کودکان ADHD
(اختلال بیش فعالی و کمبود توجه)
نام استاد:
تحقیق درس کودکان استثنایی
گردآورنده:
دانشگاه آزاد اسلامی واحد کرج
زمستان 1395
مقدمه
اختلال بیش فعالی/ کاستی توجه1 یک اختلال رشدی است که با بیش فعالی2، تکانشگری3 و اختلال توجه4 شناخته می شود. این اختلال در افراد بالای 18 سال به عنوان اختلال بیش فعالی و کاستی توجه در بزرگسالان معرفی می شود (وندر، 1995، ترجمه ی صرامی فروشانی، 1387). موسسه ی عالی بین المللی بالینی و سلامتی5 در سال 2009 بیان کرد که ADHD بزرگسالان یک اختلال بالینی معتبر است و خدمات بهداشت روانی باید کلنیک هایی را برای این افراد قرار دهند (نوری، تاتینی و هلی6، 2010). مدت ها تصور می شد که که کودکان مبتلا به ADHD هنگام رسیدن به سن نوجوانی یا اوایل بزرگسالی مشکلات خود را پشت سر می گذارند. متاسفانه این فرض توسط بررسی های طولی این اختلال تایید نشده است. هنگامی که کودکان مبتلا به ADHD به سن نوجوانی و بزرگسالی می رسند از تعداد و شدت نشانه ها ممکن است کاسته شود، اما آنها هنوز با همسالان خود تفاوت های عمده ای دارند (دوپال و استونر7، 2002، ترجمه ی محمدخانی و اسمائی مجد، 1388). در حقیقت یک سوم کودکان مبتلا به ADHD، نشانه های کامل اختلال را تا دوران بزرگسالی با خود دارند و دوسوم باقی مانده نیز برخی از نشانه های درمان نشده را در ایام بزرگسالی حفظ می کنند (یونگ و برامهام8، 2007). حدود 3 تا 9 درصد از کودکان در سنین مدرسه و 4 تا 5 درصد بزرگسالان به ADHD مبتلا هستند (اسپنسر9 و همکاران، 2010).
کسلر10 و همکاران (2006، به نقل از اسپنسر و همکاران، 2010) شیوع ADHD را در جمعیت بزرگسال آمریکا حدود 4/4 درصد تخمین زده اند. با این حال اطلاعات بسیار کمی درباره ی شیوع ADHD در بین دانشجویان در دست است. برخی از مطالعات شیوع ADHD را در بین جمعیت دانشجویان حدود 3/10 درصد تخمین زده اند (گارنیردیکستریا، پینچوسکی، کالدریا، وینسنت و آریا11، 2010). عربگل، حیاتی و حدید (1383) در مطالعه ای بر روی 409 نفر از دانشجویان دختر خوابگاه دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، شیوع ADHD را 7/3 درصد تخمین زده اند. در پژوهش دیگری که در دانشگاه علوم پزشکی زاهدان انجام شد، 11/7 درصد دانشجویان دارای علائم کاستی توجه، 12 درصد دارای علائم بیش فعالی و 13/2 درصد دارای علائم تکانشگری بودند (لشکری پور، عربگل و بخشانی نور، 1388). مدارک موجود نشان می دهند که شیوع ADHD در کودکان به جنس نیز وابسته است. محققان برآورد می کنند که پسران 3 تا 10 برابر بیشتر از دختران تحت تاثیر این اختلال قرار می گیرند (کانرز و جت12، 1989، ترجمه ی علیزاده، همتی علمدارلو و رضایی، 1387). تفاوت های جنسیتی با افزایش سن متعادل تر می شود. تحقیقات نشان داده است که نسبت زنان به مردان در سنین 10 تا 20 سالگی 1 به 3 نفر است، این در حالی است که در دهه ی سوم زندگی این نسبت برابر 1 به 7/1 می باشد (یونگ و برامهام، 2007).
اختلال بیش فعالی و کاستی توجه یک جزء ژنیتیکی قدرتمند دارد به گونه ای که 60 تا 90 درصد این بیماری را ناشی از ژنیتیک دانسته اند. دو قلو های یک تخمکی بیشتر از دو قلو های دو تخمکی مشکلات کاستی توجه و بیش فعالی را هم زمان نشان می دهند. مطالعات روی خانواده ها نیز از ارثی بودن ADHD حمایت می کنند. اگر یکی از والدین ADHD داشته باشد احتمال داشتن فرزندی با این اختلال 57 درصد است (یونگ و برامهام، 2007). افراد مبتلا به ADHD دارای آسیب ساختاری در مغز هستند، که این در مشکلات کنترل توجه و رفتار نیز نقش دارد. به نظر می رسد تفاوت های ساختاری بین مغز افراد مبتلا به ADHD وجود داشته باشد. به ویژه، مطالعاتی که از فنون تصویربرداری کارکردی13 استفاده می کنند، تفاوت های مهم و نابهنجاری را نشان می دهند. بخشی از مغز که بدین منظور مطالعه شده، قشر پیش پیشانی14 است. چنان چه گفته می شود این بخش در بازداری رفتار سهیم است و میانجی پاسخ به محرک های محیطی است. علاوه بر آن، انتقال دهنده های عصبی دوپامین و نوراپی نفرین در نواحی ویژه ای از مغز کمتر است، که به نظر می رسد در نشانه شناسی ADHD سهیم باشد (دوپال و استونر، 2002، ترجمه ی محمدخانی و اسمائی مجد، 1388). این عوامل منجر به تخریب عملکرد اجرایی15 فرد می شود و به همین دلیل بیمار مبتلا به ADHD در رفتارهایی که مستلزم خودتنطیمی16 است، دچار مشکل می گردد (رامسی17، 2010).
کاستی توجه، بیش فعالی و تکانشگری علامت های اصلی اختلال ADHD می باشند. در دوران بزرگسالی بیش فعالی آشکار که در کودکی علامت رایجی است، کمتر وجود دارد و فرد بیشتر احساس بی قراری می کند (دوپال و استونر، 2002، ترجمه ی محمدخانی و اسمائی مجد، 1388). نشانه ی مرکزی دیگری که در این افراد دیده می شود، تکانشگری است. تکانشگری رفتاری و شناختی باعث می شود تا بیماران در کنترل فرایندهای فکری، رفتاری و گفتاری ناتوان باشند. آنها با اولین جرقه ای که به ذهنشان می رسد، افکار، احساسات و عقاید خود را بدون در نظر گرفتن پیامد های احتمالی، بیان می کنند. آنها در این گونه موارد فاقد یک نیروی بازدارنده ی درونی برای متوقف کردن خود و انتخاب رفتار مناسب هستند. این افراد تمایلی برای در نظر گرفتن دیدگاه های جایگزین و تصمیم گیری نظام مند ندارند (رامسی و
راستین18، 2008).
یکی دیگر از مشکلاتی که افراد مبتلا به ADHD با آن مواجه هستند، کاستی توجه است. توجه که شامل چندین مهارت ذهنی می باشد، برای عملکرد بهینه ی شغلی، اجتماعی و شخصی ضروری است. در بیماری ADHD چهار قلمرو توجه تحت تاثیر قرار می گیرد: توجه انتخابی19، توجه تقسیم شده20، تغییر توجه21 و نگهداری توجه22. کاستی توجه در این چهار قلمرو باعث ایجاد مشکلاتی در فعالیت های روزانه ی این افراد می شود، به گونه ای که این بیماران نمی توانند وظایف چندگانه ی خود را که مستلزم جوامع امروزی است به انجام برسانند (یونگ و برامهام، 2007). فرد برای تکمیل یک تکلیف باید از همه ی منابع خود جهت متمرکز شدن بر روی آن تکلیف استفاده نماید، که در بیماران مبتلا به ADHD این فرایند مشکل است. بیماران نمی توانند توجه خود را در تکالیف طولانی و خسته کننده، حفظ کنند. اگر یک وظیفه طولانی و خسته کننده باشد، این احتمال وجود دارد که فرد به طور کلی از انجام آن منصرف شود یا با وارد شدن محرک جالب تری، حواسش از تکلیف اول پرت شده و به تکلیف دوم بپردازد. علاوه بر موارد ذکر شده، بیماران مبتلا به ADHD مشکلات دیگری نیز دارند که در نتیجه اختلال توجه است. این بیماران معمولاً در هنگام مکالمه، توالی فکر خود را از دست می دهند و فراموش می کنند که چه می خواستند بگویند. برای آنها ادامه ی مکالمه در مکان های شلوغ بسیار مشکل بوده و نمی توانند صحبت های خود را حول یک موضوع معین حفظ کنند. در نهایت این که معمولاً در حین انجام وظایف شروع به رویاپردازی کرده و از وظیفه ی اصلی منحرف می شوند (راتی23، 2008). علاوه بر مشکلات مرکزی، تعداد زیادی از مشکلات ناشی از اختلال مانند مهارت های ضعیف مدیریت زمان و حل مساله که در کودکی توسط والدین، معلمان و مراقبان کنترل می شد، اکنون باید از طریق خود فرد مدیریت شود و اغلب این کار به صورت نامناسبی صورت می پذیرد (آدلر24، 2006 ترجمه بشردوست تجلی، 1387). به همین دلیل طبق آخرین تحقیقات، کندی شناختی زمان25 نیز جزء نشانه های اصلی بزرگسالان مبتلا به ADHD قرار گرفته است (بارکلی26، 2011).
تاثیر منفی این اختلال در حیطه های متفاوت زندگی یک بزرگسال به ویژه دانشجویان (تحصیلی، شغلی و خانوادگی) باعث می شود تا تشخیص و درمان آن حائز اهمیت باشد. دارو درمانی اغلب خط اول درمان این افراد است. این در حالی است که 20 تا 50 درصد بزرگسالان پاسخ کافی به دارو ها نشان نمی دهند و یا نمی توانند اثرات مضر دارو ها را تحمل کنند. به علاوه تحقیقات نشان داده است که دارو ها تنها 50 درصد نشانه های مرکزی را کاهش می دهند (هیرویکوسکی27 و همکاران، 2011). بنابراین درمان های جایگزین مورد نیاز است تا نشانه های باقی مانده را هدف قرار دهد و به افراد مهارت ها و استراتژی هایی را بیاموزد تا با تخریب های کارکردی مقابله کنند.
درمان های روانشناختی متفاوتی برای بزرگسالان مبتلا ایجاد شده است که درمان شناختی- رفتاری یکی از مهم ترین آنها می باشد (رامسی، 2010). مبنای نظری درمان شناختی- رفتاری بر این اصل استوار است که خودکنترلی28 رفتاری در نتیجه افزایش مهارت های شناختی و فراشناختی بهبود یافته و فرد با استفاده از این مهارت ها می تواند تکانه های خود را کنترل کند و رفتارهای خود را جهت دهد (توپلاک، کانورز، شاستر، نزویس و پارکس29، 2008). تحقیقات نشان داده است که درمان شناختی- رفتاری در بزرگسالان موثرتر از کودکان است. انگیزه ی بیشتر بزرگسالان برای درمان، توانایی های ضعیف شناختی کودکان و علائم کمتر حاد بزرگسالان از جمله عواملی هستند که می توانند این موضوع را توجیه کنند. در پژوهشی، گروه درمانی شناختی- رفتاری مبتنی بر آموزش مهارت ها توانسته بود، نشانه های ADHD را در بالغین تا حد معنی داری کاهش دهد (هسلینگر30 و همکاران، 2002). به طور مشابه هیرویکوسکی و همکاران (2011) نیز به این نتیجه دست یافتند که گروه درمانی شناختی- رفتاری مبتنی بر آموزش مهارت ها می تواند نشانه های ADHD را تعدیل کند.
