تحقیق غربال گری شنوایی شناسی

غربال گری شنوایی شناسی
برنامه های غربال گری برای شناسایی آن دسته از افرادی به کار می روند که از یک اختلال خاص رنج می برند. در زمان هایی که یک اختلال دارای تاثیرات عکس بر روی شخص می باشد.و این تاثیرات ملموس هستند و این احتمال وجود دارد که بتوان بوسیله ی شناسایی اختلال مورد نظر به درمان آن امیدوار شد ،آن گاه غربال گری امری است که بدرستی باید انجام شود.علاوه بر این ،مشکل مورد نظر باید یک مشکل یا مسئله ی نسبتا شایع باشد و همچنین بایستی یک تست در رابطه ی با آن صورت بپذیرد،که سریع،قابل اعتماد و قابل قبول باشد(بری آنهایی که آن تست را دریافت می کنند). این معیارها بدون شک انواع مشکلات شنیداری،اختلالات و نابهنجاریها و انواع ناتوانی ها را که در قالب تعریف بعدی می آیند شامل می شود (ASHA،1997).یک اختلال یا یک نا هنجاری ،در واقع،یک اختلال آناتومیک است(برای مثال،بروز یک نقص در سیستم شنوایی فرد)و یا یک آسیب شناسی (پاتولوژی)محسوب می گردد(مثل بروز عفونت در گوش میانی).یک آسیب به معنای آن است که یک کارکرد فیزیولوژیکی یا روانشناختی در فرد مورد نظر از دست رفته است و یا حالت نابهنجاری پیدا کرده است(برای مثال،از دست دادن قدرت شنوایی).یک ناتوانی زمانی بروز می کند که توانایی فرد در اجرای یک کار بطور نا مطلوبی تحت تاثیر قرار بگیرد (برای مثال ،در زمان هایی که از دست رفتن قدرت شنوایی مانع از آن بشود که فرد بتواند تحصیلات آکادمیک یا تعاملات اجتماعی مطلوبی داشته باشد ).این حوزه های خاص را ما در چارچوب "غربال گری شنوایی شناسی"مورد بحث قرارداده ایم. (AAA،1997(aوb) ؛ASHA،1997؛ NI H ،1993؛BehrensوMauk،1993؛JCIH،2007).
عنوانی که در اینجا انتخاب شده است،یعنی"تشخیص شنوایی سنجی "،گاهی اوقات برای پرداختن به موضوعاتی مثل غربال گری کم شنوایی مورد استفاده قرار می گیرد و اغلب در ادبیات قدیم با آن مواجه می شویم.
برنامه های غربال گری شنوایی بایستی تحت نظر یک شنوایی شناس واجد شرایط صورت پذیرد.اما معمولا باز این حرف مطرح می شود که برنامه های غربال گری مقرون به صرفه که برای دسته های گسترده ایی از افراد مورد استفاده قرار می گیرند لزوما احتیاجی به نظرات کارشناسانه ی شنوایی شناس ها ندارند(NIH،1993؛AAA ،1997(bوa)؛ASHA،1997؛JCIH،2007).بنابراین هدف این است که فعالیت های غربال گری همه روزه ی ما یا با کمک یک پرسنل استخدام شده برای این کار صورت بپذیرند. و یا با استفاده از افرادی که کارشان شنوایی شناسی نیست ولی بدرستی انتخاب شده اند و در زمان مناسب کار خود را انجام می دهند .
اگر چه ما بطور مستقیم به فاکتورهای مالی کار نمی پردازیم،ولی در هر صورت بایستی آگاه باشیم که هزینه های پرسنل کاری،تهیه ی ابزارها،هزینه های فضاهای کاری انتخاب شده و غیره نبایستی نادیده گرفته

شوند و باید دانست که این هزینه ها اغلب یک نقش محوری را در تصمیم گیری های واقعی در مورد برنامه های غربال گری ایفا می کنند. به همین خاطر ممکن است از یک پزشک بالینی خواسته بشود که اطلاعاتی از این دست را با عنوان هزینه های یک برنامه غربال گری به ازاء هر کودک تهیه نماید.یک مثال راجع به یک فرمول خاص که می تواند برای این منظور مورد استفاده قرار بگیرد ارائه شده است(Cooper،Cates ،Owen،Dickson،1975):
=(c+(M×N))/((N×L)) +s/R هزینه های لازم به ازاء هر کودک
در فرمول قبلی،S برابر است با دستمزد پرسنل انجام دهنده کار (بر حسب ساعت)،R برابر است با سرعت غربال گری(بر حسب تعداد کودک تست شده در هر ساعت)،Cمربوط ی شود به هزینه ی تجهیزات ،Mبرابر است با هزینه های نگهداری تجهیزات دستی،N تعداد کودکان تست شده در عرض یک دوره ی یک ساله می باشد وL برابر است با عمر مفیدی که برای تجهیزات در نظر گرفته شده است.
اهداف اصلی یک تست غربال گری،شناسایی آن دسته از افرادی می باشد که در جمعیت مورد نظر دارای یک اختلال خاص و یا دسته ای از اختلالات می باشند.آن دسته از افرادی که واقعا دارای آن اختلالات می باشند را "نا بهنجار " و آن هایی را که واقعا فاقد اختلال مورد نظر هستند "هنجار" می نامند.چیزی که در اینجا دارای اهمیت می باشد این است که ما به خاطر داشته باشیم که حالت "هنجاری" یا "نابهنجاری"فقط مربوط می شود به اختلالات خاصی که باید در برنامه غربال گری به آن ها رسیدگی شود. در یک تست غربال گری کامل،هر فردی که نمره قبولی بگیرد یعنی نرمال است وبر عکس.علیرغم آنکه مامایلیم که بهترین نتایج محقق بشود ولی هیچ تست غربال گری خاصی وجود ندارد که بتواند همه ی افراد نرمال و غیر نرمال را با یک دقت خوب از همدیگر متمایز کند.به همین خاطر ما بایستی روند غربال گری را در غالب یک سری درصدها راجع به نتایج صحیح و غیر صحیح مورد بررسی قرار دهیم.پیچیدگی های کاری مربوط می شوند به بحث راجع به آنچه که جدول "استاندارد طلایی"را تشکیل می دهد،که برای تعیین" مکان واقعی" بیماران مورد استفاده قرار می گیرد.این کار اغلب با کمک یک تست دیگر،که حتی ممکن است خود آن هم کامل نباشد صورت می پذیرد.
به منظور درک اصول مندرج در ارزیابی یک تست غربال گری اجازه بدهید که یک جامعه ی آماری ایجاد کنیم که با توجه به یک اختلال خاص مورد مطالعه قرار بگیرد،
این جامعه ی آماری را در قالب جدول بالایی شکل 13.1 می بینید و شامل نه فردی میباشد که در واقع

افراد نرمال و غیر نرمال در این جامعه ی آماری مورد بررسی با هم آمیخته شده اند.

قبولی ها

:دقت
افراد نرمالی که قبول شده اند

:نتایج منفی غلط غیر نرمال هایی که قبول شده اند.

ردی ها

:حساسیت
افراد غیر نرمال که در آزمون رد می شوند

:نتایج مثبتی که غلط بوده است
افراد نرمالی که .در آزمون رد می شوند
1) متن زیر شکل 13.1
کادر بالایی نشان دهنده یک جمعیت آماری مفروضی است که بر حسب یک سری اختلالات خاص غربال گری شده است و دو کادر دیگر که پایین تر از آن هستند نشان دهنده آن دسته از افرادی می باشند که یا در امتحان قبول شده اند یا رد.مربع های سفید نشان دهنده آندسته از افرادی هستند که در واقع نرمال هستند؛مربع های سیاه شده نشان دهنده آنهایی هستند که در واقع از اختلال مورد نظر رنج می برند(نگاه کنید به متن).
از آن اختلال مورد نظر رنج میبرند(مربع های سیاه شده)و این افراد قاطی 31 نفری می باشند که در واقع نرمال هستند(مربع های سفید).این اختلال خاص دارای یک میزان شیوعی به انادزه ی 22.5 درصد می باشد،چرا که از 40 نفر موجود نه نفر انها از آن رنج می برند(% 22.5 = 9/40×100 ).
یک فردی که در یک تست غربال گری نمره ی قبولی می گیرد،با عنوان کسی که از آن مشکل رنج نمی برد شناخته می شود. این در حالی است که کسی که در آزمون مورد نظر رد بشود فرد مشکل داری محسوب می گردد.برای مثال،یک تست غربال گری شنوایی سنجی ممکن است شامل گوش دادن به یک تن خاص باشد.افرادی که بتوانند آن تن را بشنوند،در آن آزمون قبول خواهند شد و آنهایی که قادر به شنیدن آن نباشند ردی محسوب می گردند.از این رو،در یک تست غربال گری کامل و تمام عیار،هر کس که واقعا نرمال باشد قبول خواهد شد و هر کس که واقعا غیر نرمال باشد رد.نتایج تست غربال گری فرضی ما در قالب دو کادر پایینی ارائه شده اند،که در قسمت بالایی هر یک از آنها نوشته شده است"قبولی"و "ردی".توجه داشته باشید که نتایج بدست آمده از این تست کامل نیست:27نفر ازآن 31نفر نرمال،از تست غربال گری ما نمره قبولی گرفتند،ولی 4نفر از آن ها رد شدند؛و هفت نفر از آن نه نفر غیر نرمال معرفی شده نتوانستند در آزمون ما نمره قبولی بگیرند،ولی دو نفر از آنها قبول شدند.از این رو ،حتی با وجود ان که ظاهرا تست های غربال گری بایستی دو نتیجه مشخص داشته باشند(قبول شدن یا رد شدن)،ولی در اینجا شاهد آن هستیم که چهار نتیجه احتمالی حاصل آمده است و این مربوط می شود به درست بودن یا غلط بودن ردی ها یا قبولی های قبلی.
این چهار دسته نتیجه احتمالی مربوط به یک تست غربال گری را اغلب در قالب یک جدولی مانند آنچه که در شکل 13.2آمده ارائه می کنند.آن دو دسته ایی را که شامل نتایج صحیح می باشند،دسته های"sensitivity"و"specificity"می نامند.sensitivityبرابر است با نسبت افراد غیر نرمالی که در آزمون مورد نظر نمره ی ردی می گیرند و آن را همچنین "hit rate"می نامند.مقدار آن بوسیله ی تقسیم کردن تعداد غیر نرمال ها ی رد شده بر تعداد کل غیر نرمال ها بدست می آید.میزان sensitivity تست غربال گری فرضی ما برابر است با78/0=.7/9 یا78% . شکل 13.3 مقدارsensitivity و دیگر مقادیر بدست آمده در مثال مفروض ما را نشان می دهد،مقدارspecificity برابر است با نسبت افراد نرمال قبول شده در آزمون.این مقدار بوسیله تقسیم کردن تعداد نرمال های قبول شده در تست بر تعداد کل موارد نرمال بدست می آید ،که برابر است با87%= 27/31 یا 87%.
آن دو دسته ایی از نتایج که درست می باشند را نتیجه های "منفی نادرست"و "مثبت نادرست "می نامیم.یک نتیجه ی "منفی نادرست"،یا یک "خطا " ،زمانی اتفاق می افتد که یک فرد غیر نرمال در آزمون مورد نظر ما نمره قبولی می گیرد.در مقابل یک نتیجه ی "مثبت نادرست"زمانی اتفاق می افتد که یک فرد نرمالی نتواند در آزمون مورد نظر نمره قبولی بگیرد.قبول شدن در یک تست غربال گری،یک نتیجه ی "منفی" محسوب می گردد،زیرا این قبول شدن به ما می گویدکه آن فرد از اختلال مورد نظر رنج نمی برد.و رد شدن در یک تست غربال گری،یک نتیجه ی" مثبت"محاسبه می شود زیرا در اینجا مثبت بود به معنای آن است که فرد مورد نظر آن اختلال را با خود دارد.میزان"منفی های نادرست"برابر است با نسبت موارد غیر نرمالی که که در آزمون قبول شده اند،یعنی می شود تعداد خطاها تقسیم بر تعداد کل افراد غیر نرمال.در داده های فرضی ما،مقدار "منفی های نادرست"برابر است ب22/0 = 2/9 یا %22 .مقدار "مثبت های نادرست"برابر است با نسبت نرمال هایی که در آزمون غربال گری رد شده اند.این مقدار بوسیله ی تقسیم کردن تعداد "مثبت های نادرست"بر تعداد کل نرمال ها حاصل می آید،که برابر است با 13/0=4/31 ی 13
جدول13.2
وضعیت واقعی
نرمال ها غیر نرما ل
FALSE POSITIVE
در صد افراد نرمالی که
در آزمون پذیرفته نشده اند
SENSITIVITY
(HITS)
در صد افراد غیر نرمالی که
در آزمون نمره ردی می گیرند
SPECIFICITY
در صد نرمال هایی که در آزمون پذیرفته شده اند
FALSENEGATIVE
در صد افراد غیر نرمالی که
در آزمون پذیرفته شده اند

تعداد کل ردی ها
افرادی که نتایج آزمون
رد میشوند

تعداد کل قبولی ها
افرادی که
قبول میشوند
توضیحات مربوط به جدول13.2
نتایج بدست آمده از تست های غربال گری،با عنوان یک جدولی که نتایج را مشخص می کند(قبولی ها و ردی ها)و آن را در مقابل شرایط واقعی بیماران قرار می دهد(نرمال یا غیر نرمال)ارائه شده است. جدول13.2 علائم خطر برای کم شنواییهای مادر زادی، پیشرونده و onset_delayed .نا به هنجاری های مربوط به جمجمه و صورت (برای مثال ، نا به هنجاری های لاله ی گوش ، شنوایی خارجی ، استخاون گیجگاهی ؛حفره ی گوش و نرمی گوش .
"سندروم های "شامل در کم شنوایی مادر زادی ، نقایص delayed-onset یا پیش رونده (delayed-onsetrisk ) مثال : سندروم آلپورت ، سندروم جرول ، سندروم لانگ – میل سن ، نورو فیبرو ماتو سیس ،اوستوپتروسیس ، سندروم پندرد ،سندروم آشر، سندروم واردبنرگ.
"ویژگی ظاهری " مرتبط با سندروم های شامل در نقایص وابسته به عصب حسی (برا مثال ، موی سفید پیشانی ) یا کم شنئایی دائمی و یش رونده.
"مراقبت هایی از نرزادان تازه متولد شده به عمل می آید و مدت آن از 5 روز فراتر می رود".
"مراقبت هایی که از نوزادان تازه متولد شده به عمل می آید و مدت آن هر اندازه ای می تواند باشد"
• اکسیژن دهی به غشای extractor poreal
• هوا رسانی کمکی
• hyperbilirubinemia همراه با انتقال خون (کاهش بیلی روبین)
• دارو های اتوتوکسیک(برای مثال ، جنتا مایسین ، توبرا مایسین ، loop diuretics)
"اختلالات neurodegenerative (delayed onsetrisk )
مثال ها : سندروم Tooth – Marie – Charcot ، Fredreich سندروم Hunter
"عفونت ها یا موارد ابتلا پس از تولد" که همراه است با کم شنوایی حسی -عصبی (delayed – onset risk )
• مننژیت باکتریایی
• مننژیت ویروسی (مخصوصا تب خال و آبله مرغان )
"شیمی درمانی " (delayeel-onset risk )
"آسیب به قسمت سر " ، مخصوصا شکستگی استخوان گیج گاهی / جمجمه ی اصلی (ddelayed-onset risk )
"نگرانی های مراقبان (delayed-onset risk ) در مورد "
• شنوایی
• قدرت تکلم
• زبان
• تاخیرات مشاهده شده در رشد

