وزوز و اختلالات شنوایی

مقدمه
تعاریف مختلفی در مورد وزوز ارائه شده است که به جهت وسیع بودن تعاریف نمی توان مرز مشخصی بین نوع وزوز و منشا آن قائل شد.
به عنوان مثال وزوز و سیتبولی یا منییری یا حلزونی یا وزوز عروقی.
در یک تعریف وزوز به دو دسته ی subjective , Abjective تقسیم شده است. این در حالی است که ممکن است وزوز obj به شکلهای مختلفی وجود داشته ، فقط توسط بیمار قابل شنیدن باشد، نه آزمایش کننده و به موجب آن یک هم پوشی بین وزوز subj , obj وجود دارد. تعریفی که در این پایان نامه براساس پیشنهاد Justerboff و همکارانش ارائه می شود به صورت زیر است:
وزوز عبارتست از درک صوتی که هیچگونه منشا مکانیکی در خارج ندارد و با هیچ گونه عامل ارتعاشی در حلزون گوش مرتبط نیست.
براساس این تعریف وزوز با اصوات خارجی تفاوت خواهد داشت و تفاوت آن در جنبه های حقیقی از جمله سایکو اکوستیک و masking است.
تمام اصوات دیگری که بیمار می شنود یا درک می کند و از تعریف فوق مستثناست به عنوان اصوات بدنی یا somato sound نامیده می شود. بدین معنی که رفتاری مشابه با اصوات خارجی دارند. از جمله اینکه:
1- منحنی masking آنها Vshape است.
2- در گوش ipisi بهتر از گوش contra ماسک می شوند. نیاز به شدت کمتری درIpsi نسبت به contraدارند.
3- اگر به صورت tonal با شند، با صوت خارجی دیگر حالت زنش پیدا می کنند در حالی که وزوز اصلاً beating ندارد
Subjective tinnitus
مکانیزم و روشهای درمان آن:
(وزوز ذهنی) هستند.s.t در طی 25سال گذشته مطالعات نشان دهنده ی افزایش شمار
به عنوان درک صدا یا چیزی شبیه احساس بدون مولد خارجی می باشد. s.t
یا وزوز ارتعاشی صدایی است که به وسیله ی دیگران شنیده Objective tinnitus
می شود وامکان اندازه گیری فیزیکی آن وجود دارد.
وماهیچه های کام به صدایstopedius -Tensor tempani میوکلونوس مزمن شامل
جریان خون شیپوراستاش باز از علتهای T عینی می باشند.
OAE نیز میتواند ازعلتهای T.O باشد دراین فصل ابتدا درباره ی مکانیزم ،ارزیابی
و درمان T.S می پردازیم.
به کسی که دچاربه T.S است ازطرف خدمات کلینیکی چهارپیام ارائه می شود . اول:
هیچ اجماعی دررابطه با علت T.S که یک بیماری با علتهای مختلف می باشد، وجود ندارد.
دوم: درمان شناخته شده ایی برای T.S وجود ندارد.
سوم:یک روش درمانی به تنهایی برای درمان T.S کافی نمی باشد. ما به افراد نمی گوییم که با روشهای ممکن نمیتوانیم آنها را درمان کنیم ولی به آنها اطلاعاتی درباره مولد نروفیزیولوژی وسایکودینامیکیT.S می دهیم.
چهارم:جستجوهای کلینیکی در زمینه های درمان T.S به اندازه کافی وجود دارد وتضمین کننده علاقه وفعالیتهای اودیولوژیستها می باشد.کار کردن با بیمار T.Sبستگی به نشانه های اختلال دارد. برای درمان این اختلال باید راهی برای سرکوب منبع وزوزویا فعامیتهای طبیعی غیر نرمال که باعث T.S میشود پیدا شود. کار ما این است که وزوز را از لحاظ تاریخچه ,شیوع, علت ومکانیزم ارزیابی ودرمان مورد بررسی قرار دهیم . درکوزوز ودرمان آن پیشرفت کرده است وبه جایی رسیده است که پزشک یا هر درمانگر دیگر به بیمار پیشنهاد میکند که " یاد بگیرد که چگونه با وزوز زندگی کند. "
مروری بر تاریخچه وزوز:
تاریخچه بسیاری از اختلالات که به نام T.S یا T.O هستند ثبت شده است. در چندین هزار سال پیش فنیقی ها اختلافی را که امروز با عنوان وزوز می توان تعریف کرد شناسایی کردند. خطوط تصویری مصریها نشان می دهد وزوزیکی از نگرانیهای آنها
بوده است . Pharaonic آنها در دوره ی
درحدود(1532-1650) بیماران باوزوز را به عنوان کسانی که Ebers popyrus
دارای گوشهای افسونشده هستند تعریف کرد.
خود توجه کرد. Problemata physicalبه پدیده ی وزوز در paristotle
وزوزرابه عنوان Alexander وزوزرابه عنوان انعکاس صدا تعریف کرد.Gelan
بحران فیزیکی یا احساسی تعریف کرد. اتیارد یکی از اولین کسانی بود که گفت می توان وزوزرا با ابزارهای خارجی ماسک کرد و ازصداهایی مثل آب وآتش وباد استفاده کرد.
یکی از اولین مداخله گرها در زمینه استفاده از محرکGrappengiesser در سال 1801
الکتریکی گوش در درمان وزوز بود.
دلایل و شیوع وزوز:
از انجا که علت T.Sشناخته شده نیست فرد می تواند تنخا فرض کند که بعضی چیزها باعث
می شود یا ارتباطا تی بین بعضی بیماریها و شروع T.Sوجود دارد. بعضی داروها , S.T
بیماریها وتروماها به شروع T.S کمک می کند. 25 %گزارشات نشان می دهد T.S در اثر قرار گیری در معرض نویز می باشد. 7% معتقدند که شروع وزوز به دلایل بیماریهای پاتولوژیک
مکانیزم شنوایی می باشد. علاوه بر این 6% معتقدند یک چرخه مثبت بین آسیب شنوایی و شروع وزوز وجود دارد. در 2% موارد آسیبخای شلاقی و ضربه ای باعث وزوز میشود. 15% مربوط به دیگر موارد بوده و47% بیماران با وزوز شدید پیشنهادی برای علت وزوز آنها نشده است.
وزوز تنها به کسانی با اختلال شنوایی محدود نمی شود و 70 مورد با شنوایی نرمال درermbach hoicanec قرار داده شدند که بیشتر از 5 دقیقه مدت آن نبود. در این جمعیت 94% وزوز سازگار با وزوز گروه کنترل که دارای اختلال شنوایی بوده اند را تجربه کردند مشخص شد که در افراد با شنوایی سالم صداهایی محیطی می تواند به طور موثر وزوز سطح پایین را skma کند.
وزوز نوع تونا ل به نظر می رسد بلندتر از وزوزی است که طیف فرکانسی بیشتری دارد.
در 1503 بیمار با وزوز شدید 88% بلندی وزوزآنها یا 11یا کمتر بود و به طور متوسط بلندی وزوز این گروه 5.7 بود ودر کل مطالعاتی که تا کنون روی وزوز انجام شده به این نتیجه رسیدند که در71%از بیماران وزوز دارای بلندی 10 یا کمتر می باشد .
در فرکانسهای 2000 تا 12000 در سطح 8 می تواند برای ماسک وزوز قابل پوشش Bbn
استفاده شود. هر قدر تعداد sl های ماسکر پایین باشد نشان دهنده مشکلات کمتر بیمار است.
کسانی که روی ماسک وزوز کار میکنند پدیده ی دیگری مشاهده کردند که
نام دارد.Residual inhibition
که به عنوان یک دوره موقتی سرکوب وزوز بوده که به دنبا ل ما سکینگ می باشد.بیمارانی مشاهده شدند که در اثر استفاده از ماسکر دوره I.R طولانی به مد ت چند روز و گاهی در حد چند ثانیه داشتند. از 1445 بیمار که برای I.R تست شدند 91% I.R جزئی نشان دادند. در بین این گروه بعضی I.R کامل نشان دادند.
: Sound of tinnitus صدای وزوز برای بیماران یکسان نیست.وقتی از بیماران پرسیده می شود صدای وزوز شما چگونه است ؟ پاسخها طیف وسیعی را در بر می گیرد.مثلا غرشی ،زنگ دار،حالت طبل،موزیکی ،پالسی،تونال و…
در جمعیت 1664 نفری 54 %وزوز خود را به صورت یک صدای واحد می شنیدند.در 26%وزوز را به صورت دو صدائی ،9% به صورت سه صدائی ،6% به صورت چهار صدا و بیشتر می شنیدند.و 5%نمی توانستند تعداد صداهای وزوز خود را تشخیص دهند.
در جمیت 1544 نفری 79% دارای وزوز خا لص ،6% وزوز نویزی و 15% دارای وزوز بین خالص نویزی بودند.
از لحاظ فرکانسی ،در مطالعه اول بیشتر بیماران دارای وزوز در فرکانسHZ 8000 بودند.
اغلب وزوز دو طرفه بود و محل وزوز نیز متفاوت بود.
روی 1932 بیمار ،60% دارای وزوز در هر دو Orgeon tinnitus registry در مطالعات
گوش بودند.20%دارای وزوز در یک گوش بودند. و 1%بین دو گوش بودند.صدای وزوز میتواند ممتد یا منقطع باشد..تعریف وزوز نیاز به درک علت آن و مکانیزم آن دارد. ولی مطالعات نشان دادند که ارتباطی بین تعریف و مکانیزم وزوز و محل ضایعه وجود ندارد. تعداد زیادی از بیماران در معرض نویز بودن را علت وزوز خود می دانند زیرا وزوز آنها بیشتر شبیه تن خالص بود تا نوع نویزی . نورینمای اکوستیک می تواند در زمره علل وزوز باشد.
مکانیزم وزوز:
وزوز یک اختلال عملکردی سیستم شنوایی است که می تواند از مناطق مختلف و ضایعات مختلف منشا بگیرد.سیستم شنوایی یک شبکه پیچیده است که از ارگانهای محیطی ،راههای آوران و وابران و هسته ها یی تشکیل شده که قادر به پروسه های شناخت مثل عادت،شناخت ،حافظه ،یادگیری می با شد.اگر اختلالی در هر یک از این مناطق به وجود آید همی سیستم درگیر می شود.از میان تعریفات زیادی که در مورد وزوز وجود دارند موارد زیر قابل ذکر هستند:
1 :وزوز ارتعاشی
2:تخلیه های خود به خودی اجسام سلولی که در آنها فعالیتهای الکتریکی نرمال وجود دارد.و با اعصاب مجاورهمزمان می شودو به اندازه کافی این سیگنال قوی شده وقابل درک می شود.
3:رفتار غیر عادی سیستم وابران
4:درگیری ودخالت مواد نروترانسمیتر
5:منشاء مرکزی
6:فشارهای عروقی عصب 7ودیگر مکانیزمها
کلینیسین به راحتی نمی تواند مشخص کند کدام منطقه مسئول تولید T.S است. دائمی بودن صدای وزوز ممکن است مرتبط با پدیده های سیستم عصبی مرکزی باشد که به وسیله فعالیتهای محیطی جدید القا می شود.به طور مثال :اطلاعات پیشنهاد می کند که وزوز چیزی مانند پدیده عضو کاذب می باشد. مثل فردی که قطع عضو داشته و هنوز دردی در ارتباط با آن عضو بعد ازعمل جراحی درک می کند.اگر چه فرد نمی تواند مکانیزم افزایش وزوز را به عنوان یک احساس کاذب درک کند اما چیزهایی وجود دارد که می گوید این چنین مکانیزم هایی فعال هستند وشبیه مکانیزم عصبی مسئول عضو کاذب ودیگر احساسهای حسی هستند.نقطه ی عطف این بحث جایی است که فهمیدند، بیماری با وزوز مزمن که تحت عمل جراحی قطع عصب8 قرار گرفت مشکلی از وزوز او برطرف نشد.اگرچه دربرخی وزوز کاملا قطع شد ودربرخی بعداز عمل جراحی بدتر ودربعضی تغییرات بسیارکمی داشت .مکانیزمهای عصبی مرکزی ومحیطی نقشهای مختلفی درشروع ودرک وزوز دارند .احتمالا علتهای ومکانیزم های مختلفی برای تولید وزوز وجود دارد.نویسنده با جا ستربا ف کلینیسین ها موافق است که معتقدند وزوز علتهای زیادی دارد و بر مکانیزم های مختلفی استوا ر است .
لاک وود وهمکارانش عمل مهمی انجام دادندکه هدف آن کمک به تشخیص مکانیزم عصبی وزوز وعکسبرداری از positron emission tomography (pET) , scanning بود. ابزار آنها
مناطق افزایش جریان خون بود.
لاک وود تیمش به صورت یک طرفه یکی ازگوشهای 6 مورد نرمال راباتن خالص تحریک
استفاده کردندتانشان دهند تا نشان دهند جریان خون در کورتکس دو طرف pETکردند.واز
افزایش می یابد. این ازمایش با چهار بیمار که دارای کاهش شنوایی حسی عصبی در فرکانس بالا بودند و وزوز انها با حرکات سر و صورت زیاد می شد انجام دادند. تحریک با تن خالص باز هم باعث افزایش جریان خون در کورتکس شد. و وقتی این بیماران حرکات سر و صورت را برای افزایش وزوز خود انجام می دادند افزایش جریان خون به یک سمت لترالیزه میشد.علاوه بر این وقتی بیمار دارای وزوز سمت راست باشد ،افزایش جریان خون در منطقه هیپوکامپوس چپ و هسته های لنتیکولار میباشد. این دو منطقه مغزی در ارتباط با پاسخها ی احساسی میباشد.
به گفته لاک وود و همکارانش وزوز صدایی تولید شده در حلزون است و پاسخها در کورتکس شنوایی برای وزوز حلزونی و دیگر صداهای خارجی یکسان است . پاسخهای غیر عادی کورتکس شنوایی مربوط به وزوزی است که باعث افزایش فعالیت سیستم شنوایی مرکزی می شود. درگیری قسمتهای لنتیکولارو هیپوکامپ(مراکز احساسی )باعث جلوگیری از ادپتاسیون وزوز میشود. شروع وزوز باید با تغییر و اصلاح در عادت و تحریک فعالیتهای عصبی در راههای شنوایی یا در جایی از سیستم محیطی مرتبط باشد. دو اصلاح قابل توجه در عملکرد سیستم شنوایی مرکزی به وسیله اختلال شنوایی تولید می شود.
1: حساسیت عصب شنوایی در انتخاب محرک الکتریکی
2: توانایی سیستم شنوایی پردازش محرک با دیوریشن مختلف .جایی که تحریک اکوستیکی در گوش وجود داشته باشد یا محرک الکتریکی به طور مستقیم برای تحریک هسته های ساقه مغز به کار برده شود.
این تغییرات در عملکرد سیستم شنوایی مرکزی اساس تئوری شروع و درک وزوز محیطی و مرکزی می باشد.
اصلاح در عملکرد اینفریور کولیکولوس می تواند باعث افزایش T.S شود. اعتقاد جاستر باف این است که سلولهای مویی داخلی خارجی نیز در وزوز دخیل هستند. فیبرهای آوران نوع اول که دارای میلین هستند به سلولهای مویی داخلی و فیبرهای وابران نوع دوم که فاقد میلین هستند به سلولهای مویی خارجی عصب دهی می کنند.و هر گونه عملکرد اشتباهی بین این دو باعث وزوز می شود.اگر یکی از این دو سیستم غیر فعال بماند به هر دلیلی مثل کم شدن جمعیت سلولی ،باعث تغییر در فعالیتهای فیبرهای نوع اول و دوم می شود. داروهای اتوتوکسیک نیز می تواند باعث آسیب به سلولهای مویی خارجی شود بدون اینکه به سلولهای مویی داخلی آسیب برساند. وقتی به سلولهای مویی خارجی آسیب می رسد انتهای قاعدهای غشاء در قسمتهای ابتدایی درگیر می شود و اعمال مکانیکی ارگان کرتی تغییر می کند . ممکن است تغییرات عملکرد ارگان کرتی در شروع وزوز دخیل باشد. گاهی تغییر در عمل نروترانسمیتر مسئول شروع وزوز است ( مثل نروترانسمیترگابا در اینفریور کولیکولوس ).
اندازه گیری و ارزیابی وزوز : ارزیابی پزشکی و تاریخچه گیری اندازه گیری وزوز از دو نقطه شروع می شود. اول :تعیین منبع وزوز برای تعریف کیفیت وزوز. دوم :اینکه چگونه وزوز در زندگی فرد اثر میگذارد . از طریق ارزیابی پزشکی اولین عناصر وزوز ارزیابی می شود . ترجیحا" این ارزیابی به وسیله ی نرواتولوژیست انجام شود . ارزیابی پزشکی شامل اطلاعات اودیولوژیکی استاندارد که خود شامل انتقال هوایی ، انتقال استخوانی ، گفتار واندازه گیری ایمیتنس ، الگوی رفلکس اکوستیک ورفلکس دیکی است. در پایان هم سه تست باید انجام شود تا سطح ناراحتی بلندی برای تن خالص وگفتار تعیین شود . کلینسین باید تاریخچه ی دقیقی بگیرد وبا سوالاتی که همه ی نشانه ها وبیماری ها را در بر می گیرد به سمت ابنرمالیتیهای رتروکوکلئارونرولوژیکال راهنمایی شود در صورت امکان RAB،EOA ، GEN ، IMR و CTگرفته شود.
ارزیابی اودیومتریکی:
مجموعه تستهای ماباارزیابی اودیولوژیکی تشخیص استاندارد شروع می شود. استانه های AC در فرکانسهای 250،500،1000،2000،3000،4000،6000،8000،12000، گرفته شود. اگر تفاوت بین اکتاوها 15db یا بیشتر باشد نیم اکتاوها نیز اندازه گرفته می شود. WRS نیز گرفته می شود. اگر MCL پایینتر از سطح احساس باشد مثلا" 40db یا کمتر باشد وSWR کمتر از 90% باشد سطح ناراحتی او نرمال باشد ،اودیولوژیست میتواند یک یا دو لیست کلمه بیشتر در جلسات بعدی برای او استفاده کند.
:Pitch matching
برای تولید صدای وزوز که بیمار در گوش Tinnitus synthesizer در گذشته کلینیسین ها از
خود می شنود استفاده می کردند که یک مولد الکتریکی پیچیده بوده و شامل تن خالص ،NNB می باشد وNBB را نیز به صورت دستی تولید می کند و با این وسیله می توان به نسبت اودیومتری
رسید . فرکانس وزوز به صورت کلینیکی با حضور تونFrequency matchingبه سریعتر

Pدر گوش مقابل به وزوز انجام می شود و می توان از انواع محرکات استفاده کرد .اگر وزوز با فرکانس بالا باشد تن خالص مناسبتر است . اگر وزوز از نوع هیسینگ باشد از نویز با فرکانس بالا استفاده می شود. و اگر وزوز غرشی باشد شمار زیادی از صداها را می توان استفاده کرد .از انجا که اکثر اودیومترها فقط اکتاو ونیم اکتاو تولید می کنند دقت ارزیابی فرکانس کم می شود و از وقت گیر است استفاده از ان نادرتر است و امروزه tinnitus synthesizer انجا که اموزش در
از اودیومتر استفاده می شود که می تواند تا 120000HZ تولید کند. اودیولوژیست باید به بیمار آموزش دهد تا بتواندقضاوت کند تون اول یا دوم به وزوز شبیه تر است.درمواردی که وزوز یک طرفه است اودیولوژیست تون رابه گوش سالم می فرستد.وقبل از همه ی اینها بیمارانتخاب می کند که وزوزاوشبیه NNB،تون خالص ،گفتار و یا نویز سفید است.

: Loudness matching
مرحله ی بعدی ارزیابی بلندی می باشد که مشترکا از یک وسیله استفاده می شود وبرای پروسه ی تشخیص کلینیکی مفیدمی باشد.اگرچه توازن بلندی ازتستی تاتست دیگر فرق می کند.ودرتوازن بلندی ازیک صدای خارجی استفاده می شودکه قبلا درتست توازن فرکانسی ازان استفاده شده است ودوگوش سالم این صداارائه می شودوشدت ان کاهش وافزایش داده میشودتابیماران را هم شدت وزوزخودکنندودراستپ های db1انجام می شود.زیرااستانه گیری معمول در5db انجام می شود.مثلا اگر وزوزفرد21bdباشد،اگر با استپهای 5db ثبت شود ،25db محاسبه می شود. : Minimum masking level مرحله ی بعدی تعیین کمترین سطح نویز مورد نیاز برای ماسک وزوز می باشد. و در استپهای 1bd انجام می شود. (در گوش بیمار ) واگر وزوز دو طرفه باشد در دو گوش انجام شده و نقطه شروع باید در سطح درک وزوز باشد .
: Residual inhibition
اودیولوژیست ابتدا شیوه تست را توضیح می دهد .سپس یک یا دو ثانیه نویز سفید به گوش بیمار ارائه می دهد .و اگر وزوز دو طرفه باشد به هر دو گوش ارائه می دهد .در سطح 10db بالاتر از MML انجام شده و صدای محرک نباید تروماتیک باشد .و اگر اینچنین باشد I.R اتفاق نمی افتد.
بعد از یک دقیقه در رابطه با چگونگی وزوز پرسیده می شود. آیا وزوز از بین می رود یا تغییر می کند یا بلندتر می شود ؟ اگر بعد از یک دقیقه در معرض نویز بودن کاملا"از بین رفت
نام می شود. Complete residual inhibition
نامیده می شود. Partial residual inhibition و اگر کمترشود : Loudness discomfort level
از روش صعودی یا معیار بلندی در 7 طبقه که از خیلی ارام تا ناراحت کننده می باشد استفاده می شود. این تست در گفتار با استفاده از لغات دو سیلابی یا جمله انجام می شود. و با استفاده از تون خالص در فرکانسهای 1000،2000،4000و8000 انجام می شود.
اولین روش قابل استفاده برای درمان وزوز استفاده از ماسکینگ می باشد .(البته اگر وزوز قابل ماسک باشد.)و فرکانس وزوز باید تعیین شود .اگر بیمار کاهش شنوایی داشته باشد وزوز اغلب نزدیک به منطقه ایی است که بیشترین آسیب عصبی را داشته است . مشکل فرد در وزوز ناشی از صدای وزوز نیست بلکه ناشی از عکس العمل نسبت به وزوز است.
:Subjective assessment
جنبه ی اول ارزیابی وزوز ،ارزیابی اودیولوژیکی آن بود . جنبه ی دوم تعیین اثرات آن روی بیمار است که دارای اهمیت می باشد. در مراکز مشاوره وزوز ، مشاوره فقط شامل ارزیابی وزوز نیست بلکه حداقل 40-20 پرسشنامه ی باز در اختیار بیمار قرار داده می شود. که نه تنها گفته های بیمار نوشته می شود بلکه به حالات دست و صورت وتن صدای بیمار نیز توجه می از جمله فهرستهای tinnitus handicap inventory – tinnitus severity scale شود.
ارزیابی ذهنی وزوز می باشند.
روشهای درمانی :
: Drug therapy
اودیولوژیستها به دنبال استفاده از داروها در درمان وزوز نیستند . در استفاده از بعضی داروها وشروع وزوز چرخه ی مثبتی وجود دارد. امینوگلیکوزیدهایی مانند جنتامایسین، استرپتومایسین ،نئومایسین،کانامایسین و توبرامایسین وداروهای ضد عفونی استروئیدی مثل آسپرین،ایبوپروفن،ناپروکسان باعث وزوز میشوند. هر گونه دارو درمانی باید با این جمله ی دکتر رابرت مقایسه شود که می گوید : دلایل زیادی وجود دارد که ما هنوز درمان دارویی برای وزوز نداریم زیرا نمیدانیم چگونه کجا وزوز تولید می شود و به همین دلیل طراحی دارو برای وزوز مشکل می باشد.
برای کم کردن اثرات سایکولوژیکی وزوز Antianxiety – antidepressant داروهایی مانند
شدید به کار می روند.
:Antianxiety drug
به عنوان احساس بیم و تشویش وترس و نا امنی بوده و یک اختلال معمول می باشد anxiety
که می تواند کیفیت زندگی را تحت تا ثیر قرار دهد .کنترل وکم کردن این اختلال عملی می باشد.
قرار دارد. جانسون و همکارانش از malozarpla به Benzodiazepine این دارو در گروه
عنوان داروی فعال وllip regus به عنوان پلاسبو استفاده کردند. آنالیز اطلاعات نشان می دهد که تغییری در آستانه ی شنوایی وLMM هیچ موردی دیده نشد ولی بلندی وزوز تغییر کرد . کاهش بلندی وزوز برای داروی فعال اندازه گیری شد و مشاهده شد که بلندی وزوز کاهش یافت البته این دارو اعتیاد آور بوده و نباید در دوره ی بیشتر از 4 ماه استفاده شود .اما تغییر قابل توجهی در اثر استفاده از پلاسبو ایجاد نشد .
: Anti depression drugs
این دارو از خانواده ی سه حلقه ایی بوده و وزوز هایی که در نتیجه اختلالات عاطفی ایجاد می شود با این داروها درمان می شود. استفاده از آنتی دپرسانتهایی مانند نرو تریپتیلین باعث الگوی خواب منظم تر،عملکرد بهترو احساس بهتر می شودو اثرات جانبی کمتری دارد .داروهای سه حلقه ایی روی درک T.Sنیز اثر می گذارد .
فروزماید روی عملکرد گوش داخلی و کلیه اثر می گذارد زیرا یک دیورتیک قوی بوده و برای کاهش پتانسیل آندوکوکلئار استفاده می شود ولی نسبت به دیگر دیورتیکها اثرات جانبی کمتری دارد . مطالعات نشان دادند فروزماید اثری روی فعالیت مغز ندارد و اگر اثر مثبتی در استفاده از فروزماید بوده به علت اثر گذاری روی حلزون است . اما اگر کاهشی در صدای وزوز ایجاد نشد ،محل ضایعه در جایی غیر از حلزون است .
:Laser therapy
ویل و فلیکس از لیزر به همراه جینکو استفاده کردند. و بیماران رنج سنی 80- 16سال را در چهار گروه طبقه بندی کردند . 1:لیزر و جینکو 2:جینکو 3:لیزر 4:پلاسبو
برای ارزیابی از اندازه گیری اودیومتریکی و سایکومتریکی استفاده کردند. تفاوتی در پارامترهای مداخله گر وجود نداشت و گزارشات موفقیت اثرات پلاسبو را گزارش کردند . البته لیزر درمانی نیز تا اندازه ایی موفق بوده است . با قرار دادن فتو دیود در استخوان تمپورال متوجه شدند اشعه لیزر قبل از رسیدن به حلزون جذب می شود و اشعه ی مادون قرمز نیز به میزان 9.995% میزان اولیه کاهش می یابد. پس این تئوری که لیزر مکانیزم گوش داخلی را در بیماران وزوز فعال می کند رد شد.
: مداخله روانشناسی Psychological intervention
بررسی ها نشان دادند که تعدادی از بیماران باT.S به مداخله روانشناسی به عنوان اساس برنامه درمانی نیاز دارند .ولی این سوال که کدام نوع مشاوره بر اساس نیاز بیمار سودمند است بدون پاسخ می باشد ؟ سوال دیگر این است که بیمار چه زمانی می تواند مشکلات خود را حل کند ویاد بگیرد با آنها سازگار شود ؟ هدف مداخله روانشناسی این است که بیمار فکر کند و به صورت متفاوت به مشکلاتی که پاسخ منفی دارند عکس العمل نشان دهد .( منظور از پاسخ منفی رفتارهای ناسازگار است .) مداخله روانشناسی مناسب باعث کاهش استرس و افزایش سازگاری با مشکل می شود. از انجا که مداخله روانشناسی بسیار وسیع است در اینجا به شناخت درمانی یا میپردازیم . یعنی پروسه ایی که از طریق آن مسیری که وقایع زندگی Cognitive therapy
تفسیر می شود را تغییر می دهد و باعث می شود فرد احساس بهتری داشته باشد . این روش درمانی کمک می کند قضاوت درباره ی عکس العمل نسبت به وزوز تغییر کند . دکتر دیوید بئرنز اساس این روش را در این جمله می داند : اگر شما یاد بگیرید زندگی خود را اداره کنید ،یاد خواهید گرفت که رشدو شناخت می تواند یک تجربه نشاط آور باشد. چهار هدف در این برنامه وجود دارد : 1:پیشرفت نشانه ایی سریع 2:فهمیدن اینکه چرا این تغییرات باید صورت گیرد. 3:کنترل خود که در این استراتژی فرد حداکثر استفاده را از همکاری موثر می برد .
4: جلوگیری از ارزیابی مجدد و رشد شخصیت
زمان مشخصی برای این دوره ی درمانی وجود ندارد اما بعد از 8-6 جلسه ی یک ساعته فرد می تواند اثر بخشی این شیوه را ببیند .اگر فرد قادر به همکاری در این مداخله نباشد شیوه ی درمانی دیگری برای او در نظر گرفته می شود . این روش کمک زیادی به دیگر روشها مثل استفاده از ماسکر می کند .
: biofeedback
در واقع اصول بیوفیدبک از مطالعات پزشکی وفیزیولوژی قلب ومذهب شرق منشا می گیرند برخی دانشمندان فهمیدند حیوانات قادر به تنظیم ضربان قلب ،دما و فشار خون خودو دیگر اعمال فیزیولوژی بدن خود هستند. هنگام ریلکسیشن امواج آلفا ایجاد می شوند و برای تایید وجود این امواج از الکتروآنسفالوگرام استفاده می شود .بنابراین بسیاری از بیماریهای بشر از طریق ریلکسیشن حل می شود. استرس نقطه مخالف ریلکسیشن است .وقتی فرد در حال استراحت است می توان با وصل کردن سنسورها یی تغییرات انقباض ماهیچه ها را ثبت کرد .می توان به فرد آموزش داد که وقتی عضلات خود را در حال استراحت نگه دارد وزوز او کاهش می یابد. اگر استرس باعث آنکسیتی شود وبیوفیدبک در کاهش استرس موثر باشد آنکسیتی نیز باید کاهش یابد .هر گونه مداخله ایی که باعث کاهش استرس و آنکسیتی شود اثر مثبتی در قضاوت بلندی وزوز دارد .البته بیوفیدبک در همه بیماران موثر نیست . در طول پروسه ی بیوفیدبک AC یاDC از بدن رد نمی شود والکترودها روی سر قرار می گیرند و فعالیت الکترومیوگرافی را ثبت می کنند. بیوفیدبک وسیله ایی برای کاهش استرس می باشد اما تضمین نمی کند که همه بیماران یکسان از آن سود ببرند ولی در صورت تداوم درمان این روش مزیت خود را نشان می دهد. البته این روش به اندازه ی ماسکر و درمان دارویی پاسخ نداده است و بیماران می گویند بیوفیدبک سریعا باعث کاهش وزوز نمی شود اما باعث بهتر شدن توانایی فرد در سازگاری با وزوز می شود.
وزوز از سه دیدگاه مورد بررسی قرار می گیرد . 1:بلندی وزوز 2:ناراحتی ناشی از وزوز 3:دخالت وزوز در زندگی روزمره
اگر بعد از آموزش ولتاژکمتر از 0.6 میکروولت باشد بیوفیدبک موثر بوده است. در رابطه با بلندی وزوز در 42% موارد و کاهش میزان ناراحتی وزوزدر 80% موارد و کاهش مداخله در فعالیتهای روزمره در 44% موارد بیوفیدبک موفق بوده است .
اگر فرد مشکل شنوایی داشته باشد نتایج بیوفیدبک را تحت تاثیر قرار می دهد .در کل بیوفیدبک انقباضات ماهیجهای را کاهش و باعث ریلکسیشن و کاهش T.S و افزایش تاثیرگذاری می شود .
:Masker therapy
استفاده از ماسکینگ از طریق یک صئت خارجی برای پوشاندن وزوز یافته ی جدیدی نیست .در گذشته از دیاپازون و پیانو برای تعیین فرکانس وزوزو ماسک وزوز استفاده می شد به این صورت که شدت آن آنقدر افزایش می یافت تا صدای وزوز پوشیده شود.
در سال 1979 Feldman در آلمان اثر بعضی اصوات را بر روی درک وزوز مورد بررسی قرار داد.او کشف کرد بعضی اصوات اثر بخشی بیشتری برای ماسک کردن بر روی وزوز نسبت به دیگر اصوات دارد و به علاوه مدت زمان
Residual inhebition و نیز مشاهده کرد یکی از قدیمی ترین مشاهده هایی که در مورد اثر اصوات مرکب و خالص بر روی وزوز مورد بررسی قرار دادند توسط Laner and Wegel در سال 1924 بوده است .علیرغم این ازمایشات و مشاهدات تاثیرات مثبت صوت بر روی وزوز تا سال 1977 که توسط Vernon انجام شد مشاهدات جدی انجام نشد.در سال 1976 استفاده از ماسک کننده ها رواج یافت و به دانشکده ی علوم و تحقیقات سلامت توسط Dr.Jack vernon ارائه شد. هنگامیکه این فرد در حال تحقیق بود استفاده از وسایلی که نویز تولید میکردند رواج یافت. خیلی زود این روش یک روش مناسب شناخته شد. در این هنگام بود که استفاده از این روش به عنوان یک روش معروف و برای بر طرف کردن مشکل افراد دچار وزوز معرفی شد. دلیل منطقی برای استفاده از این وسایل این است که از نظر سایکولوژیکی از یک نویز خارجی بهتر از استفاده از نویز صوت در درون سر میباشد به علاوه هنگامیکه وقفه ی موقت صورت بگیرد استفاده از آن تقویت میشود. در استفاده از ماسک کننده ها به سه هدف دست پیدا کنیم.
1- استفاده از یک وسیله ی ماسک کننده ساده. این دستگاهها بتواند نویز تولید کند و تغییر سطح آن در موقعیت های مختلف متفاوت باشد. خروجی سیگنال از نظر فرکانس باید بگونه ای باشد که پاسخگوی فرد از نظر ماسک وزوز باشد.تاکید فرکانس آن توسط یک پتانسیومتر کنترل شود.
2- استفاده از وسایل ترکیبی وسایلی که هم نویز تولید میکند و هم به عنوان سمعک استفاده شوند. این بدان علت است که تعداد زیادی از افراد وزوز را به همراه کاهش شنوایی دارند.البته این بدان معنی هم نیست که تمام افراد که کاهش شنوایی دارند به سمعک احتیاج دارند ولی خیلی از آنها احتیاج دارند.استفاده از این وسایل ترکیبی به این صورت است که فرد میتواند هم درک اصوات بیرونی را داشته باشد و هم وزوز خود را کنترل کند.استفاده از این وسیله هم برای کلینیسین و هم برای فردی که استفاده میکند آسانتر است.این دستگاه هم میتواند بصورت سمعک های پشت گوش و هم بصورت سمعک های درون گوش مورد استفاده قرار میگیرد.General Herry and Starkey Laborator بزرگترین شرکتهایی هستند که این وسایل را برای وزوز ساخته اند.
3- استفاده از سمعک ها بتنهایی. برای اینکه وزوز را تحت کنترل در بیاوریم میتوانیم از سمعک بتنهایی استفاده کنیم. در خیلی از بیماران احتیاج است که سمعک را برای تقویت درک گفتار استفاده کنند.این سمعک ها یک ماسک مشخص در مقابل وزوز بر خلاف استفاده از وسایل ترکیبی پدید می آید مادامی که فرد از سمعک استفاده کرده میتواند وزوز خود را کنترل کندولی به هر حال وقفه ای که در وزوز پیش می آید بیشتر از چند ثانیه نمی تواند باشد و این موقتی است که سمعک بهره ی پایینی داشته باشد.آزمایشات کلینیکی به ما نشان میدهد پس از چند دوره استفاده از سمعک دیگر وقفه ای در وزوز پدید نمی آید. کسانی که مینیمم ماسکینگ آنها خیلی پایین است استفاده از سمعک میتواند مسک خوبی برای آنها پدید آورد. بعضی از افراد از سمعک در شب استفاده میکنند. این افراد با استفاده از تقویت صدای آرام محیطی ماسک موثر پدید می آورند.

