آشنایی با اصول طب انتقال خون
فرآورده های خونی تنها زمانی تجویز شوند که اندیکاسیون قطعی داشته باشند.
با تزریق خون ، فرد در معرض ایجاد یکسری عوارض جانبی قرار می گیرد.
تا حد امکان از تعداد کمتری واحد خون برای بیمار استفاده گردد.
از زمان خروج خون از سازمان تا زمان تزریق مسئول حفظ سلامت خون هستیم.
با نگهداری یا تزریق نامناسب خون نه تنها به بیمار کمک نمی کنیم بلکه عوارض انتقال خون را به او تحمیل نموده ایم.
(Whole Bloodخون کامل(
حجم 500-450میلی لیتر
فاقد پلاکتهای فعال و فاکتورهای انعقادی ناپایدار
نگهداری در دمای 6-2 درجه سانتگراد تا 35 روز
موارد مصرف:
خونریزی فعال و شدید
تعویض خون
بیماران نیازمند گلبول قرمز وقتی پک سل در دسترس نباشد.
By pass
سازگاری با ABO و Rh گیرنده
تزریق طی حداکثر 4 ساعت
هرگز دارویی دیگری به آن اضافه نگردد.
1واحد افزایش Hb و3 واحد افزایش Hct
سازگاری فرآورده های خونی
گروه خون بیمار گروه خون اهداکننده
A O و A
B O و B
AB O و A و B و AB
O O
Packed cell((کنسانتره گلبول قرمز
حجم300-200 میلی لیتر
نگهداری در دمای 6-2 درجه سانتیگراد تا 35 روز
مورد مصرف:
آنمی علامتدار
طریقه مصرف:
همانند خون کامل/ جهت تسهیل جریان خون می توان50 تا 100 میلی لیتر نرمال سالین را با استفاده از ست تزریقی به شکل Y به آن اضافه کرد.
مواردیکه نیاز به تزریق خون وجود ندارد:
A: آنمی همراه با کمبود آهن
B: آنمی پرنیسیوز
C: کمبود تغذیه ای
D: عدم جذب گوارشی
E : ترمیم زخم
F: کمبود فولات و B12
G: آنمی همولتیک ارثی
H: برای بهبود حال عمومی
در این بیماران فقط هنگامی که خونریزی فعال از دستگاه گوارش یا جاهای دیگر بدن باشد نیاز به تزریق داریم البته در چنین بیمارانی هدف تصحیح هموگلوبین نیست بلکه هموگلوبین در حدی باشد که بیمار علائم حیاتی پایدار داشته باشد.
Washed RBCs
Washed RBCS are RBCs washed with saline to remove most of the plasma.
Washed red cells are rarely used and are indicated only for patients with:
severe allergic reactions associated with transfusion or immunoglobulin A (IgA) deficiency.
Paroxysmal nocturnal haemaglobinuria
Severe recurrent transfusion reactions
Washed RBCs must be given through a standard blood filter, can transmit hepatitis and other infectious diseases
Because bag must be entered to introduce saline, washed RBCs must be given within 24 hrs of preparation.
Platelet ((پلاکت
حجم70-50 میلی لیتر
نگهداری در دمای 24-20درجه برای حداکثر5روزروی شیکر
نگهداری طولانی تر احتمال تکثیر باکتریها و سپتی سمی را در گیرنده افزایش می دهد.
موارد مصرف:
ترومبوسیتوپنی
اختلال عملکرد پلاکتی
Dosage
1 unit of platelet concentrate/10 kg body weight: in a 60 or 70 kg adult, 4–6 single donor units containing at least 240 x 109 platelets should raise the platelet count by 20–40 x 109/L
Increment will be less if there is:
— Splenomegaly
— Disseminated intravascular coagulation
— Septicaemia
در صورتی که تعداد پلاکت های بیمار کمتر از 000/10 در میکرولیتر یا کمتر از 000/20 در میکرولیتر و همراه با تب باشد.
مواردی که تولید پلاکت در مغز استخوان کاهش یافته باشد و یا بین 10000تا20000در میکرولیتر باشد مانند بیماران دارای بدخیمی های خونی و یا بیمارانی که تحت کموتراپی بوده اند.
شمارش پلاکت کمتر از 000/50 در میکرولیتر برای جراحی های کوچک.
شمارش پلاکت کمتر از 000/80 در میکرولیتر برای جراحی های بزرگ.
شمارش پلاکت کمتر از 000/50 در میکرولیتر در بیمارانی که خونریزی فعال دارند.
شمارش پلاکت کمتر از 000/50 در میکرولیتر در بیمارانی که تحت ترانسفوزیون وسیع قرار داشته اند.
