پاورپوینت کسورات بیمه


کسورات بیمه

مطالبی که ارائه خواهد شد :
مقدمه
انواع سازمان های بیمه ای
پنج صندوق بیمه خدمات درمانی
تعریف کسورات
دلایل کسورات
مروری بر متون
کسورات بیمارستان طالقانی

مقدمه
به دلیل افزایش روز افزون هزینه های خدمات بهداشتی درمانی وکندی رشد اقتصاد کشورهای در حال توسعه، بیمارستان به یکی از سازمان های مهم و پر هزینه تبدیل شده است. بخش اعظمی از درآمدهای اختصاصی بیمارستان از طریق عقد قرارداد با شرکت های بیمه ای و ارائه خدمات به افراد بیمه شده تامین می گردد اما همه ساله مبالغ قابل توجهی از درآمدهای بیمارستان ها و مراکز آموزشی درمانی به عنوان کسورات کسرمی گردد.

انواع سازمان های بیمه ای
سازمانﻫﺎی اصلی بیمهﮔﺮ ﮐﺸﻮر شامل: بیمه تامین اجتماعی ، بیمه خدمات درمانی ، بیمه نیروی مسلح و بیمه کمیته امام خمینی (ره) ﻫﺴﺘﻨﺪ ﮐﻪ ﻫﺮ ﮐﺪام اﻓﺮاد و ﮔﺮوه هایی از جامعه را ﺗﺤﺖ ﭘﻮشش قرار دارﻧﺪ.

پنج صندوق بیمه خدمات درمانی
صندوق سلامت
صندوق خویش فرما
صندوق روستایی
صندوق کارکنان دولت
صندوق سایر اقشار

بیمارستان ها بخشی از ﻫﺰﯾﻨﻪ ای را ﮐﻪ ﺑﺮای درﻣﺎن ﺑﯿﻤﺎر ﺗﻘﺒﻞ ﻣﯽ ﮐﻨﻨﺪ از ﺧﻮد ﺑﯿﻤﺎر و ﻣﺎﺑﻘﯽ را ﺑﺎ ارﺳﺎل ﺻﻮرﺗﺤﺴﺎب ازﺳﺎزﻣﺎن ﻫﺎی ﺑﯿﻤﻪ ﮔﺮ درﯾﺎﻓﺖ ﻣﯽ ﮐﻨﺪ و اﯾﻦ ﺳﺎزﻣﺎن ﻫﺎ ﻣﺴﺌﻮﻟﯿﺖ ﭘﺮداﺧﺖ ﺑﺨﺸﯽ از ﻫﺰﯾﻨﻪ ﻫﺎی درﻣﺎﻧﯽ را ﺑﺮﻋﻬﺪه دارﻧﺪ.

کسورات : تفاوت ریالی میان آنچه که در قبال ارائه خدمات (بر اساس تعرفه های مصوب)باید وصول شود و آنچه که عملا وصول میشود.
تعریف کسورات

ﻛه ﻣﻌﻤﻮﻻ هر ماهه سازمان های بیمه گر ﭘﺲ از رﺳﻴﺪﮔﻲ ﺑﻪ اﺳﻨﺎد ﻣﺎﻟﻲ ارﺳﺎﻟﻲ ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎن ﻫﺎ ﻣﺒﺎﻟﻐﻲ را ﺗﺤﺖ ﻋﻨﻮان ﻛﺴﻮر ﻳﺎ ﻛﺴﻮرات از ﺳﺮ ﺟﻤﻊ ﻣﺒﺎﻟﻎ درﺧﻮاﺳﺘﻲ ﻛﺴﺮ ﻣﻲﻧﻤﺎﻳﻨﺪ و اﻳﻦ ﻣﺒﺎﻟﻎ ﻛﺴﺮ ﺷﺪه از دو دﻳﺪﮔﺎه ﻗﺎﺑﻞ ﺑﺮرﺳﻲ اﺳﺖ :

از دﻳﺪﮔاه ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎن : ﻣﺒﺎﻟﻎ ﻛﺴﺮ ﺷﺪه اﺣﺘﻤﺎﻻ بخشی از درآﻣﺪ ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎن اﺳﺖ ﻛﻪ ﻋﻤﻼ دریافت نمی ﺷﻮد .

