پاورپوینت بیماریهای ریوی

بیماریهای ریوی
1

2
بیماری های تحدیدی ریه

3
بیماری های تحدیدی ریه
– بیماری تحدیدی که با کاهش انبساط پارانشیم ریه به همراه کاهش ظرفیت تام ریه مشخص می گردد .
، FVC کاهش یافته و میزان جریان بازدمی طبیعی یا به تناسب کاهش یافته است
بنابراین نسبت FVC , FEV1 نزدیک به طبیعی است .
نقص تحدیدی در دو وضعیت عمومی روی می دهد:

4
اختلالات خارج ریوی که توانایی دیواره قفسه سینه را برای عمل به صورت دمهای آهنگری گرفتار می کنند(مانند چاقی شدید، کیفواسکولیوز و اختلالات عصبی عضلانی مانند سندرم گیلن باره (فصل 23) که عضلات تنفسی حاد را متاثر می کنند
2- بیماریهای حاد یا مزمن بینابینی ریه . بیماری تحدیدی حاد کلاسیک ، سندرم زجر تنفسی بزرگسالان (ARDS) است . بیماری های مزمن تحدیدی مشتمل هستند بر پنوموکونیوزها . سارکوییدوز و فیبروز ریوی نهانزاد (IPE

5
بیماری های تحدیدی ریه
بیماری های حاد تحدیدی ریه
بیماری های مزمن تحدیدی ریه

6
بیماری های حاد تحدیدی ریه

آزار حاد ریه و سندرم زجر تنفسی حاد

7
بیماری های مزمن تحدیدی ریه
فیبروز ریوی نهانزاد
سارکوییدوز
پنومونی افزایش حساسیتی
سندرم ها خونریزی منتشر الائولار
آنژییت و گرانولوماتوز ریوی (گرانولوماتوز وگنز)
آسیب شناسی پیوند

8
بیماری های تحدیدی ریه
بیماری های تحدیدی ریه با کاهش کمپلیانس مشخص می شوند (به این معنی که فشاری بیشتری برای منبسط کردن ریه ها لازم است زیرا آنها سفت هستند
اگر چه ناهنجاری دیواره قفسه سینه که به برخی از آنها پیش از این اشاره کردیم، هم می توانند باعث بیماری تحدیدی ریه شوند، این بحث بر علل پارانشیمی متمرکز خواهد بود .
پیش از شرح هریک از اختلالات مد نظر داشتن دو تظاهر عمومی بیماری های تحدیدی ریه که در آغاز با مروری خلاصه بر میکروآناتومی دیواره سپتال همراه است، مفید خواهد بود .
تنها یک عشای پایه نازک بافت بینابینی دور مویرگی اندک و سیتوپلاسم دو سلول بسیار پهن ، آندوتلیوم و اپی تلیوم آلوئولار در بین هوا و خون قرار دارند

9
بیماری های تحدیدی ریه
آزار آغازین دراین بیماری ها معمولا یکی از این دو نوع سلول را متاثر می سازد ، هر چند که با ازمان بیماری ، تغییرات دربافت بینابینی تصویر برتر خواهد گشت
. به دلیل تغییرات بارز در بافت بینابینی ، این اختلالات را اغلب بیماری های بینابینی ریه می خوانند
. با این حال ، باید از شکل روشن گردد که به دلیل ارتباط نزدیک آنها تغییرات بافت بینابینی می تواند هم آلوئول ها و هم مویرگ ها را متاثر کند
علایم و نشانه های مهم بیماری های تحدیدی ریه را می توان از تغییرات در مورفولوژی استنباط نمود

10
بیماری های تحدیدی ریه
. مایع بینابینی یا فیبروز، یک «ریه سفت» را به وجود می آورد که به نوبه خود کمپلیانس ریه را کاهش می دهد وتلاش برای تنفس (تنگی نفس) را الزامی می کند
. علاوه بر این آسیب به اپی تلیوم آلوئولی و عرق بینابینی ناهنجارهایی را در نسبت تهویه – خون رسانی به وجود می آورد که به هیپوکسی منجر می شود
.با پیشرفت بیماری ، افراد مبتلا دچار هیپوکسی شدید ، نارسایی تنفسی واغلب افزایش فشار خون ریوی و قلب ریوی می گردند
بیماری های تحدیدی ریه می توانند:1- حاد همراه با کاهش ناگهانی کارکرد تنفسی و خیز ریوی آشکار ،غالبا با التهاب؛2- مزمن، همراه با پیشرفت مقادیر متغیری از التهاب مزمن و فیبروز هستند

11
آزار حاد ریه (ALI) سندرم زجر تنفسی حاد((ARDS

12
آزار حاد ریه (ALI) و سندرم زجر تنفسی حاد((ARDS
نمایانگر طیفی از نارسایی تنفسی پیشرونده هستند که مشخصات آن عبارتند از
آغاز حاد تنگی نفس
کاهش فشار اکسیژن شریانی (هیپوکسمی)
ایجاد ارتشاحات ریوی دو طرفه دررادیوگرافی و
فقدان شواهد بالینی دال بر نارسایی اولیه نیمه چپ قلب

13
آزار حاد ریه (ALI) و سندرم زجر تنفسی حاد(ARDS
ALI را به عنوان مرحله اولیه ARDS در نظر می گیرند که با اختلالات خفیف در کارکرد تنفسی همراه است و می تواند متعاقبا به سمت سندرم شدیدتر ARDS پیش برود
از آنجا که ارتشاحات ریوی در ARDS , ALI به واسطه آسیب به غشای مویرگ های آلوئولی تشکیل می شوند (نه نارسایی نیمه چپ قلب) ، این ها شایعترین علل ادم ریوی غیر قلبی هستند
ARDS , ALI می توانند در شرایط بالینی گوناگونی ایجاد شوند و ممکن است با موارد زیر همراه باشند: 1)آزارمستقیم به ریه یا 2)آزار غیر مستقیم در اثر یک فرایند سیستمیک

14

15
بیماریزایی
غشای مویرگ های آلوئولی از دو سد مجزا تشکیل شده است : آندوتلیوم عروقی واپی تلیوم
در ARDS , ALI انسجام این سد به واسطه آزار آندوتلیومی یا اپی تلیومی یا به طور شایع هر دو از بین می رود
.پیامدهای حاد ؛آسیب به غشای مویرگ های آلوئولی عبارتند از افزایش تراوایی عروقی ومایع دور آلوئول ها
کاهش ظرفیت انتشار و اختلال منتشر سورفاکتانت در اثر آسیب به پنوموسیت های نوع II
اگر چه اساس سلولی و مولکولی ARDS , ALI هنوز روشن نیست مطالعات اخیر نشان داده اند که آزار ریوی در اثر عدم تعادل سیتوکین های التهابی و ضد التهابی ایجاد می شود

16
بیماریزایی
30 دقیقه پس از یک آزار حاد(مانند آسپیراسیون اسید، ضربه یا تماس با لیپوپلی ساکارید باکتریائی ) ساخت IL-8 (یک عامل قوی کموتاکتیک و فعال کننده نوروفیلها) توسط ماکروفاژهای ریوی افزایش می یابد
آزاد سازی این ماده و ترکیبات مشابه (نظیر TNF ,IL-1 ) به هجوم نوتروفیل ها وفعال شدن آنها می انجامد
تصور می شود که نوتروفیل ها نقش مهمی در بیماریزایی ARDS , ALI ایفا می کنند

17
بیماریزایی
نوتروفیل های فعال فرآورده های مختلفی (مانند اکسیدان ها ، پروتئازها ، PAF و لکوترین ها ) را آزاد می کنند که موجب آسیب بافتی فعال و حفظ آبشار التهابی می شوند
عامل مهار کننده ماکروفاژ (سیتوکینی که سطح آن در آزار ریوی افزایش می یابد) . با تحریک آزاد سازی میانجی های پیش التهابی (مانند TNE , IL-1 )،التهاب در فضاهای آلوئولی را حفظ می نماید
. سیتوکین هایی مانند TGF –  و PDGF , علاوه بر نقشی که در مرحله حاد دارند ، با فراخوانی فیبروبلاست ها و تحریک ساخت کلاژن در فرآیند ترمیم پس از آزار ریوی دخیل هستند

