1
بیماریهای ریوی تومورهای ریه
کارسینوم برونکوژنیک
کارسینویید برونشی
2
تومورهای ریه
اگر چه ریه ها جایگاه شایعی برای متاستازها از سرطان اعضای خارج از قفسه سینه هستند ، سرطان اولیه ریه نیز یک بیماری شایع است
95% از تومورهای اولیه ریه از اپی تلیوم برونشی برخاسته اند (کارسینوم های برونکوژتیک )
5% باقی مانده یک گروه متنوع هستند که عبارتند از :کارسینوییدهای برونشی ، نئوپلاسم های غدد برونشی (آدنوییدکیستیک و موکواپیدرمویید) ، بدخیمی های مزانشیمی (مانند فیبروسارکوم ها و لیومیوم ها ) لنفوم ها و چند ضایعه خوش خیم .
3
هامارتومهای
شایعترین ضایعات خوش خیم هامارتومهای پراکنده کوچک( cm 4-3) و کروهی هستند که اغلب به شکل ضایعات «سکه ای » در رادیوگرافی قفسه سینه دیده می شوند
. آنها عمدتا حاوی غضروف بالغ هستند اما اغلب به شکل ضایعات «سکه ای» در رادیوگرافی های قفسه سینه دیده می شوند
آنها عمدتا حاوی غضروف بالغ هستند اما اغلب با چربی بافت فیبرو، در عروق خونی به نسبت های مختلف در همم آمیخته اند .
4
benign lung neoplasm known as a pulmonary hamartoma.
They are firm and discreet and often have calcifications
5
pulmonary hamartoma
benign cartilage on the right
fibrovascular stroma and scattered bronchial glands on the left.
6
کارسینوم برونکوژنیک
کارسینوم برونکوژنیک (کارسینوم برونشی ) بی هیچ شکی سردسته علل مرگ ناشی از سرطان در کشورهای صنعتی است
مسئوول تقریبا 3/1 از موارد مرگ ناشی از سرطان در مردان محسوب می شود و سردسته علل مرگ از سرطان در زنان شده است
. میزان افزایش درمیان مردان آهسته تر شده است ، اما در میان زنان به سرعت فزاینده خویش ادامه می دهد
. حداکثر میزان بروز سرطان ریه بین سنین 55و 65 سالگی گزارش شده ؛ در حال حاضر نسبت مرد به زن در حدود 2 به 1
Dr.S A N E I
7
در هنگام تشخیص بیش از 50% بیماران متاستاز دور دست دارند
در4/1 موارد گره های لنفی ناحیه ای درگیر هستند
پیش آگهی سرطان ریه بسیار بد است : میزان بقای 5 ساله 14% می باشد ، حتی در بیماران مبتلا به بیماری محدود به ریه ، میزان بقای 5 ساله در حدود 45% است .
4 نوع بافت شناختی اصلی کارسینوم برونکوژنیک عبارتند از : کارسینوم سلول سنگفرشی ، آدنوکارسینوم ، کارسینوم تمایز نیافته سلول بزرگ وکارسینوم سلول کوچک
به دلایل ناشناخته در سال های اخیر آدنوکارسینوم جای کارسینوم سلول سنگفرشی را در صدر انواع تومورهای اولیه ریه گرفته است
همچنین آدنوکارسینوم شایعترین تومور اولیه در زنان در افراد غیر سیگاری و در بیماران جوانتر از 45 سال است .
Dr.S A N E I
8
اصول کلی در رابطه با رده بندی تومورهای ریه
برای اهداف درمانی کارسینوم های برونکوژنیک به دو گروه بزرگ تقسیم می شوند :
سرطان ریه سلول کوچک (SCLC) و سرطان ریه غیر سلول کوچک (NSCLC) . گروه NSCLC شامل کارسینوم سلول سنگفرشی ، آدنوکارسینوم و کارسینوم تمایز نیافته سلول بزرگ می باشد .
منطق این تفکیک ، این است که تمام SCLCها در هنگام تشخیص متاستاز داده اند و لذا به درمان جراحی پاسخ نخواهند داد . بهترین روش درمان آنها شیمی درمانی . یا با بدون پرتو درمانی است . در مقابل NSCLC ها معمولا به شیمی درمانی پاسخ نمی دهند و بهترین روش درمانی آنها جراحی است .
علاوه بر تفاوت در مورفولوژی مشخصات ایمونوفنوتیپی و پاسخ به درمان (جدول 8-13) تفاوت های ژنتیکی بین SCLC ها و NSCLC ها وجود دارد . به عنوان مثال ، SCLC ها با جهش در53 TP و RB همراه هستند . در حالی که P16 / CDKN2A در NSCLCها غیر فعال می شود . جهش های فعال کننده اونکوژن K-RAS به آدنوکارسینوم ها محدود است و در SCLCها نادر می باشد
Dr.S A N E I
9
: طبقه بندی بافت شناختی کارسینوم برونکوژنیک و بروز نسبی آن
Dr.S A N E I
10
اتیولوژی و بیماریزایی
کارسینوم های برونکوژنیک ، همانند بسیاری سرطان های دیگر بدن در اثر تحکیم گام به گام ناهنجارهای ژنتیکی حاصل می شوند که به استحاله اپی تلیوم برونش به بافت نئوپلاسمی می انجامند
توالی تغییرات مولکولی تصادفی نیست . بلکه یک سیر مشخص را دنبال می کند که به موازات پیشرفت به سمت سرطان می باشد
به عنوان مثال غیر فعال شدن ژن سرکوب کننده تومور واقع بر 3P یک حادثه بسیار زود رس است ، در حالی که جهش TP53 یا فعال شدن اونکوژن K-ASR در مراحل بعدی رخ می دهد
Dr.S A N E I
11
مهمتر این که برخی تغییرات ژنتیکی نظیر حذف کروموزوم 3P حتی در اپی تلیوم تنفسی افراد غیر سیگاری بدون ابتلا به سرطان ریه دیده می شوند و نشان می دهد که مناطق وسیعی از مخاط تنفسی پس از مواجهه با مواد سرطانزا ، دچار جهش می شوند و در این زمین حاصلخیز ، سلولهایی که به جهش های اضافی مبتلا می شوند، در نهایت به سرطان دچار خواهند شد .
