چگونه از مصرف بی رویه دارو جلوگیری کنیم



چگونه از مصرف بی رویه دارو جلوگیری کنیم ؟

چکیده
دارو بعنوان یک کالای استراتژیک مشمول یارانه در کشور و یک نیاز اساسی عامه مردم از اهمیت خاصی برخوردار بوده، بطوریکه بر اساس آمار سال 1376 مبلغ 1740 میلیارد ریال مصرف سالیانه دارو و 8/15میلیارد مصرف عددی دارو در کشور گزارش شده است. (در سال 80 از مجموع 4132 میلیارد ریال فروش دارو در سطح کشور، 241 میلیارد ریال آن یارانه پرداختی توسط دولت بوده است).
به دلیل اهمیت و تاثیری که استفاده غیر منطقی و غیر اصولی از این کالا هم در اقتصاد خانوار و هم در روند درمان می تواند داشته باشد، صرفنظر از سایر عواملی که در فراهمی دارو و یا عدم وجود آن نقش و تاثیر دارند، باید به نقش مردم به عنوان اصلی ترین عامل فرهنگ مصرف دارو و همچنین نقش گروه پزشکی بعنوان تاثیر گذارترین رکن فرهنگ تجویز و مصرف دارو توجه جدی نمود.
طبق آمار ارائه شده میانگین رشد مصرف دارو در کشور چیزی حدود 5/11% می باشد. در حالیکه همین تعداد در کشورهای در حال توسعه 7% و در کل جهان 9% گزارش شده است. مسلماً بی توجهی به مصرف منطقی داروها می تواند پیامدهای نامناسبی چون نارضایتی بیمار، طولانی شدن و شدت بیماری، ایجاد عوارض جانبی خطرناک و بستری شدن در بیمارستان، کمرنگ شدن ارتباط پزشک و بیمار و نهایتاً افزایش هزینه های درمانی برای افراد و دستگاههای دولتی و مهمتر از همه ایجاد مشکل همیشگی کمبود دارو Drug Shortage)) در کل کشور را در بر داشته باشد.
بدلیل عوارض جانبی حاصل از استفاده مفرط و ناصحیح دارو و مشکلات اقتصادی ناشی از آن امروزه گرایش قوی در محدود کردن استفاده از دارو در سطح بین المللی و بویژه در کشورهای پیشرفته مطرح و برای آن برنامه ریزی شده است.
صاحبنظران و متولیان امر دارو در کشور معتقدند علت بسیاری از نابسامانیهای دارویی موجود در کشور فرهنگ فعلی تجویز و مصرف دارو است.
در گزارش 1998 سازمان جهانی تندرستی (WHO) در خصوص مصرف غیر منطقی دارو تاکید شده که این روند منجر به عدم دسترسی و توانایی خرید برای اکثریت مردم می گردد.
در خصوص مصرف بی رویه دارو یکی از علل اصلی، کمبود اطلاعاتی در هر دو قشر تجویز کننده و مصرف کننده دارو می توان ذکر کرد. رفع این معضل در گرو برنامه ریزی آموزشی و بالا بردن سطح آگاهی نسبت به امر دارو می باشد. طراحی، تدوین و اجرای صحیح این برنامه در کنار ارزیابی و پایش مداوم و ایجاد تغییرات احتمالی قطعاً منجر به تغییر الگوی مصرف خواهد شد.
بهینه کردن مصرف دارو از طریق اصلاح سیستم آموزش پزشکی و نسخه نویسی منطقی (Rational Prescribing)، راه اندازی کمیته های علمی کنترل نسخ ،آموزش مداوم و موثر کادر پزشکی، ارتقاء سطح فرهنگ عمومی و آموزش فراگیر جامعه با توجه به اصل پیشگیری مقدم و بهتر از درمان است، تقویت بیمه های خدمات درمانی، بالا بردن کیفیت داروهای تولید داخل و … که نهایتاً منجر به افزایش سلامتی و امید به زندگی، رفع کمبودهای دارویی و کاهش بار مالی Financial Load)) دولت و مردم خواهد شد که مطمئناً جهت رسیدن به این اصلاحات باید از تمامی توان و نیروی بخش دولتی در کنار بخش خصوصی استفاده و بهره برداری بهینه به عمل آید (در مقاله به این نکات کاربردی اشاره خواهد شد).

