شیوه های درمانگری اضطراب

 فصل اول
اضطراب انواه درمانگیرهای رفتاری و خود نظم جویانه
1-1 نکته های قابل توجه
اضطراب چیست ؟ سطو ح آن کدامست ؟ چه نشانه و انواعی دارد ؟ چگونه رفتارها را تحت تاثیر خود قرار میدهد و چگونه میتوان آن را ارزیابی کرد ؟
سوالهای فوق از محورهایی است که درمانگر باید اطلاعاتی را درباره آنها به مراجع انتقال دهد تا مراجع و درمانگر قبل از شروع شیوه های مداخله در آنها با یکدیگر همسو شوند و مفاهیم آنها یکسان گردد این یکسانی و تفاهم میتواند زمینه تاثیر روشها را گسترش داده دقت کاربرد آنها را کاملا ً تحت تاثیر قرار دهد و انتظارات همسانی در طرفین شکل گیرد
اضطراب مفهومی است چند بعدی و دارای سطوح مختلف که به عنوان پدیده ای بدنی ، شناختی ، عاطفی وبین فردی جلوه گر میشود اضطراب یک علامت هشدار دهنده است و باید خاطر نشان ساخت که اندکی اضطراب برای ادامه بقا و حفظ فرد از خطرات تهدید کننده و حراست از خود لازم است اما با وجود اینکه نوعی عامل انگیزشی محسوب میشود وقتی از حد میگذرد عامل اغتشاش و فروریختگی سازمان رفتارها میگردد بنابراین اضطراب ممکن است ما را از مسیر زندگی خارج کند به نحوی که مهار زندگی را از دست بدهیم براساس یافته های جدید میتوان چنین نتیجه گرفت که تمامی هیجانهای منفی از جمله اضطراب سطوح مختلف و چرخه ای را طی میکنند که میتواند معیوب و آسیب زا باشد
روان درمانگری تعاملی انسان بین درمانگر و مراجع یا مراجعین است هدف این تعامل کمک به مراجعی است که مشکل دارد اختلال رفتاری ، اختلال هاطفی اختلال تفکر و غیره یا مجموعه ای ازآنها حوزه هایی هستند که ممکن است مشکل افراد در آنهاباشد درمانگر بر اساس شناخت خود از شخصیت آدمی حوزه های تخصصی و فرایند روان درمانگری به فرد کمک میکند تا کنش وری خود را بهبود بخشد در هر حال روی آورد درمانگر برای کمک به مراجعین باید از نظر علمی ، اخلاقی و منطقی متناسب باشد .
شیوه های درمانگری اضطراب نیز بسیار متنوعند روی آوردهای روانشناختی مانند آموزش تنش زدایی و شناخت درمانگری به صورت فرایندهای همراه با درمانگریهای پزشکی سنتی در قلمرو اختلالهای جسمانی به کار بسته میشود در حد خطوط کلی میتوان روشهای درمانگری را به رغم تفاوتهای بنیادی آنها به دو گروه عمده تقسیم کرد روشهای درمانگری کلی و درمانگریهای متمرکز بر یک مشکل واختلال . روی آوردهای کلی یعنی دیدگاههایی که یک روش مشخص را در درمان همه اختلالها به کار می بندند ( مانند روی آوردهای روان تحلیل گری ) وروی آوردهایی که مشکل اصلی و ضوابط نشانه شناختی هر اختلال را در نظر میگرند و در مورد هر یک از اختلالها به گونه ای متفاوت عمل میکنند نتایج تحقیقات ، بخصوص در دو دهه اخیر نشان داده اند که درمانگری رفتاری ، شناختی و زیستی یعنی شیوه هایی که در چارچوب روی آوردهای دوم قرار میگیرند در درمان اختلالهای اضطرابی موثرتربوده اند روشهای روان پویشی و درمانگریهای انسانی نگر ـ هستی نگر ) در قلمرو روشهایی قرار میگرند که میتوان آنها را " روشهای درمانگری کلی " نامید .
اضطرای ، تنیدگی ، و سطوح آن
رابطه اضطراب و تنیدگی
تنیدگی و اضطراب مفاهیمی جدا از هم نیستند طیف تنیدگی از حیطه زیست شناختی تا حیطه روانی ـ اجتماعی گسترده است به تنیدگی به عنوان یک وضع بیرونی که خواسته های غیر معمول یا فوق العاده را بر شخص تحمیل میکند توجه کرده است سیل ، توفان ، ناتوانی در یک امتحان مهم ، جدایی از همسر و یا مبارزه از نمونه های بارز تنیدگی اند . همچنین تنیدگی میتواند به عنوان پاسخهای شخص به یک رویداد تنیدگی از اطلاق میشود که موارد زیر را در بر میگیرد
– پاسخهای هیجانی مانند ترس ، اضطراب و یا خشم
– پاسخهای حرکتی مانند اختلالات کلامی ، لرزش و یا تعریق زیاد
– پاسخهای شناختی مانند ناتوانی در تمرکز ، اختلالات ادراکی ومانند آن
– تغییرات جسمانی در ضربان قلب و تنفس
برخی از محققین ترجیح میدهند تنیدگی را با دنیای درون ذهن شخص مرتبط بدانند بدین معنی که حوادث و رویدادها فقط زمانی به تنیدگی منتهی میشوند که یک تهدید به حساب آیند برخی از عوامل تنیدگی زا مانند مصیبتهای طبیعی ، جنگ هسته ای ، توفانهای شدید و زلزله ، صرفنظر از میزان آمادگی شخص ، تهدیدی هستند که فرد رابه وحشت می اندازند البته درجات تنیدگی برای افراد مختلف یکسان نیست این تعامل بین فرد و موقعیت ، لازاروس و فالکمن ( 1984) را بر آن داشت تا تنیدگی را بعنوان "یک ارتباط خاص بین شخص و محیط تعریف کنند ، محیطی که برای فرد به منزله عاملی که به وی تحمیل میگردد و منافع وی را در معرض خطر قرار میدهد ، ارزیابی میگردد " .و ارزیابیهای شخصی از وقایع تنیدگی زا بیش از پیش ذهنی وفاعلی هستند .
پاره ای دیگر از مولفان عوامل تهدید کننده وحدت جسمانی و همچنین عوامل تهدید کننده حرمت خود در شخص رانیز جزء عوامل تسریع کننده احساس اضطراب و تنیدگی دانسته اند .
این نکته را نیز متذکر میشویم که جداکردن اضطراب از تنیدگی به نظر مشکل است و در ادبیات روانشناختی این مشکل در سالهای اخیر بیشتر جلوه گر شده است ه رچند به نظر می آید که تنیدگی بیشتر در ارتباط با عوامل بیرونی به وجود می آید و از اضطراب تا حدی برای فرد هشیارتر است اما به دلیل همین مشابهت شیوه های درمانگری اضطراب را در مورد تنیدگی نیز به کار می برند
سطوح اضطراب
اضطراب را میتوان از لحاظ درجه شدت وبا توجه به اثرات آن در رابطه با محیط به چهار سطح تقسیم کرد 1) اضطراب خفیف 2) اضطراب متوسط 3) اضطراب شدید 4) وحشت زدگی
در اولین سطح اضطراب با تنشهای روزانه زندگی همراه است دراین مرحله فرد هوشیار است و حوزه ادراکی او ( شنیدن ، دیدن و دریافت ) به طور فزاینده ای گسترش می یابد این نوع اضطراب باعث برانگیختگی یادگیری و خلاقیت در فرد میشود.
در سطح دوم تا حدودی حوزه ادراکی فرد محدود میگردد تجربه ها بدون توجه انتخاب میشوند وبر رابطه های فوری و محدود کردن محیط پیرامون خود تمرکز می یابند اما اگر فرد مستقیماً مشغول انجام کاری بادش ممکن است تمرکز و توجه او در این زمینه افزایش یاید .
در سطح سوم حوزه ادراکی شدیداً کاهش می یابد فرد جزئیات امور توجه دارد و واکنشهای او متناسب با محرکهای بیرونی نیست در این سطح او به فکر کسب آرامش و تخفیف اضطراب است سرانجام در سطح چهارم که با حیرت ، رعب و وحشت همراه است ، فرد کنترل خود را بر رفتار خویش از دست میدهد و ممکن است به از هم پاشیدگی ‍‍ " سازمان یافتگی روانی " منجر شود .
سطوح اضطراب را همچنین میتوان بر حسب حرکت و تاثیر آن بر دستگاه جسمی و سیستم اعصاب مشخص کرد به این ترتیب میتوان سه سطح به شرح زیر برای اضطراب همانند سایر هیجانها بر شمرد : 1) سطح عصبی ـ غددی 2) سطح حرکتی ـ عضلانی ـ احشایی 3) سطح هشیاری ـ شناختی . وقتی اضطراب در انسان بر انگیخته میشود ابتدا غدد و اعصاب را دگیر میکند ، برانگیختگی عصبی و غددی سبب درگیر شدن نظام حرکتی ـ عضلانی ـ احشایی میشود و چنانچه اضطراب وتنیدگی ادامه یابد سطح شناختی ـ هشیاری فرد را درگیر میکند ارزیابی اضطراب در این سه سطح به خوبی امکان پذیر است حرکت هیجانها در این سه سطح خود حالتی پسخوراندی دارد یعنی وقتی سطح عصبی ـ غددی بر انگیخته میشود به دلیل عمل یکپارچه سیستم اعصابسمپاتیک ، سطح حرکتی ـ عضلانی ـ احشایی را نیز بر می انگیزد این برانگیختگی باعث افزایش سطح برانگیختگی عصبی ـ غددی شده و آن نیز در یک حرکت دورانی سطح دوم را برانگیخته تر می کند به همین ترتیب سطح سوم نیز تحریک میشود و به گفته جاکوبسون حرکتی حلزونی به خود میگیرد بنابراین سطح اضطراب و برانگیختگی سبب برانگیختگی سطوح یاد شده و برانگیختگی سطوح یاد شده سبب برانگیختگی بیشتر تنیدگی و اضطراب میگردد .
در درمانگری اضطراب در سطح اول با مداخله های شیمیایی و دارویی ( غدد ـ اعصاب ) وارد میشوند در سطح دوم با مداخله ه ای بدنی ـ رفتاری به مهار اضطراب میپردازند و با مداخله های شناختی در سطح سوم حرکت دوچرخه را تغییر میدهندبنابراین انواع درمانگریهای ارائه شئه دراین کتاب با توجه به الگوی فوق جایگاه خاص خود را می یابند
که این شیوه درمانگری مبتنی بر عادت دهی نظام دار ، قلمرو گسترده ای از حالتهای روانزاد گوناگون را چه با نشانه های بدنی و چه با نشانه های روانی به خود اختصاص میدهد این ممکن است به عنوان عامل مهمی چه در جریان درمان و چه پس از آن در بسیاری از روان درمانگریها اعم از تلفینی یا ترغیبی استفاده شود در حالی که میتوان از آن به عنوان یک درمان مستقل برای بیمارانی که مشکل چندان عمیقی ندارند استفاده کرد دراین شیوه تلاش میشد بتدریج مواجه بیمار با نشانه ه ای بیماری را بیشتر و شدید تر کنند روش آموزش در این مورد بیشتر مبتنی بر متقاعد سازی دوستانه است ناانضباطی دیکتاتور مآبانه .
