سروتیپینگ و تعیین حساسیت آنتی بیوتیکی عامل باکتریایی شایع عفونت ادراری
Serotyping and antimicrobial susceptibility Pattern of common bacterial urinary tract infection
بیان مساله اساسی تحقیق به طور کلی (شامل تشریح مساله و معرفی آن، بیان جنبههای مجهول و مبهم، بیان متغیرهای مربوطه و منظور از تحقیق) :
جایگزینی و رشد و تکثیر عامل بیماریزا درکلیه ،مثانه، و مجاری ادراری اصطلاحا عفونت ادراری یا (urinary tract infection) نامیده میشود. در این عفونت علائم بالینی نظیر سوزش ادرار ، تکرر ادرار ، احساس درد پهلوها و گاهی تب وجود دارد(1).عفونتهای ادراری از مشکلاتی است که سالانه میلیونها انسان با آن روبرو میشوند. تخمین زده میشود در هر سال بیش از 3/8 میلیون نفر بیمار به دلیل عفونت ادراری به پزشک مراجعه مینمایند. در اکثر موارد عفونت های ادراری به شکل اورتریت تظاهر می کنند.لیکن اغلب در اثر گسترش عفونت به مثانه ، حالب ها و کلیه ها ، سیستیت و پیلونفریت عارض میگردد.بررسی های اپیدمیولوژیک نشان داده است که عفونت ادراری به سنین خاصی محدود نشده بلکه در تمام گروههای سنی از جمله در نوزادان ، کودکان و بزرگسالان مشاهده می گردد(1،2).
بیشتر از 90 درصد از موارد عفونت ادراری به واسطه انواع خاصی از گونه های باکتریایی که بخشی از فلور طبیعی دستگاه گوارش هستند ایجاد میشود. از بین آنها E.coli شاخص ترین عامل عفونت ادراری محسوب میشود و از سایر پاتوژنهای شایع میتوان کلبسیلا ها ،انتروباکتر و پروتئوسها را نام برد(3).
به طور کلی اکثر موارد عفونت ادراری توسط باسیلهابی گرم منفی روده ای و انواعی از کوکسی های گرم مثبت نظیر انتروکوکوس و استافیلوکوکها بروز می نماید(4).به منظور درمان عفونتهای ادراری آنتی بیوتیکهای گوناگونی تجویز میشود و آنتی بیوتیکهای مورد استفاده باید بتواند باکتریهای موجود را به طور کامل حذف نماید(5).آنتی بیوتیکهای تری متو پریم، سولفومتوکسازول، آموکسی سیلین، آمپی سیلین، نیتروفورانتوئین، جنتامایسین و کینولونهایی نظیر نالیدیکسیک اسید و سیپروفلوکسازین معمولا در عفونتهای ادراری استفاده میشوند(5،6).
UTIدر مردان و زنان دیده میشود که در مردان میتواند پروستات را درگیر نماید و در زنان باردار میتواند باعث کم خونی و آسیب به جنین و نوزاد تازه متولد شده و حتی مرگ و میر نوزادان گردد(7).داشتن الگوی آنتی بیوگرام از نمونه های جدا شده از عفونتهای ادراری در مراکز درمانی میتواند در انتخاب داروی مناسب جهت غلبه بر باکتری کمک نماید و از پیدایش مقاومت به داروها در اثر مصرف بی رویه دارو جلوگیری کند(8).
عفونت ادراری در بیماران بستری در بیمارستانها میتواند باعث سپتی سمی گردد و این باعث افزایش مراقبتهای درمانی بیشتر و افزایش طول مدت بستری بیمار و افزایش هزینه های درمانی شود(9).
باکتریوری با اهمیت از نظر آزمایشگاهی تعداد باکتری بیش از 105 باکتری در 1 سی سی ادرار گزارش میشود.ساختار آناتومی دستگاه تناسلی زنان باعث شده باکتریهای روده ای به علت عدم رعایت بهداشت وارد سیستم ادراری شوند و عفونت ادراری در زنان افزایش یابد(10).