مقدمه
بی شک یکی از مهمترین شاخص های توسعه و پیشرفت در هر جامعه ای وضعیت بهداشتی درمانی آن جامعه می باشد که در همین رابطه وجود داروهای اساسی و پیش بینی و تدارک کافی و به موقع آن که جزء اصول مراقبت های اولیه بهداشتی (‍‍P.H.C) نیز می باشد از اهمیت ویژه ای برخوردار است.
تلاش در جهت یک نظام دارویی کارآمد و منطقی یکی از اهداف مهم و اولیه همه مراکز بهداشتی درمانی دنیا بوده و بهسازی شیوه های مصرف دارو و گام نهادن به سوی جامعه ای با مصرف بی خطر، منطقی و با کیفیت داروها ,محور اقدامات و توصیه های سازمان جهانی تندرستی (WHO) می باشد.
دارو و نظام مبتنی بر آن از جمله مسایل پیچیده و چند عاملی (Multifactorial) می باشد که حل نقائص و مشکلات این سیستم نیاز به عزم ملی و توجه تمامی مسئولان و دست اندرکاران امر بهداشت و درمان و سایر نهادها و سازمانهای وابسته دارد. اگرچه بحث در خصوص اتلاف منابع و اسراف در امر دارو در وهله اول اذهان را بسوی فرد مصرف کننده (بیمار) متوجه می سازد ولی باید توجه داشت که فرد بیمار و بطور کلی مردم در این چرخه تنها یک ضلع مثلث درمانی را تشکیل می دهند و دو ضلع دیگر این مثلث گروههای پزشکی (خصوصاً پزشک و داروساز ) و سیاستگذاران امر دارو و درمان در کشور می باشند.
اگرچه در ماده 196 قانون برنامه سوم دولت جمهوری اسلامی به مسئله دارو در 6 بند پرداخته شده و مجموعه اقداماتی که باید انجام شود ذکر گردیده اما تمام کسانیکه با الفبای دارو در کشور آشنایی دارند خوب می دانند که این راهکارها مشکلات نظام دارویی کشور را حل نخواهد کرد (1).
با همه تاکیداتی که توسط سازمانهای بین المللی نظیر (WHO) در تدوین داروهای اساسی و سیاست ملی دارو در کشورها صورت گرفته و می گیرد، اما متاسفانه وزارت بهداشت هنوز نتوانسته در این خصوص اقدام موثری را صورت دهد.هدف اصلی هر سیاست دارو، تضمین دسترسی تمام مردم در تمام لحظات و در تمام کشور به داروهای اساسی مورد نیاز با کیفیت عالی و با قیمت قابل قبول و مصرف منطقی آنهاست.
فراهم آوردن بستر لازم برای رشد صنایع داروسازی، تدوین اصول و ضوابط (GMP) و نظارت دقیق بر اجرای آن جهت تولید داروهای با کیفیت مناسب، تدوین فهرست داروهای اساسی، قیمت گذاری داروها و جبران هزینه های آن، ارزیابی درآمد اقشار گوناگون اجتماعی و ارائه داروهای اساسی با قیمت قابل قبول به هر یک از گروهها ، حمایت و یکسان سازی بیمه ها جهت پوشش کامل آحاد مردم، تدوین برنامه هایی برای تضمین مصرف منطقی داروها و مباحثی چون عضویت در سازمان جهانی تجارت، هولدینگ دارویی، تولید داروهای جدید و واردات دارو، تدوین و انتشار فارماکوپه رسمی و همچنین پروتکل درمانی بیماریها و … از جمله موضوعاتی است که باید راهکارهای حل آنها در سند سیاست ملی دارو بطور مشخص و واقع بینانه تدوین شده و به اجرا در آید (9 و10).
در کشور ما به قول یکی از مدیران ارشد هنوز وزارت بهداشت بجای آنکه مثل تمام دنیا در قبال نظام دارویی وظایف مدون، مشخص و مکتوب داشته باشد و بر اساس آن بر امر دارو نظارت کند در مجموعه فرایندهای اقتصادی تولید و توزیع دارو نیز تصمیم گیری و مداخله می کند (10).
در واقع یک مجموعه از مشکلات نظام دارویی کشور مربوط به ساختار و تشکیلات نامناسب و وضعیت تصمیم گیری ادارای و وزارتی برمی گردد. هنوز جایگاه بخش دولتی و خصوصی، نظام ژنریک، وضعیت پرداخت یارانه به بخش صنعت و بحث نظارت و تدوین قوانین حل نشده است. از طرفی مشکلات نظام قیمت گذاری دارو در کشور دچار بحران و نابسامانی بوده بطوریکه هیچیک از گروههای ذینفع از آن راضی نبوده و نهایتاً آسیب افزایش قیمت چند مرحله ای در طول سال به مردم و داروخانه ها که مسئول ارائه سرویس به بیمار میباشند بر می گردد.
روند فعلی قیمت گذاری داروها علاوه بر آنکه باعث عدم ارتقاء کیفی محصولات می شود از طرفی جو کاذبی را در کشور جهت تهیه و انباشت دارو از طرف داروخانه ها و حتی مردم ایجاد می کند که نهایتاً منجر به اتلاف منابع و بیت المال می گردد در کنار همه این مسائل و مشکلات آنچه که در طول این سالها هنوز در کشور ما بدقت طرح و حل نشده فرهنگ فعلی تجویز و مصرف دارو می باشد.
