بررسی میزان مقاومت پاتوژنهای شایع ادراری نسبت به آنتی بیوتیکهای رایج مصرفی در زنان

 خلاصه پژوهش :
میزان مقاومت پاتوژنهای ادراری نسبت به پنج آنتی بیوتیک رایج مصرفی (سفالکسین، جنتامایسین، نالیدیکسیک اسید، نیتروفورانتوئین وآمپی سیلین) بر اساس آنتی بیوگرام 40 زن باردار مبتلا به عفونت ادراری ، بررسی شد. در آنالیز آماری 40 بیمار 30-16 سال وجود داشتند که بیشترین فراوانی مربوط به گروه سنی 24-20 سال (5/62% بیماران) بود . فراوانی خالص Ecoli 5/62%، سوشهای استافیلوکوک 5/22و انتروباکتر 5/7% بوده اند. عفونت مثانه و عفونت کلیه به ترتیب شایع ترین محل درگیری بودند . (85% و 15%)
بیشترین میزان مقاومت در عفونت حاد کلیه نسبت به نالیدیکسیک اسید و آمپی سیلین (100%) بود و داروی مناسب جهت درمان پیلونفریت حاد جنتامایسین است که مقاومت نداشت.
در عفونت مثانه درصد مقاومت به نیتروفورانتوئین 8% و سفالکسین 47% و آمپی سیلین 5/97% و جنتامایسین 22% و نالیدیکسیک اسید 45% بود . بنابراین داروی مناسب در عفونت حاد مثانه نیتروفورانتوئین است .
مقاومت به جنتامایسین زیاد نیست ولی چون از نظر بارداری در گروه c است استفاده نمی شود . مقاومت به آمپی سیلین بالاست و جهت درمان توصیه نمی شود . این مطالعه توصیفی و مقطعی است که در بهار سال 84 در بیمارستان 22 بهمن دانشگاه آزاد اسلامی و احد مشهد انجام گرفت و این نتیجه بدست آمد که مقاومت میکروبی عفونت ادراری زنان باردار در این مطالعه نسبت به جوامع غربی بیشتر بوده و جهت درمان موفقیت آمیز انجام کشت و آنتی بیوگرام به خصوص در پیلونفریت ضروری به نظر می رسد .
لغات کلیدی :
مقاومت ، پاتوژن ادراری ، آنتی بیوتیک، بارداری

مقدمه :
عفونت دستگاه ادراری در زنان باردار معضل شایعی است که تشخیص صحیحی و درمان مناسب آن اصلی کلی جهت کاهش مربیدیتی و مرتالیتی مادر و جنین و همچنین جلوگیری از مصرف بی رویه آنتی بیوتیکهاست . چرا که انتخاب آنتی بیوتیک مناسب جهت درمان موفقیت آمیز الزامی است .
آیا جهت انتخاب آنتی بیوتیک نیاز به کشت و آنتی بیوگرام ادرار می باشد؟
انجام کشت و آنتی بیوگرام باعث افزایش هزینه بیمار به میزان 45%خواهد شد در صورتی که اگر بر اساس اطلاعات و دانش پزشک آنتی بیوتیک داده شود شانس عدم موفقیت 10% خواهد بود .
لذا با توجه به مطالب اشاره شده در فوق، بر آن شدیم که یک مطالعه در مورد مقاومت میکروبی نسبت به آنتی بیوتیک های رایج دستگاه ادراری یعنی سفالکسین، جنتامایسین، نیتروفورانتوئین، و نالیدیکسیک اسید و آمپی سیلین در زنان باردار نموده تا بتوان در کنار آن اطلاعات وسیع تری را در مورد انواع عفونتهای ادراری و نحوه درمان آنتی بیوتیکی مناسب ارائه نمائیم .

انواع عفونت های ادراری بر اساس تاریخچه بیمار:
عفونت های ایزوله
عفونت در یک بیمار غیر بستری بدون وجود هر گونه اختلال عملکردی یا ساختمانی دستگاه ادراری گویندکه با فاصله حداقل 6 ماه از عفونت قبلی اتفاق می افتند . ] 2 و 1[