The tinnitus evaluation for determining masker use:
یک روش مشخص بدون خطا برای پیش بینی موفقیت وسایل ماسک کننده وجود ندارد به هر حال تعدادی از روندها وجود دارند که برای فیت و ارزیابی این وسایل مفید هستند. سه روند برای این ارزیابی ها وجود دارد :
1- اندازه گیری فرکانس وزوز
2- اندازه گیری بلندی وزوز درک شده توسط فرد
3- بدست آوردن مقدار انرژی اکوستیکی لازم برای ماسک کردن وزوز
روش های مورد استفاده برای اندازه گیری این مقیاس ها در بخش ارزیابی وزوز آورده شده است. بعد از اینکه فرکانس و شدت نویز را بدست آوردیم یک نویز که شبیه به وزوز است را برای ماسک کردن آن استفاده میکنیم.مثلا هنگامی که فرد وزوزش در فرکانس4000HZ است استفاده از نویز 2000-6000NBN میتواند مناسب تر از BBN می باشد. هرچه باند مورد استفاده باریکتر باشد در نتیجه اختلالاتی که در گفتار پدید می آید کمتر میباشد ولی اگر مثلا برای وزوز با فرکانس NBN 4000HZ بین 200-2000HZ اصلا مفید نمی باشد. ما ممکن است فردی را ببینیم که وزوز فرکانس بالا دارد ولی ترجیح میدهند که برای ماسک از فرکانس پایینی استفاده کند ما هیچ پیش بینی تشخیصی برای بیمار نمی توانیم بکنیم که چه نویزی با چه فرکانسی استفاده کند. ممکن است برای تطبیق فرکانسی و شدتی از تن خالص استفاده کند ولی نمی توان به عنوان ماسک کننده استفاده کنیم به علت اینکه ممکن است مانند وزوز برای بیمار ناراحت کننده باشد.John Son و همکارانش اولین کسانی بودند که نتایج مطاله ی استفاده از وسایل مختلف که برای وزوز موثر بودند مورد استفاده قرار دارند. دوباره Jon Son نتیجه ی درمان 370 بیمار را در آزمایش Oregon Hearny Research را اعلام کرد 51 نفر فقط سمعک دریافت کردند 65 فقط ماسکر استفاده کردند 228 نفر از وسایل ترکیبی با ولوم کنترل مشخص مورد استفاده قرار گرفته است 18 نفر از سمعک و ماسکرها بطور جداگانه مورد استفاده قرار دادندو8 نفر نیز از ماسکرها و وسایل مورد استفاده یرای وزوز جداگانه مورد استفاده قرار دادند. 133 نفر از آنچه برای آنها تجویز شده بود استفاده نکردند.%36 بقیه ی افراد که از ماسکرها استفاده کردند %35 موفق شدند. استفاده از وسایل برای کنترل وزوز %71 موفقیت درمان وزوز را افزایش داد. John Son علت موفقیت بیشتر بهبود وزوز با استفاده از وسایل مورد استفاده این دلایل است :
1- فردی که هم وزوز و هم کاهش شنوایی دارد استفاده از این وسایل بهترین شرایط می باشد.
2- اگر فقط از تقویت کننده برای ماسک کردن وزوز خود استفاده می کند ولی مشکل خواب نیز داشته باشد استفاده از ماسکر بسیار مفید می باشد.
3- کسانیکه فقط از تقویت کننده ها برای ماسک وزوز خود استفاده می کنند بعدا می توانند از ماسکر نیز استفاده کنند.
او گزارش کرد فقط %50 افراد از تقویت کننده به تنهایی برای جلوگیری از وزوز خود استفاده می کنند. یک مطالعه ی تخصصی برای کسانیکه می خواهند از وسایل مخصوص وزوز استفاده کنند باید صورت گیرد برای اینکه این وسایل دارای دو قسمت مجزا هستند. یک ولوم کنترل برای قسمت سمعک و یک ولوم کنترل برای وسایل ماسک کننده اگرچه نتایج این تحقیقات نتوانست ما را به انتظاراتی که فرد در استفاده از این وسایل دارد برساند.
در یک آزمایش دیگر (1998) Vonwedel گزارشی در مورد 792 فرد دچار وزوز ارائه کرد. این افراد از ماسکرها و سمعک از سال 1987 تا 1993 مورد بررسی قرار دادند. این مطالعه اثر این وسایل را برروی درمان کسانیکه دچار وزوز مزمن شده اند مورد استفاده قرار دارد. دوما وقفه ای که در اثر استفاده از این وسایل مورد استفاده قرار می گیرد و سوم رضایت هر فرد را در مورد موثر بودن درمان مورد بررسی قرار دادند اندازه گیری های سابجکتیو که انجام می شود اندازه گیری فرکانس مدت زمانی که فرد به وزوز مبتلا شده است و مدت زمان استفاده از وسایل مورد بررسی قرار گرفته است. در هنگام مقایسه ی سمعک ها و ماسک کننده ها %7/62 از این افراد استفاده نیمه وقت از ماسکرها و تقویت نویز محیطی را مورد استفاده قرار دادند.در یک محیط یکسان استفاده ی تنها از ماسکرها فقط برای %5/18 افراد موثر بوده است و %9/76 این افراد توانسته اند با استفاده از ماسکرها به ماسک کامل دست پیدا کنند و کسانیکه فقط از سمعک استفاده کردند %17 توانستند به ماسک کامل دست پیدا کنند. بعد از سه دوره آزمایش %7/18 سمعک را انتخاب کردند %6 ماسکرها را مورد استفاده قرار دادند و بعد از 6 سال نویسنده استفاده از سمعک %4/7 در استفاده از ماسکرها به %19 رسید. بعد از 2 سال استفاده از ماسکرها به %7/24 و استفاده از سمعک به %6/9 رسید. مدت زمان وقفه ای که پدید می آید می تواند بهترین تشویق کننده برای استفاده از این وسایل باشد. %7/94 کسانیکه از سمعک استفاده کردند بطور کامل یا نیم کمتر از 30 ثانیه طول کشید در حدود %3/6 افراد وقفه ی 1 دقیقه را گزارش کرد %3/71 افراد که از ماسکر استفاده کردند وقفه ی کمتر از 30 ثانیه را گزارش کردند. %7/15 این افراد وقفه ی بیشتر از 60 ثانیه را گزارش کردند. % 13 وقفه ی در حدود 2 تا 3 ساعت گزارش کردند مشاهده شد برای وقفه ی کامل در استفاده از ماسکرها بیشتر از استفاده از سمعک بوده است.تفاوتهایی در مورد سودمندی استفاده از ماسکرها در مقابل استفاده از سمعک می باشد. نتایجی که از مطالعات مختلف پدید آمده است مانند یکدیگر نیستند و هیچ مدرکی نیست که یک روش برای یک نفر مفید باشد و یرای یک نفر دیگر مناسب نباشد. هیچ کس همه ی دلائل قبول یا رد ماسکرها یا سمعک ها را برای یک فرد نمی داند. بعضی از فاکتورها ممکن است کاملا مربوط به عدم کارایی وسایل کلینیکی نمی باشد موفقیت بسته به تبحر کلینیسین برای انتخاب و ارزیابی وسایل مورد نظر خواهد بود .کلینیسین برای کنترل بیمار میتواند موثر باشد.بیماران احتیاج دارند که به سودمندی هر روش را که بخواهیم برای او انتخاب کنیم اگاه باشد.بیمار باید سودمندی و محدودیت استفاده از ماسکرها آگاه باشد.آنها باید بدانند که ممکن است استفاده از این وسایل بطور کامل مشکلات آنها را رفع نکند.البته حتی موفقیت نسبی برای بعضی از بیماران مهم می باشد به هرحال برای اینکه پی به سودمندی روش مورد استفاده ببرد باید زمان داده شود ما حتی می توانیم هنوز بیمارانی را ببینیم که نظر منفی نسبت به این وسایل دارند . خیلی زود به این نتیجه می رسند که این نویز ماسکینگ به اندازه ی وزوز برای آنها زیان آور است. یک مشاوره ی مناسب بعد از یک دوره ی استفاده برای استفاده از وسایل میتواند مناسب باشد. کلینیسین ها نباید کمک وسایل ماسک کننده ی وزوز را نادیده بگیرند. برای اینکه علت های وزوز ورفتارهای نسبت به آنیکسان نیست نتایج نیز می تواند مختلف باشد.

Habituation Therapy (Tinnitus Retraining Therapy):
هر شخصی می تواند نسبت به محرکات بیرونی عادت پیدا کند مثل عادت کردن به صدای تیک تیک ساعت توانایی عادت کردن به یک سیگنال میتواند در کلینیک پیشگیری شود بطوری که فرد نسبت به یک محرک آگوستیکی چگونه عادت می کند بدون اینکه آنها را اذیت کند. برای هر صوتی که می تواند به هر علتی مشکل روحی برای فرد ایجاد کند عادت کردن خیلی سخت است یا حتی گاهی غیر ممکن می باشد.وزوز برای این مزمن می شود چون نمی تواند به آن عادت کند زیرا علت تولید وزوز را نمی داند ممکن است فرد نسبت به وزوز واکنش ترس رفتارهای منفی مشکلات روحی و یا ترکیبی از آن پدید می آید.وقتی این مشکلات به علت وزوز پدید می آید.TRT یکی از اهدافی است که برای درمان مورد استفاده قرار می گیرد.فرض TRT بر این است که هنگامیکه فرد به یک سیگنال عادت می کند این فرآیند عادت کردن در سطح نیمه هوشیاری صورت می پذیرد و سیگنال دیگر به سطح هوشیاری نمی رسد.اگر TRT با موفقیت صورت پذیرد فرد دیگر وزوز را درک نمیکند.در دهه ی 1986 دکتر Jastreboff در دانشگاه Meryland به این نتیجه رسید یک فرد می تواند به محرکات داخلی و خارجی عادت کند. این اطلاعات را براساس مدل نوروفیزیولوژیک پدید آمدن وزوز بدست آورد.این مدل توسط دکتر و همکارانش در مقاله های متعدد ارائه شد. مدل Jastreboff بطور خلاصه در شکل 1-23 نشان داده شدهاست . ابتدا منبع وزوز مشخص شده است .خیلی از پزشکان تصور می کنند که منبع وزوز حلزون است.اگر وزوز تولیدی نتواند فرد را تهدید کنددر سطح نیمه هوشیار اجازه نمی دهد در سطح کورتکس درک شود.اگر عادت کردن در سطح نیمه آگاه صورت نپذیرد فرد وزوز را درک می کند مثلا اگر فرد فکر کند که وزوز نشانه ی یک بیماری خطرناک است هیچ وقت وزوز نمی تواند توسط فرد عادت پذیرد.اگر سیستم لیمبیک که مرکز احساسات است فعال باشد پاسخ های رفتاری منفی نسبت به وزوز افزایش پیدا می کند پاسخ روحی به این موضوع همان چیزی را تولید می کند که David Durns به عنوان اختلالات مادرزادی معنی کرد تا هنگامیکه رفتارهای منفی فرد را به تصورات مثبت توسط مشاوره تبدیل نکنیم نمی توانیم اختلالات روزمره ی فرد را ضعیف کنیم. این عوامل روحی منفی نه تنها برروی فرد تاثیر گذار است بلکه باعث افزایش عملکرد سیستم اتونوم می شود.Jastreboff پیشنهاد کرد که این اثرات منفی وزوز برای یک چرخه ی معیوب حاصل می شود که عبارتست از:
1. فرد به وزوز خود عادت نمی کند.
2. مشکلات روحی مرتبط با آن پدید می آید.
3. این عوامل روحی باعث تکرار سیکل ناقص می شود.
مدلJastreboff بر اساس توضیح نوروفیزیولوژیک درک واکنش نسبت به وزوز می باشد. ارزش این بر این است که فرد بفهمد که چه اتفاقی می افتد. متد TRT بر این اساس است که به همراه استفاده از وسایل به بیمار کمک می کند که کیفیت زندگی خود را بهبود بخشد.
براساس منابع نوروفیزیولوژیکی هنگامیکه دو سیگنال همزمان به فرد ارائه می شود فرد آنها را مورد مقایسه قرار می دهد مثلا کسی که وزوز دارد به علت ورود نویز زمینه ی سیگنال وزوزش ضعیف می شود بنابراین برای کاهش وزوز از ژنراتورهای تولید کننده ی صوت استفاده می کنند. برای درک این مقایسه ای که مغز انجام می دهد می توانید به شکل 2-23 نگاه کنید. در این شکل نویز محیطی در زیر شکل نشان داده شده است. خطی که خیلی تیره است نشان دهنده ی سطح وزوز می باشد. نشان می دهد اگر نویز محیطی از وزوز کمتر باشد تاثیر برروی وزوز ندارد. شدت نویز محیطی باید برابر با شدت وزوز باشد. بنابراین وقتی از نویز ژنراتورها استفاده شود باید صدایی که تولید می کند برابر با وزوز باشد. این نکته به مسئله ی Mixing point برمی گردد. واضح است اگر نویز وزوز را مسک کند عادت کردن صورت نمی پذیرد زیرا فرد چیزی را که درک نمی کند نمی تواند به آن عادت کند. برای درمان فرد از بیمار می خواهیم خودش ژنراتور را روی سطح Mixing point قرار دهد و حداقل 8 ساعت در روز استفاده کند. فرد باید در بیشتر ساعات که بیدار است از ژنراتورها استفاده کند تا بیشترین نتیجه را طی یک استفاده ی کوتاه داشته باشد. سطح نویز تولید شده از صبح تا هنگام خواب نباید تغییر کند حتی اگر احساس سابجکتیو وزوز افزایش یابد. اگر زمان بهترین نتیجه برای افراد مختلف تفات می کند ولی نرم آن 18 تا 24 ماه می باشد. این بدان معنا نیست که قبل از این زمان تغییری ایجاد نمی شود.خیلی از بیماران در مدت زمان کمی نتایج مثبتی را بدست می آورند. این افراد اگرچه وزوز را درک می کنند ولی اثرات منفی ناشی از آن کم شده است.دکتر Steve Nagler مدیر مرکز Southeaster برای وزوز و پر صدایی می گوید:درTRT می توان به ارتباط بین سیستم لیمبیک و اتونوم توجه کرد وبا مشاوره ی مستقیم وزوزرا از بین ببریم.مشاوره یمستقیم یکی از اجزای مهم TRT می باشد. موفقیت TRT بدون مشاوره ی مستقیم امکان پذیر نیست. در مشاوره ی مستقیم این نکات مورد نظر قرار می گیرد که برای فرد مورد نظر یک بحث گسترده ای بگذاریم تا معنای وزوز را برای فرد توضیح دهیم و می توانیم از وسایلی مثل شکل های مختلف آناتومی و فیزیولوژی شنوایی و عملکرد نویز ژنراتورها را به فرد نشان دهیم. انجام این مشاوره ها برای این است که فرد همه چیز را در مورد وزوز بداند ولی برای نباید گیج کننده باشد و همچنین اثرات منفی آن را کاهش دهیم.

PIT FALL:
هدف TRT بیشتر از فیتینگ یک نویز ژنراتور و فراموش کردن وزوز توسط بیمار می باشد. اگر فقط این کارها انجام شود بیمار و کلینیسین از نتایج این آزمایش نا امید می شوند. تفاوت های زیادی بین افراد مختلف از نظر قبول TRT و همچنین رفتارهای روحی وجود دارد و به موفقیت بدست آمده از TRT تاثیر گذار می باشد و فقط به خاطر قبول کردن عقلانی تاثیرات درمان تغییرات در پاسخ های اتونومیک به سرعت اتفاق می افتد. درمان باید باعث کاهش شدت اثرات روحی روانی شود. برای تاثیر گذاری مثبت باید مشاوره ی مستقیم ارائه شود. مشاوره ی مستقیم یک هنر در علم می باشد برای درمان و کنترل مناسب بیمار احتیاج است که بیمار و کلینیسین هر دو در مشاوره ی مستقیم شرکت کنند. شرکت در مشاوره ی مستقیم یک تجربه ی پر فایده می باشد بخصوص برای بیمار زیرا آنچه را که نمی داند یاد می گیرد. ( در مورد بیمار مشکلات روحی و پاسخ هایی که موجب به افزایش شدت وزوز می شود و..) این تجربه برای کلینیسین نیز مفید است زیرا او می تواند در مورد رفتارهای انسان تجربه کسب کند و برای اینکه فرد بهبود یابد چگونه باید یک احساس خوب را در او ایجاد کند. بندرت در یک جلسه بیمار می تواند جنبه های منفی وزوز را درک کند برای اینکه وزوز کنترل شود احتیاج است که فرد تاثیرات وزوز را بفهمد و این در مشاوره ی مستقیم اتفاق می افتد که به دوره ی بین 18 تا 24 ماه یا بیشتر زمان احتیاج است. در این جلسات دلایلی را برای بیمار بیان می کنیم تا فرد را تقویت کند تا بتواند به وزوز خود عادت کند به علاوه باید از رها کردن نیمه کاره ی TRT جلوگیری شود زیرا TRT غیر موثر خواهد بود. فایده های استفاده از مشاوره ی مستقیم به غیر از سوالاتی که از مریص می شود شامل مسائل زیر می شود:
1. ابتدا بیمار متوجه می شود که در طی TRT چه کارهایی باید انجام دهد.
2. بیمار به خوبی میتواند استفاده از نویز ژنراتور ها را یاد بگیرد.
3. بیمار یاد می گیرد از قرار گیری در معرض سکوت جلوگیری کند
4. بیمار یاد می گیرد که چگونه رفتار کند تا وزوز خود را فراموش کند.
عملکرد هر فرد در برابر وزوز مخصوص به خود آن فرد می باشد.استراتژی های مشاوره ی مستقیم برای هر فرد متفاوت می باشد که بستگی به حالات روحی روانی فرد دارد.مثلا کسی که از وزوز خود در عذاب است احتیاج به برنامه ی دقیقتری دارد.در نتیجه به جلسات بیشتری برای مشاوره احتیاج دارد.البته باید توجه داشت که شخصیت هر مریض بر روی نتیجه تاثیرگذار است.مشاوره ی مستقیم و نویزدرمانی باهم انجام می شود.چه بسا افرادی که وزوز خود را قبول کرده اند ولی به وزوز خود عادت نکرده اند.البته طرح TRT ادعا نکرده است که این روش برای همه ی افراد باید انجام شود. ارزیابی فواید انجام TRT توسط Jastreboff در Marylan Batimare به صورت زیر انجام شده است. بعد و قبل از انجام TRT از بیماران بطور کامل سوال می شود و پاسخ ها را آنالیز می کنند تا موفقیت روش انجام شده را مورد بررسی قرار دهند. روش شرطی هنگامی موفقیت آمیز است که %30 ناراحتی وزوز را کاهش دهد و یا اینکه %20 از زمان هایی که فرد به وزوز خود می پردازد کاهش پیدا کرده باشد. به علاوه درصد افزایش توانایی فرد برای انجام کارهای روزانه اش قبل از انجام درمان نباید انجام شود.

Other Therapeutic Approaches:
به علت کمبود فضا نمی توانیم به جزئیات روش های دیگر درمان وزوز بپردازیم بنابراین به طور خلاصه به آنها می پردازیم. یکی از روش هایی که در طی سال ها انجام می شده است استفاده از محرکات مستقیم الکتریکی می باشد . این روش ممکن است برای عده ای مناسب باشد و عده ای دیگر اینگونه نباشد. علت و میزان آسیب شنوایی می تواند با موفقیت این محرکات ارتباط مستقیم داشته باشد. Staller در سال 1998 موفقیت این درمان را مربوط به شدت و نوع وزوز می داند. از سوی دیگر بعضی از گزارشات این نظریه را رد می کند به هر حال موفقیت هنگامی رخ می دهد که شدت وزوز از نظر فرد کاهش پیدا کرده باشد. بعضی از افراد به هنگام استفاده از کاشت حلزون وزوزشان شروع شده بود . مکانیسم پاسخ به حرکات الکتریکی هر چه باشد بهترین تغییر در شدت وزوز می باشد. در این مورد Ito and Sakakihera محدودیت ها و فایده های این روش را بیان کردند. Staller در مورد نتایج کلینیکی و تاثیراتی که این روش روی بیمار میگذارد بررسی کرد. Ito and Sakakihera در مورد تاثیرات کاشت حلزون برروی شدت وزوز تحقیق کرده اند. جراحی Microvascular Decompression برای درمان وزوز مورد استفاده قرار می گیرد. این درمان از اینجا منشا می گیرد که فشار خون در رگ عصب پنجم و تشکیل لخته باعث ایجاد درد می کند. بنابراین می توان نتیجه گرفت که بر اثر ایجاد آمبولی و فشار خون در رگ عصب هشتم می تواند وزوز تولید کند که این به علت افزایش سن می تواند باشد. استفاده از این روش در بین پزشکان مورد بحث است. خیلی از افراد می گویند که این روش خطر آفرین است.
مشکلات دندانی می تواند باعث ایجاد وزوز باشد. خیلی از گزارشات بیان می کنند که مشکلات فک می تواند باعث ایجاد وزوز شود. مشکلات TMJ می تواند باعث ایجاد درد ناراحتی و وزوز شود. ثابت شده است که این مشکل می تواند به علت مشکلات لیگامان Pinto و همچنین لیگامان Discomalleolar و یا ملئولارقدامی شود زیرا یک ارتباط فیدبکی بین TMJ و گوش برقرار می کند البته نقش لیگامان Pinto هنوز مشخص نیست. خیلی از مشاهدات نشان می دهد که بر طرف کردن مشکلات TMJ شدت وزوز را کاهش می دهد.
Holistic و هومیوپاتیک: این روش برای درمان تعدادی از وزوزها بکار می رود. اساس این دو با یکدیگر تفاوت می کند. روش Holistic براین اساس است که برای اینکه یک فرد را درمان کنیم باید فرد را بطور کامل مورد بررسی قرار دهیم نه مثلاً فقط اثر یک دارو را روی فرد مورد بررسی قرار دهیم تمام حالات فعالیت ها مشکلات مخصوص فرد را باید مورد بررسی قرار دهیم. هدف روش Holistic این است که با استفاده از روش مشاوره روند مشکلاتی که برای فرد اتفاق افتاده است را توضیح دهد. این روش برای خیلی از درمان های وزوز صورت می پذیرد.(درمان هایی که منشا شرقی دارند)
هدف های روش های هومیوپاتیک با روش Holistic کاملاً تفاوت می کند. این درمان بر اساس اصل مشابهات است و از موارد مشابه استفاده می کند. یکسری رفتارهای خاص و واکنش ها در افراد سالم می تواند برروی علائم بیماری بعضی از افراد موثر باشد که می توان در این داروهای مشابه با توجه به علائم فرد تغییراتی ایجاد کرد. البته باید برای درمان وزوز اطلاع کامل از وضعیت بدن بیمار داشته باشیم در غیر این صورت موفقیت آمیز نخواهد بود. بعضی از اطلاعات نشان می دهد که دو صورت استفاده از مواد کاملاً طبیعی در داروهای هومیوپاتیک بطور کامل استفاده می شود بر روی وزوز می تواند موثر باشد ولی مطالعات دیگر مطالب را نقص می کند.
سایر درمان های دیگر که وجود دارد ویتامین درمانی، کنترل های رژیمی، طب سوزنی، acueressure،manipulation،chiropratic می باشد. البته درمان های دیگر نیز وجود دارد ولی مسائل بسیاری در درمان فرد به غیر از روش درمانی وجود دارد مثلاً یک فرد ممکن است به این علت وزوزش بهتر شود که احساس خوشایندی توسط فرد درمانگر به او انتقال پیدا می کند و یا اینکه توسط اطرافیان حمایت شود.

