پاورپوینت دیابت بارداری وبحران های ناشی از آن

دیابت بارداری وبحران های ناشی از آن

دیابت حاملگی GD
تعریف : عدم تحمل به کربوهیدرات . عامل آن:تشدید تغییرات فیزیولوژیک در متابولیسم گلوکز ویا دیابت تیپ 2 است .
هیپرگلیسمی ناشتا قبل از هفته 24 پیامد حاملگی مشابه دیابت آشکار است . بیش از نیمی از زنان مبتلا به دیابت حاملگی نهایتا" در طی 20 سال دچار دیابت آشکار می شوند . عوارض : چاقی و دیابت در فرزندان است .

Diabetes in pregnancy
دیابت بارداری نوعی از دیابت است که در طول بارداری ایجاد می شود. برخی
از زنان به این بیماری مبتلا می شوند زیرا بدن آنها نمی تواند به مقدار کافی
هورمون انسولین تولید کند به گونه ای که نیاز مضاعف بدن در طول بارداری
نیز تامین شود. اگر بدن نتواند به اندازه کافی انسولین تولید کندیا بدلیل مقاومت به انسولین سطح گلوکز درخون بالا می آید و منجر به دیابت می شود. معمولاً دیابت بارداری بعد از تولد نوزاد از بین می رود.

دیابت بارداری
دیابت شایعترین عارضه طبی در حاملگی است (6/2%) .
گروه بندی دیابت در حاملگی :
1- دیابت آشکار 10%
2- دیابت حاملگی 90%

معیارهای غربالگری و تشخیص دیابت شیرین حاملگی

اختلال متابولیسم کربوهیدرات
زنانی که دارای سابقه خانوادگی قوی دیابت هستند
زنانی که نوزادان ماکروزوم به دنیا آورده اند
زنانی که دچار سقط غیر قابل توجیه هستند.
زنانی که دارای گلوکوزوری پایدار هستند.

Screen
تست گلوکز gr 50 (GCT یا OGT )
در هفته 28- 24 (در صورت عدم انجام در اوایل بارداری )
قابلیت تکرار پذیری :قابل تکرار بودن 83%تست های غیر طبیعی
در صورت قند خون mg/dl140 یا بالاتر بعد از یک ساعت : 80% دیابت حاملگی
در صورت مثبت بودن تستgr 50 معیار تشخیص تست gr100 سه ساعت است .

آثار دیابت حاملگی برروی مادر و جنین
ناهنجاری جنین افزایش نمی یابد ( برخلاف نوع دیابت آشکار )
هیپرگلیسمی ناشتا بالای mg/dl 105 افزایش خطر مرگ جنین در 8-4 هفته آخر حاملگی
ماکروزومی : زایمان سخت – دیستوشی شانه (3% )و1/3 احتمال تکرار در حاملگی بعدی ، در A1 تجمع چربی در نوزاد ( شانه و تنه) تعریف:وزن بالای 4/5 کیلوگرم در هنگام تولد نوزاد
هیپر انسولینمی جنین متعاقب هیپرگلیسمی مادر بخصوص در نیمه دوم بارداری رشد بیش از حد سوماتیک به جز مغز
هیپوگلیسمی نوزاد : قند خون mg/dl 35 یا پایینتر در نوزاد ترم اما بعلت ذخایر گلیکوژن کمتر در پره ترم ها این میزان در آنها پائین تر است.
خطر دیابت حاملگی در زنان مبتلا به چاقی تنه ای افزایش می یابد .
چاقی مادر در مقایسه با عدم تحمل گلوکز عامل خطر مستقلی برای تولد نوزاد بزرگ در زنان مبتلا به دیابت حاملگی است .
عوارض مادری : سزارین و PIH

فاکتورهای تنظیم کننده رشد جنین
1.انسولین مترشحه از سلول های بتای پانکراس در نیمه دوم بارداری تحریک رشد سوماتیک وتجمع بافت چربی
2.فاکتور رشد شبه انسولینی (IGF1&2)مترشحه از تمام اعضای جنین محرک تمایز وتقسیم سلولی ،هردو مرتبط با وزن هنگام تولد
3.فاکتور رشد اپیدرمی
4.لپتین
5.آدیپونکتین
6.چاقی مادر

درمان : در دیابت حاملگی
کنترل رژیم غذایی : و کالری درمانی Kcal/day 1800-1200 ، kcal/kg 30در روزبراساس وزن قبل از حاملگی در زنان غیر چاق
در زنان چاق kg/m2 30< BMI محدودیت کالری 30 % +پایش هفتگی کتونوری
زیرا در صورت کتونمی مادر احتمال اختلال تکامل روانی حرکتی وجود دارد.
اما معمولا در زنان چاق نیاز به انسولین وجود دارد.