باکتریوری پایدار حین درمان
پایدار بودن باکتریوری به معنای عدم کفایت درمان اولیه است بدین صورت که در کشت ادرار انجام شده حین درمان ، پاتوژن عفونتزای اولیه هنوز حضور دارد. شایع ترین علت آن مقاومت عامل بیماری به آنتی بیوتیک است .
عفونت های ادراری عود کننده
عفونت ادراری عود کننده به دلیل عفونت مجدد از خارج دستگاه ادراری ( اغلب) یا عفونت پا برجا در داخل دستگاه ادراری ( با احتمال کمتر) است .
عفونت مجدد
عبارتست از بروز عفونت جدید با یک ارگانیسم جدید .
عفونت پا برجا
در این دسته از بیماران عامل پاتوژن با درمان از بین رفته ولی بعد از مدت کوتاهی مجدداً عفونت دستگاه ادراری با همان ارگانیسم اولیه عود می نماید که این حالت معمولاً ناشی از یک کانون عفونی در دستگاه ادراری بوده که قابل دسترسی و از بین رفتن توسط آنتی بیوتیک نمی باشد.
تغییرات دستگاه ادراری در حاملگی
تغییرات قابل ملاحظه ای هم در ساختمان و هم در عملکرد سیستم ادراری در طول حاملگی طبیعی رخ می دهد..
گشادشدگی دستگاه ادراری یکی از قابل ملاحظه ترین تغییرات آناتومیکی ایجاد شده به وسیله حاملگی است. کالیس ها و لگنچه های کلیوی و به همان اندازه حالب ها گشاد می گردند. محققین برای اندازه گیری کالیسهای کلیه طی بارداری از سونوگرافی استفاده کرده و دیلاتاسیون را در حدود نیمی از موارد ثابت نمودند. طرف راست با شیوع و شدت بیشتری گرفتار شده بود. برخی از زنان پیش از رسیدن رحم به لبه لگن در حدود هفته 14 دچار دیلاتاسیون شدند، که نشاندهنده شل شدگی لایه های عضلانی دستگاه ادراری تحت تاثیر هورمونها است. در هفته 21 در اثر فشار مکانیکی رحم، به ویژه در طرف راست، دیلاتاسیون شدت می یابد. اکثرـ همگی به استثنای 6 درصد ـ زنان مبتلا به دیلاتاسیون ناشی از بارداری در دستگاه ادراری در عرض 2تا 4روز پس از زایمان بهبود یافتند. جالب توجه اینکه ، دستگاه ادراری جنین دیلاتاسیونی مشابه مادر پیدا می کند.
یکی از پیامدهای مهم دیلاتاسیون و انسداد، عفونتهای بالقوه جدی دستگاه ادراری فوقانی است. عامل دیگری که زمینه ساز عفونت می شود افزایش بازگشت ادراری از مثانه به حالب (ریفلاکس) است. این تغییرات طبیعی همراه حاملگی، نیز ممکن است سبب تفسیرهای غلط مطالعات و آزمایش های انجام شده برای بررسی انسداد غیر طبیعی (پاتولوژیک) گردند.
شواهد برای اثبات هیپرتروفی عملکرد کلیوی خیلی زود و پس از لقاح روشن می گردد که به نظر می رسد به واسطه گشادشدگی عروقی داخل کلیوی ایجاد شده به وسیله حاملگی باشد. جریان موثر پلاسمای کلیه به طور متوسط به اندازه چهل درصد و فیلتراسیون گلومرولی به اندازه شصت و پنج درصد افزایش می یابند. این تغییرات ارتباط و مناسبت بالینی را زمانی دارند که تفسیر مطالعات عملکرد کلیوی، به عنوان نمونه، غلظت سرمی کراتینین و اوره به طور اساسی کاهش می یابند. تغییرات فیزیولوژیکی طبیعی دیگر ناشی از حاملگی شامل موارد مرتبط با حفظ هومئوستاز طبیعی اسیدـ باز ، تنظیم اسمولاریته ونگهداری الکترولیت و مایع هستند.
عفونت های دستگاه ادراری
عفونت های سیستم شایعترین عفونت های باکتریال در طول حاملگی هستند. اگر چه باکتریوری بدون علامت شایعتر است، عفونت علامت دار ممکن است قسمت تحتانی دستگاه ادراری را مبتلا سازد و سبب سیستیت (عفونت مثانه) گردد، یا ممکن است کالیس ها ولگنچه کلیوی و پارانشیم را درگیر سازد ومنجر به پیلونفریت گردد.
ارگانیسم هایی که عفونت های ادراری را سبب می گردند از فلور طبیعی ناحیه پرینه هستند، اکنون شواهدی در دست است که بیانگر این است که گونه هایی از باکتری اشریشیا کلی دارای تاژک هستند که قدرت بیماریزایی (ویرولانس) آنها را تشدید می کند. نام دیگر این زوائد ادهزین یا فیمبریا ـp است این زوائد امکان چسبیدن باکتری به گیرنده های گلیکوپروتئنی روی جدار سلولی اپی تلیوم ادراری را فراهم می سازد . سایر شاخص های ویرولانس شامل گونه های مولد همولیزین ودارای ژن پاپ g است که نوک ادهزین فیمبریا ـp رانسخه برداری می کند.
اگرچه خود حاملگی به نظر نمی رسد که این فاکتورهای بیماریزا را تشدید کند، استاز ادراری به طور واضح این کار را انجام می دهد و همراه با ریفلاکس ادرار از مثانه به حالب در بعضی زنان، این مسائل زمینه ساز عفونت فوقانی سیستم ادراری علامت دار می گردند.
در اوائل دوران پس از زایمان حساسیت مثانه به فشار مایع داخل مثانه اغلب به علت ترومای زایمان و نیز استفاده از آنالژزی، خصوصاً نوع اپی دورال یا بلوک نخاعی. کاهش یافته است. احساس پرشدن مثانه نیز با احتمال زیاد به وسیله حس نامطلوب منتج از اپی زیوتومی وسیع، پارگی اطراف مجرای ادراری یا هماتوم دیواره مهبل کاهش می یابد. به دنبال زایمان وقتی که اکسی توسین متوقف می شود، اغلب دیورزی با تولید مقدار زیاد ادرار و اتساع مثانه رخ می دهد. اتساع بیش از حد، همراه با سوندگذاری جهت برطرف کردن آن به طور شایع سبب ایجاد عفونت ادراری می گردد.
باکتریوری بدون علامت
باکتریوری بدون علامت به تکثیر فعال وثابت باکتری در سیستم ادراری، بدون وجود علامت اطلاق می گردد. میزان شیوع گزارش شده باکتریوری در زنان غیر باردار 5تا6 درصد است. انسیدانس طی حاملگی از 2 تا 7درصد فرق می کند، و بستگی به تعداد پاریته، نژاد و وضعیت اقتصادی اجتماعی دارد. بالاترین میزان بروز در زنان چندزا آمریکایی ـ آفریقایی دارای صفت آنمی داسی شکل ، و کمترین میزان بروز در زنان سفید پوست ثروتمند با تعداد حاملگی کم گزارش شده است. .باکتریوری در زنان باردار و غیر باردار تفاوتی نمی کند ولی به دلیل عوارض مادری و جنینی باکتریوری در بارداری اهمیت دارد . ] 1[
باکتریوری نوعاً در زمان اولین ویزیت پره ناتال زنان حامله وجود دارد، و بعد از کشت ادرار منفی اولیه،1 درصد یا کمتر از زنان دچار عفونت ادراری می شوند. یک نمونه ادرار تمیز جمع آوری شده شامل بیش از صد هزار ارگانیسم از یک اوروپاتوژن تنها در میلی لیتر دلیل بر عفونت محسوب می گردد. اگرچه تعداد کمتر باکتری ممکن است نشان دهنده آلوده شدن ادرار باشد، شمارش کلونی کمتر گاهی ممکن است نشان عفونت فعال خصوصاً در هنگام وجود علایم عفونت باشد. بنابراین ، عاقلانه به نظر می رسد که غلظت های پایین تر باکتری در ادرار را درمان کرد چرا که پیلونفریت ممکن است با شمارش فقط 20000 تا 50000 در میلی لیتر یک باکتری واحد رخ دهد.
اهمیت : اگر باکتریوری بدون علامت درمان نگردد، در حدود 25درصد زنان دچار آن متعاقباً دچار عفونت علامت دار حاد در طول آن حاملگی می گردند. از بین بردن باکتریوری با عوامل ضد میکروبی نشان داده شده است که از بیشتر این عفونت های از نظر بالینی مشهود، جلوگیری می کند. اگر چه منطقی به نظر می رسد که تست های غربالگری معمول را برای باکتریوری در زنان با خطر بالا انجام داد، غربالگری با کشت ادرار ممکن است مقرون به صرفه نباشد زمانی که میزان شیوع پایین است. تست های ارزانتر از قبیل نوار بررسی نیتریت ـ استراز لکوسیتی نشان داده شده است که در هنگام میزان شیوع 2 درصد مقرون به صرفه هستند. چند محقق گزارش کردند که غربالگری با استفاده از شناسایی آنزیمی فعالیت کاتالاز در ادرار موثر نبوده است. روش دیگر برای جمعیت با خطر پایین انجام کشت های غربالی با استفاده از نکات شرح حال است.
علاوه بر ایجاد عفونت علامت دار، باکتریوری پنهان در بعضی مطالعات با تعدادی از عواقب نامطلوب دیگر حاملگی همراه بوده است. در مطالعات اولیه به وسیله یک محقق، بروز تولد پرترم ومرگ و میرپری ناتال در زنان باکتریوریک تحت درمان با دارونما در مقایسه با 84 زن تحت درمان با دارو افزایش یافت. دو محقق دیگر نیز افزایش بروز نوزادان با وزن پایین را در بین زنان دچار باکتریوری درمان شده گزارش کردند، اما قادر به کاهش آن با درمان ضد میکروبی نبوده اند.
محققین دیگر ارتباط بین باکتریوری و نوزادان با وزن پایین را اثبات نکردند. با توجه به شواهد موجود به نظر نمی رسد که باکتریوری یک فاکتور مشخص در ایجاد شیرخوار با وزن کم تولد یا پرترم باشد.
در مطالعات دیگر، باکتریوری مرتبط با افزایش بروز فشار خون بالای ناشی از حاملگی و کم خونی نشان داده شده است. چند محقق با استفاده از تجزیه و تحلیل چند گانه برای یک مطالعه کوهرت پری ناتال برروی 25746 زوج مادر و بچه ، خطر بالای وزن تولد کم، زایمان زودرس و هیپرتانسیون یا پراکلامپسی و کم خونی مادر را گزارش کردند. این یافته ها متفاوت با یافته های محققین دیگر است که نتایج حاملگی در 248 زن که عفونت بدون علامت لوکالیزه در مثانه یا کلیه داشتند را مقایسه کردند. همچنان که در جدول2 دیده می شود، هیچ همراهی باکتریوری با کم خونی یا هیپرتانسیون ناشی از حاملگی ، و به همان اندازه شیرخواران با وزن تولد کم ناشی از محدودیت رشد یا زایمان زودرس، وجود ندارد.
باکتریوری در بسیاری از این زنان پس از زایمان باقی می ماند، و نیز در تعداد قابل ملاحظه ای با شواهد پیلوگرافیک عفونت مزمن، ضایعات انسدادی ، یا ناهنجاریهای مادرزادی ادراری وجود دارد عفونت های مکرر علامت دار شایع هستند.