د – اهمیت و ضرورت انجام تحقیق (شامل اختلاف نظرها و خلاءهای تحقیقاتی موجود، میزان نیاز به موضوع، فواید احتمالی نظری و عملی آن و همچنین مواد، روش و یا فرآیند تحقیقی احتمالاً جدیدی که در این تحقیق مورد استفاده قرار میگیرد:
با توجه به اهمیت عفونت ادراری در تمامی گروههای سنی و اینکه این عفونت میتواند باعث سپتی سمی و اسیبهای کلیوی گردد و در بیماران بستری به عنوان عفونت ثانویه باشد و باعث افزایش طول دوره درمان و مصرف بیش از حد دارو و افزایش هزینه های درمانی برای سیستم بهداشتی کشور و بیماران شود مطالعه بر روی علل عفونت و نیز الگوی حساسیت آنتی بیوتیکی عوامل در مناطق جغرافیایی مختلف میتواند کمکی به سیستم درمانی آن ناحیه باشد و از انجا که نوع باکتریها و مقاومت آنها به داروها متفاوت است تعیین الگوی کشت و الگوی انتی بیوگرام راهکار منطقی برای درمان عفونت ادراری در آن منطقه میباشد.
ه- مرور ادبیات و سوابق مربوطه (بیان مختصر پیشینه تحقیقات انجام شده در داخل و خارج کشور پیرامون موضوع تحقیق و نتایج آنها و مرور ادبیات و چارچوب نظری تحقیق):
در زمینه عفونتهای ادراری و عوامل و الگوی حساسیت آنتی بیوتیکی در ایران و سایر کشورهها مطالعاتی وجود دارد لذا در هر مطالعه منطقه خاصی از نظر جغرافیایی و شهر خاصی مورد هدف بوده است.
Khoshbakht و همکاران در سال 2013 بر روی باکتریهای مولد عفونت ادراری در بیمارستانهای کرج مطالعه نمودند. در مطالعه آنها از 2852 مورد مشکوک 230 مورد مثبت بدست آمد که 204 مورد زن و 26 مورد مرد بودند .از بین باکتریها 180 مورد باکتری گرم منفی و 50 مورد باکتری گرم مثبت گزارش شد.باکتری E.coli بیشترین مورد را به خود اختصاص داد و از نظر آنتی بیوگرام بیشتر ایزوله ها به سفالوتین مقاوم و به نیتروفورانتوئین حساس بودند. در بین باکتریهای گرم مثبت استافیلوکوکوس ساپروفیتیکوس بیشترین مورد را داشت که به آمپی سیلین مقاوم و به ونکومایسین و نیتروفورانتوئین حساس بود(11)
در سال 1389 رجب نیا و همکاران الگوی آنتی بیوتیکی پاتوژنهای ادراری را در بیمارستان علی بن ابیطالب زاهدان بررسی نمودند .آنها 2876 نمونه از بیماران تهیه و 697 نمونه مثبت بدست آمد که سهم زنان 522 و مردان 175 مورد بود در مطالعه آنها بیشترین مقاومت به سفکسیم و سولفامتوکسازول و کمترین مقاومت به سیپروفلوکسازین و نیتروفورانتوئین گزارش شد(12).
Wasnik و همکاران (2012) الگوی آنتی بیوتیکی پاتوژنهای ادراری را در هند بررسی نمودند. آنها در این مطالعه به آنالیز ایزوله هایی پرداختند که به چندین دارو مقاوم بودند. در بین ایزوله ها E.coliبیشتر از سایر باکتریها مقاومت چندگانه نشان دادو سراشیا مارسه سنس کمترین مورد بود(13).
Talebitaher و همکاران(2009)الگوی انتی بیوگرام را در ایزوله های جدا شده از بیماران مبتلا به عفونت ادراری بستری در بخش ICU بیمارستان فیروزگر بررسی نمودند. از بین 306 بیمار 28 مورد علائم UTI را داشتند که بیشترین مورد مربوط به کلبسیلا گزارش شدو بیشترین مقاومت مربوط به سفالوسپورینهای نسل سوم بود(14).
در سال 2012 ، Alkanerurkar و همکاران از کل 280 نمونه ادراری 168 مورد از نظر کشت مثبت گزارش نمودند که در میان آنها E.coli بیشترین مورد و پس از آن انتروباکتر و کلبسیلا و در بین باکتریهای گرم مثبت استافیلوکوکوس اورئوس بیشترین مورد را داشت. در تست آنتی بیوگرام حساسیت به آمیکاسین 2/82 درصد ، به سیپروفلوکسازین 2/78 درصد ، به جنتامایسین 4/84 درصد و به آمپی سیلین 59 درصد گزارش شد(15).