Hyperacusis:
از نظر نوروفیزیولوژی موضوع پر صدایی و وزوز کاملاً از هم جدا می باشند ولی در خیلی از منابع این دوموضوع را با یکدیگر تعریف می کنند. یعنی اول وزوز را تعریف کرده بعد پر صدایی را تعریف می کنند. افراد دچار پرصدایی در اکثر اوقات دچار کاهش شنوایی نیز می شوند. کسانیکه شنوایی نرمال دارند پرصدایی آنها از نوع متوسط تا شدید می باشد. پرصدایی به معنی رشد بلندی بصورت subjective می باشد. Vernon پرصدایی را اینگونه تعریف می کند تحمل درک بلندی فرد کاهش پیدا کرده در نتیجه اصواتی که زیر سطح ناراحتی برای افراد دیگر نیستند برای ناراحت فرد ناراحت کننده می باشد به همین دلیل است که فرد محیط آکوستیکی طبیعی بیرون را نمی تواند تحمل کند و در موارد شدیدتر فرد کاملاً خود را از محیط اطراف دور می کند و خود را ایزوله می کند و همیشه ترس از این موضوع را دارند که خود را از این محیط به اصطلاح خود بیمار امن خارج سازد. از نظر کلینیکی اصطلاحی که برای ترس از صوت بکار می برند phonophobia می باشد. فرد از صدا می ترسد و یا هنگامیکه در معرض اصوات قرار می گیرد دجار درد و ناراحتی می شود. این مسئله باعث می شود که فرد هیچ گونه ارتباط اجتماعی با اطراف نداشته باشد مثلاً فرد برای اینکه در مقابل صوت قرار نگیرد از earplug یا سایر محافظ های گوش در 24 ساعت روز استفاده می کند. ما بیماران زیادی را دیده ایم که هنگامیکه در سالن انتظار نشسته اند از earmuffها استفاده می کنند و با هر گونه تغییر آکوستیکی هر چند آرام دچار جهش می شوند. خیلی از افرادی که دچار وزوز و hyperacusis هستند پرصدایی آنها را بیشتر از یک وزوز سخت ضعیف می کند. براساس یک نظریه سنجی در بین 112 بیمار که هم پرصدایی و هم وزوز داشته اند این نتایج بدست آمد:
%53 گفتند که پرصدایی بیشتر آنها را اذیت می کند %20 گفتند که میزان آزار هر دو برابر است %16 گفتند که وزوز برای آنها آزار دهنده تر است و %6 آنها در این مورد مطمئن نبودند.
در خیلی از بیمارانی که دچار پرصدایی بودند. مشکلات TMJ نیز گزارش شده است در یک برآورد از 112 نفر بیمار 65 نفر مشکلات TMJ خود را اینگونه بیان کردند:
1. %58 این افراد مشکلات فک را بیان کردند .
2. %43 افراد درد فک را بیان کردند.
3. %51 افراد مشکلات بر هم قرار گیری دندانها را بیان کردند.
4. %52 افراد دندان قروچه را بیان کردند.
5. %51 افراد احساس کلیک مانند را در فک خود داشتند.
%83 این افراد پر صدایی را بیان کردند .بر خلاف وزوز مدل نوروفیزیولوژیک پرصدایی هنوز شناخته شده نیست. درمان برای پرصدایی متفات است.نقطه ی مشترک همه ی آنها جلوگیری از ایزوله شدن بیمار است.زیرا این کار باعث تحمل بیشتر صوت توسط بیمار میباشد.البته تحمل او از صوت بیشتر از یک فرد طبیعی نمی شود.قبل از شروع درمان درمانگر باید تمام پروتکلها را برای بیمار توضیح دهد.یکی از این دوراه استفاده میکنند:حساسیتزدایی ویا حفاظت شنوایی می باشد.در روش حفاظت شنوایی به فرد اشاره می شود که از محافظ استفاده کند که البته موقت مشکل فرد را حل می کند.گاهی باعث می شود فرد در محیط های ساکت نیز از محافظ استفاده کند.در این حالت یک کم شنوایی ساختگی نیز فرد دچار می شود.بنابراین جز در موارد ضروری به فرد استفاده از محافظها توصیه نمیشود.وسایل محافظ شنوایی جدیدی هستند که می توانند روی سمعک قراربگیرند یا به تنهایی بکار روند این وسایل مانند مدارهای تراکمی عمل می کنند.البته باید گفت این وسایل در مرحله یازمایش هستند. این وسایل دارای خصوصیت خوبی هستند.
Conclusions:
نویسنده یکسری از علت ها و درمان های کلینیکی برای وزوز را بیان کرد. ولی هنوز برای حل این بیماری نکات بسیار زیادی مانده است. یکی از رایج ترین نظریه ها در مورد وزوز نظریه نوروفیزیولوژی میباشد افراد دچار وزوز به سرعت باید مورد بررسی قرار بگیرند. تا از ایجاد نتایج منفی برای درمان فرد جلوگیری شود. کسی باید برای درمان انتخاب شود که آگاهی کامل از وزوز داشته باشد نه فقط علاقمند به این موضوع باشد. درمانگر باید تمام نکات اختصاصی در مورد بیمار را بداند و به این نکته توجه داشته باشد که به صراحت نمی توان هیچ وقت گفت که یک روش کلینیکی بهترین روش می باشد. هر درمانگر باید بداند که هر نکته و مسئله ای در مورد درمانی که برای فرد م.رد استفاده قرار می گیرد باید مورد ارزیابی قرار بگیرد. یک روش درمانی سودمند روشی است که برای بیمار متفاوت شدن وزوز را به همراه داشته باشد و برای درمانگر تجربه ی مفیدی باشد.
یک سوال مطرح می شود که آیا ادیولوژیست می تواند در این روندهای درمانی قرار بگیرد؟ جواب بله است. هر گونه بدی عملکرد سیستم شنوایی مربوط به شنوایی شناس می باشد. یک ادیولوژیست باید از تمام بیماری هایی که برروی سیستم شنوایی تاثیر می گذارد آگاه باشد.
وزوز یک بیماری سیستم شنوایی است که روی تعداد زیادی از افراد تاثیر می گذارد. روش های درمانی نیز دارای مشکلات تکنیکی می باشد اگرچه که این مشکلات و چالش ها باعث می شود بیشتر روش های ارزشمند به وجود آیند. ر
Tinnitus retraning the rapy
خلاصه مقاله:
(TRT اسلاید اول امکان عادت کردن موفق به (T)Timitus مولد عکس العمل را به بیماران T می دهد.
احتمالاً TRT باعث به وجود آمدن وحفظ ونگهداری تغییرات پلاستیکی در شبکه ی عصبی سیستم شنوایی و اتصالات آن با سیستم عصبی اتونومیک و لیمنیک میشود. اما باعث از بین رفتن سیگنالهای Tنمی شود. از مراکز زیادی در سطح جهان موفقیت TRT گزارش شده البته هنوز بحثهای زیادی در مورد کارایی TRT و کمکهای ارتباطی اجزاء TRT وجود دارد.
این مقاله تلاش بر ارائه ی خلاصه ای از اساس TRT و فهم آن براساس الگوی نور و فیزیولوژی T دارد.
*(T احساس شنوایی خیالی (کاذب))
(احساس شنوایی به عنوان توانایی دریافت صوت تعریف می شود که شامل انتقال صوت به وسیله ی گوش می باشد) طبیعی است که T یک صدای دریافتی در ارتباط با گوش فرض می شود. درنتیجه تحقیقات تاریخی درباره ی مکانیزم T بر روی اتصال حلزونی متمرکز شده بود اما اطلاعات جمع آوری شده در طول سالها نشان می دهد که T در 95% موارد ربطی به فرایند مکانیکی که در حلزون اتفاق می افتد، ندارد.(T از طریق دریافت فعالیتهای عصبی در راههای شنوایی حاصل می شود. در حالی که هیچگونه رابطه ای شنوایی متناسب بااین دریافت وجود ندارد. یعنی T یک احساس شنوایی خیالی می باشد مثل عضو خیالی یا درد خیالی)
این نتایج براساس مقایسه ی ویژگیهای ساختاری تن های خارجی mask شده و صداهای خارجی که باعث حذف دریافت T می شوند، به دست آمده اند.
انتقال حلزونی برای هر صوتی با زیر و بمی مخصوص شامل ارتعاش مکانیکی در یک مکان محدود در b.m basilor membrace)) می باشد که متناسب با محدوده ی فرکانس همان صوت می باشد. هرصدای هر کسی می تواند به وسیله ی تعدادی puretone مختلف با دامنه و فاز مخصوص تعریف شود (طبق آنالیز موزیر) و هریک از این تن های خالص باعث ارتعاش قسمت مخصوصی از b.m می شود. فرض کنیم که یکی از این تن های خالص kH1000 بود و باعث ارتعاش قسمتی از b.m می شود که متناسب با آن فرکانس بوده واگر تن خالص دیگری با فرکانس 1200 به آن اضافه شود،باعث ارتعاش مکانیکی ناحیه ی دیگری از b.m و اطراف آن که متناسب با آن فرکانس بوده، میشود. اگر فرکانس موج دوم بسیار نزدیک به موج اول باشد،انحرافها و ارتعاشات b.m روی هم می افتد و با افزایش شدت تن دوم، تن اول غیرقابل شنیدن می شود. این پدیده masking نامیده می شود.
اگر تفاوت فرکانسی این دو افزایش داده شود، مثلاً فرکانس تون دوم HZ1600 شود، جابجایی b.m با فاصله تر از فرکانسهای 1000 و 1200 می شود و در اینجا به شدت بیشتری در فرکانس 1600 داریم تا این تون بتوان تن HZ1000 را mask کند. در نتیجه یک بستگی V.shape بین کمترین سطح شدتی مورد نیاز در فرکانس دوم برای mask فرکانس اول وجود دارد که البته این سطوح شدتی با توجه به تفاوت فرکانس تعیین می شود.
اگر تفاوت فرکانسی بیشتر از باند بحرانی باشد، نمی توانیم باعث mask تن اول شویم حتی اگر شدتهای بسیار بالایی در تن دوم مورد استفاده قرارگیرد. آنچه در بالا توضیح داده شد، فرایند ارتعاش مکانیکی b.m است که برای هر جزء موج مرکب به کار می رود. چون masking نیاز به برهم کنش مکانیکی مستقیم ارتعاش b.m دارد، وقتی که یک تن به یک گوش ارائه شود و تن دوم به گوش دیگر اتفاق نمی افتد.
در این مورد، برهم کنش در راههای عصبی نیم شنوایی اتفاق می افتد و این برهم کنش نیاز به سطوح شدتی بالاتر در تن دوم دارد. تون دوم باعث افزایش فعالیت عصبی در نرونهای مختلف شد. و در فعالیتهای برانگیحتگی تولیدشده با تون اول دخالت می کند و محدودیت critical banel را در اینجا نداریم. به خاطر اینکه نرونهای راههای نیم شنوایی غیرخصلی هستند و Contra, Ipsiاتصالات قوی دارند. و تحریکهای contra می تواند از سر کوبی و فرونشانی دریافت تن اول تاثیر داشته باشد و این پدیده را suppression می گویند.
مطالعات کاهش T نشان می دهد که ویژگی TباMask صداهای خارجی مغایرت دارد. خصوصاً در 95% کیسهای T یک وابستگی flat درتوانایی تون خارجی در حذف درک T وجود دارد. و محدودیت Critial band وجود ندارد. و تحریکهای contra مساوی تحریکهای Ipsi و یا حتی بیشتر از آن می تواند باشد.این مشاهدات نشان می دهد که ارتعاشات مکانیکی دو حلزون که مرتبط با T باشند، وجود ندارد و مکانیزم کاهش دریافت T براساس پدیده ی suppression عصبی می باشد.
مطالعات اخیر نشان می دهد که یک شباهت نسبی بین درد خیالی و عضو خیالی و T وجود دارد و این اصل را که T یک درک خیالی شنوایی می باشد، را همواره حفظ کرده است.
از آنجا که همه ی اصوات فرایند انتقال به حلزون را تجربه می کنند، پس همه ی آنها باید پدیده ی critical band و وابستگی فرکانس masking را نشان بدهند
در نتیجه، تشخیص صدای T و صدای تولیدشده به وسیله ی samato sound با مطالعه ی الگوی بازشده ی آنها امکان دارد. در موردصداهای بدنی، یک سری ارتعاشات مکانیکی وجوددارد که به حلزون می رسد وباعث ارتعاش مکانیکی b.m می شود. سیگنالهای بدنی با تن های خارجی mask می شودو در معرض محدودیت cirtial band است.
جنبه ی قابل توجه در این مدل این است که این مدل می تواند در مورد صداهایی که به وسیله ی الگوهای دیگر قابل کشف نیستند، به کار می رود. برای مثال، این مدل می تواند در مورد OAEهای برانگیخته که مربوط به dys function گوش میانی هستند ممکن است قابل ادارک باشند ولی کشف نمی شوند. متاسفانه استفاده از اصطلاح Masking به جای suppression باعث تاخیر در شناسایی T به عنوان درک کاذب شده است و استفاده از محرکهای خاص maskerهای T برخلاف اصلاحات بدست آمده مبنی بر اینکه suppression T فرکانس خاصی ندارد، می باشد.
طرح کلی مدل نوروفیزیولوژی T :
تشخیص T به عنوان دریافت کاذب شنوایی منجر به نتیجه ای می شود که برای درمان T به عنوان عکس العمل فعالیتهای عصبی در راههای شنوایی و غیرشنوایی بالای حلزون و همچنین به کاربردن اصول علم nearoience در مطالعات مکانیزم T و روشهای کاهش آن ضروری می باشد. در موارد کلینیکی کاهش مربوط به T بیشتر توجه به نور و فیزیولوژی قسمتهای غیرشنوایی سیستم عصبی می باشد.
که مهمترین آنها دستگاه عصبی لیمبیک و اتونومیک می باشد و راههای عصبی شنوایی نقش ثانویه در این مورد دارند. دستگاه عصبی شنوایی دریافت کننده و پردازش کننده ی مقدار زیادی از اصوات می باشند اما تعداد زیادی از این اصوات به صورت انعکاسی عمل نمی کنند و یا عکس العمل را در بر ندارند. وجود یا عدم وجود عکس العمل مغز و بدن به ارتباط خاص به وجود آمده. بین صدا و تقویت آن بستگی دارد . T موضوعی در همین مکانیزم نور و فیزیولوژی می باشد و درک آن به تنهایی بدون فعالیتهای تیم عصبی لیمبیک و اتونومیک امکانپذیر می باشد.
ارتباطات به وجودآمده، بین فعالیتهای عصبی مربوط به T درسیستم شنوایی و سیستم عصبی لیمبک و اتونوم باعث احساس منفی، استرس و اضطراب ناشی از T می شود.
اصول اساسی انجام Neruriscience در الگوی نروفیزیولوژی T :
اطلاعات اکوستیکی قبل از درک و دریافت در سطح هوشیار مورد پردازش قرارمی گیرند که پردازش شامل کشف، افزایش و سرکوبی و مقایسه ی الگو با الگوی مواجه شده ی قبلی می باشد. صداهای جدید باعث رفلکس جهت یابی شده و به آسانی درک می شوند. صداهایی که در گذشته با آنها برخورد شده است و برای هرکدام انعکاس قوی تر وجود ندارد،به صورت مشخص درک و دریافت نمی شوند. سیستمها در مغز به هم متصل می باشند. و دائماً در راههای دو طرفه به صورت تعادل پویاکار می کنند. سیستم های شنوایی، لیمبک و اتونوم همراه با قسمت وابسته به قشر که حافظه وتوجه را در برمی گیرد، مسئول پیشرفت T آشکار و بالینی هستند T وابسته به فعالیتهای عصبی در ابتدا سیستم عصبی اتونوم و لیمبک را فعال می کند و ما قادر به تشخیص فعالیتها در تعریف از این دوسیستم از دیگری نیستیم واین دو سیستم اتصالات نزدیک به هم دارند.موضوع T محیطی در مقایسه با T مرکزی دارای اهمیت کمتری است و همه ی T های مهم بالینی جزء مهم مرکزی دارند. اتصالات دوطرفه امکان گزارش همه ی سیستمها به رفتارکردن به صورت شبکه ی flip-flop و ماندن در یکی از دو حالت on/off را می دهد.
T وابسته به فعالیتهای عصبی در قسمتهای نیمه هوشیارانه و در سطوح بالاتر از راههای عصبی وجود دارد یعنی جاهای که وجود T برابر با درک آن است، اما بر طبق این مدل این درک T نیست بلکه وجود ارتباط مناسب بین فعالیتهای عصبی مربوط به T و عکس العمل سیستم عصبی اتونوم و لیمنیک نسبت به T است که باعث آزردگی می شود. و این نشان می دهد که درک T در 94% موارد سالم و جوان با قراردادن آنها در سطوح صدای بسیار پایین برانگیخته می شود. بسیاری از بیماران دارای احساس تعادل نرمال و عکس العمل مناسب نسبت به T هستند و مشکل است که این عکس العملها که پاسخ صحیح به تحریک ناشی از زنگ خطر و یا موقعیت خطرزا می باشند به وسیله ی T ایجاد شدند.
به عبارت دیگر عکس العملی مناسب به محرک نامناسب به شکل T تظاهر پیدا می کند.
سیستم عصبی کاملاً پلاستیکی است و اطلاعاتی که به وسیله ی شبکه های عصبی پردازش می شود، اتصالات آن را تغییر داده و درنتیجه عملکرد آن را نیز تغییر می دهد. اتصالات موجود در سیستمهای مختلف و بین آنها در مغز باعث تغییرات ادامه دار در اطلاعات پردازش شده می شوند. شبکه های عصبی در سیستم شنوایی برای کشف و تحقیق الگوهای فعالیتی که صداهای مشخص را آشکار می کنند وهمچنین برای جبران پس رفت تدریجی عملکرد حلزونی که در hearing loss نشان داده شده، تنظیم شده اند. حافظه ویادگیری در تغییر توان اتصالات سیناپسی اساس فیزیولوژیکی دارند. وجود محرکهای جدید و ارزیابی آنها باعث اتصالات جدیدی می شود که تعادل اتصالات پویا در مغز را تغییر می دهد. محرک به وسیله ی ارتباطات جدید می تواند باعث عکس العمل شدیدی شود که قبلاً وجود نداشت بسته به قدرت اتصالات تغییر یک اتصال عملکردی خاص می تواند آسان و یا مشکل باشد. در مواردی که T درک می شود ولی به عنوان مشکل در نظر گرفته نمی شود، T باعث به وجود آمدن واکنشها و عکس العمل ها درسیستم شخصی اتونوم و لیمبک نمی شود. در این موارد T وابسته به فعالیت عصبی تنها به فعالیت سیستم شنوایی محدود می شود و یک موقعیت یکسان برای یک فعالیت به وجودآمده. به وسیله ی هرگونه صداهای طبیعی اتفاق می افتد.
با توجه به این واقعیت که توانایی این پروسه ی مغز برای فعالیتهایی که احتیاج به سطح بالایی از هوشیاری هستند، محدود می شود، برای ما امکان آگاهی از دسته های بزرگ محرکهای مختلف که در هر لحظه معین بمباران می شوند، نیست. عادت کردن به عکس العملها ودریافت ها برای تعداد زیادی ازمحرکها باید به وجود آید تا مغز بتواند تحریکاتی که مهمتر هستند را در هر لحظه ی معین نشان دهد.
مغز انسان قادر است که پروسه ی تکمیلی از تعداد زیادی از سیگنالهای عصبی را در زمان واقعی انجام دهد. ظاهراً کار ساده مثل رانندگی شامل پروسه ی ترکیبی و یکپارچه سازی اطلاعات از اعصاب ارادی، بینایی وتعادل و سیستم حرکتی می باشد. هر سیستم عصبی مثلا ًسیستم شنوایی در کشف سیگنالهای خیلی ضعیف، کشف سیگنالها در سطح بالایی از نویز، و تفاوت بین سیگنالهای مشابه تخصص یافته اند. مغز، اگرچه قادر به انجام کارهای متعدد که نیازمند هوشیاری کامل هستند ، نمی باشد. وقتی به طور همزمان برای انجام دو کار که نیازمند هوشیاری کامل هستند، فشار آورده شوند، مغز از عملکرد و تغییر کار استفاده کرده و هوشیاری خود را فقط به یکی از دو کار در زمان اختصاص می دهد. اخیراً مناطق مغزی که تغییرات کار را شامل می شوند، به وسیله ی مطالعه functional magnetic resinanceimagiry image(fmrI) نشان داده می شوند.
در توضیح مطالب بالا تعداد زیادی از محرکهای عصبی متفاوت که به طور همزمان در هر لحظه به ما می رسند، باعث به وجودآمدن موقعیتی می شود که به طور مجزا در سطح هوشیاری قابل درک نیست و نیاز به پردازش این سیگنالها وجود دارد. این شکل در سطوح نیمه هوشیارانه حل می شود. سیگنالهای وارده با الگوهای ذخیره شده در حافظه مقایسه می شود وا گر این سیگنالها جدید نباشند و اتصالات نشان دهنده ای اهمیت آنها وجود نداشته باشد، فعالیت عصبی به سطح نیمه هوشیارانه ی سیستم عصبی محدود می شود یعنی صداها با هوشیاری درک نشده و عکس العملی را به دنبال ندارد.عادت کردن به عکس العمل و درک به صورت نیمه هوشیارانه نسبت به محرکات وارد شده اساسی می باشد و نیاز به استفاده از مغز دارد.
رفلکسهای شرطی که اطلاعات حسی با عکس العملها را مرتبط می سازد در قاعده ی تمپورال اتفاق می افتد بدون اینکه نیاز به مجموعه ی دیگری باشد، وجود T وابسته به فعالیت عصبی و عدم فعالیت سیستم لیمبیک و اتونوم به هر علتی برای آغاز پیشرفت قوس رفلکس شرطی کافی می باشد. این قوس،علت حلقه های ارتباطی فیدبک بین سیستم شنوایی و لیمبک و اتونوم و به علت تنظیم اتوماتیکی سیستم شنوایی به محرکاتی که مهم تشخیص داده می شود افزایش می یابد. اگرچه هر رفلکسی به تدریج خاموش و قطع شدن را وقتی که فشار از بین رود یا تحریکات حسی تکرارشوند تجربه می کند. در مورد T ، امکان از بین بردن تقویت منفی وجود ندارد. اما امکان کاهش توان T وجود دارد به این نحو که به بیمارنشان داده شود که درک T به عنوان یک پروسه ی خوش خیم می باشد. و همچنین مکانیزمهای T که باعث آزردن بیمار می شود، نشان داده شده است.
کاهش توان T مربوط به فعالیت عصبی به وسیله ی افزایش فعالیتهای عصبی زمینه ای از طریق تقویت صدا وترویج بیشتر عادت به T ممکن می گردد. برای باقی نگهداشتن وجود ضروری تحریکهای حسی جلوگیری از suppression Tinnitus لازم می باشد. این پروسه برای صداهای خارجی نیز مشاهده می شود. مثلاً در مواردی که استفاده از شوک الکتریکی شرطی شده ، به عنوان تقویت استفاده می شود عادت می تواند به وسیله ی کاهش تدریجی شدت شوک وتکرار صوت مهیا شود . کاهش بخشی از توان T وابسته به فعالیت عصبی می تواند با استفاده از این اصل توجیه شود که توان هر سیگنال درسیستم عصبی با اختلاف آن نسبت به فعالیت عصبی زمینه ای مرتبط است. تقویت زمینه ی شنوایی می تواند به طور موثر باعث کاهش توان سیگنال T در شبکه های سیستم های مرتبط با جریان تعادل پویا شود. صدای مورد استفاده نباید باعث افزایش فعالیت سیستم عصبی و اتونوم و لیمبک باشد زیرا از عادت کردن جلوگیری می نماید. T نباید سرکوب شود زیرا سرکوبی مانع از عادت کردن می شود. هر سرکوب جزئی نیز باید جلوگیری شود زیرا بازآموزی برروی این سیگنالهای T تغییر یافته انجام می شود. بنابراین عاقلانه است که از صدای که نزدیک به سطح آستانه ی کشف می باشد. جلوگیری کنیم (منظور صدای T ) واین اثر رزونانس stochastic را نشان می دهد. یعنی اضافه شدن سطح پایینی از نویزمی تواند، آستانه ی کشف تحریک نویز را کاهش دهد و وقتی محرک ضعیف و نزدیک به آستانه ی کشف وجود داشته باشد ، آستانه ی تحریک آن محرک افزایش می یابد و این در همه ی سیستم های غیرخطی مشاهده می شود. از آنجاکه بر هم کنش درون سیستم های عصبی غیرخطی می باشد، آنهارزوناس stochastic را نشان می دهند. اخیراً وجود رزوناسن stochastic در سطح سلولهای مویی و نورونهای شنوایی نشان داده شده است و اطلاعات مقدماتی نشان دهنده ی این اثر برای بلندی T می باشد.
وقتی بدن ما در موقعیت جنگ یا پرواز قرارمی گیرد، یعنی در سطح بالایی از فعالیت قسمت سمپاتیک دستگاه و اتونوم یک سرکوبی اتوماتیکی در توانایی به وجود می آید تا به موقعیت مطلوب برسد.
T مهم کینیکی به طور مشخص باعث سطح بالایی از فعالیت سیستم سمپاتیک می شود. اگر این موقعیت به هر دلیلی طولانی شود، نتایج آن ممکن است سرکوب یا کاهش یابد و همه ی این قوانین کلی در TRT جمع می شود. محدوده ی قابل کاربردبودن قوانین داده شده بستگی به طبقه بندی و فهرست بیماران و ویژگیهای فردی بیمار دارد.
نمای کلی TRT و مقاومتهای موجود در روشهای استفاده برای گروسای مختلف بیماران
در طول سالها، روشهای زیادی برای کمک به بیماران T پیشنهاده شده است. بعضی از اجزای الگوهای نروفیزیولو‍‍ژیکی T در درمانهای فعلی استفاده میشد. ولی به صورت الگوی دقیق و دائم به طول نمی انجامید و همچنین از ایزوله نیز استفاده می شد. TRT ابزاری است که درانجام اعمال کلینیکی اصول اساسی الگوی نوروفیزیولوژیکی T به ما کمک می کند و همین هدفی است در تولید ونگهداشتن عادت به عکس العملهای تولیدشده و پذیرش .T اصل مهم TRT و جزئی که ما معتقدیم این الگو را منحصر به فرد کرده است در الگوهای بعدی توضیح داده شده است، پدیده ی T می تواند به دو قسمت تقسیم شود. درک و پذیرش T و واکنش برانگیختگی T در مغز و بدن که T باعث آن می شود درکT و واکنشهایT عوارض جانبی عملکرد سیستم عصبی نرمال می باشند. یعنی پذیرش Tفعالیتهای در راههای شنوایی می باشند. و واکنش مغز و بدن برای نشان دادن محرک در موقعیتهای خطرناک مناسب می باشد و مخصوص به T نمی شود. و T که به عنوان مشکل در نظر گرفته می شود ناشی از ارتباط عملکردی مناسب بین T ناشی از فعالیت عصبی و فعالیتهای اتونوم و لیمیک می باشد. افزایش این ارتباطها به خودی خود پاتولوژیک نمی باشد بلک افزایش طبیعی رفلکس های شرطی است که پاتولوژیک می باشد رفلکسهای شرطی جدید تنها به انطباق زمانی احتیاج دارند و نیازی به ارتباط علت دار بین تحریک و تقویت ندارند. قسمتهای مهم این اتصالات در سطح نیمه هوشیارانه قراردارند.
استفاده از صوت در TRT کشف و ارزیابی قدرت سیگنالها در سیستم عصبی ، جلوگیری از تحریک بیشتر سیستم عصبی اتونوم و لیمیک، اطمینان از عدم تغییر الگوی سیگنالهای T را دنبال می کند. صدای مورد استفاده نباید باعث هرگونه عکس العمل منفی شود زیرا هرفاکتوری که باعث آزردگی T شود، باعث افزایش فعالیت سیستم عصبی اتونوم و لیمبیک می شود.
از آن جائی که سطح شدتی پایین نویز کشف سیگنالهای نزدیک به آستانه ی کشف را به دلیل رزونایس stochastic افزایش می دهد. صدای اضافی (نویز) باید به طور قابل توجهی بالای آستانه ی کشف باشدافزودن نویز با شدت پایین باعث بهبود آستانه کشف سیگنال شده و اگر محرک در نزدیکی، آستانه وجود داشته باشد باعث بهتر شدن آستانه کشف محرک می باشد.
اگر سیگنال کشف نشود، بازآموزی برای رسیدن به تغییر در اتصالات در برگیرنده ی (هر سیگنال اتفاق نمی افتد، بنابراین سرکوب کردن کشف و درک T (به عبارت شناخته شده ماسک T ) مانع از عادت کردن می شود. همچنین اگر سیگنالهای T به طور جزئی تغییر یابد، بازآموزی برای سیگنالهای تغییریافته انجام می شود و نه روی الگوی اولیه و اصلی و در نتیجه باعث کاهش بازدهی و(کارایی) این روش می شود. پس شدت صدای مورد استفاده باید پائین تر از سرکوب جزئی و بالاتر از آستانه ی کشف باشد مطالب ذکر شده طی جلسات اولیه به بیمار آموزش داده می شود این آموزشها اساس همه ی جنبه های برهم کنش با بیمار و آمادگی استفاده از صدا را تشکیل می دهد. اشاره های آموزشی اولیه ارتباطات ادامه دار (مداوم) با همراه فرد مثل اعضای خانواده و یا دوستان نزدیک وجود دارد.
تحقیق و ارزیابی Phonophobia , hyperacusis و همچنین ارزیابی موقعیت شنوایی و تاثیر برروی ارزیابی ذهنی شنوایی بیمار بسیار مهم است. استفاده ی علمی از TRT می تواند در 5 دسته ی اساسی از بیماران به طور مختصر مطرح شود.
دسته ی 0- بیمارانی که T را به عنوان شکایت اصلی مطرح کرده و ارتباطات بین تیم شنوایی و لیمبک و اتونوم به طورنسبی ضعیف می باشد. در نتیجه T اثرکمی برروی کیفیت زندگی آنها دارد و یا ممکن است جدیداً T آنها پیشرفت کرده باشد و اثر زیادی برروی کیفیت زندگی آنها داشته باشد. در این مورد غالباً بیماران به صورت جدی مورد اذیت و آزردگی قرارنمی گیرند بلکه همواره به دنبال اطلاعاتی مختصر در مورد مدل نوروفیزیولوژیک در طی جلسات کوتاه و برپیشنهاد کلی درباره ی استفاده از صدا مهیا می شود وبه وسیله ی ارتباطات پیوسته ادامه می یابد وباید نگرانی و شرکت کردن بیمار و همچنین عادت به T نشان داده شود.
دسته ی 1: بیمارانی که به طور قابل توجهی به وسیله ی T تحت تاثیر قرارمی گیرند و T آنها ممکن است برای زمان زیادی وجود داشته باشد ولی hyperacusis و یا مشکلات شخصی به صورت ذهنی در ارتباط با شنوایی ندارند. آنها احتیاج به توجه دقیقی دارند. موارد نشان داده شده باید به وسیله ی اصول مدل نور و فیزیولوژی T مورد بحث قرارگیرد. در بیشتر موارد مولد صوت برای فراهم کردن شرایط مناسب برای صوت در مانی به کار می رود صدا در سطح اولیه سرکوب جزئی قرارمی گیرد وبه صورت و به صورت ذهنی وترکیب شده با T درک می شود ولی صدای T و صدای خارجی از صدای اضافه شده، قابل تفکیک است.
دسته ی 2: بیمارانی که تحت تاثیر T قرارگرفته اما مشکلات ادراکی شنوائی قابل توجهی دارند. این بیماران احتیاج به جلسات و ملاقاتهای بیشتری دارند زیرا روی مشکلات T و کاهش شنوایی آنها باید کار کرد. این افراد باید تحت کنترل باشند. علاوه بر T ، و کاهش شنوایی از وسایل کمک شنوایی که باعث تقویت زمینه ی شنوایی می شود، استفاده می کنند. و استفاده از وسایل کمک شنوایی تنها برای اهداف ارتباطی نمی باشد؛ برای توسعه ی صدای زمینه ای به منظور کاهش تفاوت بین فعالیتهای عصبی زمینه ای و T مرتبط با فعالیتهای عصبی می باشد.
دسته ی 3و4: بیمارانی که تحت تاثیر hyperacusis قرارمی گیرند و تحمل آنها در برابر صدای ناشی از افزایش بهره در سیستم شنوایی کاهش می یابد. غالباً hyperacusis همراه با درجه هایی از Phonophobia (ترس از صدا یا توجه منفی به صدا در کل) می باشد. بعضی از این بیماران T یا کاهش شنوایی نیز دارند. و وقتی hyperacusis آنها از بین برود و یا کاهش یابد، مشکلات شنوایی و T آنها در مرحله ی دیگری از درمان قرارمی گیرد. جلسات آموزش اولیه برروی hyperacusis و پروتکل desensitization برروی افزایش تدریجی سطح صوت متمرکز می شود. در بیشتر موارد ، مواد صوت بسیار قوی می باشد.
در ابتدا، صدا به طور مشخصی پایین تر از سطح T به تنهایی قرارمی گیرد و در حدود (2-3dB) 6dB تفاوت شدتی قابل توجه بالاتر از آستانه ی شنوایی برای جلوگیری از اثر رزونانس stochastic قرارمی گیرد.
تفاوت مهم بین دسته ی 4و3 در وخامت و شدت hyperacusis و T می باشد. و آن هنگامی است که بیمار در معرض صوت قرارمی گیرد. دسته ی 4 به طور نسبی نادرتر است. اما درمان آن مشکلتر و به کندی می باشد ونیاز به کنترل کامل ودائم دارد و باید پروتکل را متناسب با موقعیت فرد تعدیل کرد. این افراد نیاز به ارزیابی پزشکی کاملی دارند زیرا دارای مشکلات پزشکی معین مثل lyme می باشند.
به طور خلاصه TRT شامل تعدادی اجزاء و جلسات مشاوره ای متقابل و استفاده از صدا می باشد اجرای اجزاء براساس مدل نولوفیزیولوژی T می باشد و بستگی به دسته ی بیمار دارد. در طول جلسات آموزش، مشکلات شخصی بیماران مورد بررسی قرارمی گیرد و توضیحات و پیشنهادات ارائه می شود. استفاده از صوت مناسب بخش صحیح TRT می باشد. زیرا این صوت است که بخش مهم درمان می باشد نه عامل دیگر.
مشخصات منحصر به فرد TRT ، تفاوتها و شباهتهای TRT با دیگر روشهای درمانی
TRT روش جامع برای درمان T است و می تواند به عنوان بخشی از دیگر درمانها تشخیص داده شود. اجزاء اساسی مورد استفاده در مدل نروفیزیولوژی T به خوبی تعیین شده است و اصول مختلفی از neuro scientific را دربرمی گیرد. به طور مثال مفهوم عمومی عادت به هر محرکی در زمان طولانی در مدل TRT تشخیص داده شده است. اصل عادت به T به وسیله stephens و همکارانش توضیح داده شده است (در سال 1986) اما به عنوان اساس درمان هرگونه T که به طور موثر کارکند، در نظر گرفته نشده است. مول نروفیزیولوژی باعث تمییز بین عادت به عکس العملها و عادت به درک می شود و TRT هم برروی حفظ و نگهداری عادت به عکس العمل T و عادت به درک T متمرکز شده است.
سطوح صدای مورد استفاده در TRT پایینتر از سطح سرکوب جزئی T می باشد و این تفاوت مهم بین TRT و روش masking یا masking جزئی می باشد. استفاده از صوت در TRT نیاز به مطالعات زیادی برای نشان دادن کمکهای صوت درمانی در TRT دارد. تنها مقالات مرتبط با این موضوع استفاده از انواع مختلفی از مشاوره ی روانشناسی و وسایل با سطح صوتی ثابت را گزارش کردند و مفاهیم موجود در این مقالات با اصول استفاده از صوت در TRT متفاوت هستند.
در TRT سطح صدا بستگی به دسته ی مجاز دارد و باید همراه با توضیحات ودستورالعملهای گسترده و مناسب باشد.
علاوه بر این در بیماران ویژه ای ، سطح صدا در طول مدت زمان درمان باید تغییر کند.
پیشرفتهای مشاهده شده برای کسانیکه فقط از مولد نویز استفاده کردند 7/66% برای استفاده کنندگان از مشاوره 2/472% و کسانیکه از مولد نویز مشاوره تواماً استفاده کردند، 3/83% بود.
اخیراً بازدهی محدود استفاده از masking نشان داده شده است. مشکلات کارای masking در معیارهای مورد استفاده ی آن قراردارد. اگر masker بعد از 6 ماه هنوز مورد استفاده قرارگیرد، درمان موثر و پر بازده تلقی می شود. بیماران ممکن است به استفاده از masker ادامه دهند حتی اگر T آنها تسکین پیدا نکند. اگر این معیار اخیر در TRT به کاررود، بازدهی آن بالاتر از 95% خواهد بود. زیرا بیشتربیماران که با TRT درمان می شوند به استفاده مجدد از مولد صوت نیاز ندارند وکسانیکه به این مولد عادت می کنند تمایلی به دورانداختن آن ندارند در سال 1999، مطالعات تصادفی بازدهی TRT و Masking را مقایسه کردند.
در حدود 3 سال این مطالعه نتایجی را فراهم کرد مشاوره قسمت مهم دیگر TRT است. زیرا در هر مکالمه شفاهی با بیمار، امکان تعیین عناصر منحصر به فرد و ارزشمند و معمول در روشهای مختلف وجوددارد. اصطلاح مشاوره ی مستقیم، غالباً برای توضیح مصاحبه در TRT به کار می رود و کاملاً منطبق با تعریف مشاوره ی مستقیم می باشد. یعنی جائی که مصاحبه کننده ، اطلاعات، محتوا و طرز تلقی هایی را برای بیمار مهیا می کند که قبلاً در بیمار وجود نداشتند. در مشاوره ، طرح جدیدی از T و مفاهیم عادت و مکانیزمهای استفاده از صوت برای بیمار ارائه می شود.و بیماران می توانند مدل را درک کرده و تلقی های جدیدی در رابطه با آن برای خود خلق کنند. بین مشاوره در TRT و روانشناسی تفاوتهایی وجود دارد. جلسات آموزش اولیه نه تنها برای فراهم آوردن اطلاعات و پاسخگویی به سوالات و رفع نگرانی ها می باشد بلکه بیمار را مشتاق به درمان T می کند.
در طول جلسات، مصاحبه و گفتگو به صورت باز می باشد و فرض براین است که بیمار هیچ مشکل روانشناسی نداشته باشد. بیماران خود در درمان T بسیار دخیل می باشند.
تاثیر TRT و مشاهدات کلینیکی:
روش عینی برای کشف T و یا اندازه گیری شدن T وجود ندارد. بنابراین همه ی روشهای مورد استفاده در ارزیابی کارایی درمانها به صورت ذهنی و براساس پاسخ دهی بیمار می باشد و مشکل دیگر در ارزیابی درمانها، کمبود روشهای عملی می باشد که بتوانند نکات مبهم را روشن کنند. زیرا در تعریف، مشاوره گر باید TRT را بشناسد و نکته ی مبهمی در مورد آن نداشته باشد و بیمار هم درمورد اصول TRT اطلاعات داشته باشد.
آماده کردن گروه کنترل مشکل می باشد زیرا از بیمارانی که درمان آنها پیش بینی می شود، استفاده می شود و به همین دلیل پیش بینی و انتظار برروی نتایج اثر می گذارد. استفاده از گروهی که حاضر هستند تحت ارزیابی T قرارگیرند اما خواستار درمان نیستند، باعث افزایش هموژنتیک جمعیت تابع می شود.
اگرچه مقایسه ی TRT و دیگر روشهای درمان بوسیله ی گروهبندی بیماران به صورت تصادفی به گروههای درمانی امکانپذیر می باشد. اما همواره مشکلاتی در این روش وجود داد.
ارزیابی صورت درمانی در بازدهی TRT کار آسانی نمی باشد، حتی اگر گروه، تنها با مشاوره درمان شود و در معرض صوتی که متفاوت از صوت مشاروه شده است قرار گیرد، درکنترل مقدار و سطح صوت محیط که بیمار درمعرض آن قرار می گیرد دچار مشکل می شود. سطح و مدت زمان دوام صدای محیطی باید به دقت کنترل سوء زیرا این اصوات برروی سیگنالهای T اثر می گذارد. موضوع دیگر که باید مورد توجه قرارگیرد کمترین مدت زمان درمان TRT می باشد. برنامه ی اولیه 24-18 ماه طول کشید و براساس اصلاحات کلی neuoscience وابسته به پیشرفت و حفظ تغییرات پلاستیکی در راههای عصبی می باشد. در عمل، بیماران بسیاری بهبودی سریعی را نشان داده و زمان درمان آنها کاهش می یابد. به خصوص در مردان جوان که دارای سطح بالایی از placticity در مغزشان می باشند.
اطلاعات مربوط به موثربودن TRT در ششمین سمینار بین المللی T گزارش شده است.(کمبریج، سپتامبر 1999) و منتشر شد. 6 مرکز نتایج مربوط به استفاده از روشهای مشابه ارزیابی و معیارهایی برای دسته بندی بیماران نشان دادند و پیشرفت در این مراکز به صورت زیر می باشد. 84% از 483 بیمار uk,skeldrake ، 80% از 559 بیمار bortnik در Poland ، 81% از 263 بیمار juster boff در USA ، 83% از 36 بیمار Mckinney در uk. %5/82 پیشرفت قابل توجه در مقدار کل 1586 بیمار مشاهده شد. علاوه بر این luxwellenbofe پیشرفت قابل توجه در 122 بیمار که از روشهای مختلفی استفاده کردند را گزارش کرد.
(USA) hall پیشرفت واضحی در 170 نفر از بیماران دسته ی 5 را گزارش کرد.
از مطالعات ویژه، مطالعه ی Mckinney بود. در این مطالعه به بیماران در گروههای دسته بندی شدند. دسته ای که فقط با آنها مشاوره شد. N=45 نفر، دسته ای که هم از مشاوره و هم از مواد صوت در سطح آستانه شنوایی استفاده کردند. N=36 نفر و دسته ای که از سمعک استفاده می کردند بیمارانی با hyperacusis (25% بیماران) از این مطالعه جدا شدند. بااستفاده از تعریف TRT تنها گروهی که از مواد صوتی استفاده می کردند، با TRT کامل و صحیح درمان شدند.
همه ی موارد در شروع درمان 1و2و6و12و24 ماه بعد ارزیابی می شوند. معیار پیشرفت قابل توجه 40 بود. اجرای کامل TRT باعث حصول بیشترین میزان موفقیت %3/83 می شود.
استفاده از صوت در سطح آستانه ی شنوایی (که به دلیل رزوفانس Stachastic) T افزایش می یابد و بنابراین عادت ظاهر می شود؛ پایین ترین سطح موفقیت %7/66 را ثانیه است.
به طور قابل ملاحظه تنها 6% از موارد تحت درمان این گروه پیشرفت قابل توجه نشان داده حداکثر تاثیر و سایز گروه احتمالاً فاکتورهای هستند که باعث جلوگیری از تفاوت در رسیدن به سطح قابل توجه آماری شده است با این وجود گرایش به TRT آشکار می باشد و این نتایج همراه با اصول مدل نروفیزیولوژی می باشد. وقتی در سال 1988 برای اولین پیشنهاد شد اجرای کلینیکی مدل نولوفیزیولوژی TRT منحصراً براساس آنالیزو تئوری اطلاعات ما ا زعملکرد مغز و در دسترس بودن مغز، مشاهدات کلینیکی و … بوده است.
حمایتهای اولیه ناشی از نتایج کلینیکی بود که نشان داد TRT کارایی زیادی دارد. حمایتهای اولیه ی این روش ناشی از مطالعه ی PET بیماران T در 10 سال از این مدل بود که سرانجام TRT حاصل شد. این مطالعات درگیری مستقیم سیستم لیمبیک در T را تایید کردند.
نتایج اخیر آزمایشات انجام شده برروی حیوانات با – deody glucose, -fos -c نقش مهم سیستم لیمبیک را در T تائید می کند.
روشهای آتی در درمان T با TRT :
در اصطلاحات، اهداف آینده، راه حل مطلوب برای تعیین صحیح T خواهدبود و در نتیجه T درمان خواهدشد. در حال حاضر، روش برای رسیدن به این هدف وجود ندارد، با در نظر گرفتن اصول تعادل پویای شبکه ی عصبی، تشخیص سیگنالها به عنوان الگو و plasticity ادامه دار مغز، هدف رسیدن به درمان T بسیار مشکل می باشد. علاوه بر این اگر تئوری مخالف درست باشد، رسیدن به درمان T بسیار مشکل خواهدبود. زیرا بیماران T در اصلاح و پیدایش سلولهای مویی ممکن است، باعث T شوند. TRT درمانی است که براساس مدل تئوری بنا شده است و همه ی جنبه های مدل در عمل استفاده نمی شود و TRT تغییر تدریجی ودائم در جهت بهبود بخشیدن به کارایی خود می باشد. اگرچه اصلاحات تحقیقی وجود دارد که مستقیماً اصل اساسی مدل نولوفیزیولوژی را مبنی بر دخالت سیستم لیمببک به عنوان جزء مهم تایید می کند، ولی نیاز برای اعتبار آینده ی مدل به چشم می خورد.
توسعه ی TRT به وسیله ی جمع آوری درمانهای مهیا شده، باید میزان موفقیت و پیشرفت سریع را افزایش دهد. این درمانهای تکمیلی می تواند در جهت ابعاد متعددی باشد.
کاهش T مربوط به فعالیتهای نرونی که در حال حاضر به طور غیرمستقیم به وسیله ی صوت درمانی حاصل شده است، باید به طور قابل ملاحظه ای باعث فرایند عادت شده باشد. نتایج ما فعالیتهای انفجاری وحمله ای و خاص را به عنوان مسئول T نشان می دهد. طراحی گیرنده های خاص و برهم کنش لیگاند، گیرنده در هنگام به وجودآمدن این فعالیتها ما را قادر به استفاده از داروهای خاص به منظور کاهش این فعالیتها می سازد. همچنین، اگوسینت GABA به نظر می رسد داروی امیدبخشی برای تحقیقات باشد. اما دسته های دارویی دیگر مثل داروهای epileptic ممکن است در آینده برای درمان T استفاده شود. داروهایی که تنها اثر جزئی برروی T دارد و برای مونوتراپی استفاده نمی شود می توانند در ارتباط با TRT استفاده شوند. زیرا درمان ترکیبی پیشرفت قابل توجه آنرا مهیا می سازد تحریکهای الکتریکی حلزون ویا ساختارهای متعدد مغزی می تواند در این دسته از درمانها قرارگیرد. درمانهای کاملتر همچنین می تواند در جهت کاهش فعالیتهای سیستم لیمیک و اتونوم باشد، بیوفیدبک، تکنیکهای مختلف relaxation و یک سری داروها در این درمان موثر باشند. علاوه براین، به وسیله ی افزایش plasticity عمومی مغز و عادت مهیا شده به وسیله ی TRT زمان درمان کاهش می یابد.
نتیجه
TRT معمولاً براساس آنالیز تئوری پدیده ی T پیشنهاد شده است. و به عنوان مدل نروفیزیولوژی T بدون دلایل کلینیکی و تجربی اعتبار خود را به دست آورده است . تنها اخیراً اطلاعات تحقیقاتی، حمایت از مدل نولوفیزیولوژی را منتشر کردند. در حالی که جمع آوری اطلاعات از سال 1988 نشان می دهد که TRT کارایی زیادی در درمان hyperacusis دارد. از آنجائی که TRT براساس مدل علمی همچنین تغییراتی برای رسیدن به موفقیت بیشتر وزمان کوتاهتر در درمان پیشنهاد شده است،مطالعات تکنیکی و تحقیقاتی در برنامه ی تعدادی از مراکز می باشد.
در حالی که کار در برنامه ی اعتبار بخشیدن به کارایی TRT در روش عادی وجوددارد، ما معتقدیم که اطلاعات دردسترس دائماً اجازه ی مطالعه آینده را میدهد.