خلاصه ی مطلب این که،sensitivity یا همان hit rate به ما می گوید که تست غربال گری مورد نظر تا چه اندازه توانسته است که بدرستی افرادی را که از مشکل مورد نظر رنج می برند شناسایی کند و Specifitity به ما نشان می دهد که این تست تا چه اندازه توانسته است به درستی افرادی را که نرمال هستند از بقیه متمایز کند.مقدار"منفی های نادرست"یا همان خطاها و"مثبت های نادرست"اشتباهاتی هستند که به ترتیب در بحث sensitivity یا specificity اتفاق می افتند.هدف از انجام این کارها این است که یک تستی داشته باشیم که دارای sensitivity و specificityخوبی باشد.حتی یک تست غربال گری با میزان sensitivity خیلی بالا،یک تست بی ارزش خواهد بود اگر تعداد با لایی از افراد نرمال در آن نمره ردی بگیرند و یک تست باspecificity بالا نیز بی ارزش خواهد بود زمانی که تعداد بالایی از افراد غیر نرمال در آن نمره قبولی بگیرند.
جدول هایaوb از شکل13.3 a)
وضعیت واقعی
نرمال غیر نرمال
4
7
27
2
11 ردی ها

29 قبولی ها
31 9
13%
False positive
78%
Sensitivity
87%
Specificity
22%
False negative
وضعیت واقعی b)
مثبت نادرست ردی ها

قبولی ها
منفی نادرست
توضیحات شکل13.3:a)تعداد بیماران در هر مقوله،با توجه به مثال مربوط به تست غربال گری شکل13.3.b)مقایر مربوط به sensitivity،specificityمثبت های نادرست و منفی های نادرست که در همان مثال آمده است.

غربال گری شنوایی شناسی در نوزادن و کودکان
نیاز به انجام یک غربال گری در بحث شنوایی سنجی زمانی برای ما واضح و مبرم می شودکه شاهد شیوع بالای موارد نا شنوایی یا کم شنوایی باشیم،تاثیرات این نقص را ببینیم و اهمیت دخالت های اولیه را درک کنیم.یک تحلیل بر روی 10 نمونه ی مورد مطالعه ی بزرگ،که توسط MaukوBehrens(1993)انجام گرفت نشان دهنده این مطلب بود که شیوع کم شنوایی در حد بزرگ تریا مساوی با dB 50 از سطح شنیداری،تقریبا در هر 1000تولدی یک مورد می باشد و اگر حدdB 20از سطح شنیداری را در نظر بگیریم این رقم می رسد به 2.5مورد در هرهزارتولدی.بر طبق داده های تجربی بدست آمده از برنامه های غربال گری جدید،(1999)stein تخمین زد که میزان شیوع کم شنوایی ها (نقص در هر دو گوش)تقریبا برابر باشد با یک از هزار تولد.و اگر نقایص معمولی و یا نقص در یک گوش را به آن نیز اضافه کنیم،این رقم می رسد به مقدار تقریبی 5تا6 مورد در هر هزار تولد.و اگر آمار مربوط به نوزادای که در معرض خطر است و در بخش مراقبت های ویژه بستری می باشد را به آن اضافه می کنیم،رقم مورد نظر از 2تا4 درصد نیز بیشتر می شود.
تخمین هایی که در زمینه ی کم شنوایی ها در میان بچه مدرسه ایی ها زده شده است،بسته به آنکه "نقص شنیداری"چگونه تعریف می شود و همچنین به دلیل وجود انبوهی از متدهای کاری و نمونه گیری ها بسیار متفاوت می باشد و از سه در صد داریم تا برسد به 33درصد.(برای مثال،در کارهای صورت گرفته توسط sarff،1981؛Axelsson،Anianssonو costa،1987؛Lundeen،1991؛ Montgomery وFujikawa،1992؛Bess،Dodd-MurphyوParker،1998؛Niskar،Kieslak، Holmes و همکاران ،1998).
به هر حال ، مطالعات گسترده و بسیار جامه ایی که توسط Bess و همکاران (1998) و Niskar و همکاران (1998) صورت گرفته است حاکی از آ ن هستند که میزان کل شیوع این گونه نقایص در بین بچه مدرسه ای های آمریکایی ، تقریبا ، در حدود 11 تا 15 درصد می باشد. برخی از جزییات مربوط به یافته های آتها در رابطه ی با شیوع این نقایص ، به طور خلاصه در شکل های 13.4 و 13.5 آمده است .Niskar و همکارانش بر مبنای یک میانگین فرکانس پایین (500،1000، HZ2000 )
و یک میانگین فرکانس بالا (4000،3000 ، HZ 6000) این نقایص را در دسته های مختلفب مثل خفیف ، مختصر/معمولی و شدید یا حاد دسته بندی کردند. Bess و همکارانش (1998) یک تمایزی را میان کم شنوایی ها مرتبط با اعصاب حسی (نقص ناچیز) ودیگر انواع و درجه های مختلف از کم شنوایی ها قائل شدند (جدول 13.1).
Niskar وهمکارانش (1998)دریافتند که نقص های در حد ناچیز (dB HL 25- 16) دارای میزان شیوع بیشتری هستند در مقایسه ی با نقایص بزرگتر (شکل 13.4)؛و Bess و همکارانش(1998) توانستند یک میزان شیوع در حد 4/5% را برای انواع گونا گون کم شنوایی وابسته به اعصاب حسی در حد ناچیز و یک مقدار 9/5% را بری دیگر انواع نقایص به ثبت برسانند (شکل 13.5). هر دوی این مطالعات و بررسی ها به این نتیجه رسیده بودند که کم شنوایی ها واقع شده در یکی از گوش ها ، به نسبت آن هایی که در هر دو گوش رخ می دهند دارای میزان شیوع بیشتری هستند در بین بچه مدرسه ایی ها .کم شنوایی ها در فرکانس بالا به طور واضح در میان بچه مدرسه ایی ها یافت شد، ولی تعیین کردن میزان شیوع آن بسیا دشوار بود و Bess و همکارانش مقدار آن را 3 درصد اعلام کردند (1998). این در حالتی است که Niskar و همکارانش آن را 7/12 درصد دانستند .〖(1998)〗^2میزان شیوع یک نقص ، درست مانند آن مواردی که هم اکنون برای شما توصیف کردیم این مطلب را برای ما روشن می کند که ما نیازمند یک استراتژی هستیم تا باکمک آن بتوانیم نوزادان دارای نقایص شنیداری را در همان روز های اولیه ی پس از توید شناسایی کرده و باز بتوانیم برنامه های غربال گری خود را در خلال سال های مدرسه نیز ادامه دهیم .
نمودار شکل 13.4

شیوع نقایص شنیداری (بر حسب مقدار درصد)
توضیحات شکل قبل(13.4):
شیوع متوسط کم شنوایی مربوط به مقادیر بزرگ یا مساوی با dB HL 16 برای فرکانس های پایین (1000،500، HZ 2000)و فرکانس های بالای(3000، 4000،HZ 6000( در میان 6166 کودک بین 6 تا 16 سال (بر مبنای یافته های Niskar ،َََََََََA.s. ، kieszak،SM ،Hdmes ، A.، Esteban،E. ، Rubhin ،C.،Brody، ِD. J.(1998) شیوع کم شنوایی در میان کودکان بین 6 تا 19 ساله:سومین پرسشنامه و نظر سنجی بین المللی در رابطه با سلامت و تغذیه مجله ی American medical association صفحات 279 ،1071،تا 1075.

شکل 13.5

شیوع نقایص شنیداری (بر حسب درصد)
توضیحات مربوط به شکل قبل(13.5):
شیوع کم شنوایی در میان 1218 کودک در کلاس های سوم ،ششم و نهم بر طبق مقولات تعریف شده در جدول 13.1(بر مبنای یافته های F.H. و Bess، J. و Murphy – ِDodd و A و R و Parker(1998). کودکان دارای نقص شنوایی در حد کم شنوایی حسی – عصبی:شیوع ، عملکرد تحصیلی و جایگاه عملکردی. مجله ی "گوش و شنوایی"،صفحات 19 ، 339 تا 354.
تاثیرات معکوس کم شنوایی بر روی قدرت تکلّم و زبان ،سواد آموزی و عملکرد دانشگاهی و فاکتور های اجتماعی -روانشناختانه یک سری تاثیرات مهم و ثابت شده می باشند (برای مثال در نوشته های Nerbonne ، Schow ، 1996؛Mccarthy و Alpiner ، 2000).حتی بچه هایی که از کمترین نقایص در بخش اعصاب مرتبط با حس شنیداری دنج می بردند نیز یک سری دشواری های آموزشی و اجتماعی – روانشناختانه را تجربه می کردند (Bess و همکارانش ،1998).کلید کاهش دادن این تاثیرات ،تشخیص زود هنگام آنها می باشد که همراه می گردد با مداوای زود هنگام .مخصوصا این که این بحث زمانی جالب توجه می شود که ما ببینیم که مهارتهای زبانی در آنهایی که نقایصشان به موقع تشخیص داده شده است (در سن 6 ماهگی) تا چه اندازه بهتر است از آنهایی که در سنین بالاتر به کم شنوایی خود پی برده اند (Itano – Yoshinaga ، Sedey ، Coulter و Mehl،1998)1

غربال گری شنوایی در نوزادان
تشخیص های زود هنگا م و دخالت های بموقع (EHDI) بر می گردد به شناسایی نظام مند کودکانی که از کم شنوایی رنج می برند و انجام اقدامات لازم در مورد آن در رابطه ی با رویکرد های habilitative جامع در همان لحظات اولیه هی تشخیص. این رویکرد مرود حمایت بسیاری از سازمان های حرفه ایی ، قوانین ایالتی و فدرال و گروه های بین المللی بوده است و موضوع تلاش های گسترده ی تحقیقاتی و کلینیکی میباشد2. "غربال گری جهانی حس شنوایی دز نوزادان (UNHS)" در سن 1 ماهگی ،تشخیص نقایص در سن 3 ماهگی و آغاز مداخلات درمانی در سن 6 ماهگی اکنون با عنوان یک هدف در سراسر ایلات متحده مدّ نظر همگان است (White ، Vohr ،Meyer و همکاران ، 2005؛GCIH ، 2007) در واقع ، 8/92 درصد از نوزادان متولد شده در ایلات متحده آمریکا در سال 2005 تحت غربال گری شنوایی سنجی قرار گرفتند (NCHAM ،2007). و همه ی ایالت ها به جز 4 تا از آنها دارای قوانین VNHS جاری یا در حال تحقق می باشند و حد اقل 95 درصد از آنها به طور داوطلبانه از این قوانین متابعت می نمایند (ASHA ،2007).

