مقاله بررسی پیشگیری کننده های تزریقی حاملگی جمعیت و تنظیم خانواده

چکیده
روشهای تزریقی یکی از روشهای پیشگیری از حاملگی است که موقت وطولانی اثر است و بطور منظم بصورت عضلانی تزریق می گردد که اثربخشی آن حدود 100 درصد است که DMPA و NET-EN و لیونل از پرمصرف ترین روشها هستند.
که این روشها با جلوگیری از تخمک گذاری و نامساعد کردن مخاط رحم عمل می کنند و بهترین زمان تزریق آن 5 روز اول قاعدگی است. از عوارض آن تغییرات قاعدگی، افزایش وزن، سردرد، افسردگی و دیگر موارد را می توان نام برد و بطور کلی افرادی که خونریزی واژینال بدون علت مشخص دارند و یا برای سرطان سینه و سرویکس و رحم دارو دریافت می کنند و یا سابقه آن را دارند نباید از این روشها استفاده کنند این روشها از STI (بیماری منتقله از راه جنسی) جلوگیری نمی کنند.
حاملگی بطور معمول بین 18-12 ماه بعد از قطع DMPA اتفاق خواهد افتاد.

مقدمه :
در حدود 37 سال از کشف داروهای ضدبارداری تزریقی می گذرد و امروز حدود 150 کشور جهان به میزان قابل توجهی از این داروها استفاده می کنن.(16)
حدود 5/1 میلیون نفر در چین و آمریکای لاتین تزریق ماهانه هورمون را به عنوان روش پیشگیری از حاملگی انتخاب نموده اند (17)
داروهای تزریقی که بیشتر در جهان مورد استفاده اند شامل موارد زیر است:
* DMPA
* لیونل
* NET-EN
DMPA با نام تجاری دپو- پروورا Noristerateپیشتاز همه این روشهای طولانی اثر تزریقی می باشد. (17)
DMPA در بیش از 90 کشور و NET-EN در بیش از 40 کشور دنیا به عنوان روشهای پیشگیری از حاملگی تائید شده اند.(17)
علاوه بر این روش های ترکیبی و کوتاه اثر دیگری نیز وجود دارد که به طور خلاصه از آنها سخن به میان خواهد رفت.

CICS " تزریقی های ترکیبی"
نام وسایل پیشگیری از بارداری ترکیبی تزریقی یا CICS به یک گروه جلوگیری از بارداری هورمونی کمکی اطلاق می گردد که به وسیله تزریق در عضله داده می شود. اصطلاح ترکیبی نشان می دهد که این مواد قابل تزریق شامل پروژسترون و استروژن با هم است.

نام تجاری
استروژن طبیعی
پروژستین
Cyclofen
Estradiol Cypionat
(5 mg)
DMPA
(25mg)
Mesigyna
Estradiol Valerate
(5mg)
Norethistrone enantate
NET-EN (50mg)
Deladroxate
Estradiol enantate
(10mg)
Dihydroxy-Progesterone
Acetophenid (150mg)

دو مورد اول تولیدات جدیدی است که درسرتاسر جهان استفاده می گردد اما مورد سوم بیشتر در برخی کشورهای آمریکای لاتین مورد استفاده قرار می گیرد . (11)
علاوه بر این به این ترکیبات، تزریقی های کوتاه اثر نیز می گویند که مقادیر ترکیبی و میزان و زمان تزریق آنها را در جدول زیر می تواند دید.

لیونل (Cyclofen)
یا سیلکوپروورا
DMPA (25mg)
25 میلی گرم استرادیول سیپیونات
تزریق ماهانه 5/0 میلی لیتر عضلانی
Norethin drone
Enathate
(Mesigyna ) 50mg
5 میلی گرم استرادیول والرات
تزریق ماهانه 200 میلی گرم عضلانی
دی هیدروکسی پروژسترون استوفناید و استرادیول انانیت
Periutal
150 میلی گرم دی هیدروکسی پروژسترون استوفناید
و 10 میلی گرم استرادیول انانیت