The TRT method in Practice
TRT یک روشی است که عادت کردن به وزوز و پرصدایی را به وجود آورده است که براساس مدل فروفیزیولوژیک Justerboff بیان می شود، فرض ترکیب وزوز و پرصدایی منطقی و قابل فهم است هر دو در درمان بیماری و آموزش به عنوان یک حرفه ی پزشکی هستند. مشکل اصلی وزوز و پرصدایی (پاسخ رفلکسی حالت تنفر) که تاثیر برروی سلامتی می گذارند مشابه یکدیگر است تا مدت زمانی که این پاسخ به فعالیت نوروفیزیولوژیک داخلی (در وزوز) و یا صداهای خارجی (در پرصدایی) برقرار باشد به صورت نیم آگاه ادامه ی آن موجب تغییر نامناسب فعالیت در نگاه لیمبیک اتونومیک شده و سیگنال هرکجا که باشد کشف می شود عادت کردن به صداهای ادامه دار بی معنی به سرعت اتفاق می افتد ولی هرجا که صداهای منفی مهاجمانه و یا پیام های تهدیدگر وجود داشته باشد اتفاق نمی افتد . هدف TR عادت دادن یا بلوکه کردن کامل عکس العمل سیستم لیمبیک واتونومیک در مورد وزوز و همچنین پرصدایی در مورد صداهای اهداف که باعث ناراحتی بیمار است، می گردد. در این تکنیک برای هدف خاص احتیاج است که وزوز و پرصدایی ابتدا تقسیم بندی شود و برنامه ی مخصوص بازآموزی یک به یک برای هر بیمار بسته به 5 تقسیم بندی درمانی مختلف طراحی شود . همه ی درمان ها شامل مشاوره یا آموزش مستقیم تمرین کردن در اصوات محیطی و اجتناب از محیط های ساکت می باشد بعضی از تقسیم بندی ها شامل استفاده از وسایل کمک شنیداری (مثل نویز ژنراتورهای سمعک) می باشد که فیتینگ و استفاده ی آنها براساس زمینه ی خاص مدل نروفیزیولوژیک می باشد جز مهم برای متخصص و بیمار این است که بطور کامل مدل را فرا بگیرند.
ارزیابی TRT و تشخیص:
قبل از شروع TRT ارزیابی کامل ENT و ادیولوژیکی معیار خوبی برای انجام بهترین کار کلینیکی را فراهم می آورد شرایط قابل درمان اتولوژیک در یک راه معمولی قابل کنترل خواهد بود با یک مراقبت ویژه باعث بدترشدن وزوز نمی شویم افزایش ترس بیمار در مورد منشا بدخیم وزوز خود باید جلوگیری شود به خصوص هنگامیکه لازم است که تومور آکوستیک خارج شود یا یک عمل جراحی انجام شود که معمولاً نتیجه ی بعد از عمل به صورت افزایش موقتی وزوز قابل پیشگیری باشد در اینگونه مثال ها می توان توسط یک مشاوره ی قبل از عمل و تفهیم مدل نوروفیزیولوژیک توضیح داده شود و نیز توضیح داده شود که به چه حالت وزوز هنگامیکه توسط یک لخته خون پوشیده می شود وزوز بلند می شود این مشکل را حل کرد منظور ازتشخیص توسط TRT این است توسط آزمایشات بیماران مبتلا به وزوز و پرصدایی در گروه بندی درمانی تقسیم بندی می شوند این کار باعث افزایش در موقعیت درمانی توسط TRT می شود. بنابراین این تقسیم بندی شامل این 5 گروه می شود. گروه اول بیمارانی که وزوز شدید دارند گروه دوم افراد دارای کاهش شنوایی شدید به همران وزوز . گروه سوم افراد مبتلا به پرصدایی . گروه چهارم افراددارای پرصدائی نشانه های آن توسط در معرض قرارگرفتن صداهای محیطی افزایش پیدا می کند. گروه پنجم علائم کمی دارند که احتیاج به مداخله ی درمانی طولانی ندارند . هرکدام از این تقسیم بندی ها دارای درمان های متفاوت هستند و درمان اشتباه باعث بدترشدن بیماران می شود به خصوص در گروه چهارم همچنین خارج کردن بیماران lyme از این تقسیم بندی ها نیز مهم است برای هر بیمار تشخیص بستگی به ارزیابی مشکل البته فراتر از ارزیابی های روتین ادیومتریک بنابراین یک بیمار که در PTA دارای افت شنوایی فرکانس بالاست در گروه دوم قرارنمی گیرد . در تقسیم بندی ما باید دنبال عامل غالب باشیم %40 از افراد دارای وزوز دارای درجات پرصدایی هستند که مکانیسم بروز و مدت ابتلا به وزوز و پرصدایی شبیه به یکدیگر است اگرچه منشا آزار، منشا محرک در بیماران پرصدایی محیط خارج می باشد. مقدار پرصدایی خالص (یعنی حساسیت به تمام اصوات) و فونوفوبیا (حساسیت و بیزاری به یک صوت مشخص بدون حساسیت به اصوات دیگر) ارزیابی می شود بصورت عملی hyperacusis و phonophobia با تناسب های مختلف با یکدیگر وجود دارند فهمیدن علتی که باعث به وجودآمدن فونوفوبیا شده است نکته ی اساسی مربوط به مشاوره ی مستقیم است که سنجش مهم درمان است هدف TRT تاثیر بررسی عادت کردن است اول مربوط به عکس العمل سیستم عصبی اتونوم و لیمبیک نسبت به سیگنال وزوز و بعداً عادت به درک خود سیگنال وزوز که اولین هدف نمی باشد. روش اندازه گیری این پارامترها احتیاج به ارزیابی میزان عکس العمل است (ناراحتی و اضطراب که توسط وزوز به وجود می آید) و همچنین درک کردن وزوز است (درصد آگاهی از وزوز) این پارامترها بنابرارجحیت اینطور می توانند ثبت شوند درصد ساعات بیداری هنگامی که وزوز تجربه می شود (درصد آگاهی)، درصد ساعات بیداری هنگامیکه وزوز باعث استرس و ناراحتی می شود(درصد ناراحتی) . این بیماران جدید احتیاج دارند که با این روش به فرق گذاشتن بین وزوز خود و فردی که %100 باعث ناراحتی و استرس بیمار می شود تشویق شوند اگر خواستیم می توانیم از یک جدول امتیاز آنالوگ برای بیماران استفاده کنیم بعد ما می توانیم از فعالیتها و فاکتورهای زندگی که توسط وزور ممانعت از انجام دادن آن ها می شود یا اینکه وزوز در آن ها مداخله کند، مانند خوب تمرکز، فعالیتهای تفریحی و ورزش و … یادداشت برداری کنیم . ساده ترین سوالاتی که در مورد فعالیت های فرد می توانیم بپرسیم به صورت زیر می باشد
آیا به عکس العمل های ناشی از وزوز عادت کرده است ؟
آیا فرد مشکلات استرسی دارد؟ (درصد استرس)
آیا استرس به میزان زیادی رفع شده است؟ (گروه صفر)
آیا بعد از درمان بیمار توانسته است به موفقیت دست پیدا کند؟
برای محاسبه ی موفقیت درمان با درصد پیشرفت در آگاه بودن از وزوز و ناراحتی ناشی از وزوز را با هم در فاکتورهای زندگی و آسان شدن انجام فاکتورهای زندگی مورد بررسی قرارمی دهیم استفاده از قانون %40 ( در آزمایشها) مورد استفاده قرارمی گیرد . به این صورت که بیماری موفق ارزیابی می شود که %40 در موردآگاهی و ناراحتی ناشی از وزوز رشد کرده باشد و یا اینکه %40 در مورد ناراحتی و آگاهی از وزوز به علاوه فاکتورهای زندگی رشد کرده باشد ارزیابی های ادیولوژیک همیشه لازم است البته باید تاکید کرد که این ارزیابی ها با ارزیابی های معمول تفاوت می کند. PTA در فرکانس های مشخص بعلاوه ی سطح ناراحتی LDL)) در هر کدام از فرکانسها این کار هم آستانه ای مشخص از بیمار به ما می دهد و هم اینکه داینامیک رنج بیمار را مشخص می کند اگر LDL زیر 100 باشد نشان دهنده ی hyperacusis در بیمار است این اندازه گیری ها بیمار را در گروه 3 یا 4 قرارمی دهد البته این به تنهایی کافی نیست بلکه یک سابقه ی حساسیت نسبت به صدا نیز باید در تاریحچه گیری از بیمار وجود داشته باشد برای اینکه بطور کامل حلزون را مورد بررسی قرارمی دهیم از OAE و همچنین Bekesy و Audioscan استفاده می کنیم زیرا بنا به یک فرضیه وزوز به عنوان یک نشانه از بدی عملگر حلزونی می باشد(البته در مورد hyperacusis نیز همین گونه است) این اطلاعات برای روند پیگیری بیماری ارائه یک مشاوره خوب بسیار مهم می باشند خیلی از بیماران تصور می کنند یا حتی بیان می کنند که وزوز آنها ناشی از ضعیف کارکردن شیپور است و یا مشکلات گوش میانی است .انتظار دارند با یک درمان ساده از شر وزوز خلاص شوند امپدانس و تمپانومتری در %98 بیماران دچار وزوز کاملاً نرمال است ما باید مکانیسم درست وزوز را بیمارات توضیح دهید و استفاده از TRT را به آنها توصیه کنیم .
Teaching – demystification and retraning
پاسخ ها و واکنش ها نسبت به وزوز در بیماران متفاوت است از ناراحتی متوسط و هیچگونه استرس و ترس باشد تا ترس کلاسیکی که از وزوز در بیماران وجود دارد. یکی از نگرانی هایی که در همه ی بیماران وجود دارد این است که بیماران می ترسند که وزوز آنها آخر عمر باقی بماند بدتر نشود و بطور کامل درمان نمی شود این فکر منفی می تواند توسط ارائه ی مدل نوروفیزیولوژیکی وزوز برای بیمار تغییر می کند برنامه ای که برای بیماران مورد استفاده است 18 ماه و یا بیشتر است هنگامی که بیشتر طول می کشد بیمار نفهمد که برای چه این درمان انجام می شود و یا اینکه این روند درمان یک روند سریع نیست باید اشاره کرد پاسخ های ما به بیمار باید با توجه به شرایط بیمار باشد خیلی از بیماران که وزوز متوسط دارند فقط باید بدانند که وزوز چیست این که یک قانون پایه است که هر سیگنال جدید باید کنترل شوند تا بتواند تشخیص داده شود و معنی آن مشخص می شود دوباره اشاره می کنیم که TRT تنها درمانی است که ما می توانی به یک نتیجه خوب برسیم.
Understonding the auditory system:
برای اینکه مدل نوروفیزیولوژیک وزوز را بفهمیم احتیاج است که بطور کامل ما در مورد سیستم شنوایی بدانیم که شامل گوش و پروسه ی انتقال آن به حلزون ، مدل تونوتوپیک و مدل کدگذاری فرکانسی در عصب را قبل از رسیدن به سیگنال به کورتکس را باید بدانیم شبکه ای عصبی نیمه هوشیار شامل عملکردهای مختلف می باشد.
الگوی بازشناسی ، حافظه، ارتباطات بین لیمبیک و اتونومیک سیستم عصبی برای اینکه این موارد را برای بیمار توضیح دهید باید با مثال های ساده این مطالب و اطلاعات را به بیمار ارائه دهیم. بدون اینه توجهی به مسابقه ی تحصیلی بکنیم بطور مثال برای فهماندن الگوی بازشناسی سطح نیمه هوشیار می توانیم توسط اصوات معنی دار مثل اسم کوچک فرد در مقابل صداهای بی معنی که به آن عادت کردیم مثل صدای ترافیک، جاده ی شلوغ و .. را می توانیم مثال بزنیم رشد در این مسائل احتیاج به زمان دارد.
@
Understonding the mechanism of aversive reactions:
الگوی بازشناسی نقش مهمی در بقا و امنیت شخصی فرد ایفا می کند. عکس العمل نسبت به بوق ماشین هنگامیکه خود از جاده عبور می کند یا جیرجیر کف هنگام خواب در شب با تحریک سیستم اتونوم و لیمبیک می شود این موضوع در مورد حیواناتی که در جنگل زندگی می کنند نیز همینطور است در مورد حیوانات حتی بیرون زدن نور یک کرم شب تاب از آب باعث احساس ناراحتی و عدم اطمینان حیوان می شود این به علت از بین رفتن همئو ستازی است در هرکدام از این موارد فعالیت سیستم لیمبیک سبب به وجودآمدن عکس العمل عصبانیت یا ترس است و فعالیت سیستم اتونوم سبب افزایش این عکس العمل ها می شود . هنگامی که یکبار این پاسخ ها صورت می پذیرد عادت نسبت به آنها پیدا نمی شود به اندازه ای طول می کشد که یک عامل حیاتی طول می کشد (غذا، محافظت، امنیت) همه این پاسخ های یکسان نسبت به خطر به علت عوامل محیطی که در اطراف ما موجود می باشد (مثل عنکبوت، آسانسور، ساختمان های بلند) پاسخی که در اثر تنفر نسبت به وزوز به وجود می آید یا رفلکس هایی که پدید می آید دقیقاً مانند رفلکس هایی است که برای بقا شکل می گیرد که هرکدام از آنها توسط یک تقویت کننده ی منفی کنترل می شود.
Understonding the jasterboff nevrophysological model
عامل های مختلفی در ارتباط با وزوز وجود دارد ابتدا منبعی که باعث به وجود آمدن وزوزمی شود که در صوت و پاسخ تنفری نسبت به وزوز که شکل 3 به آن اشاره شده است.
@
منبع وزوز معمولاً محیطی می باشد ولی حتی یک نورون در سطح نیمه هوشیار می تواند به پدیدآمدن صورت کمک کند آن چیزی که در سطح هوشیار درک می شود در نورون های بالاترین راه عصبی صورت پذیرفته است بعد از آن هر پردازش الگوی قرارگیری تقویت یا توجه بین گوش ها و مغزرد و بدل می شود در سکوت فعالیت زمینه ای این سیستم به راحتی می تواند هرآن چه را که در راه شیوایی وجود دارد کشف کند که این در همه ی افراد وجود دارد و توسط Heller , Bergman نشان داده شده است هرجائی که یک اختلالی هرچند خیلی کوچک باشد در حلزون اتفاق افتاده باشد باعث می شود که یک فعالیت عصبی را به نورون ها تحمیل کند در صورتی که هیچ سیگنالی درمحیط برای فعالیت اعصاب شنوایی وجود ندارد و پیامد این اتفاقات برای مریض کاملاً مشخص است منبعی که وزوز از آن سرچشمه می گیرد، عمومی است این منبع شنیده نمی شود تا هنگامیکه توسط سطح نیمه هوشیار بازشناسی شود مگر اینکه برروی معیار دیگری برای انجام پافشاری شود.
(b) Perception and evaluatin:
با اطلاعاتی که بیمار در مورد آناتومی و فیزیولوژی شنوایی بدست می آورد می فهمد که صداها شنیده نمی شود مگر اینکه به کورتکس شنوایی برسد ، هرصدای جدید قبل از اینکه نادیده گرفته شود ابتدا ارزیابی و تقسیم بندی می شود هنگامی که بطور ناگهانی یک صدایی از درون سر بیمار از سوی بیمار شنیده می شود یک نشانه ای است که بیمار را از یک مشکل آگاه می کند یک ذهنیت در مورد وزوز معمولا ً قبلاً شروع و وزوز در بیماران شکل گرفته است که باعث ترسیدن آنها از وزوز می شود بعداً هم که فرد دچار وزوز شد، تحقیقاتی که برای کمک کردن به مشکل خود انجام می دهد، را مشاوره های منفی در مورد غیرقابل درمان بودن وزوز ماندگاری وزوز و اینکه خود ناچار است با آن سازگاری کند، ترس بیمار بیشتر می شود خیلی اوقات ترس خیلی شدید از وزوز علاوه به اینکه مزمن می شود روز به روز تقویت نیز می شود. این مشکل ترین کار است که تفکر منفی به وجود آمده بیمار را بر اثر اطلاعات غلط بعضی از همکاران تغییر بدهیم این موضوع باارزش است که هرچه در مورد وزوز درکتاب های مرجع وجود دارد به بیماران بگوییم ولی باید بگوییم تعداد زیادی از این اطلاعات مربوط به زمانی است که روشهای درمانی موثر در مورد وزوز نبوده و افراد از دارو ها استفاده می کردند.
(c ) ٍEstablishment of the aversire conditioned response:
اولین باری که یک ارزیابی منفی در مورد وزوز در بیمار به وجود می آید به آسانی می توان آن را در یک دیاگرام نشان داد و به این صورت حتماً باعث به وجود آمدن یک پاسخ انزجاری از وزوزی می شود که شامل تقویت سیستم لیمیک و اتونوم می شود اگر این ارزیابی از وزوز خیلی منفی باشد مانند ترس از تومور یا مرگ یک پاسخ انزجاری به همراه ترس بسیار زیاد از سوی بیمار انتظار می رود از سوی دیگر یک موقعیت ناراحتی خیلی ساده ای که در نتیجه ی از بین رفتن همئوستازی یا وزوز می شود مانند یک مشکل کوچک در بیمار مشاهده شود . به هر حال قدرت پاسخ و عکس العمل ها در مدل نوروفیزیولوژیکی در هر موردنشان داده شده است.
(d) Vicious circle generated in the conscious and unconscrous pathways
یک بار که پاسخ انزجاری اتفاق افتاده است معیارهای متعددی نشان داده می شود.
پاسخ در سطح نیمه هوشیار قرارگرفته ودر آینده نیز از بین نمی رود.
این پاسخ ها تا زمانی باقی می ماند که سیگنال کشف می شود.
این ارتباطات دو طرفه است به علاوه عکس العمل لیمبیک و اتونوم سطح نیمه هوشیار از کشف وزوز و تقویت پاسخ که باعث تقویت کشف سیگنال می شود، بسته به تفکر هوشیار دارد.
تقویت کشف سیگنال باعث درک بیشتر می شود و یک جرقه ی دیگر تقویت شدن هرچه بیشتر عکس العملها می باشد این مکانیسم افزایش درک وزوز و عکس العمل ها را در پی خواهدداشت بدون اینکه هیچگونه تغییری در سیستم شنوایی محیطی داشته باشیم.
(e) Uderstanding the diffrence between emergence and persistence:
برای بیمارانی که وزوز را به عنوان یک تجربه تلخ تجربه کرده اند مانند یک سروصدای بلند یک احساس در این فرد به وجود می آید که این وزوز غیرقابل برگشت است این خیلی مهم است که به بیمار شرح دهیم که وزوز آنها بسته به عکس العمل انزجاری فرد از وزوز بستگی دارد بطوری که هنگامیکه بیمار خود را قوی کند می تواند این مشکل را ترمیم کند و حتی این مشکل را بطور کامل از بین ببرد.
Why this model?
استفاده از این روش باعث گیج شدن کسانیکه از وزوز رنج می برند، نمی شود . اگرچه یکبار نقص در توضیحات برای بیمار دیده شود، کل مدل رد می شود به علاوه مدلی که برای بیماران مورد استفاده قرارمی گیردباید دارای نهایت سازگاری به علاوه ی یک پروسه ی فیزیولوژیک باشد . در هفت سال گذشته استفاده از این مدل (نه در یک بیمار) فهمیدن مدلی با یکسری سوالات غیرقابل فهم رها شده است قبلاً رایج بود که می گفتند ما نمی دانیم ولی اینها باعث نشد که یک مدل دیگر ارائه شود یااینکه مدل ارائه ی آن تغییری کند توضیح جزئیات بیشتر بر اثر یکسری اشتباهات موجود یا نارضایتی هایی که وجودخواهد داشت در بیماران انجام دهد.
Conselling and teaching in different treatment categories:
هنگامی که مفهوم اصلی عملکرد شنوای مدل نوروفیزیولوژیک احتیاج است توسط همگان یادگرفته شود، یکسری تاکیدها تفاوت می کند در hyperacusis بدون وزوز (گروه 3) منبع محرکی که باعث ناراحتی بیماری شود در محیط اطراف است تا اینکه فعالیتهای مغز باشد به هر حال الگوی پروسه ی بازشناسی، و تقویتی که می تواند اتفاق بیفتد می تواند با وزوز باشد مشکل معمولاً هنگامی به وجود می آید که هر فردی می خواهد که این اصوات را از بین ببرد و توسط زندگی در اتاق های بسیار ساکت یا استفاده از earplvy یا earwvff هااین باعث بیشترشدن بهره ی شنوایی و تقویت اصوات بیرونی می شود. بنابراین آنها صداهای معمولی بیرونی را نیز بیشتر از حد نرمال می شوند و علت این موضوع کاهش LDL نیز می باشد. افزایش درک صداها باعث به وجود آمدن عکس العمل های انزجاری نسبت به آن می شود این ممکن است باعث بیشتر شدن نگرانی افراد از این موضوع شود که به اصوات ممکن است برای گوش آنها مشکل ایجاد کند برای اینکه درک آنها بالاتر از سطح نرمال است بحث در مورد منبع به وجودآمدن وزوز همچنین مکانیسم پردازش آن می تواند برای این گروه گفته نشود.
گروه 4: بیمارانی هستند که اصوات بیرونی تقویت می شوند و وزوز آنها هنگامیکه در معرض اصوات بیرونی حتی نرمال باشند، بدتر می شود . دوره ای که فرد قرارمی گیرد 24 ساعت است هنگام خواب در شب بهتر می شود بررسی های پاتولوژیک در قسمت subcortical راه شنوایی مسئول این اتفاق است اینگروه سخت ترین گروه برای درمان است واحتیاج به مشاوره و صوت درمانی بصورت همزمان می باشد . این بیماران با سایر درمانها بدتر می شوند . شامل موزیک درمانی یا استفاده از نویز صورتی کنترل شده.
گروه 3و4: ترس از یکسری اصوات خاص وجود دارد اصوات تقه ای مورد پسند نخواهندبود و فرد دو دوست ندارد صدای ترافیک، اصوات درون آشپرخانه یا حتی خش خش صفحات کاغذ باعث ناراحتی وانزجار فردی شود مشاوره برای کاهش دادن استرس ناشی از این اصوات را کم می کند و در این هنگام عکس العمل ها را نیز کاهش می دهد حتی هنگامیکه خود مدل را کاملاً می فهمند درک می کنند خیلی مشکل است که ترس اینکه این صدا باعث مشکل برای گوششان می شود را از بین ببریم.
.childeren:
بیمارانی که 4 سال داشته باشند به راحتی می توانند تحت درمان TRT قرارگیرند. و موفق هم بشوند این مدل برای کودکان باید به آسانی ارائه شود. ارائه ی مثال های ساده و شکل های ساده ایست والدین نیز باید در این برنامه قراربگیرند برای اینکه والدین بسیار در مورد عوارض و علائم وزوز بسیار نگران تر از خود کودک هستند کودکان خیلی راحت می توانند تحت درمان TRT قراربگیرند برای به راحتی عقاید ایده های جدید را می پذیرند و انعطاف پذیری مغز آنها (لارمی کارو TRT) بسیار بالاست و درمان آن در کودکان بسیار سریعتر از بزرگسالان است و تعداد ملاقات های کمتری برای ویزیت کودک احتیاج است.
Sound therapy – avoidence of Silence:
سیستم شنوایی بطور طبیعی در یک محیط نویزی رشد می کند این اصوات محیطی باعث آرامش فردی شود و خیلی از اصوات مانند صدای ترافیک ، نویزهای صنعتی و ماشینی ناخواسته وارد زندگی افراد می شود. برای اینکه از اصوات ناخواسته خودمان را حفظ کنیم از پنجره هایی با شیشه های دوجداره استفاده می کنیم و این به ما اجازه می دهد که با دقت لحظات خود را نزدیک به سکوت بگذرانیم و این باعث میشود که پردازش مرکزی در سکوت به صورت آنرمال افزایش پیدا می کند . اگر جستجو توسط پروسه ی الگوی بازشناسی در subcortex با موفقیت صورت پذیرد، حساسیت سیگنال کشف شده افزایش می یابد و در نتیجه هنگامیکه فرد در نهایت در معرض اصوات محیطی قرارمی گیرد بطور نامعمول بلند می شود و این برای فرد باعث استرس می شود . پروسه ای شبیه به این پروسه در مورد وزوز وجود دارد که دلایل آن توسط Heller , Bergman نشان داده شد. بیماران باید توسط این اطلاعات تعلیم داده شوند وسکوت مطلق برای بیمار جداً خطرناک است اگرچه یک سکوت نسبی اینگونه نمی باشد در طول 24 ساعت لازم است که اصوات محیطی برای تقویت صوت اطراف خود بیماریک کار ساده و جزئی تثبیت نیست، پیشنهادی مثل اینکه تلویزیون را روشن بگذارد نشاندهنده ی بی کفایتی است اصوات طبیعی محیطی بهترین اصوات برای تقویت هستند صدای حرکت هوا توسط پنکه یا کولر صدای آب هنگامیکه از شیر آب بیرون می آید یا اصوات ضبط شده با کیفیت خوب ، صدای موسیقی، رادیو، تلویزیون فقط هنگامی از خود می خواهیم روشن کند که خودش می خواهد استفاده کند. یکسری وسایل الکترونیکی بسیار مناسب برای این منظور طراحی شده اند این اصوات هنگامیکه درست مورد استفاده قرارگیرند، نباید باعث ناراحتی خود بیمار و یااطرافیان او شود استفاده از اصوات در هنگان شب لازم است به این علت که راه نیمه هوشیار در هنگام شب فعال است و مثل محیط بسیار ساکت وزوز hyperacusis فرد بسیار آزاردهنده می شود . استفاده از earmuff , earplug کم کم باعث به وجود آمدن انزجار از صوت می شود هیچ وقت نباید شرایط صوت محیطی که باعث بدترشدن عکس العمل های بیمار شود تغییر کند اگر این تغییر صورت پذیرد، تغییرات بسیار بزرگ و سریع خواهدبود. بیمارانی که گروه 2 قرارمی گیرند (با سمعک) احتیاج است که از غنی سازی اصوات استفاده شود (اگر دارای شنوایی نرمال باشند)
افرادی که در گروه صفر قرارمی گیرند و مشکل خاصی با وزوز وجود ندارد (بسیاری استفاده از وسایل خاصی ندارد و فقط با استفاده از مشاوره ی مستقیم می توان به این افراد کمک کرد اگر بیش از 6 ماه پیشرفتی نکردند در گروه 1 قررمی گیرند واز هر برنامه ی متداول TRT بهره مند می شوند . ژنراتورها با نویز پهن (WNG) شبیه به سمعک های کوچک هستند که پشت گوش قرارمی گیرند یا اینکه در درون گوش قرارمی گیرند این ژنراتورها به صورت دو گوشی مورد استفاده قرارمی گیریند. بدون انسداد و با کاهش نویز محیط مقابله می کنند. انسدادی نبودن آنها برای اینکه با کاهش نویز محیطی که باعث تقویت درک وزوز می شود جلوگیری می کند. این باعث کاهش شنوایی در محیط های نویزی می شود برای این مسئله راه حلی ارائه می شود این است که از فیتینهای پشت گوشی با mold باز برای اهداف استفاده از ژنراتورهای با نویز پهن می باشد. این اهداف از این قرارند:
1- تقویت اصوات زمینه ای و مقابله با سکوت مطلق
2- استفاده از یک نویزباند پهن بطور دوگوشی باعث می شود که سریع عادت نسبت به آن ها پیدا شود.
3- افزایش انعطاف پذیری شبکه ی عصبی سطح نیمه هوشیار ، الگوی بازشناسی و ارتباطی که این شبکه ی عصبی با سیستم لیمبیک و اتونومیک دارد.
4- کاهش تاثیرگذاری وزوز و واکنش تنفر از صداهای محیطی بدون اینکه ما آنها را مسک کنیم .
5- کاهش بهره در سیستم مرکزی (تاثیر تقویتی)
BBN برای این امر در نظر گرفته می شود که نورون ها را تحریک می کند . بدون توجه به پاسخ فرکانسی آنها و خیلی راحت مریض می تواند آن را تحمل کند و به آن عادت کند به نسبت NBN .
استفاده ی دو گوشی از WNG به علت جلوگیری از تحریک سیستم شنوایی به قسمت غیرقرنیه می باشد که خود باعث تقویت وزوز می شود. استفاده از یک فرکانس مشخص در صوت درمانی معمولاً مناسب نیست فیتینگ این ژنراتورها باید توسط ادیولوژیست ها آموزش دیده صورت پذیرد. روش فیتینگ آن بصورت خلاصه اینجا توضیح داده می شود. WNG ها باید به راحتی پوشیده شوند حساسیت ولوم کنترل باید نزدیک به صفر باشد در افراد گروه یک ولوم باید نزدیک به Mixing point با وزوز باشد.
WNG خود نباید مورد ناراحتی بیمار قرارگیرد اگر این اتفاق بیفتد ولوم بسیار بالا قرارمی گیرید . از تغیر دادن خصوصیات قابل درک وزوز باید جلوگیری کنیم یعن یاینکه شدت و فرکانس وزوز نباید تغییر کند زیرا باعث بدترشدن تاثیر وزوز می شود . همچنین این صوت نباید وزوز را مسک کند زیرا این عادت کردن ذاتی هنگامی که صوتی برای عادت کردن وجودنداشته باشد، صورت نمی پذیرد.
در گروه سوم WBN کم کم از بالای آستانه ی فرد شروع می شود و کم کم شدت آن در طول هفته ها و روزها افزایش می یابد(برای کاهش دادن بهره ی آنرمال سیستم مرکزی)
در گروه چهارم ارائه ی BBN و بالابردن شدت آن مدت زمان زیادتری طول می کشد یک اشتباه باعث طولانی تر شدن مدت درمان می شود. این گروه سخت ترین گروه می باشند که درمان آنها بسیار سخت می شود.
گروه دوم (افراد دارای کاهش شنوایی شدید) باید بصورت سمعک های دوگوشی برای آنها فیت شود. بهترین کار کلینیکی هنگامی مشاهده می شود که فیتینگ خوب باشد بیماران باید از اصوات تقویت شده بطور کامل در تمام ساعات استفاده کنند.
Retraining exercises:
اگر درمان دوره ی درمان وزوز تغییر کرد، دوباره طبقه بندی انجام می دهیم بیان مدل نوروفیزیولوژیک اطلاعات و اینکه وقوع وزوز می تواند یک اتفاق پیش پا افتاده باشد نه یک اتفاق اورژانسی که اینها می تواند باعث شود تفکر در مورد وزوز کم کم تغییر کند. از کسانی که مدت زمانی طولانی نفهمیدند از کلمات سخت استفاده نمی شود ولی بطور ساده مدتی یک موسیقی در سر در بین همه مشترک است در مدت زمان کوتاه گوش دادن فرد به وزوز و صدای تقویت شده ی اطراف مفید خواهدبود . ابتدا در حد ثانیه بعد در حد دقیقه این سیاست باعث می شود که بیمار به وزوز مانند یک میهمان ناخوانده نگاه نکند بلکه به عنوان یک دوست قدیمی نگاه کند خیلی از بیماران قدرت این کار را ندارند برای این آزمایش باید یک کنترل دقیق صورت پذیرد.
Adyunctive therapres:
هر درمانی می تواند فعالیت اتونومیک را کاهش دهد مثل درمان yoga biofeed back , relaxation و خیلی از درمانهای سنتی دیگر می توانند تاثیرات مثبت برروی وزوز داشته باشد این درمان ها باعث کاهش عکس العمل های بیمار می شود اگرچه هرکدام از اینها به تنهایی نمی توانند مناسب باشد (مثل TRT) تکنیک Relaxation به خصوص هنگامیکه فعالیتهای گوش دادن را آن گونه که در بالا گفته شد، انجام دهد، موثر خواهد بود.
@
Fallowup یک امر اساسی برای تمام بیماران است، در گروه صفر بیماران فقط برای چک شدن می آیند به تمام گروهها گفته می شود که هنگامیکه به مشکلی برخورد کردند برگردند بعد از جلسه ی اول هنگامیکه فرد مراجعه کرد باید تمام جوانبی که متاثر شده است را تحت نظر بگیریم. برای اینکه TRT دهند قابل توجهی در بیمار ایجاد می کند5/1 تا 5/2 سال وقت احتیاج است تعداد ویزیت هایی که فرد انجام دهد بین 2 تا 12 جلسه می باشد که بصورت مشترک بین اتولوژیست و ادیولوژیست و تراپیست می باشد.
این روش به کمترین تیم پزشکی احتیاج دارد که شامل اتولوژیست و ادیولوژیست به علاوه ی ادیولوژیست که تراپیست است و کار فیتینگ و اندازه گیری را انجام می دهد، می باشد. هر دو گروه باید برای انجام TRT آموزش دیده باشند. برای مشاوره برای بیمارانی که احتیاجات خاص دارند، احتیاج به درمانی دارند از روانپزشک و سایکولوژیست استفاده می کنیم، ساختار و ترکیب این گروه در افراد مختلف و کشورهای مختلف متفاوت می باشد. یک قسمت از بخشهای مهم TRT این است که تمام متخصصات را ا زمکانیسم وزوز و hyperacusis آماده کنیم تا از مشاوره ی اشتباه به خصوص در مکان اولیه جلوگیری کنیم. بیشتر بیماران ما براثر دریافت مشاوره های اشتباه بدتر می شوند یا عکس العملهای منفی آن ها نسبت به وزوز بعد از مشاوره ی اشتباه دانی اطلاعات اشتباه به بیمار به وجودمی آید آرمانهای بیماران و گروههای self-help می توانند در این روند به ما کمک کنند .
Training professional:
همانطور که TRT گسترش پیدا کرده و تثبیت شده است مدرک زیادی تاثیرات مثبت منطقی این روش نسبت به سایر روشها بدست آمده است آموزش کسانیکه روزانه با تعداد زیادی از افراد دچار وزوز مواجه می شوند نیز باید گسترش یابد تجارب نشان داده اند که متخصصان می توانند اساس TRT را در مدت زمان کوتاه یاد بگیرند. و آن را بعد از 6 ماه از یکی سالی که آن را تمرین می کنند می توانند بطور موثر بکار ببرند اگرچه بکاربردن موثر TRT برای افراد دچار وزوز hyperacusis احتیاج به سالها تمرین دارد.