دسته متنوعی از رویکردها و تکنیک ها به منظور شناسایی در نوزادا مورد استفاده قرار گرفته اند. واضح تر اگر بگوییم ،اینها شامل a)فعالیت های اطلاع رسانی به مردم ،b) ثبت موارد خطرناک و c)برنامه های غربال گری استفاده کننده از آزمون های رفتاری و فیزیولوژیک ،که اغلب با علائم خطر ترکیب شده اند.
جدول 13.1(صفحه ی 386- بالای صفحه)
ویژگی های نقایص شنیداری در حدّ بسایر جزئی و دیگر مقوله های کم شنوایی که در شکل 13.5استفاده شده اند.
• SNHL جزیی در هر گوش dBHL 40-20 PTA HZ 2000-500 • (برای هر دو گوش)
• SNHL جزیی در یک گوش dBHL 40-20 ≥ HZ PTA2000-500 • در گوش ضعیف تر
dBHL 15≤ PTA HZ2000 -500 • در گوش قوی dBHL 25 ≥ آستانه ها 2≥ •
•SNHK با فرکانس بالا در میان 3000 ، 4000 ، 6000 ، و • Hz 8000 ) یکی یا هر دوی اآنها) •
کم شنوایی انتقالی ion thre 25 HZ • Average air-conduct
• Average air bone-gap≥10 dBHL
•TypeB tympanogram
یکی یا هر دو گوش ها•
دیگر انواع کم شنوایی:کم شنوایی که در دیگر دسته ها یا گروه ها قرار نمی گیرد (بزرگتر از نقایص جزیی در بخش اعصاب)
فعالیت های اطلاع رسانی عمومی
رویکردهای استفاده شده در بخش اطلاع رسانی عمومی ،شامل روش هایی مثل فعالیت های رسانه ایی عمومی ،بروشورها و صورت رسیدگی ها برای آموزش دادن عموم مردم در رابطه ی با خطرات مربوط به کم شنوایی در کودکان می باشند . ایده ای که در اینجا بکار گرفته شده است این است که والدین و دیگر افراد مسئول تربیت کودکان نسبت به مشکلات موجود آگاه گردیده و قادر گردند که آنها را شناسایی کرده و بتوانند که کودک خود را برای معالجه و درمان نزد یک متخصص ببرند . اگر چه فعالیت های مربوط به اطلاع رسانی عمومی می توانند یک کمک خیلی ارزشمندی باشند در زمینه ی تشخیص کم شنوایی ، اما آنها بخودی خود موثر و کا آمد نیستند زیرا در اینجا یک عدم اطمینان بزرگی در رابطه ی با آنکه چه کسی در واقع مسئول رسیدگی به مراجعات بعدی خواهد بود وجود دارد و این نگرانی وجود دارد که بسیاری از افراد فعال در بخش مراقبت های بهداشتی بطور جدی به نگرانی های مردم نپردازند و به آسانی از کنار آنها بگذرند.
(Elssman ، Matkin و Sabo ، 1987 ؛ Mauk ، White ، Mortensen و Behrens ، 1991).
ثبت موارد در معرض خطر
رویکرد دیگری که در تشخیص های اولیه ی نوزادان دارای نقایص شنیداری مورد استفاده قرار گرفته ،شامل تعیین این موضوع می باشد که آیا نوزاد مورد نظر به لحاظ معیار های شنیداری موجود جزو یکی از آنها هست یا خیر.نوزادانی که توسط این رویکرد "ثبت موارد در معرض خطر" تشخیص داده می شوند ، در مرحله ی بعدی تحت بررسی قرار می گیرند و موارد مربوط به آنها در خلال گذشت زمان همواره تحت مراقبت قرار خواهند گرفت .جدول 13.2 یک خلاصه ایی را از یک لیست موقت از "شاخص های خطر " ارائه کرده است (JCIH ، 2007) .اگر چه آنها در واقع یک قسمتی هستند از یک برنامه های شناسایی خیلی وسیع و نه یک برنامه ی ثبت موارد خطر ناک که بتواند به تنهایی کارآمد باشد. برنامه های شناسایی کم شنوایی ،که بر مبنای طرح ثبت موارد در معرض خطر عمل میکنند نسبتا برنامه های کم هزینه ایی محسوب می گردند ،ولی مشخص شده است که این برنامه ها مشکلات عدیده ای دارند (برای مثال ،Papas ، 1983 ؛Elssman ، Matkin و Subo ، 1987؛Mauk و همکاران ، 1991 ؛ NIH ، 1993):در اینجا مشکلاتی راجع به نحوه ی جمع آوری اطلاعات مورد نیاز وجود داشت . برای مثال ،اطلاعات استفاده شده در مورد تعیین این که آیا یک نوزاد بایستی در لیست نوزادان در معرض خطر قرار بگیرد یا خیر ، معمولا ، بر پایه ی اطلاعات مندرج در گواهی تولد استوار بود ویا از روی اطلاعات بدست از والدین تعیین می گردید. علاوه بر این ، ما توانسته ایم نشان بدهیم که این لیست نتوانسته است نیمی از نوزادان دارای کم شنوایی را پوشش بدهد و بسیاری از این نوزادان به همین خاطر مابقی درمانها را از دست داده اند .
رویکرد های غربال گری
غربال گری رفتاری
روشهای رفتار گرایانه (برای مثال ،Wedenberg، 1956 ؛Downs و Sterritt، 1967) برای غربال گری شنیداری در نوزادان در خلال سالهای گذشته مورد استفاده قرار گرفته اند.با توجه به مطالب مندرج در فصل 12،مشاهدات رفتاری مربوط به شنوایی سنجی (BOA) شامل آن می باشد که یک محرک ارائه می گردد و سپس سعی می شود که تغییرات رفتاری ناشی از آن ،به تناسب سن رشد در کودک ، بررسی کردند. در مورد نوزادان تازه تولد یافته ،این کار شامل تعیین این مطلب است که آیا یک محرک نسبتا شدید(نوعا dbspL 60 یا بیشتر از آن )توانسته است پاسخ هایی مثل یک عکس العمل auropalpebral یا بیدار شدن از خواب را در نوزاد برانگیزاند یا خیر. از رویکردهای اتوماتیک نیز برای شناسایی پاسخ های رفتاری به محرک های سطح بالا،مثل Gram _O_‍Crib (Simmons و Russ ، 1974)، که از یک تخت نوزاد مناسب برای ثبت حرکات او استفاده می کند و همین طور رویکردCradle Response Auditory Neonatal (Bennett، 1975؛ Shepard ،1983 )، که تغییرات تنفسی و همین طور حرکات بدن را کنترل می کند استفاده شده است. سابقه ی خانواده گی در مورد کم شنوایی دائمی در دوران کودکی (خطر ازنوع onset_delayed)

عفونت ها یا آلوده شدن های پیش از نوزادی ،به طور خاص
* عفونت ناشی از ویروس Cytomegalovirus (خطرonset_delayed)
* Herps
* Rubella
* Toxoplasmosis
* Herps
* Syphillis
رویکردهای مربوط به مشاهدات رفتار گرایانه دیگر در رابطه ی با غربال گری نوزادان به کار گرفته نمیشوند و این به دلیل وجود چندین محدودیت جدّی در این زمینه می باشد( برای مثال ،Northern و Gerkin ،1989 ؛ Durieux _Smith و Jacobson، 1985 ؛Duneux _Smith ، Picton ،Edwards و همکاران، 1985 ؛ Shimizu ،Walters ، Proctor و همکاران، 1990 ؛Mauk وBehrens، 1993)
آنها شامل یک سری قضاوت های ذهنی هستند که به میزان خیلی زیادی از پیشداوری ها آسیب میپذیرند؛ در این جا مشکلات فراوانی در رابطه ی با مطمئن بودن نظرات و همین طور در رابطه ی با تعداد زیاد نتایج مثبت _ غلط و منفی _غلط وجود دارد؛ در این جا از یک سوی محرک سطح بالای ارائه شده توسط یک بلندگو استفاده می گردد، به طوری که نقایص از نوع ملایم یا متوسط قابل تشخیص نخواهد بود و این امکان وجود نخواهد داشت که معلوم شود که آیا پاسخ ارائه شده از طرف نوزاد مربوط به یک گوش اوست یا هر دو گوشش. در هرصورت ،متدهای رفتار گرایانه ی "شرطی" را میتوان در رابطه ی با کودکان بزرگتر و آنهایی به کار گرفت که تازه راه رفتن را شروع کرده اند، که وصف آن کار در سطر های بعدی آمده است.
* غربالگری فیزیولوژیکی
ابزارهای فیزیولوژیکی در حال تبدیل شدن به وسایلی استاندارد در رابطه ی با تست کردن برنامه های غربال گری در نوزادان می گردند. تکنیک های الی به کار گرفته شده در اینجا عبارتند از پاسخ شنوایی ساقه ی مغز و انتشار امواج شنوایی بر انگیخته شده (NIH، 1993؛ ASHA، 1997 ؛ JCIH ،2007 ؛Gravel، White ، Johnson و همکارانش ، 2005؛ Johnson، Whiteو Widen و همکارانش ،2005 (a وb)؛Whit و همکارانش ،2005؛Widen، Johnson،White و همکارانش ، 2005) و پاسخ های حالت ثابت شنیداری (ASSR) با عنوان یک روش غربال گری در نوزادان مورد استفاده قرار می گیرند(Savio ،Perez ،Gaya و همکارانش ،2006 ).علاوه بر حساسیت و واقع نگری بیشتر ، روش- های فیزیولوژیکی را هم چنین می توان در مواقعی که نوزادن در خواب می باشند نیز به کار برد و این قابلیت به ما این اجازه را می دهد که گوش های نوزادان را به صورت تکی مورد غربالگری قرار دهیم . این روش ها نیازمند هزینه های بیشتری هستند در با تهیه ی ابزارها (به نسبت روش های رفتار گرایانه )، در تشخیص کم شنوایی های فرکانس پایین با محدودیت هایی مواجه هستند و بیشتر منعکس کننده ی درستی و یکپارچگی سیستم شنیداری هستند تا بررسی کننده ی مفهوم "شنیدن "، که از یک پاسخ رفتاری استنباط می شود. استفاده ی ترکیبی از OAEs و ABR برای زمانهایی که نوروپاتی شنوایی نیز مورد نظر ماست توصیه شده است (برای مثال ،Hall، Smith و Popelka ،2004 ).
"پاسخ های شنوایی ساقه ی مغز (ABR)" با عنوان یک آزمون و تست برای غربال گری حس شنوایی در نوزادان ،به خوبی خود را اثبات نمود ه اند و دارای معیار های موثری در زمینه های sensitivity ؛specificity و اطمینان بخشی می باشند( برای مثال ،auk Mو Behrens، 1993؛Finitzo،Albright و NeilُO ، 1998؛ Vohr، Carty ،Moore و همکاران ،1998 ؛ Norton ، Gorga ، Widen و همکاران ،2000 ؛ Hall ،2006 ؛Sininger ،2007 ). نتایج موفقیت آمیزی در رابطه با بحث غربال گری برای هر دوی روش های "پاسخ های براگیخته tr موقت شنوایی "(TEOAEs؛ مثلا Bonfils ، Vziel وPujol ، 1988؛ Vziel و Piron ، 1991؛ Maxon ،White ، Behrens و Vohr ،1995 ؛ Prieve ، 1997 ؛ Thompson ،1997؛ Finitzo ،Albridht و Neil ُO ، 1998؛ Vohr و همکاران ،1998 ؛Gruvel و همکاران ،2000 ؛ِِِِِِِِِِDalzell و همکاران،2000؛ Norton وهمکاران ،2000 ؛Prieve و Stevens ، 2000 ؛Spivak و همکاران ،2000 ) و همین طور روش "پاسخ های بر انگیخته ی شنوایی حاصل اعوجاج گوش " (DPOAEs ؛مثلا Bonfils ، Avan ،Martine و همکاران ،1992 ؛ Lafreniere ،Smurzyn – Ski ، Jung و همکاران ، 1994؛ Brown ،Sheppard وRussell ، 1994 ؛ Brgman ، Gorga ،neely و همکاران ،1995 ؛ Norton و همکاران ، 2000) یافت شده است . روش EOAE ، یک Snsitivity بسیار خوبی را با روش ABR در زمینه ی شناسایی کم شنوایی هادر نوزادان برقرار می کند. اگر چه Specificity آن در مقایسه ی با روش ABR از سطح بالایی برخوردار نیست. علاوه بر این ،روش ABR را می توان برای غربال گری آسیب شناسی های عصبی مرتبط با شنیداری /dyssynchrony بکار گرفت ، این در حالی است که ماهیت Preneural مربوط به OAEs باعث می شود که این روش برای این هدف نا مناسب باشد (برای مثال ،JCIH ،2007). استفاده از روش OAEs ، با عنوان یک ابزار غربال گری ،حتی برای کودکانی که مرحله ی پیش دبستانی را می گذرانند.(Sideris و GLATLKE ،2006؛Eiserman ،Shisler ،Foust وهمکاران ،2007) ، کودکان مدرسه ای (Nozza و همکاران ،1997) وبزرگ سالان (Engdahl و همکاران ، 1996 ؛ Scudder ، Culbertson ، Waldron و Stewart ، 2003 ؛ Seixas و همکاران ، 2005) نیز مشاهده شده است .
غربال گری جها نی حس شنوایی در نوزادان ، در حال تبدیل شدن به یک امر ساده تر ، سریعتر وبسیار مقرون به صرفه تر می شود و این به دلیل به کار گیری روش های "پاسخ خود به خودی ساقه ی مغز (ABR – A) " یا روش "پاسخ های برانگیخته "به جای ابزار های قبلی می باشد.ابزار های قبلی از معیار های آماری برای تعیین این که آیا یک پاسخ قابل قبول از طرف نوزاد ارائه شده است یا خیر استفاده می کردند ،این در حالی است که در روش های ABR یا OAE ،موارد ثبت شده به طور خود کار تفسیر می گردند. در نتیجه جنبه های عادی انجام برنامه های غربال گری نیاز مند بکار گیری افراد حرفه ای در سطح بالا نمی باشد. بنا براین ،عجیب نیست اگر روش ABR خود کار یا OAE بطور گسترده ای در برنامه های غربال گری مربط به نوزادان مورد استفاده قرار بگیرند(برای مثال ،Jacobson ،Spahr و Jacobson ، 1990؛Herrmann ، Thor nton و Joseph ،1995 ؛Prieve ، 1997؛Thompsor ،1997 ؛Mason وHerrmann ، 1998 ؛ Mason ، Davis ،Vood و Far nsworth ، 1998؛ Gruvel و همکاران ،2005 ؛ Johnson و همکاران ،2005 (a و b)؛White وهمکاران ، 2005 ؛ Widen و همکاران ،2005 ؛ Vus وBamford ، 2006؛Le've'que ، Shmidt ، Leroux و همکاران،2007؛Lin، Shu ،Lee و همکاران ،2007).
تعداد زیادی پیشنهاد و نظریه در خلال چند سال گذشته به چاپ رسیده است ، که همگی آن ها در چار چوب یک تلاش تکامل گرایانه برای رسیدن به یک استراتژی بهینه در زمینه ی شناسایی نوزادان دارای کم شنوایی ارائه گردیده اند. اجازه بذهید که بطور مختصربرخی از رویکرد های موجود را در چارچوب عباراتی برای شما بیان کنیم و البته باید متوجه باشیم که (1) سر وکار ما با یک روند تکاملی است که در زمینه ی رشد استراتژی های مرتبط با تشخیص زود هنگام کم شنوایی در جریان است و (2)هیچ پروتکل یگانه ای نمی تواند به خودی خودبهترین نتایج را برای همه ی انواع برنامه های غربال گری بدست بدهد. این اخطار ها محدود نمی شوند به برنامه های غربال گری شنیداری در کودکان؛ آنها همه ی برنامه های غربال گری بکار گرفته شده در مورد بزگترها را نیز شامل می شوند ، که بعدها در همین فصل به آن پرداخته می شود.
نهادهای ملی مربوط به گزارشات عمومی در بحث سلامت
یک گزارش عمومی در مراحل اولیه ی تشخیص کم شنوایی که توسط یک نهاد ملی سلامت تهیه شده است(NIH ، 1993)،خواهان یک غربال گری جهانی شنیداری برای همه ی نوزادان می باشد (بدون در نظر گرفتن آنکه آیا آن کودکان در معرض خطرات بزرگی هستد یا کوچکی در زمینه ی کم شنوایی.) این غربال گری بابستی در خلال همان سه ماهه ی اول تولد انجام بگیرد و ترجیحا بهتر است که این کار قبل از آن صورت بپذیرد که کودک ما از بیمارستان مرخص شده باشد ، زیرا در این ایام راحت تر می توان به کودکی که هنوز تحت مراقبت پرستاران است دسترسی پیدا کرد . با دانستن این نکته که بسیاری از کم شنوایی ها پس از دوره نوزادی پیشرفت کرده و یا بد ترمی شوند ، پانل NIH نیز پیشنهاد کرده است که نظارت ها و مراقبت ها در رابطه ی با کم شنوایی بایستی در ماههای اولیه هی پس از تولد ادامه پیدا کنند . آن ها همچنین خاطر نشان کرده اند که یکی از بهترین زمان هایی که بتوان یک بار دیگر کودکان را تحت غربال گری شنوایی سنجی قرار داد زمان رفتن آ نها به مدرسه می باشد.
رویگرد پیشنهاد شده از طرف پانل NIH درزمینه ی غربال گری نوزادان ، یک پروتوکل دو لایه می باشد که شامل غربال گری TEOAE برای همه ی بچه ها و پس از آن غربال گری ABR برای آنهایی می باشد که در TEOAE نمره قبولی نگرفته اند. در ابتدا غربال گری TEOAE صورت می پذیرد زیرا این روش در مقابل کم شنوایی بسیار حساس می باشد ،سریع تر انجام می گیرد و نیازمند استفاده از الکترود نمی باشد. نوزادانی که در آزمون OAE نمره ی قبولی می گیرند ، با عنوان موارد نرمال تشخیص داده می شوند . آن هایی که در این آزمون رد می شوند ،می روند برای انجام گام بعدی (غربال گری ABR ) تا به این ترتیب بتوان از ارجاعات چندین و چند باره خود داری نمود (یعنی ، از نتایج مثبت -غلط). بچه هایی که در تست غربال گری ABR نمره ی ردی می گیرند ،ارجاع داده می شوندبه قسمت ارزیابی های تشخیص . آنهایی که در این آزمون نمره ی قبولی می گیرند ،مرخص شده ولی باز در سه ماهگی و شش ماهگی تحت غربال گری مجدد قرار می گیرند. اگر چه پانل NIH تخمین زده است که پروتوکل دو لایه ی ABR / TEOAE یک روش مقرون به صرفه باشد ، اما همین پانل سعی کرده است که نهاد هایی را که از روش ABR به تنهایی برای غربال گری جهانی نوذادان استفاده می کنند تشویق کند که همچنان به کار خود ادامه بدهند .
یک تحقیق و بررسی بسیار مهم چند ایالتی که شامل هفت بیمارستان دارای برنامه های غربال گری سطح بالا می باشد ،تمرکز خود را گذاشته است بر روی بچه های که در تست OAE رد شده اند ولی در پروتوکل غربال گری دو لایه نمره ی قبولی گرفته اند ، زیرا تکلیف آن ها با توجه به A_ABR مشخص نیست (Gravel و همکاران ،2005 ؛ Johnson و همکاران ،2005.(a وb):White و همکاران ،2005؛ Widen وهمکاران ،2005 ).این بچه ها در مرحله ی بعدی و در سنین 8 تا 12 ماهگی تحت ارزیابی های تشخیص قرار گرفتند . از میان 937 بچه ای که برای انتخاب نوع آسیب شنیداری معرفی شده بودند ،در 30 گوش از 21 بچه ای که بررسی شدند یک مورد PHL مشاهده شده به عبارت دیگر ، 21 کودکی که از PHL رنج می بردند در آزمونOAE نمره ی قبولی نگرفتند ، ولی در آزمون دو لایه ی مربوط به پروتوکل غربال گری پذیرفته شدند . با توجه به این موارد ، در کنار 158 کودکی که از PHL رنج می بردند و در آزمون دو لایه نیز رد شده بودند ، محققان ما تخمین زدند که در حدود 23% از بچه هایی که PHL دارند در آزمون A_ABR به خطا تفسیر شده اند . قبل از آنکه نسبت به این آمار 23 درصدی واکنشی نشان بدهیم ، باید آگاه باشیم که (a)A_ABR از یک محرک dB nHL – 35 استفاده کرده است و (b) اکثر (4/71 درصد)موارد خطای مربوط به PHL دارای کم شنوایی نا چیز (میانگین تن خالص صدای استفاده شده در این آزمون کمتر از dBHL 40 بوده است ) بوده اند. در عوض اکثر بچه های دارای PHL که با کمک روش پروتوکل دو لایه تشخیص داده شدند (یعنی ، آن هایی که در A_ABR به خطا تشخیص داده نشدند ) دارای HL در حد متوسط تا شدید بودند .مطمئنا ، اگر روش A_ABR از یک سطح غر بال گری نازل تری مثل dBHl 25 استفاده می کرد ، آن گاه تعداد کمتری از گوش های دارای نقایص کم دچار خطای تشخیص می شدند. ما این را عنوان نکرده ایم تا از اهمیت توجه به موارد HL در حد کم بکاهیم. بر عکس ، ما در این جا می خواهیم که تاکید کنیم که نیاز مند یک سری روش ها و برنامه های غر بال گری هستیم که در آ نها مشخص شده باشد که چه درجه ای از HL مدّ نظر آنها ست و سپس از تکنیک هایی استفاده کنیم (برای مثال ، سطوح غربال گری )که بپردازد به آن موارد . در این جا همچنین تاکید شده است بر اهمیت وجود مراقبت هایی مستمر در رابطه با وضعیت شنیداری کودکان در دوران های پس از تولد . دانشجویان علاقه مند باید نگاهی داشته باشند به بحث های پر محتوا و پر مغزی که در این رابطه توسط Gravel و همکارانش ، (2005) و Johnson و همکارانش ،(2005 b) صورت گرفته است.
یک پیشنهاد مهمی که توسط پانل NIH مطرح شده است این است که پرستاران و مراقبان روزهای اول بایستی در مورد وجود HL و نحوه ی شناسایی آنها در بچه ها آموزش ببینند . این تلاش های آموزشی بایستی تاکید داشته باشند بر (1) فاکتور های خطر در نوزادان ، (2) فاکتورهای خطر در رابطه با کم شنوایی اکتسابی ، (3) علائم رفتای اولیه در رابطه ی با HL و (4) این واقعیت که "معیارها" ی خام در رابطه با قابلیت های شنیداری ( برای مثال ، واکنش در مقابل صدایی که دست زدن تولید می کند) نمی توانند خیلی موثر باشند و حتی فریبنده نیز هستند.
* رهنمون های غربال گری نوزادان ، ASHA
نهاد آمریکایی گفتار- زبان – شنوایی (ASHA ،1997) در رابطه ی با غربال گری نوزادان ، استناد می کند به اهداف JCIH در رابطه ی با تشخیص کم شنوایی در سن سه ماهگی و دخالت های درمانی در سن شش ماهگی . در رهنمون های ارائه شده توسط ASHA این درخواست مطرح شده است که نوزادان و کودکان کمتر از 6 ماهه تحت یکی از روش های ABR یا آزمون انتشار آواها غربال گری شوند . در آزمون OAE هم ممکن است که از روش برانگیختگی موقت استفاده شود و هم از روش گسیلهای صوتی برانگیخته حاصل اعوجاج. برای قبول شدن در آزمون ABR ،یک کودک باید به صداهایی در حدّ dBnHL 35 در هر دو گوش خود پاسخ بدهد؛و قبول شدن در آزمون OAE نیازمند یک TEOAE یا DPOAE قابل قبول در هر دو گوش می باشد. علاوه بر این آزمون های غربال گری ، رهنمون های ASHA هم چنین خواستار وجود داشتن مراقبت هایی بر مبنای نوع شاخص های ارائه شده در جدول 13.2 است که مه زمان با رشد کودک ادامه می یابد.3
* ررهنمون های ارائه شده توسط JCIH در رابطه ی با غربال گری کودکان (2007)
"کمیته ی مشترک در مورد وضعیت شنیداری کودکان (JCIH) " یک سری بیانیه ها را در مورد شناسایی موارد HL در کودکان ، از سال 1982 به این طرف ارائه کرده است و در طی این سال ها با توجه به دانش فزاینده و پیشرفت های علمی حاصل شده سعی کرده است که نظزات خود را مورد باز بینی قرار دهد. بیانیه ی اخیر آنها (2007 و JCIH ) خواستار (a) انجام یک غربال گری شنیداری فیزیولوژیک برای همه ی نوزادان قبل از یک ماهگی (b) مشخص شدن نوع HL قبل از سه ماهگی و (c) آغاز یک مداخله ی درمانی چند رشته ای قبل از سن 6 ماهگی شده است. علاوه بر این ، سعی شده است که دامنه ی قرار ست مورد بررسی قرار بگیرند گسترده تر شود و کم شنوایی عصبی ( مخصوصا آسب شناسی عصبی شنیداری/ اختلال DYSSYNCHRONY) را نیز شامل کی شود ، که این سوای کم شنوایی حسی – عصبی و کم شنوایی انتقالی دائمی می باشد.

