عوارض طولانی مدت درد در نوزادی1
مسایل
اختلاف نظرهای قابل توجه و نیز بحث های داغ زیادی در رابطه با عوارضی کوتاه و بلندمدت درد در اوایل نوزادی وجود دارد. تا سالهای اخیر، نوزادان جهت انجام بسیاری پروسه ها و حتی بعضی اعمال جراحی کوچک هیچگونه تسکین دردی دریافت نمی کردند. چنین برخوردهایی تا حدی به خاطر ترسی ناشی از خطرات و عوارض کاربردی داروهای مسکن درد در نوزادان توجیه می شده است. بعلاوه، چنین ایده پر طرفداری نیز وجود داشت که نوزادان درد را به عنوان یک پدیده ناراحت کننده درک نمی کنند و همچنین درد را به یاد نیز نخواهند آورد. یا اینکه در صورتی که درد را به عنوان پدیده ای ناخوشایند تجربه می کنند، عواقب و یا عوارض پایداری نخواهد داشت. در روش تجزیه روانی2 این نظریه توسط فعالیت های Qtto Rank تغییرات گسترده ای یافته است. وی پیشنهاد کرده است که تروما، یا درد ناشی از تولد عوارض عاطفی بلند مدتی باقی می گذارد.
این نظریه که تجربه زود هنگام عواقب طولانی مدت قابل توجهی دارد در بسیاری از زمینه های علم اعصاب کاربرد گسترده دارد. بعنوان مثال، تجربه بنیانی زود هنگام بطرز قابل توجهی باعث بلوغ کورتکس بینایی می شود. مشابهاً دوره های حساس یادگیری و نیز شکل گیری زبان نیز به خوبی شاخته شده اند.
بهمین دلیل موجه است اگر بپرسیم که آیا مطالعات اخیر حیوانی و انسانی روی درد در دوران نوزادی می توانند دیدگاهی از عوارض طولانی مدت درد و درمان درد در اوایل دوران نوزادی ارایه نمایند. بطور خاص ما می توانیم مقاومت های مربوط به سن را در عوارض درد بالینی و تجربی مطالعه کنیم.
مطالعات حیوانی
پاسخ های به آسیب و جراحت بطور گسترده ای توسط Fitzegerald و همکارانش در موش های تازه به دنیا آمده مطالعه شده اند. قطع عصب سیاتیک و در موش های نوزاد باعث از دست رفتن بیشتر سلولهای گالگلیون شاخ خلفی در مقایسه با موش های بزرگتر شده است. زخم های جلوی در موش ها در اوایل دوره نوزادی افزایش عصب گیری انبوهی را که برای مدت چند هفته باقی می ماند نشان می دهند. افزایش عصب گیری همراه با کاهش آستانه پس کشیدن3 به تحریک توسط سوزن های Von Freg بوده است. افزایش عصب گیری در موش های بزرگتر که زخم های قابل مقایسه ای داشتند دیده نشده است. Fitzage و همکارانش نشان دادند که چنین افزایش عصب گیری ای وابسته به فاکتور رشد عصبی نمی باشد. رفلکس پس کشیدن فلکسیون4 به تحریک پوستی در موش های نوزاد در مقایسه با موش های بزرگتر در آستانه پایین تری بوجود می آیند و حساس شدن و عدم عادت کردن به تحریک های مکرر بر خلاف موش های بزرگتر است. این تفاوت های مربوط به سن در اثر تغییرات میزان تحریک پذیری سلولهای نخاعی مرکزی است تا حساس شدن گیرنده های محیطی Abbott و Guy گزارش کرده اند که پاسخ های آنالژزیک به درد التهابی با مخدرها در موش های یکروزه ممکن است متناسب با سن 25 هفتگی پس از لقاح در انسان باشد. مهم این که آثار رفتاری مورفین در این مطالعه فقط بخاطر خواص آرامش بخشی آن نبوده و بطور واضحی از آثار مشاهده شده پس از تزریق پنتوباربیتال متمایز می باشند.