جدول 1. بروز وزن کم تولد از مادران با یا بدون باکتریوری بدون علامت
Uninfected
No.(%)
Bacteriuria
No.(%)
248(13)
248(12)
Gilstrap and colleagues (1981b)
4735(8)
141(9)
Little (1966)
109(10)
114(15)
Norden and kilpatrick(1965)
176(12)
176(15)
Whalley(1967)
6216(10)
230(11)
Wilson and associates(1966)
11.484(9)
909(12)
Total and average
درمان
زنان دچار باکتریوری بدون علامت ممکن است با هرکدام از رژیمهای ضد باکتریال تحت درمان قرار گیرند. انتخاب درمان می تواند براساس حساسیت باکتری در آزمایشگاه نسبت به دارو باشد، اما در بیشتر موارد تجربی است. به عنوان مثال درمان ده روزه با ماکروکریستال های نیتروفورانتوئین به مقدار 100 میلی گرم روزانه در بیشتر زنان موثر بوده است. رژیم های درمانی دیگر شامل آمپی سیلین ، آموکسی سیلین، یک سفالوسپورین ، نیتروفورانتوئین یا یک سولفونامید 4 بار در روز به مدت 3 روز هستند (جدول3) درمان با دوز واحد آنتی بیوتیک برای باکتریوری نیز به طور موفقیت آمیزی مورد استفاده قرار گرفته است. میزان عود بیماری برای تمام این رژیم های درمانی در حدود 30 درصد است . شکست رژیم های دوز واحد ممکن است نشاندهنده عفونت فوقانی و نیاز به درمان طولانی تر مانند نیتروفورانتویین ، 100 میلی گرم هنگام خواب برای 21 روز باشد. در زنان مبتلا به عودهای مداوم یا مکرر باکتریوری, ممکن است درمان مهار کننده در تمام مدت باقیمانده از بارداری لازم باشد. یک رژیم که موفقیت آمیز بوده است نیتروفورانتوئین به مقدار 100میلی گرم هنگام خواب است.
جدول 2. عواقب حاملگی . مقایسه 248 زن دارای باکتریور بدون علامت کلیوی یا مثانه ای با زنان گروه کنترل.
Control women(%)

Bacteriureic(%)

Complication

bladder
(n=134)
renal
(n= 114)

2.1
3.7
2.6
anemiab
14
15
12
Hypertension infants
13
13
10
Low – birth weight infants
8
8
8
Fetal growth restriction
5
8
4
Preterm delivery
# all values not significant when copared for each group.
b hematocrit less than 30.
Modified after gilstrap and colleagues (1981b).

اورتریت و سیستیت
شواهدی در دست است که نشان می دهد که عفونت مثانه در حاملگی بدون یک باکتریوری پنهان ماقبل آن ایجاد می گردد. نوعاً ، سیستیت با سوزش ادرار، تکرر و احساس سریع دفع ادرار مشخص می شود.علایم سیستمیک کمی وجود دارد. معمولاً پیوری و به همان اندازه باکتریوری وجود دارد. هماچوری میکروسکوپی شایع است و گاهی هماچوری واضح ناشی از سیستیت هموراژیک وجود دارد. اگر چه عفونت بدون علامت همراه با باکتریوری کلیوی در یک دوم موارد وجود دارد، بیشتر از 90 درصد مواردسیستیت محدود به مثانه هستند. به دنبال عفونت بالا رونده ایجاد گردد. مطمئناً ، 40 درصد زنان حامله دچار پیلونفریت حاد شکایات پیشقراول عفونت قسمت تحتانی ادراری را دارا هستند.
درمان
زنان دچار سیستیت باکتریال به راحتی به هرکدام از چند رژیم دارویی پاسخ می دهند. دو محقق میزان 97 درصد بهبود با رژیم آمپی سیلین ده روزه را گزارش کردند. سولفونامیدها، نیتروفورانتویین یا سفالوسپورین ها نیز موقعی که برای ده روز داده شوند موثر هستند. به تازگی ، همانند باکتریوری پنهان، تمایلی ایجاد شده که از دوره درمان 3 روزه استفاده نمود رژیم های دارویی که در جدول 3 خلاصه شده اند عموماً برای درمان سیستیت راضی کننده خواهند بود. درمان با دوز واحد که برای باکتریوری بدون علامت شرح داده شده برای زنان حامله غیر حامله موثر شناخته شده ، اما همراهی پیلونفریت باید به دقت کنار گذاشته شود.
تکرر، فوریت، سوزش ادرار و پیوری همراه با کشت استریل ادراری ممکن است ناشی از اورتریت ایجاد شده به وسیله کلامیدیاتراکوماتیس باشد که یک پاتوژن شایع دستگاه ادراری تناسلی است. سرویسیت موکوپورولان معمولاً همراهش وجود دارد. اریترومایسین معمولاً موثر است .
پیلونفریت حاد
پیلونفریت حاد شایعترین عارضه طبی جدی حاملگی است که در حدود 2 درصد زنان باردار رخ می دهد. براساس مشاهدات محققین اهمیت بالقوه پیلونفریت حاد در بارداری ممکن است دست کم تلقی شود، زیرا پیلونفریت حاد شایعترین علت شوک سپتیک دربارداری است. میزان بروز جمعیتی متفاوت بوده و بستگی به شیوع باکتریوری پنهان و اینکه آن درمان شود دارد. به عنوان مثال در بیمارستان پارکلند، بیش از 95 درصد زنان به درمانگاه پره ناتال(مراقبت قبل از بارداری) مراجعه می کنند جایی که تست های غربالی برای باکتریوری انجام می شود و درمان برای 8 درصد افراد دچار عفونت انجام می گیرد. محققین کاهش واضح انسیدانس پیلونفریت را پس از شروع برنامه غربالگری گزارش کردند.

