چکیده
با توجه به افزایش معتادان تزریقی و موارد بستری آنان در بخش های عفونی و پیچیدگی های مشکلات پزشکی آنان، درک بهتر ویژگیهای بیماریهای عفونی در این افراد ضروری است. این مطالعه با هدف بررسی اپیدمیولوژی، شیوع و سیر انواع بیماریهای عفونی برروی 126 مورد بستری در 122 معتاد تزریقی در بخش های عفونی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی از خرداد 81 الی دی 82 انجام شده است. عفونت های این افراد در گروه های پوست و بافت نرم، استخوان و مفاصل ، اندوکاردیت و عروقی، ریوی و سل، هپاتیت، CNS ، داخل شکمی، Sepsis و ایدز مورد بررسی قرار گرفت. شایع ترین گروه های بیماری به ترتیب عفونت های پوست و بافت نرم ، ریوی و هپاتیت بود. آبسه بافت نرم، پنومونی و سلولیت به ترتیب بیشترین فراوانی را داشتند. تب شایعترین شکایت و فراوان ترین یافته غیر طبیعی بود. شایع ترین علل تب به ترتیب عفونت های ریوی، عفونت های جلدی و بافت نرم و علل غیر عفونی بود. سرولوژی HIV در 20 بیمار( 7/35%) از 59 بیمار مثبت بود. 9 مورد سل ریوی اسمیر مثبت 27% عفونت های ریوی را تشکیل می داد. متوسط زمان بستری 14 روز بود. 3/57% بیماران با بهبودی ترخیص، 1/8% ارجاع، 17% بیمارستان را ترک و 7/17 % فوت کردند.
مقدمه
عفونت در معتادان تزریقی به علت پیچیدگی مشکلات پزشکی این بیماران و وضعیت روانی اجتماعی خاص آنان همواره برای پزشکان مشکل ساز بوده است. عفونت شایع ترین علت مرگ در معتادان تزریقی است. (7) روش برخورد با بیماریهای عفونی در این بیماران نیازمند درک حالات رفتاری معتادان و تکامل روشهای مواجهه با مشکلات آنان می باشد به نحویکه منجر به اقدامات درمانی موفقیت آمیز گردد. بیشتر پیچیدگی های عفونت های مرتبط با مواد مخدر از انتشار عوامل عفونی بین معتادان به تزریق هروئین رخ می دهد.(8)
تظاهرات این بیماریها بسیار متنوع و اغلب غیر اختصاصی است مانند تب، ضعف، کاهش وزن، درد و تنگی نفس، لذا تشخیص طیبعت واقعی بیماری در اغلب موارد دشوار است. از طرفی واکنش های تب دار در یک فرد IVDA 1 ممکن است به واسطه مواد سمی یا ناخالصی های موجود در ماده مخدر تزریقی باشد. مشکل دیگر این است که این افراد به طور شایعی بدون تجویز پزشک از آنتی بیوتیکها جهت خوددرمانی یا پیشگیری از عفونت ها استفاده می کنند. لذا کشت ها ممکن است منفی باشد یا فقط در مورد برخی از عوامل بیماریزا مثبت شود از سوی دیگر به علت همین مصرف نابجای آنتی بیوتیکها شیوع مقاومت های دارویی در این افراد بالاتر است.(7)
اپیدمی ایدز که ارتباط فراوانی با استفاده از سوزن مشترک بین این افراد دارد همراه با کلیه تظاهرات، عوارض و پیچیدگی هایش مسئله را پیچیده تر می کند. از طرفی به علت احتمال بالاتر رفتارهای جنسی پرخطر در این گروه از افراد احتمال بیماریهای مقاربتی نیز بیشتر است.(7)
الگوی تظارهرات و عوارض بیماریهای عفونی در افراد IVDA پیوسته در حال تغییر است. در مطالعات قبل از سال 1970 مالاریای فالسیپاروم و کزاز از موارد شایع در این افراد بود ولی در حال حاضر کمتر دیده می شوند، در عوض عفونت با ویروس عفونی در افراد IVDA ارگانیسم های نامعلومی مانند سراشیا و سودومونا در نواحی جغرافیایی خاص ذکر شده اند. بنابراین روند اپیدمیولوژیک در هر منطقه در IVDA ها مهم است.
جامعه ایران طی دهه های اخیر همواره از مشکل اعتیاد رنج می برده است. شیوع اعتیاد تزریقی همزمان با انتقال HIV و HCV بر مشکل فوق افزوده است.(9) بر اساس آخرین آمارهای رسمی اکنون سه میلیون و 700 هزار نفر در کشور به مواد مخدر اعتیاد دارند. ازا ین تعداد دو میلیون و 500 هزار نفر سوء مصرف مواد مخدر دارند. این آمار از تعداد معتادان شناسائی شده به دست آمده در صورتیکه شمار معتادان به مواد مخدر در کشور بسیار بیشتر از این میزان است.(6) بر اساس یک بررسی در اواخر سال 1998 ، 2/16 % جمعیت معتاد تحت مطالعه، طی یک ماه منتهی به نمونه گیری، تزریق ماده مخدر داشتند. جالب آن است که 30% کسانیکه تزریق وریدی داشتند از قابلیت انتقال ویروس ایدز از این طریق اطلاعی نداشتند. نیمی از این افراد از سوزن مشترک استفاده می کردند. (10) جهت مقایسه در آمریکا تخمین زده می شود یک میلیون و دویست هزار نفر، در اتحادیه اروپا هفتصدوپنجاه هزار نفر و در استرالیا صدهزار نفر اعتیاد تزریقی دارند.(11)
امروزه ایدز در راس علل مرگ و میر جوانان و در رتبه چهارم علت مرگ در تمام سنین قرار گرفته است. تا آخر سال 2000، پنجاه و هشت میلیون مبتلا به ویروس HIV در سرتاسر دنیا وجود داشته اند و بیست و دو میلیون نفر به واسطه ایدز جان باخته اند.(10) قریب سه چهارم موارد ثبت شده در مالزی ، ویتنام، چین، جنوب شرقی هندوستان و میانمار، در بین افراد معتاد تزریقی رخ داده است. در غرب اروپا نیز اعتیاد تزریقی عامل 44% موارد جدید ایدز می باشد. در ایران 67% افراد HIV مثبت معتاد تزریقی هستند.(5)
علیرغم ابعاد مسئله ، در ایران مطالعات کمی در زمینه تظاهرات بیماری های عفونی در معتادان تزریقی انجام گرفته است. به عنوان مثال طی چهار سال گذشته از 1356 مقاله ارائه شده در کنگره های سالانه بیماریهای عفونی و گرمسیری تنها دو مقاله در این رابطه بوده است.(2و4)
این مطالعه گامی در جهت بررسی اپیدمیولوژی وتظاهرات بیماریهای عفونی در افراد IVDA و مقایسه آن با نتایج مطالعات دیگر و آمار مطرح شده در کتب مرجع است. نتایج این بررسی ضمن آنکه در پایه ریزی مطالعات بعدی مفید خواهد بود ، در برنامه ریزی های راهبردی و طراحی نحوه اداره بیماریهای عفونی در افراد IVDA در ایران کمک کننده است.
بازنگری منابع و اطلاعات موجود
Klatt و همکارانش در یک مطالعه جهت بررسی علت مرگ در معتادان تزریقی دریافتند که عفونت شایع ترین علت مرگ در IVDA های بستری در بیمارستان است.(7)
در یک مطالعه بزرگ در اسپانیا طی سالهای 1977 تا 1991 مشخص شد که بیماریهای عفونی 60 تا 80% علل بستری و 20 تا 30 % موارد مرگ را در معتادان تزریقی تشکیل می دهد. در بین هفده هزار مورد عفونت گزارش شده در IVDA ها از 72 بیمارستان هپاتیت ، ایدز، عفونتهای بافت نرم، آندوکاردیت، TB و کاندیدیازیس سیستمیک بیشترین شیوع را داشتند. آندوکاردیت در هفت درصد معتادان تزریقی رخ داده بود و بیشترین موارد مرگ و میر در زمینه ایدز بود.(11)
Crane و همکارانش در سال 1986 در Detroit در 180 معتاد تزریقی که با کتریمی داشتند( 15% کل موارد عفونت) متوجه شدند که 41% این افراد مبتلا به اندوکاردیت و 34% آنها دچار سلولیت یا آبسه های جلدی هستند.در 33% استاف حساس به متی سیلین، در 24% استاف مقاوم به متی سیلین و در 20% استرپتوکوک عامل باکتریمی بود.(12)
Marantz و همکارانش در سال 1987 لزوم بستری معتادان تزریقی تب دار را مورد بررسی قرار دادند. در 87 مورد بستری با تب بالای در 38% موارد تشخیص نهایی پنومونی، در 26% موارد بیماریهای خفیف و خود محدود مانند سندرمهای ویرال، فارنژیت و واکنش های تب زا، در 13% موارد اندوکاردیت و 23% موارد سایر علل عفونی بود. 29% بیمارانی که در ابتدا جهت آنها بیماری خفیف مطرح بود بیماری جدی و خطرناکی داشتند. این مطالعه نشان داد که تشخیص اولیه توسط پزشک اورژانس در این افراد ارتباط کمی با تشخیص نهایی بیماریهای خطیری همانند آندوکاردیت دارد و لزوم بستری هر فرد IVDA تب دار را مورد تاکید قرار داد.(13)
جهت بررسی فراوانی عفونت های جدی ولی مخفی در معتادان تزریقی Samet در یک مطالعه که نتایج آن در سال 1990 منتشر گردید با پیگیری 285 فرد IVDA تب دار که به اورژانس مراجعه کرده بودند متوجه شد که 4% این افراد دچار عفونت پنهان ولی شدید هستند. از 283 نفر 180 نفر علائم واضح عفونت را داشتند که 71% آنها مبتلا به پنومونی یا سلولیت بودند. از 103 نفری که علامت واضحی از بیماری عفونی نداشتند 11 نفر(4%) دچار یک بیماری عفونی شدید بودند که 7 نفر آنها باکتریمی داشتند . او دریافت که ارزیابی اولیه توسط پزشک و تست های کلینیکی در اورژانس نمی تواند این موارد را تشخیص دهد و بهترین کار انجام کشت خون جهت هر فرد تزریقی تب دار می باشد و در صورتیکه بیمار به نحو قابل اعتمادی در دسترس نباشد لازم است بستری گردد.(14)
در ایران مطالعات کمی در رابطه با عفونت در معتادان تزریقی انجام شده است. بیشتر این مطالعات در معتادان زندانی یا در مراکز بازپروری انجام شده است.