Dickenson و همکارانش بعضی مطالعات اخیر را جهت ارایه یک سیستم مخدری جمع بندی نموده اند. گیرنده های mu و kappa در نخاع موش های خیلی جوان دیده می شوند اما گیرنده های delta تا هفته دوم پس از تولد مشاهده نخواهند شد. تعداد گیرنده های mu و kappa در هفته اول زندگی افزایش یافته و سپس در طی چند هفته به مقادیر بزرگسالی کاهش می یابند. پارلایت گیرنده ها مشابه انواع آن در بزرگسالان است.
Rahman و همکارانش اطلاعات اولیه جانبی ارایه کرده اند که بر اساس آن درد التهابی و تجویرمورسین در روز اول تولد باعث بروز عوارض بلندمدت خواهد شد. سه روز درد التهابی که از روز اول تولد شروع شده است تغییری در پی دردی نخاعی مورفین در موش های بالغ ایجاد نکرده است اما میزان اثر نالوکسان در برگشت آثار مخدرها در بزرگسالان را کاهش داده است. تجویز مورفین به موش های بدون درد باعث ایجاد شیفت به راست منحنی دز پاسخ مخدرها در بزرگسالان شده است. جالب این که گروهی از موش های نوزاد که درد التهابی داشتند و مورفین نیز دریافت نمودند پاسخ های طبیعی بالغ به مخدرها و میزان برگشت پذیری طبیعی با نالوکسان داشته اند. کاربردهای بالقوه این یافته بسیار مهم می باشند: آثار طولانی مدت مخدرها بر اساس اینکه آیا مخدر جهت درد مصرف می شود یا خیر متفاوت است.
Anand و همکارانش موش های نوزادی را که در معرض تحریکات دردناک مکرر قرار می گرفته اند بررسی کردند. وزن گیری در موش های کنترل از موشی هایی که مداوماً مورد آسیب قرار گرفته اند بیشتر بوده است. موش های مابقی که در دوره نوزادی تحریکات دردناک مکرر دریافت کرده بودند دوره نهفتگی کوتاهتری برای پس زدن در مقایسه با موش های کتترل داشته اند. موش های بالغی که آسیب های مکرر نوزادی دیده بودند افزایش ترجیح برای الکل، افزایش نهفتگی در رفتارهای پس زدنی دفاعی و یا کاوشگرانه5 او یک حافظه شیمیایی حسی طولانی در آزمایش تمایز طبیعی نشان داده اند. اهمیت این تغییرات رفتاری در موش های بالغ در واقع موضوع اختلاف نظر است و تفسیر این اطلاعات باید با احتیاط انجام پذیرد.
مطالعات بالینی
مطالعات بالینی فریبامنیت6 و فایده روش های درد مختلفی برای نوزادان را با توجه به میزان درد و سایر معیارهای عوارض آنی آن بررسی کرده اند. یک مدل طبیعی برای بررسی های کنترل درد نوزادی خفته است چون عملی است که بطور گسترده ای در تمام جهان در حال انجام است. روشی استاندارد عدم استفاده و یا استفاده حداقل از روش های کنترل درد جهت خفته است. مداخله های موضعی و یا سیستمیک دارویی با گروههای کنترلی که یا دارو دریافت کرده اند و یا هیچ مداخله ای دریافت نکرده اند مقایسه شده اند.
تجویز خوراکی سوکروز ناراحتی همراه بعضی از مداخلات جراحی مانند نیشتر زدن با شنه و ختنه را تعدیل می نماید. با وجودی که سوکروز به عنوان یک مکمل مفید است از آن نمی توان به عنوان تنها داروی بی حسی و یا بی دردی به جای مداخلات موضعی و یا سیستمیک در شرایط دردهای متوسط تا شدید استفاده نمود. روش موثرتر برای انجام ختنه استفاده از مخلوط لیدوکائین و پرپلوکائین یا CMLA است. Benini اندکس های گریه، ضربان قلب، اشباع اکسیژن پوستی و فعالیت پوستی را در پاسخ به ختنه در نوزادان سالم بررسی کرده است. آنها یافتند که EMLA بطور قابل توجهی باعث کاهش اما نه ریشه کنی پاسخ های استرس کودکان به ختنه می شود. Taddio و همکارانش تاثیر بخشی و امنیت EMLA را برای ختنه بررسی کردند. این محققان نیز مشاهده کردند که معیارهای درد نوزادی با استفاده از پماد بی حسی کاهش می یابند. جهت اندازه گیری ضریب امنیت آنها متاهموگلوبین را اندازه گیری کرده و سطوح قابل اغماض خونی بدست آوردند.