هوارد و پاتری بر لزوم آموزش عادت صحیح تاکید داشتند که بویچه برای درمان اختلالات بدنی لازم است و موجب بازشناسی و تشخیص نقاط آسیب دیده یا عقیده ها و خاطرات ، تداعیها و واکنشها میشود که با جایگزینی رفتارها و عواطف لذت بخش تر حساسیت زدایی میشود.
ولبرگ به موضوع از زاویه روان تحلیل گری نگریسته مینویسد "حساسیت زدایی عبارت است از فرایندی که فرد بتدریج قادر میگردد با جنبه های دردناک شخصیت خود رو به رو شود و آن را بپذیرد " به نظر او بسیاری از ارزشهایی که از اعتراف به گناه و برون ریزی حاصل میشوند مبتنی بر این حقیقت اند که مراجع را نسبت به موقعیتها و تعارضهایی که در او اختلال ایجاد کرده اند حساسیت زدایی کنند حساسیت زدایی یکی از کاربردی ترین راهبردهای رفتاری برای درمان اضطراب و هراس است که تحولش را مدیون سالتر ( 1949) و و لپی ( 1958) است . ولپی مفهوم عصب شناختی شرینگتون ( 1947) از بازداری تقابلی را برای رفتار درمانگری به کار برد که اصل بنیادی آن چنین بیان شده است اگر یک پاسخ بازدارنده اضطراب بتواند در حضور محرکهای اضطراب انگیز اتفاق افتد قادر خواهد بود پیوند بین آن محرکها و اضطراب را ضعیف کند " دراین هراس یک واکنش آموخته شده نسبت به محرکه میباشد که اساساً خنثی است این واکنش به نسبت درجه ای که محرک توسط آزمودنی ( حتی به صورت تجسمی ) پیش بینی میشود قوی میگردد حساسیت زدایی میکوشد پاسخ متغایری با نشانه های اختصاصی هراس پیوند دهد پاسخی بازداری کننده که بتواند پ اسخ مربوط به هراس را برطرف نماید از اهداف حساسیت زدایی میتوان به برقراری شیوه یادگیری تداعی پاسخ ضد هراس و اضطراب با استفاده از روش شرطی سازی تقابلی اشاره کرد حساسیت زدایی با کمک آموزش تنش زدایی یا دیگر پاسخهای که مانع ترس و اضطراب میشوند مراجع را با محرکهای که وی نسبت به آنها شرطی شده است رو به رو میکند .
درمانگری حساسیت زدایی دارای سه مرحله آموزش تنش زدایی تهیه سلسله مراتب اضطراب و حساسیت زدایی متناسب با سلسله مراتب است شایان ذکر است که تنظیم ایم مراحل بخصوص تهیه سلسله مراتب از فردی به فرد دیگر متفاوت خواهد بود شیوه های تنش زدایی مورد استفاده بیشتر بر تنش زدایی عمیق عضلات بر اساس روش جاکوبسون مبتنی اند اگر چه از شیوه های دیگر مثل تنش زدایی از طریق هیپنوتیزم ، آموزش خودزاد تنش زدایی با استفاده از دارو تمرینهای تنفس پسخوراند زیستی و مراقبه نیز استفاده میشود .
تهیه سلسله مراتب اضطراب عبارت است از مشخص کردن همه وقایع هراس انگیز واقعی در زندگی بیمار که سطوح مختلفی از اضطراب رادر وی به راه می اندازد . متخصص بالینی ابتدا موقعیت های اضطراب انگیز را مشخص کرده ، از بیمار میخواهد فهرست سلسله مراتبی از 10 تا 20 صحنه را به ترتیب افزایش اضطراب ایجاد کند در هر صحنه تنها یک موقعیت اضطراب انگیز مد نظر قرار میگیرد سپس در مرحله بعد به حساسیت زدایی متناسب محرکها در خلال سلسله مراتب موجود می پردازد در حالی که مراجع در عمیق ترین حالات تنش زدایی قرار گرفته است از او میخواهد صحنه ای که کمترین اضطراب را در وی برانگیزد تجسم کند یعنی ابتدا بیمار تنش زدایی میشود سپس وادار به تجسم صحنه ای میگردد که کمترین اضطراب رادر وی بر می انگیزد ، طوری که خود واقعاً در آن صحنه ببیند و تا وقتی که بر اساس نظریه بازداری تقابلی پیوند با پاسخ جدید ( آرامش ) مستحکم تر از پاسخ و اضطراب انگیز نشده است درمانگر بیمار را در حالتی آرام نگه میدارد وقتی که بیمار بتواند هرصحنه را بدون ناراحتی و اضطراب تجسم کند تنش زدایی مرحله بعدی مطابق سلسله مراتب آغاز میگردد کل تعداد مراتبی که نیاز به درمان دارد بستگی به شدت هراس و اضطراب تعداد هراسهایی که نیاز به درمان دارند توانایی بیمار برای رشد مهارت تنش زدایی و تجربه صحنه ها دارد
ولپی ( 1973، 1990) موردی استثنایی را معرفی کرد که د ر آن دو هزار صحنه به عنوان سلسله مراتب اضطراب از نظر حداکثر مراتب ردیف شده بود از طرفی سوین ( 1970) موفقیت در موردی را گزارش کرد که تحت شرایط ویژه ای تنها در طول سه ساعت درمان شد .
در هر حال میزان پیشرفت بیمار در طول فهرست سلسله مراتب ، با توجه به پاسخهای بیمار نسبت به محرکه مشخص میشود اگر فرد بتواند اضطراب انگیزترین صحنه از سلسله مراتب را با آرامش تصویر پردازی کند ، در موقعیتهای واقعی مشابه با آن در زندگی اضطراب بسیار کمی را تجربه خواهد کرد .
گاهی برای تسریع فرایند درمانگری حساسیت زدایی ، از داروهای مختلفی نیز استفاده میشود بیشترین تجربه ها دراین زمینه با باربیتوراتهای سدیم که واکنشهای سریعی را بر می انگیزند صورت گرفته است این دارو به طور وریدی در میزان و وعده های مختلف مصرف میشود معمولاً تا حدود شصت میلی گرم از این دارو با میزان وعده ها ی متفاوت در یک جلسه تجویز میشود دیازپام وریدی ( والیوم ) نیز میتوانید مورد استفاده قرار گیرد اگر این روش با جزئیاتش به دقت دنبال شود تقریباً تمام بیماران آن را مطبوع خواهند یافت امتیاز حساسیت زدایی با دارو این است که آموزش تنش زدایی مقدماتی حذف و همه بیماران تقریباً آرام میشوند و درمان ظاهراً سریعتر پیش میرود .
حساسیت زدایی انواع مختلفی دارد و به اشکال مختلف مورد استفاده قرار میگیرد از جمله میتوان به حساسیت زدایی تجسمی حساسیت زدایی واقعی و خ ود حساسیت زدایی اشاره کرد برای کودکان نیز از حساسیت زدایی استفاده میشود ولی توصیه شده است به جای استفاده از تنش زدایی به شکل نافعال بزرگسالی ، از تنش زدایی ویژه کودکان استفاده شود که بیشتر بر فعالیت عضلانی و تصویر پردازیها مثبت شامل غرور و شهامت تاکید دارند .
شیوه آموزش غلبه بر اضطراب ( AMT) به منظور جبران بعضی از نقایص حساسیت زدایی و دیگر درمانگریهای غلبه بر اضطراب ایجاد و تحل یافته است .
آموزش غلبه بر اضطراب ( سوین 77-1970) ابتدا برای مهار اضطراب کلی یا اضطراب فراگیر ( تعمیم یافته ) و سپس برای انواع هراسها نیز مورد استفاده قرار گرفته است .چهارچوب کلی AMT عبارت از آموزش خود مهار گری نظامدار برای پاسخهای تنش زا ست زیر بنای نظری این شیوه این است که پاسخهای اضطرابی خود میتوانند برای فرد کامیاب کننده باشند آموزش غلبه بر اضطراب به مراجع درک چگونگی یا طرق خاص تجربه تنیدگی را یاد میدهد و ضمن شناساندن نشانه های تنیدگی و تجربه آنها( به طور هشیار ) توانایی هشیارانه تقلیل اضطراب را پیدا میکند و اضطراب را پیش از بروز عقیم میگذارد .
اهداف یاددهی غلبه بر اضطراب عبارتند از :
1. مهار همه جانبه مولفه های خود مختار ناشی از تنیدگی
2. یاددهی در جهت و با هدف خودمهارگری .
3. یاددهی چگونگی تعمیم مهارتهای خود غلبه یابی به موقعیتهای متعدد زندگی واقعی .
گامهای واقعی در یاددهی غلبه بر اضطراب چند مرحله است :
1. ارزیابی و آموزش تنش زدایی
2. آموزش تصویر سازی برای هدایت تمرینها
3. هدایت تمرینها از طریق تجسم صحنه های اضطراب انگیز و به دنبال آن کاهش اضطراب از طریق تنش زدایی
4. آموزش فزاینده در جهت خود ابتکاری به جای درمانگرابتکاری به منظور کاهش اضطراب تحت تنیدگی
5. تاکید فزایند در انتقال آموزشها به موقعیتهای واقعی زندگی .
منطق سازوکارها وکاربردها
اضطراب را میتوان با استفاده از اصضول یادگیری مشاهده ای یا جانشینی تقلیل داد روشی که بند ورا و دیگر محققان معرفی و گسترش داده اند در روش تقلید از الگو مراجعی که نگرانی و کنش وری اجتنابی از خود نشان میدهد در معرض الگویی قرار میگیرد که با آرامش رفتار میکند و شیوه مقابله و چگونگی تسلط بر شرایط اضطراب بر انگیز را به درستی میداند البته رفتار الگو باید به نتایج مثبت منتهی گردد نه پیامدهای متغایر .
دلایل اضطراب عبارتند از ندانستن ، نتوانستن ، بازداری از موقعیتهای اضطراب زا و نداشتن استانداردهای واقع گرانه رفتاری . انسان در برابر موقعیتهای نا آشنا اضطراب دارد اگر فرد کسی را در موقعیتهای اضطراب زا با تواناییهای فوق ملاحظه کند و خود را باو همسان کند میتواند بر اضطراب خود غلبه نماید .
الگوگیری پیامدهای مشخصی دارد که اولین آنها تحصیل پاسخ است با مشاهده یک الگو مراجع مممکن است شیوه های رفتاری یا مقابله ای جدیدی را یاد بگیرد که قبلاً نمی دانسته یا در فهرست رفتار او نبوده است .