شمارش پلاکت کمتر از 000/50 در میکرولیتر در بیمارانی که قرار است مورد اعمال تهاجمی قرار می گیرند.
شمارش پلاکت کمتر از 000/100 در میکرولیتردر بیماران که دارای یکی از خصوصیات زیر:
a: خونریزی رتین
b: خونریزی مغز
c: افراد تحت جراحی بای پاس(By-Pass) که دچار خونریزی شده اند.
با زمان سیلان بیش از 5/7 دقیقه با شمارش پلاکت طبیعی، خونریزی یا اعمال جراحی تهاجمی در بیماران دچار اختلال کیفی پلاکت
در درمان لوکمی حاد برای جلوگیری از مرحله خونریزی وسیع (Episode Major Bleeding) به جز فاز انتهایی
Contraindications
Not generally indicated for prophylaxis of bleeding in surgical patients, unless known to have significant pre-operative platelet deficiency
Not indicated in:
— Idiopathic autoimmune thrombocytopenic purpura
(ITP)
—Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)
— Untreated disseminated intravascular coagulation
(DIC)
— Thrombocytopenia associated with septicaemia,
until treatment has commenced or in cases of
hypersplenism
نباید قبل از تزریق در یخچال نگهداری شوند زیرا سبب کاهش عملکرد پلاکتی میشود.
باید طی 30 دقیقه تزریق شوند.
درصورت امکان باید از کنسانتره های پلاکتی که سازگاری ABO دارند استفاده شود (جز درموارد اورژانس)
پلاکتهایی که از اهدا کنندگان Rh مثبت تهیه شده اند نباید برای خانمهای Rh منفی که در سنین باروری هستند تجویز شوند.
واکنشهای آلرژیک کهیرزا وواکنشهای تبزای غیر همولیتیک
بخصوص در بیماران با سابقه تزریق خون دیده می شود.
پلاسمای تازه منجمد (FFP )
حجم بیش از130میلی لیتر
پلاسمایی است که طی 6ساعت پس ازاهدای خون جدا شده و سریعا” در دمای 25- یا پایینتر منجمد گردیده است.
(2500rpm،’20،20درجه )
حاوی فاکتورهای انعقادی پایدار و ناپایدار،آلبومین و ایمنو-گلبولین می باشد.
میزان فاکتورVIII در آن حداقل 70% پلاسمای تازه است
نگهداری در دمای 25- درجه یا پایینتر به مدت دوسال
موارد مصرف FFP :
مصرف بیش از حد وارفارین
DIC
TTP
کاهش فاکتورهای انعقادی در افرادیکه حجم بالای تزریق خون دارند.
دارای سازگاری ABO جهت جلوگیری از همولیز
ذوب در آب با دمای 37-30 درجه
نگهداری در دمای 6-2 درجه بمحض ذوب شدن
تزریق طی 6 ساعت پس از ذوب
FFP کنترااندیکاسیونهای
1. بعنوان افزایش دهنده حجم
2. منبع تغذیه
3. التیام زخم
رسوب کرایو(Cryo precipitate)
حجم 15-10 میلی لیتر
رسوبی که از FFP که به صورت کنترل شده ذوب گشته و مجددا” با 20-10 سی سی پلاسما بصورت سوسپانسیون درآمده حاصل میشود.
حاوی نیمی از فیبرینوژن و فاکتورVIII خون اهدا شده ، VWF ، IX وXIII
نگهداری در دمای 25- درجه بمدت دوسال
موارد مصرف کرایو :
کمبود فاکتور VIII
بیماری فون ویلبراند
کمبود فاکتور XIII
باید طی 6 ساعت پس از ذوب شدن تزریق شود وگرنه در صورت نگهداری در دمای 6-2 درجه تا 24 ساعت قابل تزریق می باشد.
پلاسمای بدون رسوب کرایو( CPP )
حجم بیش از130 سی سی
پلاسمایی که نیمی از فیبرینوژن و فاکتور VIII آن بعنوان کرایو جدا شده است.حاوی فاکتورIX انعقادی می باشد.
موارد مصرف :
TTP
HUS
سازگاری فرآورده های پلاسمایی
گروه خون بیمار گروه خون اهداکننده
A A و AB
B B و AB
AB AB
O O و A و B وAB
آلبومین5% و25%
آلبومین5% 500-250 سی سی
آلبومین25% 100-50 سی سی
نگهداری در دمای 10-2 درجه بمدت 5 سال
نیازی به سازگاری ABO ندارد.
موارد مصرف:
هیپو پروتئینمی
پلاسمافرزیز درمانی
استفاده از فیلتر170 میکرون جهت تزریق فرآورده های خونی
استفاده از نرمال سالین برای باز کردن مسیر وریدی
D5W و رینگرلاکتات باعث لیز گلبولهای قرمزمی شوند.