روی کردهای باز هم موثرتری جهت کنترل درد ختنه وجود دارند. بطور خاص Lander و همکارانش اثر EMLA را با بلوک عصبی دورسال آلت (DPNG)7 جهت بلوک حلقه آلت در 53 نوزاد کاندید ختنه مطالعه کردند. بلوک رینگ فوق در تمام مراحل ختنه موثر بود در حالی که EMLA به همراه DPNB در طی جداسازی پوست آلت8 و انجام انسیزیون تاثیر کمتری داشته است.
در بزرگسالان، لوله گذاری داخل تراشه و تهویه مکانیکی به عنوان تحریکات دردناک شاخته می شوند و بیماران جهت انجام چنین اعمالی مخدر و یا داروهای آرامش بخش – خواب آلود دریافت می دارند. با این وجود نوزادان بدون هیچگونه بی حسی و یا بی دردی ای لوله گذاری شده و معمولاً تهویه مکانیکی را نیز تحت چنین شرایطی تحمل می نمایند. لوله گذاری تراشه در نوزادان نارس باعث افزایش چشمگیر در سرعت جریان خون مغزی و فشار داخل جمجمه شده و ممکن است نوزادان را مستعد خون ریزی داخل بطنی نماید. این پاسخ ها را می توان توسط بی حسی و یا بلوک عصبی عضلانی از بین برد.
یک مطالعه بالینی کور که اخیراً روی 67 نوزاد نارس انجام شده است به مطالعه عوارض تهویه مکانیکی تحت تجویز اتفاقی مورفین، میدازولام و یا دارونها پرداخته است. هر دو دارو بطور قابل توجهی کاهش معیارهای رفتاری مربوط به زجر و ناراحتی را در مقایسه با داروها نشان داده اند. گروهی که مورفین دریافت کرده است از نظر آماری کاهش قابل توجهی در عواقب ناخواسته عصبی داشه اند. این عواقب بر اساس تعریف عبارتند از مرگ و یا خون ریزی داخل مغزی درجه سوم و یا بیشتر مطالعه ای بزرگتر در این زمینه در جریان است.
شایع ترین فرم آلیب اعصاب بزرگ در نوزاد انسان آلیب به شبکه بازویی در اثر کشش در طی درگیری شانه9 در حین زایمان است که با روش های خدمات مامایی متداول، شیوع آن حدود 2000/1 تولدهای زنده است. در بین بزرگسالانی که آلیب شبکه بازویی دارند درد نوروپاتیک شدید و مداوم بسیار شایع است. قابل توجه است که نوزادان دچار سندرم Erb-duchenne's و یا فلج شبکه بازویی Klumper's ندرتاً علایم درد در استراحت و یا دردهای ایجادی چه در دوران نوزادی و چه در یک سال پس از آن که اکثریت فعالیت دست باز می گردد نشان می دهند. بسیاری از این کودکان تحت درمان های فیزیکی فعال قرار گرفته و بعضی نیز تحت عمل جراحی قرار می گیرند. به نظر می رسد که در این کودکان درد مورد توجه قرار نگیرد زیرا فیزیوتراپیستها در طی متحرک سازی دوباره پر دردی و یا حالت های تدافعی10 را مشاهده و یا گزارش نکرده اند. دلایل چنین تفاوت های وابسته به سنی در پاسخ های به آلیب شبکه بازویی روشن نمی باشد.
