصرف نکرده ام
سال
بچه
سال
نخ

فصل سوم:
نتایج

3-1 نتایج
در ابتدا به بررسی نتایج از لحاظ توصیفی می پردازیم.
1ـ سن
میانگین سنی جمعیت مورد مطالعه 61/050/34 بود. جمعیت مورد مطالعه به 4 گروه 15 تا 30 سال، 31 تا 45 سال، 45 تا 60 سال و 60 تا 75 سال تقسیم شدند. در گروه اول 113 نفر (25/42 درصد)، در گروه دوم 138 نفر (51/44 درصد) و در گروه سوم 36 نفر (61/11 درصد) و در گروه چهارم 5 نفر (1.61درصد) قرار گرفت. (نمودار شماره 1)
2ـ محل سکونت
254 (81/93 درصد) از جمعیت مورد مطالعه در تهران و 56 نفر (07/18 درصد) در شهرستان سکونت داشتند. (نمودار شماره 2)
3ـ میزان تحصیلات
155 نفر (50 درصد) از جمعیت مورد مطالعه دارای مدرک دیپلم، 73 نفر(54/23 درصد) دارای مدرک بالای دیپلم، 74 نفر (87/23 درصد) مدارک زیر دیپلم داشتند. 8 نفر (58/2 درصد) نیز بی سواد بودند. (نمودار شماره 3)

4ـ شغل
250 نفر (64/80 درصد) از جمعیت تحت مطالعه خانه دار، 27 نفر (70/8 درصد) مشاغل در مراکز بهداشتی درمانی و 33 نفر (64/10 درصد) در مراکز غیربهداشتی درمانی را انتخاب کرده بودند.
5ـ شغل همسر
222 نفر (61/71 درصد) شغل همسر را نظامی و 80 نفر (80/25درصد) شغل همسر خود را غیرنظامی اظهار کرده بودند. 8 نفر (58/2 درصد) نیز مجرد بودند. (نمودار شماره 4)
6ـ سن ازدواج
48 نفر (48/15 درصد) سن ازدواج خود را قبل از 16 سالگی و 254 نفر (93/81 درصد) سن ازدواج خود را بعد از 16 سالگی بیان کرده بودند. 8 نفر (58/2 درصد) نیز مجرد بودند. (نمودار شماره5)
7ـ سن شروع اولین دوره ماهیانه
میانگین سنی شروع اولین دوره ماهیانه 09/079/13 بود رنج شروع عادت ماهیانه از 10 تا 19 سالگی بود.