دومین نتیجه بنیادی الگو گیری عبارت است از تسهیل پاسخ . در اینجا این فرض نهفته ا ست که افراد خود آمادگی انجام رفتار مناسب را دارند اما نمی دانند چگونه آن را به کار گیرند .
سومین نتیجه یادگیری مشاهده ای بازداری زدایی پاسخ است اگر مارجع الگویی را ببیند که وقتی به پاسخ خاص نزدیک میشود ، پیامدهای مغایر به دنبال نداشته باشد بلکه به پیامدهای مثبت نیز منجر شود به خاموشی جانشینی دراو منتهی خواهدشد .
چهارمین نتیجه عبارت است از فراگیری معیارهای واقع نگرانه برای خود نظم جویی . کسانی که اضطراب زیادی را تجربه میکنند خود و رفتارشان با بدون داشتن معیار متغیر در معرض ارزشیابی انتقادی سختی قرار میدهند چنین فردی اگر در معرض الگویی که معیارهای کنش وری او واقع نگرانه و منطقی است و خود مقید به آن معیارهاست قرار گیرد ممکن است به طور قابل ملاحظه ای میزان انتقادات خود ساخته او کم شده و در نتیجه اضطرابش تقلیل یابد.
انواع الگو گیری
شیوه الگو گیری مشارکتی ( بندورا 1969) یا حسیاسیت زدایی مبتنی بر تماس گامی فراتر از الگو گیری تدریجی است به این ترتیب که نه تنها مراجع را در معرض درمانگر ـ الگو قرار میدهد بلکه در عین حال که مراجع فعالانه در هر گام درگیر رفتار مورد نظر میشود از وی حمایت کلامی یا فیزیکی نیز بعمل آید .
در واقع بعضی از محققین عقیده دارند که در حال حاضر شیوه الگو گیری مشارکتی موثرترین شیوه کاهش اضطراب است و از شیوه های الگو گیری به تنهایی حساسیت زدایی یا الگو گیری شناختی موثرتر است ( روزنتال و بند ورا 1978) تحقیقات نشان میدهد که این شیوه درمانگری در انواع اضطراب و مشکلات وابسته به اضطراب موثر و مفید است .
یکی دیگر از انواع الگو گیری ، الگو گیری غیر مستقیم یا نا آشکار است (کاتلا فلانری هنلی 1974) در الگو گیری نا آشکار به جای اینکه فرد مستقیماً با الگو مواجه شود از طریق ویدئو یا فیلم افراد را تجسم میکند فرض بر این است که الگوگیری از طریق تجسم پیامدهای رفتار افراد با الگوگیری مستقیم در حضور افراد اثر مشابهی دارد این شیوه الگوگیری نیز در تحقیقات مختلف اثر مشابهی با شیوه هایی که بیشتر به آنها اشاره شد دارد .
بی فایدگی آشکار داروها ، درمانگران را بر آن داشته است که برای کنترل اضطراب و تنیدگی به تحقیق درباره ابزارهایی بپردازند که پاسخهایی متغایر با پاسخهای اضطراب وتنیدگی در فرد به وجود می آورند .در اینجا حداقل ما به چهار شیوه دراین زمینه اشاره میکنیم که خصوضاً در مهار اضطراب و تنیدگی موثرند هر فرد به طور نظامدار یاد میگیرد که چگونه واکنشهای تنیدگی خود را بروز داده آنها را از طریق تنش زدایی خود نشم جویانه مهار کند یعنی فرد به جای پاسخ خود به خودی همراه با مکانیزم نارسای قدیمی جنگ گریز می آموزد که چگونه آرامش داشته باشد .
این چهار شیوه خود نظم جویی عبارتند از تنش زدایی ، آموزش خود زاد ، مراقبه متعالی و آموزش پسخوراند زیستی . هر چند شیوه های دیگری نیز تا به حال عرضه شده اند ولی این چهار شیوه بیشترین مطالعات رابه خود اختصاص داده اند .
الگوی هم افزایی ( سیبر نتیک ) مهمترین الگو برای تبیین پسخوراند زیستی است هم افزایی دانشی است که نظامهای خود نظم جویی را بررسی میکند فرایندهای دریافت ، نگهداری ، تصحیح و ا نتقال اخبار که مرکز مهار هر نظامی است مورد بررسی هم افزایی قرار میگیرد پسخوراند زیستی دادن اطلاعات از کنش وریهای زیست شناختی به افراد است .
میلر نشان داد نظام اعصاب خود مختار را میتوان با استفاده از پسخوراند مناسب به طور عامل شرطی نمود و بنابراین نظام اعصاب خود مختار بر خلاف نام آن چندان هم خود مختار نیست .
به طور کلی دریافت پسخوراند چه از محیط و چه از خود بدن برای سازگاری زیستی انسان ، امری بنیادی است همچنین دوام تعادل حیاتی و رفتار عصب مزاجی از طریق حلقه های پسخوراند یا نظامهای مهار خود مختار تنظیم میگردد پسخو راند زیستی نوعی خاصی از پسخوراند است که اطلاعات مربوط به فرایندهای زیر آستانهای بیولوژیکی ( زیستی ) یا فیزیولوژیکی ) بهنجار را به صورت اطلاعات برونی و محسوس در اختیار فرد قرار میدهد .
روشهای پسخوراند زیستی : با استفاده از ابزارهای مختلف مراجع اطلاعاتی درباره وضعیت کارکردهای زیستی به ظاهر غیر ارادی خود مانند حرارت پوست قابلیت هدایت الکتریکی پوست ، تنش عضلانی ، فشار خون ، ضربان قلب و فعالیت امواج مغز دریافت میکند سپس به مراجع یاد میدهند یک یا چند پسخوراند ازاین حالتهای زیستی را که در نشانه های بیماری او موثرند تنظیم کند مثلاً ممکن است با استفاده از توانایی بالا بردن حرارت دستهای فرد بتوان فراوانی سر دردهای میگرنی ، تپش قلب یا آنژین قفسه سینه را تقلیل داد سازو کار فرضی این فرایند کاهش فعالیت سمپاتیک و افزایش خود نظم جویی ارادی عروقی و اشخاص مستعد است .
نوع ابزار مورد استفاده در پسخوراند زیستی به نوع مراجع و نوع بیماری خاص او بستگی دارد موثر ترین ابزارها عبارتند از موج نگار عضلانی ( EMG) که پتانسیلهای الکتریکی الیاف عضلانی را اندازه گیری میکند موج نگار مغزی ( EEG) که امواج القایی را که در حالت آرامش به وجود می آیند می سنجد و پاسخ گالوانیک پوست ( GSR) که قابلیت هدایت الکتریکی پوست را در مدت تنش (به دلیل انقباض عروقی پیرامونی حاصل ) اندازه گیری میکند .
پسخوراند زیستی و درمان ترس و اضطراب : روش پسخوراند زیستی به وفور برای درمان تر س و اضطراب مورد استفاده قرار گرفته است . برای این کار ابتدا باید اضطراب و ترس برای مراجع توصیف و سپس دقیقاً مورد سنجش و اندازه گیری قرار گیرد .
مطالعات زیادی نشان میدهند که مثلاً وقتی بالا بودن ضربان قلب اصلی تری مولفه پاسخ اضطرابی است درمان با پسخوراند زیستی در کنترل آن موثر است همچنین وقتی این مولفه راتنش عضلانی به خود اختصاص میدهد درمان با پسخوراند ( EMG) مفید است (گاچل و پرایس ، 1979) درمان با پسخوراند ( EMG) برای مهار اضطراب ابتدا توسط بادزینسکی در سال 1967 به کار رفته است بادزینکسی بیان میدارد که ما ابتدا کار رابا مراجعی شروع کردیم که نمی توانست با روش آموزش مختصر ولپی ـ جاکوبسون که در مانگران به کار میگرفتند به تنش زدایی برسد در طول دوازده سال ما با انواع مراجعینی که به طور مزمن مضطرب بودند کار کردیم نتیجه کلی این بود که در اثر کسانی که از اضطراب تعمیم یافته رنج میبردند پسخوراند زیستی ، افراد را به سطوح قابل قبولی از آرامش میرساند اما بعداً دریافتیم که ترکیب پسخوراند ( EMG) تعیین دستورالعمل تمرین خانگی روزانه به طور متوسط و کاهش اضطراب مزمن مفید و موثر خواهد بود .
مراقبه متعالی (TM)
ایجاد تغییر در حالت هشیاری به وسیله روشهایی مثل یوگا و ذن به وسیله یک راهب ارزش درمانگر ی آنها را از طریق یادگیری این فنون مطرح کرده است مراقبه متعالی ( تی ام ) یک فن تنش زدایی است که بر تکرار مرتب یک کلام مقدس ( مانترا) مبتنی است این شیوه به شکل کنونی را فردی به نام ماهاراشی ماهیش یوجی به دنیای غرب معرفی کرده است این فن بسیار ساده است فرد در یک مکان راحت و با چشمان بسته ، به مدت بیست دقیقه دو بار در روز درباره یک لغت سانسکریت ویژه یا مانترایی که توسط یک مراقبه گر که معلم این فن است به فرد داده میشود فکر میکند
مراقبه انواع مختلفی دارد بعضی از آنها تنها یک قسم مانترا و بعضی انواع مختلفی مانترا را به کار میگرند مراقبه متعالی در ایالات متحده و اروپا عمومیت خاصی یافته است موفقیت این شیوه در بعضی موارد به خاطر ساده بودن آن و گاهی به دلیل ویژگی معنوی و حالت روحانی خود ماهاراشی بوده است همچنین برخی فنون مراقبه فعال مستلزم این است که شخص تلاش جدی برای تمرکز روی یک چیز مشخص داشته باشد و در برخی دیگر شخص غیر فعال است و ذهن او درگیر با یک موضوع یا با هیچ موضوعی نمیگردد و هدف تنها رسیدن به یک حالت آرام درونی است
در جریان تی ام تغییرات نسبتاً با دوام و ثابتی به سرعت در مقایسه با دیگر شیوه ها و تمرینها در مراقبه کننده به وجود می آید .
بطور کلی مراقبه منظم و مداوم حتی اگر تنها چند دقیقه در هر روز انجام شود از نظر کاهش تنیدگی چهار نتیجه اساسی و حیاتی دارد ( فونتانا 1990)
1. فرایند توجه کردن را بهبود میبخشد و تمرکز را افزایش میدهد
2. مهار انسان را در پردازش افکار خود افزایش میدهد
3. توانایی دستکاری هیجانات را افزایش میدهد
4. به تنش زدایی بدن کمک می کند
روی آورد روان ـ پویشی
کمک به مراجعان به منظور درک و حل رویداد ها ی گذشته ، محور اصلی این شیوه درمانگری را تشکیل میدهد این درمانگران با استفاده از روشهایی مانند همخوانی آزاد و تفسیر های کم و بیش القا کننده کوشش میکنند تا مراجعان را در بازشناسی کشاننده های عمقی ، نیازهای و تعارضهایی که زیر بنای هیجانها و رفتارهایشان قرار دارند یاری دهند و انتظار دارند که این هشیاری به بهبود آنها منجر شود
روان تحلیل گری سنتی
در روان تحلیل گری سنتی سعی میشود تا ترس مراجعان از کشاننده های بن کاهش یابد و توانایی مهار کردن موفقیت آمیز این کشاننده ها در آنها ایجاد گردد در خلال تحلیل بزرگسالان تعارضها و مسایلی که در نخستین روابط موضوعی دوره کودکی وجود داشته اند به چهار چوب رابطه با درمانگر انتقال می یابند (روان آزردگی انتقال)گسترش روان آزردگی انتقال بر اساس موضع فعل پذیرانه درمانگر تسهیل میشود و وی براساس تحلیل محتوای این انتقال به بیمار کمک میکند تا به بینش دست یابد و به حل مسائل خود نایل شود .
