بررسی حوادث در ایمنی کاری

بسمه تعالی

بررسی حوادث در ایمنی کاری

فهرست

– مقدمه
– حادثه چیست و چرا باید مورد بررسی قرارگیرد؟
– چه کسی مسئول بررسی حادثه است؟
– آیا در تیم تحقیق حضور یک ناظر مستقیم ، الزامی است؟
– چگونه می توان از بی طرفی گروه تحقیق اطمینان حاصل نمود؟
– بررسی حادثه شامل چه مراحلی است؟
– در بررسی علت حادثه چه مواردی باید مورد توجه قرار گیرد؟
– اطلاعات چگونه جمع آوری می شوند؟
– هنگام تجزیه و تحلیل اطلاعات و نتیجه گیری ، چه مواردی باید در نظر گرفته شود؟
– لزوم ارائه پیشنهادات از سوی گروه تحقیق چیست؟
– در صورت مشاهده خطای انسانی در بروز حادثه چه تمهیداتی باید مدنظر قرار گیرد؟

مقدمه:
حادثه یک رویداد پیش بینی نشده است که منجر به ایجاد وقفه در انجام فعالیت های معمول می شود و ممکن است همراه با آسیب های جسمی و روانی و یا خسارات مالی باشد.
معمولاً حوادث را از دیدگاههای مختلفی اعم از موارد حقوقی – مالی یا اقدامات ایمنی و پیشگیرانه مورد بررسی قرار می دهند . بررسی حوادث به وقوع پیوسته می تواند در زمینه شناخت و رفع و اصلاح خطرات موجود در محیط بسیار راهگشا باشد مقاله پیوست که برگرفته از سایت مرکز ایمنی و بهداشت حرفه ای کانادا می باشد، در مورد روش ها و مراحلی که یک گروه تحقیق در بررسی حوادث لازم است، مدنظر داشته باشد مطالبی ارائه نموده که امیداست مورد استفاده خوانندگان محترم قرار گیرد.

مترجم

حادثه چیست و چرا باید مورد بررسی قرارگیرد؟
واژه "حادثه" را به عنوان یک رویداد پیش بینی نشده تعریف می شود، که انجام یک فعالیت را دچار وقفه کرده و ممکن است با جراحت یا خسارت مالی همراه باشد.
دلایل بررسی حادثه در کارگاه موارد ذیل می باشد:
– بررسی موضوع از نظر حقوقی و قانونی
– برآورد هزینه خسارات ناشی از وقوع حادثه
– اتخاذتصمیم درخصوص تبعیت ازمقررات ایمنی قابل اجرا،برای کاهش احتمال وقوع حوادث
– پرداخت غرامت به کارگران حادثه دیده
اساساً تحقیقات و بررسی حادثه به منظور یافتن علت حادثه و جلوگیری از وقوع موارد مشابه درآینده می باشد. حوادثی که جراحت یا خسارت های مالی به همراه ندارند نیز باید تحت بررسی قرار گیرند تا خطرات محیط، تعیین و درجهت رفع و اصلاح آنها اقدام گردد. چنین مراحلی در مورد حوادث فرعی که از اهمیت کمتری برخوردار هستند، نیز باید مدنظر قرار گیرند . اطلاعات حاصله از تحقیقات انجام گرفته بر روی حوادث می تواند به عنوان راهنمایی، جهت سرپرستان و بازرسان تازه به کارگمارده شده و همچنین اعضای کمیته های ایمنی و بهداشت حرفه ای مورد استفاده قرار گیرد.
در زمان بررسی حوادث بیشترین تاکید باید بر روی یافتن ریشه های وقوع حادثه باشد تا خود مراحل تحقیق

چه کسی مسئول بررسی حادثه است؟
در حالت ایده آل ، تحقیقات باید توسط کارشناسان ماهر و با تجربه در یافتن علت وقوع حوادث، آشنا با تکنیک های بررسی حادثه و مطلع از مراحل انجام کار و برنامه های کاری صورت گیرد.
متاسفانه چنین افرادی به ویژه در سازمانهای کوچکتر به سختی پیدا می شوند . اما کارشناسان و بازرسان مسئول در امر بررسی حادثه، می توانند از مساعدت کارگران یا سرپرستانی که در زمینه بررسی حادثه تجربه دارند، بهره جویند.
براساس برخی قوانین حقوقی، مدیریت به همراهی نمایندگان کارگران، اقدامات لازمه را جهت بررسی حادثه به عمل می آورند و یا اینکه تحقیقات توسط بازرسانی که اطلاع کامل از چگونگی انجام کار و مراحل آن دارند، صورت می پذیرد.