Results of tinnitus retraining therapy
این تحقیق شامل مطالعه ی 483 بیمار مراجعه کننده به مرکز hyperacusis Tinnitus and لندن می باشد که روش نوروفیزیولوژیک juster boff یعنی TRT در مورد آن ها اجرا شده . 386 بیمار در طول 12-6 ماه پذیرفته شدند. بعد از دوره ی 21 ماهه درمانی 224 نفر برای مرحله ی نهایی انتخاب شدند . همه ی این 224 نفر TRT را بطور کامل دریافت کردند.
معرفی
در مرکز hyperacusis و Tinnitus لندن بیماران دارای مشکل hyperacusis و Tinnitus بیشتر مراجعین را شامل میشوند اما به هر حال طیف وسیعی از شرایط مختلف نورواتولوژیک و اتولوژیک را با آن ها مواجه می شویم که درمان نیز می شوند. بیش از 25% افراد دارای وزوز hyperacusis تحت روش TRT قرارمی گیرند. و به همه ی بیماران این روش پیشنهاد می شود این بیماران توسط گروههای مختلف منظم براساس روش نورواتولوژیک Juster boff مورد معالجه قرارگرفتند . در این مرکز کسانیکه در مراکز دیگر نیز روشهای مختلف در موردآنها کارساز نبوده است را نیز مورد بررسی قرارداده اند.
روش
تاریخی که این بیماران مراجعه کردند، بین سالهای 1997 تا 1999 بوده است. همه ی این بیماران توسط اتولوژیست معاینه شدند. بعد به ادیولوژیست برای انجام TRT ارجاع داده می شدند بعضی از بیماران در مرحله ی دوم درمان خود بوده اند .
TRT بر طبق معیارهای دقیق انجام می شود. بعد از انجام ازیابی ادیومتریک و گرفتن یک تاریخچه ی دقیق بیمار در تقسیم بندی تشخیصی Joster boff قرارگرفت . و تصمیم در مورد روش درمان آنها با توجه به گروهی که در آن قرارگرفته بودند، انجام می شد.
تقسیم بندی 1: افراد دارای وزوز و نداشتن مشکلات شنوایی مشخص
تقسیم بندی 2: افراد دارای وزوز که مشکلات شنوایی Subjective داشتند.
تقسیم بندی 3: hyperacusis بایا بدون وزوز بی ربط با مشکل شنوایی دیگر
تقسیم بندی 4: hyperacusis بایا بدون وزوز و نشانه های به وجود آمده به علت قرارگرفتن در نویز است.
تقسیم بندی صفر: وجود وزوز به عنوان یک مشکل کوچک و درمان طولانی نشان داده نشده است.
تصمیمات درمانی:
گروه 1 : مشاوره ی مستقیم و استفاده از نویز
گروه 2: مشاوره واستفاده از سمعک برای تقویت اصوات اطراف
گروه 3: مشاوره کاهش حساسیت و استفاده ازنویز ژنراتورها.
گروه 4: یک مشاوره ی قوی استفاده از اصوات توسط نویز ژنراتورها یا بدون استفاده از نویز ژنراتورها.
گروه صفر: یک یا دو جلسه مشاوره مستقیم پیشنهاد استفاده از نویز.
اهدافی که در این مطالعه مورد بررسی قرارگرفت:
1) درصد آگاهی از وزوز در هفته های قبل در طول ساعات استراحت.
2) درصدی از زمانی که باعث ناراحتی و اضطراب خود می شود.
3) فاکتورهایی از زندگی که تحت تاثیر وزوز قرارمی گیرد (شامل : تمرکز، فعالیتهای تفریحی، خواب فعالیتهای کاری، اجتماعی، ورزشی، خانوادگی و … )
نتایج ثبت شده توسط مصاحبه ی مستقیم با بیمار صحیح تر از آنچه بود که توسط پرسشنامه ثبت شده بود اگرچه گاهی اوقات این پاسخ ها نیز صحیح نخواهد بود.
نتایج:
این آمار به صورت سه دسته ی آماری ارائه شدند. دسته ی آماری اول مربوط به معاینه ی اول است و دسته ی آماری دوم مربوط به معاینه ی 6 تا 12 ماه بعد از اولین معاینه می باشد. و دسته سوم مربوط به کسانیکه درمان آن ها کامل شده یا اینکه درمان آنها ادامه دارد و مربوط به آخرین معاینه ی آن ها می باشد. یعنی از بیماران احتیاج داشتند هر 6 ماه یکبار معاینه شدند. بعضی دیگر معاینه ی در آنها به تاخیر می افتاد بنابراین معاینه ی دوم مربوط به نزدیکترین زمان شش ماه پس از اولین معاینه می باشد مدت زمان بین اولین مراجعه در آخرین مراجعه در شکل یک نشان داده شده است که زمان متوسط 7/20 ماه است. (میانگین زمان 7/27 ماه است) ولی بعضی از بیماران مدت زمان درمانشان بیشتر از 93 ماه نیز طول کشید که بیشترین این افراد در سطح دوم درمان قرارگرفتند و یا در گروه دوم قرارگرفتند یعنی کسانیکه سمعک دریافت کردند که برای مراقبت از سمعک خود و یا برای تربیت شنوایی مراجعه کردند.
@
شکل دوم نشان دهنده ی بیماران در هر دسته ی آماری می باشد 483 بیمار معالجه شدند و بدون هرگونه انتخاب بوند وارد دوره ی سه گانه شدند . کاهش تعداد بیماران که بعد از اولین مراجعه مشاهده می شود، مربوط به دسته صفر می باشد که %8/4 (n=23) از افراد مراجعه کننده را تشکیل می دهند که این افراد طول درمانشان کمتر از 60 ماه طول می کشد و از %4/12 یعنی 56 نفر کسانی هستند که در زمانی که می بایست مراجعه نکردند از پس این 483 نفر 386 نفر گروه دوم آماری قرارمی گیرند کاهش افراد برای مرحله ی بعد شامل %8/6 (n=26) نفر که گروه صفر %16 (n=61) کسانیکه طول درمان آنها کمتر از 12 ماه است %18 یا n=70 کسانی که مراجعه نکردند، می باشد . کسانیکه مراجعه نکردند (n=126) بعلت اینکه روش TRT را بطور کامل پشت سر گذاشتند، برای آنالیز نتایج خارج شدند در مورد دلایل مراجعه نکردن افراد در زیر بحث شده است توزیع سن و جنس در شکل 3 نشان داده شده است. توزیع سن مانند مطالعات دیگر است به هر حال توزیع بیشتر مربوط به مردان جوان بود تعداد بیماران گروه در صفر تقسیم بندی در شکل 4 نشان داده شده است فقط %4 بیماران در تقسیم بندی 4 قرارمی گیرد در جدول 1 وسایل کمک هزینه ای که برای هر تقسیم بندی تجویز شده است را نشان می دهد. البته در تقسیم بندی گروه صفر هیچ وسیله ای استفاده نشده است اگرچه ما فیتبک در گوش WBN و سمعک پیشنهادی نمود بعضی بیماران فقط از یک گوش استفاده می کنند به خاطر غیرقرینه بودن کاهش شنوایی درگوشی و گاهی اوقات غیرقابل قبول بودن برای افراد وسایلی که به قسمت Open mould هرکجا که باشد قابل استفاده است. استفاده از قانون %40 برای ارزیابی موفقیت درمانی در این تحقیق مورد استفاده قرارگرفته است که بصورت زیر است:
%40 پیشرفت در ناراحتی و آگاهی
%40 پیشرفت در آگاهی و ناراحتی به علاوه ی پیشرفت یا آسایش در یکی از فاکتورهای زندگی.
نتایج TRT در شکل 5 تقسیم بندی شده است. در این شکل افرادی که به %50 سطح معیار پیشرفت دیده اند (گروه بهتر) رسیده اند و %83 بیماران نیز در آخرین مراجعه به این سطح پیشرفت کرده اند اگر کسانیکه بطور کاملی مراجعه نکرده اند را نیز حساب کنیم، این رقم برای 6 ماه اول تغییر می کند (%6/70 بهتر). گروه بدتر نیز افرادی که مراجعه نکردند نیز شرکت داده نشده اند این گروه تنها افرادی هستند که %40 پیشرفت را درمان مشخص نداشته اند. آنالیز جزئیات عادت کردن در شکل 6 نشان داده شده اند. میانگین آگاهی از وزوز (شامل عادت کردن به درک و اضطراب شامل واکنش تنفر از وزوز می باشد) را در اولین مراجعه 12-6 ماه بعد از آخرین مراجعه در شکل نشان داده شده اند درگروه بهتر در رشد معیار در عادت کردن به درک وزوز و واکنش استرس در محل وزوز نشان داده شده اند که این موضوع به طور واضح در بین اولین و دومین گروه آماری و دومین و سومین عرصه آماری نشان داده شده است در گروه بدتر رشدی در آگاهی و اضطراب در طول این زمان وجود نداشته است به هر حال کاهش در فاکتورهای زندگی توسط وزوز قابل وقوع است.
@

