بنام خدا
Brain Death
مقدمه
با پیشرفت دانش پزشکی و پیوند اعضاء مهم بدن، مسئله
مرگ مغزی به ویژه بحث تشخیصی آن از مسائل بسیار مهم
روز جهان می باشد .
مسئله مرگ مغزی از نیمه دوم قرن بیستم مطرح شده و
هنوزهم مورد بحث است .
اعلان وقوع مرگ برای انسان یک قضاوت بالینی و گاهی یکی از دشوارترین وظائف پزشک است . لذا تنها پزشک است
که میتواند چنین مطلبی را بیان نماید و پزشک در هر جامعه ای وقتی میتواند چنین قضاوتی نماید که ضمن داشتن اطلاعات جامع علمی به قوانین و مقررات شرعی ، مد نی وعرفی جامعه خود آشنا بوده و قدرت تطبیق آنها با یکدیگر را داشته باشد .
قانون نیز همیشه تعریف مرگ را از نظر پزشکی پذیرفته و این مهم را وظیفه پزشک میداند .
سطوح مختلف هوشیاری
همیشه بین محققان در این زمینه اختلاف نظر بوده و تعاریف گوناگونی از آن ارائه شده است.
هوشیاری دارای دو جنبه است: الف- بیداری(arousal)
ب- آگاهی(awareness)
زمانی فرد هوشیار کامل تلقی میشود که علاوه بر اینکه بیدار باشد و یا قابلیت بیداری داشته باشد، همزمان نسبت به محیط پیرامونش آگاهی مناسب داشته باشد.
سطوح مختلف هوشیاری
اغتشاش شعور(Confusion)= روان آشفتگی= دلیریوم : فرد با وجود بیدار بودن آگاهی اش از خود و محیط پیرامونش مختل شده و چه بسا که دچار برانگیختگی( آژیتاسیون) و بیقراری مفرط نیز بشود.
خواب آلودگی(Drowsiness) : فرد بدون تحریکات خارجی قادر به بیدارماندن نیست( جنبه بیداری بیمار دچار اختلال شدیدتری شده است).
سطوح مختلف هوشیاری
منگی(Stupor) : بیمار صرفا با تحریکات مداوم ویا شدید چشمهای خود را باز می کند و به معاینه کننده نگاه میکند، پاسخ بیمار به تحریکات کلامی پزشک کاهش میابد ویا حتی کلا از بین میرود.
اغما(Coma) : بیمار خوابیده به نظرمیرسد و قادر به بیدار شدن با تحریکات خارجی و یا نیازهای داخلی خود نیست. در اغما هم جنبه بیداری و هم جنبه آگاهی بیمار شدیدا مختل شده است.
Normal Brain Anatomy
Cerebral Cortex
Brain Stem
Reticular Activating System
Cerebral Cortex
Cognition
Voluntary Movement
Sensation
Brain Stem
Reticular Activating System
Receives multiple sensory inputs
Mediates wakefulness
Persistent Vegetative State
Normal Sleep-Wake Cycles
No Response to Environmental Stimuli
Diffuse Brain Injury with Preservation of Brain Stem Function
Locked-in Syndrome
Ventral Pontine Infarct
Complete Paralysis
Preserved Consciousness
Preserved Eye Movement
Causes of Brain Death
Normal
Cerebral Anoxia
Causes of Brain Death
Normal
Cerebral Hemorrhage
Causes of Brain Death
Normal
Subarachnoid Hemorrhage
Causes of Brain Death
Normal
Trauma
Causes of Brain Death
Normal
Meningitis
Mechanism of Cerebral Death
Increased Intracranial
Pressure
ICP>MAP is incompatible with life
تعریف مرگ مغزی
مرگ مغزی یعنی از بین رفتن تمام اعمال مغز ( ساقه + کورتکس ) بصورت غیر قابل برگشت .
دراین حالت علاوه بر کورتکس که مسئول اعمال شناختی است ، ساقه مغز( midbrainوpons وقسمت فوقانی بصل النخاع ) نیز دچار آسیب نرونی غیر قابل برگشت میشوند .
.
پروتکل تعیین مرگ مغزی در ایران
1- تعریف مرگ مغزی: قطع غیر قابل برگشت کلیه فعالیتهای مغزی کورتیکال، ساب کورتیکال و ساقه مغزی بطور همزمان منطبق با شرایط و مشخصه های بالینی و پاراکلینیک عنوان شده در بندهای مرتبط با رعایت تبصره های ملحوظ.