مصرف بی رویه و خودسرانه دارو یا خوددرمانی (Self-Medication) با توجه به گسترش ابعاد آن از مشکلات مهم بهداشتی درمانی کشور محسوب می گردد. بی توجهی به مصرف منطقی داروها می تواند پیامدهای ناگواری چون نارضایتی بیمار، تضعیف ارتباط بین پزشک و بیمار، طولانی شدن و شدت یافتن بیماری، بستری شدن با اوقات طولانی تر در بیمارستان و افزایش هزینه های درمانی بر افراد و دستگاههای دولتی و نهایتاً اتلاف منابع مالی و جانی افراد را در پی داشته باشد (1، 4، 5، 12).
طبق آمار اگرچه سرانه دارویی کشور ما در مقایسه با سایر کشورها پایین می باشد (حدود 11دلار در مقایسه با اروپای غربی 300 دلار، آمریکا 500 دلار و سایر مردم جهان 100 دلار) ولی 23 تا 27 درصد اعتبارات بهداشت و درمان کشور به امر دارو اختصاص می یابد. (8) بطور مثال در سال 77 میزان ارز تخصیصی برای دارو 360 میلیون دلار بودکه 340 میلیون دلار آن برای تولید داخل و 120 میلیون جهت واردات هزینه شده است و جهت پایین نگه داشتن قیمت دارو دولت مجبور شده 230 میلیارد ریال یارانه ریالی به دارو اختصاص دهد.
در طی سالهای 81-74 جهت واردات دارو سال به سال ارز مصرفی افزایش یافته و دامنه آن بین 336- 112 میلیون دلار می باشد. همچنین میزان ارز مصرفی برای صنایع داروسازی در طی این سالها از 364-222 میلیون دلار متغیر بوده که حداقل آن مربوط به سال 1377 به مبلغ 222 میلیون دلار می شود. (البته میزان ارز حمایتی از کل ارز مصرفی چیزی حدود 28 درصد می باشد).
و اما در خصوص سرانه عددی مصرف دارو طبق بررسیهای انجام شده از 2/214 عدد در سال 68 به 312 عدد در سال 81 رسیده است که در حدود 7/45 درصد رشد را نشان می دهد که البته اگر افزایش جمعیت از 53 میلیون نفر به 5/65 میلیون را در طی این 13 سال که جمعیت 24/1 برابر شده در نظر بگیریم مصرف سرانه دارو 47/17 درصد رشد را نشان می دهد.به عبارتی هر ایرانی در سال4/46 عدد دارو یا تقریباً 4 عدد دارو در هر ماه بیشتر مصرف کرده است (5).
گرایش به سوی ارتقاء کیفیت درمانی ، جلوگیری از تجویز غیر منطقی دارو و کاهش هزینه های دارو درمانی، توجه مراکز علمی جهان را به تجویز منطقی داروها جلب کرده است. در سال 1985 سازمان جهانی تندرستی ( WHO) کنفرانسی در نایروبی کنیا در مورد استفاده منطقی از داروها ترتیب داد. از آن هنگام کوشش در جهت بهبود مهارتهای استفاده از دارو در کشورهای در حال توسعه فزونی یافته است که هدف اصلی آن تغییر در دو فرهنگ اساسی در زمینه مصرف منطقی داروها می باشد (3):
– تغییر فرهنگ عامه مردم در تقاضا و مصرف دارو
– تغییر فرهنگ تجویز دارو توسط پزشکان
علیرغم آموزش های درازمدت دارو درمانی که پزشکان در دوران تحصیل از آن برخوردار بوده اند اما هنوز عادت های غیر منطقی نسخه نویسی در سراسر جهان و خصوصاً کشورهای جهان سوم دیده می شود. فرهنگ فعلی مصرف دارو به گونه ای است که پس از تجویز دارو هیچگونه پیگیری در باره اثرات و عواقب مصرف دارو صورت نمی پذیرد. امروزه با استفاده از سیستم های کامپیوتری و ثبت و ضبط دقیق داروها برای هر بیمار، نوع داروی مصرف شده و مقدار آن و طول مدت مصرف دارو می توان از بسیاری از نابسامانیها جلوگیری بعمل آورد.
تحقیقات متعددی که در طی این سالها توسط دانشگاههای کشور صورت پذیرفته عوامل متعددی را در شکل گیری فرهنگ مصرف بی رویه دارو نشان می دهد که از آن جمله عوامل فردی، اجتماعی، اقتصادی و بهداشتی را می توان نام برد. لذا بیشترین ابعاد برنامه ریزی جهت حل مشکل نیز باید در وهله اول اقدامی فرهنگی باشد که نیاز به تغییر باورهای مردم در زمینه خطرات جبران ناپذیر خود درمانی و مصرف بی رویه داروها دارد.
همچنین تحقیقات بعمل آمده نشانگر این موضوع است که پزشکان به مراتب نقش حساستری نسبت به سایر افراد تیم درمانی در ایجاد و اشاعه مصرف غیر منطقی داروها و همچنین جهت گیری و هدایت فرهنگ دارو درمانی مردم به سوی روشهای صحیح تجویز، تهیه و مصرف داروها دارند (12، 13 و 14).