18
مورفولوژی
آسیب آلوئولی منتشر معادل مورفولوژیک ARDS , ALI می باشد
. تغییرات آناتومیک در آسیب آلوئولی منتشر ، بدون توجه به این که شرایط زمینه ساز جه باشند، به طور قابل توجهی ثابت هستند
آنها قرمز پرنگ سفت ، بی هوا و سنگین به نظر می رسند .
توالی حوادث در آسیب آلوئولی منتشر به مراحل اگزوداتیو ، تکثیری و فیبروتیک تقسیم می گردد

19
مرحله اگزوداتیو (صفر تا 7 روز)
مشتمل است بر احتقان مویرگی ، نکروز سلولهای اپی تلیومی آلوئول ، ادم و خونریزی بینابینی و داخلی آلوئولی ، و به (ویژه در سپسیس) تجمعات نوتروفیل ها در مویرگ ها.
مجاری آلوئولی گشاد و آلوئول مایل به روی هم خوابیدن هستند که این ها به احتمال زیاد ثانوی به اختلالی در ساخت سورفاکتانت هستند
مشخص کننده ترین یافته غشاهای هیالن به شمار می آیدند که به ویژه مجاری آلوئولی متسع را مفروش کرده اند
چنین غشاهایی حاوی مایع خیز غنی از پروتئین آمیخته با بقایای سلولهای اپی تلیومی نکروز شده هستند
. به طور کلی تصویر به طور قابل توجهی مشابه همان است که در سندرم زجر تنفسی نوزادان دیده می شود. به این دلیل سندرم زجر تنفسی حاد در گذشته به سندرم زجر تنفسی بزرگسلان معروف بود

20
This is the microscopic appearance of diffuse alveolar damage (DAD) in the lung
early DAD, there are hyaline membranes, as seen here, lining alveoli.

21
مرحله تکثیری (1تا 3 هفته )
با تکثیر پنوموسیت های نوع II و فاگوسیتوز غشای های هیالن باقیمانده توسط ماکروفاژهای ریوی مشخص می گردد
تصور می شود که هیپرپلازی پنوموسیت های نوع II یک پدیده ترمیمی است ، زیرااین سلول ها جایگزین پنوموسیت های نوع I تخریب شده می گردند وبا برطرف شدن آزار اولیه به سلولهای نوعI تمایز می یابند

22
همچنین با تکثیر فیبروبلاست های بینابینی وبافت همبند ، سپتوم های آلوئولی گسترش می یابند
در بیمارانی که پس از مرحله حاد زنده می مانند، آزار ریوی ممکن است با به جای ماندن اثرات بافتی پراکنده برطرف گردد یا فیبروز پیشرونده را در بافت بینابینی و فضاهای آلوئولی ایجاد می کند
پیامد اخیر به بد شکلی شدید پارانشیم ریه و فیبروزبینابینی منتشر منجر می گردد که در داخل آن به طور پراکنده فضاهای هوایی گشاد وخارج از شکل طبیعی وجود دارند (ریه کندوی عسل).

23
سیر بالینی
. پیش آگهی ARDS , ALI بسیار بد است ودر گذشته مرگ و میر به 100% می رسید . با وجود بهبود روشهای درمان ، میزان مرگ و میر هنوز 30 –40 درصد است
اگر عامل آغاز کننده سپسیس باشد، آمار مرگ ومیر بسیار بیشتر می باشد
سایر معیارهایی که پیش آگهی راتضعیف می کنند ، عبارتند از سن بالا و ایجاد نارسایی های سیستمیک (به ویژه قلبی ، کلیوی یا کبدی )
. اگر بیمار مرحله حاد را پشت سر گذارد ، فیبروزبینابینی منتشرممکن است روی دهد و تا حدی ادامه یابد که کارکرد تنفسی را تحلیل برد
. با این حال در اغلب بیمارانی که بعد از مرحله حاد زنده می مانند واز عواقب مزمن آن در امان می مانند، کارکرد تنفسی طبیعی در عرض 6 تا 12 ماه باز می گردد .

24
بیماری های مزمن تحدیدی ریه

25
بیماری های مزمن تحدیدی ریه
بیماریهای مزمن تحدیدی (بینابینی) پارانشیم ریه یک گروه ناهمگن با یکنواختی اندک هستند
. بسیاری از آنها علت و بیماریزایی ناشناخته ای دارند؛ برخی از آنها دارای یک جزء داخل آلوئولی و یک جزء بینابینی هستند و هم پوشانی فراوانی در نماهای بافت شناختی وضعیت های متفاوت وجود دارد
. با این حال وجود علایم ونشانه های بالینی یکسان ، تشابه تغییرات از لحاظ رادیو گرافی وهمانندی تغییرات از نظر پاتوفیزیولوژی باعث شده است که آنها را در یک گروه قرار دهیم همان طور که قبلا بیان شد

26
بیماری های مزمن تحدیدی ریه
در این بیماران FVC و متناسبا FEV1 نیز کاهش یافته ؛ بنابراین (برخلاف وضعیت موجود در بیماری های انسدادی ریه ) نسبت به FEV1 به FVC کاهش نیافته است
اختلالات مزمن تحدیدی ریه 15% از بیماری های غیر عفونی دیده شده توسط متخصصین ریه را تشکیل می دهند
. هر چند مرحله نهایی اکثر بیماری های مزمن تحدیدیریه (صرفنظر از اتیولوژی) فیبروز منتشر بینابینی ریه با یا بدون نمای کندوی عسل است در اغلب موارد شواهد هیستولوژیک کافی از جمله گرانولوم وجود داردتا بتوان محدوده تشخیصها را باریکتر کرداگر چه به تشخیص دقیق نرسیم
شرح حال دقیق اجتماعی و شغلی برای آسیب شناسی که نمونه بافتی رابررسی می کند ضروری است اگر چه بیش از 150 علت برای بیماری بینابینی مزمن ریه وجود دارد

27

28
فیبروزریوی نهانزاد

29
فیبروزریوی نهانزاد
فیبروز ریوی نهانزاد یا (IPF) که آلوئولیت فیبروزان کریپتوژن نیز نامیده می شود به یک اختلال ریوی با علت نامعلوم اشاره دارد که از نظر بافت شناختی با فیبروز بینیابینی منتشر مشخص می شود و در موارد پیشرفته به هیپوکسمی و سیانوز منجر می گردد .
. مردان بیش از زنان مبتلا می شوند و در حدود 3/2 بیمارن در هنگام مراجعه بیش از 60 سال دارند
. باید بر این نکته تاکید گردد که یافته های بالینی و آسیب شناختی مشابهی ممکن است با ماهیت های کاملا شناخته شده همانند آزبستوز، بیماری های بافت همبند و تعدادی از وضعیت های دیگر وجود داشته باشند . بنابراین پیش از استفاده از نام «نهانزاد» باید علل شناخته شده کنار گذارده شوند

30
فیبروزریوی نهانزاد
توالی پیشنهادی حوادث در IPF با برخی از انواع آزار دیواره آلوئول آغاز می شود که در نتیجه آن خیز بینابینی و تجمع سلولهای التهابی (آلوئولیت )حاصل می گردد
اگر آزار خفیف و خود محدود باشد با برقراری مجدد ساختار طبیعی تحلیل خواهد رفت
با این حال با پابرجا ماندن عامل آزار رسان ، آبشاری از تعامل سلولی رخ می دهد که لنفوسیت ها، ماکروفاژها ، نوتروفیل ها و سلولهای اپی تلیومرا درگیر می کند و به تکثیر فیبروپلاست ها و فیبروز پیشرونده بینابینی می انجام
حدس زده می شود که مکانیسم های ایمنی این توالی حوادث را آغاز می کنند . در برخی بیماران کمپلکس های ایمنی در گردش ممکن است به گیرنده های Fc ماکروفاژهای آلوئولی متصل گردند و آنها را تحریک کنند