از دﻳﺪﮔﺎه ﺳﺎزﻣﺎنﻫﺎیﺑﻴﻤﻪﮔﺮ : صورت حساب ها و
اﺳﻨﺎدیﻛﻪﻛﺴﻮرات ﺑﻴﺸﺘﺮ داﺷﺘﻪﺑﺎﺷﻨﺪ ﻣﺮاﺣﻞﻛﺎرﺷﻨﺎﺳﻲ و زﻣﺎن ﻃﻮﻻﻧﻲﺗﺮی راﺑﺮای رﺳﻴﺪﮔﻲ ﻃﻠﺐ ﻧﻤﻮده ﻛﻪ اﻳﻦ ﻗﻀﻴﻪ ﺧﻮد دو ﭘﻴﺎﻣﺪ دارد :

اﻟﻒ. ﻫﺮ ﭼﻪ زﻣﺎن رﺳﻴﺪﮔﻲ ﺑﻪ صورت حساب ها و اﺳﻨﺎد ارﺳﺎﻟﻲ ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎن ﻃﻮﻻﻧﻲ ﻫﺎ ﺗﺮ ﺷﻮد ﺑﻪ ﻫﻤﺎن ﻧﺴﺒﺖ ﻣﻄﺎﻟﺒﺎت ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎن از ﺳﺎزﻣﺎن ﻫﺎ ی ﺑﻴﻤﻪ ﮔﺮ دﻳﺮﺗﺮ درﻳﺎﻓﺖ ﻣﻲﺷﻮد ﻛﻪ اﻣﺮی ﻏﻴﺮ اﻗﺘﺼﺎدی اﺳﺖ و در ﻳﻚ ﺳﻴﺴﺘﻢ ﻛﺎرآﻣﺪ و اﻗﺘﺼﺎدی ﭼﻨﺪان ﻣﻌﻘﻮل ﺑﻪ ﻧﻈﺮ ﻧﻤﻲ رﺳﺪ.
ب . ﻛﺎرﺷﻨﺎﺳﻲ ﺑﻴﺸﺘﺮ، ﻣﻮﺟﺐ اﻳﺠﺎد هزینه ی رﺳﻴﺪﮔﻲ ﺑﺮای ﺳﺎزﻣﺎن ﺑﻴﻤﻪ گر می شود.

بازپرداخت هزینه های بیمارستان توسط ادارات بیمه نیاز به مستند سازی های دقیق دارد. سازمانهای بیمه گر به دلیل درج خدمات اضافی وغیرضروری یا فاقد مستندسازی مناسب توسط بیمارستانها ، در بازپرداخت های خود کسوری را اعمال می کنند که نارضایتی بیمارستانها را فراهم می آورد.کسورات بیمه هر ساله باعث هدر رفتن مبالغ قابل توجهی از بیمارستان می گردد که این امر موجب تضعیف توان مالی بیمارستان می گردد .

از ﻃﺮف دﯾﮕﺮ ﺳﺎزﻣﺎن ﻫﺎی ﺑﯿﻤﻪ ﮔﺮ ﻣﺠﺒﻮرﻧﺪ ﺟﻬﺖ اﻃﻤﯿﻨﺎن از واﻗﻌﯽ ﺑﻮدن ﻫﺰﯾﻨﻪ ﻫﺎ ﺑﻪ روش ﻫﺎی ﮔﻮﻧﺎﮔﻮن ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎن ﻫﺎ را ﻧﻈﺎرتﮐﻨﻨﺪ ﺗﺎ از ﻫﺮ ﮔﻮﻧﻪ اﺿﺎﻓﻪ ﭘﺮداﺧﺖ ﺑﻪ ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎن ﺟﻠﻮﮔﯿﺮیﮐﻨﻨﺪ ﺗﺎ ﻣﺘﺤﻤﻞ ﺿﺮر ﻧﺸﻮﻧﺪ .از ﻃﺮﻓﯽ اﯾﻦ درﮔﯿﺮی ﻫﺎ ﺑﯿﻦ ﺳﺎزﻣﺎن ﻫﺎی ﺑﯿﻤﻪ ﮔﺮ و ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎن ﻫﺎ ﻣﻨﺠﺮ ﺑﻪ زﯾﺎن ﻣﺎﻟﯽ ﺑﯿﻤﺎران ﻣﯽ ﺷﻮد و ﺣﻘﻮق ﺑﯿﻤﺎران در اﯾﻦ ﺑﯿﻦ ﭘﺎﯾﻤﺎل ﻣﯽ ﺷﻮد

هدف از بازبینی اسناد ارائه شده توسط بیمارستانهای طرف قرارداد ، جلوگیری از استفاده نابجا، مکرر و غیرضروری از نظام بیمه ای می باشد. لذا ضروری است که مشخص شود اولا،کدام صورتحساب لزوم به غربالگری داشته و دوما، در چه مواردی باید بررسی دقیق نیز صورت گیرد و چه مواردی نیاز به انضمام مدارک بیشتر دارد. هنگامی که اشتباه محاسباتی کشف می شود هدف نهایی دو جنبه دارد:
جلوگیری از ضرر و زیان به سیستم
ایجاد انگیزه در فراهم آوردن بهبود خدمت

دلایل کسورات
به طور کلی کسورات به دلایل متعددی بوجود میاید که عمده دلایل کسورات بستری شدگان عبارتند از کدگذاری غلط اعمال جراحی، رعایت نکردن مقررات عمومی تعرفه، اشتباه در محاسبه، اضافه درخواستی، نقص مدارک، اضافه قیمت. در صورت وجود کسورات باید زمان و وقت بیشتری صرف رسیدگی به صورتحسابهای ارسالی شود.