با وجود تحقیقات مشابه دیگری که همگی دلالت بر اثربخش بودن درمان شناختی- رفتاری بر نشانه هایADHD دارند (استونسون، ویتمونت، بورنهالت، لایوسی، استونسون31، 2002؛ ویگینز، سینگ، گتز، هاتچینز32، 1999؛ رامسی و راستین، 2011)، با این حال در ایران تحقیقی پیرامون اثربخشی درمان گروهی شناختی- رفتاری بر نشانه های ADHD و اختلالات همپوش آن در بزرگسالان مشاهده نشده است. بنابراین هدف پژوهش حاضر این است تا تاثیر گروه درمان شناختی- رفتاری را بر اختلال بیش فعالی/ کاستی توجه و نشانه های آن در دانشجویان بررسی کند. در راستای تحقق هدف مورد نظر این سوال پژوهشی مطرح می شود، آیا گروه درمانی شناختی- رفتاری بر اختلال بیش فعالی/ کاستی توجه و نشانه های آن در دانشجویان گروه آزمایش در مقایسه با گروه کنترل تاثیر دارد.
یکی از رایج ترین اختلالات دوران کودکی که توجه روانشناسان و روانپزشکان را به خود جلب کرده، اختلال کم توجهی- بیش فعالی می باشد (بوسینگ، ماسون، بل، پورتر و گاروان، 2010). این اختلال در حدود سنین 2 تا 4 سالگی، شروع می شود. اختلال کم توجهی- بیش فعالی در میان کودکان پیش دبستانی به عنوان یک چالش مهم تلقی می شود. این اختلال، سبب بروز مشکلات هیجانی شدید برای کودکان پیش دبستانی و خانواده آنها می شود (کافمن، گلدبرگ-استرن و شاپر، 2009).
اخراج ازمدرسه، ناتوانی در مهار رفتار حرکتی، نارسایی توجه، ناتوانی یادگیری، پرخاشگری، مشکلات تحصیلی، آسیب پذیری نسبت به سانحه و… از جمله این مشکلات می باشد. همچنین به فرآیند تحول استعدادها ی ذهنی، مهارتهای عاطفی و اجتماعی کودک نیز آسیب جدی وارد می شود (گرینهیل و هچتمن، 2009). نتایج تحقیقات نشان می دهد که این کودکان، مشکلات جسمانی و روانی دیگری نیز دارند و مکررا نیازمند استفاده از خدمات مراقبت سلامت هستند (کایلینگ و همکاران، 2008). به نظر می آید که این اختلال یک مشکل پایدار است که ممکن است نشانه های آن با افزایش سن از دوران پیش از مدرسه به دوره بلوغ و پس از آن گسترش یابد.
دانش آموزان مبتلا به اختلال کم توجهی- بیش فعالی که درمان مناسب و کافی دریافت نمی کنند با احتمال بیشتری مردود شدن، اخراج از مدرسه، پیشرفت تحصیلی پایین و مشکلات سازگاری اجتماعی و هیجانی را تجربه می کنند.این کودکان ممکن است در یادگیری ناتوان نباشند، بلکه در عملکردهای مربوط به مدرسه مشکل دارند که ناشی از سازماندهی ضعیف، بیتوجهی، تکانشگری، بیش فعالی وحواسپرتی می باشد (کاکاوند، 1392).
این اختلال روند طبیعی و رشد دوران کودکی را با مشکل رو به رو می کند که در صورت عدم درمان، آمادگی کودک را برای پذیرش آسیب های روانی و اجتماعی در بزرگسالی افزایش می دهد. تقریباً در یک چهارم کودکان زیر سن مدرسه، مشکلات رفتاری دیده می شود که اگر این مشکلات از شدت کافی برخوردار باشد و کودک در روابط اجتماعی خود مشکلاتی داشته باشد،تا دوره های بعداز دوران کودکی نیز ادامه خواهد داشت. پایداری نتایج اختلال کم توجهی- بیش فعالی، تا سالهای بعدی و نقایص ناشی از این اختلال، بر نیاز به مداخله زود هنگام برای کودکان پیش دبستانی مبتلا به این اختلال تاکید می کند (انجمن روانپزشکی آمریکا، 2013).
تعریف اختلال کم توجهی- بیش فعالی
در DSM-V نرخ شیوع این اختلال برای بزرگسالان 5/2 درصد است و برای کودکان رقم 5 درصد گزارش شده است.با این وجود رقم محتاطانه 7-3 درصد از کودکان در سنین مدرسه را مبتلایان به این اختلال تشکیل میدهند.به طور کلی احتمالا در هر کلاس عادی یک یا دو کودک با اختلال نارسایی توجه وجود دارد.نشانههای اصلی اختلال کمبود توجه و بیش فعالی باید قبل از 12 سالگی شروع شود و حداقل در دو موقعیت متفاوت مانند کودکستان،مدرسه،خانه و یا هنگام ارزیابی و معاینه روانشناختی دیده شود(راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی(DSM-V)، 2013-2012؛ ترجمه رضائی، فخرای، فرمند، نیلوفری، هاشمی آذر و شاملو، 1394).
اختلال کم توجهی- بیش فعالی، الگوی پایدار عدم توجه و یا بیش فعالی و رفتارهای تکانشی است که شدیدتر و شایع تر از آن است که معمولاً در کودکان با سطح رشد مشابه دیده می شود. برای مطرح کردن این تشخیص باید برخی ازنشانه ها پیش از سن 7 سالگی ظاهر شوند. اختلال باید حداقل در دو زمینه وجود داشته باشد و بایستی عملکرد فرد بسته به میزان رشد،در زمینه های اجتماعی، تحصیلی یا شغلی مختل شده باشد. این اختلال در حضور اختلال فراگیر رشد، اسکیزوفرنی و سایر اختلالات سایکوتیک نباید مطرح شود و نیز یک اختلال روانی دیگر،توجیه بهتری برای آن نباشد. همچنین اختلال کم توجهی- بیش فعالی،سندر می عصب شناختی است که معمولاً با ویژگی های تکانشگری، حواسپرتی و بیش فعالی مشخص می شود (انجمن روان پزشکی آمریکا، 2013).
پرسشنامه ی اختلال بیش فعالی/ کاستی توجه بزرگسالان بارکلی (فرم بلند وخودگزارشی):
این مقیاس یک آزمون 27 سوالی است که به وسیله ی بارکلی برای تشخیص اختلال بیش فعالی/ کاستی توجه در افراد بالاتر از 18 سال، ساخته شده است. آزمون شامل 4 خرده مقیاس کاستی توجه (9 آیتم)، بیش فعالی (5 آیتم)، تکانشگری (4 آیتم) و کندی شناختی زمان (9 آیتم) می باشد. نمره گذاری آزمون بر اساس مقیاس لیکرت از نمره ی 1 تا 4 می باشد. نمراتی که از خرده مقیاس های کاستی توجه، بیش فعالی و تکانشگری به دست می آیند، جمع شده و به عنوان نمره ی کل اختلال بیش فعالی/ کاستی توجه منظور می گردد. این آزمون، برای اولین بار در ایران توسط پژوهشگران به زبان فارسی ترجمه شد و ویژگی های روانسنجی آن مورد بررسی قرار گرفت.
بارکلی (2011) برای ارزیابی پایایی این پرسشنامه از روش آزمون مجدد استفاده کرد و آن را به فاصله ی زمانی 3 هفته بر روی 62 بزرگسال اجرا نمود. همبستگی به دست آمده برای این دو اجرا در خرده مقیاس کاستی توجه، بیش فعالی، تکانشگری، کندی شناختی زمان و نمره ی کل اختلال بیش فعالی/ کاستی توجه به ترتیب 66/0، 72/0، 76/0، 88/0 و 75/0 می باشد. در این پژوهش به منظور ارزیابی پایایی از روش همسانی درونی استفاده شد. آلفای کرونباخ برای خرده مقیاس های کاستی توجه، بیش فعالی، تکانشگری، کندی شناختی زمان و نمره ی کل اختلال بیش فعالی/ کاستی توجه به ترتیب 71/0، 68/0، 64/0، 77/0، و 76/0 به دست آمد.
ضریب همبستگی بین این پرسشنامه و پرسشنامه ی تشخیص اختلال بیش فعالی/ کاستی توجه بزرگسالان بارکلی (فرم بلند و دیگر گزارشی) در خرده مقیاس کاستی توجه، بیش فعالی/ تکانشگری، کندی شناختی زمان و نمره کل اختلال بیش فعالی/ کاستی توجه به ترتیب برابر با 67/0، 67/0، 6/ 0 و 7/0 (259 =N، 001/0>p) به دست آمد (بارکلی، 2011).
در پژوهش حاضر برای بررسی روایی همزمان از مقیاس تکانشگری بارات33 (2007، به نقل از غفاری، مهرابی زاده هنرمند، خواجه الدین و موسوی، 1389) استفاده شد. همبستگی به دست آمده بین پرسشنامه ی تکانشگری بارات و خرده مقیاس های کاستی توجه، بیش فعالی، تکانشگری، کندی شناختی زمان و نمره ی کل اختلال بیش فعالی/ کاستی توجه به ترتیب 44/0، 60/0، 4/0، 48/0 و 68/0 (50 =N، 01/0>p) می باشد.
مصاحبه ی بالینی برای تشخیص
در این پژوهش از مصاحبه ی ساختار یافته ی بارکلی برای تشخیص تکمیلی اختلال بیش فعالی/ کاستی توجه استفاده شد.
شرح جلسات. به طور مختصر در جدول 1 گزارش شده است.