آیا در تیم تحقیق حضور یک ناظر مستقیم الزامی است؟
مزیت حضور ناظرمستقیم در این است که این شخص دارای اطلاعات کافی در موردکار و افرادی که درگیر آن هستند همچنین شرایط حاکم بر محیط کاری دارد، به علاوه سرپرست مربوطه، معمولاً می تواند اقدامات فوری مفیدی را به انجام رساند، اما موضوعی که باید مورد توجه قرار گیرد این است که ، ممکن است اقداماتی جهت سرپوش گذاشتن بر کوتاهی سرپرست کارگاه در وقوع حادثه صورت گیرد.
برای جلوگیری از بروز چنین وضعیتی پیشنهاد می شود نماینده یا نمایندگان کارگران و همچنین اعضای هیئت مدیره، گزارشات تحقیق را بطور جدی و موشکافانه مورد تجدید نظر قرار دهند .

چگونه می توان از بی طرفی گروه تحقیق اطمینان حاصل نمود؟
بازرسی که معتقد است ، بروز حوادث ناشی از شرایط ناایمن ، است ، سعی در بررسی شرایط موثر در وقوع حادثه را دارد به بیان دیگر کسی که معتقد است ، اعمال ناایمن منجر به بروز حوادث می شوند ، تلاش خواهد کرد تا خطاهای انسانی انجام گرفته را پیدا کند . بنابراین لازم است تا بطور خلاصه فاکتورهای اصلی در زنجیره وقوع حوادث مورد کنترل و بررسی قرارگیرد.
نکته مهم این است که به ندرت پیش می آید که تنها یک عامل در بروز حوادث دخیل باشد، بلکه عموماً مجموعه ای از عوامل ، در این امر موثر می باشند.
اگر در بررسی حادثه ای فقط به بی دقتی کارگر اشاره شود و تحقیقات بیشتری انجام نگیرد ، سوالات مهمی نظیر سوالات ذیل بی پاسخ می ماند:
1- آیاروز حادثه کارگر مضطرب بوده است؟ اگر پاسخ مثبت است ، چرا اینگونه بوده است؟
2- آیا از برنامه کاری ایمنی، تبعیت می شده است؟ در صورت پاسخ منفی علت این امر چه بوده است ؟
3- آیاتجهیزات ایمنی بدون اشکال بوده اند؟درصورت پاسخ منفی علت این امرچه بوده است؟
4- آیا کارگران آموزش های لازمه را فراگرفته اند ؟ در صورت پاسخ منفی علت این امر چه بوده است ؟
پاسخگویی به سئوالات فوق و همچنین سوالات مشابه ، می تواند بازرسان را درامر تشخیص صحیح علل وقوع حادثه یاری رساند.

بررسی حادثه شامل چه مراحلی است؟
بررسی حادثه شامل مراحل زیر می باشد:
– گزارش وقوع حادثه به شخص مسئول در سازمان
– ارائه سریع کمکهای اولیه و مراقبت های پزشکی برای مجروحان و آسیب دیدگان
– بررسی حادثه
– شناسایی و تشخیص عوامل بروز حادثه
– گزارش یافته ها و اطلاعات حاصله
– توسعه برنامه ها و اقدامات اصلاحی
– اجرای این برنامه ها
– ارزیابی میزان تاثیر اقدامات اصلاحی
– ایجاد تغییرات مستمر برای بهبود وضعیت موجود
بررسی حادثه باید در کمترین فاصله زمانی از وقوع حادثه یا شبه حادثه1 انجام گیرد و از به هم خوردن صحنه حادثه جلوگیری گردد، بدین منظور باید شاهدان عینی را شناسایی نموده و از اشخاصی که شرایط را همانگونه که در لحظه وقوع حادثه بوده است، مشاهده نموده اند یاری جست.
برای جلوگیری از اتلاف وقت، ابزار و وسایلی که اعضای تیم تحقیق ممکن است لازم داشته باشند، (نظیر : مداد، کاغذ، دوربین، فیلم و …) باید سریعاً در اختیار آنها قرارگیرد.