روان تحلیل گران کودک کوشش کرده اند تا از اصول حاکم بر روان تحلیل گری بزرگسالان به منظور درمان کودکان سودجویند اما از آنجا که ظرفیت کودکان در قلمرو تفکر و تحلیل احساسات و انگیزه هایشان محدود است ، و طراز عقلی ، زبانشناختی و عاطفی آنها نیز کاملاً متفاوت است ، عمه روان تحلیل گران دراین باره اتفاق نظر دارند که در تحلیل کودکان باید از فنون متفاوتی استفاده شود ضمن آنکه درمانگر باید از موضع فعل پذیر خود صرف نظر کند و به گونه ای فعالتر در فرایند درمانگری مداخله نماید بدین ترتیب تحلیل گران کودک به جای آنکه از کودکان بخواهند تا به بیان مسائل خود بر اساس همخوانی آزاد بپردازند با استفاده از روشهایی مانند بازی ، ترسیم ، نقل قصه ها یا ایفای نقشها ، کودک را به بیان تعارضها و احساسات خود به گونه ای غیر مستقیم وادار میکنند .
تحلیل سنتی در کودکان
بازی درمانگری : گرچه بین روان تحلیل گران درباره تفاوت سطح وشیوه بیان کودکان ، اتفاق نظر وجود دارد با این حال در مورد چگونگی رابطه بین بازی و همخوانی آزاد ، روش تفسیر تعارضها وو جود یک روان آزردگی انتقال در خلال کودکی ، تضاد عقیده مشاهده میشود تضادی که انعکاس آن در آثار ملانی کلاین و آنا فروید آشکارا قابل مشاهده است .
کلاین اصطلاح بازی درمانگری را به منظور توصیف یک فرایند درمانگری که بازی کودک را معادل همخوانی ازاد تلقی میکند به کار برده است و عقیده دارد که کودک خیالپردازیها ، امیال و تجربه های کنونی خود را به گونه ای رمزی در بازیهای خویشتن بیان میکند چرا که بازی مهمترین شیوه بیان اوست و عناصری که درآن آشکار میشوند مشابه عناصری هستند که در خوابدیده های بزرگسالان مشاهده میگردند و بنابراین میتوان در خلال فرایند تحلیل گری کئدکان خردسال به تفسیر این داده ها پرداخت همچنین کلاین وجود روان آزردگی انتقال را در خلال تحلیل گری کودکان میپذیرد .
آنا فروید بازی کودک را معادل تداعی آزاد در روان تحلیل گری بزرگسالان نمیداند و گرچه براین باور است که کودک افکار ، احساسات و هیجانهای خود را به وسیله بازی بیان میکند اما عقیده دارد که رفتار کودک در خلال بازی همواره به منزله بیان رمزی تعارضهای او نیست و میتواند دلمشغولیهای کنونی وی را نیز بیان کند و از اینجاست که تفسیر آن به عنوان تعارضهای هیجانی خاص یا سازش نایافتگیهای وی دارای ارزش اندگی ا ست در حالی که به منزله شیوه اصلی بیان کودک دارای ارزش عاطفی غیر قابل انکاری است و میتواند اضطراب عینی و نورزی را در وی کاهش دهد .
اضطراب عینی مولود ترس از جهان برونی است جهانی که کودک خود را در برابرآن ناتوان می بیند بازی با ایجاد تصور قدرت و توانایی مهار کردن دنیای برونی اضطراب عینی را کاهش میدهد کودک در خلال بازی دنیای گسترده و فراتر از حد ظرفیت خود را به جهانی کاهش میدهد که توانایی دستکاری آن را دارد وبدین ترتیب تصور سلطه بر دنیای برونی به طور موقت در وی ایجاد میشود .
باید گفت که موضع آنا فروید درباره همخوانی آزاد تفسیر و روان آزردگی انتقال در حد گسترده ای توسط روان تحلیل گران معاصر ، پذیرفته شده است هدف اصلی تحلیل کودک مانند تحلیل بزرگسالان ، ایجاد تغییر در شیوه ارتباطی و ساختهای بنیادی شخصیت ( بن من فرامن ) است تا بتوانند به گونه ای موزون عمل کنند در تحلیل کودک ، عواملی مانند (من ) رشد نایافته بیمار ناتوانی وی در به کاربردن درون بینی به منزله تداعی آزاد و گرایش وی به مواجه به تعارض ازراه عمل بیش از فکر ، غالباً موجب میشوند که عناصر دیگر رابطه تحلیلی ، نقشی گسترده تر ایفا کنند این عناصر شامل به لفظ درآوری و توصیف افکار سرکوب نشده گسترده تر ایفا کنند این عناصر شامل به لفظ درآوری و توصیف افکار سرکوب نشده ، تلقین مستقیم تحلیل گر ، تصحیح تجربه های هیجانی ناشی از رابطه کودک با تحلیل گر به عنوان یک بزرگسال اهل تفاهم و دستکاری محیط کودک بر اساس توصیه های تحلیل گر بخ والدین هستند .
درمانگری روابط موضوعی
از دیدگاه نظریه پردازان روابط موضوعی تعامل کودک با مادر مهمترین تعیین کننده تحول روانشناختی محسوب میشود .
درمانگران روابط موضوعی که اختلالهای اضطرابی را ناشی از نابسامانیهای این روابط میدانند به بیماران مضطرب کمک میکنند تا به درک و حل اضطرابی که ناشی از مسائل ارتباطی دوره کودکی است نایل شوند .
درمانگریهای انسانی نگر و هستی نگر
درمانگران انسانی نگر و هستی نگر نیز مانند درمانگران روان پویشی در قلمرو و درمان همه اختلالها از روشهای مشابهی سود میجویند
انسانی نگرهایی که مراجع را محور کار خود قرار میدهند کوشش میکند تا توجه مثبت بی قید و شرط و هم احساسی خود را نسبت به او نشان دهند و انتظار دارند که چنین جو توام با توجه و پذیرش کامل بتواند ایمنی لازم را برای بازشناسی نیازهای ذاتی افکار و هیجاناتش در وی ایجاد کند هدف اصلی این درمانگران کمک به مراجع به منظور آزمودن خویش است تا بدین وسیله بتواند به گرایشهای فطری خود اعتماد کند و در مواجه با خویشتن ، آسوده خاطر وصدیق باشد این متخصصان بر این باورند که بدین ترتیب ، اضطراب یا دیگر نشانه های نارسا کنش وری روانشناختی وی کاهش خواهند یافت .
درمانگری هستی نگر به بیمار به منزله مجموعه ای از کشاننده ها ، مکانیزمهای دفاعی و خیالپردازیها نمی نگرد بلکه وی را شخصی میداند که معنای وجودی خود را جستجو میکند بنابراین بیش از آنکه سرکوب گری یا ناهشیاری را مبنی استدلال خود قرار دهد بر نیرو های بالقوه فرد آدمی تاکید دارد و بیش از آنکه به تبیین و تفسیر بپردازد برای احساس فرد و هم احساسی با وی مزیت قائل است بنابراین روانشناسی هستی نگر به صورت یک فن درمانگری نیست بلکه روش را در سطح دوم قرار میدهد و بر کیفیت حضور درمانگر و توجه وی نسبت به شیوه های بیان ارتباطی ( حالتهای چهره ، حرکات ، لحن صدا … ) در بیمار ، تاکید می ورزد پس اگر نمی توان از یک درمانگری هستی نگر سخن به میان آورد میتوان به وجود نوعی نگرش خاص نسبت به مراجع اشاره کرد :
نخستین نکته این است که روانشاسی هستی نگر ، روان آزردگی را به عنوان یک روش سازش برای حفظ انسجام درونی در نظر گرفته و براین باور است که در فرد روان آزرده به موازات نیاز به حفظ خویشتن ، تایید خود و تمایل به تعاون نیازهای دیگری وجود دارند که قربانی نیاز آمرانه به احساس ایمنی میشوند .
نکته دوم اهمیتی است که این دیدگاه برای هشیاری فرد نسبت به خود قائل است چرا که یکی ازعوامل تعیین کننده زندگی فردی ظرفیت فراتر رفتن از موقعیتهای کنونی و نظر افکندن به خود به منزله عنصری در جهان است و درمانگر باید این هشیاری نسبت به خود را در مراجع گسترش دهد .
بدین ترتیب درمانگری هستی نگر یک تجریه پالایشی است که در آن فرد با تعارضهای درونی خود مواجه میشود ، گرایشهای مخرب ونیروهای خلاق خویشتن را کشف میکند احساس میکند که موجودیت و نیروهای بالقو وی مورد تایید قرار گرفته اند و میتواند به عنوان یک انسان آزاد مستقل و توانا مسیر خود را انتخاب کند و به گونه ای که هست جلوه گر شود
درمانگری تعقلی ـ هیجانی ( الیس )
این روش غالباً در مورد مبتلایان به اضطراب به کار رفته است درمانگرانی که از این روش سود می جویند به مراجعان کمک میکنند تا باورهایی که چنین اضطراب را در آنها ایجاد کرده تغییر دهند گرچه پژوهشهای تجربی معدودی در این قلمرو انجام شده اند اما توانسته اند اثر بخشی محدود این روش درمانگری را در کاهش اضطراب برجسته سازند .
روش شناختی دیگری برای درمان اختلالهی اضطرابی توسط بک فراهم شده است بک بر این باور است که تصور خطرهای قریب الوقوع در زیر بنای معتقدات مبتلایان به اضطراب قراردارد و در صورتی که این افراد بخواهند خود را از احساسات اضطرابی رها سازند باید این معتقدات تغییر داده شوند .
با استفاده از این روش که تا اندازه ای نظامدار تر از روی آورد الیس است درمانگر به مراجع کمک میکند تا افکار خودکار یعنی تصاویر یا افکاری را که بر انگیزاننده اضطراب هستند بازشناسد منطق و باورهای غلطی را که در زیر بنای این افکار قرار دارند مشاهده کند واعتبار آنها را به آزمون بگذارد وقتی بیمار بتدریج به نادرست بودن افکار وباورهای خود پی میبرد ، انتظار میرود که کمتر مستعد دیدن خطر در جایی باشد که وجود ندارد .