شواهد قوی وجود دارند که مصرف سیگار (و برخی عوامل محیطی دیگر به احتمال کمتر) مسئول تغییرات ژنتیکی است که به سرطان ریه می انجامند
شواهد آماری ، بالینی و آزمایشگاهی بر نقش سیگار در سرطان ریه دلالت دارند
Dr.S A N E I
12
شواهد آماری
. از نظر آماری در حدود 90 درصد سرطان های ریه درافراد سیگاری یا افرادی که اخیرا مصرف سیگار را ترک کرده اند دیده می شوند
. یک رابطه تقریبا خطی بین شیوع سرطان و میزان مصرف سیگار (برحسب بسته در سال ) وجود دارد. در افرادی که هر روز 2 بسته سیگار به مدت 20 سال مصرف کرده اند (سیگاری های شدید) خطر سرطان ریه نسبت به افراد غیر سیگاری 60 برابر می باشد
به دلایل ناشناخته میزان سرطانزایی سیگار در زنان بیش از مردان است . هر چند توقف ناشناخته میزان سرطانزایی سیگار در زنان بیش از مردان است
هر چند توقف مصرف سیگار خطر سرطان ریه را در طول زمان کاهش خواهدداد ، میزان خطر ممکن است هر گز به سطح پایه نرسد .
افرادی که در مجاورت افراد سیگاری زندگی می کنند (سیگاری های غیر فعال ) ، با خط 2 برابر افراد غیر سیگاری مواجه هستند .
Dr.S A N E I
13
شواهد بالینی
شواهد بالینی نشان می دهند که تغییرات پیشرونده ای در اپی تلیوم تنفسی افراد سیگاری روی می دهند . این تغییرات متوالی در مورد کارسینوم های سلول سنگفرشی کاملا شناخته شده اند ، لیکن در سایر انواع سرطان های ریه نیز ممکن است وجود داشته باشد
اساسا یک رابطه خطی میان شدت قرار گرفتن در معرض دود سیگار وظهور تغییرات نگران کننده اپی تلیومی وجود دارد که با هیپرپلازی سلول بازال و متاپلازی سنگفرشی آتیپیک آغاز می شود
سپس دیسپلازی سنگفرشی و در نهایت ناهنجاری های منجر به کارسینوم درجا(in situ) پیش از ظهور کارسینوم مهاجم روی می دهند . کارسینوم های سلول سنگفرشی و سلول کوچک بیشترین رابطه را با مصرف سیگار دارند .
Dr.S A N E I
14
شواهد آزمایشگاهی
شواهد آزمایشگاهی هر چند که به ازای گذشت هر سال افزایش می یابند، فاقد یک ارتباط مهم هستند : ایجاد سرطان ریه در حیوانات آزمایشگاهی با قراردادن آنها در معرض دود سیگار تاکنون میسر نشده است
.با این حال عصاره دود سیگار مخلوط دلفریبی ازمواد (لذیذ) تومورزا مانند هیدروکربن های چند حلقه ای وسایر موتاژن ها و کارسینوژن های قوی است .علیرغم فقدان یک مدل آزمایشگاهی زنجیره ای از شواهد که مصرف سیگار را به سرطان ریه مرتبط می کنند محکم تر گشته است .
سایر تاثیرات ممکن است همراه با مصرف سیگار یا به تنهایی مسئول برخی از سرطان های ریه باشند؛ شواهدی وجود دارند که افزایش میزان بروز این نوع نئوپلازی را درکارگران معادن رادیواکتیو آزبست وکارگرانی که در معرض غبارهای حاوی آرسنیک ،کرومیوم ، آورانیوم ، نیکل ، کلرید و ینیل و گاز خردل قرار دارند ، نشان می دهند
Dr.S A N E I
15
افرادی که مصرف سیگار در آنها شدید است و در معرض آزبست قرار دارند، تقریبا 5 بار بیش از افراد سیگاری که در معرض آزبست هستند خطر ابتلا به سرطان ریه را دارا هستند .
به رغم این حقیقت که مصرف سیگار و سایر عوامل محیطی در ایجاد سرطان ریه بسیار مهم هتسند به خوبی مشخص شده است که تمامی افرادی که در معرض دود تنباکو قرار می گیرند به سرطان مبتلا نمی شوند . به احتمال زیاد، اثر جهش زای کارسینوژن ها تحت تاثیر عوامل ارثی (ژنتیکی) قرار می گیرد
به یاد آورید که بسیاری از مواد شیمیایی (پیش کارسینوژن ها) به فعال شدن متابولیکی از طریق دستگاه آنزیم منواکسیژناز 450 p- نیاز دارند تا به کارسینوژن ها نهای مبدل شوند .