Acharya و همکاران(2011)، الگوی آنتی بیوگرام را در نپال بر روی ایزوله های پاتوژن ادراری بررسی نمودند. از 950 نمونه ادرار 237 مورد مثبت شدکه163 مورد مربوط به E.coli و 33 مورد مربوط به انتروباکتر بود. بیشتر ایزوله ها به آمپی سیلین و نالیدیکسیک اسید مقاوم و بیش از 50 درصد ایزوله ها به سفتری اکسون مقاومت نشاندادند(16).
در سال 2010 در بیمارستان Muhimbili در کشور تانزانیا Moyoو همکارانش الگوی آنتی بیوتیکی را بر روی ایزوله های پاتوژن ادراری جدا شده از زنان باردار مطالعه نمودند.آنها 200 نمونه را بررسی کردند که 42 مورد مثبت گزارش شد . در این 42 مورد 14 مورد مربوط به E.coli ، 9 مورد کلبسیلا ،7 مورد استافیلوکوکس کواگولاز منفی و 6 مورد استافیلوکوکوس اورئوس ، 3 مورد جنس پروتئوس و 3 مورد انتروکوکوس گزارش شد.در مطالعه آنها مقاومت به آنتی بیوتیکهای نیتروفورانتوئین،کوتریموکسازول،آمپی سیلین به ترتیب7/18، 5/38 و 7/57 گزارش شد(17).
Fathollahi و همکارانش در سال 2009، باکتریهای مولد عفونت ادراری را جداسازی و شایعترین آنها را که E.coli بود سروتیپینگ کردند. آنها از نظر گروه آنتی ژنی گروه O آنها را مورد بررسی قرار دادند.بیشترین سروارهای مشاهده شده سروارهای O1,O5,O6,O15,O18,O20 بودند(18).
در سال 2011 Molina lopez, و همکارانش مقاومت دارویی در سروتیپ شایع باکتری E.coli را بررسی نمودند.بیشترین ایزوله از مربوط به سروتیپ O25 بود که مقاومت چندگانه به داروهای آمپی سیلین،پیپراسیلین،فلوروکینولونها،تری متوپریم-سولفومتاکسازول نشان دادند(19).
مطالعه در این زمینه درکشورهای مختلف بسیار است لذا در هر منطقه عوامل عفونت ادراری ممکن است از نظر آماری متفاوت باشد و نیز مقاومت و حساسیت به آنتی بیوتیکها در هرباکتری اختلاف داشته باشد بر این اساس مطالعه حاضر در بیمارستان امام خمینی (ره) شهرستان کوهدشت لرستان بدنبال آن است که عوامل باکتریایی مولد عفونت ادراری را شناسایی و الگوی آنتی بیوگرام آنها را بدست آورده تا راهکار درمانی مناسبی در آینده به پزشکان گزارش نماید.
و – جنبه جدید بودن و نوآوری در تحقیق)این قسمت توسط استاد راهنما تکمیل شود)
با توجه به این مورد که شیوع عفونت ادراری در جامعه ایران بالا میباشد و نیز الگوی میکربی و نیز الگوی آنتی بیوگرام و حساسیت و مقاومتهای آنتی بیوتیکی در هر منطقه متفاوت است مطالعه حاضر بدنبال بررسی این الگوها در بیمارستان امام خمینی (ره) شهرستان کوهدشت لرستان است که عوامل مولد UTIراشناسایی و الگوی مقاومت آنها را بدست آورده تا راهکاردرمانی مناسبی به پزشکان آن شهر ارائه نماید.
ز- اهداف مشخص تحقیق (شامل اهداف ، کلی، اهداف ویژه و کاربردی):
1- شناسایی باکتریهای گرم مثبت مولد عفونت ادراری
2- شناسایی باکتریهای گرم منفی مولد عفونت ادراری
3- بررسی میزان عفونت ادراری در بین زنان و مردان
4- بدست آوردن الگوی حساسیت آنتی بیوتیکی ایزوله های بدست آمده از نمونه ها
5- تعیین مقاومت حضور مقاومت چندگانه در ایزوله ها
6- انتخاب داروی مناسب بر اساس نتیجه آنتی بیوگرام
7- سروتیپینگ گونه شایع و معرفی بیشترین سروتیپ موجود
ح – در صورت داشتن هدف کاربردی، نام بهرهوران (سازمانها، صنایع و یا گروه ذینفعان) ذکر شود
با بدست اوردن آلگوی آنتی بیوگرام میتوان به پزشکان بیمارستان را در درمان بهتر بیماران اطلاع رسانی و طول مدت درمان و مصرف بی رویه آنتی بیوتیک را کاهش داد.
