1
© 2002 ATGCI
2
مبانی قانونی تعرفه های درمانی
3
مبانی قانونی تعرفه های درمانی
تعریف
بر طبق بند هشتم ماده 1قانون بیمه همگانی تعرفه عبارت است از:
نرخ هزینه تمام شده + سود سرمایه + استهلاک
( در بخش دولـتی سود سرمـایه و استهلاک محـاسبه
نمی شود)
4
محاسبه هزینه:
هزینه های جاری مهمترین بخش هزینه را تشکیل می دهد که عبارتند از:
1- هزینه های پرسنلی ( حقوق، پاداش، مالیات …)
2- هزینه های آب، برق، گاز، تلفن، مالیات، اجاره بها (در صورت استیجاری بودن) و………
3- هزینه های لوازم مصرفی
5
استهلاک:
معیار استهلاک در کشور ما برای تجهیزات پزشکی حدود 8 سال و برای بنا حدود 10 سال می باشد.
6
هزینه های سرمایه گذاری:
هزینه هایی که برای خرید فضای فیزیکی و تجهیزات پزشکی پرداخت شده است.
7
بر طبق قانون: شورای عالی بیمه( با همکاری وزارت بهداشت و سازمانهای بیمه گر) و بر اساس 3 معیار فوق، نرخ تمام شده برای هر خدمت محاسبه کرده و پس از تصویب، با امضای مشترک وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان مدیریت و برنامه ریزی به هیئت دولت ارائه تا پس از تصویب اعلام گردد.
8
روش تعیین تعرفه برای خدمات بستری
الف: هتلینگ
1) آنالیز استاندارد و هزینه ها منطبق بر هتلینگ و تعریف صحیح هتلینگ
2) تبیین استانداردهای قیمت گذاری سرمایه ای
3) تبیین استانداردهای عملی مناسب برای ضریب نیروی انسانی و تجهیزات و…….
4) تبیین و به توافق رسیدن برای نحوه محاسبه استهلاک تجهیزات و ساختمان
5) تبیین و توافق بر محاسبه روش سود سرمایه
6) قیمت گذاری هتلینگ بر اساس نرخ قیمت تمام شده و لحاظ نمودن سود سرمایه و استهلاک در بخش خصوصی
9
ب: ضریب K
1) محاسبه و تبیین استانداردهای ویزیت بیمار، اعمال جراحی و … برای گروههای مختلف پزشکی در خدمات بستری و رسیدن به میانگین K مورد عمل برای یک پزشک در تخصصهای مختلف در ماه
2) تبیین پایه درآمد خالص مورد نیاز برای گروههای مختلف پزشکی
3) محاسبه رقم K بر اساس دو عدد فوق
10
روش تعیین تعرفه برای خدمات سرپایی
الف: تدوین استانداردهای زمانی مناسب برای ویزیت بیماران توسط گروههای مختلف پزشکی( پیراپزشک، پزشک و دندان پزشک عمومی، متخصص، فوق تخصص) و تعداد بیمارانی که بر اساس این استانداردها پزشک می بایست ویزیت کند
ب: تبیین پایه درآمد خالص مورد نیاز برای گروههای مختلف پزشکی
ج: تعیین فرمول محاسبه سرباری مطب پزشکان
11
میزان درآمد و هزینه های مطب پزشک عمومی
هزینه ها:
منشی یکنفر- خدمتگزار یکنفر(نیمه وقت)- هزینه های آب، برق، تلفن، اجاره بها، مالیات و عوارض شهرداری، خرید تجهیزات و مواد مصرفی و هزینه های تعمیر و نگهداری و سایر هزینه ها.