31
فیبروزریوی نهانزاد
در سایر موارد ماکروفاژ توسط سیتوکین های مشتق از سلول های T ، در پاسخ به آنتی ژن های ناشناخته فعال می شوند
بدون در نظر گرفتن این که ماکروفاژها توسط سلولهای T یا کمپلکس های ایمنی تحریک شده باشند، آنها عواملی را همانند IL-8 و لکوترین ها ترشح می کنند که باعث فراخوانی وفعال گشتن نوتروفیل های می شوند
میانجی های محلول آزاد شده از ماکروفاژها و نوتروفیل های فراخوانده شده باعث آزار سلولهای اپی تلیومی آلوئول می گردند و بافت همبندی راتجزیه می کنند

32
فیبروزریوی نهانزاد
ماکروفاژهای آلوئولی در بیماران مبتلا به IPF گروهی از سایر عوامل از جمله عامل رشد فیبروپلاست ، TGF-  و عامل رشد مشتق از پلاکت (PDGF) را ترشح می کنند که می توانند فیبروپلاست ها را جذب و تکثیر آنها را تحریک نمایند؛ لذا موجب آغاز یک پاسخ ترمیمی شوند
. امروز عقیده بر آن است که سلول های اپی تلیوم آلوئولی تنها اهدافی غیر فعال در این روند نیستند . تخریب پنوموسیت های نوع I اغلب با تکثیر پنوموسیت های نوع II همراه است . این سلول ها عوامل کموتاکتیکی ترشح می کنند(مانند پروتئین شماره 1 کموتاکتیک ماکروفاژ) که ماکروفاژها و سلولهای T را جذب می کنند
. علاوه بر این آنها می توانند با ترشح PDGF و سایر سیتوکینهای فیبروژنیک مانند TGF-  در تشکیل فیبروز سهیم باشند .

33
مورفولوژی
همان طور که اشاره شد، IPF به صورت یک پاسخ التهابی به آزاری آغاز می شود که متعاقبا با تشکیل فیبروز التیام می یابد
. لذا درجاتی التهاب بینابینیی یا پنومونی معمولا درنمونه بیوپسی بیماران مبتلا به IPF (به ویژه در مراحل ابتدای)وجود دا رد . پنومونی های بینابینی را می توان به چند نوع بافت شناختی تقسیم کرد و تعیین این که کدام یک از این ها با IPF همراه باشد ، دشوار است
. این تفکیک مهم است ، زیرا هر پنومونی بینابینی ممکن است با فیبروز همراه باشد، لیکن تشخیص پنومونی بینابینی مرتبط با IPF با پیش آگهی بد ومقاومت به درمان همراه خواهد بود
براساس آخرین توافق محققین عنوان IPF را برای سندرم بالینی به کار می برند که با نوع بافت شناختی موسوم به پنومونی بینابینی معمول همراه است

34
مورفولوژی
نشانه اصلی پنومونی بینابینی معمول ، نمای ناهمگن در بزرگنمایی کم همراه با مناطقی ازریه سالم ، التهاب بینابینی و فیبروز می باشد
التهاب بینابینی معمولا لکه ای است و حاوی ارتشاح لنفوسیت ها و پلاسماسل ها در سپتوم آلوئولی و هیپرپلازی پنوموسیت های نوع II می باشد
مناطق فیبروتیک عمدتا از کالاژن متراکم و بدون سلول تشکیل شده اند
در مراحل پیشرفته ریه فضاهای هوایی مفروش شده با پنوموسیت های نوع II دارد که توسط بافت فیبروی التهابی از هم جدا شده اند
این نما که «تغییر لانه زنبوری » خوانده می شود ، برای پنومونی بینابینی معمول اختصاصی نیست؛ این تغییر در مرحله انتهایی گروهی از ضایعات دیده می شود که به آزار ریوی و تشکیل جوشگاه منجر می شوند

35
This is an example of pulmonary fibrosis
The alveolitis that produces fibroblast proliferation and collagen deposition is progressive over time.

36
A trichrome stain highlights the collagenous connective tissue of pulmonary fibrosis in blue

37
The gross appearance, as seen here in a patient with organizing diffuse alveolar damage, is known as "honeycomb" lung because of the

38
سیر بالینی
IPF معمولاسیر کندی دارد در آغاز سرفه بدون خلط و تنگی نفس پیشرونده دیده می شود در معاینه فیزیکی اکثر بیماران کراکل های خشک درجریان دم دارند
. سیانوز قلب ریوی و ادم محیطی ممکن است در مراحل پیشرفته بیماری وجود داشته باشند
تمام بیماران مبتلا به IPF در هنگام مراجعه رادیوگرافی غیر طبیعی قفسه سینه دارند
CT محوری با تفکیک زیاد و روش مناسبی برای ردیابی IPF در مراحل اولیه می باشد
بیوپسی ریه همچنان به عنوان استاندارد طلایی برای تشخیص IPF و رد سایر علل فیبروز ریوی مطرح است
. در حال حاضر اساس درما ن حذف یا کاهش التهاب مثلابه کمک کورتیکواستروییدها است .
متاسفانه IPF علیرغم درمان پیشرفت می کند و میانگین بقای بیماران 2تا4 سال است .

39
سارکوییدوز

40
سارکوییدوز
سارکوییدوز یک بیماری چند دستگاهی با علت ناشناخته است که با گرانولوم های غیر پنیری در بسیاری از بافت ها و اعضا مشخص می گردد
گاه سایر بیماری ها از جمله عفونت های مایکوباکتریایی یا قارچی و بریلیوز نیز گرانولوم های غیر پنیری تولید می کنند؛ بنابراین تشخیص بافت شناختی سارکوییدوز یکی از مواردی است که باید رد شود

تظاهر اصلی ایجاد شده در اغلب موارد لنفادنوپاتی دو طرفه ناف ریه یا در گیری ریه ها (یا هردو) است های که در رادیو گرافی قفسه سینه مشاهده می گردد
درگیری چشم با پوست هر یک در حدود 25% می هاد روی می دهند و گاه ممکن است علت مراجعه بیمار باشند

41
اپیدمیولوژی
سارکوییدوز در سراسر جهان رخ می دهد و هیچ محدودیتی از نظر سن ، جنس یا نژاد ندارد . با این حال نکات زیر در اپیدمیولوژی این بیماری جالب توجه هستند؛
بیماری در بزرگسالان جوانتر از 40 سال شایعتر است .
میزان بروز بیماری در دانمارک و سوئد ودر میان سیاه پوستان آمریکا بیشتر است .(سیاه پوستان در آمریکا 10 برابر سفید پوستان مبتلا می شوند)
سارکوییدوز یکی از بیماریهای ریوی است که شیوع آن در میان افراد غیر سیگاری بیشتر است

42
اتیولوژی و بیماریزایی
: هرچند اتیولوژی سارکوییدوز ناشناخته می باشد، مطالعات مختلف نشان داده که در این بیماری تنظیم ایمنی در افراد مستعدی که در معرض برخی عوامل محیطی قرار می گیرند ، بر هم می خورد

43
اتیولوژی و بیماریزایی
عوامل ایمونولوژیک : چند اختلال ایمونولوژیک در محل گرانولوم های سارکویید دیده می شود که احتمال یک پاسخ با واسطه سلول به یک آنتی ژن ناشناخته را مطرح می کنند مسئوول این فرآیند سلولهای کمکی T کمک کننده / القا کننده +4CD می باشند این ها عبارتند از :
تجمع سلولهای T +4CD در حبابچه ها وبافت بینابینی که نسبت 8CD4/CD را به بیش از 5/3 می رساند .
گسترش اولیگوکلونال سلولهای T
افزایش سطح سیتوکین های TH1 نظیر IL-2 و انترفرون گاما که به ترتیب موجب گسترش سلولهای T وفعالیت ماکروفاژها می شوند .
افزایش سطح چندسیتوکین به صورت موضعی (MP -1, TNF IL-8) که فراخوانی سلول های T بیشتر و منوسیت ها را موجب می شوند و در تشکیل گرانولوم دخیل هستند.