8ـ تعداد زایمان
میانگین تعداد زایمان 10/091/1 درصد و فاصله ای بین صفر تا ده داشت.
9ـ سن یائسگی
میانگین سن یائسگی 85/039/47 و با فاصله داده ای 49 تا 61 بود.
10ـ مدت مصرف OCP
77 نفر (83/24درصد) گزینه کمتر از 5 سال 37 نفر (93/11 درصد) گزینه بیشتر از 5 سال و 196 نفر (22/63 درصد) گزینه مصرف نکرده ام را انتخاب کرده بودند. (نمودار شماره 6)
11ـ مصرف سیگار
306 نفر (70/98 درصد) سیگار مصرف نمی کنم را انتخاب و 4 نفر (3/1 درصد) گزینه سیگار مصرف می کنم را انتخاب کرده اند. از میان کسانی که گزینه بلی را انتخاب کرده اند متوسط مصرف سیگار را 7/41/11 سال و متوسط 7/12/8 نخ در روز انتخاب کرده اند.
12ـ سابقه سرطان رحم در اقوام درجه یک
309 نفر (67/99 درصد) بیان نموده اند که دارای سابقه منفی هستند و 1 نفر (3/0 درصد) آن را مثبت بیان نموده اند.سن این بیمار مبتلا 49 سال است.
13ـ سابقه توده بدخیم غیررحمی در اقوام درجه یک
10نفر (2/3درصد) گزینه بلی و 300 نفر (77/96 درصد) گزینه خیر را انتخاب کرده بودند در این پرسش کسانی که پاسخ مثبت داده بودند میانگین سنی 55/990/40 بیان شد رنج سنی در این پرسش 42 تا 67 سالگی بود.
14ـ سابقه زگیل تناسلی
4 نفر (3/1 درصد) سابقه زگیل تناسلی داشتند و 306 نفر (70/98 درصد) این سابقه را ذکر نکردند.
15ـ سابقه زگیل تناسلی در شوهر
تمام جمعیت تحت مطالعه چنین سابقه ای را منفی ذکر کردند.
16ـ آگاهی نسبت به انجام پاپ اسمیر
212 نفر (83/68 درصد) نسبت به اهمیت تست پاپ اسمیر آگاه و 98 نفر (61/31 درصد) ناآگاه بودند. (نمودار شماره 7)
17ـ نحوه بدست آوری اطلاعات مربوط به پاپ اسمیر
31 نفر (62/14درصد) این آگاهی را از طریق وسایل ارتباط جمعی97 نفر (75/45 درصد) آن را از طریق پزشک، 17 نفر (01/8 نفر) آن را از طریق شغل خود، 29 نفر (67/13 درصد) از طریق اطرافیان، 6 نفر (83/2 درصد) از طریق مطالعه و 32 نفر (09/15 درصد) ازطریق مذاکر بهداشت و درمان بدست آورده بودند. (نمودار شماره 8)
18ـ اطلاع راجع به زمان انجام تست پاپ اسمیر
133 نفر (88/43 درصد) آن را بلافاصله بعد ازدواج، 110 نفر (48/35 درصد) 3 سال بعد از ازدواج، 56 نفر (06/18 درصد) 5 سال بعد ازدواج و 8 نفر (58/2 درصد) آن را 10 سال بعد ازدوا ج ذکر کرده بودند. (نمودار شماره 9)
19ـ انجام پاپ اسمیر