منشی= 000/1000 ریال ماهیانه
( با عنایت به اینکه در 12 ماه بر اساس قانون معادل 15 ماه حقوق، پاداش و سنوات پرداخت می شود لذا با احتساب مورد فوق حقوق ماهیانه هر منشی حدود 80000 تومان محاسبه گشته است )
خدمتگزار= 000/400 ریال
هزینه های آب، برق و تلفن:000/200ریال
اجاره بها 000/100/1ریال
(براساس استعلام نظام پزشکی از شهرستانهای مختلف)
مالیات، عوارض شهرداری 000/140 ریال
خرید تجهیزات و مواد مصرفی و هزینه های تعمیر و نگهداری و سایر هزینه ها 000/150 ریال
جمع: 000/990/2 ریال
12
متوسط پرداختی سازمانهای بیمه گر و بیمار با احتساب سهم بیمه 60% و سهم بیمار 40% به یک پزشک عمومی
در سال 1379 2150575
در سال 1380 2360000
تعداد مراجعین به یک پزشک عمومی در سال 79 در ماه:
283= 7575 ¸ 2150575
تومان هزینه سرباری هر مراجعه 1000=300 ¸ 000/300
معادل 300 نفر /
13
درآمد و هزینه های مطب یک پزشک متخصص
A= 37399982 × 7927 × بار مراجعه
B= 35946945= 8000 ¸ A
C = 2995578= 12¸ B
ریال 5991158= 2× C
رقم پرداختی توسط سازمانهای
بیمه گر به پزشکان متخصص
میانگین هزینه یکبار مراجعه به پزشک متخصص
که توسط سازمان بیمه گر پرداخت می شود
متوسط پرداختی سازمانهای بیمه گر
به پزشک متخصص در سال
متوسط پرداختی سازمانهای بیمه گر
به پزشک متخصص در یک ماه
متوسط دریافتی ماهانه یک متخصص در سال 79
ریال6590278= 10% × 5991158
متوسط دریافتی ماهانه یک متخصص در سال 80
تورم
14
درآمد و هزینه های مطب یک پزشک متخصص
مراجعه در ماه 377=12 ¸ 8000 ¸ جمعیت × بار مراجعه
تومان 1000=377 ¸ 377000
سرباری مطب پزشک متخصص بابت هر بیمار
هزینه سرباری در مقایسه با پزشک عمومی
که معادل 300000 تومان محاسبه شده بود
برای مطب متخصص 377000 تومان منظور می گردد.
15
حدود نرخ ویزیت پزشکان در چند کشور (بابت یکبار ویزیت)
بدونProcedure
16
نرخ ویزیت در ایران:
5/1 الی 5 دلار
17
در ایران درآمد ناخالص ملی کمتر از کشورهای دیگر است با این حال سهم اختصاصی به بخش بهداشت و درمان نیز ناچیز است ( حدود 5 درصد )
سرانه درمان سالیانه در آلمان یا ژاپن: حدود 3000 دلاراست
سرانه درمان سالیانه در ایران در سال 80 حدود 15000 تومان یعنی معادل 19 دلار است
18
میزان تعرفه واقعی در ایران چقدر است؟
اگر بخواهیم بر اساس یک شیفت کاری 8 ساعته در روز
و 25 روز در ماه
و برای هرشیفت کاری ویزیت 8 الی 10 بیمار در نظر بگیریم
و درآمد 400 هزار تومان برای یک پزشک عمومی داشته باشیم
با محاسبه هزینه سرباری:
نرخ ویزیت یک پزشک عمومی حدود 2700 تومان بدست می آید
19
میزان تعرفه واقعی در ایران چقدر است؟
و اگر برای یک پزشک متخصص درآمدی حدود
600 هزار تومان در نظر بگیریم
نرخ ویزیت حدود 4300 تومان می شود
20
21
22
مشکلات تعرفه در ایران
بر اساس جدول بالا مشاهده می کنیم که مبلغ تعرفه در کشورمان هیچ گاه واقعی نبوده است.
البته در 2-3 سال اخیر قدمهای خوبی توسط شورایعالی بیمه برداشته شده است و تا حدودی تعرفه ها را اصلاح کرده اند که اگر همینطور ادامه می یافت تا پایان برنامه پنج ساله سوم توسعه کشور تقریبا به تعرفه واقعی دست می یافتیم. متاسفانه در سال 80 به علت قانون توسعه پنج ساله سوم کشور که افزایش نرخ خدمات بیش از 10% را ممنوع اعلام کرد در نتیجه رشد تعرفه سال 80 حدود 12% بود.
وجود یک سیکل معیوب:
محدود بودن توان دولت در پرداخت هزینه ها( از طریق بیمه ها و حق سرانه) و سرانه تابهی از امکانات دولت و موثر بر تعرفه است پایین بودن تعرفه
23
وضعیت تعرفه خدمات بستری در ایران(ضریب K – هتلینگ )
معیار تعرفه درایران براساس کتاب کالیفرنیا می باشد. در این کتاب اختلاف تعرفه در جراحی های مختلف زیاد نیست، در حالیکه در ایران تعرفه های غیر رسمی بسیار با هم تفاوت دارند و بعضا ناعادلانه هستند زیرا متاسفانه الگویی مدون در این زمینه نداریم.
میتوان یکی از دلایل عدم وجود اختلاف زیاد تعرفه بین جراحی های با ریـسک بالا و پایین را این دانست تا تمایل به انجام جراحی های باریسک بالا کمتر شود.
24
در ایران میانگین مدت اقامت در بخش داخلی بیش از 5 روز است.
در بخش خصوصی میزان هزینه ها باید در هتلینگ به صورت واقعی دیده شود ولی متاسفانه در کشور ما اینطور نیست لذا در عمل می بینیم که به نحو دیگری جبران می شود.