جدول 3 . داروهای ضد میکروبی مورد استفاده بری درمان زنان باردار دچار باکتریوری بدون علامت.
Single dose
Amoxicillin, 3g
Ampicillin, 2g
Nitrofurantion, 200mg
Sulfonamide, 2g
Trimethoprim- sulfamthoxazole, 320/1600mg
Three – day course
Amoxicillin, 500 mg three times daily
Ampicillin, 250 mg four tiomes daily
Cephalosporin, 250mg four rimes daily
Nitrofurantion, 50-100 mg four times daily, 100 mg twice daily
Other
Nitrofurantion, 100 mg four times daily for 10 days
Treatment failures
Nitrofurantion, 100 mg For times daily for 21 days
Suppression for bacterial persistence or recurrence
Nitrofurantion, 100 mg At bedtime for remainder of pergnancy

پیلونفریت پس از نیمه حاملگی شایعتر است. در بیش از نیمی از موارد یک طرفه و در سمت راست است و در یک چهارم موارد دو طرفه است. در بیشتر زنان عفونت پارانشیم کلیوی به وسیله باکتری ایجاد می شود که از دستگاه تحتانی به بالا رفته است. بین 75 تا 90 درصد عفونت های کلیوی به وسیله باکتریاهایی ایجاد می گرند که ادهزین فیمبریا p دارند.
یافته های بالینی:
شروع پیلونفریت معمولاً ناگهانی است. شکایات شامل تب، لرز تکان دهنده و درد در یک یا دو ناحیه کمری است. ممکن است بی اشتهایی، تهوع و استفراغ موجود باشد. روند بیماری ممکن است به طور قابل ملاحظه ای بین تب تا به اندازه 40 درجه سانتی گراد و یا بیشتر و هیپوترمی تا به اندازه 34 درجه سانتی گراد تفاوت کند. حساسیت معمولاً به وسیله دق یک یا دو زاویه دنده ای مهره ای مشخص می گردد. سدیمان ادراری غالباً شامل مقادیر زیادی لکوسیت و غالباً به صورت کلامپ ها و تعداد زیادی باکتری است .در یک مطالعه روی 190 زن پذیرش شده به بیمارستان پارکلند، اشریشیا کلی از ادرار 77 درصد ، کلبسیلا پنومونیه در 11 درصد و انتروباکترو پروتئوس هر کدام 4 درصد جدا گردیدند. نتایج کشت ادرار 391 زن دچار پیلونفریت قبل از زایمان در مرکز پزشکی شهر لوس آنجلس مشابه بودند. مهمتر اینکه ، در حدود 15 درصد زنان دچار پیلونفریت حاد، باکترمی نیز دارند.
اگر چه تشخیص بیماری معمولا واضح است، پیلونفریت ممکن است بازایمان، عفونت آمنیون و کوریون، آپاندیسیت و دکولمان جفت یامیوم انفارکته و نیز در دوران پس از زایمان به جای متریت همراه سلولیت لگن اشتباه شود.
تقریباً تمام یافته های بالینی در این زنان نهایتاً به وسیله اندوتوکسمی ایجاد می گردند که جدی ترین عوارض پیلونفریت حاد نیز جزو آنها هستند. یک یافته غالب و گاهی اوقات دراماتیک عدم ثبات تنظیم درجه حرارت است که با تب قله ای بالا وسپس هیپوترمی مشخص می گردد. به طور شایع درجه حرارت از حد پایین 34 درجه سانتی گراد بالا و پایین می رود چند محقق یک مقاومت عروقی سیستمیک به طور قابل ملاحظه ای کاهش یافته و برون ده قلبی افزایش یافته ای را در زنان دچار عفونت حاد نشان داده اند. این مسائل توسط سیتوکین ها که به وسیله ماکروفاژها در پاسخ به اندوتوکسین ها آزاد می گردند ایجاد می شوند. این مواد شامل انترولوکین 1 ، که قبلاً ماده تب زای درون زاد نامیده می شد، یا فاکتور نکروزدهنده تومور هستند. کراتینین پلاسما باید در شروع درمان اندازه گیری شود. پیلونفریت حاد در بعضی زنان باردار سبب ایجاد کاهش قابل ملاحظه ای در میزان فیلتراسیون گلومرولی می گردد که به وسیله درمان موثر، برطرف می گردد. از 1 تا 2 درصد زنان دچار پیلونفریت قبل از زایمان درجات متفاوتی از نارسایی تنفسی ناشی از صدمه آلوئولار منتج از اندوتوکسین و ادم ریوی ایجاد می گردد. در بعضی زنان ، صدمه ریوی شدید است و سبب سندرم دیسترس تنفسی بالفین می گردد. گاهی لوله گذاری تراشه همراه با تنفس مکانیکی مورد نیاز است.
چند محقق ثابت کردند که تجویز آنتی بیوتیک در این زنان باعث افزایش فعالیت رحم می گردد . این احتمالاً به علت آزاد شدن اندوتوکسین ها است. محققین دیگر با دادن توکولیتیک های آگونیست به زنان ، گزارش کردند که 8 درصد آنها دچار نارسایی تنفسی گردیدند. این ناشی از کاهش فشار کولوییداسموتیک پلاسما، آسیب غشای مویرگهای آلوئولی، و خصوصیات احتباس سدیم و مایع آگونیست های بتا است.
همولیز ناشی از اندوتوکسین نیز شایع است و در حدود موارد آنمی حاد ایجاد می شود. شواهد تازه بیانگر آن است که پیلونفریت حاد بر تولید اریتروپویتین چه به طور حاد و چه در طول چند روز آینده عفونت اثر ندارد.
درمان :
یک نما برای درمان زنان حامله دچار پیلونفریت حاد در جدول 4 نشان داده شده است. ما به طور روتین کشت خون و ادرار را انجام می دهیم، اما اخیراً محققین در مطالعات آینده نگر نشان داده اند که این اقدامات ادراری ارزش بالینی محدودی است. مایع درمانی داخل وریدی برای برقراری برون ده اداری مناسب و ضروری است. چون باکتریمی و آندوتوکسینمی شایع هستند، این زنان باید به دقت پی گیری شوند تاعلایم شوک اندوتوکسین یا عوارض آن مشخص گردد. برون ده ادراری ، فشار خون و درجه حرارت به طور دقیق مانیتور می شوند. تب بالا، معمولاً با استفاده از یک پتو سرد کننده باید درمان شوند ثابت نشده که سونوگرافی روتین کلیوی مفید باشد و باید برای زنانی نگاه داشته شود که به درمان اولیه مقاوم باشند.