یافته ها و نتایج
نتایج توصیفی حاصل از بررسی نسخ بیمه ای پزشکان عمومی سرتاسر کشور از 39 مرکز دانشگاهی از سال 76 تا 80 که بطور فصلی و مداوم توسط کمیته های بررسی نسخ انجام گرفته حاکی از نتایج ذیل می باشد.
میانگین اقلام تجویز شده در هر نسخه 49/3 تا 32/4 عدد دارو
میانگین درصد بیماران دریافت کننده داروهای آنتی بیوتیک 4/58 تا 8/64 درصد
میانگین درصد بیماران دریافت کننده داروهای تزریقی 9/44 تا 7/49 درصد
میانگین رشد مصرف دارو در کشور ما چیزی حدود 11 درصد می باشد که در مقایسه با کل جهان (9 درصد) و کشورهای توسعه یافته (7 درصد) بالاست. همچنین تعداد اقلام دارویی در هر نسخه در کشوری چون دانمارک 9/1 عدد و داروهای آنتی بیوتیک 16 درصد و داروهای تزریقی 9/1 درصد می باشد. سازمان جهانی بهداشت نیز میانگین تعداد اقلام دارویی در هر نسخه را 3/1 تا 5/1 قلم دارو گزارش نموده است. در همین راستا به جهت ارزیابی مصرف دارو در کشورها سازمان جهانی بهداشت، شاخص هایی را تدوین و به عنوان معیار مصرف منطقی داروها ارائه داده است که شامل 12 شاخص اصلی و استاندارد شده می باشد که خود به سه بخش تجویز، مراقبت از بیمار و تسهیلات بهداشتی تقسیم بندی می شود (3، 6 و 7).
نگارنده با همکاری کارشناسان مرکز بهداشت استان در طی سالهای 79 و 80 از بین 3000 نسخه تجویز شده توسط پزشکان عمومی مراکز بهداشتی درمانی، شاخص های نسخه نویسی را بررسی و مورد آنالیز قرار دادیم که خلاصه نتایج آن به شرح ذیل می باشد (13).
میانگین تعداد اقلام تجویزی در هر نسخه 3/3 قلم دارو
درصد نسخ حاوی آنتی بیوتیک 72 درصد
درصد نسخ حاوی داروهای تزریقی 5/52 درصد
درصدمیانگین قیمت هر نسخه 5878 ریال
نتایج حاکی از مصرف بالای دارو چه در بخش دولتی و چه در بخش خصوصی می باشد که با معیارهای جهانی و شاخص های سازمان جهانی بهداشت هنوز فاصله زیادی دارد و علل آن همانطور که بر شمرده شد بیشتر فرهنگی بوده و باید چه در قشر تجویز کننده دارو (پزشک) چه ارائه دهنده سرویس دارویی (داروساز) و چه مصرف کننده (بیمار) برنامه ریزی و نظارت و تغییراتی اساسی اعمال گردد (14).
بعنوان مثال مصرف بی رویه آنتی بیوتیک ها و داروهای آنتی میکروبیال در کشور ما بسیار بالاست که البته خود مسئله ای جهانی بوده و بحث مقاومت آنتی میکروبیال توسط سازمانهای ذیربط از جمله (WHO) شدیداً تحت بررسی و پیگیری می باشد بطوریکه استراتژی جهانی برای مهار مقاومت آنتی میکروبیال توسط سازمان جهانی بهداشت در 100 صفحه تدوین و انتشار یافته است.
اما در کشور ما با ورود و تولید داروهای قویتر و نسل جدید آنتی بیوتیک ها متاسفانه در خصوص تجویز و مصرف این داروها هیچگونه نظارت و کنترلی صورت نپذیرفته بطوریکه طبق نظر متخصصان امر در حال حاضر خیلی از میکروبها و عوامل بیماریزا در مقابل این داروها مقاوم شده و پاسخ درمانی نمی دهند. اما نکته قابل توجه و در خور تاءمل این است که در این میدان مبارزه کشورهایی نظیر شیلی بوده اند که با برنامه ریزی، اراده سیاسی، قاطعیت، مشاوره و آموزش عمومی توانستند مصرف بالای آنتی بیوتیک را کاهش داده و با یک اقدام آگاهی بخش در طول سه ماه کار تدریجی و آموزشی، بیش از 6 میلیون دلار آمریکا از مصرف غیر منطقی آنتی بیوتیک در کشور بکاهند (11).