چه عواملی باید به عنوان علت حادثه در نظر گرفته شود؟
– مدل های عوامل مسبب حوادث
مدل های زیادی دربیان عوامل مسبب حوادث مطرح شده،نظیرتئوریHeinrich's Domino و درخت ریسک . مدل ساده ای که در شکل (1) نشان داده شده است ، سعی دارد، عوامل وقوع حادثه رادر5 دسته نوع کار،موادوسایل کار، محیط، نیروی کار و مدیریت نمایش دهد.
زمانی که از این مدل استفاده می شود، عوامل محتمل در هر 5 دسته، باید به دقت مورد بررسی قرارگیرد.
به خاطر داشته باشید که موارد مذکور، سوالات نمونه هستند واز اینها نمی توان چک لیست جامع و کاملی تهیه نمود .
در زیر توضیح مختصری از عوامل مذکور آورده شده است :

شکل (1)
کار (وظایف محوله) – Task
به عنوان اولین فاکتور در بررسی حوادث ، طریقه انجام کار در زمان وقوع حادثه بررسی می شود و اعضای گروه تحقیق پاسخ سوالاتی نظیر سوالات زیر را جستجو خواهند کرد :
– آیا از یک دستور کار ایمن استفاده می شده است؟
– آیا شرایط ایمن به مرور زمان به شرایط ناایمن تغییر یافته است؟
– آیا ابزار و وسایل مناسب در دسترس بوده است؟
– آیا از وسایل مناسب استفاده می شده است؟
– آیا تجهیزات ایمنی سالم بوده اند؟
– آیا در مواقع لزوم از حفاظ های مناسب استفاده می شده است؟
به دنبال اکثر این سوالات ، پرسش مهم دیگری که مطرح می شود این است که: اگر پاسخ منفی است ، علت چه بوده است ؟

وسایل و تجهیزات کار – Material
برای یافتن عوامل موثر در وقوع حادثه که از تجهیزات و وسایل مورد استفاده ناشی می شوند ، بازرسان باید پاسخ سوالات ذیل را جستجو نمایند:
– آیا در کارگاه ،تجهیزات و دستگاههای دارای نقص فنی ، موجود است؟
– علت خرابی و ازکار افتادن دستگاه چه بوده است؟
– آیا در طراحی ماشین آلات دقت لازم بعمل نیامده است ؟
– آیا در کارگاه از مواد مضر و خطرناک استفاده می شود ؟
– آیا ماهیت خطرناک این مواد برای کارگران شناخته شده است؟
– آیا ماده جایگزین که خطر کمتری داشته باشد ، موجود می باشد ؟
– آیا مواد اولیه مصرفی استاندارد می باشند؟
– آیا کارکنان باید از وسایل حفاظت فردی استفاده کنند؟
– و آیا وسایل حفاظت فردی در اختیار کارکنان بوده است ؟
اگر درهر مرحله مشخص شود که شرایط نا ایمن در محیط کار وجود داشته ، بازرس باید علت این امر را شناسایی کند.

محیط – Environment
محیط فیزیکی و به ویژه تغییرات ناگهانی حادث شده درمحیط کار ، فاکتورهایی هستند که نیاز به شناسایی دارند . چیزی که مهم است ، شرایط حاکم در زمان وقوع حادثه می باشد ، نه شرایطی که در حالت عادی و معمول همیشگی حاکم بوده است . به عنوان مثال لازم است گروه تحقیق موارد ذیل رامورد بررسی قرار دهد:
– شرایط آب و هوایی (جوی) چگونه بوده است؟
– آیا حادثه ناشی از شرایط نابسامان کارگاه بوده است؟
– آیامحیط خیلی سرد و یا خیلی گرم بوده است؟
– آیا در محیط کار سروصدای زیادی وجود داشته است؟
– آیا در محل کار نور کافی وجود داشته است؟
– آیا درمحل کار مواد سمی یا گازهای خطرناک ، گرد وغبار یا دمه فلزی (Fume) وجود داشته است ؟