44
اتیولوژی و بیماریزایی
به علاوه اختلالات ایمونولوژیک سیتمیک در بیماران مبتلا به سارکوییدوز دیده می شود:
آنرژی نسبت به آنتی ژن های شایع در آزمون های جلدی نظیر کاندیدا یا PPD که تصور می شود در اثر فراخوانی سلول های T +4CD به ریه وکاهش آنها در بخش محیطی باشد .
هیپرگاماگلوبولینمی چند دودمانی که یکی دیگر از تظاهرات اختلال در تنظیم سلول T کمک کننده می باشد .

45
اتیولوژی و بیماریزایی
عوامل ژنتیک . شواهدی از تاثیرات ژنتیکی وجود دارند :
افزایش مواردخانوادگی و نژادی
ارتباط با برخی ژنوتیپ های (HLA-B8 , HLA- A1) HLA
عوامل محیطی : این عوامل احتمالا مهمترین نقش را در بیماریزایی سارکوییدوز ایفا می کنند:
چند آنتی ژن فرضی را به عنوان عامل آغازگر سارکوییدوز مطرح هستند(از جمله ویروس ها ، مایکوباکتری ، بورلیا، گرده گیاهان)
هنوز هیچ مدرک قطعی برای منشا عفونی سارکوییدوز به دست نیامده است

46
مورفولوژی
شاخص هیستوپاتولوژیک سارکوییدوز گرانولوم اپی تلیویید غیر پنیری است، (صرف نظر از این که کدام عضو درگیر باشد .)
این یک مجموعه فشرده از هیستیوسیت های اپی تلیویید(فاگوسیت های تک هسته ای اختصاصی) است که توسط هاله ای از سلول های T کمک کننده +4CD احاطه شده اند.
هیستیوسیت های اپی تلیویید با سیتوپلاسم ائوزینوفیلی فراوان و هسته های وزیکولار مشخص می شوند . گاه می توان در لابلای این سلولها ، سلول های غول آسای چند هسته ای را مشاهده کرد که حاصل به هم پیوستن چند ماکروفاژ هستند لایه نازکی از فیبروبلاست ها در محیط گرانولوم وجود دارد
این ها با مرور زمان تکثیر می یابند و کلاژن را در یک جوشگاه هیالنی به جای کل گرانولوم رسوب می دهند

47
مورفولوژی
اغلب دونمای میکروسکوپی دیگر در گرانولوم ها وجود دارند: 1- اجسام شومن ، تجمعات لایه ای حاوی کلسیم و پروتئین و 2- اجسام ستاره ای انکلوزیون های ستاره ای شکل که در داخل سلولهای غول آسا محصور گشته اند
. به ندرت کانون هایی از نکروز مرکزی ممکن است در گرانولوم های سارکویید دیده شوند که یک فرایند عفونی را مطرح می کنند . نکروز پنیری تپیک سل وجود ندارد .
گره های لنفی ناف ریه و کنار نای در 75 تا 90 درصد بیماران بزرگ می شوند، ولی 3/1 بیماران به دلیل لنفادنوپاتی محیطی مراجعه می کنند
گره های لنفی مشخصا بدون درد هستند و یک قوام سفت و لاستیکی دارند . برخلاف سل ، گره های لنفی در سارکوییدوز به هم نمی چسبند و زخمی نمی شوند .

48
مورفولوژی
ریه ها در 90% بیماران در مرحله ای از سارکوییدوز درگیر می شوند . گرانولوم ها عمدتا بافت بینابینی (نه فضاهای هوایی ) را درگیر می کنند و اغلب در بافت همبند دور برونشیول ها و ونول های ریوی و در جنب تشکیل می شوند (توزیع لنفانژیتیک
در 5 تا 15درصد بیماران فیبروز بینابینی منتشر در نهایت جای گرانولوم ها را می گیرد و یک نمای کندوی عسل را ایجاد می کند که با آرتریوپاتی هیپرتانسیو ریوی وقلب ریوی همراه است

49
مورفولوژی
ضایعات جلدی در حدود 25% بیماران دیده می شوند . اریتماندوزوم (شاخص اصلی سارکوییدوز حاد) از ندول های برجسته ، قرمز رنگ و حساس به لمس بر روی سطح قدامی ساق تشکیل شده است . گرانولوم های سارکوییدی در این ضایعات شایع نیستند
در مقابل ندول های زیر جلدی بدون درد ممکن است در سارکوییدوز تشکیل شوند و اینها معمولا گرانولوم های غیر پنیری فراوان دارند
. ضایعه جلدی دیگر در این بیماران ، پلاکهای سفت همراه با تغییر رنگ بنفش در ناحیه بینی ، گونه و لب می باشد(لوپوس پرنیو) .

50
مورفولوژی
درگیری چشم غدد اشکی و غدد بزاقی در حدود 6/1 تا نیمی از موارد روی می دهد . درگیری چشم ها به شکل ایریت یا ایریدوسیلکیت است وممکن است یک طرفه یا دو طرفه باشد این ضایعات چشمی اغلب با االتهاب غدد اشکی و کاهش ترشح اشک همراه هستند سندرم سیکا.
پاروتیدیت یکطرفه یا دو طرفه همراه با بزرگی دردناک غدد پاروتید در کمتر از 10% بیماران دیده می شود، در برخی موارد خشکی دهان گزروستومی دخ می دهد .
طحال درظاهر ممکن است متاثر نشده باشد، اما در حدود 4/3 موارد گرانولوم هایی در خود دارد . طحال در حدود 10% موارد بزرگ می شود

51
مورفولوژی
کبد معمولا در تریادهای باب ضایعات گرانولوماتوی میکروسکوپی را تقریبا به همان اندازه طحال نشان می دهد ، اما تنها در حدود 3/1 بیماران دارای کبد بزرگ یا کارکرد غیر طبیعی کبد هستند
. درگیری مغز استخوان در 40% موراد گزارش شده ، اما تظاهرات شدید به ندرت دیده شده است
کلیه ها ، دستگاه عضلانی اسکلتی ، اعصاب کرانیال و عملا هر عضو دیگری ممکن است درگیر شوند
. گاه هیپرکلسمی و هیپرکلیوری وجود دارد . این عوارض نه به دلیل تخریب استخوان بلکه بیشتر ناشی از افزایش جذب کلسیم ثانویه به تولید ویتامین D فعال به وجود می آیند که توسط فاگوسیت های تک هسته ای داخل گرانولوم ها ساخته می شوند

52
سیر بالینی
در بسیاری از بیماران ، بیماری کاملا بدون نشانه است و در کلیشه های معمول قفسه سینه به صورت آدنوپاتی نافی دو طرفه کشف می شود یا یک یافته اتفاقی در اتوپسی است
در سایرین لنفادنوپاتی محیطی ، ضایعات جلدی درگیری چشمی ، بزرگی طحال یا کبد ممکن است تظاهرات بیماری باشند
در حدود 3/2 موارد علامت دار ، شروع تدریجی علایم تنفسی (کوتاه شدن تنفس ، سرفه خشک یا ناراحتی مبهم زیر جناغ) یا نشانه های و علایم عمومی (تب ، ضعف ، از دست دادن وزن، بی اشتهایی ، تعویق شبانه ) به وجود می آیند

53
سیر بالینی
. گاه تظاره بیماری به صورت یک واکنش افزایش حساسیت سیستمیک با تب ، اریتم ندوزوم و پلی آرتریت همراه با آدون وپاتی نافی دو طرفه است (سارکوییدوز حاد)
درگیری چشم و غده بزاقی سندرم میکولیکز نام دارد
به دلیل تظاهرات بالینی متغیر و غیر تشخیصی اغلب باید به بیوپسی ریه یا گره لنفی متوسل شد وجود گرانولوم های غیر پنیری مطرح کننده سارکوییدوز است اما باید سایر علل قابل شناسایی التهاب گرانولومی کنار گذارده شوند