درمان : در دیابت حاملگی
2- ورزش :
بهبود تناسب قلبی –عروقی البته بدون بهبود پیامد حاملگی!
فعالیت قسمت فوقانی بدن وورزش های مقاومتی کاهش نیاز به انسولین درمانی
3- دادن انسولین زمانی که علیرغم درمان استاندارد غذایی :عدم کنترل مستمرFBS زیرmg/dl 95 یااگر h2 بعد از غذا بالای 120mg/dl باشد،مقدار بهینه گلوکز مویرگی :در حد mg/dl 95 یا
انسولین دوز : 30-20 واحد قبل از صبحانه ویک بار در روز شامل:دوسوم انسولین متوسط اثر(NPH) و یک سوم انسولین کوتاه اثر(Regular)یا با دوز منقسم بر اساس وزن بدن 2بار در روز
4- کنترل گلوکز:توسط مانیتورهای شخصی پایش گلوکز خون
مشخص شده که نظارت بعد از تغذیه بر دیابت حاملگی،بهتر از نظارت قبل از تغذیه است.
5- عوامل خوراکی هیپوگلیسمیک :کالج متخصصان زنان ومامایی آمریکا مصرفشان را توصیه نمی کند ،اما استفاده از گلیبورید به عنوان جایگزین انسولین ،به طور روز افزون مورد حمایت قرار گرفته است.

رژیم درمان با گلیبورید برای آن دسته از زنان با GDM که به درمان با رژیم غذایی پاسخ نداده اند
1.سنجش گلوکز خون با گلوکومتر ،در حالت ناشتا و1و2 ساعت بعداز صبحانه ،ناهار وشام.
2.مقادیرهدف گلوکز(mg/dl): ناشتا کمتر از 100، 1ساعته کمتر از 155،و2 ساعته کمتر از 130.
3. دوز آغازین گلیبورید :2/5 میلی گرم خوراکی با وعده غذایی صبح
4. در صورت نیاز : دوز روزانه گلیبورید با افزایشهای 2/5 میلی گرم در هفته بالا برده می شود تا میزان 10 mg در روز حاصل شود ; سپس از دوز دو بار در روز استفاده می شود تا حداکثر دوز به 20 mg در روز برسد .اگر با این میزان مصرف مقادیر هدف گلوکز حاصل نشوند ،روند درمان ،به درمان با انسولین تغییر داده می شود.
مت فورمین: در درمان pco استفاده می شود ،بر اساس گزارشها ،در زنانی که در کل بارداری از این دارو استفاده می کنند ،میزان بروز GDM کاهش می یابد.با این وجود بدلیل عبور این دارو از جفت توصیه شده مصرف آن بعد از تشخیص بارداری قطع گردد مگر اینکه امکان پی گیری طولانی مدت نوزاد امکان پذیر باشد .

ادامه درمان در دیابت بارداری
6- تدابیر مامایی :
الف. تستهای مراقبت جنین ( BPP- NST )در مادران با هیپرگلیسمی ناشتا نیازمند انسولین
ب. C/S در صورتی که وزن جنین 4500 گرم و بیشتر باشد .

عواقب پس از زایمان
هفته 12-6 بعد از زایمان :(توصیه شده توسط انجمن دیابت آمریکا)
تست تحمل 75 گرم گلوکز خوراکی که در صورت طبیعی بودن در فواصل سه ساله بررسی مجدد گردد .
احتمال دیابت آشکار بعد از GD در 20سال 50% است و هر چه میزان هیپرگلیسمی ناشتا در حاملگی بیشتر باشد احتمال دیابت آشکار بیشتر است .
گلوکز ناشتا حاملگی 130 به بالا 86% احتمال ابتلا به دیابت آشکار
در صورت نیاز به انسولین قبل از هفته 24 احتمال دیابت آشکار بیشتر است .

تست تحمل گلوکز 75 گرمی

بررسی متابولیک توصیه شده بعد از بارداری(توصیه شده توسط پنجمین کنفرانس کارگاهی بین المللی)

خطرات دیابت بارداری در زنان
خطر عوارض قلبی عروقی مرتبط با لیپیدهای غیرطبیعی سرم ،هیپرتانسیون ،چاقی شکمی(سندرم متابولیک).
عامل مستقل در پیشگویی سندرم متابولیک:گلوکز ناشتای بالای mg/dl 100در Index OGTT.
عود دیابت حاملگی در حاملگی بعدی 40%گزارش شده است.
در صورت چاق بودن احتمال مختل شدن تست تحمل گلوکزدر حاملگی بعدی بیشتر است ،بنابراین تغییر life style توصیه می شود.

عامل پیشگویی پرقدرت برای بروز دیابت بعد از بارداری:

درمان با انسولین در بارداری بخصوص قبل از 24 هفته

در صورت عدم ابتلا به دیابت در بارداری اول ،خطر در بارداری دوم اندک است.