ویژگیهای کارکنان – Personal
شرایط فیزیکی و روانی هر یک از افرادی که مستقیماً در ایجاد حادثه دخیل بوده اند باید مورد بررسی قرار گیرد . هدف از این تحقیق ، سرزنش اشخاص نیست، اما نکته مهم آن است که این تحقیق بدون بررسی ویژگی های شخصیتی کارکنان ، کامل نخواهد شد .
در ذیل به نمونه ای از سوالات مطرح شده در این زمینه اشاره شده است :
– آیا کارگران در کاری که انجام می دادند تجربه داشته اند؟
– آیا آموزش مناسبی دیده اند؟
– آیا به لحاظ جسمی (فیزیکی) توانایی انجام کار را داشته اند؟
– وضعیت سلامتی آنها چگونه بوده است؟
– آیا آنها خسته بوده اند؟
– آیا آنها تحت استرس های کاری یا شخصی قرار داشته اند؟

مدیریت – Management
مسئولیت قانونی ایجاد شرایط ایمن در محل کار با مدیریت است و در نتیجه نقش سرپرستان و مدیران رده بالا همیشه باید در تحقیق حادثه مورد توجه قرار گیرد.
پاسخ سوالات مطرح شده قبلی به لحاظ منطقی منجر به پرسش های بیشتری نظیر سوالات ذیل می شود :
– آیا دستورات ایمنی به کارکنان ابلاغ شده است و همه کارکنان از آنها مطلع هستند؟
– آیا طریقه انجام کار بصورت مدون در دسترس کارکنان می باشد؟
– آیا کارها مطابق دستورالعمل به اجرا درآمده اند؟
– آیا نظارت مناسبی در امر اجرا، اعمال شده است؟
– آیا کارگران برای انجام کار آموزش دیده اند؟
– آیا برنامه ای جهت رفع مشکلات وجود دارد؟
– آیا شرایط ناایمن موجود، تصحیح شده است ؟
– آیا سرویس های تعمیر و نگهداری بصورت دوره ای و منظم انجام گرفته است ؟
– و آیا بازرسی های منظم دوره ای انجام شده است؟
این مدل تحقیق حادثه ، راهنمایی جهت پی بردن به عوامل موثر در بروز حادثه می باشد و احتمال پرداختن به یک عامل را (به تنهایی) کاهش می دهد . بعضی از بازرسان ترجیح می دهند سوالات مختلفی از دسته های متفاوت را مطرح کنند، اگر چه هر سوال مناسب و مرتبط با موضوع، قابل طرح است، حتی اگر در گروه خاصی از سوالات مطرح شده فوق الذکر نباشد .
یکبار دیگر بر این موضوع تاکید می شود که موارد فوق ، چک لیست کاملی را ارائه نمی دهند ، بلکه تنها به عنوان سوالات نمونه مطرح شده اند.

اطلاعات چگونه جمع آوری می شوند؟
مراحل بررسی یک حادثه ساده می باشد، مامور تحقیق حادثه، اطلاعات را جمع آوری می کند، آنها را آنالیز و نتایج را اعلام می کند و در نهایت پیشنهاداتی را ارائه می نماید.
هنگام بررسی حادثه فکر آزاد و دید باز لازم است ، پیش داوری های نابجا ممکن است باعث شود مسیر اشتباهی را دنبال کرده و حقایق مهمی را نادیده بگیریم . تمام عوامل ممکن باید مورد بررسی قرار گیرند . فکر کردن و دادن ایده، تمرین خوبی است ولی تا جمع آوری کامل اطلاعات نباید نتیجه گیری نهایی را اعلام نمود.

 کارگران حادثه دیده:
مهمترین اقدامات در این خصوص ، عملیات نجات ، درمان پزشکی اشخاص آسیب دیده و جلوگیری از پیشرفت جراحت می باشد که در اولویت قرار دارند و سایر اقدامات نباید با این فعالیت ها تداخل نمایند. زمانی که اوضاع تحت کنترل درآمد، ماموران تحقیق می توانند کار خود را شروع کنند.