روشهای مهار تنیدگی
پاره ای از متخصصان بالینی بر این باورند که افراد مبتلا به اختلال اضطراب تعمیم یافته هرگز نیاموخته ا ند که چگونه اضطراب خود را در موقعیتهای تنیدگی زا مهار کنند ، بنابراین مهارتهایی را به مراجعان می آموزند تا با استفاده از آنها در موقعیتهای تنیدگی مانعی در راه تجلی اضطراب مهار نشده خود ایجاد کنند متداولترین روش های مهار یا اداره تنیدگی ، روشهای خود آموزش دهی ، تنش زدایی و پسخوراند زیستی هستند .
درمانگری رفتاری ـ شناختی مایشن بام
اهداف و مراحل تنیدگی زدایی
به طور اختصاصس ترین آموزش تنیدگی زدایی برای رسیدن به هدفهای زیر طراحی شده است .
1. آموزش به مراجعین درباره ماهیت تعاملی تنیدگی . مقابله با آن .
2. آموزش به مراجعین برای خود نظارتگری افکار سازش نایافته ، تصورات ، احساسات و رفتارها به منظور تسهیل ارزیابیهای سازش یافته .
3. آموزش حل مشکل به مراجعین به معنی تعریف مشکل پیامد پیش بینی ، تصمیم گیری و ارزشیابی
4. سرمشق دادن و تمرین کنش مستقیم مهار هیجان و تمرین مهارتهای مقابله ای و خود مهارگری
5. آموزش مراجعین به منظور استفاده از پاسخهای سازش نایافته وبه عنوان نشانه هایی برای به کارگیری خزانه های مقابله ای
6. ارائه فزاینده شیوه های عملی تصویر سازی آزمایشگاهی وتمرین رفتاری و تکالیف تدریجی به طور واقعی به منظور پرورش و تقویت مراجعین واستفاده از خزانه های مقابله ای آنها .
7. کمک به مراجعین برای کسب دانش کافی ، خود فهمی و مهارتهای مقابله ای برای تسهیل راههای دستکاری موقعیتهای پرتنیدگی مورد انتظار .
برنامه آموزش تنیدگی زدایی به منظور درمان و پیشگیری در گروههای وسیع و متنوعی از جمعیتهای بالینی و غیر بالینی به کار رفته است آموزش تنیدگی زدایی با توجه به مشکلات افراد زوجها و گروهها از نظر زمان متنوع است یعنی طیف آن از آموزش کوتاه یک ساعتی برای بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار میگیرند تا چهل جلسه یک ساعتی برای بیماران روان پزشکی ویا بیماران دارای مشکلات بالینی مزمن همانند کمر درد گسترده است در اغلب موارد آموزش تنیدگی زدایی شامل 12-15 جلسه است که جلسات تقویت مثبت وپیگیری در طول یک دوره شش ماهه پس از اتمام دوره آموزشی را در پی دارد .
بدیهی است شیوه مدیریت سه مرحله آموزش تنیدگی زدایی ) مفهوم سازی ، اکتساب مهارتها و تمرین کاربرد و پیگیری مستمر ) بستگی به طول مدت درمان و ماهیت گروه دارد محتوای مرحله مفهوم سازی مهارتهای ویژه ای است که باید آموزش داده شود و ماهیت مرحله کاربرد با توجه به مشکلات جمعیت آماج آماده میگردد در حقیقت در اشکال آموزشی همپوشی کافی برای گروههای مختلف وجود دارد .
آموزش تنیدگی زدایی شامل سه مرحله است که با نامهای گوناگونی مشخص شده اند در ابتدا این سه مرحله را تعلیم ، تمرین و کاربرد نامگذاری کردند ولی دیری نپایید که آشکار شد کل روش آموزش تنیدگی زدایی ماهیت تعلیمی دارد و بنابراین نامگذاری فوق موجب سوء تفاهم میشود بعدها مرحله ابتدایی را مرحله مفهوم سازی نامیدند زیرا این مرحله بر ایجاد یک رابطه همکارانه با مراجعین کمک به آنها برای بهتر فهمیدن ماهیت تنیدگی و تاثیر آن بر هیجانها و عملکرد وسپس مفهوم سازی مجدد آن متمرکز است مرحله دوم را مرحله اکتساب مهارتها نامیدند که طی آن مراجعین با انواه مهارتهای مقابله ای آشنا میگردند و سپس آنها را ابتدا در کلینیک و بعد بتدریج در محیط واقعی تمرین میکنند البته این نکته را نباید نادیده گرفت که برخی از مراجعین مهارتهای مقابله ای خاص در خزانه رفتاری خود دارند ولی عوامل بین فردی یا درون فردی مانع اجرای این مهارتها میشوند گاهی اوقات وظیفه درمانگر این است که با همکاری مراجعین به شناسایی ، درک ورفع عوامل بازدارنده این مهارتها بپردازد مرحله سوم را مرحله کاربرد و پیگیری مستمر نامیدند که نشان دهنده اهمین نقش جلسات تقویتی و پیگیری به منظور پیشگیری از عود مجدد است این مرحله شامل دو قسمت است یعنی هم کار در آزمایشگاه و هم رویارویی تدریجی باواقعیت .
انعطاف پذیری و انتقال پذیری یکی دیگر از نقاط قوت آموزش تنیدگی زدایی محسوب میگردد هدفهای آموزش ممکن است با گذشت زمان تغییر کنند به عنوان مثال در اموزش تنیدگی زدایی برای بیماران جسمانی در ابتدا ممکن است هدف درمان کاهش نشانه باشد ولی با گذشت زمان هدفهای درمان هم برای بیمار و هم برای اعضاء خانواده اش تغییر کنند یعنی به صورت حل تعارضهای زناشویی ویا سازگاری مجدد حرفه ای درآیند در خلال این تغییرات مجدداً سه مرحله آموزش باید از سر گرفته شوند شایان ذکر است که سه مرحله مذکور بتدریج و در پی هم اراوه نمیشوند چرا که این مراحل غالباً با یکدیگر همپوشانی دارند .
درمانگر تمامی تلاش خود را بر یک فن خاص متمرکز نمیکند بلکه از میان فنون مختلف یکی را کخ مناسب بیشتری دادر انتخاب میکند در خلال آموزش ارزشیابی مجدد و تجدید نظر در اهداف همزمان صورت پذیرد .
درمانگری شناختی ـ رفتاری
1. رفتار به طور دو جانبه توسط افکار و احساسات فرایندهای فیزیولوژیک و پیامدهای حاصل از آن در مراجع تعیین میشود .
2. شناختها به وجود آورنده مشکلات هیجانی نیستند بلکه بیشتر بخش از یک فرایند درون فعال ساز پیچیده اند
3. وظیفه اصلی درمانگر شناختی رفتاری کمک به مراجعین است تا دریابند که چگونه واقعیتهای زندگی را خود میسازند و تفسیر میکنند .
4. درمانگری شناختی ـ رفتاری به مساله از دیدگاه خاص خود می نگرد دیدگاهی که با واقعیت نگری یا عینیت نگری منطبق است .
5. یک وجه برجسته درمانگری شناختی ـ رفتاری تاکید بر همکاری و فرایندهای اکتشافی است .
6. پیشگیری از عود بعد اصلی درمانگری شناختی ـ رفتاری را تشکیل میدهد .
7. درمانگری شناختی ـ رفتاری ارتباط شاخص بین درمانگر و مراجع به منظور دستیابی به فرایند تغییر را گسترش میدهد ابعاد ارتباطی مهمی که راجرز مورد تاکید قرارداده است همانند مهارت همدلی و گوش دادن اهمیت ویژه ای دارد .
8. هیجانها نقش مشخصی در درمانگری شناختی ـ رفتاری ایفا میکنند .
9. امروزه درمانگران شناختی ـ رفتاری بر فرایند درمانگری این روش در جهت هدایت زوجهت و خانواده ها تاکید دارند .
10. درمانگری شناختی ـ رفتاری میتواند در قلمرو و پیشگیری و درمان به کار بسته شود.
به طور کلی شیوه تنیدگی زدایی فن سودمندی است که به مراجعین می آموزد چگونه به طور موثر با تنیدگی مقابله کنند ( مایشن بام 1985) این برنامه آموزشی شامل موارد زیر است :
1. کمک به مراجعین به منظور گسترش شناخت نقشی که تنیدگی در زندگی آنها ایفا میکند .
2. آموزش مهارتهای مقابله ای ویژه آنچنان که بتوانند با تنیدگی به طور موثر مواجه شوند .
3. بررسی افکار و احساسات درباره موقعیت تنیدگی زا که امکان فعالیت را فراهم میسازد .
مایشن بام بر این نکته تاکید میکند که نه آگاهی شناختی از تنیدگی برای تغییر کافی است و نه آموزش مهارتها بلکه شخص باید واقعاً مصمم شود تا پاره ای از کارها انجام دهد اقدامات آموزشی ویژه در طول دوره آموزش به گروههای تحت درمان بستگی دارد آموزش تنیدگی زدایی مرکب از عناصری از قبیل اصول تدریس بحث سقراطی بازسازی شناختی ، حل مساله و آموزش تنش زدایی ، تمرین رفتاری و تصویر سازی ذهنی ، خود نظارتگری ، خود رهنمونگری و خود تقویتی و تلاش برای تغییر محیط است آموزش تنیدگی زدایی برای پرورش و گسترش مهارتهای مقابله ای نه تنها برای حل فوری مشکلات خاص بلکه در جهت رفع مشکلات آینده طراحی میشود آموزش تنیدگی زدایی ، افراد و گروهها را با دفاع پیش گستر یا مجموعه مهارتهای مقابله ای برای مواجه با موقعیتهای پرتنیدگی آینده آماده میکند
گسترش این روش در حد وسیعی ناشی از نارضایتی از روشهای رفتار درمانگری بوده است ماروین گلد فرید روش حساسیت زدایی خود بازدارنده وریچاردسون آموزش تنیدگی زدایی را یکی از چندین روش شناخت ـ درمانگری میدانند که در چند سال اخیر پدیدار شده است .
برخی عقیده دارند آموزش تنیدگی زدایی بی شباهت به مفهوم تلقیح و مصون سازی در پزشکی نیست شباهت با تلقیح پزشکی بدین معناست که SIT به منظور ساختن پادتنهای روان شناختی یا مهارتهای مقابله ای به کار میرود شیوه ای که درآن فرد در معرض محرکهایی قرار میگیرد که مقاومتش را افزایش میدهند ولی قدرت آنها اینقدر نیست که بر فرد غلبه کنند بلکه فقط توانایی دفاعی را در فرد بر میانگیزانند و و در برابر محرکها در وی مصونیت ایجاد میکنند بنابراین تنیدگی خفیف سیستم بیولوژیکی به فرد فرصت میدهد تا با محرک تنیدگی زا به طور موفقیت آمیزی مقابله نماید به این ترتیب برای تحمل ترسها و اضطرابهای شدیدنتر آمادگی بیشتری پیدا میکند دراین روش مراجع میتواند الف) احساس کاردانی آموخته شده را از طریق تجربه موفقیت آمیز در مقابله با سطوح تنیدگی اداره پذیر گسترش دهد بنز) یک چشم انداز دفاعی متشکل از مهارتها و انتظارات مثبتی که در مواجه با موقعیتهای پرتنیدگی به او کمک خواهد کرد ایجاد نماید .