مروری بر متون
مطالعاتی مختلفی در زمینه کسورات انجام شده و به نتایج مختلفی رسیدند که نتایج برخی از مطالعات عبارت است از :
مطالعه محمدی و همکاران- بررسی میزان کسورات بیمه( خرم آباد-1391)
علل مهم کسورات:
مستندسازی ناقص پرونده
عدم آشنایی با سیستم اطلاعات بیمارستان
ثبت ناقص و اشتباه وارد کردن کد بیمه
زیاده خواهی  محاسبات اشتباه عدم آموزش کافی

مطالعه خرمی و همکاران( بندرعباس-1387)

بر اساس نتایج، بیشترین عوامل کسورات مربوط به بخش های جراحی بود، که اکثرا ناشی از عدم آشنایی پزشکان و سایر پرسنل درگیر در فرآیند درمان بیمار با قوانین بیمه ای است.

مطالعه صفدری و همکاران( تهران-1388)
یافته ها:
بیشترین کسورات اعمال شده در اسناد بستری به ترتیب : آزمایش، لوازم، دارو، اقامت، حق العمل در بیهوشی و در اسناد سرپایی به ویزیت، آزمایش و دارو می باشد که بخش عمده آن ناشی از نقص مستند سازی است.

کسورات بیمارستان طالقانی

1)خدمات سرپایی
خدمات بیمه
2)خدمات بستری

مراجعه بیمار به بیمارستان
تشکیل پرونده در بخش پذیرش
آیا بیمار نیاز به بستری شدن دارد؟
ارائه خدمات مربوطه
تنظیم نسخه توسط پزشک
ارسال الکترونیکی به سازمان بیمه
خیر
بلی
A
B
A
ارجاع بیمار به بخش مربوطه و ارائه خدمات
B
فلوچارت فرآیند درآمد بستری و سرپایی بیمارستان طالقانی (کسورات)
ترخیص
تکمیل پرونده بیمار
تنظیم پرونده مالی
1
2

1
2
آیا پرونده گلوبال است؟
مستندات هر خدمت در پرونده درج میشود
مستندات مشخص شده در پرونده درج میشود
خیر
بلی
تنظیم صورتحساب( بیمار، ارائه به بیمه)
بررسی اسناد جهت اطمینان از عدم کاستی توسط مسئولین
ارجاع اسناد به کارشناسان بیمه مقیم بیمارستان
C
C
ارجاع مستندات به واحد درآمد
درج کسورات در سیستم
3
4

3
4
آیا کسورات مطرح شده معقول است؟
دفاع توسط مسئولین مربوطه
ارجاع مجدد اسناد به کارشناس بیمه مقیم بیمارستان جهت بررسی
ارسال مستندات به سازمان بیمه
D
D
خیر
بلی
بررسی توسط کارشناسان بیمه و ثبت کسورات در صورت نیاز
پرداخت هزینه به حساب غیر قابل برداشت بیمارستان
واریز به حساب خزانه داری
5

درخواست وجه از خزانه توسط دانشگاه علوم پزشکی
5
کسر سهم دانشگاه
واریز به حساب قابل برداشت بیمارستان
تخصیص درآمد به بخش های مربوطه بیمارستان

خدمات بستری
خدمات ارائه شده در بخش
هزینه هتلینگ
هزینه دارو، ویزیت، عمل جراحی و …
مجموع مبلغ خدمات بالا صورتحساب بیمار را تشکیل میدهد.

هزینه های پرداختی بیمار پس از ترخیص:

6% توسط بیمار

90% در تعهد بیمه

4% بعنوان تخفیف ارزش نسبی(یارانه سلامت)

انواع پرونده های تنظیم شده پس ازترخیص
گلوبال
در این نوع پرونده ها تعرفه مربوط به هر یک از اعمال مشخص است.
غیرگلوبال
برای هر عمل صورت گرفته بصورت مجزا صورتحساب درج میشود(با مهر و امضاء افراد ذینفع).
پرونده های تشکیل شده در بایگانی جهت سابقه بیمار نگهداری می شود.