189 نفر (96/60 درصد) بیان کردند که تست پاپ اسمیر برایشان انجام شده و 121 نفر (04/39 درصد) اعلام کردند که تاکنون تست پاپ اسمیر برایشان انجام نشده است. (نمودار شماره 10)
20ـ سن انجام پاپ اسمیر
سن انجام تست پاپ اسمیر دارای میانگین 47/874/28 و با رنج 12 تا 69 سالگی بود.
21ـ فاصله زمانی مناسب برای انجام پاپ اسمیر
78 نفر (4/24درصد) آن را شش ماه 115 نفر (9/35 درصد) آن را یک سال 35 نفر (9/10 درصد) آن را سه سال و 82 نفر (6/25 درصد) آن را 5 سال بیان نموده اند.
22ـ مراجعه منظم به پزشک برای انجام پاپ اسمیر
14 نفر (51/4 درصد) به طور منظم به پزشک مراجعه کرده اند و 296 نفر (48/95 درصد) به طور منظم مراجعه نکرده اند. (نمودار شماره 11)
23ـ مراجعه منظم برای انجام دادن تست پاپ اسمیر
4 بیمار (57/28 درصد) هر شش ماه یک بار 7 بیمار (50 درصد) هر یک سال 3 بیمار (53/27 درصد) هر سه سال و برای انجام تست پاپ اسمیر به پزشک مراجعه کرده اند. (نمودار شماره 12)
24ـ تمایل به آموزش بیشتر در رابطه با اهمیت انجام تست پاپ اسمیر
273 نفر (06/88 درصد) گزینه بله و 37 نفر (93/11 درصد) گزینه خیر را انتخاب کرده بودند. (نمودار شماره 13)
25ـ روش آموزش جهت پاپ اسمیر
107 نفر (19/39 درصد) مطالعه کتب و جزوات آموزشی، 46 نفر (83/16 درصد) شرکت در جلسات تئوری، 34 نفر (45/12 درصد) نوارهای ویدئویی یا CDهای آموزشی به صورت غیرحضوری، 39 نفر (28/14 درصد) وسایل ارتباط جمعی و 47 نفر (29/17 درصد) مراکز بهداشت درمان را جهت آموزش انتخاب کرده بودند. (نمودار شماره 14)
آزمون های تحلیلی
در این بخش به بررسی تحلیلی نتایج می پردازیم :
1ـ بررسی ارتباط بین سن انجام پاپ اسمیر و سطح تحصیلات
توسط آزمون ANOVA متوجه شدیم که تفاوت معنی داری بین گروه های مختلف تحصیلاتی برای انجام پاپ اسمیر وجود دارد (Pvalue < .05) . این سن برای خانم هایی که تحصیلات بیشتر دارند پایین تر می باشد.
2ـ بررسی ارتباط بین آگاهی جهت انجام تست پاپ اسمیر
در بررسی خود با آزمون T متوجه شدیم که رابطه مستقیمی بین سن و آگاهی جهت انجام تست پاپ اسمیر وجود ندارد. (Pvalue > .05)
3ـ سابقه سرطان دهانه رحم و مصرف سیگار
از 4 نفر که سیگار می کشیدند هیچ کدام سابقه سرطان دهانه رحم نداشتند از 306 نفری که سیگار نمی کشیدند 1 نفر (26/3 درصد) سابقه سرطان رحم را ذکر کرد. بین مصرف سیگار و سرطان دهانه رحم رابطه معنی داری وجود ندارد (Pvalue > .05 chi square test).(Fissure exact test)