 مستندات:
قبل از تلاش برای جمع آوری اطلاعات ، یک بازرسی کلی از سایت به عمل آورید و از صحنه حفاظت کنید،به نحوی که صحنه حادثه به هم نخوردوشاهدان عینی راشناسایی نمایید.
در بعضی قوانین، صحنه حادثه را قبل از تائید قبلی از جانب اداره بازرسی ، یا پلیس نباید به هم زد .
در صحنه حادثه اطلاعات غیرقابل بحثی وجود دارد و در معرض تغییرات سریع یا از بین رفتن قرار دارد، بنابراین در ابتدا باید اطلاعات موجود در صحنه حادثه ثبت و ضبط شود. براساس اطلاعات حاصله درخصوص مراحل انجام کار، ممکن است بخواهید موارد زیر را کنترل نمایید:
– شغل کارگران آسیب دیده
– تجهیزات مورد استفاده
– مواد مورد استفاده
– تجهیزات ایمنی مورد استفاده
– وضعیت وموقعیت حفاظ ها
– وضعیت سیستم های کنترلی ماشین ها
– آسیب دیدگی وسایل
– نظافت و نگهداری از محیط کار
– شرایط آب و هوایی
– میزان روشنایی
– میزان سرو صدا
بهتر است قبل از جابجایی اشیا از محل وقوع حادثه یا از موارد خاصی عکس گرفته شود. در هر صورت حتی اگر عکسی هم از محل حادثه گرفته شده باشد، نوشتن توضیحاتی در خصوص موقعیت های اشیا در محل وقوع حادثه ، ضروری می باشد.
مطالعه این موارد می تواند شرایطی را که ظاهراً از نظر دور افتاده است ، معلوم نماید.
کروکی صحنه حادثه نیز می تواند در مراحل بعدی و در آنالیز اطلاعات شما را یاری رساند و توضیحی برای گزارشات مدون باشد.

 گزارش شاهدان عینی:
در برخی موارد ممکن است شما نتوانید سریعاً پس از وقوع حادثه در محل حاضر شده و صحنه حادثه را از نزدیک مشاهده نمایید ، در اینصورت مهمترین کار، مصاحبه و گفتگو با شاهدان عینی حادثه می باشد در حقیقت در اینگونه موقعیت ها ، شاهدان عینی اولین منبع اطلاعاتی شما می باشند.
به لحاظ تحت استرس بودن و یاترس آنها از اتهام ، مصاحبه با شاهدان،جزء سخت ترین مسئولیت هایی است که یک بازرس با آن مواجه می باشد .
شاهدان عینی باید هر چه زودتر مصاحبه شوند ، زیرا اگر فرصتی برای بحث در خصوص واقعه پیش آمده ، با خودشان داشته باشند ، ممکن است دچار تردید شوند.
شاهدان باید به تنهایی مصاحبه شوند نه گروهی . بهتر است در محل حادثه با شاهدان مصاحبه کنید ، چرا که در محل حادثه ، ثبت موقعیت هریک از افراد به تنهایی و توضیح شرح وقوع حادثه آسان تر است . اما در برخی از مواقع ، بسته به نوع و طبیعت حادثه و شرایط روحی شاهدان ، ممکن است ، ترجیحاً مصاحبه خارج از محل وقوع حادثه و در مکانی آرام انجام گیرد تا موجب سردرگمی کمتری برای افراد شود .