در سال 1998 میراحمدزاده و همکارانش شیوع HIV را در 1061 معتاد( تزریقی و غیر تزریقی) در اردوگاه بازپروری معتادان در شیراز بررسی کردند. 2/1% معتادان تزریقی و 3/0 % معتادان غیر تزریقی و در مجموع 76/0% معتادان HIV مثبت بودند.(15)
در مطالعه ای که توسط دکتر زالی و همکارانش در سال 1995 انجام و در سال 2001 منتشر شد شیوع سرولوژی مثبت HCV در 402 مرد معتاد تزریقی زندانی مورد بررسی قرار گرفت. 182 نفر از این افراد(45%) سرولوژی مثبت داشتند.(16)
دکتر مکری در سال 2002 گزارشی مبسوط از وضعیت اعتیاد و مولفه های اپیدمیولوژیک آن در ایران ارائه داد. این اطلاعات از مطالعه سازمان بهزیستی در سالهای 1998 و 1999 در 28 استان کشور و برروی 1472 معتاد انجام شده بود . تعدادی از این افراد زندانی ، گروهی مراجعین به مراکز درمانی و تعدادی از معتادان خیابانی بودند.25-20% این افراد سابقه تزریق وریدی را می دادند و 15-10 % طی یک ماه گذشته تزریق وریدی ماده مخدر داشتند. این افراد عمدتاَ هروئین تزریق می کردند و متوسط سنی آنها دو سال کمتر از متوسط سنی معتادان غیر تزریقی بود. 8/37 % IVDA های مراجعه کننده به مراکز درمانی و 2/70% IVDA های خیابانی استفاده مشترک از سوزن را جهت تزریق ذکر می کردند. میزان بی سوادی در معتادان تزریقی کمتر از غیر تزریقی بود.(9)
خانی و وکیلی در مطالعه ای در سال 2001 برروی 346 مرد معتاد زندانی در زنجان ارتباط معنی داری بین سطح سواد و وضعیت شغلی با آلودگی به HIV,HCV,HBV پیدا نکردند ولی ارتباط محکمی بین سوء مصرف وریدی با دارو با سرولوژی مثبت HCV و HIV و خالکوبی با سرولوژی مثبت HBV و HIV وجود داشت. 37% این افراد تزریق هروئین و 12% از سوزن مشترک استفاده کرده بودند.(20)
رنجبر و همکارانش در فاصله سالهای 1375 تا 1381 کلیه معتادان تزریقی که با تشخیص بیماری عفونی در بخش عفونی بیمارستان سینا در همدان بستری شده بودند را مورد بررسی قرار دارند. تعداد کل بیماران 102 نفر بود که عفونت های آنان در چند گروه شامل عفونتهای پوست و بافت نرم، عفونت استخوان ومفصل، اندوکاردیت، پنومونی، هپاتیت، ایدز و سپتی سمی تقسیم می شد. طیف سنی بیماران بین 65-16 سال متغیر و همگی مرد بودند. شایع ترین عفونت ها شامل عفونت پوست و بافت نرم( 2/40 %)، هپاتیت و سپتی سمی هر کدام( 6/23 %) بود.
در بین انواع هپاتیت، هپاتیت B در 7/41% و هپاتیت C در 8/20 % بیشترین فراوانی را داشتند. مدت زمان بستری بین یک تا 25 روز متغیر بود. میزان مرگ و میر 6/17% بود که بیشترین علت منجر به فوت سپتی سمی 6/55% و پس از آن هپاتیت فولمینانت 4/33 % بود. 7/10% بیماران اقدام به خود درمانی کرده بودند . نتیجه درمان در 58% بهبودی کامل، در 6/19 % انتقال به بخش جراحی، 6/17% فوت، 9/2% ترخیص با میل شخصی و 98/0% نیز متواری شدند.(2)
روش تحقیق
مطالعه حاضر یک مطالعه توصیفی است که اطلاعات توسط فرم اطلاعاتی و مصاحبه با بیماران و ثبت بررسی های پاراکلینیکی و سیر بیماری آنان جمع آوری شده است. افراد تحت مطالعه بیماران معتاد تزریقی هستند که در بخش های عفونی بیمارستانهای تابع دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی( بیمارستان های لقمان، لبافی نژاد و بوعلی) در فاصله خرداد 1381 الی دی 1382 بستری شده اند. ملاک تشخیص اعتیاد تزریقی اظهار خود بیمار و در مورد بیمارانی که به علت کاهش هوشیاری امکان ایجاد ارتباط با آنها نبوده است اظهار همراهان بیمار توام با شواهد دال بر تزریق ماده مخدر بر روی بدن بیمار است. محدودیت سنی وجود نداشته است. اطلاعات اپیدمیولوژیک ، شرح حال و معاینه در فرم اطلاعات ثبت می گردید. سپس در طی زمان بستری و با حاضر شدن جواب اقدامات پاراکلینیک که متناسب با نوع بیماری لزوم انجام آنها وجود داشت نتایج مربوطه ثبت می شده است. اقدامات تشخیصی که جهت بیمار اندیکاسیون نداشته انجام نشده است. در نهایت نوع و تعداد آنتی بیوتیکهای مصرفی ، تشخیص نهایی ، عوارض احتمالی و سیر بیماری ثبت شده است.
تعداد افراد مورد نیاز جهت مطالعه بر اساس 5%= و 10%= d ، 96 مورد تعیین شده بود که در نهایت جهت 126 مورد بستری معتادان تزریقی فرم اطلاعاتی تکمیل گردید. با توجه به اینکه این مطالعه در سه بیمارستان لقمان، بوعلی، و لبافی نژاد در سه نقطه متفاوت تهران که مراجعه کنندگان آنها از طبقات مختلف اجتماعی و اقتصادی می باشند، انجام شده است ، جامعه تحت مطالعه می تواند تا حدودی نماینده کل جامعه IVDA بستری در تهران باشد. از آنجا که 4 بیمار مرد دوبار بستری شدند تعداد موارد بستری 126 مورد و افراد تحت مطالعه 122 نفر هستند. زمان مطالعه از خرداد 1381 تا دی 1382 می باشد. این 126 مورد کلیه موارد IVDA در بیمارستانهای فوق نمی باشد. معذلک انتخاب بیماران کاملاً اتفاقی و بر اساس حضور مجری تحقیق در بخش مربوطه بوده است.
اطلاعات بدست آمده توسط برنامه SPSS ویرایش 10 آنالیز شده است.
نتایج
نتایج بدست آمده در بررسی 126 مورد بستری بیماران معتاد تزریقی در بخش های عفونی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در دو بخش یکبار به صورت کلی و سپس به صورت تفکیک جهت گروه های مختلف بیماری های عفونی ذکر می گردد.
1-نتایج کلی
1-1 خصوصیات اپیدمیولوژیک
متوسط سنی جمعیت تحت مطالعه 34 سال( جوانترین 18 ساله و مسن ترین 60 ساله بود) و بیشترین پراکندگی در حوالی 30 سال بود.
* جدول 1 : فراوانی گروههای مختلف سنی در 126 مورد بستری معتادان تزریقی در بخش های عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
Age
Frequency
percent
≤20
3
2.4
21_30
44
35.2
31_40
49
39.2
41_50
26
20.8
51_60
3
2.4
Total
125
100.0
Missing
1
Total
126
از بین 126 مورد بستری معتاد تزریقی سه مورد زن( 40/2%) و 123 مورد مرد(6/97%) بودند. بیماران سابقه تزریق مواد مخدر را به مدت حداقل 15 روز و حداکثر 25 سال و بطور متوسط 8/5 سال می دادند. در جدول شماره 2 فراوانی بیماران در سه گروه بر اساس مدت تزریق زیر یکسال، بین یک تا 5 سال و بالای 5 سال نشان داده شده است.
* جدول 2 : توزیع فراوانی دوره تزریق در 126 مورد بستری معتادان تزریقی در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
Duration
Frequency
Percent
Cumulative Percent
≤1 year
28
29.5
29.5
1_5 year
34
35.8
65.3
>5 year
33
34.7
100.0
Total
95
100.0
از نظر ماده مخدر تزریقی عمده بیماران از هروئین استفاده می کردند، 9/92% سابقه مصرف هروئین را به تنهایی و 1/3 % توام با اپیوم می دادند. تنها 4% بیماران از هروئین استفاده نمی کردند.
فراوانی استفاده از انواع مواد مخدر در نمودار شماره 1 مشخص شده است.
* نمودار یک: توزیع فراوانی انواع مواد مخدر تزریقی در 126 مورد بستری معتادان تزریقی در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
1/44% بیماران منحصراً در ناحیه کشاله ران و 6/36% در اندام فوقانی( ساعد، بازو، پشت دست) تزریق می کردند. درصدکمی از بیماران در یک زمان در دو محل متفاوت تزریق می کردند.
فراوانی تزریق درمناطق مختلف بدن در جدول شماره 3 مشخص شده است.
* جدول 3 : فراوانی مناطق مختلف تزریق ماده مخدر در 126 مورد بستری معتادان تزریقی در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
LOCATION
Frequency
Percent
Groin
41
44.1
Upper Ext.
34
36.6
Groin & upper Ext.
6
6.5
Leg & upper Ext.
