1
2
آماده کردن منزل برای انجام زایمان
از آنجا که هر زایمان با خطر مواجه است، بنابراین زایمان در منزل توصیه نمی شود.
هر مادرباید برای انجام زایمان در بیمارستان تشویق شود. در صورتی که دسترسی به مرکز زایمانی برای مادرمیسر نیست و علی رغم تشویق بهورز، مادر تمایل به انجام زایمان در منزل دارد، شرایط انجام زایمان درمنزل باید با توجه به توضیحاتی که داده می شود، فراهم گردد.
3
تعریف زایمان:
تولد نوزاد بصورت زنده یا مرده پس از شروع هفته 22 بارداری زایمان می گویند.
عوامل زیادی در بدن مادر و جنین دست اندرکارند تا جنین آمادگی خروج از بدن مادر را در زمان مقرر بدست آورد.
طبیعت زایمان درد است و علت اصلی درد زایمان، انقباضات رحم است که باعث باز و نرم شدن دهانه
رحم می شود تا جنین بتواند از رحم به داخل مهبل (واژن) وارد و سپس از این مجرا خارج شود.
4
علائم زایمان:
به طور طبیعی، دردهای زایمانی نشانه وقوع زایمان است، اما باید دردهای واقعی زایمان را ازدردهای کاذب تشخیص داد. علاوه بر درد، خروج مقدار اندکی از ترشحات چسبناک آغشته به خون ازمهبل (در صورتی که مادر طی 48 ساعت قبل، معاینه مهبلی نشده باشد) نیز نشانه قابل اعتمادی از وقوع زایمان است به این ترشحات « نمایش خونی » گفته می شود. اگر چه به طور طبیعی پارگی کیسه آب در مرحله اول زایمان اتفاق نمی افتد، ولی وقوع آن نشانه زایمان یا تصمیم گیری برای ختم بارداری است. وپارگی کیسه آب قبل از شروع دردهای زایمانی راپارگی زودرس کیسه آب می گویند .
5
شروع دردهای زایمانی اصطلاحاً با کلمه « لیبر »
تعبیر می شود.
بنابراین وقتی کلمه لیبر به کار می رود، به این معناست که مادر وارد مراحل زایمانی شده است. پس به طور کلی سه علامت زایمان عبارت است از:
– درد های زایمان
– ترشحات چسبناک آغشته به خون (نمایش خونی)
– آبریزش یا پارگی کیسه آب
6
دردهای واقعی و کاذب زایمان:
تفاوت دردهای واقعی از دردهای کاذب در جدول زیر مشاهده می شود:
دردهای کاذب:
فاصله انقباض های رحم نامنظم است.
فاصله بین انقباض ها کم نمی شود.
درد بیشتر در پایین شکم است
شدت انقباض ها تغییر نمی کند.
دهانه رحم متسع نمی شود
دردهای واقعی:
فاصله انقباض های رحم منظم است.
فاصله بین انقباض ها کم می شود.
درد در ناحیه کمر و شکم است.
شدت انقباض ها بیشتر می شود.
دهانه رحم متسع می شود.
7
با توجه به آنچه گفته شد، درد های زایمانی به صورت انقباضات رحمی است (در این حالت مادر می گویدکه درد هایی در کمر و پشت می گیرد و ول می کند). این انقباضات را می توان با گذاردن دست بر روی رحم از روی شکم لمس کرد. با لمس انقباض لازم است مدت هر انقباض از شروع تا پایان، فاصله انقباض با انقباض بعدی و قدرت هر انقباض را تعیین کرد. دردهای زایمان می تواند در زمانی زودتر از زمان مورد انتظار برای زایمان شروع شود که منجر به زایمان زودرس شود.
8
حالت یا شکل جنین:
هفته های آخر بارداری، جنین شکل خاصی به خود می گیرد که حالت نامیده می شود .دراین زمان جنین توده ای تخم مرغی شکل می سازد که متناسب و منطبق با شکل حفره رحم است. جنین به طوری روی خود خم می شود که پشت او به طور مشخص حالت محدب پیدا می کند. سر کاملاً خم شده به گونه ای که چانه تقریباً در تماس با قفسه سینه قرار می گیرد. ران ها نیز بر روی شکم و ساق ها درقسمت زانو خم می شود. بازوها به صورت متقاطع روی قفسه سینه و یا به موازات پهلوها است. بندناف در فضای بین اندام ها قرار می گیرد.
قرار، حالت، وضعیت و نمایش جنین:
تعیین موقعیت جنین در کانال زایمان بسیار مهم است. برای این کارلازم است با انجام معاینه مهبلی، قرار، نمایش و وضعیت جنین را مشخص کرد.
9
قرار جنین:
محور طولی بدن جنین را نسبت به محور طولی بدن مادرقرار می گویند .با توجه به این تعریف . جنین می توانئ در دو قرار « عرضی » و « طولی »در کانال زایمان باشد.
در قرار طولی، محور طولی بدن جنین با محور طولی بدن مادر موازی است. در 99 درصد زایمان ها، قرار
جنین طولی است (سر جنین در سمت پایین و ته جنین در سمت بالا قرار دارد).
10
قرار طولی در نمایش ته قرار طولی در نمایش سر
11
در قرار عرضی، محور طولی بدن جنین بر محور طولی بدن مادر عمود است (سر جنین در یک پهلوی مادرو ته جنین در پهلوی دیگر قرار گرفته است(.
قرار عرضی
12
نمایش جنین:
بخشی از بدن جنین را که در مجرای زایمان جلوتر از بخش های دیگر قرار دارد یا نسبت به سایر قسمت های بدن به مجرای زایمان نزدیک تر است « عضو نمایش » گویند.
عضو نمایش را می توان در معاینه مهبلی تشخیص داد و در واقع نشان دهنده « نمایش » جنین است . بدین ترتیب اگر عضو نمایش در قرار طولی سر باشد به آن « نمایش سفالیک »
گفته می شود و در این حالت ابتدا سر جنین از مجرای زایمان خارج می شود. اگر عضو نمایش در قرار طولی ته باشد به آن
نمایش بریج گفته می شود.
در قرار عرضی عضو نمایش شانه است .
13
14
نمایش سر(سفالیک): این نمایش بر اساس ارتباط سر با بدن جنین طبقه بندی می شود. در حالت یاشکل طبیعی جنین، سر کاملاً بر روی قفسه سینه خم شده است. در این حالت عضو نمایشی که در معاینه مهبلی لمس می شود پس سر است، که
« نمایش اکسی پوت » نامیده می شود.
اگر سر جنین از حالت خمیدگی طبیعی خارج شود، می تواند نمایش های مختلفی را ایجاد کند. به طوری که اگر سر کاملاً به سمت پشت بدن برگردد به طوری که ملاج پس سری در تماس با پشت بدن قرار گیرد،عضو نمایش صورت خواهد بود.
برحسب میزان برگشتن سر به سمت پشت، ممکن است نمایش ابرو وپیشانی نیز ایجاد شود که معمولاً پایدار نبوده و به یکی از دو نمایش پس سر یا صورت تبدیل می شود.
15
نمایش ته (بریچ:(
این نمایش برحسب اینکه ران و ساق پاهای جنین در چه موقعیتی قرار گیرد، سه
شکل کلی پیدا می کند. شایع ترین حالت آن به صورتی است که ران ها روی شکم خم شده و کل پاها برروی سطح جلویی شکم قرار گرفته اند. در این حالت عضو نمایشی که در معاینه مهبلی لمس می شود، ته جنین است.
توجه:
برای انجام زایمان در منزل، هر نمایشی به غیر از نمایش سر غیر طبیعی است و به ارجاع مادر به بیمارستان نیاز دارد.
زایمان طبیعی در منزل در قرار طولی به شرط آن که نمایش سر جنین نیز « پس سر » باشد، امکان پذیراست . در صورتی که قرار جنین « عرضی » باشد و یا نمایش جنین در قرار طولی « ته » باشد باید مادر را به بیمارستان و متخصص ارجاع کرد.
16
وضعیت جنین:
قرار گرفتن بخشی از عضو نمایش جنین نسبت به طرف راست یا چپ بدن مادر را « وضعیت »می نامند.
این بخش از عضو نمایش جنین در نمایش سر، پس سر یا ملاج پس سری است.
درنمایش صورت، چانه جنین و در نمایش ته، استخوان ساکروم جنین است.
با توجه به تعریف بالا، برای انجام زایمان طبیعی در منزل، باید در معاینه مهبلی دو وضعیت پس سر درقسمت جلو و چپ ( اکسی پوت قدامی چپ) و وضعیت پس سر در قسمت جلو و راست (اکسی پوت قدامی
راست) را نمایش سر تشخیص داد.