مهلت تزریق CICS رسماً 3 روز است و اگر متقاضی بعد از این مدت آمد 33-27 روز بعد از تزریق قبلی او را آگاه کنید که تاخیرات در تزریق ریسک حاملگی را افزایش می دهد.(11)

روش های تزریقی طولانی اثر:
مهمترین آمپولهای موجود MPA طولانی اثر Depo-provera است. در این میان نامهای دیگر آمپولهای تزریفی شامل موارد زیر است. (17)
1) دپوپروورا (Depo-provera) 2) نوریسترات (Nori Sterat)
3) دپو (Depo) 4) نت ان NET-EN
5) نوریژست (Norigest) 6) شوت The Shot

دپو پروورا (DMPA):
که با عنوان را ولرا (Depo- Ravolera TM) نیز شناخته می شود. یک وسیله پیشگیری از بارداری طولانی مدت است. (12) که حاوی مدروکسی پروژسترون استات (DMPA) که مشابه پروژسترون طبیعی که به وسیله تخمدان در طی نیمه دوم سیکل قاعدگی تولید می گردد، می باشد( 9)
محل و زمان تزریق:
محل تزریق در سرین یا قسمت بالای عضله بازو به صورت تزریق های منظم هر 13-12 هفته ای می باشد (19)

مقدار تزریق:
مقدار طبیعی تزریق به میزان 150 میلی گرم می باشد. (3)

مکانیسم عمل:
1) پیشگیری از تخمک گذاری (14)
2) کلفت و غلیظ کردن موکوس مدخل رحم (سرویکس ) به اندازه ای که اسپرم نتواند تخمک را بارور کند .(12)
3) تغییر دادن آستر رحم به گونه ای که هیچ تخم بارور شده ای نتواند لانه گزینی و رشد نماید. (12)

میزان اثربخشی
در مورد DMPA تقریباً 100 درصد است. (1)

شروع تزریق:
در حدود 3 روز ابتدایی پریود برای ایجاد اثر کنتراسپیتوفوری می باشد و در صورتی که DMPA در زمان دیگری از سیکل تزریق گردد بهتر است برای 7 روز از اشکال دیگر پیشگیری از بارداری استفاده شود (12)

زمان شروع DMPA در قاعدگی :
اولین تزریق در یکی از 5 روز اول قاعدگی است و تا یک هفته نیز از یک روش کمکی مثل کاندوم استفاده می شود. (15)

مادران غیر شیرده :
1- پس از زایمان : اولین تزریق DMPA بلافاصله پس از زایمان و تا 3 هفته پس از آن امکان پذیر بوده و نیازی به برگشت قاعدگی نیست.
2- پس از سقط : استفاده از آن تا 5 روز بعد از سقط 3 ماهه اول یا دوم امکان پذیر است تزریق DMPA پس از این فاصله زمانی (5 روز) منوط به دریافت پاسخ منفی تست بارداری B-HCG از آزمایشگاه و رعایت سایر شرایط خواهد بود.

مادران شیرده
1- درصورت قاعده شدن : مشابه مورد اول می باشد.
2- در صورت قاعده نشدن و تغذیه انحصاری شیرخوار با شیر مادر مصرف DMPA باید 6 هفته بعد از زایمان شروع شود.
3- به دنبال قطع یک روش: اگر فرد در 5 روز اول قاعدگی مراجعه کند می توان بلافاصله آنرا شروع کرد، در غیر اینصورت تا فرا رسیدن دوره قاعدگی بعدی برای تزریق ، از کاندوم استفاده شود.(15)

مزایا
1- با آمیزش جنسی مداخله نمی کند.
2- می تواند آ‎ندومتریت را کاهش دهد (با کلفت کردن آستر رحم )
3- به کاهش شیوع سرطان رحم کمک می کند.
4- ریسک برفک و بیماری التهابی لگن (PID) را کاهش می دهد ( یک عفونت که می تواند منجر به عقیمی شود)
5- می تواند توسط زنانی که قادر به استفاده از وسایل پیشگیری از بارداری حاوی استروژن نمی باشند، استفاده شود (12)
6- برای زنانی که خوردن قرص را فراموش می کنند مفید است (2)
7- کاهش عفونت قارچی کاندیدا
8- کاهش 50 درصد عفونت دستگاه تناسلی و لگن PID
9- بدلیل ایجاد آمنوره و خونریزی کم قاعدگی هماتوکریت (HCT) افزایش می یابد. (17)