ویزیت متخصص داخلی به ازائ هر روز 26 الی 28 واحد است که بطــور متوسط برای هر بیمــار 100 واحد بــدست می آید (چون متخـصص داخـلی، مشـــاوره و خدمــات دیگری هم انجــام
می دهد) که آن هم معادل 10 واحد جراحی است که رقم این دو خیلی با هم تفاوتی ندارد. ولی چون در بخش خصوصی تعرفه های جراخی 8 تا 10 برابر تعرفه های داخلی است این تفاوت خود را نشان می دهد.
25
مشکلات و عوارض تعرفه های غیر واقعی
با توجه به اختلاف زیاد درآمد متخصصین در بخش خصوصی و دولتی، پزشکان شاغل در بخش دولتی (علی الخصوص استادان و اعضا هیئت علمی ) با مشاهده این وضعیت در عملکرد آنان اثر سوء داشته و نتیجتا باعث کاهش کیفیت کار خواهد شد و در نتیجه مدیران در بخش دولتی با مشکلاتی برای نظارت صحیح مواجه می شوند
به علت صحیح نبودن الگوی بیمار دهی در ایران تعداد مراجعه به بیمارستانها و داروخانه ها و تعداد اعمال جراحی در کشور ما با استانداردهای جهانی خیلی فاصله دارد.
بنابر قانون :عدم افزایش نرخ خدمات بیش از 10% سالینه
در بخش دولتی
طرح خود کردانی بیمارستانها: دولت فقط جزئی از هزینه ها
( حقوق پرسنل و …) را پرداخت می کند و تورم بیش از 10% است
کاهش کیفیت
خدمات درمانی
26
تعرفه پایین
عدم شفاف بودن
درآمد بعضی از پزشکان
عدم پرداخت
مالیت واقعی
تمایل پزشک به ویزیت
تعداد بیشتری مریض
عدم امکان نظارت صحیح
سوء درمان و کاهش کیفیت
سلب اعتماد مردم از جامعه پزشکی
کاهش فرصتهای
مطالعاتی
تجویز داروهای
غیر ضروری و اضافی
ضرر به دولت
27
اگر تعرفه واقعی و شفاف شود دیگر ادعا نمی شود پزشکان زیاد پول
می گیرند
یا از کیفیت خدمتش کم می کند( ویزیت تعداد بیشتزی مریض)
در صورتیکه پزشک تعرفه واقعی را دریافت نکند
یا به کارهای دیگر روی می آورد
که در نتیجه هم مردم( بعنوان مراجعه کننده به پزشک) و هم دولت ( بعنوان پرداخت کننده قسمتی از هزینه ها) ضرر می کنند.
28
راه حل ها و پیشنهادات
نقش بیمه های مکمل:
وقتی تعرفه واقعی محاسبه و مابه التفاوت آن با پرداختی توسط دولت بدست آید در آن صورت این مابه التفـــاوت توسط فرد یا بیمه مکمـــل پــرداخت می شود. در این صورت کسی نمی تواند خارج از تعرفه واقعی هزینه ای از مزدم بگیرد و کنترل و نظارت دقیق بسیار ساده تر خواهد بود.و باعث ارتقای کیفیت و ایجاد رقابت جهت جلب رضایتمندی بیمار خواهد شد.
البته در حال حاضر بعضی از سازمانهای دولتی بطور پنهان این سوبسید را بعنوان قراردادهـــای مکمــل یا قراردادهــای جنبی به سازمانهــای بیمه گر خصوصی پرداخت
می نمایند که به عنوان هزینه ای جداگانه توسط دولت به بخش درمان پرداخت میگردد.
اگر این هزینه ها در کانال صحیح قرار گیرد شاید هزینه ای بیشتر از این به دولت تحمیل نشود و در نتیجه در کنار آن تعرفه ها واقعی محاسبه می شوند و عدالت حکمفرما می شود.
29
اصلاح باورهای جامعه و دولت
مبنی بر اینکه هر چقدر برای سلامتی هزینه شود این مبلغ دور ریخته نمی شود. زیرا محصول آن انسان سالم( بعنوان محور توسعه) می باشد
از طریق اطلاع رسانی جامع توسط مراجع ذیربط
انسان سالم جامعه سالم اقتصاد پویا و توسعه پایدار
1. دولت ( سازمان مدیریت)
2. وزارت بهداشت
3. مجلس
4. نظام پزشکی
30
رفع موانع و محدودیت های قانونی
مخصوصا در مورد عدم افزایش نرخ خدمات بیش از 10% در قانون برنامه توسعه سوم
ـ از طریق مجلس
ـ با کمک دولت و سایر ارکانهای دیربط از قبیل نظام پزشکی ….
31
در نهایت افزایش سرانه درمانی و ایجاد
تعرفه های واقعی
( با کمک دولت، مجلس، مردم ……)
32
والسلام