54
سیر بالینی
سارکوییدوز یک سیر غبر قابل پیش بینی را دنبال می کند که با ا زمان پیشرونده یا دوره هایی از فعالیت در بین مراحل پس رفت مشخص می گردد پس رفتها ممکن است خود به خود باشند یا با درمان استروییدی آغاز شوندو اغلب دایمی هستند
به طور کلی 70-65 درصد از بیماران مبتلا بهبود می یابند در حالی که اندکی یا هیچ تظاهری در آنها باقی نمانده است
20% دجار اختلال کارکرد دایمی ریه یا اختلال بینابینی می شوند
از 15-10 درصد باقی مانده اغلب بیماران به فیبروز ریوی پیشرونده و قلب ریوی مبتلا می گردند

55
پنومونی افزایش حساسیتی

56
پنومونی افزایش حساسیتی
پنومونی افزایش حساسیتی یک بیماری التهابی ریه با واسطه ایمونولوژی است که عمدتا آلوئول ها رامتاثر می سازد و بنابراین اغلب آلوئولیت آلرژیک خوانده می شود
در اغلب موارد این یک بیماری شغلی محسوب می گردد که از افزایش حساسیت به آنتی ژن های استنشاقی به شکل غبارهای آلی مانند کپک یونجه ناشی می شود
برخلاف آسم برونشی که در آن برونش های کانون آزار با واسطه ایمونولوژی هستند ، آسیب در پنومونی افزایش حساسیتی در سطح آلوئول ها روی می دهد
بنابراین ، این بیماری اغلب به شکل یک بیماری تحدیدی ریه پدیدار می شود که در آن ظرفیت انتشارکمپیلیانس ریه و حجم تام ریه کاهش یافته اند

57
در معرض قرار گرفتن های شغلی بسیار گسترده هستند، اما هر سندرم دارای یافته های بالینی و آسیب شناختی مشترکی است واحتمال پاتوفیزیولوژی ها نیز بسیار مشابه به نظر می رسند.
پنومونی افزایش حساسیتی ممکن است به صورت یک واکنش حاد همراه با تب ، سرفه ، تنگی نفس و شکایات عمومی 4 تا 8 ساعت پس از برخورد(آنتی ژن) یا به صورت یک بیماری مزمن یا شروع تدریجی سرفه ، تنگنی نفس ، احساس کسالت و بی حالی وکاهش وزن پدیدار گردد

58
برخی از علل پنومونی های افزایش حساسیتی

59
. برخی شواهد بر نقش دستگاه ایمنی در ایجاد این بیماری تاکید میکند
بررسی لاواژبرونشی- حبابچه ای در مرحله حاد افزایش سطح سیتوکین های پیش التهابی نظیر MIP- 1 و IL-8 را نشان می دهد .
لاواژبرونشی – حبابچه ای همواره افزایش تعداد لنفوسیت های CD 8+ , CD 4+ T را نشان می دهد .
آنتی بادی های اختصاصی در سرم اکثر بیماران ، از افزایش حساسیت نوع III (کمپلکس ایمنی ) حمایت می کنند .
وجود کمپلکمان و ایمونوگلوبین ها در دیواره عروق با روش ایمونوفلوئورسانس نشان داده شده است که افزایش حساسیت نوع III را تائید می کند .
در نهایت وجود گرانولوم های غیر پنیری در 3/2 بیماران افزایش حساسیت نوع IV را علیه آنتی ژن ناشناخته تایید می کند

60
مورفولوژی
هیستوپاتولوژی هر دو نوع حادو مزمن پنومونی افزایش حساسیتی نشانگر ارتشاحات لکه ای سلولهای تک هسته ای در بافت بینابینی ریه باتمرکز مشخص کننده اطراف برونشیولی است .
لنفوسیت ها بارز هستند ، اما پلاسماسل ها و هیستیوسیت های اپی تلیویید نیز حضور دارند . در انواع حاد بیماری، تعداد متغیری از نوتروفیل ها نیز ممکن است دیده شوند
. گرانولوم های غیر پنیری بینابینی در بیش از 3/2 موراد و معمولا در اطراف برونشیول ها وجود دارند
در موارد مزمن پیشرفته ، فیبروز بینابینی منتشر روی می دهد .

61
سیر بالینی
تشخیص نوع حاد این بیماری معمولا دشوار نیست زیرا رابطه بین علایم و تماس با آنتی ژن مسبب مشخص است
اتیولوژی نوع مزمن بیماری کمتر واضح بوده و ممکن است به بررسی بافتی برای تشخیص نیاز داشته باشد وجود آنتی بادی های اختصاصی در سرم و یا آزمون جلدی مثبت ممکن است به تشخیص کمک کند
. سیر بالینی متغیر است . اگر مواجهه با آنتی ژن پس از حملات حاد بیماری خاتمه یابد تب و سرفه معمولا چند روزی به طول می انجامند و مشکلات ایجاد شده در عرض چند هفته از بین می روند
نوع مزمن بیماری خیلی آهسته تر فروکش می کند و اغلب بیماران همچنان دچار نشانه های خفیف تا متوسط باقی می مانند در موارد اندکی (در حدود 5%) نارسایی تنفسی ومرگ ممکن است روی دهند

62
سندرم های خونریزی منتشر آلوئولار
سندرم گردپاسچر
گرانولوماتوز وگنر
هموسیدروز ریوی نهانزاد

63
سندرم های خونریزی منتشر آلوئولار
هر چند علل ثانویه مختلفی برای خونریزی ریوی وجود دارند (پنومونی باکتریایی نکروز دهنده احتقان وریدی غیر فعال ، تمایل به خونریزی )
سندرمهای خونریزی منتشر آلوئولار ، گروهی از بیماریهای اولیه با واسطه ایمنی هستند که تریاد هموپتیزی ، کم خونی وارتشاح منتشر ریوی را ایجاد می کنند .

64
سندرم گردپاسچر
یک وضعیت غیر شایع اما فریبنده است که یا یک گلومرولونفریت هلالی و معمولا سریعا پیشرونده و پنومونی بینابینی خونریزی دهنده مشخص می گردد
هر دوضایعه کلیوی و ریوی به دلیل آنتی بادی هایی علیه آنتی ژن های مشترک غشاهای پایه گلومرولی و ریوی ایجاد می شوند
بنابراین این سندرم مثالی از افزایش حساسیت نوع II سیتوتوکسیک با واسطه آنتی بادی است . این آنتی بادی ها می توانند در سرم بیش از 90% از بیماران ردیابی گردند
که الگوی خطی رسوب ایمونوگلوبین (معمولا lgG ، گاه IgA یا Ig M ) که اساس تشخیص در نمونه بیوپسی کلیه است .در طول سپتوم های آلوئولی هم دیده می شود

65
مورفولوژی
معاینه ریه های با میکروسکوپ نشانگر نکروز کانونی دیواره های آلوئول ها همراه باخونریزی های داخل آلوئول ها ، ضخیم شدگی فیبروی سپتوم ها و هیپرتروفی سلولهای مفروش کننده سپتوم ها است
وجود هموسیدرین ، خواه در داخل ماکروفاژها یا خارج سلول ها، مشخصا تا چند روز پس از تظاهرات حاد مشاهده می شود
پلاسمافرز وداروهای سرکوب کننده ایمنی ، پیش آگهی این بیماری را بهبود بخشیده اند تعویض پلاسما آنتی بادی های مهاجم را خارج می سازد وداروهای سرکوب کننده ایمنی مانع از تولید آنتی بادی می شوند
. در نهایت در بیماری کلیوی شدید پیوند کلیه مورد نیاز خواهد بود .