اثرات جانبی
1- تغییرات قاعدگی : این عارضه مهمترین عارضه جانبی تجربه شده است مقدار خونریزی می تواند از یک لکه بینی غیرقابل پیش بینی یا نامنظم و یک خونریزی سبک تا بدون خونریزی یابد. با افزایش تداوم استفاده مقدار و مدت خونریزی معمولاً هر بار کاهش می یابد.
در مطالعات بالینی 55% زنان خونریزی قاعدگی را یک سال بعد از مصرف گزارش نکرده اند، گاهی یک زن خونریزی روزانه یا خونریزی که می تواند سنگین تر از یک پریود معمولی باشد را تجربه می کنند این عارضه مرتبط با تاثیر DMPA روی تخمدانها و جدار رحم است.(9)
2- افسردگی : DMPA ممکن است سبب بی حوصلگی و احساس افسردگی شود این می تواند در زنانی که در گذشته افسرده بودند بدتر باشد.
3- وزن گرفتن : اسفتاده کنندگان از DMPA ممکن است یک افزایش اشتها را تحریک کند میانگین اضافه وزن تقریباً 5 پوند در اولین سال و 8 پوند بعد از 2 سال استفاده است. یک رژیم بهداشتی و تمرینات ورزشی منظم به کاهش وزن کمک خواهد کرد. (9)
4- تراکم استخوان و پوکی استخوان DMPA: زنانی که از DMPA استفاده می کنند ممکن است تراکم مواد معدنی مهم استخوان رابا تداوم در استفاده از دست بدهند.
نتایح مطالعه همگروهی بر 59 زن چینی این تحقیق را به این قسمت نتیجه گیری می کشاند که DMPA برای مدت طولانی بدون ترس از پوکی استخوان که منجر به استئوپورز زود رس می شود می تواند استفاده شود.
دکتر اولاومریک نتیجه گرفته که در طول دوره تاثیرات وسایل پیشگیری از حاملگی هورمونی بر توده استخوان وابسته به سن و دوره زندگی است و تغییرات ناشی از آن وسایل پیشگیری از بارداری هورمونی کوچک و ناپایدار است.
در یک مطالعه دیگر گروه DMPA تغییر کمی در تراکم استخوان در طول 3 سال مطالعه در مقایسه با گروه کنترل نشان داده مولفان نتیجه گرفتند که زنانی که DMPA استفاده کرده اند در یائسگی با شدت کمتری از پوکی استخوان (در ناحیه کمری وسراستخوان ران) داشته اند.(10)
5- DMPA و سیگار : DMPA و سیگار می تواند سطح کلسیم ذخیره شده در استخوان را کاهش دهد. بنابراین بسیار مهم است که رژیم غذایی زن شامل کلسیم کافی دریافتی باشد ( 1500-1200 mg) یا از مکمل استفاده نماید (9)
6- سایر عوارض شامل : سردرد، کاهش میل جنسی، نرمی سینه، آکنه، کرامپ شکمی یا لگنی (9) لکه یا تورم صورت و دستها وقسمت های تحتانی و یا پاها، سرفه،بلعیدن مشکل ، گیجی ، تندی ضربان قلب ، کهیر، خارش، از دست دادن اشتها، تهوع، پف کردگی یا تورم پلک ها یا دور چشم و صورت و لب و زبان ، افزایش سریع وزن ، تنفس کوتاه ، فشار در سینه، خستگی و خواب آلودگی غیرعادی، استفراغ خونی، خس خس ، چشم و پوست زرد، خشکی واژینال. (13)
موارد منع مصرف:
– زن فکر می کند که حامله شود.
– خونریزی واژینال بدون علت مشخص و بررسی پزشکی
– به طور فعال درمان دریافت می کند برای سرطان سینه، سرویکس واژن یا رحم ( یا سابقه این موارد )
– یک حساسیت شناخته شده به DMPA یا هر یک از دیگر ترکیبات آن (9)