این عفونت های جدی ادراری معمولاً به سرعت به درمان آنتی باکتریال و مایع درمانی وریدی پاسخ می دهند. داروی انتخابی تجربی است، و آمپی سلین، باضافه جنتامایسین، سفازولین، یا سفتریاکسون 95 درصد موثر بوده اند. مقاومت های کلی به آمپی سیلین شایع شده و تنها نیمی از گونه ها در آزمایشگاه به آمپی سیلین حساس هستند، اما اکثراً به سفازولین حساس هستند. به همین دلایل، بسیاری ترجیح می دهند که جنتامایسین یا آمینوگلیکوزید دیگری همراه با آمپی سیلین تجویز نمایند. اندازه گیری سریال کراتینین سرم اگر داروی نفروتوکسیک داده می شود بسیار مهم است. در آخر، بعضی ترجیح می دهند که از یک سفالوسپورین یا پنی سیلین وسیع الطیف استفاده نمایند که در 95 درصد زنان دچار عفونت ، موثر نشان داده شده ند.
شکایات بالینی در بیشتر موارد در طول 2 روز اول درمان بهبود می یابند؛ اما حتی اگر علایم به طور پیشرونده ای ناپدید گردند، بسیاری درمان را به مدت 7 تا ده روز توصیه می کنند. کشت های ادراری معمولاً در عرض 24 ساعت اول استریل می گردند. از آنجایی که تغییرات سیستم ادراری ناشی از حاملگی ثابت می ماند، عفونت مجدد امکان پذیر است .اگر کشت های ادراری متعاقب ، پس از درمان مثبت باشند، ما برای بقیه مدت حاملگی نیتروفورانتوئین به مقدار 100 میلی گرم هنگام خواب تجویز می کنیم.
درمان سرپایی :
چند محقق یک مطالعه بالینی تصادفی را شرح دادند که در آنها درمان آنتی بیوتیکی خوراکی را با وریدی برای 92 زن دچار پیلونفریت قبل از زایمان مقایسه نمودند. هیچ تفاوت واضحی در پاسخ بالینی یا نتایج بارداری در دو گروه مشاهده نشد. مهم اینکه دو سوم زنان کاندید درمان سرپایی نبودند. از میان گروه درمان سرپایی، 30 درصد قادر به رعایت کامل رژیم درمانی خود نبودند. تمام زنان در این مطالعه پیش از آنکه به طور تصادفی در گروه ترخیص زودرس قرار گرفته و بیمارستان را ترک نمایند، دو دوز 1 گرمی سفتریاکسون داخل عضلانی به فاصله 24 ساعت در بیمارستان دریافت نمودند.چنین مطالعاتی نشان می دهند که درمان سرپایی زنان باردار مبتلا به پیلونفریت حاد در تعداد معدودی از زنان قابل توصیه بوده و نیاز به ارزیابی دقیق قبل و بعد از ترخیص از بیمارستان دارد.
درمان موارد مقاوم :
در حدود 95 درصد از زنان باردار در عرض 72 ساعت تب قطع می شود. اگر بهبود بالینی در عرض 48 تا 72 ساعت مشهود نباشد، بیمار باید از نظر انسداد دستگاه ادراری مورد بررسی قرار گیرد. بررسی از نظر مجرای ادرار غیر طبیعی یا اتساع سیستم پیلوکالیسیل انجام می شود. در برخی از موارد، این مسئله به وسیله سنگ ایجاد می شود. ولی اکثر زنان بیماردچار عفونت ادامه یابنده، عارضه جدی بدون هیچگونه شواهدی دال بر انسداد دارند. بیشتر پزشکان سونوگرافی کلیه را برای تشخیص ضایعات زمینه ای ترجیح می دهند ، اما حساسیت این عمل در حاملگی کاهش می یابد و سنگ ها ممکن است قابل دید نباشند. اتساع سیستم پیلوکالیسیل، سنگ ادراری و احتمالاً یک آبسه داخل کلیوی یا اطراف کلیه یا فلگمون ممکن است قابل دید باشد. سونوگرافی همواره کمک کننده جهت نشان دادن این ضایعات نیست؛ بنابراین یک نتیجه منفی ازمایش نباید باعث اتمام بررسی و پی گیری در یک زن دچار سپسیس ادراری شود.
در بعضی از موارد، یک رادیو گرافی ساده شکم جایز است ، چرا که نزدیک به 90 درصد سنگ های کلیه رادیواپاک هستند، مزایا بیشتر از خطر اشعه خوردن جنین است. اگر این منفی بود سپس پیلوگرافی وریدی که با انجام تعدادی رادیوگرافی پس از تزریق ماده حاجب مشخص است، توصیه می گردد. "پیلوگرام تک تصویری" جایی که یک رادیوگرافی، 30 دقیقه پس از تزریق ماده حاجب گرفته می شود، معمولاً تصویر قابل قبول و مناسبی از سیستم جمع کننده ادراری به دست می دهد بنابراین سنگ ها یا ناهنجاریهای ساختمانی می توانند تشخیص داده شوند.
عبوردادن یک استنت j ـ دوبل در حالب انسداد را در بیشتر مواردبرطرف می کند . اگر این عمل هم به شکست بینجامد، برداشتن سنگ از طریق جراحی برای برطرف کردن عفونت لازم است. سپسیس ممتد را ، نمودار کند. در این موارد، سنگ غالباً وجود دارد و ممکن است نفرکتومی نجات دهنده باشد.
پی گیری عفونت راجعه ، چه پنهان و چه علامت دار شایع است و آن را در 30 تا 40 درصد بیماران پس از اتمام درمان پیلونفریت می توان نشان داد. نیتروفورانتویین ، 100 میلی گرم در هنگام خواب ، تا انتهای بارداری تجویز می شود، مگر اینکه اقداماتی برای اطمینان از استریل بودن ادرار انجام گیرد. چند محقق گزارش نمودند که این رژیم دارویی رجعت باکتریوری را تا مقدار8 درصد کاهش می دهد.
پیلونفریت مزمن
نفریت مزمن بینابینی که تصور می شود ناشی از عفونت باکتریال باشد پیلونفریت مزمن نامیده میشود . در بسیاری موارد ضایعات کلاسیک رادیوگرافیک همراه با رفلاکس حالب به دنبال ادرار کردن دیده می شود؛ بنابراین نام نفروپاتی ریفلاکس به خودمی گیرد. در مقایسه با پیلونفریت حاد، عفونت مزمن غالباً بدون علامت است و در موارد پیشرفته علایم همان علایم نارسایی کلیوی هستند، کمتر ازنیمی از زنان دچار پیلونفریت مزمن یک سابقه واضحی از سیستیت ؛ پیلونفریت حاد یا بیماری انسدادی قبل از آن را دارا هستند.