جدول 1. شرح جلسات مداخلات
جلسه
هدف
محتوا
اول
معارفه
آشنایی و معرفی گروه، معرفی اختلال ADHD و بیان اهداف، توضیح قواعد گروه، بحث درباره ی پیامدهای اختلال
دوم
کاستی توجه و مشکلات حافظه
ارایه ی راهکارهای بیرونی و درونی برای بهبود مهارت های توجه و حافظه
سوم
مدیریت زمان
بحث درباره ی تله های هدر دادن زمان و توضیح شش قدم ضروری جهت مدیریت زمان
چهارم
مهارت های حل مساله
توضیح مراحل پنج گانه ی حل مساله
پنجم
تکانشگری و بیش فعالی
معرفی تکانشگری شناختی و رفتاری و توضیح راهبرد های
مقابله به آن
ششم
تکانشگری و بیش فعالی
توضیح تکنیک های حواس پرت کننده برای مقابله با بی قراری
هفتم
مهارت های اجتماعی
توضیح مهارت های خوب صحبت کردن و خوب گوش دادن و تمرین با استفاده از فن ایفای نقش، بازشناسی هیجانات
هشتم
مهارت های اجتماعی
توضیح مهارت های ارتباطی غیر کلامی (تماس چشمی، نزدیکی فیزیکی و حرکات بدن)؛ تکنیک های رد کردن درخواست های غیرمنطقی
نهم
اضطراب
استفاده از تکینک های آرام سازی و تنفس، مواجه سازی تصویری و واقعی
دهم
مدیرت خشم
معرفی تکنیک های صحبت با خود، حواس پرتی، آرامش عضلانی و بازسازی موقعیت برای مدیریت خشم
یازدهم
افسردگی و خلق پایین
به چالش کشیدن خطاهای فکر و افکار منفی
دوازدهم
مشکلات خواب
ارایه ی راهبردهای رفتاری برای رفع مشکلات خواب
سیزدهم
پیشگیری از عود
جمع بندی و تنظیم سیستم پاداش برای دستیابی به اهداف
بحث و نتیجه گیری
گروه درمانی شناختی- رفتاری در مرحله ی پس آزمون و پیگیری باعث کاهش معنی داری در اختلال بیش فعالی/ کاستی توجه و نشانه های آن (کاستی توجه، بیش فعالی، تکانشگری و کندی شناختی زمان) شده است. نتایج این پژوهش را می توان با نتایج تحقیقات هسلینگر و همکاران (2002)، هیرویکوسکی و همکاران (2011)، استونسون و همکاران (2002)، ویگینز و همکاران (1999) و رامسی و راستین (2011) همسو دانست. در تبیین یافته ها می توان گفت که درمان شناختی- رفتاری به بیمار نشان می دهد چگونه الگوهای مشخص تفکر می توانند نشانه های ناخوشایند ADHD را تشدید کنند. این نوع درمان با استفاده از تکنیک های رفتاری به بیمار می آموزد که چگونه در مواقع پر استرس (فشار) تکانه ی رفتاری، عادات خاص و شیوه های خرابکارانه را تضعیف کند (به عنوان نمونه تحریک پذیری افراطی یا کناره گیری از دنیا). درمان شناختی- رفتاری به بیماران کمک می کند تا از اثرات رفتاری و شناختی نشانه های ADHD در زندگی خود آگاه شوند و برای کاهش نشانه های مهم ADHD، الگو های فکری و شرایط خود را طوری تغییر دهند که رفتار آنها تنها واکنشی به موقعیت نباشد، بلکه در مورد آن فکر کنند و به شیوه های مناسب تر عمل نمایند. اساس درمان شناختی – رفتاری به مبتلایان ADHD کمک می کند تا افکارشان را طوری کنترل کنند که رفتاری منطقی، روشنفکرانه با اهدافی عینی و خاص انجام دهند. این درمان به بیماران کمک می کند تا با راهبردهای خاص، تغییرات فوری در زندگی خود به وجود آورند. همچنین به جایگزینی افکار مثبت به جای افکار منفی و تفکر واقع گرایانه تاکید دارد (آدلر، 2006، ترجمه ی بشردوست تجلی، 1387). درمان شناختی – رفتاری به بیماران می آموزد که می توانند از طریق مهارت های برنامه ریزی و سازمان دهی، راه حل بسیاری از مشکلات روزمره ی خود را بیابند. این مهارت ها می توانند کمیت و شدت مشکلات روزمره ای را که با آنها مواجه می شوند به طور قابل توجهی کاهش دهند (استونسون و همکاران، 2002). در واقع درمان شناختی- رفتاری با هدف قرار دادن مشکلات همپوش بیماران مبتلا به ADHD از جمله روابط اجتماعی نابسامان، اضطراب، خشم، افسردگی و مشکلات خواب زمینه را برای رشد شخصی و افزایش انگیزه در این بیماران فراهم می کند تا بهتر بتوانند نشانه های بیماری خود را کنترل کنند (رامسی و راستین، 2008). تقویت انگیزه ی درونی مهم ترین هدف، در درمان شناختی – رفتاری بزرگسالان مبتلا به ADHD است. برای رسیدن به این هدف، بیماران تشویق می شوند تا پس از برنامه ریزی و اجرای آن، به خود پاداش دهند. در کنار این پاداش ها، تکمیل و به پایان رساندن وظیفه به خودی خود یک پاداش است که به مراجع حس موفقیت می دهد. موفقیت یک تقویت کننده ی بسیار قوی انگیزه است. انگیزه ی بالا، توجه و تمرکز فرد را افزایش و بی قراری درونی او را کاهش می دهد (یونگ و برامهام، 2007). فرایند درمان شناختی- رفتاری در کاهش مشکلات تکانشگری بیماران تلاش زیادی می کند. روش های حل مساله به بیماران می آموزد تا به جای آن که به موضوعات به صورت تکانه ای پاسخ دهند، راه حل های احتمالی و نتایج بالقوه را در نظر بگیرند. در طول درمان، بیماران مبتلا به ADHD که توانایی به تاخیر انداختن دریافت لذت را ندارند، می آموزند تا با تبدیل وظایف به مراحل کوچک تر و دریافت پاداش، تا حد زیادی مشکلات تکانشگری خود را رفع کنند. در طول درمان شناختی- رفتاری از بیماران خواسته می شود تا برای همه ی مشکلات خود از جمله مشکلات تکانشگری هدف رفتاری تعیین کنند. هدف رفتاری باید کاملاً روشن باشد و فراوانی آن توسط خود بیمار و یا آشنایان او (دوست، همسر، اعضای خانواده) ارزیابی شود. زمانی که بیماران مسئولیت کنترل رفتارهای تکانه ای خود را می پذیرند، خود آگاهایشان افزایش می یابد و یادگیری خود نظارتی به این شیوه، به عنوان یک راهبرد کاهشی عمل می کند. همه ی تکنیک های به کار رفته برا ی مقابله با تکانشگری، بیمار را وادار می کند که توقف کرده و موقعیت را از دیدگاه های متفاوت بررسی کند و به پیامد های رفتار خود بیندیشد (رامسی و راستین، 2008). بنابراین درمان شناختی- رفتاری با آموختن مهارت های گسترده به بیماران، تا حد زیادی باعث کاهش نشانه های مرکزی در این بیماران می شود.
بیش فعالی به حالتی دلالت می کند که در آن کودک به نحوی مفرط و بیش از اندازه فعال و پرجنب و جوش است. تحرک زیاد این کودکان نه تنها خود آنها را بلکه اطرافیان ، همکلاس ها ، اولیای مدرسه را دچار مشکل می کند. از آن جایی که در میان درصد بالایی از معتادین و افرادی که ترک تحصیل کرده اند علایم بیش فعالی در کودکی قابل مشاهده است.
از طرفی کودکان بیش فعال در معرض خطر بالایی از اختلال سلوک ، شخصیت ضد اجتماعی و سوء مصرف مواد مخدر قرار دارند لذا آگاهی همگان بویژه والدین و معلمان در این حالات از اهمیت بسزایی برخوردار است. نقص در تمرکز یا اختلال بیش فعالی (ADHD) شرایطی را برای کودک ایجاد می کند که نتواند آرام و بدون حرکت بنشیند، رفتارش را کنترل کرده و توجه خود را به یک موضوع خاص معطوف کند.
شیوع بیش فعالی
از هر 100 کودک 5 کودک می توانند مبتلا به ADHA باشند. پسران 3 برابر بیش از دختران در معرض ابتلا قرار دارند. اغلب این مشکلات قبل از 7 سالگی آغاز می شوند و ممکن است والدین تا وقتی که فرزندشان بزرگتر نشده متوجه مشکل او نگردند. پزشکان نمی دانند که چه چیزی باعث بروز ADHD می گردد ولی مطالعات بر روی مغز انسان ها را به فهم علل اجتماعی ADHD نزدیکتر کرده است.
پزشکان معتقدند افراد مبتلا به ADHD فاقد میزان کافی از مواد شیمیایی خاص به نام میانجی های عصبی در مغز هستند. این مواد شیمیایی به مغز در کنترل کردن رفتار کمک می کند. والدین و آموزگاران باعث ایجاد ADHD در کودک نمی شوند ، بلکه آنها می توانند در فعالیت های کودک به وی کمک کنند.
علایم ADHD
• مشکل در توجه
• فعالیت بیش از اندازه (بیش فعالی)
• انجام عمل قبل از فکر کردن به آن (حرکات تکانشی)
انواع بیش فعالی
نوع بی دقت و بدون توجه
در این نوع در فرد نمی تواند روی تکلیفی که به او می دهند و یا یک فعالیت خاص تمرکز داشته باشد. اکثر کودکان دچار ADHD در دقت و توجه کردن دچار مشکل هستند. این دسته از افراد غالبا:
• توجه زیادی به جزئیات ندارند.
• بر بازی ها و کارهای مدرسه نمی توانند تمرکز داشته باشند.
• کارهای مدرسه و فعالیت های روزانه خود را در منزل تا آخر دنبال نمی کنند و آنها را به پایان نمی رسانند.
• نمی توانند یک وظیفه یا تکلیف را تمام و کمال انجام دهند.
• اسباب بازی ها ، کتاب ها و وسایلشان را اغلب گم می کنند.
نوع تکانشی – بیش فعالی
در این نوع از اختلال فرد بسیار فعال است. و بدون فکر اقدام به فعالیت و انجام کار می کند. فعالیت بیش از حد معمول ، قابل مشاهده ترین مشخصه اختلال ADHD است. کودک بیش فعال همیشه در حال انجام کاری می باشد. ممکن است سطح بیش فعالی با افزایش سن کاهش یابد. این کودکان قبلا از این که راجع به عملی فکر کنند آن را انجام می دهند.
برای مثال این کودکان ممکن است بطور ناگهانی وسط خیابان شروع به دویدن کنند و از یک سمت به سمت دیگر خیابان بدون نگاه کردن حرکت کنند و یا این که از درخت بلندی شروع به بالا رفتن کنند. ممکن است آن ها موقعیت های خطرناک شگفت زده شوند. گاهی هم هیچ ایده و فکری برای خارج شدن از این وضعیت ندارند. غالبا ، فعالیت های تکانشی و بیش فعالی با هم همواره هستند. مشخصه کودکانی که این اختلال را با هم دارند بدین گونه است:
• بی قراری و ناآرامی
• دویدن مداوم از سویی به سوی دیگر و یا بالا رفتن از چیزی
• پایین آمدن از صندلی وقتی که اجازه این کار را ندارند.
• عدم توانایی در بی سر و صدا بازی کردن
• بیش از حد صحبت کردن
• پاسخ دادن ناگهانی و بدون فکر به پرسشی که هنوز تمام نشده است.
• عدم توانایی در صبر کردن برای نوبت خود
• بدون اجازه وسط بازی دیگران پریدن
• وسط صحبت دیگران پریدن
نوع ترکیبی
در این نوع اختلال فرد بسیار فعال است و بدون فکر اقدام به فعالیت و انجام کار می نماید. کودکان با این نوع اختلال نشانه هایی از هر دو نوع قبل را که متذکر شویم دارا هستند. آنها در توجه کردن، بیش فعال بودن و کنترل تکانش های خود دچار مشکل هستند. البته گاهی تمام کودکان بی توجه هستند و یا اینکه بیش از حد فعالیت می کنند و حرکات تکانشی دارند.
اما در کودکان دچار ADHD این حرکات همیشگی هستند نه استثنایی این رفتارها برای کودک در خانه ، مدرسه و با دوستان مشکلات حقیقی ایجاد می کنند در نتیجه اکثر کودکان دچار این اختلال ، احساس افسردگی ، اضطراب و عدم اطمینان به خود را دارند. این احساسات جزء نشانه های ADHD محسوب نمی شوند و در اثر مشکلات مکرر در خانه و مدرسه در کودک ایجاد می شوند.