افرادی که پلی مورفیسم ژنی در ژن های 450 p – دارند . ظرفیت افزایش یافته ای برای متابولیز ه کردن پیش کارسینوژن ها دود سیگار و در نتیجه بیشترین احتمال ایجاد سرطان ریه را دارند
Dr.S A N E I
16
مورفولوژی
کارسینوم های برونکوژنیک به صورت ضایعات کوچک مخاطی سفت و به رنگ خاکستری – سفید شروع می شوند
این تومورها ممکن است توده های داخل مجرایی ایجاد کنند که به مخاط برونشی دست اندازی می کنند یا توده های حجمی تولید نمایند که پارانشیم ریه مجاور را تحت فشار قرار می دهند
. برخی از توده های بزرگ دستخوش تشکیل حفره به واسطه نکروز مرکزی با ایجاد کانون هایی از خونریزی می گردند
. نهایتااین تومورها ممکن است به جنب گسترش یابند . به حفره جنبی و دیواره قفسه سینه دست اندازی کنند و به ساختارهای دخل قفسه سینه ای مجاور انتشار یابند
انتشار به نواحی دورتر می توانند از طریق مجاری لنفی یا خونی انجام پذیرد
Dr.S A N E I
17
کارسینوم های سلول سنگفرشی
در مردان شایع تر از زنان هستند
آنها تمایل دارند که در برونش های اصلی به صورت مرکزی تشکیل شوند
نهایتا به گره های لنفی موضعی در ناف ریه انتشار یابند،
آما دیرتر از سایر انواع بافت شناختی به خارج از قفسه سینه منتشر می شوند
. ضایعات بزرگ ممکن است دستخوش نکروز مرکزی شوند که به تشکیل حفره منجر می گردد .
ضایعات پیش سرطانی که قبل و معمولا همراه کارسینوم مهاجم سلول سنگفرشی وجود دارند به خوبی شناخته شده اند
اغلب مواقع سال ها پیش از تشکیل کارسینوم های سلول سنگفرشی متاپلازی یا دیسپلازی در اپی تلیوم برونشی به وجود می آید بعدا به کارسینوم درجا مبدل می شود ، مرحله ای که ممکن است چندین سال به طول انجامد در این زمان سلولهای آتیپیک را در گستره های ستیولوژی خلط یا مایع شستشوی برونشی یا برس کشیدن رها ردیابی می نماییم
Dr.S A N E I
18
کارسینوم های سلول سنگفرشی
نئوپلاسم کوچک به یک مرحله علامت دار می رسد و آن زمانی است که توده توموری مشخص شروع به مسدود ساختن مجرای داخلی یک برونش اصلی می نماید .واغلب موجب آتلکتازی دیستال و عفونت می گردد . به طور هم زمان ، ضایعه به پارانشیم ریوی احاطه کننده دست اندازی می کند (شکل 38-13) .
از نظر بافت شناختی ، این تومورها از یک نئوپلاسم سلول سنگفرشی و به خوبی تمایز یافته که نشانگر مروارید های کراتینی و پل های بین سلولی هتسند تا نئوپلاسم های اندک تمایز یافته که تنها اندکی از نماهای سلول های سنگفرشی باقی مانده را دارند ، متغیر هستند .
Dr.S A N E I
19
squamous cell carcinoma of the lung
arising centrally in the lung (as most squamous cell carcinomas do
Dr.S A N E I
20
Dr.S A N E I
21
tadpole-shaped, its nucleus has malignant characteristics, and the cytoplasm is opaque and stains a bright orange red color.
Dr.S A N E I
22
"epithelial pearls
As the pearls become larger, the cells in the center undergo necrosis.