 مصاحبه:
مصاحبه هنری است که توصیف آن در کلام نمی گنجد و نمی توان آن را از نظر دور داشت . هدف از مصاحبه ، فهمیدن موضوع و شنیدن آن از زبان شاهدان و داشتن اظهارات آنها از حادثه می باشد .
پیشنهاد می شود برای انجا مصاحبه باشاهدان ، موارد زیر مدنظر قرار گیرند:
* شهودی را که در اثر وقوع حادثه متاثر هستند برای مصاحبه انتخاب کنید.
* تاکید روی حقیقت و دلیل واقعی تحقیق داشته باشید تا مشخص شود دقیقاً چه چیزی اتفاق افتاده و علت آن چه بوده است ؟
* اجازه دهید تا شاهدان صحبت کنند و شما گوش کنید.
* در خصوص اطلاعات دریافتی تائیدیه بگیرید.
* سعی کنید به احساسات درونی شاهدان پی ببرید.
* در طول مصاحبه یادداشت بردارید.
* همچنین هنگام مصاحبه ، از انجام موارد ذکر شده در ذیل خودداری نمایید:
* شاهدان را نترسانید.
* سخن شاهدان را قطع نکنید.
* از شتاب زدگی بپرهیزید.
* از پرسیدن سوالاتی که شاهدان را به سوی جواب هدایت می کنند ، خودداری نمائید.
* احساس شخصی خود را نشان ندهید .
* هنگام صحبت کردن با شاهدان از نوشتن یادداشت های طولانی و خسته کننده پرهیز نمایید.
سوالاتی را مطرح کنید که افراد نتوانند با یک پاسخ "بله" یا "خیر" از جواب دادن طفره رفته و از ارائه توضیحات بیشتر امتناع ورزند، سوالاتی که باید از شاهدان پرسیده شود ، بسته به نوع حادثه تغییر می کند ، اما برخی از پرسش ها ، عمومی بوده و هر بار باید سوال شوند که شامل سوالات زیر می باشد:
* در زمان وقوع حادثه کجا بودید؟
* در زمان وقوع حادثه در حال انجام چه کاری بودید؟
* چه چیزهایی دیده یا شنیده اید؟
* شرایط محیطی کارگاه در زمان وقوع حادثه چگونه بوده است ؟ (آب و هوا، نور، سروصدا و ….)
* کارگران حادثه دیده در زمان وقوع حادثه در حال انجام چه کارهایی بوده اند؟
* به نظر شما دلیل وقوع حادثه چیست؟
* چگونه از بروز حوادث مشابه می توان جلوگیری کرد؟
اگر شما سریعاً پس از وقوع حادثه ، در صحنه حادثه حضور نداشته اید با طرح سوالات مستقیم می توانید به ماهیت آن پی ببرید . باید مراقبت نمود تا اطلاعات و اخبار واصله از اعتبار برخوردار باشند .
پاسخ به چند سوال ابتدایی نشان خواهد داد که شاهدان تا چه اندازه از حادثه مطلع هستند و می دانند چه اتفاقی افتاده است ، تکنیک دیگری که گاهی اوقات برای مشخص کردن چگونگی وقوع حادثه بکار می رود بازسازی صحنه حادثه می باشد (دقیقاً همانگونه که اتفاق افتاده است).
بدیهی است که تمهیدات بیشتری برای جلوگیری از ایجاد خسارت و جراحت باید در نظر گرفته شود .

 اطلاعات پایه – Background Info
سومین منبع اطلاعات می تواند اسناد و مدارکی نظیر ، اطلاعات فنی (Technical Data Sheet) ، گزارشات تعمیر ونگهداری ، گزارشات حوادث قدیمی و گزارشات مربوط به آموزش کارگران می باشد.
منابع اطلاعاتی مناسب دیگیر نیز باید مورد مطالعه قرار گیرد تا مشخص شود که چه اتفاقی افتاده است و جه تغییراتی را برای جلوگیری از وقوع حوادث مشابه می توان پیشنهادکرد .

