لارو مهاجر احشایی و التهاب داخل چشم نماتودی
توکسوکاراکانیس و توکسوکاراکاتی
بیماری توکسوکاریازیس یا لارو مهاجر احشایی (VL-M) سندرم بالینی ناشی از تهاجم لارو نماتودهای جنسی توکسوکارا به اعضای احشایی انسان است.
این انگلها آسکاریس های سگ و گربه هستند ولی از جهت همه گیر شناسی و در ایجاد عفونتهای انسانی، توله سگها نقش بسیار مهمی دارند.
چرخه ی زندگی
توکسوکاراکنیس و توکسوکاراکاتی در بین سگها و گربه های سراسر جهان انتشار وسیعی دارند.
کرم ماده ی بالغ به طول 12ـ 10 سانتی متر تعداد بیشماری تخم همراه با مدفوع میزبان دفع می کند.
در خاک مرطوب تخمها پس از چند هفته جنین دار می شوند.
خورده شدن تخم توسط توله سگ یا گربه باعث آزاد شدن لارو در روده کوچک، مهاجرت آن به مخاط روده و جریان خون و رسیدن به کبد، ریه ها، برونش ها و نای می گردد.
لارو مجددا بلعیده شده و در روده ی کوچک این حیوانات بالغ می شود.
در سگهای بالغ لاروها معمولا چرخه ی رشد خود را کامل نکرده و در بافتهای مختلف به داخل کیست فرو می روند تا بعدها در هنگام آبستنی تحریک شده و با عبور از جفت در توله سگها، بالغ شوند.
در انسان که میزبان تصادفی است لاروهای فیلاریفرم آزاد شده از تخم توکسوکارا وارد مخاط روده شده و با جریان خون به کبد، ریه ها و سایر اعضا حمل می شوند.
لاروها در این مکانها هفته ها وماهها سرگردان مانده، و یا به صورت خاموش، غریبه ای در سرزمین بیگانه، باعث واکنشهای التهابی و تحریک ایجاد گرانولومای ائوزینوفیلی می شوند.
آسیب شناسی و نشانه شناسی
بیشترین وفور ضایعات مشخص بیماری در کبد و به صورت ناحیه ی خاکستری و برجسته ای به قطر تقریبی 4 میلی متر دیده می شود.
از جهت میکروسکوپی ضایعات گرانولوماتوزی مرکب از ائوزینوفیلی، لنفوسیت، سلول های اپی تلوئید و سلول های غول آسا از نوع جسم خارجی در اطراف لارو می باشند.
نکروز وسیع پارانشیم کبد ممکن است وجود داشته باشد و بلورهای شارکوت لیدن گاهی دیده می شوند.
گرانولومای ائوزینوفیلی بدون لارو ممکن است به فراوانی در اعضای مختلف بدن دیده شود، این گرانولوماها به علت مهاجرت لارو در این اعضا تشکیل شده و یا محل از بین رفتن و تجزیه لارو هستند.
ضایعات محتوی لارو، در کبد، مغز، چشم، نخاع، ریه ها، عضله قلب، کلیه و غدد لنفاوی یافت شده اند.
بیماری تاکنون عمدتا در کودکان بین 4ـ 1 سال تشخیص داده شده است.
تاریخچه ی تماس نزدیک با خاک، سگ یا گربه و خوردن چیزهای کثیف ممکن است ذکر شود.
بیماری در اغلب موارد سیر خوش خیمی دارد که با ائوزینوفیلی 80ـ 20% و بزرگی کبد مشخص می شود.
در عفونتهای شدیدتر، درد متناوب، التهاب پوست و اختلالات عصبی دیده می شود.
پنومونی اغلب وجود دارد.
کبد و طحال گاهی بزرگ می شوند.
(هپاتواسپلنومگالی) تظاهرات بالینی ممکن است 2 سال به طول بیانجامند که احتمالا به علت عفونتهای مجدد است.
تعدادی از کودکان آلوده، کمخونی همراه با افزایش شمارش گلبول های سفید داشته اند.
معمولا افزایش مشخصی در گلوبولین های خون به ویژه گاماگلوبولین دیده می شود.
آزمایش عملکرد کبدی اغلب طبیعی هستند.
سرعت رسوب گلبول های قرمز معمولا افزایش یافته و ممکن است آلبومین در ادرار وجود داشته باشد.
مرگ احتمالا به علت گرفتاری قلب و یا سیستم اعصاب مرکزی فرا می رسد.
لاروهای نماتودهای مختلفی از جمله توکسوکارا قادر به جایگزینی در چشم و ایجاد التهاب مشیمیه، التهاب عنبیه و یا خونریزی هستند.
خوشبختانه برخلاف VLM، بیماران مبتلا به گرفتاری چشمی، کودکان با سنین بالاتر بوده و اغلب تنها ائوزینوفیلی خفیفی دارند.
بیماری چشمی ناشی از لارو توکسوکارا همچنین به نام التهاب داخل چشم نماتودی نامیده می شود.
تشخیص
تشخیص عفونت لارو توکسوکارا معمولا بر اساس یافته های بالینی و توجه به علایم سه گانه :
ائوزینوفیلی مشخص
، بزرگی کبد
و افزایش گلوبولین های خون صورت می گیرد
از انجا که اکثر موارد بیماری در کودکان دیده می شود، سابقه تماس با سگ و خوردن چیزهای کثیف می تواند به تشخیص کمک کند.
تشخیص واقعی عفونت تنها از طریق مشاهده لارو صورت می گیرد ولی تعداد لاروها به آن اندازه نیستند که بتوان آنها را با بیوپسی سوزنی کبد، به فواصل منظم، پیدا کرد.
اگرچه یافتن ضایعات گرانولوماتوزی کاملا مشخص احتمال بیماری را مطرح می سازد ولی این ضایعات ارزش تشخیص قطعی ندارند.
آزمایش الیزا با استفاده از آنتی ژن لارو توکسوکارا و جذب سرم توسط آنتی ژن آسکاریس می تواند به عنوان جستجوگر آنتی بادی اختصاصی ضد آنتی ژن توکسوکارا تلقی می شود.
سطح سرمی lgE این بیماران نیز افزایش یافته است.
درمان و پیشگیری
به علت متنوع بودن دوره ی بالینی VLM، ارزیابی هرگونه درمانی مشکل است.
به علاوه چون عفونت معمولا خود محدود شونده است، تنها موارد شدید نیاز به درمان دارند.
تیابندازول، به مدت 5 روز، ممکن است دوره ی بیماری را کوتاهتر کند.
دی اتیل کاربامازین، آلبندازول و مبندازول نیز موثر می باشند.
در موارد شدید به ویژه در حضور تظاهرات حساسیتی بارز و با گرفتاری چشمی، کورتیکواستروئیدها را می توان برای مدتی محدود همراه با تیابندازول تجویز کرد.
کودکان کوچک باید از تماس با سگ و گربه ی آلوده و نیز توله سگ و بچه گربه برحذر باشند، زیرا سبیاری از آنها به شدت آلوده بوده و ممکن است تخم توکسوکارا را بر روی پشمهای خود حمل کنند.
حیوانات زیر 6 ماه باید هر ماه و حیوانات مسن تر هر دو ماه یکبار با پی پرازین درمان شوند.
پس از درمان، کرمهای دفع شده باید نابود شوند.
مدفوع سگ و گربه که در محیط بازی کودکان دفع شده است، باید دفن گردد و جعبه های شنی که محل مناسبی برای دفع گربه است باید به هنگام عدم استفاده ی کودکان در پوشیده باشند.