5
5.4
Scrotom
3
3.2
Leg
2
2.2
Groin & leg
1
1.1
Groin & scrotom
1
1.1
Total
93
100.0
بیماران دفعات تزریق روزانه را از یک بار تا 21 بار و بطور متوسط 3/3 بار در روز ذکر کردند. اکثراً بیماران کسانی هستند که روزانه دو بار تزریق ماده مخدر داشته اند. 81 نفر از بیماران( 5/83%) سابقه زندانی شدن را دادند. از این تعداد تنها 47 نفر حاضر شدنذ که به این سوال که آیا در زندان تزریق ماده مخدر داشتند پاسخ دهند. 26 نفر( 3/55% از پاسخ دهندگان) تزریق یا خالکوبی در زندان داشته اند. 2/20% بیماران قبلاَ هم در بخش عفونی بستری شده بودند و 8/16% سابقه بیماری زمینه ای می دادند. 7/58% بیماران سابقه مصرف آنتی بیوتیک را قبل از بستری نمی دادند در حالیکه 8/34% با تجویز پزشک و 5/6% بدون تجویز پزشک قبل از بستری در بیمارستان از آنتی بیوتیک استفاده می کردند.
2-1- علائم و نشانه ها
بیشترین شکایت بیماران از تب( 8/75%) و پس از آن لرز(1/57%) بوده است. 11% از بیماران لرز تکان دهنده Shaking chills داشته اند. فراوانی علایم( شکایت بیمار) در جدول شماره 4 آورده شده است.
* جدول 4 : فراوانی علائم(Symptoms) در بیماران معتاد تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
* سایر علایم از قبیل : بی اشتهایی ، کاهش وزن ، تورم مفصل و …
از 1/71% بیماران درجه حرارت دهانی بالای دراولین ویزیت بدست آمد. پس از آن عفونت مشهود در پوست و بافت نرم و صداهای ریوی غیر طبیعی با فراوانی 3/36% و 36% به ترتیب بیشترین نکات غیر طبیعی در معاینه بیماران بودند. 2/19% بیماران کاهش هوشیاری داشتند.
در جدول شماره 5 فراوانی نشانه ها در معاینه اولیه بیمار ذکر شده است. همچنین در نمودار شماره 2 وضعیت هوشیاری بیماران در معاینه اولیه نشان داده شده است.
* جدول 5 : فراوانی نشانه ها(Signs ) در بیماران معتاد تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
* نمودار 2 : وضعیت هوشیاری معتادان تزریقی در بدو بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
3-1- آزمایشات
در فرمول شمارش خونی نیمی از بیماران( 2/49%) لکوسیت در محدوده طبیعی( بین 4000 تا 10000 ) قرار داشت. 2/8 % بیماران لکوپنیک و 6/42% لکوسیتوز داشتند.
وضعیت WBC در جدول شماره 6 مشخص شده است.
* جدول 6 : فراوانی لکوسیتوز، لکوپنی و شمارش طبیعی لکوسیت در معتادان تزریقی در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
WBC
Frequency
Percent
<4000
10
8.2
4000_10000
60
49.2
>10000
52
42.6
Total
122
100.0
تنها در 6 بیمار (5/5%) باندمی(Bandcell>10%) وجود داشت. سه بیمار باند سل بیشتر از 20% و دو بیمار باندسل بالای 30% داشتند.
پلاکت در 3/13% بیماران زیر 100000 بود.
در 42 نفر از بیماران تست VDRL انجام شد که همه موارد نتیجه منفی بود.
کشت خون در 61 بیمار انجام گردید. 2/90% موارد منفی و در 6 مورد(8/9%) مثبت بود. سایر کشتها( مایع آسیت، مایع پلور، ترشحات زخم، CSF و …) در 68 مورد انجام شده بود که در 15 مورد(1/22%) مثبت بود.
در مجموع عامل بیماری زا در 39 مورد(2/32% کل بیماران) مشخص شده است. جهت 88 بیمار آنالیز ادراری انجام گردید که در 32 مورد( 4/36)% غیر طبیعی( هماتوری، پیوری، پایروتئینوری) بود.
جهت 109 بیمار CXR انجام شده بود که در 41 مورد( 6/37%) غیر طبیعی بود.
در 92 بیمار در شروع بستری ESR اندازه گیری شده بود که نتایج در محدوده ای بین یک تا 130 ( ESR ساعت اول) و بطور متوسط 49 بود.بیشترین فراوانی را مقادیر حول و حوش 90 داشتند. پراکندگی ESR ساعت اول در نمودار شماره 3 و فراوانی مقادیر ESR در سه گروه زیر 50، بین 50 و 100 و بالای 100 در جدول شماره 7 مشخص شده است.
* نمودار 3: پراکندگی ESR ساعت اول در بیماران معتاد تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
* جدول 7 : فراوانی مقادیر ESR ساعت اول در بیماران معتاد تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
ESR
Frequency
Percent
<50
48
52.2
51_100
41
44.6
>100
3
3.3
Total
92
100.0
بررسی سرولوژی HIV,HCV,HBV در همه بیماران انجام نشده است. در جدول شماره 8 موارد انجام شده و نتایج آن مشخص شده است.
جهت 51 نفر هیچکدام از آزمایشات مرتبط با HBV انجام نشده بود. در بین 71 نفر بقیه در 37 نفر حداقل یکی از مارکرهای HBSAb,HBSAg یا HBCAb مثبت بود. این بدان معنی است که حداقل 52% این افراد با HBV تماس داشته اند.
* جدول 8 : نتایج سرولوژی HCV,HBV و HIV در بیماران معتاد تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
Test*
Number of performed
Number of positive
Percent of positive
HBsAg
70
15
21.4
HBcAb
35
20
57.1
HBsAb
19
12
63.2
Anti HCV**
39
32
82.1
HIVserology***
56
20
35.7
* Repeated case is eliminated.
** Elisa: 3rd generation
*** Elisa & Western blot positive
در بین 32 نفری که HCV Elisa مثبت داشتند جهت هفت نفر تست RIBA نیز انجام شد که همگی مثبت بود.
4-1 آنتی بیوتیک های مصرفی
جهت بیماران از صفر تا 11 آنتی بیوتیک تجویز گردید. به طور متوسط هر بیمار 9/3 آنتی بیوتیک دریافت کرده است. بیشتر بیماران کسانی بودند که سه آنتی بیوتیک دریافت کرده بودند. جهت 20% بیماران بالای پنج آنتی بیوتیک و 32% بالای چهار آنتی بیوتیک تجویز شده بود. فراوانی تعداد آنتی بیوتیکهای تجویز شده در نمودار شماره چهار نشان داده شده است. فراوانترین آنتی بیوتیکها به ترتیب سفتریاکسون (51%)، کلیدامایسن (46%)، جنتامایسین(41%)، سفازولین(36%)، مترونیدازول(31%) و وانکومایسین (24%) بودند 13% بیماران داروهای آنتی TB دریافت کرده بودند.
6 نفر لامیوودین، 5 نفر زایدوودین، یک نفر ایندیناویر، 3 نفر نفلیناویر، و یک نفر اینترفرون دریافت کردند. جهت 5% بیماران( 6 نفر) ضد قارچ سیستمیک (آمفویافلوکونازول) و 2 نفر آسیکلوویر وریدی تجویز شد.
* نمودار 4 : فراوانی تعداد آنتی بیوتیکهای تجویز شده در بیماران معتاد تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
5-1 Complication ( عوارض و مداخلات)
62% بیماران در طی زمان بستری دچار عارضه خاصی نشدند و نیاز به مداخلات جراحی نیز نداشتند در حالیکه 6/20% بیماران دچار عوارض و در مورد 8/23% مداخلات جراحی انجام شد.
6-1 مدت بستری و سیر بیماری
محدوده مدت زمان بستری بین یک تا 54 روز و بطور متوسط 14 روز جهت هر بیمار بود، 3/57% بیماران با بهبودی از بخش عفونی مرخص شدند و 22 بیمار (7/17%) فوت کردند. 10 بیمار به بخش های دیگر( عمدتاَ بخش جراحی) ارجاع شدند. 21 بیمار با رضایت شخصی و یا بدون اطلاع بیمارستان را ترک کردند. در نمودار شماره 5 این موارد مشخص شده است.
نمودار 5 : Out come بیماران معتاد تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
7-1- تشخیص نهایی
شایعترین گروههای بیماریهای عفونی تشخیص داده شده به ترتیب1) عفونت پوست و بافت نرم 2) عفونت های ریوی و TB ریه و 3) هپاتیت بود. در مورد 11% بیماران علل غیر عفونی نیز دخیل بود و 3% بیماران فقط بیماری غیر عفونی داشتند. 5% از کل بیماران در مرحله سندرم ایدز قرار داشتند. جدول شماره 9 فراوانی بیماریهای مختلف در 126 معتاد تزریقی بستری در بخشهای عفونی را نشان می دهد.
شایعترین عفونت ها به ترتیب 1) آبسه بافت نرم 2) پنومونی( غیر از TB ) و 3) سلولیت بود . در جدول شماره 10 فراوانی انواع بیماری های عفونی نشان داده شده است.
* جدول 9 : فراوانی بیماریهای مختلف در 126مورد بستری در معتادان تزریقی در بخش های عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
درصد از بیماران عفونی**
درصد از کل بیماران*
فراوانی
گروههای مختلف بیماریهای عفونی
33
30
38
عفونت پوست و بافت نرم
8
7
10
عفونت استخوان و مفصل
7
6
8
عفونت عروق وآندوکاردیت
30
27
34
عفونت ریه وسل ریه
12
11
14
هپاتیت
3
2
3
عفونت داخل شکمی
3
2
3
عفونت سیستم اعصاب مرکزی
4
3
5
سپسیس با منشاء نامشخص
6
5
7
ایدز
4
3
5
سایر بیماریهای عفونی
–
11
14
علل غیر عفونی ***
–
7
9
نامشخص
126 مورد بستری در بخش عفونی *
** 113موردی که مشخصا بیماری عفونی داشتند.
*** در4مورد (3% کل موارد بستری) فقط بیماری غیر عفونی یافت شد.
در بین علل غیر عفونی 9 بیمار DVT ثابت شده با داپلر و 4 بیمار DVT محتمل داشتند که جهت آنها به علت عدم همکاری بیمار داپلر انجام نشد ولی به درمان با هپارین پاسخ دادند. این دو گروه جمعاً 93% موارد علل غیر عفونی را شامل می شدند.