ط- سوالات تحقیق:
1-چه تعداد از زنان مراجعه کننده مبتلا به عفونت ادراری هستند؟
2-چه تعداد از مردان مراجعه کننده میتلا به عفونت ادراری هستند؟
3-کدام باکتری از سایر باکتریها بیشتر در نمونه ها موجود است؟
4-وضعیت حساسیت باکتریها جدا شده نسبت به آنتی بیوتیکها چگونه است؟
5- کدام سروتیپ در باکتری شایع بیشتر از سایرین است؟
ی- فرضیههای تحقیق:
زنان بیشتر از مردان به عفونت ادراری مبتلا هستند.
تعداد باکتریهای گرم منفی در نمونه های آلوده بیشتر است.
تعداد باکتری E.coli در نمونه ها بیشتر است.
مقاومت به سفالوسپورینها در باکتریهای گرم منفی بیشتر است.
ک- تعریف واژهها و اصطلاحات فنی و تخصصی (به صورت مفهومی و عملیاتی):
UTI(urinary tract infection):جایگزینی عوامل بیماریزا در دستگاه ادراری را گویند.
الگوی آنتی بیوگرام: مطالعه خصوصیات فنوتیپی از نظر حساس بودن و یا مقاوم بودن باکتریها به آنتی بیوتیک مورد آزمایش که بر اساس استانداردهای جهانی(CLSI) برای هر آنتی بیوتیک گزارش میشود.
5-روش شناسی تحقیق:
الف- شرح کامل روش تحقیق بر حسب هدف، نوع داده ها و نحوه اجراء (شامل مواد، تجهیزات و استانداردهای مورد استفاده در قالب مراحل اجرایی تحقیق به تفکیک):
تذکر: درخصوص تفکیک مراحل اجرایی تحقیق و توضیح آن، از به کار بردن عناوین کلی نظیر، "گردآوری اطلاعات اولیه"، "تهیه نمونههای آزمون"، "انجام آزمایشها" و غیره خودداری شده و لازم است در هر مورد توضیحات کامل در رابطه با منابع و مراکز تهیه دادهها و ملزومات، نوع فعالیت، مواد، روشها، استانداردها، تجهیزات و مشخصات هر یک ارائه گردد.
1-5.جمع آوری نمونه و تشخیص عفونت ادرای:
ازادرار میانه بیماران دارای علایم به میزان 4-5 سی سی در ظروف استریل جمع آوری شده و مورد تست کامل ادرار وکشت کشت در محیطهای ائوزین متیلن بلو آگار و بلاد آگار به روشsemi-quantitative methodبا calibrated loops انجام میشود.انکوباسیون پلیت ها در 37 درجه سانتیگراد به مدت 24 ساعت انجام گرفته بعد از انکوباسیون با کلنی کانت در صورتیکه تعداد باکتری بیشتر از 104 در هر سی سی ادرارتعیین گردد نشانه عفونت ادراری بوده تشخیص عفونت ادراری داده می شود(11).
2-5.شناسایی عامل عفونت:
این عمل با تهیه کشت خاص از عامل عفونت همراه با شناسائی مورفولوژی کلنی و رنگ آمیزی گرم و انجام تست های بیوشیمیائی ودر نهایت با استفاده از جداول استاندارد باکتریها در حد جنس وگونه شناسایی میشوند.(11،12).