Dr.S A N E I
23
آدنوکارسینوم
آدنوکارسینوم ها ممکن است به صورت ضایعات مرکزی (همانند نوع سلول سنگفرشی) دیده می شوند ، لیکن معمولا محیطی تر هستند
بسیاری از آنها در جوشگاه های محیطی ریه تشکیل می شوند (کارسینوم های اسکار)
اساس این رابطه باجوشگاه هایی ریه ناشناخته است . هر چند برخی محققین معتقدند که اکثر جوشگاه های ریه ناشناخته است . هر چند برخی محققین معتقدند که اکثر جوشگاه های ثانوی به تومور(یعنی دسموپلازی) هستند ، نه یک عامل دخیل در ایجاد آن
آدنوکارسینوم ها کمترین رابطه را در میان 4 نوع اصلی کارسینوم برونکوژنیک با مصرف سیگار دارند
Dr.S A N E I
24
به طور کلی این تومورها رشد آهسته ای دارند و توده های کوچکتری نسبت به سایر انواع ایجاد می کنند
اما در اغلب موارد در مراحل ابتدایی متاستاز می دهند
بافت شناختی
آنها به یکی از اشکال آسینی(همراه با تشکیل غده) ، پاپیلاری یاتوپر دیده می شوند
برای تایید تشخیص در واریان توپر لازم است تولیدموسین در داخل سلول ها به کم رنگ آمیزی اختصاصی تاییدگردد
اگر چه کانون هایی از متاپلازی سنگفرشی و دیسپلازی ممکن است در اپی تلیوم مجاور تومور دیده شوند . این ها ضایعات پیش ساز برای این تومور نیستند
Dr.S A N E I
25
محققین معتقدند که بافت پیش ساز آدنوکارسینوم های محیطی هیپریلازی آدنوماتوی آتیپیک (A AH) می باشد
در بررسی میکرسکوپی ، A AH به صورت یک کانون مشخص از تکثیر اپی تلیومی دیده می شود که از سلول های مکعبی تا استوانه ای کوتاه مشابه سلول های کلارا یا پنوموسیت های نوع II تشکیل شده است
این سلول ها درجات مختلفی از آتیپی دارند (هیپرکرومازی هسته ای ، پلئومورفیسم ، هستک های برجسته ) ، اما نه تا حد آدنوکارسینوم آشکار
A AH ممکن است چند کانونی باشد و اغلب در ریه بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم یا کارسینوم برونشیولی ـآلوئولی یافت می شود
بررسی های ژنتیکی نشان داده که ضایعات A AH تک دودمانی هستند و انحرافات مولکولی مشترکی با کارسینوم های برونکوژیک (حذف 3 P ) و به ویژه آدنوکارسینوم ها (جهش K- RAS) دارند
Dr.S A N E I
26
کارسینوم های برونشیولی ـ آلوئولی
کارسینوم های برونشیولی ـ آلوئولی (BAS) در طبقه بندی اخیر سازمان بهداشت جهانی به عنوان زیر گروهی از آدنوکارسینوم های ریه هستند آنها بخش های محیطی ریه را درگیر می کنند
خواه به صورت یک ندول منفرد، یا با شیوع بیشتر، به صورت چند ندول منتشر که ممکن است به هم بپیوندند و تراکم مشابه پنومونی را ایجاد کنند
. مشخصه اصلی BAC رشد ضایعه در کنار ساختارهای طبیعی و حفظ معماری آلوئولی است
سلول های تومور به صورت تک لایه ای بر روی سپتوم های آلوئولی رشد می کنند که داربست آنها محسوب می شوند
Dr.S A N E I
27
کارسینوم های برونشیولی ـ آلوئولی
سلول های نئوپلاسمی مفروش کننده آلوئول ها ، مشابه سلول های A AH هستند ، اما پلئومورفیسم هسته ای بیشتر و الگوی رشدپیچیده تر (گاه تشکیلات پاپیلاری ) دارند
براساست تعریف BAC موجب تخریب ساختار آلوئولی و یا تهاجم به داربست نمی شود .
امروزه محققین معتقدند که آدنوکارسینوم های محیطی از همان توالی آدنوم کارسینولوم کولون تبعیت می کنند ؛ در اینجا ، A AH زودرس ترین ضایعه پیش ساز است («آدنوم ») که ممکن است به طرف کارسینوم برونشیولی ـ آلوئولی («آدنوکارسینوم درجا») و نهایتا آدنوکارسینوم مهاجم پیشرفت کند که با تخریب غشای پایه و تهاجم به داربست همراه است
هنوز ثابت نشده که تمام آدنوکارسینوم های ریوی ، از این مسیر عبور می کنند و تصویر نهایی ممکن است بسیار پیچیده باشد .
Dr.S A N E I
28
This is a peripheral adenocarcinoma of the lung
This is a peripheral adenocarcinoma of the lung
Dr.S A N E I
29
Gland-forming Adenocarcinoma
Dr.S A N E I
30
Bronchoscopic examination was normal. However, a cytology specimen (bronchioloalveolar lavage fluid
papillary clusters of tumor cells. Secretory material (mucin
Dr.S A N E I
31
bronchioloalveolar carcinoma
the multifocal variant that appears grossly
Most of the upper lobe toward the right has a pale tan to grey appearance.
Dr.S A N E I
32
bronchiolo-alveolar" carcinomas
Dr.S A N E I
33
bronchioloalveolar carcinoma
columnar cells that proliferate along the framework of alveolar septae
Dr.S A N E I
34
کارسینوم های سلول بزرگ
کارسینوم های سلول بزرگ گروهی از نئوپلاسم ها را تشکیل می دهند که فاقد تمایز سیتولوژیک هستند و احتمالا جزء نئوپلاسم های سلول سنگفرشی یا غده ای باید محسوب شوند که بسیار تمایز نیافته تر از آن هستند که اجازه گروه بندی را بدهند
سلول ها بزرگ و معمولا آنا پلاستیک هستند و هسته های وزیکولی درشت همراه با هستک های برجسته دارند
در برخی از تومورها ، تعداد زیادی سلول غول آسای چند هسته ای وجود دارد («کارسینوم سلول غول آسا»)
در برخی دیگر سلول های دوکی شکل دیده می شود («کارسینوم دوکی شکل »)
ودر برخی موارد ترکیبی از هر دو وجود دارد («کارسینوم سلول دوکی و غول آسا
کارسینوم های سلول بزرگ پیش آگهی ضعیفی دارند ، زیرا در ابتدای سیر بالینی خویش برای انتشار به نواحی دور دست تمایل دارند
Dr.S A N E I
35
کارسینوم های سلول کوچک
کارسینوم های سلول کوچک ریه به صورت توده های مرکزی وخاکستری کمرنگ دیده می شوند که با گسترش به پارانشیم ریه و درگیری زودرس گره های نافی ومدیاستن همراه هستند
این سرطان ها از سلول های گرد تا دوکی با سیتوپلاسم اندک و کروماتین گرانولی ظریف تشکیل شده اند .اشکال میتوزی شایع هستند
علیرغم نام «کوچک » سلول های تومور معمولا دو برابر لنفوسیتهای در حال استراحت هستند
نکروز در تمام موارد دیده می شودو ممکن است وسیع باشد .
