پاورپوینت مصرف بیش از حدارگانوفسفره


به نام خدا

Organophosphorous Overdose
مصرف بیش از حدارگانوفسفره

ارگانوفسفات ها شایعترین آفت کش (pesticide) مورد استفاده در دنیا هستند. در ایران مصرف آن به قصد خودکشی دیده می شود .علاوه بر ارگانوفسفات ها سایر حشره کش ا (insecticide) شامل کاربامات (Carbamate) ، ارگانوکلرینه (Organochlorine) و … می باشند.
در هر صورت ارگانوفسفات ها بدلیل اثرشان به عنوان آفت کش و همچنین حذف سریع از محیط استفاده گسترده ای دارند. معمولاً به خوبی از طریق ریه ها ، دستگاه گوارش ، پوست ، غشای محیطی و ملتحمه جذب می شوند ولی شایعترین شکل تماس که در اورژانسها با آن مواجه می شوبم مصرف خوراکی به قصد suicide است.
کودکان به شکل اتفاقی ممکن است با این سم تماس پیدا کنند.
مقدمه

سمیت ترکیبات ارگانوفسفره متفاوت است :
1- گروه شدیداً توکسیک ارگانوفسفات ها که عمدتاً برای اهداف کشاورزی و جنگی به کار می روند. ارگانوفسفات مناسب جهت اهداف کشاورزی پاراتیون (Parathion) می باشد و همچنین ارگانوفسفات جهت اهداف جنگی شامل گازهای شیمیایی است که مسمومیت با آنها به شدت خطرناک و ممکن است سبب مرگ شود.
2- گروه با سمیت متوسط که عمدتاً به عنوان حشره کش برای حیوانات استفاده می شود که می توان به کومافوس اشاره کرد.
3- آنها که سمیت کمی دارند و برای مصرف خانگی و زمین گلف استفاده می شوند که می توان به مالاتیون (malathion) ، دیازینون (diazinon) و … اشاره کرد.
مقدمه

ارگانوفسفات ها یک گروه هتروژن از ترکیات هستند که شامل ریشه اسید فسفریک با دو زنجیره جانبی آلی و یک زنجیره جانبی اضافی هستند که می تواند یک سیانید ، تیوسیانات ، هالید ، فسفات ، فنوکسی ، تیوفنوکسی یا گروه کربوکسیلات باشد
R1

R2 P O (or S)

X

فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک

ارگانوفسفات ها سبب ضایعه اختصاصی بیوشیمیایی مهار آنزیم استیل کولین استراز می شوند بنابراین سبب افزایش غلظت استیل کولین در رسپتورهای کولی نرژیک موسکارینیک و نیکوتینیک می شوند و در نتیجه سبب سندرم ازدیاد کولی نرژیک می گردند که تصویر فیزیولوژیک قابل توجه مسمومیت در انسان ایجاد می کند.
ارگانوفسفات ها می توانند به مهارکننده های مستقیم و غیرمستقیم استیل کولین استراز طبقه بندی شوند که مهار کننده های غیر مستقیم برای فعال شدن نیاز به متابولیسم عمدتاً توسط سیستم سیتوکروم P450 کبدی دارند. در تماس با گروه مهارکننده های مستقیم مانند گازهای عصبی علائم بلافاصله ظاهر می شود ولی در مهارکننده های غیرمستقیم مانند پاراتیون یا مالاتیون ابتدا باید به ترتیب به پاراکسون و مالاکسون تبدیل شوند تا از نظر فیزیولوژی فعال گردند و به همین دلیل علائم مسمومیت با پاراتیون یا مالاتیون ممکن است 24-6 ساعت بعداز تماس شروع گردد. (به عبارتی مسمومیت با برخی از انواع ارگانوفسفره می تواند تاخیری ظاهر گردد.)
فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک

استیل کولین یک نوروترانسمیتر (میانجی عصبی) می باشد که در گانگلیون های پاراسمپاتیک و سمپاتیک ، محل های اتصال عصب- عضله اسکلتی ، محل های پایانی همه اعصاب پاراسمپاتیک پست گانگلیونیک ، رشته های عصبی سمپاتیک پست گانگلیونیک به بیشتر غدد عرق ، و در برخی پایانه های عصبی داخل سیستم عصبی مرکزی وجود دارد.
چنانچه پایانه آکسون دپولاریزه شود وزیکول های محتوی استیل کولین (ACh) با پایانه عصبی ترکیب می گردد که منجر به رهاسازی استیل کولین به داخل سیناپس یا محل اتصال عصب- عضله می گردد. استیل کولین سپس به رسپتورهای پست سیناپتیک متصل می گردد و منجر به فعال شدن G پروتئین ها برای رسپتورهای موسکارینیک و کانال های یونی پیوند شده با لیگاند برای رسپتورهای نیکوتینیک می گردد. فعال شدن جریان یونی پتاسیم ، سدیم و کلسیم در سلول عصبی را تغییر می دهد و سبب تغییر پتانسیل غشای پست سیناپتیک می گردد که منجر به انتشار پتانسیل عمل می گردد.
پاتوفیزیولوژی