4ـ بررسی رابطه سن ازدواج و سرطان دهانه رحم
بوسیله آزمون کای متوجه شدیم که گروه دارای سابقه سرطان دهانه به شکل معنی داری دارای میانگین متفاوتی با گروه دیگر از لحاظ سن ازدواج نیستند. (Pvalue > .05 chi square test)
5ـ بررسی رابطه مدت مصرف OCP و سابقه سرطان دهانه رحم
از 77 نفر که کمتر از 5 سال OCP مصرف می کردند کسی سرطان دهانه رحم را ذکر نکرد از 37 نفر که سابقه مصرف بیش از 5 سال OCP را ذکر کردند سابقه ابتلا به سرطان دهانه را ذکر نکردند و از 196 نفری که سابقه مصرف ocp نداشتند یک نفر (01/5 درصد) سابقه ابتلا به سرطان دهانه رحم را ذکر کرد.
آزمون کای رابطه معنی داری (Pvalue > .05) در رابطه با مدت مصرف OCP و سابقه ابتلا به سرطان دهانه رحم نشان نداد.
6ـ بررسی ارتباط سرطان دهانه رحم در اقوام درجه یک با سرطان دهانه رحم خود فرد
در این بررسی توسط آزمون کای متوجه شدیم که گروهی که سابقه سرطان رحم در اقوام درجه یک خود داشته و یا بطور سرطان داشته اند رابطه معنی داری بین این دو متغیر دیده نمی شود.
(Pvalue > .05)
بررسی ارتباط سابقه زگیل تناسلی و سابقه سرطان دهانه رحم
در این بررسی با آزمون کای متوجه شدیم که بین این دو رابطه معنی داری بین سابقه ابتلا در گروهی که سابقه سرطان رحم دارند و گروه دیگر وجود ندارد. (Pvalue > .05)
-7بررسی ارتباط تعداد زایمان و سن انجام پاپ اسمیر
در این بررسی با آزمون ANOVA متوجه شدیم کسانی که تعداد زایمان بیشتری داشته اند کمتر تست پاپ اسمیر را انجام داده اند. (Pvalue < .05).
8ـ بررسی ارتباط آگاهی نسبت به انجام پاپ اسمیر و تحصیلات
در بررسی با آزمون کای متوجه شدیم که بین این دو مورد ارتباط معنی داری وجود دارد. (Pvalue < .05)
9ـ بررسی ارتباط انجام پاپ اسمیر و سن
در بررسی با آزمون تی متوجه شدیم که بین این دو مورد ارتباط معنی داری وجود دارد.
(Pvalue < .05)
10ـ بررسی ارتباط تمایل به آموزش بیشتر در فرد و سن
در بررسی توسط آزمون T متوجه شدیم که گروهی که تمایل به آموزش بیشتر داشتند بطور معنی داری
(Pvalue < .05) دارای میانگین سنی پایین تری بودند.
11ـ بررسی ارتباط تمایل به آموزش بیشتر در فرد و تحصیلات
در بررسی توسط آزمون کای متوجه شدیم که تفاوت معنی داری در گروه های مختلف وجود دارد
(Pvalue < .05) و در گروه های با تحصیلات بیشتر تمایل به آموزش بیشتر است.
12ـ بررسی ارتباط انجام دادن پاپ اسمیر و تحصیلات
در بررسی توسط آزمون کای متوجه شدیم در افراد گروه های تحصیلی بالاتری تعداد بیشتری از این افراد این تست را انجام داده اند و این الگو معنی دار بود. (Pvalue < .05)
13ـ بررسی ارتباط تعداد دفعات زایمان و تحصیلات
بررسی ما توسط آزمون کای نشان داد که افراد دارای تحصیلات بیشتر بطور معنی داری
(Pvalue < .05) دارای دفعات زایمان کمتری هستند.
14ـ بررسی ارتباط محل سکونت و انجام دادن پاپ اسمیر
در این بررسی توسط آزمون کای دیدیم که در ساکنین تهران و شهرستان(Pvalue > .05) دارای تفاوت معنی داری در انجام دادن تست پاپ اسمیر نبوده اند.
15ـ بررسی ارتباط آگاهی نسبت به انجام تست پاپ اسمیرومراجعه به پزشک
در این بررسی توسط آزمون کای متوجه شدیم افرادی که آگاهی داشته اند بطور معنی داری (Pvalue < .05) بیشتر به پزشک بطور منظم مراجعه کرده اند.