3-5تستهای حساسیت آنتی میکروبیال(آنتی بیوگرام):
این روش با استفاده از محیط مولر هینتون آگار و به روش دیسک دیفیوژن (Kirby Bauer's technique) بر طبق استانداردهایCLSI با تهیه سوسپانسیون معادل نیم مک فارلند از باکتری عامل عفونت و انتقال 10 میکرولیتر ازآن به محیط کشت مولر هنتون آگار و تهیه کشت سفره ای از آن وقرار دان دیسکهای آنتی بیوتیکی روی کشت و انکوباسیون محیط در 37 درجه به مدت 24 ساعت انجام می گیرد. پس از گذشت این زمان کشتها را از نظر حساسیت و مقاومت باکتری با اندازه گیری هاله عدم رشد با خط کش و مطابقت آن با جدول استاندارد بررسی و حساسیت و مقاومت و یا حالت حد واسط را گزارش مینماییم.(11).در این آزمایش از دیسکهای آنتی بیوتیکی زیر استفاده میشود:
برای باکتریهای گرم منفی:
Cefatoxime(CTX, 30μg), Cephalothin(CF, 30μg), Imipenem (IPM,10μg), Ciprofloxacin (CP, 5μg),Ceftazidime (CAZ, 30μg), Ceftizoxime (CT, 30μg), Gentamicin
(GM, 10μg), Ampicillin (AM,10μg), Trimethoprim-sulfamethoxazole
(SXT, 30μg), Nitrofurantoin (FM, 50μg) Nalidixic acid (NA, 30μg)
برای باکتریهای گرم مثبت:
Chloramphenicol (C, 30μg),Ampicillin (AM, 10μg), Erythromycin (E, 15μg), Norfloxacin(NOR, 10μg), Gentamicin(GM, 10μg), Vancomycin (V,30μg), Nitrofurantoin (FM, 50μg), Tetracycline (TE, 30μg), Trimethoprim-sulfamethoxazole (SXT, 30μg)
در این روش از باکتریهایE. coli(ATCC 25922),، Staphylococcus aureus (ATCC25923)و
Pseudomonas aeruginosa (ATTC 27853) به عنوان کنترل استفاده میشود(11).در نهایت گزارش نتایج به صورت درصد زنان و مردان مبتلا و نیز درصد باکترهای جدا شده به تفکیک جنس و گونه و نیز درصد مقاومت و حساسیت به آنتی بیوتیکها انجام میشود.
4-5:سروتیپینگ:
ب- متغیرهای مورد بررسی در قالب یک مدل مفهومی و شرح چگونگی بررسی و اندازه گیری متغیرها:
ردیف
عنوان متغیر
نوع متغیر
کمی
کیفی
تعریف علمی – عملی
نحوه اندازه گیری
مقیاس
مستقل
وابسته
پیوسته
گسته
اسمی
رتبهای
1
باکتری
*
*
پاتوژن عامل ایجاد عفونت ادراری
تستهای بیوشیمیایی
مثبت یا منفی بودن تست
2
هاله عدم رشد
*
حساسیت و مقاومت باکتریها یه آنتی بیوتیکها
دیسک دیفیوژن
استانداردهای CLSI
3
جنس
*
*
4
سروتیپینگ
*
*
انتی ژن سطحی روی باکتری که توسط انتی بادی خاص خود شناسایی شود.
واکنش اگلوتیناسیون
کنترل مثبت و منفی کیت
ج – شرح کامل روش (میدانی، کتابخانهای) و ابزار (مشاهده و آزمون، پرسشنامه، مصاحبه، فیشبرداری و غیره) گردآوری دادهها :
1-مطالعات کتابخانه ای
2-پایگاههای اطلاع رسانی و مقالات معتبر خارجی
3-بررسی آزمایشگاهی و ثبت نتایج:با جمع آوری نمونه ها و کشت و بدست آوردن باکتری های عامل بیماری و انجام آزمایشات دیسک دیفیوژن داده ها بدست آمده و مورد آنالیز قرار خواهند گرفت.
د – جامعه آماری، روش نمونهگیری و حجم نمونه (در صورت وجود و امکان):
با بررسی مقالات و محاسبات آماری در محدوده 95 درصد تقریبا نیاز به 300 نمونه میباشد.
نمونه گیری از ادرار مبتلایان به تکرر ادرار و سوزش ادراری در ظروف استریل جمع آوری و در آزمایشگاه کشت داده و پس از رشد باکتری با تستهای بیوشیمیایی آنرا شناسایی میکنیم .
هـ – روش ها و ابزار تجزیه و تحلیل دادهها:
آنالیز و تحلیل داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS Version 11 و با کمک تستهای آماری Chi-square test و T- test انجام خواهد شدp<0.05.از نظر آماری معنی دار قلمداد میشود.