در کل ،پروتوکل JCIH خواهان ان است که قبل از ان که کودک ما از بیمارستان مرخص شود غربال گری های فیزیولوژیکی بر روی او صورت بپذیرد و آن دسته از کودکانی که از این آزمون ها نمره ی قبولی نگیرند تحت ارزیابی های تشخیص قرار بگیرند. در هر صورت ،از پروتوکل های غربال گری متفاوتی در اتاق های نوزادان و بخش مراقبت های ویژه ی کودکان استفاده می شود.
نوزادانی که در اتاق های مخصوص تحت مراقبت هستند ممکن است با استفاده از روش های A/ABR یا OAEs غربال گری شوند و آن های که در یک آزمون اولیه نمره ی ردی می گیرند بایستی قبل از ترخیص از بیمارستان یک بار دیگر با استفاده از همان تکنولوژی استفاده شده در روش قبلی غربال گری شده و وضعیت آنها مشخص شود. (نوزادانی که قبل از انجام عمل غربال گری از بیمارستان مرخص می شوند و همین طور آنهایی که در بیرون از یک بیمارستان تولد یافته اند بایستی در یک ماهگی تحت یک برنامه ی غربال گری سرپایی وضعیت آن ها مشخص شود.)4
بدون در نظر گرفتن این که غربال گری اولیه در یک گوش یا هر دو گوش چه نتیجه ای داشته است ،ما بایستی همواره غربال گری های مجدد را برای هر دو گوش بکار گیریم . غربال گری دو لایه تا زمانی توصیه می گردد که آن هایی که در یک غربال گری OAF اولیه رد می شوند توسط A/ABR مجددا غربال گری می شوند ، که در این حالت قبول شدن در غربال گری A/ABR مساوی خواهد بود با "قبول شدن" .به عبارت دیگر ،آن هایی که در یک آزمون غربال گری اولیه ی A/ABR رد می شوند نبایستی مجددا توسط OAE غربال گری گردند ، چرا که قبول شدن در غربال گری مجدد OAE تغییری در این واقعیت ایجاد نخواهد کرد که آن بچّه با عنوان یک بچّه ای که به لحاظ آسیب شناسی عصبی شنیداری در معرض خطر بوده شناسایی شده است . کودکانی که در آزمون مجدد نیز رد می شوند برای انجام ارزیابی های شنوایی شناسی جامع ارجاع داده می شوند.
به دلیل آن که بچه های موجود در بخش مراقبت های ویژه ی کودکان با عنوان کودکان در معرض خطر برای آسیب شناسی عصبی شنیداری تلقی می گردند ، بایستی آن ها را فقط به وسیله ی A/ABR غربال گری کرد. علاوه بر این ، کودکان مربوط به بخش مراقبت های ویژه ی کودکان ، که در غربال گری اولیه ی A/ABR نمره ی قبولی نمی گیرند بایستی توسط یک شنوایی شناس غربال گری مجدد شده و تحت یک ارزیابی شنوایی شناس جامع قرار بگیرند (در صورت رد شدن در غربال گری مجدد).
علائم یا شاخص های نشان دهنده وجود خطر برای کمک به شناسایی بچه هایی که از کم شنوایی های delayed-onset یا پیش رونده رنج می برند و همین طور آنهایی که دارای HLاز نوع خفیف هستند و احتمالا در آزمون غر بال گری مربوط به پروتوکل نمره ی قبولی می گیرند به کار می روند . جدول 13.2 علائم مربوط به خطرات موجود برای HL را که توسط JCIH توصیه شده اند به طور خلاصه بیان می کند (2007). توجه داشته باشید که این علائم شامل آیتم هایی می باشد که نقایصی مثل delayed-onset و پیش رونده و همین طور نقایص مادر زادی را پوشش می دهند . بساری از این علائم در خلال ساعت اولیه ی تولد و یا روزهای اولیه ی پس از آن قابل مشاهده هستند (برای مثال ،نا هنجاری های ساختاری ) و یا در خلال روزهای بعدی و دوران بستری بودن در بیمارستان خودشان را نشان می دهند ،مثل آنهایی که مرتبط هستند با مراقبت های موجود در بخش ویژه ی کودکان . برخی از این علائم کم و بیش وابسته هستند به اطلاعات مربوط به سوابق خانوادگی (مثل پیشینه ی خانواده در مورد داشتن موارد HL و همین طور تا حدودی در مورد موارد ابتلا به بیماری ها در زمان بارداری ). دیگر علائم ممکن است تا چند وقت خود را نشان ندهند و حتی شاید تا چند سال بعد (مثل جراحت ها یا آسیب های وارد آمده به قسمت سر مننژیت ها). کودکانی که دارای علائم خطر هستند ،حد اقل ، بایستی در سن 30 ماهگی یک ارزیابی شنوایی سنجی را گذرانده باشند و ارزیابی های چندین و چند باره برای آنهایی توصیه می گردد که دارای علائم مربوط به HL delayed-onset هستند.
علاوه بر این ،پروتوکل JCIH (2007) پیشنهاد می کند که مراقبت های مداوم برای همه ی بچه هایی که در قسمت medical home هستند به عمل بیاید ( مخصوصا در مورد کودکان تحت نظر پزشک کودکان یا پزشک خانوادگی هستند ) و این کار بایستی بر طبق برنامه ی دوره ای مربوط به پزشکان اطفال (AAP ،2000 ( در خلال ملاقات های برنامه ریزی شده انجام پذیرد؛ و یا از طریق وزارتخانه یا اداره ی مسئول انجام یک ابزار غربال گری مناسب در 24،18،9 یا 30 ماهگی (AAP، 2006) و یا قبل از این سنین انجام شود (اگر شاهد نگرانی هایی از جانب
مراقبان و پرستاران باشیم). در خلال این ملاقا ت ها توجهات معطوف خواهد شد به علائم خطر معرفی شده در جدول 13.2 ، شاخص های رشد و دیگر فاکتورها مثل ترشح مداوم مایع درون گوش میانی .
* غربال گری در زمان هایی پس از 6 ماهه ی اولیه (ASHA، 1997)
در این جا دلایل متعددی وجود دارد مبنی بر ان که غربال گری بایستی در ایام پس از 6 ماهگی نیز ادامه پیدا کند. بدون در نظر گرفتن اهدافمان و همین طور تلاش هایی که برای تاثیر گذاردن بر غربال گری های صورت گرفته در خلال روزهای اولیه پس از تولد صورت می دهیم ، در این جا همیشه نوزادانی وجود خواهد داشت که حتی تا سن 6 ماهگی تحت هیچ گونه ای از غربال گری قرار نمی گیرند . دیگر نوزادان ،بر مبنای علائم خطر (اغلب در بازه های زمانی منظم) ،ظن و گمان هایی که در خلال گذشت زمان رشد می کند و انواع و اقسام دستورات غربال گری که ممکن است به کار گرفته شود نیازمند غربال گری های مجدد خواهند بود. در واقع ، عبارتهایی مثل "اگر نیاز داشت ،درخواست نمود یا دستور داد" با عنوان شاخص های غربال گری در سرتاسر رهنمون های ارائه شده مطرح هستند.
رهنمون های ارائه شده توسط ASHA(1997) پیشنهاد دهنده ی این مطلب هستند که "غربال گری pure – tone "بایستی در فرکانس های 2000،1000 و 4000 هرتز و با استفاده از "متدهای پاسخ شرطی" برای بچه هایی که در سنین 7 ماهگی تا2 سالگی هستند انجام پذیرد. هر یک از گوش ها بایستی به صورت مجزا و با استفاده از گوش های موجود تست شوند. محرک هایی که به لحاظ فرکانس specificity دچار فقدان هستند ،مثل دستگاههای تولید نویز،موسیقی ،کلام و دیگر سیگنال های با باند پهن در هر سنی نامناسب هستند (بجز برای ABR وTEOAE ) . تن های استفاده شده در تست ها ، بایستی در یک سطح غربال گری dBHL 30 و با استفاده از "ابزارهای بصری استفاده شده در شنوایی سنجی" (VRA) و یا در سطح dBHL 20 و با استفاده از" شنوایی سنجی conditioned play " ارائه گردند(جدول 13.3) . این روش ها نیازمند غربال گری هایی هستند که بوسیله ی شنوایی شناس ها انجام می پذیرند و نه دیگر پرسنل کاری. عدم توانایی در شنیدن هر نوع تن در هر یک از گوش ها ،مساوی است با یک رد شدن درتست غربال گری و منجر می شود به انجام غربال گری های مجدد و یا انجام یک ارزیابی شنوایی سنجی . روش آزمون sound field یک روش اصلاحی قابل قبول است برای آن دسته از بچه هایی که نمی خواهند با هدفن کار کنند (ولی باید در خاطرمان باشد که ما نمی دانیم که پاسخ های ارائه شده از طرف این کودکان به محرک های sound field محصول شنیدن صدا در کدام یک از گوش ها است. در هر صورت ، روش های غیر شرطی مثل BOA با عنوان روش هایی قابل قبول مد نظر نیستند. البته ،در این جا بچه های وجود دارد در این بازه ی سنی که نمی توان آنها را بصورت خیلی مطمئن با کمک تکنیک های شنوایی سنجی ،که در آنها یا باید از ABR استفاده کرد یا از OAE تست کرد.