سلول های تومور بسیار شکننده هستند و اغلب در اثر بیوپسی ، تکه تکه می شوند .
مشخصه دیگر کارسینوم های سلول کوچک ، moldingهسته ها است که حاصل فشردگی بیش از حد سلول های تومور می باشد
Dr.S A N E I
36
کارسینوم های سلول کوچک
این تومورها از سلول های عصبی ـ درون ریز ریه منشا می گیرند . ولذا علاوه بر شاخص های این سلولها (جدول 8ـ13) ، هورمون های پلی پپتیدی تولید می کنند که ممکن است سندرم های پارانئوپلاستیک را به وجود آورند .
الگوهای ترکیبی نیازی به توضیح بیشتر ندارند، اما باید توجه نمود که اقلیت بارزی از کارسینوم های برونکوژنیک بیش از یک خط و گاه چندین خط تمایزی دارند . (جدول 7-13) که نشان می دهند همگی آنها از یک سلول اجدادی چند ظرفیتی مشتق گشته اند
Dr.S A N E I
37
small cell anaplastic (oat cell) carcinoma
Arising centrally in this lung and spreading extensively
Dr.S A N E I
38
oat cell carcinoma which is spreading along the bronchi.
hilar lymph nodes with metastatic carcinoma.
Dr.S A N E I
39
Dr.S A N E I
40
Multiple variably-sized masses are seen in all lung
Metastases to the lungs are more common even than primary lung neoplasms
Dr.S A N E I
41
سیر بالینی
ما می توانیم برای تمامی این نئوپلاسم ها رد پایی از درگیری زنجیره های متوالی گره های (لنفی ) در اطراف کارینا، در مدیاستن در گردن و نواحی ترقوه ای و دیر یا زود، متاستازی های دور دست را بیابیم
درگیری گره (لنفی) فوق ترقوه ای (گروه ویرشو) به ویژه مشخص کننده است و گاه توجه ما رابه یک تومور اولیه مخفی جلب می کند
این سرطان ها هنگامی که پیشرفت می کنند، اغلب به سمت فضاهای پریکاردی و جنبی گسترش می یابند وبه التهاب و افیوژن منجر می شوند .
Dr.S A N E I
42
سیر بالینی
. آنها ممکن است ورید اجوف فوقانی را تحت فشار قرار دهند یا به آن ارتشاح یابند و موجب احتقان وریدی با سندرم تمام عیار ورید اجوف گردند
نئوپلاسم های قله ای ممکن است به شبکه سمپاتیک بازویی یا گردنی دست اندازی کنند و باعث درد شدید در مسیر عصب اولنار یا سندرم هورنر (آندوفتالموس ، پتوز، میوز وعدم تعریق همان طرف) شوند . گاه چنین نئوپلاسم هایی را تومورهای پان کوست و ترکیبی از یافته های بالینی را سندرم پان کوست می نامند
همانند سایر سرطان ها ، گروه بندی تومور ـ گره (لنفی) ـ متاستاز (TNM) برای نشان دادن اندازه و انتشار نئوپلاسم اولیه ارائه شده است
Dr.S A N E I
43
سیر بالینی
کارسینوم های برونکوژنیک ضایعات خاموشی وخفیفی هستند . که اغلب انتشار نیافته اند ، لذا پیش از ایجاد علایم قابل برداشت (با کمک جراحی ) هستند
در برخی نمونه ها ، سرفه و ترشح خلط مزمن توجه ما را به بیماری محدود و قابل برداشت جلب می نماید
هنگامی که خشونت صدا ، درد قفسه سینه ، سندرم ورید اجوف فوقانی ، افیوژن بریکاردی یا جنبی آتلکتازی یا پنومونی قطعه ای پایا تظاهر می کند، پیش آگهی وخیم است.