بازگشت باروری:
60% زنان در طی 12 ماه بعد از قطع دارو باردار شده اند، 90 درصد در طی 2 سال باردار شده اند.
این تاثیرات روی تخمدان ها و رحم بازگشت پذیرند و سیکل های منظم قاعدگی 10-3 ماه بعد از آخرین تزریق بر می گردند. حاملگی به طور معمول بین 18-12 ماه بعد از قطعDMPA اتفاق خواهد افتاد. (9)

علایم OVER DOSE:
تهوع، قاعدگی، خونریزی از واژن ، استفراغ
این اثرات جانبی ممکن است در طول درمان با تعدیل بدنتان با دارو گم شوند اما از علائم دیگر می توان به موارد زیر اشاره کرد:
درد شکم، بزرگ شدن شکم، غایب شدن یا از دست رفتن دوره های قاعدگی ، آکنه ، راش های آلرژیکی ، برشته شدن، کاهش میل جنسی، افسردگی، ریزش مو، نازک شدن مو، سردرد، افزایش مقدار خونریزی قاعدگی، یا خونریزی معمولی که زودتر اتفاق می افتد، کمبود یا از دست داد نیرو، عصبانیت، واکنش سریع و بیش از اندازه هیجانی ، تغییرات سریع خلق، توقف خونریزی قاعدگی بیش از 7 ماه، عفونت و تغییرات وزن (13)

DMPA و ریسک STI:
این روشن است که وسایل پیشگیری از بارداری هورمونی نمی تواند در برابر STI (شامل سوزاک، کلامیدیا، هر پس ناحیه تناسلی، زگیل تناسلی، سفلیس، هپاتیت و HIV) حفاظتی فراهم کند(9)
فراهم کنندگان باید زنان را برای کاهش خطر انتقال STI به استفاده از کاندوم تشویق کنند (10)

داروها و DMPA:
– داروهای مهیج آنزیم های کبدی مثل ریفامپین همراه با DMPA نیاز است که 2-4 هفته زودتر داده شوند.
– آمینوگلوتامیک (سیتادرین) : این داروها ممکن است تاثیر پیشگیری کننده را کاهش می دهد.
– کرباما زپین (تگرتول ) یا فنوباربیتال (لومینال) یا فنی توئین ( دیلانتین): این داروها ممکن است برداشت DMAP و استرایول از بدن افزایش دهند و به یک کاهش در توانایی برای حفاظت در برابر حاملگی منتج شود.
– دیگر مشکلات دارویی :
* تغییرات غیر نرمال در قاعدگی یا خونریزی رحم
* لخته های خونی ( یا سابقه آن) یا بیماری کیسه صفرا و سنگ های صفراوی ( یا سابقه آن)
* مشکلات قلبی یا گردش خون
* کلسترول بالای خون
* فشار بالا
* بیماری های کبد (یا سابقه آن)
* مشکلات ذهنی (13)

نکاتی در مورد روشهای تزریقی:
سرطان : وسایل پیشگیری از بارداری ممکن است برخی سرطان ها را بدتر نماید ، خصوصاً اگر سرطان سینه یا سرویکس یا رحم در حال حاضر موجود باشد. استفاده از تزریقی های ماهیانه توصیه نمی شود. البته در صورت داشتن بیماری سینه پیشگیری کننده های هورمونی ترکیبی تزریقی هنوز ممکن است انتخاب خوبی باشد اما تست بیشتری ممکن است نیاز باشد.
دیابت ملیتوس (دیابت شیرین): استفاده از پیشگیری کننده های ترکیبی ممکن است باعث یک افزایش معمولاً کم درقند بدن شود و معمولاً بر میزان داروی دیابت تاثیری ندارد.
سردردهای میگرنی: جلوگیری کننده های ترکیبی ممکن است به علت انسداد مایع، باعث بدتر شدن این شرایط شود. هر چند برخی از مردم وقتی از این روشها استفاده می کنند ممکن است سردردهای میگرنی کمتری داشته باشند(13)

لیونل
روش هورمونی زنان و بسیار موثری است که محتوی دو هورمون استروژن و پروژسترون می باشد .