چطور می توان فهمید کودکی مبتلا به ADHD است؟
وقتی علایم ADHD در کودکی مشاهده شود باید توسط یک متخصص ماهر مورد ارزیابی قرار گیرد. این فرد می تواند از کارکنان مدرسه باشد و یا این که در مطب خصوصی مشغول بکار باشد. تنها راه حصول اطمینان ، ارزیابی کامل توسط متخصص می باشد. باید در اینجا به دو نکته توجه داشت:
• نباید نظر دیگران را دال بر این که کودکی ADHD است به آسانی پذیرفت.
• این نکته حائز اهمیت است که کودک همراه با ADHD ناتوانایی های دیگران را نیز دارد.
درمان
درمان سریع برای ADHD وجود ندارد اما علایم آن قابل کنترل هستند. والدین و آموزگاران باید به نکات زیر توجه داشته باشند.
• در مورد این اختلال اطلاعات بیشتری کسب کنند.
• برنامه تعلیم و تربیتی خاصی را متناسب با نیازهای کودک ایجاد و طرح ریزی نمایند.
• ایجاد طرح دارو درمانی ، درصورتی که والدین و پزشک احساس کنند که کودک به دارو درمانی نیاز دارد.
راهنمایی هایی برای والدین
• وقتی که فرزندتان کارش را خوب انجام می دهد به اول پاداش دهید. در فرزند خود توانایی ایجاد کنید و نیز با او در مورد استعدادهایش صحبت کنید و او را به بکارگیری توانایی هایش تشویق و ترغیب کنید.
• با فرزند خود کاملا واضح و روشن صحبت کنید. برای این کار با پشتکار ، مصر و مثبت باشید و خواسته های خود را کاملا برای فرزند خود روشن سازید. به فرزند خود بگویید چه کارهایی را باید انجام دهد نه این که فقط ، آنچه را نباید انجام دهد به او گوشزد کنید.
• شیوه هایی را برای کنترل رفتار فرزند خود یاد بگیرید این برنامه ها عبارتند از: ایجاد جدول برای فعالیت های فرزندتان ، داشتن برنامه برای پاداش ، نادیده گرفتن رفتارهای نامطلوب ، پیامدهای عادی و غیر طبیعی نتایج و پیامدهای منطقی.
• با مدرسه فرزندتان تماس داشته باشید و برنامه تعلیم و تربیت خاص نیازهای فرزندتان را برای او تنظیم کنید. هر دوی شما (والدین و معلم) بایستی نمونه ای از این برنامه را داشته باشید.
• با معلم در تماس باشید و به او بگویید فرزند شما در خانه چه عملکردی دارد و از او بپرسید که در مدرسه چه می کند و آنها را حمایت کنید.
راهنمایی هایی برای آموزگاران
باید بدانید که چه موارد خاصی برای دانش آموزان دشوار هستند. برای مثال ممکن است که دانش آموز ADHD در شروع یک کار دچار مشکل باشد در حالی که دانش آموزان دیگر در پایان دادن به یک عمل و شروع عمل بعدی شکل داشته باشند. بنابراین هر یک از این دانش آموزان نیاز به کمک های متفاوتی دارند.
• به دانش آموزان نشان دهید چگونه از کتاب تکلیف و برنامه های روزانه استفاده کنند. همچنین مهارت ها و روش های یادگیری را به آنها آموزش دهید و آنها را به شکل منظم تقویت (پاداش) کنید.
• به دانش آموزان در فعالیت های بدنی شان کمک کنید. (برای مثال) به آنها اجازه دهید تا کاری را ایستاده پای تخته سیاه انجام دهند). در بین برنامه ها به آنها استراحت دهید.
• با والدین و دانش آموزان هر دو با هم برای نو آوری و اجرای یک برنامه تعلیم و تربیتی متناسب بمنظور نیل به نیازهای دانش آموزان به فعالیت و همکاری بپردازید.
• انتظارات بالا از دانش آموزان داشته باشید اما سعی کنید راه های جدیدی را برای انجام کارها امتحان کنید صبور باشید و شانس دانش آموزان را برای کسب موفقیت بالا ببرید.
ارایه برنامه درمانی برای والدین کودکان با اختلال نارسایی توجه / بیش فعالی
شاید بتوان گفت که اختلال نارسایی توجه همراه با بیش فعالی در حدود 10 الی 20 درصد از کودکان مدرسه ای مشاهده می شود (شایویتز 1992). کودک دارای این اختلال شرایط دشواری را برای والدین و اعضای خانواده خود ایجاد می کند.
تمامی کودکانی که مبتلا به این اختلال تشخیص داده می شوند نیازمند آموزش های ویژه نیستند و می توانند با استفاده از توصیه های رفتاری به والدین و مربیان. آنان را در محیط های معمولی و همراه سایر کودکان نگهداشت (لرنر، لونتال، ولرنر 1995).
اما چگونه می توان به والدین و مربیان چنین کودکانی کمک کرد؟ در اینجا هفت هدف اصلی به عنوان هفت برنامه مداخله ای برای والدین و مربیان این کودکان همراه با نحوه مداخله و توصیه های آورده شده اند. سعی بر آن بوده که نیازهای والدین و مربیان مد نظر باشد و تا حد امکان شرایط معمولی خانه و یا کلاس درس در نظر گرفته شود.
1. هدف کلی: توجه مثبت به کودک
– اختصاص زمانی برای بازی و تعامل با کودک (حداقل نیم ساعت)
– استفاده از تشویق های غیر کلامی مانند نگاه محبت آمیز، دست کشیدن روی سر، بغل کردن و تشویق های کلامی مانند عالیه، آفرین، خوبه و …
– درصورت انجام کار نامناسبی توسط کودک برای چند لحظه روی خود را از وی برگردانید و به جای دیگری نگاه کنید و اگر کار نامناسب وی ادامه یافت بازی را قطع کرده و بگویید که بازی فعلاً تمام شده و هر وقت که او به روش مناسب تری رفتار کند بازی دوباره ادامه خواهد یافت.
– در هفته اول این برنامه باید هر روز و یا تقریباً 5 بار در هفته (حداقل) انجام شود.
2. هدف کلی توجه مقتدرانه به تمام فعالیت های متضاد با رفتار منفی کودک
* نحوه مداخله:
– هنگام دادن یک دستور به کودک، بازخوردی فوری در مورد چگونگی نحوه انجام دستور به او بدهید و چگونگی انجام آن درخواست را نظاره کنید.
– در هنگامی که از کودکتان خواسته اید کاری انجام دهد، درخواست دیگری از او نداشته باشید و در هر زمان از او یک درخواست داشته باشید (در زمان انجام درخواست، حتی هیچ سوال دیگری از وی نپرسید).
3. هدف کلی: آموزش نحوه انجام فعالیت ها به کودک
* نحوه مداخله:
– زمانی را که کودکتان خیلی سرگرم نیست انتخاب کنید و از او بخواهید که فعالیت های کوچکی برایتان انجام دهد. مثلاً مدادی به شما بدهد یا حوله برایتان بیاورد و … در طول این زمان هربار فقط یک دستور به کودک بدهید، اما در طول روز می توانید چندین بار این کار را انجام دهید.
– در خلال انجام دستور تشویق های کلامی را فراموش نکنید.
– دستورها باید ساده و کوتاه باشند تا کودک دارای ناتوانی هم بیشتر قادر به انجام آن باشد.
– اگر کودک یکی از این دستورها را انجام نداد، درخواست کوچک و محدود دیگری را مطرح کنید و از دستور اول چشم پوشی کنید.
– این کار شروع و سرآغاز پیروی کودک از سایر آموزش های شما خواهد بود.
4. هدف کلی: توانایی صدور دستورهای موثر و مناسب
* نحوه مداخله
– بر روی دستورهایی که صادر می کنید فکر کنید و سعی نمایید دستورهای ساده و روشن و مشخصی بدهید و از درخواستی که کرده اید برنگردید و پی گیری انجام آن را خودتان نیز فراموش نکنید.
– هرگز دستورها را به صورت درخواست و سوال مطرح نکنید مثلاً نگویید آیا وقت خواب نیست؟ آیا نبایستی مسواک بزنی؟ آیا این حرف درست بود؟ و …، پاسخ این سوالها حتماً از طرف کودک منفی خواهد بود.
– تذکر مجدد این است که هر بار فقط یک دستور صادر کنید و پس از اتمام و انجام کار، دستور و یا درخواست بعدی را صادر کنید.
– اطمینان یابید زمانی که با کودک حرف می زنید توجه وی به شما معطوف باشد.
– فراموش نکنید تمام وسایلی را که در زمان سخن گفتن و درخواست از کوکدک وجود ندارد و روشن هستند به نحوی حذف کنید (صدا را کم کنید یا خاموش نمائید) و پس از آن از کودک بخواهید فرمان درخواست شده از طرف شما را تکرار کنید و یا تصویری از آن به کودک نشان دهید.
– اگر کودک به اندازه ای بزرگ شده که توانایی خواندن و نوشتن دارد کارتهایی برایش تهیه کنید که فرمان روی ان نوشته شده باشد، و در مورد فرمانهای پیچیده حتی می توان قدم های لازم و مراحل انجام کار را نیز نوشت (در صورتی که کودک کوچک است و یا فاقد این تونایی است، برای بیان مقصود می توان از تصویر استفاده کرد.
– زمان انجام کار را می توانید بر روی کارت یادداشت کنید و یا آن را به طور شفاهی به کودکتان بگویید. بنابر این کودک می داند که این کار تا چه زمانی بایستی انجام شود.
5. هدف کلی: آموزش عدم مداخله و قطع فعالیت های والدین توسط کودک
* نحوه مداخله:
– وقتی قرار است به کاری مشغول شوید مثلاً تلفنی بزنید و یا چیزی درست کنید دو مرحله دو مرحله دستور دهی به کودک لازم است:
نخست اینکه از وی بخواهید به کاری مشغول شود و پس از حصول اطمینان از درک دستور توسط کودک به او بگویید که نبایستی فعالیت شما را قطع کند، مثلاً به او بگویید "من می خواهم تلفن بزنم پس تو در این اتاق می مانی و تلویزیون نگاه می کنی و مکالمه مرا قطع نمی کنی". توجه داشته باشید فعالیتی را که از کودک می خواهید تا انجام دهد خسته کننده و کسالت آور نباشد و مورد علاقه وی باشد، مثلاً قیچی کردن تصویر، رنگ کردن تصویر، بازی کردن با یک اسباب بازی محبوب و یا هر فعالیت مورد علاقه کودک. پس از مدت کوتاهی فعالیت خود را قطع کنید پیش فرزندتان بروید و برای اینکه به حرف شما گوش کرده است و فعالیت شما را قطع نکرده است او را تشویق کنید و سپس از کودک بخواهید که فعالیتش را ادامه دهد و مزاحم کار شما نشود و خود به ادامه کار بپردازید (فراموش نکنید که در شروع برنامه فعالیت شما باید بسیار کوتاه باشد و پس از تثبیت رفتار در کودک به فعالیت های طولانی تر بپردازید).