. بسیاری از مواقع تومور با علائمی آشکار می شود که ناشی از انتشار متاستازبه مغز (تغییرات ذهنی یا نورولوژیک )، کبد بزرگی کبد) یا استخوان ها (درد) است
Dr.S A N E I
44
اگر چه غدد فوق کلیوی ممکن است تقریبا با بیماری متاستازی مسدود گردند ، عدم کفایت فوق کلیوی (بیماری آدیسون) غیرشایع است زیرا جزایری از سلول های قشری به حد کافی پابرجا می مانند تا کارکرد فوق کلیوی را در حد کافی نگاه دارد
به طور کلی ، NSCLC ها پیش آگهی بهتری نسبت به SCLCها دارند
هنگامی که NSCLC ها (کارسینوم های سلولی سنگفرشی یا آدنوکارسینوم ها) پیش از متاستاز یا انتشار موضعی ردیابی شوند ، درمان با برداشتن لوب( لوبکتومی ) یا برداشتن ریه (پنومونکتومی ) امکان پذیر است
Dr.S A N E I
45
از سوی دیگر SCLC ها به صورت غیر قابل اجتناب به هنگام ردیابی برای اولین بار ، انتشار یافته اند حتی اگر ظاهرا کوچک و محدود باشند
بنابراین خارج ساختن با کمک جراحی یک روش درمانی حیات بخش نخواهد بود
آنها به شیمی درمانی بسیار حساس هستند اما به صورت غیر قابل اجتناب عود می کنند .میانگین مدت بقا حتی پس از درمان 1 سال است
به صورت متغیر تخمین زده می شود که در حدود 10-3 درصد از تمامی بیماران مبتلا به سرطان های ریه از نظر بالینی دچار سندرم های آشکار پارانئوپلاسمی می شوند
Dr.S A N E I
46
سندرم های آشکار پارانئوپلاسمی
هیپرکلسمی به واسطه ترشح یک پپتید مربوط به هورمون پاراتیروئید(ضایعات استئولیتیک نیز ممکن است باعث هیپرکلسمی شوند ، اما این عارضه یک سندرم پارانئوپلاسمی نخواهد بود)
سندرم کوشینگ (ناشی از افزایش تولید ACTH)
سندرم ترشح نامناسب هورمون آنتی دیورتیک (SIADH)
سندرم های عصبی عضلانی ، شامل یک سندرم میاستنیک ، نوروپاتی محیطی و پلی میوزیت
چماقی شدن انگشتان و استئوآرتروپاتی ریوی هیپرتروفیک
Dr.S A N E I
47
سندرم های آشکار پارانئوپلاسمی
تظاهرات هماتولوژیک ، شامل ترومبوفلبیت مهاجر، آندوکاردیت غیر باکتریایی وD IC
ترشح کلسی تونین و سایر هورمون های اکتوپیک نیز با روشهای اندازه گیری به اثبات رسیده اند ، اما این محصولات باعث برانگیخته شدن سندرم های مشخص نمی گردند
هیپرکلسمی اغلب با نئوپلاسم های سلول سنگفرشی وسندرم های هماتولوژیک با آدنرکاسینوم ها دیده می شوند .باقی سندرم ها عمدتا با نئوپلاسم های سلول کوچک دیده می شوند اما استثناها فراوان هستند .
Dr.S A N E I
48
کارسینویید برونشی
کارسینوییدهای برونشی نشانگر تمایز عصبی ـ غده ای سلول های کولچیتسکی در مخاط برونشی و مشابه کارسینوییدهای روده ای هستند
سلول ها در سیتوپلاسم خویش گرانول های عصبی ترشح دارند وبه ندرت ممکن است پلی پپتیدهای فعال از نظر هورمونی ترشح کنند
گاه آنها به عنوان بخشی از نئوپلازی های درون ریز متعدد روی می دهند
کارسینوییدهای برونشی در سنین پایین تری بروی می کنند(میانگین سنی 40 سال) و نمایانگر تقریبا 5% از کل نئوپلاسم های ریوی هستند
.خوشبختانه آنها بر خلاف کارسینوم های برونکوژنیک ، در اغلب موارد قابل برداشت و قابل علاج به نظر می رسند
Dr.S A N E I
49
مورفولوژی
اغلب کارسنوییدهای برونشی از برونش های اصلی منشا می گیرند و به یکی از این دو شیوه رشد می کنند
یک توده داخل مجرایی ، کروی ، پولیی شکل و انسدادی
یک پلاک مخاطی نفوذ به دیواره برونشی که به بافت اطراف برونشی گسترش می یابد .
5 تا 15 درصد از این تومور ها به گره های نافی و تعدادی بسیار کمتر نیز به نواحی دورتر مانند کبد متاستاز می دهند
. از نظر بافت شناختی ، این نئوپلاسم ها همانند معادل های خویش در دستگاه گوارش ، حاوی سلول های متحد ا لشکل هستند که هسته های گرد، کروماتین «فلفل نمکی » میتوز اندک (یا بدون میتوز ) و پلئومورفیسم ناچیز دارند
Dr.S A N E I
50
برخی تومورها، میتوز زیادتر ، تنوع سلولی بیشتر و نکروز کانونی دارند که کارسینویید آتیپیک نامیده می شوند . تومورهای اخیر در موارد بیشتری با درگیری گره های لنفی و متاستاز دور دست همراه هستند
کارسینویید تیپیک ، کارسینویید آتیپیک و کارسینوم سلول کوچک طیفی ، از سرطان های ریوی نورواندوکرین را تشکیل می دهند که به تدریج با افزایش تهاجم بافتی توان بدخیمی همراه می شوند .
اغلب کارسینوییدهای برونشی با یافته هایی مربوط به رشد داخل مجرایی آنها (یعنی سرفه ، هموپتیزی ، وعفونت های برونشی و ریوی عود کننده) پدیدار می شوند
Dr.S A N E I
51
برخی از آنها بدون علامت هستند و به صورت اتفاقی در رادیوگرافی های قفسه سینه کشف می شوند
آنها تنها به ندرت باعث سندرم کارسینویید می گردند
در هر صورت از آن جا که آنها ضایعاتی با رشد کند هستند که به ندرت فراتر از گره های نافی موضعی انشار می یابند، به وسیله جراحی محافظه کارانه قابل درمان هستند
گزارش ها در مورد میزان بقای 5 تا 10 ساله از 95-50 درصد متغیر هستند، اما گاه عودهای دیر هنگام روی می دهند
Dr.S A N E I
52
ضایعات پرده جنب
ضایعات پرده جنب ممکن است التهابی یا نئوپلاسمی باشند. اگر چه روندهای التهابی بسیار شایع تر هستند ، ما بحث خود را با تومور بدخیم نگران کننده اما خوشبختانه نادر جنب آغاز می کنیم .