Tinnitus Retraining therapy for Patients with Tinnitus and decreased sound tolerance.
وزوز یک نشانه اتولوژیک معمول است که می تواند فعالیت های روزانه ی افراد را مختل کند. بیشتر بیماران وزوز خود را به صورت صدای زنگ ، هیس هیس، buzzing ، تق تق و بخار آب توصیف می کنند. وزوز معمولاً بصورت همیشگی متناوب و یا کمپلکسی از صداهای نوسانی می باشد. در واقع وزوزشنیدن مجموعه ای از اصوات می باشد که بدون هیچ عملکرد شنوایی و عملکرد لرزشی ویبراتوری اتفاق می افتد وزوز باید از صداهای بدنی که در محل های اطراف گوش می باشند و باعث تحریک حلزون می شوند، و یا لرزش های طبیعی حلزون و غشاء پایه باید متمایز شود. اصواتی مانند صدای دریچه ی قلب مصنوعی نیز قابل شنیدن است . OAE به صدای هسته که از عملکرد فعال OHCها ایجاد می شوند . نیز باید از وزوز متمایز شوند. اگرچه بیش از %15 تا %20 افراد ، جمعیت از وزوز رنج می برند. تنها عده ی کمی از آنها دنبال یک راه حل پزشکی برای مشکل خود می باشند. میزان ناراحتی ، استرس، اضطراب، افسردگی ، مشکلات خواب ، مشکلات روحی، مشکلات تمرکز و فعالیتهای روزانه بین افراد مختلف متفاوت می باشد. وزوز بین افراد بزرگسال بیشتر رواج دارد تا افراد کم سن اگرچه در بین همه ی افراد رواج دارد حتی کودکان نیز می توانند وزوز داشته باشند. تعداد زیادی از کسانیکه دارای وزوز هشتند دارای کم شنوایی هستند ولی %20 تا %30 افراد دارای شنوایی طبیعی هستند. وزوز گاهاً با کاهش تحمل صوت نیز همراه می باشد وزوز کاهش شنوایی هر دو بطور کامل شناخته شده اند. برعکس کاهش تحمل صوت که زیاد مورد توجه قرارنمی گیرد ولی می تواند باعث ناراحتی زیاد بیمار شود حتی تعداد زیادی از این افراد هیچ فعالیت اجتماعی شرکت نمی کنند. کاهش تحمل نسبت به صورت کلی واکنش منفی در مقابل صوت می باشد (مثل ناراحتی، درد، عدم تحمل، ترس، تنفر و …) که در اغلب بیماران اتفاق می افتد در بیشتر بیماران کاهش تحمل نسبت به صورت نتیجه ی hyperacusis و Misophonia می باشد . گاهاً Misophonia یا hyperacusis ملایم می تواند به تنهایی اتفاق بیفتد ولی hyperacusis شدید همیشه همراه Misophonia می باشد.
Hyperacusis در نتیجه یک تقویت شدید غیرنرمال اصوات در مسیر شنوایی افراد در برابر قرارگیری در مقابل صوت اتفاق می افتد در نتیجه سیستم عصبی در مقابل صوت همان فعالیتی را از خود نشان می دهد که در برابر یک صوت خیلی بلند از خود نشان می دهد. واکنشی که بیمار در مقابل صوت از خود نشان می دهد البته به خصوصیات چگونگی صوت مثل طیف، قله ی صوت دارد . فعالیت لیمبیک و اتونومیک بطور ثانویه اتفاق می افتد ارتباط این سیستم ها با مسیر شنوایی و سطح فعالیت آن نرمال است. Misophonia یا تنفر نسبت به اصوات ( Miso یک کلمه یونانی است به معنی تنفر ) ناشی از فعالیت غیرنرمال سیستم لیمبیک و اتونومیکه با حضور صوت و فعالیت نرمال سیستم شنوایی اتفاق می افتد. هنگامیکه ترس از اصوات اتفاق می افتد یک حالت روحی برانگیخته مهم است که آن را Phonophobia می گوییم در Misophonia میدان واکنش در مقابل صوت فقط قسمتی از آن توسط خصوصیات فیزیکی صوت اندازه گیری می شود. در حالیکه بطور مشخص بسته به قرارگیری فرد در مقابل صوت در گذشته می باشد. در مقابل چه نوع اصواتی قرارگرفته است و فعالیت فیزیولوژیک بدنش چگونه است وزوز ممکن است به علت بیماری Presbycusis ، اونیت ها، اتواسکلروزیس اتوتوکسیتی، تومور عصب هشتم کاهش شنوایی بر اثر autoimmune و تغییرات هورمونی بر اثر حاملگی و یا یائسگی اتفاق می افتد وزوز hyperacusis با هم یا به همراه شرایط خاص و بیماری های خاص مثل سندرم ویلیامز سندرم رامسی هانت، Bell's palsy ، بیماری lyme ، فیستول پری لنف، میگرن ، ضربه به سر وتاثیرسو، تاگهانی ترک benzodiazepine می باشد. بیشترین پیشنهادی که به افراد دارای کاهش تحمل نسبت به صوت دارند، می شود، این است که از قرارگیری در معرض noise جلوگیری کنند ولی این پیشنهاد به تدریج باعث بدترشدن مشکل این افراد می شود در گذشته متدهای گوناگون برای درمان وزوز با نتایج مختلف انجام شده است . این درمان ها شامل مشاوره، داروهایی مثل ضدافسردگیها، ضد تشنجها، ضد اضطراب ها، vasodilator. , Local anesthetrcsise ها، جراحی، استفاده از مسکرها، روش های فیزیولوژیک ، بیوفیدبک ، قلب سوزنی، اتاق اکسیژن تراپی، درمان تمپرمندیبولارجوینت می باشد. TRT در اواخر دهه ی هشتاد طراحی می شد و اولین بار در سال 1990 منتشر شد. این روش براساس مدل نروفیزیولوژیک Tinnitus و کاهش تحمل نسبت به صوت می باشد. براساس واکنش عادت کردن و پذیرفتن مزاحمت هایی که وزوز برای بیمار به وجود می آورند و یا حتی صداهای خارجی عادت کردن براساس نتیجه ی اصلاح شده ی ارتباط سیستم شنوایی با سیستم لیمبیک و اتونوم بدست آمده است. TRT اگرچه یک درمان برای وزوز نمی باشد ولی باعث می شود که تعداد زیادی از افراد به زندگی روزمره برگردند و برای تعداد زیادی از افراد که از عدم تحمل صوت رنج می برند، موثر بوده است.
Outline of the neurpphysiological model of Tinnitus and decreased sound Tolerance:
این مدل نوروفیزیولوژیک براساس تئوریهایی که براساس مطالعه برروی وزوز و کاهش تحمل صوت و درمان های آنها بوده است بدست آمده اند.
این موارد از شروط اصلی این مدل هستند:
در بیمارانی که دچار وزوز شدید هستند علاوه بر سیستم شنوایی قسمتهای مختلف مغز، قسمتهایی از سیستم لیمبیک و سیستم عصبی اتونوم که به علل مربوط به وزوز و فعالیتهای عصبی تحریک صوتی می باشند فعال می باشد .
بیش فعالی سیستم سمپاتیک از سیستم اتونوم به طور گسترده ای مسئول رفتار بیمار برای اظهار وزوز خود می باشد. عملکرد ارتباط بین سیستم های مختلف مغز توسط اجزاء بعضی رفلکس ها گسترش می یابند . توسط به وجود آمدن عادت کردن و از بین بردن این رفلکس ها می توان جنبه ی منفی وزوز کاهش تحمل صوت را از زندگی فرد خارج کرد.
#
توجه کنید که معنی معمول عادت کردن با معنی Passive extincthon رفلکس حالتی یکسان می باشد به این معنی که کاهش حالت پاسخ هنگامیکه وضعیت قرارگیری در معرض محرک تکرار می شود.
در بیشتر نمونه های وزوز مرتبط با فعالیت عصبی از سیستم محیطی سرچشمه گرفته و کشف شده سپس در سیستم شنوایی پیش روی کرده است . تقریباً در %80 از بیمارانی که دارای وزوز مربوط به فعالیت عصبی هستند وزوز عادت کردن طبیعی در سطح نیمه هوشیار طی می شود و تا موقعی به خطر یا هیچ اطلاعاتی که نیاز به کنترل داشته باشد، ترسیم عادت کردن به آسانی صورت می پذیرد. خیلی از فرضیه ها و تئوری ها در مورد مکانیسم و منشا وزوز وجود دارد تحقیقات اخیر در سال 1994 علت وزوز را عدم هماهنگی عملکرد بین OHAها و IHCها می دانند این تئوری به این اساس است که وزوز مرتبط با فعالیت عصبی در هسته ی پشتی حلزون کنترل می شود که نتیجه ی نامتعادل کارکردن عصب نوع اول و دوم است که انتقال دهند هستند و به خصوص هنگامیکه OHC ها آسیب دیده اند یا دچار بدی عملکرد شده اند و این در حالی است که IHCها فعالیت شان تغییر نکرده و فعالیت عصب های type I نرمال است و فعالیت های فیبرهای II از بین رفته است یا کاهش پیدا کرده است تئوری عملکرد نامتعادل ممکن است پاسخ زیادی برای تعدادی از سوالات مربوط به وزوز را پاسخ دهد (مثلاً چرا %20 از بیمارانی که دچار وزوز هستند شنوایی نرمال دارند و یا چرا در %27 از افرادی که دچار کری هستند صدای وزوز خود را می شنوند) درک وزوز در واقع یک شاخص است که در سیستم شنوایی اتفاق می افتد که خودش یک حالت مشخص فیزیولوژیک که شامل بدی عملکرد سیستم محیطی و مرکزی می باشد. براساس یک تحقیق 80 نفر از افرادی که قبلاً سابقه ی هیچ گونه وزوز را نداشته اند از یک اتاق anechoic قراردادند و بعد از 5 دقیقه %94 آنها وزوزی رااحساس کردند که بعد از قرارگیری در محیط طبیعی مشکل دیگر نداشتند و وزوز رفع می شد. بررسی فعالیت یک نورون در سیستم شنوایی و پتانسیل عمل شنوایی بعد از خراب کردن حلزون و یا محدودکردن صداهای ورودی می تواند این اتفاق را توجیه کند تحت این شرایط حساسیت تعداد مشخصی از نرون هایی که در مسیر شنوایی هستند افزایش یافته در حالی که سیگنال های شنوایی نیز افزایش می یابد. در این حالت است که فعالیت پیوسته ی نرمال ار بین رفته و باعث درک می شود و باعث می شود که در سکوت ها این اصوات را به صورت وزوز دریافت کنیم. هنگامی که درک وزوز مربوط به تقویت منفی مانند احساس قوی و ضربات می باشد سیستم لیمبیک فعال شده و باعث فعال شدن سیستم اتونوم نیز می شود. فعالیت فیزیولوژیکی و سایکولوژیکی عکس العملی و انعکاسی این سیستم (مثل افزایش استرس که باعث افزایش هورمون های بدن می شود، فشار خون ، مشکلات خواب، و اضطراب) نقش یک تقویت کننده ی منفی را برای رفلکس قوس شنوایی مربوط به دستگاه اتونوم و لیمبیک بازی می کنند که باعث افزایش سیگنال وزوزشده و از عدم فعالیت این رفلکس جلوگیری می کند (یعنی از عادت کردن جلوگیری می کند) د رنتیجه از بین بردن این واکنش های منفی (مثل اضطراب ، افسردگی و عصبی شدن) که در بیشتر بیماران با وزوز شدید وجود دارد باعث کمترین وزوز و پدیدار شدن این سیکل معیوب می شود. این جالب است که شدت وزوز ربطی به خصوصیات سایکوآکوستیکی آن ندارد و درمان آنها با اندازه گیری های سایکوژکوستیکی را نمی توانیم پیش بینی کنیم. این مشاهدات این موضوع را تقویت می کنند که تاثیرات وزوز بطور مشخص بسته به فعالیت سیستم اتونوم و لیمبیک می باشند نه به سطح فعالیت سیستم شنوایی.
اکوسیستم اتونوم و لیمبیک همراه با وزوز فعال نشود فرد هیچگاه دچار اضطراب نمی شود. علاوه بر این درک وزوز بسیار محدود خواهدبود. و این در نتیجه ی محدودیت فعالیت مغز است که از پردازش یک فعالیت برای آن احتیاج به توجه کامل که نوک آن توسط یک سری از اصوات دیگر یاانجام کارهای دیگر محدود می شود لازم به ذکر است که سیستم شنوایی مقدار زیادی از اطلاعات آکوستیکی را دریافت و پردازش می کند و به هر حال تعداد کمی از این اطلاعات به سطح هوشیار فرد می رسد. پردازش و اصلاح ارائه ی صوت توسط فعالیت عصبی شامل کشف براساس الگوی دریافت کلمات افزایش و یا وقفه ی ناگهانی سیگنال و ارزیابی و مقایسه با الگویی که در حافظه وجود دارد، می باشد. بیشتر این پردازش در سطح نیمه آگاه اتفاق می افتد و فعالیت در نتیجه ی قرارگیری اصوات مشابه و غیر مهم در این سطح متوقف میشود. بدون هیچگونه فعالیتی از جانب سیستم لیمبیک و سیستم اتونوم از سوی دیگر اصوات جدید محرک باعث جهت یابی و فعالیت سیستم اتونوم و لیمبیک را برای ما فراهم می آورد. این اصوات که به عنوان غیرمهم ارزیابی شده است عادت پذیرند باعث فعالیت تحریکی نمی شود و درک نیز نمی شوند. اصواتی که در طبقه ی مهم دسته بندی شده اند احتیاج به توجه به این اصوات توسط فعالیت عصبی دارد سیگنال تقویت می شود. سیستم اتونوم و لیمبیک فعال می شوندو اصوات به صورت آگاهانه درک و کنترل می شود. متذکر می شویم که ظاهرشدن صدایی که تقویت می شود به خصوص تقویت منفی توانایی قویتری را برای کشف شدن دارند و واکنش عکس العملی که باعث برانگیخته شدن این اصوات می شود تقویت می شود. توجه کنید که انتخاب و تقسیم بندی اصوات در دسته ی غیرمهم به این احتیاج دارد که نسبت به این اصوات در سطح نیمه هوشیار واکنش عادت کردن اتفاق بیفتد. بنابراین اگر وزوز در دسته ی اصوات غیرمهم و آشنا قراربگیرد در سیستم اتونوم واکنش عادت کردن صورت می پذیرد وزوز مربوط به فعالیت عصبی در سیستم لیمبیک و اتونوم منتشر نشود و به سطح بالاتری برای درک ارسال نشود . موفقیت هنگامیکه وزوز در طبقه ای که احتیاج به توجه کنترل و آماده سازی برای پتانسیل فعال دارد، تفاوت می کند در این افراد وزوز مربوط به فعالیت عصبی باید توسط همان روش با فعالیت محرکی با اصوات آشنا و مهم درمان خواهدشد. کشف آن بیشتر خواهد شد سیگنال های عصبی تقویت خواهدشد، انتقال دادن آن به سیستم لیمبیک و اتونوم افزایش می یابد در نتیجه واکنش های رفتاری نسبت به وزوز نیز افزایش می یابد. اندازه ی هر سیگنال عصبی مربوط به تفاوت بین سیگنال و زمینه ی فعالیت عصبی می باشد با به کاربردن این قاعده ی کلی برای وزوز توسعه دادن آن با اضافه کردن اصوات محیطی باعث کاهش اندازه ی سیگنال وزوز می شود، باعث کاهش فعالیت یستم اتونوم شود و باعث از بین رفتن غیرمحال وضعیت رفلکسی میشود(واکنش عادت کردن ) هنگامیکه کوشش می کنیم برای عادت کردن مغز تا سطح نرمال برای عادت کردن شکل می پذیرد.
Benzodiazepines از جمله داروهایی می باشد که به بیماران دچار وزوز تجویز می شود و باعث می شود که شکل گیری و انعطاف پذیری مغز را آسیب برساند و کاهش می دهد یا حتی مانع از این می شود که فرد بتواند چیزی یاد بگیرد و یا برای انعطاف پذیری مغز و توانایی یادگیری بطور قاطع TRT یا هر نوع روش درمانی که براساس عادت کردن است توسط Benzodiazepines دارای نتیجه ی معکوس خواهدبود. (برای افرادی که TRT را شرح کرده اند) اصواتی که برای کاهش دادن مقدار وزوز به کاربرده میشوند. باید دارای خصوصیت های مشخص باشند واقعاً این اصوات نباید باعث اضطراب و ناراحتی بیمار شدند. بطوری که باعث تحریک سیستم لیمبیک و اتونوم شوند و در نتیجه باعث بی اثر شدن فرایند عادت کردن می شوند. دو مساله احتیاطاً باید در نظر گرفته شود.
وقفه ناگهانی وزوز بطور غلط به عنوان مسک نام برده می شود. از تاثیر منفی اش برروی روند عادت باید جلوگیری نمود وقفه ناگهانی وزوز باعث از بین بردن سیگنالی که نیاز به عادت کردن دارد، می شود در نتیجه باعث می شود که از روند عادت کردن جلوگیری شود.
سطح صوتی که ارائه می شود نباید نزدیک به آستانه ی کشف سیگنالی باشد همچنین باید از تاثیر Stachastic resonance نیز جلوگیری کنیم، پدیده ای است که باعث تقویت سیگنال های قوی می شود. هنگامیکه BBN در سطح پایین تر از ارائه می شود این مهم است که بدانیم دو نوع عادت کردن عکس العملی و عادت کردن در شبکه های مختلف عصبی و مراکز مغز خود مشتمل بر این وقایع می باشند هدف TRT رسیدن به عادت کردن عکس العمل می باشد که عملکرد ارتباطی بین راه شنوایی و سیستم اتونوم لیمبیک را ضعیف می کند یا از بین می برد در این شرایط بیمار وزوز را می شنود و درک می کند ولی برای خود آزاردهنده نسبت عادت کردن که بطور ثانویه است که به ناچار در نتیجه ی عادت کردن قوی عکس العملی می باشد ولی هدف اصلی درمان TRT نیست در نتیجه بیماران وزوز خود را درصد کمی از زمان درک می کنند هنگامی که عادت کردن عکس العملی اتفاق نیفتد عادت کردن درکی اتفاق نمی افتد. بنابراین بیمار راهی را که شروع کرده است، را بدون انتهارها می کند در آخر باید گفت که همین مکانیسم ها و سیستم هایی که برای وزوز ما بیان کردیم برای Misophamia نیز وجود دارد. بطوری که به جای وزوز اصوات محرک خارجی قرارمی گیرند برای hyperacusis مکانیسم های آنرمال تقویت بالای صدای محرک توسط لرزش مکانیکی OHC سیستم و یا اصواتی که باعث فعالیت عصبی راههای مرکزی شنوایی میشود، مهم است. هردو مکانیسم باعث می شود که سیگنال های عصبی در بالاترین سطح باشد حتی اگر سطوح صوت برای یک فرد نرمال قابل پذیرش و خوب باشد.
#
Implementation of neurophysiological model in TRT:
انجام آزمایشات اولیه ی شنوایی برای بدست آوردن اطلاعات لازم ارزیابی های پزشکی انتخاب یک روش مناسب از میان روشهایی مختلف و مشاوره در طول درمان لازم است اگرچه وزوز کاهش تحمل صوت و کاهش شنوایی مشکلاتی با معانی خاص خود هستند ولی خیلی از بیماران این مسائل را با هم قاطی می کنند. بطور مثال بعضی از بیماران وزوز خود را سختی در فهمیدن گفتاری نامند. کاهش شنوایی در فرکانس بالا به همراه وزوز است که میتوان باعث این مشکل شود. بعضی دیگر خیلی زیاد از گوش های خود مراقبت می کنند و حتی در معرض صداهایی که شدت نرمال دارند، قرارنمی گیرند و این عمل آنها سبب می شود که نسبت به اصوات حساس شوند. و هنگامیکه وزوز آنها بر اثر قرارگیری در معرض صداهای بلند شدتش افزایش می یابد باعث اذیت آنها می شود در واقع هنگامیکه افراد خیلی زیاد از شنوایی خود مراقبت می کنند می تواند باعث Misophonia و Hyperacusis شود. اهداف اصلی یک مصاحبه ی اولیه چنین یمی باشد .
1- شکایت اصلی بیمار چنین مشکل بیمار را به خوبی درک کنیم.
2- تخمین زدن تاثیر وزوز و کاهش تحمل صوت برروی زندگی فرد
3- ارزیابی شرایط روحی و میزان اضطراب فرد
4- ارزیابی مدت زمان قرارگیری در معرض صوت و نتایجی که برروی وزوز و کاهش تحمل صوت اثر می گذارد.
5- بدست آوردن اطلاعاتی که برای مشاوره و اهداف TRT مورد نیاز است
6- تثبیت کردن یک مرجع برای ارزیابی های درمان در آینده.
#
همچنین از بیماران خواسته می شود که مشکلات خود را با یکسری عدد دور هم ارزیابی کنند و همچنین از آن خواسته می شود فعالیت هایی که تحت تاثیر یکسری مشکلات قرارمی گیرند را لیست کنند. این مصاحبه توسط یکسری فرم های خاص انجام می پذیرد ارزیابی پزشکی که توسط اتولارینگولوژیست صورت می گیرد. یکسری اطلاعات پزشکی در مورد شرایط بیمار در اختیار ما می گذارد که می تواند تاثیر برروی درمان نیز داشته باشد ارزیابی های اتولوژیکی که انجام می شود، شامل PTA ، ارزیابی گفتار سطح شدتی که برای خود ناراحت کننده است (LDL) فرکانس هایی که اندازه گیری می شود تا 12KHZ باشد زیرا در خیلی از بیماران فرکانس وزوز آنها بالاتر از 8KHZ می باشد. LLDs به ما این اجازه را می دهد که بفهمیم آیا قرد دچار Hyperacusis یا Misophonia هست یا نه نقش های مکمل دیگری که انجام می شود، شامل تطبیق فرکانسی، شدتی کمترین سطحی که وقفه ی ناگهانی (مسک شدن) وزوز صورت می گیرد و همچنین اعوجاج هایی که OAE را باعث می شود باید مورد ارزیابی قرارگیرد . همه ی بیمارانی که تحت مشاورهی ادیولوژیست قرارمی گیرند در یک گروه های مشخصی قرارمی گیرند و تحت تاثیر یکسری صوت درمانی ها با وسایل مسک کننده قرارمی گیرند. ماشین های Tabletop sound جلوگیری از قرارگیری در محیط های ساکت به بیماران توصیه نمی شود. به علاوه به آنها توصیه می شود که از مسک کردن وقفه ی ناگهانی در وزوز جلوگیری کنند . و همچنین زیاد از حد از اصوات نپرهیزند . یک نکته احتیاج است که به آن توجه شود این است که صوتی که برای صوت درمانی به کار برده می شود، این است که آن صوت برای بیمار آزاردهنده نباشد.
با توجه به ارزیابی های ادیولوژیک و پزشکی و همچنین اطلاعاتی که از مصاحبه ی اولیه ی بیمار بدست آمده است، بیماران در 5 دسته قرارمی گیرند.
#
گروه صفر: افرادی که وزوز آنها نسبتاً ضعیف است و مدت زمان ابتلا به وزوز کمتر از 2 ماه است این بیماران دچار کاهش شنوایی شدید و Hyperacusis نیستند قرارگیری طولانی در مقابل صوت باعث بد تر شدن وزوز آنها نمی شود صوت درمانی که برای این افراد صورت می گیرد توسط ماشینهای tabletop می باشد. این افراد لازم نیست که از ژنراتورهای پاشننده صوت استفاده کنند مگر اینکه خود بیمار برای استفاده از این ژنراتورها اصرار داشته باشد.
گروه 1: شامل بیمارانی میش ود که از وزوز رنج می برند بدون اینکه کاهش شنوایی و Hyperacusis شدید داشته باشند بدتر شدن وزوز در اثر قرارگیری در مقابل صوت وجود ندارد این نکات را در مشاوره ی این افراد باید در نظر بگیریم.
1- هیچ مشکل و بیماری دیگری باعث این وزوز نشده است از این موضوع باید اطلاع کامل داشته باشیم درک وزوز به طور معمول در نتیجه ی این است که کارکردن سیستم شنوایی به خوبی صورت می پذیرد.
2- وزوز یک صدای واقعی نیست. وزوز درک فعالیت عصبی است که توسط اصول مختلفی به وجود می آید تا اینکه توسط اصوات تحریک شوند.
3- وزوز مربوط به فعالیت عصبی سیگنالی ضعیف است و تاثیر آن برروی زندگی بیمار بسته به تفسیر مغز از سیگنال دارند.
4- از بین بردن آسیبهایی که به حلزون وارد شده است را نمی توانیم ترمیم کنیم ولی می توانیم تغییرات وارده را کشف و پاسخ به سیگنال توسط مغز توسط ترمیم اتصالات عصبی صورت دهیم
5- مغز یک عضو بسیار انعطاف پذیر است و به دنبال آن فعالیتهای ادامه دار دوباره نشان داده می شود ما می توانیم مغز را طوری تربیت کنیم که مغز سیگنال را فیلتره کند. بنابراین از فعال کردن سیستم لیمبیک و اتونوم جلوگیری کند. (عادت کردن به عکس العمل های برانگیخته) از رسیدن سیگنال به سطح نیمه هوشیار جلوگیری میکند (عادت کردن به درک وزوز )
6- ارتباطی بین وزوز و روند کاهش شنوایی وجودندارد وزوز نمی تواند باعث کاهش شنوایی شود. کاهش شنوایی نمی تواند باعث وزوز شود با وجود این وزوز بیشتر همراه با کاهش شنوایی رایج است صوت درمانی توسط استفاده از ماشین tabletop و ژنراتور پوشش دهنده های صوت که در واقع با وزوز ترکیب می شوند در این سطح بیمار وزوز و صدای تولیدشده توسط ژنراتور را جداگانه می شنود بعد از این دو صدا با هم ترکیب و پیچیده می شوند. ژنراتور تولیدکننده ی صوت هرچقدر در طول روز می تواند باید روشن باشد و سطح صدای آن درطول روز نباید تغییر کند .
دسته ی 2: بیمارانی هستند که با کاهش شنوایی شدید وزوز در این افراد وجود دارد وجود Hyperacusis بعد از قرارگیری د رمعرض صوت بدتر نمی شود این گروه مانند گروه اول دچار استرس می شوند و همان روش که در مورد صوت درمانی برای گروه یک توصیه شد، برای این گروه توصیه می شود. ولی برای این گروه وسایل ترکیبی مورد استفاده قرارمی گیرد . یک سمعک تقویت کننده ی فرکانس های بالا و ژنراتورهای تولیدکننده ی صوت با هم بکار می رود که هر دو صداهای زمینه را تقویت می کنند و تاثیرات منفی کاهش شنوایی را کاهش می دهد. اگر قادر باشیم به علت شرایط خاص کاهش شنوایی از وسایل ترکیبی استفاده کنیم، می توانیم از سمعک هایی استفاده کنیم که نویز زمینه را زیاد تقویت کند.
دسته ی 3: کسانی هستند که Hyperacusis شدید دارند و می توانند وزوز کاهش شنوایی داشته باشند یا نداشته باشند بدترشدن وزوز Hyperacusis بعد از قرارگیری در مقابل نویز وجود ندارد مشاوره هایی که انجام می دهیم باید براساس مکانیسم به وجود آورنده ی Hyperacusis و Misophonia باشد این نکات در طول مشاوره باید مورد توجه قرارگیرد.
1) کارکردن سیستم شنوایی براساس یک کنترل بهره ی اتوماتیک است (شدت سیستم بسته به سطح صوت ارائه شده دارد. هنگامیکه صوت بیرونی کاهش پیدا می کند، بهره ی سیستم شنوایی افزایش می یابد. این پروسه به علت سطوح مختلف شنوایی دارد OHCها و سطوح نیمه هوشیار نقش بسیار مهمی ایفا می کند.
2) نقص عملکرد این سیستم ها باعث تقویت بیشتر سیگنال شده است و باعث به وجودآوردن Hyperacusis می شود.
3) هنگامیکه یک صوت پیوسته در سطح پایین برای بیمار ارائه شود، بهره ی سیستم شنوایی افزوده می شود. و باعث از بین رفتن Hyperacusis شود مکانیسم وزوز در روش های قبلی بطور خلاصه توضیح داده شده است . وزوز هنگامیکه ما ر بیمار Hyperacusis داریم کاهش پیدا می کند. هنگامیکه فقط ما وزوز داریم، نویز ژنراتور استفاده می کنیم و هنگامیکه کاهش شنوایی داریم، از وسایل ترکیبی استفاده می کنیم. صدایی که این وسایل تولید می کنند باید در سطح راحتی بیمار باشد و برای بیمار ناراحتی ایجاد نکند . در سطح صدا هنگامیکه فرد به مکان های نویزی می رود، تغییر می کند.
دسته ی چهارم : افرادی هستند که دچار Hyperacusis هستند. هنگامیکه در معرض نویز قرارمی گیرند وزوز یا Hyperacusis آنها افزایش می یابد کسانیکه دچار Misophonia Phonophobia شدید هستند می توانند در این گروه قرارگیرند البته جزئیات مصاحبه ای که با این افراد می شود. مقداری تفاوت می کند ژنراتورهای مولد صوت یکی از تجویزاتی است که به این افراد می کنند پاسخ ندادن به این درمان البته آرام خواهد بود از آنجائیکه افراد گروه چهارم بسیار حساس هستند. ابتدا به آنها پیشنهاد می شود از این نویز ژنراتور هنگامیکه خاموش است استفاده کنند سپس این افراد به یک Somotosensory در کانال گوش عادت کنند.
نکات بسیار زیادی است که در مورد وسایل مورد استفاده در TRT باید مورد توجه قرارگیرد:
1) در همه ی بیمارانی که از TRT استفاده می کنند لازم نیست از وسایل تولید صوت استفاده کنند مگر آنهایی که در دسته ی افرادی قرارمی گیرند که احتیاج به صوت درمانی دارند. از این وسایل استفاده می شود تا مفید واقع شوند. و استفاده از آنها آسان باشد .
2) خیلی از بیماران از این وسایل شاکی هستند و هنگامی که می خواهند از آن استفاده کنند که کاهش شنوایی بسیار شدید مورد استفاده قرارمی دهند . هنگامیکه چنین موضوعی دیده نشود، درمان برای بیمار موثر خواهدبود.
3) همانطور که قبلاً گفته شد بیماران در دسته های مشخص قرارمی گیرند برای اینکه درمان موفق داشته باشیم احتیاج است که بیمارانی را دسته بندی کنیم. گاهی یک بیمار در دو دسته قرارمی گیرد. مشاوره و درمان براساس مشکل اصلی بیمار خواهدبود مثلاً بیماری Hyperacusis دارد ابتدا Hyperacusis او درمان می شود.
4) در طول درمان ممکن است بیمار گروهی که در آن قرارگرفته است، تغییر کند مثلاً در ابتدا بیمار وزوز، کاهش شنوایی، Hyperacusis با هم دارد و در گروه 3 قرارمی گیرد و هنگامیکه Hyperacusis بیمار کاهش می یابد، در گروه دوم قرارمی گیرد. اگر استفاده ازوسایل ترکیبی امکان پذیر نباشد، ابتدا توسط ژنراتورهای تولیدکننده ی صوت ، صوت درمانی می شوند. استفاده از تقویت اصوات محیطی فقط در طول روز نباید استفاده شود بلکه در طول شب هم باید از آنها استفاده شود. گزارش شده است که سیستم شنوایی در سطح کوکیلوس تحتانی حتی در درمان بی حسی کامل فعال است. روند نیمه هوشیار وزوز مربوط به فعالیت عصبی در سطح وزیر سطح اتفاق می افتد و صدایی که در طول شب استفاده می شود برای صوت درمانی می تواند سیگنال وزوز را کاهش دهد. به علاوه بیشتر بیماران دچار وزوز از مشکلات خواب به عنوان مشکل ثانویه ناشی از وزوز نام می برند و خیلی از آنها قرارگیری در معرض صوت به هنگام شب توصیه می شود. صدای پیوسته در سطح متوسط که از ماشین های tabletop استفاده می شود. تفاوت سطح صدا ،صدای آرام محیط و سیگنال وزوز هنگامیکه بیمار در خواب سبک است، را کاهش می دهد. برای درمان Hyperacusis یک روند ضد حساس سازی از طریق قراردادن بیمار در معرض یک صوت پیوسته انجام می شود صوت تولیدی توسط ماشین های تولیدکننده ی صوت یا از طریق وسایل ترکیبی در یک دوره ی بیش از یک ماه مورد استفاده قرارمی دهیم سطح صوت باید زیر سطحی باشد که برای بیمار ناراحت کننده است . به علاوه اصوات می توانند توسط tabletop ها، اصوات طبیعی، رادیو، تلویزیون و … تولید شود مقابله کردن از قرارگیری در شرایط خیلی ساکت و همچنین قرارگیری در نویز زمینه ای برای بیمارانی که دچار Hyperacusis هستند، بسیار مهم تر از افراد دچار وزوز می باشد ضد حساسیت سازی برای Hyperacusis از نظر کلی شبیه به مدل نوروفیزیولوژیکی وزوز می باشد و به عنوان یک پروتکل استاندارد از TRT می باشد . پروسه ی ضد حساسیت سازی شامل کاهش استفاده از محافظ های صوت می باشد. بیش از حد مراقبت کردن از شنوایی باعث می شود که سیگنالهای رسیده به سیستم شنوایی کاهش پیدا کند و در نتیجه باعث تقویت سیگنال و وزوز Hyperacusisمی شود.
روند بهبود Hyperacusis به دقت توسط اندازه گیریهای LDL انجام می شود. از طریق ادامه دادن مصاحبه ها می توان تاثیر آن را برروی فعالیتهای فرد بیمار مورد بررسی قرارداد. Misophonic توسط فعالیت حساسیت زدایی قابل انجام نیست و احتیاج است که یک روند دیگری برای آن به کار برده شود. شباهت عینی بین فعالیت شبکه های عصبی در وزوز Misophonia مشاهده شده است مانند رفلکس ها درونی برای درمان نیز براساس از بین بردن این رفلکس ها براساس آنچه که در بالا گفته شد، می باشد. این براساس قرارگیری سیستماتیک بیمار در مقابل صوت در یک وضعیت مناسب کم کم افزایش سطح صوت می باشد ضد حساسیت سازی که Hyperacusis خیلی سریع نتیجه می دهد به طور معمول بیمارانی که فقط دچار Hyperacusis هستند، خیلی سریع به درمان پاسخ می دهند. و Hyperacusis از بین می رود. خیلی از بیماران می توانند برای تست LDL در بالاترین سطح تولید صوت قرارگیرند بدون اینکه احساس ناراحتی کنند. Misophonia برای اینکه به درمان پاسخ دهد، مقداری طول می کشد. بستگی به آن حالت هایی از قوس های رفلکس ثابت مانده است دارد در تعداد زیادی از بیماران این روش فقط باعث تعریف نمی شود بلکه حتی باعث درمان کاهش تحمل صوت نیز می شود. این خیلی مهم است که ما بدانیم Hyperacusis درمان شده است بدون اینکه Misophonia کشف و درمان شده است. زیرا باعث می شود نتیجه غیرقابل پیش بینی شود. مدت زمان درمان طول بکشد یا حتی عوض نباشد. هنگامیکه کاهش تحمل صوت درنتیجه ی مجموعه ی Hyperacusis و Misophonia و phonophobia باشد خیلی مهم است که میزان هرکدام از آنها ارزیابی بشود و درمان هرکدام از آنها بصورت جداگانه انجام شود. برای رسیدن به عادت کردن وزوز مهم است یک حلقه ی فیدبک که بین سیستم شنوایی لیمبک و اتونوم شکل گرفته است، ترمیم شود.
هنگامیکه وزوز همیشه وجودداشته باشد، این ارتباط تقویت می شود و واکنش ها در سطح بالایی صورت می پذیرد. هنگامیکه این تقویت وجود دارد، مشاوره در مصاحبه هایی که انجام می دهیم خیلی مهم است.
Treatment outcomes:
اگر آنچه که منتشر شده است تصادفی نمی باشد، و ارزیابی های مطالعاتی که انجام شده است به خوبی کنترل شده اند، اثربخشی TRT را مورد ارزیابی قرارداده اند رشد تعداد گزارشات اثربخشی کلینیکی این روش مورد توجه قرارگرفته است. با نسخه ی جدید TRT پیشرفت درمانی وزوز معمولاً بعد ز 9 ماه دیده می شود و با ادامه کار در عرض 6 ماه یک رشد قطعی خواهیم داشت. تعداد زیادی از بیماران دچار وزوز می توانند 18 ماه بعد از شروع درمان وزوز خود را کنترل کنند در گذشته ها بیماران توصیه می کردیم برای اینکه TRT برای بیمار موثر واقع شود. و دیگر به حالت اولیه برگردد 18 ماه TRT را ادامه دهد. در این افراد رشد چشمگیری را مشاهده کردیم در طول 12 سال گذشته به حالت اولیه برنگشتند در حال حاضر مدت زمانیکه برای TRT به بیماران تجویز شود، نهایتاً 12 ماه است. نتایج استفاده از TRT بسیار متفاوت می باشد. رشد قابل توجه آن تا حدود %80 نیز می باشد. در مطالعات اخیر نشان داده شده است که بیماران 4 سال بعد از شروع درمان به کنترل بسیار بالایی در وزوز خود دیده اند .
Summary:
آزمایشات ما این نتیاج را به ما نشان داده اند.
1) TRT برای انواع مختلف وزوز قابل انجام است. همچنین برای افرادی که دچار کاهش تحمل صوت شده اند، رشد قابل توجهی در مورد وزوز حدود %80 بوده است. برای افرادی که دچار کاهش تحمل صوت شده اند، نیز همین میزان گزارش شده است.
2) TRT یک درمان خوب برای کاهش تحمل صوت می تواندباشد.
3) TRT احتیاج به مراجعات مکرر بیمار ندارد و عوارض جانبی نیز ندارد.
4) بکارگیری روش علمی خاص درمانی در این درمان باعث شده است که این درمان موثر واقع شود.

Hypersensitivity of hearing:
سروصدای بلند و ادامه دار باعث تحریک بسیاری از آدمها می شود. اما به هر حال بعضی از افراد دارای حساسیت شنوایی ویژه ای هستند. در سطح معمولی صوت را نیز میتوانند تحمل کنند. این اتفاق می تواند در افراد باشنوایی نرمال یا شنوایی غیرنرمال اتفاق می افتد . سه اصطلاح در مورد حساسیت نسبت به صدا وجود دارد Hyperacusis . recruitment , phonophobia اطلاعات ما براساس مدل jasterboff تکنیک های ضد حساسیت سازی که در سال 1980 پیشرفت کرده اند، می باشد. اکنون یکی از روشهای موثر در سال Hyperacusis و Misophonia می باشند.
recruitment , phonophobia و Misophonia و Hyperacusis The mechanism of
Hyperacusis مربوط به پردازش مرکزی می باشد. حلزون معمولاً کاملاً نرمال می باشد. اگرچه بیماران به غلط تصور می کنند که این یک آسیب غیرقابل تغییر است تعلیمات قدیمی اینطور بیان می کردند که این مشکلات براثر recruitment که براثر مشکلات حلزون است، به وجود می آید. تقریباً به همه بیمارانی که Hyperacusis دارند، توسط درمانهای رفتاری و صوت درمانی کمک شوند. و این واقعاً به ما نشان می دهد که این مشکلات ناشی از اختلالات حلزون نمی تواند باشد. افرادی که Hyperacusis دارند و دچار Misophonia نیز می باشند، این بدان معنی است که خود دوست دارد که در معرض یکسری صداهای مشخص قرارنگیرد، گاهی اوقات بدین دلیل است که فکر می کنند گوششان ممکن است آسیب ببیند اگر این عدم علاقه خیلی باشد آن را phonophobia می گویند که معنی لفظ به لفظ آن ترس از صدا می باشد. این صداها معمولاً محیطی می باشند. مانند ترافیک صداهای درون آشپزخانه صدای بسته شدن در، حتی صدای بلند حرف زدن و همچنین صداهایی که کمتر از آن هستند که بتوانند برای گوش مشکل ایجاد کنند. در Misophonia ناراحتی نسبت به یکسری صداهای خاص مربوط می باشند. یا حتی ناراحتی فرد بر اثر معنی یا هرچیز که مربوط به اصوات باشد، ایجاد می شود. ولی صداهایی که از آنها لذت برده میشود، مثل موسیقی در بالاترین سطح تحمل شوند هنگامیکه با شدت های مختلف می تواند باعث ایجاد ناراحتی در بیمار بکند پس ما می توانیم بگوییم که Misophonia دارای شدت های مختلف است Misophonia می تواند باعث Hyperacusis شود. (تغییر در پردازش مرکزی) در نتیجه باعث درک بلندی صدا به طور غیرمتعارف شود. بصورت عملی بیشتر افرادی که حساسیت زیادی به صداهای محیطی دارند، دچار Hyperacusis و phonophobia با تناسب های مختلف نسبت به یکدیگر هستند. در درمان این مسئله مهم است که ما بدانیم کدامیک از این دو بصورت غالب است. و دوام مغلوب است. یک نوع از Misophonia که شیوع بسیاری دارد، حساسیت پدران نوجوانانی که موسیقی های مدرن گوش می دهند، اینها حتی از فاصله ی دور یا هنگامیکه این صدا از هدفون ها نیز بیرون می آید، حساسیت نشان می دهند و بعضی از صداها بطور کلی و ذاتی ناراحت کننده هستند. مثل صدای جیرجیر گچ هنگامیکه روی یک سطح کشیده می شود با اینکه این صوتی که تولید می کنند در حد dBهای بسیار پایین است، باز هم ناراحت کننده است این نوع Misophonia را فرهنگی می گویند.
Recruitment:
یک فرد طبیعی صداهای خیلی آرام را نمی تواند بشنود. (سطح شدت بین dB 0 تا 20) ولی می تواند همچنین صداهای خیلی بلند را تحمل کند (صداهای بالاتر dB 115) را بدون اینکه خیلی ناراحت شود، کسی که کاهش شنوایی دارد، صداهای خیلی آرام را نمی تواند بشنود همچنین ممکن است صداهای خیلی بلند را نتواند تحمل می کند یعنی دچار Recruitment شود. کسانیکه دچار Recruitment می شود، ممکن است صداهای زیر 50dB را بخصوص در فرکانس های بالا خوب درک نکنند اما هنگامیکه این شدت از 80dB بالاتر رفته نه تنها باعث ناراحتی آنها می شود که بلکه باعث رعشه در آنها می شود که فرد بر اثر از بین رفتن یکسری از عناصر گوش داخلی مثل OHCهامی باشد بنابراین کوچکترین تغییر شدت باعث تغییرات بزرگ در پاسخ گوش داخلی می شود وتعداد زیادی از اعصاب تحریک می شوند. و به صوت پاسخ میدهند یک نگاه دیگر که ما می توانیم به این مشکل بکنیم این است که گوش داخلی شبیه یک آلت موسیقی است بااین وجود خیلی از افراد یا حتی اکثریت آنها که حساسیت بالا نسبت به صوت، و کاهش شنوایی را با یکدیگر دارند، بیشتر دچار Hyperacusis هستندتا. Recruitment یاممکن است با نسبتهای مختلف مبتلا به هر دوی آنها باشند حتی اگر رکروتمنت وجود داشته باشد می توان مغز (پردازش مرکزی) بازسازی کرد فرد را از درک بلندی آگاه کرد و با DR که بیمار بر اثر آسیب شنوایی که بر قسمت حلزونی ایجاد شده است، تطبیق داد. هنگامیکه شنوایی نرمال است یا نزدیک به نرمال است Hyperacusis داریم نه رکروتمنت. این باور یک تغییر اساسی در اساس دانش سنتی است که باعث به وجود آمدن درمان های زیادی در حال حاضر شده است.
Mechanism of Hyperacusis:
مغز بیشترین نقش را در حساسیت نسبت به صدا ایفا می کند. هنگامی که صدا به گوش داخلی می رسد، این اصوات با فرکانسهای مختلف کدگذاری می شود. 30000 فیبر در عصب شنوایی اطلاعاتی را در مورد فرکانسهای مشخص اصوات ترکیبی که ما می شنویم، را بعد از ثانیه به قشر مخ در دوب تمپرال می رسانند. جائی که درک هوشیار اصوات ارگانیزه شده اتفاق می افتد تا هنگامیکه صدا به سطح هوشیار نرسد هیچ صدایی شنیده نمی شود در طول راه سیگنال هایی که کدگذاری شده اند، نقش بسیار زیادی در پردازش ایفا می کنند. مانند یک کامپیوتر ولی پیچیده تر.
#
بخش مرکزی شنوایی در ابتدای همه ی کارها پیام های مهم را از پیام های غیرمهم و نویز زمینه ای جدا می کند. اغلب سیگنال از نظر شدت ضعیف است ولی از نظر معنی قوی می باشد. مثالی که برای این موردی می توانیم بزنیم شنیدن صدای یک حیوان شکارچی را در جنگل و یا تونایی شنیدن اسم خود در بین یک جمعیت دیگر اتاق شلوغ حتی هنگامیکه افراد بلندبلند با یکدیگر در حال صحبت کردن هستند، در سطح نیمه هوشیار مغز سیگنال های مهم کشف می شود. البته براساس تجربیات آموزش قبلی ممکن است این سیگنال بعد تقویت شود و سپس در راه عصبی هدایت شود. این راه یک راه الکتریکی بی حرکت نیست. بلکه ترکیبی از اعصاب و شبکه های عصبی یا تغییر دادن رنیتانس الکتریکی بین سلولهای راه عصبی می باشد. این قضیه مانند آن چیزی است که در تلفن اتفاق می افتد. باعث می شود که به فرد اجازه دهد با دیگری صحبت کند. هنگامیکه این تغییرات الکتریکی به سطح مغز می رسد، این الگوی الکتریکی به صورت یک الگوی فرکانسی در می آید فرکانس ها یا نت های موسیقی که با حافظه ی شنوایی ما تطبیق داده می شود، این الگو حتی اگر خیلی ضعیف باشد، تطبیق داده می شود. در نتیجه باعث می شود صدا را آرام بشنویم. اگر این الگو خیلی بلند باشد، هنگامیکه تطبیق داده می شود بسیار بلند خواهدبود. و یا حتی با واکنش انزجاری همراه است شدت الگوی تطبیقی و درک صوت در سیستم لیمبیک کنترل می شود(مرکز احساسات و آموزش) هدف اصلی این سیستم این است که سیگنال های ضعیف را تقویت می کند و از وزوز سیگنالهای دیگر جلوگیری می کند تا اصوات محیطی که خود را تهدید می کنند، کشف می کند.
The meaning of loudness:
در شرایط نرمال ما صداهایی را که شدت بیشتری دارند، بلندتر از صداهایی می شنویم که شدت کمتری دارند . شدت صداهای بلند بیشتر از صداهای آرام است. اما آنچه که ما از بلندی درک می کنیم به همین سادگی مربوط به شدت و قدرت صدای رسیده به گوش ما نمی باشد بعضی از اصوات برای ما خیلی بلند ، انزجار آور و ناخوانده هستند و به خاطر معنی آنها می باشد. این موضوع برای خیلی از صداها و برای همگان وجوددارد مثل صدای کشیده شدن گچ روی تخته و صدای آژیر خطر بیشتر اینها دارای کیفیت تهدیدکننده می باشند. آیا این اصوات برای گوش مضر هستند؟ آیا این اصوات در کیفیت زندگی محرک تاثیر خواهد داشت؟ آیا در تمرکز فرد تاثیری می گذارد؟
خیلی از اوقات حساسیت بیش از حد نسبت به صدا که باعث به وجودآمدن ترس می شود، براثر عقیده ی قوی فرد خواهدبود .این معمولاً یک منبع استرس است برای کسانیکه عقیده دارند اصوات محیطی مانند اصوات کارخانه ها و یا ژنراتورها و یا فرکانس های پایین انرژی که از زمین خارج می شود، دیگران نمی توانند بشنوند باعث از بین بردن زندگی انها می شود به این علت که پردازش شنوایی یک مکانیسم بسیار قوی است می توان آن را با گوش کردن به صداهای آرام تر تعلیم داد. این اصوات ضعیف مغناطیسی خیلی بلند شود و باعث درک غیرمتعارف بلندی می شوید صداهایی را قابل شنیدن می کند که برای خود ممکن است مورد علاقه نباشد.
Hearing Tests:
اندازه گیری PTA نشان دهنده ی اصواتی است که شما می توانید بشنوید . شما از درون هدفون با دقت به اصواتی که (توسط دستگاه ادیومتر) کالیبره دهنده است، گوش می دهید. سپس از طریق فشاردادن دکمه فشار می دهید . حتی اگر صدایی را که می شنوید آرام باشد، این را آستانه ی شنوایی فردی گویند. اندازه گیری قدرت تحمل صوت فرد نیز به این مهمی است . برای اینکه قدرت تحمل شما را اندازه بگیریم، هنگامیکه صدای بوق برای شما ناراحت کننده بود، اعلام کنید برای کسانیکه از عدم تحمل صوت رنج می برند، اینکار باید به دقت صورت پذیرد. هیچکدام از اصواتی که از طریق ادیومتر تولید می شود، حتی بلندترین آنها به گوش آسیب نمی رساند. این خیلی مهم است که هنگامی که Hyperacusis را می خواهیم درمان کنیم و یا اینکه فیتینگ برای هر بیمار انجام دهیم، بدانیم که سطح تحمل صوت فرد چقدر است.
The Limbic System and Enotional Responses:
تغییرات در وضعیت روحی مثل اضطراب می تواند روی هم رفته باعث تحریک فرد شده وبیشتر می تواند صداهای محیطی که می تواند تهدیدکننده باشد را کشف کند. این تغییرات میتواند باعث افزایش بیش از حد شدت شود. این افزایش حساسیت می تواند در همه ی محرکها اتفاق بیفتد. در حس بینایی، شنوایی، بویایی، چشایی، لامسه، درد شدت درکشان خیلی زیاد افزایش پیدا می کند. پروسه ی رشد افزایش حساسیت نسبت به اصوات معمولاً شامل سیستم لیمبیک و اتونومیک می باشد. کسیکه از قبل phonophobia داشته است فهمیدن ، تحریک، ترس، و عصبانیتی که با وجود صوت اتفاق می افتد، زیاد مشکل نیست. به هر حال در موقعیتی که Hyperacusis اتفاق می افتد، باعث می شود تحریک اتفاق بیفتد برای اینکه اصوات محیطی توسط راه شنوایی مرکزی تقویت می شود به علت اینکه توجه فرد روی این موضوع قرارمی گیرد. و باعث اختلال در توجه می شود یا حتی در سایر فعالیتها نیز می تواند اتفاق بیفتد. دوباره تکرار می کنیم که شاخص های ناراحتی، عصبانیت یا ترس در نتیجه ی رفلکس نیمه هوشیار با سیستم عصبی لیمبیک و اتونومیک می باشد.دقیقاً همین اتفاق بصورت طبیعی هنگامی می افتد که هنگامیکه صدای بوق ماشین را می شنویم، ناخواسته خود را از خیابان دور می کنیم. بعد می بینیم که اصلاً ماشین از یک سمت دیگر دارد می رود . رفلکس های محافظت کننده پیام آور حالتهای ناخوشایندی می باشند ه باعث پدیدآمدن پاسخ می شوند. این محرکها سیستم اتونوم باعث می شود که ما را برای پرواز یا جنگ آماده کنند و در نتیجه باعث بالارفتن ضربان قلب و کشش ماهیچه ای و همچنین پاسخ آدرنالین شود.
Treatment of Hyperacusis with TRT
With hearing loss:
هنگامیکه فرد دچار کاهش شنوایی است و احتیاج به فیتینگ سمعک دارند باید مواظب باشیم که تقویت اصوات بیش از حد صورت نگیرد. خیلی از سمعک ها دارای یک فرم تراکمی هستند که از ورود اصوات بلند به داخل سمعک و بیش از حد تقویت شدن آن جلوگیری می کند. در خیلی از سمعک ها ولوم کنترل اتوماتیک وجود دارد و همچنین تراکم غیرخطی در سمعک های پیشرفته تر ممکن است به بعضی از افراد دچار آسیب شنوایی با Hyperacusis یا recruitment کمک می کند . سمعک های قابل برنامه ریزی می تواند یک سمعک اختصاصی بسازد و فیتینگ را آسان کند. در فیتینگ سمعک برای افرادی که خیلی حساس هستند بهتر است کانال گوش را مسدود نکنیم برای کسانیکه کاهش شنوایی کم در فرکانس بالا دارند Open mold قابل استفاده است هرجا که احتیاج به تقویت بیشتر داشته باشیم می توانیم از Ventاستفاده کنیم که اجازه دهیم صداهایی با فرکانس پایین که ناخواسته هستند فرارکنند استفاده از moldهای امتحانی می تواند مهم باشد.
Avoidance of silence:
خیلی از افراد تصور می کنند که قرارگیری در یک محیط ارام می تواند فرد را از فشارهای روزانه نجات دهد. گرچه یک محیط که کاملاً ساکت باشد، در هیچ جای طبیعت قابل کشف نیست و این امر یک امر غیرطبیعی می باشد. مثل زندگی کردن انسانها در لانه ی پروندگان و سوراخ های حیوانات. در ارتباط با سکوت خانه استفاده از پنجره های دو جداره معمولاً ما را از اصوات بیرونی مصون می کند. این امر باعث افزایش فعالیت مرکزی شنوایی می شود. فیلترهای شنوایی باز هستند. و کوشش می کنند اختلال می شوند این امر با تاریخچه ی اختلال خواب همراه هستند (معمولاً نشانه ای از افسردگی متوسط و اضطراب دوران بچگی) و باعث می شود که از earplug در هنگام خواب برای نشنیدن صداهای محیطی استفاده کنند و این کار باعث می شود که تاثیر تقویت سیستم مرکزی بیشتر شود. بعضی از افراد که دچار Hyperacusis هستند در طول زندگی خود از هر نوع صدایی بیزار هستند و آن را یک عامل متجاوز می دانند. این نشان دهنده ی این است که این افراد به راحتی ممکن است توسط وقایع محیطی تهدید شوند ما بیمارانی را درمان کرده ایم که اینقدر از صدای بیرون می ترسیدند که در خانه های خود اتاق های ضد صوت ساخته بودند. تمام زندگی خود را درون آن می گذارند برای این افراد خاص تشویق کردن آنها به سمت خارج و کارکردن در بیرون از این اتاق ها بسیار مهم است و تاثیر آن را برروی Hyperacusis و phonophobia برای آن ها را باید مشخص کنیم هنگامیکه Hyperacusis پیشرفت می کند یک وسوسه ی زیادی پیدا می شود که به فرد از earplug استفاده کند و این موضوع واقعاً همه چیز را بدتر می کند و باعث می شود که اصوات در راه شنوایی به سیستم مرکزی شنوایی تقویت شوند. و هنگامیکه فرد از earplug استفاده نمی کند، شدت صداهای محیطی بیشتر افزایش می یابد. بلندی اصوات به قدرت سیگنالی که به طرف مرکز شنوایی می رود، ندارد ولی ولتاژ الکتریکی یا پتانسیلی که به کورتکس مغز می رسد به اصوات زمینه ای بستگی دارد اگر نویز زمینه ای اصلاً وجود نداشته باشد، صدای درک شده بسیار بلند می باشد در هر بیمار استفاده از نویز در 24 ساعت استفاده می شود. برای اینکه متوجه شوید به مقاله ی مربوط مراجعه کنید . اولین قدم برای حساسیت زدایی مشاوره یا نوآوری است که هدف آن خارج ساختن فرد از احتیاج به هرگونه محافظی برای سطح نرمال اصوات محیطی می باشد فهمیدن و درک کردن این موضوع که اصواتی که برای فرد بسیار ناراحت کننده هستند، و یا حتی دردناک هستند، برای او کاملاً بی ضرر می باشد . این مشاوره باید توسط کسی انجام شود که تخصص TRT دارد. نگه داشتن باقی مانده ی شنوایی بسیار مهم است. در محیط هایی مثل استفاده از شلیک تفنگ ، دیسکو محیط های صنعتی استفاده از eormuff و earplug ضروری است ولی فقط در همین محیط ها باید توجه داشت که آسیب بر اثر شدت صوت به تنهایی به وجود نمی آید بلکه مدت زمان قرارگیری نیز مهم است و کسانیکه high risk هستند مدت زمان مواجهه با نویز آنها باید کنترل شده باشد.
Wearable sound Generators (WSGS):
تحقیقات سال 1980 (Hazell ,Sheldrack-1991) به ما نشان داد که استفاده از WSG ها برای کسانیکه دچار Hyperacusis هستند مفید می باشد. این برای گروه هایی که شنوایی شان نرمال یا نزدیک به نرمال است، مفید می باشد.
برای WSG ها احتیاج است که کم کم به تدریج از سطح شدت پایین و زیر آستانه ی خودش صحیح کنیم. به همراه حساسیت زدایی و استفاده از TRT می باشد. این روش در بعضی از بیماران اثر برجسته ای دارد. ساعت کم شدن بهره ی شنوایی مرکزی می شود و درک بلندی اصوات را کم می کند. بعد از یک دوره ی یک ماهه تغییرات به سزایی در شبکه ی عصبی دیده می شود. و تغییراتی در ناراحتی صوت به وجود می آید که این توسط تست های ادیومتریک ثابت می شود. هنگامیکه یک صوت درمانی دقیق و راهنمایی عالی دقیقی صورت پذیرد، فردی که دارای نشانه های پیشرفته ی عدم تحمل صوت می باشد، می توان شب به راحتی بخوابد در کسانیکه دارای مشکل خیلی حاد هستند، تغییر از پوشیدن earplug به استفاده از WNG ها باید آرام آرام صورت پذیرد. خوشبختانه WNGها می توانند تقویت شدن اصوات محیطی را کاهش می دهد. بنابراین کسانیکه همیشه از اصوات محیطی دچار استرس می شدند، به راحتی می توانند اصوات را تحمل کنند هیچ وقت از صوت درمانی بدون استفاده از راهنمایی های استفاده از آن استفاده نکنید. مثلاً استفاده از نویز صوتی باعث تشدید شدن phonophobia و Hyperacusis می شود برای هر بیمار باید به دقت از مکانیسم Hyperacusis و پردازش مرکزی آگاه کنیم تا بیمار دقیقاً بداند که چه اتفاقی برای او می افتد و باید بدانیم که همه ی این پروسه ها برگشت پذیر است. و این درمان تخصصی می باشد. هنگامیکه Misophonia و phonophobia اتفاق می افتد تغییری در وضعیت بیمارانشان نمی افتد مگر اینکه یک برنامه ی موفق برای بازگرداندن عقایدی که در مجاور وجود دارد باید وجود داشته باشد. البته این موضوع برای هرگونه Phobia وجود دارد . مثل ترس از ارتفاع.
وقتی که این عقیده در بیمار وجود دارد همه ی اصوات محیطی برای او خطرناک است این مهم است که از طریق آموزش (retuaining) در سطح نیمه آگاه و آگاه این پاسخ رفتارهای خاص را تغییر دهیم این شامل آزمایش و بحث در مورد دلایلی که باعث رشد Hyperacusis و ترس از صوت می شود، تاثیراتی که بعضی از نویزها می گذارند روی نیز می تواند باشد و باعث تحریک فرد می شود.
#