فصل چهارم :
بحث وپیشنهادات

1- 4 بحث
در تحقیق حاضر 83/68 از زنان هدف آزمایش در مورد پاپ اسمیر آشنایی داشته اند در پژوهشی که دکتر باقیانی مقدم در یزد انجام دادند این درصد 8/96 درصد بود (4) این عدد در پژوهشی که در آمریکا داتا و کلدتیز در آمریکا انجام دادند7/91 درصد بود. (9) که لزوم توجه و آموزش بیشتر در جامعه تحت مطالعه را می رساند.
طبق نتایج تحقیق حاضر بین سن انجام پاپ اسمیر و آگاهی گروه هدف رابطه ای وجود نداشت در حالی که در تحقیقی که در یزد انجام شد گروه سنی 15 تا 24 سال دارای آگاهی بیشتری بودند.(4)
در نتایج ما بین سن انجام پاپ اسمیر و سطح تحصیلات رابطه ای معنی دار وجود دارد. در پژوهش که دکتر تهرانی و محمد انجام دادند بین تحصیلات و سن انجام پاپ اسمیر رابطه معنی دار کشف کردند(3) جان و همکاران نیز در پژوهش که در زنان کره ای آمریکایی انجام دادند به این نتیجه رسیدند.(8)
در بررسی سابقه سرطان دهانه رحم و مصرف سیگار رابطه ای معنی دار بین مصرف سیگار و سابقه سرطان دهانه رحم ندیدیم علت این امر که در مطالعات مختلف متفاوت با نتیجه ای است که ما بدست آورده ایم می تواند به این علت باشد که از 310 نفر جامعه مورد مطالعه ما فقط 4 نفر سیگار می کشیدند
در نتایج پژوهش ماسن ازدواج رابطه ای با سرطان رحم ندارد که این مورد نیز می تواند به علت کم بودن بیماران با سابقه ابتلا به سرطان دهانه رحم باشد.
ما، در این پژوهش رابطه ای بین مدت مصرف ocp و سابقه سرطان دهانه رحم پیدا نکردیم که به علت کم بودن افرادی که سابقه مثبت سرطان دهانه رحم را ذکر کرده اند قابل اعتماد نیست در مطالعه ای که تانگ و سولومون انجام دادند رابطه ای معکوس بین این دو یافت شده بود.(15)
در تحلیل تعداد زایمان و سن انجام پاپ اسمیر رابطه معکوس بین این دو یافت شد در مطالعه دکتر باقیانی (4) این رابطه معنی دار نبود در بررسی دکتر رمضانی تهرانی نیز رابطه معنی داری بین تعداد زایمان و سن انجام پاپ اسمیر دیده شد(3) در مطالعه ای که رشیدی در ساری انجام داد نیز بر این نتیجه تاکید شده است.(7)
در بررسی ارتباط تمایل آموزش بیشتر در فرد برحسب تحصیلات، سن و نوع آموزش و منبع دریافت آموزش به این نتایج رسیدیم با افزایش سطح سواد نیاز به آموزش بیشتر می شود همچنین سن پایین تر از فاکتور های مساعد کننده جهت تمایل به آموزش بیشتر می باشد رابطه ای که در مورد تحصیلات و سن و انجام این تست در مطالعه ما یافت شد یافته هایی هستند که در اکثر مقالات به صورت یکسانی بیان شده اند مثلاً در مقالات خارجی، دکتر داتا و همکاران در آمریکا،(9) موتویابا و همکاران از اوگاندا (10) و استیبی از آمریکا (16) و در مقالات داخلی دکتر رمضانی و همکاران(3) محمدحسین باقیانی(4) و سکینه رشیدی (7) نیز رابطه معنی دار و مستقیم این دو متغیر را گزارش داده بودند.
برطبق پژوهش حاضر اکثر جامعه هدف اطلاعات مورد نظر خود را از پزشک بدست آورده اند که در مقالات داخلی، سکینه رشیدی و باقیانی مقدم نیز بر همین منوال بوده است از این همین جا این نتیجه حاصل می شود که با توجه به این که اکثر جامعه هدف و خصوصاً افرادی که سن پایین تر و تحصیلات بیشتری دارند نیازمندی به آموزش بیشتری دارند فرض است که این آموزش ها بیشتر و بیشتر ارایه شود همچنین نوع آموزش و نیازمندی های جامعه هدف نیز در این پژوهش آمده که باید توجه کافی به آن داشت.
2- 4 پیشنهادها
با توجه به نتایج به دست آمده در این پژوهش, موارد زیر پیشنهاد می گردند:
1ـ با توجه به ابزار نیاز جامعه هدف آموزش های بیشتری در این بخش داده شود.
2ـ ترجیحاً آموزش ها به صورت کلاس های آموزشی و کتب و جزوات آموزشی باشد.
3ـ به پزشکان توصیه شود تا اطلاعات لازم و کافی را در اختیار کسانی که مایل به آموزش هستند قرار دهند.
4ـ اصلاح آگاهی جزیی از فرایند تغییر رفتار است تغییر نگرش نیاز به نوعی فرهنگ سازی دارد که متولیان بهداشت کشور در جهت اعمال آن باید توجهات بیشتری را بنمایند.
5ـ در پژوهش های آینده پیش فرض های اقتصادی ـ اجتماعی نظیر سطح درآمد، سطح فرهنگی و … در مورد انجام این تست سنجیده شود.