استیل کولین استراز (AChE) با هیدرولیز، استیل کولین را به دو ماده اولیه کولین و اسید استیک تجزیه می کند که هردو اساساً خنثی هستند.
تحت شرایط طبیعی تمام استیل کولین رها شده بوسیله آکسون بلافاصله توسط آنزیم استیل کولین استراز هیدرولیز می شود و کولین دستخوش جذب مجدد به داخل پایانه پره سیناپتیک جهت سنتز مجدد استیل کولین می گردد.
حشره کش های ارگانوفسفره و کاربامات ها به عنوان مهارکننده های آنزیم استیل کولین استراز مطرح هستند که سبب تجمع استیل کولین در سیناپس ها و اتصالات عصبی-عضلانی می گردند. (بنابراین در مسمومیت با ارگانوفسفره سطح کولین استراز کاهش می یابد)
پاتوفیزیولوژی

بنابراین علائم و نشانه های مسمومیت با ارگانوفسفرها توصیف اثر تجمع استیل کولین در :
1- پایانه های عصبی پاراسمپاتیک و مقدار کمی پایانه های اعصاب سمپاتیک مثل غدد عرق (آثار موسکارینی)
2- سیستم عصبی مرکزی (آثار CNS)
3- اعصاب سوماتیک و سیناپس های گانگلیونیک عقده های پاراسمپاتیک و سمپاتیک (آثار نیکوتینیک)

پاتوفیزیولوژی

در مسمومیت با ارگانوفسفره معمولاً ابتدا علائم موسکارینیک بعد علائم CNS و سپس علائم نیکوتینیک بروز می کند.
علائم بالینی

علائم موسکارینیک : سرفه ، ویز ، تنگی نفس ، برونکوره ، برونکواسپاسم ، ادم ریه (ARDS) ، سیانوز ، رینیت ، آب ریزش از بینی ، ترشح زیاد بزاق (سیالوره یا salivation) ، اشک ریزش (lacrimation) ، دیافورز ، عرق زیاد ، بی اختیاری ادرار و مدفوع ، تهوع ، استفراغ ، درد کرامپی شکم ، اسهال ، تنسموس ، برادیکاردی ، هیپوتانسیون ، تاری دید و میوز

علائم بالینی

علائم نیکوتینیک : فاسیکولاسیون و ضعف (weakness) عضلات از جمله عضله دیافراگم ، تاکیکاردی ، هیپرتانسیون خفیف ، رنگ پریدگی ، میدریاز ، هیپرگلیسمی
علائم بالینی

علائم سیستم عصبی مرکزی (CNS) : سردرد ، اضطراب ، گیجی ، بی قراری ، بی خوابی ، کابوس ، خواب آلودگی ، تیرگی شعور (Confusion) ، لتارژی ، ترمور ، آتاکسی ، دیس آرتری ، واکنشهای دیستونیک ، هیپوتانسیون ، دپرسیون تنفسی ، رفتار نامناسب ،تشنج ، کوما
علائم بالینی

علائم تماس با ارگانوفسفات ها بستگی به نوع ماده ، مقدار و مسیر ورود دارد. علائم اولیه می تواند از فرم خفیف مثل یک سندروم مشابه آنفلوانزا تا وضعیت تهدید کننده حیات تفاوت کند. بنابراین بعید نیست که بیمار مثلاً با علائم گوارشی به اورژانس مراجعه کند و به خانه فرستاده شود و چند ساعت بعد با دیسترس تنفسی برگردد.
استنشاق قابل توجه گاز عصبی sarin می تواند طی پنج دقیقه ایست تنفسی بدهد. گرچه مسمومیت با ارگانوفسفات ها معمولاً طی 12-4 ساعت اتفاق می افتد و مسمومیت کامل تا 24 ساعت می تواند ظاهر شود.
علائم بالینی