66
هموسیدروز ریوی نهانزاد
یک بیماری با علت ناشناخته است که تظاهرات ریوی و بافت شناسی مشابه سندرم گودپاسجر دارد، اما با بیماری کلیوی یا آنتی بادی ضد غشای پایه در گردش همراه نیست
از نظر بالینی سیر بیماری معمولا خفیف تامتوسط است ؛ دوره های فعالیت با دوره های فروکش طولانی وخود به خودی همراه هستند
جالب این که سایر بیماری های ایمونولوژیک نظیر گرانولوماتوز وگنر و اختلالات بافت همبند ممکن است با خونریزی آلوئولار منتشر همراه باشند .

67
گرانولوماتوز وگنر

در این قسمت بر تظاهرات WG در دستگاه تنفسی تاکید می کنیم بیش از 80% بیماران مبتلا به WG ترکیبی از واسکولیت نکروز دهنده (آنژییت ) و التهاب گرانولوماتو و نکروز دهنده پارانشیم هستند
گرانولو مهای نکروز دهنده ممکن است عروق ریوی را درگیر کنند نکروز فیبرینویید در اغلب موارد با التهاب حادو مزمن در هم می آمیزد
تظاهرات WG مشتمل است بر علایم تنفسی فوقانی (سینوزیت مزمن ، خونریزی از بینی ، سوراخ شدن تیغه بینی) و علایم ریوی (سرفه ، هموپتیزی ، درد قفسه سینه )
دررادیوگرافی ، در برخی از آنها ممکن است حفراتی تشکیل شود اگر چه WG کلاسیک دستگاه های مختلف بدن را درگیر می کند
این ضایعه ممکن است به ریه محدود باشد و دستگاه تنفسی فوقانی یا کلیه ها را درگیر نکند( WG محدود ) .

68
ریه در اختلالات کلاژن عروقی

69
ریه در اختلالات کلاژن عروقی
چندین اختلال کلاژن عروقی (مانند SLE ، آرتریت روماتویید، اسکلرودرمی ، درماتومیوزیت – پلی میوزیت ) می توانند تظاهرات ریوی را ایجاد کنند
. شایعترین یافته پاتولوژیک در ریه پنومونی بینابینی است که می تواند با فیبروز بینابینی منتشر همراه باشد یا به آن ختم گردد ضایعه از نظر بافت شناسی مشابه IPE است و به ریه کندوی عسل مرحله نهایی ختم می شود
شیوع تظاهرات ریوی دیگر (افزایش فشار خون ریوی واسکولیت ریوی ، خونریزی آلوئولار منتشر ، پلوریت) به نوع بیماری زمینه ای بستگی دارد

70
آسیب شناسی پیوند

71
آسیب شناسی پیوند
پیوند قلب ـریه یا پیوند ریه به عنوان درمان انتخابی در بیماران مبتلا ریوی مرحله نهایی در اثر علل مختلف (افزایش فشار خون ریوی غیر قابل برگشت ، آمفیزم شدید ، فیبروزکیستیک و اختلالات دیگر) به طور گسترده به کار می رود
. همانند پیوندهای قلب یا کلیه ، آلوگرافت ریه ممکن است به وازنش ایمونولوژیک دچار شود وازنش پیوند ریه ، با هدف درجه بندی ودرمان به دو نوع حادو مزمن (و زیر گروه های هر یک ) تقسیم می شود

72
آسیب شناسی برای درجه وازنش حاد
ناچیز : ارتشاح لنفوسیت های «فعال» و هیستوسیت ها به تعداد بسیار کم در دور عروق .
خفیف : تعداد بیشتری سلولهای تک هسته ای در دور عروق ، با یا بدون ارتشاح لنفوسیت ها به زیر آندوتلیوم .
متوسط : تعداد زیادی سلولهای تک هسته ای در دور عروق ، آندوتلیالیت و پنومونی بینابینی لنفوسیتی .
شدید : آسیب آلوئولی منتشر همراه با تشکیل غشای هیالن و نکروز فیبرینویید در داخل عروق .
اگر چه ارزیابی راه های هوایی برای تشخیص یا درجه بندی وازنش حاد پیوند لازم نیست ولی از نظر وجود برونشیت لنفوسیتی یا برونشیولیت باید انجام شود زیرا چنین یافته هایی می توانند هشداری برای آغاز وازنش مزمن باشند

73
وازنش مزمن هم راه های هوایی (وازنش مزمن راه هوایی) و هم عروق (وازنش مزمن عروقی ) را شامل می شود و مهمترین معیار برای تعیین بقای دراز مدت پیوند می باشد
. وازنش مزمن موثر بر راه های هوایی برونشولیت انسدادی نامیده می شود و همان طور که از نام آن بر می آید انسداد پیشرونده برونشیول های به واسطه یک فرآیند التهابی فیبروز دهنده می باشد
. توالی حوادث با یک برونشیولیت لنفوسیتی آغاز می شود که به تخریب و برهنگی اپی تلیوم تنفسی می انجامد
سپس فیبروبلاست های زیر مخاطی رشد می کنند و کلاژن را بر روی مخاط زخمی رسوب می دهند
در این اختلال ، ابتدا هیپرپلازی انتیما و ارتشاح سلول های تک هسته ای (مرحله سلولی) دیده می شود

74
وازنش حاد
تشخیص وازنش حاد باید در هر بیمار پیوند ریه که به تب لکوسیتوز و ارتشاح دو طرفه ریه مبتلا شده مطرح می گردد
.با این حال باید به یاد داشت که تقریبا تمام بیماران پیوند ریه ، داروهای سرکوب کننده ایمنی دریافت می کنند و لذا در معرض خطر عفونت های فرصت طلبی قرار دارند که ممکن است تظاهرات بالینی و بافت شناسی وازنش را تقلید کنند
زیرا درمان وازنش حاد به افزایش دوز داروهای سرکوب کننده ایمنی نیاز دارد، در حالی که عکس این کار برای درمان عفونت لازم است
. برای حل این معما ، مطالعات میکروبیولوژیک و رنگ آمیزی اختصاصی برای رد ارگانیسم ها در بیوپسی ، لازم می باشد
حاصل وازنش مزمن عبارت است از کاهش پیشرونده کارکرد ریوی (کاهش FEV1 ) وعدم بهبود (علیرغم ادامه سرکوب ایمنی ) ونهایتا شکست پیوند .

75
بیماری های عروقی ریه
ترومبوآمبولی ، خونریزی وانفارکتوس ریوی
افزایش فشار خون و اسکلروز عروق ریوی

76
ترومبو آمبولی، خونریزی و انفارکتوس ریوی

77
ترومبو آمبولی، خونریزی و انفارکتوس ریوی
ترومبوآمبولی ریوی شایع ترین علت قابل پیشگیری مرگ و میر در بیماران بستری محسوب می گردد
ترومبوآمبولی حتی اگر مستقیما باعث مرگ نشود ممکن است سیر دیگر بیماری ها را عارضه دار کند . به طور کلی ، ترومبوآمبولی سالیانه باعث 50000 مورد مرگ در ایالات متحده می گردد
برخی از آمبولی ها، خارج از بیمارستان و در بیماران سرپایی روی می دهند که کوچک و از نظر بالینی خاموش هستند حتی در بیماران بستری کمتر از 3/1 موارد پیش از مرگ تشخیص داده می شوند
علاوه بر این زمانی که از نظر بالینی یک آمبولی کشنده ریوی تشخیص داده می شود معاینات پس از مرگ در حدود 50% از موارد نمی توانند وجود آمبولی ها را ثابت کنند

78
اطلاعات حاصل از اتوپسی در زمینه میزان بروز آمبولی های ریوی بسیار متفاوت و از کمتر از 1% تا بیش از 64% متغیر هستند
اگر تنها آمبولی های ریوی کشنده را در نظر بگیریم ، در معاینات پس از مرگ در حدود 3/0% از بیماران بستری مبتلا به بیماریهای داخلی ، 1% از بیماران جراحی شده و 8-5 درصد از بیماران دچار شکستگی های ران . می توان آنها را ردیابی نمود
بیش از 95% از تمامی آمبولی های ریوی از لخته های داخل وریدی های عمقی بزرگ در بخش های پایینی ساقهای پا برخاسته اند و نوعا از ورید پوپلیته و وریدهای بزرگتر بالای آن منشا می گیرند