راهنمای انجام مصاحبه ی اولیه و پی در پی (ثانویه) در TRT
TRT روش ساختاری درمان T می باشد که از سال 1990 انجام شده است. شکل مصاحبه ی اولیه ی TRT برای راهنمای کلینیسین در تعیین اطلاعات اولیه برای بیمارانی که نیاز به درمان دارند، فراهم شده است. مصاحبه هایی که در ادامه برای TRT انجام می شود، شبیه مصاحبه های اولیه می باشد و برای تعیین و ارزیابی نتایج درمان طراحی شده است. کلینیسین این مصاحبه ها را به صورت شفاهی برگزار می کند. این فرم ها به صورت خلاصه برای اجرای مصاحبه بین آزمونگران استفاده می شود. این فرم ها به منظور ایجاد اصطلاح خاص برای هر سوال توسعه داده شده اند. و فرم های توسعه یافته در این مقاله آورده شده اند و منظور هر سوال توضیح داده شده است. اجرای استاندارد این فرم های مصاحبه امکان یکنواختی بیشتری در ارزیابی اولیه و آنالیز نتایج بیماران درمان شده با TRT را فراهم می آورد.
مقدمه
TRT به عنوان روشی برای درمان شخصی که از T رنج می برد، تعریف شده است. TRT براساس مدل نوروفیزیولوژی بنا نهاده شده که به طور ریشه ای توسط Hazell , Josterboff تعریف شده. این مدل نقاط مختلف مغز را که می تواند در T درگیر شود، تشخیص می دهد واینکه چطور این مناطق برای به وجود آوردن شرایط کلینیکی T با هم بر هم کنش می کنند را به صورت تئوری بیان می کند. روش درمانی در جهت عادت دادن بیمار به T خود می باشد. عادت یک پذیرش است که بخشی از یادگیری درمدت زمان طولانی می باشد و به کاهش پاسخ دهی به محرک با تحریک ناچیز برمی گردد.
تخمین زده شده که 80% افرادی که T دائمی و ثابتی را تجربه کرده اند،به صورت طبیعی به T خود عادت می کنند و برای آنها مشکلی که نیاز به مداخله کلینیکی باشد، ایجاد نشده. و تنها 25% این افراد عادت به T نکرده اند. درمان با TRT دارای دو جزء می باشد و هرکدام از اجزاء جنبه های مختلف عادت را نشان می دهد. بیماری با T مشکل ساز ابتدا باید به هرگونه پاسخ احساسی و عاطفی به T عادت کرده و ثانیاً به پذیرش T نیز عادت کند. عادت به پذیرش T تنها در صورت عادت به پاسخ های احساسی مربوطه ممکن می گردد.کار TRT صوت درمانی است که به مدت طولانی از سطح پایین صوت استفاده می شود تا فرد به پذیرش درک T عادت کند. صوت درمانی خود در صورتی موثر است که پاسخ های احساسی بی اثر گردد. مشاوره ی مستقیم، برنامه ی آموزشی ساختاری است که برای از بین بردن ترس و اضطراب همراه با T طراحی شده است. مشاوره ی مستقیم جنبه ی ابتدای TRT می باشد. داده ها و نتایج تعدادی از کلینیکها ، اگرچه نشان دادند که درمان با TRT و در 85% – 70 بیماران مفید بوده است .
رشد TRT :
TRT در ابتدا برای بیماران دانشگاه تینیتوس Moryland و مرکز Hyperacusis در سال 1990 پیشنهاد شده است . این مرکز سابقه ی درمان 1800 بیمار را با TRT دارد. در سال 1999 Josterboff مرکز دیگری را برای درمان بیماران T و Hyperacusis در دانشگاه پزشکی Emory در آتلانتا و جورجیا تاسیس کرد. در 7 سال پیش Josterboff 13 کورس آموزشی سه روزه را در u.s گذراند که برای پزشکان و ادیولوژیستها درجهت یادگیری روش TRT پیشنهاد شده است. 21 کورس دیگر نیز در خارج پیشنهاد شده بود. کورسهای پیشنهادی در لندن توسط Dr. Janatan Hazell بود. فراهم کردن بازآموزی برای انجام TRT نیاز به توجه و تمرکز برروی یکی از این کورسها دارد که به وسیله ی بیش از 300 متخصص بهداشت در u.s و بیش از 600 متخصص در دیگر کشورها کامل شده است.
استفاده از مصاحبه ی TRT :
اجرای کلینیکی TRT نیاز به بیماران جهت ارزیابی ادیولوژیکی و پزشکی قبل ازدرمان دارد. علاوه بر این بیماران باید آگاه باشند که شرایط T آنها باید مشکل ساز باشد تا اجازه ی اجرای درمان طولانی با TRT را داشته باشند. بیماران دائمی برای رسیدن به درمان باید تعهد 1 تا 2 ساله برای شرکت در جلسات مشاوره و استفاده از مولد صوت را داشته باشند. و همچنین ارزیابی دقیق شرایط بیمار، نیاز به درمان وانگیزه ی کامل کردن درمان با هر وسیله ی درمانی مهم می باشد. آزمایش شونده ای که برای TRT کاندید می شود، براساس نتایج تستهای ادیولوژیکی بیماران و پاسخهای شفاهی آنها به مصاحبه ی اولیه ی TRT می باشد. مصاحبه ی اولیه ی TRT شامل سوالاتی است که برای تعیین جایگاه بیمار در گروه بندی درمان TRT استفاده می شود. علاوه بر سوالاتی درباره ی TRT ، مصاحبه ی TRT شامل سوالاتی درباره ی کاهش تحمل صوت Hyperacusis و مشکلات شنوایی ذهنی میباشد. Hyperacusis شرایطی است که در درجاتی به طور تقریبی بین %40-30 بیماران که برای TRT ارزیابی شدند، اتفاق می افتد. در بعضی بیماران Hyperacusis مشکل اصلی می باشد و باید درمان شود. حالتهای Misophonic تنفر داشتن از صوت است و در اکثر بیماران TRT وجود داشت. مشکلات ذهنی شنوایی، مشکلی است که بیمار تصور می کند در نتیجه ی T می باشد. در بیشتر موارد ارزیابی های شنوایی، نشان دهنده ی حساسیت شنوایی کاهش یافته از نوع S.N)Sensory neorel) می باشد. بنابراین T دلیل مشکلات شنوایی آنها نیست بلکه کاهش و زوال جمعیت و سلولهای عصبی در حلزون باعث H.L است.
مصاحبه ی اولیه ی TRT به منظور تعیین مشکلات ارتباطی بیمار با T و کاهش شنوایی و کاهش تحمل صوت به وجود آمده است . استفاده از فرم های مصاحبه ی اولیه TRT که در آن هر سه مشکل بالقوه به صورت فردی بحث شده است، کلینیسین را قادر به ارزیابی های متفاوت اثر ذهنی هرکدام می کند. علاوه بر این استفاده از مصاحبه، بیمار را برای فهم این مشکلات و تفاوت بین آنهاآموزش می دهد. این پروسه همچنین به بیمار و آزمونگر در تعیین کورس مطلوب درمان کمک می کند.
هدف:
گونه های ابتدائی فرم های مصاحبه ی اولیه و ثانویه در شکلهای خلاصه شده، که قصد اجرای ساده مصاحبه وضبط آن را دارد، در نظر گرفته شده است. هر سوال به صورت تلگرافی نوشته شده تا موضوعی در یک صفحه ی مجزا قرارگیرد. ماهیت خلاصه شده ی موضوعات مورد سوال احتیاج به کلینیسین برای فهم کامل منظور هر موضوع و به اصطلاح مطرح کردن هر سوال به طور مناسب دارد و همچنین کلینیسین اطمینان از پرسش کردن همه ی سوالات را می دهد. برای انتقال مصاحبه به صورت استاندارد سوالات مهم کلمه به کلمه در انتهای فرم ها موجود می باشد. بنابراین، برای بدست آوردن نتایج، عبارت سازی استاندارد برای اطمینان از اجزای مصاحبه ی استاندارد بین بیمار و آزمونگر مهم می باشد. از آنجا که TRT اغلب برای درمان T است، پزشکان باید به وسایل استاندارد ارزیابی TRT مجهز باشند. به این علت، مصاحبه ی اولیه و بعدی TRT گسترش داده شد. این مقاله فرمهای گسترده ای از مصاحبه ی اولیه وبعدی TRT را به کلینیسین ها و کسانی که قصد درمان T رادارند، ارائه می کند و برای اطمینان از اینکه اجرا کننده های TRT فهم کاملی از اهداف هر سوال داشته باشند، توضیحات مختصری در نظر گرفته شده است. جزئیات بیشتر در رابطه با اجزای فرم مصاحبه ی اولیه در جای دیگر آورده شده.
فرم مصاحبه ی بعدی TRT گونه ی خلاصه شده ی فرم اولیه است زیرا برخی آیتم ها در مصاحبه ی اولیه برای ارزیابی نتایج در ویزیتهای بعدی نشان داده نشده اند. فرم مصاحبه ی ثانویه شامل ساختارهای ویژه ای برای بدست آوردن اطلاعات نتایج می باشد. این فرم ها و ساختارهای موجود در این فرم ها به کلینیسین های TRT اجازه ی اجراء استاندارد مصاحبه ها را می دهد.
الگوهای دسته بندی TRT :
در پایان فرم مصاحبه ی اولیه TRT جایی برای نشان دادن دسته ی بیمار که شامل 0و1و2و3و4 است، وجوددارد. این دسته بندی ها به صورت کامل توضیح داده شده اند.
گروه 0 نشان دهنده ی بیماری است که شرایط T آنها تنها نیاز به مشاوره ی اساسی و صوت درمانی بدون نیاز به سمعک و مولد صوت دارد. این بیماران نیاز به جلسات ویزیت بعدی کمتری نسبت به دسته های دیگر دارند.
دسته ی 1 بیمارانی که درمان گسترده تری برای شرایط T خود دارند. ولی نیاز به سمعک ندارند. آنها به مولدهای صوت سطح گوش قابل پوشش مجهز می گردند و مشاوره به طور مکرر برای اینها صورت می گیرد.
دسته ی 2 بیمارانی که به درمان گسترده تری برای شرایط T خود نیاز دارند، اما علاوه بر این مشکلات شنوایی قابل توجهی نیز دارند و درمان یکسانی با دسته ی 1 دارند. به جز اینکه با سمعک و وسایل ترکیبی سطح گوش که شامل سمعک و مولد صوت می باشد، مجهز می گردند.
دسته ی 3 بیمارانی که مشکلات عمده ی Hyperacusis داشته و به وسیله ی پروتکل خاص TRT که شامل استفاده از مولد صوت قابل پوشش و یا وسایل ترکیبی می باشد، درمان می شوند.
دسته ی 4 بیمارانی که نسبتاً غیرمعمول هستند و همیشه از شرایطی که در آن T و Hyperacusis بدتر می شود، رنج می برند زیرا در معرض قرارگرفتن انواع مشخصی از اصوات آنها را رنج می دهد.
دسته ی 4 برای درمان موفقیت آمیز مشکل می باشند. گروه بندی بیماران نیاز به فهم روشن کلینسین از مشکلات ذهنی بیمار و شرایط T بیمار، میزان تحمل صوت توسط بیمار و کاهش شنوایی او دارد. کامل کردن مصاحبه ی اولیه ی TRT این اطلاعات را مهیا می سازد. و شیوه ی درمان براساس گروه بندی اعمال میشود. بنابراین قراردادن بیمار در دسته ی مناسب ، برای درمان مهم است.
اجرای مصاحبه ی اولیه TRT ساختار:
در شروع فرم مصاحبه ی اولیه TRT فایل آغازینی بهتر شده که کلینیسین آن را برای بیمار می خواند و هدف آن تاکید بر فهم تفاوت بین T و میزان تحمل صوت و H.L است. و مهم است که تصور غلط معمول شده، بین مردم مبنی بر مشکل بودن T را با شی از تداخل با توانایی شنیدن نشان دهیم. فرم های سوال به چهار قسمت تقسیم می شود:
1) ارزیابی T
2) ارزیابی کاهش تحمل میزان صوت
3) ارزیابی مشکلات ذهنی شنوایی
4) میزان عملی شکایتهای گزارش شده.
سوال 4-1: این سوالات اطلاعات تشریحی در خصوص درک T بدست می آورد. پاسخ به این سوالات برروی گروه بندی بیماران تاثیری ندارد. تشریح T علائم را برای بیمار کلنیسین روشن می سازد. و منبعی برای سوالات باقی مانده ی مربوط به T است. این تشریح ممکن است برای کلینیسین به منظور مقایسه ی در طول درمان برای تعیین ساختار T بیمار مفید باشد که آیا در طول درمان بیمار تغییر کرده یا خیر؟
مطالعات Sheldke و همکاران گزارش کردند که درمان با TRT ، درک T را به طور تقریبی در %20 جمعیت کلینیکی کاهش داده یا حذف کرده است . این مطالعات آنالیز اطلاعات کلینیکی از 149 بیمار می باشد که 28 بیمار T شان از بین رفت. حتی وقتی که شروع به تمرکز روی T شان می کردند. مدت زمان متوسط مورد نیاز برای حذف درک T حدود 15 روز بود.
سوال 5: این سوال برای تعیین مدت زمان دوام T مزمن بیمار در نظر گرفته می شود. فهم تاریحچه ی ماهیت T بیمار برای مشاوره بسیار مهم است و این اطلاعات می تواند برای تعیین اپتولوژی T مفید باشد. سربازان ارتش u.s که برای T ارزیابی شده اند علت T آنها مشخص شده زیرا معمولاً در معرض نویز قرارگرفتن به عنوان علت T ، آنها در نظر گرفته می شود. اگرچه از گروه 784 بیمار T غیرارتش %47 آنها علت آشکاری که در ارتباط با شروع T آنها باشد، مشخص نکرده اند. و این گروه به عنوان گروهی که اپتولوژی ناشناخته دارند، طبقه یندی می شوند. در کل این اطلاعات نشان می دهد که به طور تقریبی نیمی از بیماران T غیرارتش علت T خود را نمی دانند و ممکن است همین علت اصلی نیازشان به سمعکهای حرفه ای باشد. آیا واقع شدن T با شروع ناشناخته باعث اضطراب بیشتر T نسبت به T که شروع آن مشخص است، می شود؟
T با شروع اخیر (در حدود مدت زمان 6 ماه ممکن است نسبت به T با مدت زمان بیشتر غیرثابت تر باشد ) در نتیجه ممکن است به صورت خود به خود دفع شود. با افزایش duration تینیتوس احتمال اینکه T در شرایط همیشگی باشد، افزایش می یابد. دو آموزشگاه که برای این موضوع متمرکز شده اند، وجود دارد. اولی که دارای بیمارانی T با شروع تاخیری هستند و باید در صورت امکان به زودی تحت درمان کامل قرارگیرند. زیرا شرایط T می تواند شدیدتر شود و بیمار وارد چرخه ی باطل فکرکردن درباره ی T و عکس العمل به آن می شود پس درمان شروع شده و چرخه ی باطل شکسته می شود. و زندگی نرمال بیمار شروع می شود. در آموزشگاه دوم بیماران باید از طبیعت غیرثابت T به صورت ذاتی در طول ماههای اولیه آگاه شوند. چه T به طور کامل از بین برود یا نرد، ترس بیمار به اندازه ی کافی با اطلاعات امیدوار کننده تخفیف می یابد و بیمار آرام می شود. هیچکدام از این آموزشگاهها دقیقاً در هر موردی ضروری هستند. هر بیماری باید به صورت ضروری و جداگانه درمان شود و تصمیمات درمان باید مطابق با بیشترین سود برای بیمار باشد. روش معمول TRT برای بیماری با شروع تاخیری T ، ارزیابی و مشاوره ی کامل است و سپس به صورت ابتدای در دسته بندی گروه 0 قرارمی گیرند و اگر درمان بیشتر مورد نیاز است، باید ارزیابی و مشاوره ادامه پیدا کند.
سوال 6: از جمعیت بیمار T 1800 نفری، 43% از بیماران T خود را به عنوان چندین صوت توصیف می کنند و 57% باقیمانده، تنها یک صدای با فاصله را دریافت می کنند. براساس این اطلاعات T بسیار شبیه به ترکیبی از چندین صدا، برای حدود نیمی از تمام بیماران است که در کلینیک T حضور یافتند، می باشد.
برای ارزیابی T برای بیمار، تشخیص اینکه کدام اصوات T بیشتر درد سر ساز هستند، مهم است. انجام دادن ارزیابی سایکواکوستیک برای صداهای T دردسر ساز میتواند لحظه ای اساسی از زمان را ذخیره کند. و سپس به عنوان مرجع در طول پروسه ی matching تینیوس استفاده شود. وقتی درمان با TRT باشد به ساختار سایکواکوستیک T الزامی نیست و تنها به طور مختصر در طول مشاوره در نظر گرفته می شود. بنابراین توصیف و طرح دقیق همه ی اجزاء T مورد نیاز نیست. برای بیماران زیادی، بیشترین درد سر صدای T وقتی خروجی از وسایل سطح گوش در طول درمان تعدیل می شود، نشان داده می شود. بیماران با مولدهای صوت و یا وسایل ترکیبی ساخته شده برای تعدیل خروجی از مولدهای صوت خود که با صدای T ترکیب می شود سازگار می شوند بدون اینکه احتیاج به mask تینیتوس داشته باشد.
سوال 7: بسیاری از بیمارانی که به مصاحبه ی اولیه ی TRT پاسخ می دهند، احساس منفی در رابطه با T خود دارند و همچنین تاثیر دائمی روی فعالیتهای زندگی مشخص فرد می گذارند. این سوال برای تعیین اینکه آیا روزهایی وجود دارد که اثرات T نسبت به روزهای دیگر بدتر باشد یا نه، در نظر گرفته شده و بیمار در مورد اینکه اغلب این روزهای بد چه موقع اتفاق می افتد، در هر هفته و یا هر ماه مورد سوال قرارمی گیرد.
این اطلاعات یک نتیجه ی متفاوت را هنگام ازیابی باردهی درمان نشان می دهند. و این برای کلینیسین مهم است که به نیازهای ذاتی بیمار در رابطه با ارزیابی و درمان روانشناسی حساس باشد و در صورت نیاز بیمار را ارجاع دهد.
سوال 8: سوال 8 اطلاعات مهمی برای تعیین جایگاه گروه 4 دارد. و بیماران معمولاً گزارش می کند که T آنها به خاطر در معرض گیری صداهای مشخص بلندتر می شود واین اثر مشخصاً برای دقایق و یا ساعتهایی باقی می ماند. اگر 7 روز بعد بلندتر باقی بماند، نشان دهنده ی طولانی شدن وخامت T می باشد . بیمار دسته ی 4 برای درمان موثر مشکل می باشد و تفاوتهای ویژه ی TRT و اجرای آن برای بیماران این گروه می باشد.
سوال 9: این سوال در رابطه با وسایل کمک شنوایی که بیمار استفاده می کند، تاکید می نماید. این سوال در رابطه با نیاز به مهیاکردن وسایل کمک شنوایی در موقعیتهای نویزی مختلف بحث می کند. اما مهمترین هدف آن این است که آیا بیمار تحت حمایت وسایل شنوایی است یا خیر، بسیاری از بیماران T از carplug یا ear muff برای جلوگیری از T خود و بدتر شدن آن استفاده می کنند.
و این باعث می شود صدای T آنها در نتیجه ی اثر انسداد بلندتر شود و این دلیل کاهش تحمل صدا می باشد. اما آزمایش کننده در طول آزمایش باید از caution استفاده کند ونگرانی خاصی را از جانب خود مبی بر بدتر شدن T به بیمار دهد. بیمار باید بداند که استفاده از وسایل کمک شنوایی به هر دلیلی بیشتر از موارد نیاز باعث ایجاد حمایت بیش از حد (Over protection) می شود.
سوال 10: این سوال در پاسخ به این پرسش است که آیا بیمار از درمان دیگری برای رفع T استفاده می کند یا خیر؟ انواع دیگر درمان T می تواند از طریق مراقبت کننده های سلامتی مثل acupunctionist و یا Hyperacusis و یا دیگر انواع خوددرمانی مثل داروهای گیاهی و مولدهای صوتی هنگام استراحت مهیا شود. این اطلاعات برای کلینیسین به منظور کمک به بیمار در جهت تعیین بهترین کورس درمان مهم می باشد. بسیاری از این گونه های درمان، اساس علمی نداردو بیمار باید در رابطه با انتظارات واقعی آموزش ببیند.
سوال 11: این سوال با هدف باز نشان دهنده ی جنبه های دردسر ساز T بیمار می باشد. پاسخ بیمار باید نشان دهنده ی مهمترین هدف از درمان باشد و بیماران سخت به این سوال پاسخ می دهند. بسیاری از بیماران می گویند که T آنها با خواب تداخل دارد و یا نشان دهنده ی اثراتی روی تعامل و یا نتایج عاطفی است.
بسیاری از بیماران مهمترین مشکل آن در دخالت T با توانایی شنیدن است. این سال ها نشان دهنده ی انواع بسیار مختلفی از مشکلات که بیانگر استراتژی های مختلف درمان است، می باشد.
سوال 12: نشان دهنده ی جنبه های دردسر ساز T در فعالیتهای مختلف است که به صورت closed set اجرا می شود. اغلب بیماران اینکه چرا T آنها مشکل ساز است، را نمی توانند مورد تجربه قراردهند. و این List آنها را با نگرانی بیشتری مواجه می سازد. هرکدام از فعالیتهای لیست به طور مجزا مورد بحث قرارمی گیرد و پاسخ به این موارد برای کنترل پیشرفت در طول درمان ذخیره می شود.
سوال 13و14: این دو سوال تعیین کننده ی تخمین درصد ساعاتی است که بیمار از T خود آگاه می باشد و به وسیله ی آن آزرده می شود. و از بیماز از میانگین درصد ماه گذشته پرسیده می شود. از آنجا که عادت، مهم ترین هدف TRT است، این سوالات در کمک به نتیجه ی درمان مفید هستند. سوال 13 شامل تعیین مقداری از زمان می باشد که بیمار آن را به فکر کردن درباره ی T خود می گذارند. و این سوال مخصوص عادت کردن به دریافت T می باشد. سوال 14 تعیین کننده ی زمانی است که بیمار با T خود آزرده می شود. و نشان می دهد که آیا به عکس العملهای T خود عادت کردند یا خیر؟ عادت کردن به درک T و عکس العملهای T نشان دهنده ی این است که برنامه موفقیت آمیز بوده است واگر درمان موفقیت آمیز باشد، این درصد از زمان به سفر و یا نزدیک صفر خواهدرسید.
سوال 17-15: برای این سه سوال از مقایس آنالوگ بنیایی 0تا10 استفاده می شود. بیماران درباره ی میزان تینیتونشان هنگام دریافت صوت بلند و همچنین میزان ازردگی و تاثیر روی زندگی قضاوت می کنند و مقیاس دارای دو انتهای می باشد. و بیمار باید شماره ای را که در ارتباط با دو انتها باشد، انتخاب کند.
سوال 18: به بیمار فرض داده می شود تا اطلاعات اضافی درباره ی T خود بدهد. در بیشتر موارد، مصاحبه ی اولیه ی TRT شامل همه ی موضوعات می شود و بیمار چیز بیشتری برای اضافه کردن نخواهد داشت.

سوال 19: این سوال آغازگر سوالاتی درباره ی میزان تحمل صوت می باشد. بیماران باید به روشنی منظور و هدف سوال 19 را بفهمند زیرا پاسخ آنها به این سوال تعیین کننده ی این است که ایا مشکلی با میزان تحمل صوت دارند یا خیر؟ اگر ندارند، سوال بعدی در این section را می شود. مهمترین هدف تعیین این است که آیا بیمار تحمل ضعیفی در برابر اصوات روزمره که دیگر افراد به راحتی آنها را تحمل می کنند دارند یا خیر؟ اگراین اتفاق بیافتد، به بیماران می توانند به طور عمومی انواعی از صداهای روزمره که باعث ناراحتی آنها می شود را نام ببرند.
سوال 20: کاهش تحمل صوت می توانند شامل اجزاء مختلفی چون Hyperacusis و phonophobia , misophonia شد. این بیماریها تفاوت جزئی و کلی، با هم دارند که تفاوت قائل شدن بین آنها را مشکل می سازد. Hyperacusis پاسخ فیزیولوژیکی به صداهای معین می باشد. بنابراین تعدادی از سطوح با راحتی فیزیکی شامل آن می شود misophonia به تنفر از صدا برمی گردد که شامل ناراحتی فیزیکی نمی شود. اگر بیمار از صدا تنفر داشته باشد، و همچنین از آن صدا بترسد، phonophobia را نشان می دهد.
سوال 21 تا 30 : این سوالات با سوالات 7 تا 18 درباره ی T یکسان هستند. اما روی اثرات کاهش تحمل صوت تمرکز یافته اند و بیمار اغلب اثرات عملکردی کاهش تحمل صوت را با اثرات T قاطی می کند.
و بنابراین مهم است که بیمار برای پاسخ دهی به صورت مناسب راهنمایی شود واین یک پروسه ی آموزشی است برای بیماران که چطور فاکتورهای مختلف به صورت متفاوت برروی زندگی آنها اثر گذاشته اند. سوال 8 سوالی کلیدی برای تعیین جایگاه گروه 4 می باشد.
سوال 31-33: سوال 31 اولین سوال از سوالاتی است که مخصوص کاهش شنوایی است ارتباط روشنی بین ادیوگرام بیمار واحساس بیمار درباره ی شنوایی شان وجود ندارد. برخی از بیماران کاهش قابل توجهی در حساسیت شنوایی نشان می دهند اما این کاهش شنوایی برای آنها دردسرساز نیست و دیگر بیماران درباره ی مشکلات شنوایی خود که خفیف است، شکایت دارند. هدف این سوالات تعیین احساس ذهنی بیمار درباره ی شنوایی خود بدون توجه به آستانه ی شنوایی آنها می باشد. این پاسخ ها نشان می دهد که آیا جایگزینی در دسته ی 2 مناسب است یا خیر و نشان دهنده ی استفاده از تقویت کننده ها (سمعک) می باشد.
سوال 34-36: مقیاس آنالاگ 0-10 دوباره برای این سوالات مورد استفاده قرارمی گیرد. در طول مطرح کردن سوالات، بیمار تفاوت بین بیماری T و کاهش تحمل صوت و کاهش شنوایی را یاد می گیرد. این سوالات اکنون به آنها اجازه می دهد که بفهمند چقدر هرکدام از بیماریها در ارتباط با دیگری مشکل می باشند. پاسخ ها باید تعیین کننده ی اطلاعات نهایی مورد نیاز برای تعیین جای گروه باشد.