جدول 4 ـ درمان زنان باردار مبتلا به پیلونفریت حاد
1. بستری کردن.
2. کشت ادرار و خون
3. هموگرام، کراتی نین سرم، و الکترولیت ها
4. مانتیورنیگ مکرر علایم حیاتی ، شامل برون ده ادراری (در صورت لزوم از کاتتر ثابت مثانه استفاده کنید)
5. کریستالویید داخل وریدی برای حفظ برون ده ادراری حداقل 30 میلی لیتر در ساعت
6. درمان آنتی بیوتیک داخل وریدی
7. cxr در صورت وجود دیس پنه یا تاکی پنه
8. تکرار مطالعات هماتولوژی و شیمی طی 48 ساعت
9. تبدیل به آنتی بیوتیک خوراکی با قطع تب
10. ترخیص 24 ساعت پس از قطع تب؛ درمان آنتی بیوتیک برای 7 تا 10 روز
11. کشت ادرار 2-1 هفته پس از تکمیل درمان آنتی بیوتیک

بنابراین پاتوژنز این بیماری مبهم است، اما این قضیه مورد شک است که بیماری به طور ساده ناشی از عفونت باکتریال دائم باشد. قطعاً ، تعداد بسیار اندکی از افراد دچار بروزهای بالینی مکرر بیماری عفونت ادراری، دچار عفونت مزمن یا گرفتاری پیشرونده کلیوی می گردند.
پیش آگهی برای مادر و جنین بستگی به وسعت تخریب کلیوی دارد. چند محقق سرانجام بیماران را در 697 حاملگی در 290 زن دچار نفروپاتی ریفلاکس گزارش کردند. اختلال عملکرد کلیوی و ضایعات دوطرفه کلیوی همراه با افزایش عوارض مادری بودند. موقعی که پیلونفریت مزمن یا هر ضایعه کلیوی مزمن دیگری با باکتریوری در طول حاملگی همراه می گردد، یک افزایش میزان خطر پیلونفریت حاد سوارشونده بر آن که ممکن است سبب تخریب بیشتر گردد، وجود دارد. محققین دریافتند که تقریباً نیمی از زنان دچار اسکار کلیه به دنبال عفونت کلیه در کودکی ، موقعی که حامله شدند باکتریوری داشتند. امروزه احتمالاً در اثر بهبود مراقبتهای بهداشتی آسیب کلیوی ناشی از عفونت مزمن دستگاه ادراری از زمان کودکی ، شیوع بسیار کمتری در مقایسه با اوایل قرن بیستم دارد.
مروری بر تحقیقات انجام شده در اینترنت
در مطالعه ای دیگر]4[ که توسط Anandkumar ؛kapur انجام شده است مقاومت زیادی به آمپی سیلین( 4/55% )و سپس نیتروفورانتوئین (4/54% )جنتاماسین( 1/45% )آمیکاسین (4/41 % )و کوتریموکسازول (5/30% )گزارش شده است.
که Ecoli و کلبسیلا پنومونیه به ترتیب 8/78% و 3/75% نسبت به سه یا بیشتر دارو مقاوم بوده اند و به نظر می رسد که سفوتاکسیم به میزان 1/87% و سپس نورفلوکساسین 3/83% بر علیه پاتوژنهای ادراری موثر بوده اند.
در بررسی اتیولوژی سیستیت حاد بدون عارضه در کره جنوبی ]5[ نتایجی بدین شرح به دست آمده است.
شایع ترین ارگانیسم Ecoli 9/79% و سپس استافیلوکوک کواگولاز منفی 2/4% و انتروباکتریاسه 2/8% بود. مقادیر متوسط حساسیت عبارت بودند از آمپی سیلین 5/35% سفازولین 1/89%، سیپروفلوکساسین 7/85 % و کوتریموکسازول 1/62% .
در مطالعه ای دیگر در Trinidad ]6[ مشاهده شد که Ecoli جدا شده از عفونت های بیمارستانی نسبت به آمپی سیلین و نالیدیکسیک اسید مقاومت بالایی پیدا کرده است ولی تغییری در حساسیت جنتاماسین و تتراسیکلین دیده نشده است. همچنین مطالعه نشان داد که تاثیر جنتامایسین نوروفلوکساسین و نیتروفورانتوئین و سفوروکسیم در درمان عفونت های ادراری کسب شده از جامعه کاهش یافته است و جهت درمان عفونت بیمارستانی بهترین داروها نورفلوکساسین، نیترفورانتوئین، جنتامایسین، کوتریموکسازول و کواموکسی کلاو می باشند .
در عفونت های ادراری بررسی شده درCroatia South ]7[ نتایج باکتریولوژی عبارتند از: Ecoli 62/62%، انتروکوک 18/10%، پروتئوس میرابیلیس 31/5%، استرپتوکوک آگالاکتیه 84/3%، استافیلوکوکها 70/3% سودوموناس 46/3%، گونه های کلبسیلا 39/2% . میزان مقاومت Ecoli به آموکسی سیلین 17/42% ، کوتریموکسازول 59/20% و نورفلوکساسین 09/6% بوده اند. تقریبا تمامی گونه های کلبسیلا به آموکسی سیلین مقاوم بودند و مقاومت نسبت به کوتریموکسازول بیش از 20% و به فلوروکینولون ها 15/14% بودند. مقاومت بالایی نیز نسبت به متی سیلین در استافیلوکوک طلایی و استافیلوکوک گواگولاز منفی یافت شده است.

بیان مساله
عفونت دستگاه ادراری در زنان باردار معضل شایعی است که عوارض جدی و بالقوه خطرناکی برای مادر و جنین دارد .
و تشخیص صحیح و درمان مناسب آن اصل کلی جهت کاهش مربیدیتی و مرتالیتی و جلوگیری از مصرف بیهوده آنتی بیوتیکهاست . در سالهای اخیر شکست درمان آنتی بیوتیک عفونتهای ادراری با آماری بالاتر از آنچه در کتب مرجع قید شده ملاحظه می گردد لذا نیاز به بررسی میزان شیوع مقاومت پاتوژنهای ادراری در زنان باردار نسبت به آنتی بیوتیکهای رایج مصرفی مشهود است تا بتوان درمان مناسب را ارائه داد.
روش تحقیق
این مطالعه از نوع توصیفی و مقطعی می باشد که بر روی 40 زن باردار مبتلا به عفونت ادراری مراجعه کننده به بیمارستان 22 بهمن در شهرمشهد در پائیز 1387انجام شده است . که در هر مورد مشخصات بیمار شامل سن ، سابقه بیماری دستگاه ادراری (سنگ، رفلاکس مثانه به حالب)، نوع پذیرش بیمار ( سرپایی و بستری) ، سابقه عمل جراحی ژنیکولوژی یا اورولوژی ، نوع عفونت (Reinfection, unresolved, persistent , isolated) ، محل درگیری عفونت بر اساس یافته کلینیکی (پیلونفریت یا سیستیت) سوال شده و با اندکس آنتی بیوگرام ادرار انجام شده و در پرسشنامه ثبت می گردید. نمونه پرسشنامه در آخر این فصل آورده شده است . جهت انجام این تحقیق از کتب مرجع موجود و اینترنت استفاده گردید. اطلاعات گردآوری شده با استفاده از نرم افزارهای آماری SPSS وآزمون آماری مجذور کای تجزیه وتحلیل شد.
اهداف کلی
1ـ مقاومت میکروبی در زنان باردار مبتلا به عفونت ادراری نسبت به آنتی بیوتیکهای مورد نظر بسته به محل درگیری عفونت
2ـ بررسی شیوع نوع پاتوژن ادراری در زنان باردار
اهداف جزئی
1ـ بررسی توزیع سنی در بیماران مورد مطالعه
2ـ بررسی سابقه بیماری دستگاه ادراری در جمعیت مورد مطالعه
3ـ بررسی نوع پذیرش در بیماران مورد مطالعه
4ـ بررسی سابقه عمل جراحی در بیماران مورد مطالعه
5ـ بررسی نوع و محل عفونت ادراری بر اساس یافته های کلینیکی بیماران مورد مطالعه

جدول متغیرها
متغیر
تعریف
نوع
مقیاس
سن
سالهای سپری شده از تاریخ تولد بر اساس سوال از بیمار
کمی
نسبی
سابقه بیماری دستگاه ادراری
بر اساس سوال از بیمار
کیفی
اسمی
نوع پذیرش
اگر بیمار در بیمارستان بستری میشد بستری محسوب می گردد
کیفی
اسمی
سابقه عمل جراحی
بر اساس سوال از بیمار
کیفی
اسمی
نوع عفونت
بر اساس علائم بالینی تشخیص اورولوژیست و کشت آنتی بیوگرام ادرار
کیفی
اسمی
محل درگیری
بر اساس یافته کلینیکی
کیفی
اسمی
نوع میکروب
نام میکروب ذکر شده در آنتی بیوگرام ادرار بیمار
کیفی
اسمی
نتیجه آنتی بیوگرام
گذاشتن دیسک آنتی بیوتیکهای مورد نظر در کشت ادرار بیمار و بررسی از نظر حساس ،حساسیت متوسط و مقاوم
کیفی
اسمی