2- نتایج به صورت انواع بیماریهای عفونی:
در جداول شماره 11 و 12 فراوانی علایم و نشانه ها در هر گروه بیماری عفونی مشخص شده است. بیشترین شیوع تب در عفونتهای CNS و کمترین شیوع آن در موارد هپاتیت بود. کاهش هوشیاری بیشتر در عفونتهای CNS و پس از آن در عفونت های ریوی وجود داشت. شایعترین علل تب به ترتیب عفونت ریوی( 31% کل بیماران تب دار)، عفونت جلدی و بافت نرم(30%) و علل غیر عفونی(14%) بود.
* جدول 10 : فراوانی انواع عفونت ها در معتادان تزریقی بستری در بخش های عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
درصد از بیماران عفونی**
درصد ازگروه
فراوانی
نوع بیماری *
عفونتهای پوست و بافت نرم
15
44
17
سلولیت
18
55
21
آبسه
2
7
3
زخم عفونی
8/0
2
1
فاشئیت نکروزان
0
0
0
گاز گانگرن
2
5
2
آبله مرغان
عفونت استخوان ومفصل
2
30
3
استئومیلیت
4
50
5
ارتریت
2
20
2
بورسیت
عفونتهای عروقی و آندوکاردیت
4
62
5
آندوکاردیت عفونی
2
38
3
سودوآنوریسم عفونی
عفونتهای ریه
(6/17)18
60
20
پنومونی(به جز سل)
8
27
9
سل
8
27
9
پلورزی
3
12
4
آبسه ریه
هپاتیت
8
71
10
هپاتیت حاد
4
29
4
هپاتیت مزمن
عفونتهای داخل شکم
8/0
25
1
آبسه کبدی
8/0
25
1
آبسه طحالی
8/0
25
1
آبسه پاراورتبرال
8/0
25
1
پریتونئیت
عفونتهای سیستم مرکزی اعصاب
2
66
2
مننژیت عفونی
8/0
33
1
آبسه مغزی
0
0
0
آبسه اپیدورال و ساب دورال
سپسیس با منشاء نا مشخص
2
40
2
ژرم مشخص
8/0
60
3
ژرم نا مشخص
* سایر علل عفونی: 2 مورد سینوزیت مزمن، یک مورد بروسلوزیس(ثابت شده با افزایش تیتر 4 برابر) ، 1 مورد عفونت
ادراری و یک مورد جهت بیوپسی کبد. ** 113موردی که مشخصا بیماری عفونی داشتند.
* جدول 11 : فراوانی علایم(Symptoms ) بر اساس گروههای مختلف بیماریهای عفونی درمعتادان تزریقی بستری در بخش های عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا
دی 82
AIDS
CNS
شکمی
هپاتیت
ریوی
اندوکاردیت وعروقی
استخوان و مفصل
پوست و بافت نرم
شکایت بیمار*
71
67
100
57
88
75
90
71 **
تب
(29)71
(0)33 (0)33
(33)33
(0)43
(15)60
(13)63
(22)78
(6) 59
لرز***
14
67
0
7
27
13
10
3
کاهش هوشیاری
57
0
33
7
73
25
0
11
تنگی نفس
57
67
67
7
74
25
0
20
سرفه
57
67
67
7
73
13
0
11
خلط
0
0
0
0
12
0
0
0
هموپتزی
29
33
33
79
18
13
0
6
استفراغ
57
0
33
0
24
25
0
6
اسها ل
0
0
0
7
6
0
0
6
علایم ادراری
0
0
0
7
3
38
20
50
عفونت محل تزریق
57
33
0
43
47
75
60
42
سایر شکایات****
Symptoms * ** کلیه اعداد بر حسب در صد میباشد.
*** اعداد در پرانتز درصد لرز تکان دهنده در هر گروه می باشد . **** مانند بی اشتهایی ، کاهش وزن ،تورم مفصل و…
جدول 12 : فراوانی نشانه ها(Signs ) بر اساس گروه های مختلف بیماریهای عفونی در معتادان تزریقی بستری در بخش های عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
AIDS
CNS
شکمی
هپاتیت
ریوی
اندوکاردیت وعروقی
استخوان و مفصل
پوست و بافت نرم
نشانه ها*
67
100
67
54
84
62
78
71**
( OT>37.2)تب
14
0
33
8
9
13
0
6
***BP ا فت شدید
14
67
0
7
30
25
10
3
کاهش هوشیاری
0
67
33
0
9
0
0
3
علائم مننژه
0
0
0
0
12
50
10
8
سوفل قلبی
57
33
67
14
88
25
10
11
صدای غیر طبیعی ریه
0
0
0
79
6
0
0
0
زردی
29
0
0
7
6
0
0
3
راش جلدی
14
0
33
7
3
37
50
97
عفونت بافت نرم
0
0
0
0
0
0
70
8
درگیری مفصلی
71
0
67
50
24
50
40
14
سایر نشانه ها****
Signs *
** کلیه اعداد بر حسب در صد میباشد.
*** فشار خون سیستولیک زیر 100 در بدو ورود
**** سایر نشانه ها از قبیل ادم، ارگانومگالی، کاشکسی و ….
در جدول شماره 13 یافته های پاراکلینیک در گروههای مختلف بیماریهای عفونی ذکر شده است.
* جدول 13 : فراوانی یافته های پاراکلینیک در گروه های مختلف بیماری های عفونی در معتادان تزریقی بستری در بخش های عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا
دی 82
AIDS
CNS
شکمی
هپاتیت
ریوی
اندوکاردیت وعروقی
استخوان و مفصل
پوست و بافت نرم
یافته آزمایشگاهی*
17
0
0
73
20
0
20
****12
** HBsAg
100
100?
100
86
92
50
60
88
** Anti HCV
100
0?
50
13
67
40
17
36
**HIV serology
0
0
0
0
11
40
0
8
Blood Culture
17
100
0
0
23
0
43
20
Other culture
86
100
67
57
36
25
30
19
Known Pathogen
71
67
100
36
61
75
40
61
***Abnormal WBC
0
0
0
0
10
14
0
7
Bandemia
14
33
33
21
10
0
0
9
PLT<100000
100
100
100
0
54
67
71
53
ESR>50
17
0
50
50
32
33
22
44
PT>15
40
100
33
33
33
80
57
30
Abnormal U/A
80
33
33
0
100
40
0
9
Abnormal CXR
* موارد مثبت یا غیر طبیعی
** موارد تکراری یک بار محسوب شده است.
*** لکوسیتوز یا لکوپنی
**** کلیه اعداد بر حسب در صد می باشد.
فقط در یک مورد چک شده و قابل تعمیم نیست. ?
بیشترین موارد Complication در مبتلایان به عفونتهای عروقی و آندوکاردیت و سپس در گروه ایدز می باشد. ضمناً بیشتر مداخلات جراحی نیز به نسبت در گروه آندوکاردیت و عفونتهای عروقی می باشد. بیماران ایدزی نسبت به سایر بیماران مدت زمان بیشتری در بیمارستان بستری بوده و تعداد آنتی بیوتیک بیشتری دریافت کرده اند. بیشترین مرگ و میر در عفونت های CNS و آندوکاردیت رخ داده است.
در جدول شماره 14، 15 و 16 سیر بیماری و متوسط آنتی بیوتیک دریافتی هر گروه بیماری عفونی مشخص شده است.
* جدول 14 : عوارض و متوسط مرگ و میر در گروه های مختلف بیماریهای عفونی در معتادان تزریقی بستری در بخش های عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا
دی 82
AIDS
CNS
شکمی
هپاتیت
ریوی
اندوکاردیت وعروقی
استخوان و مفصل
پوست و بافت نرم
57
33
67
29
44
88
30
* 56
عوارض کل
طبی
مداخله جراحی
43
33
33
21
29
50
0
14
28
33
67
7
24
75
30
39
14
100
33
21
30
37
0
6
متوسط مرگ و میر
* کلیه اعداد در صد از گروه بیماری می باشند.
* جدول 15 : متوسط زمان بستری در گروه های مختلف بیماریهای عفونی در معتادان تزریقی بستری در بخش های عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
AIDS
CNS
شکمی
هپاتیت
ریوی
اندوکاردیت وعروقی
استخوان و مفصل
پوست و بافت نرم
27
18
17
14
17
13
19
* 12
متوسط زمان بستری
* کلیه اعداد برحسب روزمی باشند.
* جدول 16 : متوسط آنتی بیوتیکهای دریافتی در گروههای مختلف بیماریهای عفونی در معتادان تزریقی بستری در بخش های عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا
دی 82
AIDS
CNS
شکمی
هپاتیت
ریوی
اندوکاردیت وعروقی
استخوان و مفصل
پوست و بافت نرم
7
4
6
1
6
5
4
* 4
متوسط آنتی بیوتیک دریافتی
* عدد آنتی بیوتیک به ازای هر بیمار
1-2- عفونتهای جلدی و بافت نرم
همه کسانیکه عفونت جلدی و بافت نرم داشته اند هروئین تزریق می کردند شکایات و علائم بیماران در جداول 11 و 12 ذکر شده است. 36% بیماران این گروه HIV مثبت بودند . در 19% موارد پاتوژن مشخص شد و تنها در 8% کل موارد کشت خون مثبت بود. 61% بیماران لکوسیتوز یا لکوپنی و 53%، ESR بالای 50 در ساعت اول داشتند.