6. هدف کلی: برپایی سیستم اقتصاد ژتونی و کسب امتیاز برای دریافت جایزه و پاداش در خانه
* نحوه مداخله:
– تعدادی ژتون، ستاره و یا اشیاء رنگی انتخاب کنید و در کنار کودکتان بشینید و با ملایمت با او حرف بزنید و برایش توضیح دهید. به او بگویید احساس می کنید که او باید به دلیل کارهای خوبی که در خانه انجام می دهد تشویق شود و شما برنامه ای برای این کار در نظر گرفته اید. اگر کودکتان چهار تا پنج ساله است به او بگویید هر ژتون بدون توجه به رنگ آن دارای یک امتیاز است و نشان می دهد که او یک کار خوب انجام داده است. اگر کدک 6 تا 8 ساله است به او بگویید که رنگهای مختلف امتیازهای مختلف دارند. مثلاً سفید 1 امتیاز آبی 5 امتیاز و پس از آن هر رنگ ژتون را به همراه امتیاز مربوط به آن بر روی یک مقوا بچسبانید و در معرض دید کودک قرار دهید، سپس یک قوطی خالی یا شیشه مربای خالی و هر چه که در دسترس شما است را به عنوان قلک انتخاب کنید، البته بهتر است که شفاف باشد و کودک تعداد ژتون های جمع آوری شده را ببینید. گام بعدی این است که امتیازهای انجام هر یک از کارها را به کودکتان بگویید. فراموش نکنید به وی بگویید که ژتون فقط هنگامی به او تعلق خواهد گرفت که فعالیت با اولین درخواست انجام شود و نیازی به تکرار نباشد.
* جدول پیشنهادی فعالیت ها، امتیازها و پاداش ها
امتیاز لازم برای انجام
پاداش
فعالیت
4
تماشای تلویزیون ( به مدت 30 دقیقه)
5
پوشیدن لباس
5
بازی با کامپیوتر ( به مدت 30 دقیقه)
2
شست دست و صورن
2
بازی کردن در حیاط
2
مسواک زدن دندان
2
دوچرخه سواری
5
انداختن رختخواب – آماده شده برای رفتن به تخت
4
استفاده از یک اسباب بازی محبوب
2
جمع کردن رختخواب – مرتب کردن تخت
200
غذا خوردن در ساندویچ فروشی
1
قرار دادن لباس های کثیف در جای مخصوص آن مثلاً سبد رخت چرک
300
اجاره فیلم یا بازی کامپیوتری
3
انجام تکلیف (هر 15 دقیقه)
500
رفتن به سینما با والدین
5
حمام کردن و دوش گرفتن
50
بیدار ماندن پس از زمان خواب (نیم ساعت)
1
آویزان کردن کت
50
اجازه دادن دعوت دوست به خانه برای بازی
3
3
3
دعوا نکردن با برادر یا خواهر
– از صبحانه تا نهار
– از نهار تا شام
– از شام تا وقت خوابیدن
100
دریافت دو برابر پول توجیبی
1
با صدای ملایم با مادر سخن گفتن در زمان درخواست یک چیز
30
انتخاب یک شیرینی دلخواه در قنادی
3
در صورت پرسیدن سوال در ارتباط با یک خطا واقعیت را بگویید
7. هدف کلی: یادگیری تنبیه کودک در زمان انجام رفتارهای نامناسب
– به مدت یک یا دو هفته از سیستم اقتصاد ژتونی بدون جریمه استفاده کنید، پس از آن می توانید به صورت گزینشی و در مواقع مقتضی برای آموزش نظم خاص از آن (جریمه) استفاده کنید. به کودکتان بگویید که اگر کار یا درخواستی را انجام ندهد او را جریمه خواهید کرد. برنامه را از این زمان به بعد اینگونه ادامه دهید که " تا سه شماره می شمارم اگر کاری که گفتم انجام ندهی میزان امتیاز از دست می دهی. به یاد داشته باشید که جریمه ها خیلی زیاد و پی در پی انجام نشود، چون برنامه را کاملاً از بین خواهد برد.
– محرومیت شکل منفی تری از جریمه است و عبارت قراردادن فرد در مکانی ساکت و تنها به منظور طی دوره ای که برای محرومیت در نظر گرفته شده است.
به یاد داشته باشید که محرومیت نباید بیش از یک یا دو بار در هفته انجام شود و رفتارهایی را در نظر بگیرید که با سیستم اقتصاد ژتونی اصلاح نشده اندو برای انجام این کار از یک صندلی یا اتاقی که وسیله سرگرم کننده ای در آن وجود ندارد (از امنیت و سلامت شرایط اتاق اطمینان حاصل کنید) استفاده کنید.
تعریف:
ADHD اختلالی است که در آن پُرتحرکی، بی توجهی و رفتارهای ناگهانی بیشتر و شدیدتر از کودکان دیگر وجود دارد. حدود 12-7 درصد کودکان به این بیماری مبتلا هستند و در پسرها شایع تر است. ممکن است در بعضی بیشتر علائم پرتحرکی و رفتارهای ناگهانی و در بعضی بیشتر علائم بی توجهی به چشم بخورد. علائم این بیماری قبل از 7 سالگی شروع می شود ولی اغلب در دوران مدرسه مشکلات جدی ایجاد می کند و مورد توجه قرار می گیرد.
علّت:
این بیماری سال هاست که شناخته شده و عوامل متعدّدی در ایجاد آن نقش دارند. به نظر می رسد علت آن بیشتر به نقص در تکامل سیستم اعصاب مربوط باشد. کودکان مبتلا احتمالاً در قسمت هایی از مغز که مسئول توجه، تمرکز و تنظیم فعالیت های حرکتی است دچار نقائص جزئی هستند. توارث و ژنتیک نیز در این بیماری 80-70% نقش مهمی دارد. همچنین در بعضی موارد در جریان حاملگی یا زایمان یا پس از آن صدمات جزئی به ساختمان مغز وارد می شود که می تواند باعث این مشکل گردد.
بر خلاف برخی تصورات چگونگی روش های فرزندپروری والدین در ایجاد بیماری نقشی ندارد، اگر چه برخورد و مواجهه مناسب والدین با نشانه های بیماری و اختلالات رفتاری ناشی از آن می تواند در کنترل علائم و جلوگیری از عوارض بعدی موثر باشد.
علائم:
مشکل اصلی کودکان ADHD عدم توانایی آنها در حفظ و تنظیم رفتارشان است، در نتیجه اغلب نمی توانند رفتار مناسبی که لحظه به لحظه با شرایط محیط هماهنگ باشد نشان دهند. خوابیدن و غذا خوردن آنها منظم نیست. به نظر می رسد در همه چیز دخالت می کنند و مراقبت دائمی نیاز دارند. از نظر هیجانی ثبات ندارند، ناگهان می خندند یا گریه می کنند و رفتارشان غیرقابل پیش بینی یا ارزیابی است. سریع از کوره درمی روند و نمی توانند پیامدهای رفتارشان را پیش بینی یا ارزیابی نمایند. در فعالیت های خطرناک شرکت می کنند و احتمال صدمه دیدن آنها زیاد است. قبل از فکر کردن عمل می کنند، قبل از پایان سوال جواب می دهند، اشیاء را پرتاب می کنند و ناخواسته به دیگران صدمه می زنند. پُرفعالیت و پُرتحرک هستند، هر لحظه در حال رفتن هستند، انگار موتوری درون بدن آنهاست که آنها را به حرکت دائمی مجبور می کند، نمی توانند آرام بنشینند و بی قرارند.
اختلال تمرکز این کودکان در کارهایی که فعالیت دائم و جدی مغزی لازم دارد به چشم می خورد. آنها ممکن است در تماشای تلویزیون، بازی با کامپیوتر و فعالیت های لذت بخش به کودکان دیگر شبیه باشند ولی در کارهایی که فعالیت مداوم مغزی و تمرکز لازم دارد (مانند انجام تکالیف درسی) تفاوت آنها با کودکان دیگر نمایان می شود. به نظر می رسد مغز آنها اطلاعات محیطی را بیش از حد لازم می گیرد یعنی در انتخاب و توجه به اطلاعات لازم و بی توجهی و حذف اطلاعات بدرد نخور ضعف دارد.
رعایت قوانین منزل و مدرسه برای آنان مشکل است و برای پیروی از قوانین توجه بیشتری لازم دارند. فقط به آنچه در همین لحظه رخ می دهد توجه می کنند و نمی توانند برای رسیدن به اهداف دراز مدت برنامه ریزی داشته باشند. در انجام تکالیف مدرسه، تمرکز روی درس، رعایت قوانین مدرسه و داشتن روابط اجتماعی مناسب با همکلاسی ها مشکل دارند.
عوارض:
رفتار کودکان ADHD روی عملکرد آنها در خانواده، اجتماع، مردم و مدرسه تاثیر سوء می گذارد و باعث واکنش های منفی اطرافیان، خانواده، کارکنان مدرسه و همسالان می شود. این رفتارها در مدرسه و محیط های اجتماعی مشکل ایجاد می کند و باعث کاهش اعتماد به توانایی های خود و احساس بی کفایتی در این کودکان می گردد، آنها را از مدرسه و اجتماع متنفّر می کند و زندگی را برای آنان مشکل می سازد. کودکان طبیعی به علت رفتارهای مناسب و موفقیت های تحصیلی و اجتماعی زمینه زیادی برای تشویق شدن دارند و همین تشویق ها موجب پرورش اعتماد به توانایی های خود و عزت نفس در آنها می شود ولی کودکان ADHD کمتر به این موفقیت ها دسترسی پیدا می کنند. کودکان ADHD ممکن است به صورت ثانویه دچار اختلالات ارتباطی، مشکلات تحصیلی، اضطراب، افسردگی و بزهکاری گردند.
سیــر:
سیر ADHD متنوع است. بهبودی در صورت وقوع معمولاً بین 12 تا 20 سالگی رُخ می دهد و بهبودی قبل از 12 سالگی نادر است. گاهی علائم در بلوغ بهبود پیدا می کند و گاهی نیز تا بزرگسالی ادامه می یابد. با افزایش سن پُرتحرکی کمتر می شود ولی اختلال تمرکز و رفتارهای ناگهانی می تواند باقی بماند. در 40 تا 60 درصد موارد علائم تا بزرگسالی ادامه می یابد. بدون درمان تنها یک سوم تا نصف کودکان ADHD می توانند با علائم خود در زندگیشان منطبق شوند و باقی آنها مستعد بروز مشکلات ثانویه خواهند بود.
اختلالات همراه شایع:
اختلال وسواس اجبار: اختلال وسواس از اختلالات شایعی است که همراه با اختلال ADHD دیده میشود و ممکن است به صورت حساسیت بیش از حد به آلودگی و شستشوی مکرر و طولانی تظاهر نماید. گاهی وسواس خود به صورت کندی در انجام فعالیت ها و تکالیف و رعایت بیش از حد نظم و ترتیب نشان می دهد و یا رفتارهای تکراری مثل شمردن، چک کردن، مرتب کردن و پرسیدن سوالات تکراری را شامل می شود.
اخلال تیک: اختلالی است که با پرش های ناگهانی عضلات حرکتی مثل پلک زدن، کج کردن بینی و یا خارج ساختن ناگهانی صداهایی از گلو مانند سرفه یا صاف کردن صدا و …مشخص می شود. بیشتر تیک ها به صورت حرکتی هستند و شکل آنها به مرور زمان تغییر می یابد.