هدف از تنظیم پرونده مالی
بیمارستان بتواند هزینه خدمات را از بیمه طلب کند.
محتویات پرونده مالی:

برگه پذیرش برگه خلاصه پرونده
برگه شرح حال  برگه بیهوشی
برگه عمل  برگه دستورات پزشک
برگه ریکاوری

ارسال اسناد به سازمان های بیمه بصورت ماهانه صورت می پذیرد.
بررسی کارشناسان بیمه در سازمان بیمه به دقت کارشناسان بیمه مقیم بیمارستان نیست.
کسورات درج شده در بیمارستان، کسورات اولیه نام دارند.
کسورات درج شده در سازمان بیمه، کسورات ثانویه نام دارند.

تفاوت پرداخت هزینه در بیمه خدمات درمانی و تامین اجتماعی:
بیمه تامین اجتماعی در برخی از موارد 100% از کل هزینه و بیمه خدمات درمانی نیز 95% از هزینه بیماران ارجاعی از روستا راتقبل می کند .
اما از نظر کلی تفاوت چشمگیری در پرداخت هزینه ندارند زیرا هر دو سازمان 90% هزینه ها را پرداخت می کنند.
در برخی از خدمات که مازاد بر گلوبال هستند بیمه ها سلیقه ای عمل می کنند.
کسورات در پرونده های گلوبال، اغلب ناچیز است.
در پرونده های غیرگلوبال بدلیل نقص مدارک یا عمل سلیقه ای بیمه ها کسورات زیاد است.

1) خدمات پاراکلینیکی(داروخانه)
2)خدمات پزشکی(ویزیت)
3)سایر خدمات(سوراخ کردن گوش)
خدمات سرپایی
بیمه ها 70% هزینه نسخ سرپایی را پرداخت می کند( تفاوت با بستری).

برای خدمات سرپایی نیازی به تنظیم سند مالی نیست( نسخه پزشک به همراه مهر و امضاء).

علل کسورات
مخدوش بودن نسخه(بدون پشت نویسی).
عدم وجود مهرو امضاء.
عدم ثبت یا درج اشتباه تاریخ.
تکراری بودن نسخ.
درخواست اضافه

جهت بررسی و کاهش کسورات ماهانه یا هر دو هفته یکبار جلسه ای با حضور: رئیس بیمارستان، مسئول واحد درآمد، مسئولین بخش ها،مسئول فنی داروخانه( دکتر داروساز) و مسئول IT ( جهت کاهش اشتباهات رایانه ای در ثبت اطلاعات) تشکیل می شود.

بحث و نتیجه گیری و پیشنهادات
کدگذاران برای درج صحیح خدمات و… توانسته اند علاوه بر کاهش هزینه های خدمات بهداشتی درمانی و ارتقاء کیفیت مراقبت ، فرآیند رسیدگی به صورت حساب ها را تسریع نموده و مشکلات مربوط به بررسی صورت حساب ها را به حداقل برسانند .

با توجه به نتایج بدست آمده ضروری است که دانشگاه جهت کم کردن میزان کسورات سیاستی مناسب اتخاذ کند.در کشورهای پشرفته نظیر آمریکا با استفاده از مکانیزم هایی نظیر استفاده از نظام پرداخت آینده نگر بجای روش سنتی پرداخت به ازای خدمت ، استفاده از فناوری اطلاعات ، آموزش مناسب کد گذاران و استفاده از نرم افزارهای مخصوص

پیشنهادات
لذا باتوجه به اهمیت موضوع کسورات برای بیمارستان های کشور و نتایج حاصل از بررسی که انجام شد ، پیشنهاداتی برای کمک به بیمارستان ها در کاهش میزان کسورات ارائه میگردد.

مذاکره با سازمان های بیمه گر جهت اتخاذ تصمیم برای اصلاح نقاط مسبب کسورات در بیمارستان ها
تشکیل کمیته کسورات بیمارستانی با مشارکت امور مالی ، مدیران ارشد سازمان و نمایندگان بخش های بالینی با برگزاری منظم جلسات
ثبت کسورات اعمال شده در سیستم های اطلاعات بیمارستانی و اعمال آن به کارانه های پرداختی به پرسنل و پزشکان
ارائه بازخورد کسورات بصورت دستی یا الکترونیک به تفکیک کارکنان و بخش ها

بکار گیری کارکنان بخش مدارک پزشکی در اصلاح فرآیند مستندسازی پرونده های پزشکی
بکارگیری یادآور و هشدار دهنده در سیستم های اطلاعات بیمارستانی برای کاهش کسورات دارویی
تغییر مکانیسم پرداخت
برگزاری منظم جلسات آموزشی در راستای کاهش خطای مستند سازی و سایر دلایل مربوط به کسورات بیمه ای برای کارکنان ، دانشجویان و سایر افراد مرتبط

نگاهتان را سپاس
نگاهتان را سپاس