اجرای مصاحبه ثانویه ی TRT :
فرم مصاحبه ی دوم TRT ، نسخه ی دوم سوالات موجود در فرم مصاحبه ی اولیه است که برای کنترل پروسه ی درمان و تعیین نتایج درمان ضروری می باشد. بعضی از این سوالات خلاصه شده ی مصاحبه ی اولیه هستند. زیرا برای ارزیابی ثانویه مناسب می باشند. در ساختارهای متن برای مصاحبه ثانویه به بیمار گفته میشود T خود را و اثرات آن را در طول ماه گذشته تصور کند. (در هنگام پاسخ دهی) . بنابراین آنها در رابطه با روز مخصوص و یا دوره ی مخصوص مورد سوال قرارنمی گیرند. بلکه فکر می کنند که چگونه T در طول 30 روز گذشته روی آنها اثر داشته است.
سوال 1: سوال 1 در مورد این است که آیا بیمار روزهایی را که نسبت به بقیه روزها T روی او بیشتر اثر کرده را تجربه کرده است یا خیر؟ سوال دیگر مبنی بر تعیین اینکه آیا بیمار احساس می کند که این روزهای به نسبت به قبل از درمان کمتر شده اند؟ و این مهم است که بدانیم این روزهای بد بعد ازدرمان کمتر شده اند. وکلینیسین باید آگاه باشد که ایا بیمار از داروهای مانند psychotropic و یا anxiolytics دریافت می کند یا خیر؟ و باید اثرات بالقوه ی چنین درمانی در نظر گرفته شود.
سوال 5: در این سوال اثر T روی فعالیتهای مختلف سنجیده می شود (مانند سوال 12 فرم مصاحبه اولیه) و کلینیستین بایدپاسخهای فرم مصاحبه ی اولیه را در طول اجزای مصاحبه ی اولیه در دست داشته باشد . نشان دادن پاسخ های قبلی در فرم مصاحبه ی ثانویه در هنگام سوال کردن درباره ی این فعالیتها مفید است و بیماران اگر پیشرفتی داشته باشند، می توانند بگویند. اما پاسخهای قبلی بیماران برای آگاه کردن آنها از پیشرفت نیست.
سوال 6 و 7: سوالی کلیدی در تعیین اینکه آیا بیمار به دریافت T و واکنشهای آن عادت کرده یا خیر؟ همانند سوال 1 از بیمار پرسیده می شود که اگر در بعض مواقع احساس می کند از T خود آگاه است و یا آزرده می شود، در طول ماه گذشته تغییری داشته است یا خیر؟
سوال 8و9و10: این سوالات از بیمار می خواهد به طور نسبی بلندی T و آزردگی آن و اثر آن روی زندگی را تخمین بزند. برای این سوالات و همچنین سوال 23و24و25 کلنیستین دوباره پاسخهای قبلی را به منظور نشان دادن پیشرفت به بیمار نشان می دهد. آگاهی از اینکه بیمار پیشرفت کرده او را هیجان زده می کند. و این انگیزه ی مهمی برای افزایش میزان پروتکل درمانی می باشد. بعضی از بیماران هیچگونه پیشرفتی نشان نمی دهند. اگر بعد از 1 تا 2 سال درمان پیشرفت قابل توجهی حاصل نشد و بیمار باید ارزیابی شود که آیا ادامه ی درمان با TRT برای او جالب است یا خیر؟ در بعضی موارد، TRT نیاز به 4 سال دارد تا نتایج مثبت را نشان دهد. بنابراین، برای بعضی بیماران برخلاف پیشرفت کم، باید به علاقمند کردن آنها برای درمان ادامه دهیم. گاهی اوقات کلنیستین و بیمار متقابلاً تصمیم می گیرند که آیا شکل دیگر درمان می تواند موثرتر باشد یا خیر؟
سوال 12 تا 21: مخصوص کاهش تحمل صدا می باشند. اگر کاهش تحمل صوت به عنوان مشکل در مصاحبه ی اولیه مورد توجه نباشد، این سوالات در طول مصاحبه ی ثانویه رد می شوند، ولی اگر کاهش تحمل صوت در مصاحبه ی اولیه گزارش شده باشد، کامل کردن این سوالات، ارزیابی بازدهی درمان را امکان پذیر می کند.
سوال 22: تنها سوال درباره ی مشکلات شنوایی است، و تنها به پاسخهای No , Yes نیاز دارد. اما هدف آن افزایش بحث ارزیابی اینکه آیا بیمار کاهش شنوایی را مشکل می پندارند یا خیر؟
البته این گمان از وقتی به وقتی تغییر می کند که در نتیجه ی تغییر وسایل سطح گوش می باشد.این تغییرات معمولاً شامل اضافه کردن وسایل تقویت شنوایی می باشد. بسیاری از بیماران در طول ارزیابی اولیه کاندید سمعک می شوند و اگر تصمیم گذاشتن کمک صحیح نباشد برروی نتایج ارزیابی اثر می گذارد. به عبارت دیگر ممکن است که بیمار با مشکلات شنوایی دائماً ناراضی باشد. برای بیماری که به صورت اولیه سمعک خود سازگار شده است، مهیاکردن مراقبتهای بعدی مناسب برای حصول اطمینان مهم خواهدبود. و تقویت نیز باید در این مورد به قدر کافی انجام شود. بیمارانی که از تقویت کننده (سمعک) استفاده می کنند باید برای هر سوالی که در ارزیابی مشکلشان مهم است، مورد سوال قراربگیرد.
سوال 23و24و25: برای تعیین اثرات مرتبط با T مهم است. مانند کاهش تحمل صوت و کاهش شنوایی روی زندگی بیمار در بعضی موارد تنها یکی از این مشکلات در شروع درمان مشهود می باشد و درمان از طریق برنامه ی خاص همان بیماری انجام می شود. در موارد دیگر بیشتر از یک بیماری در شروع درمان وجود دارد و اثرات ارتباطی آنها با T در طول درمان تغییر می کند. برای مثال Hyperacusis مشکل اصلی در شروع درمان باشد، پروتکل درمانی مخصوص hyper خواهدبود. در ویزیتهای بعدی hyper از مشکلات دیگر کم تر خواهد شد و T نگرانی اصلی می شود. در این مورد تلاشهای درمانی برای تغییر T به عنوان مشکل اصلی انجام شده است بنابراین مهم است که در هریک از ویزیتهای بعدی محدوده ی هریک از مشکلات شنوایی ارزیابی گردد.
سوال 26-28: با در نظرگرفتن HL و T و تحمل صوت این سوال تعیین می کند که آیا بیمار احساس می کند بیماری شنوایی خودش بهتر شده یا بدتر شده و یا تغییری نکرده است. سوال 27 گاهی غیرمعمول است، می پرسد که بیمار اگر مجبور شود وسایل کمک شنوایی را پس دهد چه احساسی پیدا می کند؟ پاسخ آنها این سوال می تواند کاملاً آشکارکننده باشد. در بسیاری از پاسخها بیمار اظهار می کند که نمی تواند با آن وسایل احساس راحتی کند. سوال 28 کاملاً عمومی است و از بیمار می پرسد که ایا بیمار از شروع این برنامه راضی است یا خیر؟ و این نشان دهنده ی رضایت عمومی بیمار از این برنامه است؟
نتیجه:
این مقاله ابزارهایی به منظور ارزیابی بیماران برای درمان با TRT و کنترل کارای درمان با TRT می باشد. صفحات ابتدایی فرم های مصاحبه ی TRT می تواند به طور موثری برای کلینیسبا تجربه مفید باشد. اگرچه بسیاری کلسین ها، به خصوص آنهایی که نسبتاً تازه درمان TRT را شروع کردند نیاز به نسخه ی کامل سوالات دارند. و این مقاله به نیاز آنها پاسخ می دهد. آرزوی ما این است که این اطلاعات برای اجرای سطح بالایی از استاندارد در درمان TRT مفید باشد. فرم های مصاحبه ی اولیه و ثانویه TRT برای کمک به تعیین نتایج درمان با زندگی شدند وهمیشه در دپارتمان potland مرکز پزشکی reterans Affairs موجود می باشند و این مطالعه برروی مواردی که با mask تینیتوس و یا TRT درمان شدند به وقوع پیوسته است. هردو گروه بیماران که با TRT و یا mask تینیتوس درمان می شدند و مصاحبه های اولیه و ثانویه ی TRT را دریافت می کردند نحوه ی اجرای مصاحبه به یک روش ثابت و همیشگی برای آنها ضروری بود. بنابراین فرم های مصاحبه به منظور مهیاکردن عبارات و کلمات دقیق درهر سوال بازنویسی شدند و این فرم های بازنویسی شده الکنون در سمینارهای آموزش TRT مورد استفاده قرارمی گیرند واستفاده ی کلینیکی آنها در اجرای آزمونگران کم تر می باشد. روشهای پذیرفته شده ای برای پیشرفت و آزمایش مقاله های اندازه گیری سلامتی و موقعیت عملکردی وجود دارد. این چنین روشهایی اعتبار و پایایی در پاسخ دهی این مقایس ها را ارزیابی می کنند. البته هنوز این روشها در فرم های مصاحبه ی TRT آورده نشدند. فرم های مصاحبه وسیله ی کلینیکی در انجام TRT هستند. در حالی که مدعی تکنیک ارزیابی T نیستند اما نمی توانند به صورت بالقوه همراه با دیگر روشهای درمان T مورد استفاده قرارگیرند. Greidsts, meikle ارزیابی های نتایج مختلف را که دارای پیشرفت بودند مرور کرده و به تفاوت بین آنها توجه کردند. Greidsts, meikleبرروی نیاز به تنها یک روش استاندارد برای ارزیابی T مرتبط با distress و اختلال عملکردی تاکید کردند و پیشرفت و ازمایشات بیشتری برای فرم های TRT مورد نیاز است تا به عنوان سندی برای اعتبار و پایایی مطرح گردند و تلاشهای زیادی در این زمینه انجام شده یک گروه برای ارزیابی نتایج T 4 شیوه را پیشنهاد کردند.
1) فرم های مصاحبه T
2) فهرست معلولیت T
3) پرسش نامه ی معلولیت T
4) شاخص شدت T
مهمتر اینکه این چهار پرسش نامه خودشان تعیین می کنند که حضور بیماران خودشان به موضوعات پرسش نامه پاسخ دهند. و هرکدام از این پرسش نامه اکنون در rAmc مورد استفاده قرارمی گیرند. نتیجه ی مهم از این تلاش تعیین اجرای وسیع فرم های مصاحبه ی TRT در مقایسه با سه شیوه ی خود اجرا T به عنوان بندی برای اعتبار و پایایی درمان T می باشد و نیمه دیگر پیشنهاد بازنویسی بیشتر فرم های مصاحبه ی TRT بود که نیاز به تستهای بیشتری برای اعتبار و پایایی داشت. گونه های عمومی نتایج روش خود اجزاء T پیشرفت کرد. ودر کلکسیونهای استاندارد بررسی شده و کاربرد آن جستجو شد. اگرچه فرم های مصاحبه ی TRT تنها برای یادآوری در نزد کلسین های با تجربه، نگهداری می شوند. نهایتاً باید توجه کنیم که پیشگام اولیه ی فرم های مصاحبه ی TRT فهرست معلولیت T (یکی از روشهای خود اجزا) را علاوه بر فرم های مصاحبه برای همه ی بیماران اجرا می کرد. Dobie همواره در حال ارزیابی بازدهی درمان TRT بود. و پیشنهاد می کند که روش فهرست معلولیت T و یا پرسش نامه ی معلولیت T به عنوان بهترین کاندید معیار عمومی می باشد. بنابراین برای کلینسین و اجراکننده های TRT پیشنهاد می کنیم که فرم های مصاحبه را در طول یکی از پرسش نامه ی خود اجرا که دارای اعتبار و پایایی هستند، استفاده کنند.
تشکر: از زحمات قابل توجه Barbara Tombleson , Tara Zsagg تشکر شده است.

فرم اولیه ی مصاحبه ی TRT
نام نام خانوادگی : تاریخ :
قبل از اینکه سوالات را شروع کنم لازم است که توضیح داده شود که می خواهید سه مورد متفاوت را ارزیابی کنید:
1) تینیتوس
2) عمل صوت
3) کاهش شنوایی
هر سوال مخصوص یکی از این سه مورد است. T به هرگونه صدایی در سر شما مانند زنگ و یا غرش و … برمی گردد. تحمل صوت نیز به عکس العمل شما به صداهای مختلف محیط برمی گردد. و شنوایی نیز به توانایی شما در کشف صداهای محیطی در درک گفتار دیگران برمی گردد و مهم است که شما بتوانید این سه مورد را از یکدیگر تفکیک کنید. سوالات مربوط به T عموماً به یک ماه گذشته تعلق می گیرد و شما باید به T خود در یک ماه گذشته فکر کنید. باید به شما گفت که برخی از سوالات ممکن است تکراری و اضافی به نظر برسند. و اگرچه ممکن است من پاسخ سوالها را بدانم اما می خواهم به طور مستقیم از شما پاسخها را بشنوم و این به خاطر کاهش امکان جهت گیری در پاسخها می باشد.
Tinnitus : اولین سری از سوالات مخصوص T می باشد. لطفاً فقط به T خود در هنگام پاسخ دادن به این سوالات توجه کنید.
1- محل T شما کجاست؟
سر□ گوش راست□ گوش چپ □ هردو گوش □
2- آیا T شما در یک سمت از سرتان بلندتر از سمت دیگر است؟
هر دو گوش مساوی□ راست > چپ□ چپ > راست □
3- آیا صدای T شما صدای ثابت یا متناوبی می باشد؟
متناوب □ ثابت □
4-آیا صدای T شما امواج (fluetute) می باشد؟ (یعنی بلندی آن تغییر می کند؟
بلی □ خیر□
آزمونگر: اگر بیمار خانم باشد بپرسید که آیا تغییر صدای T ربطی به قاعدگی وی دارد یا خیر؟
5-لطفاٌ شروع T خود را توصیف کنید.
تدریجی □ اتفاقی □
T شما چه موقع شروع شده است؟
6-بدترین صدای T شما شبیه چیست؟
7- آیا روزهایی هستند که T شما نسبت به روزهای دیگر بدتر باشد (آزاردهنده تر باشد)؟
بلی □ خیر□
8-صداهایی هستند که روی T شما اثر بگذارند؟ معنی صداهایی که T شما را بدتر، بهتر و یا بدون اثر باشد وجود دارد؟
بدتر □ بهتر□ اثری ندارند□
اگر پاسخ بدتر و یا بهتر باشد لطفاً بگویید چه نوع صداهایی هستند؟ و چقدر طول می کشند؟
آیا این صداها حداقل تا صبح روز بعد (بعد از خواب شب) طول می کشند؟
بلی □ خیر□
اگر تا روز بعد طول می کشند مثالی از این گونه صداها بزنید.
9-آیا شما از وسایل کمک شنوایی مثل ear plugs و یا ear muffs استفاده می کنید؟
بلی □ خیر□
(آزمونگر تعیین کنید که اگر بیمار از وسایل کمکی برای T خود استفاده می کند به خاطر مشاوره ی منفی نباید به بیمار توصیه شوند و اگر از این وسایل کمکی استفاده میشود تعیین کنید چند درصد از زمان از ear plugs و یا ear muffs استفاده می کند؟
آیا شما قتی T تان به طور نسبی ارام می باشد از ear plugs و یا ear muffs استفاده می کنید؟
آیا گوشهای بیمار به خاطر T بیش از اندازه حمایت می شوند؟
بلی □ خیر□
10-آیا شما دائماً برای T خود از درمان ویژه ی دیگری استفاده می کنید؟
بلی □ خیر□
(آزمونگر: این درمانها ممکن است به صورت حرفه ای و یا شخصی انجام شوند مثل داروهای گیاهی، قرص و یا ویتامینها).
11-دلیل اصلی اینکه T شما مشکل ساز است، چه می باشد؟
12- بین فعالیتهای معینی که در بخشی از زندگی شما است نام می برم. لطفاً بگویید که آیا T روی این فعالیتها اثری دارد یا از آن جلوگیری می گیرد و یا اینکه اثری ندارد.
جلوگیری می کند بدون تاثیر است اثر می گذارد
خواب؟
تمرکز؟
فعالیتهای استراحتی مثل خواندن؟
کار کردن ؟
رفتن به رستوران؟
شرکت کردن و یا دیدن وقایع ورزشی ؟
فعالیتهای اجتماعی ؟
موارد دیگر.
مردم ممکن است گاهی اوقات از T خود باخبر باشند و گاهی از آن اطلاعی نداشته باشد.
13-چند درصد از زمان بیداری در ماه گذشته را شما از T خود آگاه بودید؟ (به صورت درصد)
14-چند درصد از زمان بیداری در ماه گذشته را شما از T خود ازرده و ناراحت بودید؟ (به صورت درصد)
آزمونگر: باید پاسخ مناسب به سوال 13 و 14 توسط آزمونگر چک شود یعنی زمان بیداری که بیمار از T آگاه است و زمان بیداری که بیمار از T خود آزرده خاطر است) .
اکنون من سوالاتی دررابطه با T در مقیاسهای 0 تا 10 از شما می پرسم که در رابطه با شدت، آزردگی و اثر T روی زندگی شما است. لطفاً در هنگام پاسخ دهی مشکلات شنوایی را در این پاشخ ها نگنجانید.
15- قدرت و بلندی T شما چقدر است (در ماه گذشته) ؟ 0 یعنی T نداشته اید، 10 یعنی بالاترین T که می توانید تصور کنید.
0□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9 □ 10□
16- T شما در ماه گذشته چقدر باعث آزردگی شما شده است؟ 0 یعنی آزردگی نداشته و 10 یعنی بالاترین حد آزردگی .
0□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9 □ 10□
17- در ماه گذشته T چقدر روی زندگی شما اثر گذاشته است؟ 0 یعنی اثری نداشته و 10 یعنی بالاترین اثر قابل تصور را داشته است.
0□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9 □ 10□

18- آیا توضیح دیگری در رابطه با T خود دارید؟
Sound tolerance تحمل صوت: این سوالات در رابطه با توانایی تحمل صوت می باشد. لطفاً در هنگام پاسخ دهی فقط به تحمل صوت و توانایی آن توجه کنید.
19- آیا شما دچار کاهش تحمل صوت هستید؟ یعنی صدایی را که برای اطرافیان و دوستان نرمال می باشد برای شما آزاردهنده و نامطلوب می باشد؟
بلی □ خیر□
(اگر پاسخ منفی است به سوال 37 مراجعه شود)
(به طور مثال تلویزیون، جیغ زدن کودکان، ظرفشویی و غیره)
20- اگر پاسخ مثبت است آیا این صداها باعث می شود که دچار ناراحتی فیزیکی و یا درد شوید؟
بلی □ خیر□
21-آیا روزهایی را تجربه کرده اید که تحمل صوت برای شما بدتر از دیگر روزها باشد؟
بلی □ خیر□
اگر پاسخ مثبت است هرچند وقت این روزهای بد به سراغ شما می آید؟
22- صداهایی وجود دارند که بر توانایی تحمل صوت شما اثر می گذارند؟ یعنی در مواجهه با آن صداها تحمل صوت شما بهتر، بدتر و یا بدون اثر است؟
بدتر □ بهتر□ بدون اثر□
اگر پاسخ شما بهتر یا بدتر است بگویید چه نوع صداهایی برری تحمل صوت شما اثر می گذارد؟
و این صداها چه مدت طول می کشد؟
و آیا این اثر تا صبح روز بعد (بعد از خواب) حداقل ادامه پیدا می کند؟
بلی □ خیر□
اگر صداهایی وجود دارند که اثر تعیین کننده تا صبح روز بعد داشته باشند آنها را نام ببرید.
23- آزمونگر: این سوال به سوال 9 برمی گردد. اگر بیمار از وسایل کمکی استفاده نمی کند به سوال 24 مراجعه کنید. و اگر از وسایل کمکی استفاده می کند تعیین کنید که این چنین وسایلی حتماً تنها برای تحمل صوت استفاده می شوند.
آیا شما از ear plugs و یا ear muffs به خاطر تحمل صوت استفاده می کنید؟
اگر پاسخ مثبت است بگویید چند درصد از زمان را از این وسایل استفاده می کنید؟
اگر پاسخ مثبت است بگویید وقتی T شما نسبتاً آرام است از وسایل کمکی به خاطر تحمل صوت استفاده می کنید؟
بلی □ خیر□
آزمونگر: آیا بیمار بیش از اندازه تحت حمایت وسایل کمکی تحمل صوت است؟
بلی □ خیر□
24- آیا درمان به خصوص دیگری به خاطر تحمل صوت دریافت می کنید؟
بلی □ خیر□
اگر پاسخ مثبت است، چه درمانی؟
25- دلیل اصلی مشکل بودن تحمل صوت شما چیست؟
26- من فعالیتهای معینی را که قسمتی از زندگی شماست نام می برم. لطفاً بگویید تحمل صوت از این فعالیتها جلوگیری میکند؟ یا اثری ندارد و یا اثر می گذارد؟
کنسرت؟ خرید؟ فیلم؟ کارکردن؟ رفتن به رستوران؟ رانندگی؟ شرکت کردن و یا دیدن وقایع ورزشی؟ حاضرشدن در کلیسا؟ اداره کردن فعالیتهای خانگی؟ مراقبت از کودک؟ فعالیتهای اجتماعی؟ موارد دیگر؟
-حالا من سوالاتی در رابطه با درجه ی تحمل صوت شما در مقیاسهای 0 تا 10 از شما می پرسم که در رابطه با شدت آزردگی و اثرات تحمل صوت های زندگی شما می باشد.
27- شدت تحمل صوت شما چقدر است؟ در طول ماه گذشته 0 یعنی در برابر همه ی اصوات تحمل دارد و 10 یعنی تحمل هیچ گونه صدایی ندارد.
0□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9 □ 10□
28- کاهش تحمل صوت چقدر باعث آزردگی شما در طول ماه گذشته شده است؟ 0 یعنی آزردگی کاهش تحمل صوت ندارند . 10 یعنی آزردگی بیش ازاندازه است؟
0□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9 □ 10□
29- تحمل صوت به طور متوسط چقدر برای زندگی شما در ماه گذشته اثر گذارده است؟ 0 یعنی اثری نداشته و 10 یعنی اثر بیش از حد تصور داشته است.
0□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9 □ 10□
30- آیا توضیح دیگری در رابطه با تحمل صوت خود دارید.
شنوایی: سوالاتی در رابطه با شنوایی از شما می پرسم.
32- آیا شما از وسایل کمک شنوایی استفاده می کنید؟
بلی □ خیر□
33- آیا شما پیشنهاد استفاده از وسایل کمکی از طرف کلی را داشته اید؟
بلی □ خیر□
اگر پاسخ مثبت چه کسی؟
به صورت حرفه ای □ خانواده□ دوستان□
طبقه بندی مقیاسی مشکلات (T و کاهش شنوایی و تحمل صوت):
من می خواهم که شما درجه ی اهمیت T و تحمل صوت و شنوایی خود را در مقیاسهای 0 تا 10 در یک ماه گذشته که چقدر برای شما مشکل ساز شدند را طبقه بندی کنید. 0 یعنی مشکلی ندارید و 10 یعنی داشتن مشکل بیش از اندازه .
34: T چقدر برای شما مشکل ساز است؟
0□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9 □ 10□
35- مشکل تحمل صوت برای شما چقدر است؟
0□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9 □ 10□
36- مشکل شنوایی شما تا چه حدی است؟
0□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9 □ 10□
آزمونگر: تعیین دسته ی TRT بیمار ؟
2- پیشنهادات و توضیحات
3- تصمیم بیمار
4-ویزیت بعدی

فرم ثانویه مصاحبه ی TRT
نام و نام خانوادگی : تاریخ :
اهمیت این سوالات به اندازه ی اهمیت فرم اولیه می باشد. یادآوری می کنم که در این ارزیابی سه چیز را مورد توجه قرار می دهیم
1) T
2) تحمل صوت
3) کاهش شنوایی
هر سوال مخصوص یکی از این سه مورد است.
T به هر نوع صدایی که در سر شما مثل زنگ ، غرش، و … گفته می شود. تحمل صوت به عکس العمل شما نسبت به صداهای محیط گفته می شود. شنوایی به توانایی کشف صداها در محیط و فهم گفتار دیگران برمی گردد. سوالات مربوط به T عموماً مربوط به ماه گذشته است. این سوالات ممکن است تکراری و یااضافی به نظر برسند. و اگرچه من پاسخ بعضی از سوالات را میدانم ولی باید مستقیماً آن را از زبان شما بنویسم. و باید از جهت گیری در پاسخ دهی توسط بیمار جلوگیری شود.
Tinnitus : اولین سری سوالات مربوط به T است. در هنگام پاسخ دهی فقط به T خود درماه گذشته فکر کنید.
1-آیا روزهایی را تجربه کردید که T شما بدتر از رویهای دیگر باشد؟
بلی □ خیر□
(اگر پاسخ مثبت است) چه وقتهایی ممکن است این روزها را تجربه کنید؟
(اگر پاسخ مثبت است) آیا شما روزهایی به را مثل دوره ی قبل از درمان دارید؟
بلی □ خیر□
2- صداهایی هستند که روی T شما اثر بگذارند یعنی T شما را بدتر، بهتر کنند و یا اثری نداشته باشد؟
بلندتر□ کمتر□ اثری نداشته باشد□
(اگر پاسخ شما بلندتر و یا کمتر است) کدام صدا این اثر را دارد؟ این مدت چقدر طول می کشد؟
آیا این بلندتر شدن T تا صبح روز بعد از خواب باقی می ماند؟
بلی □ خیر□
(اگر تا صبح روز بعد بلندتر بماند) لطفاً مثالی از این نوع صدا ذکرکنید.
3-یا از وسایل کمکی مثل استفاده می کنید؟
بلی □ خیر□
(اگر پاسخ مثبت است) چه موقع از این وسایل استفاده می کنید.
آزمانگر: اگر بیمار از وسایل کمکی مخصوص T استفاده می کند تا از بلندتر شدن T خود استفاده می کند به خاطر مشاوره ی منفی این وسایل را به او پیشنهاد نکنید.
اگر برای T از وسایل کمکی استفاده می کند، چند درصد از زمان را از
ear plugs و یا ear muffs استفاده می کند؟
مصاحبه گر: آیا بیمار بیش از اندازه تحت حمایت T می باشد؟
بلی □ خیر□
4-آیا درمان به خصوص دیگری برای T دریافت می کنید؟
بلی □ خیر□
اگر جواب مثبت است از چه درمانی استفاده می کنید.
5-من فعالیتهای معینی که بخشی از زندگی هستند را توصیف می کنم. لطفاً بگویید T روی این فعالیتها چه اثری می گذارد؟ جلوگیری می کند و یااثر می گذارد و یا اثری ندارد؟
تمرکز، خواب، فعالیتهای استراحتی، کارکردن، رفتن به رستوران، شرکت کردن و دیدن فعالیتهای ورزشی، فعالیتهای اجتماعی و موارد دیگر؟
-افراد می توانند گاهی از T خود آگاه باشند و گاهی از آن آگاه نیستند.
6-چند درصد از زمان بیداری در هفته ی گذشته را شما از T خود آگاه بودید؟
آیا این زمان بعد از درمان تغییر کرده است؟
بلی □ خیر□
آزمونگر: پاسخ قبلی بیمار نشان داده شود؟
7-چند درصد از زمان را در ماه گذشته شما از T خود آزرده وناراحت بودید؟
آیا این درصد بعد از درمان تغییری کرده است؟
بلی □ خیر□
آزمونگر: درصدهای بیمار ذکر شود.
آزمونگر: چک کنید که بیمار به سوال 6 و 7 به طور مناسبی پاسخ داده باشد.
اکنون من سوالاتی در رابطه با درجه ی T شما در مقیاسهای 0 تا 10 می پرسم که در رابطه با شدت، آزردگی و اثر آن برای زندگی می باشد و در پاسخ دهی به مشکلات شنوایی توجه نکنید.
آزمونگر: برروی پاسخ های سوالات 8.9.10 تاکید کنید اگر نتایج پیشرفت کننده بود به بیمار بگویید ولی درصدها و شماره های قبلی را به او نگوئید.
8- قدرت و بلندی T شما در ماه گذشته چقدر بوده است؟ 0 یعنی T نداشتید و 10 یعنی T بیش از اندازه .
0□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9 □ 10□
9- T در ماه گذشته چقدر باعث آزردگی شما شده اند؟ 0 یعنی بی ازار بوده و 10یعنی آزردگی بیش از حد تصور داشته است.
0□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9 □ 10□
10- T در طول ماه گذشته چقدر روی زندگی شما اثر گذاشته است؟ 0 یعنی اثر نداشته و 10 یعنی اثر زیادی داشته.
0□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9 □ 10□
11- آیا توضیح دیگری در رابطه با T خود دارید؟
تحمل صوت:
سری بعدی سوالات مربوط به تحمل صوت می باشد. لطفاً در هنگام پاسخ دهی فقط به تحمل صوت توجه کنید.
آزمونگر: لطفاً این سوالات را فقط زمانی بپرسید که بیمار در مصاحبه ی اولیه دچار کاهش تحمل صوت شده باشد.
12- صداهایی را که باعث درد و یا ناراحتی فیزیکی شما می شود نام ببرید.
13- آیا روزهایی را تجربه می کنید که تحمل صوت شما بدتر از سایر روزها باشد؟
بلی □ خیر□
(اگر پاسخ مثبت باشد) هرچند وقت یکبار این روزهای بد را تجربه می کنید؟
(اگر پاسخ مثبت باشد) آیا تحمل صوت شما به دفعات قبل از درمان می رسد؟
بلی □ خیر□
(اگر پاسخ مثبت باشد) این روزها به بدی روزهای قبل از درمان هستند؟
بلی □ خیر□
14- صداهایی وجود دارند که برروی توانایی تحمل صوت شما اثر بگذارند ؟ یعنی قرارگرفتن در معرض آنها تحمل صوت را بهتر ، بدتر ، کند و یا اثری نداشته باشد؟
بهتر □ بدتر□ بدون اثر□
اگر پاسخ بهتر یا بدتر باشد بگویید کدام صداها برروی تحمل صوت شما اثر میگذارند؟ و این اثر چقدر باقی می ماند؟
آیا این اثر حداقل تا صبح روز بعد (بعد از خواب) باقی می ماند؟
بلی □ خیر□
اگر این اثر تا صبح روز بعد باقی می ماند چند نمونه از این اصوات را نام ببرید.
15- آزمونگر: به سوال 3 برمی گردد اگر بیمار از وسایل کمکی شنوایی استفاده نمی کند به سوال 16 مراجعه شود.
اگر بیمار از وسایل کمکی استفاده می کند تعیین کنید آیا بیمار از این وسایل فقط به خاطر تحمل صوت استفاده می کند؟ آیا از ear plugs و یا ear muffs به خاطر تحمل صوت استفاده می کنید؟
بلی □ خیر□
(اگر مثبت است) چند درصد از زمان را شما از وسایل کمکی به خاطر تحمل صوت استفاده می کنید؟
(اگر پاسخ مثبت است) آیا شما از ear plugs در هنگامی که T شما آرام است به خاطر تحمل صوت استفاده می کنید؟
بلی □ خیر□
آزمونگر: آیا بیمار بیش از اندازه تحت حمایت وسایل تحمل صوت می باشد؟
بلی □ خیر□
16- آیا شما از وسایل و روشهای دیگری برای درمان تحمل صوت استفاده می کنید؟
بلی □ خیر□
17- اکنون فعالیتهای معینی که بخشی از زندگی شماست را توصیف می کنم. لطفاً به من بگویید آیا تحمل صوت از این فعالیتها جلوگیری میکند و یااثری ندارد و یا اثر دارد؟
آزمونگر: پاسخ های قبلی بیمار را یادآور باشید. به بیمار بگویید که پیشرفت کرده است .اما پاسخ های قبلی بیمار را به آنها نگوئید.
کنسرت، خریدکردن، فیلم دیدن، رفتن به رستوران، رانندگی کردن، شرکت کردن و دیدن وقایع ورزشی ، حضور یافتن در کلیسا، فعالیتهای مربوط به اداره کردن خانه، بچه ها، فعالیتهای اجتماعی، موارد دیگر؟
من اکنون سوالاتی در رابطه با تحمل صوت در مقیاس 0 تا 10 می پرسم که مربوط به ازردگی شدت و اثر روی زندگی می باشد. (آزمونگر: برروی پاسخ های منفی بیمار برای سوالات 18 و 19 و 20 تاکید شود و به بیمار گفته شود که پیشرفت حاصل شده است اما به آنها اعداد قبلی گفته شود.
18- شدت تحمل صوت شما در طول ماه گذشته چقدر بوده است؟ 0 یعنی دو برابر هر صوتی تحمل دارد و 10 یعنی تحمل هیچگونه صدایی را ندارد.
0□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9 □ 10□
19- شما چقدر با آزردگی کاهش تحمل صوت مشکل دارید. 0آزردگی ندارد و 10 یعنی آزردگی بسیار زیاد بود.
0□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9 □ 10□

20- تحمل صوت چقدر روی زندگی شما در طول ماه گذشته اثر می گذاشته است؟ 0 اثر نگذاشته و 10 بیش از اندازه اثر گذاشته است.
0□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9 □ 10□

21- آیا شما توضیح دیگری در رابطه با تحمل صوت ندارید؟
شنوایی:
آیا شما فکر می کنید مشکلات شنوایی دارید؟
بلی □ خیر□
طبقه بندی مشکلات:
می خواهم درجه ی اهمیت T و تحمل صوت و شنوایی را در مقیاس 0 تا 0 در رابطه با اینکه چقدر در ماه گذشته مشکل ساز بودند، بدانم. 0 یعنی مشکلی نبود. و 10 یعنی بیشترین مشکل.
ازمونگر: پاسخ های بیمار به پرسشهای 23و24و25 را یادآور شوید. و به بیمار بگویید که پیشرفت کرده است ولی اعداد قبلی را به او نگوئید.
23- T چقدر برای شما مشکل ساز است؟
0□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9 □ 10□
24- تحمل صوت چقدر برای شما مشکل ساز است؟
0□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9 □ 10□
25- شنوایی چقدر برای شما مشکل ایجاد کرده است؟
0□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9 □ 10□
26- T و شنوایی و تحمل صوت را تصور کنید. لطفاً بگویید به طور کلی این مشکلات بهتر، بدتر و یا ثابت می ماند؟
27- اگر مجبور شوید وسایل کمکی خود را پس بدهید چه احساسی پیدا می کنید؟
28- آیا شما از شروع چنین برنامه ای راضی هستید؟
آزمونگر:
1- مهمترین مشکل که در طول پرسش نامه مورد بحث قرارگرفت را نام ببرید.
2- توضیحات:
3- ویزیت بعدی:

168