روش جلوگیری از حاملگی در GD
کلیه روشها ممانعت ندارد
توصیه به مصرف قرص های کم دوز پیشگیری از بارداری

دیابت آشکار :
1- اثر بر جنین
2- اثر بر نوزاد
3- اثر برمادر

تشخیص دیابت آشکار در حاملگی Overt Diabetes
نمونه تصادفی گلوکز پلاسما بالای dl/ mg 200 همراه با علائم پرنوشی – پلی اوری
mg/dl 126 FBS >

دیابت آشکار – اثر بر جنین
مرگ و میر جنین : 4-2 %
الف – ناهنجاریهای مادرزادی
ب – مرگ غیر قابل توجیه
با مداخلات طبی تغییر پیدا نمیکند
سقط جنین : رابطه آن با کنترل ضعیف گلیسمیک در سه ماهه اول
در صورت بالا بودن گلیکوهموگلوبین A1Cبیشتر از 12% و غلظت گلوکز قبل از غذا بیش از md/dl 120 خطرسقط افزایش می یابد.
پره ترم لیبر: 9%در هفته 35 یا کمترزایمان زودرس داشته انددر مقابله با 4/5% در گروه کنترل
7% اندیکاسیون زایمان پره ترم در مقایسه با 2% در گروه کنترل

ناهنجاری : شیوع در دیابت نوع I : 5%
مسئول 50% مرگ های پری ناتال
با افزایش اختلال کروموزومی همراه نیست بلکه با مقدار هموگلوبین گلیکوزیله مرتبط است
آنومالی : کودال رگرشن – سیتوس اینورسوس – اسبینابیفیدا – آنانسفالی – آنومالی قلبی – آترزی آنال – آنومالی کلیه ( آژنزی – کلیه سیستیک -یورتر دوبلکس )
ناهنجاری قلبی شامل :جابه جایی عروق بزرگ ،نقص سپتوم بطنی،نقص سپتوم دهلیزی
در صورت عدم کنترل قند در زمان لقاح و ارگانوژنز افزایش تعداد جنین های ناهنجار
مکانیسم عنوان شده برای نقایص قلبی در دیابت آشکار: استرس اکسیداتیو ناشی از هیپر گلیسمی ،سبب مهار مهاجرت ستیغ عصبی قلبی می شود.

مرگ غیر قابل توجیه جنین
هفته 35 یا بعد از آن بدون علت . شیوع 1%
در مادر دیابتی در جنین LGA و35 هفته به بالا :
کاهش PH جنین – افزایش Pco2 ،لاکتات واریتروپویتین
فرضیه قدیمی تائید شده:
هیپرگلیسمی مزمن و اختلال در انتقال اکسیژن ومتابولیت های جنین
علل احتمالی:
هیپرگلیسمی مادر : خاصیت اسموزی گلوکزباعث ادم پرزها :(حالت هیدروپیک) اختلال انتقال اکسیژن جنین
مرده زایی قابل توجیه : در اثر نارسایی جفت :
الف – در PIH دیده میشود
ب – اختلال عروقی دیابت کتواسیدوز جنین ==> مرگ جنین
هیدرآمنیوس : الف – هیپر گلیسمی جنین پلی اوری جنین
ب – غلظت گلوکز مایع آمنیون

اثر بر نوزاد
پره ترم 25% ( دیابت گروه B تا F )
موربیدیتی متعاقب پره ترم
دیسترس تنفسی : علت :سن حاملگی (وکمتر دیابت آشکار)
هیپوگلیسمی : کاهش سریع قند خون بعد از زایمان
هیپرپلازی سلول های B پانکراس در نتیجه هیپرگلیسمی مزمن مادر
هیپوگلیسمی نوزاد(گلوکز خون <45mg/dl قبل از دومین نوبت تغذیه )با گلوکز خون مادر >145mg/dl در حین لیبر ارتباط دارد.
هیپوکلسمی : Ca سرم کمتر از 8mg/dl – (ناشناخته) ،علت احتمالی :پره ترم لیبر– آسفیکسی – اختلال تولید و مصرف Mg و کلسیم – پره اکلامپسی
هیپر بیلی رونمی ناشناخته: علت :پره ترم ، پلی سیتمی و همولیز – در 40 % موارد( 70-65 درصد حجمی= HCTوریدی)
ترومبوز ورید کلیه در اثر پلی سیتمی دیده شده است.

کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک : نارسایی احتقانی قلب (دخالت هیپرانسولینمی جنین )
کاردیومیوپاتی تا شش ماهگی معمولا" برطرف می شود.
تکامل شناختی طولانی مدت
اثر بسیار اندک بر تکامل شناختی دارد . ( از طریق تست هومن – سایکوموتور)
تواررث دیابت :-در صورت دیابتی بودن مادر در 3-1%
-در صورت دیابتی بودن پدر 6%
– پدر و مادر دیابت 20%
سن بیشتر مادر و نوع دیابت I عوامل موثر بر توارث است .
تغییر رشد جنین : وزن سنگین وIUGR (بعلت محرومیت از مواد غذایی در اثر بیماری عروقی پیشرفته مادر یا ناهنجاری مادر زادی)
گلوکز از mg/dl 130 ماکروزمی جنین
افزایش وزن عمدتا" در طول سه ماهه سوم
عامل موثر بر ماکروزومی کنترل زود هنگام دیابت حاملگی است

اثر بر مادر
مرگ و میر مادر : 10 برابر افزایش
ناشی از کتواسیدوز – هیپرتانسیون زمینه ای – PIH – پیلونفریت – بیماری عروق کرونر ( گروه H )

نفروپاتی دیابتی
نارسایی کلیه
میزان HbA1c بالای 10% احتمال نفروپاتی
دیابت نوع I 30% نفروپاتی
دیابت نوع II 20 – 4% نفروپاتی
میکروآلبومینوری h24/ mg 300-30 آلبومین ساب کلینیکال
بالای h24/ mg 300 پروتئینوری هیپرتانسیون نارسایی کلیه 10 – 5 سال
شیوع دیابت نوع F 5%
نفروپاتی PIH و پره ترم لیبر
میکرو پروتئین اوری ( mg/24h 500 – 190 ) PIH
هیپرتانسیون مزمن با نفروپاتی : 60% PIH
عوامل پیشگویی کننده ابتلا به PIH قبل از هفته 20
کراتینین mg/dl 1/5 یا بیشتر و دفع پروتئین gr 3 یا بیشتر در 24 ساعت
حاملگی تاثیری روی نفروپاتی ندارد .
به ازای هر 10%کاهش هموگلوبین A1C :کاهش 25%احتمال نفروپاتی

رتینوپاتی دیابتی

میزان شیوع با طول ابتلا رابطه دارد،20سال بعد از ابتلا ایجاد رتینوپاتی در تمام بیماران تیپ1 و60%بیماران تیپ2 مهم ترین علت اختلال بینایی در افراد زیر 60 سال در آمریکاست.
اولین و شایع ترین ضایعات آن میکرو آنوریسم های کوچک هستند، سپس خونریزی و ترشح اگزودا که hardexudate (اگزودای سفت )
این ویژگی ها {رتینو پاتی خوش خیم – یا غیر پرولیفراتیو یا زمینه ای ( گروه D)نا میده می شود }بدنبال آن با مسدود شدن عروق غیر طبیعی مربوط به بیماری زمینه ای چشم شدیدتر شدن رتینو پاتی – ایسکمی cotton wool exudate (نمای اگزودای پشم پنبه ای) رتینوپاتی پره پرولیفراتیو Neovascularization بر روی سطح شبکیه فضای زجاجیه – خونریزی
گروه R رتینو پاتی پرولیفراتیو
حاملگی سیر رتینوپاتی پرولیفراتیو را بدتر می کند
فتوکوآگولاسیون با لیزر و کنترل مطلوب قند خون سیر بیماری را کند میکند
پیشرفت رتینوپاتی با کاهش وزن جنین همراه است .

نووروپاتی دیابتی
نوعی نوروپاتی حسی – حرکتی قرینه محیطی ، عامل ایجاد :گاستروپاتی دیابتی ( تهوع و
استفراغ – مشکلات تغذیه ای ودشواری در کنترل قند خون)
درمان:متوکلوپرامید وآنتاگونیست های گیرنده ی H2
پره اکلامپسی
عارضه اصلی ایجاد پره ترم
مرگ و میر پری ناتال 20 برابر
عوامل خطر PIH :
عارضه عروقی – پروتئینوری از قبل – هیپرتانسیون مزمن
میزان بروز پره اکلامپسی ارتباطی با نحوه کنترل گلوکز ندارد.
کتو اسیدوز
شیوع 1% -علل: استفراغ شدید حاملگی،مصرف بتا میمتیک جهت توکولیز ، عفونت، مصرف کورتون جهت بلوغ ریه جنین
سقط جنین در کتواسیدوز 20% از عوامل اصلی در بروز کتواسیدوز راجعه همکاری نکردن بیمار در درمان

عفونت ها
عفونتهای شایع شامل:
عفونت ادراری ولوواژینیت، دستگاه تنفس ، عفونتهای نفاسی لگن
پیلونفریت در غیر دیابتی 1% و در دیابتی 4%
عفونت کلیه با افزایش احتمال پره ترم لیبر مرتبط است ،پس غربالگری ودرمان باکتوریوری بدون علامت ضرورت دارد.
افزایش شیوع انواع عفونتها:ابتلای حداقل یکبار به عفونت در 80%زنان دیابتیک ودر افراد غیر مبتلا به دیابت 25%
افزایش عوارض زخم بعد از سزارین در دیابتی ها