شاخه دیگری از مطالعات روی عوارض عصبی رفتاری طولانی مدت تجربه درد نوزادی متمرکز می باشد. مطالعات بالینی نتایج کوتاه – و بلند مدت را با درجات مختلف دقت علمی سنجیده اند. تناقضات متعددی در بین نتایج مطالعات اولیه وجود داشته است. به عنوان مثال Emde و همکارانشدر نوزادانی که ختنه شده بودند در طی خواب پس از عمل ختنه تغییراتی در نسبت خواب REM و Aon-REM در مقایسه با افراد ختنه نشده گروه کنترل مشاهده کردند. از سویی دیگر Gunnar و همکارانش به این نتیجه رسیدند که "در طی چند روز پس از تولد، یک نوزاد سالم توانایی انجام اعمال جراحی کوچک را بدون هیچگونه بی حسی و در طی زمانی کوتاه دارا می باشد" این دو مطالعه و دو دچار اشتباهات روش تحقیق می باشند که بسط دادن نتایج آنها را محدود می نماید.
یک مطالعه اولیه توسط Fitzgerald و همکارانش به بررسی توانایی نوزادان در بروز پاسخ های مزمن درد به آسیب های موضعی پرداخته است. نوزادان نارس (27-32 ختنه سن پس از آخرین قاعدگی) تحت انجام نیشتر زدن منظم به پاشنه پا قرار گرفتند. نویسندگان متوجه کاهش در آستانه جمع کردن رفلکس در پاسخ به تحریک دردناک شدند. تجویز پماد EMLA به نظر این افزایش پاسخ دهی را معکوس می نماید. در حالی که داروها هیچ تاثیری ندارد. متاسفانه پروتکل تحقیق فوق دقیقاً توضیح داده نشده است و در نتیجه توضیح اطلاعات مشکل می باشد. تنوع فردی زیادی بطور روز به روز مشاهده شده است که موید این نکته می باشد که مطالعات آتی روی حساسیت نوزادان باید بطور طولی باشد تا رفتارها را ارزیابی کرده و یا اطلاعات جامع به ازاء اطلاعات مقطعی در اختیار قرار دهد. به علاوه تاثیر بی دردی پیشگیرانه در بروز پر دردی در نوزادان یک گسترش و بسط جالب توجه به دردی واکنش است که گروه فوق مطالعه کردند.
Taddio و همکارانش در یک آنالیز post hec پاسخ در پسران به درد واکسیناسیون به این نکته رسیدند که افرادی که ختنه شده اند در 4 تا 6 سالگی رفتارهای متناوب با درد بیشتری در مقایسه با افرادی که ختنه نشده بودند نشان داده اند. در مطالعه ای آینده نگر روی 87 نوزاد، Taddio و همکارانش آنها را به گروههای زیر تقسیم بندی نمودند. ختنه نشده، ختنه شده بعد از تجویز کرم داروها، ختنه شده پساز کرم EMLA، یک مشاهده گر غیر مطلع ویدیویی نوزادان را در حین دریافت واکسیناسیون در 4 یا 6 ماهگی مشاهده و رفتارهای درد نوزادان را درجه بندی می کرده است. نوزادان ختنه نشده کمترین درجه درد را داشه اند، پس از آن نوزادان ختنه شده با EMLA و نهایتاً نوزادان ختنه شده با کرم داروها. نتایج نشان می دهند که نوزادان از یک تجربه دردناک قبلی حافظه ای را حفظ می کنند که پاسخ بعدی آنها به محرک های دردناک را تعدیل می نماید. متاسفانه کرم EMLA انتخاب ایده آلی برای ختنه نمی باشد و نتایج در صورتی که محققان از بلوک های سنگین تری مانند بلوک رینگی استفاده می کردند احتمالاً قوی تر بودند.
در یک مطالعه پی گیرانه بلندمدت تر Grunau و همکارانش به بررسی حساسیت به درد نوزادانی با وزن های تولد متفاوت، در سن 18 ماهگی پرداختند.