Dr.S A N E I
53
مزوتلیوم بدخیم
مزوتلیوم بدخیم یک سرطان نادر سلولهای مزوتلیومی است معمولا از جنب جداری یا احشایی بر می خیزد
با شیوع کمتر در صفاق یا پریکارد ممکن است روی دهد
این بیماری اهمیت فراوانی یافته است زیرا با در معرض قرار گرفتن شغلی به آزبست مرتبط است
. در حدود 50% از بیماران دارای تاریخچه ای از قرارگیری در معرض آزبست هستند
. آنهایی که مستقیما با آزبست سروکار دارند (کارکنان کارگاه های کشتی سازی ، معدن چیان ، عایق کاران) در معرض بیشترین خطر قراردارنداما مزوتلیومای بدخیم در کسانی دیده شده که درمعرض بودن آن ها تنها به زیستن درمجاورت کارخانه آزبست یا فامیل بودن با یک کارگر کارخانه آزبست محدود می شده است
Dr.S A N E I
54
دوره نهفته برای پیدایش مزوتلیوماها طولانی است و اغلب به 25-40 سال می رسد که نشان می دهد حوادث ژنتیکی متعدد برای تبدیل سلول سالم به سلول بدخیم لازم می باشد .
چنانچه قبلا بیان شد ، ترکیبی از مصرف سیگار و در معرض آزبست بودن به میزان زیادی خطر کارسینوم برونکوژنیک را افزایش می دهد، اما موجب افزایش خطر پیدایش مزوتلیوم هانمی گردد .
اساس کارسینوژن بودن آزبست هنوز یک راز است . نوع فیزیکی آزبست نقش مهمی دارد؛ تمامی موارد ناشی از در معرض قرارگیری به آزبست آمفیبول بوده اند که رشته هایی مستقیم و دراز دارد و به سرپنتین کریزوتیل مربوط نبوده اند
Dr.S A N E I
55
آزبست برداشته یا متابولیزه نمی گردد ، لذا برای تمامی عمر رشته های آن در بدن باقی می مانند . بنابراین پس از در معرض قرارگرفتن ، میزان خطربرای تمام عمر کاهش نمی یابد(برخلاف مصرف سیگار که در آن خطر پس از توقف مصرف کاهش می یابد)
براساس یک فرضیه الیاف آزبست ترجیحا در کنار لایه سلول مزوتلیال جمع می شوند و در اینجا رادیکال های آزاد اکسیژن را تولید می کنند که به آسیب DNA و جهش های اونکوژن منجر می شوند
جهش هایی سوماتیک دو ژن سرکوب کننده تومور P16 CDKN2A واقع برکروموزوم 9P21 و NF2 واقع بر کروموزوم –22q12 در مزوتلیوم بدخیم گزارش شده اند
Dr.S A N E I
56
مورفولوژی
پیش از ایجاد مزو تلیوم ها فیبروز جنبی گسترده و تشکیل پلاک در اغلب موارد روی می دهند که عملا دراسکنهای توموگرافیک کامپیوتری ملاحظه می شوند
مزوتلیوم های بدخیم در یک منطقه محدود آغاز می شوند و باگذشت زمان به طور گسترده منتشر می شوند که این یا به وسیله رشد مجاورتی با توسط کاشت منتشر در سطوح جنبی صورت می پذیرد
در اتوپسی ، ریه مبتلا نوعا در غلافی توسط یک لایه سفت زرد مایل به سفید وگاه ژلاتینی از تومور قرار دارد که فضای جنبی را مسدود می سازد
. متاستازهای دور دست نادر هستند
نئوپلاسم ممکن است مستقیما به دیواره قفسه سینه یا بافت ریه زیر جنبی دست اندازی کند
. سلول های مزوتلیومی دوفازی هستند که هم سلول های پوشاننده جنب و هم بافت فیبروز زیر آن را پدید می آورند . بنابرانی ، از نظر بافت شناختی ، مزوتلیوم ها با یکی از سه الگو مطابقت می کنند
Dr.S A N E I
57
سارکوماتویید که در آن سلول های دوکی و گاه شبیه فیبروبلاست ها در ورقه های نامتمایز رشد می کنند
اپی تلیومی که در آن سلولهای مکعبی ، فضاهای توبولی و میکروسیتی را مفروش ساخته اند ودر آن جوانه های پاپیلار کوچک برجسته شده اند ؛ این شایع ترین نوع است و اغلب با آدنوکارسینوم اشتبا ه می شود؛
بیفازیک، که دارای هر دو منطقه سارکوماتویید واپی تلیومی است .
مزوتلیوم های خوش خیم (مانند تومورهای فیبروز منفرد) نیز ممکن است در جنب تشکیل شوند . این تومورها با تماس با آزبست رابطه ای ندارند
Dr.S A N E I
58
The dense white encircling tumor mass is arising from the visceral pleura and is a mesothelioma
Dr.S A N E I
59
Mesotheliomas have either spindle cells or plump rounded cells forming -glandlike configurations, as seen here at high power microscopically. They are very difficult to diagnose cytologically.
Dr.S A N E I
60
Dr.S A N E I
61
Microscopically, the fibrous pleural plaque is composed of dense layers of collagen
Dr.S A N E I
62
افیوژن های جنب و پلوریت
یک افیوژن جنب ترانسودا هیدور توارکس نامیده می شود .