تجمع استیل کولین علائم و نشانه های تماس حاد با ارگانوفسفات را ایجاد می کند. یافته های کلینیکی غالب معمولاً موسکارینی بوده و بدنبال آن علائم CNS و سپس نیکوتینیک ظهور می کند.
علائم و نشانه های گوارشی معمولاً در ابتدا بعداز خوردن ارگانوفسفات ها ایجاد می شود. تماس با آئروسل به طور تیپیک خود را با شکایات تنفسی و چشمی نشان می دهد.
علائم بالینی

برای تشخیص مسمومیت با ارگانوفسفره علائم سه گانه (تریاد) وجود دارد :
1- بزاق فراوان (سیالوره) و اشک ریزش
2- مردمک های میوز
3- ضعف (weakness)
هر بیماری با این علائم به اورژانس مراجعه کرد تشخیص مسمومیت با ارگانوفسفره برای او مدنظر قرار گیرد.
علائم بالینی

در مسمومیت با ارگانوفسفره مردمک های میوز دیده می شوند البته ممکن است در هنگام ویزیت بیمار در اورژانس مردمک های میدریاز دیده شود که می تواند مربوط به عوامل زیر باشد :
1- تجویز آتروپین
2- علائم نیکوتینیک
3- هیپوکسی

علائم بالینی

برای به خاطر سپردن علائم مسمومیت می توان واژه “DUMBBELS” را در نظر گرفت. (defecation, urination, miosis, bronchospasm or bronchorrhea, emesis, lacrimation, salivation)
علائم بالینی

در مسمومیت با ارگانوفسفره ممکن است در نتیجه فعالیت سمپاتیک در عضله صاف احتباس ادرار و برونکودیلاتاسیون دیده شود.
علائم بالینی

در مسمومیت با ارگانوفسفره افزایش فعالیت آدرنرژیک روی متابولیسم سبب گلیکوژنولیز با هیپرگلیسمی و کتوز می گردد که ممکن است گاه گاهی با کتواسیدوز دیابتیک اشتباه گردد.
در مسمومیت با ارگانوفسفره ممکن است هیپوگلیسمی با مکانیسم نامعلوم دیده شود.
علائم بالینی

در مسمومیت با ارگانوفسفره ممکن است لوکوسیتوز دیده شود. ارگانوفسفات ها می توانند سبب هیپرآمیلازمی شوند که افزایش سطح آمیلاز سرم عمدتاً به خاطر تحریک غده بزاقی می باشد. البته به ندرت سوء عملکرد پانکراس و پانکراتیت ناشی از اسپاسم اسفنگتر اودی ممکن است دیده شود.
در مسمومیت با ارگانوفسفره افزایش سطح آنزیم های کبدی ممکن است دیده شود.
علائم بالینی

در مسمومیت با ارگانوفسفره تظاهرات قلبی و عروقی ممکن است دیده شود. بیمار گاهی در ابتدا با تاکیکاردی سینوسی ویزیت می گردد و چنانچه شدت مسمومیت بیشترشود برادیکاردی سینوسی ملاحظه گردد. ممکن است فاصله PR طولانی و بلوک های دهلیزی بطنی با درجات مختلف وجود داشته باشد. همچنین فاصله QT طولانی و به ندرت Torsades de points ملاحظه گردد
علائم بالینی

در مسمومیت با ارگانوفسفره مهمترین علت مرگ و میر بیماران مربوط به کمپلیکاسیون های ریوی می باشد. بیمار ممکن است دچار برونکوره و برونکواسپاسم (علائم موسکارینیک) و همچنین دپرسیون مراکز تنفسی ساقه مغز (علائم CNS) و ضعف عضلات قفسه صدری و دیافراگم باشد لذا هرلحظه احتمال آپنه برای وی وجود دارد و علت مورتالیته بالای بیماران مربوط به همین مسائل است. یکی از اتفاقاتی که در بیمار مسموم با ارگانوفسفره دیده می شود مربوط به زمانی است که بیمار به دستگاه ونتیلاتور متصل است و تحت تنفس مکانیکی می باشد. با توجه به هوشیاری بیمار ، وی را ممکن است اکستوبه کنیم و به علت ضعف عضلات دیافراگم بعداز اکستوباسیون قادر به تنفس خودبخودی در ساعات آینده نباشد و بیمار مجدداً دچار افت اشباع اکسیژن خون شریانی یا آپنه گردد.
علائم بالینی

تجمع استیل کولین در رسپتورهای نیکوتینیک سبب فعالیت عضله اسکلتی می گردد که خود را به صورت ضعف (weakness) یا فاسیکولاسیون نشان می دهد که به نظر بعضی قابل اعتمادترین علائم مسمومیت با این سم می باشد.
ابنورمالیتی عصب جمجمه ناشایع است.
علائم بالینی