هنگام آنالیز و نتیجه گیری چه مواردی باید در نظر گرفته شوند؟
در این مرحله از تحقیق بیشتر وقایع و حقایق درخصوص اینکه چه اتفاقی افتاده و این اتفاق چگونه رخ داده است ، باید موجود باشد . جمع آوری این اطلاعات با سعی و تلاش زیادی همراه است ، اما این تنها نیمی از هدف می باشد . اکنون سوال کلیدی دیگری مطرح می شود و آن این است که : "چرا حادثه اتفاق افتاده است؟"
برای جلوگیری از وقوع حوادث مشابه بازرس مامور تحقیق باید پاسخ کلیه سوالاتی را که ممکن است مطرح شود پیدا کند . آنها باید همه احتمالات ممکن را در نظر داشته و تمامی حقایق را جستجو نمایند .
اگر هنوز در زنجیره عوامل موثر در وقوع حادثه ، عامل خاصی به عنوان علت اصلی ، پیدا نشده باشد، شما نیاز دارید تا با تعداد بیشتری از شاهدان مصاحبه کنید و یا جلسات متعدد دیگری با آنها برگزار نموده و فرضیات موجود رامجدداً مرور نمایید تا این جاهای خالی پر شود .
نکته ای که باید مدنظر قرارگیرد این است که تعدادی از فرضیات در تحقیق حادثه به کار نمی آید . به بیان دیگر بهتر است فرضیات بر پایه اطلاعات موجود از حادثه بنا شود . وقتی تجزیه و تحلیل شما کامل شد، از آنچه که در محل کار در لحظه حادثه اتفاق افتاده یادداشتی به اختصار تهیه نمایید . بهتر است تمامی عوامل ممکن در هر مرحله لیست شود . این امر یک کار اضافی نیست بلکه نوشته های تهیه شده به عنوان پیش نویسی است که بخشی از گزارش نهایی را تشکیل می دهند.
هر نتیجه گیری باید دقیقاً کنترل شود تا صحت موارد زیر اثبات گردد:
* نتایج حاصله، مستند به دلایل و شواهد باشد .
* مدارک و اسناد بصورت مستقیم از طریق ضبط مصاحبه بر روی نوار باشد . (یا تهیه نوشته از مصاحبه های صورت گرفته)
* مدارک بر پایه فرضیات صحیح باشند.

لزوم ارائه پیشنهادات از سوی گروه تحقیق چیست؟
مهمترین مرحله در بررسی یک حادثه مرحله نهایی آن می باشد که شامل دستیابی به مجموعه ای از پیشنهادات قابل توجه است که برای جلوگیری از تکرار حوادث مشابه در نظر گرفته می شوند .
زمانی که شما از مراحل انجام کار و موقعیت های مختلف سازمان آگاهی می یابید، ارائه پیشنهادات واقع بینانه مشکل نخواهد بود . در این زمینه بهتر است سعی در ارائه پیشنهادات عملی و عمومی بنمائید تا بتوان بدون اتلاف وقت ، نیرو و یا هزینه اضافی ، آنها را به اجرا درآورد.
به عنوان مثال ، اگر تحقیقات شما نشان می دهد که محل تاریکی در محیط کار وجود دارد که دروقوع حادثه دخیل بوده است ، بهتر است پیشنهاد ارائه شده مبنی بر حذف یا بهبود موقعیت و وضعیت محل های تاریک کاری به وسیله وسایل و تجهیزات مناسب با نوع کار باشد .

هرگز توصیه هایی مبنی بر تادیب یا بر تعویض نیروی کار ، تنها به علت خطایی که احتمالاً مرتکب شده اند ، ندهید. چرا که این کار نه تنها با هدف واقعی بازرسی ، تناقض دارد، بلکه شانس جریان آزاد اطلاعات را در حوادث بعدی به مخاطره می اندازد .
در حوادثی که قادر نیستید علل وقوع حادثه را با قاطعیت تعیین کنید، ممکن است هنوز ضعف هایی در سیستم ایمنی وجود داشته باشد که از نظر شما پنهان مانده باشد. مناسب است که با ارائه پیشنهادات نقایص موجود را برطرف نمایید .