اختلال خلقی: اختلال خلقی نظیر افسردگی و اختلال دوقطبی ممکن است همراه با ADHD دیده شود که گاه تفکیک علائم آن از ADHD دشوار می باشد. در افسردگی کودک تحریک پذیر، بی حوصله، کم تمرکز و گوشه گیر می شود، از فعالیت های قبلی لذت نمی برد و از نظر تحصیلی افت می کند.
اخلال اضطرابی: علائمی چون ناخن جویدن، اضطراب جدایی، حملات هراس و ترس از موارد خاص مانند حیوانات، تاریکی، موجودات خیالی، مشکلات خواب و علائم جسمانی مانند تپش قلب، سردرد و دل درد، تعریق و … مواردی از اضطراب هستند که در بسیاری از کودکان بیش فعال گزارش می شود.
اختلال یادگیری: اختلالات یادگیری نظیر اختلال خواندن، اختلال بیان نوشتاری و اختلال ریاضی نیز از دیگر اختلالات شایع همراه ADHD است که جدا از مشکلات تحصیلی ناشی از کم توجهی و فراموشکاری، احتیاج به درمان و روش های آموزشی ویژه دارد.
سایر موارد: اختلالات دیگری که به صورت شایع همراه با ADHD دیده می شود عبارتند از: اختلال سلوک، اختلال رفتار مقابله ای و اختلال هماهنگی حرکتی.
درمان موفق ADHD زمانی انجام می گیرد که اختلالات همراه نیز شناخته شوند و مورد توجه و مداخله مناسب قرار گیرند. بنابراین گاه پزشکان ناگزیرند از داروهای متعدد برای کنترل مجموعه علائم بیمار استفاده کنند.
درمان:
درمان هایی را که برای کودکان ADHD به کار می رود می توان به چهار دسته تقسیم نمود:
1- آموزش والدین
2- آموزش آموزگاران
3- فراهم کردن کلاس های مخصوص
4- تجویز دارو
آموزش والدین و آموزگاران بخش مهمی از درمان را تشکیل می دهد و شامل دو جزء است:
1- آموزش برای شناخت بیماری
2- آموزش برای برقراری سیستم های رفتار درمانی.
والدین باید این بیماری را به عنوان یک نقص رشدی تکامل مغز بشناسند و به کودک خود به دید کودکی تنبل، نافرمان، شرور و فضول که اگر بخواهد می تواند رفتاری طبیعی داشته باشد نگاه نکنند، بلکه او را کودکی بدانند که تلاش می کند با ناتوانی خود که از حوزه تسلط او خارج است،کنار بیاید.
والدین باید سرنخ های دیگری برای تشویق، تقویت اعتمادبه نفس و ایجاد احساس موفقیت در کودکشان بیایند. فعالیت های ورزشی، هنری، صنعتی، کلوپ ها، پیش آهنگی و … می تواند فرصت هایی برای نمایان کردن توانایی های این کودکان ایجاد نماید. این فعالیت ها بالطبع تشویق بیشتری به دنبال دارد و می تواند آثار منفی حاصل از تجربه های بد قبلی (شکست ها، طردشدگی ها، تنبیه ها و …) را بکاهد و جایگزین آن گردد. البته والدین نباید تصور کنند که کودکانشان به دلیل بیماری مسئول اعمال خلاف خود نیستند، بلکه کودک باید خلافش را جبران نماید. آنها باید بدانند کودکشان علی رغم بعضی ناتوانی ها، می تواند در بعضی جنبه ها بسیار توانا باشد بنابراین باید با کمک به این جنبه ها حس اعتمادبه نفس، مسئولیت پذیری، تسلط و مهارت را در او پرورش داد.
برای آن که کودکان ADHD قوانین را بیاموزند و از آن پیروی نمایند لازم است قوانین را برای آنها واضح تر، در فواصل کمتر و با تکرار های بیشتر بیان کنیم و سیستم تشویق و تنبیهی قوی تر را با آن همراه نماییم.
افراد مبتلا این نقص تکاملی نورولوژیک را همیشه همراه خواهند داشت، از درمان های موجود هیچکدام مشکل مغزی موجود را درمان نمی کند و شفای دایمی عملاً وجود ندارد ولی می توان در کاهش علایم و عوارض و افزایش موفقیت در زندگی آنها قدم های بزرگی برداشت. باید بدانیم زمان هایی وجود دارند که علایم شدیدتر یا خفیف تر ظاهر می شود و همواره احتمال عود علائم وجود دارد. در برخورد با کودکان ADHD باید برای موفقیت های هر چند کوچک ارزش قائل باشیم و بدانیم در سیر درمان گاهی می توان عود علائم را نیز پیش بینی نمود. شدت گرفتن علائم به هیچ عنوان نشانه کوتاهی مربیان در انجام وظایفشان نیست، همچنین نشانه عدم تاثیر درمان های اعمال شده نیز نمی باشد، بلکه گاهی درمان ها موقتاً نمی توانند علائم بیماری را به خوبی قبل کنترل نمایند. اگر والدین و مربیان از این نکته مهم غافل باشند، ممکن است مرتب از یک درمان به سمت درمان دیگری بروند، هیچ درمانی را کامل نکنند و همیشه ناراضی و ناامید باشند.
برخورد مناسب با کودکان ADHD به زمان، پشتکار، کوشش، مداومت و همکاری و هماهنگی زیادی نیاز دارد، به همین دلیل مربیان و والدین باید همواره روحیه ای با نشاط، شاد، طنزپرداز و شوخ طبع را در خود حفظ نمایند. باید به عنوان والدین و مربیان این کودکان در خود احساس ارزش نمایند و برای خود بهای زیادی قائل شوند زیرا نسبت به دیگران مسئولیت سنگین تری به عهده دارند.
دارو:
داروهای محرک مانند دکستروآمفتامین و متیل فنیدیت (ریتالین) بیشترین داروهایی هستند که برای درمان ADHD استفاده می شود. این داروها در 75درصد بیماران اثر می کنند، تاثیر آنها 3 تا 7 ساعت باقی می ماند و معمولاً دو تا سه مرتبه در روز تجویز می شوند. این داروها تمرکز را افزایش، پُرتحرکی، فعالیت های نامربوط، رفتارهای ناگهانی و آزاردهنده را کاهش می دهد، در نتیجه این کودکان سازگاری بیشتری با محیط، والدین و آموزگاران نشان می دهند، دست خط، دقت عمل، توانایی حل مسئله و ابتکار عمل در آنها افزایش می یابد. بعضی افراد با میزان پایین دارو و بعضی با میزان بالاتر دارو آثار بهبودی نشان می دهند.
شایع ترین عوارض این داروها سردرد، دردشکم، تهوع و بی خوابی است که اغلب کم اهمیت می باشد. قبلاً اعتقاد بر این بود که مصرف دارو باعث کندی رشد می گردد و دارو در روزهای آخر هفته یا تابستان مصرف نمی شد تا این کندی رشد جبران گردد. ولی این اعتقاد در حال حاضر وجود ندارد و مطالعات نشان داده است که مصرف داروهای محرک اثری بر رشد همه کودکان ندارد و نیازی به قطع دارو در روزهای تعطیل نیست. بی اشتهایی ناشی از دارو را می توان با دادن غذاهای مقوی و کم حجم در زمان هایی که اشتهای کودک بیشتر است نیز جبران نمود. در مجموع عوارض موقتی است و در صورت شدید بودن می توان با کاهش میزان مصرف، آن را بر طرف نمود. بعضی کودکان عصرها به علت از بین رفتن اثر دارو بدخلقی و پرتحرکی نشان می دهند.
امروزه ترکیب های جدیدی از داروهای محرک که زمان اثرطولانی تری دارند و علائم بیماری را برای 12-10 ساعت کنترل می کنند بیشتر مصرف می شوند (مانند Concertaو Vyvanse ).
اگر به هر دلیل نتوان از داروهای محرک استفاده نمود، می توان از داروهای ضد افسردگی (مانند رباکستین ـ آتموکستین، ونلافاکسین و بوپروپیون) استفاده نمود. این داروها یک یا دو مرتبه در روز تجویز شده و مدت اثرشان طولانی تر است ولی تاثیر آنها طی زمان کاهش می یابد.
از دیگر داروهایی که در درمان ADHD مصرف می شود می توان کلونیدین را نام برد. کلونیدین یک داروی موثر بر سیستم نوراپی نفرین است که در کاهش نشانه های اختلال بیش فعالی نیز موثر است. معمولاً اثرات کلونیدین در درمان ADHD بعداز چند هفته درمان ظاهر می شود.کلونیدین را می توان در مواردی که کودک پاسخ درمانی مناسبی به داروهای محرک نمی دهد به درمان اضافه نمود. این دارو اختصاصاً بر پر فعالیتی و رفتارهای پرخاشگری و خشم ناگهانی موثر می باشد و اثری بر توجه و تمرکز ندارد.
گاهی لازم است برای رسیدن به اثر مطلوب از مجموع چند دارو استفاده شود. در هر حال باید برای کودک دلیل مصرف دارو را توضیح داد تا او بداند که دارو به او کمک می کند تا با موقعیت های مختلف بهتر از قبل تطابق پیدا کند و بتواند موفقیت های بیشتری در زندگی کسب نماید.
علائم اختلال بیش فعالی ـ کم توجهی در دوره های سنی مختلف
با توجه به این که عوامل وراثتی در ایجاد این بیماری نقش مهمی دارند (80-70 درصد) علائم ممکن است حتی در شیرخوارگی نیز تظاهر پیدا کند. چنین شیرخوارانی نسبت به محرک ها بسیار حساسند و تحت تاثیر سر و صدا، نور، دما یا سایر تغییرات محیطی دچار آشفتگی می گردند و عکس العمل بیش از معمول نشان می دهند. این کودکان در دوران شیرخوارگی اغلب پرتحرک هستند، دست و پای خود را زیاد حرکت می دهند، کم خواب و کم غذا می باشند و زیاد گریه می کنند.
این اختلال دارای سه علامت عمده است که شامل پرفعالیتی (پرتحرکی)، کمبود توجه و تمرکز، رفتارهای تکانه ای (اعمال ناگهانی و غیر قابل پیش بینی) می باشد. ADHD سه نوع دارد: در نوع اول تظاهرات غالب پرتحرکی و بیش فعالی است. در نوع دوم مشکل در تداوم توجه و تمرکز وجود دارد و در نوع سوم که از همه شایع تر است ترکیبی از علائم پرتحرکی و کم توجهی بارز می باشد.
کودکانی که بیش فعالی ویژگی عمده ی آن ها است بیشتر برای درمان ارجاع می شوند تا کودکانی که علایم اولیه ی آن ها نقص در توجه است. علایم نوع بیش فعالی ـ تکانش گری، از نوع ترکیبی و به طور مشخص از نوع بی توجهی زودتر ظاهر می شود.
باید توجه داشت که با بالا رفتن سن در دوره ی نوجوانی و بلوغ ممکن است بیش فعالی از بین برود اما پایین بودن دامنه ی توجه (حواس پرتی) و مشکلات تکانشی بیماران ادامه می یابد.
علائم بیش فعالی عبارتند از:
کودک غالباً با دست هایش بازی می کند، دست و پایش را تکان می دهد و روی صندلی وول می خورد.