محل / مقدار / زمان تزریق:
لیونل تزریقی فرم دست ساز استروژن ( استرادیول سیپیونات به میزان 5 میلی گرم ) و پروژسترون ( دپوهدروکسی پروژسترون استات به مقدار 25 میلی گرم) می باشد که به صورت یک دوره 30-28 روز یکبار به مقدار 5/0 میلی لیتر تزریق عضلانی مورد استفاده قرار می گیرد.
باید به خاطر داشت که بین تزریق های آن نباید بیش از 33 روز فاصله باشد و در غیر این صورت حفاظت در برابر بارداری داده نمی شود.
اولین تزریق طی 5 روز اول دوران قاعدگی نرمال انجام می گیرد و یا 7 روز بعد از قطع قرص های ضدبارداری یا 13- 11 هفته پس از قطع DMPA

مکانیسم عمل:
مشابه DMPA می باشد اما کمتر از آن باعث کاهش قاعدگی می شود و بازگشت باروری در آن سریعتر است.

درصد کارآیی :
درصورت مصرف درست و به موقع بیش از 99% موثر است اما این روش در برابر بیماریهای STD حفاظتی ایجاد نکرده باید از کاندوم استفاده شود.

اثرات جانبی:
– دوره های نامنظم قاعدگی طولانی یا کوتاه شدن مدت قاعدگی
– قطع قاعدگی
– سردرد
– قاعدگی و لیونل
– افزایش وزن ( به طور متوسط 4 پوند در 13 ماه)
– درد پستان
– عصبی شدن
قاعدگی ولیونل
برخی خانم ها قاعدگی منظم دارند و بقیه قاعدگی نامنظم (خصوصاً در ابتدای آن ) و برخی نیز در حین مصرف لیونل دچار قطع قاعدگی می شوند در صورت آمنوره این بدان معنی است که تخمدان در حال استراحت است و پوشش رحم رشد نمی کند. بنابراین خونریزی قاعدگی ندارد به هر حال پس از قطع لیونل قاعدگی باز می گردد.

منع مصرف
– بارداری
– داشتن لخته های خونی
– فشار خون بالا
– مشکلات یا بیماری های کبدی
– داشتن نوعی بیماری قلبی
– سردرد شدید میگرنی (7)

نت ان NET-EN:
در حال حاضر اگر این دارو حداقل در 35 کشور قابل دسترسی است اما هنوز بدرستی معین نشده است که چند کشور اجازه استفاده از آن را داده اند(6)

مکانیسم عمل و نحوه دریافت آن :
مشابه DMPA اما این دارو هر ماه یکبار به میزان 200میلی گرم در هفته اول پریود و در عضله سرباز و یاسرین تزریق می شود. محل تزریق نباید ماساژ داده شود زیرا این عمل اثر دار ورا کاهش می دهد.

احتمال بارداری :
در این روش 2% است.
هر چند DMPA و NET-EN از نظر قدرت ضدبارداری تقریباً مساوی اند اما مزایای DMPA شامل :
– تزریق هر 3 ماه یکبار DMPA در مقابل NET-EN
– کمی بیشتر بودن اثر کنتراسپیتو DMPA در مقابل NET-EN
– درد کمتر هنگام تزریق (17)

نام درس : جمعیت و تنظیم خانواده

استاد :
جناب آقای برومندفر

دانشجو:
بهزاد متین فر

بهار 87

فهرست
عنوان

مقدمه
تزریقی های ترکیبی
روشهای تزریقی طولانی اثر
DMPA
محل و زمان تزریق
مقدار تزریق
مکانیسم عمل
میزان اثربخشی
شروع تزریق
زمان شروع DMPA در قاعدگی
مادران غیر شیرده
مادران شیرده
مزایا
اثرات جانبی
موارد منع مصرف
بازگشت باروری
علائم مصرف بیش از حد
DMPA و ریسک STI
داروها و DMPA
نکات روشهای تزریقی
لیونل
مکانیسم عمل
اثرات جانبی
قاعدگی و لیونل
منع مصرف
NET-EN
احتمال بارداری
تفاوت با DMPA

6