سندرم اینترمدیت (intermediate syndrome)
به ندرت در مسمومیت با ارگانوفسفره بیمار بهبودی ظاهری پیدا می کند و علائم کولی نرژیک فروکش می یابد و در 96-24 ساعت بعد علائم سندرم اینترمدیت بروز می کند. شایع ترین علائم ضعف عضلات قسمت فوقانی بدن ، فلج اعصاب جمجمه و آرفلکسی می باشد. فاسیکولاسیون و افت سطح هوشیاری به ندرت دیده می شود. ضعف عضلات به سمت دیسترس تنفسی و پارالیزی پیشرفت می کند. بیشتر عضلات صورت ، خارج چشمی ، کام ، تنفسی و پروگزیمال اندام ها درگیر می شوند.
برای پیشگیری از ایجاد سندرم اینترمدیت درمان با دوز بالای پرالیدوکسیم توصیه می شود.

علائم بالینی

در مسمومیت با ارگانوفسفره به ندرت علائم اکستراپیرامیدال مانند رژیدیته و Choreoathetosis دیده شود که تا چند هفته ادامه یابد.
علائم بالینی

در مسمومیت با ارگانوفسفره ممکن است به شکل تاخیری انسفالوپاتی یا نوروپاتی (مانند آکسونوپاتی ، مییلینوپاتی و نوروپاتی transmission) دیده شود.
علائم بالینی

بهترین راه تشخیص مسمومیت با ارگانوفسفره با شرح حال و معاینه بیمار است. بیمار ممکن است دچار میوز ، افزایش ترشحات راه هوایی ، سیالوره ، اشک ریزش ، برادیکاردی ، شکایت گوارشی و بوی سیر (garlic) از دهان باشد.
بیمار ممکن است به سمت کوما ، آتاکسی ، سایکوز ، تنگی نفس ، سیانوز ، ادم ریه ، فاسیکولاسیون ، ضعف و فلج پیشرفت کند. برای تشخیص بیماری می توان از سنجش سطح کولین استراز سرم یا گلبول های قرمز استفاده کرد که در مسمومیت با ارگانوفسفره کاهش می یابد. سطح کولین استراز سرم قبل از سطح کولین استراز گلبول های قرمز افت می کند و یک شاخص حساس تماس با ارگانوفسفره است. کاهش 25% یا بیشتر از سطح کولین استراز گلبول های قرمز یک شاخص واقعی مسمومیت با ارگانوفسفره است.
تشخیص

در مسمومیت با ارگانوفسفره توجه فوری به راه هوایی و اکسیژناسیون کافی لازم است. انتوباسیون با لوله تراشه و اتصال به دستگاه ونتیلاتور در مسمومیت شدید به دلیل ترشحات راه هوایی ، کاهش سطح هوشیاری یا ضعف عضلات تنفسی لازم است.
در صورت لزوم برای بیهوشی بیمار نباید از داروی سوکسینیل کولین استفاده کرد.
درمان

تهویه کافی در این بیماران از اهمیت زیادی برخوردار است، بیمار باید در ICU بستری گردد و به پالس اکسیمتری و مونیتورینگ قلبی متصل باشد.
درمان

لاواژ معده در بیماران در مواردی که زود پس از مصرف خوراکی مراجعه کنند باید مدنظر قرار گیرد. باید به فکر پیشگیری از آسپیراسیون احتمالی باشیم.
از شارکول به عنوان ماده جاذب استفاده می شود هرچند که در بعضی از انواع ارگانوفسفره مانند مالاتیون اثر ندارد.
در صورت عدم وجود اسهال می توان از یک ماده مسهل مانند سوربیتول به همراه شارکول استفاده کرد.
درمان

برای مسمومیت با ارگانوفسفره دو آنتی دوت در نظر گرفته می شود :
1- آتروپین (Atropin)
2- پرالیدوکسیم (Pralidoxime)
آنتی دوت فیزیولوژیک مسمومیت با ارگانوفسفره آتروپین است که با استیل کولین در سیناپس ها رقابت می کند و آثار موسکارینی و CNS را خنثی می کند ولی تاثیری روی رسپتورهای نیکوتینی ندارد بنابراین ضعف و فلج عضلانی ادامه دارد که باید پرالیدوکسیم به همین منظور تجویز شود.
درمان