فصل پنجم:
ضمایم

نمودار شماره 2 محل سکونت

نمودار شماره 9 بهترین زمان برای انجام تست پاپ اسمیر

نمودار شماره 11 میزان مراجعه منظم جهت انجام تست پاپ اسمیر

نمودار شماره 12 مراجعه متظم به پزشک جهت انجام دادن تست پاپ اسمیر

نمودار شماره 13 ابراز نیاز به آموزش بیشتر

نمودار شماره 14 نوع آموزش موردنیاز

References:
1- دکتر مهدی ایزدی- دکتر نوید احدی، نکات برتر در بیماری های زنان و مامایی، 1379 نشر پروانه دانش سال 1379 صفحات 43 تا 61
2- سوزان س اسملتزر، برنداجی بیر، دستگاه تولید مثل مردان، زنان و بیماری های پستان جراحی برونرو سودارث، 1381، نشر سالمی، صفحات 113 تا 117
3- فهیمه رمضانی تهرانی، کاظم محمد، (1379) بررسی آگاهی و عملکرد زنان ایرانی از سرطان دهانه رحم فصلنامه باروری و ناباروی، صفحات 56-50
4- محمدحسین باقیانی مقدم (1382) بررسی آگاهی و عملکرد زنان 15 تا 49 سال همسردار شهر یزد در مورد آزمایش پاپ اسمیر در سال 1380، مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مازندران، سال سیزدهم، شماره 40 صفحات 84-79
5- نادره بهتاش، افسانه تهرانیان، (1380) مروری بر غربالگری سرطان دهانه رحم مجله علمی سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران، دوره 19، شماره صفحات 57-49
6- فرنوش خجسته (1383) بررسی آگاهی نگرش و عملکرد زنان مراجعه کننده به مراکز بهداشتی درمانی شهر زاهدان در مورد پاپ اسمیر و سرطان دهانه رحم مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی اهواز، شماره 41، صفحات 9-1
7- سکینه رشیدی (1380) بررسی آگاهی و عملکرد زنان مراجعه کننده به مراکز بهداشتی درمانی شهر ساری در رابطه با روش بیماریابی سرطانه دهانه رحم از سال 76-69 دوره 1، شماره1، صفحات 29-26
8- Juon HS, Seung- Lee (2003), predictor of regular Pap Smear Among Korean- American women, prev Med: 37, 585-592
9- Datta GD, Cdditz (2006), Individual, neighbornood and state level cancer 1; 106, 664-69.
10- Mutyabat, Mmiro FA (2006) knowledge, attitudes and practice on cervical cancer Screening, BMC Med Educ. 1;6: 13.
11- Calle EE, Flanders WD(1993) Demographic predictors of mammography and pap smear screening inus women, Am. Public Health, Jan; 83(1); 53-60
12- Seow A, Huang J, Effect of social support, regular physician and health related attiudes oncervical cancer screening cancer causes control May 2000, 11(3): 223-30
13- Davim RM, Torres GV, da Saliva RA, knowledge of women about the pap smear in Rev Esc Enferm Usp Sep 2005, 39(3) 296-302
14- Perkins JJ, Sanson- fisherRw, factor relating to cerrical Screening in new south wales, Health place, 1999 sep; 5(3): 223-33
15- Tang ts, sobmen LJ, Yeh CJ, Therole of cultural variable in breast self examination and cervical cancer screening behavior in yang Asian woman,] Behav Med, Oct 1999; 22(5); 419-36
16- Ostbye T, Greenbeg CN, Sereening mammography and pap test among older American women 1996-200, Ann Fam Med 2003 Nov-Dec; 1(4): 209-17
17- محمدی حسین و اعظمی علی، (1382)، بررسی عملکرد و آگاهی زنان 15 تا 49 ساله شهر فارسان در مورد تست پاپ اسمیر، فصلنامه دانشگاه علوم پزشکی فسا، سال هفتم شماره 11 صفحات 47-42 .

موضوع :
بررسی میزان آگاهی زنان مراجعه کننده به درمانگاه زنان بیمارستان های بقیه الله ونجمیه نسبت به غربالگری سرطان دهانه رحم در نیمه دوم سال 84
1 – Cervical stump
2 – Liquid – based Pap tests
3 χ2
4 Man Whitny
5 Kruskall-Wallis
—————

————————————————————

—————

————————————————————

71