تشخیص سایر وضعیت ها به این معنا که اگر در معاینه، صورت یا ته
جنین لمس شد، نیازمند ارجاع مادر به بیمارستان است.
17
حرکات جنین در لیبر:
با توجه به ابعاد نسبتاً بزرگ سر جنین رسیده (ترم)، جنین باید برای عبور از کانال زایمانی که شکل یکنواختی ندارد در وضعیت خود تغییراتی بدهد. این تغییرات را حرکات اصلی لیبر می گویند.
حرکات لیبر با عبور بزرگ ترین قطر عرضی سر جنین از دهانه ورودی لگن شروع می شود که به این حالت آنگاژمانمی گویند.
پایین آمدن یا نزول سرجنین نیز که از حرکات اصلی لیبر محسوب می شود همزمان با آنگاژمان شروع و تا مرحله پایانی زایمان که منجر به خروج جنین می شود، ادامه دارد.
درمسیر حرکت جنین به سمت دهانه مهبل برای تطابق با کانال زایمانی، چرخش هایی نیز در سر بوجودمی آید. آخرین چرخش سر جنین، پس از خروج سر از کانال زایمانی اتفاق می افتد. در این چرخش، سرجنین به وضعیت اولیه خود بر می گردد. در این حالت است که شانه ها پدیدار شده و با زایمان شانه ها،سایر قسمت های بدن به سرعت خارج می شود.
18
ساختمان سر جنین و تغییرات شکل سر جنین:
سر جنین از دو استخوان پیشانی در جلو، دو استخوان گیجگاهی در طرفین، دو استخوان آهیانه در بالا و یک استخوان پس سری در عقب تشکیل شده است. محل اتصال این استخوان ها را شیار یا درز می گویند.
در محل اتصال دو استخوان آهیانه و پیشانی، ملاج بزرگ یا قدامی قرار گرفته که لوزی شکل است . در محل اتصال دو استخوان آهیانه و استخوان پس سر، ملاج کوچک یا خلفی قرار دارد که مثلثی شکل است. همانطور که در مطالب قبل گفته شده است، در معاینه مهبلی لازم است که ملاج کوچک یا پس سری در نمایش سر تشخیص داده شود.
19
20
شکل سر جنین در نمایش سر در اثر فشارهای وارده تغییر می کند. ممکن است در زایمان طولانی و قبل از باز شدن کامل دهانه رحم، قسمتی از سر جنین که درست روی دهانه رحم قرار دارد متورم شود.
در حالت دیگری از تغییر شکل سر جنین، استخوان های سر روی هم قرار می گیرند.
معاینه مهبلی باید به تغییرات سر جنین توجه داشت. در صورت عدم تشخیص صحیح موقعیت جنین در کانال زایمانی، مادر باید به مرکز زایمانی یا بیمارستان ارجاع شود.
21
تشخیص نمایش، قرار و وضعیت جنین:
برای تشخیص نمایش و قرار و وضعیت جنین می توان از چند روش شامل معاینه شکم (مانورهای لئوپولد)، معاینه مهبلی، شنیدن صدای قلب جنین استفاده کرد. روش های تشخیصی دیگری نیز مانند سونوگرافی و … وجود دارد که در حیطه وظایف ماما روستانیست.
-1 معاینه شکم: معاینه شکم با کمک چهار مانور لئوپولد انجام می گیرد. مادر باید قبل از معاینه، ادرار کند. اجرای این مانورهاممکن است در مادران چاق دشوار باشد.
در هفته های آخر و طی مراحل زایمانی می توان معاینه شکم را انجام داد. با انجام معاینه شکم، می توان اطلاعاتی از نمایش و قرار جنین و میزان پایین آمدن عضو نمایش در کانال زایمانی به دست آورد. باکسب تجربه بیشتر می توان اندازه جنین را نیز تخمین زد.
22
-2 معاینه مهبلی(واژینال):
تلاش برای تشخیص موقعیت جنین قبل از لیبر (شروع دردهای زایمانی)بی نتیجه است، زیرا نمی توان عضو نمایش را از راه دهانه رحم بسته لمس کرد. با شروع لیبر و پس ازدیلاتاسیون دهانه رحم می توان با معاینه مهبلی به شرح زیر اطلاعات قابل قبولی را از موقعیت جنین ووضعیت پیشرفت زایمان به دست آورد:
پس از قرار دادن مادر در وضعیت مناسب و پوشیدن دستکش، با دو انگشت شست و اشاره یک دست لب ها را کاملا از هم باز کرده تا دهانه واژن دیده شود. سپس با انگشتان اشاره و میانی دستدیگر وارد مهبل شده و تا عضو نمایش بالا برده می شود. در هنگام معاینه باید از تماس با مقعدجلوگیری شود.
23
اگر نمایش سر باشد، انگشتان به سمت عقب مهبل هدایت می شود و از روی سر جنین به طرف استخوان عانه با حرکتی شبیه جارو کشیده می شود. انگشتان در این مسیر می تواند ملاج ها را لمس کند. معمولاً در نمایش سر، انگشتان جسم سخت و منظمی را لمس می کند.
• پس از تشخیص ملاج پس سری، جایگاه یا میزان نزول سر در داخل لگن را باید تشخیص داد.
24
25
در انجام معاینه مهبلی باید به نکات زیر توجه شود: در صورت وجود خونریزی و وجود ضایعات پوستی ناحیه تناسلی (ضایعات تبخالی شکل)معاینه واژینال انجام نشود.
قبل از معاینه، مادر ادرار کند.
معاینه در خلوت انجام گیرد.
مادر در محل مناسبی به پشت بخوابد و زانوها با فاصله کمی از هم به صورت خمیده قرار گیرد.
پوشش مادر رعایت شود.
قبل از معاینه دست ها شسته شده و دستکش پوشیده شود.
قبل از معاینه، ناحیه تناسلی با محلول ضدعفونی ساولن شستشو داده شود.
در موارد پارگی کیسه آب، معاینه در شرایط استریل (پوشیدن دستکش استریل و شستشوی ناحیه تناسلی با ساولن) انجام گیرد.
26
در صورت ثابت نبودن سر داخل لگن و پاره شدن کیسه آب هنگام معاینه، باید مطمئن شد که بندناف جلو نیفتاده با شد؛
اگر سر جنین به طور غیر طبیعی مولدینگ و یا ادم داشته باشد، باید در تعیین ایستگاه سر جنین دقت کافی شود زیرا ممکن است به نظر برسد که سر در ایستگاه صفر قرار دارد در حالی که آنگاژمان صورت نگرفته است؛
چون تفکیک ترشحات مخاطی و چسبنده آغشته به خون (نمایش خونی) از لکه بینی مشکل است،در صورت سابقه لکه بینی مادر در هفته های آخر بارداری و داشتن نتیجه سونوگرافی که نشان دهنده جفت سر راهی می باشد، از معاینه مهبلی خودداری کنید.
27
-3 بررسی لگن:
همزمان با تشخیص موقعیت جنین در کانال زایمانی، لازم است وضعیت لگن نیز بررسی شود. در بررسی به موارد زیر باید توجه کرد:
قوس استخوان عانه گرد و پهن باشد.
خارهای ایسکیال برجسته نباشد.
بافت های نرم ناحیه پرینه سفت و غیر قابل کشش نباشد.
توده یا ناهنجاری در کانال زایمانی وجود نداشته باشد.
28
-4 شنیدن صدای قلب جنین:
شنیدن صدای قلب جنین به تنهایی نمی تواند اطلاعات با ارزشی بدهد، ولی می تواند نتیجه معاینه شکم را تقویت کند. معمولاً صدای قلب جنین از قسمت محدب که در تماس نزدیک با دیواره رحم است، منتقل می شود. بنابراین صدای قلب درنمایش سر در قسمت میانی بین ناف مادر و در نمایش ته در حد ناف یا اندکی بالاتر به گوش می رسد. در قرار عرضی صدای قلب جنین بیشتر در پهلوها شنیده می شود. برای این که صدای قلب جنین با صدای قلب مادر اشتباه نشود، همزمان با شمارش تعداد ضربان قلب، نبض مادر نیز شمرده می شود. تعداد ضربان قلب جنین بطور طبیعی بین 110 تا 160 بار در دقیقه است.
29
مراحل زایمان:
درد زایمان به علت انقباض عضلات رحم ایجاد می شود. بنابراین با وقوع انقباضات واقعی رحم،مراحل زایمان (سه مرحله) آغاز می شود.