مراحل و روش اجرای شیوه تنیدگی زدایی
شیوه تنیدگی زدایی شامل سه مرحله است 1) مرحله مفهوم سازی 2) مرحله اکتساب و تمرین مهارتها 3) مرحله کاربرد و پیگیری مستمر
مفهوم سازی
مرحله اول تنیدگی زدایی مفهوم سازی است که حدوداً تا جلسات آموزشی را در بر میگیرد خواه آموزش تنها به یک جلسه یک ساعتی به منظور آماده سازی بیمار برای عمل جراحی محدود شود و خواه شامل بیست جلسه یک ساعتی برای تسکین درد بیماران باشد .
در طول مرحله آماده سازی درمانگر به مراجع درباره نشانه های شناختی فیزیولویکی و رفتاری همراه اضطراب آموزش میدهد آنچه اهمیت دارد این است که درمانگر به مراجع اطمینان بدهد به او کمک میکند بر وقایع و رویدادهای حال و آینده متمرکز گرددنه اینکه او در حوادث نامطلوب گذشته تثبیت شود هنگامی چنین رابطه توام با همکاری برقرار میگردد که مراجع و درمانگر بپردازند درمانگر برای پی بردن به واکنشهای مراجع به طور آزمایشی عقایدش را ارائه میکند بنابراین شرایطی فراهم میشود که در آن تبادل اطلاعات سوء تعبیرها و ابهامات صورت میگیرد دراین موقعیت بر خورد درمانگر بیشتر به روش سقراطی خواهد بود جملاتی مانند اگر من اشتباه میکنم شما آن را تصحیح کن ولی من اینگونه متوجه شدم کخ … به نظر میرسد که شما من به اینگونه میگویید آیا من درست فرض میکنم که … ) دراینجا درمانگر بیشتر تلاش میکند دنیا را از دریچه چشم مراجع نگاه کند و به ترسها و نگرانیهای معمولی او پی ببرد و حتی گاهی با برانگیختن نگرانیهای مراجع سعی در پیش بینی و طبقه بندی انها دارد و به این ترتیب نمی گذارد نگرانیهای مراجع پنهان باقی بماند
به طور کلی مراجعین در مرحله اول در خصوص نقش شناختها و هیجانات درایجاد و حفظ تنیدگی آموزش میبنند پس از فرایند ارزیابی که مراجع در آن نقش فعالی به عهده میگیرد آنها اهداف کوتاه ، متوسط و بلند مدتی را به منظور دستیابی به بهبودی تعیین میکنند خود نظارتگری دراین مرحله آغاز میشود و در طول تمامی مراحل ادامه می یابد بنابراین مراجعین باید به طور منظم افکار احساسات و رفتارهای خاص خود را ثبت کنند آموزش دراین مرحله به معنی این است که آنها ازنقش خود در ایجاد تنیدگیها آگاه شده ، آمادگی لازم جهت یادگیری راههایی به منظور کاهش اثرات منفی تنیدگی زدایی را پیدا میکنند .
جمع آوری و وحدت بخشی به اطلاعات
اولین وظیفه یک درمانگر برقراری رابطه با مراجع وکسب اطلاعاتی برای تنظیم برنامه آموزشی و درمانی است تا درمانگر بتواند با در نظر گرفتن نیازها و تواناییهای خاص مراجع ، کار خود را آغاز نماید در طی مرحله ارزیابی اولیه باید به خاطر داشته باشیم که تمامی پرسشهای درمانگر از مراجع ابزارهای مورد استفاده و توضیح در خصوص روش درمانگری از مراجع ، ابزارهای مورد استفاده و توضیح در خصوص روش درمانگری به طور فعال در فرایند آموزشی دخیل خواهند بود همچنین میتوان به مصاحبه بالینی ارزیابی بر اساس تصویر سازی ذهنی خود نظارت گری ارزیابیهای رفتاری ، آزمونهای استاندارد و پرسشنامه به عنوان وسایل ارزیابی و درگیری مراجع اشاره کرد .
به این ترتیب مراجع میتواند به عنوان بخشی از فرایند تعاملی به بیان افکار واحساسات و تصویرهای ذهنی ورفتارهایی که در ایجاد احساس تنیدگی او تاثیر داشته اند بپردازد هدف از این کار این است که به او فهمانده شود که صرفاً یک قربانی تنیدگی نیست بلکه نحوه ارزیابی او از حوادث واحساسات و افکار و رفتارهای وی در تجربه احساس تنیدگی او تاثیر زیادی دارد .
درچنین مواقعی از مراجع خواسته میشود که به پشت صندلی تکیه دهد ، چشمانش را ببندد و به تجسم یک یا چند صحنه ای که در آن تنیدگی را تجربه کرده بپردازد و آن را مجدداً در ذهن خویش تجسم و زنده کند و آن را طوری تصویر سازی نماید که گویی در آن صحنه به سر میبرد سپس افکار و احساسات او مورد پرسش قرار گیرد از او سوال شود که آیا در موقعیتهای دیگر افکار و احساسات مشابهی داشته است ؟ درچنین مواقعی ممکن است در مراجع نگرانیهای طبیعی به وجود بیاید از جمله اینکه مشاور بعد از شنیدن افکار واحساسات او درباره اش چه فکر خواهد کرد و یا چه کاری انجام خواهد داد بنابراین برای رفع این نگرانیها درمانگر باید درمراجع مواردی را باز گو کند که تا مراجع متوجه شود که درمانگر نیز به عنوان یک الگوی شایسته و آگاه میتواند تجربیات پرتنیدگی مشابهی همراه با واکنشهای هیجانی وشناختی تنیدگی زا داشته باشد چنین اظهاراتی به خود آشکار سازی مراجع کمک بسزایی خواهد کرد .
خود نظارت گری
از ویژگیهای مهم آموزش تنیدگی زدایی این است که مراجعین را وا میدارد تا با استفاده از روش بالینی به سوالات فرم روزانه پاسخ دهند و به ثبت و درجه بندی منظم رفتارها و احساسات و افکار خاص خود بپردازند این روش بالینی رفتارهایی مثل مشاجرت روزانه ، گزارشهای روزانه تنیدگی ، رویدادهای ضمنی به هنگام تنیدگی والدینی درجه وقوع خشم وشدت درد مصرف دارو افکار افسردگی زا و غیره را در بر میگیرد به هر حال زمانی درمانگر موفق خواهد بود که پیشنهاد یک روش بالینی خاص از طرف مراجع مطرح شود به این معنی که اگر مراجع احساس کند نقش فعالی در درمان خود ایفا میکند و نتیجه اقدامات خویش را عملاً مشاهده کند در نهایت باعلاقه بیشتری امر درمان را پیگیری خواهد کرد هراندازه که موضوعهای درخواستی از مراجع ساده تر باشد به همان اندازه احتمال پذیرفته شدن آنها از طرف مراجع نیز افزایش می یابد عامل دیگری که در خود نظارت گری نقش مهمی دارد این است که توانایی درک مراجع سنجیده شود و آن هم با استفاده از روش تعویض و ایفای نقش امکان پذیر میگردد یعنی از مراجع خواسته میشود که نقش درمانگر رابازی کند درمانگر نیز متقابلاً نقش مراجع را ایفا میکند دراینجا درمانگر باید به مراجع برای بیان اهداف تکلیف خود نظارت گری فرصت مناسب بدهد همچنین به منظور پیشگیری از مخالفت مراجع باید درمانگر دلایل احتمالی مقاومت مراجع را پیش بینی وطبقه بندی کند البته آن هم از طریق خود مراجع یعنی شرایطی را مهیا کند که طی آن مراجع به مشکلات احتمالی حین انجام تکالیف خود نظارتگری از جمله خلق و احساسش نسبت هب انجام تکالیف و موانع احتمالی پی ببرد و با کمک درمانگر در جهت رفع آنها اقدام کند شایان ذکر است که عنوان تکلیف خانگی برای تمرینات خود نظارت گری باید با احتیاط مورد استفاده قرار بگیرد زیرا این اصطلاح معانی دیگری همچون رابطه معلم ـ دانش آموز رابه ذهن متبادر میسازد در صورتی که دراین رابطه مراجع به عنوان فردی قابل توجه و شریک در ارتباط متقابل در نظر گرفته میشود .
فرایند مفهوم سازی مجدد
مرحله اول آموزش تنیدگی زدایی با ارائه یک الگوی مفهومی مجدد از تنیدگی مراجع از طرف درمانگر ختم میشود .از ویژگیهای مهم آموزش تنیدگی زدایی این است که به مراجع کمک میکند تنیدگی خود را با صطلاحات و عبارتهای مثبتی مجدداً تبیین کند فرایند مفهوم سازی مجدد چند هدف اصلی دارد :
1. وسیله ای است برای وحدت منابع گوناگون اطلاعاتی که ماهیت ارتباط متقابل تنیدگی و مقابله را ارائه میکند .
2. علائم مراجع ( شکایات بدنی ، افکار واحساسات و رفتارهای سازش نایافته ) را به مشکلات خاص قابل تشخیص و نه مشکلات ناامید کننده و غیر قابل تمایز و کنترل بر میگرداند .
3. تنیدگی مراجع را در قالب عباراتی بیان میکند که قابل حل هستند و تشخیق آنها را میپذیرد و معنی آنها را میفهمد .
4. اشاره به این نکته دارد که تنیدگی دارای چندین مرحله است و تا اندازه زیادی نیز تحت کنترل شخص است .
5. مراجع را برای مداخلاتی که جزء برنامه درمانگری یا آموزشی است آماده میکند
6. انتظار مثبتی نسبت به اینکه درمانهای ارائه شده برای مشکلات مراجع متناسب هستند به وجود می آورد .