غربال گری در راستای شناسایی HL در بچه های پیش دبستانی و بچه مدرسه ای ها
رویکرد غربال گری برای بچه های پیش دبستانی(3تا 5 ساله)که توسط ASHA (1997) پیشنهاد شده است ،شامل تست کردن با هدفون در فرکانس های 2000،1000 و 4000 هرتز و درdBHL 20 با استفاده از روش "شنوایی سنجی conditioned play " می باشد. بچه ایی که می خواهد در این آزمون های غربال گری موفق باشد ،بایستی حد اقل به دو مورد از تن های ارائه شده از میان 3 تن در همه ی فرکانس ها و در هر دو گوش خود پاسخ بدهد(جدول13.3).
جدول 13.3 خلاصه ای از مولفه های عمده ی مربوط به پروتوکل های غربال گری HL در سرتاسر بازه های زمانی پیشنهاد شده توسط ASHA(1997).

نوزادان تا سن 6 ماهگی

ABR برای مقادیر کوچکتر یا مساوی با dBHL35 یا TEOAE یا DPOAE در هر دو گوش
7ماهه تا 2 ساله (روش تقویت با شنوایی سنجی بصری)
1000
30
پاسخ در مقابل همه ی فرکانس ها در هر دو گوش

2000

4000

7 ماهه تا 2 ساله (روش شنوایی سنجی conditioned play )

3تا 5 ساله (روش شنوایی سنجی conditioned play

20
پاسخ در مقابل حد اقل 2 از 3 فرکانس ارائه شده در هر دو گوش
5 تا 18 ساله

20
پاسخ درمقابل همه ی فرکانس ها در هر دو گوش
بزرگسالان

تکنیک تشویق با شنوایی سنجی بصری (Visual reinforcement audiometry ) را می توان در زمانهایی که تکنیک شنوایی سنجی conditioned play نا کارآمد است به کار گرفت. روش تست کردن sound field برای آن دسته از بچه ها مناسب است که از گوشی و هدفون خوششان نمی آید و در اینجا باید نسبت به محدودیت های موجود کاملا آگاه بود. یک بچه پیش دبستانی که در تست غربال گری نمره ی ردی می گیرد ،بایستی برای یک ارزیابی شنوایی شناسانه معرفی گردد. اگر چه می توان او را با استفاده از روال کاری موجود برای بچه های خرد سال تر نیز تحت غربال گری مجدد قرار داد و این برای زمان هایی است که قیول نشدن این کودکان در تست ها بنا به عدم توانایی در وادار کردن آنها به ارائه پاسخ اتفاق افتاده باشد.
رهنمون های ارائه شده توسط ASHA(1997)در زمینه ی غربالگری شنوایی سنجی برای کودکان مدرسه ایی (5 تا18 ساله ) به منظور شناسایی آن دسته از اختلالات تنظیم شده اند که احتمالا بر عملکرد ارتباطی ،رشد،آموزش یا سلامت کودک تاثیر منفی خواهند گذاشت-که به طور معمول با عنوان آستانه هایی کمتر از dBHL 20 پذیرفته شده اند. رهنمون های ASHA خواهان انجام غربال گری شنیداری در
* زمان هایی که بچه وارد مدرسه می شود؛
* به طور سالانه در مهد کودک ها در خلال third grade ؛و
* در پایه های 7 و 11 هستند.
علاوه بر این زمان های "برنامه ریزی منظم "،غربال گری در زمان هایی نیز که فاکتور های خطر موجود هستند یا در زمان هایی که مقتضیات خاصی بروز می کند پیشنهاد می شود. فاکتور های خطر که از وجود HL خبر می دهند به ما می گویند که بایستی کار غربالگری در خلال سال های مدرسه ،شامل موارد زیر انجام بپذیرد:
* وجود نگرانی هایی در مورد وضعیت شنیداری ، گفتاری ،زبان و یاد گیری کودک وجود دارد.
* خانواده دارای پیشینه ای درزمینه ی وجود اختلالاتی مثل delayed – onset یا late onset باشد.
* علائمی مشاهده شود مبنی بر وجود سندروم های شامل در بحث کم شنوایی.
* ما شاهد نا هنجاری هایی در بحث ریخت سر و صورت یا گوش ها باشیم.
* شاهد وجود ورم هایی در ناحیه ی گوش باشیم که به صورت مداوم یا مکرر دیده می شوند و یا گوش ها به طور مداوم بیش از3 ماه پیاپی ترشحات داشته باشند ؛
* شاهد جراحت ها یا آسیب هایی در ناحیه ی سر باشیم که همراه باشند با بروز حالت های بی هوشی یا نا خود آگاهی؛
* در معرض داروهای ototoxic بودن ؛ و
* در معرض صداهای مضر قرار داشتن.
دیگر مقتضیاتی که تحت آن ها غربال گری شنیداری بایستی صورت بپذیرد ،مربوط می شوند به زمان هایی که یک بچه
* آموزش های خاصی را شروع می کند
* یک نمره خاصی را تکرار می کند؛
* در غربال گری های "برنامه ریزی شده زمان بندی شده" قبلی غایب یوده ؛ یا
* وارد یک سیستم مدرسه ای جدید می شود ،بدون آن که مدرکی در دست داشته باشد که نشان بدهد او آزمون های غربال گری قبلی را گذرانده است.
پرتوکل غربال گری ASHA شامل تعیین این موضوع می باشد که آیا کودک ما می تواند pure -tone از نوع فرکانس 2000،1000و 4000 هرتزی را که توسط ابزارهای موجود در یک سطح غربال گری از نوعdBHL 20 درهر گوش ارائه گردیده بشوند یا خیر. هر کودکی به صورت جداگانه و با استفاده از شنوایی سنجی Pure-tone قرار دادی یا شنوایی سنجی conditioned play تست می گردد. تست کردن های گروهی و ابزار های غیر استاندارد (برای مثال ابزارهای دستی) چیزهای مناسبی نیستند . کودکی که می خواهد در تست ها موفق باشد ،بایستی در مقابل همه ی تن های ارائه شده در هر دو گوش او از خودش پاسخ هایی ارائه بدهد (جدول13.3). از دست دادن یا پاسخ ندادن به یک یا چند مورد از این تن های صدایی در هر یک از گوش ها ،مساوی خواهد یود با عدم موفقیت در آن آزمون غربال گری . آنهایی که در آزمون ها نمره ی قبولی نمی گیرند ،بایستی در خلال یک جلسه ی مشابه مجددا تست شوند. کودکانی که در آزمون های مجدد نیز نمره ی قبولی نمی گیرند (و یا آن هایی که نمی توان مجبورشان کرد که در آزمون ها شرکت کنند) بایستی ارجاع داده بشوند برای انجام ارزیابی های شنوایی سنجی و در ادامه ی کار به خوبی مدیریت شوند.
در 1997،"آکادمی شنوایی سنجی آمریکا" یک گزارش را ارائه کرد که درآن پیشنهاد هایی در رابطه ی با طراحی و اجرای برنامه های غربال گری برای بچه های پیش دبستانی و بچه مدرسه ای ها مطرح شده بود (AAA، 1997 (bوa)).بیانیه ی AAA که در سال 1997(b) ارائه شد، پیشنهاد می کند که حد اقل یک بار در خلال دوران پیش دبستانی و همین طور در آن زمان هایی که بچه قرار است آموزش های خاصی ببیند و یا اگر یکی از والدین یا مراقبان این ظن را پیدا کند که بچه از یک کم شنوایی رنج می برد یک غربال گری با استفاده از روش pure – tone صورت بپذیرد. درست به مانند ASHA (1997) ،AAA نیز پیشنهاد می کند که مشخص شود آیا کودک ما می تواند به pure tune های ارائه شده در فرکانس های 2000،1000 و4000 هرتز و dBHL 20 پاسخ بدهد یا خیر. هر کودک بایستی به صورت منفرد و با استفاده از یک متد دستی غربال گری شود ،اگر چه یک تکنیک خاص (مثل تشویق بینایی ، conditioned play یا شنوایی سنجی قرار دادی) اختصاص نیافته باشد. پاسخ ندادن به هر تنی در هر یک از گوش ها به معنای رد شدن در آزمون خواهد بود و در این موارد بایستی کودک مورد ظر ما برای انجام ارزیابی های شنوایی ارجاع داده شود.
اگر چه برنامه های غربال گری شنیداری برای کودکان پیش دبستانی به صورت جهانی در دستور کار قرار نگرفته اند (Serpanos و Jarmel ، 2007)، ولی دو نوع مطالعه ای که از معیار های غربال گری به صورت معقولی مشابه با ASHA(1997) استفاده می کنند، ارجاعاتی در حدود 15 تا20 درصد را در میان کودکان یش دبستانی گزارش کردند (Allen، Stuart،Everett و Elangovan ،2004 ؛Serpanos و Jermel،2007). برعکس شرایطی که حاکم است بر بچه های پیش دبستانی ،یک نظر سنجی صورت گرفته توسط Penn (1999) به این مطلب پی برد که 44 ایالت و ناحیه ی کلمبیا دارای برنامه های غربال گری در مدارس هستند که به صورت قانونی اجرا می شوند و یا دارای جنبه هایی از همکاری های ایالتی می باشند. غربال گری های توصیه شده توسط برنامه های ایالتی ، در میان مدارس سطح ابتدایی و برخی از مدارس راهنمایی و متوسطه شایع می باشد. از میان 40 ایالتی که دارای یک سری رهنمون های نوشته شده در مورد غربال گدی هستند ،23 مورد از آن ها غربال گری خود را در فرکانس های 1000 تا 4000 هرتز انجام می دهند (همان طور که توسط ASHA و AAA توصیه شده است )، 12 مورد از فرکانس های 500 تا 4000 هرتز استفاده می نمایند و 5 مورد از آنها از دیگر ترکیب فرکانس ها. همه ی این رهنمون ها به جز دو مورد از آنها یک سطح غربال گری 20 یا 25 dBHL را توصیه می کنند ، اما حداقل برخی از پاسخ دهنده های به پرسش نامه ها اظهار داشتند که سطح غربال گری تا میزان dBHL35 نیز بالا رفته بود تا به این ترتیب بتوان با سرو صداهای فراگیر در اتاق های غربال گری کارکرد ، درگیر بودن در اتاق های که سر وصدا ها در آن زیاد است و مجبور شدن به این که سطح کار را به این خطر بالا بردن چیز هایی هستند که بعدا در همین فصل به آن ها پرداخته خواهد شد .
غربال گری در راستای شناسایی اختلالات گوش میانی و گوش خارجی در کودکان
رهنمون های غربال گری ASHA ، شامل روند کاری زیر می باشد که در مورد اختلالات گوش میانی و گوش خارجی در کودکان به کار گرفته می شود:
(1) "در موارد مربوط به سوابق خانوادگی"،که از طریق پرسیدن از والدین یا مراقبان کودک تهیه می شود؛(2) "معاینات otoscopic "برای تشخیص نا هنجاری های ساختاری و کشف موانعی که در مجرای گوش و غشای پرده ی صماخ وجود دارد؛ و (3) مشخص کردن وضعیت پرده ی صماخ با استفاده از به کار گیری فرکانس پایین (220 یا226 هرتز) .( نگاه کنید به فصل 7 برای مطالعه ی بحث هایی که در مورد کار با پرده ی صماخ و دیگر جنبه های ارزیابی اکوستیک immitance آمده است ). غربال گری از نوع pure – tone در پروتوکل های امروزی ، دیگر برای شناسایی اختلالات گوش میانی و خارجی توصیه نمی شود (ASHA ،1997؛ AAA،1997(b وa ) )
کودک مورد نظر را باید مستقیما ارجاع داد برای انجام بررسی های پزشکی ،البته اگر یکی از شرایط زیر در گوش های او شناسایی شود:
* تخلیه ی مداوم ترشحات گوش (otorrhea )؛
* وجود درد در یکی از گوش ها (otalgia )؛
* نا هنجاری های ساختاری مربوط به گوش که قبلا وجود نداشته است؛
* نا هنجاری های مربوط به مجرای گوش (برای مثال cerumen ایمپکت جسم خارجی ،ترشح خون یا دیگر مواد ،atresia ، stenosis ،التهاب بیرونی)؛یا
وجود نا هنجاریها یا پارگی پرده ی گوش 5
اگر معاینات اولیه نشان بدهند که در اینجا یک tympagram flat با volume fhghjv hc 1〖cm〗^3 وجود دارد (که حاکی از وجودپارگی در پرده ی صماخ می باشد) ،آن گاه ارجاعات پزشکی توصیه می شود. مگر این که این شدت صدای اضافی ناشی از وجود یک tube tympanostomy باشد و یا آنکه معلوم شود کودک ما دارای یک اختلال از نوع سوراخ بودن پرده ی گوش است که تحت مداوای پزشک می باشد.
Tympanogram ها را همچنین برحسب"static acoustic admittance "(YTMدر mmhos) و همین طور برحسب عرض tympanometric(TW ، که برابر است با بازه ی فشار و یا اینکه tympangram ما تا چه اندازه بر حسب dapa عریض است ، در زمان هایی که در میانه ی رسیدن به نقطه ی اوج خود اندازه گیری می شود ) اندازه گیری می کنند. در اینجا معیار ما برای رد شدن کودک در تست غربال گری این است که (1) مقدار" admitlance acoustic stutic" بسیارپایین باشد ؛و (2) با استفاده از معیار های موجود در جدول 13.4 مشخص شود که عرض tympanometric بسیار عریض است. یک قبول نشدن در تست غربال گری که بر این اساس تعیین شده باشد ،بایستی همراه باشد با ارجاعات بعدی برای انجام غربال گری های مجدد و رد شدن با توجه به غربال گری از نوع tympanometric بایستی همراه باشد با ارجاعات بعدی برای انجام معاینات پزشکی .
بیانیه ی صادر شده از طرفAAA (b1997) توصیه می کند که غربال گری برای تشخیص اختلالات گوش میانی همراه باشند با انجام غربال گری از نوع tone -pure وتاکید دارد که حتما غربال گری در مورد گوش میانی برای بچه هایی که در معرض خطر تاثیرات ترشحات فزاینده ی گوش قرار دارند انجام بشود. آن گروههایی که در معرض خطر قرار دارند،کودکانی هستند با (1) کم شنوایی sensorineural که از قبل آن در آنها وجود داشته است،(2) آنهایی که روند رشد در آنها دچار اختلال شده،(3) آنهایی که به لحاظ رشد گفتاری و زبانی دچار اختلال هستند ،(4) آنهایی که به لحاظ روند رشد یادگیری با مشکل مواجه هستند،(5) وجود سندروم های Craniofacial ،(6) آنهایی که لب شکری هستند و یا در کامشان شکاف وجود دارد،(7) وجود سندروم داون ، (8) پیشینه ی خانوادگی در رابطه ی با وجود التهاب مزمن و ترشحات ،(9) اصلیت آمریکایی داشتن ؛ و همین طور کودکانی که (10) در مراکز نگهداری بچه ها قرار دارند و (11) آنهایی که در تست غربال گری pure-tone نمره ی رد گرفته اند. تکنیک های غربال گری مورد سفارش AAA، شامل تکنیک "otoscopic-inspection" برای شناسایی علائم بارز بیماری های گوش میانی و خارجی، وجود موانع در مجرای گوش و حضور tympanostomy tube می باشد؛ و فرکانس پایین (220 یا 226 هرتز) tympanometry ، که بر حسب مقدار کلی صدای گوش،YTM، و TW تفسیر می شود.
همانند رهنمون هایASHA (1997)،AAA نیز در مواردی که شرایط زیر حاکم باشد ارجاعات فوری پزشکی را توصیه می کند :(1)otalgia،(2)otorrhea،(3) بیماری های گوش خارجی و (4)Flat tympanoyram همراه با volume بیش از 〖1cm〗^3( که حاکی از پارگی پرده ی گوش است)، مگر این که در این جا یک tympanostomy tube وجود داشته باشد.
بیانیه ی AAA پیشنهاد می کند که برنامه ی غربال گری بایستی بر حسب هنجارهایی که بیشترین تناسب را با جمعیت آن دارند به یک معیار خاص در زمینه ی قبول شدن یا رد شدن دست یابد.رهنمون های ASHA(1997) نیز خاطر نشان می کند که بسته به ماهیت جمعیت تحت بررسی ، نمونه های مختلفی از غربال گری ممکن است مناسب باشند. برای مثال ، Nozza،BLUESTONE،Kardatzke و Bachman (1992،1994) یک اختلاف 5 تا 95 درصدی از دامنه ی نرمال را برای جمعیت کلی کودکان و همین طور آنهایی که در زیر گروه جمعیت قرار می گرفتند و در معرض خطر عفونت گوش میانی بودند تشخیص دادند.مثال های فراوانی راجع به این تفاوت عا در جدول 13.5 نشان داده شده اند. بنا براین ،معیارهای متفاوت قبولی یا ردی می توانند بسته به آنکه آیا کودکانی که غربال گری میشوند از میان جمعیت کلی(غیرانتخابی) هستند یا از میان زیر گروههای شناخته شده (انتخاب شده)، که در معرض خطر بیشتری نسبت به عفونت های گوش میانی قرار دارند می توانند با هم تفاوت داشته باشند.
با توجه به این نکات ،AAA(b1997) پیشنهاد می کند که معیار نمونه برای یک غربال گری در مورد وجود نقص در گوش میانی این باشد که (1) mmho 2/0YTM< با شد یا (2)apad250. TW >رد شدن در غربال گری ها بر حسب این معیارها بایستی منجر شود به یک"غربال گری مجدد" که پس از یک بازه ی زمانی انجام می شود(نوعا 4تا 6 هفته ای ) تا بتوانیم میان موارد مزمن و آنهایی که موقتی هستند یا از نوعSelf -limiting می باشند تمایز قائل شویم. رد شدن در غربالگری مجدّد نشانه ی وجود یک مشکل مزمن یا حاد است و نتیجه اش می شود این که کودک باید تحت مراقبت های پزشکی قرار بگیرد. کودکانی که در غربل گری مجدد نمره ی قبولی میگیرند را بایستی با عنوان کودکان "در معرض خطر" در رابطه ی با عفونت گوش میانی دسته بندی کرد و بایستی آنها را نیز پس از گذشت یک دوره ی زمانی مناسب مجددا مورد معاینه قرار داد. رد شدن در دومین غربال گری مجدّد نیز باید به معنای نیاز داشتن به مراقبت های پزشکی تلقی شود. ارزیابی های شنوایی سنجی یا غربال گری های مجدّد بایستی پس از آن که مداخلات پزشکی تکمیل شد مجددا انجام بپذیرد تا کاملا مطمئن شویم که آیا عفونت های شناسایی شده در گوش میانی برطرف شده اند یا خیر.
فشار قله ی tympanompetric و رفلکسی آکوستیک در غربال گری برای شناسایی عفونت های گوش میانی
رهنمون های ارائه شده از سوی ASHA وaaa شامل استفاده از فشار کله ی tympanomeiric نمی باشدTPP))، زیرا این گونه تصور میشد که این کار ارزش چندانی در شناسایی عفونت های گوش میانی ندارد (برای مثال ،nozza و همکاران،1992؛ASHA،1997؛AAA،1997 a و b). آنها حتی آزمون رفلکسی آکوستیک ipsilateral را نیز از قلم انداخته اند ،زیرا این آزمون همراه است با مقادیر بالایی از موارد مثبت-غلط ،یعنی وجود ارجاعات فراوان بنا به نبود رفلکس های مربوط به گوش های نرمال(مثلا، Lucker ،1980؛Lous،1983؛Roush و Tait ، 1985 ؛ASHA، 1997؛ AAA، 1997 a و .(b در مقابل،silman،Silverman و Arick (1992) درصدهای بالایی ازSensitivity (90 درصد) و Specificity (5/92) درصد را برای یک پروتکل غربال گری مربوط به effusion immittance گوش میانی که شامل تست رفلکسی آکوستیک ipsilateral می باشد گزارش کردند . آنها معیارهای زیر را برای موارد ارجاعات پزشکی بیان کردند:
1_ یا(a) 180> TW باشد یا mmhos plus 35/0< YTM
b)) حذف رفلکسی آکوستیک ipsilateral در فرکانس 1000 و dBHL 110.
2_ یا(a) dapa plus 100TPP≤ باشد.
(b) حذف رفلکسی آکوستیک ipsilateral برای فرکانس 1000 هرتز و در dBHL 110.
دلایل اصلی برای وجود تضاد در مورد مفید بودن غربال گری از نوع رفلکسی آکوستیک ipsilateral برای عفونت گوش میانی را sells،Hurley ،Morehouse و Douglas (1997) عنوان داشته اند. آنها با استفاده از سوژه هایی مشابه یک مقدار 31 درصدی را برای مواد مثبت_غلط را برای تست رفلکسی آکوستیک ipsilateral ، در زمانهایی که ابزار immitance تنظیم شده بود روی حالت "Screening mode" (در مقایسه ی با حالت"diagnostic mode"اعلام کردند. میزان بالای موارد مثبت _غلط برای تست رفلکسی ipsilateral مربوط می شودبه این که تفاوت میان "screening mode" و "diagnostic mode" چگونه است. در حالت "diagnostic mode"،(1) تن هایی صدایی مربوط به معاینات و محرک ها به سرعت جایگزین همدیگر می شوند،بنابراین احتمال خیلی کمی وجود دارد که آنها بتوانند بر هم کنش داشته باشند یا چیزی را تولید کنند . (2)افرادی که در کلینیک ها مشغول فعالیت هستند می توانند از تغییرات کوچک immitance برای تعیین آنکه آیا یک عکس العمل اتفاق افتاده است یا خیر استفاده نمایند. وضعیت"screening mode"،(1) تن های به کار گرفته شده در معاینات و تن های از نوع محرک می توانند با هم بر هم کنش داشته و چیزهایی را تولید کنند، زیرا هم زمان باهم در حالتON قرار دارند و (2) معیار موجود برای یک پاسخ رفلکس ،یک تغییر نسبتا بزرگ در تنظیمات immi ttance می باشد. معنا و مفهوم این یافته ها این است که پروتکل های غربال گری می توانند شامل تست هایی از نوع رفلکس ipsilateral باشند که با استفاده از ابزارهای مناسب و پارامترهای اندازه گیری حاصل می آید.