2- شرایط تلقی مرگ مغزی :
الف) بیمار در اغمای عمیق باشد
– شواهدی دال بر مصرف تضعیف کننده های دستگاه عصبی مرکزی وجود نداشته باشد
– اختلالات متابولیک- توکسیک- اندوکرین عامل اغمای بیمار نباشد
ب) قطع کامل تنفس وعدم وجود تنفس خودبخودی که موجب وابستگی و نیاز قطعی به دستگاه تنفس مصنوعی گردیده است. در این مورد رد مصرف داروهای شل کننده عضلانی و سایر داروها بعنوان عامل نارسائی تنفسی ضروری است.
پروتکل تعیین مرگ مغزی در ایران
ج) با اقدامات معمول علت اغما حتی الامکان مشخص شده باشد.
3- بررسی های بالینی لازم عبارتند از:
الف) عدم حرکات خودبخودی و عدم پاسخ به شدیدترین تحریکات دردناک
ب) فقدان رفلکسهای ساقه مغز
– قطر مردمکها ثابت بوده و به تحریکات نوری با شدتهای متفاوت پاسخی مشاهده نمیشود
– عدم وجود واکنش oculovestibular یا آزمون کالریک
– عدم وجود واکنش Gag
4- تایید نهائی یافته های بالینی با انجام و اثبات آزمونهای پاراکلینیک تکمیلی صورت می پذیرد
الف) تست آپنه مثبت
ب) انجام EEG در دو نوبت و حداقل به فاصله شش ساعت وهرنوبت بمدت 20 دقیقه
پروتکل تعیین مرگ مغزی در ایران
ایزوالکتریک بودن نوار مغزی در دو نوبت موید مرگ مغزی است.
5- کلیه یافته های بالینی و آزمونها باید بمدت 24 ساعت بدون تغییر بمانند
6- پزشکان تائید کننده مرگ مغزی که تکمیل کننده برگه مخصوص تائید مرگ مغزی می باشند شامل دو متخصص نورولوژی ویا یک متخصص نورولوژی و یک متخصص جراحی مغز و اعصاب، یک متخصص بیهوشی و نماینده سازمان پزشکی قانونی کشور خواهند بود.
تبصره 1- در مورد کودکان زیر 5 سال زمان نگهداری بیمار تحت دستگاه تنفس مصنوعی حداقل 72 ساعت است.
تبصره 2- شروع بررسی مرگ مغزی با درخواست پزشک معالج و از طریق مشاوره پزشکی انجام می گردد.
تبصره 3- فرم ضمیمه در مورد هر مرگ مغزی باید کاملا تکمیل و به مرکزمدیریت پیوند و بیماریهای خاص ارسال گردد.
تست آپنه
ده دقیقه قبل از جدا شدن از دستگاه ونتیلاتور به بیمار اکسیژن 100% داده می شود پس از جدا شدن از دستگاه اکسیژن به میزان 6 لیتر در دقیقه داده می شود اجازه داده می شود تا PaCo2 به حد 60mmHg برسد:
عدم مشاهده هرگونه فعالیت تنفسی
تست آپنه مثبت تائید مرگ مغزی
Conditions Distinct From Brain Death
Persistent Vegetative State
Locked-in Syndrome
تاریخچه
اولین بار مرگ مغزی توسط دو دانشمند فرانسوی (Mollaret و Goulon) در سال 1959 تحت عنوان «یک مرحله بالاتر از اغما Coma de Passe» توصیف شد .
در 1968 کمیته ویژه دانشکده پزشکی هاروارد تعریف جدید مرگ را تحت عنوان«اغمای برگشت ناپذیر» ارائه داد .
در 1975 کمیته انجمن پیوند اعضاء انگلیس توصیه کرد زمانی که ثابت شد شخص دچار « توقف بازگشت ناپذیر کار مغز» شده است و قادر به تنفس طبیعی نیست ضروری است که بپذیریم وی مرده است .
در مارس 1981 دیوان استیناف انگلستان فرصتی عالی را برای پذیرش رسمی قضائی این دیدگاه پدید آورد :
« زمانی که مرگ مغزی ثابت شد میتوان از نظر قانونی شخص را مرده تلقی کرد » .
حکم قاضی در محاکمه Malcherek : « نگهداشتن بیمار زیر دستگاه تنفس مصنوعی در واقع تنفس دادن به یک جسد بوده است ».
m
پایان