تدابیر درمانی – دیابت آشکار

قبل از حاملگی :
کاهش سقط – کاهش ناهنجاری
تعریف کنترل بهینه گلوکز توسط انجمن دیابت آمریکا:
100-70=FBS و قند خون 1ساعت بعد از غذا کمتر از 140
و قند خون 2 ساعت بعد از غذا کمتر از 120
ارزیابی هموگلوبین A1C (نشان دهنده متوسط گلوکز در گردش خون طی 8-4 هفته گذشته) در جهت بررسی کنترل اولیه متابولیک
میزان بهینه هموگلوبین A1Cدر دوره قبل از حاملگی:محدوده حد فوقانی طبیعی یا نزدیک به حد فوقانی طبیعی در یک آزمایشگاه اختصاصی یا در محدوده 3 انحراف معیار از میانگین طبیعی (بارزترین خطر ناهنجاری در مقادیر بالای 10%وجود دارد.) مقدار هدف Hb A1C مساوی یا کمتر از 6 می باشد.
مصرف فولات 400 میکروگرم در روز کاهش NTDs

تدابیر درمانی – دیابت آشکار
سه ماهه اول : بستری – جهت تعیین میزان شدت دیابت – دادن انسولین
عدم مصرف قرص خوراکی بعلت خطر هیپرانسولینمی جنین و ناهنجاری جنین (نقایص گوش )
میزان کالری دیابتی : Kcal /kg35- 30 در روز در 3 وعده غذایی و3میان وعده
55% کربوهیدرات، 25% چربی، 20% پروتئین
مقدار کالری توصیه شده برای زنان با وزن کمتر از حد طبیعی Kcal/kg: 40 ودر وزن بالای 120درصد ایده آل :Kcal/kg 24
از هفته 24 نیاز به انسولین افزایش می یابد(بعلت افزایش هورمونهای بارداری آنتاگونیست انسولین )میزان این افزایش به طور مستقیم با وزن مادر وبطور معکوس با طول مدت دیابت ارتباط دارد.

هیپوگلیسمی
یعنی میزان گلوکز کمتر از 35 میلی گرم در دسی لیتربا گلوکومتری
حداکثر میزان بروز:10و15 هفته
عوارض:
عدم هوشیاری ،حملات تشنجی،پیامد بارداری در میانگین غلظت گلوکز قبل از غذا mg/dl143خوب بوده ،این مقدار در افراد غیر باردار عامل به تاخیر افتادن سیر رتینوپاتی ،نفروپاتی ونوروپاتی است.

تدابیر درمانی – دیابت آشکار
سه ماهه دوم : بررسی:
آلفا فتو پروتئین برای ناهنجاری لوله عصبی W20 – 16 سونوگرافی 20-18 (امکان شناسایی 72%ناهنجاری ها)

تدابیر درمانی – دیابت آشکار
سه ماهه سوم :
مراجعه هفتگی جهت PIH
سونوگرافی 4-3 هفته یکبار برای رشد جنین و بررسی حجم مایع آمنیون
بستری : ( دردیابت کنترل نشده – هیپرتانسیون )
مرگ و میر پری ناتال به نصف رسیده است .
در 5% کاهش نیاز به انسولین بعد از هفته 35 وجود دارد .
کاهش دوز یا حذف انسولین طولانی اثر در روند زایمان وجایگزینی با نوع رگولار بعلت کاهش نیاز به انسولین بعداز زایمان وحتی عدم نیاز در 24 ساعت اول ومدتی بعد از آن

زایمان
نزدیک ترم
کامل شدن هفته 38
کمتر از 38 هفته نسبت لسیتین به اسفنگومیلین بیشتراز2 ختم حاملگی
در صورت PIH ختم حاملگی
دادن توکولیتیک B میمتیک توصیه نمی شود .
در مورد دادن کورتون هشداد داده شده است .
گروه B یا C ماکروزومی توصیه به سزارین
هیدراتاسیون وریدی
رضایت بخش ترین روش بعداز زایمان :انفوزیون مداوم انسولین با پمپ به علت کاهش نیاز به انسولین
تجویز گلوکز وپایش مداوم گلوکز مویرگی یا پلاسمایی جهت نرموگلیسمیک شدن
در افرادی مبتلا به ضایعات عروقی سزارین
میزان سزارین در دیابت آشکار تا 88% گزارش شده است .