* تاثیرات استاندارد طلایی (gold stardard)
قبل از آن که بپردازیم به موضوع بعدی ،باید روی یک مطلبی تاکید کنیم چراکه مطلب مهمی است و آن این است که موفقیت یک پروتوکل غربال گری برای تشخیص عفونت در گوش میانی، تحت تاثیر اعتبار و اطمینان تشخیص های بعدی قرار دارد. یک تشخیص نهایی راجع به وجود عفونت در گوش میانی ،وابسته است به این که آیا در واقع جریان مایعات درون گوش به لحاظ پزشکی (بوسیله یmyringotomy) یافت می شود یاخیر_این استاندارد ر استاندارد طلایی در رابطه ی با وضعیت گوش میانی می گویند.(stool و همکاران،1994).
در هر صورت ،نتایج غربال گری بدست آمده در دنیای واقعی ،معمولا ،با توجه به این نکته مورد قضاوت قرار می گیرند که آیا به لحاظ آزمایشات otoscpic این نتایج معتبر هستند یا خیر_در واقع این آزمایشات همان استاندارد طلایی هستندو مشکل اینجاست که ترشحات یا عفونت های گوش میانی را نمی توان به طرز اطمینان بخشی بوسیله ی otoscopy معمولی تشخیص داد (برای مثال ،ROESER،Soh،Dunckle و Adams،1978؛stool،1984؛Nozza و همکاران ،1994؛ stool و همکاران ،1994) و این که خطاهای otoscopic را هم بر روی Sensitivity ظاهری و هم بر روی مقدار موارد مثبت- غلط برنامه ی غربال گری تاثیر می گذارد.خطاهای Otoscopic را میتوان با کمک otoscopy از نوع pneumatatic یا میکروسکوپی به حداقل رساند."آژانس سیاست گذاری مراقبت های بهداشتی و تحقیقات در زمینه ی کارهای کلینیکی" استفاده ازpneumatic otoscopy را اختصاص می دهد به تشخیص otitis media همراه با عفونت های گوش میانی در کودکان (stool و همکاران ،1994). اگرچه آنهم به دور از خطا و اشتباه نیست (مثلا ،TonnerوMains ،1990؛ kaleidaو stool،1992).
جدول 13.5:
دامنه ی (95_5 درصدی)موجود برای چند مقدار یا معیار Tympanometric ، که از یک گروه انتخاب نشده از کودکان دارای نتیجه ی نرمال در otoscopy بدست آمده، در مقابل گروه در معرض خطر از کودکان که معلوم شده که هیچگونه ترشحات یا عفونت خاصی را در گوش میانی خود نداشته اند(با استفاده از عمل جراحی):
کودکان انتخاب نشده/ 4/1 تا 4/0 168 تا 60 15+تا207-
عدم وجود عفوت با کمک otscopy
کودکان در معرض خطر/
عدم وجود عفونت با کمک عمل جراحی 2/1تا 0/2 394 تا 84 30 تا325-
پایان جدول13.5
غربال گری در راستای تشخیص ناتوانی شنیداری در کودکان
میان اختلالات شنیداری و کم شنوایی ها از یک طرف و ناتوانی شنیداری از طرف دیگر تمایزاتی وجود دارد .در نتیجه ،فلسفه ی جدید نیز غربال گری را در راستای تشخیص ناتوانی های مرتبط با شنیداری تشویق می کند.ناتوانی هایی مثل،داشتن مشکلاتی در بحث حرف زدن و رشد زبان،رشد تحصیلات و رفتار و سازگاری .رهنمونهای ASHA (1997)در زمینه ی غربال گری شنیداری ، غربال گری این دسته از ناتوانی ها را با عنوان قسمتی از کل مراقبت های پزشکی و ارزیابی های شنوایی سنجی برای کودکان تا 5 ساله و همین طور کودکانی که دارای کم شنوایی هستند و آنهایی که نشان دهنده ی فاکتورهای خطر می باشند توصیه می کند.بیانیه ی AAA(1997b) در مورد غربال گری شنوایی سنجی ،شنوایی شناس ها را تشویق می کندکه در صورت مشاهده ی موارد تاخیر در رشد زبانی اگر پیشینه ی خانوادگی هم وجود داشته باشد ،و همین طور بر طبق نتایج غربال گری و مشاهدات بالینی کودکان مورد نظر را ارجاع بدهند نزدیک آسیب شناسی (پاتولوژیست).
در غربال گری ناتوانی ممکن است از هریک از معیارهای مرتبط با سن و سال افراد ،که اطلاعاتی رجع به اعتبار ،صحت و معیارهای قبولی و ردی آنها در دست است استفاده گردد. چند مثال راجع به تست هایی که می تواند در راستای این هدف مورد استفاده قرار بگیرند د جدول13.6آمده است. به طور واضح، معیارهای موجود در رابطه ی با آنکه معنای یک "قبولی" یا یک "ارجاع"چیست، همگی وابسته هستند به ابزار های خاصی که مورد استفاده قرار گرفته و ماهیت مسئله ی مورد بررسی تعیین کننده ی نوع متخصصانی خواهد بود که باید ارجاعات بعدی را به آنها داد.
جدول13.6:
مثال هایی از ابزارهایی که ممکن است برای غربال گری ناتوانی برای گروهای مختلف سنی مورد استفاده قرار بگیرند.
کودکان و نوباوگان
* غربال گری سریع در رابطه ی با اختلالات زبانی baklerو kulig
که توسط پزشک مراقب رشد صورت می گیرد (1973)
* تست غربال گری گفتار و زبان در مقطع Fluharty پیش دبستانی با نام تست Fluharty (1974)
* غربال گری سطح ارتباطات در کودکان (1981)willis وstriffler
* معیار نخستین زبان در کودک(ELM) (1983) coplan
* کودکان پیش دبستان
* غربال گری سریع اختلالات گفتاری Bakler و Kulig بوسیله ی پزشک رشد کودک (1973)
* ارزیابی غربال گری زبان و گفتار (1978) Compton
‍‍Compton
* تست غربال گری زبان و گفتار کودکان (1974) Fluharty
پیش دبستانی با نام Fluharty
* غربال گری سطح ارتباط با دیگران Willis و Striffler
(1981)
* فهرست غربال گری پیش دبستانی های تگزاس Norrs و Haber
(1983)
* SIFTER پیش دبستانی (1996) Matkin و Anderson
* کودکان مدرسه ای
* چک لیست باز نگری رفتاری ) RBPc) (1983) Quay
* ابزارغربال گری برای پرداختن به خطرات آموزشی ( SIFTER) (1989) Anderson
* جداول ارزیابی کاربردی سلامت Dartmouth COOP Johnson و Wassom و Nelson
Hays (1996)
* بزرگ سالان
* خود ارزیابی ها در راستای تعیین سطح رابطه با دیگران ( ASC ) Nerbonne و Schw
(1982)