30
مرحله اول زایمان:
رحم از دو قسمت « دهانه » و « جسم »تشکیل شده است. جسم رحم، دو قسمت بالایی و پایینی دارد که به طور متفاوت در هنگام زایمان عمل می کند. در اثر انقباض رحم، قسمت بالایی سفت و سخت می شود و نیروی زیادی رابرای پایین راندن جنین ایجاد می کند. به طور همزمان، قسمت پایینی شل و نرم و گشاد شده و یک لوله عضلانی بسیار وسیع با دیواره نازک را تشکیل می دهد که جنین می تواند از این لوله خارج شود.
31
طور طبیعی مرز میان این دو قسمت مانند یک حلقه در سطح داخلی رحم مشخص می شود. در مواردی که وضعیت انقباضات غیر طبیعی باشد، این حلقه برجسته تر می شود و بر حسب شدت آن ممکن است منجر به پارگی رحم شود.
با پایین آمدن جنین در رحم، فشار عضو نمایش جنین که معمولاً سر جنین است باعث باز شدن دهانه رحم « دیلاتاسیون » و به نرم شدن آن « افاسمان » می گویند.
32
باز و نرم شدن دهانه رحم
33
دهانه رحم باید تا 10 سانتی متر باز شود. از این رو مرحله اول زایمان از زمان باز و نرم شدن دهانه رحم تا کامل شدن آن به میزان 10 سانتی متر تعریف می شود. اندازه گیری افاسمان و دیلاتاسیون ازمهمترین اجزای تشخیص مرحله زایمان است که با انجام تمرین زیاد می توان آن را آموخت.
34
فاز فعال و فاز نهفته: مرحله اول زایمان، خود به دو مرحله یا فاز تقسیم می شود.
فاز نهفته از زمان شروع درد های واقعی زایمان تا باز شدن دهانه رحم به میزان 3 تا 4 سانتی متر گفته می شود. در خانم های چندزا که پس از زایمان، دهانه رحم ممکن است به اندازه یک یا دو انگشت باز باشد(کُل مولتی پار)، اطمینان از شروع دردهای واقعی زایمان برای تشخیص فاز نهفته به منظور جلوگیری ازطولانی شدن این فاز مهم است. نکاتی که باید در این فاز در نظر گرفت عبارت است از:
مادر اجازه دارد در هر وضعیتی که دوست دارد قرار بگیرد و حتی راه برود.
خوردن غذاهای جامد توصیه نمی شود ولی مادر می تواند مایعات شیرین بیاشامد.
به مادر تخلیه مرتب مثانه (هر 2 ساعت یک بار) توصیه می شود.
زمان مورد انتظار برای این فاز 8 ساعت است و طولانی تر شدن آن نیاز به ارجاع مادر دارد.
به علائم پیشرفت زایمان و علائم خطر باید توجه شود.
صدای قلب جنین و علائم حیاتی مادر بجز درجه حرارت بدن هر یک ساعت کنترل می شود.
درجه حرارت بدن هر 4 ساعت کنترل می شود.
انقباضات رحم هر 30 تا 60 دقیقه کنترل می شود.
35
فاز فعال از زمان باز شدن دهانه رحم به میزان 3 یا 4 سانتی متر تا باز شدن کامل آن یعنی 10سانتی متر است. نکاتی که باید در این فاز در نظر گرفت عبارت است از:
مادر اجازه دارد در هر وضعیتی که دوست دارد قرار بگیرد.
خوردن غذاهای جامد توصیه نمی شود ولی مادر می تواند مایع ات شیرین بیاشامد.
به مادر تخلیه مرتب مثانه (هر 2 ساعت یک بار) توصیه می شود.
در صورت پارگی کیسه آب، معاینه مهبلی در فواصل زمانی کوتاه توصیه نمی شود.
به علائم پیشرفت زایمان و علائم خطرباید توجه شود؛
علائم حیاتی مادر بجز درجه حرارت بدن هر یک ساعت کنترل می شود.
درجه حرارت بدن هر 4 ساعت کنترل می شود.
انقباضات رحم هر 15 تا 30 دقیقه کنترل می شود.
صدای قلب جنین هر 30 دقیقه شنیده می شود. شمارش تعداد ضربان قلب جنین باید در انتهای هرانقباض و بلافاصله پس از آن ارزیابی شود.
36
ترس از درد زایمان، خستگی و اضطراب عوامل مهمی است که می تواند روند پیشرفت زایمان راتحت تاثیر قرار دهد. بنابراین باید به وضعیت روحی و روانی مادر نیز توجه کرده و در هرمرحله اطمینان او را جلب نمود.
کنترل انقباضات رحم: برای کنترل انقباضات رحم، باید مدت، شدت و قدرت هر انقباض و فاصله زمانی بین دو انقباض رحم را تشخیص داد. برای تعیین وضعیت انقباضات، معاینه کننده در حالی که کف دست خود را بدون فشار بر روی رحم قرار داده است، زمان شروع هر انقباض را معین می کند. با توجه بهسفتی رحم، شدت انقباض اندازه گیری می شود. در اوج انقباض موثر، شست یا سایر انگشتان دست به راحتی در رحم فرو نمی رود. به زمان خاتمه هر انقباض نیز باید توجه کرد.
مشخصات انقباض خوب در فاز فعال این است که در مدت 10 دقیقه حداقل 3 انقباض رحم وجود داشته باشد و هر انقباض به مدت 45 ثانیه طول بکشد.
37
پاره کردن مصنوعی کیسه آب (آمنیوتومی(:
در فاز فعال زایمانی، در صورتی که هنوز کیسه آب سالم بوده و سر جنین کاملاً در داخل لگن ثابت (فیکس) است، می توان برای تسریع زایمان کیسه آب را پاره کرد.
برای این کار ابتدا صدای قلب جنین را گوش کرده و سپس مادر در وضعیت خوابیده به پشت(وضعیت معاینه) قرار داده می شود. با رعایت شرایط استریل، دستکش استریل پوشیده و با سر سوزن بر روی قسمتی از کیسه آب که بر روی سر جنین برجسته شده (کیسه آب بمبه ) خراش کوچکی داده می شود. در این حالت کیسه آب پاره می شود. پس از پایان کار، مجدداً صدای قلب جنین شنیده می شود.
توجه:
نکته 1: پس از پاره کردن کیسه آب، به رنگ مایع آن دقت شود. خونی یا سبز بودن مایع علامت خطر است.
نکته 2: توجه داشته باشید در صورتی که سر جنین داخل لگن ثابت نباشد، احتمال جلو افتادن بندناف زیاد
است.
38
آماده سازی ولو و پرینه:
با شروع مرحله دوم زایمان، لازم است ولو و پرینه از بالا به پایین شستشوداده شود.
چین های ولو به دقت باید تمیز شود.
اگر گاز شستشو از روی ناحیه مقعد عبور کرد، باید آن راتعویض کرد.
در صورت نیاز موهای نیمه پایین ناحیه تناسلی کوتاه می شود.
39
مرحله دوم زایمان:
این مرحله با باز شدن کامل دهانه رحم شروع می شود و با خروج کامل جنین خاتمه می یابد.
پایین آمدن سر جنین در کانال زایمانی بعد از دیلاتاسیون 7 سانتی متر باید در هرساعت یکسانتی متر باشد. بنابراین در این مرحله سر جنین باید کاملاً مسیر کانال زایمانی را به سمت دهانه مهبل برای خروج سیر کند.
هر گونه وقفه یا مانعی در این مسیر می تواند منجر به مرگ جنین شود.
هوشیاری کامل ماما در این زمان بسیار اهمیت دارد.
با نزدیک شدن سر جنین به انتهای مهبل، فشار زیادی براعصاب این ناحیه وارد می شود، بنابراین مادر دردهای بیشتری را تجربه می کند. راهنمایی مادر برای تنفس صحیح در بین انقباضات و زور زدن (مانند اجابت مزاج) همزمان با شروع انقباضات به خروج جنین و جلوگیری از خستگی مادر کمک می کند.
40
به مادر باید آموزش داد که به محض شروع یک انقباض، یک نفس عمیق بکشد و در حالی که
نفس خود را نگه داشته است مانند هنگام دفع مدفوع، به پایین فشارآورد. بهتر است پاهای مادر
در وضعیت نیمه خمیده قرار گیرد تا بتواند به زور زدن کمک کند. پس از پایان انقباض، مادر باید
استراحت کند. حالت چمباتمه یا استفاده از یک بالش می تواند به کوتاه کردن این مرحله کمک
کند.