نتیجه گیری
اگر از نقش اساسی و کلیدی متولیان و سیاستگذاران بخش بهداشت و درمان در تدوین سیاست ملی دارو و اصلاح نظام دارویی کشور در این بخش صرفنظر کنیم، برای اصلاح فرهنگ فعلی مصرف و تجویز دارو در وهله اول باید سیستم آموزشی در خصوص گروه پزشکی را ارتقاء داده و اصول نسخه نویسی منطقی و آشنایی جامع و کاملتر با داروها و عوارض آنها را در طی دوران تحصیل خصوصاً طی دوره های کارورزی و پس از فارغ التحصیلی با اجرای برنامه های مدون علمی بازآموزی و نظارت علمی بر نحوه نسخه نویسی گروه پزشکی ارتقاء بخشید.
از طرفی برای ارتقاء سطح آگاهی و اطلاعات عمومی مردم و آحاد جامعه ساخت و پخش برنامه های مستمر علمی و آموزشی از رسانه ها و وسایل ارتباط جمعی می تواند بسیار مفید و اثرگذار باشد تا به مرور باورهای غلط از اذهان پاک و اطلاعات صحیح و درست به مردم منتقل گردد که نقش مدارس و آموزش و پرورش را نیز در این خصوص نباید نادیده گرفت. همچنین باید همانند کشورهای پیشرفته از داروساز بعنوان یک عضو موثر تیم بهداشت و درمان بدرستی استفاده شده و به او نقش های قانونی از جمله مشاوره دارویی، کنترل تداخلات دارویی، شاوره با پزشک جهت جایگزینی و تغییر دارو با توجه به شرایط بیمار و… داده شود که این امر مستلزم برنامه ریزی آموزشی در سطح دانشگاهها و حل مشکلات اقتصادی گروه پزشکی جهت تاُمین حداقل وضعیت معیشتی و دور بودن از دغدغه های مادی زندگی جهت ارائه یک سرویس مناسب پزشکی و دارویی می باشد. در یک کلام مسائل مربوط به تهیه، تجویز، توزیع و مصرف داروها از عوامل بسیار مهم در سلامت، ایمنی و اقتصاد و توسعه پایدار در کشور می باشد که بسیاری از آنها ریشه در فرهنگ دارو درمانی دارد. برنامه ریزی و سیاستگذاری در جهت اصلاح ساختار مصرف داروها توسط مسئولین امور دارو و درمان کشور بدون شناخت این فرهنگ و عوامل تاثیر گذار و شدت و نوع عوامل دخیل بر آن مشکل و اغلب بی نتیجه است.