اکتساب و تمرین مهارتها
هدف از مرحله دوم آموزش تنیدگی زدایی اطمینان یافتن از این موضوع است که مراجع توانایی اجرای پاسخهای مقابله ای را به طور موثر داراست همچنین پاسخگویی به این سوال است که کدامیک از اعمالی که مراجع در گذشته جهت مقابله و کنترل تنیدگی انجام داده با موفقیت همراه بوده و کدامیک با شکست مواجه شده است ؟ مراجع در خصوص شیوه های تقلیل تنیدگی و یا اجتناب از ان چه پیشنهادهایی دارد ؟ به این ترتیب مشخص میشود که انتظارات وبازخوردهای مراجع درباره شیوه هایی چون تنش زدایی و اظهار وجود که هدفش کنترل تنیدگی است چیست و آیا این شیوه ها از نظر او موثر خواهدبود ؟ به عبارت دیگر درمانگردراین مرحله مکرراً گفتگوی درونی را درباره هر گونه روش آموزشی مورد ارزشیابی قرار میدهد
دراینمرحله بیش از هر چیز بر کمک به مراجعین به منظور گسترش و وحدت بخشیدن به تنوعی از مهارتهای مقابله ای بین فردی و درون فردی تاکید میشود برخی از فنون خاص این مرحله شامل آموزش تنش زدایی ، بازسازی شناختی حل مساله کسب مهارتهای اجتماعی ، مدیریت زمان خودآموزش دهی و تغییراتی در سبک زندگی همانند ارزشیابی مجدد و اولویتها گسترش نظامهای حمایتی و کنش مستقیم به منظور تغییر موقعیتهای پر تنیدگی است.
آموختن تعدادی از راهبردهای شناختی به مراجعین بخش اساسی دیگری از مرحله دوم تنیدگی زدایی ( SIT) است این مداخلات شامل بازسازی شناختی ، راهبردهای حل مساله و خودگویی هدایت شده می باشد .
دراین شیوه تنیدگی زدایی بیشتر از شیوه تنش زدایی تدریجی عضلانی جاکوبسون استفاده میشود درمانگر باید به مراجع تفهیم کند که آموزش تنش زدایی تدریجی برای کمک به او کار میرود تا او در کمال آرامش ور احتی بتواند آزادانه به حل مشکلات توجه کند ، اگر چه باید تاکید شود که میزان احساس آرامش بستگی به میزان تمرینها دارد .
راهنماییهای بالینی : در وهله اول آموزش تنش زدایی باید از فرایند مفهوم سازی مجدداً آغاز گردد دراینجا درمانگر فلسفه استفاده از روش تنش زدایی رابرای مراجع بیان میکند همچنین به چرخه تنیدگی ـ تنش اشاره میکند و اینکه چگونه منحرف کردن توجه میتواند این دور تنیدگی تنش را قطع کند و فرد با بهره گیری از این فن چگونه میتواند اضطراب خود را تقلیل دهد و در نتیجه چگونه رهایی از تنش پس از تجربه واقعه پرتنیدگی میتواند جنبه درمانی داشته باشد .
در وهله دوم باید تجربیات گذشته مراجع وانتظاراتش ازتنش زدایی مشخص وروشن شود درمانگر دراین میان نه تنها باید به جنبه های اختصاصی روش آموزش تنش زدایی حساس باشد بلکه باید به خود گویی مراجع درباره استفاده از آن نیز توجه کند درمواردی که مراجع درباره عدم سازگاری بین سطوح هشیاری ذهنی و تنش زدایی نگران اسن درمانگر میتواند به او تفهیم کند که با کمک آموزش تنش زدایی او میتواند در کمال آرامش و راحتی ازادانه به مسائلش توجه کند که در این صورت درمانگر نه تنها باید بر ویژگیهای آموزش تنش زدایی تاکید ورزد بلکه باید برای این موضوع که منظور از تنش زدایی چیست و فرد چگونه میتواند خودش را آرام کند با مراجع به توافق برسد به عبارت بهتر مراجع باید درک کند که یادگیری تنش زدایی اتلاف وقت نیست .
در وهله سوم زمانی که به مراجع شیوه تنش زدایی معرفی میشود در اصل اوبه یک مهارت مقابله ای فعال دست می یابد که مستلزم تمرین است باید به مراجه گفته شود که میزان کسب احساس ارامش ، بستگی به میزان تمریناتش دارد دراین خصوص درمانگر باید بر این نکته تاکید کند که روش تنش زدایی در صورتی که شما آن را تمرین نکنی موثر و موفقیت آمیز نخواهد بود همچنین دراین روش همانند تمرینهای ورزشکاران وهنرمندان درمانگر باید به مراجع بیاموزد که چرا ، چه وقت و چگونه چنین تمرینهایی را اجرا کند بعلاوه لازم است او به پیش بینی و طبقه بندی مشکلاتی بپردازد که مراجع درانجام تکالیف خانگی ممکن است با آنها مواجه شود درمانگر باید به این حقیقت اشاره کند که تنش زدایی یک مهارت است وبنابراین مراجع نباید انتظار تغییرات کلی و ناگهانی را داشته باشد درمانگر باید مطمئن شود که مراجع انتظارات و توقعات غیر واقع بینانه ای درباره آموزش تنش زدایی ندارد چرا که هدف این آموزشها غلبه بر تنیدگیهیاست .
در وهله چهارم از روشهای مختلفی چون تصویر سازی ذهنی خوشایند تمرینات تنفسی روشهای کنترل نشانه ای شناختی به عنوان تمرینهای تکمیلی برای تنش زدایی تدریجی عضلانی شیوه جابکسون استفاده میشود زیرا میتوان آرامش عضلانی داشت ولی همزمان با برانگیختگی سیستم اعصاب خودکار نیز مواجه بود بنابراین کاربرد روشهای تکمیلی دراینجا مشخص میشود
در وهله پنجم در جلسه آموزش لازم است درمانگر به شیوه های خاصی اشاره کند که مراجع از طریق آنها میتواند مهارت مقابله ای تنش زدایی رابرای پیش بینی موقعیتهای پر تنیدگی به کار برد ( بخصوص در موقعیتهایی با نشانه های شدت کم ) و نباید تصور کرد که مراجع براحتی میتواند از روشهای آموخته شده در موقعیتهای واقعی استفاده کند و آنها را به موقعیتهای دیگر تعمیم دهد در اینجه لازم است درمانگر تعمیم چنین آموخته هایی را به شرایط واقعی زندگی در برنامه آموزشی مراجع بگنجاند و خود درمانگر نیز به عنوان یک الگو ازاین شیوه پاسخ مقابله ای به طور فعال استفاده کند تا مراجع عملاً کاربرد این شیوه را و اینکه چه موقع و چگونه به عنوان یک تدبیر مقابله ای میتواند از آن استفاده کند ، از درمانگر یاد بگیرد .
نهایتاً اینکه درمانگر باید اطمینان حاصل کند که مراجع با بازخوردی که از نتایج فعالیتهایش دریافت میکند پیشرفت در کار رابه خودش نسبت میدهد .
راهبردهای شناختی
همانگونه که در فرایند مفهوم سازی مجدد مطرح شد دریک تجربه تنیدگی مابا دو ویژگی سرو کار داریم :
1. ویژگی نخست تنش جسمی و برانگیخته های بدنی است که در قسمتهای قبل راجع به کنترل آنها از طریق آموزش تنش زدایی مطلبی را عنوان کردیم .
2. ویژگی دوم ، مربوط به ماهیت احساسات وافکاری است که با تجربه مراجع همراه بوده است .
برای رسیدن به این اهداف درمانگر فعال بر اینجاو اکنون تاکید میورزد او در یافتن پاسخها مراجع همکاری میکند نه اینکه خود را متخصصی فرض کند که پاسخ همه سوالات را میداند دومین گام در شناخت درمانگری صید افکار است هدف ازآن آگاهی مراجع از تصویر سازی ذهنی افکار خودکار و احساسات به هنگام تجربه موقعیت پر تنیدگی است .
گام بعدی در فرایند بازسازی شناختی این است که مراجعین بهشیوه تفکر خود ( تحریفهای شناختی ) در حل مشکلات توجه کنند شایعترین تحریفهای شناختی عبارتند از تعمیم مبالغه آمیز ، ارزیابی مساله بر پایه همه یا هیچ فاجعه آمیز کردن وقایع و رویدادها ، توجه انتخابی بی دلیل به یک جنبه از واقعیت و نتیجه گیری شتابزده و غیره .
آموزش حل مساله
آموزش حل مساله شامل مراحلی است که در پی آنها اشاره میشود :
1. تعریف عامل تنیدگی زا ویا واکنشهای تنیدگی به عنوان مساله ای که باید حل شود .
2. تعیین اهداف واقع بینانه ، عینی وملموس از طریق بیان مساله در اصطلاحات رفتاری و طراحی گامهای ضروری برای رسیدن به این هدف
3. ایجاد انواع واکنشهای احتمالی
4. تجسم چگونگی پاسخ دیگران به هنگام رویارویی با مشکل تنیدگی زای مشابه توسط مراجع
5. ارزشیابی دلایل تایید یا رد هر یک از راه حلهای پیشنهادی و تنظیم راه حلها بر اساس اولویت عملی مطلوب بودن .
6. تکرار رفتارها و راهبردهای مقابله ای با تمرین تصویر سازی ذهنی و رفتاری
7. آزمایش راه حلهای قابل قبولتر و عملی تر
8. پاداش دادن به خود به خاطر فعالیت کردن علی رغم احتمال بروز شکست .
9. ملاحظه مجدد مساله اصلی و اقدامات به عمل امده
تصویر سازی ذهنی
این تمرین بر اساس دو روش کلی به کار گرفته میشود در روش اول از آن به عنوان وسیله ای برای منحرف کردن توجه مراجعین مبتلا به درد و افراد تحت تنیدگی استفاده میشود در روش دوم فرصتی برای تمرین مهارتهای مقابله ای برای مراجعین فراهم میشود و یا آنها راباآنچه که به عنوان کار نگران کننده شناخته میشود مشغول میکنند درمانگر با استفاده از تصویر سازی ذهنی و ایفای نقش به تمرین اقدامات مقابله ای در جلسات آموزشی میپردازد واز این راه به موقعیت پر تنیدگی نزدیک میشود سپس تمرین بعدی در محیط واقعی برنامه ریزی واجرا و مورد ارزشیابی قرار میگیرد.
درتصویر سازی ذهنی مشابه حساسیت زدایی از مراجع خواسته میشود تا به هنگام ارامش صحنه های تهدید کننده را از حداقل میزان اضطراب زایی آن تا مواردی که حداکثر اضطراب راایجاد میکنند تجسم میکنند تجسم کند تفاوت تنیدگی زدایی با حساسیت زدایی منظم این است که در کار ولپی هنگامی که شخص دچار تنیدگی میشود صحنه قطع میگردد ولی در مورد تنیدگی زدایی از مراجع خواسته میشود تا مقابله با موقعیت پر تنیدگی را تجسم کند صحنه های ارائه شده نشانه های درون فردی و بین فردی با شدت کم را نشان میدهند که بیانگر شروع موقعیت پرتنیدگی یا واکنش تنیدگی است هدف این است که به مراجعین آموخته شود که به علائم آشفتگی روانی خود توجه کنند به منظور ایجاد شباهت بیشتر بین تصویر سازی و تجربیات واقعی زندگی از تصویر سازی مقابله ای استفاده میشود دراین روش مراجعین چنین تصور میکنند که تحت تنیدگی قرار گرفته اند و اجازه میدهند افکار واحساسات تنیدگی زا به ذهن آنها خطور کند وسپس با استفاده از مهارتهای مقابله ای که قبلاً فراگرفته اند با این مشکلات به مقابله می پردازند به این ترتیب مشاجرات روزانه و یا وقایع پرتنیدگی زندگی فرصتهایی را برای تمرین مهارتهای مقابله ای در شخص به وجود می آورند.