41
در صورتی که آمنیوتومی نشده باشد، به طور طبیعی کیسه آب در مرحله دوم پاره می شود. در هنگام پارگی کیسه آب باید به رنگ آن از نظر وجود خون و آغشته بودن به مکونیوم (مدفوع سبز تیره نوزاد)دقت شود. پایین آمدن سر جنین در پشت ناحیه پرینه منجر به کشیده شدن و برجسته شدن آن شده به طوری که پوست این ناحیه شفاف و براق می شود. در این زمان سرجنین از دهانه مهبل قابل دیدن است. مهم ترین کار در این مرحله، کمک به خروج سر جنین است. که با قرار دادن یک دست بر روی قسمت پایینی ناحیه پرینه و کشیدن آن به سمت عقب برای وارد کردن فشار رو به بالا (به طرف چانه جنین) و باگذاشتن دست دیگر در قسمت بالایی پرینه و حمایت سرجنین به خروج ملایم سر بدون آن که منجر به پارگی پرینه شود، کمک می کند
42
43
با خروج سر جنین، دردهای مادر تا حد زیادی کاهش پیدا می کند. به طور طبیعی سر جنین پس از خروج،به سمت راست یا چپ به دنبال چرخشی که از ابتدا در داخل لگن مادر داشته است، چرخش پیدا می کند. بنابراین بلافاصله پس از خروج سر و تا زمان چرخش خود به خودی، ترشحات دهان و بینی نوزاد با پوارباید تمیز شود.
44
سپس با انجام مانور، شانه های نوزاد خارج می شود. ابتدا با قرار دادن دست ها در دو طرف سر وگردن و کشش ملایم به سمت پایین، شانه قدامی خارج می شود و بلافاصله با بالا آوردن مختصر سر وگردن، شانه خلفی آزاد و خارج می شود. به دنبال زایمان شانه قدامی باید انگشت را از گردن نوزاد عبورداده تا اطمینان حاصل شود که بندناف به دور گردن پیچیده نشده است. چنانچه هنگام خروج سر جنین،بندناف به دور گردن پیچیده شده است، ابتدا باید به آرامی بند ناف را از روی سر لغزانده تا از روی سربگذرد. اگر این کار به آسانی انجام نمی شود، دو نقطه از بند ناف را باید با دو پنس گرفته (کلامپ) و بین این دو نقطه را با قیچی قطع کرد تا بندناف آزاد گردد. پس از خروج شانه ها، سایر اعضاء خود به خودخارج می شود. پس از خروج کامل بدن ، بند ناف را کلمپ کرده و نوزاد روی شکم مادر قرار داده می شود. نوزاد باید سریعاً خشک شود و هنگام خشک کردن، باید از نظر وضعیت تنفس ارزیابی شود.
اگر نوزاد گریه نمی کند،بد نفس می کشد و یا اصلاً تنفس ندارد، باید سریعاً بندناف را کلامپ کرده و اقدام برای ارجاع فوری نوزاد را شروع کرد.
از قلاب کردن انگشتان در زیر بغل نوزاد خودداری شود زیرا موجب آسیب به اعصاب این ناحیه و یادررفتگی مفصل شانه می شود.
45
46
روش بریدن بندناف:
پس از خروج کامل نوزاد، باید دستکش را عوض کرد و با یک پنس بند ناف درفاصله کوتاهی از بدن نوزاد ( 4 تا 5 سانتی متر) و پنس دوم نیز در فاصله کمی از پنس اول کلامپ شود. باقیچی استریل و آغشته به بتادین، بند ناف در فاصله بین دو کلامپ قطع می شود. بندناف بریده شده بایداز نظر نشت خون کنترل شود و در صورتی که خون نشت می کند، کلامپ دیگری زده شود. روی بندناف نباید ماده ای گذاشته شود و آن را نباید بانداژ کرد. سپس نوزاد را باید در تماس پوست با پوست بدن مادر قرار داد و بدن و مخصوصاً سر او را به طور کامل پوشانید.
47
نکاتی که باید در مرحله دوم مورد توجه قرار گیرد عبارت است از:
مادر همچنان در وضعیت خوابیده به پشت در حالت نیمه نشسته قرار گیرد.
به علائم پیشرفت زایمان و خطر توجه شود.
صدای قلب جنین هر 15 دقیقه شنیده می شود.
فشارخون و نبض مادر هر 15 دقیقه کنترل می شود.
در صورت خروج مدفوع از مقعد، با یک قطعه گاز تمیز و با دقت ناحیه مقعد تمیز شود، طوری که ناحیه تناسلی آلوده نگردد. در صورت نیاز، شان و دستکش تعویض شود.
48
هرگز نباید برای سرعت بخشیدن به زایمان، روی شکم مادر فشار وارد کرد. این عمل موجب پارگی رحم و حتی مرگ مادر و جنین می شود.
در صورت وجود پارگی در کانال زایمانی و خونریزی، پیش از ارجاع مادر، پد یا گاز استریل روی پارگی گذاشته و پاها به هم نزدیک شود.
نباید زمانی که سر جنین در کانال زایمانی قرار دارد، آن را با زور به سمت جلو و یا عفب کشید.
پس از خروج کامل نوزاد، هرگز او را از پاهایش آویزان نکنید.
درجه حرارت بدن نوزاد به سرعت کاهش می یابد. نوزاد را در آغوش مادر (تماس پوست به پوست )قرار دهید، با شان یا حوله از قبل گرم شده، سر و بدن را خشک کنید. شان های خیس را تعویض کنید وبدن نوزاد را با شان های خشک و گرم و سر او را با کلاه بپوشانید. از مناسب بودن دمای اتاق ( 25 تا28 درجه سانتیگراد)مطمئن شوید.
49
امروزه روش هایی برای کاهش درد زایمان با استفاده از شل سازی بدن، الگوهای صحیح تنفس،
ماساژ و … وجود دارد که به مادر کمک می کند تا بتواند زایمان خود را هدایت کند. این روشها به
کسب مهارت های لازم نیاز دارد و باید در دوران بارداری توسط ماما به مادر آموزش داده
شود.
50
مرحله سوم زایمان:
از زمان خروج کامل جنین تا زمان خروج کامل جفت، مرحله سوم زایمان نامیده می شود. مرحله سوم معمولاً بین 1 تا 5 دقیقه طول می کشد. پس از پایان مرحله دوم با اطمینان از این که قل دیگری وجود ندارد، 10 واحد اکسی توسین به صورت عضلانی برای کنترل خونریزی و جمع شدن رحم تزریق می شود. خروج جفت نیاز به زمان دارد، بنابراین تلاش برای خارج کردن جفت قبل از جداشدن آن از دیواره رحم خطر ناک است.
در فاصله زمانی که برای جدا شدن جفت مورد نیاز است، باید
مراقبت های مورد نیاز نوزاد (خشک کردن، ارزیابی و امتیاز بندی آپگار و…) را انجام داد.
حال عمومی نوزاد باید تا زمان ترک منزل کنترل شود.
51
برای اطمینان از جدا شدن جفت، توجه به علائم جدا شدن الزامی است. این علائم عبارت است از:
کروی شدن و سفت شدن رحم. این نشانه اولین نشانه ای است که ظاهر می شود.
خروج ناگهانی خون از مهبل
بالا کشیده شدن رحم در شکم. چون جفت جدا شده به داخل قسمت پایینی رحم و مهبل می افتد و حجم آن باعث می شود که رحم را به طرف بالا فشار دهد.
بند ناف به مقدار بیشتری از مهبل خارج می شود که نشان می دهد جفت پایین آمده است.با مشاهده علائم جدا شدن جفت، همزمان با وارد کردن فشار بر جسم رحم، بند ناف کمی محکم تر نگه داشته شود. رحم با دستی که بر روی شکم قرار دارد به طرف بالا جا به جا می شود. این مانور تا زمانیکه جفت به دهانه مهبل برسد تکرار می شود. به محض خروج جفت از دهانه مهبل، فشار دادن روی رحم متوقف و جفت به آرامی به بیرون کشیده می شود. باید مراقب بود تا پرده ها پاره نشود. در صورت پاره
شدن، باید آنها را با پنس کلامپ و با کشش ملایمی خارج کرد.
می توان از مادر خواست که با زور زدن به پایین به خروج جفت کمک کند.
52
سپس باید از جمع بودن رحم مطمئن شد. با پایان این مرحله مهبل و ناحیه تناسلی با محلول ضدعفونی شستشو و تمیز می شود. کهنه یا نوار بهداشتی تمیز در ناحیه تناسلی گذاشته و مادر برای استراحت
آماده می گردد.
