مداخلات پرستاری در بیماران با کاهش سطح هوشیاری
مقدمه تغییر در سطح هوشیاری(LOC) وضعیتی است که در آن بیمار قادر به تشخیص موقعیت زمانی و مکانی نبوده و نمیتواند از دستورات پیروی کند یا برای دستیابی به حالت هوشیاری به محرک های مداوم و پی در پی نیازمند میباشد. LOC از روی پیوستاری که یک انتهای آنرا وضعیت عادی هوشیاری و توانایی شناختی کامل(حالت هوشیاری) و انتهای دیگر آنرا کما تشکیل داده،برآورد و اندازه گیری میشود.کما وضعیتی بالینی است که در آن قابلیت برانگیختگی و پاسخ دهی بیمار از بین میرود و در نتیجه به محرکهای داخلی و خارجی پاسخ های هدفمندی نشان نمیدهد،اگرچه ممکن است پاسخهای غیرهدفمند نسبت به محرکهای دردناک و رفلکس های ساقه مغزی وجود داشته باشد.مدت معمول کما دو تا چهار هفته است.
دسته بندی سطح هوشیاری Confusion Delirium Disorientation Lethargy Obtundation Stupor Coma Deep coma
)alert: مددجو بیدار و آگاه است و به زمان و مکان و شخص orient می باشد. به حداقل تحریک خارجی سریع پاسخ داده و به طور جامع صحبت کرده یا می نویسد و قادر به بیان عقاید به صورت کلامی یا نوشتاری می باشد . Confusion: بیمار به زمان و مکان orient نمی باشد اما معمولاً به شخص orient است. در ابتدا orientation به زمان ، سپس به مکان و در آخر به شخص از بین می رود. گستره توجه بیمار کاهش یافته و قدرت قضاوت و تصمیم گیری وی نیز مشکل دار می شود . به راحتی سر در گم شده و در اجرای دستورات مشکل دارد و تغییراتی را در درک محرکات نشان می دهد . Delirium: بیمار نسبت به زمان و مکان و شخص orient نمی باشد ، صحبت کردن ،فرایند های ذهنی و فعالیت های حرکتی وی کند و آرام می شود. به محرکات دردناک به طور متناسب پاسخ می دهد ، بیمار در این مرحله برای بیدار ماندن نیازمند تحریکات بیشتری می باشد . Obtundation: با تحریکات بیدار می شود. پاسخ های کلامی با یک یا دو کلمه می باشد . دستورات ساده را پیروی می کند ( زبانت را در بیاور ) ، بسیار خواب آلود است ، به محرکات دردناک به طور متناسب پاسخ می دهد . Stupor: بیمار فقط به محرکات دردناک و مداوم پاسخ می دهد. پاسخ حرکتی اغلب به صورت withdrawal یا localizing به محرکات دردناک می باشد . اصوات غیر قابل فهم دارد .
Coma: ظاهر بیمار حالت خواب آلود با چشم های بسته دارد. به محرکات بدنی یا محیطی به طور مناسب پاسخ نمی دهد . هیچ پاسخ کلامی ندارد ، تفکیک سطح کما بر اساس پاسخ حرکتی بیمار به محرک دردناک می باشد . Light coma(semi coma): : بیدار نمی شود ، حرکت خودبخودی ندارد ، محرک دردناک را به شکل هدفمند دور می کند. معمولاً رفلکس های ساقه مغزی مثل گگ ، قرنیه و مردمک دست نخورده باقی می مانند. Coma: بیدار نمیشود،محرک دردناک را به شکل غیرهدفمند دور میکند،رفلکس های ساقه مغز ممکن است دست نخورده باشند یا نباشند. دکورتیکه یا دسربره ممکن است وجود داشته باشد. Deep coma: بیدار نمیباشد و به محرک دردناک پاسخ نمیدهد. رفلکسهای ساقه مغز از بین رفته اند. دسربره یا فلکسید معمولا وجود دارد.
تظاهرات بالینی تغییرات سطح هوشیاری در طول مسیر یک پیوستار به وقوع میپیوندند،پس بسته به اینکه بیمار در کدام قسمت این پیوستار قرار دارد،تظاهرات بالینی میتواند متفاوت باشند.با کاهش میزان آگاهی و هوشیاری بیمار تغییراتی در نحوه پاسخ دهی مردمک ها،بازکردن چشم ها و پاسخ های کلامی و حرکتی ایجاد میگردد.مردمک ها که در حالت عادی گرد بوده و نسبت به نور سریعا واکنش نشان میدهند،کند و تنبل میشوند.با رفتن به حالت کما مردمک های بیمار ثابت و بدون تغییر باقی میمانند و به نور پاسخ نمیدهند.