جلوگیری از حاملگی در دیابت آشکار
OCP : استروژن + پروژسترون توصیه نمی شود.
به علت افزایش خطر ترومبو آمبولی – سکته مغزی – انفارکتوس میوکارد
Low dose : در افرادی که بدون ضایعه عروق داده شود.
ترکیبات پروژسترون : خوراکی – تزریقی
آثار کم روی متابولیسم کربوهیدرات
IUD : عفونت : کنترا اندیکاسیون
TL : دوره نفاس

درمان زنان مبتلا به دیابت حاملگی با رژیم غذایی
در این مطالعه تمام مطالعات انجام شده در این زمینه در پایگاه های پاپ مد ،اسکوپوس ،وب سایت علوم ،لی لاکس وبانک دیجیتال پایان نامه مورد بررسی قرار گرفته واز سیستم نمره گذاری jadad برای آنها استفاده نموده اند. براساس نتایج آن استفاده از رژیم غذایی برای درمان GDM در طول مراقبت های پیش از زایمان توانسته است موثر باشد در :کاهش عوارض حاملگی (پره اکلامپسی ،افزایش بیش از حد وزن در بارداری ،ضرورت انجام C/S ،انسولین درمانی ودیستوشی شانه )وعوارض پری ناتال (ماکروزومی،هیپوگلیسمی نوزاد ووزن تولد )وکنترل بهتر قند خون را میسر ساخته است.

تعیین عوامل خطر ساز دیابت در دوران بارداری در زنان شهر شیراز
مطالعه به صورت مورد شاهدی روی 0 42 زن باردار مراجعه کننده به بیمارستان های شیراز انجام شده که از این تعداد 70 نفر مبتلا به دیابت بارداری و350 نفر سالم بوده اند. بر اساس نتایج حاصل از آن به دلیل بروز بالای عوارض وعواقب نامطلوب دیابت در دوران بارداری ،غربالگری دیابت به ویژه در مادران با سابقه دیابت بارداری وسابقه فامیلی دیابت به منظور پیشگیری از پیامدها وکنترل بیماری در مادران ونوزادان ضروری است.

سلامت روان در بارداری
بارداری از حساس ترین دوران های زندگی انسان است. صدمات وارده بر جنین در دوران بارداری می تواند زمینه ساز بسیاری از اختلالهای جسمی و روانی در سالهای بعدی زندگی فرد باشد،به طوری که زمینه بسیاری از اختلال های روان پزشکی دوران بزرگسالی را باید در دوران جنینی جستجو کرد.

سلامت روان در بارداری
بهداشت روانی دوران بارداری از مسایلی است که امروزه بسیار مورد توجه قرار دارد.ثابت شده که از ابتدای بارداری ، اضطراب و هیجان های زن باردار تاثیر مستقیمی بر روی جنین خواهد داشت.

استرس بعلت ابتلا به دیابت بارداری
مطالعات و بررسی های متعدد روی زنان باردار نشان دهنده این فرضیه است که سطح بالای استرس های روانی-اجتماعی در طول دوران بارداری ،خطر زایمان زودرس و در نتیجه تولد نوزادبا وزن کمتر از میزان طبیعی را افزایش می دهد.

استرس بعلت ابتلا به دیابت بارداری
استرس های دوران بارداری علاوه بر ایجاد عوارض در دوران بارداری به ویژه در اوایل بارداری و حوالی زایمان ، روی فرآیند رشد و تکامل ذهنی ، روانی جنین اثر سوء دارد و موجب اختلال های رفتاری در دوران کودکی می شود.

عوارض استرس روی جنین-نوزاد
استرس در بارداری می تواند با ایجاد نشانه های اختلال (کم توجهی- بیش فعالی)به ویژه در پسران همراه باشد. هم چنین سطح بالای اظطراب مادر در بارداری خطر بیماری (سرشت دشوار)را در شیرخوار افزایش می دهد. در واقع کودکانی که سرشت دشوار دارند،معمولا الگوی خواب و تغذیه آشفته ای دارند و نیازمند توجه و مراقبت بیشتر هستند.

افسردگی بعلت ابتلا به دیابت بارداری
افسردگی دوران بارداری یا پس از زایمان ،یکی از مشکلات رایج در میان زنان باردار است که متاسفانه دراغلب موارد تشخیص داده نمی شود.افسردگی دوران بارداری گاه از همان روزهای ابتدایی بارداری آغاز می شود،اما گاهی هم از ماه سوم به بعد بروز می کند.نشانه های افسردگی ممکن است همزمان با هم و یا به تدریج بروز کنند. شدت و ضعف آنها بستگی به میزان افسردگی و برخورد اطرافیان به ویژه همسر دارد.