53
نکاتی که باید در این مرحله مورد توجه قرار گیرد عبارت است از:
در صورت اطمینان از نبود قل دیگر، برای تسریع خروج جفت، 10 واحد اکسی توسین به صورت عضلانی تزریق شود.
در صورتی که خونریزی شدید نباشد، مدت زمان مورد انتظار برای خروج جفت حداکثر 30 دقیقه پس از خروج نوزاد است.
مادر همچنان در وضعیت خوابیده به پشت در حالت نیمه نشسته قرار گیرد.
هرگز نباید قبل از جداشدن جفت، با کشش کنترل نشده بند ناف جفت را خارج کرد. این عمل منجر به برگشتگی یا وارونگی رحم می شود.
تا قبل از خروج کامل جفت باید دقت شود که کلامپ بندناف باز نشود.
جفت و پرده ها و بند ناف را باید از نظر سالم و کامل بودن معاینه کرد.
میزان طبیعی خونریزی پس از زایمان حدود 500 میلی لیتر (معادل دو لیوان) است.
کانال زایمانی باید از نظر وجود پارگی بررسی شود.
54
تزریق عضلانی اکسی توسین قبل از خروج کامل نوزاد و همچنین تزریق وریدی آن در هر زمانی حین زایمان و پس از زایمان ممنوع است. در صورت انجام این عمل، ماماروستامسئول عواقب وخیم خواهد بود.
55
بررسی جفت، پرده ها و بند ناف:
جفت از دو سطح تشکیل شده است.
سطحی که به دیواره رحم می چسبد را سطح مادری جفت می گویند. این سطح معمولاً توسط شیارهای عمیقی به قسمت های نامنظمی تقسیم شده که حاوی رگ های خونی است. برای معاینه این سطح باید به سالم بودن تمام قسمت ها توجه کرد. باقی ماندن تمام یا حتی تکه ای از آن در داخل رحم موجب خونریزی شدید و حتی مرگ مادر می شود. سطح دیگر جفت که به بند ناف وصل است، سطح جنینی جفت نامیده می شود. هر دو سطح با پرده های جنینی پوشانده می شود. لازم است پرده ها را نیز از نظر سالم بودن و نداشتن پارگی بررسی کرد. پرده ها علاوه بر پوشاندن کامل تمام جفت، بیش از یک سوم از سطح جفت نیز امتداد پیدا می کند. همچنین در بررسی جفت باید دقت شود که انتهای رگهای خونی آزاد نباشد.
طول بند ناف متفاوت است ولی در بند ناف، مقطع 3 رگ (دو سرخ رگ یا شریان به شکل دایره های کوچک و یک سیاه رگ یا ورید به شکل دایره ای بزرگ تر) مشخص است.
56
مرحله چهارم زایمان:
برخی از افراد، یک ساعت اول پس از زایمان را که ساعتی بحرانی است، به عنوان مرحله چهارم تعریف می کنند. در این مرحله احتمال خونریزی بعد از زایمان بیشتر است. کنترل مادر ازنظر علائم حیاتی و میزان خونریزی و جمع بودن رحم اهمیت بسیاری دارد. مرگ بسیاری از مادران دراین زمان اتفاق می افتد.
57
خونریزی پس از زایمان:
یکی از مهمترین و شایع ترین عوارض پس از زایمان، خونریزی است.
خونریزی پس از زایمان عبارت است از خروج خون از کانال زایمانی به میزان بیش از 500 میلی گرم پس از زایمان. این عارضه عمدتاً به علت خروج ناکامل جفت (خارج نشدن کامل جفت و یا باقی ماندن تکه هایی از جفت و حتی پرده ها) ایجاد می شود. در این حالت رحم نمی تواند منقبض شود و یا به عبارتی شل است.
بنابراین رعایت تمام نکاتی که برای خروج جفت اشاره شد، ضروری است.
در صورتی که خونریزی پس از زایمان به درستی تشخیص داده نشده و اقدام صحیحی برای آن انجام نشود، منجر به مرگ مادر می شود.
سایر عللی که می تواند منجر به خونریزی پس از زایمان شود، پارگی مجرای زایمان و اختلالات انعقادی است.
58
ماساژ خارجی رحم برای کنترل خونریزی:
یک دست در بالای سمفیز پوبیس برای نگه داشتن قسمت
تحتانی رحم قرار می گیرد و دست دیگر به آرامی ناحیه قله رحم را ماساژ می دهد. حمایت کامل قسمت تحتانی با انجام ماساژ به آرامی و ملایمت ضروری است، زیرا بعد از زایمان، رباط ها شل است و مقاومت کمی دارد. ماساژ شدید موجب افتادگی کامل و یا بخشی از رحم خواهد شد. این ماساژ فقط در زمانی انجام می شود که قله رحم سفت نیست، زیرا تحریک بیش از حد رحم می تواند موجب خسته شدن و شل
شدن رحم شود.
59
60
مراقبت از مادر در 6 ساعت اول پس از زایمان:
ساعات اولیه پس از زایمان بسیار حساس و مهم است. خونریزی مهم ترین عارضه این زمان است.
بررسی حال عمومی مادر و میزان خونریزی و کنترل
علائم حیاتی (فشارخون، نبض، تنفس، درجه حرارت) از مراقبت های ضروری است زیرا در صورت بروزعوارض، می توان اقدام مناسب انجام داده و جان مادر را نجات داد. مراقبت هایی که در 6 ساعت اول پس از زایمان ارایه می شود
61
نکاتی که باید در این زمان در نظر گرفته شود:
رحم باید از نظر جمع بودن و میزان خونریزی بررسی شود. به طور طبیعی پس از خروج کامل جفت،
رحم سفت و جمع شده و زیر ناف قرار می گیرد مگر در حالتی که رحم شل بوده و یا پارگی وجود
دارد. میزان خونریزی در 2 ساعت اولیه پس از زایمان در حد قاعدگی است و بتدریج کاهش می یابد.
در صورتی که خروج خون در حدی است که حتی پس از ماساژ رحم، زیر باسن مادر جمع شده و یا
در مدت 10 دقیقه یک نوار بهداشتی با خون خیس شود، علامت خطر است؛
پرینه از نظر وجود هماتوم(توده ای که از جمع شدن خون به وجود می آید) در پایان ساعت اول پس از زایمان و ساعت آخر قبل از ترک منزل مادر، بررسی می شود؛
در صورتی که مادر طی یک ساعت اول پس از زایمان مشکلی ندارد، می تواند مایعات و مواد غذایی
نیمه جامد مقوی و مغذی مصرف کند؛برای مادر 10 عدد قرص استامینوفن یا کپسول مفنامیک اسید برای مصرف در هنگام درد و مکمل های غذایی شامل قرص آهن و مولتی ویتامین ساده یا مینرال تجویز شود؛
در مادر ارهاش منفی در صورت عدم دسترسی به پزشک یا ماما در 72 ساعت اول پس از زایمان،
آمپول روگام به صورت عضلانی تزریق شود.
پیش از ترک منزل مادر (پس از گذشت 6 ساعت از زایمان)، باید از طبیعی بودن وضعیت مادر و نوزاداطمینان حاصل شود؛
در صورت تمایل مادر به بستن لوله های رحمی، شرایط ارجاع او فراهم شود.
پیش از ترک منزل مطمئن شوید که مادر ادرار کرده است.
آموزش ها و توصیه های لازم به خصوص علائم خطر در مادر و نوزاد ارایه گردد.
62
مراقبت و ارزیابی نوزاد در 6 ساعت اول پس از زایمان:
با خروج سر نوزاد، باید بلافاصله صورت را خشک و دهان و بینی را با دقت با پوار تمیز کرد. پس از خروج کامل نوزاد و قبل از کلامپ کردن بند ناف، تمیز کردن دهان و بینی نوزاد سودمند است.
به محض اینکه بند ناف جدا شد، نوزاد را درصورت امکان روی شکم مادر گذاشته و سپس باید سریعاً نوزاد را خشک کرد و گرم نگه داشت.
نوزاد به طور طبیعی و تقریباً بلافاصله پس از تولد، شروع به تنفس و گریه کردن می کند که نشان دهنده برقراری تنفس فعال است. اکثر نو زادان طبیعی، ظرف چند ثانیه بعد از تولد نفس می کشند.
63
درجه بندی آپگار:
درجه بندی آپگار روشی برای ارزیابی وضعیت عمومی و نیاز نوزاد به احیاء است.