غالباً در کلاس یا جاهای دیگری که انتظار می رود شخص بنشیند صندلی خود را ترک می کند.
در جاهایی که مناسبتی ندارد راه می رود یا از در و دیوار بالا می رود (در نوجوانان و بزرگسالان این حالت ممکن است محدود به احساس ذهنی بی قراری باشد).
غالباً بازی یا فعالیت هایش پر سر و صدا است.
غالباً در حال حرکت است و به نظر می رسد "موتوری او را به حرکت وا می دارد".
معمولاً زیاد صحبت می کند.
باید توجه داشت که بیش فعالی پدیده ای وابسته به موقعیت است و شدت آن به نوع فعالیت، علاقه به آن، میزان توجه بالغین و رابطه بین والدین و کودک بستگی دارد. حتی وقتی کودک برای ارزیابی پیش پزشک برده می شود ممکن است بیش فعالی در زمان محدودی که کودک در مطب به سر می برد مشاهده نشود.
این کودکان با ورود به مدرسه بیشتر مسئله دار می شوند. کودکان پرتحرک برای نشستن سر کلاس مشکل دارند. بسته به شدت اختلال معمولاً یک یا دو زنگ اول را تحمل می کنند اما در ساعات نزدیک ظهر بی قرار و پرتحرک می شوند. به عناوین مختلف سر جای خود می لولند یا با همکلاسی های خود صحبت می کنند و یا برای بیرون رفتن از سر کلاس درخواست مکرر دارند. معلمین معمولاً این کودکان را بازی گوش می نامند و معتقدند که آنان نظم کلاس را به هم می زنند در حالی که این کودکان تحمل یک یا یک و نیم ساعت سر کلاس نشستن را به طور مداوم ندارند. نوجوانان و بالغین مبتلا به بیش فعالی در بسیاری موقعیت ها مرتب شکایت دارند که حوصله شان سر می رود.
علائم اختلال توجه عبارتند از:
کودک غالباً از توجه به جزئیات ناتوان است. در امور تحصیلی، کار یا سایر فعالیت ها مرتکب اشتباهات ناشی از بی دقتی می شود.
در حفظ و نگهداری توجه برروی تکالیف یا فعالیت های مربوط به بازی ناتوان است.
هنگام صحبت مستقیم با او، به نظر می رسد که گوش نمی کند.
اغلب قادر به پیگیری دستورات و یا اتمام کارها نمی باشد، مثلاً تکلیف درسی اش را تکمیل نمی کند.
معمولاً از فعالیت هایی که نیاز به کوشش ذهنی دارد اجتناب می کند (مانند خود داری از انجام تکالیف مدرسه).
اغلب وسائل خود را گم می کند (وسایل مدرسه، اسباب بازی).
غالباً محرک های بیرونی حواسش را به آسانی پرت می کنند.
در فعالیت های روزمره غالباً فراموش کار است.
مشکل عمده ناشی از بی توجهی، عدم پیشرفت تحصیلی است. آموزگاران شکایت دارند که این کودکان با تاخیر پاسخ می دهند، فراموش کارند، آشفته اند، اشیاء را گم می کنند، در رویاهای روزانه فرو می روند، قادر به تمام کردن تکلیفشان نیستند، به صحبت های آموزگار گوش نمی دهند. در دوره نوجوانی علائم بی توجهی شایع تر دیده می شود. بسیاری از نوجوانان مبتلا به ADHD به جای پر فعالیت بودن کند هستند، کم انرژی و آرامند، کم حرف می زنند، بی حال در صندلی می نشینند و در رویاهای خود فرو می روند، به آهستگی به سوالات پاسخ می دهند انگار که گیج هستند، کند می نویسند، اطلاعات را به کندی پردازش می کنند، مشکلات زیادی در حافظه دارند و معمولاً از جمع طرد می شوند.
علائم تکانش گری عبارتند از:
تکانه ای بودن یعنی این بیماران نمی توانند یک پاسخ یا رفتار را (علیرغم انتظار عواقب منفی) به تاخیر بیاندازند. این خصوصیت به صورت دخالت در صحبت ها یا کار دیگران، پراندن جواب قبل از اتمام سوال آموزگار، بی صبری برای منتظر نوبت ماندن (مثلاً در بازی) خود را نشان می دهد.
شکایت های والدین از تکانه ای بودن فرزندان پیش دبستانی:
تا از چیزی خوشش بیاید آن را می گیرد.
بقیه را هل می دهد و کتک می زند.
در عبور از خیابان اگر دستش را نگیرند تصادف می کند.
دستش را با اجاق یا بخاری می سوزاند.
در بازی ها قادر به کنترل خود نمی باشد و معمولاً از طرف دوستان طرد می شود.
کودکان تکانه ای در سنین قبل از مدرسه در خطر تصادفات، اتفاقات و مسمومیت ها هستند و باید به دقت مراقب آن ها بود چون اغلب از خطر ناآگاه هستند.
در دوران نوجوانی رفتارهای ناسازگارانه افزایش می یابد که شامل استفاده ی زودرس از مواد، مشروبات، سیگار، رانندگی بی احتیاط و تصادفات اتومبیل می باشد. نوجوانان به دلیل اعمال و یا دستورهای ناگهانی و تکانه ای دوستان خود را زود از دست می دهند. پول خرج کردن زیاد و بدون فکر ممکن است موجب ایجاد قرض و بدهی شود. آن ها در روابط با همتاهایشان مشکل پیدا می کنند. همکاری با سایر نوجوانان برای آن ها سخت است. رعایت مناسبات اجتماعی و پیروی از قوانین بازی ها برای آن ها دشوار می باشد، این مسئله موجب می شود آن ها از نظر اجتماعی طرد شوند و در نتیجه رفتارهای تهاجمی کلامی یا جسمانی از خود نشان بدهند. آنان در شریک شدن با دیگران و دستورپذیری از مظاهر قدرت مشکل دارند و به دلیل لمس کردن یا هل دادن تکانه ای با دیگران مشکل پیدا می کنند. فرزندان مبتلابه ADHD معمولاً قادر به دور نگهداشتن خود از بحث ها و دعوای میان سایر افراد نیستند و در درگیری های دیگران دخالت می کنند.
معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال نقص توجه – بیش فعالی – ADHD:
الف ـ (۱) یا (۲):
۱. شش (یا بیشتر) از علایم نقص توجه که برای حداقل ۶ ماه طول بکشد و با سطح رشدی ناسازگار و ناهماهنگ باشد:
ـ معمولاً از توجه دقیق به جزئیات ناتوان است یا در تکالیف مدرسه، کار یا سایر فعالیت ها اشتباهائی از روی بی دقتی می کند.
ـ اغلب در حفظ توجه در تکالیف یا فعالیت های مربوط به بازی مشکل دارد.
ـ معمولاً به نظر می رسد هنگامی که با آنها مستقیماً صحبت می شود گوش نمی دهند.
ـ اغلب دستورالعمل ها را دنبال نمی کند و از اتمام تکالیف مدرسه، کارهای خانه یا وظایف در محل کار ناتوان است (اختلال نافرمانی یا ناتوانی در فهم دستورالعمل ها وجود ندارد).
ـ اغلب در سازمان دهی وظایف و فعالیت ها مشکل دارد.
ـ معمولاً از درگیر شدن در وظایفی که نیاز به تلاش ذهنی مستمر دارد اجتناب می کند و بیزار و ناراضی است (مثل تکالیف مدرسه یا خانه).
ـ معمولاً اشیاء لازم برای وظایف یا فعالیت ها را گم می کند (مثلاً اسباب بازی، تکالیف درسی، کتاب یا وسایل آموزشی)
ـ اغلب در فعالیت های روزانه فراموشکار است.
۲. شش (یا بیشتر) از علایم بیش فعالی – تکانشگری که حداقل برای ۶ ماه طول بکشد و با سطح رشدی ناسازگار و هماهنگ باشد.
– بیش فعالی:
ـ معمولاً با دست هایش بازی می کند یا در جایش تکان می خورد.
ـ اغلب در کلاس یا سایر شرایطی که انتظار می رود نشسته باشد، از جایش بلند می شود.
ـ اغلب در جائی که تناسبی ندارد می دود یا از در و دیوار بالا می رود (در نوجوانان یا بزرگترها، ممکن است محدود به احساسات ذهنی برقراری باشد).
ـ اغلب در بازی کردن یا در شرکت در فعالیت های تفریحی با آرامش مشکل دارد.
ـ معمولاً 'در حال جنب و جوش' است و طوری فعالیت می کند که انگار 'موتوری او را به حرکت درمی آورد' .
ـ اغلب بیش از اندازه صحبت می کند.
– تکانشگری:
ـ اغلب قبل از اتمام سوالات، جواب هائی می پراند.
ـ معمولاً در انتظار برای رسیدن نوبت خود مشکل دارد.
ـ اغلب صحبت دیگران را قطع می کند یا سرزده وارد می شود (مثلاً خودش را وارد بازی ها یا مکالمات می کند).
ب ـ برخی علایم نقص توجه یا بیش فعالی – تکانشگری که ایجاد نقص کرده اند قبل از ۷ سالگی وجود داشته اند.
ج ـ برخی نقایص ناشی از علامت ها در دو محیط یا بیشتر وجود دارند (مثلاً مدرسه [یا کار] و خانه).
د ـ باید شواهد واضحی از نقص قابل توجه بالینی در عملکرد اجتماعی، تحصیلی یا شغلی وجود داشته باشد.
هـ ـ علایم صرفاً در طی دوره یک اختلال فراگیر رشد، اسکیزوفرنی یا سایر اختلالات پسیکوتیک روی نمی دهند و با یک اختلال روانی دیگر (مثلاً اختلال خلقی، اختلال اضطرابی، اختلال تجربه ای یا یک اختلال شخصیتی) بهتر توجیه نمی شود.
براساس نوع، کدبندی کنید:
اختلال نقص توجه، بیش فعالی، نوع مختلط: اگر هر دو جزء معیار الف در طی ۶ ماه قبل وجود داشته اند.
اختلال نقص توجه – بیش فعالی، با ارجحیت نوع نقص توجه: اگر در طی ۶ اه گذشته جزء (۱) معیار الف وجود داشته اما جزء (۲) وجود نداشته است.
اختلال نقص توجه – بیش فعالی، یا ارجحیت نوع بیش فعالی – تکانشگری: اگر در طی ۶ ماه گذشته جزء (۲) معیار الف وجود داشته اما جزء (۱) وجود نداشته است.
نکته کدگذاری: برای افراد (به ویژه نوجوانان و بزرگتر) که اخیراً علایمی داشته اند که معیارها را تکمیل نمی کند، 'در بهبود نسبی' باید ذکر شود.
نتیجه گیری
اختلال بیش فعالی که در اغلب موارد با نقص توجه همراه است، معمولاً در دوران کودکی بروز می کند. تشخیص این اختلال در سنین زیر پنج سال قدری مشکل است زیرا امکان دارد با رفتارهای طبیعی و شیطنت آمیز کودکان اشتباه گرفته شود. با این حال، متخصصان می توانند این اختلال را تشخیص دهند و پیش بینی های لازم را به عمل آورند. این اختلال با فعالیت بیش از اندازه، خرابکاری و آزار رساندن همراه است.