"به نام خدا"
پرسشنامه تز بهداشت : بررسی میزان مقاومت پاتوژنهای شایع ادراری در زنان باردار نسبت به آنتی بیوتیک های رایج مصرفی
1) نام و نام خانوادگی بیمار:
2) سن:
3) سابقه بیماری دستگاه ادراری:
سنگ ( رفلاکس( آنومالی(
در صورت وجود آنومالی نوع آن:
4) نوع پذیرش بیمار: بستری( سرپایی(
5) سابقه عمل جراحی: اورولوژی( ژنیکولوژی(
6) نوع عفونت
Isolated( un resolved( Reinfection( Persistant(
7) محل درگیری براساس یافته کلینیکی:
پیلونفریت( سیستیت(
8) نوع میکروب:
9) نتیجه آنتی بیوگرام:
داروهای حساس:
اینترمدیت:
مقاوم:
در مطالعه جمعیت آماری 40 زن باردار مبتلا به عفونت ادراری مراجعه کننده به بیمارستان 22 بهمن در شهر مشهد نتایج زیر بدست آمد :
(فاصله اطمینان 95% و 05/0 < P value معنی دار در نظر گرفته شده است )
الف – بررسی های اپیدمیولوژیک در زنان باردار مورد مطالعه
1-بررسی توزیع سنی در بیماران مورد مطالعه
در بررسی مجموع 40 زن باردار مورد مطالعه میانگین سن بیماران معادل 3/21 سال انحراف معیار 78/6 سال بود . د رگستره سنی بیماران میانه معادل 21 سال و نما 20 سال گزارش گردید. حداقل سن بیماران 16 سال و حداکثر 30 سال بود. در بررسی توزیع فراوانی بیماران به تفکیک گروههای سنی 5 ساله بیشترین فراوانی مربوط به گروه سنی 24-20 سال بود که شامل 25 نفر (5/62% ) از بیماران می شد نمودار 1
2- بررسی سابقه بیماری دستگاه ادراری در جمعیت مورد مطالعه
سابقه بیماری دستگاه ادراری د ر6 نفر از بیماران (15%) گزارش شده بود که 5 نفر (12%) سابقه سنگ مجاری ادراری و 1 نفر (3% ) سابقه ریفلاکس داشتند. در 34 نفر از بیماران سابقه ای از بیماری قبلی دستگاه ادراری گزارش نشده بود بنابراین دراکثربیماران (با توجه به آزمون مجذور کای بدون پارامتر ) سابقه ای ازبیماری قبلی دستگاه ادراری وجودنداشته است (P= 0/001 ) نمودار 2.
3-بررسی نوع پذیرش در بیماران مورد مطالعه
در مجموع بیماران مورد مطالعه دراین تحقیق 4 نفر(10%) به صورت بستری و 36 نفر به صورت سرپایی (90% ) تحت درمان قرار گرفتند . در مقایسه فراوانی بیماران براساس نوع پذیرش توسط آزمون مجذور کای بدون پارامتر مشاهده شد اغلب زنان باردار این مطالعه به صورت سرپایی تحت درمان قرار می گیرند . (P= 0/003) نمودار 3 .
4-بررسی سابقه عمل جراحی ژنیکولوژی یا اورولوژی د رجمعیت مورد مطالعه
در بررسی مجمع زنان باردار مورد مطالعه مشاهده شد که سه نفر سابقه جراحی ژنیکولوژی (7% ) و 2 نفر سابقه جراحی اورولوژی (5% ) و 35 نفر بدون سابقه جراحی بودند . (87% ) در بررسی فراوانی بیماران مورد مطالعه مشاهده شد که اکثرشان سابقه ای از عمل جراحی ژنیکولوژی یا اورولوژی نداشته اند .
(P=0/002). نمودار 4
5- بررسی نوع عفونت ادراری در بیماران مورد مطالعه
در بررسی زنان باردار مورد مطالعه د ر22 نفر (55% ) عفونت ادراری از نوعisolated ، در 4 نفر (10% ) از نوع unresolved ، در 12نفر (30 %) از نوع reinfection ، در دو نفر (5% ) از نوع persistent بود . در بررسی فراوانی زنان باردار به تفکیک نوع عفونت ادراری مشاهده شد که عفونت ادراری از نوع isolated نسبت به سایر انواع فراوانی قابل توجهی دارد. (P=0/001 ) .
جدول 1 : فراوانی بیماران مورد مطالعه به تفکیک محل عفونت ادراری
نوع عفونت ادراری
فراوانی
درصد فراوانی
Isolated
22
55%
Unresolved
4
10%
Reinfection
12
30%
Persistent
2
5%

6- بررسی محل عفونت براساس یافته های کلینیکی بیماران
دربررسی 40 زن باردار عفونت ادراری از نوع سیستیت در 34 نفر (85% ) ، از نوع پیلونفریت در 6 نفر (15% ) بود. د ربررسی فراوانی بیماران به تفکیک محل عفونت ادراری مشاهده گردید که سیستیت نسبت به پیلونفریت فراوانی قابل توجهی دارد. ( P= 0/001 ) نمودار 5 .
ب- بررسی نتیجه آنتی بیوگرام د رزنان باردار مورد مطالعه مبتلا به عفونت ادراری به تفکیک محل عفونت .
ب-1- بررسی نتیجه آنتی بیوگرام در بیماران مورد مطالعه مبتلا به سیستیت
7ـ بررسی حساسیت بیماران مبتلا به سیستیت نسبت به سفالکسین
دربررسی مجموع بیماران مبتلا به سیستیت ، سفالکسین در آنتی بیوگرام 19 بیمار بررسی شده بود که 6 نفر حساس (31%) ، 4نفر حساسیت متوسط (21%) و 9 نفر مقاوم (47% ) بودند . مقاومت به سفالکسین بیش از حساسیت بود ولی از نظر آماری معنی دار نبود ( P=0/307) .
8ـ بررسی حساسیت بیماران مبتلا به سیستیت به جنتامایسین
در بررسی مجموع بیماران مبتلا به سیستیت ، جنتامایسین در آنتی بیوگرام 31 بیمار بررسی شده بود که 13 نفر حساس (41%) ، 11 نفر حساسیت متوسط
(35% ) ، 7نفر مقاوم (22% بودند ) . که تفاوت حساسیت و مقاومت از نظر آماری معنی دار نبود. (P=0/595 ).
9ـ بررسی حساسیت بیماران مبتلا به سیستیت به نالیدیکسیک اسید
دربررسی مجموع بیماران مبتلا به سیستیت ، نالیدیکسیک اسید د رآنتی بیوگرام 24 بیمار بررسی شده بود که 11 نفر حساس (45%)2 نفر حساسیت متوسط (10%) و 11 نفر مقاوم (45%) بودند . فراوانی بیماران از نظر حساسیت به نالیدیکسیک اسید تفاوت معنی داری نداشت .
10ـ بررسی حساسیت بیماران مبتلا به سیستیت به نیتروفورانتوئین
در بررسی مجموع بیماران مبتلا به سیستیت ، نیتروفورانتوئین در آنتی بیوگرام 24 بیمار بررسی شده بود که 21 نفر حساس (87%) ، یک نفر حساسیت متوسط (4%) و 2 نفر مقاوم (8% ) بودند . حساسیت نسبت به نیترو فورانتوئین از نظر آماری معنی دار بود. (P=0/002)
11ـ بررسی حساسیت بیماران مبتلا به سیستیت به آمپی سیلین
در بررسی مجموع بیماران مبتلا به سیستیت ، آمپی سیلین در آنتی بیوگرام 8 بیمار بررسی شده بود که یک نفر حساسیت متوسط (5/12% ) و 7 نفر مقاوم (5/87%) بودند . بررسی حساسیت نسبت به آمپی سیلین از نظر آماری معنی دار نبود . نمودار 6
12ـ بررسی حساسیت بیماران مبتلا به پیلونفریت نسبت به آنتی بیوتیکها
در بیماران مبتلا به پیلونفریت ، جنتامایسین در 2 بیمار بررسی شده بود که حساسیت متوسط داشتند . نالیدیکسیک اسید در 3 بیمار بررسی شده بود که همگی مقاوم بودند نیتروفورانتوئین در 4 بیمار بررسی شده بود که سه نفر حساس (75% ) و یک نفر حساسیت متوسط (25%) داشت . سفالکسین در 2 بیمار بررسی شده بودکه یک نفر حساس و یک نفر حساسیت متوسط داشت . آمپی سیلین در یک بیمار بررسی شده بود که مقاوم بود.
در مجموع بیماران مبتلابه پیلونفریت فقط به آمپی سیلین و نالیدیکسیک اسید مقاومت نشان دادند. نمودار 7