بررسی و یافته های تشخیصی ارزیابی وضعیت ذهنی و عملکرد اعصاب جمجمه ای و عملکرد مخچه و رفلکسها و همچنین عملکردهای حسی و حرکتی هستند. LOC یک شاخص حساس در رابطه با عملکردهای عصبی به شمار می آید و بر مبنای معیارهای موجود در معیار درجه بندی کمای گلاسکو مورد بررسی قرار میگیرد. همچنین از معیار FOUR Score Coma Scale برای بررسی سطح هوشیاری استفاده میکنند. روشهای دیگر:CT اسکن و MRI و الکتروانسفالوگرافی و PET وتوموگرافی کامپیوتری با انتشار فوتون منفرد و تست های آزمایشگاهی
معاینه وضعیت اتساع و انقباض مردمک ها به نور کمک در تعیین نوع منطقه درگیر در مغز و شناسایی نوع عامل کما ( ساختاری و متابولیک) آسیب به مغز میانی: مردمک ها بزرگ بدون پاسخ به نور سالم ماندن واکنش مردمکها به نور در کما با علت متابولیک اختلال در حرکت عضلات چشم در علل ساختاری کما اختلال در حرکت اندام ها در کما با علل ساختاری: دکورتیکه در آسیب به دیانسفال دسربره در آسیب به مغز میانی و پل مغزی فلکسید در صدمه به مدولا *مانور چشم عروسکی (Doll`s Eye reflex) در فرد سالم هنگام چرخاندن سر چشم به طرف مقابل می رود. در کمای عمیق مانور مختل است. *رفلکس بابنسکی: فلکسیون انگشت به استثنای نوزادان در تحریک کف پا مشکل: اختلال در مسیرهای قشری نخاعی الگوی تنفسی عامل تعیین کننده نوع اتیولوژی کمای ساختاری و متابولیکی الگوی شاین استوک : اختلال عملکرد نیم کره های مغزی و اتیولوژی متابولیک تنفس کاسمال: اسیدوز متابولیک و یا تخریب مغز میانی
درمان بیمار کمایی درمان متمرکز بر شناسابی و برطرف کردن عامل ایجاد کننده کماست پیشگیری از وخیم شدن شرایط بیمار و ایجاد نارسایی در اندام های حیاتی حمایت از وضعیت تنفسی بیمار حفظ خونرسانی و اکسیژن رسانی تزریق همزمان تیامین، گلوکز 50% و نالوکسان در صورت عدم وجود اطلاعات صحیح از بیمار و علت ایجاد کما محافظت از نخاع گردنی و کمری تا تایید عدم آسیب به مهره های کمری احیای مایع و الکترولیت های حیاتی تجویز دارهای ضدتشنج جهت پیشگیری از ایسکمی مغزی حمایت از خانواده و ارائه توضیح به آنها
مداخلات پرستاری -حفظ راه تنفسی مهمترین نکته قابل ملاحظه در کنترل بیمار دچار عدم هوشیاری،ایجاد راه تنفسی مناسب و اطمینان از وضعیت تهویه ای است.انسداد راه هوایی خطری است که بیمار دچار عدم هوشیاری را تهدید میکند چرا که احتمال شل شدن زبان و اپی گلوت وجود دارد و همین امر سبب بسته شدن راه دهانی-حلقی میگردد یا اینکه ممکن است بیمار ترشحات بینی-حلقی یا مواد استفراغ شده را آسپیره نماید.از آنجا که بیمار قادر به بلع نبوده و فاقد رفلکس حلقی میباشد این ترشحات باید پاک شوند.بالا بردن سر تخت در حدود 30 درجه به پیشگیری از آسپیراسیون ترشحات کمک میکند. بیمار را در وضعیت خوابیده به پهلو قرار میدهیم چون در این حالت زبان و فک به سمت جلو افتادگی پیدا میکنند در نتیجه درناژ ترشحات با سهولت بیشتری صورت میپذیرد.در هر حال وضعیت بدنی بیمار به تنهایی نمیتواند کافی باشد.ساکشن را به منظور پاک کردن ترشحات از بخشهای خلفی حلق و قسمتهای فوقانی نای برای او انجام میدهیم.قبل و بعد از عمل ساکشن جهت جلوگیری از بروز هیپوکسی باید تهویه کافی در بیمار صورت گیرد.. فیزیوتراپی سینه از جمله اقدامات اولیه در ارتقای بهداشت و سلامت ریه است.
علیرغم انجام اقدامات مذکور،به دلیل اختلال به وجود امده بیمار دچار تغییر در LOC اغلب به لوله گذاری و تنفس مصنویی نیاز پیدا میکنند.اقدامات پرستاری در رابطه با تهویه مکانیکی شامل باز نگه داشتن لوله داخل تراشه و یا تراکئوستومی و انجام مکرر مراقبت های مربوط به دهان،کنترل دقیق گازهای خون شریانی و حفظ و نگهداری از تجهیزات ونتیلاتور میباشند. -محافظت بیمار برای محافظت از بیمار،بالشتک هایی بر نرده های کناری تخت وصل میکنند. حین محافظت از بیمار،در واقع حرمت وی نیز باید رعایت شود.حفظ خلوت و تنهایی بیمار و صحبت با وی حین انجام فعالیتهای پرستاری، از جمله اقدامات ساده ای هستند که مانع از بین رفتن عزت نفس در بیمار میگردند. خودداری از گفتن عبارات منفی پیرامون وضعیت بیمار دارای اهمیت میباشد زیرا بیماران در حالت کمای خفیف قادر به شنیدن میباشند.
-حفظ تعادل مایعات و نیازهای غذایی بدن وضعیت هیدراسیون بدن باید با معاینه قابلیت ارتجاعی بافت ها و نیز معاینه غشاهای مخاطی،همچنین ارزیابی میزان جذب و دفع و تجزیه و تحلیل داده های آزمایشگاهی مورد بررسی قرار گیرد.نیاز به مایعات،ابتدا با مصرف مایعات مورد نیاز از راه وریدی تامین میشود. اگر بیمار به سرعت و در حد کافی بهبود نیابد و کماکان نتواند مایعات و کالری را از راه دهان دریافت کند،آنگاه یک لوله مخصوص تغذیه جهت دادن مایعات و تغذیه روده ای کار گذاشته میشود.