نوزادان را در 4 گروه وزنی 480 تا 800 گرم، 801 تا 1000 گرم، 150 تا 2499 گرم و بیش از 2500 گرم تقسیم بندی کردند. از والدین نوزادان در رابطه با روش های مراقبت از نوزاد، خلق و خوی نوزاد، شکل گیری شاختی نوزاد و حساسیت به درد توسط پرسش نامه هایی اطلاعات مربوطه اخذ گردید. جالب توجه اینکه نوزادان گروه با پائین ترین وزن هنگام تولد از نظر والدین شان حداقل حساسیت به درد را داشته اند. هیچ رابطه دیگری دارای اهمیت نبود. اینکه آیا نوزادان واقعاً در آستانه های درد خود متفاوتند مستقیماً مورد بررسی قرار نگرفته است. همچنین میزان تجربه درد نوزادی نیز در آنها بررسی نشده است. بعلاوه، همه وسایل استفاده شده در این مطالعه برای قابل اطمینان بودن و یا اعتبار خارجی11 تایید نشده اند لذا حساسیت و اختصاصیت ممکن است در حد ایده آل نبوده باشند. احتمالاً گروه کوچکتر نوزادان بیمارتر نیز بوده و احتیاج به درمانهای تهاجمی تری داشته اند. همانطوری که whitfield توضیح داده است نوزادانی که قبلاً یا نارس بوده اند در معاینه در سالهای اولیه مدرسه را ناتوانی هایی را نشان می دهند که از خفیف تا شدید وجود دارند. پارامترهای فانکشنالی که تاثیر می گیرند عبارتند از ضریب هوش حافظه کوتاه مدت و پارامترهای رفتاری. هر یک از این کمبوها می توانند باعث اختلال در پردازش، حافظه و یا ابزار درد شده و نتایج مطالعه قبلی را تایید نمایند.
علاوه بر این، نوزادانی که بطور مزمن مورد آسیب و جراحت قرار گرفته اند یک حس ناتوانی و عجز اکتسابی پیدا کرده اند که می تواند آنها را مستعد قبول انفعالی تحریکات دردناک کرده و در نتیجه حساسیت به درد پائین تری برای آنها نشان دهد.
نتیجه گیری
مطالعات انجام شده توسط Anand, Taddio, Gmnan ارایه کننده راههایی به مباحثی است که قبلاً مطالعه نشده اند. همچنان که نوزادان نارس در سنین پائین تری احیاء شده و زنده نگاه داشته می شوند، عواقب طولانی مدت در این نوزادان بطور مزمن دستکاری شده به دلایل پزشکی و اخلاقی باید بیشتر بررسی شوند. این که نوزادان به نظر برای اتفاقات دردناک حافظه می سازند باید ما را ترغیب به طی کردن مراحل مربوط جهت ارایه بی دردی و آرامشحتی به نارس ترین نوزادان نماید. مدل های حیوانی حساسیت به درد ممکن است ارایه کننده پاسخ هایی در رابطه با مساله آستانه های درد متغیر در نوزادان با درجات مختلف نارس بودن و همچنین مکانیزم های سلولی و عصبی شیمیایی چنین تحقیقاتی باشد.
در یک مطالعه اخیر، Howard و همکارانش مشاهده کردند که در 26 درصد تمام برنامه های تخصصی که در آنها انجام عمل ختنه آموزش داده می شود، هیچ گونه روش بی دردی را آموزش نمی دهند و 35 درصد بقیه نیز روش هایی که از داروهای بی حسی موضعی استفاده می شده است را تعلیم نمی داده اند. روش های کنترل درد همگی براحتی یاد گرفته شده و ایلن می باشد اما به نظر شواهد بیشتری در رابطه با عواقب طولانی مدت درد نوزادی برای مجاب کردن افرادی که نسبت به کنترل درد در این گروه سنی تردید دارند لازم است. گذشته از همه چیز، امروزه چقدر ممکن است بشنویم که همکاری در رابطه با مداخله های دردناک که روی نوزاد و یا کودک خردسالی انجام می پذیرد بگوید "در هر حال او این ها را به یاد نخواهد آورد" دانش فعلی ما حاکی از این نکته است که او احتمالاً نه تنها به یاد خواهد آورد، بلکه این یادآوری برای مدت زمان طولانی ای نیز ادامه خواهد یافت.
1 -Long-term Consequences of pain in Infancy
IASP Newsletter – July/August 1998
2 – Psychoanalytic tradition
3 – Withdrawal
4 -Flexion withdrawal reflex
5 – Exploratory
6 – Safety
7 – Dorsal panile nerve block
8 – Foreskin
9 – Shoulder dystocia
10 – Guarding
11 – External Validity
—————
————————————————————
—————
————————————————————
1
14