* فهرست کم شنوایی برای Screening Version / Elderly ( S- HHIE ) Ventry ,
(1983) Weinstein
تشخیص های بعدی و روند دخالت های درمانی
هیچ چیز بد تر ازآن نیست که ببینی یک کودک دارای HL به حال خود رها شده و "مراقبت های بعدی" در مورد او صورت نمی پذیرد. همه ی دنیا این را پذیرفه اند که کودکان و نوزادانی که در طرح غربال گری شنوایی سنجی تشخیص داده شده اند بایستی براری انجام ارزیابی های تشخیص و یک برنامه ی جامع در مورد مداخلات درمانی به نزد متخصصان ارجاع داده شوند (مثلا ،NIH ، 1993؛ ASHA ،1997؛ JCIH ، 2007). برنامه ی مربوط به ارزیابی و مدیریت برای نوزادان دارای HL بایستی یک برنامه ای باشد میان رشته ای و والدین کودک یا دیگر مراقبان بایستی در روند انجام کارها از همان ابتدا دخالت داشته باشند. افراد حرفه ای شامل در تیم تشخیص و مدیریت ، بسته به بسیاری از جنبه های فردی شخص انتخاب خواهند شد و همیشه شامل شنوایی شناس ها و پزشکان می باشد و اغلب در این جمع پاتولوژیست های زبان و گفتار، مربیان افراد ناشنوا ، مشاور های بخش ژنتیک . مشاوران خانواده نیز حضور دارند، جزئیات مریوط به بحث تشخیص و درمان را در یک جای دیگری از همین کتاب خواهید خواند.
غربال گری شنوایی در بزرگسالان
بجز نمایشگاه های سلامت گاه و بی گاه ، دیگر ما برای بزرگسالان شاهد هیچ گونه برنامه ی غربال گری شنوایی رسمی یا ادامه داری نبوده ایم و کنار گذاشتن شنوایی از آزمایشات پزشکی روتین و با برنامه یک واقعیت تلخ است . این امر همواره اتفاق افتاده است و این واقعیت در نظر گرفته نشده که شیوع HL در سنین بزگسالی بیشتر هم می شود و طبق شکل 13.6 از 5 درصد در میان جوانان می رسد به 40درصد برای افراد 75 ساله و بالاتر. خوشبختانه توجه به موضوع غربال گری شنوایی برای بزگسالان در دستور کار قرار گرفته است و در میان پزشکان حوزه ی مراقبت های اولیه طرفدارانی پیدا کرده است (Bogardus ،Yueh ، Shekelle ، 2003 ؛ Yueh ، Shapiro ، Maclean ، Shekelle ،2003).
در رهنمون های ارائه شده توسط ASHA (1997) آمده است که بهتر است با استفاده از اطلاعات جمع آوری شده راجع به سوابق خانوادگی و معاینات دیداری ، غربال گری tone – pure برای تشخیص HL و استفاده از معیارهای مرتبط با ناتوانی شنیداری (مخصوصا ابزار های خود ارزیابی ) بحث غربال گری در بزرگ سالان صورت بپذیرد.
توضیحات شکل13.6 :مقدار شیوع تخمین زده شده در مورد کم شنوایی ها در خلال سال های بزرگسالی .(بر مبنای داده های مربوط به نظر سنجی سلامت ملی توسط آدامز پی. اف. بنسون.وی (1991). تخمین های جدیدی که در نظر سنجی سلامت ملی آمده اند ، مرکز ملی برای آمار های سلامت ، آمار های حیاتی سلامت ،دورهی دهم(184)).
غربال گری اختلالات شنیداری در بزرگسالان
سهم تاریخچه ی خانوادگی در اطلاعات ASHA (1997) راجع به اختلالات شنیداری در مورد بزرگسالان ،شامل این پرسش هااست که از فرد مورد نظر پرسیده می شود که آیا او هیچیک از مشکلات زیر را تا کنون داشته است یا خیر و یا این که آیا او تا به حال تحت هیچ درمان خاصی بوده است یا خیر:
* فقدان حس شنوایی
* نداشتن حس شنوایی در یکی از گوش ها
* داشتن HL از نوع onset – sudden یا به سرعت پیشرونده
* سر گیجه
* داشتن tinnitus در یکی از گوش ها
* ناراحتی های اخیر در گوش ها
* ترشحات جدید در گوش ها
علاوه بر اطلاعات پیشینه ی خانوادگی ، غربال گری اختلالات شنیداری در بزرگسالان هم چنین شامل شناسایی موارد ناهنجاری در گوش بیرونی و مجرای گوش و cerumen نهفته می باشد که به وسیله ی معاینات حضوری یا otoscopy تشخیص داده شده اند. فرد زمانی در این غربال گری ها نمره ی قبولی می گیرد که هم به لحاظ پیشینه ی خانوادگی و هم معاینات حضوری هیچ مشکل خاصی نداشته باشد. اگر هر گونه مشکل خاصی مشاهده گردید ، توصیه می شود که فرد تحت بررسی های آزمایشگاهی فوری و یا مدیریت cerumen قرار بگیرد6
غربال گری نقایص شنیداری در بزرگ سالان
انجام یک غربال گری به منظور تعیین نقایص شنیداری در جمعیت بزرگسالان یک مسئله ی سر راست نیست و شامل توجهات و ملاحظات نظری و جنجال برانگیز می باشد. قسمت اعظم این مشکلات مربوط می شود به این واقعیت که میزان شیوع HL همراه با بالا رفتن سن بیش تر می شود. این مشکل را می توان به این صورت نیز بیان کرد :یک معیار غربال گری 20 یا25 ( dBHL )
لازم است تا بتوان به کمک آن نقایص را که دارای تاثیرات عکس بر قدرت ارتباط برقرار کردن فرد هستند شناسایی کرد با این وجود باید این را نیز در نظر گرفت که با توجه به این معیار ما شاهد رد شدن تعدادخیلی زیادی از بزرگسالان در آزمون های غربال گری خواهیم بود و در واقع همین امر سبب می شود که انجام این گونه کارها زائد به نظر آید. در هر حال ، فقط به دلیل آنکه مشکلات شنیداری در میان بزگسالان یک امر شایع است ،نمی توان گفت که آن ها نیز دچار نقص خاصی نمی شوند و همه چیز را پای پیر شدن آن ها گذاشت ( Geleand ، Silman ، 1985). خوشبختانه ،رهنمون های جدید ASHA (1997) در رابطه ی غربال گری در بزگسالان حاکی از آن است که یک سطح dB 25 برای بزگسالان مناسب می باشد ، زیرا HL های بزرگتر از این مقدار "می توانند بر روابط اجتماعی فرد ، بدون در نظر گرفتن این نکته که سن او چقدر است تاثیر بگذارند"(صفحه ی 519
رهنمون های ASHA (1997) توصیه می کنند که غربال گری pure-tonبرای نقایص شنیداری و ناتوانی های شنیداری در بزرگسالان ، حداقل هر 10 سال یک بار تا سن پنجاه سالگی و هر 3 سال یک بار برای سال های پس از 50 سالگی صورت بپذیرد. غربال گری pure-tone برای بزرگسالان در dBHL 25 و در فرکانس های 2000،1000 و4000 هرتز بری هر دو گوش صورت می پذیرد. ناتوانی فرد در شنیدن هر گونه تن ارائه شده در هر یک از گوش ها ، به معنای رد شدن در تست غربال گری و ارجاع برای انجام مشاورات مختصر می باشد. دیگر ملاحظاتی که باید مد نظر قرار بگیرند در سطور زیر و در بحث غربال گری نا توانی شنیداری آمده اند.
غربال گری ناتوانی های شنیداری در بزرگسالان
پیشنهاد ارائه شده از سوی ASHA (1997) در رابطه ی با غربال گری ناتوانی های شنیداری ،شامل انجام دادن و لحاظ کردن معیار های نا توانی (یا معیارهای خود- پردازش گری ، نگاه کنید به فصل 16) همراه با اعتبارات شناخته شده می باشد ، مثل موارد "خود ارزیابی برای شناسایی توانایی های فرد در امر برقرار کردن رابطه (ASC )(Schow و Nerbonne ،1982) یا در "فهرست نقایص شنیداری برای نوع پا به سن گذاشته (HHIE-S ) (Ventry و Weinstehn ،1983). این معیار های خود ارزیابی در رهنمون های ارائه شده در مورد غربال گری دارای یک جایگاهی برای خود هستند و در جدول های13.7 و 13.8 آورده شده اند. نمرات بر مبنای پاسخ های بیماران ،همراه می شوند با درجات مختلف نقص یا ناتوانی (همان طورکه در جدول 13.9آمده است). نمرات بالاتر نشان دهنده درجات بالاتری از ناتواناییهای شناسایی شده بر مبنای خود ارزیابی ها می باشند و نمرات خارج از رنج نرمال (بزرگ تر یا مساوی با 19 در خود ارزیابی های HHIE-S)را با عنوان رد شدن در تست لحاظ خواهند کرد. آن افرادی که در تست غربال گری مربوط به ناتوانی ها رد می شوند ، تحت مشاوره ها قرار می گیرند به طوری که آنها می فهمند که پاسخ هایشان در خارج از نرم های قرارگرفته که برای معیار های غربال گری تعریف شده اند.
جدول 13.7
خود ارزیابی ها از سطح روابط فردی (SAC ) ( Schow و Nerbonne ،1982)
(1) تقریبا هرگز (یا هرگز)
(2) گاه و بی گاه (در حدود 1/4 از زمان ها)
(3) در حدود نیمی از زمان ها
(4) اغلب (در حدود 3/4 از اوقات)
(5) عملا همیشه (یا همیشه)
*اگر شما از ابزارهای شنیداری خاصی (مثل سمعک) استفاده می کنید، لطفا برای ما بگویید که در زمان هایی که آن را به همراه ندارید سطح روابط شما چه تغییری می کند.
1. آیا شما در زمان هایی که با دیگران صحبت می کنید دچار مشکلات مربوط به برقراری رابطه می گردید یا خیر (برای مثال ، در خانه ، در محل کار ، در یک موقعیت اجتماعی ، در کنار یک پیش خدمت زن ، با یک فروشنده ،با همسرتان ، با کار فرمایتان وغیره.)یکی از اعداد زیر را انتخاب کنید:
1 2 3 4
2.آیا شما در مواقعی که در حال ایجاد رابطه با یک گروه کوچک از افراد هستید با مشکل خاصی مواجه می گردید؟ ( برای مثال ، با دوستان یا خانواده ،همکاران ، در نشست ها یا مکالمات گاه و بی گاه ، در خلال خوردن شام و یا موقع بازی با ورق و غیره.)
1 2 3 4
3. آیا شما در زمان هایی که به یک فرد گوش می دهید که در حال صحبت کردن برای عده ی زیادی از افراد است دچار مشکل می شوید؟ (برای مثال، در کلیسا یا مسجد یا یک نشست شهروندی ، در کلوپ های مردانه یا زنانه ،در یک سخنرانی آموزشی یا غیره.)
1 2 3 4
4.آیا زمانی که در سر گرمی های خاصی شرکت می کنید با مشکل خاصی نیز مواجه می گردید یا خیر؟(برای مثال، تماشای تلویزیون ، گوش دان به رادیو، دیگر بازی ها ، کلوپ های شبانه ، سرگر می های مرتبط با موسیقی و غیره.)
1 2 3 4
5. آیا در زمان هایی که در یک محیط نا خوشایند قرار می گیرید که بایستی به سخنان خاصی گوش فرا دهید ، احساس مشکل خاصی دارید؟ (برای مثال ، در یک مهمانی پر سر و صدا، وقتی که موسیقی پخش می شود و شما در جمع هستید، در زمان های رانندگی در اتو مبیل یا اتوبوس، وقتی که کسی پچ پچ می کند وغیره.)
1 2 3 4
6. آیا در زمان هایی که در حال استفاده کردن از ابزارهای ارتباطی خاصی هستید دچار مشکل می شوید؟ (برای مثال ، تلفن، زنگ تلفن، زنگ در، سیستم راهنمای عمومی، آژیرهای خطر، ساعت بیدار باش و غیره.)
1 2 3 4
7.آیا شما احساس می کنید که وجود هر گونه مشکلی باعث محدود کردن زندگی اجتماعی و شخصی شما می شود؟
1 2 3 4
8.آیا مشکلات شنیداری شما را نگران می کند؟
1 2 3 4
9.آیا از زبان دیگران شنیده اید که بگویند شما مشکت شنیداری دارید؟
1 2 3 4
10.آیا تا بحال شده است که شما را به دلیل مشکلات شنیداری از جمع ترد کنند و یا باعث ناراحت شدن بقیه شوید؟
1 2 3 4
نتایج غربال گری های مربوط به نقایص نا توانی های شنیداری را در کنار هم مدّنظر قرار می دهند تا در مورد توصیه های بعدی تصمیم گیری شود. ارزیابی های شنوایی سنجی ، برای آن مواردی توصیه خواهند شد که هم در غربال گری ناتوانی و هم نقایص نمره ی رد بگیرند. اگر فرد مورد نظر بتواند در غربال گری مربوط به ناتوانی های شنیداری نمره ی قبولی بگیرد ولی در غربال گری مربوط به نقایص رد شود و حاضر به شرکت در ارزیابی ها نباشد باز می توان او را مرخص کرد.
جدول 13.8
فهرست نقایص شنیداری برای بزرگسالان / نوع غربال گری (HHIE-S )(Ventry وWeinstein ،1983)
E1 .آیا وجود یک مشکل شنیداری سبب شده است که در مواجه ی با افرد جدید احساس دست پاچگی به شما دست بدهد؟
بله گاهی اوقات خیر
E2 . آیا وجود یک مشکل شنیداری سبب شده است که در زمان گفتگو با اعضای خانواده احساس سر خوردگی به شما دست بدهد؟
بله گاهی اوقات خیر
S3. آیا وقتی یک نفر دارد پچ چ می کند،شما به راحتی می توانید حرف های او را بشنوید؟
بله گاهی اوقات خیر
E4 . آیا هیچ شده است که یک مشکل شنیداری شما را درمانده کند؟
بله گاهی اوقات خیر
S5 . آیا وجود یک مشکل شنیداری سبب شده است که شما در ملاقات با دوستان ،اقوام یا همسایه ها به درد سر بیفتید؟
بله گاهی اوقات خیر
S6 . آیا وجود یک مشکل شنیداری سبب شده است که شما علی رغم میل وجودی به میزان کمتری در مراسم مذهبی شرکت کنید؟
بله گاهی اوقات خیر
E7.آبا وجود یک مشکل شنیداری تا بحال سبب شده است که با اعضای خانواده ی خود بگومگو داشته باشید؟
بله گاهی اوقات خیر
S8.ایا وجود یک مشکل شنیداری سبب شده است که در زمان تماشای تلویزیون یا گوش دادن به رادیو با مشکلی مواجه شوید؟
بله گاهی اوقات خیر
E9.آیا هیچ این احساس به شما دست داده است که وجود یک مشکل شنیداری سبب شده است که شما در زندگی شخصی و خانوادگی خود دچار محدودیت ها و موانعی شوید؟
بله گاهی اوقات خیر
S10.آیا وجود یک مشکل شنیداری سبب شده است که وقتی به همراه دوستان یا اقوام به یک رستوران رفته اید دچار مشکلاتی بشوید؟
بله گاهی اوقات خیر