 گزارش مکتوب
اگر سازمان شما فرم استانداردی دارد که باید مورد استفاده قرار گیرد ، شما حق انتخاب کمتری در چگونگی تهیه گزارش دارید .
* اگر جای کم و محدودی ، برای پاسخ در نظر گرفته شده است ، باید در همان محل ، پیشنهادات رادرج کردواز پشت فرم برای توضیحات بیشتر در صورت لزوم استفاده نمود.
* اگر چک لیستی که شامل علل مختلف حوادث است موجود باشد ، ممکن است سایر علل از نظر دور بماند .
* از عبارت "موقعیت نا ایمن" معمولاً این معنی استنباط می شود که تنها یک عامل در وقوع حوادث دخیل بوده، در صورتیکه ممکن است بیش از یک وضعیت نا ایمن وجود داشته باشد. بهتر است در اینگونه موارد ، بجای استفاده از چنین عبارتی ، عامل ناایمن را دقیقاً تشریح نماییم .
* گذاشتن اختلاف بین "علت اولیه" و "عوامل موثر" ممکن است باعث گمراهی افراد شود. نکته قابل توجه این است که تمام علل حادثه مهم هستند و در فعالیت اصلاحی قابل توجه و استناد می باشند . پس بهتر است به جای استفاده از چنین عباراتی ، تفاوتی بین علل مختلف قائل نشده و به همگی علل موجود ، اهمیت یکسانی جهت پیشگیری بدهیم.
از پیش نویس قبلی تهیه شده ای که شامل مراحل وقوع حادثه است می توان برای توصیف حادثه استفاده کرد . بخاطر داشته باشید که خوانندگان گزارش شما، به اندازه شما از حادثه مطلع نیستند ، بنابراین "تمام جزئیات را در گزارش خود قید نمایید" .
استفاده از عکس ها و نمودارها ممکن است شما را از توضیح بسیاری کلمات رهایی بخشد .
مشخص کنید کدام بخش ازگزارش بر پایه حقایق موجود، اظهارات شاهدان عینی یا فرضیات شما می باشد .
اگر در بخش های خاصی تردید وجود دارد آن را همچنانکه هست بیان کنید.
نتیجه گیری های شما باید همراه با ارائه پیشنهادات باشد. از ارائه مطالب غیرضروری ، عکس هایی که مشخص کننده چیزی نیستند و همچنین بخشهایی از تحقیق که به جایی نمی رسد اجتناب نمایید .

نهایتاً توجه داشته باشید که ، "معیار خوب بودن گزارش ، کیفیت آن است نه کمیت آن".

در صورت مشاهده خطای انسانی در بروز حادثه چه تمهیداتی را باید مدنظر قرارداد؟
مشکلی که بسیاری از بازرسان با آن درگیر هستند ، این است که اشخاص نمی خواهند سرزنش شوند، حتی اگر در خلال تحقیقات حادثه مشخص شود که شخص یا اشخاصی از میان مدیران ، سرپرستان یا کارگران به وضوح در ایجاد حادثه دخیل بوده اند این نکته باید مدنظر قرار گیرد که بجای تادیب و سرزنش تک تک افراد ، سعی در اصلاح وضعیت موجود شود.
همچنین باید توجه کرد که چشم پوشی از خطاهای انسانی، کیفیت گزارش حادثه را پایین می آورد و موجب تکرار حوادث مشابه در آینده می شود، زیرا خطاهای گذشته به آنها گوشزد نشده و راه های اصلاحی برای آنها ارائه نگردیده است .

تجهیزات اولیه موردنیاز برای تحقیق حوادث
استفاده از لوازم ذکر شده در ذیل می تواند بازرسان و اعضای کمیته را در امر تحقیق حوادث یاری رساند .
1- اسناد و مدارک (از قبیل استانداردهای OSHA ، قرارداد یا کارت بازرسی و …)
2- تجهیزات ایمنی (عینک ، گوشی ایمنی، کلاه ایمنی مناسب و لباس حفاظتی)
3- لوازم مربوط به عکاسی و فیلم برداری (دوربین ، فیلم و …)
4- لوازم یادداشت (تخته شاسی، کاغذ، مداد، کاغذ رسم برای رسم کروکی، خط کش، قطب نما، زاویه سنج و …)
5- لوازم متفرقه نظیر ، کیف پلاستیکی برای نگهداری نمونه ها، دستگاه ضبط صوت، کیف حمل تجهیزات مورد نیاز و …

منبع : مرکز ایمنی و بهداشت حرفه ای کانادا

1- منظور از شبه حادثه یا حوادث جزء (near miss) ، حوادثی است که پیامد حادثه، یعنی مرگ و میر یا بیماری و جراحتی به دنبال ندارد.
—————

————————————————————

—————

————————————————————

20