79
عوامل مستعد کننده ترومبوز وریدی
استراحت طولانی در بستر (به ویژه با بی حرکت ساختن ساقها
جراحی بر روی ساقها (همانند جراحی زانو ها )
صدمه شدید (از جمله سوختگی ها و شکستگی های متعدد
– نارسایی احتقانی قلب
– زنانی که در حوالی دوران زایمان قرار دارند یا قرصهای ضد بارداری با مقادیر استروژن بالا مصرف می کنند (به ویژه حاملین جهش در عامل V انعقادی مستعد هستند)
سرطان منتشر

80
پیامدهای ترومبوآمبولی در ریه
از لحاظ پاتوفیزیولوژی عمدتا به اندازه آمبولی که خود اندازه شریان ریوی مسدود را تعیین می کند و وضعیت قلبی – ریوی بیمار بستگی دارد
افزایش در فشار شریان ریوی به واسطه توقف جریان خون واحتمالا وازوسپاسم به دلیل مکانیسم های نوروژنیک و/یا آزاد سازی میانجی ها (مانند ترومبوکسان A2 و سروتونین)
ایسکمی پارانشیم ریوی دیستال به محل انسداد بنابراین انسداد یک رگ اصلی به افزایش ناگهانی فشار شریان یوی کاهش برون ده قلبی نارسایی سمت راست قلب ، (قلب ریوی حاد) یا حتی مرگ منجر می شود

81
مکانیسم های هیپوکسمی
خون رسانی مناطقی از ریه که دچار آتلکتازی شده اند روی هم خوابیدگی آلوئول ها در نواحی ایسکمیک روی می دهد که علت آن کاهش تولید سورفاکتانت و درد همراه با آمبولی است که موجب کاهش حرکات دیواره قفسه سینه می گردد؛ علاوه بر این مقداری از جریان خون ریوی از طریق نواحی از ریه که به طور طبیعی کمتر تهویه می شوند بازگشت می کند .(شانت داخل ریوی)
کاهش برون ده قلبی موجب تشدید اختلال بین میزان اشباع اکسیژن شریانی – وریدی می گردد .
شانت راست به چپ خون ممکن است در برخی از بیماران از طریق یک سوراخ بیضی باز روی دهد که به طور معمول در 30% افراد وجود دارد .

82
ریه نه تنها از طریق شرایین ریوی بلکه همچنین توسط شرایین برونشی و مستقیما از طریق هوای داخل آلوئول ها اکسیژن رسانی می شود

. در حقیقت نکروز ایسکمیک (انفارکتوس) در نتیجه ترومبوآمبولی ریه بیشتر یک استثنا است تا این که قانون باشد و در 10% از موارد روی می دهد
این عارضه تنها زمانی روی خواهد داد که کارکرد قلبی یا گردش خون برونشی کاهش یافته باشد یا زمانی که منطقه ای از ریه که در معرض خطر است به دلیل بیماری ریوی زمینه ای به خوبی تهویه نگردد

83
مورفولوژی
. آمبولی های بزرگ در شریان ریوی اصلی یا شاخه های اصلی آن گیرمی کنند و آمبولی زینی را به وحود می آورند . معمولا مرگ به دلیل هیپوکسی یا نارسایی حاد نیمه راست قلب (قلب ریوی حاد) چنان سریع اتفاق می افتد که برای تغییرات مورفولوژی در ریه فرصتی باقی نمی ماند
آمبولی های کوچکتر در شرایین ریوی با ندازه متوسط یا کوچک گیر می کنند با گردش خون و جریان شریانی برونشی کافی . حیات پارانشیم ریه حفظ می گردد ، اما فضاهای آلوئولی ممکن است مملو از خون شده ، باعث خونریزی ریوی گردند که این حالت در نتیجه آسیب ایسکمیک سلول های آندوتلیومی رخ می دهد

84
مورفولوژی
اگر وضعیت قلبی عروقی تضعیف شود، چنانچه ممکن است در نارسایی احتقانی قلب رویدهد، انفارکتوس حاصل می گردد، هر قدر انسداد آمبونیک محیطی تر باشد ، احتمال انفارکتوس بیشر خواهد بود
. در حدود 4/3 تمامی انفارکت ها در لوب های پایین تر روی می دهند و بیش از نیمی از آنها متعدد هتسند
انفارکت های ریوی نوعا هموراژیک
گویچه های قرمز در عرض 48 ساعت شروع به لیز شدن می کنند و رنگ پریدگی های انفارکت ، نهایتا در نتیجه تشکیل هموسیدرین به صورت مخلوطی از قرمز وقهوه ای در می ایند . با مرور زمان جایگزینی فیبروز در حاشیه ها آغاز می گردد

85
The fibrous bands of connective tissue across this branch of pulmonary artery indicate organization of a remote pulmonary thromboembolus.
If many pulmonary arteries are involved by this process, pulmonary hypertension could result

86
Here is a small peripheral pumonary artery thromboembolus. Such a small PE such as this one would probably not be noticed or cause problems
unless there were many of them showered into the pulmonary circulation at once or over a period of time. This could lead to pulmonary hypertension

87
Here a thromboembolus is packed into a pulmonary artery
Over time, if the patient survives, the thromboembolus will undergo organization and dissolution

88
This is the microscopic appearance of a pulmonary thromboembolus in a large pulmonary artery
"lines of Zahn" characteristic for a thrombus. These lines represent layers of red cells, platelets, and fibrin

89
A closer view of a thromboembolus filling a main pulmonary artery reveals a layered appearance, typical of a thrombus that formed in a large vein of the pelvis or lower extremity

90
Here is a larger area of infarction produced by a medium-sized thromboembolus to the lung

91
Here is a "saddle embolus" that bridges across the pulmonary artery from the heart
Such a saddle embolus is a cause for sudden death

92
سیر بالینی
اغلب آمبولی های ریوی (80-60 درصد) از نظر بالینی خاموش محسوب می شوند زیرا کوچک هستند؛ توده آمبولی سریعا توسط فعالیت فیبرینولیتیک برداشته می شود و گردش خون برونشی ، حیات پارانشیم ریه متاثر را تضمین می کند تا هنگامی که این روند تکامل یابد .
در 5% از موارد مرگ ناگهانی ، نارسایی نیمه راست قلب (قلب ریوی حاد) یا روی هم خوابیدگی قلبی عروقی (شوک ) ممکن است روی دهدو آن هنگامی است که بیش از 60% کل عروق ریه با یک آمبولی بزرگ یا آمبولی های متعدد کوچک و هم زمان مسدود شده باشد .

93
سیر بالینی
انسداد شاخه های نسبتا کوچک تا متوسط شریان ریوی (15-10 درصد موارد) که به عنوان شرایین انتهایی عمل می کنند هنگامی که برخی از اجزای گردش خون نارسا باشند موجب انفارکتوس ریوی می گردد .
در یک گروه کوچک اما مهم از بیماران (کمتر از 3%) آمبولی های متعدد عود کننده به افزایش فشار خون ریوی ، نارسایی مزمن نیمه راست قلب (قلب ریوی مزمن) وبه مرور زمان ، اسکلروز عروق ریوی همراه با تنگی نفس به تدریج پیشرونده منجر می گردد .