سه علامت تنفس، ضربان قلب و رنگ پوست از اجزای درجه بندی آپگار است که برای تصمیم گیری درمورد نیاز به ارجاع فوری نوزاد برای احیاء به کار می رود، دو جزء دیگر تون عضلانی و واکنش به تحریک وضعیت عصبی را مشخص می کند.
به طور معمول عدد آپگار در دقیقه 1 و 5 پس از تولداندازه گیری می شود.
اکثر نوزادان در دقیقه اول در شرایط عالی قرار دارند که نشان دهنده آپگار با نمره7 تا 10 می باشد.
جدول نمره بندی آپگار
نشانه امتیاز 0 امتیاز 1 امتیاز 2
64
جدول نمره بندی آپگار:
نشانه : امتیاز 0 امتیاز 1 امتیاز 2
تعداد ضربان قلب وجود ندارد زیر 100بار در دقیقه بالای 100بار در دقیقه
تلاش تنفسی وجود ندارد آرام . نامنظم خوب . گریه کردن
تون عضلانی شل اندامها اندکی جمع می شود اندامها حرکت فعال دارد
واکنش به تحریک ( تحریک پوستی ) عدم پاسخ تغییر حالت صورت گریه شدید
رنگ پوست آبی . رنگ پریده بدن صورتی . اندامها آبی کاملا صورتی
65
در صورتی که نوزاد ناله می کند، تنفس های نامنظم دارد، تنفسش خوب نیست یا اصلاً تنفس ندارد و یا
رنگ پوست نوزاد بخصوص لب ها، زبان و قسمت مرکزی تنه کبود است
نوزاد نیاز به احیاء دارد و بایدارجاع فوری شود.
66
تمیز کردن بدن و چشم ها:
نوزاد را تا 6 ساعت اول پس از تولد حمام نکنید و لایه سفید رنگ چربی (ورنیکس) را بر ندارید.
چشم ها را تمیز کنید.
اگر نوزاد آغشته به خون یا مدفوع سبز رنگ (مکونیوم)
است، با پارچه نم دار ولرم یا گرم او را تمیز و خشک کنید.
67
گذاردن نوزاد در آغوش مادر:
بلافاصله پس از زایمان، بهتر است در صورت امکان نوزاد را روی شکم مادر گذاشت.
اگر به دلایلی قرار دادن نوزاد روی شکم مادر امکان نداشت، باید او را روی یک سطح گرم،تمیز و خشک نزدیک مادر قرار داد.
68
کلیپس بندناف: بندناف به طول 3 تا 4 سانتی متر از سطح شکم به طور استریل کلیپس می شود. بند ناف باید از نظر نشت خون بررسی شود. هیچ ماده ای حتی الکل روی آن نباید قرار داد و از بانداژ کردن نیزخودداری شود.
تزریق ویتامین ک 1 و واکسن های بدو تولد: بلافاصله پس از زایمان ویتامین ک 1 را به صورت 5میلی گرم در نوزاد با وزن کمتر از 2 کیلوگرم و 1 میلی گرم در نوزاد با وزن 2 کیلوگرم و بالاتر تزریق می شود.
واکسن های بدو تولد نوزاد شامل ب ث ژ، فلج اطفال و هپاتیت طبق دستورالعمل کشوری واکسیناسیون به نوزاد تزریق می شود.
69
شروع شیردهی: ضمن اطمینان از کنارهم بودن مادر و نوزاد، باید مادر را برای شروع اولین شیردهی به نوزاد تشویق کرد. بجز شیر مادر هیچ ماده غذایی (آب قند و حتی آب) نباید به نوزاد داده شود.
ارزیابی تنفس و گرم بودن نوزاد: نوزاد از نظر مشکلات تنفس (ناله کردن، توکشیدگی قفسه سینه، تنفس تند 60 بار در دقیقه یا بیشتر) و گرم بودن ( لمس پاها از نظر گرم یا سرد بودن) کنترل می شود.
تنفس طبیعی و بدون ناله کردن، خودبه خود و راحت به تعداد 30 تا 40 بار در دقیقه می باشد .
در صورتی که نوزاد گریه کند، تعداد تنفس به 59 بار در دقیقه نیز می رسد.
70
ارزیابی نوزاد قبل از ترک منزل :
الف) نشانه های خطر: نشانه های خطر ( وجود تب مادر و یا پارگی طولانی مدت کیسه آب بیش از 18ساعت، تنفس تند نوزاد 60 بار در دقیقه یا بیشتر، تنفس کند نوزاد 30 بار در دقیقه یا کمتر، توکشیده شدن قفسه سینه، تشنج، ناله کردن، کاهش سطح هوشیاری، زردی 24 ساعت اول، درجه حرارت نوزاد بیش از5/37 کمتر از5/36 درجه سانتیگراد، رنگ پریدگی و یا کبودی، تونیسیته عضلانی غیر طبیعی، نبض غیرطبیعی اندامها، غیر طبیعی بودن ضربان و صدای قلب نوزاد، استفراغ مکرر، توده در شکم، کاهش قدرت مکیدن یا شیر نخوردن) در نوزاد بررسی می شود.
71
ب) از نظر صدمات زایمانی و ناهنجاری نوزاد:
نوزاد از نظر وجود ناهنجاری ها (شکاف کام بزرگ،ناهنجاری بینی و شکم، خونریزی ناف، عدم دفع ادرار در 24 ساعت اول، ابهام تناسلی، مقعد بسته، شکل واندازه غیر طبیعی و یا توده و تورم اعضای بدن، محل غیر طبیعی گوش ها، عروق نافی غیر طبیعی،دررفتگی مادرزادی لگن، مجرا و یا جریان ادراری غیر طبیعی، عدم نزول دوطرفه بیضه ها، اندازه غیر
طبیعی آلت) و همچنین از نظر وجود صدمات زایمانی (تورم و خون مردگی اعضای بدن، تورم و برآمدگی سر، حرکات غیر قرینه بازو یا عدم حرکت آن، وضعیت غیر طبیعی پاها، شکل غیر قرینه بینی و صورت)بررسی می شود.
72
ج) از نظر عفونت های موضعی:
علائم عفونت شدید پوست(وجود جوش های چرکی منتشر 10 عدد یابیشتر و یا تاول های بزرگ چرکی) و علائم عفونت خفیف پوست(وجود جوش های چرکی کمتر از 10عدد) و علائم عفونت شدید چشم(تورم پلک ها و خروج ترشحات چرکی از چشم) و علائم عفونت خفیف چشم(خروج ترشحات چرکی بدون تورم پلک ها) در نوزاد بررسی می شود.
73
د) غیر طبیعی بودن سن حاملگی و اندازه های نوزاد: وزن نوزاد کمتر از 1500 گرم و یا سن بارداری کمتر از 32 هفته نیاز به بررسی دارد.
معاینه نوزاد توسط پزشک: نوزاد باید در اولین فرصت توسط پزشک بر اساس بوکلت چارت مراقبتهای « ادغام یافته کودک سالم ارزیابی شود.
74
اهمیت زایمان طبیعی:
مراحل انجام زایمان طبیعی است. گاهی ممکن است برای انجام زایمان طبیعی نیاز به استفاده از وسیله باشد. استفاده از این ابزار زمانی است که جنین در معرض خطر قراردارد. گاهی نیز روند انقباضهای رحم مختل شده و عامل زایمان می بایست مداخله کند. این مداخلات صرفاًدر بیمارستان انجام می شود.
در برخی موارد خطر، مادر شرایط لازم برای زایمان طبیعی را ندارد و باید سزارین شود.سزارین خروج نوزاد از راه برش جراحی روی شکم و رحم است که در اتاق عمل و تحت بیهوشی عمومی و یا بیحسی اپیدورال و یا نخاعی انجام می شود.
نکته: اگر خانمی یک بار سزارین شده باشد، لازم است قبل از شروع دردهای زایمانی به پزشک متخصص ارجاع شود.سزارین مانند هر عمل جراحی دیگر عوارضی مانند عفونت، خونریزی، صدمات روده ای، تشکیل لخته خون در پاها و اعضای لگن و عوارض بیهوشی دارد و احتمال تولد نوزاد با مشکل تنفسی و وزن کم (به دلیل اشتباه در تخمین سن جنین) نیز افزایش می یابد. همچنین زمان بستری، دوره نقاهت و هزینه سزارین نسبت به زایمان طبیعی بیشتر است.