منابع:
1-. رجب نیا،گوران شهرام، فاضلی فرامرز،داشی پور علیرضا. الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی باکتریهای پاتوژن دستگاه ادراری دربیمارستان فوق تخصصی علی ابن ابیطالب زاهدان. مجله تحقیقات علوم پزشکی زاهدان.1389.صص44-47
2-
1.Lucas MJ, Cunningham FG. Urinary infection in pregnancy.ClinObstet Gynecol. 1993;36(4):855-68.
2. Struve C, Krogfelt KA. In vivo detection of Escherichia coli type 1 fimbrial expression and phase variation during experimental urinary tract infection. Microbiology. 1999;145:2683-90.
3.Olesen B, Kolmos HJ, Orskov F, Orskov I. A comparative study of nosocominal and community-acquired strains of Escherichia coli causing bacteraemia in a Danish university Hospital.J HospInfec. 1995;31:295-304.
4. Vasquez Y, Hand W. Antibiotic susceptibility patterns of community- acquired rinary tract infection isolates from female patients on the US (Texas)-Mexico border. J Appl Res. 2004;4(2):321-6.
5. Al Sweih N, Jamal W, Rotimi VO. Spectrum and antibiotic resistance of ropathogens isolated from hospital and community patients with urinary tract infections in two large hospitals in Kuwait. Med PrincPract. 2005;14(6):401-7.
6. Bomasang, E.S. and K.P. Ferrera, Clinical Profile and Susceptibility Pattern of Urinary Tract Infection in Post Kidney Transplant Patients at Cardinal Santos Medical Center.Philippine Journal of Microbiology and Infectious Diseases, 2006.35(3).
7. Paryani, J.P., Z.H. Shafique-ur-RehmanMemon, and S.A.S. Rajpar, Pattern and Sensitivity of Microorganisms Causing Urinary Tract Infection at Teaching Hospital.JLUMHS, 2012. 11(02): p. 97.
8. Manikandan, S., et al., Antimicrobial susceptibility pattern of urinary tract infection causing human pathogenic bacteria.Asian Journal of Medical Sciences, 2011. 3(2): p. 56-60.
9. Nys, S., et al., Urinary tract infections in general practice patients: diagnostic tests versus bacteriological culture.Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2006. 57(5): p. 955-958.
10.Saber, M.H., et al., The Pattern of Organism Causing Urinary Tract Infection in Diabetic and Non Diabetic Patients in Bangladesh.Bangladesh Journal of Medical Microbiology, 2010. 4(1): p. 6-8.
11. Khoshbakht, R., et al., Antibiotic Susceptibility of Bacterial Strains Isolated From Urinary Tract Infections in Karaj, Iran.Jundishapur Journal of Microbiology, 2013. 6. 86-90.
13.Wasnik, D.D., Prevalence and antibacterial susceptibility pattern of Urinary Tract Infection Causing Human Pathogenic Bacteria.Asian Journal of Biomedical and Pharmaceutical Sciences, 2013. 2(15): p. 1-3.
14. TalebiTaher, M. and A. Golestanpour, Symptomatic nosocomial urinary tract infection in ICU patients: identification of antimicrobial resistance pattern.Iranian Journal of Clinical Infectious Diseases, 2009. 4(1): p. 25-29.
15. AlkaNerurkar, P.S., Shanta S. Naik, Bacterial pathogens in urinary tract infection and antibiotic susceptibility pattern.J Pharm Biomed Sci, 2012. 21(21): p. 1-3.
16. Acharya, A., R. Gautam, and L. Subedee, Uropathogens and their antimicrobial susceptibility pattern in Bharatpur, Nepal. Nepal Med Coll J, 2011. 13(1): p. 30-33.
17. Moyo, S.J., et al., Bacterial isolates and drug susceptibility patterns of urinary tract infection among pregnant women at Muhimbili National Hospital in Tanzania.Tanzania Journal of Health Research, 2010. 12(4): p. 233-236.
18.Fathollahi, S., et al., Typing of the uropathogenic E. coli strains using. Iranian Journal of Clinical Infectious Diseases, 2009. 4(2): p. 77-81.
19. Molina-López, J., et al., Drug resistance, serotypes, and phylogenetic groups among uropathogenic Escherichia coli including O25-ST131 in Mexico City. The Journal of Infection in Developing Countries, 2011. 5(12): p. 840-849.