94
سیر بالینی
آمبولی های معمولا پس از حمله حاد اولیه تحلیل می روند آنها منقبض می شوند و فعالیت فیبرینولیتیک درون زاد ممکن است تمامی لخته را لیز کند .با این حال در صورت وجود یک عامل مستعد کنند ، یک لخته کوچک بی خطر ممکن است در آینده بزرگتر شود و بیمارانی که یک بار آمبولی ریه را تجربه کرده اند یک شانس 30 درصدی برای تشکیل آمبولی دوباره خواهند داشت .
.در مان پیشگیری کننده مشتمل است بر : تحرک هر چه سریع تر بیماران پس از جراحی و زایمان ، جوراب های الاستیک و حرکات ایزومتریک برای ساق پای بیماران بستری
. درمان ضد انعقادی برای افراد در معرض خطر بالا توصیه می شود بیماران مبتلا به آمبولی ریوی تحت درمان ترومبولیتیک و ضد انعقادی قرار می گیرند

95
انواع غیر ترومبوتیک آمبولی ریوی
آمبولی هوا
آمبولی چربی
آمبولی مایع آمنیوتیک
اعتیاد تزریقی اغلب با آمبولی جسم خارجی در عروق ریز ریه همراه است ؛ وجود تری سیلیکات منیزیم (تالک) در ماده تزریقی ، یک پاسخ گرانولوماتو را دریافت بینابینی یا شریان های ریوی ایجاد می کند
آمبولی مغز استخوان (وجود عناصر خونی و چربی در گردش خون ریوی ) ممکن است پس از ترومای شدید یا در بیماران مبتلا به انفارکتوس استخوان در اثر کم خونی سلول داسی رخ دهد

96
The rounded holes that appear in the vascular spaces here in the lung are fat emboli
Fat embolization syndrome occurs most often following trauma with fracture of long bones

97
This is a rare finding that may complicate a term pregnancy at delivery.
Seen here in a pulmonary artery branch is an amniotic fluid embolus that has layers of fetal squames

98
This is the lung of a patient with a long history of intravenous drug use.
The crystals represent talc that is used to to dilute the injected drug.

99
افزایش فشار خون و اسکلروز عروق ریوی

100
افزایش فشار خون و اسکلروز عروق ریوی
افزایش فشار خون ریوی در اغلب مواقع به دلیل کاهش سطح مقطع بستر عروق ریوی ایجاد می شود، اما ممکن است در نتیجه افزایش جریان خون عروق ریوی نیز حاصل گردد
. این بیماری در اغلب مواردثانویه است به : – بیماری مزمن انسدادی یا بینابینی ریه ، 2- آمبولی های ریوی عود کننده 3- بیماری قلبی همراه باشانت چپ به راست .
به ندرت (کمتر از 5% موارد) افزایش فشار خون ریوی حتی با رد تمامی علل شناخته شده به وجود می آید؛ این حالت را افزایش فشار خون ریوی نهانزاد یا اولیه می نامیم
. تمایز افزایش فشار خون ریوی اولیه از حالتی که به وسیله ترومبوآمبولی های مکرر به وجود می آید به ویژه دشوار است ، اما آنژیوگرافی و اسکن رادیوایزوتوپ ممکن است مفید باشند

101
علل افزایش فشار خون و اسکلروز عروق ریوی

102
افزایش فشار خون ریوی اولیه
مکانیسم افزایش فشار خون ریوی اولیه شناخته شده نیست
انقباض عروقی مزمن ناشی از افزایش واکنش عروقی به افزایش فشار خون ریوی اولیه منجر می شود و با مرور زمان نقطه معادل آن از لحاظ مورفولوژی هیپرتروفی انتیما و مدیای عروق حاصل می گردد
اهمیت افزایش واکنش عروقی توسط این واقعیت تایید می شود که در حدود 10% از بیماران مبتلا به افزایش فشار خون ریوی اولیه از یک اختلال وازواسپاستیک ، همانند پدیده رینو رنج می برند
علاواه بر این گاه مقاومت عروق ریوی را می توان به سرعت با گشاد کننده های عروقی کاهش داد
عقیده بر آن است که افزایش واکنش ثانویه به اختلال کارکرد و آزار اندوتلیومی است که در اغلب موارد به طور نهانزاد بروز می کند اما گاه با بیماری های خود ایمن چون اسکلرودرمی و لوپوس اریتماتوی سیستمیک همراه است

103
افزایش فشار خون ریوی اولیه

اختلال کارکرد اندوتلیومی به صورت کاهش تولید پروستا سیکلین و NO و افزایش تولید آندوتلین پدیدار می گردد که تمام این وقایع باعث انقباض عروق می شوند
سلول های آندو تلیومی ممکن است همچنین عوامل رشد را بسازند که موجب مهاجرت و تکثیر سلول های عصلانی صاف می شوند و مسئول ضخیم شدن عروقی هتند
مطالعه بر روی موارد نادر افزایش فشار خون ریوی خانوادگی ، نقایصی را در خانواده گیرنده TGF –  نشان می دهد که مسئوول افزایش ضخامت عروقی می بانشد
. ظاهرا جهش هایی در این گیرنده ها از اعمال اثر TGF –  و مولوکولهای مشابه در مهار تکثیر آندوتلیوم و عضله صاف عروقی جلوگیری می کنند . به نظر می رسد سایر نقایص اکتسابی در گیرنده TGF –  نقش مهمی در افزایش فشار خون ریوی اولیه غیر خانوادگی ایفا می کنند

104
مورفولوژی
تغییرات عروقی در تمامی انواع اسکلروز ریوی (اولیه و ثانویه ) تمامی درخت شریانی را در گیر می سازند و عبارتند از
در شرایین الاستیک اصلی ، آترومهایی مشابه آترواسکلروز سیستمیک
– در شرایین عضلانی با اندازه متوسط تکثیر سلول های عضلانی انتیمایی و سلول های عضله صاف که به ضخیم شدگی انتیما و مدیا همراه با باریک شدگی مجرای داخلی منجر می شود
در شرایین کوچک وشریانچه ها ، ضخیم شدن ، هیپرتروفی ، مدیا و دو شاخه شدگی مجدد غشاهای الاستیک داخلی و خارجی .
در بیماران مبتلا به افزایش فشار خون ریوی اولیه شدید و طول کشیده ، تغییرات اضافی به صورت ضایعات شبکه ای شکل و آرتریت نکروز دهنده همراه با نکروزفیبرینوییدو و ترمبوز ایجاد می شوند
ضایعات شبکه ای شکل حاوی یک کیسه برآمده چند مجرایی در دیواره شریان ریوی هستند . این ها ممکن است نمایانگر گشادی آنوریسمی دیواره رگ یا ضایعات ترمیمی در مناطقی باشند که از قبل دچار نکروز فیبرینویید بوده اند .

105
pulmonary hypertension that leads to thickening of the small arteries along with reduplication to form a plexiform lesion,

106
Seen with pulmonary hypertension are small peripheral pulmonary arteries that are quite thickened

107
سیر بالینی :
اسکلروز ثانویه عروق ریوی ممکن است در هر سنی ایجاد شود . تظاهرات بالینی منعکس کننده بیماری زمینه ای ، معمولا ریوی یا قلبی هستند که با تشدید عدم کفایت تنفسی و نارسایی نیمه راست قلب همراه هستند
، اسکلروز اولیه عروق ریوی تقریبا همواره در افراد جوان ملاحظه می شود با شیوع بیشتر در زنان وبا ضعف سنکوپ (به ویژه در ورزش)، تنگی نفس حین فعالیت وگاه درد قفسه سینه مشخص می گردد
در نهایت این بیماران دچار عدم کفایت تنفسی و گاه سیانوز می شوند .
در بیماران مبتلا به افزایش فشار خون ریوی اولیه معمولا مرگ به دلیل نارسایی نیمه راست قلب در عرض چند سال پس از تشخیص حاصل می گردد
گاه زجر تنفسی را می توان با گشاد کننده های عروقی بهبود بخشید ، اما بدون پیوند ریه پیش آگهی وخیم است .

108
The asbestos fiber becomes coated with iron and calcium, which is why it is often referred to as a "ferruginous body
Ingestion of these fibers by macrophages sets off a fibrogenic response via release of growth factors that promote collagen deposition by fibroblasts