ایفای نقش والگوگیری تمرین رفتاری
تمرین رفتاری روشی است که با روش تصویر سازی ذهنی ارتباط دارد البته باید مطمئن شد که مراجع قادر است مهارتهای رفتاری را در جلسه آموزش تمرین کند و به تصویر بکشد این مهارتها بر اساس نوع جمعیت متفاوتند مانند آموزش مهارتهای ارتباطی جلب حمایت اجتماعی و کنترل خشم چهارچوب کلی این جنبه از اموزش تنیدگی زدایی این است که مراجع ودرمانگر عمل متقابل موقعیت تنیدگی را پیش بینی کنند و سپس به تمرین رفتاری شیوه های مقابله بپردازند درمانگر میتواند الگوی خاصی برای پاسخهای مقابله ای باشد .
رویارویی تدریجی با واقعیت
متون غلبه بر تنیدگی براین نکته تاکید دارند که هر چه جلسات اموزشی به موقعیت ملاک نزدیکتر باشد همانقدر تعمیم پذیری بیشتر خواهد بود افزون براین در صورت امکان مراجع به تمرین در واقعیت به شکل تکلیف خانگی درجه بندی شده تشویق میشود این تکالیف باید ملموس ، عینی و قابل اندازه گیری باشند و به مرور در طول دوره آموزش بر درجه دشواری آنها افزوده شود تکالیف خانگی باید شامل بیان انجام کار و بیان کمیت آن باشند به این معنی که مراجع باید چه کار ی را چگونه انجام دهد
درمانگر باید مطمئن باشد که تکالیف خانگی واقه بینانه .و در ارتباط با موضوع هستنددر حقیقت درمانگر در کار با مراجع باید زمینه ای را فراهم کند که د رآن هر دو با هم برای تنظیم تکالیف خانگی همکاری داشته باشند و به همین دلیل از مراجع میخواهد که پیشنهادهای خود را برای تمرین مهارتهای مقابله ای ارائه دهد چرا که اگر مراجع خود تکالیف خانگی را مطرح کند به احتمال زیاد برای اجرای تکالیف تعهد بیشتری احساس خواهد کرد .
پیشگیری از عود مشکل
مفهوم پیشگیری از عود یا برگشت به همان میزان که در زمینه مهار تنیدگی به کار میرود در معالجه انواع اعتیادها نیز مورد استفاده قرار میگیرد در هر دو زمینه شیوه ای که بر اساس آن مراجعین اشتباه شکست و یا عود را تفسیر میکنند حائز اهمیت است اگر مراجع لغزش یا اشتباه رادلیل بی کفایتی شخصی قلمداد کند که واقعاً شایستگی و کفایت لازم را برای دستکاری عوامل تنیدگی زا ویا ترک عادتها ندارد
درمانگران تنیدگی زدایی برای تقلیل اثر چنین عوامل مستعد کننده ای مراجعین را به پیش بینی شکست وبرگشت احتمالی مشکل تشویق میکنند و آنان راوا میدارند که چگونگی واکنش خود را در مقابل چنین اشتباهاتی درآینده تمرین کنند همچنین درمان باید شامل طرح ریزی تجربیات شکست آمیز ( برگشت برنامه ریزی شده ) گسترش پاسخهای مقابله ای مناسب وایجاد احساس خودکفایتی به هنگام روبرو شدن با چنین اشتباهاتی باشد درمانگران میتوانند از عودهای ناگهانی که در طول دوره اموزش به وقوع می پیوندد به عنوان فرصتهایی برای افزایش توانایی مراجعین استفاده کنند .
تنیدگی بخش طبیعی زندگی است و مراجعین باید بدانند که حتی بعد از آموزش موفقیت آمیز نیز تنیدگی را تجربه خواهند کرد هدف اموزش تنیدگی زدایی این نیست که تنیدگی از زندگی حذف شود بلکه هدف یاددهی پاسخهای سازش یافته در موقعیتهای پرتنیدگی و ایجاد انعطاف پذیری در صورت شکست است .
پیگیری مستمر
آخرین مرحله آموزش تنیدگی زدایی پیگیری مستمر وگسترش آموزش درآینده است مراجع و درمانگر نباید با انجام دوره آموزش کار را خاتمه یافته تلقی کنند بلکه باید آن را شامل مراحل مختلفی بدانند در بیشتر برنامه های آموزش تنیدگی زدایی اشکال مختلف جلسات تقویتی یا پیگیری گنجانیده شده است آموزش معمولاً بتدریج ا ز جلسات هفتگی به برگزاری جلسات هر دو هفته یک بار تغییر می یابد .
جلسات پیگیری و تقویتی در طی دوره های 3 تا 6 و 12 ماهه تشکیل میشود این جلسات مراجعین را تشویق میکند تا نواقص کار را کشف و به رفع آنها اقدام کنند نکته مهم در برگزاری جلسات تقویتی این است که ماهیت مشکلات مراجع ممکن است با گذشت زمان تغییر کند
همچنان که مهارتهای مقابله ای مراجع پیشرفت میکند انتظارات افراد مهم زندگی وی نیز تغییر می کنند نهایتاً برای افزایش احساس خودکفایی وشایستگی در مراجعین بهتر است درمانگر با همکاری آنها به مرور آموخته های آنان از جلسه آموزش و تغییراتی که این آموخته ها در آنها به وجود آورده بپردازد به جای اینکه آموزش تنیدگی زدایی رابه عنوان یک دخالت درمانی و تک ضربه ای قلمداد کنیم بهتر است که کاربرد چنین اصولی رابعنوان قسمتی ازیک برنامه پیشرونده به منظور تقلیل تنیدگی پیشنهاد نماییم .
گروه درمانی
برنامه سازمان یافته ای که در زیر میآید توسط نویسندگان در طول پنج سال گذشته بر روی شماری از درمانجویان اجرا و بنابراین تغییر اصلاح و مرتب شده است ما در اصل بایک برنامه شش جلسه ای شروع کرده لیکن آن را بعداً تا هشت جلسه افزایش دادیم :
جلسه اول ـ درمانگر طرح کلی رابرای طول دوره نیز برای جلسه اول بیان میکند مدل خود یاری مولفه های مورد تاکید دوره 3 سیستمی از اضطراب توضیح یک مدل فشار روانی مثال شیر آب وظرف مرحله معرفی و فاش کردن نام سپی اعضا خودشان را معرفی میکنند و مشکلاتشات را بطور مختصر عنوان مینمایند مطالعه گروهی و بحث درباره راهنمای مقابله با اضطراب ( تاکید بر روی مدل اولیه نشانه های جسمانی منافع آرمیدگی .
ارائه آموزش آرمیدگی ـ درمانگر تمرینها را آموزش داده و تمرین آرمیدگی را هدایت میکند .
تکلیف منزل ـ برگه های خودپایی و یادداشت روزانه ـ درجه بندی اضطراب در مقیاس 100
نوارهای کاست آرمیدگی به درمانجویان داده میشود .
جلسه دوم ـ بازنگری تکلیف منزل ـ افراد نمونه ای از برگه های یادداشت روزانه را ارائه میدهند و گزارشی در مورد تمرینهای آرمیدگی عنوان میکنند .
مطالعه گروهی و بحث در مورد راهنمای شناخت و مقابله با اضطراب ( معرفی مدل 3 سیستمی اضطراب ، اضطراب یک نشانه جسمانی طبیعی است .
تشریح آزمون برانگیختگی در جایی که درمانجو تعمداً تنفس شدید دارد بحث در مورد تفسیرهای فاجعه آمیز نادرست نشانه ها ـ تمرین تنفس کردن .
تکلیف منزل ـ خودپایی آرمیدگی سعی در انجام هدف رفتاری مشخص شده
جلسه سوم ـ بازنگری تکلیف منزل ـ افراد در مورد هدفهای رفتاری گزارشی ارائه میدهند .
شناخت و مقابله با اضطراب عناوین مورد بحث شامل چه چیز اضطراب را ابقا میکمند ؟ نقش رفتار اجتنابی وافکار فاجعه آمیز چرخه های هراس بررسی میشود .
بررسی دستورالعملها برای شناسایی گفتارهایی با خود
افراد شروع به تهیه سلسله مراتبی از رفتارها یا موقعیتها برای تمرین برنامه ریزی شده میکنند
تکلیف منزل تکمیل سلسه مراتب سعی در انجام هدفهای رفتاری مشخص شده
جلسه چهارم ـ بازنگری هدفهای فرد و برگه سلسله مراتب تکمیل شده
مطالعه گروهی و بحث در مورد راهنمای( فنون شناختی پرت کردن حواس و گفتگوی مثبت با خود
گفتارهای مثبت با خود برای مقابله با اضطراب
تکلیف منزل برای تلاش جهت انجام هدف رفتاری مشخص شده استفاده از روش ( مارت انفرادی گفتار با خود
جلسه پنجم ـ بازنگری تکالیف منزل
مطالعه گروهی و بحث در مورد راهنمای خطاهای تفکر جستجوی پاسخهای منطقی
مطالعه گروهی و بحث در مورد راهنمای باورهای غیر منطقی افراد عقاید شخصی و باورهایی را که بیشترین ارتباط را با موضوع دارند
مطالعه وبحث در مورد راهنمای کنترل فشار روانی
تکلیف منزل ـ درمانجویان سعی میکنند هدفهای رفتاری مشخص شده را انجام دهند
جلسه ششم ـ بازنگری تکالیف منزل
مطالعه وبحث در مورد راهنمای ابراز وجود تمایز گذاری میان سبکهای ارتباطی توام با ابراز وجود منفعلانه و پرخاشگرانه .
افراد موقعیتهای خاصی را که توانایی ابراز وجود ندارند شناسایی میکنند
ابراز وجود مشخص شده را انجام دهند .
جلسه هفتم ـ بازنگری تکالیف منزل
مطالعه وبحث در مورد راهنمای طرحریزی هدف
افراد در مورد هدفهای کلی شان هدفهای عینی شان و موفقیت هایشان تصمیم میگیرند .
تکلیف منزل ـ درمانجویان سعی میکنند تکالیف رفتاری خاص را انجام دهند .
جلسه هشتم ـ بازنگری تکالیف منزل
مطالعه و بحث در مورد سوالات مشترک در مورد اضطراب عناوین شامل برخورد با موانع استفاده از داروهای آرام بخش ، انجام تمرین ، آیا شمابه قدر کافی از زندگی لذت می برید ؟
رد و بدل کردن شماره تلفن بررسی امکانات برای وجود آوردن سیستمهای خودیاری
تکلیف منزل ـ طرحریزی هدف که گروه باید در طی پنج هفته پیگیری به آن دست یابد .