برای افزایش سرعت تزریق گلبولهای قرمز میتوان از نرمال سالین ، آلبومین 5% یا پلاسمای هم گروه استفاده نمود.
سرعت تزریق خون طی 15 دقیقه اول باید آهسته باشد تا در صورت مشاهده واکنش جانبی تزریق قطع گردد.
گرم کردن خون
در مواردی که یک حجم خون و یا بیشتر طی 24 ساعت جایگزین شود، تزریق خون را ماسیو می نامند. یک حجم خون به میزان ml/Kg 75 یا حدود ml 5000تخمین زده می شود.
Exchange Transfusion نوزادان
در صورتی که بیمار دارای Ab های واکنش دهنده در دمای سرد(Cold Antibody) باشد.
زمانی که بیمار آریتمی داشته باشد.
برای زمانی که خون با سرعت ml/minute50 برای 30 دقیقه یا بیشتر برای بزرگسالان و سرعت ml/Kg/hour 15 برای کودکان تنظیم شده باشد.
برای بیماران در طول عمل جراحی Bypass در فاز re-warming
پلاسمافرزیس درمانی یا فرآیند Red cell exchange
تزریق خون در نوزادان و کودکان
سندرم رینود یا وازواکتیو ناشی از سرما
.
اقدامات قبل از تزریق خون
این اقدامات بر این اساس بنا شده تا مناسبترین فرآورده خونی برای بیمار تهیه گشته ، در بدن طول عمر کافی داشته پس از تزریق آسیبی عارض نگردد.
درخواست خون توسط پزشک معالج
پرکردن فرم درخواست خون
تهیه نمونه خون بیمار و ارسال به آزمایشگاه
شناسایی بیمارقبل از تزریق خون مهمترین مرحله تزریق می باشد.
اشتباه در شناسایی اغلب در موقعیتهای اورژانس در بخش اورژانس ، ICU و اطاق عمل بوجود می آید .
مطابقت خصوصیات فرآورده با مشخصات بیمار
بررسی ظاهری فرآورده از نظر رنگ و وجود لخته
خون کامل و گلبولهای قرمز و FFP پس از ذوب باید طی 30 دقیقه پس از خروج از یخچال تزریق شوند . اگر تزریق دراین مدت صورت نگیرد باید آنها را در دمای
6-2درجه نگهداری کرد.
خون و فرآورده ها در دمای ویژه ، فضای کافی ونور مناسب نگهداری شوند.
کنترل دمای مناسب هر 4 ساعت یکبار و ثبت آن
وجود دماسنجهای کالیبره در قسمتهای بالا و پایین یخچال وفریزر
خون کامل و Pc طی 30 دقیقه پس از خارج شدن کیسه از دمای 2 تا 6 درجه وحداکثر طی 4 ساعت ، پلاکت به محض دریافت و طی 20 دقیقه و FFP بلافاصله پس از ذوب و طی 20 دقیقه باید تزریق شوند.
قبل از تزریق :
شناسایی کامل بیمار و واحد خون
وجود برگه درخواست با ذکر نام و شماره پرونده
تعیین نوع ABO وRh وآزمایش آنتی بادیهای غیر منتظره (Ab screening )
انتخاب خون مناسب وسازگار از نظر ABO و Rh
تکرار آزمایش ABO و Rh برای واحدهای Rh منفی
اگر یک فرآورده غیر RBC حاوی 5 سی سی RBC باشد باید گلبولهای قرمز اهداکننده از لحاظ ABO با سرم گیرنده سازگار باشد.
خون کامل ، گلبولهای قرمز ، پلاسما و رسوب کرایو باید از طریق ست تزریقی استفاده نشده و استریل دارای فیلتری به قطر 170 تا200 میکرون تزریق شوند. این ست باید 12 ساعت بعد از تزریق تعویض شود .
جهت تزریق پلاکت کنسانتره باید از ست تزریق خون یا پلاکت که محلول نمک از آن عبور داده شده استفاده کرد.
اگر تزریق واحدی بیش از 4 ساعت طول کشید باید پس از اتمام 4 ساعت تزریق را متوقف کرده و باقیمانده کیسه را از طریق سیستم دفع زباله های کلینیکی منهدم ساخت .
در صورت ایجاد واکنشی که احتمال می رود پیامد تزریق باشد کیسه خون و ست تزریق را جهت بررسی به بانک خون عودت دهید .
واکنشهای تزریق خون
اکثر واکنشها طی 30 دقیقه پس از شروع تزریق بروز می کنند.
لذا علایم حیاتی باید قبل از شروع تزریق و 15 دقیقه پس ازتزریق و در پایان تزریق و 4 ساعت پس از پایان تزریق ثبت شوند.