هیدروتوراکس ناشی از نارسایی احتقانی قلب ، احتمالا شایع ترین علت مایع در حفره جنبی است
یک اگزودا که با جرم مخصوص بیشتر از 020/1 و اغلب سلول های التهابی مشخص می شود، مطرح کننده پلوریت است
Dr.S A N E I
63
چهار علت عمده اگزودای جنبی
تهاجم میکروبی از طریق گسترش یک عفونت ریوی با کاشته شدن از طریق خون
سرطان : کارسینوم برونکوژنیک ، نئوپلاسم های متاستازی به ریه یا سطح جنبی ، مزوتلیوم ؛
انفارکتوس ریوی
پلوریت ویروسی
سایر علل با شیوع کمتر افیوژن های جنبی اگزودایی در بیماران مبتلا به لوپوس اریتماتوی سیستمیک ، آرتریت روماتویید یا اورمی و در آنهایی که تحت جراحی توراسیک قرار گرفته اند ، دیده می شوند
Dr.S A N E I
64
. سرطان باید به عنوان علت زمینه ای یک افیوژن اگزودایی در هر بیمار بالای 40 سال مد نظر گرفته شود، به ویژه هنگامی که هیچ بیماری تب دار ، درد یا نتیجه ای مثبت برای آزمون توبرکولین وجود نداشته باشد
این افیوژن ها مشخصا زیاد و اغلب خونابه ای هستند . معاینه از لحاظ سیتولوژی ممکن است بدخیمی و سلول های التهابی را آشکار سازد .
علت هر چه که باشد ، ترانسوداها و اگزوداهای سروزی معمولا بدون هیچ اثر باقی مانده ای جذب می شوند ، اگر عامل مسبب مهار شود یا فروکش نماید
در مقایسه ، اگزوداهای فیبرینو، هموراژیک و چرکی ممکن است منجر به ارگانیزاسیون فیبرو شوند ، چسبندگی ها یا ضخیم شدگی جنبی فیبرو ایجاد کنند و گاه موجب کلسیفیکاسیون های اندک تا شدید گردند
Dr.S A N E I
65
پنوموتوراکس
پنوموتوراکس به هوا یا سایر گازها در حفره جنبی اطلاق می شود
این بیماری ممکن است در بزرگسالان سالم جوان و معمولا مذکر بدون هیچ بیماری ریوی شناخته شده (پنوموتوراکس ساده یا خود به خودی ) یا درنتیجه اختلالات توراسیک یا ریوی (پنوموتوراکس ثانویه ) مانند آمفیزم یا یک دنده شکسته روی دهد
. پنوموتوراکس ثانویه به دنبال پارگی هر ضایعه ریوی که در نزدیکی سطح جنبی قرار دارد روی می دهد که اجازه می دهد هوای دمی به حفره جنبی راه یابد
چنین ضایعات ریوی مشتمل هستند بر : آمفیزم ، آبسه ریه ، سل ، کارسینوم و بسیاری از روند های با شیوع کمتر . تهویه مکانیکی با فشار بالا نیز ممکن است آغاز گر پنوموتوراکس ثانویه باشد
Dr.S A N E I
66
چندین عارضه احتمالی پنوموتوراکس
. یک نشت دریچه توپی ممکن است یا پنوموتوراکس فشاری به وجود آورد که مدیاستن را جابه جا کند . در پی آن ممکن است جریان خون ریوی کاهش یابد و حتی موجب فوت بیمار گردد
اگر نشت اصلاح شود و ریه در عرض چند هفته مجددا منبسط نگردد (خواه به طور خود به خود یا از طریق مداخله جراحی ) ممکن است آن قدر جوشگاه تشکیل شود که هر گز ریه نتواند به طور کامل منبسط گردد
در این موارد مایع سروزی در حفره جنبی جمع می شود و هیدروپنوموتوراکس حاصل می گردد . به دنبال روی هم خوابیدگی طولانی ریه مستعد عفونت می شود ، چنانچه حفره بینی نیز هنگامی که ارتباط بین آن و ریه پابرجا باقی بماند مستعد خواهد شد
آمپیم یک عارضه مهم پنوموتوراکس می شود
پنوموتوراکس ثانویه مایل است که عود کننده باشد اگر که وضعیت مساعد کننده باقی بماند .
Dr.S A N E I
67
همورتواکس
همورتواکس به جمع شدن خون کامل (در مقایسه با افیوژن خونی ) در حفره جنبی اطلاق می شود
ودر اکثر قریب به اتفاق موارد ، یک عارضه کشنده یک آنوریسم آئورتی داخل توراسیک پاره شده است
به دنبال هموتوارکس ، برخلاف افیوژن جنبی خونی ، خون در داخل حفره جنبی لخته می شود.
Dr.S A N E I
68
شیلوتوراکس
شیلوتوراکس تجمع جنبی یک مایع لنفی شیری است که میکروگلبول های لیپیدی دارد
حجم تام مایع ممکن است زیاد نباشد، اما شیلوتوراکس همواره با اهمیت است زیرا دال بر انسداد مجاری لنفی اصلی ، معمولا به وسیله یک سرطان داخل توراسیک (مانند یک نئوپلاسم مدیاستنی اولیه یا ثانویه همچون یک لنفوم ) است
Dr.S A N E I
69