نشانه های افسردگی
خستگی
خوابیدن یش از حد یا بی خوابی
گریه کردن و زودرنجی
تندمزاجی و تحریک پذیری
احساس غم
ناامیدی
کاهش شدید انرژی و انگیزه برای انجام امور

نشانه های افسردگی
کاهش تمرکز و فراموشکاری
احساس بی ارزش بودن و گناهکاربودن
گوشه گیری و قطع ارتباط با دوستان
سردرد
درد در قفسه سینه – تپش قلب
ولع خوردن یا بی اشتهایی شدید
تنگی نفس و احساس خفگی و کلافگی

برای پیشگیری از اختلال های روانی در بارداری چه باید کرد؟
الف)آموزش مادر باردار و همسر وی در مورد:
فیزیولوژی حاملگی،تغییرات فیزیولوژیکی(طبیعی)به هنگام بارداری و زایمان
چگونگی روابط جنسی در بارداری
چگونگی آماده کردن فرزند یا فرزندان خانواده برای پذیرش یک عضو جدید
کاهش اضطراب های زن باردار از طریق آگاه سازی و افزایش اطلاعات و در صورت لزوم تعدیل و تغییر نگرش ها و باورهای نادرست که می تواند باعث اضطراب آنها شود.

برای پیشگیری از اختلال های روانی در بارداری چه باید کرد؟
ب)وظایف همسر در دوران بارداری:
بارداری را بعنوان یک مرحله حساس زندگی مشترک شان پذیرفته و سعی کند اطلاعات علمی لازم در این خصوص را به دست آورد تا با آگاهی بتواند با تغییرات و بحران های این دوران مواجه شود.
سعی در ایجاد محیط و فضایی امن و توام با آرامش و آسایش روانی و جسمانی برای زن داشته باشد.

برای پیشگیری از اختلال های روانی در بارداری چه باید کرد؟
با ناراحتی های دوران بارداری زن مانند دیابت بارداری و غیره اظهار همدلی و همدردی کرده و در صورت بروز نشانه های ناراحت کننده و خطرناک با پزشک تماس بگیرد.
در انجام کارها و فعالیتهایی که تا آن زمان به عهده زن بوده ،همکاری و مشارکت کند تا زن احساس خستگی،ناتوانی و درماندگی نداشته باشد.
سعی کند اضطراب،نگرانی ها،خیال پردازی های زن را درک کرده و با او همدلی و همفکری کند.

درمان افسردگی دوران بارداری و پس از زایمان
دو شیوه به عنوان رایج ترین و ثمربخش ترین شیوه های درمان افسردگی دوران بارداری و پس از زایمان مطرح اند:
الف)درمان از طریق صحبت کردن:
در این روش بیمار تنها با صحبت کردن روانکاو،روان شناس و یا مشاور(نه روان پزشک) به بیان مشکلات خود می پردازد و با بازگشایی احساس ها وعقده های درونی خود درمان می شود

درمان افسردگی دوران بارداری و پس از زایمان
ب)درمان دارویی:
بیمار با مراجعه به پزشک و مصرف داروها درمان می شود.
نکته: پزشکان معتقدند مصرف دارو در زنان باردار یا شیرده باید با دقت
بیشتری همراه باشد و حتی المقدوربیمار با درمان غیر دارویی درمان گردد.

اقدامات لازم در مراقبت های دوران بارداری:
نقش پرسنل ارائه دهنده خدمت در تامین بهداشت روانی زنان باردار،بسیار بااهمیت است.پیشنهاد می شود در هر ملاقات زن باردار با پزشک، به او فرصت داده شود تا در مورد ترس ها و نگرانی های خود که براثر صحبت و رفتارهای بستگان یاهمسایگان به وجود آمده و یا با مطالعه مقاله ها،روزنامه ها و امثال آن ایجاد شده است صحبت کند،همچنین در پاسخگویی به سوالات او،باید وقت کافی صرف کرد. به طور کلی انتظار می رود کارکنان بهداشتی قادر باشند که دانش و نگرش مردم را در این زمینه به گونه ای ارتقا دهند که همگان باور کنند بارداری پدیده ای مقدس و طبیعی است و در آن صورت نگرانی کاهش می یابد.

اقدامات لازم در مراقبت های دوران بارداری:
در مادرانی که به بیماری روانی خفیف دچار هستند:
درمان حمایتی (غیر دارویی)طبق دستورالعمل کشوری سلامت روان
در صورت تشدید عوارض یا عدم بهبود:ارجاع غیر فوری به روان پزشک

اقدامات لازم در مراقبت پس از زایمان
برخی مادران ممکن است در روزهای 3 تا 6 و حداکثر تا روز 14 پس از زایمان دچار افسردگی خفیف و گذرا (اندوه پس از زایمان )شوند که علائم آن به صورت گریه و بی قراری ،اختلال در خواب و اشتها و احساس غمگینی تظاهر می کند. دوره پس از زایمان ،دوره پرخطری از نظر عود بیماری روانی قبلی و یا بروز بیماری جدید است . بنابراین چنانچه فاکتورهای خطر بیماری روانی مثل سابقه بیماری روانی در مادر وجود دارد و در حال حاضر با علائم اندوه پس از زایمان مراجعه کرده است، او را تحت نظر بگیرید.