یک مورد فاشئیست نکروزان وجود داشت که در کشت خون استرپ آلفا همولیتیک رشد کرد. بیمار پس از explore کردن ضایعه و مشخص شدن درگیری فاشیای عمقی در اتاق عمل فوت نمود. عضله درگیر نبود.
2-2- عفونتهای استخوان و مفاصل
دو مورد استئومیلیت حاد و یک مورد استئومیلیت مزمن با فیستول و ترشح چرکی وجود داشت. هر سه بیمار HIV مثبت بودند . هر دو مورد حاد در ساعد و مورد مزمن در فمور بود. از ترشح فیستول کلبسیلا MDR و پروتئوس رشد کرد .1
5 مورد آرتریت وجود داشت که یکی از موارد مزمن بود و تنها در یکی از موارد حاد ژرم مشخص شد. آرتریت مزمن در مفصل زانو و با 27000 عدد WBC با نوتروفیل 90% دیده می شد . اسمیر و کشت از نظر باکتری ، قارچ ، و مایکوباکتریوم منفی و بیوپسی سینوویوم غیر اختصاصی بود ولی بیمار به درمان Anti TB پاسخ داد. در یک مورد آرتریت حاد در اسمیر مایع سینوویال کوکسی gr مثبت دیده می شد. در دو مورد آرتریت زانو و دو مورد مچ پا درگیر بود.
دو مورد نیز بورسیت عفونی در ناحیه پره پاتلار وجود داشت که در یک مورد که در اتاق عمل تخلیه شد از کشت محتویات آن استاف کواگولاز منفی مقاوم به متی سیلین به دست آمد.
3-2- عفونتهای ریوی و فضای جنب
در 8 بیمار سل ریوی یافت شد که به جز یکی همگی تب دار و سرفه خلط دار داشتند. تنها در یک مورد از این بیماران ESR بالای 100 بود. از 6 بیمار مبتلا به سل ریوی که در آن HIV چک شد چهار مورد مثبت بود. یک مورد درمان CAT-II و بقیه موارد درمان CAT-I دریافت کردند . تنها یک بیمار فوت کرد.
4 مورد آبسه ریه وجود داشت. دو مورد HIV منفی و یک مورد HIV مثبت و بود، در یک مورد وضعیت HIV مشخص نشد. مورد اخیر همزمان آبسه مغز و ریه و کبد را تواماَ داشت و در اسمیر و کشت خلط و ادرار کاندیدا رشد کرد ولی کشت خون منفی بود. بیمار فوت کرد. در یک مورد از بیماران HIV منفی از کشت خون استرپ آلفا – همولتیک گروه A بدست آمد این بیمار افیوژن فضای پلور نیز داشت. در دو مورد دیگر ژرم درگیر مشخص نشد. از چهار مورد فوق یک نفر جهت درمان جراحی ارجاع شد.
در 9 مورد افیوژن فضای پلور وجود داشت. سه مورد در زمینه پنومونی، دو مورد بدنبال آبسه ریه، دو مورد بدنبال TB و یک مورد در زمینه آندوکاردیت رخ داد. یک مورد آمپیم بدون درگیری همزمان پارانشیم ریه بود.
در مجموع سه مورد از 9 مورد فوق آمپیم بود که یکی در زمینه TB و در دو مورد ژرم مشخص نشد. جهت 5 بیمار chest tube و جهت چهار نفر در نهایت سایر اقدامات جراحی بعمل آمد.
4-2- گروه اندوکاردیت و عفونتهای عروقی
5 مورد آندوکاردیت یافت شد که چهار مورد تابلوی حاد و یک مورد تابلوی تحت حاد داشت. 4 نفر از این بیماران سوفل قلبی داشتند . موردی که سوفل نداشت با تب و لرز و اسهال و گلودرد و میالژی مراجعه کرده بود و دریچه تری کوسپید درگیر بود.
کشت خون تنها در دو مورد مثبت شد که در یک مورد استاف اورئوس مقاوم به متی سیلین( درگیری دریچه تری کوسپید) و در یک مورد استرپ آلفا همولیتیک (درگیری توام دریچه های آئورت و میترال) رشد نمود.
در دو مورد دریچه میترال به تنهایی و در دو مورد دریچه های آئورت و میترال توام درگیر بودند . در یک مورد نیز فقط دریچه تری کوسپید درگیر بود.
دو نفر از 5 بیمار فوق در نهایت جراحی قلب شدند. در مورد اول علت جراحی نارسایی شدید دریچه های آئورت ومیترال منجر به نارسائی شدید قلبی و آبسه اطراف دریچه بود. ژرم عامل بیماری استرپ آلفا همولتیک بود. در مورد دوم دریچه میترال درگیر بود و آبسه طحالی و ترومبوز شریانی فمورال وجود داشت. دو مورد نیز در بخش عفونی منجر به فوت شد که در یکی دریچه میترال به تنهایی و در دیگری دریچه میترال و آئورت تواماَ درگیر بودند. مورد اخیر کاندید جراحی قلب بود. بیماری که اندوکاردیت دریچه تریکوسپید داشت با درمان دارویی بهبود یافت گرچه دچار پنومونی استافی با نمای patchy گردیده بود.
در سه مورد سودوآنوریسم در شریان فمورال مشترک یافت شد که با تابلوی درد و تورم و اریتم در کشاله ران و در یک مورد با خونریزی شدید همراه بود. یکی از بیماران همزمان ترومبوز ورید فمورال سطحی را نیز داشت. دو مورد جراحی و یک مورد فوت شد.
5-2- گروه هپاتیت
ده بیمار با تابلوی هپاتیت حاد و سه بیمار با تابلوی هپاتیت مزمن بستری شدند. از آنجا که یکی از موارد هپاتیت مزمن دو بار بستری شد مجموعاَ چهار بستری در این رابطه وجود داشت. از ده بیمار اول در 4 نفر در بدو بستری PT مختل( بالای 15 ) و یک مورد ترومبوسیتوپنی( زیر 100000) وجود داشت. در 7 مورد که سرولوژی ویروسهای هپاتوتروپ انجام گردید پنج مورد هپاتیت B حاد تشخیصص داده شد. در دو مورد دیگر سرولوژی HCV و HBV هر دو مثبت بود و از آنجا که HBCAb توتال چک شده بود نمی توان قضاوت بیشتری کرد. دو مورد با تابلوی انسفالوپاتی کبدی فوت کردند.
موارد هپاتیت مزمن با بیوپسی کبد اثبات و دو نفر هپاتیت مزمن C و در یک مورد سرولوژی B و C هر دو مثبت بود ولی DNA یا RNA ویروس بررسی نشد.یکی از بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن C ( RNA مثبت و بیوپسی مثبت) مبتلا به ایدز بود. در مجموع 66% افراد HBSAg مثبت ALT بالای 45 و 60% ALT بالای 100 در حالیکه 30% کسانیکه Anti HCV آنها مثبت بود ALT بالای 45 و فقط 17% ALTبالای 100 داشتند.
بررسی توام HBs Ag و Anti HCV تنها در 37 بیمار انجام شده بود که در 6 نفر هر دو مثبت در 26 نفر یکی از آن دو مثبت و فقط در 5 نفر هر دو منفی بود. سه نفر از 6 نفری که هر دو تست فوق در آنها مثبت بود ALT بیشتر از 100 داشتند.
جهت 39 بیمار Anti HCV به روش الیزا انجام شد که در 82%( 32 نفر) مثبت بود. در 7 مورد از اینها که تست Western blot نیز انجام شد همگی مثبت بود.
6-2 – عفونت های داخل شکمی
یک مورد آبسه پاراورتبرال در یک بیمار HIV مثبت تخلیه و اسمیر و کشت محتویات آبسه از نطر ژرمهای معمول و اسمیر BK منفی بود. بیمار به درمان آنتی TB پاسخ داد. یک مورد آبسه کبد همراه با آبسه ریه و آبسه مغزی در یک بیمار وجود داشت که آبسه کبدی زیر گاید CT تخلیه شد. کشت خون منفی بود و در نهایت عامل آبسه کبدی مشخص نشد ولی جهت بیمار کاندیدیازیس سیستمیک مطرح بود. در یک بیمار مبتلا به اندوکاردیت آبسه طحالی مشاهده شد.
جهت یک بیمار سیروتیک HCV مثبت با مایع آسیت حاوی 430 گلبول سفید در هر و با تابلوی پریتونئیت تشخیص SBP × گذاشته شد.
7-2- عفونت CNS
دو مورد مننژیت و یک مورد آبسه مغزی در بین بیماران وجود داشت. یکی از موارد مننژیت به علت پنوموکوک( اسمیر و کشت مثبت) و دیگری به علت سالمونلا گروه B ( کشت مثبت) بود. متاسفانه جهت هیچکدام HIV چک نشد. هر دو بیمار کاهش هوشیاری داشتند.
بیمار مبتلا به آبسه مغزی همزمان یک آبسه کبدی و یک آبسه ریوی داشت. آبسه های کبدی دو عدد و در نواحیCodate و Basal ganglia و در مجاورت بطن جانبی و با قطر 3cm و با شیفت خط وسط و Enhancement همراه بودند.به جهت عدم رضایت به جراحی جهت بیمار کاتنزپین هول گذاشته شد. کشت خون منفی و اسمیر خلط با WBC فراوان حاوی کاندیدا و کشت خلط و ادرار از جهت کاندیدا مثبت بود. معذلک ژرم عامل بیماری به علت نداشتن نمونه نسجی قابل تایید نمی باشد. هر سه بیمار فوق فوت کردند.
8- 2 – Sepsis با منشا نامشخص
هر 5 مورد کرایتریای تشخیص Sepsis را داشتند ولی کشت خون فقط در دو مورد مثبت شد. یک مورد استاف اورئوس( همراه با ترومبوز وسیع در عروق ایلپاک، فمورال و پوپلیتئال) و در یک مورد استرپ بتا همولیتیک گروه A در کشت خون رشد کرد. در مورد دوم بیمار HIV مثبت بود و فوت کرد.