آتروپین به ویژه در خشک شدن ترشحات اضافی مفید بوده و باعث بهبود وضعیت تنفسی می گردد. آتروپین باید به محض شک به مسمومیت به ارگانوفسفره در حالیکه پاسخ بیمار به دقت تحت نظر قرار می گیرد مورد تجویز واقع شود.
دوز آتروپین 1-2 mg (برای اطفال 0.05 mg/kg) به فاصله هر 3-2 دقیقه می باشد. تجویز آتروپین آنقدر ادامه می یابد تا مخاط دهان خشک شود.
آنچه که در مسمومیت با ارگانوفسفره به طور نسبتاً شایع دیده می شود این است که گاهی مجبور می شویم به میزان 2-1 میلی گرم پشت سرهم یا به فاصله 3-2 دقیقه برای بیمار آنقدر تجویز کنیم تا مخاط دهان خشک گردد. به همین منظور ممکن است مجبور به استفاده از مثلاً 50 یا 100 یا 200 عدد یا حتی بیشتر آمپول آتروپین گردیم.
درمان

برای درمان maintenance آتروپین می توان هروقت بیمار دچار علائم کولی نرژیک مانند ترشح زیاد بزاق یا اشک ریزش شد دوباره آتروپین به میزان 2-1 میلی گرم به فاصله هر 3-2 دقیقه تکرار شود و تا خشک شدن ترشحات ادامه یابد.
می توان یک دوز نگهدارنده آتروپین مثلاً 20-5 سی سی از آن داخل هر لیتر سرم 8ساعته گذاشت و در صورت عود علائم کولی نرژیک تجویز بیشتر آن صورت گیرد.
آتروپین معمولاً روزانه به میزان 10درصد کم می شود.
مهمترین عوارض آتروپین تب ، هذیان و ایلئوس می باشد.
در تجویز آتروپین با دوز بالا در بیماران مسن و یا سابقه بیماری قلبی و عروقی مانند CHF باید دقت کرد.
به هنگام تجویز آتروپین باید به bowel sound توجه کرد.
در آتروپینیزاسیون کامل بیمار دچار خشکی پوست و مخاط دهان و چشم ، تاکیکاردی ، فلاشینگ و میدریاز شده است.
درمان

پرالیدوکسیم یک آنتی دوت اختصاصی برای مسمومیت با ارگانوفسفات ها است.
در بدو امر مهار آنزیم استیل کولین استراز توسط ارگانوفسفات ها به وسیله پیوند یونی است ولی آنزیم استیل کولین استراز نهایتاً توسط پیوند کووالانسی به طور پیش رونده فسفریله می گردد که این پروسه به طور طبیعی 48-24 ساعت طول می کشد که به این پروسه ، aging (پیرشدن) می گویند و این فاصله زمانی 48-24 ساعت دوره بحرانی نامیده می شود زیرا طی این مدت هنوز تجویز پرالیدوکسیم در برگشت پروسه (معکوس شدن فسفریلاسیون استیل کولین استراز و فعال شدن این آنزیم) موثر است. وقتیکه aging کامل شد که معمولاً 48-24 ساعت به طول می انجامد تجویز پرالیدوکسیم ممکن است بی اثر باشد.
درمان

وقتی که aging کامل رخ داد تنها راه اصلاح استیل کولین استراز سنتز مجدد آنزیم است که هفته ها به طول می انجامد. در طی این مدت بیماران به شدت بدحال که به آنتی دوت پاسخ نداده اند تا سنتز مجدد و کافی آنزیم نیاز به حمایت ریوی کامل دارند که بهبود بعداز هفته ها اتفاق می افتد.
درمان

بنابراین پرالیدوکسیم سبب فعال شدن آنزیم استیل کولین استراز می گردد ضمن آنکه پرالیدوکسیم می تواند مولکول ارگانوفسفات ها را دتوکسیفیه کند و یک اثر آنتی کولی نرژیکی دارد.
دوز اولیه پرالیدوکسیم 2-1 گرم برای بالغین و 25-50 mg/kg برای اطفال است که به صورت وریدی به مدت 30-15 دقیقه داده می شود. حداکثر دوز پرالیدوکسیم 12 گرم در روز است.
هر آمپول پرالیدوکسیم 200 میلی گرم می باشد و دوز پرالیدوکسیم 12-3 گرم در 24ساعت در نظر گرفته شود.
بهتراست پرالیدوکسیم به صورت انفیوژن وریدی مداوم داده شود. (با سرعت 500 میلی گرم در ساعت هر 24 ساعت)
درمان

انفیوژن وریدی پرالیدوکسیم تا زمانی ادامه پیدا کند که EMG-NCV نرمال داشته باشیم یا در کلینیک ضعف (weakness) بیمار بهبود یافته باشد.
درمان

با تشکر