اقدامات لازم در مراقبت پس از زایمان
اگر علائم طولانی و شدیدتر شود مانند تمایل به خودکشی و آزار به نوزاد ”سایکوز یا جنون پس از زایمان“مطرح است. در مراحل اولیه بروز سایکوز بعد از زایمان ،علائم مانند اندوه و یا افسردگی پس از زایمان است و بیماری به صورت بی خوابی ،بی قراری،تغییرات سریع خلق و خو خود را نشان می دهد. بنابراین اگر سابقه جنون پس از زایمان در مادر و یا خانواده او و یا سایر عوامل خطر وجود دارد،ویزیت روان پزشکی الزامی است و مادر باید ارجاع شود.

داروهای روان پزشکی در بارداری
در صورتیکه مادر از داروهای روان پزشکی استفاده میکند به توصیه های زیر توجه کنید:
– در بسیاری از موارد،خطر ناشی از اختلال های روانی(افسردگی و جنون)برای مادر و جنین بسیار بیشتر از عوارض جانبی بالقوه داروهای روان پزشکی است.
– اگر خانمی تحت درمان با داروهای روان گردان باردار شود،بلافاصله باید از نظر تداوم درمان و مراقبت به روان پزشک مراجعه کند. در این موارد لازم نیست در مادر احساس گناه ایجاد کنید و یا او را وادار به سقط نمایید.

داروهای روان پزشکی در بارداری
پاسخ قطعی به این سوال که کدام داروی روان گردان در بارداری بی خطر است، غیر ممکن است.
در موارد خفیف تا متوسط اختلال های روانی ، روش های درمانی ارجح به ترتیب شامل روان درمانی خارج از بیمارستان ،بستری در بیمارستان ، اصلاح و تغییراتی در محیط به منظور کاهش استرس های زن باردار است.
در موارد شدید اختلال های روانی که احتمال آسیب به مادر ، جنین و سایرین وجود دارد، الزاما بیمار تحت نظر روان پزشک درمان می شود.(برحسب مورد شامل درمان با الکترو شوک یا دارو درمانی)

داروهای روان پزشکی در بارداری
بهتر است در بارداری برنامه ریزی شده ، قطع داروهای روان گردان از قبل و تحت نظارت روان پزشک انجام شود. ارزیابی مکرر از نظر نیاز مجدد به دارو ، الزامی است.
با توجه به حساسیت دوران بارداری و شیردهی ، بهتر است پزشکان عمومی با نظر و مشاوره متخصصین زنان و روان پزشک، داروی روان گردان را تجویز نمایند.

داروهای روان پزشکی در بارداری
تجویز هالوپریدول برای کنترل پرخاشگری و تحریک پذیری ،تجویز بنزودیازپین به مدت کوتاه و یا تجویز آن برای یک نوبت در موارد خاص ، بلامانع است.
چنانچه مادر باردار تحت درمان با داروهای روان گردان باشد،الزامی است بعد از زایمان ،نوزاد تحت مراقبت ویژه توسط متخصص اطفال قرار گیرد.

نتیجه گیری
دوران بارداری و پس از زایمان با تغییرات روان شناختی و فیزیولوژیک بسیار مهمی همراه می شود، بنابراین لازم است تیم سلامت ، مراجعه کنندگان و خانواده آنهایی را که مستعد ابتلا به اختلال های روانی در طی دوره بارداری و پس از زایمان هستند،شناسایی و در مورد مراقبتها و حمایتهای این دوره آنها را راهنمایی کنند.(شناسایی در مراقبتهای پیش از بارداری اهمیت زیادی دارد)

نتیجه گیری
با توجه به اهمیت مراقبت های روانی به موازات مراقبتهای جسمی باید در هر مرحله از مراقبتهای پیش از بارداری،بارداری و پس از زایمان ، مادران مستعد راشناسایی و با اقدامات مناسب از بروز این اختلال ها و یا عواقب بعدی آن پیشگیری کنیم .توجه به این نکته ضروریست که آموزش خانواده ها به خصوص همسر در زمینه تغییرات طبیعی واختلالات احتمالی حاملگی و چگونگی ایجاد محیطی امن و آرام برای زن باردار نقش مهمی در بارداری سالم و ایمن خواهد داشت

منابع
خلاصه روانپزشکی کاپلان سادود ، ترجمه پورافکاری
بارداری و زایمان ویلیامز(جلد3)
بهداشت روانی ساپینگتون
بوکلت مراقبتهای ادغام یافته سلات مادران(ویژه ماما-پزشک عمومی)