9-2- بیماران HIV مثبت
در 22 مورد از 126 مورد بستری، بیمار HIV مثبت بود. همه این افراد مرد و متوسط سنی آنها 36 سال بود. بیماران از زیر یکسال تا بالای 14 سال سابقه تزریق مواد مخدر را می دادند.( 20% زیر یکسال، 40% یک تا پنج سال و 40% بالای 5 سال) . متوسط زمان تزریق 6 سال بود. همه سابقه زندان و 73% کسانیکه به این سوال پاسخ دادند سابقه تزریق در زندان را ذکر کردند. 30% قبلاً نیز در بخش عفونی بستری شده بودند.69% این افراد در بدو بستری تب دار بودند. در همه مواردی که AntiHCV چک شد( 13 نفر) مثبت بود. در 74% بیماران HIV مثبت گرافی قفسه سینه غیر طبیعی بود. این بیماران به طور متوسط 3/5 آنتی بیوتیک( به ازاء هر بیمار) دریافت کردند و 36% آنها دچار کمپلیکا سیون شده 19%( 4 نفر) مردند.
32% این افراد( 7 مورد) مبتلا به ایدز بودند. شایعترین عفونت در افراد HIV مثبت عفونت های ریوی ( 54%) بود . 23% افراد HIV مثبت مبتلا به TB بودند.( چهار مورد بستری در سه نفر)
10-2- مبتلایان به ایدز
6 نفر از بیماران مبتلا به ایدز بودند که 7 مورد بستری را تشکیل می دادند. سه نفر مبتلا به سل ریوی بودند و عفونت جلدی، آبسه ریه، آبسه پاراورتبرال و سپسیس با منشا نامشخص هر کدام در یکی از بیماران وجود داشت. در سه بیمار معیار تشخیص ایدز سل ریوی و در دو بیمار زیر 200 بود. یک بیمار Wasting بسیار شدید و پیشرونده داشت بنحوی که زمین گیر شده بود. همین بیمار آبسه ایلئوپسواس داشت. که گرچه بررسی از نظر مایکوباکتریوم و اسمیر وکشت از نظر ارگانیسم های معمول منفی بود قویاً جهت بیمار TB مطرح و تحت درمان قرار گرفت. ضمناً بیمار مذکور ضایعات کاندیدای دهانی حلقی همراه با دیسفاژی و اودینوفاژی داشت که به فلوکونازول خوراکی جواب داد.
یکی از بیماران ضایعات کاپوزی سارکوما( همزمان با سل ریوی) داشت، در این بیمار برابر با 385 بود.
در 4 نفر از این بیماران چک شد که مقادیر بدست آمده: 1071 ،385، 160 و در یک مورد کل لنفوسیت بیمار 175 بود.
پنج بیمار درمان آنتی رترووایرال دریافت کردند.
بحث:
در مقاله ای که دکتر مکری در سال 2002 منتشر کرد و در آن وضعیت سوء مصرف مواد مخدر در ایران به تفضیل مورد بررسی قرار گرفته است متوسط سنی معتادان تزریقی 4/31 سال بود . در بررسی ما متوسط سنی جمعیت تحت مطالعه 34 سال و بیشترین پراکندگی در حوالی 30 سال بود. در مطالعه مذکور نسبت مردان تزریقی به زنان تزریقی 3/31 به یک بود در حالیکه در بررسی ما در ازای 119 مرد سه زن تزریقی بودند که برابر با نسبت 6/39 به یک می باشد. 8/49% افراد تحت مطالعه در مقاله دکتر مکری سابقه استفاده از سوزن مشترک را ذکر کردند. در بررسی ما درباره این مسئله سوال نشد ولی 3/55 % از کسانیکه همکاری کردند به تزریق در زندان اعتراف نمودند که معمولاَ با سرنگ مشترک انجام میگردد. ماده مخدر اصلی که عمده بیماران استفاده می کنند هروئین است و اغلب بیماران در کشاله ران یا اندام فوقانی (عمدتاً ساعد) تزریق می کنند.(9)
در یک مطاله بزرگ برروی معتادان تزریقی در اسپانیا در فاصله سالهای 91-1977 علل عفونی در 60 تا 80% موارد علت بستری و در 20 تا 30% موارد علت مرگ بود. در بین علل مرگ استفاده زیاد از حد ماده مخدر، ایدز و آندروکاردیت عفونی بیشترین فراوانی را داشتند و شایع ترین علت مرگ در بیماریهای عفونی ایدز بود. از نظر فراوانی شایعترین بیماریهای عفونی به ترتیب هپاتیت حاد، ایدز و هپاتیت مزمن بود. این اطلاعات از 17000 موردعفونت در IVDA های بستری شده از 72 بیمارستان بدست آمد . اندوکاردیت عفونی در 7% معتادان تزریقی رخ داده بود.(11) در کشور ما دکتر رنجبر و همکارانش در بررسی 102 مورد بیمار IVDA که در بخش عفونی بیمارستان سینا همدان از سال 1375 الی 1381 بستری بودند ، شایعترین بیماریهای عفونی را عفونتهای پوستی و بافت نرم(2/40%) هپاتیت و سپتی سمی(6/23%) بدست آوردند.(2) از آنجا که این مطالعه از نظر الگو و روش تحقیق مشابهت فراوانی با مطالعه ما دارد نتایج قابل مقایسه است. دربررسی ما شایعترین علل بستری عفونت پوست و بافت نرم (33%) و پس از آن عفونتهای ریوی و TB (30%) بود و هپاتیت(12%) در مقام سوم قرار دارد. از نظر نوع بیماری عفونی در بیماران ما آبسه بافت نرم(18%) بیشترین فراوانی را داشت و پس از آن پنومونی( غیر از TB)(6/17%) و سلولیت(15%) علل بعدی را تشکیل می دادند. علل این تفاوت علاوه بر اختلافات اپیدمیولوژیک و جغرافیایی می تواند referal بودن بخش های عفونی دانشگاه شهید بهشتی ، اختلاف در دسترسی به بخش های فوق تخصصی در تهران و شهرستان و اختلاف در تصمیم گیری جهت بستری بیماران هپاتیتی باشد. ضمناَ ما در مطالعه خود فقط مواردی را جزو گروه سپسیس آورده ایم که منشا عفونت نامشخص بود و در مواردی که منشا عفونت مشخص بوده است بیمار در گروه عفونت مربوطه تقسیم بندی شده است. در بررسی دکتر رنجبر و همکارانش در همدان همه بیماران مرد بودند و حدود 11% قبل از بستری خوددرمانی کرده بودند. در بیماران ما 5/6% افراد بدون تجویز پزشک از آنتی بیوتیک استفاده کرده بودند. 6/17% از بیماران در مطالعه دکتر رنجبر فوت و 6/19% به بخش جراحی منتقل شده بودند. در بررسی ما میزان مرگ 7/17 % و مداخله جراحی در 8/23 % بیماران انجام شد. شایعترین علت مرگ در مطالعه دکتر رنجبر سپتی سمی و هپاتیت فولمینانت بود. در بررسی ما بیشترین مرگ در عفونتهای CNS (100%) و پس از آن در عفونتهای عروقی و آندوکاردیت(37%) مشاهده شد. میزان مرگ و میر در گروه سپسیس با منشا نا مشخص 25% بود.
در مطالعه Marants و همکارانش در 87 مورد بستری در 75 فرد IVDA که تب بالای 1/38 داشتند تشخیص نهایی در 38% موارد پنومونی بود که شایعترین علت راتشکیل می داد . در 26% بیماران علل سهل و ساده ای مانند سندرمهای ویروسی ، فارنژیت و واکنشهای تب زا، در 13% موارد آندوکاردیت و در 23% موارد سایر علل موجب تب شده بود(13). درمطالعه Samet و همکارانش برروی 283 فرد تب دار IVDA اولین علت تب سلولیت و علت دوم پنومونی بود.(14) در بررسی های ما شایعترین علت تب عفونتهای ریوی( 31% کل بیماران تب دار) ، عفونت جلدی و بافت نرم(30%) و علل غیر عفونی(14%) بودند. معذلک ملاک تب در مطالعه ما بود. در صورتیکه علل تب بصورت جزء بررسی شود پنومونی و آبسه بافت نرم با شیوع 3/19% شایعترین علل می باشند و سلولیت 8/10% را شامل می گردد. چنانچه ملاک تب در بیماران ما به OT>38 تغییر یابد ، عفونتهای ریوی با فراوانی 4/40% شایعترین و عفونتهای پوستی و بافت نرم(5/25%) و علل غیر عفونی(9/14%) به ترتیب علل بعدی می باشند. در بین علل غیر عفونی DVT بیشترین ارتباط را باتب دارد و در 8/12% از کسانیکه و 8/10% از کسانیکه دارند دیده می شود.
بررسی های متعددی برروی Seropreralence انواع مارکرهای مرتبط با HGV,HDV,HAV, HCV,HBV در افراد IVDA انجام شده است.
در آمریکا شیوع HBsAg در IVDA ها10-5% و شیوع HbsAb 50-25% است. 80-60% معتادان تزیقی در آمریکا با ویروس هپاتیت B تماس داشته اند.( حداقل یکی از مارکرها مثبت است.)(11) در یک بررسی توسط Patti و همکارانش برروی 645 معتاد تزریقی بدون علامت در رم 65% با HBV قبلاَ تماس داشتند.(17) Kiyosawa و همکارانش با بررسی برروی 91 مرد ژاپنی IVDA دریافتند که شیوع HBC,HBS Ab , HBSAg anti در این افراد به ترتیب 4/4% ، 2/24 % و 9/31% می باشد و میزان تماس با HBV ، 2/35 % می باشد.(18) در بررسی Oliveira و همکارانش در برزیل شیوع HBSAg
، Anti HBC و HBSAb در افراد IDVA به ترتیب 8/7% ، 8/55% و 7/24% بود. (19)
در ایران تخمین زده می شود که 40% افراد جامعه با HBV تماس داشته اند و 3% کاریر می باشند.(10) در بررسی خانی و همکارانش برروی 346 مرد معتاد زندانی در زنجان شیوع HBSAg ،(8/3%) بود ولی تنها 37% این افراد هروئین تزریق می کردند.(20) در بررسی ما از 70 مورد بررسی HBSAg 15 مورد معادل 4/21% مثبت بود. HBcAb و HBsAb به ترتیب در 35 و 19 مورد بررسی و به ترتیب در 20 و 12 نفر( 1/57 % و 2/63 %) مثبت بود.