منابع
1- laing Ro.Rational drug use. an un solved problem Top. Doct . 1990: 20:101-103.
2- The use of essential Drugs. seventh Report of the W.H.O expert committee. W.H.O. Geneve. 1997.
3- سازمان جهانی بهداشت – طرز تحقیق مصرف دارو در مراکز بهداشتی درمانی. ترجمه دکتر سبحانی – تقی تقی پور انتشارات جاوید با همکاری معاونت بهداشتی استان گیلان. 1377.
4- مجموعه مقالات سمینار بازآموزی مصرف منطقی داروها. موانع و پیشنهادها- رشت- دانشگاه علوم پزشکی گیلان مهر 77.
5- نگاهی به دارو در سالهای اخیر. دکترسرکندی، مجتبی. مجله رازی – مهر 82 – شماره 9 سال چهاردهم. ص 2 تا ص 7.
6- مروری بر برخی شاخص های تجویز و مصرف دارو در ایران (76 تا 80) واحد تحقیق و توسعه معاونت دارو و غذا. مجله رازی. سال چهاردهم – شماره 5 – خرداد 82.
7- گزارش کمیته کشوری تجویز و مصرف منطقی دارو. دکتر سلیمانی، فاطمه و همکاران. 81-80.
8- گزارش نهایی چهل و هفتمین اجلاس روسای دانشگاههای علوم پزشکی کشور. معاونت امور فرهنگی و مجامع شوراها و هیاءتهای امناء – بهار 82.
9- متدلوژی استاندارد برای تدوین یک سیاست ملی دارو. دارو درمان – شماره 12 – اسفند 80 ص 9 تا ص 17.
10- وضعیت بخش بهداشت و درمان در نیمه اول از برنامه سوم. دارو درمان – شماره 18. آبان 81. ص 14 تا 17.
11- چگونه شیلی به مشکل استفاده بیش از حد آنتی بیوتیک ها غلبه کرد. دارو درمان. شماره 13. فروردین 81 . ص 17.
12- خوددرمانی و فرهنگ مصرف دارو. دکتر ثمینی، مرتضی. رازی. شماره 6. سال هفتم. تیر 75. ص 7-3.
13- بررسی شاخص های نسخه نویسی پزشکان عمومی مراکز بهداشتی درمانی استان گیلان. مرکز بهداشت استان گیلان با همکاری دفتر دارویی معاونت سلامت وزارت بهداشت 80-79.
14- خلاصه مقالات همایش سراسری فرهنگ مصرف دارو و غذا. دانشکده داروسازی ساری، مازندران. مهر 79.

فهرست مطالب
چگونه از مصرف بی رویه دارو جلوگیری کنیم ؟ 0
چکیده 1
مقدمه 4
یافته ها و نتایج 11
نتیجه گیری 14
منابع 16

روشهای پیشگیری از اتلاف منابع ملی

پیشگیری از اتلاف دارو

18

17