75
بازدید منزل:
چنانچه زن باردار مایل است در منزل زایمان کند، باید در صورت نبود علائم خطر شرایط انجام زایمان در منزل شامل امکانات و وسایل مورد نیاز زایمان، وجود وسیله نقلیه آماده برای انتقال مادر ونوزاد (در موارد خطر) و محیط مناسب زایمان فراهم باشد. همچنین باید شرایط مجاز برای انجام زایماندر منزل (طبق چارت مراقبت و آیین نامه زایمان در منزل) در نظر گرفته شود.
از این رو بازدید از منزل مادر قبل از زایمان در هفته های 36 تا 37 بارداری ضروری است. هنگام بازدید از منزل با مادر با
خوشرویی برخورد کنید و بدون اجازه وارد منزل نشوید و قبل از ورود به منزل، منظور از بازدید را شرح دهید
76
هدف از بازدید به شرح زیر است:
آشنایی با افراد خانواده و توجه به روابط آنها با یکدیگر؛
بررسی وضعیت خانواده از نظر شرایط اقتصادی، اجتماعی، بهداشتی؛
آموزش بهداشت متناسب با سطح فکر و درک افراد خانواده در زمینه نظافت و بهداشت محیط منزل، نگهداری و بهداشت مواد غذایی و بهداشت فردی؛
– راهنمایی مادر در مورد تدارک وسایل مورد نیاز؛
– آموزش نشانه های زایمان و علائم خطر به مادر و خانواده؛
– یادآوری به مادر در مورد این که حداقل دو نفر از اعضای خانواده (مادر، خواهر، مادرشوهر و …) را به عنو ان کمک حین زایمان انتخاب کند. همچنین همسر وی باید آمادگی لازم را داشته باشد که در شرایط فوری بتواند وی را به بیمارستان انتقال دهد.
77
شرایط اتاق زایمان در منزل:
بهتر است یکی از اتاق های منزل را برای زایمان آماده کرد. بدین منظور به نکات زیر باید توجه شود:
اتاقی باید برای زایمان انتخاب شود که رو به آفتاب و تهویه آن به آسانی امکان پذیر باشد. همچنین در
هوای سرد بتوان به راحتی آن را گرم نگه داشت؛
کف اتاق قابل شستشو باشد و قبل از زایمان کاملاً شسته و تمیز شود و با مشمع یا نایلون بزرگ در
موقع زایمان پوشانده شود؛
درب و پنجره اتاق از پوشش مناسب در زمان زایمان برخوردار باشد تا مادر در آن احساس راحتی کند
و حرمت او حفظ شود؛
اطمینان از این که اتاق در هنگام شب نور کافی دارد. (بهتر است وسایل دیگر مولد نور مانند شمع، چراغ
قوه، چراغ نفت سوز و …. در صورت قطع برق در اتاق وجود داشته باشد.)؛در دسترس قرار دادن لامپ 60 وات، سرپیچ و سیم رابط برای تامین نور کافی ضروری است؛
وسایل غیر ضروری از اتاق خارج شود؛
وسایل خواب مانند لحاف، پتو، تشک، ملحفه، بالش مادر شسته و در آفتاب خشک شود؛
وسایل مورد نیاز زایمان و مادر و نوزاد در اتاق قرار داده شود؛
به مادر توصیه شود در صورت امکان قبل از لیبر حمام بگیرد و ناحیه تناسلی را تمیز نگه دارد؛
در زمان زایمان باید از رفت و آمد زیاد افراد در اتاق زایمان خودداری شود و فقط حضور دو نفر ازاعضای خانواده که قبلاً توسط مادر انتخاب شده اند برای کمک در اتاق زایمان ضروری است. این امرباعث می شود که مادر آرامش داشته باشد و خطر انتقال عفونت به مادر و نوزاد نیز کاهش پیدا کند.همچنین ماما بتواند به راحتی و با آرامش زایمان را انجام دهد؛
در 6 ساعت اول بعد از زایمان نیز باید ملاقات بستگان و دوستان با مادر و نوزاد را به دلایلی که در بالا
اشاره شد، محدود کرد؛
78
وسایل لازم در اتاق زایمان:
بهتر است وسایل مورد نیاز زایمان حداقل 4 هفته قبل اززایمان فراهم شود. این وسایل شامل:
حداقل 4 ملحفه تمیز (ملحفه ها باید قبلاً شسته شده و در آفتاب خشک شود و در صورت امکان اتو شده باشد)؛
مشمع نایلونی بزرگ و تمیز برای پوشاندن تشک؛
وسایل مادر:
2 دست پیراهن یا لباس خواب که یقه آن با نوار یا دکمه باز شود تا شیر دادن به نوزاد آسان •
باشد
ژاکت یا نیم تنه پشمی در فصل سرما
حوله صورت
جوراب، سینه بند و لباس زیر تمیز
نوار بهداشتی یا کهنه تمیز به مقدار زیاد (کهنه ها باید با آب و صابون شسته شده و در آفتاب
خشک و یا اتو شود.)
شانه و وسایل نظافت شخصی
79
وسایل نوزاد:
رختخواب نوزاد ( تشک، ملحفه، لحاف یا پتو، بالش)
لباس، کلاه، کهنه یا پوشک
لباس نوزاد از جنس پارچه نخی یا کتانی باشد. پارچه های نایلونی و یا الیاف مصنوعی سبب حساسیت پوست بدن نوزاد می شود. در دوخت لباس باید حتی المقدور از به کار بردن دکمه وقزن قفلی خودداری شود و به جای آن با نوار لباس را ثابت نگه داشت. لباس و کلاه و کهنه هانیز با صابون بدون عطر شسته شود.
دو لگن بزرگ برای شستشوی مادر و دست ها
کتری یا پارچ
سطل آشغال
کیسه یا بطری آب گرم
تعدادی روزنامه و یا کاغذ باطله
پتو
در صورتی که برای مادر تهیه وسایل مورد نیاز مقدور نباشد، به او در تهیه وسایل کمک و یا او را به زایمان در مرکز زایمانی تشویق کنید.
80
وسایل مورد نیاز زایمان (محتویات کیف مامایی):
گوشی مامایی
گوشی طبی و فشارسنج
صابون و جا صابونی، حوله دست
برس برای شستن زیر ناخنها
گاز، پنبه استریل به مقدار مورد نیاز
پنس کوخر حداقل 2 عدد
قیچی حداقل یک عدد
کاسه فلزی کوچک حداقل 2 عدد
دستکش استریل حداقل 3 جفت، دستکش یک بار مصرف به تعداد مورد نیاز برای معاینه
وسایل حفاظتی (گان، پیش بند نایلونی، ماسک، عینک در صورت نیاز)
کلیپس بند ناف حداقل 5 عدد
پوار حداقل 2 عدد
درجه حرارت سنج دهانی
درجه حرارت سنج برای اتاق
چراغ قوه و باطری (از روشن شدن چراغ قوه مطمئن شوید. حداقل چند باطری اضافی همراه داشته
باشید)
نوار متری
مشمع برای زیر انداز به ابعاد 150 *150
2 ظرف قلوه ای بزرگ و متوسط
حداقل 4 تکه شان به ابعاد 80*80
مواد ضد عفونی مانند بتادین و ساولن
سرنگ و سر سوزن و آمپول اکسی توسین
فرم ثبت مراقبت های زایمان
وسایل مورد نیاز زایمان باید قبلاً استریل و بسته بندی و آماده شده باشد. به تاریخ انقضای استریل وسایل دقت شود.
81
آمادگی برای زایمان:
آنجا که زمان زایمان نامشخص است، باید همیشه برای انجام زایمان آماده باشید. در صورتی
که از وقوع زایمان با خبر شدید، با حفظ خونسردی و اطمینان خاطر دادن به خانواده، به همراه وسایل مورد نیاز زایمان به منزل زائو مراجعه کنید.