در بین 71 نفر حداقل 37 نفر مارکری به نفع تماس قبلی با HBV داشتند بدین ترتیب حداقل 52% افراد در معرض HBV بوده اند.
ارزش اخباری تست الیزا (2nd generation) در افراد معتاد تزریقی بالاست بنحویکه در 85% مواردی که این تست مثبت می شود در سرم فرد HCV RNA یافت می شود. در مواردی که الیزا مثبت و HCV RNA یافت نمی شود در بیش از 98% افراد IVDA تست RIBA مثبت خواهد شد. بر این اساس دراکثر موارد ، الیزای مثبت HCV در افراد معتاد تزریقی واقعی است. اصولاَ در زمینه ریسک بالای عفونت HCV ، تست تکمیلی جهت الیزای مثبت لازم نمی باشد.( 7)
شیوع سرولوژیک Anti – HCV -در معتادان تزریقی متفاوت ولی در همه گزارشات بالاست. این میزان در آمریکا 90-64% می باشد و CDC تخمین می زند موارد HCV مثبت معتاد تزریقی هستند. در سرتاسر جهان 95-50% معتادان تزریقی HCV مثبت هستند. 80% اینها طی دو سال اول آلوده شده اند.( 7) در بررسی Patti در رم4/63 %(17)، در بررسی Oliveira در برزیل 6/69%(19) در بررسی Chang و همکارانش در چین 2/67%( از 899 مرد IVDA )(21) و در بررسی Hoek و همکارانش در آمستردام 74% (از 304 فرد IVDA ) از نظر Anti HCV مثبت بودند.(22) در بررسی خانی و همکارانش در زندان زنجان شیوع Anti HCV در افراد معتاد (تزریقی و غیر تزریقی) 7/47% بود (20) در رابطه با شیوع HCV در معتادان تزریقی دکتر زالی و همکارانش با بررسی 402 مرد IVDA زندانی در زندان قصر در سال 1995 شیوع 45% را بدست آوردند. آنها از generation – 3 الیزا بدین منظور استفاده کردند. آنها در 32 مورد نتایج مثبت را با تست RIBA-II مورد بررسی مجدد قرار دادند که در 85% مثبت قطعی و در 15% نتیجه بینابینی بود. آنها مدعی شدند که در مطالعه دیگری که منتشر نکرده اند شیوع HCV در جمعیت عادی ایرانی را زیر 1% به دست آورده اند.(16) در جمعیت تحت مطالعه ما تنها در 39 نفر تست الیزا جهت HCV انجام شد که در 32 نفر یعنی 1/82% موارد مثبت بود. در 7 نفر از این موارد تواماَ RIBA نیز مثبت شد . باید این نکته را در نظر داشت که جمعیت تحت مطالعه ما افراد بستری و در سایر مطالعات عمدتاَ افراد زندانی، بدون علامت و یا مراجعین به مراکز بازپروری بوده اند.
در بسیاری از مطالعات عفونت جلدی شایعترین علت بستری و شایعترین فرم آن سلولیت گزارش شده است در موارد سلولیت استاف اورئوس و استرپتوکوکها شایعترین ژرمهای درگیر هستند. استرپتوکوکهای آلفا-همولیتیک و در راس آنها استرپتوکوک milleri نیز نقش دارند. مورد اخیر خصوصاَ در مواردی دیده می شود که قرصهای tamazepam و buphenorphine پس از له کردن بین دندانها تزریق می گردد . این عمل در اسکاتلند رواج دارد. لیسیدن سوزن یا محل تزریق پوست را مستعد عفونت Eikenella میکند. گاهاَ پنوموکوک و به میزان متغیری ژرمهای گرم منفی و بی هوازی ها در عفونتهای جلدی نقش دارند. عامل فاشئیت نکروزان در افراد IVDA در بیش از نیمی از موارد استرپتوکوک B همولیتیک است ولی استاف اورئوس ، استرپ آلفا – همولیتیک و پس از آن gr منفی ها و بی هوازیها نیز نقش دارند.(7) در هر گروه تحت مطالعه ما یک مورد استرپ آلفا – همولیتیک ، یک مورد استاف کواگولاز منفی و یک مورد سودومونا در موارد سلولیت و بطور مشابه در موارد آبسه بافت نرم بدست آمد. در دو مورد زونا دیده شد که یک مورد همراه با سلولیت پره اوربیت بود . در یک مورد فاشئیت نکروزان نیز از کشت خون بیمار استرپ آلفا – همولیتیک بدست آمد.
در 8 بیمار (9 مورد بستری) سل ریوی اسمیر مثبت یافت گردید. چند بیمار شدیداً بد حال نیز درمان امپریکال علیه TB دریافت کردند ولی ما آنها را درگروه TB محسوب نکردیم. بیماران معتاد تزریقی در خطر سل مقاوم به دارو هستند. (7) یکی از بیماران ما نیز به درمان CAT-I پاسخ نداد و تحت درمان CAT-II قرار گرفت. در این بیمار HIV منفی بود. کلاَ در 6 بیمار از مبتلایان به TB ، سرولوژی HIV چک شد که در چهار مورد(66%) مثبت بود.
اندوکاردیت از مشکلات عفونی شایع و خطیر در افراد معتاد تزریقی است. (آندوکاردیت در 15- 5% موارد علت بستری افراد IVDA است.)در حالیکه 85% افراد غیر IVDA مبتلا به اندوکاردیت در هنگام بستری تب دارند ، فقط 35% افراد IVDA که اندوکاردیت دارند در زمان بستری تب دار هستند. در 2/52% موارد دریچه تری کوسپید به تنهایی یا با سایر دریچه ها درگیر است. درگیری منفرد دریچه آئورت در 5/18% موارد و درگیری منفرد دریچه میترال در 10% موارد دیده می شود. در 5/12% از بیماران دریچه های آئورت و میترال توام درگیر هستند. استاف اورئوس شایعترین علت است.(7) که در 70-60% موارد دخیل است. (11) این مسئله در مورد افراد HIV مثبت هم صدق می کند.(23) در بین 126 بیمار تحت مطالعه ما 5 نفر به آندوکاردیت مبتلا بودند.(4% کل علل عفونی). 4 نفر از این 5 نفر سوفل داشتند. بسیار محتمل است که مواردی از اندوکاردیت که احتمالاً فاقد سوفل قلبی بوده اند تشخیص داده نشده باشد. تنهادر یک مورد دریچه تری کوسپید درگیر بود و تنها در دو مورد کشت خون مثبت شد که در یک بیمار استاف اورئوس و در دیگری استرپ آلفا – همولیتیک عامل بیماری بود.
سودبخش و همکارانش 40 مورد آندوکاردیت را در معتادان تزریقی در مجتمع بیمارستانی امام خمینی از سال 1368 تا 1378 مورد بررسی قرار دادند. در بررسی آنها 5/22% از این افراد در زمان مراجعه سوفل قلبی داشتند و در 5/37% موارد دریچه تری کوسپید درگیر بود. شایعترین ژرم استاف اورئوس(50%) بود. در 4 نفر عامل آندوکاردیت قارچ و در 10 نفر(25% موارد) کشت منفی بود.(4)
در برخی مطالعات ذکر شده است که افراد IVDA که دچار اندوکاردیت می شوند شیوع بالاتری از نظر سرولوژی مثبت HIV دارند.(24) از 5 مورد اندوکاردیت در بررسی ما در سه مورد HIV چک شد که منفی بود. Mathew و همکارانش در بررسی 125 مورد آندوکادریت در افراد IVDA ، متوجه شدند که 18% این افراد نهایتاً به جراحی قلب نیاز دارند و 9% می میرند.(25) از 5 بیمار ما دو نفر جراحی شدند و یک مورد که کاندید جراحی بود فوت نمود. مجموعاَ دو نفر از این افراد فوت کردند . در مجموع موارد آندوکاردیت در بیماران ما کمتر از حد انتظار بود و تعداد موارد کمتر از آن است که بتوان نتیجه گیری مستندی از آن کرد.
تا گزارش Leonard در سال 2002 درکل 11 مورد مننژیت سالمونلایی در افراد HIV مثبت گزارش شده است.(26) گرچه یکی از بیماران ما به علت ابتلاء به مننژیت سالمونلای تیپ B درگذشت ولی متاسفانه وضعیت سرولوژی HIV در این بیمار مورد بررسی قرار نگرفت.