واکنشهای حادمعمولادر طول تزریق یا اندکی بعدازآن(طی 24 س ) اتفاق می افتند .
ممکن است در بیمار بیهوش ، هیپوتانسیون و خونریزی غیر قابل کنترل تنها علایم ناسازگاری ناشی از تزریق خون باشند .
در بیمار هوشیار با سابقه واکنش همولیتیک شدید ، ممکن است علایم ونشانه ها خیلی سریع وتنها پس از تزریق 10-5 سی سی خون پدیدار شوند .
واکنشهای حاد
واکنشهای خفیف :
کهیر و خارش شدید در اولین دقایق شروع تزریق
درمان :
کاهش سرعت تزریق
تجویز آنتی هیستامین
در صورت بهبود علایم پس از 30 دقیقه ادامه تزریق با سرعت نرمال
در صورت عدم بهبود یا وخیمتر شدن علایم مشابه گروه 2
در بیماری با سابقه مکرر کهیر تجویز آنتی هیستامین نیمساعت قبل از شروع ترانسفیوژن
2. واکنشهای نسبتا” شدید :(اواکنشهای کهیری شدید,تبزای غیر همولیتیک,تماس احتمالی باعوامل باکتریال ,تبزاها)
تب ولرز ، سفتی اندامها ، بی قراری ، تاکیکاردی ، کهیر و خارش، سردرد و تنگی نفس معمولا” 30 تا 60 دقیقه بعد از شروع تزریق
درمان :
توقف تزریق ، تعویض ست وباز نگهداشتن راه وریدی با نرمال سالین
اطلاع به پزشک مسئول بیمار و بانک خون
ارسال واحد خونی بهمراه ست ، نمونه ادرار تازه و نمونه های خونی ( یک نمونه لخته و یک نمونه حاوی ماده ضد انعقاد )تهیه شده از ورید سمت مخالف تزریق
تزریق آنتی هیستامین
5. تب بر
6. در صورت وجود برونکواسپاسم و استریدور تجویز کورتون و برونکو دیلاتور وریدی
7. جمع آوری ادرار 24 ساعت بعدی برای تشخیص همولیز
8. در صورت بهبود بالینی شروع آهسته تزریق با یک بسته خون تازه
در صورت عدم بهبودی علایم طی 15 دقیقه یا وخیمتر شدن شرایط مشابه گروه 3
در بیماری با سابقه دریافت مکرر خون یا 2 یا 3 واکنش تبدار غیر همولیتیک تجویز تب بر یکساعت قبل از تزریق و تکرار آن 3 ساعت بعد از شروع تزریق ، تزریق آهسته تر ، گرم نگهداشتن بیمار وگرنه استفاده از فرآورده های فیلتر شده
3. واکنشهای تهدید کننده حیات :
همولیز حاد داخل عروقی
شوک سپتیک
شوک آنافیلاکتیک
افزایش حجم
TRALI
تب و لرز، سفتی اندامها ، تاکیکاردی ، شوک، ادرار قرمز، DIC ، سردرد ، درد کمر ، درد قفسه سینه، دیسترس تنفسی
عوارض تاخیری انتقال خون
عفونتهای منتقله از طریق انتقال خون
واکنش تاخیری همولیتیک
پورپورای پس از تزریق
بیماری پیوند علیه میزبان
افزایش تجمع آهن
نقص ایمنی
Haemovigilance & Look back :
Haemovigilance یک سیستم ملی نظارت و هشدار از جمع – آوری خون تا پیگیری تا مرحله گیرندگان خون می باشد و هدف آن تشخیص ، جمع آوری و تجزیه و تحلیل تمامی اثرات ناخواسته تزریق خون به منظور تصحیح علل بوجود آورنده و جلوگیری از تکرار آنها می باشد .
علل بوجود آورنده اثرات نا خواسته ممکن است در تمامی سطوح از انتخاب اهداکننده تا شیوه های تزریق خون یافت گردد .
Look back رد یابی و پیگیری بیماریهای عفونی ناشی از انتقال خون از سه طریق :
شناسایی اهداکنندگان مستمر آلوده به ویروسهای منتقله از راه خون
شناسایی دریافت کنندگان خون یا فرآورده های خونی آلوده
شناسایی ، جمع آوری و قرنطینه کلیه فرآورده های تهیه شده از اهدا کنندگان آلوده
Trace back : شناسایی کلیه اهداکنندگانی که خون یا فرآورده خونی آنها به بیماری تزریق گردیده که باعث ایجاد یک عفونت ناشی از انتقال خون در وی گردیده و اجرای برنامه Look back در مورد این اهدا کنندگان