در هنگام مراجعه به منزل، اقدامات زیر را انجام دهید:
با خوشرویی مادر را به اتاقی که برای زایمان آماده شده است، هدایت کنید و به او اطمینان خاطردهید؛
از یک نفر « کمک زایمان » بخواهید که به شما در آمادگی وسایل کمک کند؛
از مادر شرح حال بگیرید. (زمان شروع دردها، وضعیت دردها، خروج ترشح خونی، وضعیت کیسه آب و ……)
علائم حیاتی (فشارخون، نبض، تنفس، درجه حرارت) مادر را کنترل کنید؛
درجه حرارت اتاق در حد 28-25درجه سانتی گراد تنظیم کنید. وسایل مورد نیاز زایمان را در دسترس قرار دهید؛
با نزدیک شدن زمان خروج نوزاد، دست ها را (حداکثر به مدت 3 دقیقه) شسته و ناخن ها را برس بزنید؛
82
وضعیت مادر را از نظر زایمان بررسی و برحسب مرحله و فاز زایمان تصمیم گیری و مطابق دستورعمل اقدام کنید؛
به پوشش مناسب مادر توجه داشته باشید؛
مادر و همراهان وی را در مراحل زایمان راهنمایی کنید؛
در هر مرحله برای مادر توضیح دهید که چه کاری انجام می دهید؛
روند پیشرفت زایمان را به مادر و همراهان بگویید؛
در صورت وقوع علائم خطر سریعاً اقدام و مادر و همراهان و همسر وی را نیز آگاه و راهنمایی کنید؛
تمام اقدامات را در فرم ثبت کنید؛
پس از زایمان، تا 6 ساعت مادر و نوزاد را مطابق دستور عمل مراقبت و نتیجه مراقبت ها را ثبت کنید؛
همراهان مادر را در مورد نظافت اتاق و تمیز کردن لباس ها و وسایل راهنمایی کنید؛
به مادر و خانواده آموزش های لازم را ارایه دهید و یادآوری کنید که در صورت وقوع علائم خطر، شمارا آگاه کنند.
83
چند توصیه برای « همراه » مادر:
همراه باید در کنار مادر باشد و او را تنها نگذارد؛
• با راهنمایی ماما ( بهورز ماما/ماما روستا) پشت مادر را مالش دهد و در صورت نیاز پیشانی مادر را با دستمال خیس بپوشاند؛
• در هنگام قدم زدن یا توالت رفتن، مادر را تنها نگذارد؛
• در تغییر وضعیت و یا انجام مانورهای تنفسی و زور زدن مادر را تشویق و به او کمک کند؛
• علائم خطر را شناسایی کند؛
• مخالف نظر عامل زایمان، مادر را راهنمایی نکند.
84
احتیاطات همه جانبه :از آنجا که زمان زایمان نامشخص است، باید برای زایمان همیشه آماده باشید. درصورت اطلاع از وقوع زایمان، با حفظ خونسردی و اطمینان خاطر دادن به خانواده، به همراه کیف مامایی به منزل زائو مراجعه کنید.
نکات زیر را به خاطر بسپارید و رعایت کنید:
در دسترس قرار دادن کیف مامایی؛
اطمینان از استریل بودن وسایل و رعایت شرایط استریل در هنگام زایمان؛
کوتاه کردن ناخن ها و شستن دست ها با آب و صابون پیش از هر اقدام؛
پوشیدن دستکش استریل و رعایت شرایط استریل در انجام زایمان؛
استفاده از گان، دستکش، ماسک، پیش بند، عینک؛
گذاشتن جفت، خون و ترشحات در ظرف های بدون نفوذ؛
دفن یا سوزاندن جفت به طریق بهداشتی (حداقل 10 متر دور از منبع آب آشامیدنی و در عمق 2متری)؛
جمع آوری و شستن ملحفه ها و لباس های آغشته به خون و مایعات به طور جداگانه؛
تعویض دستکش ها در صورت آلوده شدن با مدفوع و یا وسایل غیر استریل؛
شستشوی و ضدعفونی کردن وسایل زایمان و اتاق زایمان (در صورت امکان و نیاز) پس از
زایمان
85
ایجاد ارتباط با مادر:
برقراری ارتباط مناسب با مادر، یکی از مهم ترین کارهایی است که باید هر فرد
مراقبت کننده از مادر انجام دهد.
در ایجاد ارتباط نکات زیر را به خاطر بسپارید:
با خوشرویی به مادر سلام کنید؛
رفتار دوستانه و احترام آمیز داشته باشید؛
با زبان ساده با مادر صحبت کنید؛
به سئوالات مادر به دقت گوش داده و پاسخ دهید؛
کمک کنید تا مادر بتواند نیازهای خود را برآورده کند؛
به مادر برای تصمیم گیری صحیح کمک کنید؛
قبل از هر معاینه، از او اجازه بگیرید و به او بگوئید که می خواهید چه کاری انجام دهید؛
حریم شخصی مادر را رعایت کنید؛
راز مادر را برملا نکنید؛
پوشش مناسب مادر در زمان زایمان را رعایت کنید؛
به مادر طی انجام معاینه یا مراحل زایمان توضیحات لازم را بدهید؛
آموزش های لازم را به مادر ارایه دهید و مطمئن شوید که وی آنها را فرا گرفته است.
86
زایمان های در معرض خطر:
زایمان سخت:
زایمان دشوار یا سخت با پیشرفت غیرطبیعی و آرام لیبر مشخص می شود. در مواردی که بین عضو نمایش جنین و مجرای زایمان تناسب وجود ندارد، عدم پیشرفت زایمان شایع است.
87
چهار نوع اختلال مهم مانع پیشرفت زایمان شده و زایمان را طولانی می کند:
اختلال یا ناکافی بودن نیروی رحم که از قدرت کافی برای بازکردن دهانه رحم برخوردار نیست.
در مرحله اول به طور طبیعی انقباضات رحم در باز و نرم شدن دهانه رحم تاثیر می گذارد. میزان بازشدن دهانه رحم در زنان چندزا در فاز فعال به میزان 1 سانتی متر در ساعت است. چنانچه تغییر پیشرفت
در این زمان اتفاق نیفتد، مادر باید ارجاع شود.
88
2- تنگی لگن: هر گونه کاهش در اقطار لگن باعث می شود که گنجایش لگن کم شود. تنگی لگن ممکن است در قسمت ورودی لگن، قسمت میانی لگن و قسمت خروجی لگن اتفاق بیفتد. تنگی لگن میانی شایع تر است.
اگر چه روش دقیقی برای اندازه گیری ابعاد لگن میانی وجود ندارد، در صورت برجسته بودن خارها وصاف و متقارن نبودن دیواره های کناری لگن باید تنگی لگن را در نظر داشت.
گاهی ممکن است لگن اقطار مناسبی برای زایمان داشته باشد ولی اندازه جنین درشت بوده و روند
پیشرفت زایمان را مختل می کند. بنابراین باید به اندازه جنین نیز در هنگام زایمان توجه شود.
تاخیر در نزول سر جنین باید جدی گرفته شود. در زنان چندزا معمولاً نزول سر جنین همزمان با
دیلاتاسیون یا گاهی پس از دیلاتاسیون کامل صورت می گیرد. در صورت وجود انقباضات خوب، نزول سر جنین به سرعت انجام می شود.
-3 نمایش غیر طبیعی (نمایش ته، صورت و….): نمایش جنین به جز نمایش سر، می تواند مانع انقباضات موثر رحم در باز شدن دهانه رحم و پایین آمدن سر جنین شود.
-4 اختلال بافت های نرم که مانع نزول جنین می شوند: هر نوع توده یا ناهنجاری در بافتهای نرم لگن می تواند مانع پیشرفت مناسب زایمان و خروج جنین شود.
89
خونریزی حین زایمان:جدا شدن زودرس جفت و جفت سرراهی از مواردی است که منجر به خونریزی قبل و حین زایمان می شود. در صورت وجود هر نوع خونریزی باید از معاینه واژینال خودداری شده ومادر ارجاع شود.
عفونت: در زایمان های طول کشیده و سخت بخصوص اگر پرده ها پاره باشند مادر و جنین در معرض عفونت قرار می گیرند. بهتر است در صورت پارگی طولانی مدت کیسه آب (بیش از 12 ساعت) و یا عدم پیشرفت زایمان نسبت به ارجاع مادر اقدام کرد. مهمترین علامت عفونت در مادر، تب و افزایش تعدادضربان قلب جنین است.
90
زایمان سریع: زایمان سریع و شتابزده ممکن است ناشی از مقاومت کم قسمت های نرم مجرای زایمان وانقباضات قوی و غیر طبیعی رحم باشد. در این حالت، نوزاد در مدت کمتر از 3 ساعت خارج می شود. بایدتوجه داشت که خطر پارگی رحم، خونریزی پس از زایمان و صدمه به نوزاد در این مادران بیشتر است.
جلو افتادن بندناف (پرولاپس بندناف): گاهی هنگام معاینه واژینال، کیسه آب پاره می شود. در این حالت اگر سر جنین در لگن ثابت نباشد (عدم آنگاژمان)، ممکن است بندناف جلوتر از سر جنین خارج شود. درصورتی که به موقع و به درستی با این عارضه برخورد نشود، منجر به مرگ نوزاد می شود.
91