چنانچه این بچه ها در سنین کودکی معالجه نشوند، در دوره نوجوانی احتمال این که رفتارهای ضداجتماعی داشته باشند و نیز حالات افسردگی در آنها به وجود آید، بسیار است. بنابراین به والدین توصیه می شود که حتماً در دوران کودکی برای معالجه این کودکان اقدام کنند.
تحول مبانی نظری و علمی، رویکردهای جدیدی را در تعیین اهداف تربیتی و فرایند آموزش مطرح کرده است. یکی از بارزترین رویکردها، توجه به تفکر در فرآیند آموزش است. فیشر (۲۰۰۱) بیان می کند که انسانها موجوداتی هستند که نه تنها فکر می کنند بلکه می توانند درباره افکار خود نیز فکر کرده و آن را کنترل نمایند.
سقراط نیز به عنوان آغازگر فلسفه به معنای حقیقی، فلسفه را برابر فلسفیدن که همان درست اندیشیدن است، می دانست. از نظر وی و حتی کانت کار فلسفه، آموختن اندیشه است. بازگشت به این تفکر که فلسفه یک فعالیت به شمار می آید و هر فرد، به عنوان یک انسان، لحظه هایی را فلسفی زندگی می کند و اهمیت این لحظات تا بدان جاست که حتی می توان گفت: هستی انسان در چنین لحظه هایی است که شکوفا می شود. پس چرا این کودکان را با این قدرت تمیز، داوری، مفهوم سازی و استدلال درگیر فلسفیدن نکنیم؟ لازم بذکر است که تقویت قدرت تفکردر کودکان از اهمیت انکار ناپذیری در زندگی فردی و اجتماعی آنها برخوردار است که زمان این آموزش نیز در دوران کودکی است.
لیپمن این نظریه را مطرح کرد که چنانچه ذهن کودک را درگیر مباحث فلسفی کنیم. می توانیم نحوه تفکر او را رشد دهیم. در حقیقت اگر کنجکاوی طبیعی او و میل به دانستنش درباره جهان را با فلسفه مرتبط کنیم می توانیم کودکان را به متفکرانی تبدیل کنیم که بیش از پیش نقاد، انعطاف پذیر و موثر باشند. در حقیقت کودکان فزون جنبشی در همین موارد، بیشترین مشکل را دارند و اگر بتوانیم آموزشهایی در قالب داستان داشته باشیم ،می توانیم سوالات زیادی را در ذهن کودک بپرورانیم. در حقیقت پرداختن به مسایلی که با رشد مهارت های شناختی کودک مرتبط است ،سبب می شود مهارتهای تفکر و استدلال در آنان تقویت شود.
دانش آموزان با اختلال نارسایی بیش فعالی با روش های عملی و فعال ،بهتر یاد می گیرند تا با روش سخنرانی معلم و چون معمولاً از داستان لذت می برند؛ بخصوص اگر این داستانها مربوط به خودشان باشد و بصورت مهیج و تخیلی یا طنز گونه ارائه گردد، آنها را وادار می کند تا فکر کردن را تمرین کرده و با تقویت ارزشهای اخلاقی و خود آگاهی، مسیر زندگی خود را متحول سازند.
با این روش ها کودک بیش فعالی که از درس و مدرسه فراری است، به دانش آموزی علاقمند و صاحب نظر مبدل شده و با شناخت ارزشهای واقعی، در رعایت حقوق دیگران کوشش بیشتری خواهد کرد و در صحبتهایش از بی هدفی و پراکنده گویی می پرهیزد.
از آنجا که کودکان بیش فعال دارای شجاعت نسبی بیشتری نسبت به بچه های دیگر هستند، معلم می تواند از این موضوع بهره برداری کرده و شجاعت فکری ، بازنگری و اصلاح کودک توسط خودش را افزایش دهد. تمرین و ممارست در درست سوال کردن، دلیل آوردن و دلیل خواستن می تواند سعه صدر این کودکان را بالا برده و آرامش آنها را به همراه داشته باشد. به خاطر داشته باشید که با روش فلسفه و کودک می توانیم حس کنجکاوی طبیعی کودکان بیش فعال را تا حدی ارضاء کرده و مهارتهای تفکر و استدلال در کودکان را تقویت و به این ترتیب ،اعتماد به نفس آنها را بالا بریم و به آنها این روش را یاد بدهیم که به خود بگویند "صبر کن! کمی بیشتر دقت کن! حالا انجام بده" این روش، رفتار تکانشی او را تا حد قابل ملاحظه ای کاهش می دهد. برای این منظور می توانید او را در یک گروه کلاسی، عضو کنید تا کارهایش را به صورت گروهی انجام دهد.
او را زود به زود تشویق کنید چرا که به پاداش های پیاپی در زمان کوتاه نیاز دارد. تماس چشمی خود را با او بطور مستمر حفظ کنید و او را زود به زود نگاه کنید. سعی کنید از رنگها به خصوص مواد دیداری (مثل نقاشی، مجسمه، عکس و فیلم) و مواد لمسی (مثل گچ، کاغذ، خمیر و مانند اینها) بیشتر استفاده کنید.
نتیجه بررسی ها نشان داده است که این دانش آموزان، در یادگیری از راه دیدن و لمس کردن وضعیت بهتری دارند. از حرکت دست و چهره و وسایل کمک آموزشی برای تدریس و تفکر او استفاده کنید. هوشیاری شما در این زمینه می تواند آینده او را دگرگون سازد. تا حد امکان درس را مفرّح تدریس کنید، زیرا علاقمندی کودک به درس، مانع تشدید کم توجهی او خواهد شد. در برخورد با این کودکان، صبور و منعطف باشید وبالاخره به محض شک به این اختلال، سریعاً کودک را به روان پزشک ارجاع دهید.
منابع
آدلر، لنارد (2006). حواس پرت ها (ADHD در بزرگسالان). ترجمه ی فریبا بشر دوست تجلی (1387). تهران: انتشارات ویرایش.
دوپال، جرج جی. و استونر، گری (2002). اختلال کمبود توجه/ بیش فعالی در مدرسه. ترجمه ی پروانه محمدخانی و سیروس اسمائی مجد (1388). تهران: انتشارات دانژه.
عربگل، فریبا، حیاتی، مرتضی و حدید، مائده (1383). شیوع اختلال بیش فعالی – کم توجهی در گروهی از دانشجویان. تازه های علوم شناختی، شماره 1 و 2، 73-78.
غفاری، مجید، مهرابی زاده هنرمند، مهناز، خواجه الدین، نیلوفر و موسوی، نوشین (1389). مقایسه ی تکانشگری بیماران وسواسی- اجباری پاسخ دهنده و مقاوم به درمان با داروهای مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین. مجله علمی پزشکی جندی شاپور، دوره 10، شماره 2، 187-196.
کانرز، کیت و جت، جولیت، ال. (1989). اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی در کودکان و بزرگسالان. ترجمه ی حمید علیزاده، قربان همتی علمدارلو و صدیقه رضایی (1387). تهران: انتشارات دانژه.
لشکری پور، کبری، عربگل، فریبا و بخشانی نور، محمد (1388). بررسی شیوع علایم بیش فعالی-نقص توجه (ADHD) بالغین در دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی زاهدان. طلوع بهشت، دوره ی 3، شماره ی 4، (سومین کنگره سراسری رفتارهای پرخطر)، 24.
وندر، پل اچ. (1995). اختلال کم توجهی/ بیش فعالی در بزرگسالان. ترجمه ی پوریا صرامی فرونشانی (1387). تهران: انتشارات رشد.
لاتین
Barkley, R. A. (2011). Barkley Adult ADHD Rating Scale -IV (BAARS-IV). New York, London: The Guilford Press.
Garnier-Dykstra, L., Pinchevsky, G. M., Caldeira, K. M., Vincent, K. B., & Arria, A. M. (2010). Self-reported adult attention-deficit/ hyperactivity disorder symptoms among college students. Journal of American College Health, 59, 134-136.
Hesslinger, B., Elst, L. T., Nyberg, E., Dykierek, P., Richter, H., Berner, M., & Ebert, D. (2002). Psychotheraoy of attention deficit hyperactivity disorder in adults (A pilot study a structured skills training program). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosic, 252, 177-184.
Hirvikoski, T., Waaler, E., Alfredsson, J., Pihlgren, C., Holmstrom, A., Johnson, R., Wiwe, C., Bothen, P., et al. (2011). Reduced ADHD symptoms in adult with ADHD after structured skills training group: Results from a randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 4, 175-185.
Noury, J. L., Tatineni, R. K., & Healy, D. (2010). Perceptions of adult ADHD. International Journal of Risk & Safety in Medicine, 22, 55-58.
Ramsay, J. R. (2010). CBT for adult ADHD: Adaptitions and hypothesized mechanisms of change. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 24, 37-45.
Ramsy, J. R., & Rostain, A. L. (2008). Cognitive – behavioral therapy for Adult ADHD. New York, London: Routledge.
Ramsay, J. R., & Rostain, A. L. (2011). CBT without medications for adult ADHD: An open pilot study of five patients. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quaterly. 25 (4), 277-288.
Ratey, N. A. (2008). The disorganized mind. New York: ST. Martin's Press.
Stevenson, S. C., Whitmont, S., Bornholt, L., Livesy, D., & Stevenson, R. J. (2002). A cognitive remediaition programme for adults with Attention Dificit Hyperactivity Disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 36, 610-616.
Spencer, T. J., Adler, L. A., Qiao, M., Savlor, K. E., Brown, T. E., Holdnack, J. A., Schuh, K. J., Trzepacz, P. T., & Kelsey, D. K. (2010). Validation of the adult ADHD Investigator Symptom Rating Scale (AISRS). Journal of Attention Disorders, 14 (1), 57-68.
Toplak, E. T., Connors, L., Shuster, J., knezevic, B., & Parks, S. (2008). Review of cognitive, cognitive-behavioral, and neural-based interventions for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Clinical Psychology Review, 28, 801-823.
Wiggins, D., Singh, K., Getz, H. G., & Hutchins, D. E. (1999). Effects of brief group intervention for adults with attention deficit/ hyperactivity disorder. Journal of Mental Health Counseling, 21, 82-92.
Young, S., & Bramham, J. (2007). ADHD in adults (A psychological guide to practice). Englsnd: John Wiley and Sons Ltd.
1- Attention Deficit Hyperactivity Disorder
2- hyperactivity
3- impulsivity
4- Attention deficit
5- National Institute for Health and Clinical Excellence
6- Noury, Tatineni, & Healy
7- Dupaul & Stoner
8- Young & Bramham
9- Spencer
10- Kessler
11- Garnier-Dykstra, Pinchevsky, Calderia, & Vincent
12 Conners & Jet
13- functional imaging techniques
14- prefrontal
15- executive function
16- self-regulation
17- Ramsey
18- Rostain
19- selective attention
20- divided attention
21- attention shifting
22- sustained attention
23- Ratey
24- Adler
25- Sluggish Cognitive Tempo
26- Barkley
27- Hirvikoski
28- self-control
29- Toplak, Connors, Shaster, Knezevic, & Parks
30- Hesslinger
31- Stevenson, Withmont, Bornholt, & Livesy
32- Wiggins, Singh, Getz, & Hutchins
33- Barrat Impulsive Scale
—————
————————————————————
—————
————————————————————