13ـ بررسی فراوانی پاتوژنهای ادراری در جمعیت مورد مطالعه
در بررسی40 زن باردار مبتلا به عفونت ادراری ، Ecoli در 5/62% بیماران ، سوشهای استافیلوکوک در 5/22% ، انتروباکتر 5/7% ، انتروکوک در 5/2% ، کاندیدا آلبیکنس در 5/2% و سودومونا آئروژینوزادر 5/2% بیماران بودند . فراوانی Ecoli نسبت به سایر پاتوژنها بطور معنی دار بیشتر بود. (P= 0/003 ) نمودار 8

نمودار 1 : توزیع فراوانی سنی بیماران مورد مطالعه به تفکیک گروههای سنی 5 ساله

نمودار 2 : فراوانی بیماران براساس سابقه بیماری دستگاه ادراری

نمودار 3 : فراوانی بیماران بر حسب سرپایی و بستری

نمودار 4 : فراوانی بیماران بر اساس سابقه جراحی ( ژنیکولوژی ، ارولوژی )

نمودار 5 : فراوانی بیماران مورد مطالعه به تفکیک محل عفونت ادراری

نمودار 6 : بررسی میزان مقاومت به آنتی بیوتیکها در بیماران مبتلا به سیستیت
نمودار 7 : بررسی میزان مقاومت به آنتی بیوتیکها بیماران مبتلا به پیلو نفریت

نمودار 8 : توزیع فراوانی پاتوژنهای ادراری در آنتی بیوگرام بیماران مورد مطالعه
بحث و نتیجه گیری
جهت بررسی میزان مقاومت پاتوژنهای ادراری نسبت به 5 آنتی بیوتیک رایج مصرفی (سفالکسین، آمپی سیلین ، نالیدیکسیک اسید، نیتروفورانتوئین، جنتامایسین) و نتیجتاً نیاز به انجام آزمایش کشت و آنتی بیوگرام ، 40 زن باردار مبتلا به عفونت ادراری ثابت شده در بهار و تابستان سال 1384 که به بیمارستان 22 بهمن دانشگاه آزاد اسلامی مشهد مراجعه نمود ه بودند مورد بررسی و آنالیز آماری قرار گرفتند .
سن بیماران از 16 تا 30 سال بود که 25 بیمار در محدوده سنی 24-20 سال بودند . که هماهنگی با آمار کتب مرجع دارد . اغلب بیماران سابقه ای از بیماری دستگاه ادراری یا عمل جراحی قبلی نداشتند و بصورت سرپایی تحت درمان قرار گرفتند . از نظر محل درگیری عفونت ، سیتیت در 85% و پیلونفریت در 15% بیماران ملاحظه شد . شایعترین نوع عفونت isolated بود . میزان فراوانی خالص Ecoli 5/62% ، سوشهای استافیلوکوک 5/22% انتروباکتر 5/7%، انتروکوک 5/2% ، کاندیداآلبیکنس 5/2% و سودومونا آئروژینوزا 5/2% بودند . فراوانی Ecoli به طور معنی داری بیشتر از بقیه بود .
در بررسی حساسیت بیماران مبتلا به سیستیت مقاومت بالایی نسبت به آمپی سیلین وجود داشت و داروی مناسب در عفونت حاد مثانه نیتروفورانتوئین و سپس سفالکسین و نالیدیکسیک اسید است . بیشترین میزان مقاومت در عفونت حاد کلیه نسبت به نالیدیکسیک اسید و آمپی سیلین بود و داروی مناسب جهت درمان جنتامایسین است که مقاومت نداشت .
هدف اصلی این بود که آیا نیاز به انجام کشت و آنتی بیوگرام در بیماران می باشد یا خیر؟
چون اعتقاد بر این است که انجام کشت و آنتی بیوگرام باعث افزایش حدود
40% هزینه و تجویز بدون انجام آزمایش باعث 10% عدم موفقیت در درمان می گردد.
نتیجه نهایی و پیشنهادات
با توجه به بررسی انجام شده به نظر می رسد که مقاومت میکروبی در عفونت ادراری زنان باردار در مطالعه ما نسبت به آنتی بیوتیکهای رایج بیشتر از جوامع غربی باشد و جهت درمان موفقیت آمیز و کاهش مرگ و میر مادر و جنین بخصوص در آن دسته از بیمارانی که اندیکاسیون درمان بیش از سه روز را دارند می بایستی درمان را بر اساس کشت و آنتی بیوگرام نمود .

References :
1- Schaeffer, Anthony J. ,Infections of the urinary tract.Walsh Patric C, Vaughan, wein, Jr, Darracott. E., et al, Campbell's urology, Eight edition, 1, Saunders, 2002, 515-92
2- Nguyen HiepT.,Bacterial infections of the Genitourinary tract.Tanagho, Emil A., Mc Aninch, Jack W, Smith's general urology, Sixteenth edition, Lange, 2004, 203-28
3-F . Gary cunningham, Kenneth J. Leveno, Bloom steven L. Williams obstetrics, twenty second edition, 2005, 1094-99.
4-Anand kumar, Kapur J, Dayanand A, Increasing prevalence of antibiotic resistance and multi drug resistance among uropathogens Jcommun Dis. 2003 Jun, 35(2):102-8
5-LeesJ, LeeSD, cho IR, et al, Antimicrobial susceptibility of uropathogens causing acute uncomplicated cystitis in female outpatients in South Korea:a multiceter Study in 2002, Int J. antimicrob agents. 2004 Sep, 24 suppl 1:561-4
6-Orett FA, Antimicrobial Susceptiblity patterns of urinary pathogens in Trinidad, 1996-1999 J Natl Med Assoc. 2003 May, 95(5): 352-62
7-BarisicZ, Babic-ErcegA, Borzic E, et al urinary tract infections in South Croatia: aetioloy and antimicrobial resistance, Int Jantimicrob Agents.2003 oct:22 suppl 2:61-4

فهرست
خلاصه پژوهش
مقدمه
فصل اول : مروری بر تحقیقات گذشته
تغییرات دستگاه ادراری در حاملگی
عفونت های دستگاه ادراری در حاملگی
باکتریوری بدون علامت
اورتریت و سیستیت
پیلو نفریت حاد
پیلو نفریت مزمن
مروری بر تحقیقات انجام شده در اینترنت
فصل دوم : روش تحقیق و مواد
بیان مساله
روش تحقیق
اهداف کلی
اهداف جزئی
جدول متغییرها
پرسشنامه
فصل سوم : نتایج آماری
نتایج بدست آمده
نمودار ها
فصل چهارم : بحث و نتیجه گیری
نتیجه گیری
نتیجه نهائی و پیشنهادات
References

عنوان پایان نامه بهداشت :
بررسی میزان مقاومت پاتوژنهای شایع ادراری نسبت به آنتی بیوتیکهای رایج مصرفی در زنان باردار در
سال 1384 در بیمارستان 22 بهمن

استاد راهنما :
جناب آقای دکتر اسدی

نگارش :
سارا فاضلـی
پزشکی 77

تابستان 84

6