جدول 13.9
تفاسیر ارئه شده در مورد نقایص شنیداری برای داده های خام SAC و HHIE-S
نرمال / بدون نقص / بدون ارجاع 18-10 8-0
معیار ارجاع برای ناتوانی شنیداری 19≥ 10≥
(ASHA،1997)
نقایص شنیداری خفیف 26-19
نقایص از نوع ملایم تا متوسط 38-27 24-10
نقایص شدید 50-39 40-26
♦ سطوح نویز فرا گیر در محیط های غربال گری
از فصل 4 به یاد آورید که کمترین سطوح مربوط به محرک ها را که می توان در یک تست شنیداری به کار گرفت وابسته هستند به سطوح نویز فرا گیر موجود در محیط. دلیل این امر این است که نویز فرا گیر می تواند مانع از شنیده شدن سیگنال های تست شود و دلیل آن هم masking می باشد(فصل 3) تست های غربالگری شنیداری معمولا در اتاق ها یا دفاتری انجام می گیرند که برای این منظور طراحی نشده اند. حتی با وجود آنکه باید از ساکت ترین اتاق های موجد بهره گرفت ، ولی باز نمی توان بر این باور بود که شرایط آنجا مشابه باشد با شرایط یک اتاق شنوایی سنجی ایزوله شده در نتیجه ، نویز فرا گیر همیشه یکی از ملاحظات عمده ای بوده است که در برنامه های غربال گری لحاظ شده است.واضح است که ما به لحاظ درست انجام دادن کار نمی توانیم آزمایشات خود را در یک اتاقی انجام بدهیم که هنوز سطح نویز آن تعیین نشده است.
ما شاهد آن بوده ایم که رهنمون های ASHA(1997) شامل غربال گری در فرکانس های 1000 تا 4000 هرتز و 20، 25 یا 30 dBHL هستند و اینها با توجه به سن فرد و روش استفاده شده در غربال گری تعیین می شوند. مقدار ماکزیمم نویز فراگیر مجاز (octave_band) و مناسب برای این سطوح غربال گری در قسمت بالای جدول 13.10 آمده است مقدار ماکزیمم مجاز نویز برای octave_band های 125،250 و 500 هرتز نیز به دلیل پراکنش رو به بالای masking
که به طرز موثری این معنا را می دهد که نویز های با فرکانس پایین تر در اتاق آزمایش می توانند باعث مخفی ماندن فرکانس های بالاتر بشوند نشان داده شده اند (فصل3). قسمت پایین تر این جدول به ما نشان می دهد که چگونه این سطوح ماکزیمم مجاز محاسبه می گردند (با استفاده از یک سطح غربال گری dBHL20).
جدول13.10
سطح نویز فراگیر ماکزیمم و مجاز در یک اتاق آزمایش در زمان انجام تست های غربال گری air_conduction با کمک گوشی های Supraaural در 20 ،25 و 30 (dbhl) و برای فرکانس های 500 تا 4000 یا 1000 تا 4000
a) سطح نویز octave-band ماکزیمم و البته مجاز (در dB) برای :
dBHL20 69 55 41 46 54 57
dBHL25 74 60 46 51 59 62
dBHL 30 79 65 51 56 64 67
b) مثال هایی راجع به ان که چگونه سطح نویز ماکزیمم مجاز محاسبه می گردند (برایdBHL20):
مقدار ANSI(2003) برای 49 35 21 26 34 37
dBHL 0
d
BHL20+ 20 20 20 20 20 20
مقدار ماکزیمم نویز فراگیر 69 55 41 46 54 57
مجاز
بحث نویز فرا گیر دارای جنبه های عملی فراوانی است که باید مدّنظر قرار بگیرد که این جنبه های مختلف بسته به اهداف ما از انجام غربال گری تعیین می گردند. هر زمان ما در مورد سطح آزمون هایی که ما را به اهداف مان می رسانند به توافق رسیدیم ، آن گاه باید اتاقی را پیدا کنیم که در آن سطوح نویز به اندازه ی کافی در حد پایین باشند تا بتوان آزمون های مورد نظر خود را در آن سطح انجام داد. اگر حتی ساکت ترین اتاق موجود نیز با معیار های ما نخواند ، آن گاه چه باید کرد؟آن گاه ما بایستی (1) ملاحظاتی را در مورد تغییر دادن سطح غربال گری خود و یا فرکانس های مورد استفاده لحاظ کنیم ، به طوری که با آن اتاق هماهنگ باشند؛ و (2)بچسبیم به این سئوال که آیا این معیار های غربال گری عملی و مورد توافق ،در راستای اهداف ما از انجام برنامه ی غربال گری مورد نظر قابل دستکاری هستند یا خیر.
چند سئوال راجع به این مبحث:
1) در مورد ملاحظاتی که در خلال انجام تست های غربال گری و موثر بودن آنها لحاظ می شود کمی توضیح دهید.
2) در مورد معانی ضمنی نقص شنیداری کمینه و همین طور کم شنوایی یک طرفه (برای کودکان)کمی توضیح بدهید.
3) اهداف JCIH در انجام غربال گری های شنود شناختی ،تعیین کم شنوایی و آغاز مداخلات درمانی چه هستند؟
4) تکنیک های مورد استفاده در برنامه های غربال گری مربوط به نوزادان را برای ما وصف کنید.
5) علائم خطر و چگونگی استفاده از آن ها در تشخیص کم شنوایی چه می باشند؟
6) رهنمون های غربال گری JCIH چگونه پرداخته اند به موضوع شناسایی نوزادان دارای آسیب شناسی عصبی از نوع شنیداری؟
7) معیارهای غربال گری شنیداری pure-tone توصیه شده توسط ASHA را برای کودکان پیش دبستانی تا دبیرستانی برای ما توصیف کنید؟
8) رویکرد پیشنهادی توسط ASHA و AAA در مورد غربال گری بری تشخیص معایب گوش میانی و خارجی را در بچه مدرسه ای ها برای ما شرح دهید.
9) معیار غربال گری شنیداری pure-tone توصیه شده توسط ASHA برای بزرگسالان را برای ما شرح دهید.
10) وصف کنید که چگونه ابزارهای خود- ارزیابی در غربال گری های شنیداری از نوع ناتوانی ها به کار گرفته می شوند.
1. توضیحات مربوط به عدد 2 که در قسمت پاورقی صفحه ی 385 آمده است:اجازه بدهید از این تفاوت با عنوان یک فرصتی برای نشان دادن ان که چرا مهم است که ما متوجه ی چگونگی تعریف شدن عناوین باشیم و این که چگونه سوژه های مختلف در داخل گروه های مختلف دسته بندی می شوند استفاده می کنیم.رقم شیوعی که توسط Niskar و همکارانش (1998) در مورد نقایص مربوط به فرکانس بالا ذکر شده است ،نزدیک هستند به آن رقم هایی که توسط Axelsson، Aniansson و Costa(1987) و Mon tgomery و Fujikawa (1992)در رابطه ی با بچه های بزگتر و نوجوانان ذکر شده است .در هر صورت آن مطالعات و بررسی ها مقادیر شیوع در حدود 6 درصدی را برای کودکان 7 ساله وsecond graders پیدا کردند،این در حالی است که Niskar و همکارانش در صدهای مشابهی را برای کودکان 6 تا11 ساله (2/12 درصد) و19-12 ساله (13%) ثبت نمودند .بازه ی سنّی 6 تا 11 سال مربوط به مطالعات Niskarو همکارانش ،شامل کودکان 7 ساله (که دارای میزان شیوع کمتری در مطالعات قبلی بودند) و کودکان 10 ساله (که دارای مقادیر شیوع بالاتری بودند ) می شد. هم چنین Bess و همکارانش (1998) عنوان کرده بودند که مقادیر شیوع بدست آمده در مطالعات آنها ، مشابه همان مقادیری بود که توسط Axelsson و همکارانش و Montgomery و Fuji kawa (یا حتی بیش تر از آن مقادیر )در باز نگری های مجددشان از داده های خود و با استفاده از تعاریف مریوط به فرکانس بالا بدست آمده بود. بنا بر این ، برخی از تفاوت های مشاهده شده درمقادیر بدست آمده برای شیوع کم شنوایی می تواند بدلیل تفاوت های موجود در رابطه ی با آن که کم شنوایی فرکانس بالا چگونه تعریف بشوند و یا این که چگونه کودکان را بر حسب سن آنها طبقه بندی کرد رخ داده اباشد.

2 پا ورقی صفحه ی 385:دانشجویان علاقه مند می توانند جدیدترین اطلاعات ، کتاب های مرجع ،سایت های اینترنتی و غیره را که مربوط هستند به همه ی جنبه های غربال گری نوزادان و موضوعات مرتبط با آن را در وب سایت هایی مثل "مرکز کترل و پیشگیری از بیماری ها" ( WWW.cdc.gov/nceh/programs/CDDH/ehdi.htm) ، "انجمن گفتار – زبان و حس شنوایی آمریکا" (WWW.asha.org) ، "آکادمی آمریکایی شنوایی درمانی" (WWW.audiolog.org) ، "کمیته ی مشترک در مورد شنوایی در نوزادان" (WWW.jcih.org) ،و" مرکز ملی ارزیابی و مدیریت شنوایی" (WWW.infanthearing.org) مشاهده نمایند.

3 پاورقی 389 4- از میان 86634 کودک غربال شده ، 158 مورد از آن هایی که PHL داشتند در آزمون دو لایه ی پروتوکل نمره ی ردی گرفتند ف که می توان گفت درصد شیوع این مورد 1.82 در هر هزار کودک بوده است . اگر آن 21 کودکی را که PHL داشتند و تست A_ABR را پاس کردند به آن اضافه کنیم می رسیم به رقم 179 مورد PHL که حاکی از یک شیوع 6/2 است و این 24/0 افزایش مقدار ، حاکی از آن است که 12 درصد از آنهایی که PHL داشته اند در آزمون A_ABR به خطا محاسبه نگردیده اند. محققان ما این رقم را تغییر دادند و آن را 55/0 اعلام نموده اند ،چرا که رقم 24/0 افزایش مقدار در شیوع مر بوط می شد به 44 درصر از انهایی که در آزمون OAE رد شدند ولی در A_ABR قیول ( 55/0 = (0/24)/(0/44) ). بنا بر این میزان شیوع تخمین زده شده در مورد PHL برابر خواهد بود با 37/2= 55/0+ 82/1 ، که از آن میان 55/0 برابر خواهد بود با 23% .
4از صفحه ی 390 – پروتوکل JCIH شامل موسسه ی الکساندر گراماه بل برای نا شنواها و کم شنواها ، آکادمی آمریکایی شنوایی سنجی، آکادمی آمریکایی Otolorynogology -Head و Neck Surgery ، آکادمی آمریکایی پزشکی کودکان ، انجمن امریکایی گفتار -زبان – شنوایی ، شورای اموزش نا شنواها و سر پرستان برنامه های گفتار و شنوایی در آژانس های سلامت و رفاه ایالتی می با شد.
5 -پاورقی7 (صفحه ی 393 ):
غربال گری pure-tone درفرکانس dBHL 20 می تواند فوران و ترشحات مواد گوش میانی را با یک میزان حساسیت 85 درصدی تشخیص بدهد ،اگر دامنه های فرکانس مورد استفاده گسترده تر شده و برسد به 500تا 4000 هرتز(که در مقابلفرکانس های 100 تا 4000 هرتز،مقدار حساسیت 54 درصد می باشد(silman و همکاران ، 1994 ). معنایی که از این جا استخراج میشود این است که یک غربال گری tone-pure از 20dB در فرکانس 4000_تا500 می تواند زمانی استفاده بشود که انجام تستimmitance امکان پذیر نباشد.مشکل عمده در اینجا این است که معمولا موجود در اتاق مانع از آن می شوند که در فرکانس HZ500 و تحت شرایط غربال گری مورد نظر و مطلوب ما کار انجام شود.
6 – رهنمون های ASHA (1979 شامل غربال گری immittance برای بزگسالان نمی باشد ،که همین امر سبب می شود که مقدار کمتری از اختلالات گوش میانی اندازه گیری شده و از ان ها چشم پوشی شود.
—————

————————————————————

—————

————————————————————

تعداد صفحات : 49 | فرمت فایل : WORD

بلافاصله بعد از پرداخت لینک دانلود فعال می شود