عملاَ در بسیاری از اپیدمی های ایدز افراد معتاد تزریقی نقش مهمی دارند. در ایران فراوانی اعتیاد تزریقی در بین مبتلایان به عفونت HIV بالغ بر 60% است.(10) معذلک در برخی نواحی کشور اعتیاد تزریقی راه دوم انتقال می باشد. (مانند نواحی جنوبی استان سیستان و بلوچستان)(1)پیشنهاد شده که بیشتر افراد IVDA یک دوره ریسک بالا را از جهت ابتلاء به HIV در مراحل اولیه پس از شروع اعتیاد تزریقی خواهند داشت.(27)
شیوع سرولوژی مثبت HIV در جوامع مختلف در بین معتادان تزریقی متفاوت است. در مطالعه Lee و همکارانش در نواحی مرکزی و آتلانتیک در آمریکا شیوع عفونت HIV-1 از 5%( در New Orleans ) تا 48%( در نیویورک) متفاوت بود.(28) میراحمدزاده و همکارانش در سال 1998 میزان شیوع عفونت HIV را در 1061 معتاد در مراکز بازپروری در شیراز بررسی کردند. شیوع عفونت در افراد تزریقی 2/1% و در افراد غیر تزریقی 33/0% و در کل 76/0% بود.(15) در بررسی معتادان زندانی در زنجان توسط خانی و همکارانش شیوع عفونت HIV 2/1% بود. این مطالعه در سال 2001 و در 346 نفر انجام شد. تنها 37% این افراد تزریقی بودند.(20)
در بررسی ما در 59 مورد سرولوژی HIV بررسی شد که در 22 مورد مثبت بود. چنانچه موارد تکراری حذف گردد 20 نفر از 56 نفر سرولوژی مثبت HIV داشتند که برابر 7/35% می باشد. یکی از علل بالاتر بودن شیوع عفونت HIV در مطالعه ما فاصله زمانی از مطالعات قبلی و شیوع فزاینده عفونت HIV در معتادان تزریقی است. ضمناً ما شیوع عفونت HIV را در افراد IVDA بستری در بخش های عفونی بدست آوردیم که طبیعتاً از افراد بدون علامت و سالم بالاتر است.
Peter وهمکارانش با بررسی بر روی 318 فرد IVDA که عفونت بدون علامت HIV داشتند دریافت میزان مرگ ناشی از پنومونی و Sepsis در افراد IVDA و HIV مثبت بالاتر از افراد HIV منفی است ولی میزان مرگ به علت سیروز ، مصرف زیاده از حد ماده مخدر و سایر علل یکسان است.(30) در بین افراد HIV مثبت در مطالعه ما در 22 مورد بستری افراد HIV مثبت، چهار مورد منجر به مرگ شد که در دو مورد مرگ با تابلوی Sepsis ، یک مورد به دنبال پنومونی و در یک مورد در زمینه TB رخ داد. به هر حال تعداد بیماران کمتر از آن است که قابل تعمیم باشد.
در 22 مورد بستری افراد HIV مثبت در 4 مورد TB ریوی وجود داشت. بدین ترتیب از 20 فرد HIV مثبت سه نفر به سل ریوی اسمیر مثبت مبتلا بودند. سل ریه 23% از عفونتهای ریوی را تشکیل می داد. Jansa و همکارانش با بررسی 361 فرد IVDA دریافتند که ریسک TB در این افراد خصوصاَ اگر آنرژیک و یا PPD مثبت باشند از جمعیت عادی بالاتر است.(31) Selwyn و همکارانش نیز دریافتند که ریسک TB فعال در IVDA های HIV مثبت آنرژیک و PPD مثبت بالاتر است.(32)
از 20 فرد HIV مثبت 6 نفر( 7 مورد از 22 مورد بستری) در مرحله ایدز قرار داشتند.
از 20 فرد HIV مثبت در 12 نفر HBsAg چک شد که در 4 نفر مثبت بود(33%) و تمام موارد سرولوژی Anti HCV که در 13 نفر مورد بررسی قرار گرفت مثبت بود. منصوری و عدیمی در سال 1377 تا 1379 با مطالعه روی 31 بیمار HIV مثبت که 74% آنها اعتیاد تزریقی به مواد مخدر داشتند متوجه شدند 16% این افراد( 5نفر) HBsAg مثبت هستند. آنها فراوانی سرولوژی مثبت HCV را در 28 بیمار HIV مثبت که 79% آنها معتاد تزریقی بودند 85% ( 24نفر) بدست آوردند.(3)
جهت ارزیابی قابل اعتماد به تعداد بیشتری بیمار HIV مثبت نیاز است.
نتیجه گیری
بررسی 126 مورد بستری در 122 معتاد تزریقی که در بخش های عفونی بیمارستانهای لقمان، لبافی نژاد و بوعلی تهران بستری بودند نشان داد که شایعترین بیماریهای عفونی در بیماران بستری به ترتیب عفونت پوست و بافت نرم، ریوی، و هپاتیت بود. چنانچه علل عفونی را به جزء بررسی کنیم آبسه بافت نرم، پنومونی و سلولیت به ترتیب بیشترین فراوانی را داشتند. در 11% از بیماران حداقل یک بیماری غیر عفونی علامتدار وجود داشت و در 3% موارد فقط بیماری غیر عفونی در بیمار یافت شد. فراوانی 8درصدی DVT ثابت شده با سونوگرافی داپلر در بین بیماران با مشکلات عفونی قابل توجه است.
تب و لرز شایعترین شکایت بیماران بود و از 1/71% از بیماران در ویزیت اولیه تب(OT>37.2) بدست آمد . بیشترین شیوع تب در عفونتهای CNS و کمترین آن در موارد هپاتیت بود. شایعترین علت تب به ترتیب عفونتهای ریوی، جلدی، بافت نرم و علل غیر عفونی بود، که مورد اخیر قابل توجه است.
شیوع بالای سرلوژی مثبت HIVHCV,HBV در بیماران قابل توجه است.HBsAg در 4/21 % موارد انجام شده، AntiHCV در 1/82% موارد انجام شده و HIV در 7/35% موارد انجام شده مثبت بود. این نتایج ضرورت انجام بررسی آزمایشگاهی در موارد فوق را در هر بیمار IVDA مورد تاکید قرار میدهد.
تعداد بالای آنتی بیوتیک های دریافتی در معتادان تزریقی در بخش های عفونی ضمن در نظر گرفتن پیچیدگیهای بیماریهای عفونی در معتادان تزریقی تا حدی می تواند ناشی از ضعف روشهای تشخیصی خصوصاَ روشهای مرتبط با میکروب شناسی، ویروس شناسی و سرولوژیک ، در دسترس نبودن محیط های کشت اختصاصی و یا عدم استفاده مناسب از آنها باشد. این مسئله که کشت خون تنها د ر 61 مورد بستری و سایر کشت ها تنها در 68 مورد از مجموع 126 مورد بستری انجام شده خود مسئله ای قابل تامل است.
زمان متوسط بستری جهت هر بیمار بطور متوسط 14 روز بود و جهت موارد مبتلا به
ایدز بیشترین دوره بستری( متوسط 27 روز) مشاهده گردید. این مسئله خود موید بار
مالی معضل اعتیاد تزریقی بر سیستم بهداشت و درمان است.
فراوانی بالای سل ریوی در بین عفونتهای ریوی در معتادان تزریقی( 27% از موارد عفونت ریوی در مطالعه ما) ضرورت توجه پزشکان محترم را به این مسئله مورد تاکید قرار می دهد، خصوصاَ همراهی HIV در مبتلایان به TB در افراد IVDA ( 4 مورد از 6 مورد TB که در آنها HIV مورد بررسی قرار گرفت) ضرورت بررسی متقابل را در هر کدام از این حالات مشخص می کند.
اعتیاد تزریقی مشکلی جهانی است که کلیه سطوح جامعه را درگیر مشکلات خود می کند . پزشکان خصوصاَ متخصصان بیماری های عفونی بواسطه شیوع بالای انواع بیماریهای عفونی در این افراد بیشتر از سایرین درگیر این مسئله هستند. شناخت بهتر و بیشتر از خصوصیات و پیچیدگیهای بیماریهای عفونی در تشخیص و درمان این بیماران بسیار موثر است. با توجه به تعداد کم مطالعات انجام شده در این رابطه در کشور ما، باب تحقیق در این مورد باز و همت والایی را می طلبد . افراد علاقمند می توانند در موارد زیر به بررسی بپردازند:
– بررسی فراوانی عفونت با HCV,HBV,HIV و موارد عفونت توام در بیماران IVDA
– بررسی سطح در بیماران معتاد تزریقی مبتلا به عفونت HIV و ارتباط آن با عفونتهای فرصت طلب.
– بررسی ژنوتایپ HCV در افراد معتاد تزریقی در ایران
– بررسی های میکروبیولوژیک برروی مواد مخدر خیابانی
– بررسی میزان همکاری بیماران معتاد تزریقی مبتلا به ایدز در درمان HAART
– برررسی های عفونتهای قارچی در معتادان تزریقی
– بررسی ژرم های جدا شده از عفونت های افراد IVDA و بررسی شیوع مقاومت های میکروبی در آنان
– تعیین فاکتورهای کمک کننده جهت تصمیم گیری در بستری بیماران IVDA تب دار
فهرست مطالب
چکیده 0
مقدمه 1
بازنگری منابع و اطلاعات موجود 3
روش تحقیق 6
نتایج 7
1-نتایج کلی 8
1-1 خصوصیات اپیدمیولوژیک 8
2-1- علائم و نشانه ها 11
3-1- آزمایشات 12
4-1 آنتی بیوتیک های مصرفی 15
5-1 Complication ( عوارض و مداخلات) 16
6-1 مدت بستری و سیر بیماری 16
7-1- تشخیص نهایی 17
2- نتایج به صورت انواع بیماریهای عفونی: 18
1-2- عفونتهای جلدی و بافت نرم 25
2-2- عفونتهای استخوان و مفاصل 25
3-2- عفونتهای ریوی و فضای جنب 26
4-2- گروه اندوکاردیت و عفونتهای عروقی 26
5-2- گروه هپاتیت 27
6-2 – عفونت های داخل شکمی 28
7-2- عفونت CNS 29
8- 2 – Sepsis با منشا نامشخص 29
9-2- بیماران HIV مثبت 29
10-2- مبتلایان به ایدز 30
بحث: 31
نتیجه گیری 39
1 -Inttavenus drug abuser
1 * کشت سینوس تراکت برای استاف اوروئوس قابل اعتماد است ولی در مورد استئومیلیت ناشی از گرم منفی ها قابل اعتماد نیست.(رفرنس 7 صفحه 1188)
× – Spontaneous bacterial peritonitis
—————
————————————————————
—————
————————————————————
41